儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究中文摘要儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究中文摘要目的 : 研究儿童新鲜孟氏骨折的特点, 非手术与手术治疗比较的优势以及影响骨折复位预后的相关因素等方法 : 回顾性分析我院 2006 年 5 月至 2010 年 6 月在我院治疗的 72 例并获得随访的新

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1 硕士学位论文论文题目儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究王伟研究生姓名王晓东 ( 教授 ) 指导教师姓名专业名儿科学称研究方小儿骨科向论文提交日期 I

2 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究中文摘要儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究中文摘要目的 : 研究儿童新鲜孟氏骨折的特点, 非手术与手术治疗比较的优势以及影响骨折复位预后的相关因素等方法 : 回顾性分析我院 2006 年 5 月至 2010 年 6 月在我院治疗的 72 例并获得随访的新鲜儿童孟氏骨折患儿, 共有 10 例合并神经损伤表现其中非手术治疗 46 例, 分为 A 组手术治疗 26 例, 分为 B 组手术方法包括尺 / 桡骨, 克氏针 / 髓内钉 / 钢板内固定或加环状韧带及关节囊修复术术后分期功能锻炼, 定期随访中测量患侧肘关节的屈伸及旋转活动范围, 并测出对侧正常肘关节的屈伸及旋转活动范围, 做肘关节运动得分 (motion score ) [1] 和功能得分 (JOA) [9] [2], 并按照李汉民等等制定的肘关节功能分级标准进行分级评定, 最后对这两组进行统计学分析结果 : 所有患儿均获得 8 个月 ~4 年 6 个月 ( 平均 3.2 年 ) 的随访按照李汉民等制定的肘关节功能分级标准进行分级评定,A 组 : 优 37 例, 良 7 例, 中 2 例, 差 0 例, 优良率 95.7% B 组 : 优 14 例, 良 8 例, 中 3 例, 差 1 例, 优良率 84.6% 非手术组 (A 组 ) 肘关节功能优于手术组 (B 组 )(P<0.05) 所有 10 例的合并神经损伤, 均未行神经探查, 经过 3 个月至半年观察全部恢复结论 :1. 儿童新鲜孟氏骨折常首先采用非手术的治疗方法, 其效果优于手术对照组 2. 应尽早给予复位, 避免人为延长治疗的时间 3. 对手法复位失败的要注意分析影响复位的因素后再决定下一步治疗措施 4. 合并神经损伤大多无需神经探查, 3-6 个月内多能恢复半年后不能恢复者再行手术探查修复 5. 后期分阶段肘关节功能锻炼对增加肘关节功能优良率有非常重要的作用关键词儿童孟氏骨折手法复位疗效作者 : 王伟指导教师 : 王晓东

3 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究英文摘要 The clinical study of Monteggia fracture without surgical treatment in children Abstract Objective: To analysis the clinical features, conservative treatment s advantages compared with surgical treatment for the fresh Monteggia's fracture in children. And to evaluate the factors affecting reduction and prognosis of Monteggia fracture. Materials and Methods: A retrospective study for 72 patients of fresh Monteggia's fractures in children who were treated in our hospital from May 2006 to June 2010 and were followed up. 6 cases of them had the never injuried clinical menifetation.46 cases of them were treated conservatively and these patients are regarded as group of A; 26 cases of them were treated with surgical treatment and these patients are regarded as group of B. Fixation measures conclude TEN / Kirschner wire/steel plate or annular ligament and joint capsule repaired were added. Stage functional exercises were taken in the late stage.we measured the injured elbow flexion and extension/ rotation range, and measured the activities of the contralateral normal elbow flexion and extension / rotation range during follow-up. Calculated the motion score and elbow function score (JOA)of each patient. And calculated the elbow functional assessment by Li Hanmin's elbow function classification. We make the statistical analysis for the two groups. Results: All patients were followed up for 8 months to 4 years 6 months (average 3.2 years). According to Li Hanmin's elbow function classification, the group of A was classificed, 37 excellent, 7 good, 2 fair, and no poor case. the excellent and good rate is 95.7%, the group of B, 14 excellent, 4 good, 3 fair, no poor case, excellent and good rate of 84.5%, the elbow function of group A is better than the group of B (P <0.05); All of the cases of nerve injury were relieved nerve exploration, observated by 3 month to 6 months, returned to normal. Conclusions: 1.The Monteggia's fracture in children should first be treated III

