中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式,

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1 22 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 高 血 压 合 理 用 药 指 南 国 家 卫 生 计 生 委 合 理 用 药 专 家 委 员 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 1 高 血 压 流 行 及 治 疗 现 状 1.1 高 血 压 流 行 现 状 随 着 社 会 经 济 的 发 展 和 居 民 生 活 方 式 的 改 变, 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ( 简 称 慢 性 病 ) 已 成 为 影 响 我 国 乃 至 全 球 居 民 健 康 的 重 大 公 共 卫 生 问 题, 而 高 血 压 是 患 病 率 较 高 的 慢 性 病 之 一, 也 是 心 脑 血 管 疾 病 最 重 要 的 危 险 因 素 据 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 统 计 资 料 显 示,2012 年 全 球 心 血 管 病 死 亡 人 数 为 1700 万, 占 慢 性 病 死 亡 人 数 的 46%, 其 中 高 血 压 并 发 症 死 亡 940 万, 已 成 为 影 响 全 球 疾 病 负 担 的 首 要 危 险 因 素 2011 年 世 界 银 行 创 建 健 康 和 谐 生 活 遏 制 中 国 慢 病 流 行 报 告 指 出 : 慢 性 病 已 经 成 为 中 国 的 头 号 健 康 威 胁 在 每 年 约 1030 万 例 不 同 原 因 导 致 的 死 亡 患 者 中, 慢 性 病 所 占 比 例 超 过 80%, 其 中 心 脑 血 管 疾 病 死 亡 位 居 慢 性 病 死 因 首 位,50% ~ 75% 的 卒 中 和 40% ~ 50% 的 心 肌 梗 死 的 发 生 与 血 压 升 高 有 关 2010 ~ 2040 年, 每 年 如 果 能 够 使 心 血 管 病 死 亡 率 降 低 1%, 相 当 于 每 年 创 造 2010 年 国 内 生 产 总 值 15% 的 经 济 收 益 (2.34 万 亿 美 元 ), 而 如 果 心 血 管 病 死 亡 率 下 降 3%, 每 年 经 济 收 益 将 达 到 2010 年 国 内 生 产 总 值 的 34%(5.4 万 亿 美 元 ) 相 反, 如 果 不 能 有 效 应 对 慢 性 病, 这 些 疾 病 势 必 将 加 剧 可 以 预 见 的 人 口 老 龄 化 以 及 劳 动 力 人 口 降 低 所 造 成 的 经 济 和 社 会 影 响 自 新 中 国 成 立 以 来,1959 年 1979 年 1991 年 我 国 分 别 开 展 的 3 次 针 对 15 岁 及 以 上 居 民 高 血 压 流 行 状 况 的 调 查,2002 年 的 中 国 居 民 营 养 与 健 康 状 况 调 查,2004 ~ 2013 年 中 国 慢 性 病 及 其 危 险 因 素 监 测 的 4 次 现 场 调 查 和 2010 ~ 2012 年 的 中 国 居 民 营 养 调 查 等 均 获 得 了 大 量 高 血 压 患 病 及 控 制 数 据 这 些 资 料 显 示, 我 国 成 人 高 血 压 患 病 率 不 断 升 高, 已 由 1959 年 的 5.11% 升 至 2002 年 的 17.65%, 最 新 发 布 的 中 国 居 民 营 养 与 慢 性 病 状 况 报 告 (2015) 显 示,2012 年 我 国 18 岁 及 以 上 居 民 高 血 压 患 病 率 为 25.2%, 男 性 高 于 女 性, 城 市 高 于 农 村, 估 计 目 前 我 国 成 人 高 血 压 患 者 约 为 2.6 亿 ; 与 2002 年 相 比, 高 血 压 患 病 率 明 显 上 升, 农 村 地 区 增 长 更 加 迅 速 但 我 国 成 人 高 血 压 患 病 知 晓 率 仅 为 46.5%, 治 疗 率 为 41.1%, 控 制 率 为 13.8% 与 此 同 时, 高 血 压 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 过 量 饮 酒 高 盐 和 高 脂 食 物 摄 入 活 动 不 足 超 重 和 肥 胖 及 总 胆 固 醇 升 高 等 ) 在 人 群 中 普 遍 存 在, 并 且 不 断 升 高 或 居 高 不 下, 成 为 高 血 压 心 肌 梗 死 和 卒 中 等 心 脑 血 管 疾 病 的 潜 在 威 胁 而 美 国 2011 ~ 2012 年 的 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 已 分 别 达 到 82.7% 75.6% 和 51.8% 与 发 达 国 家 相 比, 我 国 居 民 的 高 血 压 患 病 人 数 多, 虽 然 近 年 来 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 有 所 提 高, 但 仍 处 于 较 低 水 平, 高 血 压 控 制 率 地 区 差 异 较 大, 为 我 国 慢 性 病 预 防 控 制 形 势 带 来 极 大 挑 战 为 了 有 效 控 制 慢 性 病,2013 年 WHO 颁 布 了 全 球 非 传 染 性 疾 病 预 防 控 制 行 动 计 划 (2013 ~ 2020) 我 国 十 五 部 委 联 合 颁 布 了 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 (2012 ~ 2015), 旨 在 通 过 多 领 域 多 部 门 合 作, 控 制 慢 性 病 危 险 因 素 增 长, 遏 制 或 降 低 慢 性 病 发 生 率 和 死 亡 率, 降 低 慢 性 病 造 成 的 疾 病 负 担 因 此, 为 了 加 强 我 国 居 民 高 血 压 的 防 治 工 作, 应 多 部 门 参 通 讯 作 者 : 孙 宁 玲 [email protected] 霍 勇 [email protected]

2 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式, 降 低 高 血 压 危 险 因 素 的 流 行 水 平 ; 大 力 提 倡 通 过 医 疗 机 构 首 诊 测 血 压 和 居 民 健 康 体 检 加 强 高 血 压 患 病 的 筛 查, 提 高 居 民 高 血 压 患 病 知 晓 率, 以 便 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 ; 在 药 物 治 疗 方 面 应 充 分 发 挥 大 医 院 对 基 层 医 疗 机 构 的 指 导 作 用, 规 范 高 血 压 药 物 治 疗 流 程, 在 不 断 提 高 基 层 卫 生 服 务 机 构 专 业 技 术 人 员 数 量 和 技 术 水 平 的 同 时, 进 一 步 加 强 基 本 公 共 卫 生 服 务 中 高 血 压 患 者 的 健 康 管 理 和 规 范 治 疗, 提 高 高 血 压 合 理 用 药 水 平 以 及 高 血 压 控 制 率 1.2 基 层 高 血 压 用 药 现 状 我 国 高 血 压 控 制 现 状 极 为 严 峻 2002 年 的 调 查 结 果 显 示, 我 国 高 血 压 患 病 知 晓 率 为 30.2%, 治 疗 率 为 24.7%, 控 制 率 为 6.1%, 仍 处 于 较 低 水 平 基 层 社 区 是 高 血 压 防 控 的 主 战 场, 基 层 医 疗 卫 生 人 员 对 抗 高 血 压 药 物 的 合 理 使 用 对 于 改 善 高 血 压 防 治 状 况 意 义 重 大 通 过 对 2005 ~ 2010 年 纳 入 项 目 管 理 的 来 自 近 1000 个 社 区 的 25 万 例 在 社 区 接 受 治 疗 管 理 的 高 血 压 患 者 相 关 情 况 的 统 计 分 析 发 现, 在 9 万 余 例 接 受 药 物 治 疗 的 患 者 中, 近 6 万 例 患 者 接 受 联 合 用 药 治 疗 就 总 体 用 药 而 言, 利 尿 剂 使 用 比 例 最 高 (56.0%), 其 余 依 次 为 中 枢 性 降 压 药 (38.3%) 钙 通 道 阻 滞 剂 (calcium channel blockers,ccb,36.8%) 血 管 扩 张 剂 (26.5%) 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (angiotensinconverting enzyme inhibitors,acei,24.5%) β 受 体 阻 滞 剂 (10.4%) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (angiotensin receptor blocker,arb,4.1%) 就 单 一 用 药 而 言,CCB 使 用 比 例 为 54.3%,ACEI 为 5.3%, β 受 体 阻 滞 剂 为 7.7% 当 单 药 控 制 血 压 效 果 不 理 想 时, 患 者 需 要 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 资 料 分 析 显 示, 二 联 用 药 比 例 最 高 为 利 尿 剂 + 中 枢 性 降 压 药 (61.4%), 三 联 用 药 比 例 最 高 为 血 管 扩 张 剂 + 中 枢 性 降 压 药 + 利 尿 剂 (69.2%)( 图 1) 现 行 高 血 压 防 治 指 南 主 张, 联 合 用 药 应 避 免 使 用 同 一 类 药 物 值 得 注 意 的 是, 分 析 结 果 显 示, 在 接 受 两 种 药 物 联 中 国 循 证 指 南 共 识 23 合 治 疗 的 高 血 压 患 者 中, 有 1.1% 的 患 者 实 际 上 使 用 的 是 同 一 类 药 物 ; 在 三 联 用 药 的 患 者 中, 有 0.9% 的 患 者 所 用 药 物 中 有 两 种 是 同 一 种 类 高 血 压 联 合 用 药 的 问 题 还 需 引 起 注 意 分 析 结 果 还 显 示, 在 社 区 高 血 压 人 群 中, 近 50% 的 患 者 应 用 单 片 复 方 制 剂, 其 中 传 统 复 方 制 剂 使 用 比 例 较 高 (87.2%),ACEI + 利 尿 剂 所 占 比 例 为 12.8%, 余 不 足 1%( 图 2) 我 国 传 统 固 定 复 方 制 剂 是 多 种 降 压 药 物 的 组 合, 符 合 目 前 关 于 降 压 药 物 理 念 而 且 这 些 药 物 价 格 低 廉, 服 用 方 便, 在 基 层 有 广 大 的 适 应 人 群 当 然, 部 分 药 物 含 有 一 定 的 中 枢 性 降 压 药, 如 可 乐 定 利 血 平 等, 安 全 问 题 不 容 忽 视 尽 管 2013 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 高 血 压 指 南 指 出 中 枢 性 降 压 药 和 α 受 体 阻 滞 剂 也 是 有 效 的 抗 高 血 压 药 物, 但 仍 需 大 规 模 的 研 究 证 实 其 对 预 防 心 脑 血 管 疾 病 的 作 用 以 及 安 全 性 我 国 社 区 医 疗 机 构 高 血 压 控 制 率 仅 为 25%, 较 低 的 控 制 率 与 基 层 医 生 的 用 药 习 惯 药 物 选 择 等 也 有 一 定 关 系 提 示, 国 家 和 行 业 组 织 应 进 一 步 有 组 织 有 计 划 地 针 对 基 层 医 生 开 展 培 训, 使 基 层 医 生 能 够 及 时 了 解 和 掌 握 现 行 指 南, 提 升 高 血 压 防 治 一 线 医 务 人 员 的 防 治 技 能 1.3 高 血 压 等 级 医 院 药 物 治 疗 现 状 近 10 余 年 在 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 以 及 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 的 指 导 下, 对 我 国 不 同 城 市 的 等 级 医 院 高 血 压 或 伴 糖 尿 病 的 患 者 进 行 现 状 以 及 用 药 状 况 的 调 研, 其 中 包 括 TRIP 研 究 CONSIDER 研 究 等, 结 果 显 示, 高 血 压 确 实 是 一 种 多 种 因 素 并 存 的 疾 病, 血 压 控 制 不 良 及 控 制 率 较 低 在 某 种 程 度 上 与 临 床 药 物 治 疗 有 关 CONSIDER 研 究 发 现, 高 血 压 合 并 高 脂 血 症 及 糖 代 谢 异 常 者 占 23.6%,4.5% 的 患 者 缺 血 性 脑 血 管 病 的 10 年 发 病 风 险 高 于 20% 医 保 患 者 血 压 控 制 率 为 53.9% 药 物 使 用 包 含 CCB ACEI ARB 以 及 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 5 类, 联 合 治 疗 比 例 仅 为 23% TRIP 研 究 纳 入 例 高 血 压 患 者, 结 果 显 示, 低 危 及 中 危 高 血 压 患 者 占 16.0%, 高 危 和 极 高 危 患 者 分 别 占 48% 及 36% 其 中 50.0% 的 患 者 伴 不 同 程 度 的 靶 器 官 损 伤,49% 的 患 者 伴 高 血 压 相 关 临 床 疾 病 以 血 压 < 140/90 mmhg

3 24 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 图 1 基 层 医 疗 卫 生 机 构 联 合 用 药 的 组 成 注 :A : 二 联 用 药 的 组 合 ;B : 三 联 用 药 的 组 合 ;CAD : 中 枢 性 降 压 药 ;VASO : 血 管 扩 张 剂 ;DIU : 利 尿 剂 ;CTM : 中 药 制 剂 ; CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;BB :β 受 体 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;OTH : 其 他 图 2 基 层 医 疗 卫 生 机 构 单 片 复 方 制 剂 降 压 药 物 的 主 要 构 成 注 :CAD : 中 枢 性 降 压 药 ;VASO : 血 管 扩 张 剂 ;HCTZ : 氢 氯 噻 嗪 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;CTM : 中 药 制 剂 为 高 血 压 患 者 的 靶 目 标, 全 部 高 血 压 患 者 的 达 标 率 仅 为 26.8%, 冠 心 病 糖 尿 病 肾 病 及 卒 中 的 控 制 率 分 别 为 27.7% 30.0% 25.4% 及 21.3% 总 体 血 压 控 制 率 不 足 30%, 调 查 发 现, 在 这 些 高 血 压 患 者 中,11.7% 未 接 受 治 疗,69.3% 使 用 单 药 治 疗, 30.7% 采 用 联 合 治 疗, 其 中 CCB ARB 是 单 药 治 疗 中 使 用 最 多 的 药 物, 但 在 未 达 标 的 单 药 治 疗 中 增 加 剂 量 的 很 少, 联 合 治 疗 的 比 例 不 足 40%, 这 些 都 限 制 了 血 压 的 达 标 率, 因 此, 合 理 和 规 范 化 使 用 降 压 药 物 是 高 血 压 管 理 的 重 要 环 节, 也 是 本 指 南 撰 写 的 主 要 目 的 2 高 血 压 药 物 分 类 抗 高 血 压 药 物 作 用 于 血 压 调 节 系 统 中 的 一 个 或 多 个 部 位 而 发 挥 作 用, 故 可 根 据 药 物 主 要 作 用 部 位 的 不 同 进 行 药 理 学 分 类, 此 外 还 包 括 具 有 协 同 降 压 机 制 的 固 定 复 方 制 剂 2.1 利 尿 剂 肾 小 管 是 利 尿 剂 作 用 的 重 要 部 位, 可 根 据 药 物 作 用 的 不 同 部 位 分 为 以 下 4 类 : (1) 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 : 乙 酰 唑 胺 可 通 过 抑 制 碳 酸 酐 酶, 减 少 近 曲 小 管 上 皮 细 胞 内 H + 的 生 成, 抑 制 H + -Na + 交 换, 促 进 Na + 排 出 而 产 生 利 尿 作 用 但 由 于 受 近 曲 小 管 以 下 各 段 肾 小 管 代 偿 性 重 吸 收 增 加 的 影 响, 该 类 利 尿 剂 作 用 弱, 现 已 少 作 利 尿 药 使 用 (2) 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 主 要 抑 制 远 曲 小 管 的 Na + - Cl - 共 同 转 运 载 体, 影 响 尿 液 的 稀 释 过 程, 产 生 中 等 强 度 的 利 尿 作 用 根 据 分 子 结 构 又 可 分 为 噻 嗪 型 (thiazide-type) 利 尿 剂 ( 如 吲 达 帕 胺 氯 噻 酮 ) 和 噻 嗪 样 (thiazide-like) 利 尿 剂 ( 如 氢 氯 噻 嗪 和 苄 氟 噻 嗪 ) 这 两 类 药 物 除 了 均 具 有 磺 胺 基 团 可 抑 制 碳 酸 酐 酶 活 性 外, 其 他 框 架 结 构 存 在 很 大 差 异 (3) 髓 袢 类 利 尿 剂 : 选 择 性 地 阻 断 髓 袢 升 支 粗 段 的 Na + -K + -2Cl - 共 同 转 运 载 体, 抑 制 肾 对 尿 液 的 浓 缩 过 程, 产 生 强 大 的 利 尿 作 用 (4) 保 钾 利 尿 剂 : 螺 内 酯 通 过 拮 抗 醛 固 酮, 间 接 抑 制 远 曲 小 管 远 端 和 集 合 管 段 的 钠 通 道 的 K + - Na + 交 换, 排 钠 保 钾 而 产 生 低 效 利 尿 作 用 ; 氨 苯 蝶 啶 则 直 接 抑 制 该 段 的 钠 通 道 而 利 尿 阿 米 洛 利 可 抑 制 该 段 的 H + -Na + 交 换 而 排 Na 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 (renin-angiotensin-aldosterone system,raas) 抑 制 剂 主 要 包 括 ACEI ARB 和 肾 素 抑 制 剂 3 类 药 物 ACEI 降 低 循 环 中 血 管 紧 张 素 (angiotensin, Ang)Ⅱ 水 平, 消 除 其 直 接 的 缩 血 管 作 用 ; 此 外, 其 降 压 作 用 还 可 能 与 抑 制 缓 激 肽 降 解 促 进 Ang 1-7 的 产 生 有 关 ARB 阻 断 通 过 血 管 紧 张 素 转 化 酶 (angiotensin-converting enzyme,ace) 和 其 他 旁 路 途 径 参 与 生 成 的 Ang Ⅱ 与 Ang Ⅰ 型 受 体 相 结 合, 发 挥 降 压 作 用 肾 素 抑 制 剂 能 够 抑 制 血 管 紧 张 素 原 分 解 产 生 Ang Ⅰ, 降 压 疗 效 与 ACEI ARB 比 较 无 优 势, 应 用 受 限 直 接 肾 素 抑 制 剂 是 通 过 抑 制 肾 素 的 活 性 发 挥 降 压 作 用, 但 目 前 尚 未 在 我 国 上 市 2.3 钙 通 道 阻 滞 剂 根 据 其 化 学 结 构 和 药 理 作 用

4 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 可 分 为 两 大 类 :1 二 氢 吡 啶 类 CCB : 主 要 作 用 于 血 管 平 滑 肌 上 的 L 型 钙 通 道, 发 挥 舒 张 血 管 和 降 低 血 压 的 作 用 ;2 非 二 氢 吡 啶 类 CCB : 对 窦 房 结 和 房 室 结 处 的 钙 通 道 具 有 选 择 性, 其 扩 张 血 管 强 度 弱 于 二 氢 吡 啶 类 CCB, 但 是 负 性 变 时 降 低 交 感 神 经 活 性 作 用 是 二 氢 吡 啶 类 CCB 不 具 备 的 不 同 制 剂 的 二 氢 吡 啶 类 CCB 作 用 持 续 时 间 对 不 同 血 管 的 选 择 性 及 药 代 动 力 学 不 同, 其 降 压 效 果 和 不 良 反 应 具 有 一 定 差 异 2.4 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 选 择 性 地 与 β 受 体 结 合 产 生 多 种 降 压 效 应, 如 降 低 心 输 出 量 减 少 肾 素 释 放 及 中 枢 交 感 神 经 冲 动 等 根 据 对 β 1 受 体 的 相 对 选 择 性,β 受 体 阻 滞 剂 可 分 为 :1 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 ;2 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 ;3 非 选 择 性 作 用 于 β 和 α 1 受 体 的 阻 滞 剂 还 可 分 为 脂 溶 性 或 水 溶 性, 以 及 具 有 或 不 具 有 内 在 拟 交 感 活 性 等 类 型 各 种 β 受 体 阻 滞 剂 在 药 理 和 药 代 动 力 学 方 面 相 差 较 大 α 1 受 体 阻 滞 剂 该 类 药 物 选 择 性 阻 滞 血 液 循 环 或 中 枢 神 经 系 统 释 放 的 儿 茶 酚 胺 与 突 触 后 α 1 受 体 相 结 合, 通 过 扩 张 血 管 产 生 降 压 效 应 2.5 交 感 神 经 抑 制 剂 中 枢 性 降 压 药 以 可 乐 定 和 甲 基 多 巴 为 代 表, 激 活 延 脑 中 枢 α 2 受 体, 抑 制 中 枢 神 经 系 统 释 放 交 感 神 经 冲 动 而 降 压 ; 因 降 低 压 力 感 受 器 的 活 性 可 出 现 直 立 性 低 血 压 交 感 神 经 末 梢 抑 制 药 利 血 平 阻 断 去 甲 肾 上 腺 素 向 其 储 存 囊 泡 的 转 运, 减 少 交 感 神 经 冲 动 传 递, 降 低 外 周 血 管 阻 力, 消 耗 脑 内 儿 茶 酚 胺 2.6 直 接 血 管 扩 张 剂 代 表 药 物 为 肼 屈 嗪, 直 接 扩 张 小 动 脉, 降 低 外 周 血 管 阻 力, 增 加 心 输 出 量 及 肾 血 流 量, 但 有 反 射 性 交 感 神 经 激 活 作 用, 由 于 新 的 血 管 扩 张 剂 的 出 现 已 很 少 使 用 3 用 药 原 则 及 规 范 3.1 利 尿 剂 利 尿 剂 用 于 降 压 治 疗 已 逾 半 个 世 纪 多 项 临 床 研 究 证 实, 此 类 药 物 降 压 效 果 好, 价 格 低 廉, 且 可 显 著 降 低 心 血 管 事 件 的 发 生 率 和 总 死 亡 率 因 此, 国 内 外 相 关 指 南 均 充 分 肯 定 了 利 尿 剂 在 降 压 治 疗 中 的 地 位, 并 将 其 作 为 难 治 性 高 血 压 的 基 础 用 中 国 循 证 指 南 共 识 25 药 临 床 上 应 用 最 多 的 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 此 为 基 础 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 有 助 于 提 高 降 压 疗 效 减 少 不 良 反 应 改 善 依 从 性, 因 而 受 到 越 来 越 多 的 关 注 分 类 鉴 于 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 在 临 床 应 用 非 常 少 见, 本 指 南 中 没 有 涉 及 本 指 南 仅 对 袢 利 尿 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 及 保 钾 利 尿 剂 进 行 阐 述 袢 利 尿 剂 主 要 作 用 于 髓 袢 升 支 粗 段 髓 质 部, 抑 制 NaCl 的 主 动 重 吸 收, 导 致 外 髓 部 的 渗 透 梯 度 难 以 形 成, 影 响 尿 液 的 浓 缩 过 程 其 利 尿 作 用 强 大, 属 于 强 效 利 尿 剂 临 床 常 用 药 物 包 括 呋 塞 米 布 美 他 尼 托 拉 塞 米 噻 嗪 类 利 尿 剂 该 类 药 物 作 用 于 远 曲 小 管 始 端, 减 少 NaCl 和 水 的 重 吸 收, 属 于 中 效 利 尿 剂 根 据 化 学 结 构 不 同 又 分 为 噻 嗪 型 利 尿 剂 和 噻 嗪 样 利 尿 剂 两 类, 后 者 持 续 作 用 时 间 更 长 噻 嗪 型 利 尿 剂 的 基 本 化 学 结 构 由 苯 并 噻 二 嗪 环 和 磺 酰 胺 基 组 成, 包 括 氢 氯 噻 嗪 和 苄 氟 噻 嗪 噻 嗪 样 利 尿 剂 化 学 结 构 不 同 于 噻 嗪 型 利 尿 剂, 但 含 有 磺 酰 胺 基, 包 括 氯 噻 酮 吲 达 帕 胺 和 美 托 拉 宗 噻 嗪 样 利 尿 剂 具 有 扩 张 血 管 作 用, 且 为 降 压 的 主 要 作 用, 参 阅 利 尿 剂 治 疗 高 血 压 的 中 国 专 家 共 识, 其 中 明 确 指 出 保 钾 利 尿 剂 分 为 两 类, 一 类 抑 制 远 曲 小 管 和 集 合 管 的 Na + -H + 共 同 转 运 体, 抑 制 Na + 重 吸 收 并 减 少 K + 分 泌, 其 作 用 不 依 赖 醛 固 酮 代 表 药 物 包 括 氨 苯 蝶 啶 和 阿 米 洛 利 另 一 类 为 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂, 可 与 醛 固 酮 受 体 结 合, 竞 争 性 拮 抗 醛 固 酮 的 排 钾 保 钠 作 用, 代 表 药 物 包 括 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 该 两 类 药 物 利 尿 作 用 弱, 属 于 弱 效 利 尿 剂 用 药 原 则 主 要 适 应 人 群 利 尿 剂 适 用 于 大 多 数 无 禁 忌 证 的 高 血 压 患 者 的 初 始 和 维 持 治 疗, 尤 其 适 合 老 年 高 血 压 难 治 性 高 血 压 心 力 衰 竭 合 并 高 血 压 盐 敏 感 性 高 血 压 等 (1) 老 年 高 血 压 : 老 年 收 缩 期 高 血 压 (SHEP, 主 要 采 用 氯 噻 酮 ) 研 究 是 一 项 大 规 模 多 中 心 随 机 双 盲 的 安 慰 剂 对 照 试 验 该 研 究 旨 在 评 价 氯 噻 酮 对 老 年 高 血 压 患 者 卒 中 及 其 他 重 要 临 床 事 件 的 预 防 作 用 结 果 发 现 氯 噻 酮 治 疗 可 显 著 降 低 卒 中 非 致 死 性 心 力 衰 竭 和 心 肌 梗 死 的 发 生 率 高 龄 老 年 高

5 26 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 血 压 研 究 (HYVET, 主 要 采 用 吲 达 帕 胺 ) 也 发 现, 80 岁 以 上 的 高 血 压 患 者 接 受 以 吲 达 帕 胺 缓 释 片 为 基 础 必 要 时 加 用 培 哚 普 利 的 降 压 方 案 显 著 降 低 了 全 因 死 亡 率 和 致 死 性 卒 中 的 发 生 率, 并 显 著 减 少 了 致 死 性 和 非 致 死 性 心 力 衰 竭 的 发 生 由 于 老 年 高 血 压 患 者 对 盐 更 敏 感, 且 常 表 现 为 低 肾 素 活 性, 因 此 利 尿 剂 更 适 合 老 年 人 (2) 难 治 性 高 血 压 : 盎 格 鲁 - 斯 堪 的 纳 维 亚 心 脏 终 点 试 验 - 降 压 支 (ASCOT-BPLA) 是 一 项 迄 今 为 止 规 模 最 大 在 高 血 压 且 至 少 合 并 其 他 3 项 危 险 因 素 人 群 中 评 价 不 同 降 压 治 疗 方 案 长 期 有 效 性 的 临 床 研 究, 其 难 治 性 高 血 压 亚 组 分 析 包 括 1411 例 患 者, 在 已 有 3 种 降 压 药 物 基 础 上, 加 用 螺 内 酯 ( 平 均 剂 量 为 25 mg), 中 位 治 疗 时 间 为 1.3 年, 结 果 显 示 治 疗 前 后 血 压 降 低 21.9/9.5 mmhg, 并 显 著 提 高 达 标 率 美 国 心 脏 协 会 (AHA)2008 年 发 表 的 难 治 性 高 血 压 诊 断 评 估 和 治 疗 的 声 明 指 出 : 未 应 用 利 尿 剂 或 利 尿 剂 剂 量 不 足 是 难 治 性 高 血 压 的 原 因 之 一, 增 加 利 尿 剂 剂 量 是 控 制 难 治 性 高 血 压 的 主 要 手 段, 难 治 性 高 血 压 患 者 液 体 容 量 负 荷 重, 利 尿 剂 尤 其 是 长 效 利 尿 剂 对 血 压 控 制 至 关 重 要 (3) 心 力 衰 竭 合 并 高 血 压 : 心 力 衰 竭 是 高 血 压 的 常 见 并 发 症, 不 论 是 急 性 心 力 衰 竭 还 是 慢 性 心 力 衰 竭 失 代 偿 期 均 伴 有 水 钠 潴 留, 袢 利 尿 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 具 有 利 尿 排 钠 作 用, 有 效 缓 解 患 者 症 状, 因 而 心 力 衰 竭 是 利 尿 剂 的 强 适 应 证 高 血 压 伴 心 力 衰 竭 患 者, 特 别 是 轻 微 液 体 潴 留 的 患 者, 各 国 指 南 均 推 荐 噻 嗪 类 利 尿 剂 作 为 治 疗 首 选 如 单 独 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 不 能 控 制 液 体 潴 留, 则 改 用 或 加 用 袢 利 尿 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 袢 利 尿 剂 作 用 部 位 不 同, 合 用 可 以 增 加 利 尿 效 果 (4) 高 盐 摄 入 人 群 的 高 血 压 : 我 国 居 民 平 均 食 盐 摄 入 量 显 著 高 于 WHO 建 议 的 标 准, 并 且 我 国 人 群 中 盐 敏 感 者 更 多, 占 15% ~ 42% 高 血 压 人 群 中 50% ~ 60% 为 盐 敏 感 者, 有 高 血 压 家 族 史 的 成 人 中 盐 敏 感 者 为 65%, 青 少 年 中 盐 敏 感 者 为 45% 黑 人 老 年 人 停 经 女 性 糖 尿 病 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 患 者 中 盐 敏 感 者 比 例 较 高 盐 敏 感 性 高 血 压 是 高 血 压 的 一 种 特 殊 类 型, 属 于 难 治 性 高 血 压 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平 与 食 盐 摄 入 量 的 关 系 更 为 密 切, 因 而 更 应 严 格 控 制 食 盐 摄 入 量 对 于 此 类 患 者, 利 尿 剂 CCB 可 作 为 首 选 药 物, 盐 摄 入 > 12 g/d 的 高 血 压 人 群 可 以 考 虑 优 先 使 用 低 至 中 剂 量 的 噻 嗪 类 利 尿 剂, 同 时 由 于 高 盐 饮 食 可 激 活 局 部 组 织 RAAS, 因 此 也 可 联 合 应 用 ACEI 或 ARB (5) 其 他 适 用 人 群 : 低 肾 素 型 高 血 压 黑 人 高 血 压 肥 胖 人 群 的 高 血 压 患 者 应 用 利 尿 剂 也 具 有 良 好 的 降 压 效 果 临 床 用 药 注 意 事 项 禁 忌 证 : 痛 风 患 者 禁 用 噻 嗪 类 利 尿 剂, 高 血 钾 与 肾 衰 竭 患 者 禁 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 此 外, 长 期 大 剂 量 应 用 利 尿 剂 单 药 治 疗 时 还 需 注 意 其 导 致 电 解 质 紊 乱 糖 代 谢 异 常 高 尿 酸 血 症 体 位 性 低 血 压 等 不 良 反 应 的 可 能 性 利 尿 剂 较 少 单 独 使 用, 常 作 为 联 合 用 药 的 基 本 药 物 使 用 由 于 单 药 治 疗 往 往 仅 能 使 一 小 部 分 高 血 压 患 者 血 压 达 标, 多 数 患 者 需 要 联 合 用 药 研 究 表 明, 联 合 应 用 小 剂 量 利 尿 剂 与 其 他 降 压 药 物 ( 如 ACEI ARB 或 CCB) 较 足 量 单 药 治 疗 降 压 效 果 更 明 显, 且 不 良 反 应 小, 临 床 获 益 多 利 尿 剂 能 够 加 强 其 他 抗 高 血 压 药 物 的 降 压 疗 效, 优 势 互 补 这 种 强 化 作 用 依 赖 于 利 尿 剂 减 少 体 液 容 量 以 及 预 防 其 他 降 压 药 物 应 用 后 液 体 潴 留 作 用 利 尿 剂 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 应 用 可 能 增 加 糖 尿 病 易 感 人 群 的 新 发 糖 尿 病 风 险, 因 此 应 尽 量 避 免 该 两 种 药 物 联 合 使 用 如 两 种 药 物 联 用 时 血 压 仍 不 达 标, 则 需 换 用 另 外 两 种 药 物 或 联 用 3 种 药 物, 此 时 推 荐 选 用 有 效 剂 量 的 ACEI 或 ARB CCB 及 利 尿 剂 联 用 严 重 肾 功 能 不 全, 特 别 是 终 末 期 肾 病 患 者, 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 时 降 压 效 果 差, 此 时 可 选 用 呋 塞 米 等 袢 利 尿 剂 利 尿 剂 单 药 大 剂 量 长 期 应 用 时 不 良 反 应 ( 特 别 是 电 解 质 紊 乱 与 血 糖 血 脂 嘌 呤 代 谢 紊 乱 ) 的 发 生 率 较 高, 故 一 般 不 建 议 采 取 这 种 用 药 方 式 单 药 治 疗 推 荐 使 用 中 小 剂 量 小 剂 量 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 或 CCB 联 用 可 改 善 降 压 效 果 并 降 低 不 良 反 应 发 生 风 险 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 对 于 适 于 利 尿 剂 治 疗 的 高 血 压 患 者, 一 般 以 中 小 剂 量 ( 如 氢 氯

