腦中風危險因子之一般處理準則 : 高血壓 一 高血壓與中風或心血管疾病之相關性 台灣腦中風學會危險因子共識小組 血壓的高低與發生中風或其他心血管疾病之風險, 為一連續性之關係 一般而言, 平均血壓每增加 10mmHg, 中風之危險性即增加 30% [1,2] 高血壓的定義是人訂出來的, 為避免混淆, 聯合國衛生組織 / 國際高血壓學會準則委員會 ( WHO/ISH Guideline Committee ) 與美國全國聯合委員會 (Joint National Committee,JNC) 一致建議, 高血壓定義為血壓高於 140/90mmHg, 正常血壓為 <130/85mmHg, 正常偏高血壓為 130-139/85-89mmHg, 輕度高血壓是指血壓 140-159/90-99 mmhg, 中度高血壓是指血壓為 160-179/100-109mmHg, 重度高血壓為血壓 180/110mmHg [3,4] 中風或其他心血管疾病之危險度, 除依據血壓之輕 中 重度外, 必須同時考慮是否存在相關血管危險因子 中風或心臟病等 危險程度之分類, 如表一 依據 Framingham 資料, 追蹤高血壓病人十年, 屬輕度危險群者, 未來十年發生重大心血管意外之危險小於 15%, 中度危險群者為 15-20%, 高度危險群為 20-30%, 而超高危險群之危險度則超過 30% 因此, 有高血壓而且併有危險因子者, 已屬中度以上危險群, 必須嚴格控制血壓, 避免中風或其他心血管疾病之發生 [5,6] 在 2007 年歐洲高血壓學會 (ESH) 與歐洲心臟學會 (ESC) 共同擬訂之歐洲高血壓治療指南中 [7] 強調 JNC 7 的 高血壓前期, 對於糖尿病 腦中風或心肌梗塞的患者而言是高血壓, 但對無其他危險因子的人而言應視為正常血壓 而一個病患即使血壓落在正常範圍內 (120/80 mmhg), 但若已有數個高危險因子同時存在, 此時仍建議啓用降血壓藥物 二 高血壓之治療原則 治療高血壓病人的目標, 為降低中風及冠心症之發生率及死亡率 治療高血壓時, 也應同時治療或控制其他已知之危險因子, 如吸菸 肥胖 高血脂或糖尿病等, 如此, 可使預防中風及冠心症之療效更為顯著 輕度高血壓者, 若改變生活形態 戒煙 減輕體重 限制鹽分攝取 增加有氧運動等, 可降低高血壓 10mmHg 左右 [8-11]; 至於中度或高度高血壓者, 除改變生活形態外, 必須使用抗高血壓藥物, 若使用單一藥物仍未有效控制血壓時, 可考慮同時使用多種抗血壓藥物, 以便取得加成之降壓效果 [12,13] 治療高血壓之準則, 美國全國聯合委員會 (JNC) 於 2003 年 5 月發表之建議重點為 :(1) 年齡大於 50 歲 收縮血壓高於 140mmHg, 是心血管疾病的重要危險因子 (2) 年齡大於 70 歲, 血壓從 115/75mmHg 開始計算, 每增加 20/10mmHg, 罹患心血管疾病的風險即加倍 (3) 當收縮壓 120-139mmHg 或舒張壓 80-90mmHg 時, 就應視為高血壓之前兆, 需要改變生活習慣, 以促進健康, 預防心血管疾病 (4) 大部分單純的高血壓病患, 應先使用或併用 Thiazide 類利尿劑, 而某些高危險病患, 可從其他類抗血壓藥物開始投藥 (5) 大部分高血壓病患, 終需服用兩種以上
藥物, 以達到理想的控制目標 ; 一般病患血壓控制到低於 140/90mmHg, 糖尿病及慢性腎病患血壓更應嚴格控制在小於 130/80mmHg (6) 如果血壓比控制目標高出 20/10mmHg, 就必須考慮從合併兩種藥物開始投予治療, 通常其中一種會選擇 Thiazide 類利尿劑 [4] 治療高血壓之流程, 如圖一所示 治療對策方面,JNC 7 強調優先考慮利尿劑 然而歐洲高血壓指南 [7] 則主張在平等的基礎上對症選擇藥物, 認為利尿劑 β- 受體阻滯劑 ACE 抑制劑 (ACEI) 鈣拮抗劑, 血管緊張素 Π 受體拮抗劑 (ARB) 作為初始或維持治療藥物都是合適的, 降壓治療應根據患者血壓水準 危險因素 靶器官損害及伴隨臨床疾病, 選用更適宜的降血壓藥 三 高血壓藥物之選擇原則 目前常用高血壓藥物之藥理作用機轉為 :(1) 利尿劑 Diuretics, 主要作用為, 因利尿作用增加血中鈉離子排出, 及降低心臟之輸出量 (2) 乙型交感神經接受體阻斷劑 (Beta-blocker), 主要作用在心臟之 β 腎上腺素受體, 使心跳變慢及降低心臟之輸出量, 同時也可作用於腎臟減少 renin 之釋出, 和抑制中樞腎上腺素之分泌 Beta-blocker 之優點為解除焦慮 減低心跳, 缺點為不能用於氣喘病或房室傳導阻滯病人 (3) 甲型交感神經接受體阻斷劑 (Alpha-blocker), 主要作用在 α 腎上腺素受體, 而產生血管擴張, 降低全身血管阻力, 達到降壓效果 優點為可改善血脂異常和解除攝護腺肥大症狀, 