4 英文摘要儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究 conservatively. The outcome of the group of conservative treatment is better than the control group of surgical treatment. 2. Reduction should be given as soon as possible,to avoid artificially extend the time of treatment.3. After analyzing the actors which effect reduction and then decide the next treatment in those patients who are unable to have a successful reduction with manipulative reduction. 4. Most of the neurologic complication following Monteggia fractures need not never exploration, and most of them can get recovery between one to three months. If they can t get recovery after tsix months, we should take the surgical operation to explore the never. 5.The stage functional exercise is very important to enhance the excellent and good rate of elbow function in the late stage. Key words: children, Monteggia's fracture, manipulative reduction, conservative treatment, therapeutic effect Written by: Wei Wang Supervised by: Xiao-dong Wang IV

5 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究前言目录前言...1 材料和方法...3 结果...6 讨论...8 结论...16 参考文献 :...17 附图...19 英文缩略词...29 读研究生期间发表的论文...30 致谢...31

7 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究前言前言儿童孟氏骨折是 1814 年 GB. Monteggia 首次提出该类型骨折, 是儿童较为少见的肘部骨折, 若处理不当可引起严重后果孟氏骨折 (Monteggia fracture) 早期定义为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头前脱位 [10], 后学者将尺骨不同水平的骨折或尺桡骨双骨折合并桡骨头不同方向的脱位均认为是孟氏骨折 [3] 按其骨折部位和桡骨头脱位方向的 [4] Bado 分型可分为 4 种类型,Ⅰ 型 ( 伸直型 ): 尺骨干骨折向前成角合并桡骨头向前脱位, 最为常见 ;Ⅱ 型 ( 屈曲型 ): 尺骨干骨折向后成角合并桡骨头向后脱位, 较为常见 ;Ⅲ 型 ( 内收型 ): 尺骨干骨折合并桡骨头向外侧脱位 ;Ⅳ 型 ( 特殊型 ): 尺桡骨双骨折合并桡骨头向前脱位, 最为少见其受伤机制复杂, 损伤组织结构广泛, 且易漏诊, 误诊, 延误治疗而导致肘关节功能障碍甚至关节畸形孟氏骨折解剖结构的破坏较为广泛, 主要变现在 :(1) 尺骨或尺桡骨的骨折 (2) 环状韧带部分或完全的撕裂 (3) 关节囊及周围韧带的损伤 (4) 最为重要的是桡骨头脱位, 失去正常的肘关节解剖关系 (5) 部分可以合并为神经损伤孟氏骨折的治疗也就是针对以上的损伤进行的,Rang [5] 认为治疗孟氏骨折时需要解决以下三个因素 :(1) 恢复尺骨的笔直 ;(2) 整复桡骨头 ;(3) 降低桡骨头再脱位的应力其目的也就是在于恢复尺桡骨和肘关节正常的解剖形态, 是桡骨头和肱骨小头得到应力刺激和塑型, 使尺桡骨的发育同步进行 [6] 以防止后期出现肘部畸形和肘关节伸曲和旋转功能障碍对于孟氏骨折的手术治疗的报道较多, 且探讨的也较深入针对儿童的自身特点, 本研究探讨儿童新鲜孟氏骨折的非手术治疗虽然目前较为公认的是采取正确整复和有效固定的非手术治疗是大多数儿童新鲜孟氏骨折治疗的首选治疗方法并可以获得满意的效果但针对手法复位的原则上还存在着争议, 有些主张先复位桡骨头, 后复位尺骨或尺桡骨骨折 [7], 有的则主张复位时应先整复尺骨骨折, 再整复桡骨头脱位目前以 Rang [5] 为代表的大多数认为由于桡骨头脱位是由于尺骨骨折造成的, 只有尺骨的长度和移位得到矫正, 桡骨头的脱位才容易得到复位, 故复位时应先整复尺 / 桡骨骨折, 再整复桡骨头脱位 [8] 而在同一个原则下, 不同的骨折类型所采取复位方法 1