6 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 噻 嗪 12.5 ~ 25 mg 或 吲 达 帕 胺 1.25 或 1.5 mg) 作 为 初 始 治 疗 若 中 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 不 能 使 血 压 达 标, 不 建 议 继 续 增 加 剂 量, 应 在 此 基 础 上 加 用 ACEI/ARB 或 CCB 由 于 少 数 患 者 接 受 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 时 可 能 发 生 低 血 钾, 故 需 注 意 监 测 血 钾 水 平 的 变 化, 可 在 开 始 用 药 2 ~ 4 周 后 检 测 血 液 电 解 质 若 患 者 无 低 血 钾 表 现, 此 后 每 年 复 查 1 ~ 2 次 即 可 联 合 应 用 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 治 疗 可 降 低 低 血 钾 发 生 率 痛 风 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 的 禁 忌 证 对 于 无 痛 风 病 史 的 单 纯 性 高 尿 酸 血 症 患 者, 虽 然 不 是 利 尿 剂 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证, 但 不 建 议 将 利 尿 剂 作 为 首 选 药 物, 可 作 为 其 他 种 类 药 物 治 疗 后 血 压 中 国 循 证 指 南 共 识 27 不 能 达 标 时 的 二 线 或 三 线 治 疗 药 物 2013 年 欧 洲 高 血 压 学 会 (ESH)/ESC 指 南 指 出, 利 尿 剂 与 ACEI ARB 或 CCB 联 用 为 理 想 的 治 疗 方 案 利 尿 剂 与 CCB 联 合 方 案 更 适 于 低 肾 素 型 高 血 压 如 多 数 老 年 高 血 压 患 者 2014 年 美 国 成 人 高 血 压 治 疗 指 南 (JNC 8) AHA/ 美 国 心 脏 病 学 学 会 (ACC)/ 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 (CDC) 科 学 建 议 和 美 国 高 血 压 学 会 (ASH)/ 国 际 高 血 压 学 会 (ISH) 指 南 均 认 为 噻 嗪 类 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 及 CCB 所 组 成 的 联 合 方 案 是 合 理 的, 而 前 者 应 作 为 顽 固 性 高 血 压 的 基 础 用 药 常 用 利 尿 剂 的 单 药 应 用 见 表 1 表 1 常 用 利 尿 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 作 用 持 续 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 氢 氯 噻 嗪 Hydrochlorothiazide 16 ~ 24 9 ~ ~ 25 mg,qd 苄 氟 噻 嗪 Bendroflumethiazide 12 ~ ~ 15 mg,qd 氯 噻 酮 Chlorthalidone 48 ~ ~ ~ 100 mg,qd 吲 达 帕 胺 Indapamide ~ 2.5 mg,qd 阿 米 洛 利 Amiloride 6 ~ 10 6 ~ 9 5 ~ 10 mg,qd 螺 内 酯 Spironolactone 12 ~ ~ ~ 40 mg,qd ~ bid 3.2 钙 通 道 阻 滞 剂 钙 通 道 是 细 胞 膜 上 对 Ca 2+ 具 有 高 度 选 择 性 通 透 能 力 的 亲 水 性 孔 道 Ca 2+ 通 过 钙 通 道 进 入 细 胞 内, 参 与 细 胞 跨 膜 信 号 转 导, 介 导 兴 奋 - 收 缩 耦 联 和 兴 奋 - 分 泌 耦 联, 维 持 细 胞 正 常 形 态 和 功 能 完 整 性 调 节 血 管 平 滑 肌 的 舒 缩 活 动 等 一 旦 细 胞 内 钙 超 载, 将 引 发 一 系 列 的 病 理 生 理 过 程, 如 高 血 压 等 CCB 作 为 抗 高 血 压 治 疗 药 物 已 用 于 临 床 多 年, 其 卓 越 的 降 压 疗 效 广 泛 的 联 合 降 压 潜 能 优 越 的 心 脑 血 管 保 护 作 用 使 其 在 当 今 的 抗 高 血 压 治 疗 降 低 心 脑 血 管 疾 病 发 病 率 及 死 亡 率 方 面 占 有 重 要 地 位 分 类 根 据 与 血 管 及 心 脏 的 亲 和 力 分 类 根 据 CCB 与 动 脉 血 管 及 心 脏 的 亲 和 力 和 作 用 将 其 分 为 二 氢 吡 啶 类 与 非 二 氢 吡 啶 类, 其 中 二 氢 吡 啶 类 CCB 主 要 作 用 于 动 脉, 而 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 苯 烷 胺 类 ( 如 维 拉 帕 米 ) 和 苯 噻 嗪 类 ( 如 地 尔 硫 ) 则 血 管 选 择 性 差, 对 心 脏 具 有 包 括 负 性 变 时 负 性 传 导 和 负 性 变 力 作 用 根 据 与 钙 通 道 亚 型 的 亲 和 力 分 类 根 据 CCB 与 钙 通 道 亚 型 的 亲 和 力 不 同 将 其 分 为 L 型 L/N 型 或 L/T 型 ( 双 通 道 ) 及 L/N/T 型 ( 三 通 道 ) (1)L 型 CCB :L 型 钙 通 道 大 量 存 在 于 心 肌 细 胞 窦 房 结 房 室 结 骨 骼 肌 血 管 平 滑 肌 细 胞 和 神 经 元 等 组 织 中, 介 导 长 时 间 的 Ca 2+ 内 流 并 且 失 活 缓 慢,L 型 钙 通 道 在 心 脏 兴 奋 - 收 缩 耦 联 及 冲 动 传 导 等 方 面 发 挥 重 要 作 用, 同 时 影 响 血 管 平 滑 肌 的 紧 张 度 二 氢 吡 啶 类 苯 烷 胺 类 和 苯 噻 嗪 类 CCB 均 能 抑 制 L 型 钙 通 道 的 开 放, 扩 张 外 周 血 管, 降 低 动 脉 血 压 (2)T 型 CCB :T 型 钙 通 道 控 制 自 主 活 性 细 胞 ( 如 心 脏 起 搏 细 胞 或 丘 脑 神 经 元 ) 的 激 活 激 素 分 泌 的 调 节 及 组 织 生 长 和 发 育,T 型 钙 通 道 在 肾 小 球 出 / 入 球 小 动 脉 上 均 有 分 布, 故 具 有 T 型 钙 通 道 阻 滞 的 CCB 可 以 同 时 扩 张 出 / 入 球 小 动 脉, 降 低 肾 小 球 内 压 力, 作 用 类 似 于 RAAS 抑 制 剂 (3)N 型 CCB :N 型 钙 通 道 主 要 分 布 于 交 感 神 经 系 统, 可 以 阻 断 去 甲 肾 上 腺 素 的 释 放 有 学 者 研 究 发 现 能 够 选 择 性 阻 滞 N 型 钙 通 道 的 二 氢 吡 啶 类 CCB 可 以 在 控 制 血 压 的 同 时 不 引 起 交 感 神 经 兴 奋, 不 增 加 心 率, 甚 至 对 伴 有 左 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者 在 治 疗 后 对 左 室 舒 张 功 能 亦 有 明 显 的 改 善 作 用

7 28 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 另 外,N 型 钙 通 道 也 同 时 分 布 于 出 / 入 球 小 动 脉, 通 过 阻 断 N 型 钙 通 道 同 时 扩 张 出 / 入 球 小 动 脉, 降 低 肾 小 球 内 压 力 (4) 多 通 道 阻 滞 剂 : 同 时 能 阻 断 L 型 钙 通 道 与 T 型 钙 通 道 的 马 尼 地 平 和 同 时 能 阻 断 L N 型 钙 通 道 的 西 尼 地 平 均 为 双 通 道 CCB, 而 同 时 能 阻 断 L T N 型 钙 通 道 的 贝 尼 地 平 为 三 通 道 CCB 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 分 类 根 据 CCB 在 体 内 的 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 将 每 一 亚 型 的 药 物 分 为 第 一 二 三 代 (1) 第 一 代 CCB 由 于 生 物 利 用 度 低 且 波 动 大, 药 物 血 浆 浓 度 波 动 大, 用 药 后 快 速 导 致 血 管 扩 张 和 交 感 神 经 系 统 激 活, 引 起 反 射 性 心 动 过 速 心 悸 和 头 痛 ; 由 于 此 类 药 物 半 衰 期 短 清 除 率 高 作 用 持 续 时 间 短, 使 其 对 血 压 控 制 时 间 短, 很 难 实 现 24 小 时 的 有 效 覆 盖 (2) 第 二 代 CCB 通 过 改 革 剂 型 为 缓 释 或 控 释 剂 型 使 药 代 动 力 学 特 性 有 了 明 显 改 善, 也 有 部 分 具 有 新 的 化 学 结 构 (3) 第 三 代 CCB 克 服 了 第 一 代 和 第 二 代 的 多 数 缺 点 包 括 氨 氯 地 平 和 拉 西 地 平, 药 物 本 身 为 长 效 制 剂 或 膜 控, 起 效 缓 慢, 作 用 平 稳, 持 续 时 间 久, 抗 高 血 压 的 谷 峰 比 值 高, 血 压 波 动 小 用 药 原 则 适 应 证 CCB 降 压 疗 效 强, 药 效 呈 剂 量 依 赖 性, 适 用 于 轻 中 重 度 高 血 压 其 中 二 氢 吡 啶 类 CCB 优 先 选 用 的 人 群 包 括 : (1) 容 量 性 高 血 压 : 如 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 及 低 肾 素 活 性 或 低 交 感 活 性 的 高 血 压 患 者, 而 这 些 药 理 学 特 点 更 符 合 我 国 老 年 高 血 压 患 者 的 病 理 生 理 特 点 大 量 临 床 循 证 研 究 及 临 床 实 践 证 实,CCB 降 压 作 用 不 受 高 盐 饮 食 影 响, 尤 其 适 用 于 生 活 中 习 惯 高 盐 摄 入 及 盐 敏 感 型 高 血 压 患 者 (2) 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 的 高 血 压 : 如 高 血 压 合 并 稳 定 性 心 绞 痛 颈 动 脉 粥 样 硬 化 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 及 高 血 压 合 并 周 围 血 管 病 CCB 通 过 影 响 Ca 2+ 生 理 活 动 而 影 响 动 脉 粥 样 硬 化 的 多 个 环 节, 多 项 大 型 临 床 研 究 均 证 实,CCB 在 临 床 抗 高 血 压 的 同 时 能 够 延 缓 动 脉 血 管 壁 上 的 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 进 展 ELSA 研 究 是 在 2000 例 高 血 压 患 者 中 使 用 拉 西 地 平 与 阿 替 洛 尔 的 随 机 双 盲 治 疗 4 年 的 研 究, 结 果 显 示 拉 西 地 平 可 以 有 效 预 防 甚 至 逆 转 颈 动 脉 血 管 的 内 - 中 膜 厚 度, 同 时 INSGHT 研 究 也 显 示 硝 苯 地 平 控 释 片 与 利 尿 剂 比 较 均 可 明 显 改 善 颈 动 脉 内 - 中 膜 厚 度 的 增 厚 和 斑 块, 因 此 国 内 外 多 部 高 血 压 指 南 均 确 定 CCB 对 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 的 高 血 压 患 者 为 首 选 降 压 药 物 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 的 药 理 特 点 包 括 松 弛 血 管 平 滑 肌 扩 张 血 管 作 用 及 负 性 肌 力 负 性 变 时 作 用, 故 此 类 药 物 更 适 用 于 高 血 压 合 并 心 绞 痛 高 血 压 合 并 室 上 性 心 动 过 速 及 合 并 颈 动 脉 粥 样 硬 化 的 患 者 禁 忌 证 二 氢 吡 啶 类 CCB 可 作 为 一 线 降 压 药 物 用 于 各 年 龄 段 各 种 类 型 的 高 血 压 患 者, 疗 效 的 个 体 差 异 较 小, 只 有 相 对 禁 忌 证, 没 有 绝 对 禁 忌 证 (1) 二 氢 吡 啶 类 CCB 明 确 的 血 管 扩 张 作 用, 短 中 效 的 CCB 在 降 压 的 同 时 会 出 现 反 射 性 心 率 加 快 相 对 禁 用 于 高 血 压 合 并 快 速 性 心 律 失 常 患 者 (2) 由 于 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 的 心 脏 亲 和 性 及 其 对 心 肌 窦 房 结 功 能 房 室 传 导 的 负 性 肌 力 和 负 性 传 导 作 用, 维 拉 帕 米 与 地 尔 硫 禁 用 于 二 至 三 度 房 室 传 导 阻 滞 患 者, 并 相 对 禁 用 于 心 力 衰 竭 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 由 于 CCB 扩 张 血 管 降 压, 必 然 出 现 反 射 性 交 感 激 活, 心 率 加 快, 使 血 流 动 力 学 波 动 并 抵 抗 其 降 压 作 用, 故 应 尽 量 使 用 长 效 制 剂, 其 降 压 平 稳 持 久 有 效, 不 良 反 应 小, 患 者 耐 受 性 好, 依 从 性 高 (2)CCB 如 硝 苯 地 平 维 拉 帕 米 与 地 尔 硫 均 有 明 显 的 负 性 肌 力 作 用, 应 避 免 用 于 左 室 收 缩 功 能 不 全 的 高 血 压 患 者 (3) 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 有 明 显 的 负 性 传 导 作 用, 存 在 心 脏 房 室 传 导 功 能 障 碍 或 病 态 窦 房 结 综 合 征 的 高 血 压 患 者 应 慎 用 维 拉 帕 米 地 尔 硫 同 时 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 用 可 诱 发 或 加 重 缓 慢 性 心 律 失 常 和 心 功 能 不 全 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 CCB 通 过 松 弛 平 滑 肌, 扩 张 血 管 使 血 压 降 低, 几 乎 适 用 于 所 有 类 型 的 高 血 压 患 者, 降 压 效 果

8 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 29 明 确, 控 制 血 压 达 标 率 较 高 CCB 类 药 物 对 代 谢 无 不 良 影 响, 更 适 用 于 糖 尿 病 与 代 谢 综 合 征 患 者 我 国 临 床 主 要 推 荐 应 用 的 以 CCB 为 基 础 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 包 括 :1 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 ARB(ACOMPLISH 研 究 证 实 );2 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 ACEI(ASCOT 研 究 证 实 );3 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 噻 嗪 类 利 尿 剂 (FEVER 研 究 证 实 ); 4 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 (HOT 研 究 以 及 INSIGHT 研 究 证 实 ) 以 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB 为 基 础 的 联 合 降 压 治 疗 不 良 反 应 小 疗 效 好,CCB 联 合 RAAS 抑 制 剂, 前 者 直 接 扩 张 动 脉, 后 者 通 过 阻 断 RAAS 既 扩 张 动 脉 又 扩 张 静 脉, 同 时 CCB 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 常 用 CCB 的 单 药 应 用 见 表 2 表 2 常 用 钙 通 道 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 硝 苯 地 平 Nifedipine 0.5 ~ ~ ~ 30 mg,tid 硝 苯 地 平 缓 释 Nifedipine sustained release tablets 1.6 ~ ~ ~ 20 mg,bid 硝 苯 地 平 控 释 Nifedipine controlled release tablets 首 剂 达 峰 6 ~ 12 小 时, 连 续 服 药 血 浆 药 物 浓 度 波 动 小 1.7 ~ mg,qd 尼 群 地 平 Nitrendipine 1 ~ ~ 20 mg,tid 尼 莫 地 平 Nimodipine 1 ~ ~ 60 mg,tid 佩 尔 地 平 Perdipine 14.2 ~ mg,bid 氨 氯 地 平 Amlodipine 6 ~ ~ 10 mg,qd 左 旋 氨 氯 地 平 Levamlodipine 6 ~ ~ ~ 5 mg,qd 拉 西 地 平 Lacidipine 0.5 ~ ~ 19 4 ~ 8 mg,qd 非 洛 地 平 Felodipine 2.5 ~ 5 11 ~ 14 5 ~ 10 mg,qd 西 尼 地 平 Cilnidipine 2.8 ~ ~ ~ 10 mg,qd 贝 尼 地 平 Benidipine Hcl 0.8 ~ ~ ~ 12 mg,qd 马 尼 地 平 Manidipine 1 ~ ~ ~ 20 mg,qd 地 尔 硫 Diltiazem 1 ~ 2 4 ~ 5 30 ~ 90 mg,bid ~ tid 地 尔 硫 缓 释 Diltiazem SR(sustained release) 6 ~ 11 5 ~ 7 90 mg,bid 维 拉 帕 米 缓 释 Verapamil SR(sustained release) 5 ~ 7 4 ~ ~ 240 mg,qd 3.3 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ARB 是 继 ACEI 后, 对 高 血 压 及 心 血 管 疾 病 等 具 有 良 好 作 用 的 作 用 于 RAAS 的 一 类 降 压 药 物 ARB 与 ACEI 相 比, 虽 然 降 压 和 心 血 管 保 护 作 用 有 许 多 相 似, 但 其 作 用 于 Ang Ⅱ 受 体 水 平, 更 充 分 更 直 接 阻 断 RAAS, 避 免 了 Ang Ⅱ 逃 逸 现 象, 具 有 较 好 的 降 压 效 果, 无 ACEI 的 干 咳 血 管 紧 张 性 水 肿 等 不 良 反 应, 患 者 治 疗 依 从 性 更 高 ARB 已 成 为 一 线 降 压 药 物, 在 临 床 广 泛 应 用 分 类 二 苯 四 咪 唑 类 如 氯 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 坎 地 沙 坦 阿 利 沙 坦 等 非 二 苯 四 咪 唑 类 如 伊 贝 沙 坦 等 非 杂 环 类 如 缬 沙 坦 等 ARB 类 均 有 苯 丙 咪 唑 环, 但 每 种 药 物 因 对 咪 唑 环 的 修 饰 各 不 相 同, 导 致 理 化 特 性 不 同, 如 脂 溶 性 组 织 穿 透 性 对 AT1 受 体 /AT2 受 体 亲 和 力 等 存 在 差 异, 因 此, 不 同 ARB 的 半 衰 期 及 降 压 效 果 也 有 所 不 同, 如 替 米 沙 坦 以 特 异 的 异 芳 香 基 团 修 饰, 使 该 药 具 有 较 强 的 脂 溶 性 和 组 织 穿 透 性, 与 AT1 受 体 亲 和 力 更 高, 对 Ang Ⅱ 拮 抗 更 强, 具 有 强 效 长 效 ( 半 衰 期 24 小 时 ) 安 全 的 特 点 又 如 国 家 1.1 类 新 药 阿 利 沙 坦 酯, 经 胃 肠 道 酯 酶 水 解 生 成 降 压 活 性 物 Exp- 3174, 降 压 作 用 不 依 赖 肝 脏 CYP 450 酶, 起 效 更 快 更 强, 长 期 服 用 安 全 性 更 高 用 药 原 则 适 应 证 ARB 降 压 药 效 呈 剂 量 依 赖 性, 但 不 良 反 应 并 不 随 剂 量 增 加 而 增 加, 适 用 于 轻 中 重 度 高 血 压 患 者 ARB 通 过 有 效 拮 抗 Ang Ⅱ 与 AT1 受 体 结 合 引 起 的 各 种 有 害 作 用, 增 加 了 Ang Ⅱ 和 AT2 受 体 结 合 所 产 生 的 有 益 效 应, 同 时 也 使 Ang Ⅱ 转 化 为 Ang 1-7, 发 挥 心 血 管 保 护 作 用 因 此,ARB 除 降 压 外, 还 具 有 心 血 管 肾 脏 保 护 及 改 善 糖 代 谢 的 作 用, 优 先 选 用 的 人 群 包 括 高 血 压 合 并 左 室 肥 厚 心 功 能 不 全 心 房 颤 动 ( 房 颤 ) 冠 心 病 糖 尿 病 肾

9 30 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 病 微 量 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 代 谢 综 合 征 及 不 能 耐 受 ACEI 患 者 禁 忌 证 (1)ARB 可 致 畸, 禁 止 用 于 妊 娠 高 血 压 患 者 (2)ARB 扩 张 肾 小 球 出 球 小 动 脉, 导 致 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 下 降, 肌 酐 水 平 升 高, 血 钾 升 高 高 血 钾 或 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 患 者 禁 用 ARB 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 因 ARB 扩 张 肾 小 球 出 球 小 动 脉 > 扩 张 肾 小 球 入 球 小 动 脉, 肾 小 球 滤 过 压 下 降, 肾 功 能 减 退, GFR 下 降, 血 肌 酐 和 血 钾 水 平 升 高 因 此, 对 慢 性 肾 脏 病 (chronic kidney disease,ckd)4 期 或 5 期 患 者,ARB 初 始 剂 量 减 半 并 严 密 监 测 血 钾 血 肌 酐 水 平 及 GFR 的 变 化 血 肌 酐 水 平 3 mg/dl 者, 慎 用 ARB (2) 单 侧 肾 动 脉 狭 窄 患 者 使 用 ARB 应 注 意 患 侧 及 健 侧 肾 功 能 变 化 (3) 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 或 心 力 衰 竭 患 者, 先 从 小 剂 量 ARB 起 始 ( 约 常 规 剂 量 的 1/2), 避 免 首 过 低 血 压 反 应, 逐 渐 增 加 剂 量 至 患 者 能 够 耐 受 的 靶 剂 量 (4) 对 有 高 钾 血 症 和 肾 损 伤 的 患 者, 避 免 使 用 ARB + ACEI, 尤 其 是 ARB + ACEI + 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 (5)ARB 致 咳 嗽 的 发 生 率 远 低 于 ACEI, 仍 有 极 少 数 患 者 出 现 咳 嗽 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 个 大 型 临 床 试 验 (LIFE VALUE 及 SC- OPE) 确 立 了 ARB 作 为 抗 高 血 压 一 线 药 物 地 位 常 规 剂 量 ARB 可 降 低 1 ~ 2 级 高 血 压 患 者 的 血 压, 降 压 效 果 与 ACEI CCB β 受 体 阻 滞 剂 和 利 尿 剂 相 当, 平 均 下 降 10/5 mmhg, 剂 量 翻 倍, 血 压 进 一 步 下 降 30% 左 右, 基 础 血 压 越 高,ARB 降 压 幅 度 越 大 因 此, 对 于 1 级 中 青 年 高 血 压, 尤 其 是 ARB 强 适 应 证 人 群, 可 优 先 选 用 单 剂 量 ARB ;4 周 后 血 压 不 达 标 者, 可 增 加 剂 量 至 足 剂 量 或 联 合 利 尿 剂 或 CCB 对 于 2 级 以 上 高 血 压 患 者, 起 始 联 合 治 疗 (ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB),4 周 后 血 压 不 达 标 者, 可 加 大 ARB CCB 或 利 尿 剂 的 剂 量, 或 三 药 联 合 如 ARB + CCB + 利 尿 剂,4 周 后 血 压 仍 未 达 标, 应 通 过 24 小 时 血 压 监 测 或 家 庭 自 测 血 压, 排 除 白 大 衣 效 应, 确 认 血 压 未 达 标 者, 可 加 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 α 受 体 阻 滞 剂 或 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯, 有 时 只 需 改 变 服 药 时 间, 如 将 ARB 改 为 晚 上 服 用 即 可 控 制 夜 间 或 晨 起 高 血 压 ( 时 间 治 疗 学 ), 尤 其 对 高 血 压 合 并 糖 尿 病 CKD 或 肥 胖 等 患 者 ; 如 血 压 仍 不 达 标, 建 议 转 高 血 压 专 科 进 一 步 诊 疗 ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB 均 是 各 国 高 血 压 指 南 推 荐 的 优 化 联 合 方 案, 因 为 双 药 降 压 机 制 不 同, 互 补 性 强,ARB 可 抑 制 噻 嗪 类 利 尿 剂 所 致 的 RAAS 激 活 和 低 血 钾 等 不 良 反 应, 利 尿 剂 减 少 ARB 扩 血 管 时 由 于 肾 脏 压 力 利 钠 机 制 而 引 起 的 水 钠 潴 留, 增 强 ARB 疗 效 同 样,ARB 也 可 抑 制 二 氢 吡 啶 类 CCB 引 起 的 RAAS 激 活 和 下 肢 水 肿 等 不 良 反 应 二 者 优 化 联 合 降 压 效 果 增 强, 不 良 反 应 减 少 ACCOMPLISH 研 究 比 较 ACEI + 利 尿 剂 与 ACEI + CCB 联 合 治 疗 对 高 危 高 血 压 患 者 心 血 管 事 件 的 影 响, 结 果 显 示, 与 ACEI + 利 尿 剂 相 比,ACEI + CCB 进 一 步 使 心 血 管 事 件 风 险 下 降 20%, 但 此 结 果 未 被 JNC 8 和 ESC/ESH 指 南 采 纳, 因 为 在 比 较 CCB 与 利 尿 剂 为 基 础 治 疗 的 临 床 试 验 中,CCB 从 未 显 示 出 优 越 性, 且 ACCOMPLISH 研 究 入 选 的 大 多 数 患 者 合 并 冠 心 病, 而 排 除 了 利 尿 剂 的 强 适 应 证 ( 如 心 力 衰 竭 ) 患 者, 因 此 仅 ACCOMPLISH 一 项 研 究 不 足 以 证 明 ARB + CCB 优 于 ARB + 利 尿 剂 降 压 治 疗 的 核 心 方 式 是 24 小 时 降 压 达 标 并 长 期 保 持 个 体 化 选 择 降 压 方 案 是 降 压 治 疗 的 基 本 原 则, 不 同 降 压 方 案 均 有 其 适 合 的 高 血 压 患 者 ARB + 利 尿 剂 适 用 于 盐 敏 感 性 高 血 压 老 年 和 高 龄 老 年 高 血 压 高 血 压 合 并 糖 尿 病 高 血 压 合 并 心 功 能 不 全 肥 胖 合 并 高 血 压 等 患 者, 而 ARB + CCB 优 先 适 用 于 老 年 高 血 压 高 血 压 合 并 糖 尿 病 冠 心 病 CKD 或 外 周 血 管 病 患 者 ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 可 明 显 增 加 治 疗 依 从 性, 提 高 降 压 达 标 率, 是 高 血 压 治 疗 的 必

10 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 经 之 路 目 前 不 推 荐 ARB + β 受 体 阻 滞 剂, 避 免 使 用 ACEI + ARB 联 合 治 疗, 因 为 ARB + β 受 体 阻 滞 剂 降 压 机 制 部 分 重 叠, 降 压 效 果 不 能 显 著 增 加 中 国 循 证 指 南 共 识 31 (1 + 1 < 2); 而 ACEI + ARB 有 增 加 高 钾 血 症 的 风 险, 且 对 心 血 管 及 肾 脏 保 护 无 协 同 作 用 常 用 ARB 的 单 药 应 用 见 表 3 表 3 常 用 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 氯 沙 坦 Losartan 3 ~ 4 6 ~ 9 50 ~ 100 mg,qd 缬 沙 坦 Valsartan ~ 160 mg,qd 厄 贝 沙 坦 Irbesartan 1 ~ ~ ~ 300 mg,qd 坎 地 沙 坦 Candesartan 2 ~ ~ 16 mg,qd 替 米 沙 坦 Telmisartan 0.5 ~ 1 > ~ 80 mg,qd 奥 美 沙 坦 Olmesartan 1 ~ ~ 40 mg,qd 依 普 沙 坦 Eprosartan 1 ~ 3 5 ~ ~ 800 mg,qd 阿 利 沙 坦 Alisartan 1.5 ~ ~ 240 mg,qd 3.4 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ACE 是 一 种 非 特 异 的 酶, 可 使 Ang Ⅰ 转 换 为 强 效 缩 血 管 物 质 Ang Ⅱ, 并 催 化 缓 激 肽 等 肽 类 扩 血 管 物 质 的 降 解, 导 致 血 压 升 高, 交 感 活 性 增 高 等 一 系 列 病 理 生 理 过 程 ACEI 是 通 过 竞 争 性 地 抑 制 ACE 而 发 挥 降 压 作 用 的 一 类 药 物 自 20 世 纪 80 年 代 上 市 以 来, 大 量 循 证 医 学 证 据 显 示 该 类 药 物 对 于 高 血 压 患 者 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用, ACEI 以 其 显 著 的 降 压 作 用 及 广 泛 的 应 用 范 围 成 为 高 血 压 治 疗 的 基 石 之 一 分 类 根 据 与 ACE 分 子 表 面 锌 原 子 相 结 合 的 活 性 基 团 分 类 根 据 ACEI 与 ACE 分 子 表 面 锌 原 子 相 结 合 的 活 性 基 团 的 不 同 将 其 分 为 巯 基 (-SH) 类 ( 如 卡 托 普 利 等 ) 羧 基 (-COOH) 类 ( 如 依 那 普 利 等 ) 以 及 膦 酸 基 (-POO-) 类 ( 如 福 辛 普 利 ) 其 中 羧 基 类 ACEI 的 组 织 亲 和 力 较 高, 而 巯 基 类 和 磷 酸 基 类 ACEI 的 组 织 亲 和 力 相 对 较 低 与 抑 制 血 浆 ACE 相 比, 抑 制 不 同 组 织 ( 如 血 管 肾 脏 心 脏 ) 中 的 ACE 能 更 好 地 发 挥 ACEI 的 药 理 学 作 用 根 据 药 物 的 药 代 动 力 学 分 类 根 据 ACEI 代 谢 途 径 的 不 同 分 为 经 肝 与 肾 双 途 径 排 泄 ( 如 福 辛 普 利 群 多 普 利 佐 芬 普 利 螺 普 利 ) 及 主 要 经 肾 途 径 排 泄 ( 其 余 ACEI) 肾 功 能 异 常 时, 肾 素 释 放 增 多 以 增 加 Ang Ⅱ, 后 者 可 选 择 性 收 缩 出 球 小 动 脉 以 维 持 肾 小 球 灌 注 压, 而 ACEI 将 阻 断 这 一 过 程, 可 能 造 成 GFR 下 降 及 血 肌 酐 升 高 故 对 于 肾 功 能 异 常 患 者 具 备 ACEI 适 应 证 时, 应 密 切 观 察 肾 功 能 的 动 态 变 化 根 据 药 物 的 活 性 分 类 根 据 ACEI 的 活 性 分 为 前 体 药 物 ( 如 福 辛 普 利 等 ) 及 非 前 体 药 物 ( 如 卡 托 普 利 等 ), 前 体 药 物 亲 脂 性 相 对 更 高, 更 容 易 进 入 目 标 组 织 并 转 换 为 活 性 成 分 总 体 而 言, 各 种 ACEI 制 剂 的 作 用 机 制 相 同, 故 在 总 体 上 可 能 具 有 类 效 应 但 各 种 制 剂 与 组 织 中 ACE 结 合 的 亲 和 力 不 同, 药 代 动 力 学 特 性 也 有 差 别, 可 能 导 致 药 物 组 织 浓 度 的 明 显 差 异 和 不 同 的 临 床 效 果 但 这 些 差 异 的 临 床 相 关 性 尚 未 得 到 证 实, 对 ACEI 制 剂 的 选 择 和 剂 量 应 以 临 床 试 验 结 果 为 基 础 用 药 原 则 适 应 证 虽 然 高 血 压 药 物 治 疗 的 获 益 主 要 源 于 血 压 下 降, 但 根 据 患 者 靶 器 官 损 伤 情 况 以 及 合 并 临 床 疾 病 的 差 异 选 择 不 同 药 物 进 行 个 体 化 治 疗 可 进 一 步 保 护 靶 器 官 ACEI 主 要 适 用 于 以 下 高 血 压 人 群 : (1) 合 并 左 室 肥 厚 及 既 往 心 肌 梗 死 的 患 者 : ACEI 通 过 降 低 心 室 前 后 负 荷, 抑 制 Ang Ⅱ 的 增 生 作 用 和 交 感 神 经 活 性 等 途 径 逆 转 心 肌 梗 死 后 患 者 的 心 室 重 构, 并 可 轻 度 逆 转 心 肌 肥 厚 程 度 及 改 善 舒 张 功 能 (2) 合 并 左 室 功 能 不 全 的 患 者 :ACEI 可 减 轻 心 脏 后 负 荷, 抑 制 RAAS 激 活 临 床 试 验 显 示, ACEI 能 够 改 善 左 室 功 能 异 常, 并 降 低 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 的 病 死 率 和 复 发 性 心 肌 梗 死 的 风 险 (3) 合 并 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 肾 病 CKD 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 的 患 者 :ACEI 能 够 降 低 肾 血 管 阻 力, 增 加 肾 脏 血 流 临 床 研 究 证 实, 对 于 糖 尿 病 患 者,ACEI 能 够 预 防 微 量 白 蛋 白 尿 进 展 为 大

11 32 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 量 蛋 白 尿, 可 有 效 减 少 尿 白 蛋 白 排 泄 量, 延 缓 肾 脏 病 变 的 发 展 (4) 合 并 无 症 状 性 动 脉 粥 样 硬 化 或 周 围 动 脉 疾 病 或 冠 心 病 高 危 的 患 者 :ACEI 能 够 延 缓 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 展, 阻 止 血 管 平 滑 肌 细 胞 的 迁 移 与 增 生, 减 少 炎 性 细 胞 的 激 活 与 积 聚, 并 增 加 一 氧 化 氮 和 前 列 环 素 的 生 成, 拮 抗 Ang Ⅱ 诱 导 的 血 小 板 凝 集 禁 忌 证 ACEI 具 有 良 好 的 耐 受 性, 但 仍 可 能 出 现 罕 见 而 危 险 的 不 良 反 应, 其 禁 忌 证 如 下 : (1) 绝 对 禁 忌 证 :1 妊 娠 :ACEI 可 影 响 胚 胎 发 育, 育 龄 女 性 使 用 ACEI 时 应 采 取 避 孕 措 施 ; 计 划 妊 娠 的 女 性 应 避 免 使 用 ACEI ;2 血 管 神 经 性 水 肿 : 可 引 起 喉 头 水 肿, 呼 吸 骤 停 等 严 重 不 良 反 应, 危 险 性 大 ; 临 床 一 旦 怀 疑 血 管 神 经 性 水 肿, 患 者 应 终 身 避 免 使 用 ACEI ;3 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 : 可 因 急 性 肾 缺 血 肾 小 球 灌 注 压 不 足 而 引 起 急 性 肾 损 伤 ;4 高 钾 血 症 (> 6.0 mmol/l):acei 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 而 导 致 血 钾 浓 度 升 高, 较 常 见 于 慢 性 心 力 衰 竭 肾 功 能 不 全 以 及 补 充 钾 盐 或 联 用 保 钾 利 尿 剂 的 患 者 (2) 相 对 禁 忌 证 :1 血 肌 酐 水 平 显 著 升 高 (> 265 μmol/l);2 高 钾 血 症 (> 5.5 mmol/l);3 有 症 状 的 低 血 压 (< 90 mmhg); 多 见 于 心 力 衰 竭, 血 容 量 不 足 等 RAAS 激 活 的 患 者 ;4 有 妊 娠 可 能 的 女 性 ;5 左 室 流 出 道 梗 阻 的 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 尽 量 选 择 长 效 制 剂 以 平 稳 降 压, 同 时 避 免 使 用 影 响 降 压 效 果 的 药 物, 如 大 部 分 非 甾 体 抗 炎 药 ( 其 中 阿 司 匹 林 剂 量 300 mg 时 ) 激 素 等 (2) 应 用 ACEI 治 疗 前 应 检 测 血 钾 血 肌 酐 以 及 估 算 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 给 药 由 小 剂 量 开 始, 在 患 者 可 耐 受 的 前 提 下, 逐 渐 上 调 至 标 准 剂 量 治 疗 2 ~ 4 周 后 应 评 价 疗 效 并 复 查 血 钾 血 肌 酐 与 egfr 若 发 现 血 钾 升 高 (> 5.5 mmol/l) egfr 降 低 > 30% 或 血 肌 酐 增 高 > 30% 以 上, 应 减 小 药 物 剂 量 并 继 续 监 测, 必 要 时 停 药 (3) 出 现 干 咳 低 血 压 等 不 良 反 应 时 应 积 极 处 理, 避 免 引 起 患 者 治 疗 依 从 性 下 降 (4) 若 单 药 治 疗 对 血 压 控 制 不 佳, 则 应 考 虑 加 量 或 采 用 联 合 治 疗 方 案, 禁 止 ACEI 与 ARB 联 合 使 用 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 ACEI 通 过 抑 制 ACE 阻 断 RAAS 系 统 发 挥 降 压 作 用, 这 类 药 物 几 乎 适 用 于 所 有 具 备 强 适 应 证 的 高 血 压 患 者, 降 压 效 果 明 确, 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用 ACEI 类 药 物 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响, 临 床 研 究 证 实 其 可 有 效 减 少 尿 白 蛋 白 排 泄 量, 延 缓 肾 脏 病 变 的 发 展, 适 用 于 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 CKD 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 联 合 降 压 治 疗 可 起 到 协 同 降 压 作 用, 并 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 我 国 主 要 推 荐 应 用 的 以 ACEI 为 基 础 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 为 : (1)ACEI 联 合 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 长 期 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 引 起 血 容 量 不 足 致 RAAS 激 活, 并 可 能 出 现 低 血 钾 等 不 良 反 应 联 用 ACEI 可 抑 制 RAAS, 加 强 降 压 效 果, 并 避 免 低 血 钾 (2)ACEI 联 合 二 氢 吡 啶 类 CCB :CCB 可 直 接 扩 张 动 脉, 并 可 反 射 性 引 起 RAAS 激 活 增 加, 联 合 ACEI 可 扩 张 动 脉 及 静 脉, 并 抑 制 RAAS 作 用, ACEI 还 可 抵 消 CCB 所 产 生 的 踝 部 水 肿 常 用 ACEI 的 单 药 应 用 见 表 β 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 自 20 世 纪 60 年 代 被 用 于 降 压 治 疗,1984 年 首 次 被 JNC 3 推 荐 为 起 始 降 压 药 物, 之 后 被 众 多 国 家 高 血 压 指 南 推 荐 为 首 选 降 压 药 物, 广 泛 用 于 高 血 压 治 疗 然 而, 近 10 年 来, 随 着 临 床 研 究 的 不 断 深 入,β 受 体 阻 滞 剂 的 降 压 地 位 受 到 挑 战,JNC 8 和 2014 日 本 高 血 压 学 会 (JSH) 高 血 压 管 理 指 南 不 再 推 荐 其 为 首 选 降 压 药 物, 而 2014 年 加 拿 大 指 南 不 建 议 老 年 高 血 压 患 者 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 不 同 的 高 血 压 指 南 对 β 受 体 阻 滞 剂 推 荐 不 一 致, 导 致 临 床 医 师 的 困 惑, 应 如 何 评 价 β 受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 治 疗 中 的 地 位? β 受 体 阻 滞 剂 能 否 减 少 高 血 压 患 者 卒 中 的 发 生? 在 降 压 治 疗 中 应 如 何 合 理 使 用 β 受 体 阻 滞 剂? 分 类 根 据 受 体 选 择 性 不 同 分 类 (1) 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 竞 争 性 阻 断 β 1

