2009年ESC晕厥诊治指南解读

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1 脑卒中病人筛查与延续护理重点 芜湖市第二人民医院神经内科 费世早

2 内容提要 中国脑卒中流行现状 脑卒中筛查 缺血性脑卒中 /TIA 的行为干预措施 血性卒脑中 /TIA 的二级预防 延续护理的概念 卒中患者延续护理的重点

3 流行病学资料 一 中国脑卒中疾病负担 我国脑卒中发病率保持上升趋势 预期 2030 年我国脑血管病事件发生率将比 2010 年升高约 50% 相比之下, 欧美等发达国家的发病率及死亡率均呈下降趋势

4 流行病学资料

5 流行病学资料 二 脑卒中发病率 : 过去 30 年不断上升, 最近几年呈爆发式增长 MONICA 研究 ( ): 缺血性卒中 : 100.5/10 万 213.2/10 万 ; 出血性卒中 : 80.7/10 万 35.2/10 万 2013 年流调显示我国居民脑卒中发病率 345.1/10 万

6 流行病学资料 三 脑卒中患病率 : 2013 年 : 总患病率 : /10 万, 年龄标化患病率 :1114.8/10 万 ; 2016 年 :30 余万人筛查数据显示,40 岁及以上人群标化患病率 2.19%, 男 女分别为 2.41% 1.96%; 目前我国 40 岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为 1242 万 四 脑卒中复发率 : 1913 例急性缺血性小卒中事件的患者的 1 年复发率为 13.2% 3615 例急性卒中患者 :75 岁以上 1 年复发率为 20.9%,75 岁以下 1 年复发率为 15.4%, 两组人群的 3 年复发率分别为 53.8% 43%

7 流行病学资料 五 脑卒中死亡率 : 年, 脑血管病死亡率无明显变化, 农村高于城市,2015 年城市 :141.54/10 万, 农村 :169.27/10 万 ; 2015 年我国约 207 万人死于脑血管病 ; 年间, 我国脑卒中人口标化死亡率呈下降趋势 :199.66/10 万 /10 万 ; 死亡率与各省经济状况呈负相关

8 流行病学资料 流行病学特征 : 年轻化趋势 ; 地域分布 : 北高南低, 中部突出 ; 农村高于城市 ; 男性高于女性 ; 脑出血发病率 死亡率逐渐降低

9 脑卒中筛查 项目背景 我国脑卒中成为居民死亡第一位原因, 是生命健康第一杀手 ; 糖尿病近 1 亿, 高血压 2.6 亿, 血脂异常 2 亿, 超重和肥胖 2.4 亿, 吸烟 3.5 亿 ; WHO 统计, 全世界每 6 个人中就有 1 个人罹患卒中, 每 6 秒钟就有 1 人死于卒中, 每 6 秒钟就有 1 人因卒中而致残 ; 我国脑卒中发生率正以每年 8.7% 的速率上升, 发病者约 30% 死亡,70% 的生存者多有偏瘫失语等功能障碍

10 脑卒中筛查 项目背景 2009 年 6 月, 卫生部启动了 脑卒中筛查与防控工程, 成立了陈竺部长任组长的防控委员会 ; 陈部长强调 : 建议在 2020 健康中国 战略规划研究中将 脑卒中筛查与防控工程 列入重大专项

11 脑卒中筛查 项目背景 2009 年 : 启动 脑卒中筛查与防控工程 ; 2012 年 : 社区 乡镇人群脑卒中高危人群筛查, 脑卒中适宜技术推广 ; 2014 年 : 启动 推进 完善卒中中心建设 ; 2016 年 : 院内卒中高危人群综合干预与随访 ; 数据共享, 建立完善卒中防治体系

12 缺血性脑卒中相关危险因素 ( 初筛 )(8+2) 高血压或者正在服用降压药物 房颤或有明显的脉搏不齐 吸烟 血脂异常 糖尿病 很少进行体育活动 明显超重或肥胖 (BMI 28kg/ m2 ) 有脑卒中家族史

13 缺血性脑卒中相关危险因素 ( 初筛 )(8+2) 有脑卒中病史 短暂性脑缺血发作病史

14 脑卒中危险人群的判定 具有 3 项危险因素, 或有短暂性脑缺血发作, 或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群 ; 具有 <3 项危险因素, 但患有慢性病 ( 高血压 糖尿病 心房颤动或瓣膜性心脏病 ) 者, 评定为脑卒中中危人群 ; 具有 <3 项危险因素, 且无慢性病者为脑卒中低危人群