8 前言儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究仍有争议在复位骨折困难时注意分析影响复位的因素, 比如环状韧带或关节囊的卡压, 及骨折不稳定, 麻醉时肌肉张力的大小及受伤至治疗的时间等, 以及在非手术适应症和禁忌症方面也是值得探讨的本研究总结分析我院 2006 年 5 月至 2010 年 6 月在我院接受治疗的 72 例儿童孟氏骨折患儿采取先整复尺 / 桡骨骨折, 再整复桡骨头脱位的原则下, 并且复位的方法根据不同的骨折类型而不同后期的定期随访中测量肘关节的屈伸及旋转活动范围, 根据李汉民等制定的肘关节功能分级标准进行分级评定, 做出各组优良率进行比较然后根据公式 [FEI/FEn+PSI/PSn]/2 100 得出运动得分 ( 其中,FEi (the total arc of motion in flexion-extension in the injured elbow) 为患侧屈伸范围区间,FEn (the total arc of motion in flexion-extension in the normal elbow) 为正常屈伸范围区间,PSi (the total arc of motion in pronation-supination in the injured elbow) 为患侧旋前及旋后范围区间,PSn (the total arc of motion in pronation-supination in the normal elbow) 为健侧旋前及旋后范围区间 ) 并根据肘关节功能评价法作出 JOA 评分 [9] 并进行统计学分析 2

9 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究材料与方法材料和方法 ( 一 ) 一般资料 1: 病例选取 : 查阅自 2006 年 5 月至 2010 年 6 月在我院治疗的 72 例新鲜儿童孟氏骨折患儿需排除以下病例 :(1) 曾在其他医院接受多次手法复位并失败的患者 ; (2) 受伤时间超过 7 天的骨折 ;(3) 开放性损伤 ;(4) 未进行半年以上随访的记录病历的基本资料临床检查结果及治疗方法及随访结果病例选取结果 : 非手术治疗组设为 A 组, 共 46 例 : 其中男 28 例, 女 18 例, 其分型, 受伤至治疗时间等详见表 1 非手术治疗组采用的复位方法根据不同类型而不同, 采用先纠正尺骨长度和移位, 再予恢复桡骨头复位原则手术治疗组设为 B 组, 共 26 例 : 其中男 18 例, 女 8 例, 其分型, 受伤至治疗时间详见表 -2 手术方法包括尺/ 桡骨, 克氏针 / 髓内钉 / 钢板内固定或加环状韧带及关节囊修复术表 1:A 组非手术治疗病例一般资料平均年龄左侧右侧 Bado 分型平均受伤至治疗时间 ( 小时 ) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 男女表 2:B 组手术治疗病例一般资料平均年龄 ( 岁 ) 左侧右侧 Bado 分型平均受伤至治疗时间 ( 小时 ) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 男女

10 材料与方法儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究 2. 复位方法 : 我们采用先复位尺骨骨折, 再复位桡骨头的原则在不同骨折类型采取不同的复位方法, 具体如下 : I 型 : 采用坐位或仰卧位, 助手先予屈肘 90 对抗牵引, 先予整复尺骨骨折, 术者双手拇指, 食指及中指置于尺桡骨间隙, 先纠正侧方移位, 然后, 双手分别握住骨折两端, 应用提按法纠正重叠和成角畸形, 在尺骨骨折成角移位不易矫正时, 术者可以在尺骨成角顶点即前侧用膝关节对抗以辅助复位然后, 术者的双手拇指置于桡骨头的前外侧向后内侧推挤, 使桡骨头复位复位完成后, 作轻微的屈伸肘活动, 如桡骨头不再脱位, 则说明复位成功采用屈肘约左右管型石膏固定 Ⅱ 型 : 采用坐位或仰卧位, 助手先予屈伸直位牵引患肢, 先予整复尺骨骨折, 术者双手于尺骨端, 纠正尺骨移位在尺骨骨折成角移位不易矫正时, 术者可以在尺骨成角顶点即背侧用膝关节对抗以辅助复位然后, 术者的双手拇指置于桡骨头的后外侧向前内侧推挤, 使桡骨头复位复位完成后, 作轻微的屈伸肘活动, 如桡骨头不再脱位, 则说明复位成功然后伸直位采用管型石膏固定 [5] Ⅲ 型 : 可采取坐位, 置肩关节外展, 肘关节伸直位牵引, 术者在外侧用膝关节对抗以纠正尺骨向桡侧成角, 并用拇指向内侧按压桡骨头, 复位成功后前臂旋后位, 伸直位管型石膏固定 (5) Ⅳ 型 : 可采取仰卧位或坐位, 肩关节外展 90, 肘关节屈曲 90, 腕关节 0, 助手一手握住伤肢拇指, 另一手握住其余四指牵引, 术者先纠正尺桡骨重叠, 成角及旋转移位, 必要时采用膝关节在骨折顶点处对抗纠正骨折成角移位再纠正侧方移位, 并根据桡骨头脱位的方向用拇指向其反方向按压桡骨头, 复位成功后前臂中立位, 屈肘 90 管型石膏固定 3. 资料的测量评估 (1) 分别测量 A B 两组病人半年以上随访时的患肢及正常侧肘关节活动范围的角度, 包括屈肘伸肘旋前和旋后角度根据术前的 X 片, 作出孟氏骨折的 Bado 分型, 在随访中, 重点观察患肢前后位及侧位片上有无存在桡骨头脱位半脱位, 肘关节内外翻, 是否存在尺骨的畸形愈合延迟愈合及不愈合, 有无桡骨头的变形, 桡骨颈的狭窄异常凹陷, 有无肱骨小头的发育障碍及创伤性关节炎表现 4