12 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 33 表 4 常 用 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 的 单 药 应 用 中 文 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 肝 肾 排 泄 比 常 用 剂 量 巯 基 类 卡 托 普 利 Captopril 1 ~ ~ 75 mg,tid 羧 基 类 依 那 普 利 Enalapril ~ 40 mg,qd 贝 那 普 利 Benazepril 2 ~ ~ 40 mg,qd 咪 达 普 利 Imidapril ~ 10 mg,qd 赖 诺 普 利 Lisinopril 6 ~ ~ 40 mg,qd 培 哚 普 利 Perindopril 2 ~ ~ 8 mg,qd 雷 米 普 利 Ramipril 1 13 ~ ~ 10 mg,qd 群 多 普 利 Trandolapril 1 16 ~ ~ 4 mg,qd 膦 酸 基 类 福 辛 普 利 Fosinopril ~ 40 mg/d 和 β 2 受 体, 导 致 对 糖 脂 代 谢 和 肺 功 能 的 不 良 影 响 ; 阻 断 血 管 上 的 β 2 受 体, 相 对 兴 奋 α 受 体, 增 加 周 围 动 脉 血 管 阻 力 代 表 药 物 为 普 萘 洛 尔 该 类 药 物 在 临 床 已 较 少 应 用 (2) 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 : 特 异 性 阻 断 β 1 受 体, 对 β 2 受 体 的 影 响 相 对 较 小 代 表 药 物 为 比 索 洛 尔 和 美 托 洛 尔, 是 临 床 常 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 (3) 有 周 围 血 管 舒 张 功 能 的 β 受 体 阻 滞 剂 : 该 类 药 物 通 过 阻 断 α 1 受 体, 产 生 周 围 血 管 舒 张 作 用, 如 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 拉 贝 洛 尔 或 通 过 激 动 β 3 受 体 而 增 强 一 氧 化 氮 的 释 放, 产 生 周 围 血 管 舒 张 作 用, 如 奈 必 洛 尔 根 据 药 代 动 力 学 特 征 分 类 (1) 脂 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 美 托 洛 尔, 组 织 穿 透 力 强, 半 衰 期 短 进 入 中 枢 神 经 系 统, 可 能 是 导 致 该 药 中 枢 不 良 反 应 的 原 因 之 一 (2) 水 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 阿 替 洛 尔, 组 织 穿 透 力 较 弱, 很 少 通 过 血 脑 屏 障 (3) 水 脂 双 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 比 索 洛 尔, 既 有 水 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 首 关 效 应 低 又 有 脂 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 口 服 吸 收 率 高 的 优 势, 中 度 透 过 血 脑 屏 障 用 药 原 则 适 应 证 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 拮 抗 交 感 神 经 系 统 的 过 度 激 活 减 慢 心 率 抑 制 过 度 的 神 经 激 素 和 RAAS 的 激 活 而 发 挥 降 压 作 用, 同 时 还 通 过 降 低 交 感 神 经 张 力 预 防 儿 茶 酚 胺 的 心 脏 毒 性 作 用, 保 护 心 血 管 系 统 尤 其 适 用 于 伴 快 速 性 心 律 失 常 冠 心 病 慢 性 心 力 衰 竭 主 动 脉 夹 层 交 感 神 经 活 性 增 高 以 及 高 动 力 状 态 的 高 血 压 患 者 禁 忌 证 不 适 宜 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 的 人 群 包 括 老 年 人 肥 胖 者 糖 代 谢 异 常 者 卒 中 间 歇 跛 行 严 重 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 禁 用 于 合 并 支 气 管 哮 喘 二 度 及 以 上 房 室 传 导 阻 滞 严 重 心 动 过 缓 的 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 对 于 伴 心 力 衰 竭 患 者,β 受 体 阻 滞 剂 均 应 由 极 小 剂 量 起 始, 如 比 索 洛 尔 1.25 mg, 每 日 1 次 ; 美 托 洛 尔 缓 释 片 12.5 mg, 每 日 1 次 ; 美 托 洛 尔 平 片 6.25 mg, 每 日 2 ~ 3 次 ; 卡 维 地 洛 mg, 每 日 2 次 如 患 者 能 够 耐 受, 每 隔 2 ~ 4 周 剂 量 加 倍, 直 至 达 到 心 力 衰 竭 治 疗 所 需 的 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 临 床 试 验 的 最 大 日 剂 量 : 比 索 洛 尔 10 mg, 美 托 洛 尔 缓 释 片 200 mg, 美 托 洛 尔 平 片 150 mg, 卡 维 地 洛 50 mg, 但 需 依 据 患 者 的 耐 受 状 况 而 定 目 标 剂 量 的 确 定 一 般 以 心 率 为 准 (2)β 受 体 阻 滞 剂 对 高 血 压 患 者 卒 中 事 件 的 影 响 尚 存 在 争 议 在 与 其 他 降 压 药 物 的 比 较 研 究 中, 未 显 示 其 减 少 卒 中 事 件 的 作 用, 归 因 于 β 受 体 阻 滞 剂 降 低 中 心 动 脉 收 缩 压 和 脉 压 的 能 力 较 小 然 而 既 往 研 究 主 要 来 源 于 阿 替 洛 尔, 在 高 龄 老 年 患 者 治 疗 中, 此 药 在 降 低 心 率 的 同 时 增 加 中 心 动 脉 压 及 主 动 脉 压 力 增 强 指 数 等 不 同 的 β 受 体 阻 滞 剂 对 中 心 动 脉 压 的 影 响 不 同,β 1 高 选 择 性 阻 滞 剂 以 及 有 血 管 舒 张 功 能 的 β 受 体 阻 滞 剂 甚 至 降 低 中 心 动 脉 压 高 β 1 选 择 性 的 β 受 体 阻 滞 剂, 如 比 索 洛 尔 和 美 托 洛 尔 或 兼 有 血 管 舒 张 作 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 如 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 或 奈 必 洛 尔 可 作 为 优 先 推 荐 使 用, 不 建 议 老

13 34 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 年 高 血 压 及 卒 中 患 者 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 降 压 (3) 使 用 常 规 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 血 压 未 达 标, 而 心 率 仍 75 次 / 分 的 单 纯 高 血 压 患 者 可 加 大 β 受 体 阻 滞 剂 使 用 剂 量, 有 利 于 血 压 和 心 率 双 达 标 (4) 对 不 适 宜 人 群, 但 临 床 存 在 交 感 激 活 及 心 率 75 次 / 分 ( 合 并 严 重 肥 胖 的 代 谢 综 合 征 或 糖 尿 病 ) 的 高 血 压 患 者, 需 评 估 后 使 用 β 受 体 阻 滞 剂, 并 监 测 血 糖 血 脂 水 平 变 化 建 议 使 用 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 或 奈 必 洛 尔 (5) 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 时 应 监 测 血 糖 血 脂 水 平, 定 期 评 估 血 压 和 心 率, 有 效 进 行 血 压 以 及 心 率 的 管 理, 以 最 大 限 度 地 保 证 患 者 使 用 的 依 从 性 和 安 全 性 单 药 应 用 和 联 合 治 疗 方 案 推 荐 伴 快 速 性 心 律 失 常 的 高 血 压 大 多 数 房 颤 患 者 心 室 率 增 快,β 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 合 并 房 颤 窦 性 心 动 过 速 患 者, 减 慢 心 室 率 β 受 体 阻 滞 剂 甚 至 可 以 预 防 心 力 衰 竭 患 者 发 生 房 颤 伴 交 感 神 经 活 性 增 高 β 受 体 阻 滞 剂 尤 其 适 用 于 有 心 率 增 快 等 交 感 活 性 增 高 表 现 的 高 血 压 患 者 可 单 用 或 与 其 他 降 压 药 物 联 用 以 控 制 血 压 优 化 的 联 合 治 疗 方 案 是 β 受 体 阻 滞 剂 与 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 具 有 扩 张 血 管 和 轻 度 增 加 心 率 作 用, 抵 消 了 β 受 体 阻 滞 剂 缩 血 管 及 减 慢 心 率 作 用 二 者 联 合 是 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 推 荐 的 优 化 联 合 在 高 血 压 治 疗 中 心 率 应 作 为 一 项 重 要 的 监 测 指 标, 常 规 监 测 并 给 予 控 制 建 议 无 并 发 症 高 血 压 患 者 目 标 心 率 控 制 为 75 次 / 分 伴 冠 心 病 β 受 体 阻 滞 剂 可 减 少 心 肌 氧 耗, 改 善 心 肌 缺 血 和 心 绞 痛 症 状, 减 轻 室 壁 张 力 而 减 少 心 肌 重 构, 延 长 舒 张 期 而 改 善 心 肌 灌 注, 减 少 心 血 管 事 件, 因 此 国 内 外 冠 心 病 指 南 均 指 出 β 受 体 阻 滞 剂 是 治 疗 冠 心 病 的 推 荐 药 物, 尤 其 对 于 合 并 心 绞 痛 心 肌 梗 死 和 心 力 衰 竭 患 者 2012 年 中 国 非 ST 段 抬 高 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 诊 断 和 治 疗 指 南 建 议, 若 无 禁 忌 证 均 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 (1,A) 2010 年 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 指 出 若 无 禁 忌 证,24 小 时 内 常 规 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 并 长 期 使 用 (1,B) 2012 AHA 稳 定 性 冠 心 病 指 南 建 议 β 受 体 阻 滞 剂 应 用 于 合 并 心 力 衰 竭 (1,A) 心 肌 梗 死 后 和 心 绞 痛 患 者 (1,B), 对 于 高 血 压 合 并 冠 心 病 的 患 者, 降 压 治 疗 可 优 选 ACEI 或 β 受 体 阻 滞 剂 对 于 高 血 压 合 并 冠 心 病 患 者, 在 控 制 血 压 的 同 时 应 减 慢 静 息 心 率 至 55 ~ 60 次 / 分 ; 治 疗 后 进 行 中 等 量 活 动 时, 心 率 应 较 静 息 增 加 少 于 20 次 / 分 严 重 心 绞 痛 患 者 如 无 心 动 过 缓 症 状, 可 降 至 50 次 / 分 伴 心 力 衰 竭 收 缩 性 心 力 衰 竭 是 高 血 压 患 者 血 压 控 制 欠 佳 的 严 重 并 发 症 3 项 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 的 大 型 临 床 试 验 (CIBIS Ⅱ MERIT-HF 和 COPERNICUS) 分 别 显 示 β 受 体 阻 滞 剂 使 死 亡 率 降 低 34% ~ 35%, 心 源 性 猝 死 下 降 41% ~ 44%, 提 示 β 受 体 阻 滞 剂 长 期 治 疗 能 改 善 心 力 衰 竭 患 者 的 临 床 状 况, 降 低 住 院 率, 减 少 死 亡 率 国 内 外 心 力 衰 竭 指 南 均 推 荐 收 缩 性 心 力 衰 竭 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 建 议 所 有 高 血 压 合 并 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 且 需 终 身 使 用, 除 非 有 禁 忌 证 或 不 能 耐 受 纽 约 心 脏 病 协 会 (NYHA) 心 功 能 Ⅱ 级 和 Ⅲ 级 病 情 稳 定 患 者 NYHA 心 功 能 Ⅰ 级 阶 段 B 的 患 者 [ 左 室 射 血 分 数 (LVEF)< 40%], 可 以 立 即 应 用, 心 功 能 Ⅳ 级 患 者 病 情 稳 定 后 可 以 使 用 目 标 心 率 为 55 ~ 60 次 / 分 伴 主 动 脉 夹 层 建 议 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 减 慢 心 率, 降 低 血 压, 以 减 少 主 动 脉 病 变 处 的 层 流 剪 切 力 损 伤 急 性 期 建 议 静 脉 使 用 β 受 体 阻 滞 剂, 目 标 心 率 < 60 次 / 分 常 用 β 受 体 阻 滞 剂 单 药 应 用 见 表 α 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 为 传 出 神 经 系 统 受 体, α 受 体 阻 滞 剂 可 以 选 择 性 地 与 α 受 体 结 合, 并 不 激 动 或 减 弱 激 动 肾 上 腺 素 受 体, 能 阻 滞 相 应 的 神 经 递 质 及 药 物 与 α 受 体 结 合, 产 生 抗 肾 上 腺 素 作 用 在 抗 高 血 压 药 物 中,α 受 体 阻 滞 剂 已 经 用 于 临 床 多 年 目 前 临 床 常 用 的 主 要 是 作 用 于 外 周 的 α 受 体 阻 滞 剂 包 括 特 拉 唑 嗪 哌 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 乌 拉 地 尔 等 分 类 根 据 作 用 特 性 与 分 布 分 类 根 据 其 作 用 特 性 与 分 布 的 不 同, 分 为 两 个 亚 型 :α 1 α 2 α 1 受 体 主 要 分 布 于 血 管 平 滑 肌 ( 如 皮 肤 黏 膜 血 管 以 及 部

14 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 35 表 5 常 用 β 受 体 阻 滞 剂 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 普 萘 洛 尔 Propranolol 1 ~ ~ 3 20 ~ 90 mg,tid 阿 替 洛 尔 Atenolol 2 ~ 4 6 ~ ~ 50 mg,bid 拉 贝 洛 尔 Labetalol 1 ~ ~ 100 mg,tid ; 最 大 每 日 2400 mg 比 索 洛 尔 Bisoprolol 3 ~ 4 10 ~ ~ 10 mg,qd 美 托 洛 尔 酒 石 酸 盐 Metoprolol tartrate 1 ~ 2 3 ~ 4 50 ~ 100 mg,bid 美 托 洛 尔 琥 珀 酸 盐 ( 缓 释 剂 ) Metoprolol succinate 3 ~ 7 12 ~ ~ 190 mg,qd 卡 维 地 洛 Carvedilol 1 6 ~ ~ 50 mg,bid 阿 罗 洛 尔 Arotinolol 2 10 ~ ~ 15 mg,bid 奈 必 洛 尔 Nebivolol 0.5 ~ 2 12 ~ 19 5 mg,qd 分 内 脏 血 管 ), 激 动 时 引 起 血 管 收 缩 ;α 1 受 体 也 分 布 于 瞳 孔 开 大 肌, 激 动 时 瞳 孔 开 大 肌 收 缩, 瞳 孔 扩 大 α 2 受 体 主 要 分 布 于 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 的 突 触 前 膜 上, 激 动 时 可 使 去 甲 肾 上 腺 素 释 放 减 少, 对 其 产 生 负 反 馈 调 节 作 用 能 同 时 阻 断 这 两 个 受 体 的 药 物 称 为 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂, 而 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 主 要 作 用 于 α 1 受 体, 目 前 用 于 临 床 的 α 2 受 体 阻 滞 剂 包 括 育 亨 宾, 主 要 用 于 功 能 性 阴 茎 勃 起 障 碍 并 不 用 于 降 压 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂 包 括 酚 苄 明 酚 妥 拉 明 妥 拉 唑 林 和 吲 哚 拉 明 等, 这 类 药 物 在 降 低 血 压 的 同 时 阻 滞 了 突 触 前 膜 的 α 2 受 体, 可 以 促 进 去 甲 肾 上 腺 素 释 放, 导 致 心 率 加 快, 部 分 对 抗 了 其 阻 断 突 触 后 α 1 受 体 所 引 起 的 降 压 效 应 这 一 不 足 之 处 限 制 了 此 类 药 物 的 临 床 应 用, 除 用 于 嗜 铬 细 胞 瘤 引 起 的 高 血 压 以 外, 一 般 不 用 于 其 他 高 血 压 患 者 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 以 哌 唑 嗪 为 代 表, 还 包 括 特 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 布 那 唑 嗪 曲 马 唑 嗪 及 乌 拉 地 尔 这 类 药 物 对 α 1 受 体 有 高 选 择 性 阻 断 作 用, 不 阻 断 突 触 前 膜 的 α 2 受 体, 故 减 少 了 心 动 过 速 的 发 生, 其 中 乌 拉 地 尔 虽 同 时 有 α 2 受 体 的 阻 滞 作 用 但 作 用 较 弱, 主 要 以 α 1 受 体 阻 滞 为 主 根 据 药 物 作 用 持 续 时 间 分 类 根 据 药 物 作 用 持 续 时 间 的 不 同, 可 将 α 受 体 阻 滞 剂 分 为 两 类 一 类 是 能 够 与 儿 茶 酚 胺 互 相 竞 争 受 体 而 发 挥 α 受 体 阻 滞 作 用 的 药 物, 由 于 与 α 受 体 结 合 不 甚 牢 固, 起 效 快 而 维 持 作 用 时 间 短, 称 为 短 效 α 受 体 阻 滞 剂, 又 称 竞 争 性 α 受 体 阻 滞 剂 常 用 药 物 包 括 酚 妥 拉 明 和 妥 拉 唑 啉 另 一 类 则 与 α 受 体 以 共 价 键 结 合, 结 合 牢 固, 具 有 受 体 阻 断 作 用 强 作 用 时 间 长 等 特 点, 称 为 长 效 类 α 受 体 阻 滞 剂, 又 称 非 竞 争 型 α 受 体 阻 滞 剂, 如 酚 苄 明 和 哌 唑 嗪 用 药 原 则 适 应 证 α 1 受 体 阻 滞 剂 一 般 不 作 为 治 疗 高 血 压 的 一 线 药 物, 该 药 的 最 大 优 点 是 没 有 明 显 的 代 谢 不 良 反 应, 可 用 于 糖 尿 病 周 围 血 管 病 哮 喘 及 高 脂 血 症 的 高 血 压 患 者 多 沙 唑 嗪 曲 马 唑 嗪 较 特 拉 唑 嗪 脂 溶 性 差, 与 α 1 受 体 亲 和 力 只 有 哌 唑 嗪 的 1/2 或 更 少, 特 拉 唑 嗪 血 压 下 降 缓 和, 作 用 时 间 长, 直 立 性 低 血 压 较 少, 通 常 可 维 持 24 小 时 持 续 降 压, 对 于 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 CCB ACEI ARB 等 足 量 或 联 合 应 用 后, 仍 不 能 满 意 控 制 血 压 的 患 者, 可 考 虑 联 合 应 用 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 目 前 兼 有 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 的 药 物 正 在 逐 渐 广 泛 应 用, 一 方 面 通 过 α 1 受 体 阻 滞 作 用 使 外 周 血 管 扩 张 血 管 阻 力 下 降, 降 低 血 压, 同 时 防 止 交 感 神 经 张 力 反 射 性 增 加 ; 另 一 方 面 通 过 非 选 择 性 阻 断 β 受 体, 可 减 慢 心 率 抑 制 心 肌 收 缩 力 和 减 少 心 排 血 量 等 其 降 压 作 用 在 低 剂 量 时 主 要 为 β 受 体 阻 滞 所 致, 高 剂 量 时 则 主 要 为 α 1 受 体 阻 滞 的 作 用 因 此, α 和 β 受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 治 疗 中 具 有 良 好 前 景 常 用 的 α 和 β 受 体 阻 滞 剂 包 括 : 拉 贝 洛 尔, 其 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 之 比 分 别 为 1.. 3( 静 脉 ) ( 口 服 ); 阿 罗 洛 尔 和 卡 维 地 洛, 其 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 之 比 均 为 其 中 阿 罗 洛 尔 的 作 用 较 强, 对 高 血 压 患 者 体 内 α 和 β 受 体 有 均 衡 的 阻 断 作 用, 可 抑 制 血 管 收 缩 紧 张 度 上 升 所 致 末 梢 血 管 收 缩, 呈 现 良 好 的 降 压 效 果, 故 其 口 服 降 压 疗 效 优 于 其 他 两 药 此 外, 由 于 阿 罗 洛 尔 较 其 他 两 药 心 率 减 慢 作 用 更 为 显 著, 故 常 用 于 高 血 压 合 并 心 动 过 速 的 治 疗 拉 贝 洛 尔 有 静 脉 制 剂, 可 用 于 高 血 压 急 症 围 术 期 禁 食 期 间 高 血 压 及 妊 娠 高 血 压 患 者 的 降 压 治 疗 卡

15 36 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 还 可 用 于 心 律 失 常 的 治 疗 禁 忌 证 (1)α 受 体 阻 滞 剂 静 脉 注 射 过 快 可 引 起 心 动 过 速 心 律 失 常, 诱 发 或 加 剧 心 绞 痛 所 以 冠 心 病 患 者 慎 用 (2) 应 用 α 受 体 阻 滞 剂, 常 见 体 位 性 低 血 压 心 悸 鼻 塞 等 症 状, 也 可 有 恶 心 呕 吐 症 状, 少 数 患 者 出 现 嗜 睡 乏 力 等 中 枢 抑 制 症 状, 故 体 位 性 低 血 压 患 者 禁 用, 胃 炎 溃 疡 病 肾 功 能 不 全 及 心 力 衰 竭 患 者 慎 用 临 床 应 用 注 意 事 项 (1)2003 年 前 欧 洲 高 血 压 指 南 中,α 受 体 阻 滞 剂 还 位 于 一 线 降 压 药 物, 但 在 2007 年 2013 年 欧 洲 高 血 压 指 南 及 JNC 8 中,α 受 体 阻 滞 剂 已 经 退 出 一 线 降 压 药 物 之 列 所 以,α 受 体 阻 滞 剂 一 般 不 作 为 高 血 压 的 一 线 降 压 药 物, 对 于 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 等 足 量 应 用 后, 仍 不 能 满 意 控 制 血 压 的 患 者, 可 考 虑 联 合 应 用 α 受 体 阻 滞 剂 (2) 由 于 α 受 体 阻 滞 剂 常 见 恶 心 呕 吐 腹 痛 等 胃 肠 道 症 状, 所 以 高 血 压 合 并 胃 炎 溃 疡 病 患 者 慎 用 (3)α 受 体 阻 滞 剂 在 应 用 过 程 中 可 能 出 现 体 位 性 低 血 压, 患 者 初 始 用 药 时 最 好 于 睡 前 服 用 服 药 过 程 中 需 监 测 立 位 血 压, 预 防 体 位 性 低 血 压 的 发 生 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 如 患 者 血 压 不 能 很 好 控 制,α 受 体 阻 滞 剂 可 与 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB CCB 利 尿 剂 联 合 应 用, 但 一 般 不 作 为 首 选, 常 在 一 线 降 压 药 物 联 合 应 用 后 血 压 仍 然 不 达 标 时 联 合 应 用 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 用 于 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 降 压 治 疗 时, 应 注 意 用 药 顺 序 : 首 先 应 用 α 受 体 阻 滞 剂, 后 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 ; 停 药 顺 序 为 先 停 用 β 受 体 阻 滞 剂, 后 停 用 α 受 体 阻 滞 剂 怀 疑 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 患 者 行 肾 素 检 查 前 需 停 用 利 尿 剂 4 周, 停 用 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB CCB 2 周, 停 药 期 间 的 替 代 降 压 药 物 可 选 择 特 拉 唑 嗪 维 拉 帕 米 缓 释 片 常 用 α 受 体 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 见 表 6 表 6 常 用 口 服 α 受 体 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 特 拉 唑 嗪 Terazosin ~ 5 mg,qd 多 沙 唑 嗪 Doxazosin 2 ~ 3 19 ~ 22 1 ~ 8 mg,qd ~ bid 多 沙 唑 嗪 控 释 片 Doxazosin XR 8 ~ ~ 8 mg,qd 哌 唑 嗪 Prazosin 1 ~ 3 2 ~ 3 6 ~ 15 mg,bid ~ tid 3.7 固 定 复 方 制 剂 传 统 固 定 复 方 制 剂 20 世 纪 50 ~ 60 年 代 是 抗 高 血 压 药 物 研 制 初 期 镇 静 剂 与 亚 硝 酸 类 具 有 一 定 的 降 压 疗 效, 但 作 用 弱 而 短 暂, 现 已 不 在 降 压 药 物 之 列 ; 神 经 节 阻 滞 剂 因 其 不 良 反 应 大, 现 临 床 上 已 难 寻 踪 迹 ; 至 20 世 纪 50 年 代 中 后 期, 交 感 神 经 末 梢 抑 制 药, 如 利 血 平 及 人 工 合 成 的 同 类 药 胍 乙 啶, 成 为 当 时 降 压 作 用 好 温 和 不 良 反 应 较 少 的 一 大 类 药 物 ; 同 期 还 研 制 出 单 纯 血 管 扩 张 剂 双 肼 屈 嗪 ; 其 后, 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 问 世 真 正 开 始 抗 高 血 压 药 物 研 发 的 新 时 代 20 世 纪 60 年 代 后 期, 继 中 枢 性 降 压 药 甲 基 多 巴 可 乐 定 之 后, 高 血 压 治 疗 进 入 新 型 降 压 药 物 快 速 发 展 时 期 联 合 治 疗 是 现 代 高 血 压 治 疗 的 主 要 手 段 之 一 固 定 复 方 制 剂, 采 用 不 同 机 制 的 降 压 药 物 联 合, 具 有 协 同 降 压 和 减 少 不 良 反 应 作 用 ; 而 固 定 剂 量 固 定 配 伍 的 单 片 复 方 降 压 药 物 还 能 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性, 减 少 治 疗 费 用 传 统 固 定 复 方 制 剂 是 相 对 于 20 世 纪 70 年 代 后 问 世 的 一 批 新 型 降 压 药 物 而 言 的, 指 在 20 世 纪 60 年 代 及 70 年 代 初 期, 采 用 国 产 的 传 统 降 压 药 物 所 制 成 各 种 复 方 制 剂 尽 管 这 些 传 统 的 固 定 复 方 制 剂 已 不 是 当 前 抗 高 血 压 治 疗 的 主 流, 但 在 当 时, 它 不 仅 创 新 出 联 合 治 疗 的 理 念, 而 且, 很 长 一 段 时 间 在 高 血 压 治 疗 中 发 挥 了 非 常 重 要 的 作 用 分 类 固 定 复 方 制 剂 无 统 一 分 类, 只 是 人 为 地 将 其 分 为 传 统 和 新 型 固 定 复 方 制 剂 两 种 传 统 固 定 复 方 制 剂 的 主 要 成 分 为 氢 氯 噻 嗪 ( 噻 嗪 类 利 尿 药 ) 利 血 平 ( 交 感 神 经 阻 滞 剂 ) 和 双 肼 屈 嗪 ( 单 纯 血 管 扩 张 剂 ), 其 次 为 可 乐 定 ( 中 枢 性 降 压 药 );

16 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 其 他 成 分, 包 括 镇 静 中 药 钙 镁 钾 制 剂 及 维 生 素 等 辅 药 成 分 在 表 7 列 入 的 10 种 传 统 固 定 复 方 制 中 国 循 证 指 南 共 识 37 剂 中,90% 含 有 氢 氯 噻 嗪 近 2/3 含 利 血 平 双 肼 屈 嗪 ; 另 有 2 个 传 统 固 定 复 方 制 剂 中 含 可 乐 定 表 7 常 用 传 统 固 定 复 方 制 剂 通 用 名 ( 商 品 名 ) 主 要 降 压 成 分 ( 剂 量 :mg) 用 药 方 法 及 剂 量 其 他 辅 助 成 分 复 方 利 血 平 片 氢 氯 噻 嗪 (3.1) 利 血 平 (0.032) 1 ~ 2 片,tid 氯 氮 异 丙 嗪 氯 化 钾 维 生 素 等 ( 复 方 降 压 片 ) 双 肼 屈 嗪 (4.2) 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 氢 氯 噻 嗪 (12.5) 利 血 平 (0.1) 1 片,qd ( 北 京 降 压 0 号 ) 双 肼 屈 嗪 (12.5) 氨 苯 蝶 啶 (12.5) 复 方 双 嗪 利 血 平 片 氢 氯 噻 嗪 (3.13) 利 血 平 (0.03) 1 ~ 2 片,tid 氯 化 钾 维 生 素 等 双 肼 屈 嗪 (4.17) 复 方 地 舍 平 片 ( 降 压 乐 片 ) 甲 氯 噻 嗪 (2.5) 地 舍 平 (0.125) 1 ~ 2 片,qd 氯 氮 平 复 方 利 血 平 氢 氯 噻 嗪 片 ( 脉 舒 静 片 ) 氢 氯 噻 嗪 (10) 利 血 平 (0.15) 1 ~ 2 片,tid ; 维 持 1 片,qd 罗 通 定 氯 化 钾 甲 基 橙 皮 苷 维 生 素 双 肼 屈 嗪 利 血 平 片 利 血 平 (0.1) 双 肼 屈 嗪 (10) 1 片,bid ~ tid ( 安 达 血 平 片 ) 复 方 罗 布 麻 片 氢 氯 噻 嗪 (1.6) 双 肼 屈 嗪 (1.6) 2 片,tid, 维 持 2 片 异 丙 嗪 氯 氮 中 药 维 生 素 等 ( 复 方 降 压 宁 片 ) 罗 布 麻 (218.5) 复 方 硫 酸 双 肼 屈 嗪 片 氢 氯 噻 嗪 (5) 双 肼 屈 嗪 (7) 1 片,tid ; 最 大 :4 片,tid ( 常 药 降 压 片 ) 可 乐 定 (0.015) 珍 菊 降 压 片 氢 氯 噻 嗪 (5) 可 乐 定 (0.03) 1 片,tid 珍 珠 层 粉 野 菊 花 复 方 阿 米 洛 利 片 氢 氯 噻 嗪 (25) 阿 米 洛 利 (2.5) 0.5 ~ 2 片,qd 注 : 参 照 各 药 品 说 明 书 用 药 原 则 (1) 适 应 证 : 主 要 适 用 于 轻 中 度 高 血 压 患 者, 尤 其 是 基 层 经 济 欠 发 达 地 区 的 高 血 压 患 者 传 统 固 定 复 方 制 剂 中, 除 噻 嗪 类 利 尿 剂 外, 主 要 降 压 成 分 均 非 目 前 推 荐 的 常 用 降 压 药 物, 虽 国 内 高 血 压 人 群, 尤 其 是 基 层 患 者 仍 常 用 这 些 药 物, 但 尚 无 科 学 规 范 的 大 规 模 随 机 对 照 研 究, 缺 乏 循 证 医 学 证 据, 更 缺 乏 与 新 型 降 压 药 物 之 间 头 对 头 的 对 照 研 究 与 新 型 降 压 药 物 比 较, 传 统 固 定 复 方 制 剂 不 良 反 应 相 对 较 多 但 基 于 心 血 管 获 益 主 要 来 自 于 降 压 本 身 这 一 理 念, 这 些 传 统 固 定 复 方 制 剂 具 有 明 确 的 降 压 效 果, 且 价 格 低 廉, 所 以, 根 据 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 及 中 国 高 血 压 基 层 管 理 指 南 的 建 议, 这 些 降 压 药 物 仍 可 作 为 降 压 治 疗 的 选 择, 适 用 于 轻 中 度 高 血 压 患 者 亦 可 用 于 难 治 性 高 血 压 的 三 四 线 药 物 治 疗 轻 度 高 血 压 患 者 可 以 单 药 用 于 初 始 治 疗, 也 可 以 与 其 他 新 型 降 压 药 物 合 理 联 合 使 用, 治 疗 中 重 度 高 血 压 患 者, 如 与 沙 坦 类 普 利 类 或 CCB 等 联 合 ; 因 传 统 固 定 复 方 制 剂 大 多 含 噻 嗪 类 利 尿 剂, 所 以, 其 与 RAAS 抑 制 剂 联 用 可 以 增 强 降 压 效 果, 但 需 注 意 监 控 其 他 非 常 用 降 压 药 物 ( 如 利 血 平 可 乐 定 双 肼 屈 嗪 ) 所 引 发 的 不 良 反 应 (2) 禁 忌 证 :1 含 有 利 血 平 的 复 方 制 剂 : 利 血 平 的 主 要 不 良 反 应 为 通 过 促 进 胃 酸 分 泌, 抑 制 中 枢 神 经 及 耗 竭 神 经 末 梢 儿 茶 酚 胺 而 引 起 的 不 良 反 应 所 以, 患 有 消 化 性 溃 疡 ( 消 化 道 出 血 ) 抑 郁 及 长 期 大 剂 量 使 用 有 自 杀 倾 向 窦 性 心 动 过 缓 者 为 禁 忌 ; 慎 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 联 用 ;2 含 有 可 乐 定 的 复 方 制 剂 : 因 可 乐 定 属 中 枢 抑 制 剂, 抑 郁 及 有 自 杀 倾 向 者 禁 用 ;3 含 有 双 肼 屈 嗪 的 复 方 制 剂 : 除 大 剂 量 可 能 引 起 狼 疮 样 皮 肤 改 变 外, 双 肼 屈 嗪 为 单 纯 血 管 扩 张 剂, 可 反 射 性 引 起 心 率 增 快 及 诱 发 心 绞 痛, 故 不 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 应 慎 用 (3) 注 意 事 项 :1 宜 小 剂 量 应 用, 以 减 少 不 良 反 应 小 剂 量 或 常 规 剂 量 使 用, 当 血 压 不 达 标 时, 不 主 张 增 加 剂 量, 因 其 不 良 反 应 相 对 较 多, 最 好 选 择 联 合 其 他 不 同 机 制 的 降 压 药 物 ;2 要 了 解 复 方 制 剂 中 的 主 要 成 分, 以 规 避 其 相 对 或 绝 对 禁 忌 证 ; 复 方 制 剂 中 常 含 1 ~ 2 种 以 上 的 主 要 成 分, 在 使 用 前, 应 了 解 各 成 分 及 其 主 要 的 不 良 反 应 及 禁 忌 证, 避 免 盲 目 不 恰 当 地 联 用 其 他 降 压 药 物 ;3 传 统 固 定 复 方 制 剂 间 不 宜 联 合, 因 其 主 要 成 分 大 都 相 同 或 相 似, 联 合 应 用, 非 但 不 能 增 加 降 压 效 果, 反 而 使 不 良 反 应 叠 加 单 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 (1) 单 药 应 用 : 尽 管 大 多 数 传 统 固 定 复 方 制 剂 缺 乏 循 证 医 学 依 据, 又 大 多 不 是 高 血 压 指 南 推 荐 的

