1158 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(11) Conclusion: The technique of anterolateral humerus minimally invasive plate osteosynthesis is

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1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2014, 39(11) DOI: /j.issn 前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折 王贤, 尹东, 梁斌, 丘德赞 ( 广西壮族自治区人民医院骨科, 南宁 ) [ 摘要 ] 目的 : 评价前外侧入路微创钢板内固定技术 (minimally invasive plate osteosynthesis,mipo) 治疗肱骨干远端骨折的临床疗效, 并对该技术可行性 安全性及优缺点进行探讨 方法 : 回顾性分析 17 例接受该技术治疗的肱骨干远端骨折患者的临床疗效, 记录其手术时间 出血量 并发症 骨折愈合时间 肘关节活动度 ; 采用 Mayo 肘关节功能评分标准 (Mayo elbow performance score,meps) 对肘关节功能进行评价, 并测量骨折愈合后肱骨是否遗留成角畸形 结果 :17 例患者均获得骨性愈合, 平均愈合时间为 19.2 周, 远端固定螺钉平均为 4.5 枚, 肘关节活动范围平均为 133, MEPs 评分平均为 98.2 分,7 例患者存在内翻畸形, 平均内翻角度为 8.3 结论: 前外侧入路 MIPO 治疗肱骨干远端骨折安全 有效, 临床疗效满意, 但部分患者可能存在内翻畸形 [ 关键词 ] 肱骨 ; 闭合复位 ; 微创内固定 ; 内翻畸形 Anterolateral minimally invasive plate osteosynthesis technique for distal humeral shaft fracture WANG Xian, YIN Dong, LIANG Bin, QIU Dezan (Division of Orthopedics, People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning , China) ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical efficacy of the modified anterolateral minimally invasive plate osteosynthesis technique for distal humeral shaft fracture, and to explore its feasibility, security, advantage and disadvantage. Methods: The clinical efficacy of 17 patients with distal humeral shaft fracture, who were treated with the anterolateral humerus minimally invasive plate osteosynthesis during 2009 to 2012, were retrospectively analyzed. The operative time, bleeding volume, complications, esseous union time and range of motion (ROM) of elbow were recorded, and the functional outcome of elbow joint was evaluated by Mayo elbow performance score (MEPs). The varus angle was measured in the malunion patients after the distal humeral shaft fracture healed. Results: All of the 17 patients obtained bony union at an average of 19.2 weeks postoperatively, an average of 4.5 screwes were inserted in distal humerus. The mean ROM of elbows was 133 and the MEPS were Seven patients suffered humeral malalignment and the mean varus degrees were 8.3. 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 王贤, 硕士, 主治医师, 主要从事脊柱外科及骨科微创技术的研究 通信作者 (Corresponding author): 王贤, drwxgx@163.com; 尹东, tangin2002@163.com

