治疗孰优孰劣, 而应该着眼于动脉粥样硬化性疾病的病理基础和病情转归, 个体化地为患者选择最佳的治疗方案, 以使稳定性冠心病患者最大获益 二 PCI 围手术期抗血小板药物治疗 指南 建议, 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCI 前服用 mg 阿司匹林 (Ⅰ/A), 以往未服用阿

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1 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗 韩雅玲徐凯 由中华医学会心血管病学分会和 中华心血管病杂志 编委会专家修订的 经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009) ( 以下简称 指南 ) 已于今年 1 月份发表 [1] 指南 是在 2002 年 经皮冠状动脉介入治疗指南 的基础上, 根据近年来国内外循证医学证据, 参考国内外指南, 结合我国临床实践, 经专家组成员数次充分讨论, 达成共识之后修订的, 反映了近年来经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的进展 该 指南 特别强调了冠心病患者无论是否接受 PCI 治疗, 接受完善 规范的药物治疗都具有极其重要的作用, 主要体现在以下三个方面 :(1) 指南 强调, 相当一部分慢性稳定型心绞痛患者经完善规范的药物治疗后可以避免或推迟 PCI PCI 只用于经充分药物治疗后仍有心肌缺血症状或客观证据的患者 (2) 指南 指出, 规范的药物治疗尤其是抗血小板和抗凝治疗在术前 术中及术后的应用, 对保证 PCI 操作的成功, 减少并发症和不良事件有重要意义 (3) 指南 还增加了 PCI 术后二级预防的建议, 旨在关注患者危险因素的控制, 坚持使用有循证医学证据的二级预防药物, 以改善患者远期预后 本文就该 指南 中重点更新的以上三个方面内容解读如下 一 慢性稳定型心绞痛患者的药物治疗 指南 中明确指出,PCI 与药物治疗相比, 总体上不能降低慢性稳定性冠心病患者死亡和心肌梗死 (MI) 发生率 这一结论主要依据近年发表的临床试验结果, 尤其是 2007 年美国心脏病学学会 (ACC) 大会上首次公布, 并同时在 新英格兰医学杂志 刊出的 COURA GE 试验 [2] 此研究发现,PCI 作为稳定性冠状动脉疾病的初始治疗策略, 当与最佳药物治疗合用时, 并不降低患者死亡 MI 或其他主要心血管事件的发生率 这一重要研究结果使整个心脏病学界, 乃至社会和公众为之震动 然而, 新近发表的 COURAGE 试验的心肌核素显像亚组研究结果显示,PCI 更能减少心肌缺血的发生 [3] 这一结果提示对于有大量心肌缺血的稳定型心绞痛患者应考虑接受 PCI 治疗 因此, 不应该简单地比较药物治疗和 PCI