17 38 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 常 用 降 压 药 物, 但 其 价 格 低 廉, 在 经 济 欠 发 达 地 区, 仍 可 作 为 轻 中 度 高 血 压 且 无 明 显 靶 器 官 损 伤 患 者 降 压 治 疗 的 一 种 选 择 (2) 与 其 他 类 降 压 药 物 联 合 : 传 统 固 定 复 方 制 剂 主 要 成 分 包 括 噻 嗪 类 利 尿 剂 及 其 他 二 三 线 药 物, 如 交 感 神 经 阻 滞 剂 利 血 平 单 纯 血 管 扩 张 剂 双 肼 屈 嗪 中 枢 性 降 压 药 可 乐 定 等, 因 此, 可 与 其 他 常 用 降 压 药 物 联 合, 用 于 单 药 降 压 未 达 标 者, 或 用 于 顽 固 性 高 血 压 的 联 合 治 疗 应 用 沙 坦 类 普 利 类 CCB 等 治 疗 血 压 不 达 标 者, 可 试 加 用 传 统 固 定 复 方 制 剂, 如 复 方 利 血 平 片 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 复 方 双 嗪 利 血 平 片 珍 菊 降 压 片 等, 其 降 压 作 用 肯 定, 且 具 有 价 格 优 势 总 之, 传 统 固 定 复 方 制 剂 在 我 国 当 前 情 况 下, 仍 有 临 床 应 用 的 空 间 但 是, 应 认 识 到 传 统 固 定 复 方 制 剂 的 主 要 降 压 成 分, 除 利 尿 剂 外, 均 非 指 南 推 荐 的 常 用 降 压 药 物, 其 不 良 反 应 相 对 较 多, 大 多 缺 乏 靶 器 官 保 护 及 改 善 预 后 的 循 证 医 学 依 据 ; 同 时, 部 分 传 统 固 定 复 方 制 剂 中 还 含 有 多 种 中 药 及 其 他 辅 助 成 分, 其 配 方 的 科 学 性 合 理 性, 亦 未 经 严 格 的 临 床 试 验 所 验 证 因 此, 传 统 固 定 复 方 制 剂, 除 作 为 现 代 高 血 压 治 疗 的 补 充, 亦 是 满 足 不 同 人 群 的 治 疗 需 求 新 型 固 定 复 方 制 剂 新 型 固 定 复 方 制 剂 是 相 对 于 我 国 传 统 的 以 血 管 扩 张 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 等 为 主 要 组 成 成 分 的 固 定 复 方 制 剂 而 言, 近 年 来, 国 内 外 开 发 上 市 的 主 要 以 抑 制 RAAS 的 药 物 (ACEI 或 ARB) 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 ( 或 ) 二 氢 吡 啶 类 CCB 为 主 组 成 的 2 种 或 3 种 药 物 的 单 片 固 定 复 方 制 剂 目 前 我 国 市 场 上 尚 无 3 种 降 压 药 物 组 成 的 新 型 固 定 复 方 制 剂 分 类 目 前 尚 无 明 确 分 类, 临 床 应 用 主 要 分 为 两 种 类 型, 即 RAAS 抑 制 剂 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 和 RAAS 抑 制 剂 与 二 氢 吡 啶 类 CCB 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 我 国 市 场 上 还 有 降 压 药 物 与 调 脂 类 药 物 或 叶 酸 组 成 的 单 片 复 方 制 剂, 但 这 些 药 物 属 于 多 效 片 类 型, 不 属 于 单 纯 的 降 压 药 物 应 用 原 则 应 根 据 患 者 的 初 始 血 压 水 平 适 应 证 和 患 者 的 耐 受 程 度 选 择 药 物 新 诊 断 的 2 级 以 上 高 血 压 患 者 ( 收 缩 压 160 mmhg, 或 舒 张 压 100 mmhg), 可 在 起 始 治 疗 时 即 使 用 单 片 复 方 制 剂 目 前 正 在 接 受 降 压 药 物 治 疗 但 尚 未 使 用 单 片 复 方 制 剂 者, 可 根 据 患 者 血 压 水 平 换 用 或 加 用 复 方 降 压 药 物 血 压 水 平 在 140 ~ 159/90 ~ 99 mmhg 的 1 级 高 血 压 患 者 可 直 接 换 用 单 片 复 方 制 剂 ; 而 血 压 > 160/100 mmhg 的 2 级 或 2 级 以 上 高 血 压 患 者 也 可 选 择 在 单 药 治 疗 的 基 础 上 加 用 合 适 的 复 方 降 压 药 物 应 根 据 患 者 病 情 选 择 复 方 降 压 药 物 的 种 类, 这 时 既 要 考 虑 患 者 血 压 升 高 的 类 型, 也 要 充 分 考 虑 患 者 并 发 症 等 情 况 已 接 受 降 压 治 疗 的 患 者, 治 疗 过 程 中 出 现 过 的 各 种 不 良 反 应 是 选 择 复 方 降 压 药 物 的 重 要 依 据, 如 服 用 ACEI 出 现 咳 嗽 的 患 者 应 选 择 ARB 复 方 制 剂 ; 使 用 CCB 出 现 踝 部 水 肿 的 患 者 则 应 选 择 利 尿 剂 组 成 的 复 方 制 剂 ; 相 反, 如 有 痛 风 血 肌 酐 水 平 较 高 或 明 显 低 血 钾 倾 向 则 应 尽 可 能 避 免 选 择 噻 嗪 类 利 尿 剂 所 组 成 的 复 方 制 剂 在 使 用 单 片 复 方 制 剂 后 血 压 仍 不 能 控 制 时, 可 选 择 增 加 复 方 制 剂 的 剂 量, 也 可 以 加 用 第 3 种 降 压 药 物, 即 RAAS 抑 制 剂 CCB 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 3 种 药 物 联 合 使 用 方 案 推 荐 (1)ACEI/ARB + 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 固 定 复 方 制 剂 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 激 活 RAAS, 可 造 成 一 些 不 利 于 降 压 的 负 面 作 用 而 与 ACEI 或 ARB 联 用 则 抵 消 此 不 利 因 素 此 外,ACEI 和 ARB 由 于 可 使 血 钾 水 平 略 有 上 升, 能 够 防 止 噻 嗪 类 利 尿 剂 长 期 应 用 所 致 的 低 血 钾 等 不 良 反 应 ARB/ACEI + 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 有 协 同 作 用, 有 利 于 改 善 降 压 效 果 目 前 此 类 药 物 的 组 方 中 噻 嗪 类 利 尿 剂 含 量 较 低, 如 氢 氯 噻 嗪 不 超 过 12.5 mg, 吲 达 帕 胺 不 超 过 1.25 mg, 以 避 免 低 血 钾 及 其 他 代 谢 不 良 反 应 的 发 生 (2) 二 氢 吡 啶 类 CCB + ACEI/ARB : 前 者 具 有 直 接 扩 张 动 脉 作 用, 后 者 通 过 阻 断 RAAS, 既 扩 张 动 脉, 又 扩 张 静 脉, 故 两 药 具 有 协 同 降 压 作 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 常 见 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 中 国 的 CHIEF 研 究 表 明, 小 剂 量 长

18 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 39 效 二 氢 吡 啶 类 CCB + ARB 初 始 联 合 治 疗 高 血 压 患 者, 可 明 显 提 高 血 压 控 制 率 此 外,ACEI 或 ARB 也 可 部 分 阻 断 CCB 所 致 反 射 性 交 感 神 经 张 力 增 加 和 心 率 加 快 的 不 良 反 应 新 型 固 定 复 方 制 剂 的 组 合 成 分 剂 量 用 法 及 不 良 反 应 见 表 8 表 8 新 型 固 定 复 方 制 剂 主 要 组 分 组 合 剂 量 服 用 方 法 相 应 组 分 的 不 良 反 应 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 50/12.5 mg qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 100/12.5 mg qd 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 80/12.5 mg 160/12.5 mg qd qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 150/12.5 mg qd 300/12.5 mg qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 40/12.5 mg qd 80/12.5 mg qd/d 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 10/6 mg bid 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 贝 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 10/12.5 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 4/1.25 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 氨 氯 地 平 / 缬 沙 坦 5/80 mg qd 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 氨 氯 地 平 / 贝 那 普 利 5/10 mg qd 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 赖 诺 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 片 10/12.5 mg qd 咳 嗽, 血 钾 异 常 复 方 依 那 普 利 片 5/12.5 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 尼 群 地 平 / 阿 替 洛 尔 10/20 mg bid 头 痛, 踝 部 水 肿, 支 气 管 痉 挛, 心 动 过 缓 5/10 mg bid 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 5/10 mg qd 同 原 药 依 那 普 利 / 叶 酸 10/0.8 mg qd 同 原 药 10/0.4 mg 3.8 中 枢 性 降 压 药 交 感 神 经 系 统 在 高 血 压 发 病 中 具 有 重 要 作 用 在 高 血 压 中 枢 调 节 过 程 中, 压 力 感 受 器 发 放 的 冲 动 投 射 至 延 髓 腹 外 侧 核 孤 束 核, 通 过 调 节 交 感 神 经 传 出 冲 动 而 调 节 血 压 既 往 认 为, 在 中 枢 神 经 系 统 中, 仅 存 α 2 受 体, 传 统 中 枢 性 降 压 药 通 过 刺 激 α 2 受 体 导 致 交 感 神 经 传 出 活 动 下 降 而 降 压 最 新 研 究 发 现,α 2 受 体 主 要 存 在 于 孤 束 核 与 蓝 斑 核, 腹 外 侧 核 主 要 是 I1- 咪 唑 啉 受 体, 刺 激 该 受 体 不 仅 引 起 交 感 神 经 传 出 活 动 下 降, 也 有 排 水 排 钠 利 尿 作 用, 并 协 同 降 压 通 常 将 作 用 于 这 两 类 受 体 的 中 枢 交 感 神 经 系 统 降 压 药 物 称 为 中 枢 性 降 压 药 分 类 根 据 作 用 中 枢 不 同 受 体 分 类 根 据 作 用 中 枢 受 体 不 同, 将 中 枢 性 降 压 药 分 为 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 咪 唑 啉 I1 受 体 激 动 剂 (1) 在 体 内 α 2 受 体 主 要 分 布 于 延 髓 心 血 管 中 枢 孤 束 核 迷 走 核 及 外 周 交 感 神 经 末 梢 突 触 前 和 突 触 后 膜 中 枢 α 2 受 体 兴 奋 产 生 下 列 4 种 效 应 : 1 交 感 神 经 发 放 冲 动 减 少, 心 率 减 慢, 血 管 平 滑 肌 舒 张 ;2 机 体 出 现 嗜 睡 状 态 ;3 唾 液 分 泌 减 少 ;4 生 长 激 素 分 泌 增 加 代 表 性 药 物 包 括 可 乐 定 甲 基 多 巴, 其 他 包 括 胍 法 辛 胍 那 苄 (2) 在 体 内 非 肾 上 腺 素 能 的 咪 唑 啉 I1 受 体 激 动 剂,I1 受 体 主 要 分 布 于 脑 干 腹 前 外 侧 海 马 下 丘 脑 纹 状 体 等 处, 且 位 于 神 经 元 质 膜 上 I1 受 体 兴 奋 后, 抑 制 外 周 交 感 神 经, 导 致 外 周 血 管 舒 张, 排 钠 排 水, 发 挥 降 压 作 用 代 表 药 物 包 括 利 美 尼 定 莫 索 尼 定 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 分 类 根 据 中 枢 性 降 压 药 在 体 内 的 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 分 类 如 下 : (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 ( 非 选 择 性 ): 作 用 于 α 肾 上 腺 素 能 受 体 以 可 乐 定 为 例, 主 要 用 于 治 疗 中 重 度 高 血 压, 生 物 利 用 率 低, 约 40% ~ 60% 以 原 药 形 式 通 过 尿 液 排 泄 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 ( 选 择 性 ): 作 用 于 I1- 咪 唑 啉 受 体 以 利 美 尼 定 为 例, 近 来 发 现 其 对 I1 受 体 的 选 择 性 较 α 2 受 体 大 2.5 倍 用 药 原 则 适 应 证 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 ( 如 可 乐 定 ): 主 要

19 40 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 用 于 中 重 度 高 血 压, 伴 青 光 眼 的 高 血 压 患 者, 通 常 很 少 作 为 一 线 用 药, 与 其 他 降 压 药 物 联 用 ; 也 用 于 偏 头 痛 严 重 痛 经 绝 经 后 高 血 压 和 青 光 眼 患 者, 亦 可 用 于 高 血 压 急 症 以 及 阿 片 瘾 的 快 速 戒 除 目 前, 国 内 有 可 乐 定 透 皮 贴 片, 用 于 治 疗 儿 童 多 动 症 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 ( 如 利 美 尼 定 ): 与 其 他 药 物 联 用 作 为 一 线 降 压 药 物, 也 可 用 于 顽 固 性 高 血 压 的 治 疗 本 药 对 心 脏 血 流 动 力 学 的 影 响 较 小, 可 用 于 治 疗 吗 啡 成 瘾 后 的 戒 断 症 状 中 枢 性 降 压 药 的 不 良 反 应 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 主 要 作 用 于 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 如 甲 基 多 巴, 常 见 不 良 反 应 包 括 :1 水 钠 潴 留 所 致 的 下 肢 水 肿 乏 力 口 干 头 痛, 以 初 始 或 增 量 时 明 显, 临 床 相 对 多 见 ;2 药 物 热 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 肝 功 能 异 常, 可 能 属 免 疫 性 或 过 敏 性 ; 精 神 改 变 如 抑 郁 焦 虑 梦 呓 失 眠 等, 性 功 能 减 低 腹 泻 乳 房 增 大 恶 心 呕 吐 晕 倒 等 ; 3 其 他 : 包 括 肝 损 伤 溶 血 性 贫 血 白 细 胞 或 血 小 板 减 少 帕 金 森 病 样 表 现 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 主 要 选 择 性 作 用 于 I1- 咪 唑 啉 受 体, 避 免 了 兴 奋 α 肾 上 腺 素 能 受 体 引 起 的 不 良 反 应, 因 此 不 良 反 应 少 而 轻 微, 偶 有 口 干 乏 力 胃 痛 心 悸 头 晕 失 眠 等 极 少 产 生 胃 肠 道 不 适, 个 别 患 者 出 现 皮 肤 过 敏 反 应 注 意 事 项 和 用 法 用 量 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 : 如 可 乐 定, 在 以 下 患 者 中 慎 用 :1 脑 血 管 病 患 者 ;2 冠 状 动 脉 供 血 不 足 患 者 ;3 近 期 心 肌 梗 死 患 者 ;4 窦 房 结 或 房 室 结 功 能 低 下 患 者 ;5 雷 诺 病 患 者 ;6 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 患 者 ;7 有 精 神 抑 郁 史 者 ;8 慢 性 肾 功 能 障 碍 者 用 法 用 量 : 口 服 给 药 剂 量 为 0.6 mg/ 次,2.4 mg/d 轻 中 度 高 血 压 患 者 : 开 始 ~ 0.1 mg/ 次,2 次 / 天 ; 隔 2 ~ 4 天 后 可 按 需 每 天 递 增 ~ 0.2 mg, 维 持 量 为 ~ 0.2 mg/ 次,2 ~ 4 次 / 天 严 重 高 血 压 需 紧 急 治 疗 时 : 开 始 剂 量 为 0.2 mg, 以 后 每 小 时 0.1 mg, 直 至 舒 张 压 控 制 或 用 药 总 量 达 0.7 mg 时 可 用 维 持 量 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 : 莫 索 尼 定 和 利 美 尼 定 均 作 用 于 咪 唑 啉 受 体, 临 床 研 究 证 实, 口 服 利 美 尼 定 1 mg 的 降 压 作 用 持 续 12 小 时 左 右, 剂 量 增 至 2 mg 后 降 压 效 果 可 维 持 16 小 时 左 右, 剂 量 增 至 3 mg 后 时 间 延 长 至 20 小 时 左 右, 提 示 在 安 全 浓 度 范 围 内, 降 压 效 果 与 剂 量 呈 正 相 关 用 药 后 极 少 出 现 体 位 性 低 血 压, 头 晕 恶 心 的 症 状 也 较 少 见 利 美 尼 定 常 规 用 量 为 1 mg/d 或 1 mg/2d, 稳 定 用 药 4 ~ 6 周 后 逐 渐 减 量 至 低 剂 量 维 持 莫 索 尼 定 与 利 美 尼 定 疗 效 相 似, 另 有 研 究 表 明 服 用 莫 索 尼 定 6 个 月, 左 心 室 肥 大 逆 转 率 为 75% 左 右 常 用 中 枢 性 降 压 药 的 单 药 应 用 见 表 方 案 推 荐 常 与 其 他 降 压 药 物 配 合 作 为 二 三 线 治 疗 用 药 由 于 不 良 反 应 明 显, 且 与 剂 量 相 关, 现 已 少 用 主 要 用 于 治 疗 轻 中 度 及 顽 固 性 高 血 压, 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 克 服 了 第 一 代 降 压 药 的 许 多 不 良 反 应, 对 血 流 动 力 学 的 影 响 相 对 较 小, 现 多 与 其 他 降 压 药 物 联 用, 作 为 降 压 治 疗 的 联 合 用 药 甲 基 多 巴 推 荐 为 妊 娠 高 血 压 的 首 选 降 压 药 物 4 高 血 压 特 殊 合 并 症 的 药 物 治 疗 原 则 4.1 高 血 压 伴 冠 心 病 概 述 高 血 压 降 压 治 疗 的 目 标 是 最 大 限 度 地 降 低 长 期 心 血 管 发 病 和 死 亡 的 总 体 风 险 流 行 病 学 研 究 证 实, 血 压 水 平 与 冠 心 病 风 险 在 病 因 学 上 密 切 相 关, 二 者 的 相 关 呈 连 续 性, 然 而 我 国 高 血 压 合 并 冠 心 病 患 者 的 血 压 控 制 率 不 高,2009 年 中 国 门 诊 高 血 压 伴 冠 心 病 患 者 血 压 的 控 制 率 仅 为 31.3% 降 压 药 物 选 择 治 疗 伴 冠 心 病 的 高 血 压 用 药 原 则 是 在 生 活 方 式 干 预 的 基 础 上, 既 要 控 制 血 压 以 减 少 心 脏 负 担, 又 要 扩 张 冠 状 动 脉 以 改 善 心 肌 血 液 表 9 常 用 中 枢 性 降 压 药 单 药 应 用 中 文 药 名 英 文 药 名 商 品 名 举 例 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 可 乐 定 Clonidine 可 乐 定 3 ~ 5 12 ~ ~ 0.1 mg,bid 甲 基 多 巴 Methyldopa 甲 基 多 巴 4 ~ mg,tid 利 美 尼 定 Rilmenidine 利 美 尼 定 1.5 ~ mg,bid 莫 索 尼 定 Moxonidine 莫 索 尼 定 ~ 0.4 mg,qd

20 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 供 应, 即 降 压 又 护 心 降 压 治 疗 的 启 动 JNC 8 指 出 : 对 于 2 或 3 级 高 血 压 合 并 任 何 水 平 的 心 血 管 风 险 (Ⅰ A) 以 及 有 心 血 管 风 险 的 1 级 高 血 压 应 立 刻 启 动 降 压 治 疗 (Ⅰ B), 低 至 中 等 心 血 管 风 险 的 1 级 高 血 压 ( 动 态 血 压 验 证 ) 也 应 启 动 降 压 治 疗 (Ⅱ a) 目 标 管 理 2015 年 AHA/ACC/ASH 冠 心 病 伴 高 血 压 患 者 的 血 压 目 标 管 理 专 家 共 识 推 荐, 年 龄 > 80 岁, 血 压 < 150/90 mmhg( Ⅱ a/b), 其 他 年 龄 冠 心 病 伴 高 血 压 人 群 血 压 < 140/90 mmhg (Ⅰ /A), 包 括 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (Ⅱ a/b) 心 力 衰 竭 (Ⅱ b/c) 心 肌 梗 死 后 卒 中 ( 包 括 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ) 动 脉 粥 样 硬 化 以 及 外 周 血 管 病 血 压 < 130/80 mmhg( Ⅱ a/c) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 推 荐, 高 血 压 伴 冠 心 病 患 者 目 标 血 压 < 130/80 mmhg 药 物 推 荐 JNC 8 对 于 合 并 冠 心 病 的 降 压 治 疗 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 (Ⅰ A) 和 ACEI(Ⅰ A)/ ARB(Ⅰ B) 作 为 首 选, 降 压 同 时 可 降 低 心 肌 氧 耗, 改 善 心 肌 重 构, 鉴 于 CCB 具 有 抗 心 绞 痛 及 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 作 用, 心 绞 痛 患 者 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 和 CCB 联 用 (Ⅰ A) 不 推 荐 ACEI 和 ARB 联 用 (Ⅲ) (1)β 受 体 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 抑 制 过 度 激 活 的 交 感 神 经 活 性, 抑 制 心 肌 收 缩 力, 减 慢 心 率 发 挥 降 压 作 用, 降 低 心 肌 氧 耗 其 改 善 冠 心 病 预 后 的 大 型 随 机 对 照 研 究 证 据 包 括 MAPHY MERIT-HF 等 Olsson 等 对 5 项 大 型 双 盲 随 机 研 究 的 荟 萃 分 析 发 现, 心 肌 梗 死 患 者 每 天 接 受 美 托 洛 尔 200 mg, 死 亡 风 险 降 低 42% Freemantle 等 对 82 项 随 机 对 照 研 究 ( 其 中 31 项 为 长 期 随 访 ) 荟 萃 分 析 也 发 现, 长 期 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 心 肌 梗 死 后 的 再 梗 死 率 和 死 亡 率 均 显 著 降 低 : 每 年 每 百 例 患 者 可 减 少 1.2 例 死 亡, 减 少 再 梗 死 0.9 次 2012 年 版 美 国 稳 定 性 心 绞 痛 临 床 指 南 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 作 为 初 始 治 疗 以 缓 解 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 症 状,β 受 体 阻 滞 剂 降 低 死 亡 风 险 的 益 处 独 立 于 其 他 药 物 之 外 TNT 研 究 已 经 初 步 确 定 心 率 为 52.4 次 / 分 最 佳 (2)ACEI :EUROPA/HOPE/PEACE 研 究 综 合 分 析 显 示,ACEI 显 著 降 低 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 死 亡 中 国 循 证 指 南 共 识 41 及 心 血 管 事 件 风 险 一 项 包 括 EUROPA ADVA- NCE PROGRESS 三 项 研 究 纳 入 例 患 者 的 荟 萃 分 析 显 示, 以 培 哚 普 利 为 基 础 的 治 疗 方 案 显 著 降 低 全 因 死 亡 11% 心 血 管 死 亡 15% 心 血 管 死 亡 和 心 肌 梗 死 18% 心 血 管 死 亡 和 心 肌 梗 死 和 卒 中 18% 非 致 死 性 心 肌 梗 死 20% 心 力 衰 竭 住 院 率 16% 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 在 心 血 管 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 指 出, 对 于 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 中 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 非 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 及 不 稳 定 性 心 绞 痛 应 用 ACEI 制 剂 临 床 效 果 良 好, 临 床 上 治 疗 这 几 类 疾 病 推 荐 首 选 ACEI ; 对 于 冠 心 病 二 级 预 防 及 心 血 管 病 高 危 患 者 也 推 荐 使 用 ACEI 其 中, 喹 那 普 利 (Circulation, 1996) 卡 托 普 利 (N Engl J Med,1998) 依 那 普 利 (Circulation,2001) 及 雷 米 普 利 贝 那 普 利 及 福 辛 普 利 等 (European Journal of Pharmacology,2007 ; 微 循 环 杂 志,2009) 具 有 保 护 内 皮 功 能 的 作 用 培 哚 普 利 8 mg 使 内 皮 祖 细 胞 (endothelial progenitor cells,epcs) 数 量 显 著 增 加, 证 明 了 ACEI 促 进 EPCs 生 成 和 促 进 内 皮 细 胞 再 生 的 作 用 ; 而 在 同 一 研 究 中,ARB 的 治 疗 未 使 EPCs 增 多 (3)ARB :VALIANT( 缬 沙 坦 ) 与 PROTEC- TION( 替 米 沙 坦 ) 等 研 究 已 证 明 ARB 可 改 善 冠 心 病 患 者 预 后, 已 被 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 列 入 高 血 压 合 并 冠 心 病 治 疗 的 适 应 证, 且 推 荐 用 于 ACEI 不 能 耐 受 的 患 者 (4)CCB :ELSA 研 究 ( 拉 西 地 平 ) 与 INS- GHT( 硝 苯 地 平 控 释 片 ) 的 研 究 证 明 : 二 氢 吡 啶 CCB 有 较 好 的 抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用, 我 国 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 在 慢 性 稳 定 性 冠 心 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 提 示 : 二 氢 吡 啶 类 CCB 和 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 均 可 用 于 治 疗 冠 心 病 二 氢 吡 啶 类 CCB 防 治 冠 心 病 得 到 随 机 对 照 研 究 支 持 的 用 药 包 括 硝 苯 地 平 控 释 片 (ACTION ENCORE Ⅱ JMIC-B) 氨 氯 地 平 (PREVENT CAMELOT) 非 洛 地 平 及 拉 西 地 平, 其 抗 动 脉 硬 化 作 用 明 确, 长 期 使 用 安 全 性 较 好 JNC 8 和 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 均 推 荐 使 用 具 有 明 确 临 床 研 究 证 据 的 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB, 避 免 使 用 短 效 制 剂

21 42 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 高 血 压 伴 冠 心 病 的 药 物 推 荐 见 表 10 表 10 高 血 压 伴 冠 心 病 的 药 物 推 荐 药 物 推 荐 等 级 临 床 试 验 β 受 体 阻 滞 剂 Ⅰ A MRC-2,STOP-Hypertension,INVEST, MAPHY,MERIT-HF CCB Ⅱ a,b ACTION,ALLHAT,VALUE ACEI ARB Ⅰ A Ⅰ B CAMELOT,INVEST,PREVENT, EUROPA,ONTARGET,ALLHAT HOPE,PEACE,ANBP-2, ONTARGET,VALUE,VALIANT 注 :CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ; ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 药 物 使 用 注 意 事 项 二 氢 吡 啶 类 CCB 应 选 用 长 效 制 剂, 因 为 短 效 CCB 虽 然 也 能 降 低 血 压, 但 常 会 加 快 心 率, 增 加 心 脏 耗 氧 常 见 不 良 反 应 包 括 心 悸 面 红 头 痛 及 下 肢 水 肿 等, 有 时 也 会 出 现 牙 龈 增 生 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 在 冠 状 动 脉 痉 挛 患 者 中 可 作 为 首 选 用 药, 但 由 于 抑 制 心 脏 收 缩 和 传 导 功 能, 二 至 三 度 房 室 传 导 阻 滞 心 力 衰 竭 患 者 禁 用, 且 在 使 用 前 应 详 细 询 问 患 者 病 史, 进 行 心 电 图 检 查, 并 在 用 药 2 ~ 6 周 内 复 查 β 受 体 阻 滞 剂 常 见 的 不 良 反 应 包 括 疲 乏 肢 体 冷 感 激 动 不 安 胃 肠 不 适 等, 还 可 能 影 响 糖 脂 代 谢 二 三 度 房 室 传 导 阻 滞 哮 喘 患 者 禁 用 长 期 应 用 者 突 然 停 药 可 发 生 反 跳 现 象, 即 撤 药 综 合 征 虽 然 各 种 ACEI 作 用 机 制 相 同, 在 总 体 上 可 能 具 有 类 效 应 各 种 ACEI 与 组 织 中 ACE 结 合 的 亲 和 力 不 同 药 代 动 力 学 特 性 也 有 差 别, 因 此 可 能 导 致 组 织 浓 度 的 明 显 差 异 和 不 同 的 临 床 效 果 ACEI 最 常 见 不 良 反 应 为 持 续 性 干 咳, 多 见 于 用 药 初 期, 症 状 较 轻 者 可 坚 持 服 药, 不 能 耐 受 者 可 改 用 ARB 其 他 不 良 反 应 包 括 低 血 压 皮 疹, 偶 见 血 管 神 经 性 水 肿 及 味 觉 障 碍 ACEI/ARB 长 期 应 用 可 能 导 致 血 钾 升 高, 应 定 期 监 测 血 钾 和 血 肌 酐 水 平 禁 忌 证 为 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 高 钾 血 症 及 妊 娠 期 女 性 利 尿 剂 应 用 时 应 监 测 循 环 血 量, 避 免 利 尿 导 致 血 容 量 不 足, 诱 发 或 加 重 冠 状 动 脉 灌 注 不 足 单 药 或 联 合 用 药 的 目 的 都 是 使 血 压 达 标, 当 血 压 未 达 标 时 应 从 低 强 度 变 更 至 高 强 度 降 压 或 联 合 用 药 使 血 压 达 标 4.2 高 血 压 伴 房 颤 概 述 高 血 压 与 房 颤 联 系 紧 密 一 方 面, 高 血 压 是 房 颤 常 见 的 共 患 病, 约 50% 以 上 的 房 颤 患 者 合 并 高 血 压 ; 另 一 方 面, 高 血 压 是 房 颤 的 常 见 病 因 之 一 高 血 压 通 过 血 流 动 力 学 改 变 和 RAAS 的 过 度 激 活 引 起 心 房 结 构 重 构 和 电 重 构, 为 房 颤 的 发 生 和 维 持 提 供 病 理 生 理 基 础 高 血 压 增 加 房 颤 及 房 颤 相 关 并 发 症 ( 包 括 卒 中 / 血 栓 大 出 血 和 死 亡 ) 的 发 生 风 险 国 际 主 要 指 南 对 于 高 血 压 伴 房 颤 患 者 的 降 压 目 标 值 均 无 特 殊 推 荐 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 指 出, 中 国 人 群 目 标 血 压 为 140/90 mmhg,65 岁 及 以 上 老 年 人 的 收 缩 压 应 控 制 为 <150 mmhg, 高 于 此 值 即 应 启 动 降 压 治 疗 降 压 药 物 选 择 高 血 压 伴 房 颤 患 者 的 降 压 治 疗 原 则 包 括 降 低 血 压 和 左 房 负 荷 ACEI 和 ARB 推 荐 用 于 预 防 房 颤 的 发 生 和 进 展, 单 药 控 制 不 良 时, 优 先 推 荐 ACEI/ARB 与 CCB 或 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 用 ACEI 和 ARB RAAS 激 活 是 高 血 压 和 房 颤 的 共 同 病 理 生 理 基 础, 多 数 高 血 压 患 者 RAAS 过 度 激 活, 而 其 主 要 效 应 成 分 Ang Ⅱ 对 房 颤 的 发 生 和 维 持 发 挥 重 要 作 用 ACEI ARB 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 可 以 预 防 心 肌 重 构, 减 轻 心 房 纤 维 化 和 肥 大, 恢 复 心 肌 细 胞 间 隙 连 接 的 解 耦 联 及 钙 调 控 损 伤, 减 轻 氧 化 应 激 和 炎 性 反 应 LIFE 研 究 VALUE 研 究 等 临 床 试 验 证 实, 以 ACEI 或 ARB 为 基 础 的 治 疗 可 以 减 少 高 血 压 患 者 新 发 房 颤 的 发 生 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 指 出,ACEI 和 ARB 适 用 于 高 血 压 患 者 房 颤 预 防 ACTIVE-Ⅰ 研 究 提 示,ARB 可 能 减 少 房 颤 患 者 心 力 衰 竭 住 院 事 件 的 发 生 2011 AHA/ACC/ 美 国 心 律 学 会 (HRS) 房 颤 患 者 管 理 指 南 推 荐,ACEI 和 ARB 用 于 预 防 原 发 性 高 血 压 患 者 房 颤 的 发 生 (Ⅱ a 类 ) 2011 年 J-RHYTHM 研 究 显 示, 合 并 高 血 压 的 阵 发 房 颤 患 者, 坎 地 沙 坦 和 氨 氯 地 平 在 减 少 每 月 房 颤 天 数 方 面 无 明 显 差 异 2014 年 该 指 南 将 这 一 推 荐 的 证 据 级 别 降 为 Ⅱ b 类 β 受 体 阻 滞 剂 对 于 高 血 压 伴 房 颤 患 者, β 受 体 阻 滞 剂 可 以 发 挥 控 制 心 室 率 的 作 用 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 指 出,β 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 高 血 压 伴 快 速 性 心 律 失 常 患 者 2013 年 ESH/

