第 29 卷第 16 期中国现代医学杂志 Vol. 29 No 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug DOI: /j.issn 文章编号 : (201

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1 第 29 卷第 16 期中国现代医学杂志 Vol. 29 No 年 8 月 Chia Joural of Moder Medicie Aug DOI: /j.iss 文章编号 : (2019) 心力衰竭患者肾功能恶化与心血管病病死率的关系刘毅, 李桂伟, 刘学政, 张诗元, 肖璐 ( 天津中医药大学第一附属医院急诊科 ICU, 天津 ) 摘要 : 目的评估失代偿性心力衰竭 (HF) 患者的肾功能恶化 (WRF) 与长期心血管病病死率的关系方法回顾性研究 2010 年 3 月 2016 年 3 月在天津中医药大学第一附属医院治疗的 301 例失代偿性 HF 患者血清肌酐 (Scr) 相对增加 >25% 或 Scr 较基线增加 0.3 mg/dl 即为 WRF 评估有 WRF(WRF 组 ) 和无 WRF( 非 WRF 组 ) 的 HF 患者的心血管病病死率和全因死亡率结果 118 例 (39.2%) 患者出现 WRF, 平均随访 537 d,wrf 组心血管病病死率和全因死亡率高于非 WRF 组 (P <0.05) 多因素 Cox 比例风险模型分析结果显示, 年龄和血浆 B 型利钠肽水平都与心血管病病死和全因死亡相关 (P <0.05), 但 WRF 不是心血管病病死和全因死亡的预测因子 (P >0.05) 结论 WRF 与 HF 患者的心血管病病死相关尽管 WRF 不是心血管病病死的预测因子, 但是 WRF 可能是预测患者出院后是否需要随访的重要指标之一关键词 : 心力衰竭 ; 肾衰竭, 慢性 ; 心血管疾病 ; 死亡率中图分类号 : R543.3 文献标识码 : A Relatioship betwee worseig real fuctio ad cardiovascular mortality i patiets with heart failure Yi Liu, Gui-wei Li, Xue-zheg Liu, Shi-yua Zhag, Lu Xiao (Departmet of the Emergecy ICU, the First Affiliated Hospital of Tiaji Medical Uiversity, Tiaji , Chia) Abstract: Objective To evaluate the relatioship of worseig real fuctio (WRF) ad cardiovascular mortality i patiets with heart failure (HF). Methods Decompesated HF patiets admitted to our costitutio betwee April 2010 ad March 2016 were erolled i this study. WRF was defied as serum creatiie relatively icreased at least 25% or serum creatiie icreased levels 0.3 mg/dl from the baselie. The cardiovascular mortality ad all-cause mortality i HF patiets were assessed i WRF (WRF group) ad o-wrf (o-wrf group). Results Amog 301 patiets icluded, WRF occurred i 118 patiets (39.2%). Durig a media followup period of 537 days, compared with the o-wrf group, cardiovascular mortality ad all-cause mortality were sigificatly higher i the WRF group (P < 0.05). Multivariate Cox proportioal hazards model aalysis results showed that age ad serum B-type atriuretic peptide (BNP) level were associated with both cardiovascular death ad all-cause death. But, WRF was ot the idepedet predictor of cardiovascular death ad all-cause