2 1158 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(11) Conclusion: The technique of anterolateral humerus minimally invasive plate osteosynthesis is safe and feasible for distal humeral shaft, and the satisfactory clinical outcomes can be obtained by this modified technique. However, some of the patients may appear malunion with varus angulation of humerus. KEY WORDS humerus; close reduction; minimally invasive plate osteosynthesis; varus 肱骨干骨折是临床中常见的骨折类型, 多 为间接暴力所致, 主要采用前外侧入路开放复位 钢板内固定或髓内钉手术治疗 近年来有部分研 [1-3] 究报道 : 采用前方入路经皮微创钢板内固定技 术 (minimally invasive plate osteosynthesis,mipo) 治疗肱骨干骨折疗效良好, 肱骨前方 MIPO 技术钢 板平行于肱骨长轴放置于肱骨前方, 适用于绝大 多数肱骨干骨折, 但对于肱骨干远端骨折, 尤其 是远折端有效固定长度小于 5 cm 骨折未见文献报 道 基于肱骨远端鹰嘴窝构成关节不能固定 肱 骨外侧柱较为坚硬 易于螺钉把持的解剖特点, 作者对肱骨前方入路 MIPO 技术进行了改良, 设计 了肱骨前外侧入路 MIPO 技术, 远端切口由肱肌和 肱桡肌间隙进入, 远端固定于肱骨外侧柱 2009 年至 2012 年 17 例肱骨干远端骨折患者接受了前外 侧入路 MIPO 手术, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般临床资料 2009 年至 2012 年 17 例肱骨干远端骨折患者在我 院接受了前外侧入路 MIPO 手术, 所有患者均符合 以下纳入标准 :1) 肱骨干远端有效固定长度小于 5 cm, 有效固定长度定义为肱骨远折端至鹰嘴窝上缘 的最短距离 ( 图 1A),5 cm 的设定源于 5.0 mm 锁定加 [4] 压钢板 3 枚钉孔宽度, 另外查阅文献发现 Oh 等将 肱骨远端至少 5 cm 有效固定长度作为普通肱骨干骨 折的纳入标准 ;2) 新鲜骨折, 受伤至手术间隔小于 2 周 ;3) 闭合性骨折 ;4) 无桡神经完全性麻痹表现 排除标准包括 :1) 开放性骨折 ;2) 陈旧性骨折, 受 伤至手术间隔大于 2 周 ;3) 病理性骨折 17 例患者 中男性 11 例, 女性 6 例, 平均年龄 36.2 岁, 美国创伤 骨科协会 (orthopaedic trauma association,ota) 骨折 分型, 致伤原因及有无合并伤等资料详见表 1 表 1 患者基本资料, 骨折分型及合并伤 Table 1 General data, types of fracture and combined injury in patients 序号性别年龄 / 岁 OTA 分型有效固定长度 /cm 致伤原因合并伤 1 男 36 12B 坠落伤 同侧桡骨远端骨折 2 男 22 12B 运动伤害 颅脑外伤, 肺挫伤 3 女 40 12A 坠落伤 无 4 男 43 12B 交通事故 无 5 男 23 12B 交通事故 无 6 男 40 12B 坠落伤 无 7 男 39 12B 运动伤害 无 8 女 48 12B 坠落伤 无 9 女 51 12C 交通事故 腹部闭合性损伤 10 男 19 12B 工伤 无 11 男 32 12B 交通事故 无 12 女 35 12B 运动伤害 无 13 男 27 12B 坠落伤 无 14 男 40 12B 工伤 无 15 男 41 12B 坠落伤 无 16 女 30 12B 运动伤害 无 17 女 37 12B 交通事故 骨盆骨折, 下肢骨折

3 前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折王贤, 等 手术方法 17 例患者均在全麻或臂丛麻醉下接受手术, 手术开始前 0.5~2.0 h 静脉使用抗生素 仰卧位, 患侧肩关节外展, 患肢旋后位置于 X 线手术桌 先做远端切口, 体表定位肱二头肌与肱桡肌间隙, 于肱骨外髁水平向近端做 4~5 cm 皮肤切口, 深层解剖暴露肱肌与肱桡肌间隙, 找出桡神经并牵开保护, 保持屈肘前臂旋后位钝性剥离肱骨干远端及部分外侧柱 在肱骨近端肱二头肌外侧缘做 3~4 cm 近端切口, 深层暴露肱二头肌三角肌间沟, 将肱二头肌牵向内侧暴露肱骨 将钢板或海绵钳在肌层下由近端向远端插入准备肌层下隧道 选择 5 孔 (3.5 mm)+8 孔 (5.0 mm) 干骺端锁定钢板, 钢板 3.5 mm 端稍预弯后由近端向远端插入, 钢板 3.5 mm 端位于肱骨远端 透视下闭合复位后用外固定架临时固定或牵引维持, 钢板放置方向与肱骨长轴呈一定夹角,3.5 mm 端放置于肱骨远端外侧柱前方, 最低可放置于关节囊附着水平 大致调整好钢板位置后, 先临时固定钢板近端 1 枚皮质骨螺钉, 然后在远端切口中调整钢板与肱骨长轴夹角, 尽量靠近中线放置钢板 ( 图 1B), 最终固定后肱骨近端, 至少用 2 枚 5.0 mm 锁定螺钉固定, 肱骨远端至少获得 4 枚螺钉固定 1.3 术后处理及随访 17 例患者预防性使用抗生素至术后 24~48 h, 术后引流量小于 50 ml/24 h 拔除引流管 早期的部分病例 (5 例 ) 术后石膏固定 4 周, 其余患者均三角巾悬吊 6 周, 并鼓励患者拔除引流管后主动肘关节功能锻炼 所有患者均要求术后 1 个月 3 个月 