22 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 ESC 高 血 压 指 南 也 指 出,β 受 体 阻 滞 剂 可 用 于 预 防 高 血 压 患 者 房 颤 发 生 及 控 制 心 室 率 CCB 对 于 需 要 控 制 心 率 的 房 颤 患 者, 不 论 是 阵 发 性 持 续 性 还 是 永 久 性 房 颤,2014 年 AHA/ACC/HRS 房 颤 指 南 推 荐 的 一 线 治 疗 药 物 均 为 β 受 体 阻 滞 剂 和 非 二 氢 吡 啶 类 CCB( 地 尔 硫 和 维 拉 帕 米 ) 但 一 般 情 况 下 不 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 与 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 用 利 尿 剂 在 我 国, 常 用 的 噻 嗪 类 利 尿 剂 主 要 为 氢 氯 噻 嗪 和 吲 达 帕 胺 但 其 对 房 颤 发 病 率 的 影 响 目 前 尚 缺 乏 深 入 的 研 究 高 血 压 伴 房 颤 的 药 物 推 荐 见 表 11 表 11 高 血 压 伴 房 颤 的 药 物 推 荐 药 物 证 据 等 级 临 床 试 验 ACEI/ARB Ⅱ a,c * ;Ⅱ b,b Δ LIFE,VALUE,SOLVD, CHARM,ACTIVE, CAPRAF,GISSI-AF β 受 体 阻 滞 剂 Ⅱ a,c * ;Ⅰ,B Δ AFFIRM 非 二 氢 吡 啶 类 CCB Ⅰ,B Δ NORDIL,INVEST, CONVINCF 注 : * :2013 欧 洲 高 血 压 学 会 / 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESH/ESC) 高 血 压 指 南 ; Δ :2014 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 心 脏 病 学 学 会 / 美 国 心 律 学 会 (AHA/ACC/HRS) 房 颤 患 者 管 理 指 南 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 注 意 事 项 ACEI 和 ARB 长 期 应 用 有 可 能 导 致 血 钾 水 平 升 高, 应 注 意 定 期 监 测 血 钾 和 血 肌 酐 水 平 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 常 见 不 良 反 应 包 括 抑 制 心 脏 收 缩 和 传 导 功 能 二 三 度 房 室 传 导 阻 滞 心 力 衰 竭 患 者 禁 用 在 使 用 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 前 应 详 细 询 问 患 者 病 史, 进 行 心 电 图 检 查, 并 在 用 药 2 ~ 6 周 内 复 查 对 于 需 要 控 制 心 ( 室 ) 率 的 高 血 压 伴 房 颤 患 者, 可 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 如 患 者 同 时 合 并 糖 耐 量 异 常 和 代 谢 综 合 征,β 受 体 阻 滞 剂 与 利 尿 剂 联 用 需 谨 慎 二 三 度 房 室 传 导 阻 滞 哮 喘 患 者 禁 用 β 受 体 阻 滞 剂 抗 凝 治 疗 在 房 颤 患 者 中, 合 并 高 血 压 者 卒 中 / 血 栓 栓 塞 事 件 的 发 生 风 险 增 加 2 倍 抗 凝 治 疗 是 高 血 压 伴 房 颤 患 者 的 基 础 性 治 疗 应 在 综 合 评 估 卒 中 和 出 血 风 险 及 临 床 净 获 益 的 基 础 上 考 虑 给 予 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 华 法 林 (Ⅰ,A) 与 新 型 口 服 中 国 循 证 指 南 共 识 43 抗 凝 药 物 ( 达 比 加 群 利 伐 沙 班 和 阿 哌 沙 班 等 )(Ⅰ, B) 均 可 作 为 房 颤 患 者 血 栓 栓 塞 预 防 的 首 选 药 物 抗 凝 治 疗 风 险 评 估 对 于 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 评 估, 推 荐 使 用 CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 ( 表 12): 积 分 2 分 需 接 受 抗 凝 治 疗, 积 分 为 0 分 不 需 接 受 抗 凝 治 疗, 积 分 1 分 为 卒 中 中 危 人 群, 可 酌 情 给 予 抗 凝 治 疗 另 外,2014 AHA/ACC/HRS 房 颤 患 者 管 理 指 南 也 首 次 建 议 房 颤 患 者 接 受 抗 凝 治 疗 前 应 用 HAS-BLED 评 分 评 估 抗 凝 治 疗 的 出 血 风 险 : 积 分 越 高 出 血 风 险 越 高 ( 表 13) HAS-BLED 评 分 3 分 者 属 于 抗 凝 出 血 高 危 患 者, 接 受 抗 凝 治 疗 应 谨 慎, 需 严 密 监 测 不 良 事 件 表 12 CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 危 险 因 素 评 分 ( 分 ) 充 血 性 心 力 衰 竭 / 左 室 功 能 不 全 1 高 血 压 1 年 龄 75 岁 2 糖 尿 病 1 卒 中 / 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 / 血 栓 栓 塞 2 血 管 疾 病 1 年 龄 65 ~ 74 岁 1 性 别 ( 女 性 ) 1 总 分 9 表 13 HAS-BLED 评 分 字 母 临 床 特 点 评 分 ( 分 ) H 高 血 压 1 A 肝 肾 功 能 异 常 ( 各 1 分 ) 1 或 2 S 卒 中 史 1 B 出 血 史 1 L 国 际 标 准 化 比 值 (INR) 波 动 1 E 老 年 ( 年 龄 > 65 岁 ) 1 D 药 物 或 嗜 酒 ( 各 1 分 ) 1 或 2 最 高 值 9 分 4.3 高 血 压 伴 肾 病 概 述 高 血 压 和 CKD 互 为 因 果, 通 过 多 种 途 径 相 互 影 响 高 血 压 既 是 CKD 的 病 因, 又 是 CKD 进 展 的 关 键 因 素 ;CKD 并 发 高 血 压 发 生 率 高, 控 制 率 低, 存 在 极 大 的 心 血 管 病 及 死 亡 风 险 合 理 降 压 治 疗 可 延 缓 CKD 进 展, 防 止 器 官 损 害, 降 低 CKD 患 者 心 血 管 事 件 的 发 生 风 险 降 压 药 物 选 择 药 物 选 择 原 则 CKD 患 者 降 压 药 物 的 选 择 除 了 普 遍 适 用 的 降 压 疗 效 安 全 性 和 依 从 性 外, 还 需 综 合 考 虑 患 者 是 否 合 并 糖 尿 病 和 蛋 白 尿, 心 肾 保 护 作 用, 以 及 对 特 殊 人 群 如 血 液 透 析 肾 移 植 儿 童 老 年 CKD 患 者 的 药 物 选 择 注 意 事 项 可 选

23 44 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 择 的 药 物 主 要 有 ACEI ARB CCB 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 等 ACEI 或 ARB 为 CKD 1 ~ 2 期 患 者 的 首 选 药 物, 高 血 压 伴 肾 病 的 常 用 降 压 药 物 见 表 14 表 14 高 血 压 伴 肾 病 的 常 用 降 压 药 物 中 文 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 肾 功 能 不 全 (CCr :10 ~ 30 ml/min 时 ) 剂 量 用 法 卡 托 普 利 Captopril 1 ~ ~ 100 mg,tid 6.25 ~ 12.5 mg,tid 盐 酸 贝 那 普 利 Benazepril hydrochloride 2 ~ ~ 40 mg,qd 2.5 ~ 20 mg,qd * 培 哚 普 利 Perindopril 2 ~ ~ 8 mg,qd 1 ~ 2 mg,qd 福 辛 普 利 Fosinopril 3 ~ ~ 40 mg,qd 10 ~ 40 mg,qd 缬 沙 坦 Valsartan ~ 160 mg,qd 80 ~ 160 mg,qd 氯 沙 坦 Losartan 3 ~ 4 6 ~ 9 50 ~ 100 mg,qd 不 建 议 厄 贝 沙 坦 Irbesartan 1 ~ ~ ~ 300 mg,qd 150 ~ 300 mg,qd 坎 地 沙 坦 Candesartan 2 ~ ~ 16 mg,qd 2 ~ 8 mg,qd 替 米 沙 坦 Telmisartan 0.5 ~ 1 > ~ 80 mg,qd 禁 用 注 : * : 也 可 将 每 日 剂 量 等 分 为 2 次 服 用 ;CCr : 肌 酐 清 除 率 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 指 南 推 荐 许 多 临 床 试 验 将 血 肌 酐 > 1.5 ~ 2.0 mg/dl 作 为 常 规 的 排 除 标 准 关 于 高 血 压 合 并 CKD 的 血 压 控 制 靶 目 标 和 特 殊 药 物 选 择 亟 需 大 规 模 的 随 机 对 照 研 究 进 一 步 证 实 (1) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010): 高 血 压 患 者 如 出 现 肾 功 能 受 损 的 早 期 表 现, 如 微 量 白 蛋 白 尿 或 血 肌 酐 水 平 轻 度 升 高, 应 积 极 控 制 血 压, 在 患 者 能 够 耐 受 情 况 下, 可 将 血 压 降 至 < 130/80 mmhg( 年 轻 人 伴 大 量 蛋 白 尿 者 ), 必 要 时 可 联 用 2 ~ 3 种 降 压 药 物, 其 中 应 包 括 1 种 RAAS 抑 制 剂 对 于 高 血 压 伴 CKD, 尤 其 是 伴 肾 功 能 不 全 的 患 者, 饮 食 及 血 压 控 制 最 为 重 要 若 肾 功 能 明 显 受 损, 如 血 肌 酐 > μmol/l 或 GFR < 30 ml/(min 1.73m 2 ) 或 有 大 量 蛋 白 尿, 此 时 宜 首 先 用 二 氢 吡 啶 类 CCB, 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 改 用 袢 利 尿 剂 ( 如 呋 塞 米 ) 对 于 终 末 期 肾 病 未 透 析 者 一 般 不 使 用 ACEI 或 ARB 及 噻 嗪 类 利 尿 剂, 可 用 CCB 袢 利 尿 剂 等 降 压 治 疗, 必 要 时 增 加 α/β 受 体 阻 滞 剂 对 维 持 血 液 透 析 患 者, 应 密 切 监 测 血 钾 和 血 肌 酐 水 平, 降 压 目 标 < 140/90 mmhg (2)JNC 8 : 在 SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时 起 始 药 物 治 疗, 初 始 ( 或 增 加 ) 降 压 治 疗 应 包 括 ACEI 或 ARB, 以 改 善 预 后 血 压 目 标 值 为 < 140/90 mmhg 高 血 压 伴 肾 病 药 物 推 荐 见 表 注 意 事 项 服 用 药 物 时 间 CKD 患 者 高 血 压 表 现 为 表 15 高 血 压 伴 肾 病 药 物 推 荐 药 物 证 据 等 级 临 床 试 验 ACEI/ARB Ⅰ B RENNAL,IRMA-2,IDNT,ESCAPE CCB C INSIGHT α/β 受 体 阻 滞 剂 C 利 尿 剂 C 注 :ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 夜 间 血 压 升 高,42% 为 非 杓 型 血 压,22% 为 反 杓 型 血 压 在 不 增 加 药 物 数 量 和 剂 量 的 情 况 下 将 一 种 或 多 种 降 压 药 物 于 睡 前 服 用, 对 非 杓 型 血 压 者 是 一 项 经 济 简 单 有 效 的 控 制 CKD 高 血 压 减 少 不 良 事 件 风 险 保 存 egfr 的 方 法 大 量 蛋 白 尿 及 肾 功 能 不 全 者 宜 在 选 择 摄 入 高 生 物 价 蛋 白, 并 限 制 在 0.3 ~ 0.6 g/(kg d) 的 基 础 上, 首 选 ACEI 或 ARB 作 为 降 压 药 物 ACEI 和 ARB 在 降 低 蛋 白 尿 和 延 缓 肾 脏 病 进 展 方 面 作 用 相 当, 根 据 不 同 种 族 不 同 性 别 不 同 年 龄 不 同 药 物 种 类 等 个 体 化 选 择 最 佳 降 尿 蛋 白 剂 量,ACEI 和 ARB 联 用 并 不 优 于 单 药 加 倍 剂 量 ESBARI REIN COOPERATE 研 究 结 果 显 示, 与 仅 使 用 ACEI 或 ARB 的 患 者 相 比, 两 药 联 用 者 肾 衰 竭 和 高 钾 血 症 发 生 风 险 均 增 加 1 倍 以 上 ; 比 风 险 增 加 更 令 人 吃 惊 的 是, 联 用 ARB 和 ACEI 的 患 者 中,86% 仍 发 生 蛋 白 尿 或 症 状 性 左 室 收 缩 功 能 不 全 ; 此 外, 低 血 压 发 生 率 也 升 高 糖 尿 病 伴 糖 尿 病 肾 病 患 者 ( 白 蛋 白 尿 > 30 mg/24h), 尤 其 对 使 用 ACEI ARB 和 利 尿 剂 者, 应 监 测 血 肌 酐 及 血 钾 水 平, 观 察 是 否 发 生 血 肌 酐 和

24 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 血 钾 水 平 变 化 老 年 高 血 压 肾 功 能 不 全 或 合 并 心 力 衰 竭 脱 水 伴 糖 尿 病 的 CKD 患 者 应 注 意 缓 慢 降 压, 在 1 ~ 2 周 内 使 血 压 平 稳 缓 慢 地 下 降, 降 压 过 程 中 同 时 监 测 肾 功 能 和 血 钾 水 平 变 化 妊 娠 女 性 禁 用 ACEI ARB 联 合 用 药 的 注 意 事 项 1 限 制 钠 盐 摄 入 量 ( 每 日 < 6 g) 或 加 用 利 尿 剂 可 以 增 强 ACEI 和 ARB 降 压 及 降 尿 蛋 白 作 用 2 ACEI 或 ARB 还 可 联 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 CCB 在 延 缓 CKD 进 展 方 面, ACEI( 贝 那 普 利 ) 联 用 CCB( 氨 氯 地 平 ) 优 于 利 尿 剂 ( 氢 氯 噻 嗪 ) 3 ACEI 或 ARB 与 非 甾 体 抗 炎 药 环 氧 合 酶 2 抑 制 剂 或 保 钾 利 尿 剂 联 用 时 应 谨 防 高 钾 血 症 4 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 为 保 钾 利 尿 剂, 宜 与 排 钾 利 尿 剂 联 用, 当 与 AECI ARB 和 其 他 保 钾 利 尿 剂 联 用 时 需 高 度 谨 慎 ; 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 与 细 胞 色 素 P450 具 有 交 互 作 用, 与 此 类 药 物 联 用 时 也 应 慎 重 5 CCB, 尤 其 是 二 氢 吡 啶 类 CCB 易 致 液 体 潴 留, 宜 避 免 联 用 其 他 血 管 扩 张 剂 二 氢 吡 啶 类 CCB 还 可 影 响 代 谢, 并 可 与 环 孢 霉 素 及 他 克 莫 司 相 互 作 用 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 用 易 致 严 重 的 缓 慢 性 心 律 失 常, 在 进 展 性 CKD 中 尤 为 明 显, 不 宜 联 用 用 药 剂 量 需 综 合 考 虑 药 代 动 力 学 并 发 症 及 合 并 用 药 情 况 等, 若 药 物 经 肾 脏 排 出, 尚 需 根 据 GFR 调 整 用 药 剂 量 降 压 药 物 使 用 流 程 在 无 禁 忌 证 的 情 况 下,ACEI 或 ARB 能 够 延 缓 CKD 进 展, 是 高 血 压 中 国 循 证 指 南 共 识 45 合 并 CKD 患 者 的 首 选 降 压 药 物 2 型 糖 尿 病 伴 高 血 压 患 者 出 现 大 量 蛋 白 尿 时 常 选 择 ARB, 可 以 减 慢 肾 病 进 展 建 议 使 用 高 血 压 与 糖 尿 病 患 者 微 量 白 蛋 白 尿 的 筛 查 干 预 中 国 专 家 共 识 推 荐 的 筛 查 与 治 疗 流 程 和 JNC 8 推 荐 的 血 压 管 理 流 程 4.4 高 血 压 与 卒 中 概 述 血 压 与 卒 中 发 病 危 险 呈 对 数 线 性 关 系, 脑 血 管 病 的 发 病 复 发 和 预 后 均 与 高 血 压 密 切 相 关 然 而 过 度 降 压 又 可 导 致 低 灌 注 性 脑 损 害, 促 进 卒 中 恶 化, 是 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 的 重 要 基 础 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 指 出, 卒 中 后 高 血 压 患 者 的 血 压 目 标 值 一 般 为 < 140/90 mmhg, 如 患 者 不 能 耐 受, 则 应 降 至 可 耐 受 的 最 低 水 平 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2010) 指 出, 在 参 考 高 龄 基 础 血 压 平 时 用 药 可 耐 受 性 的 情 况 下, 缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 降 压 目 标 一 般 应 140/90 mmhg, 理 想 降 压 目 标 应 130/80 mmhg 降 压 药 物 选 择 降 压 治 疗 对 卒 中 一 级 预 防 证 据 充 分 效 果 明 确, 舒 张 压 每 减 少 5 mmhg 或 收 缩 压 每 减 少 10 mmhg, 卒 中 风 险 降 低 30% ~ 40% 获 益 主 要 来 源 于 血 压 降 低 本 身, 并 没 有 某 类 药 物 有 超 越 其 他 药 物 的 特 殊 的 保 护 作 用 不 同 降 压 药 物 对 卒 中 二 级 预 防 研 究 结 果 不 完 全 一 致 目 前 认 为,5 种 一 线 降 压 药 物 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 及 β 受 体 阻 滞 剂 均 可 作 为 卒 中 一 级 预 防 和 二 级 预 防 的 降 压 治 疗 药 物 ( 表 16), 单 药 治 疗 或 联 合 用 药 不 同 种 类 降 压 药 物 在 卒 中 二 级 预 防 的 证 据 简 述 如 下 表 16 降 压 治 疗 预 防 卒 中 临 床 研 究 降 压 药 物 一 级 预 防 二 级 预 防 临 床 研 究 推 荐 级 别 临 床 研 究 推 荐 级 别 利 尿 剂 SHEP,STOP-2,EWPHE,ALLHAT,HYVET Ⅰ A PATS Ⅰ A β 受 体 阻 滞 剂 MRC,STOP-2 Ⅰ A CCB STONE,Syst-Europe,Syst-China,INSIGHT, NORDIL,ALLHAT,VALUE,FEVER Ⅰ A FEVER 亚 组 Ⅱ C ACEI HOPE,HYVET Ⅰ B PGOGRESS Ⅰ A ARB LIFE,SCOPE Ⅰ A MOSES,PROFESS Ⅱ B ACEI/ 叶 酸 CSPPT Ⅰ A 注 :CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 利 尿 剂 卒 中 后 降 压 治 疗 研 究 (PATS) 利 尿 剂 组 卒 中 相 对 风 险 降 低 29%, 总 死 亡 相 对 风 险 降 低 9%, 确 立 了 利 尿 剂 在 卒 中 二 级 预 防 中 的 地 位 β 受 体 阻 滞 剂 一 级 预 防 的 荟 萃 分 析 提 示 β 受 体 阻 滞 剂 降 低 卒 中 风 险 的 作 用 不 及 其 他 几 类 降 压 药 物 阿 替 洛 尔 的 两 项 卒 中 二 级 预 防 随 机 双 盲 安

25 46 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 慰 剂 对 照 研 究 显 示 卒 中 风 险 降 低 亦 无 显 著 性 因 此, 部 分 指 南 不 提 倡 β 受 体 阻 滞 剂 用 于 卒 中 合 并 高 血 压 患 者 CCB 大 规 模 临 床 研 究 已 显 示, 采 用 CCB 降 压 治 疗, 无 论 与 安 慰 剂 对 照 (STONE Sys-China Sys-Eur) 还 是 与 活 性 药 物 对 照 (STOP-2 INSI- GHT NORDIL ALLHAT VALUE 等 ), 均 显 著 降 低 卒 中 风 险 然 而, 迄 今 为 止 尚 无 CCB 在 卒 中 二 级 预 防 的 多 中 心 随 机 双 盲 对 照 前 瞻 性 临 床 试 验 非 洛 地 平 减 少 心 血 管 并 发 症 研 究 (FEVER) 中 有 2368 例 脑 血 管 病 史 患 者, 非 洛 地 平 组 患 者 较 安 慰 剂 组 血 压 下 降 了 4.0/1.8 mmhg, 首 次 卒 中 发 生 降 低 26%, 但 两 组 卒 中 再 发 差 异 无 显 著 性 ACEI 培 哚 普 利 防 止 复 发 性 卒 中 研 究 (PROGRESS) 中,ACEI 联 合 利 尿 剂 组 患 者 卒 中 风 险 降 低 43%, 这 一 试 验 奠 定 了 ACEI 在 卒 中 二 级 预 防 中 的 地 位, 使 多 部 指 南 推 荐 ACEI 作 为 预 防 卒 中 复 发 的 首 选 用 药 但 此 研 究 中 ACEI 单 药 治 疗 组 患 者 卒 中 风 险 降 低 与 安 慰 剂 组 比 较 差 异 无 显 著 性 HOPE 研 究 中 有 卒 中 病 史 的 患 者,ACEI 组 卒 中 风 险 降 低 亦 无 显 著 差 异 因 此, 卒 中 二 级 预 防 是 否 首 选 ACEI 有 待 商 榷 ARB 依 普 沙 坦 和 尼 群 地 平 对 卒 中 二 级 预 防 影 响 (MOSES) 研 究 入 选 2 年 内 发 生 脑 血 管 事 件 的 患 者, 依 普 沙 坦 组 再 发 卒 中 风 险 显 著 降 低 卒 中 二 级 预 防 有 效 性 (PROFESS) 研 究 入 选 发 病 120 天 内 缺 血 性 卒 中 患 者, 替 米 沙 坦 组 卒 中 风 险 未 显 著 降 低 目 前 尚 不 能 确 定 ARB 在 卒 中 二 级 预 防 中 的 地 位 联 合 治 疗 方 案 联 合 治 疗 降 压 达 标 是 降 低 包 括 卒 中 在 内 的 心 脑 血 管 事 件 的 根 本 不 同 联 合 治 疗 方 案 对 卒 中 的 一 级 预 防 也 有 一 些 临 床 研 究 ASCOT 研 究 比 较 CCB 联 合 ACEI 与 利 尿 剂 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 对 高 危 患 者 的 作 用, 前 者 卒 中 风 险 降 低 23% 中 国 卒 中 一 级 预 防 研 究 (CSPPT) 纳 入 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶 C677T 基 因 型 已 知 的 约 例 原 发 性 高 血 压 患 者, 结 果 显 示, 与 依 那 普 利 片 单 药 治 疗 相 比, 依 那 普 利 叶 酸 片 联 合 治 疗 组 降 低 卒 中 风 险 达 21% 老 年 人 高 血 压 试 验 (HYVET) 研 究 入 选 80 岁 及 以 上 老 年 高 血 压 患 者, 随 机 给 予 培 哚 普 利 联 合 吲 达 帕 胺 治 疗, 与 安 慰 剂 相 比, 治 疗 组 卒 中 风 险 降 低 30%, 其 中 致 死 性 卒 中 减 少 39% 从 指 南 推 荐 等 级 上 看, 降 压 治 疗 在 卒 中 一 级 预 防 为 Ⅰ A 级 推 荐,5 种 降 压 药 物 均 可 应 用 卒 中 二 级 预 防 优 先 推 荐 利 尿 剂 ACEI, 尤 其 是 二 者 联 用, β 受 体 阻 滞 剂 的 证 据 强 度 较 弱 需 要 注 意, 预 防 卒 中, 降 压 是 硬 道 理, 合 理 使 用 降 压 药 物, 有 效 降 低 血 压, 就 能 够 发 挥 预 防 卒 中 发 生 和 再 发 的 作 用 药 物 使 用 注 意 事 项 卒 中 患 者 降 压 治 疗 过 程 中 应 避 免 出 现 心 脑 肾 重 要 器 官 供 血 不 足 老 年 严 重 体 位 性 低 血 压 患 者 更 应 谨 慎 降 压 降 压 药 物 由 小 剂 量 开 始, 根 据 患 者 耐 受 性 调 整 降 压 药 物 及 剂 量 一 侧 颈 动 脉 狭 窄 70% 时, 收 缩 压 应 控 制 在 130 ~ 150 mmhg; 双 侧 颈 动 脉 狭 窄 70% 时, 收 缩 压 应 控 制 在 150 ~ 170 mmhg 建 议 对 卒 中 患 者 在 有 条 件 的 情 况 下 进 行 颈 动 脉 超 声 及 颅 内 多 普 勒 超 声 检 查 颈 动 脉 狭 窄 < 70% 的 高 血 压 患 者 降 压 治 疗 同 一 般 人 群 阻 遏 清 晨 觉 醒 后 的 血 压 骤 升, 在 降 低 卒 中 复 发 方 面 非 常 重 要 对 卒 中 后 高 血 压 患 者 尽 可 能 进 行 动 态 血 压 监 测 和 家 庭 血 压 监 测 以 了 解 全 天 血 压 情 况, 选 用 长 效 降 压 药 物, 必 要 时 睡 前 服 用 降 压 药 物, 以 降 低 晨 峰 血 压 口 含 硝 苯 地 平, 由 于 药 物 吸 收 迅 速, 降 压 幅 度 和 速 度 难 以 掌 控, 对 合 并 颅 内 外 血 管 狭 窄 的 患 者 有 诱 发 卒 中 再 发 的 风 险 因 此 卒 中 后 患 者 血 压 波 动 时 禁 忌 含 服 短 效 硝 苯 地 平 作 为 急 性 降 压 药 物 综 合 干 预 有 关 危 险 因 素 及 处 理 并 存 的 临 床 疾 病, 如 抗 血 小 板 治 疗 调 脂 治 疗 降 糖 治 疗 心 律 失 常 处 理 等 4.5 高 血 压 伴 心 力 衰 竭 概 述 心 力 衰 竭 是 各 种 心 脏 疾 病 的 严 重 和 终 末 阶 段, 其 在 各 年 龄 段 的 病 残 率 和 病 死 率 均 高 于 其 他 心 血 管 病, 而 高 血 压 是 导 致 心 力 衰 竭 发 生 发 展 的 最 重 要 原 因 之 一 降 压 治 疗 可 大 幅 度 降 低 高 血 压 患 者 心 力 衰 竭 的 发 生 率, 也 可 减 少 伴 心 力 衰 竭 患 者 的 心 血 管 事 件, 降 低 病 死 率 和 改 善 预 后

26 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 降 压 药 物 选 择 全 身 神 经 内 分 泌 的 过 度 激 活 与 高 血 压 密 不 可 分, 也 是 导 致 和 促 进 心 脏 病 理 性 重 构 进 而 发 展 为 心 力 衰 竭 的 关 键 机 制, 其 中 RAAS 和 交 感 神 经 系 统 过 度 激 活 发 挥 重 要 作 用 因 此, 在 高 血 压 的 临 床 治 疗 中, 降 压 达 标 同 时 有 效 抑 制 RAAS 和 交 感 神 经 活 性, 是 预 防 和 治 疗 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 的 基 础 药 物 选 择 原 则 优 先 选 择 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 及 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 推 荐 采 取 联 合 治 疗,ACEI 或 ARB 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 用, 或 ACEI 或 ARB 与 β 受 体 阻 滞 剂 及 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 联 用 指 南 推 荐 在 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭 患 者 中, 尚 无 随 机 对 照 研 究 头 对 头 比 较 不 同 降 压 药 物 或 不 同 血 压 控 制 水 平 对 心 血 管 转 归 的 影 响 现 有 指 南 建 议 均 基 于 流 行 病 学 数 据, 高 血 压 或 心 力 衰 竭 临 床 试 验 的 亚 组 分 析 及 专 家 建 议 (1) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) : 对 既 往 曾 患 心 力 衰 竭, 或 目 前 仍 有 心 力 衰 竭 症 状 与 体 征, 或 左 心 功 能 障 碍 但 尚 未 出 现 心 力 衰 竭 症 状 和 体 征, 或 合 并 左 心 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者, 应 积 极 控 制 高 血 压 : 血 压 控 制 目 标 均 为 < 130/80 mmhg 联 合 使 用 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 及 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 临 床 上, 应 由 常 规 降 压 治 疗 剂 量 的 1/8 ~ 1/4 起 始, 缓 慢 递 增 剂 量, 直 至 达 到 抗 心 力 衰 竭 的 目 标 剂 量 或 患 者 最 大 耐 受 剂 量, 此 种 最 终 应 用 的 剂 量 往 往 会 明 显 高 于 高 血 压 治 疗 中 的 剂 量 (2) 中 国 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 2014 : 对 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 患 者, 需 联 合 使 用 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 和 ( 或 ) 利 尿 剂 如 仍 有 心 力 衰 竭 症 状 则 需 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 在 上 述 联 合 药 物 治 疗 下, 血 压 不 能 控 制, 需 应 用 CCB, 可 选 用 氨 氯 地 平 或 非 洛 地 平 对 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭 患 者, 需 积 极 控 制 高 血 压, 将 血 压 水 平 降 至 < 130/80 mmhg,5 类 降 压 药 物 均 可 使 用, 优 先 选 用 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI 或 ARB 水 钠 潴 留 时 可 选 用 利 尿 剂 (3)2013 ASH/ISH 社 区 高 血 压 管 理 临 床 实 践 指 南 : 所 有 高 血 压 患 者 均 需 将 血 压 降 至 < 140/90 中 国 循 证 指 南 共 识 47 mmhg 对 高 血 压 合 并 伴 心 力 衰 竭 症 状 的 患 者, 无 论 血 压 水 平 如 何, 均 给 予 ARB 或 ACEI + β 受 体 阻 滞 剂 + 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 联 合 治 疗 必 要 时 可 加 用 二 氢 吡 啶 类 CCB( 氨 氯 地 平 或 非 洛 地 平 ) (4)2013 ESH/ESC 动 脉 高 血 压 管 理 指 南 : 血 压 控 制 目 标 水 平 为 收 缩 压 < 140 mmhg 对 合 并 心 力 衰 竭 或 严 重 射 血 分 数 降 低 的 高 血 压 患 者, 推 荐 使 用 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB 和 ( 或 ) 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 以 降 低 死 亡 率 和 住 院 率 尚 无 证 据 表 明 降 压 药 物 治 疗 或 者 某 种 降 压 药 物 对 心 力 衰 竭 症 状 明 显 而 射 血 分 数 保 留 以 及 无 心 力 衰 竭 症 状 而 收 缩 功 能 降 低 的 高 血 压 患 者 有 益 (5)2014 JSH 高 血 压 管 理 指 南 : 对 合 并 心 力 衰 竭 的 高 血 压 患 者, 降 压 药 物 治 疗 不 仅 为 了 降 低 血 压, 还 能 够 改 善 生 活 质 量 和 ( 或 ) 预 后 对 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 患 者 需 常 规 联 合 使 用 RAAS 抑 制 剂 β 受 体 阻 滞 剂 和 利 尿 剂 RAAS 抑 制 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 需 由 低 剂 量 起 始, 逐 步 递 增 剂 量, 以 免 发 生 心 力 衰 竭 恶 化 低 血 压 心 动 过 缓 和 肾 功 能 障 碍 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 可 进 一 步 改 善 严 重 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 患 者 的 预 后 当 联 合 使 用 RAAS 抑 制 剂 β 受 体 阻 滞 剂 利 尿 剂 或 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 后, 血 压 控 制 不 佳 时, 可 加 用 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB 持 续 且 足 量 的 降 压 药 物 治 疗 对 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭 患 者 至 关 重 要 高 血 压 伴 心 力 衰 竭 药 物 推 荐 及 证 据 等 级 见 表 注 意 事 项 小 剂 量 起 始 逐 步 递 增 由 于 需 要 ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 和 ( 或 ) 利 尿 剂 联 合 使 用, 初 始 治 疗 时 可 能 发 生 低 血 压 或 心 力 衰 竭 恶 化 因 而, 必 须 由 小 剂 量 (ACEI 或 ARB 由 1/4 常 规 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 由 1/8 常 规 剂 量 ) 起 始, 每 1 ~ 2 周 递 增 1 次 剂 量 调 整 至 合 适 剂 量 后, 应 坚 持 长 期 服 用, 避 免 突 然 停 药 β 受 体 阻 滞 剂 的 使 用 需 达 到 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 起 始 剂 量 宜 小, 递 增 速 度 宜 慢 静 息 心 率 是 评 估 β 受 体 有 效 阻 滞 的 指 标 之 一, 通 常 将 静 息 心 率 控 制 为 55 ~ 60 次 / 分 的 剂 量 作 为 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 使 用 的 起 始 剂 量

27 48 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 表 17 高 血 压 伴 心 力 衰 竭 药 物 推 荐 药 物 证 据 及 推 荐 等 级 临 床 试 验 卡 托 普 利 Ⅰ B SAVE 依 那 普 利 Ⅰ A CONSENSUS,SOLVD 雷 米 普 利 Ⅰ B AIRE 赖 诺 普 利 Ⅰ B ATLAS 群 多 普 利 Ⅱ aa TRACE 坎 地 沙 坦 Ⅰ A CHARM-overal,CHARM-added, CHARM-alternative 缬 沙 坦 Ⅰ A Val-HeFT,VILIANT 氯 沙 坦 Ⅰ A HEAAL,ELITE- Ⅱ,OPTIMAAL 卡 维 地 洛 Ⅰ A COPERNICUS,COMET 美 托 洛 尔 Ⅰ B MERIT-HF 比 索 洛 尔 Ⅰ A CIBIS- Ⅱ,CIBIS- Ⅲ 奈 必 洛 尔 Ⅱ B SENIORS 螺 内 酯 Ⅰ B RALES 依 普 拉 酮 Ⅰ A EPHERSUS,EPHERSUS-HF 氨 氯 地 平 Ⅰ B PRAISE 非 洛 地 平 Ⅰ B V-HeFT 噻 嗪 类 利 尿 剂 C 无 袢 利 尿 剂 C 无 过 大 和 剂 量 递 增 过 快 常 导 致 心 力 衰 竭 恶 化 如 服 用 β 受 体 阻 滞 剂 过 程 中 出 现 心 力 衰 竭 恶 化, 可 加 大 利 尿 剂 用 量 以 消 除 水 钠 潴 留 ; 亦 可 暂 停 递 增 剂 量 或 延 长 递 增 剂 量 的 时 间 间 隔, 或 退 回 前 一 剂 量 尽 量 不 停 药, 维 持 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 如 心 率 < 55 次 / 分 且 伴 有 显 著 眩 晕 乏 力, 或 出 现 二 度 以 上 房 室 传 导 阻 滞, 则 应 减 量 或 考 虑 停 药 RAAS 抑 制 剂 β 受 体 阻 滞 剂 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ( 黄 金 三 角 ) ACEI 或 ARB β 受 体 阻 滞 剂 及 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 联 合 治 疗 能 够 进 一 步 降 低 心 力 衰 竭 患 者 的 死 亡 率, 降 低 心 力 衰 竭 住 院 率, 已 成 为 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭 患 者 的 基 本 治 疗 方 案 但 不 可 同 时 使 用 ACEI + ARB + 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 避 免 肾 功 能 恶 化 尤 其 对 于 使 用 ACEI ARB 和 利 尿 剂 者, 应 监 测 血 肌 酐 及 血 钾 水 平, 观 察 是 否 发 生 血 肌 酐 和 血 钾 水 平 变 化 不 建 议 ACEI 与 ARB 联 合 用 于 降 压 治 疗 血 肌 酐 > 221 μmol/l 或 egfr < 30 ml/(min 1.73m 2 ) 不 宜 使 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 监 测 血 钾 应 注 意 监 测 血 钾 水 平 变 化 患 者 进 食 不 佳 以 及 使 用 大 剂 量 袢 利 尿 剂 时, 应 注 意 避 免 低 钾 血 症 发 生 ; 联 合 使 用 RAAS 抑 制 剂 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 时, 应 注 意 防 治 高 钾 血 症, 尤 其 是 对 肾 功 能 受 损 患 者 血 钾 水 平 > 5.5 mmol/l 时, 不 宜 使 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ; 使 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 过 程 中, 血 钾 水 平 > 5.5 mmol/l 则 停 药 5 常 见 特 殊 类 型 高 血 压 的 治 疗 原 则, 药 物 选 择 特 殊 类 型 的 高 血 压 在 高 血 压 的 治 疗 过 程 中 比 较 复 杂, 药 物 选 择 及 应 用 也 具 有 针 对 性, 本 部 分 重 点 阐 述 在 特 殊 类 型 高 血 压 患 者 中 降 压 药 物 的 应 用 原 则 5.1 代 谢 性 高 血 压 概 述 高 血 压 危 险 因 素 中 > 60% 与 代 谢 异 常 有 关, 高 血 压 患 者 合 并 各 种 形 式 代 谢 异 常 已 超 过 80%, 极 大 地 增 加 了 血 压 控 制 难 度 和 心 血 管 病 风 险, 如 肥 胖 及 糖 脂 代 谢 紊 乱 等 代 谢 危 险 因 素 与 高 血 压 发 生 有 明 确 的 因 果 关 系, 又 排 除 了 内 分 泌 疾 病 妊 娠 肾 病 和 大 动 脉 炎 等 继 发 因 素, 通 过 控 制 代 谢 异 常 有 助 于 高 血 压 的 控 制, 这 一 类 型 的 高 血 压 可 称 为 代 谢 性 高 血 压, 属 继 发 性 高 血 压 范 畴 临 床 常 见 的 代 谢 性 高 血 压 类 型 包 括 肥 胖 相 关 性 高 血 压 高 血 压 合 并 糖 尿 病 家 族 性 血 脂 异 常 高 血 压 综 合 征 高 血 压 伴 高 尿 酸 血 症 高 血 压 伴 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 高 血 压 合 并 代 谢 综 合 征 盐 敏 感 性 高 血 压 等 降 压 药 物 选 择 药 物 选 择 原 则 代 谢 性 高 血 压 的 干 预 策 略 应 兼 顾 血 压 控 制 和 改 善 代 谢 紊 乱 两 方 面, 在 生 活 方 式 干 预 基 础 上, 贯 彻 综 合 干 预 和 个 体 化 治 疗 原 则, 全 面 降 低 心 血 管 病 总 危 险 性 指 南 推 荐 目 前 尚 无 专 门 针 对 代 谢 性 高 血 压 的 诊 疗 指 南, 国 内 外 指 南 中 关 于 高 血 压 合 并 糖 尿 病 肥 胖 高 尿 酸 血 症 代 谢 综 合 征 等 的 治 疗 建 议 可 供 参 考 (1) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 对 于 高 血 压 合 并 代 谢 综 合 征 的 降 压 药 物 主 要 推 荐 ACEI 或 ARB, 也 可 应 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 和 保 钾 利 尿 剂, 慎 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 2013 ESH/ ESC 高 血 压 治 疗 指 南 则 建 议 首 选 ACEI ARB 或 CCB ;β 受 体 阻 滞 剂 ( 除 具 有 血 管 舒 张 作 用 者 ) 和 利 尿 剂 ( 主 要 是 保 钾 利 尿 剂 ) 仅 作 为 辅 助 药 物 使 用 JNC 8 未 就 高 血 压 合 并 肥 胖 或 代 谢 综 合 征 患 者 提 出 专 门 推 荐 意 见, 而 建 议 对 非 黑 人 患 者, 包 括 糖