缺點為易造成姿態性低血壓, 與鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker) 併用時, 此副作用更為明顯, 因此不宜用於 aortic stenosis 病患 (4) 鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker,ccb), 主要作用於週邊血管, 可降低週邊血管阻力, 達到降壓效果, 其次作用於腎臟, 有利尿作用 此藥物之優點為適用於冠心症或糖尿病病人, 缺點對心臟衰竭病人和心臟傳導阻礙 (heart block) 者不適用 (5) 血管收縮素 (Angiotensin-converting enzyme inhibitor,acei) 或血管收縮素 Ⅱ 拮抗劑 (Angiotensin receptor blocker,arb), 直接作用在週邊血管, 降低週邊血管阻力, 達到降低血壓之作用, 其次作用在腎臟, 有利尿作用 此藥為目前最安全有效之藥物, 可有效降低心衰竭及腦中風之罹病率及死亡率, 對糖尿病之腎臟病程也有抑制作用, 但是此藥不適用在高血鉀症 懷孕和雙側腎動脈狹窄病人 至於, 各類常用降高血壓藥物之臨床試驗結果, 可作為選擇藥物之依據, 如表二 對於中風病人之高血壓控制,JNC 建議使用 Diuretic 及 ACEI 使用 Diuretic 之原因為 :(1) Diuretic 為目前所有降血壓藥物中, 最便宜而且有效的 (2) 低劑量每天使用 25-50mg hydrochlorothiazide 或 12.5-25mg chlorthalidone, 產生痛風之機會很低, 而且在 TOMHS [25] 報告中, 產生性功能障礙之機率與控制組相較, 並無差異性 (3) 因使用利尿劑, 而產生代謝異常副作用, 利尿劑比 CCB 或 ACEI 稍高, 但是追蹤使用利尿劑之糖尿病病人, 與使用 CCB 或 ACEI 相較, 並沒有增加心臟血管疾病之人數 [20] 至於 ACEI 使用於初次中風預防之臨床試驗報告更多 ;HOPE 臨床試驗, 使用 Ramipril 10 mg qd 較 placebo 更有效降低中風之發生率 [18]; 但 ALLHAT[20] 試驗顯示, 在初次中風預防上, 使用 Diuretic 或 CCB 比 ACEI 多降低
15% 中風發生率, 但此種差異未達統計學意義 ; 至於, 再次中風之預防, PROGRESS[14] 指出,Diuretic(Indapamide) 與 ACEI(Perindopril ) 同時合併使用, 能有效地降低中風發生率達 43% 至於 ARB 對預防中風而言,LIFE [19] 臨床試驗, 使用 ARB 較 β-blocker 更有效降低中風之發生率 總而言之, 對預防中風而言, 適當控制血壓, 比改善內皮細胞功能等理論, 更為重要 因此, 不論初次或再次預防, 都應使用 Diuretic 為第一考量, 並且劑量宜用低劑量 25-50mg hydrochlorothiazide, 若結果仍未達到理想降壓效果時, 可考慮添加 ACEI 或 CCB 英國高血壓協會 (British Hypertension Society) 在 2006 年 6 月訂立的 NICE Guidelines ( 表三 ), 將高血壓患者依年齡之不同, 而有不同的用藥建議 NICE Guidelines 把高血壓患者分為 [ 高腎素 ](<55 歲 ) 及 [ 低腎素 ](>55 歲 ) 年齡大於 55 歲之患者, 優先血壓用藥為 CCB 或 Diuretics; 而小於 55 歲之患者, 第優先血壓用藥為 ACEI 或 ARB 再者, 若血壓控制未達理想, 則可考慮 ACEI( 或 ARB) 加上 CCB 或是 ACEI( 或 ARB) 加上 Diuretics 之合併治療 若血壓仍高則可考慮 ACEI( 或 ARB)+CCB+Diiuretics 之合併治療 若血壓還是無法控制, 則在 ACEI( 或 ARB)+CCB+Diiuretics 之外, 考慮添加 Alpha-blocker 或 Beta-blocker 或其他類型之 Diuretics[26] 日本高血壓學會 ( Japanese Hypertension Society ) 在 2002 年訂立的高齡人口 (>65 Y/O) 血壓控制原則 (27, 詳見表四 ), 建議第一步驟之血壓用藥為 CCB 或 ACE( 或 ARB) 或 Diuretics 經過 2-3 個月之後, 若血壓之控制未達理想, 則可將 CCB ACEI ( 或 ARB) Diuretics 選兩種搭配使用 若合併兩種藥物使用仍未達理想, 則將 CCB ACEI( 或 ARB) Diuretics 三種並用來控制血壓 至於 Alpha-blocker 及 Betablocker 