致谢感谢我院影像科陈建宇主任提供的影像素材

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1 临床实用的肩关节影像学杨睿中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科

2 致谢感谢我院影像科陈建宇主任提供的影像素材

3 肩关节影像学 l l l 影像学检查方法正常肩关节影像解剖肩关节病变影像诊断 p 肩关节创伤 n n p p p 肩袖撕裂盂唇损伤炎症性病变缺血坏死肿瘤和肿瘤样病变

4 一肩关节的影像学检查方法

5 影像学检查方法 X-RAY 正位 Y 位内旋位外旋位轴位 CT MSCT CT 关节造影各向同性像素成像 MPR VRT MRI 任意方位成像 MR 关节造影超声肌腱韧带核素

6 中立内旋外

7 冈上肌出口位

8 轴位轴位前后位和 Neer 位可见前后脱位轴位较 Neer 位能更好的显示肱骨头的位置轴位

9 内旋位外旋位轴位

10 肩关节前脱位肩关节后上脱位

11 二正常肩关节影像解剖

12 肩关节是人体最灵活的关节需要四个关节的协调运动才能正常发挥作用 p p p p 肩胛锁骨关节肩峰锁骨关节盂肱关节胸锁关节

13 1. 肩关节的骨骼构成

14 3. 肩袖结构 Rotator Cuff

15 4. 韧带盂唇复合体

16 5. 正常肩关节 MRI 影像解剖

17 横断位扫描定位线

18 1. 冈下肌 2. 三角肌 4. 肩胛盂 5. 冈上肌腱 6a. 肩胛下肌 6b. 肩胛下肌腱 7a. 前盂唇 7b. 后盂唇 8. 喙肱肌和二头肌腱短头

19 1. 冈上肌 2. 三角肌 3. 肱骨头 4. 关节盂 5. 肱二头肌腱长头 6a. 冈下肌 6b. T 冈下肌腱 7a. 前唇 7b. 后唇 8. 喙肱肌和肱二头肌腱短头 Hill saches

20 1. Teres Minor Muscle 小圆肌 2. Deltoid Muscle 三角肌 3. Glenoid 关节盂 4a. Greater Tuberosity 4b. Lessor Tuberosity 小粗隆 5. Biceps Tendon (Long Head) 肱二头肌腱长头 6. Subscapularis Muscle 肩胛下肌 7. Coracobrachialis & Short Head of Biceps Muscles 喙肱肌

21 斜冠冈上肌腱斜冠

22 1. 喙突 2. 锁骨末端 3. 三角肌 4. 二头肌长头 5. 肩胛下肌 6. 冈上肌 7. 斜方肌

23 1. 关节盂 2. 锁骨末端 3. 肩峰 4. 肱骨头 5. 肩胛下肌 6. 三角肌 7. 肱二头肌腱长头 8. 冈上肌 9. 冈上肌腱 10. 上盂唇 11. 斜方肌

24 1. 关节盂 2. 肩峰 3. 肱骨头 4. 冈下肌 5. 小圆肌 6. 三角肌 7. 冈上肌 8. 冈上肌腱

25 1. 关节盂 2. 肩峰 3. 肱骨头 4. 冈下肌 5. 三角肌

26 1. 盂唇 2. 肩峰 3. 肱骨头 4. 冈下肌 5. 三角肌

32 三肩关节病变影像诊断

33 1. 肩袖损伤病因外伤急性损伤撞击退变慢性损伤影像学检查方法 X线 CT MRI 超声

34 X 光间接提示肩袖撕裂

35 超声 Matthieu et al. Ultrasound of the rotator cuff with MRI and anatomic correlation. European Journal of Radiology 62 (2007)

36 肩袖损伤 MR 影像学表现慢性损伤冈上冈下肌腱的变性 ---- 退变撞击急性损伤肩袖部分撕裂最常见于在冈上肌腱止点处约 1cm 处肩袖局部高信号影且累及肌腱关节面或滑囊面肌腱形态尚连续完全撕裂肌腱局部高信号贯穿全层高信号往往从肩关节腔延伸至肩峰下三角肌滑囊滑囊影增大肌腱可有断端分离断端回缩

37 不同肩峰形态对肩袖肌腱的影响

38 继发性撞击在年轻的病人和从事投掷运动的运动员肩关节撞击综合症可以与肩关节不稳定性并存

39 肩袖撕裂 MRI 对治疗的影响 DeOrio and Cofield 分类小损伤 1 cm 关节镜修复效果好中等损伤 1 3 cm 手术修复大损伤 3 5 cm 手术巨大损伤 5 cm 手术手术复发率高