28 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 尿 病 患 者, 初 始 降 压 治 疗 均 可 选 择 噻 嗪 类 利 尿 剂 CCB ACEI 或 ARB (2)2012 年 ESH 与 欧 洲 肥 胖 研 究 学 会 (EASO) 发 布 了 肥 胖 和 难 治 性 高 血 压 声 明, 建 议 RAAS 抑 制 剂 可 作 为 肥 胖 相 关 性 高 血 压 或 肥 胖 合 并 难 治 性 高 血 压 的 一 线 药 物 选 择 2013 年 ASH 与 美 国 肥 胖 协 会 联 合 发 布 了 关 于 肥 胖 性 高 血 压 病 理 生 理 机 制 心 血 管 病 风 险 及 治 疗 的 立 场 声 明, 明 确 提 出 ACEI 和 ARB 可 作 为 肥 胖 相 关 性 高 血 压 的 一 线 用 药 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 高 血 压 学 组 2015 年 制 定 的 肥 胖 相 关 性 高 血 压 管 理 中 国 专 家 共 识 也 推 荐 RAAS 抑 制 剂 作 为 肥 胖 或 糖 尿 病 相 关 性 高 血 压 的 一 线 用 药 降 压 药 物 选 择 流 程 对 于 代 谢 性 高 血 压 患 者, 降 压 时 通 常 优 先 选 择 ACEI 或 ARB, 尤 其 糖 尿 病 合 并 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 的 患 者, 可 减 慢 肾 病 进 展 如 ACEI 和 ARB 不 能 耐 受, 可 考 虑 使 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 代 谢 性 高 血 压 一 般 合 并 多 重 代 谢 紊 乱, 单 药 治 疗 往 往 难 以 血 压 达 标, 需 联 合 降 压 治 疗 如 ACEI 或 ARB 单 药 降 压 不 能 达 标, 可 联 合 使 用 CCB 或 其 他 降 压 药 物 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 与 RAAS 抑 制 剂 联 合 可 增 加 降 压 效 果, 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 则 可 用 于 难 治 性 高 血 压 的 联 合 治 疗 对 心 率 加 快 或 合 并 冠 心 病 及 心 功 能 不 全 的 患 者, 可 联 合 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 阻 滞 剂 和 中 枢 性 降 压 药 也 可 作 为 联 合 用 药, 但 一 般 不 作 为 首 选 代 谢 性 高 血 压 降 压 药 物 推 荐 见 表 18 表 18 代 谢 性 高 血 压 的 降 压 药 物 推 荐 药 物 证 据 及 推 荐 等 级 临 床 试 验 ACEI/ARB Ⅰ A PROGRESS,TROPHY,LIFE CCB Ⅰ B ASCOT-BPLA 利 尿 剂 Ⅰ C ALLHAT β 受 体 阻 滞 剂 Ⅰ C α 受 体 阻 滞 剂 Ⅰ B Finnish Multicenter Study Group, ALLHAT 注 : 目 前 缺 乏 代 谢 性 高 血 压 降 压 治 疗 的 循 证 医 学 证 据, 主 要 参 照 现 有 高 血 压 合 并 代 谢 异 常 的 临 床 试 验 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 注 意 事 项 降 压 目 标 目 前 认 为, 降 压 治 疗 的 获 益 主 要 与 血 压 控 制 本 身 相 关 不 同 指 南 推 荐 的 高 血 压 伴 中 国 循 证 指 南 共 识 49 肥 胖 / 糖 代 谢 紊 乱 降 压 目 标 值 略 有 差 异 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 建 议 高 血 压 合 并 代 谢 综 合 征 患 者 降 压 目 标 可 考 虑 < 130/80 mmhg, 如 合 并 肾 损 伤, 血 压 控 制 要 求 更 严 但 近 年 来 国 内 外 指 南 对 高 血 压 控 制 目 标 有 逐 渐 放 松 趋 势 :2013 ESH/ ESC 高 血 压 治 疗 指 南 推 荐 高 血 压 合 并 代 谢 综 合 征 患 者 降 压 目 标 < 140/90 mmhg, 对 合 并 糖 尿 病 的 患 者 可 降 至 < 140/85 mmhg ;2013 年 ASH 与 美 国 肥 胖 协 会 声 明 要 求 < 140/90 mmhg ; 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA)2015 年 指 南 则 将 高 血 压 合 并 糖 尿 病 的 降 压 目 标 值 进 一 步 放 宽 至 < 140/90 mmhg 鉴 于 代 谢 性 高 血 压 多 合 并 多 重 代 谢 紊 乱, 有 较 高 的 心 血 管 病 风 险, 血 压 达 标 十 分 重 要, 可 将 降 压 目 标 首 先 确 定 为 < 140/90 mmhg, 如 患 者 年 轻 或 能 耐 受, 可 进 一 步 降 低 ; 但 > 65 岁 老 年 患 者 的 降 压 目 标 可 适 当 放 宽, 可 < 150/90 mmhg 其 他 注 意 事 项 (1)RAAS 抑 制 剂 :ACEI/ARB 是 代 谢 性 高 血 压 的 首 选 用 药, 肾 素 抑 制 剂 ( 阿 利 吉 仑 ) 和 血 管 紧 张 素 受 体 - 脑 啡 肽 酶 抑 制 剂 (LCZ696) 也 因 其 代 谢 改 善 作 用 有 望 成 为 代 谢 性 高 血 压 的 治 疗 选 择 但 应 避 免 两 种 RAAS 抑 制 剂 ( 包 括 肾 素 抑 制 剂 ) 联 合 应 用 (2)β 受 体 阻 滞 剂 : 尽 管 β 受 体 阻 滞 剂 可 能 会 降 低 胰 岛 素 敏 感 性, 对 于 合 并 糖 尿 病 的 患 者 可 能 掩 盖 其 低 血 糖 症 状, 一 般 不 作 为 一 线 用 药, 但 联 合 用 药 控 制 血 压 很 有 效, 特 别 是 在 同 时 合 并 冠 心 病 及 心 功 能 不 全 的 治 疗 中 仍 建 议 使 用 高 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 ( 美 托 洛 尔 阿 替 洛 尔 比 索 洛 尔 等 ) 及 兼 具 α β 受 体 双 重 阻 断 ( 对 糖 脂 代 谢 影 响 较 小 ) 的 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔, 可 考 虑 优 先 使 用 (3) 利 尿 剂 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 是 降 压 治 疗 的 基 础, 可 显 著 增 加 降 压 疗 效, 但 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 能 影 响 电 解 质 代 谢 糖 代 谢 和 嘌 呤 代 谢, 因 此 应 注 意 避 免 长 期 大 量 使 用 该 类 药 物, 氢 氯 噻 嗪 的 使 用 剂 量 不 超 过 25 mg/d 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 ACEI/ARB 可 降 低 其 导 致 的 低 钾 血 症 及 影 响 糖 代 谢 的 不 良 作 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 与 ACEI/ARB 联 用 可 导 致 高 钾 血 症, 应 慎 用 非 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ( 螺 内 酯 ) 长

29 50 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 期 使 用 可 能 导 致 男 性 乳 腺 增 生 等 与 性 激 素 相 关 的 不 良 反 应, 而 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ( 依 普 利 酮 ) 与 性 激 素 相 关 的 不 良 反 应 则 相 对 较 少, 但 相 应 的 降 压 作 用 也 是 减 低 的 (4) 老 年 患 者 : 对 老 年 高 血 压 患 者 除 应 注 意 缓 慢 降 压, 避 免 出 现 过 度 降 压 造 成 意 外, 一 般 选 用 长 效 或 缓 释 剂 型 降 压 药 物, 服 用 方 便, 依 从 性 好, 且 降 压 作 用 温 和, 血 压 波 动 小, 有 利 于 减 少 心 血 管 不 良 事 件 α 受 体 阻 滞 剂 对 血 脂 紊 乱 糖 代 谢 胰 岛 素 抵 抗 均 有 改 善 作 用, 但 老 年 患 者 更 易 出 现 体 位 性 低 血 压, 应 予 特 别 注 意 (5) 相 关 代 谢 紊 乱 的 处 理 : 所 有 代 谢 性 高 血 压 患 者 均 应 进 行 积 极 持 续 的 生 活 方 式 干 预 多 食 果 蔬 低 盐 摄 入 低 糖 指 数 饮 食 低 嘌 呤 饮 食 增 加 体 力 活 动 限 制 酒 精 摄 入 有 助 于 降 低 体 重 改 善 伴 随 的 代 谢 紊 乱 对 肥 胖 性 高 血 压 患 者, 生 活 方 式 干 预 不 能 减 重 3% 以 上 者, 可 考 虑 使 用 减 肥 药 物 ; 但 目 前 使 用 的 减 肥 药 物 可 能 存 在 心 血 管 病 风 险 及 其 他 不 良 反 应, 不 宜 作 为 常 规 使 用 其 他 一 些 具 有 减 轻 体 重 的 降 糖 药 物, 如 二 甲 双 胍 肠 促 胰 素 类 药 物 [ 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1(GLP-1) 受 体 激 动 剂 二 肽 基 肽 酶 -4(DPP-4) 抑 制 剂 ] 肾 脏 钠 糖 转 运 子 抑 制 剂 [ 钠 - 葡 萄 糖 协 同 转 运 蛋 白 2(SGLT2) 抑 制 剂 ] 等 显 示 出 一 定 的 减 肥 改 善 糖 脂 代 谢 和 协 同 降 压 作 用, 可 以 在 合 并 糖 尿 病 肥 胖 的 代 谢 性 高 血 压 患 者 中 选 择 使 用 对 于 合 并 血 脂 紊 乱 的 代 谢 性 高 血 压 患 者, 目 前 国 内 外 指 南 趋 向 于 更 注 重 应 用 他 汀 类 调 脂 药 物 对 胆 固 醇 水 平 进 行 持 续 控 制 对 于 合 并 痛 风, 和 虽 无 痛 风, 但 血 尿 酸 水 平 > 8 mg/dl 的 代 谢 性 高 血 压 患 者, 应 给 予 降 尿 酸 药 物 治 疗, 别 嘌 醇 和 非 布 索 坦 有 一 定 的 协 同 降 压 作 用, 可 作 为 优 先 选 择 高 血 压 合 并 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 者, 可 补 充 叶 酸, 有 助 于 降 低 同 型 半 胱 氨 酸 水 平 及 具 有 一 定 的 降 低 卒 中 风 险 作 用 难 治 性 代 谢 性 高 血 压 患 者, 在 药 物 干 预 的 基 础 上, 可 釆 用 腹 腔 镜 胃 旁 路 转 流 术 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 等 代 谢 手 术 治 疗, 代 谢 手 术 具 有 明 确 的 减 肥 改 善 糖 脂 代 谢 紊 乱 降 低 血 压 和 改 善 远 期 心 血 管 病 风 险 作 用 5.2 儿 童 青 少 年 高 血 压 流 行 现 状 及 影 响 因 素 据 中 国 健 康 和 营 养 调 查 (CHNS) 结 果 显 示,6 ~ 17 岁 人 群 高 血 压 患 病 率 由 1991 年 的 7.1% 上 升 至 2009 年 的 13.8% 大 多 数 儿 童 高 血 压 以 继 发 性 为 主, 其 中 肾 性 高 血 压 是 首 位 病 因, 随 着 年 龄 增 长, 原 发 性 高 血 压 所 占 比 例 逐 渐 升 高, 并 呈 现 典 型 的 高 血 压 轨 迹 现 象 原 发 性 高 血 压 患 儿 血 压 升 高 主 要 与 遗 传 胎 儿 生 长 发 育 母 亲 妊 娠 高 血 压 肥 胖 摄 盐 过 多 有 关, 继 发 性 高 血 压 病 因 主 要 包 括 肾 性 血 管 性 肾 上 腺 性 和 中 枢 神 经 系 统 疾 患 等 诊 断 和 评 估 血 压 测 量 方 法 取 坐 位 右 上 臂 肱 动 脉 测 量 血 压 选 择 合 适 袖 带 对 于 儿 童 血 压 的 准 确 测 量 非 常 重 要, 理 想 袖 带 的 气 囊 宽 度 应 至 少 等 于 右 上 臂 围 的 40%, 气 囊 长 度 至 少 包 绕 上 臂 围 的 80%, 气 囊 宽 度 与 长 度 的 比 值 至 少 为 袖 带 过 宽 测 得 血 压 值 偏 低, 造 成 漏 诊 ; 袖 带 过 窄 测 得 血 压 值 偏 高, 造 成 误 诊 儿 童 舒 张 压 读 数 取 柯 氏 音 第 Ⅳ 时 相 (K4) 还 是 第 Ⅴ 时 相 (K5), 国 内 外 尚 不 统 一 成 人 取 K5 为 舒 张 压, 考 虑 我 国 儿 科 教 学 和 临 床 一 直 采 用 K4 为 舒 张 压, 以 及 相 当 比 例 的 儿 童 柯 氏 音 不 消 失 的 显 示 状 况, 建 议 实 际 测 量 中 同 时 记 录 K4 和 K 诊 断 和 评 估 目 前 国 际 上 统 一 采 用 P90 P95 P99 作 为 诊 断 标 准 ( 表 19) 对 个 体 而 言, 只 有 经 过 3 次 及 以 上 不 同 时 机 测 量 的 血 压 水 平 P95 方 可 诊 断 为 高 血 压, 随 后 要 进 行 高 血 压 程 度 的 分 级 儿 童 中 白 大 衣 高 血 压 现 象 较 为 常 见, 可 通 过 动 态 血 压 监 测 予 以 鉴 别 对 儿 童 高 血 压 的 评 估 包 括 以 下 4 个 方 面 : 高 血 压 病 因, 血 压 水 平 的 真 实 性, 靶 器 官 损 伤 及 程 度, 其 他 心 血 管 病 及 并 发 症 在 评 估 基 础 上 制 订 合 理 的 治 疗 计 划 表 19 儿 童 及 青 少 年 血 压 水 平 分 类 和 定 义 分 类 定 义 正 常 血 压 SBP 和 ( 或 )DBP < P90 高 血 压 前 期 SBP 和 ( 或 )DBP P90, 但 < P95 高 血 压 1 级 SBP 和 ( 或 )DBP P95 ~ P mmhg 高 血 压 2 级 SBP 和 ( 或 )DBP P mmhg 白 大 衣 高 血 压 在 诊 室 测 量 SBP 和 ( 或 )DBP P95, 但 在 临 床 环 境 外 血 压 正 常 急 性 血 压 升 高 超 过 同 龄 儿 童 血 压 的 P99, 若 同 时 急 性 高 血 压 和 伴 有 心 脑 肾 眼 底 等 靶 器 官 损 伤 称 为 高 血 压 高 血 压 危 象 危 象 注 :SBP : 收 缩 压 ;DBP : 舒 张 压

30 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 综 合 干 预 非 药 物 治 疗 绝 大 多 数 高 血 压 患 儿 通 过 非 药 物 治 疗 即 可 达 到 血 压 控 制 目 标, 非 药 物 治 疗 还 可 减 少 高 血 压 前 期 1 级 高 血 压 及 可 控 制 的 2 级 高 血 压 ( 不 伴 临 床 症 状 及 靶 器 官 损 伤 ) 临 床 症 状 的 发 生 及 靶 器 官 损 伤 非 药 物 治 疗 总 体 来 说 即 改 变 生 活 方 式, 包 括 :1 坚 持 长 期 适 量 适 度 有 氧 运 动, 避 免 剧 烈 运 动, 控 制 体 重, 避 免 肥 胖 及 超 重 ;2 调 整 饮 食 结 构, 低 脂 限 盐 饮 食, 多 食 含 钾 钙 镁 和 锌 高 的 食 物, 增 加 新 鲜 水 果 蔬 菜 纤 维 素 和 饱 和 脂 肪 酸 的 摄 入 ;3 改 善 生 活 习 惯, 戒 烟 戒 酒, 作 息 规 律, 改 善 睡 眠 质 量 ;4 进 行 高 血 压 相 关 科 学 知 识 的 宣 传 教 育, 引 导 儿 童 保 持 积 极 乐 观 向 上 的 生 活 态 度, 避 免 精 神 紧 张 和 不 良 情 绪 刺 激 药 物 治 疗 (1) 治 疗 时 机 : 对 于 高 血 压 前 期 患 儿, 着 重 生 活 方 式 调 整, 儿 童 青 少 年 高 血 压 如 合 并 下 述 1 种 及 以 上 情 况, 则 需 开 始 药 物 治 疗 : 出 现 高 血 压 临 床 症 状, 出 现 高 血 压 靶 器 官 损 伤, 糖 尿 病, 继 发 性 高 血 压, 非 药 物 治 疗 6 个 月 后 无 效 者 (2) 治 疗 目 标 : 无 论 是 原 发 性 还 是 继 发 性 高 血 压, 降 压 药 物 治 疗 的 目 标 是 将 血 压 控 制 在 P95 以 下, 当 合 并 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 或 出 现 高 血 压 靶 器 官 损 伤 时, 应 将 血 压 降 至 P90 以 下, 以 减 少 对 靶 器 官 的 损 害, 降 低 远 期 心 血 管 病 发 病 率 (3) 治 疗 原 则 和 方 法 : 儿 童 高 血 压 药 物 治 疗 原 则 一 般 采 用 升 阶 梯 疗 法, 由 单 药 最 小 剂 量 开 始, 逐 渐 增 大 剂 量 直 至 达 到 满 意 的 血 压 控 制 水 平, 如 已 达 到 最 大 剂 量, 但 疗 效 仍 不 满 意 或 出 现 不 能 耐 受 的 不 良 反 应, 则 应 考 虑 联 合 用 药 或 换 另 一 类 药 物 ACEI 或 ARB 和 CCB 在 标 准 剂 量 下 较 少 发 生 不 良 反 应, 通 常 作 为 首 选 的 儿 童 抗 高 血 压 药 物 ; 利 尿 剂 通 常 作 为 二 线 抗 高 血 压 药 物 或 与 其 他 类 型 药 物 联 合 使 用, 解 决 水 钠 潴 留 及 用 于 肾 脏 疾 病 引 起 的 继 发 性 高 血 压 ; 其 他 种 类 药 物, 如 α 受 体 阻 滞 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂, 由 于 不 良 反 应 的 限 制 多 用 于 严 重 高 血 压 和 联 合 用 药 儿 童 及 青 少 年 常 用 降 压 药 物 推 荐 剂 量 及 用 法 见 表 20 表 20 儿 童 及 青 少 年 高 血 压 常 用 降 压 药 物 名 称 剂 量 及 用 法 药 物 分 类 中 文 药 名 英 文 药 名 * 常 用 剂 量 用 法 CCB 氨 氯 地 平 Amlodipine 0.06 ~ 0.3 mg/(kg d) qd 非 洛 地 平 Felodipine 2.5 mg/d qd 硝 苯 地 平 Nifedipine 0.25 ~ 0.5 mg/(kg d) qd ~ bid ACEI 卡 托 普 利 Captopril 0.3 ~ 0.5 mg/(kg 次 ) bid ~ tid 依 那 普 利 Enalapril 0.08 ~ 0.6 mg/(kg d) qd 福 辛 普 利 Fosinopril 0.1 ~ 0.6 mg/(kg d) qd 赖 诺 普 利 Lisinopril 0.08 ~ 0.6 mg/(kg d) qd 雷 米 普 利 Ramipril 2.5 ~ 6 mg/d qd ARB 坎 地 沙 坦 Candesartan 0.16 ~ 0.5 mg/(kg d) qd 厄 贝 沙 坦 Irbesartan 75 ~ 150 mg/d qd 氯 沙 坦 Losartan 0.75 ~ 1.44 mg/(kg d) qd 缬 沙 坦 Valsartan 2 mg/(kg d) qd 利 尿 剂 阿 米 洛 利 Amiloride 0.4 ~ 0.6 mg/(kg d) qd 呋 塞 米 Furosemide 0.5 ~ 2.0 mg/(kg 次 ) qd ~ bid 氢 氯 噻 嗪 Hydrochlorothiazide 0.5 ~ 1 mg/(kg d) qd 螺 内 酯 Spironolactone 1 mg/(kg d) qd ~ bid β 受 体 阻 滞 剂 阿 替 洛 尔 Atenolol 0.5 ~ 1 mg/(kg d) qd ~ bid 美 托 洛 尔 Metoprolol 0.5 ~ 1 mg/(kg d) qd 普 萘 洛 尔 Propranolol 1 mg/(kg d) bid ~ tid 注 : * : 药 物 常 用 剂 量 不 能 超 过 成 人 最 大 剂 量, 引 自 Lurbe E,et al. J Hypertens, 2009 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (4) 治 疗 注 意 事 项 : 儿 童 高 血 压 治 疗 特 别 强 调 个 体 化, 在 选 择 降 压 药 物 时 需 结 合 患 儿 的 病 情 病 理 生 理 改 变 有 无 并 发 症 降 压 药 物 药 理 作 用 冠 心 病 危 险 因 素 费 用 等 综 合 考 虑 为 既 能 达 到 疗 效 又 尽 量 减 少 药 物 不 良 反 应, 最 好 使 用 药 效 持 续 时 间 长 ( 可 持 续 24 小 时 作 用 ) 的 药 物 经 治 疗 血 压 控 制 满 意 后 可 逐 步 减 少 降 压 药 物 剂 量 直 至 停 药, 不 可 骤 停, 并 注 意 治 疗 过 程 中 定 期 监 测 血 压 及 评 价 治 疗 效 果

31 52 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 其 他 治 疗 对 于 肾 动 脉 狭 窄 主 动 脉 缩 窄 等 原 因 引 起 的 高 血 压, 经 皮 球 囊 导 管 扩 张 术 和 ( 或 ) 血 管 内 支 架 置 入 术 治 疗 可 取 得 良 好 效 果 ; 对 于 肾 胚 胎 瘤 肾 上 腺 肿 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 颅 内 肿 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 等 原 因 引 起 的 高 血 压, 可 行 手 术 治 疗 5.3 妊 娠 相 关 高 血 压 概 述 妊 娠 合 并 高 血 压 可 增 加 胎 儿 生 长 受 限 胎 盘 早 剥 产 妇 弥 散 性 血 管 内 凝 血 急 性 心 力 衰 竭 等 并 发 症, 适 当 控 制 血 压 可 降 低 母 婴 死 亡 率 降 压 药 物 选 择 启 动 药 物 治 疗 和 目 标 血 压 轻 度 高 血 压 ( 血 压 < 150/100 mmhg) 可 以 仅 进 行 生 活 方 式 干 预 指 南 推 荐 当 血 压 150/100 mmhg, 特 别 是 合 并 蛋 白 尿 时, 应 考 虑 启 动 药 物 治 疗 ; 也 有 专 家 共 识 指 出, 若 无 蛋 白 尿 及 其 他 的 靶 器 官 损 伤 等 危 险 因 素, 可 于 血 压 > 160/110 mmhg 启 动 药 物 治 疗 血 压 控 制 目 标 值 < 150/100 mmhg 药 物 选 择 原 则 有 效 控 制 血 压 同 时, 应 充 分 考 虑 药 物 对 母 婴 的 安 全, 如 ACEI ARB 肾 素 抑 制 剂 的 致 畸 等 不 良 反 应, 禁 用 于 妊 娠 高 血 压 患 者 妊 娠 不 同 时 期 降 压 药 物 的 选 择 和 评 估 对 有 妊 娠 计 划 的 慢 性 高 血 压 患 者, 如 患 者 血 压 150/100 mmhg, 或 合 并 靶 器 官 损 伤, 需 进 行 降 压 药 物 治 疗, 一 般 在 妊 娠 计 划 6 个 月 前 停 用 ACEI 或 ARB 类 药 物, 换 用 拉 贝 洛 尔 和 硝 苯 地 平 妊 娠 早 期 原 则 上 采 用 尽 可 能 少 的 药 物 种 类 和 剂 量, 同 时 应 充 分 告 知 患 者, 妊 娠 早 期 用 药 对 胎 儿 重 要 脏 器 发 育 影 响 的 不 确 定 性 妊 娠 20 周 后, 胎 儿 器 官 已 形 成, 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 推 荐 可 选 药 物 :1 甲 基 多 巴 :0.5 ~ 3 g/d,2 ~ 4 次 / 天 ;2 拉 贝 洛 尔 : 50 ~ 100 mg,3 次 / 天, 最 大 剂 量 2400 mg ;3 美 托 洛 尔 :25 ~ 100 mg, 每 12 小 时 1 次 ;4 氢 氯 噻 嗪 :6.25 ~ 25 mg/d ;5 硝 苯 地 平 :5 ~ 20 mg, 每 8 小 时 1 次, 或 缓 释 制 剂,10 ~ 20 mg, 每 12 小 时 1 次, 控 释 片 30 ~ 60 mg,1 次 / 天 ;6 肼 屈 嗪 : 10 mg/ 次,3 ~ 4 次 / 天, 最 大 剂 量 300 mg/d 重 度 妊 娠 合 并 高 血 压 可 选 择 静 脉 用 药 或 肌 内 注 射 药 物 :1 拉 贝 洛 尔 :20 mg, 静 脉 注 射 ;1 ~ 2 mg/min 静 脉 滴 注 2 乌 拉 地 尔 :10 ~ 15 mg, 缓 慢 静 脉 注 射 ; 静 脉 滴 注 最 大 药 物 浓 度 为 4 mg/ml, 推 荐 初 始 速 度 为 2 mg/min, 并 根 据 血 压 情 况 调 整 3 尼 卡 地 平 0.5 ~ 10 g/(kg min),5 ~ 10 分 钟 起 效 因 硝 普 钠 可 增 加 胎 儿 氰 化 物 中 毒 风 险, 因 此 不 建 议 使 用, 除 非 其 他 药 物 疗 效 不 佳 时 可 以 考 虑 使 用 对 重 度 先 兆 子 痫, 建 议 硫 酸 镁 5 g 稀 释 至 20 ml, 缓 慢 静 脉 注 射 (5 分 钟 ), 维 持 量 1 ~ 2 g/h ; 或 5 g 稀 释 至 20 ml, 深 部 肌 内 注 射, 每 4 小 时 1 次 总 量 25 ~ 30 g/d 注 意 中 毒 反 应 密 切 观 察 患 者 血 压 腱 反 射 和 不 良 反 应, 并 确 定 终 止 妊 娠 的 时 机 联 合 用 药 若 效 果 不 理 想, 可 联 合 应 用 甲 基 多 巴 与 肼 屈 嗪 拉 贝 洛 尔 与 肼 屈 嗪, 或 拉 贝 洛 尔 与 硝 苯 地 平 注 意 事 项 妊 娠 合 并 轻 度 高 血 压 患 者, 尚 无 证 据 表 明 药 物 治 疗 可 以 给 胎 儿 带 来 益 处 或 预 防 先 兆 子 痫 此 类 患 者 可 进 行 非 药 物 治 疗, 并 积 极 监 测 血 压, 定 期 复 查 尿 常 规 等 相 关 检 查 目 前 没 有 任 何 一 种 降 压 药 物 对 妊 娠 高 血 压 患 者 是 绝 对 安 全 的 除 甲 基 多 巴 及 氢 氯 噻 嗪 在 美 国 食 品 药 品 管 理 局 的 安 全 性 评 价 中 属 于 B 类 水 平 外, 多 数 降 压 药 物 属 于 C 类 水 平 因 此, 为 妊 娠 高 血 压 患 者 选 择 药 物 时, 应 权 衡 利 弊, 并 在 给 药 前 对 患 者 进 行 充 分 说 明 妊 娠 合 并 高 血 压 患 者 可 应 用 的 口 服 降 压 药 物 见 表 21 表 21 妊 娠 合 并 高 血 压 患 者 可 应 用 的 口 服 降 压 药 物 药 物 剂 量 对 孕 妇 的 不 良 影 响 证 据 水 平 ( 临 床 研 究 ) 拉 贝 洛 尔 50 ~ 100 mg,tid 最 大 剂 量 2400 mg/d 持 续 的 胎 儿 心 动 过 缓, 低 血 压, 新 生 儿 低 血 糖 C 大 型 甲 基 多 巴 0.5 ~ 3 g/d, 分 2 ~ 4 次 服 用 氢 氯 噻 嗪 12.5 ~ 25 mg/d, qd 硝 苯 地 平 30 ~ 120 mg/d, bid ~ tid 肼 屈 嗪 50 ~ 300 mg/d, bid ~ qid 外 周 水 肿 焦 虑 噩 梦 嗜 睡 口 干 低 血 压 孕 妇 肝 损 伤, 对 胎 儿 无 严 重 不 良 影 响 胎 儿 畸 形 电 解 质 紊 乱 血 容 量 不 足 低 血 压, 抑 制 分 娩 ( 尤 其 与 硫 酸 镁 联 用 时 ) 低 血 压 新 生 儿 血 小 板 减 少 B 大 型 B 大 型 C 小 型 C 中 型 5.4 老 年 高 血 压 概 述 我 国 60 岁 及 以 上 的 老 年 人 接 近 半 数

32 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 患 有 高 血 压, 且 多 数 为 单 纯 收 缩 期 高 血 压 老 年 高 血 压 患 者 心 脑 血 管 病 风 险 显 著 增 加, 而 降 压 治 疗 获 益 也 十 分 明 确 治 疗 的 最 终 目 标 是 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 并 发 症 和 死 亡 的 总 体 风 险 除 强 调 血 压 达 标 以 外, 需 要 干 预 所 有 可 逆 转 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 和 并 存 临 床 疾 病 由 于 老 年 高 血 压 的 病 理 生 理 特 点 导 致 临 床 表 现 特 殊, 因 此 降 压 治 疗 药 物 的 选 择 与 使 用 应 充 分 考 虑 其 特 殊 性 老 年 高 血 压 患 者 病 理 生 理 特 点 老 年 患 者 随 着 年 龄 增 加, 动 脉 弹 性 功 能 下 降, 血 管 顺 应 性 降 低, 导 致 脉 压 增 大 ; 同 时 血 浆 RAAS 活 性 随 年 龄 增 长 呈 下 降 趋 势, 表 现 为 低 肾 素, 盐 敏 感 性 增 强 同 时, 心 排 血 量 肾 灌 流 量 和 GFR 亦 逐 渐 降 低, 此 外, 老 年 人 随 年 龄 增 长 糖 耐 量 减 低, 胰 岛 素 抵 抗 增 加 老 年 高 血 压 患 者 临 床 特 点 老 年 高 血 压 患 者 主 要 表 现 为 收 缩 压 升 高 脉 压 增 大, 约 2/3 的 老 年 性 高 血 压 为 单 纯 收 缩 期 血 压 升 高 血 压 波 动 大, 晨 峰 现 象 明 显, 昼 夜 节 律 异 常, 非 杓 型 或 超 杓 型 改 变 增 多 老 年 高 血 压 患 者 多 合 并 冠 状 动 脉 疾 病 卒 中 左 室 肥 厚 / 心 力 衰 竭 等 多 种 并 发 症, 临 床 上 多 器 官 受 损 代 谢 障 碍 等 多 见 此 外, 老 年 人 易 发 生 体 位 性 低 血 压 近 年 来 系 列 临 床 试 验 证 明, 老 年 高 血 压 经 降 压 治 疗 后 可 显 著 降 低 卒 中 心 力 衰 竭 和 心 肌 梗 死 的 发 生 率 以 及 心 血 管 总 死 亡 率 因 此, 国 内 外 指 南 均 强 调 了 对 老 年 高 血 压 降 压 治 疗 的 意 义 药 物 选 择 老 年 高 血 压 降 压 药 物 的 选 择 应 遵 循 平 稳 有 效 安 全 不 良 反 应 少 服 用 简 单 方 便 依 从 性 好 的 原 则 中 国 循 证 指 南 共 识 利 尿 剂 多 项 临 床 研 究 证 明 利 尿 剂 能 够 有 效 降 低 老 年 高 血 压 患 者 的 心 血 管 并 发 症 和 死 亡 率 主 要 包 括 噻 嗪 样 利 尿 剂 如 氯 噻 酮 吲 达 帕 胺, 噻 嗪 型 利 尿 剂 如 氢 氯 噻 嗪 苄 氟 噻 嗪 等 二 氢 吡 啶 类 CCB 国 内 外 多 项 临 床 研 究 证 实 此 类 药 物 在 老 年 高 血 压 治 疗 中 的 优 势 CCB 有 利 尿 排 钠 及 抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用 ; 同 时 通 过 其 直 接 扩 血 管 作 用 以 对 抗 增 高 的 外 周 血 管 阻 力 长 效 CCB 平 稳 降 压, 减 少 血 压 波 动 ACEI 或 ARB 具 有 逆 转 左 室 肥 厚, 改 善 心 脏 功 能 ; 减 少 蛋 白 尿, 保 护 肾 脏 ; 抑 制 血 管 重 塑, 改 善 血 管 内 皮 功 能 和 动 脉 顺 应 性, 保 护 血 管 等 作 用 特 别 适 用 于 伴 冠 心 病 心 力 衰 竭 糖 尿 病 和 肾 病 等 老 年 高 血 压 患 者 β 受 体 阻 滞 剂 具 有 逆 转 心 肌 重 塑 保 护 心 脏 功 能 改 善 心 肌 供 血 等 作 用, 主 要 适 用 于 合 并 心 绞 痛 心 力 衰 竭 和 曾 有 过 心 肌 梗 死 的 老 年 高 血 压 患 者 老 年 高 血 压 患 者 药 物 联 合 治 疗, 宜 选 择 RAAS 抑 制 剂 (ARB/ACEI) 与 长 效 CCB 或 利 尿 剂 联 合, 也 可 以 采 用 CCB 和 利 尿 剂 联 合 降 压 目 标 值 与 达 标 流 程 老 年 高 血 压 降 压 目 标 值 起 始 治 疗 血 压 150/90 mmhg 降 压 目 标 值 :1 65 岁 患 者 血 压 应 降 至 < 150/90 mmhg, 如 能 耐 受 可 进 一 步 降 至 < 140/90 mmhg ;2 80 岁 高 龄 患 者, 一 般 血 压 不 宜 < 130/60 mmhg ;3 老 年 高 血 压 合 并 糖 尿 病 冠 心 病 心 力 衰 竭 和 肾 功 能 不 全 患 者 血 压 目 标 值 < 140/90 mmhg 国 内 外 高 血 压 指 南 对 老 年 高 血 压 目 标 值 及 降 压 药 物 推 荐 见 表 22 表 22 国 内 外 高 血 压 指 南 对 老 年 高 血 压 目 标 值 及 降 压 药 物 推 荐 指 南 年 龄 ( 岁 ) 目 标 值 (mmhg) 首 选 药 物 JNC 8 60 < 150/90 非 黑 人 : 利 尿 剂 CCB 黑 人 : 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 2013 ESH/ESC < 80 < 150/90 β 受 体 阻 滞 剂 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 2014 JSH 65 < 140/90(65 ~ 74 岁 ) 利 尿 剂 CCB ACEI ARB < 150/90( 75 岁 ) 2010 中 国 65 < 150/90 β 受 体 阻 滞 剂 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 注 :JNC 8 : 美 国 成 人 高 血 压 治 疗 指 南 ;ESH : 欧 洲 高 血 压 学 会 ;ESC : 欧 洲 心 脏 病 学 会 ;JSH : 日 本 高 血 压 学 会 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ; ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 达 标 流 程 1 起 始 单 药 治 疗 适 用 于 下 列 患 者 : 血 压 < 160/100 mmhg ; 收 缩 压 150 ~ 179 mmhg/ 舒 张 压 < 60 mmhg ; 危 险 分 层 为 中 危 ;2 起 始 联 合 药 物 治 疗 适 用 于 下 列 患 者 : 血 压 160/100 mmhg ; 收 缩 压 > 180 mmhg/ 舒 张 压 < 60 mmhg ; 血 压 高 于 目 标 值 20/10 mmhg ; 危 险 分 层 为 高 危