2 治疗孰优孰劣, 而应该着眼于动脉粥样硬化性疾病的病理基础和病情转归, 个体化地为患者选择最佳的治疗方案, 以使稳定性冠心病患者最大获益 二 PCI 围手术期抗血小板药物治疗 指南 建议, 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCI 前服用 mg 阿司匹林 (Ⅰ/A), 以往未服用阿司匹林的患者应在 PCI 术前至少 2h, 最好 24h 前给予 300 mg 阿司匹林口服 (Ⅰ/C) PCI 术后对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者, 口服 mg/d 的阿司匹林 (Ⅰ/B); 对于担心出血风险者, 可在支架术后的初始阶段给予 100mg/d 的低剂量阿司匹林治疗 (Ⅱa/C) 对于冠心病患者在 PCI 术后到底应该服用多大剂量的阿司匹林, 目前还没有定论, 新近发表的 PCI-CURE 亚组分析结果也许会给我们一些提示 [4] 该研究结果显示, 低剂量阿司匹林不但在预防血栓事件方面同高剂量阿司匹林一样有效, 还可减少严重出血事件发生 因此, 对于阿司匹林耐受性差的血栓低危患者, 可以考虑应用 1 00mg/d 低剂量的阿司匹林维持量 指南 指出, 氯吡格雷的负荷剂量应根据其术前服用的时间来确定 对于术前 6h 或更早服用者, 通常给予 300mg 负荷剂量 (Ⅰ/B), 而术前 6h 以内服用者, 可给予 600mg 负荷剂量 (Ⅰ/C) 目前对最有效的氯吡格雷负荷剂量仍有争议 ARMYDA-2 研究显示, 与 3 00mg 负荷量氯吡格雷相比,600mg 或 900mg 负荷量能更大程度抑制血小板, 但 600mg 与 900mg 氯吡格雷抗血小板作用差异无统计学意义 [5] 另一项研究也显示, 与 300mg 负荷剂量的氯吡格雷相比,600mg 负荷剂量的氯吡格雷可进一步降低非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征 (ACS) 患者心血管事件的发生率 [6] 但这两项研究的样本量都较小,600mg 负荷剂量氯吡格雷在临床的应用还没有获得足够的循证医学证据, 因此 指南 只建议在急诊 PC I 或其他非择期 PCI 患者中应用 目前正在进行的 CURRENT-OASIS 7 试验或许会提供进一步证据 [7] 指南 建议, 所有置入药物洗脱支架 (DES) 者如无出血风险,PCI 术后每日给予 75 mg 氯吡格雷, 至少服用 12 个月 (Ⅰ 类 ) 置入 DES 者 1 年后继续应用氯吡格雷为 Ⅱb 类推荐 预防 DES 支架内晚期血栓是 指南 建议延长氯吡格雷服用时间的主要原因 2006

3 年 9 月在西班牙召开的欧洲心脏病学会议和世界心脏病学会议将支架血栓问题推向了风口浪尖 来自瑞典的一项包括 6033 例和 例使用 DES 与金属裸支架 (BMS) 患者的试验结果显示,DES 与 BMS 相比, 死亡率更高 [8] 基于这方面的研究, 指南 建议将 DES 术后氯吡格雷的服用时间延长到 1 年, 并可以考虑更长期服用 最近, 当初掀起 DES 血栓风暴的瑞典 SCAAR 研究小组再次在 新英格兰医学杂志 上发表 DES 与 BMS 长期随访结果的文章, 该研究扩大了患者的入选范围,47967 例患者平均随访 217 年, 结果显示 DE S 与 BMS 相比, 死亡和 MI 的风险并没有增加, 但再狭窄率明显降低 [9] 研究者认为, 更多的患者在接受 DES 治疗前应用氯吡格雷及其 PCI 术后使用氯吡格雷的时间延长, 可能是两次研究结果产生差异的原因之一 三 PCI 围术期抗凝药物治疗目前 PCI 围术期抗凝治疗的主要争论焦点在于到底应用普通肝素还是低分子肝素 指南 的建议更倾向于应用普通肝素(Ⅰ/C), 特别是不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高性心肌梗死 (UA/NSTEMI) 拟行早期侵入检查或治疗的患者 (Ⅰ/B) 以及 ST 段抬高性心肌梗死 (STEM I) 拟行直接 PCI 的患者 (Ⅰ/C) 但对于 UA/NSTEMI 接受早期保守或延迟 PCI 以及术前已经应用了低分子肝素的患者, 指南 建议在围术期仍使用低分子肝素(Ⅰ/B) 因缺乏循证医学证据, 不建议普通肝素与低分子肝素混用以及不同低分子肝素之间交叉使用 四 PCI 后二级预防药物治疗 指南 指出冠心病 PCI 后二级预防是冠心病防治的重要环节, 需要引起重视 除了抗血小板和抗凝治疗外, 抗高血压 调脂和糖尿病的治疗在 PCI 后的二级预防中扮演着重要的角色 指南 建议, 抗高血压治疗应使血压达标 [<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa), 慢性肾病或糖尿病者应 <130/80mmHg](Ⅰ 类推荐, 证据水平 A) 近十年发布的各种高血压指南无一例外都关注严格控制血压达标 对于伴糖尿病或已证实有靶器官损伤的患者, 血压控制的目标一降再降 这就意味着这部分患者在血压处于正常高值时 ( /80-89mmHg) 即应尽早启动药物治疗

