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栗怒宫
7 years ago
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1 疾病名小儿肱骨髁上骨折英文名 pediatric supracondylar fracture of humerus 缩写别名 ICD 号概述肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折以肘部疼痛, 肿胀明显甚至有张力水泡, 肘部畸形, 活动障碍为主要表现, 发生在肱骨下端肱骨内外上髁上方 2cm 以内的骨折以小儿最多见, 其中伸直型占 90% 左右当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起 Volkmann 缺血性肌挛缩或肘内翻畸形虽然各种治疗方法都有改进或提高, 使危害严重的 Volkmann 缺血性肌挛缩已明显减少, 但仍不断发生肘内翻畸形, 发生率仍然较高, 处理时必须加以注意流行病学肱骨髁上骨折在儿童肘部骨折中最多发, 发生率约占小儿四肢骨折的 3%~ 7%, 占肘部骨折的 50%~60%, 多见于 5~12 岁儿童男孩的发生率是女孩的 2 倍常见的并发症是肘内翻和肘外翻, 也有部分病例合并神经及血管损伤病因肱骨髁上骨折多发生于运动伤生活伤和交通事故, 系间接暴力所致几乎所有肱骨髁上骨折均由意外创伤引起, 其中约 70% 是由高处坠落伤引起,3 岁以下患者多因从床上或楼梯上跌伤所致,3 岁以上多因从秋千或其他游乐设施上跌伤导致肱骨髁上骨折通常分为伸展型 ( 伸展尺偏型伸展桡偏型 ) 和屈曲型 1 伸直型 : 受伤时肘关节处于伸直位, 外力通过手掌及前臂传导至肘关节所致 2 屈曲型 : 受伤时肘关节处于屈曲位, 外力由后向前作用于肘关节所致 Wilkins 回顾分析 31 篇报告的 4520 例骨折, 得出如下结论 :1 伸直型骨折占 97.7%, 屈曲型骨折占 2.2%;2 神经损伤的发生频度依次为桡神经正中神经和尺神经 ; 3Volkmann 缺血性挛缩的发生率为 0.5% 目前, 文献中多采用根据骨折端的影像学表现进行的 Gartland 分类 :Ⅰ 型骨折无移位 ;Ⅱ 型肱骨部分骨皮质完整, 有轻度的成角畸形 ;Ⅲ 型肱骨皮质完全骨折并骨折端移位

2 发病机制各个类型肱骨髁上骨折损伤机制不尽一致 1. 伸展型跌倒时, 肘关节呈半屈状手掌着地, 地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端 ; 在肱骨髁上部骨折, 骨折的近侧端向前移位, 远侧端向后移位 ( 图 1) 骨折线方向由后上至前下方斜形经过移位严重者, 骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经桡神经 2. 伸展尺偏型外力自肱骨髁部的前外侧, 肱骨髁受力作用, 使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位内侧骨质可能部分被压缩, 外侧骨膜有时尚完整 ( 图 2) 此类骨折的内移和内翻的倾向性大, 骨折移位时必须加以整复, 以避免肘内翻畸形

3 3. 伸展桡偏型外力自肱骨髁部的前内侧, 骨折后, 远侧骨折端向桡侧和后侧移位 ; 这种骨折不易发生肘内翻畸形 ( 图 3) 4. 屈曲型多系肘关节屈曲位, 肘后着地外力自下而上, 尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部, 使之髁上部骨折骨折远侧段向前移位, 近侧段骨端向后移位骨折线自前上方斜向后下方 ( 图 4)

4 桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过, 该处闭合性或开放性骨折时, 常合并桡神经损伤, 出现腕下垂拇指不能外展掌指关节不能自主伸直等临床表现当儿童因跌伤后出现肘关节疼痛和上肢活动障碍时, 应考虑前臂和上肢的骨折可能外伤后肘关节局部不能活动, 肿胀明显肘部骨性三角关系存在, 表示未脱位肘处于半屈位, 肘窝饱满且可在肘窝触到肱骨近折端如因肿胀疼痛重无法作仔细检查, 应迅速拍摄全上肢的 X 线正侧位片以确定骨折及移位情况排除多发性骨折或者微小骨折的可能, 必要时拍摄对侧肢体的 X 线片作为对比与肱骨髁上骨折相鉴别的诊断包括桡骨头半脱位和隐匿性青枝骨折肱骨远端有肿胀和压痛, 主动活动受限,Gartland 分类 Ⅲ 型的骨折, 有明显的肘关节移位变形, 但是肘后三角关系正常对所有患者必须进行详细的运动感觉和血管方面的检查, 确定有无神经血管的损伤, 因为有 10%~20% 的 Ⅲ 型肱骨髁上骨折的患者存在神经损伤和血管功能障碍并发症 1. 早期并发症 (1) 骨筋膜室综合征 (Volkmann 缺血性肌挛缩 ): 其发生率虽然只占肱骨髁上骨折的 0.5%, 但却是肱骨髁上骨折最为严重的并发症, 所以只要出现综合征的任何迹象, 就应该做深筋膜切开减压准备其早期症状为剧烈疼痛, 桡动脉搏动