death. Coclusios WRF is associated with cardiovascular death i patiets with HF. Although WRF is ot a idepedet predictor for cardiovascular death, it may be oe of useful markers to idetify whether patiets be followed carefully or ot after discharge. Keywords: heart failure; kidey failure, chroic; cardiovascular diseases; mortality 收稿日期 :

2 第 16 期刘毅, 等 : 心力衰竭患者肾功能恶化与心血管病病死率的关系肾功能不全在心力衰竭 (heart failure, HF) 患者中发病率很高研究显示, 肾功能不全是判断入院 HF 患者预后的重要预测因子 [1] 研究表明, 住院期间的肾功能恶化 (worseig real fuctio, WRF) 可能是急性失代偿性 HF 患者的一个重要预测因子 TESTANI 等 [4] [2-3] 认为, 不管 WRF 是否发生, 积极的进行控制可改善 HF 患者的预后但失代偿性 HF 治疗期间出现的 WRF 与心血管病病死的关系仍存在争议本研究评估 HF 患者 WRF 与长期死亡率的关系, 包括与全因死亡率和心血管病病死率的关系 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性研究 2010 年 3 月 2016 年 3 月在天津中医药大学第一附属医院治疗的 301 例急性失代偿性 HF 患者根据 Framigham 的研究标准 [5] 诊断研究对象是否为 HF 患者纳入标准 :1 年龄 50 岁 ; 2 肾小球滤过率 (glomerular filtratio rate, GFR)> 15 ml/(mi 1.73m 2 );3 认知功能正常排除标准 : 1 急性冠状动脉综合征肺栓塞血液透析或需要植入心脏起搏器的心动过缓 ;2 入院时血浆 B 型脑钠肽 (brai atriuretic peptide, BNP)<100 pg/ml 对于未服用呋塞米的患者, 计算出与呋塞米同等剂量的袢利尿剂用于计算与呋塞米等剂量的其他袢利尿剂的计算公式如下 : 呋塞米 20 mg= 阿佐塞米 30 mg 本研究通过本院伦理委员会批准 1.2 数据收集血清肌酐 (serum creatiie, Scr) 相对增加 25% 或 Scr 较基线增加 0.3 mg/dl 即为 WRF, 估计 GFR<60 ml/(mi 1.73 m 2 ) 即为慢性肾脏病 (chroic kidey disease, CKD) 收集病史心率收缩压舒张压药物治疗超声心动图检查结果, 入院及住院期间的化验结果对出院时 BNP 水平与 WRF 发病的关系进行评估本研究的主要结果是心血管病病死率, 其次为全因死亡率因 HF 心律失常或缺血性心脏病导致的死亡为心血管病病死通过定期的临床复诊或者电话访问患者本人患者的主治医生或者患者亲属将有 WRF(WRF 组 ) 与无 WRF( 非 WRF 组 ) 的 HF 患者进行比较, 评估全因死亡率和心血管病病死率与 WRF 的关系 1.3 统计学方法数据分析采用 JMP 11 统计软件计量资料以均数 ± 标准差 ( 或中位数四分位间距 M(P 25, P 75 ) 表示, 比较用 t 检验或 Wilcoxo 秩和检验 ; 计数资料以率 (%) 表示, 比较用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 ;Kapla-Meier 方法估计累积生存率, 用 Lograk 检验检测数据是否有差异为评估 WRF 与全因死亡率或心血管病病死率的关系, 采用单变量和多变量 Cox 比例风险模型估计风险比和 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组基线资料比较两组年龄袢利尿剂呋塞米静脉注射剂量及托伐普坦等基线资料比较, 差异有统计学意义 (P <0.05), WRF 组患者年龄 Scr 正性肌力药物托伐普坦塞米静脉注射使用频率及呋塞米平均静脉注射剂量高于非 WRF 组, 而血红蛋白水平低于非 WRF 组见表两组死亡率分析 Kapla-Meier 曲线显示,301 例患者中,262 例 (87%) 患者完成临床随访, 中位随访时间 537 d(304.3, ) 有 54 例 (20.6%) 死亡, 死亡的 54 例患者中, 33 例 (12.6%) 患者死于心血管事件 WRF 组心血管病病死率高于非 WRF 组 (23.2% VS 6.1%)(P =0.000), WRF 组全因死亡率也高于非 WRF 组 (30.3% VS 14.7%)(P =0.000) 见表 2 和图 1 表 1 两组基线资料比较年龄 /( 岁, 纽约心脏协会男性分级 /( 心率 /( 次 / mi, 收缩压 / (mmhg, 舒张压 / (mmhg, 再入院机械通气 WRF 组 ± (57.6) 3.5± ± ± ± (24.6) 29(24.6) 非 WRF 组 ± (63.4) 3.3± ± ± ± (16.9) 29(15.8) 合计 ± (61.1) 3.4± ± ± ± (19.9) 58(19.3) t/χ 2 值 P 值