15 超声筛查 颈动脉 椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 目的 颈动脉 椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位 范围 严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估

16 颈动脉 椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 适应证 正常人群或脑血管病高危人群 ( 高血压 糖尿病 高脂血症等 ) 的筛查 ; 对脑卒中 短暂性脑缺血发作 (TIA) 可逆性神经功能缺陷 (RIND) 黑朦等神经系统症状的病人进行评价 ; 对无症状性颈部血管杂音 伴有心脏杂音患者进行评价 ; 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行评价及随访 ; 对实施颈部动脉 脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访 ; 对颈部搏动性肿块 怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访

17 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性脑卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性脑卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性脑卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性脑卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性脑卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

18 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 戒烟 控制体重 健康教育 生活指导 合理饮食 规律 适度的体育锻炼

19 了解以下的脑卒中预警症状 健康教育 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力 ; 突发的视力模糊或失明, 尤其是单侧 ; 失语, 说话或理解语言困难 ; 突发严重的原因不明的头痛 ; 不明原因的头晕, 走路不稳或是突然跌倒, 尤其是伴有上述任何一个症状的时候 以上症状的持续时间可能短到几秒钟 但不论时间长短, 只要发生以上症状, 就应及时就医

20 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

21 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 抗血小板治疗 抗凝治疗

22 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 抗血小板治疗 1 非心源性栓塞的缺血性卒中 /TIA 患者 ( 脑动脉粥样硬化性 腔隙性和病因不明性 ), 为减少卒中复发或其他血管事件的风险, 建议使用抗血小板药物, 而不能用其他任何药物替代 2 缺血性卒中 /TIA 后, 应尽早启动抗血小板治疗 3 如果没有禁忌证, 应该长期使用抗血小板药物 4 氯吡格雷 (75 mg/d) 阿司匹林 (50~325 mg/d) 缓释双嘧达莫 (200 mg) 与阿司匹林 (25 mg) 复方制剂 (2 次 /d) 均可作为首选的抗血小板药物

23 5 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 6 动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA 以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75mg/d) 7 伴有不稳定性心绞痛 无 Q 波 MI 或冠脉支架置入术者, 氯吡格雷和阿司匹林联用 ( 氯吡格雷 300mg 首剂量, 此后 75mg/d)+ 阿司匹林 (75-150mg/d), 治疗应持续 9-12 个月 8 不适于抗凝的心源性脑栓塞患者, 应给予抗血小板治疗

24 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 抗凝治疗 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或 TIA 患者, 推荐服用抗凝药华法林, 并调整剂量 ( 目标 INR 是 2.5,INR 范围 ) 对于无法口服华法林的患者, 推荐服用阿司匹林 mg/d+ 氯吡格雷 75mg/d

25 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 缺血性卒中 /TIA 患者危险分层 非心源性缺血性卒中或 TIA 伴有房颤的缺血性卒中或 TIA 中危组 : 重要危险因素 ( 糖尿病 冠心病 代谢综合症 长久吸烟 ) 发生缺血性卒中或 TIA 阿司匹林 mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 25/200 mg bid 高危组 : 中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄 氯吡格雷 75mg/d 极高危 : 高危病人接受脑动脉支架成形术 阿司匹林 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 服用华法林 调整剂量 ( 目标 INR 2.5,INR 范围 ) 不能服用华法林 阿司匹林 mg/d 加氯吡格雷 75mg/d

26 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 注意事项 用药前检查血小板及凝血功能 服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者, 使用氯吡格雷 75mg/d 有中高度出血并发症危险的患者, 建议使用低剂量阿司匹林, mg/d 轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血, 出血停止一周后根据临床情况调整用药

27 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

28 患高血压的脑卒中患者的血压控制目标 高血压患者卒中恢复期, 血压应 <140/90mmHg; 心衰或肾功能不全者, 血压应 <130/85 mmhg; 糖尿病 冠心病及大量蛋白尿等高危患者, 血压应 <130/80mmHg 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者, 降压治疗应酌情慎重 尤其对于双侧颈动脉狭窄 70% 者, 收缩压不应低于 mmHg

29 缺血性卒中伴血压升高 发病 >1 周 有明确证据的动脉粥样硬化 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 ACEI/ARB CCB 及其他降压药 低灌注 非低灌注 CCB ACEI/ARB 不降压 试验性降压 CCB ACEI/ARB 目标血压 :<140/90mmHg 肾病 / 糖尿病 <130/80mmHg 老年人收缩压降至 <150mmHg, 如能耐受, 还可进一步降低 目标血压 : 双侧颈动脉狭窄 70%, 收缩压不低于 mmHg