11 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究材料与方法 (2) 测量指标选取指标的依据 : 测量出患肢及正常肘关节屈曲伸直旋前和旋后角度, 各测量三次, 取其平均值孟氏骨折治疗的难度主要是出现肘部及前臂的畸形和肘关节功能障碍, 判断其恢复程度主要依据肘关节的活动范围的大小, 以及有无存在肘部及前臂的畸形, 因此, 我们选取肘关节的屈曲伸直旋前和旋后角度, 作为判定和检测的指标 (3) 测量结果的计算 : 新鲜骨折进行保守复位治疗并获得成功的病例 46 例, 设为 A 组测量术后随访时患侧及健侧肘关节的屈伸旋前旋后角度范围新鲜骨折手法复位失败或再脱位者进行手术治疗, 治疗方法包括切开复位钢板内固定 ; 弹性髓内钉内固定 ; 克氏针张力带内固定, 或给予环状韧带及关节囊修复的病例共 26 例, 设为 B 组术后随访时测量肘关节的屈伸旋前旋后角度范围根据李汉民等制定的肘关节功能分级标准进行分级评定并根据公式 [FEi/FEn+PSi/PSn]/2 100 得出运动得分 (motion score)( 其中,FEi 为患侧屈伸范围区间,FEn 为正常屈伸范围区间, PSi 为患侧旋前及旋后范围区间,PSn 为健侧旋前及旋后范围区间 ) 各组再分别作肘关节功能评分 (JOA) [9] 4. 统计学分析测出 A B 二组患侧与对侧正常肘关节的屈伸旋前旋后的运动范围, 以及根据公式 [FEi/FEn+PSi/PSn]/2 100 得出运动得分 (motion score) 根据肘关节功能评价法作出 JOA 评分其表达值均为均值 ± 标准差 ( x ±s), 使用 SAS V8 统计软件包进行 t 检验, 设定检验标准 a=0.05, 确定 P 值以 P<0.05 表示显著统计学意义 5

12 结果儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究结果 1. 所有病例经 8 个月 ~4 年 6 个月 ( 平均 3.2 年 ) 的随访, 随访方法为电话询问和定期我院门诊复查相结合非手术组在臂丛麻醉或全身基础麻醉下闭合复位加石膏外固定的保守治疗 46 例, 随访未发现全脱位患者未有尺骨延迟愈合不愈合, 骨筋膜室综合征, 继发性神经损伤, 肘外翻或内翻畸形病例手术组治疗包括 : 钢板内固定尺骨骨折弹性髓内钉鹰嘴张力带钢丝固定 [2] 按照李汉民等制定的功能分级标准 : 屈伸范围 120, 旋转范围 150 为优 ; 屈伸 90 ~120, 旋转 120 ~150 为良 ; 屈伸 60 ~90, 旋转 60 ~120 为中 ; 屈伸范围 <60, 旋转范围 <60 为差非手术组肘关节功能分级 : 优 37 例, 良 7, 中 2 例, 无差, 优良率占 95.7% 手术组肘关节功能分级 : 优 14 例, 良 8 例, 中 3 例, 差 1 例, 优良率 84.6% 10 例伴有桡神经损伤的病例均未作神经探查, 经 3 个月至半年观察, 均自行恢复正常而未行手术探查修复 2. 数据资料及统计结果 46 例非手术治疗组肘关节的活动范围运动和功能的比较, 详见表 -3 表 -3 ( x ±s n 1 =46, n 2 =26) 屈伸 (f/e) 范围 ( 度 ) 旋转 (p/s) 范围 ( 度 ) 运动得分功能得分 (JOA) 非手术组 138.8± ± ± ±2.2 手术组 130.5± ± ± ±0.9 P 值 <0.05(P=0.0225) <0.05(P=0.038) <0.05(P=0.032) <0.05(P=0.028) 表 -3 非手术治疗组和手术治疗组肘关节的活动范围运动和功能得分的比较有统 6