33 54 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 根 据 起 始 治 疗 的 疗 效 决 定 是 否 需 要 第 二 三 步 治 疗 措 施 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 的 治 疗 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 治 疗 应 以 改 善 血 管 顺 应 性 保 护 内 皮 功 能 及 减 轻 靶 器 官 损 伤 为 出 发 点, 在 监 控 舒 张 压 的 基 础 上 控 制 收 缩 压, 最 大 限 度 地 降 低 心 脑 血 管 风 险 改 善 大 动 脉 顺 应 性 治 疗, 强 调 优 化 反 射 波, 即 减 缓 脉 搏 波 的 传 导 从 药 物 选 择 上 看,RAAS 抑 制 剂 (ACEI/ARB) 长 效 CCB 对 脉 搏 波 传 导 速 度 具 有 改 善 作 用, 而 β 受 体 阻 滞 剂 是 负 性 作 用 因 此, 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 宜 选 择 长 效 CCB ARB ACEI 或 利 尿 剂, 根 据 血 压 情 况 单 选 或 联 合 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 药 物 治 疗 流 程 : 一 般 老 年 患 者 舒 张 压 应 60 mmhg 如 收 缩 压 150 mmhg, 舒 张 压 为 60 ~ 90 mmhg, 可 选 用 1 种 单 药 或 联 合 治 疗, 尽 可 能 使 舒 张 压 60 mmhg 如 舒 张 压 < 60 mmhg, 收 缩 压 < 150 mmhg, 宜 观 察, 可 不 使 用 药 物 治 疗 ; 如 收 缩 压 150 mmhg, 可 谨 慎 使 用 小 剂 量 降 压 药 物 治 疗, 收 缩 压 较 高 如 180 mmhg, 可 药 物 联 合 治 疗 药 物 使 用 注 意 事 项 老 年 高 血 压 降 压 要 强 调 个 体 化, 结 合 患 者 年 龄 体 质 靶 器 官 功 能 状 态 合 并 疾 病 等 选 择 合 理 的 药 物 和 剂 量 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 治 疗, 一 方 面 强 调 收 缩 压 达 标, 另 一 方 面 应 避 免 过 度 降 低 舒 张 压, 同 时 兼 顾 组 织 器 官 灌 注 在 能 耐 受 降 压 治 疗 的 前 提 下, 逐 步 平 缓 降 压, 起 始 降 压 药 物 剂 量 宜 小, 递 增 时 间 需 更 长, 应 避 免 过 快 降 压, 可 选 择 长 效 制 剂 血 压 变 异 大 易 波 动 是 老 年 高 血 压 的 主 要 临 床 特 点 老 年 心 血 管 反 射 功 能 降 低, 对 容 量 不 足 及 交 感 神 经 抑 制 剂 敏 感 因 此, 应 重 视 防 治 低 血 压 包 括 体 位 性 低 血 压, 禁 用 易 发 生 体 位 性 低 血 压 的 药 物 ( 哌 唑 嗪 拉 贝 洛 尔 等 ); 同 时 也 应 注 意 控 制 老 年 患 者 血 压 晨 峰 现 象 老 年 人 禁 用 影 响 认 知 功 能 的 药 物, 如 可 乐 定 等 5.5 肾 上 腺 性 高 血 压 由 肾 上 腺 疾 病 引 起 的 高 血 压 称 为 肾 上 腺 性 高 血 压, 是 内 分 泌 性 高 血 压 的 一 种 与 原 发 性 高 血 压 不 同 的 是, 此 类 高 血 压 如 能 早 期 诊 断 及 时 并 正 确 治 疗, 大 多 数 是 可 以 治 愈 的, 至 少 会 明 显 减 少 高 血 压 所 致 的 靶 器 官 ( 包 括 心 脑 肾 ) 损 伤 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ( 原 醛 ) 筛 查 中 的 药 物 选 择 及 治 疗 原 醛 是 因 肾 上 腺 皮 质 自 主 分 泌 过 多 醛 固 酮, 醛 固 酮 的 保 钠 作 用 使 机 体 钠 潴 留, 血 容 量 增 多, 导 致 肾 素 分 泌 受 抑 制 的 盐 敏 感 性 高 血 压 临 床 除 表 现 高 血 压 外, 高 醛 固 酮 低 肾 素 是 其 突 出 的 生 化 特 征 因 此 国 际 指 南 及 国 内 专 家 共 识 一 致 推 荐 测 定 血 浆 醛 固 酮 与 肾 素 比 值 (aldosterone to renin ratio,arr) 为 筛 查 原 醛 的 首 要 指 标 近 年 来, 国 内 应 用 ARR 大 大 提 高 了 原 醛 的 检 出 率, 特 别 是 检 出 了 部 分 血 钾 正 常 的 原 醛 患 者 由 于 血 浆 醛 固 酮 及 肾 素 活 性 受 许 多 降 压 药 物 影 响, 在 筛 查 之 前 通 常 需 考 虑 患 者 当 时 使 用 的 药 物 对 肾 素 活 性 及 醛 固 酮 分 泌 的 影 响 药 物 对 ARR 筛 查 的 影 响 (1) 降 压 药 物 :1 β 受 体 阻 滞 剂 : 已 知 β 受 体 阻 滞 剂 抑 制 血 浆 肾 素 活 性 明 显 超 过 对 血 浆 醛 固 酮 浓 度 的 抑 制, 因 此 可 以 升 高 血 浆 ARR, 导 致 假 阳 性 可 能 2 利 尿 剂 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 造 成 低 血 钾 及 低 容 量, 可 激 活 RAAS, 增 加 血 浆 肾 素 活 性 和 醛 固 酮 浓 度 ; 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 螺 内 酯 及 依 普 利 酮 亦 增 加 血 浆 肾 素 活 性 和 醛 固 酮 但 无 论 是 保 钾 还 是 排 钾 利 尿 剂, 对 血 浆 肾 素 活 性 的 激 发 均 超 过 对 血 浆 醛 固 酮 浓 度 的 激 发, 使 ARR 降 低, 引 起 假 阴 性 可 能 3 RAAS 抑 制 剂 :ARB 和 ACEI 增 加 肾 素, 减 少 血 醛 固 酮, 导 致 ARR 降 低, 引 起 假 阴 性 可 能 4 CCB : 二 氢 吡 啶 类 CCB, 如 硝 苯 地 平 ( 包 括 缓 释 与 控 释 制 剂 ) 增 加 血 浆 肾 素 活 性, 可 减 少 醛 固 酮 合 成, 但 也 有 报 道 对 血 浆 醛 固 酮 浓 度 影 响 不 大, 可 能 降 低 ARR( 假 阴 性 可 能 ) 而 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 如 缓 释 维 拉 帕 米 地 尔 硫 基 本 不 影 响 血 浆 肾 素 活 性 及 醛 固 酮 浓 度, 可 用 于 需 要 检 测 ARR 但 不 能 停 用 降 压 药 物 的 患 者 5 α 1 受 体 阻 滞 剂 : 如 特 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 等 对 RAAS 影 响 较 小, 可 用 于 需 要 检 测 ARR 但 不 能 停 用 降 压 药 物 的 患 者, 但 该 类 药 物 可 增 加 心 率, 必 要 时 可 与 缓 释 维 拉 帕 米 联 合 应 用

34 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 6 中 枢 α 1 受 体 阻 滞 剂 : 可 乐 定 是 其 代 表 药 物, 可 抑 制 RAAS, 减 少 肾 素 分 泌, 且 对 血 浆 肾 素 活 性 的 抑 制 程 度 明 显 超 过 对 血 浆 醛 固 酮 浓 度 的 抑 制, 升 高 ARR, 导 致 假 阳 性 可 能 (2) 非 降 压 药 物 对 筛 查 的 影 响 : 已 知 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 对 血 浆 肾 素 活 性 的 抑 制 程 度 明 显 超 过 对 血 浆 醛 固 酮 浓 度 的 抑 制, 升 高 ARR, 导 致 假 阳 性 可 能, 故 患 者 在 测 定 ARR 之 前 应 停 用 筛 查 过 程 中 降 压 药 物 的 选 择 门 诊 通 常 可 以 在 不 停 药 ( 但 避 免 使 用 利 尿 剂 及 β 受 体 阻 滞 剂 ) 的 基 础 上 进 行 ARR 随 机 测 定, 若 测 定 的 血 浆 醛 固 酮 绝 对 值 增 高, 血 浆 肾 素 活 性 < 1.0 ng/(ml h), 则 认 为 高 度 有 意 义, 可 不 换 药 继 续 检 查, 但 需 重 复 确 认 当 检 查 结 果 受 现 有 药 物 影 响 而 有 解 释 困 难 时, 则 停 用 相 关 降 压 药 物 具 体 原 则 如 下 : (1) 如 果 患 者 的 血 压 水 平 允 许, 可 以 考 虑 停 用 正 在 使 用 的 降 压 药 物 因 药 物 的 代 谢 及 对 RAAS 中 国 循 证 指 南 共 识 55 激 发 或 抑 制 的 程 度 不 同, 所 以 停 药 时 间 不 尽 相 同 一 般 而 言,β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB 二 氢 吡 啶 类 CCB 和 可 乐 定 等 停 用 2 周 以 上, 利 尿 剂 停 用 4 周 以 上 而 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯 依 普 立 酮 等, 则 需 停 用 6 周 以 上 需 注 意 的 是 停 用 可 乐 定 及 β 受 体 阻 滞 剂 时 需 缓 慢 减 量, 避 免 撤 药 后 血 压 反 跳 (2) 如 患 者 不 宜 停 药, 则 需 换 用 对 RAAS 影 响 较 小 的 药 物 目 前 常 用 的 药 物 有 非 二 氢 吡 啶 类 CCB( 如 缓 释 维 拉 帕 米, 地 尔 硫 ) 及 α 1 受 体 阻 滞 剂 ( 如 特 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 等 ) 需 注 意 的 是 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 对 心 脏 传 导 系 统 有 抑 制 作 用, 给 药 前 需 行 心 电 图 检 查, 若 有 二 度 或 三 度 房 室 传 导 阻 滞, 或 心 功 能 不 全 表 现, 则 应 禁 用 α 1 受 体 阻 滞 剂 有 体 位 性 低 血 压 的 不 良 反 应, 故 需 首 剂 减 半, 晚 间 入 睡 前 服 用, 并 嘱 患 者 起 身 时 动 作 需 缓 慢 ; 心 功 能 不 全 患 者 需 慎 用 原 醛 诊 断 前 的 药 物 应 用 评 估 见 表 23 表 23 原 醛 诊 断 前 的 药 物 应 用 评 估 必 须 停 用 药 物 注 意 事 项 首 选 用 药 注 意 事 项 可 考 虑 用 药 注 意 事 项 β 受 体 阻 滞 剂 停 用 时 间 2 周 以 上 非 二 氢 吡 啶 类 CCB ( 如 缓 释 维 拉 帕 米, 地 二 度 或 三 度 房 室 传 导 阻 滞 及 心 功 能 不 全 患 不 引 起 反 射 性 交 感 兴 奋 的 二 氢 吡 啶 类 CCB 血 压 控 制 不 佳 时 可 使 用 尔 硫 ) 者 禁 用 ( 如 氨 氯 地 平, 贝 尼 地 平 ) 利 尿 剂 停 用 时 间 2 周 以 上 α 1 受 体 阻 滞 剂 ( 如 特 首 剂 减 半, 晚 间 入 睡 缓 释 氯 化 钾 纠 正 低 血 钾 至 正 常 范 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 等 ) 前 服 用, 心 功 能 不 全 围 后 行 ARR 筛 查 患 者 需 慎 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯 依 普 立 酮 停 用 时 间 6 周 以 上 ACEI,ARB 血 压 控 制 不 佳 时 可 使 用 中 枢 α 1 受 体 阻 滞 剂 停 用 时 间 2 周 以 上 ( 可 乐 宁 ) 二 氢 吡 啶 类 CCB 停 用 时 间 2 周 以 上 ACEI,ARB 停 用 时 间 2 周 以 上 非 甾 体 类 抗 炎 药 停 用 时 间 2 周 以 上 甘 草 类 制 剂 停 用 时 间 4 周 以 上 注 :CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;ARR : 醛 固 酮 与 肾 素 比 值 ; 患 者 首 选 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 及 α 1 受 体 阻 滞 剂 控 制 血 压 在 安 全 范 围, 如 使 用 上 述 降 压 药 物 仍 难 以 控 制 血 压, 可 适 当 使 用 二 氢 吡 啶 类 CCB ACEI 及 血 管 紧 张 素 Ⅱ 1 型 受 体 抑 制 剂, 但 不 能 使 用 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 及 中 枢 α 1 受 体 阻 滞 剂 血 钾 等 对 ARR 筛 查 的 影 响 原 醛 患 者 常 伴 有 低 钾 血 症, 而 低 钾 虽 对 血 浆 肾 素 活 性 作 用 不 大 或 轻 度 激 发, 但 是 却 抑 制 血 浆 醛 固 酮 浓 度, 使 ARR 降 低, 引 起 假 阴 性 可 能 所 以 在 测 定 血 浆 肾 素 活 性 与 醛 固 酮 浓 度 之 前 需 纠 正 低 血 钾, 可 以 口 服 缓 释 氯 化 钾 片, 且 检 测 ARR 与 血 清 钾 同 步 进 行 补 钾 前 需 注 意 患 者 的 肾 功 能, 补 钾 时 定 期 复 查 血 钾 因 甘 草 制 剂 有 降 低 血 钾 的 作 用, 故 患 者 在 测 定 ARR 之 前 需 停 止 使 用 此 类 制 剂 4 周 以 上 此 外, 患 者 的 年 龄 性 别 体 位 月 经 周 期 采 血 时 间 采 血 方 法 饮 食 等 对 RAAS 均 有 不 同 程 度 的 影 响, 在 检 测 ARR 前 应 将 影 响 因 素 控 制 至 最 低 水 平 总 之, 由 于 ARR 检 测 受 多 种 因 素 影 响, 因 此 在 分 析 ARR 测 定 结 果 时, 应 考 虑 患 者 当 时 所 用 降 压 药 物 的 种 类 饮 食 状 态 等, 必 要 时 控 制 影 响 因 素 后 重 复 测 定 上 述 降 压 药 物 的 调 整 及 纠 正 低 血 钾 等 措 施, 不 仅 适 用 于 原 醛 筛 查, 也 应 贯 穿 于 原 醛 确 诊

35 56 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 检 查 以 及 后 续 的 肾 上 腺 静 脉 取 血 检 查 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象 处 理 及 术 前 准 备 用 药 嗜 铬 细 胞 瘤 以 及 被 认 为 是 嗜 铬 细 胞 瘤 前 期 的 肾 上 腺 髓 质 增 生 症 为 起 源 于 神 经 外 胚 层 嗜 铬 组 织 分 泌 儿 茶 酚 胺 的 肿 瘤 根 据 肿 瘤 组 织 起 源 部 位,80% ~ 90% 起 源 于 肾 上 腺 髓 质, 称 为 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤, 也 可 起 源 于 肾 上 腺 外 交 感 或 迷 走 神 经 节 细 胞, 称 为 副 神 经 节 瘤, 亦 称 肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 上 腺 髓 质 或 副 神 经 节 瘤 可 间 歇 或 持 续 分 泌 过 多 的 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素, 出 现 阵 发 性 或 持 续 性 血 压 升 高 因 此 临 床 症 状 及 体 征 与 儿 茶 酚 胺 分 泌 的 性 质 及 量 有 关 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 的 发 作 频 率 持 续 时 间 严 重 程 度 以 及 伴 随 症 状 个 体 差 异 较 大 可 发 生 多 种 具 有 特 征 性 的 危 急 症 状 群, 称 为 嗜 铬 细 胞 瘤 危 象, 因 其 均 与 高 儿 茶 酚 胺 血 症 有 关, 故 其 实 质 为 儿 茶 酚 胺 危 象 (1) 高 血 压 危 象 : 高 血 压 可 以 是 自 发 性 发 作, 亦 常 在 某 种 诱 因, 如 情 绪 激 动 体 位 突 然 改 变 腹 部 受 压 妊 娠 分 娩 手 术 探 查 等 刺 激 下 血 压 骤 升, 发 作 时 血 压 可 高 达 250/150 mmhg 或 更 高, 重 者 可 因 此 出 现 高 血 压 脑 病 和 ( 或 ) 脑 血 管 病 症 群, 如 脑 出 血 蛛 网 膜 下 隙 出 血 等 可 选 用 α 受 体 阻 滞 剂 酚 妥 拉 明, 作 用 迅 速, 持 续 时 间 短 (5 ~ 10 分 钟 ), 易 于 控 制 同 时 应 尽 快 扩 充 血 容 量 根 据 血 压 下 降 情 况 及 中 心 静 脉 压 测 定 决 定 输 液 速 度 及 补 液 量 应 用 α 受 体 阻 滞 剂 后 应 联 用 β 受 体 阻 滞 剂, 防 止 出 现 心 律 失 常 (2) 高 血 压 和 低 血 压 交 替 发 作 危 象 : 由 于 嗜 铬 组 织 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺 致 血 压 急 剧 升 高, 同 时 因 小 静 脉 及 毛 细 血 管 前 小 动 脉 强 烈 收 缩, 局 部 组 织 发 生 缺 血 缺 氧, 血 管 通 透 性 增 加, 血 浆 外 渗, 血 容 量 减 少, 加 之 强 烈 收 缩 的 小 动 脉 对 儿 茶 酚 胺 敏 感 性 降 低, 可 使 血 压 下 降, 后 者 又 反 射 性 引 起 儿 茶 酚 胺 进 一 步 分 泌 导 致 血 压 再 度 升 高, 如 此 反 复, 临 床 表 现 为 高 低 血 压 交 替 出 现, 甚 至 可 在 短 时 间 内 血 压 频 繁 大 幅 度 波 动 对 此 类 患 者, 高 血 压 时 应 用 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂, 低 血 压 时 以 输 液 和 补 充 血 容 量 为 主 总 体 原 则 为 及 早 并 恰 当 使 用 α/β 受 体 阻 滞 剂, 同 时 补 充 液 体, 行 心 电 血 压 监 护 及 中 心 静 脉 压 监 测 (3) 发 作 性 低 血 压 危 象 或 休 克 : 由 于 肿 瘤 组 织 内 的 儿 茶 酚 胺 突 然 变 化 可 造 成 肾 上 腺 髓 质 功 能 衰 竭 而 导 致 循 环 衰 竭, 其 主 要 原 因 为 :1 嗜 铬 细 胞 瘤 内 发 生 出 血 坏 死, 使 儿 茶 酚 胺 分 泌 突 然 减 少 或 停 止 ; 2 若 肾 上 腺 外 肿 瘤 主 要 分 泌 肾 上 腺 素 者,β 肾 上 腺 素 能 受 体 兴 奋 致 血 管 扩 张 ;3 大 量 儿 茶 酚 胺 使 血 管 强 烈 收 缩, 血 容 量 锐 减 ( 可 减 少 20% ~ 30%), 突 然 失 去 儿 茶 酚 胺 作 用 后 血 管 床 突 然 扩 张, 有 效 血 容 量 不 足 ;4 儿 茶 酚 胺 短 期 内 大 量 释 放 可 损 伤 心 肌, 造 成 心 力 衰 竭 或 严 重 心 律 失 常 患 者 可 发 生 直 立 性 低 血 压 危 象, 突 然 直 立 时 动 脉 血 压 下 降 甚 至 测 不 出, 出 现 晕 厥 应 快 速 补 充 液 体, 扩 充 血 容 量, 待 血 压 回 升 后 应 静 脉 给 予 适 量 的 酚 妥 拉 明 (4) 急 性 左 心 衰 竭 肺 水 肿 : 通 常 由 血 压 过 高 所 致, 治 疗 上 主 要 应 用 α 受 体 阻 滞 剂 尽 快 控 制 血 压, 减 轻 心 脏 负 荷 其 他 治 疗 措 施 同 一 般 急 性 左 心 衰 竭 肺 水 肿 治 疗 (5) 心 绞 痛 : 应 尽 早 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 迅 速 解 除 冠 状 动 脉 痉 挛, 改 善 心 肌 供 血 同 时 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 防 止 心 律 失 常 (6) 心 律 失 常 :β 受 体 阻 滞 剂 有 良 好 效 果, 但 应 同 时 联 用 α 受 体 阻 滞 剂, 以 免 因 β 2 受 体 阻 断 后 扩 张 小 动 脉 作 用 消 失, 加 重 高 血 压 心 力 衰 竭 患 者 慎 用 有 支 气 管 哮 喘 病 史 者 宜 选 用 选 择 性 心 脏 β 受 体 阻 滞 剂 (7) 低 血 糖 危 象 和 酮 症 酸 中 毒 : 嗜 铬 细 胞 瘤 导 致 的 低 血 糖 危 象 临 床 少 见, 偶 可 见 于 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者, 尤 其 已 有 转 移 者 低 血 糖 发 作 危 象 易 与 高 - 低 血 压 交 替 发 作 型 危 象 混 淆, 故 对 肾 上 腺 危 象 患 者 应 常 规 检 测 血 糖 低 血 糖 昏 迷 应 立 即 静 脉 注 射 50% 葡 萄 糖 40 ~ 60 ml, 并 以 10% 葡 萄 糖 静 脉 滴 注, 维 持 血 糖 在 正 常 水 平, 切 忌 用 胰 高 血 糖 素 或 肾 上 腺 素 升 高 血 糖 主 要 应 用 胰 岛 素 治 疗 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒, 宜 用 小 剂 量 胰 岛 素 连 续 静 脉 滴 注 (8) 其 他 对 症 治 疗 : 维 持 酸 碱 平 衡 及 纠 正 电 解 质 紊 乱 以 及 抗 感 染 等 术 前 准 备 手 术 是 目 前 治 疗 嗜 铬 细 胞 瘤 唯 一 有 效 的 方 法, 因 此 一 旦 确 诊 定 位, 应 尽 快 争 取 手 术 切 除 根 治 多 数 嗜 铬 细 胞 瘤 为 良 性, 预 后 良 好,

36 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 是 一 种 可 治 愈 的 继 发 性 高 血 压 嗜 铬 细 胞 瘤 的 术 前 准 备 非 常 重 要, 是 保 证 术 中 及 术 后 血 压 平 稳 减 少 心 血 管 并 发 症 及 死 亡 率 的 关 键 (1)α 受 体 阻 滞 剂 : 传 统 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂 酚 苄 明 ( 苯 苄 胺 ) 产 生 持 久 的 α 肾 上 腺 素 能 阻 滞 作 用 初 始 剂 量 为 10 mg, 每 12 小 时 1 次 后 续 根 据 血 压 情 况 调 整 剂 量, 不 良 反 应 包 括 体 位 性 低 血 压 反 射 性 心 动 过 速 等 选 择 性 突 触 后 α 1 受 体 阻 滞 剂 如 哌 唑 嗪 特 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪, 均 为 选 择 性 突 触 后 α 1 受 体 阻 滞 剂, 且 不 作 用 于 α 2 受 体, 不 良 反 应 相 对 较 轻 但 首 次 应 在 睡 前 服 用, 避 免 突 然 起 立 造 成 直 立 性 低 血 压 哌 唑 嗪 半 衰 期 为 2 ~ 3 小 时, 作 用 时 间 为 6 ~ 10 小 时, 初 始 剂 量 为 1 mg/d, 根 据 血 压 水 平 逐 渐 增 至 2 ~ 5 mg/d ; 特 拉 唑 嗪 半 衰 期 为 12 小 时, 初 始 剂 量 为 1 mg/d, 逐 渐 增 量 为 2 ~ 5 mg/d; 多 沙 唑 嗪 半 衰 期 约 11 小 时, 初 始 剂 量 为 2 ~ 4 mg/d, 逐 渐 增 量 至 2 ~ 8 mg/d, 最 大 剂 量 为 12 mg/d (2) 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 : 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 后,β 受 体 兴 奋 性 增 强 而 致 心 动 过 速 心 肌 收 缩 力 增 强 心 肌 耗 氧 量 增 加, 因 此 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 可 改 善 症 状 但 应 在 使 用 有 效 的 α 受 体 阻 滞 剂 的 前 提 下 ( 通 常 4 ~ 7 天 ) 使 用, 否 则 由 于 未 拮 抗 α 受 中 国 循 证 指 南 共 识 57 体 介 导 的 血 管 收 缩,β 受 体 阻 滞 剂 可 能 诱 发 高 血 压 危 象 等 建 议 β 受 体 阻 滞 剂 应 从 低 剂 量 开 始, 逐 渐 递 增 剂 量 使 用 α/β 受 体 阻 滞 剂 进 行 术 前 准 备 至 少 要 求 达 到 部 分 阻 断 作 用 为 好, 如 无 明 显 直 立 性 低 血 压, 阵 发 性 高 血 压 发 作 减 少 减 轻, 持 续 性 高 血 压 降 至 接 近 正 常 (3) 补 充 血 容 量 : 由 于 瘤 体 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺, 使 血 管 处 于 收 缩 状 态, 不 仅 升 高 血 压 且 血 容 量 不 足, 因 此 需 充 分 认 识 低 血 容 量 性 高 血 压 是 嗜 铬 细 胞 瘤 的 病 理 生 理 特 点 酚 苄 明 是 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂, 阻 滞 α 1 受 体 作 用 较 α 2 受 体 强, 不 仅 控 制 血 压, 还 可 以 扩 张 血 管, 在 血 容 量 充 足 情 况 下 发 挥 扩 容 作 用 一 般 由 20 mg/d 开 始, 根 据 血 压 情 况 逐 渐 加 量, 连 续 至 少 2 周 术 前 还 可 给 予 低 分 子 右 旋 糖 酐 平 衡 液 等 此 外, 术 中 也 应 充 分 扩 容, 因 嗜 铬 细 胞 瘤 摘 除 后, 儿 茶 酚 胺 的 周 围 效 应 被 解 除, 血 管 扩 张, 血 压 下 降, 易 出 现 低 血 容 量 性 休 克 (4) 同 时 也 可 酌 情 联 合 使 用 其 他 降 压 药 物 如 CCB, 可 用 于 术 前 和 术 中 处 理, 阻 滞 细 胞 内 Ca 2+ 信 号, 不 引 起 低 血 压 另 外,ACEI 血 管 扩 张 剂 硝 普 钠 等 亦 可 使 用 嗜 铬 细 胞 瘤 术 前 药 物 应 用 见 表 24 表 24 嗜 铬 细 胞 瘤 术 前 药 物 应 用 基 本 药 物 治 疗 危 象 药 物 治 疗 名 称 剂 量 注 意 事 项 和 使 用 时 间 名 称 剂 量 注 意 事 项 酚 苄 明 ( 苯 苄 胺 ) 起 始 剂 量 10 mg, 每 12 小 时 1 次 后 续 根 据 血 压 情 况 调 整 剂 量 哌 唑 嗪 特 拉 唑 嗪 初 始 剂 量 为 1 mg/d, 根 据 血 压 水 平 逐 渐 增 至 2 ~ 5 mg/d 初 始 剂 量 为 1 mg/d, 逐 渐 增 量 为 2 ~ 5 mg/d 2 周 以 上 酚 妥 拉 明 2 ~ 5 mg, 静 脉 注 射, 根 据 血 压 水 平 可 重 复 首 次 应 在 睡 前 服 用, 避 免 突 然 低 分 子 右 旋 糖 起 立 造 成 直 立 性 低 血 压 发 生, 酐 平 衡 液 使 用 2 周 以 上 同 上 多 沙 唑 嗪 初 始 剂 量 为 2 ~ 4 mg/d, 逐 渐 同 上 增 量 至 2 ~ 8 mg/d, 最 大 剂 量 为 12 mg/d β 受 体 阻 滞 剂 低 剂 量 开 始, 逐 渐 递 增 剂 量 必 须 在 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 后 (4 ~ 7 天 ) 使 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 平 衡 液 术 前, 术 中 扩 容 出 现 低 血 压 时 使 用 如 有 低 血 压, 需 先 扩 容 扩 容 后 可 使 用 α 受 体 阻 滞 剂 预 后 嗜 铬 细 胞 瘤 90% 为 良 性, 患 者 术 后 大 多 可 治 愈 一 般 术 后 1 周 内 血 浆 儿 茶 酚 胺 即 降 至 正 常, 多 数 患 者 1 个 月 内 血 压 可 恢 复 正 常 如 术 前 高 血 压 病 程 长, 血 管 损 伤 较 严 重, 可 使 用 其 他 降 压 药 物 控 制, 复 发 率 < 10% 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 预 后 不 良, 手 术 风 险 大,5 年 存 活 率 低 库 欣 综 合 征 的 非 手 术 治 疗 适 宜 人 群 及 药 物 选 择 库 欣 综 合 征 又 称 皮 质 醇 增 多 症, 既 往 曾 译 为 柯 兴 综 合 征, 是 由 于 多 种 病 因 引 起 肾 上 腺 皮 质 长 期 分 泌 过 量 皮 质 醇 产 生 的 一 组 综 合 征, 也 称 为 内 源 性 库

37 58 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 欣 综 合 征 ; 而 长 期 应 用 外 源 性 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 或 饮 用 大 量 酒 精 饮 料 引 起 的 类 似 库 欣 综 合 征 的 临 床 表 现, 称 为 外 源 性 药 源 性 或 类 库 欣 综 合 征 近 年 来 将 仅 有 实 验 室 检 查 异 常 而 无 明 显 临 床 表 现 的 类 型 称 为 亚 临 床 库 欣 综 合 征 库 欣 综 合 征 的 分 型 是 制 订 最 佳 治 疗 方 案 的 关 键, 因 此 病 因 鉴 别 至 关 重 要 根 据 血 浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (adrenocorticotropic hormone,acth) 浓 度 可 将 皮 质 醇 增 多 症 分 为 ACTH 依 赖 性 库 欣 综 合 征 (ACTH 正 常 或 升 高 ) 和 非 ACTH 依 赖 性 库 欣 综 合 征 (ACTH 减 低 ) 治 疗 库 欣 综 合 征 的 治 疗 包 括 手 术 放 疗 和 药 物 治 疗 确 定 治 疗 方 案 取 决 于 病 因 治 疗 目 标 包 括 症 状 和 体 征 改 善, 生 化 指 标 恢 复 正 常 或 接 近 正 常, 长 期 控 制 防 止 复 发 (1)ACTH 依 赖 性 库 欣 综 合 征 的 治 疗 : 首 选 治 疗 方 法 为 选 择 性 垂 体 腺 瘤 切 除 术, 术 后 发 生 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 是 手 术 成 功 的 标 志 由 于 疾 病 较 轻 或 因 药 物 治 疗 而 术 前 皮 质 醇 仅 略 高 的 患 者, 术 后 血 清 皮 质 醇 水 平 可 能 正 常 而 不 需 要 替 代 治 疗 在 决 定 手 术 前 是 否 使 用 药 物 降 低 血 清 皮 质 醇 水 平 时, 应 考 虑 可 能 给 术 后 疗 效 评 估 带 来 困 难 所 有 患 者 均 可 能 出 现 激 素 撤 退 症 状, 可 补 充 生 理 剂 量 的 糖 皮 质 激 素 直 至 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 (hypothalamic-pituitaryadrenal axis,hpa) 轴 恢 复 正 常, 对 于 症 状 严 重 者, 可 短 期 使 用 超 生 理 剂 量 对 蝶 鞍 探 查 未 能 发 现 微 腺 瘤 的 患 者, 可 采 取 全 部 或 部 分 垂 体 切 除 术, 但 其 缓 解 率 低 于 选 择 性 肿 瘤 切 除 术, 且 易 并 发 垂 体 功 能 低 下 双 侧 肾 上 腺 切 除 术 是 立 即 控 制 皮 质 醇 增 多 症 的 有 效 方 法, 且 采 用 微 创 肾 上 腺 切 除 术 可 减 少 手 术 给 患 者 带 来 的 伤 害, 但 手 术 会 造 成 永 久 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退, 需 终 身 使 用 糖 皮 质 激 素 及 盐 皮 质 激 素 替 代 治 疗 异 位 ACTH 分 泌 瘤 种 类 很 多, 其 治 疗 取 决 于 对 肿 瘤 的 鉴 别 定 位 和 分 类 手 术 效 果 最 好 肿 瘤 已 转 移 或 隐 匿 性 肿 瘤 等 情 况 除 外 (2)ACTH 非 依 赖 性 库 欣 综 合 征 的 治 疗 :1 肾 上 腺 皮 质 癌 : 有 明 显 皮 质 醇 增 多 症 (24 小 时 尿 游 离 皮 质 醇 > 1000 μg) 的 患 者 和 影 像 学 显 示 最 大 浸 润 直 径 > 6 cm 的 患 者 应 考 虑 肾 上 腺 皮 质 癌 应 争 取 早 期 诊 断, 早 期 手 术 切 除, 未 转 移 者 经 切 除 肿 瘤 后 预 后 较 好, 但 若 已 有 远 处 转 移 者, 手 术 切 除 原 发 肿 瘤 后 应 加 用 放 疗 和 ( 或 ) 化 疗 血 浆 皮 质 醇 水 平 仍 升 高 者 需 配 合 阻 滞 肾 上 腺 皮 质 激 素 合 成 的 药 物, 如 米 托 坦 等 治 疗 2 肾 上 腺 腺 瘤 : 手 术 切 除 肿 瘤 效 果 好, 通 常 借 助 于 腹 腔 镜, 尽 可 能 保 留 腺 瘤 外 其 他 正 常 肾 上 腺 组 织, 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 常 为 单 侧, 故 手 术 后 复 发 者 罕 见, 但 可 出 现 一 过 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退, 需 及 时 补 充 糖 皮 质 激 素 HPA 轴 的 恢 复 大 约 需 4 ~ 18 个 月, 早 晨 8 点 血 浆 皮 质 醇 浓 度 达 到 或 超 过 10 μg/dl 时 可 停 用 激 素 药 物 治 疗 适 用 于 轻 症 不 愿 手 术 者 或 作 为 手 术 放 疗 后 的 辅 助 治 疗 (1) 肾 上 腺 靶 向 治 疗 :1 类 固 醇 合 成 抑 制 剂 : 可 抑 制 皮 质 醇 合 成, 但 对 肿 瘤 无 直 接 治 疗 作 用, 也 不 能 恢 复 HPA 轴 的 正 常 功 能 甲 吡 酮 和 酮 康 唑 的 疗 效 和 耐 受 性 较 好, 故 较 常 用 ; 酮 康 唑 可 轻 度 短 暂 升 高 肝 酶 及 可 致 男 性 性 功 能 减 退, 甲 吡 酮 可 致 女 性 多 毛, 故 男 性 可 选 用 甲 吡 酮, 女 性 宜 选 用 酮 康 唑 米 托 坦 有 特 异 的 抗 肾 上 腺 作 用, 能 够 长 期 有 效 控 制 大 多 数 ACTH 依 赖 性 库 欣 综 合 征 患 者 的 症 状, 但 药 物 起 效 慢, 有 消 化 和 神 经 系 统 不 良 反 应, 须 严 密 监 测 药 物 浓 度 2 糖 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 - 米 非 司 酮 : 有 拮 抗 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 的 作 用 及 抑 制 2l- 羟 化 酶 的 活 性, 适 用 于 无 法 手 术 的 患 者 以 缓 解 库 欣 综 合 征 的 精 神 神 经 症 状 ; 每 天 剂 量 为 5 ~ 22 mg/kg, 长 期 应 用 可 致 血 ACTH 水 平 升 高, 少 数 患 者 发 生 类 Addison 病 样 改 变, 男 性 患 者 出 现 阳 痿 乳 腺 增 生 (2) 垂 体 神 经 递 质 类 药 物 : 可 影 响 下 丘 脑 促 肾 上 腺 皮 质 素 释 放 激 素 或 ACTH 合 成 和 释 放 的 药 物 包 括 赛 庚 啶 溴 隐 亭 生 长 抑 素 和 丙 戊 酸 等 赛 庚 啶 可 抑 制 ACTH 的 分 泌, 因 疗 效 缓 慢, 停 药 后 复 发 率 高, 不 适 于 需 迅 速 控 制 高 皮 质 醇 血 症 或 长 期 治 疗 的 患 者 在 > 75% 的 垂 体 ACTH 腺 瘤 中 有 多 巴 胺 D2 受 体 的 表 达, 但 溴 隐 亭 仅 对 少 数 患 者 有 效, 溴 隐 亭 常 见 的 不 良 反 应 为 恶 心 直 立 性 低 血 压 奥 曲 肽 等 可 抑 制 ACTH 合 成, 但 研 究 发 现,ACTH 瘤 表 达 生 长 抑 素 sst1,sst2 及 sst5 亚 型, 其 中 以