30 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

31 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 在缺血性卒中的二级预防中, 对于缺血性卒中或 TIA 的人群应尽早行血脂检查, 对于所有基线 LDL-C 100MG/DL 的卒中患者, 应尽早给与他汀类药物治疗, 将 LDL-C 降至 100mg/dl 以下 对于缺血性卒中或 TIA 复发的极高危人群 ( 伴有冠心病和 / 或糖尿病和 / 或吸烟和 / 或代谢综合症 ), 基线 LDL-C 在 80mg/dl-99mg/dl 的人群, 应将 LDL-C 降至 80mg/dl 以下 对于有确切的大动脉粥样硬化证据, 需要介入治疗的缺性卒中或 TIA 患者, 或有动脉 - 动脉栓塞证据的缺血性卒中或 TIA 患者, 推荐强化他汀治疗

32 对于缺血性卒中和 TIA 的患者建议长期持续他汀类药物治疗, 使 LDL-C 水平长期控制在目标值内 现有资料表明, 长期使用他汀类药物是安全的, 但需要定期监测肝酶 肌酶 如出现肝酶超过正常上限 3 倍, 肌酶超过正常上限 5 倍, 应停药观察 如情况好转, 应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量 对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益, 慎重使用 对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者, 建议联合使用非诺贝特

33 缺血性卒中 /TIA 患者危险分层 1 有动脉 - 动脉栓塞证据 ; 2 有明确的大动脉粥样硬化证据 无论血脂水平是否升高, 强化他汀治疗 伴有下列之一 : 1 冠心病 ; 2 糖尿病 ; 3 持续吸烟 ; 4 代谢综合症 5 颅内外大动脉粥样硬化 LDL-C>2.1mmol/L (80mg/dL), 强化他汀治疗 其他缺血性卒中 /TIA, 基线 LDL- C>2.6mmol/L (100mg/dL) 者 标准他汀治疗 目标值 : LDL-C 降至 2.1mmol/L(80mg/dL) 以下或下降幅度 40% 以上 目标值 :LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL) 或下降幅度 30%-40%

34 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 注意事项 他汀治疗前及治疗中, 应定期监测临床症状及肝酶 (ALT) 肌酸激酶 (CK) 变化, 如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素, 应减量或停药观察 (ALT> 正常上限 3 倍,CK> 正常上限 5 倍, 停药观察 ) 他汀剂量依据药物降脂水平决定, 从最小剂量服起, 监测血脂, 逐渐加至有效剂量 强化他汀治疗是指 :LDL-C 要降到 80mg/dl 以下, 如果不达到此水平至少使 LDL-C 下降的幅度 >40% 标准他汀治疗是指 :LDL-C 要降到 100mg/dl 以下或 LDL -C 下降的幅度达 30%-40%

35 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

36 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施, 如患者有典型的症状或有严重的高血糖, 饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标, 应及时采用药物治疗 对伴有缺血性脑卒中或 TIA 的糖尿病患者, 建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平 血糖控制目标必须遵循个体化原则, 老年人 有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格

37 糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂 虽然所有种类的降压药物都适于控制血压, 但多数病人需要 1 种以上的制剂 因 ACEIs 和 ARBs 对防止肾损害有益, 所以被推荐为糖尿病病人的首选药物

38 缺血性脑卒中的干预原则 缺血性卒中 /TIA 的行为干预措施 ( 生活指导 ) 缺血性卒中 /TIA 的抗栓治疗 ( 二级预防 ) 缺血性卒中 /TIA 的降压治疗 缺血性卒中 /TIA 的调脂治疗 缺血性卒中 /TIA 的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施

39 颈动脉狭窄干预措施 对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药及他汀类药物治疗 对近期有 TIA 或近 6 个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄 (70%-99%) 的患者, 推荐行颈动脉内膜剥除术 (CEA)

40 最近有缺血性卒中或 TIA 的同侧颈动脉中度狭窄 (50% -69%) 的患者, 可以行 CEA, 但需考虑病人的一些特殊情况如 : 年龄, 性别, 并发症和始发症状的严重程度等 对有症状的颈动脉严重狭窄 (>70%) 的病人, 可以考虑使用 CAS 有症状的颈动脉闭塞的病人, 不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术