3 中国现代医学杂志第 29 卷续表 1 粗湿啰音奔马律水肿左室舒张内径 /(mm, 左室收缩内径 /(mm, 射血分数 / (%, 射血分数缺血性心脏病 WRF 组 (74.6) 14(11.9) 85(72.0) 54.7± ± ± (35.7) 38(32.2) 非 WRF 组 (63.9) 21(11.5) 124(67.8) 55.2± ± ± (32.2) 52(28.4) 合计 (68.1) 35(11.6) 209(69.4) 55.0± ± ± (32.9) 90(29.9) t/χ 2 值 P 值病史心房纤颤高血压高脂血症糖尿病 CKD WRF 组 (33.1) 90(76.3) 54(45.8) 42(35.6) 69(59.0) 非 WRF 组 (72.1) 123(67.1) 70(38.3) 63(34.4) 91(49.7) 合计 (56.8) 213(70.7) 124(41.2) 105(34.9) 160(53.2) χ 2 值 P 值入院前服用药物 β- 受体阻滞剂 ACEI/ARB 袢利尿剂呋塞米当量 / (mg, 醛固酮拮抗剂噻嗪类利尿剂 WRF 组 (26.7) 47(40.5) 54(46.6) 32.1± (20.7) 1(0.9) 非 WRF 组 (29.0) 72(39.3) 61(33.3) 30.2± (12.6) 6(3.3) 合计 (27.9) 119(39.5) 115(38.2) 31.1± (15.6) 7(2.3) t/χ 2 值 P 值住院治疗正性肌力药物血管扩张剂呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射剂量 / (mg/d, 托伐普坦 WRF 组 (22.9) 90(76.3) 92(77.9) 25.7± (32.2) 非 WRF 组 (7.7) 133(72.7) 125(68.3) 20.4± (15.8) 合计 (13.6) 223(74.1) 217(72.1) 22.6± (22.3) t/χ 2 值 P 值血红蛋白 /(g/dl) 白蛋白 /(g/l) 尿酸 /(mg/dl) BUN(mg/dl) Scr/(mg/dl) GFR/[ml/(mi 1.73 m 2 )] WRF 组 ± ± ± ± ± ±23.2 非 WRF 组 ± ± ± ± ± ±21.4 合计 ± ± ± ± ± ±22.1 t 值 P 值

4 第 16 期刘毅, 等 : 心力衰竭患者肾功能恶化与心血管病病死率的关系续表 1 血浆葡萄糖 /(mg/dl) 糖化血红蛋白 /% 钠 /(meq/l) 钾 /(meq/l) 氯 /(meq/l) BNP/(pg/ml) WRF 组 ± ± ± ± ± ±664.2 非 WRF 组 ± ± ± ± ± ±566.8 合计 ± ± ± ± ± ±603.5 t 值 P 值注 :ACEI: 血管紧张素转化酶抑制剂 (agiotesi covertig ezyme ihibitor);arb: 血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂 (agiotesi Ⅱ receptor blocker) 2.3 全因死亡的 Cox 比例风险模型分析结果单因素分析结果显示, 年龄收缩压再入院率左室舒张内径 BNP 纽约心脏协会分级 WRF 血红蛋白正性肌力药物呋塞米静脉注射及托伐普坦与全因死亡相关 (P <0.05) 多因素分析结果显示, 年龄 BNP 和呋塞米静脉注射与全因死亡相关 (P <0.05);WRF 不是全因死亡的预测因素 (P >0.05) 见表 2 表 2 全因死亡的 Cox 比例风险模型分析参数单因素多因素变量 Ol^R P 值 Ol^R 下限上限下限上限 P 值年龄男性收缩压左室舒张内径射血分数再入院率 BNP 纽约心脏协会分级 WRF 钠血红蛋白正性肌力药物呋塞米静脉注射托伐普坦生存率 WRF 组生存率 WRF 组 0.2 非 WRF 组 0.2 非 WRF 组时间 /d 全因死亡时间 /d 心血管病病死图 1 两组全因死亡和心血管病死患者的 Kapla-Meier 曲线 35