則依照病人之情況酌予使用 四 急性中風時高血壓之處理 急性缺血性腦中風時, 血壓之增高, 可提高腦血流量, 改變腦組織之缺血狀態 美國中風學會建議, 急性缺血性腦中風期間, 收縮血壓在 220mmHg 以上或舒張血壓在 120-140mmHg 時, 應使血壓慢慢下降 10-15% 若舒張血壓超過 140mmHg 時, 可使用靜脈點滴 Sodium nitroprusside, 並監控血壓, 慢慢下降 10-15% [28] 若使用抗凝血劑或血栓溶解劑 tissue plasminogen activator(t-pa) 治療時, 血壓應控制在 185/110mmHg 範圍內, 血壓在此範圍內, 不會造成腦部二度傷害 [29,30] 美國中風學會 ( American Stroke Association ) 對於血栓溶解劑 (t-pa) 治療前後之血壓控制, 建議使用 Labetaolol 或 Nicardipine 或 Nitroprusside 等藥物來控制血壓, 並密集監測血壓 ( 表五 ) 對於急性出血性腦中風時, 美國中風學會建議的血壓控制詳見於 ( 表六 ) [31], 若收縮血壓在 200mmHg 以上或平均動脈血壓在 150mmHg 以上時, 應持續靜脈滴注降血壓藥物並每五分鐘監測血壓 若收縮血壓在 180mmHg 以上或平均動脈血壓在 130mmHg 以上, 臨床上懷疑或有腦壓升高之證據時, 應監測顱內壓, 並同時使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物, 維持大腦灌注壓在 60-80mmHg 以上 若收縮血壓在 180mmHg 以上或平均動脈血壓在 130mmHg 以上, 臨床上並沒有腦壓升高之證據時, 應考慮使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物來溫和地控制
血壓 ( 平均動脈血壓在 110mmHg 或目標血壓在 160/90mmHg 左右 ), 同時每 15 分鐘檢查病人 急性中風時,70% 病人的血壓會升高, 此時之高血壓是中風的原因或結果, 仍有爭議 ; 但是, 過高或過低的血壓, 均是預後不良之指標 [32,33]; 如此, 過高的血壓或過低的血壓, 也許是需要治療的 小規模的臨床試驗 ACCESS, 使用 Cardesartan 來治療急性腦中風之病人, 發現實驗組之預後比對照組好 ; 不過, 治療血壓的好處, 是降低心臟病之發生, 而不是中風 [34] 急性中風時, 過高的血壓應予治療, 但是多高的血壓才需要治療, 目前仍缺大型臨床試驗佐證 五 結論 1. 高血壓是中風多重危險因子中最重要的, 而且是可以治療的, 控制高血壓, 可有效預防初次或再次中風 2. 若以預防中風為主要目的時, 選擇降高血壓藥物, 應先考慮 Diuretics, 另外, 添加 ACEI 可達加成效果 若因為副作用之緣故, 無法使用 Diuretics 或 ACEI 時, 可考慮使用 CCB 或 ARB 3. 急性中風時, 降低血壓是很危險的, 避免過度降低血壓, 使用 tpa 時, 必須把血壓控制在 180/105mmHg 左右, 避免造成腦組織二度損傷 4. 長期高血壓之治療, 血壓應控制在 140/90mmHg 之下, 有糖尿病危險因子之病人, 應更為嚴格, 血壓宜控制在 130/80mmHg; 控制高血壓時, 應注意病人之耐受度, 特別是頸動脈狹窄嚴重之病患 中風治療與處理共識小組 : 為凝聚治療共識, 並傳承臨床經驗, 學會於民國 91 年 1 月 26 日舉行 中風治療與處理共識 會前會, 確立共識之主題 研討會舉辦之原則與流程, 並由胡漢華醫師任召集人, 負責推動進行 本準則於民國 93 年 2 月 28 日在台灣腦中風學會年會中舉行研討會, 凝聚各界共識 於民國 93 年 8 月 7 日舉行小組會議, 針對撰寫之準則內容進行討論 下列為本次共識小組及會前會成員 ( 依姓名筆劃排列 ) ( 一 ) 執筆共識小組成員 : 執筆 : 盧玉強 林清煌 ( 二 ) 討論共識小組成員 : 王寶玉 林瑞泰 林興中 胡漢華 柯德鑫 翁文章 張谷州 陳昌明 陳偉熹 陸仁安 葉守正 傅維仁 趙雅琴 劉祥仁 劉嘉為 盧玉強 ( 三 ) 會前會成員 : 王寶玉 杜永光 李善敬 林子淦 邱浩彰 洪啟宗 胡漢華 柯德鑫 翁文章 陳志弘 張谷州 連立明 許立奇 許弘毅 陳偉熹 張寓智 陸仁安 黃啟訓 黃勝堅 黃瑞雄 傅維仁 趙雅琴 廖漢文 鄧木火 劉崇祥 鄭建興 劉祥仁 劉家壽 盧玉強 賴明亮 顏玉樹
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表三英國高血壓協會建議之 NICE guideline
表四日本心臟學會對高齡人口血壓控制之建議原則
表五急性缺血性中風之血壓控制
表六治療自發性腦出血病人血壓升高之建議指引