40 肩袖撕裂 MRI 诊断冈上肌腱部分撕裂

42 慢性损伤肩袖部分撕裂

43 冈上肌腱部分撕裂三角肌水肿肱骨头挫裂伤

44 冈下肌挫裂伤

45 神经损伤三角肌萎缩变性

46 肩袖急性损伤外伤撕裂局灶性全层撕裂

47 肩袖损伤全层断裂

48 冈上肌血肿

49 大结节撕脱骨折肩袖正常

50 肩胛下肌腱撕裂

51 隐匿性大结节骨折伴肩袖损伤

52 MRI 在肩袖损伤中的作用诊断和鉴别诊断评估指导制定手术的策略肩袖术后的随访

53 应用 MRI 对肩袖撕裂进行诊断和鉴别诊断正常冈上肌腱冈上肌腱下表面部分撕裂冈上肌腱全层撕裂斜冠状面 T2W 纤维连续性中断断裂处液体样高信号

54 MR 对肩袖撕裂的诊断准确性全层撕裂 >95% 部分撕裂 >85%

55 滑囊积液纤维化滑囊大量积液与肩峰下撞击 - 肩峰下滑囊炎鉴别滑囊扩张积液滑囊纤维化滑囊壁增厚不光滑正常对照

56 与冈上肌腱变性鉴别肌腱增粗信号轻度增高但纤维无中断 F/46 左肩疼痛

57 F/37 SE T1W FS TSE T2W 与钙化性肌腱炎鉴别钙化沉积于肌腱和 / 或肩峰下滑囊 T1W/T2W 钙化为低信号钙化周围常伴有明显水肿

58 与原发性冻结肩鉴别肩袖完全正常冻结肩特定征象 SE T1W FS TSE T2W 腋窝处关节囊增厚水肿弯箭喙肱韧带增厚周围纤维增生直箭 TSE T2W FS TSE PDW M/47 肩周炎

59 M/41 n 与肱骨大结节无移位的撕脱鉴别

60 评估指导制定手术的策略准确的撕裂部位大小以及形态学信息

61 F/59 l F/55 准确的撕裂形态学信息 l 部分撕裂分型关节侧滑囊侧肌腱内部部位止点处缺血危险区冈上肌腱前中后大小左右径前后径深度 <1/3; 1/3-2/3; >2/3 M/45

62 SS l SS 全层撕裂部位冈上肌腱前中后是否累及其它肌腱大小左右径前后径 M/75

63 SS SS M/44 冈上肌腱全层向后累及冈下肌腱部分 IS

64 M/61 巨大肩袖撕裂累及冈上肌腱冈下肌腱小圆肌腱肩胛下肌腱

65 l l SS T2W 显示肿胀明显高信号质地差 M/67 残留肩袖残端质地全层撕裂

66 l 肌腱回缩程度 l MR 可测量肌腱 - 肌腹结合区的回缩程度肌腱 - 肌腹结合区回缩程度的测量

67 l 肌腹部萎缩和脂肪化程度 F/75 全层撕裂合并肌腹部轻度萎缩并脂肪变性

68 F/70 全层撕裂累及冈上冈下肌腹部显著萎缩变细脂肪化

69 l 是否合并肩周炎 FS TSE T2W F/56 肩周炎与冈上肌腱撕裂并存

70 M/45 撕裂腱内扩展 l 腱内撕裂分层现象

71 肩袖术后的随访一般以斜冠状面 T2W 为标准 Type I 厚度足够均匀低信号 type II 厚度足够部分区域高信号 type III 变薄但没有明显纤维不连续 type IV 小部分纤维不连续局部水样高信号小的再撕裂 type V 大部分纤维不连续局部水样高信号较大的再撕裂

72 F/56 上表面大部分撕裂术后 3 个月 II 型

73 术后 1 月 I 型术后 4 月 III 型

74 M/69, 全层撕裂约 2.5cm 术后 1 月 Ⅳ型术后 5 月 V 型

75 MRI 在肩袖损伤中的作用诊断和鉴别诊断评估指导制定手术的策略肩袖术后的随访

76 肩关节不稳分类外伤性前方脱位和复发性脱位 95% 首次脱位 <20 岁 80% 于 2 年内可能再次脱位后方不稳非外伤性多方向不稳 MDI

77 外伤性前方不稳的病理异常重点在于评估前下盂唇韧带复合体异常骨性异常

78 前下盂唇韧带复合体异常关节盂侧 70-75% l l l l l 前下盂唇最常见 IGHL 前束前下关节囊前下骨膜前下关节软骨肱骨头侧 5-10% 韧带实质部 15-20%