41 颈动脉内膜剥脱术 手术指征 无症状患者 对于狭窄率 >60% 且 <100% 的无症状颈动脉狭窄患者, 可考虑进行颈动脉内膜剥脱术, 但须结合患者病情选择 有症状患者 对于 6 个月内有过短暂性脑缺血发作 (TIA) 或缺血性脑卒中, 且同侧颈动脉高度狭窄 (70%-99%) 的患者, 建议由围手术期卒中发生率和病死率 <6% 的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 近期发作过 TIA 或缺血性脑卒中, 且同侧颈动脉中度狭窄 (50%- 69%) 的患者, 建议依据患者的具体情况决定是否实施 CEA 当狭窄程度 <50% 时, 则不是 CEA 的手术指征

42 手术禁忌证 难控制的高血压 血压高于 24/15kPa(180/110mmHg) 时不宜手术, 因为严重持续性高血压, 手术后易发生颅内出血 心肌梗塞 脑梗塞等 心肌梗塞后 6 个月以内者手术死亡率明显增加 心绞痛的发生影响心脏收缩, 同样也增加了手术的危险性 慢性肾衰 严重肺功能不全 肝功能不全 特别肥胖 颈强直者, 因其体位限制, 手术暴露血管困难, 易导致局部或全身并发症 严重神经功能不全 恶性肿瘤晚期

43 颈动脉支架技术规范 适应证在主动脉弓加全脑血管造影的基础上, 颈动脉血管成型与支架术的适应证 : 外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄 ( 标准 : 以 NASCET 测量标准为依据, 狭窄 70%) 合并严重内科疾病, 需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄 ( 标准同上 ) 合并下列因素之一的症状性严重狭窄 ( 标准同上 ): 可能需要血管内治疗的严重纵形病变 与放射损伤有关的狭窄 继发于动脉夹层的狭窄 继发于纤维肌营养不良的狭窄 继发于大动脉炎 (Takayasu) 的狭窄

44 禁忌证 神经系统禁忌证 & 严重神经功能障碍 & 严重认知障碍 & 四周内发生过严重卒中 解剖学禁忌证 & 无法获得安全的血管入路 & 主动脉弓严重迂曲 & CCA 或 ICA 严重迂曲 & 需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形

45 禁忌证 解剖学禁忌证 & 斑块严重钙化 & 病变处血栓形成 & 颈动脉完全闭塞 & 长条状近乎闭塞 ( 线样征 ) 临床禁忌证 & 预期寿命 <5 年 & 有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证 & 妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍

46 延伸护理 (Transitional Care): 也称为延续性护理 延伸护理服务 过渡期护理 是指当患者在不同地点之间 ( 如从医院到家庭 ) 或在同一地点不同照护等级 ( 如医院的不同科室 ) 之间的变动或过渡时, 为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施

47 是指综合评估患者的状况, 促 进从医院到社区或家庭的延续 是指确保常规 性服务的实现 综合性 延续性 随访的持久性 是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作 合作性 协调性 是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调

48 延伸护理 实施对象 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者 缺乏社会支持者 如 : 独居老人 慢性病患者 如 : 糖尿病 脑卒中 需要较繁琐的护理服务者 如术后患者 置管患者

49 三方延续 向出院患者提供院外健康指导 1 常规随访, 建立随访档案 2 健康指导, 解决健康问题 ( 造口护理, 导管维护, 透析护理等 ) 向社区护士提供专业技术支持 医院护士参加护理会诊 查房 专业技能培训与社区护士合作共研 向患者家庭提供健康维护知识 1 对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导, 提高患者治疗的依从性, 帮助患者早日康复, 回归家庭和社会 2 是近年来倡导的一种人性化服务模式 3 是优质护理服务理念的创新和拓展

50 卒中患者延续护理重点 家庭配合 饮食护理 大小便护理 体位护理 皮肤护理 心理护理 功能锻炼

51 体育锻炼 每天 30 分钟的适度体力活动 适度的运动 : 如散步 慢跑 骑脚踏车, 或者 其他有氧代谢健身活动

52 戒烟限酒

53 少做或不做易引起情绪激动的事情

54 正确的服药时间 1. 饭前 : 饭前半小时至一小时服用 2. 饭后 : 饭后半小时至一小时服用 3. 饭中 : 进餐过程中服用 4. 空腹 : 饭前一小时或饭后 2 小时服用 5. 睡前 : 睡前半小时服用 6. 一天两次 : 早上 晚上或根据病情下午服用 7. 一天三次 : 每隔八小时服药一次或遵医嘱服药

55

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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