半年及 1 年门诊随访 随访内容包括早期并发症 骨折愈合时间 肘关节功能, 采用 MEPs 对肘关节功能进行评价, 并测量骨折愈合后肱骨是否遗留成角畸形 2 结果 2.1 手术疗效及随访 17 例患者均顺利完成手术, 平均手术时间 88 (51~127) min; 术中出血量平均为 201(50~450) ml 17 例患者近端固定螺钉均为 3 枚, 远端固定螺钉平均为 4.5(4~6) 枚 ; 未出现手术部位感染病例 ;3 例患者术后出现桡神经麻痹, 表现为伸腕肌力减退, 拇指背伸障碍, 予神经营养治疗, 术后 8~10 周完全恢复 所有患者获得了平均 16.7(13~31) 个月临床随访,17 例患者均获得了骨性愈合, 未出现内固定松动 断裂病例, 平均骨折愈合时间为 19.2(12~32) 周, 其中 10 例患者在骨折愈合后要求拆除内固定 17 例患者至末次随访时平均肘关节活动范围 133 (125 ~140 ),MEPs 评分平均为 98.2(95~100) 分 7 例患者骨折愈合后存在不同程度的内翻畸形, 平均内翻角度为 8.3 (3 ~15 ), 详见表 2 A B 图 1 有效固定长度及钢板放置位置 Figure 1 Effective fixation length of distal humerus and plate inserted position A: Effective fixation section of humeral distal fracture segment; B: Position of plate inserted, and the 3.5 mm ends of the plate was fixed on the lateral column of humerus. 2.2 典型病例本组序号 4 患者为男性,43 岁, 因交通事故致右肱骨干远端骨折,OTA 分型 12B2.2, 术前测量肱骨远端有效固定长度为 4 cm, 患者于 2012 年 4 月份接受前外侧入路肱骨 MIPO 手术, 术中远端固定螺钉 6 枚, 其中 1 枚 3.5 mm 锁钉和 1 枚 5.0 mm 锁钉为单皮质固定 至 2013 年 11 月份末次随访时患者骨折愈合良好, 肘关节活动度为 130,MEPs 评分为 100 分 ( 图 2A~2G)

4 1160 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(11) 表 2 手术中及术后随访统计 Table 2 Results of follow up in the operation and after operation 序号手术时间 /min 出血量 /ml 远端固定螺钉数 / 枚 3.5 mm 3.5 mm 5.0 mm 皮质螺钉 锁定螺钉 锁定螺钉 愈合时 间 / 周 肘关节活动范围 / MEPs/ 分内翻角度 / A B C D E F G 图 2 典型病例影像学及手术资料 Figure 2 Radiographical and surgical image of typical case A, B: Distal humeral shaft fracture, OTA 12-B2.2; C, D: Six screws in distal fracture segment postoperatively; E, F: Bony union with humeral 15 varus malalignment; G: Radial nerve in the distal incision

5 前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折王贤, 等 讨论 肱骨干远端骨折常采用后方入路切开复位内 固定手术治疗 后方入路手术具有两点缺陷 :1) 后方入路无论是标准的劈开三头肌入路还是后方 [5-7] 改良入路均不可避免地破坏了伸肘装置, 导致 不同程度的肘关节功能障碍 ;2) 后方入路需解剖 桡神经, 所以无法进行经皮微创固定 肱骨前方 入路 MIPO 技术具有不显露桡神经及手术微创的优 点, 在肱骨干及中下段骨折中应用取得了良好的 效果 [8-11] 本研究设计的前外侧入路 MIPO 技术将 锁定钢板和肱骨长轴呈一定夹角放置, 远端固定 于肱骨外侧柱, 近端固定于肱骨干 复习文献尚 [12-14] 未发现针对该技术的临床研究, 只有 Livani 等 在其部分病例中使用了该技术, 但是并未对该技 术可行性 临床疗效 优缺点进行单独分析 前 外侧入路 MIPO 技术是对肱骨前方入路 MIPO 技术 的改良, 其扩大了肱骨前方 MIPO 技术的适用范 围 该技术理论上可以固定肱骨全长骨折, 并且 术中在远端切口直视下暴露可保护桡神经, 降低 了医源性神经损伤的风险 肱骨内固定需要承受较大的旋转力矩, 一 般而言在骨折两端至少需固定 3 枚螺钉, 在 Livani [12-14] 等报道的部分病例中由于选用的 4.5 mm 有限接 触加压钢板螺钉较为粗大, 所以在肱骨远端仅有 2 枚 4.5 mm 螺钉固定, 术后未辅助任何外固定, 且鼓 励患者早期主动关节运动, 也获得了良好的临床 疗效 理论上 2 枚螺钉固定对于肱骨强度不够, 本 研究选用的是干骺端锁定加压钢板, 干骺端有 5 个 3.5 mm 螺孔, 增加了肱骨远端的螺钉数 本组病例 肱骨远端固定螺钉平均为 4.5 枚, 有效地提高了固 定强度, 除了早期的 5 例患者外, 所有患者均被要 求早期主动肘关节功能锻炼,17 例患者均顺利进行 骨性愈合, 未出现螺钉松动断裂病例, 该技术的可 行性也得到了证实 术中显露并保护桡神经是传统开放手术治疗 