13 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究结果计学差异, 非手术组在运动得分和功能得分优于手术组 3. 肘关节运动得分和功能得分 (JOA) 的相关关系肘关节运动得分和功能得分 (JOA) 经统计学计算存在直线正相关关系,Pearson 相关系数 =0.562,P<0.01, 显示这两个得分之间存在着良好的相关性 7

14 讨论儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究讨论孟氏骨折 (Monteggia fracture) 其早期定义为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头前脱位, 为 1814 年,G.B.Monteggia [10] 首次报道, 此后临床医生对孟氏骨折的产生机制病理改变分型治疗和治疗效果评价, 提出了不同的见解后学者将尺骨不同水平的骨折或尺桡骨双骨折合并桡骨头不同方向的脱位均认为是孟氏骨折 [3] 孟氏骨折在成人是较常见的骨折, 而儿童则是较为少见的肘部骨折, 且易误诊和漏诊 [11] 若误诊漏诊等处理不当可引起严重前臂及肘关节功能障碍, 给患儿生活带来极大的痛苦所以在处理前臂骨折时, 首先要判断桡骨头是否脱位以明确是否为孟氏骨折因前臂的尺 / 桡骨的治疗和孟氏骨折有本质的区别肘关节及前臂均可出现明显肿胀畸形疼痛压痛病人不能活动肘关节及旋转前臂 Monteggias 骨折脱位分为四种类型 :I 型 : 任何水平的尺骨骨折, 向前成角, 桡骨头向前脱位, 约占 60%( 如图 1);Ⅱ 型 : 尺骨干骨折向后侧 ( 背侧 ) 成角, 桡骨头向后脱位 ( 部分可伴桡骨头和颈部骨折 ) 占 15%( 如图 2);Ⅲ 型尺骨近侧干骺端骨折, 合并桡骨头向外侧或向前侧脱位, 此型仅见于儿童, 占 20( 如图 3);Ⅳ 型 : 桡骨近端 l/3 骨折, 尺骨也发生同一水平的骨折并向前侧成角, 桡骨头向前脱位, 占 5%( 如图 4) 8

15 儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究讨论孟氏骨折解剖结构的破坏较为广泛, 主要变现在 :(1) 尺骨或尺桡骨的骨折 (2) 环状韧带部分或完全的撕裂 (3) 关节囊及周围韧带的损伤 (4) 最为重要的是桡骨头脱位, 失去正常的肘关节解剖关系 (5) 部分可以合并为神经损伤孟氏骨折的治疗也就是针对以上的损伤进行的,Rang [5] 认为治疗孟氏骨折时需要解决以下三个因素 :(1) 恢复尺骨的笔直 ;(2) 整复桡骨头 ;(3) 降低桡骨头再脱位的应力其目的也就是在于恢复尺桡骨和肘关节正常的解剖形态, 是桡骨头和肱骨小头得到应力刺激和塑型, 使尺桡骨的发育同步进行 [6] 以防日后出现前臂畸形及肘关节屈伸前臂旋转功能障碍 1. 损伤机制关于孟氏骨折的损伤机制有多种说法, 以 I 型骨折的为例介绍其损伤机制, 主要可分为如下几种 : (1) Monteggia 本人最早提出的, 后以 Rang 为代表的大多数学者认为首先在尺骨产生骨折, 然后随着持续的变形和直接的压力, 桡骨小头向前挤压, 导致桡骨头脱位后来由 Smith 所证实该损伤机制他们认为骨的稳定对于肱桡关节的稳定十分重要, 复位时只有尺骨的长度和移位得到矫正, 桡骨头的脱位才容易得到复位 [5] (2) 过度旋前理论 :Evens 通过尸体保本论证了这一假说他认为前臂过度旋后时产生了尺骨骨折及随后的桡骨头脱位在外伤跌倒的过程中, 伸展的上肢最初在旋前位着地, 当躯体扭曲时, 前臂进一步旋前这种旋前导致桡骨与尺骨的中段交叉, 最终导致桡骨头向前脱位或近 l/3 桡骨骨折和尺骨骨折在 Evens 的病例报告中, 尺骨骨折是源于前方的张力, 剪力及纵向压缩所造成的然而他在尸体标本研究中发现尺骨骨折是由于旋转或扭曲力所造成的 Bado 也支持这一理论 Evens 的受伤机制的争论的主要在两个方面首先, 临床上尺骨很少发生旋转形骨折, 通常是斜行骨折这意味着最初的旋前位的张力是剪切力而不是旋转力其次,Evens 的试验是在解剖后的前臂上完成, 没有考虑活体摔倒时动力性肌肉收缩的作用 (3) 过伸理论 :Tompkins [12] 从理论和临床表现两个方面分析 I 型孟氏骨折是 Eh 动力和静力的联合作用造成的在他的研究中假定了受伤机制的三部曲 : 肘过伸, 桡骨小头脱位和尺骨骨折过伸 : 患者摔倒时, 前臂伸展并有一向前的运动冲量, 强迫肘 9