4 指南 指出调脂治疗应达到以下目标:(1)LDL-C<2.60mmol/L(Ⅰ 类推荐, 证据水平 A) (2) 极高危患者 ( 如 ACS 糖尿病)LDL-C<2.08mmol/L(Ⅱa 类推荐, 证据水平 A) 研究显示, 强化他汀治疗, 可以逆转动脉管壁的脂质斑块沉积, 进而逆转冠状动脉粥样硬化斑块 [10] 在已接受 PCI 治疗的冠心病患者, 包括经超声或血管造影证实有外周动脉粥样硬化斑块形成的患者 糖尿病以及脑卒中患者, 更积极的他汀强化治疗可以使患者进一步获益 指南 建议, 糖尿病治疗的目标为糖化血红蛋白 (hemo-globin A1c,HbA1c) 6.5% (Ⅰ/B) 流行病学研究发现,HbA1c 与动脉粥样硬化 小血管损害相关, 降低 HbA1c 可显著减少糖尿病微血管损害 减少大血管事件以及周围神经并发症 ADVANCE 研究提示, 采用合理的强化降糖方案可使患者长期 安全地降糖达标 (HbA1c 6.5%), 并降低大血管和微血管事件复合终点的发生率 [11] 这表明采用 HbA1c 目标值 6.5% 作为糖尿病治疗的目标具有合理性和临床可行性 总之, 药物治疗是冠心病治疗和二级预防的基石 心血管医生在临床实践中应根据循证医学证据, 重视对患者实施最佳的药物治疗方案, 以达到 PCI 预期效果和改善患者长期预后 参考文献 [1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009). 中华心血管病杂志,2009, 37: [2]BodenWE, O Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. Op timal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007, 356: [3]Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. COURAGE Investigators. Op timal medical therapy with orwithout percutaneous coronary intervention to reduce ischemi c burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggres

5 sive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation, 2008, 117: [4]Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, et al. Effects of asp irin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights from the PC I-CURE study. Eur Heart J, 2009,30: [5]Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, et al. ALB ION Trial Investigators. A randomized comparison of high clop idogrel loading doses in patients with non-s T-segment elevation acute coronary syndromes: the ALB ION (Assessment of the B est Loading Dose of Clop idogrel to Blunt PlateletActivation, Inflammation and Ongo ing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol, 2006, 48: [6]Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. Benefit of a 600-mg loading dose of cl op idogrel on p latelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-st-segm ent elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Ca rdiol, 2006, 48: [7]Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, et al. CURRENT-OA-SIS 7 Steerin g Committee. Design and rationale of CURRENT-OASIS 7: a randomized, 2 2 fac torial trial evaluating optimal dosing strategies for clop idogrel and asp irin in patien ts with ST and non-st-elevation acute coronary syndromes managed with an early invasive strategy. Am Heart J, 2008, 156: [8]Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, et al. SCAAR Study Group. Longterm outcomeswith drug-eluting stents versus baremetal stents in Sweden. N Engl J Med, 2007, 356: [9]James SK, Stenestrand U, Lindb¾ck J, et al. SCAAR Study Group. Long-t erm safety and efficacy of drug-eluting versus baremetal stents in Sweden. N Engl J Med, 2009, 360:

6 [10]TaylorAJ, Sullenberger LE, Lee HJ, et al. Arterial Biology for the Investiga tion of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARB ITER) 2: a double-blind, p lacebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis p rogressio n in secondary prevention patients treated with statins. Circulation, 2004, 110: [11]ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blo od glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358:

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