5 中国现代医学杂志第 29 卷 2.4 心血管病病死的 Cox 比例风险模型分析结果单因素分析结果显示, 年龄收缩压再入院率 BNP 纽约心脏协会分级 WRF 血红蛋白正性肌力药物呋塞米静脉注射及托伐普坦与心血管病病死相关 (P <0.05) 多因素分析结果显示, 年龄和血清 BNP 水平与心血管病病死相关 (P <0.05); WRF 不是心血管病病死的预测因素 (P >0.05) 见表 3 表 3 心血管病病死的 Cox 比例风险模型分析参数单因素多因素变量 Ol^R P 值 Ol^R 下限上限下限上限 P 值年龄男性收缩压左室舒张内径射血分数再入院率 BNP 纽约心脏协会分级 WRF 钠血红蛋白正性肌力药物呋塞米静脉注射托伐普坦讨论本研究中, 与非 WRF 患者比较,WRF 患者预后较差 TESTANI 等 [4] 研究表明,HF 患者住院 180 d 时, 由强化利尿剂引起的血浓度升高而导致的死亡率低于未发生血浓度升高患者, 出现血浓度升高患者的 WRF 发病率更高既往研究指出,WRF 与心衰患者预后不良有关, 但这些研究大多没有采用多因素分析 [6] 评估 WRF 对死亡率的预测价值本研究对 HF 患者的平均随访时间 537 d, 比之前的大多数研究时间长 (180 ~ 480 d) 正性肌力药物和托伐普坦在 WRF 组的使用频率较高, 更重要的是 WRF 组患者还使用较高剂量的呋塞米, 正性肌力药物和呋塞米静脉注射常应用于 HF 恶化患者, 因此推测 WRF 患者可能 HF 情况较重严格地讲,WRF 不是 HF 患者的心血管病病死的预测因子, 但可能是预测患者出院后是否需要小心随访的重要指标之一单因素分析结果显示, 贫血与心血管病病死率和全因死亡率相关贫血通常发病于 HF 患者, 在伴有 CKD 年龄大和血液稀释的 HF 患者中, 由于容量超负荷, 贫血发病率升高既往研究表明, 贫血是 HF 患者死亡率较高的预测因子, 绝对性缺铁可能是 HF 患者预后不良的预测因素 [7-8] 采用静脉补铁而不是促红细胞生成素刺激剂可改善功能, 降低再入院率然而只有转铁蛋白饱和度和铁蛋白并不能准确地说明 HF 患者出现绝对性缺铁, 因为 HF 患者体内的氧化应激和炎症可能会增加两者的浓度 ; 另一方面, 铁调素和可溶性转铁蛋白受体并不受炎症影响这些可能不仅是鉴别是否缺铁的因素, 也可作为预测心衰预后的因素除年龄和血清 BNP 水平, 本研究结果未显示出其他预测预后不良的因素持续充血的 HF 患者的肾脏肝脏心脏贫血及铁缺乏之间存在联系因此, 应该制定一个综合模型, 使用器官的特异性标志物包括 WRF 来预测 HF 患者的预后若要确定预测 HF 高风险人群的最佳组合因素, 需要进一步研究综上所述, 本研究回顾性观察 HF 患者的 WRF, 结果发现 WRF 与 HF 患者的心血管病病死率和全因 36

6 第 16 期刘毅, 等 : 心力衰竭患者肾功能恶化与心血管病病死率的关系死亡率相关尽管 WRF 不是心血管病病死的预测因子, 但 WRF 可能是预测患者出院后是否需要随访的重要指标之一参考文献 : [1] 刘琳琳, 黎辉. 预防心衰患者发生肾功能不全 [J]. 心脏杂志, 2014, 16(3): [2] TARGHER G, DAURIZ M, LAROCHE C, et al. I-hospital ad 1-year mortality associated with diabetes i patiets with acute heart failure: results from the ESC-HFA heart failure log-term registry, Eur[J]. J. Heart Fail, 2016(19): [3] 杨晓红, 孙志军, 郑黎强, 等. 慢性心力衰竭患者肾功能恶化的危险因素分析 [J]. 中华内科杂志, 2011, 50(7): [4] TESTANI J M, CHEN J, MCCAULEY B D, et al. Shao, potetial effects of aggressive decogestio durig the treatmet of decompesated heart failure o real fuctio ad survival[j]. Circulatio, 2010 (122) : [5] Brow W V. Framigham heart study[j]. Joural of Cliical Lipidology, 2011, 5(5):335. [6] SWEDBERG K, YOUNG J B, ANAND I S, et al. Treatmetof aemia with darbepoetialfa i systolic heart failure, N. Egl[J]. J. Med, 2013(368): [7] 叶梁, 陈志强. 贫血及低蛋白血症对心衰患者预后的影响 [J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(24): [8] 郭丽芬, 胡晓军, 晏凯利. 促红细胞生成素联合铁剂对舒张性心衰并贫血患者的疗效 [J]. 心血管康复医学杂志, 2015, 24(4): ( 唐勇编辑 ) 37