5 消失或减弱, 末梢循环不良, 手部皮肤苍白发凉, 被动伸直屈曲手指时引起剧痛等, 应立即将肘伸直, 松解固定物及敷料, 经短时间观察后血运无改善者, 应及时探查肱动脉痉挛的动脉可用温盐水湿敷, 动脉用普鲁卡因封闭确有血管损伤者, 应行修补手术前臂肿胀加重, 骨筋膜间室压力高者, 应该尽快做深筋膜切开减压手术 (2) 肱动脉损伤 : 文献报道其发生率约占肱骨髁上骨折的 10% 一般情况下骨折复位后, 血管受卡压情况会立即获得改善, 血液循环随之恢复正常如果在骨折复位 5~10 分钟后血液循环未恢复正常, 可能需要进行肱动脉探查 (3) 神经损伤 : 文献报道其发生率占肱骨髁上骨折的 3%~22%, 正中神经骨间前神经桡神经或尺神经均可能损伤, 正中神经损伤较多见, 桡神经及尺神经损伤少见, 混合性损伤也有报道主要因局部压迫牵扯或挫伤, 断裂者少见随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复, 如术后 2 个月仍有神经麻痹, 可能系神经受到骨痂的压迫通过术后 5 个月临床和肌电检查仍无神经恢复的迹象, 则有手术探查和神经松解的指征探查时发现神经仍连续, 神经松解术后将获得满意的结果 2. 晚期并发症 (1) 肘内翻 : 是儿童肱骨髁上骨折最常见并发症, 发生率达 30% 对肘内翻发生的原因, 有许多不同的解释 : 如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡 ; 骨折远折段旋转未矫正 ; 或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角, 又导致旋转移位 ; 尺偏型骨折未能矫正, 因尺偏发生率高, 故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正, 使之轻度桡偏在整复骨折复位后 1 周, 拍 X 线正位片, 根据骨痂在骨折端内外分布情况预测肘内翻发生与否, 若预知有肘内翻发生, 在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动, 但影响外观及患者心理畸形超过 20 以上, 伤后 1~2 年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正 (2) 肘外翻 : 肘外翻很少发生, 可见于肱骨外髁骨折复位不良病例严重时引起尺神经炎, 应及早行神经前移或截骨矫正术 (3) 肘关节骨化性肌炎 : 在功能恢复期, 强力被动伸屈肘关节, 可导致关节周围出现大量骨化块, 致使关节又肿胀, 主动屈伸活动逐渐减少遇此种情况,

6 应立即停止被动牵拉关节, 并应制动数周, 以后再重新开始主动练习关节屈伸活动在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要实验室检查一般实验室检查无特殊表现其他辅助检查 X 线平片是首选检查方法 CT 能显示微小骨折改变, 是 X 线平片的重要补充检查方法 MRI 能发现骨挫伤软骨损伤, 优于 X 线平片和 CT, 还可显示向关节内移位撕脱骨折碎片的移位方向和位置, 同时可显示骨折导致的局部血肿肱骨髁上骨折 X 线表现 : 肱骨髁上骨折基本上分为两型,1 伸展型损伤, 儿童最多见, 占此型 90% 以上骨折线通过鹰嘴窝或其上方, 骨折线由前下至后上, 断端间向前成角, 骨折远段向后上方移位 ( 图 5A);2 屈曲型损伤, 见于较大儿童, 较少见, 仅占 8% 骨折线亦位于髁上, 多呈斜形, 由后下向前上或者横断, 断端间向后成角, 骨折远段向前移位 ( 图 5B)