肱骨干骨折术中的重要步骤, 随着肱骨 MIPO 技术 的发展, 桡神经的显露与保护也存在较多争议 [15-16] López-Arévalo 等解剖研究显示 : 在肱骨前方 MIPO 手术中, 前臂旋后时桡神经远离钢板, 而前 臂旋前时桡神经横跨钢板走行, 所以在肱骨前方 MIPO 手术时始终保持前臂旋后位十分重要 桡神 经是否显露在肱骨前方 MIPO 手术已形成共识 [1,4,9] Shin 等均认为肱骨前方 MIPO 手术无需显露桡 神经, 但在肱骨外侧 MIPO 手术中尚存在争议 [17] Rancan 等强调在进行肱骨外侧 MIPO 手术操作时 远端切口内需解剖暴露桡神经, 牵开桡神经后直视 [18] 下插入钢板, 而 Fang 等则强调术中做肌层下隧道 时须仔细 轻柔 紧贴骨面, 无须直接显露同样可 避免桡神经医源性损伤 本研究之所以称为前外侧 入路 MIPO 技术, 是因为该技术近端采用肱骨前方 MIPO 切口, 而远端所采用是肱骨外侧 MIPO 切口, 在肱肌与肱桡肌间隙暴露肱骨, 因为桡神经走行于 该间隙, 所以手术同时也显露了桡神经, 理论上可 以很好地避免桡神经损伤 但是本组病例同样出现 了 3 例医源性桡神经损伤患者, 分析其原因可能由 于一方面肱骨远端切口较小, 软组织拉勾张力大, 另一方面不同于肱骨前方 MIPO, 肱骨前外侧 MIPO 远端切口中桡神经缺乏肱肌肌束的保护, 直接暴露 在拉勾下压迫所致 在本组病例中有 7 例患者术后存在肱骨内翻成 角畸形, 分析其原因可能与骨折类型 临时固定 方法 钢板预弯以及使用普通螺钉等因素有关 出现内翻畸形的病例大部分 OTA 分型为 B 型及 C 型, 纵向不稳定, 闭合复位后如行人工牵引维持 或外侧单臂外固定架临时固定, 均容易出现内翻 成角畸形, 此外虽然理论上锁定钢板无需精确预 弯, 使用锁定螺钉不会导致骨折块进一步移位, 但在肱骨远端限于固定强度的需要, 有时必须斜 行置入普通皮质骨螺钉, 此时皮质骨螺钉的拉 力作用可能会导致骨折块复位的丢失 在 Livani [12-14] 等报道的病例中, 虽然术前对钢板进行了仔细 的预弯, 但其使用都是 4.5 mm 拉力螺钉, 术后有 2 例也出现内翻畸形 提高手术中闭合复位技术及 临时固定方法, 仔细地预弯钢板以及在保证固定 强度的前提下尽量不使用拉力螺钉, 可以减少肱 骨内翻畸形的发生, 但由于本研究设计的直形钢 板斜行放置, 出现肱骨内翻畸形很难完全避免, 故肱骨内翻畸形是该技术的固有缺陷 参考文献 1. Shin SJ, Sohn HS, Do NH. Minimally invasive plate osteosynthesis of humeral shaft fractures: A technique to aid fracture reduction and minimize complications[ J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(10): Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T. Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures[ J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(4): Concha JM, Sandoval A, Streubel PN. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures: are results reproducible[ J]. Int Orthop, 2010, 34(8): Oh CW, Byun YS, Oh JK, et al. Plating of humeral shaft fractures:

6 1162 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(11) Comparison of standard conventional plating versus minimally invasive plating[ J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(1): Gerwin M, Hotchkiss R, Weiland A, et al. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve[ J]. J Bone and Joint Surg (Am), 1996, 78(11): Scolaro J, Voleti P, Makani A, et al. Surgical fixation of extra-articular distal humerus fractures with a posterolateral plate through a tricepsreflecting technique[ J]. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(2): Prasarn ML, Ahn J, Paul O, et al. Dual plating for fractures of the distal third of the humeral shaft[ J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(1): An Z, Zeng B, He X, et al. Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: minimally invasive versus conventional open reduction technique[ J]. Int Orthop, 2010, 34(1): An Z, Zeng B, Wang Y, et al. Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third humeral shaft fractures[ J]. J Orthop Trauma, 2007, 21(9): Lee H, Oh C, Oh J, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture: a reproducible technique with the assistance of an external fixator[ J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(5): 谢秉局, 王伟良, 潘展鹏, 等. 前置微创钢板固定治疗肱骨中下段骨折 [ J]. 中国修复重建外科杂志, 2012, 26(4): XIE Binju, WANG Weiliang, PAN Zhanpeng, et al. Anterior minimally invasive plate osteosynthesis technique for distal humeral shaft fracture[ J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2012, 26(4): Livani B, Belangero W. Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures[ J]. Injury, 2004, 35(6): Livani B, Belangero W, Medeiros R. Fractures of the distal third of the humerus with palsy of the radial nerve, management using minimallyinvasive percutaneous plate osteosynthesis[ J]. J Bone and Joint Surg (Br), 2006, 88(12): Livani B, Belangero W, Andrade K, et al. Is MIPO in humeral shaft fractures really safe? Postoperative ultrasonographic evaluation[ J]. Int Orthop, 2009, 33(6): López-Arévalo R, de Llano-Temboury AQ, Serrano-Montilla J, et al. Treatment of diaphyseal humeral fractures with the minimally invasive percutaneous plate (MIPPO) technique: A cadaveric study and clinical results[ J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(5): Apivatthakakula T, Arpornchayanona O, Bavornratanavech S. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture Is it possible? A cadaveric study and preliminary report[ J]. Injury, 2005, 36(4): Rancan M, Dietrich M, Lamdark T, et al. Minimal invasive long philosplate osteosynthesis in metadiaphyseal fractures of the proximal humerus[ J]. Injury, 2010, 41(12): Fang J, Dake T, Hao T, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach[ J]. Int Orthop, 2009, 33: ( 本文编辑傅希文 ) 本文引用 : 王贤, 尹东, 梁斌, 丘德赞. 前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折 [J]. 中南大学学报 : 医学版, 2014, 39(11): DOI: /j.issn Cite this article as: WANG Xian, YIN Dong, LIANG Bin, QIU Dezan. Anterolateral minimally invasive plate osteosynthesis technique for distal humeral shaft fracture[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2014, 39(11): DOI: /j.issn

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