79 l MR l l 分离移位撕裂达到关节面的异常高信号诊断前下盂唇异常的最常用手段可进行基本形态学评估撕裂对比剂进入盂唇磨损消失

80 F/23, Recurrent shoulder anterior dislocation l Antero-inferior labrum tear 复发性脱位或非急性脱位时常规推荐 MR 关节造影显示前下盂唇病变

81 外展外旋位置 l MR 造影时可选用 ABER 位提高前下盂唇撕裂的诊断敏感性

82 M/21 脱位后中立位造影常规 MR 13% 敏感性 85-90% 造影 ABER 位 95%

83 l MR 可确定前下盂唇撕裂的扩展情况 M/19 复发性脱位整个前方盂唇撕裂

84 l 肱骨侧盂肱韧带撕脱损伤 5-10% l HAGL 损伤 MR 比较可靠 l 断裂 + 水肿 + 对比剂外溢

85 l 盂肱韧带实质部损伤关节囊撕裂 l l 占前方脱位的 15-20% MR 敏感性为特异性为 M/28 前下盂唇撕裂并 IGHL 实质部撕裂

86 骨性异常骨性 Bankart 病变前下关节盂缺损 Hill-sachs 病损

87 M/18 复发性脱位 l 骨性 Bankart 病变 l 骨片多较小 CT 为诊断首选 l 大骨片对治疗选择有意义

88 M/18 骨性 Bankart 病变

89 M/18 l 前下关节盂缺损 l 骨折后或反复磨损 l 大缺损有治疗意义

90 l 利用 en-face 面或三维图像评估 l 关节盂下 2/3 为标准圆形 l Best-fit circle En-face 面横断面和斜冠状面上均平行于关节盂缘缺损程度 =bc/ac X 100%

91 l Hill-sachs 病变肱骨头后外上方的压迫性骨折 l 横断面图像容易评估但平片不容易发现 l 三维重建可全面评估 M/18 复发性脱位

92 l Hill-sachs 病损大小位置方向累及关节面的比例三维大小位置方向横断面最佳园宽度深度 ABER 面累及关节面比例

93 l 骨性异常影像也许可以做的更好 M/27 F/36 3D VIBE MRA 显示骨性 bankart 和前下关节盂缺损

94 肩后方不稳 l 软组织病变主要为后方盂唇撕裂 l MR 和 MR 关节造影可准确评价

95 关节盂前后唇撕裂

96 同上病例后盂唇撕裂

97 l 骨性病变 l 反 Hill-sachs 病灶及反骨性 Bankart 病灶 M/36 复发性后脱位反 Hill-sachs 病灶反骨性 Bankart 病灶

98 多方向不稳软组织病变关节囊松弛向前下后均易脱位骨性病变少关节盂发育不良后倾后下缺损指后下盂缘

99 F/19, MDI Sulcus 征或雪帽征前方关节囊附着于盂颈内侧无明确盂唇病变

100 SLAP 损伤定义上关节盂唇软骨从前到后损伤

101 SLAP 损伤前上盂唇撕裂

102 SLAP 损伤肱二头肌腱长头脱位损伤

103 小结临床需要影像的支持肩袖撕裂肩关节不稳 n 影像也离不开临床的支持需求 n 印证 n 影像科和临床必须密切合作共同发展

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目录文献综述 2 前言 10 中文摘要 11 英文摘要 12 正文 13 参考文献 33 致谢 38 个人简历 39 1

目录文献综述 2 前言 10 中文摘要 11 英文摘要 12 正文 13 参考文献 33 致谢 38 个人简历 39 1 硕士学位论文论文题目 : 实时超声在肩关节疾病诊断中的应用价值姓名 : 刘汀学号 : 10489220 学院 : 北京大学第三医院专业 : 影像医学与核医学导师 : 贾建文主任医师完成时间 : 二七年五月目录文献综述 2 前言 10 中文摘要 11 英文摘要 12 正文 13 参考文献 33 致谢 38 个人简历 39 1 综述肩关节超声检查进展 [1] [2]

致谢 感谢我院影像科陈建宇主任提供的影像素材

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