7 肱骨髁上细微骨折 X 线表现有 :1 髁上骨皮质轻微成角皱折 ;2 肘侧位 X 线片肱骨远端可见 X 形致密线, 此为喙突窝和鹰嘴窝之皮质, 髁上骨折可见 X 形致密线中断折裂关节囊内脂肪块上移, 出现八字征, 证明关节内有积液或出血 ( 图 6)

8 诊断确诊主要依据以下内容 : 1. 外伤史以生活及运动意外为多发, 且多见于学龄前儿童 2. 临床表现以肘部肿胀 ( 多较明显 ) 剧痛及活动受限为主, 并应特别注意有无血管损伤 3. 影像学检查常规正侧位 X 线片即可确诊及分型鉴别诊断在 5~6 岁以下的儿童, 肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别因肱骨小头的骨化中心在 1 岁左右出现, 而滑车的骨化中心在 10 岁左右才出现, 故骨骺全分离在 X 线片无骨折线, 桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改, 但与肱骨下端关系改变, 肘部肿胀, 环周压痛治疗肘内翻和肘外翻是儿童肱骨髁上骨折复位后的主要并发症, 其发生与复位不良有一定关系, 所以尽可能获得解剖复位, 是预防肘内翻肘外翻所必需的条件 Dameron 按照骨折类型, 列举了四种基本治疗方法 :1 上臂侧方皮肤牵引 ;2 过头骨牵引 ;3 闭合复位和经皮穿针固定 + 石膏固定, 或闭合复位和石膏固定 ;4 切开复位和内固定

9 1.Ⅰ 型髁上骨折对于无移位的 Ⅰ 型骨折用外固定如石膏管型治疗 3~4 周, 可获得满意的结果对于伸直型骨折可采用屈肘 90 位石膏或者夹板托外固定, 对于屈曲型骨折可采用伸肘位长臂石膏外固定 2.Ⅱ 型髁上骨折 Ⅱ 型有移位的伸直型髁上骨折, 可以通过手法闭合复位纠正成角畸形后采用屈肘 120 石膏固定, 如果软组织肿胀不能采用该角度石膏固定, 则需要通过闭合穿克氏针固定骨折端后用屈肘 90 石膏外固定 3 周 Ⅱ 型有移位的屈曲型髁上骨折, 在手法闭合复位纠正成角畸形稳定后, 采用肘关节过伸位长臂石膏外固定对于不稳定屈曲型髁上 Ⅱ 型骨折, 需要采用闭合穿克氏针固定骨折端后, 行伸直位长臂石膏外固定 3.Ⅲ 型髁上骨折 Ⅲ 型有移位的骨折, 无论伸直型或者屈曲型, 复位相当困难没有某种形式的内固定, 几乎不可能保持复位后的位置在通过牵引和手法闭合复位满意后, 伸直型髁上骨折采用屈肘超过 120 体位进行交叉克氏针固定骨折端, 而屈曲型髁上骨折在肘关节过伸位进行交叉穿克氏针固定骨折端术后伸直型髁上骨折可在屈肘 90 位行石膏外固定, 屈曲型髁上骨折在伸肘位石膏外固定对于闭合复位不满意的 Ⅲ 型髁上骨折, 则应该行切开复位和克氏针内固定手术, 术后采用石膏外固定切开复位的其他指征, 包括需要冲洗和清创的开放性骨折骨折伴发血管损伤等切开复位可能产生并发症, 如感染血管损伤骨化性肌炎骨痂形成过量造成关节僵硬和减少肘关节活动范围等如果选择切开复位和内固定, 应在软组织肿胀减轻但不迟于 5 天时进行伤后 5 天才做切开复位手术, 可明显的增加发生骨化性肌炎的可能性对于伸直型髁上骨折多选择外侧人路, 对于屈曲型髁上骨折多采用内侧切口切开复位和内固定, 建议术中切开深筋膜预防骨筋膜室综合征的出现用上肢石膏后托固定 3~4 周麻醉失效后, 仔细检查尺神经桡神经和正中神经功能术后 3~4 周拔除克氏针, 再用石膏后托固定术后四周开始间歇性主动的肘关节伸展活动训练由医师教会患儿和家长, 如何在家中进行主动的功能活动但应避免用力整复和做被动的肘关节活动否则, 会使儿童产生恐惧, 并减少肘关节活动范围预后

10 肱骨髁上骨折的治疗过程中, 血管神经骨髂并发症比较多, 应随时调整治疗方案, 一旦并发症发生或形成, 需立即或后期手术治疗, 尤其后期手术治疗, 其效果很难满意预防暂无相关资料

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