16 讨论儿童孟氏骨折非手术治疗的临床研究关节过伸桡骨头脱位 : 肱二头肌的强力收缩首先导致桡骨头向前脱位, 迫使桡骨离开肱骨小头尺骨骨折 : 一旦桡骨头脱位, 身体重量转移到尺骨因桡骨为前臂的主要承重骨, 尺骨不堪重负而出现骨折这种张力产生一斜行骨折线, 常产生尺骨干或干骺段交界处蝴蝶状骨折或青枝骨折另外, 损伤的运动冲量受远折端完整的骨间膜牵拉导致尺骨向前成角上臂肌肉收缩导致尺骨近端骨块向肘部屈曲 2. 非手术与手术效果比较 : 孟氏骨折时环状韧带撕裂, 少数为环状韧带撕脱, 故采取早期闭合复位, 多可获得成功, 且闭合复位适用于各型新鲜的孟氏骨折 [13] 按照李汉民等制定的肘关节功能分级标准进行分级评定, 非手术组患者 : 优 37 例, 良 7 例, 中 2 例, 差 0 例, 优良率 95.7% B 组 : 优 14 例, 良 8 例, 中 3 例, 差 1 例, 优良率 84.6% 肘关节功能优良率非手术组 (95.7% ) 高于手术组 (84.6% ) 根据运动得分公式 [FEI/FEn+PSI/PSn]/2 100 得出运动得分, 并根据肘关节功能评价法作出 JOA 评分 [9] 非手术组与手术组的比较有明显统计学差异说明非手术治疗后肘关节功能优于手术组 (P<0.05) 3. 儿童孟氏骨折易漏诊分析 [14,15] 儿童孟氏骨折易漏诊, 漏诊是孟氏骨折预后不良的主要原因 Weisman [32] 报道儿童孟氏骨折的漏诊率为 9% 左右单纯尺 / 桡骨骨折在 X 线片上极易判断, 但桡骨头脱位却容易漏诊 [14,15] 儿童孟氏骨折在臂丛或基础麻醉下骨折较容易复位, 而漏诊的陈旧性骨折常需手术治疗 [11] [16] 患者 Smith 征很有诊断价值 : 即在正常情况下, 桡骨头纵轴延长线应通过肱骨小头的骨化中心, 否则呈阳性, 即表示桡骨头脱位原因 :1) 对肘关节正常解剖关系不熟悉和对该并未引起足够的重视青枝型骨折仅表现为尺骨弯曲变形, 或尺骨近段皮质呈皱褶状因桡骨头骨骺在 6 岁出现, 本型又多发生于幼儿, 此时骨头骨骺尚未出现, 肱桡关系难以看清, 易出现漏诊 2) 只注意到尺骨或尺桡骨骨折而忽略了桡骨头脱位 3)X 线摄片时未包括肘关节或投影位置不正, 骨骼影像相互重叠使桡骨头脱位变得不明显 4) 由于儿童不能确切叙述外伤史和疼痛部位, 只能根据肿胀和前臂畸形部位摄片, 而忽视桡骨头脱位而致误诊部 10

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