38 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 sst5 亚 型 占 优 势, 而 已 上 市 的 生 长 抑 素 类 似 物 主 要 是 选 择 性 sst2 配 体, 对 抑 制 库 欣 病 的 肿 瘤 生 长 无 效 丙 戊 酸 可 通 过 阻 断 下 丘 脑 γ- 氨 基 丁 酸 再 摄 取, 抑 制 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 而 降 低 ACTH, 短 期 静 脉 滴 注 虽 可 抑 制 ACTH 释 放, 但 长 期 治 疗 却 不 能 使 血 皮 质 醇 维 持 正 常 (3) 高 血 压 治 疗 : 库 欣 综 合 征 患 者 中 高 血 压 较 常 见, 多 为 轻 中 度 高 血 压, 少 数 也 可 高 达 200/120 mmhg 以 上, 血 压 波 动 较 嗜 铬 细 胞 瘤 小, 如 库 欣 综 合 征 得 不 到 及 时 治 疗, 高 血 压 引 起 的 心 血 管 损 害 和 相 关 疾 病, 如 心 肌 梗 死 心 律 失 常 及 脑 血 管 事 件 是 导 致 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 库 欣 综 合 征 药 物 治 疗 及 不 良 反 应 见 表 25 表 25 库 欣 综 合 征 药 物 治 疗 及 不 良 反 应 药 物 名 称 剂 量 不 良 反 应 甲 吡 酮 每 次 0.2 g,2 次 / 天 可 根 据 病 可 致 女 性 多 毛 情 调 整 用 量 为 1 g/ 次,4 次 / 天 酮 康 唑 0.2 ~ 1 g/d, 由 小 剂 量 开 始, 分 4 ~ 6 次 口 服 可 轻 度 短 暂 升 高 肝 酶 水 平 及 可 致 男 性 性 功 能 减 退 米 托 坦 4 ~ 10 g/d, 分 3 ~ 4 次 口 服, 数 周 至 数 月 后 改 为 维 持 量, 约 2 ~ 4 g 米 非 司 酮 5 ~ 22 mg/(kg d) 不 良 反 应 有 胃 肠 道 不 适 头 晕 头 痛 皮 疹 等 少 数 患 者 发 生 类 Addison 病 样 改 变, 男 性 患 者 出 现 阳 痿 乳 腺 增 生 溴 隐 亭 剂 量 为 7.5 ~ 10 mg/d, 分 次 口 服 常 见 的 不 良 反 应 为 恶 心 直 立 性 低 血 压 注 : 药 物 治 疗 适 用 于 轻 症 不 愿 手 术 者, 或 作 为 手 术 放 疗 后 的 辅 助 治 疗 库 欣 综 合 征 患 者 的 高 血 压 主 要 与 水 盐 代 谢 紊 乱 钠 水 潴 留 有 关, 此 外, 发 病 机 制 还 包 括 皮 质 醇 促 进 血 管 紧 张 素 原 的 形 成, 血 管 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 增 加 等 皮 质 醇 本 身 具 有 潴 钠 排 钾 作 用, 但 比 较 弱 库 欣 综 合 征 患 者 因 长 期 持 续 的 高 皮 质 醇 血 症 使 电 解 质 紊 乱 表 现 明 显, 且 ACTH 依 赖 性 库 欣 综 合 征 患 者 肾 上 腺 皮 质 不 仅 分 泌 过 多 的 皮 质 醇, 还 分 泌 作 用 较 强 的 盐 皮 质 激 素, 如 去 氧 皮 质 酮 皮 质 酮 和 18- 羟 去 氧 皮 质 酮, 使 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 加 重, 主 要 表 现 为 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 增 加, 造 成 血 容 量 增 加 水 肿 和 高 血 压 在 各 种 病 因 的 库 欣 综 合 征 中, 异 位 ACTH 综 合 征 的 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 最 严 重, 库 欣 病 次 之, 肾 上 腺 腺 瘤 最 轻 与 库 欣 综 合 征 相 关 的 高 血 压 在 手 术 治 愈 前 应 予 中 国 循 证 指 南 共 识 59 以 治 疗 用 于 治 疗 原 醛 的 螺 内 酯 剂 量 可 以 有 效 逆 转 低 钾 血 症, 二 线 治 疗 药 物 包 括 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI 和 CCB 与 皮 质 醇 增 多 症 相 关 的 高 血 压 多 于 术 后 几 周 内 消 失, 可 逐 渐 减 少 或 停 服 抗 高 血 压 药 5.6 难 治 性 高 血 压 概 述 难 治 性 高 血 压 是 指 在 改 善 生 活 方 式 的 基 础 上, 使 用 足 够 剂 量 且 合 理 搭 配 的 3 种 或 3 种 以 上 抗 高 血 压 药 物 ( 包 括 利 尿 剂 ), 血 压 仍 不 能 控 制 为 < 140/90 mmhg, 或 服 用 4 种 或 4 种 以 上 降 压 药 物 血 压 才 能 有 效 控 制 对 于 高 血 压 合 并 糖 尿 病 和 肾 病 ( 血 肌 酐 > 1.5 mg/dl 或 24 小 时 尿 蛋 白 排 泄 > 300 mg) 未 能 降 至 < 130/80 mmhg ; 对 于 老 年 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 患 者, 其 收 缩 压 仍 未 降 至 160 mmhg 以 下 者 难 治 性 高 血 压 的 治 疗 原 则 在 正 确 测 量 血 压 的 前 提 下, 按 照 正 规 流 程 认 真 分 析 患 者 是 否 存 在 降 压 治 疗 的 依 从 性 差 生 活 方 式 不 健 康 药 物 治 疗 是 否 合 理 及 是 否 存 在 继 发 性 高 血 压 病 因, 去 除 上 述 影 响 因 素, 再 次 调 整 治 疗 方 案 和 降 压 药 物 剂 量 ; 如 患 者 血 压 仍 不 能 控 制 至 目 标 水 平, 应 推 荐 患 者 至 高 血 压 专 科 就 诊 降 压 药 物 选 择 难 治 性 高 血 压 药 物 治 疗 的 成 功 与 否 很 大 程 度 上 取 决 于 经 治 医 师 的 经 验, 有 效 的 血 压 控 制 必 须 建 立 在 对 临 床 资 料 充 分 评 估 对 难 治 性 高 血 压 病 因 积 极 而 全 面 干 预 的 基 础 上 强 调 利 尿 剂 的 应 用 研 究 证 实 难 治 性 高 血 压 患 者 通 常 存 在 不 同 程 度 的 容 量 负 荷 过 重, 由 此 可 导 致 降 压 治 疗 的 抵 抗, 部 分 患 者 血 压 难 以 控 制 是 由 于 未 使 用 利 尿 剂 或 利 尿 剂 用 量 不 足, 因 此 为 达 到 最 大 限 度 的 血 压 控 制, 增 加 利 尿 剂 的 应 用 是 非 常 必 要 的 故 推 荐 在 充 分 评 估 患 者 肾 功 能 的 前 提 下, 对 于 血 压 控 制 不 良 的 患 者 应 常 规 应 用 利 尿 剂, 增 加 原 有 利 尿 剂 的 剂 量 或 更 换 利 尿 剂 力 求 降 压 达 标 ; 对 于 肾 功 能 正 常 的 患 者 可 首 选 噻 嗪 类 利 尿 剂, 氯 噻 酮 的 降 压 反 应 及 稳 定 性 优 于 氢 氯 噻 嗪 强 调 联 合 治 疗 联 合 使 用 多 种 不 同 机 制 的 降 压 药 物 可 有 效 控 制 血 压 虽 然 尚 少 有 资 料 评 估 3 种 或 3 种 以 上 降 压 药 物 联 合 使 用 的 有 效 性, 但 三 联

39 60 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 降 压 方 案, 如 ACEI/ARB + CCB + 利 尿 剂, 临 床 观 察 降 压 疗 效 较 好 且 患 者 耐 受 性 也 不 错, 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 及 袢 利 尿 剂 可 拮 抗 前 者 引 起 的 反 射 性 心 率 快 及 钠 水 潴 留 的 不 良 反 应 可 以 在 固 定 复 方 制 剂 的 基 础 上 再 联 合 其 他 种 类 降 压 药 物 需 要 特 别 强 调 联 合 3 种 及 以 上 的 降 压 药 物 应 注 意 个 体 化 治 疗 原 则 适 当 选 择 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 近 年 来 有 报 道 显 示, 使 用 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯 治 疗 难 治 性 高 血 压, 可 单 用 或 联 合 噻 嗪 类 降 压 药 物, 但 对 于 非 容 量 负 荷 的 高 血 压 患 者, 此 药 的 降 压 疗 效 尚 未 明 确 5.7 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 相 关 性 高 血 压 概 述 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (obstructive sleep apnea syndrome,osas) 是 由 于 睡 眠 期 间 咽 部 肌 肉 塌 陷, 反 复 出 现 呼 吸 暂 停 或 口 鼻 气 流 量 明 显 下 降 ( 口 鼻 气 流 中 断 10 秒 或 口 鼻 气 流 量 下 降 50%, 并 伴 血 氧 饱 和 度 下 降 4%), 主 要 临 床 表 现 为 睡 眠 时 打 鼾 频 繁 的 呼 吸 中 断 以 及 白 天 嗜 睡 和 精 神 恍 惚 OSAS 导 致 血 压 升 高 的 机 制 不 清, 多 认 为 是 睡 眠 分 裂 呼 吸 暂 停 期 间 胸 内 压 增 高 所 致 的 机 械 效 应 交 感 神 经 系 统 活 动 增 强 血 浆 儿 茶 酚 胺 水 平 增 加 和 低 氧 血 症 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 释 放 内 皮 素 等 因 素 共 同 作 用 的 结 果 对 于 确 定 的 OSAS 合 并 高 血 压 的 患 者 应 予 以 积 极 治 疗, 治 疗 原 则 为 改 善 和 纠 正 因 睡 眠 呼 吸 暂 停 所 致 的 间 歇 性 低 氧 血 症 和 高 碳 酸 血 症, 有 效 控 制 血 压, 减 少 心 脑 血 管 事 件 发 生, 提 高 患 者 生 活 质 量 治 疗 包 括 改 变 生 活 方 式 口 腔 矫 正 器 五 官 科 手 术 和 持 续 气 道 正 压 通 气 (continuos positive airway pressure,cpap) 治 疗,CPAP 是 目 前 治 疗 OSAS 首 选 和 最 有 效 的 方 法 降 压 药 物 选 择 睡 眠 呼 吸 暂 停 相 关 性 高 血 压 降 压 药 物 的 选 择 对 这 一 人 群 的 管 理 至 关 重 要 各 类 抗 高 血 压 药 物 对 OSAS 事 件 的 效 果 不 一 致, 证 据 也 不 足 仅 几 项 规 模 小 样 本 量 少 统 计 力 度 不 强 的 横 断 面 研 究 比 较 过 不 同 种 类 抗 高 血 压 药 物 对 这 一 人 群 的 作 用 药 物 治 疗 后, 血 压 下 降 能 够 减 少 OSAS 的 发 生, 但 也 可 能 是 药 物 本 身 对 OSAS 的 直 接 作 用 这 一 方 面 目 前 尚 缺 乏 相 关 研 究 验 证, 有 待 进 一 步 研 究 证 实 根 据 小 样 本 研 究 结 果, 首 先 推 荐 使 用 ACEI ARB CCB 类 降 压 药 物, 虽 然 也 有 研 究 认 为 β 受 体 阻 滞 剂 同 样 有 效, 但 鉴 于 其 对 支 气 管 平 滑 肌 的 潜 在 风 险, 如 普 萘 洛 尔 可 增 加 呼 吸 暂 停 次 数, 应 慎 用 可 选 用 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 药 物 使 用 注 意 事 项 OSAS 患 者 睡 眠 时 经 常 发 生 心 动 过 缓 甚 至 心 搏 骤 停, 故 不 宜 选 择 可 导 致 心 率 减 慢 和 心 脏 传 导 阻 滞 作 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 可 乐 定 这 一 类 中 枢 性 降 压 药 可 加 重 睡 眠 呼 吸 紊 乱, 故 不 宜 选 用 OSAS 人 群 普 遍 存 在 高 血 红 蛋 白 和 高 黏 血 症, 所 以 不 推 荐 使 用 利 尿 剂 在 选 择 降 压 药 物 时 应 注 意 选 择 不 具 有 镇 静 作 用 的 药 物, 以 免 加 重 OSAS 根 据 临 床 经 验 和 小 样 本 临 床 研 究 的 OSAS 降 压 药 物 治 疗 意 见 见 表 26 表 26 OSAS 降 压 药 物 治 疗 意 见 药 物 种 类 意 见 理 由 ARB 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 不 改 变 睡 眠 结 构, 对 代 谢 无 不 良 影 响 ACEI 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 不 改 变 睡 眠 结 构, 对 代 谢 无 不 良 影 响 CCB 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 不 改 变 睡 眠 结 构, 对 代 谢 无 不 良 影 响 β 受 体 阻 滞 剂 不 积 极 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 可 能 改 变 睡 眠 结 构, 对 代 谢 有 负 面 影 响 减 慢 心 率, 可 能 加 重 OSAS 患 者 的 心 律 失 常 利 尿 剂 不 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 不 清 楚 是 否 改 变 睡 眠 结 构, 对 代 谢 有 负 面 影 响, 可 能 加 重 OSAS 患 者 的 高 黏 血 症 中 枢 性 降 压 药 不 推 荐 使 用 有 一 定 的 降 压 作 用, 可 能 改 变 睡 眠 结 构 注 :OSAS : 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 6 基 层 高 血 压 患 者 的 国 家 基 本 药 物 的 应 用 原 则 基 层 高 血 压 患 者 的 高 血 压 药 物 治 疗 循 证 研 究 相 对 较 少, 依 据 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 及 中 国 高 血 压 基 层 管 理 指 南 (2014 年 修 订 版 ) ( 征 求 意 见 稿 ) 的 建 议, 结 合 2013 年 欧 洲 高 血 压 指 南, 综 合 我 国 基 层 高 血 压 患 者 的 具 体 现 状, 提 出 如 下 基

40 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 61 层 高 血 压 患 者 降 压 治 疗 的 基 本 药 物 应 用 原 则 : 第 一, 基 层 高 血 压 药 物 应 指 常 用 的 价 格 相 对 较 低 的 降 压 药 物 根 据 国 家 基 本 药 物 制 度, 基 层 高 血 压 药 物 的 选 择 应 考 虑 安 全 有 效 使 用 方 便 价 格 合 理 和 可 持 续 利 用 的 原 则, 在 国 家 基 本 药 物 目 录 基 础 上, 基 层 降 压 药 物 更 倾 向 于 价 格 低 的 药 物 高 血 压 治 疗 的 根 本 目 标 是 将 降 压 达 标 作 为 金 标 准, 以 期 最 大 限 度 地 降 低 心 脑 血 管 发 病 率 及 死 亡 风 险, 所 以 降 低 高 血 压 患 者 血 压 水 平 较 选 择 降 压 药 物 的 种 类 更 重 要, 尤 其 在 基 层, 降 压 药 物 可 以 有 效 防 治 高 血 压 及 其 并 发 症 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 及 中 国 高 血 压 基 层 管 理 指 南 (2014 年 修 订 版 ) ( 征 求 意 见 稿 ) 推 荐 CCB ACEI ARB 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 等 5 类 降 压 药 物 及 固 定 低 剂 量 复 方 制 剂 均 可 作 为 高 血 压 初 始 和 维 持 治 疗 药 物, 也 可 以 选 择 其 他 传 统 降 压 药 物 第 二,2013 年 欧 洲 高 血 压 指 南 仍 然 指 出 降 压 获 益 来 自 于 降 压 本 身, 很 大 程 度 上 不 依 赖 使 用 何 种 药 物 基 于 上 述 观 点, 基 层 高 血 压 药 物 同 样 包 含 CCB ACEI ARB 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 等 5 类 降 压 药 物, 均 适 用 于 高 血 压 初 始 和 维 持 治 疗 在 有 效 降 压 的 前 提 下, 不 同 类 别 降 压 药 物 均 有 降 低 心 血 管 事 件 风 险 的 能 力 基 层 降 压 同 所 有 降 压 治 疗 一 致, 降 压 达 标 是 硬 道 理, 医 师 选 择 用 药 需 充 分 考 虑 高 血 压 治 疗 的 长 期 性 和 基 层 患 者 的 经 济 承 受 能 力, 兼 顾 考 虑 治 疗 药 物 安 全 有 效 使 用 方 便 价 格 合 理, 需 依 据 患 者 的 并 发 症 选 择 药 物, 尽 量 选 择 相 关 脏 器 不 良 反 应 小 长 效 及 24 小 时 平 稳 降 压 的 药 物, 可 以 根 据 危 险 分 层 选 择 单 药 或 联 合 药 物 治 疗, 联 合 用 药 应 根 据 并 发 症 合 理 选 择 推 荐 CCB 利 尿 剂 ARB 和 ACEI 以 及 β 受 体 阻 滞 剂 的 单 药 和 联 合 使 用, 最 佳 联 合 推 荐 CCB 与 利 尿 剂 CCB 与 ACEI 或 ARB ACEI 或 ARB 与 利 尿 剂 CCB 与 β 受 体 阻 滞 剂 传 统 降 压 药 物 如 硝 苯 地 平 卡 托 普 利 阿 替 洛 尔 等 有 确 切 降 压 作 用 且 价 格 低 廉, 也 是 推 荐 使 用 的 基 层 降 压 药 物, 基 层 常 用 降 压 药 物 一 览 表 见 表 27 第 三, 当 出 现 高 血 压 的 相 关 并 发 症 或 伴 随 其 他 疾 病 时, 不 同 类 别 的 降 压 药 物 各 具 优 势, 基 层 降 压 治 疗 也 遵 循 同 样 的 原 则, 如 :1 二 氢 吡 啶 类 CCB 表 27 基 层 常 用 降 压 药 物 一 览 表 种 类 主 要 成 分 常 用 剂 量 范 围 每 日 服 药 次 数 CCB 尼 群 地 平 10 ~ 30 mg bid 氨 氯 地 平 2.5 ~ 10 mg qd 拉 西 地 平 4 ~ 8 mg qd 西 尼 地 平 5 ~ 10 mg qd 非 洛 地 平 缓 释 片 2.5 ~ 10 mg qd 硝 苯 地 平 片 10 ~ 20 mg bid ~ tid 硝 苯 地 平 控 释 片 30 ~ 60 mg qd ~ bid 硝 苯 地 平 缓 释 片 20 ~ 40 mg qd ~ bid 左 旋 氨 氯 地 平 2.5 ~ 5 mg qd ACEI 依 那 普 利 10 ~ 20 mg qd ~ bid 卡 托 普 利 12.5 ~ 50 mg bid ~ tid 贝 那 普 利 10 ~ 40 mg qd ~ bid ARB 氯 沙 坦 25 ~ 100 mg qd 缬 沙 坦 80 ~ 160 mg qd 阿 利 沙 坦 80 ~ 240 mg qd 厄 贝 沙 坦 75 ~ 150 mg qd 替 米 沙 坦 20 ~ 80 mg qd 利 尿 剂 氢 氯 噻 嗪 6.25 ~ 25 mg qd 吲 达 帕 胺 1.25 ~ 2.5 mg qd β 受 体 阻 滞 剂 阿 替 洛 尔 12.5 ~ 25 mg qd ~ bid 美 托 洛 尔 25 ~ 50 mg bid 比 索 洛 尔 2.5 ~ 10 mg qd 固 定 复 方 制 剂 复 方 利 血 平 1 ~ 3 片 bid ~ tid 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 1 ~ 2 片 qd 珍 菊 降 压 片 1 ~ 2 片 bid ~ tid 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 1 片 qd 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 1 片 qd 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 1 ~ 2 片 qd 尼 群 地 平 / 阿 替 洛 尔 1 ~ 2 片 qd ~ bid 阿 米 洛 利 / 氢 氯 噻 嗪 1 片 qd 注 :CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ; ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 绝 对 禁 忌 证 很 少, 降 压 作 用 强, 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响 ; 可 显 著 减 少 卒 中 事 件, 适 用 于 大 多 数 类 型 的 高 血 压, 尤 其 适 用 于 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 稳 定 性 心 绞 痛 冠 状 动 脉 或 颈 动 脉 粥 样 硬 化 周 围 血 管 病 患 者, 可 单 药 或 与 其 他 4 类 药 物 联 合 应 用 ;2 ACEI 和 ARB 靶 器 官 保 护 作 用 确 切, 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响 ; 适 用 于 1 ~ 2 级 高 血 压, 尤 其 对 高 血 压 合 并 慢 性 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 心 房 纤 颤 预 防 糖 尿 病 肾 病 非 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 蛋 白 尿 / 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 有 益, 均 可 与 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 或 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 用,ARB 还 适 用 于 ACEI 引 起 的 咳 嗽 而 不 能 耐 受 者 ;3 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 适 用 于 1 ~ 2 级 高 血 压 或 卒 中 二 级 预 防, 也 是 难 治 性 高 血 压 的 基 础 药 物 之 一, 尤 其 对 老 年 高 血 压 心 力 衰 竭 患 者 有 益, 是 难 治 性 高 血 压 治 疗 的

41 62 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 基 础 药 物, 可 与 ACEI 或 ARB CCB 联 用 ;4 小 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 高 血 压 伴 心 肌 梗 死 后 冠 心 病 心 绞 痛 快 速 性 心 律 失 常 慢 性 心 力 衰 竭 或 心 率 偏 快 ( 心 率 80 次 / 分 ) 的 1 ~ 2 级 高 血 压 对 心 血 管 高 危 患 者 的 猝 死 具 有 预 防 作 用, 可 与 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 用 ;5 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂 为 常 用 的 一 类 高 血 压 治 疗 药 物, 使 用 方 便, 改 善 患 者 治 疗 依 从 性 7 小 结 高 血 压 是 一 种 非 传 染 性 慢 性 疾 病, 流 行 病 学 调 查 结 果 显 示, 目 前 我 国 血 压 的 控 制 率 还 很 低 基 层 合 理 使 用 降 压 药 还 是 不 足, 等 级 医 院 在 联 合 治 疗 方 面 也 还 有 欠 缺 因 此 有 效 选 择 抗 高 血 压 药 物, 合 理 应 用 降 压 药 物, 管 理 好 患 者 的 血 压 是 提 高 血 压 控 制 率 的 重 要 环 节 本 指 南 从 高 血 压 药 物 的 分 类 药 理 学 和 药 效 学 特 性 用 药 原 则 用 药 规 范 以 及 临 床 疗 效 等 级 推 荐 等 方 面 进 行 了 描 述 同 时 对 高 血 压 并 发 症 及 特 殊 类 型 高 血 压 提 出 了 治 疗 原 则 本 指 南 在 每 一 部 分 都 展 现 了 关 键 列 表, 使 读 者 能 够 简 单 清 晰 地 了 解 药 物 正 确 的 使 用 方 法 及 推 荐 等 级 其 目 的 是 指 导 医 师 在 高 血 压 治 疗 中 要 遵 循 规 范 合 理 的 原 则 当 医 师 逐 渐 掌 握 高 血 压 治 疗 的 技 巧, 合 理 恰 当 地 使 用 降 压 药 物, 将 使 其 管 理 的 高 血 压 患 者 血 压 达 标 率 提 高, 靶 器 官 损 害 改 善 或 减 轻, 心 血 管 事 件 下 降, 亦 达 到 编 写 本 指 南 的 目 的 指 导 委 员 会 主 任 委 员 : 霍 勇 赵 连 友 撰 写 委 员 会 主 任 委 员 : 孙 宁 玲 撰 写 委 员 会 副 主 任 委 员 :( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ) 高 平 进 李 南 方 李 玉 明 孙 英 贤 陶 军 谢 良 地 撰 写 委 员 会 :( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ) 陈 鲁 原 陈 晓 平 陈 源 源 初 少 莉 冯 颖 青 高 平 进 郭 艺 芳 洪 静 姜 一 农 郎 静 芳 李 华 李 玲 李 勇 李 南 方 李 玉 明 林 沁 林 金 秀 卢 新 政 马 志 毅 牟 建 军 倪 银 星 孙 宁 玲 孙 英 贤 陶 军 王 浩 王 鸿 懿 王 丽 敏 王 增 武 喜 杨 谢 良 地 杨 宁 张 宇 清 张 子 新 朱 理 敏 祝 之 明 邹 花 一 阳 参 考 文 献 [1] 李 红 娟, 刘 军, 郭 翔 宇, 等. 中 国 门 诊 高 血 压 患 者 合 并 多 重 心 血 管 病 危 险 因 素 现 状 CONSIDER 研 究 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,2011,39(5):252. [2] 孙 宁 玲, 王 鸿 懿, 霍 勇, 代 表 卫 生 部 医 疗 质 量 万 里 行 活 动 降 压 在 行 动 项 目 组. 我 国 高 血 压 专 病 门 诊 患 者 血 压 控 制 及 糖 代 谢 调 查 现 状 分 析 [J]. 中 华 内 科 杂 志,2013, 52(8): [3] 刘 明 波, 李 镒 冲, 刘 世 炜, 等.2010 年 中 国 人 群 高 血 压 疾 病 负 担 [J]. 中 华 流 行 病 学 杂 志,2014,35(6): [4] Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment : A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J]. Circulation, 2008, 117(25):e510-e526. [5] 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会. 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010)[J]. 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ),2011,3(5): [6] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 高 血 压 学 组. 利 尿 剂 治 疗 高 血 压 的 中 国 专 家 共 识 [J]. 中 华 高 血 压 杂 志,2011,19(3): [7] Hayashi K, Wakino S, Sugano N, et al. Ca 2+ channel subtypes and pharmacology in the kidney[j]. Circ Res, 2007, 100(3): [8] 薛 全 福, 王 振 纲. 钙 通 道 不 同 分 型 与 亚 基 和 抗 高 血 压 药 物 的 关 系 [J]. 中 国 药 理 学 通 报,2008,24(5): [9] James PA, Oparil S, Carter BL, et al evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311(5): [10] 孙 宁 玲. 高 血 压 治 疗 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2009. [11] Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hyperte nsion and the International Society of Hypertension[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2014, 16(1): [12] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2013, 31(7): [13] Zanchetti A, Hennig M, Baurecht H, et al. Prevalence and incidence of the metabolic syndrome in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) and its relation with carotid intima media thickness[j]. J Hypertens, 2007, 25(12): [14] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 会. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 在 心 血 管 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,2007,35(2): [15] López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACEinhibitors of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2004, 25(16):

42 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 63 [16] Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014)[J]. Hypertens Res, 2014, 37(4): [17] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 会. 非 ST 段 抬 高 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 诊 断 和 治 疗 指 南 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,2012,40(5): [18] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 会. 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,2010,38(8): [19] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(24):e44-e164. [20] No authors listed. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Ⅱ (CIBIS-II): a randomised trial[j]. Lancet, 1999, 353(9146):9-13. [21] No authors listed. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)[J]. Lancet, 1999, 353(9169): [22] Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure[j]. N Engl J Med, 2001, 344(22): [23] 刘 力 生. 高 血 压 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2001 : [24] 第 八 届 中 华 肾 脏 病 学 会 慢 性 肾 脏 病 高 血 压 治 疗 专 家 协 作 组. α/β 受 体 阻 滞 剂 在 慢 性 肾 脏 病 高 血 压 治 疗 中 的 实 践 指 南 [J]. 中 华 医 学 杂 志,2013,93(48): [25] 郭 冀 珍.β 受 体 阻 滞 剂 及 / 或 α 受 体 阻 滞 剂 在 治 疗 高 血 压 中 的 地 位 [J]. 心 脑 血 管 病 防 治,2006,10(5): [26] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2013, 34(28): [27] 刘 坚, 石 磊. 国 家 基 本 药 物 应 用 指 南 [M]. 广 州 : 华 南 理 工 大 学 出 版 社,2011 : [28] 师 海 波, 王 克 林. 临 床 最 新 药 物 手 册 [M]. 北 京 : 军 事 医 学 科 学 出 版 社,2008 : [29] 单 片 复 方 制 剂 降 压 治 疗 中 国 专 家 共 识 专 家 组, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会. 单 片 复 方 制 剂 降 压 治 疗 中 国 专 家 共 识 [J]. 中 华 高 血 压 杂 志,2012,20(7): [30] 刘 力 生, 王 文, 姚 崇 华, 等. 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2009 年 基 层 版 )[J]. 中 华 高 血 压 杂 志,2010,18(1): [31] 刘 靖. 传 统 复 方 降 压 药 与 现 代 复 方 降 压 药 的 利 弊 [J]. 中 华 高 血 压 杂 志,2009,17(11): [32] 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 家 委 员 会, 中 华 高 血 压 杂 志 编 辑 委 员 会. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 / 氢 氯 噻 嗪 固 定 复 方 制 剂 治 疗 高 血 压 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 [J]. 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ),2013,5 (2): [33] 冯 颖 青, 孙 宁 玲, 李 勇, 等.β 受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 应 用 中 的 专 家 指 导 建 议 [J]. 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ), 2013,5(4): [34] Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al ACC/ AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation, 2014, 130(19): [35] Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension[J]. Circulation, 2015, 131(19):e435-e470. [36] Zoni-Berisso M, Filippi A, Landolina M, et al. Frequency, patient characteristics, treatment strategies, and resource usage of atrial fibrillation (from the Italian Survey of Atrial Fibrillation Management [ISAF] study)[j]. Am J Cardiol, 2013, 111(5): [37] ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension[J]. J Hypertens, 2013, 31(10): [38] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21):e1-e76. [39] Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, et al. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews[j]. Stroke, 2004, 35(3): [40] Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45(12): [41] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45(7): [42] Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study[j]. Hypertension, 2010, 56(2):

43 64 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 [43] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring[j]. J Hypertens, 2008, 26(8): [44] 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会. 老 年 人 高 血 压 特 点 与 临 床 诊 治 流 程 专 家 建 议 [J]. 中 华 高 血 压 杂 志,2014,22(7): [45] Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study[J]. J Am Coil Cardiol, 2005, 45: [46] Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial[j]. Lancet, 2004, 363(9426): [47] The ACTIVE I Investigators. Irbesartan in Patients with Atrial Fibrillation[J]. N Engl J Med, 2011, 364(10): [48] Yamashita T, Inoue H, Okumura K, et al. Randomized trial of angiotensin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHM II study)[j]. Europace, 2011, 13(4): [49] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al AHA/ACC/ HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21):e1-e76. [50] Czernichow S, Ninomiya T, Huxley R, et al. Impact of blood pressure lowering on cardiovascular outcomes in normal weight, overweight, and obese individuals: the Perin dopril Protection Against Recurrent Stroke Study trial[j]. Hypertension, 2010, 55(5): [51] Reisin E, Weir MR, Falkner B, et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multi center placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group[J]. Hypertension, 1997, 30(1 Pt 1): [52] Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol[j]. Lancet, 2002, 359(9311): [53] Gupta AK, Dahlof B, Dobson J, et al. Determinants of new-onset diabetes among 19, 257 hypertensive patients randomized in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Blood Pressure Lowering Arm and the relative influence of antihypertensive medication[j]. Diabetes Care, 2008, 31(5): [54] Reisin E, Graves JW, Yamal JM, et al. Blood pressure control and cardiovascular outcomes in normal-weight, overweight, and obese hypertensive patients treated with three different antihypertensives in ALLHAT[J]. J Hypertens, 2014, 32(7): [55] Bomback AS, Muskala P, Bald E, et al. Low-dose spironolactone, added to long-term ACE inhibitor therapy, reduces blood pressure and urinary albumin excretion in obese patients with hypertensive target organ damage[j]. Clin Nephrol, 2009, 72(6): [56] Garg R, Kneen L, Williams GH, et al. Effect of mineralocorticoid receptor antagonist on insulin resistance and endothelial function in obese subjects[j]. Diabetes Obes Metab, 2014, 16(3): [57] Kelly AS, Gonzalez-Campoy JM, Rudser KD, et al. Carvedilollisinopril combination therapy and endothelial function in obese individuals with hypertension[j]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2012, 14(2): [58] Lehtonen A. Doxazosin effects on insulin and glucose in hypertensive patients. The Finnish Multicenter Study Group[J]. Am Heart J, 1991, 121(4 Pt 2): [59] Davis BR, Cutler JA, Furberg CD, et al. Relationship of antihypertensive treatment regimens and change in blood pressure to risk for heart failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone: further analyses from the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial[J]. Ann Intern Med, 2002, 137(5 Part 1): 收 稿 日 期 :