中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式,

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1 22 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 高 血 压 合 理 用 药 指 南 国 家 卫 生 计 生 委 合 理 用 药 专 家 委 员 会, 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 1 高 血 压 流 行 及 治 疗 现 状 1.1 高 血 压 流 行 现 状 随 着 社 会 经 济 的 发 展 和 居 民 生 活 方 式 的 改 变, 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ( 简 称 慢 性 病 ) 已 成 为 影 响 我 国 乃 至 全 球 居 民 健 康 的 重 大 公 共 卫 生 问 题, 而 高 血 压 是 患 病 率 较 高 的 慢 性 病 之 一, 也 是 心 脑 血 管 疾 病 最 重 要 的 危 险 因 素 据 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 统 计 资 料 显 示,2012 年 全 球 心 血 管 病 死 亡 人 数 为 1700 万, 占 慢 性 病 死 亡 人 数 的 46%, 其 中 高 血 压 并 发 症 死 亡 940 万, 已 成 为 影 响 全 球 疾 病 负 担 的 首 要 危 险 因 素 2011 年 世 界 银 行 创 建 健 康 和 谐 生 活 遏 制 中 国 慢 病 流 行 报 告 指 出 : 慢 性 病 已 经 成 为 中 国 的 头 号 健 康 威 胁 在 每 年 约 1030 万 例 不 同 原 因 导 致 的 死 亡 患 者 中, 慢 性 病 所 占 比 例 超 过 80%, 其 中 心 脑 血 管 疾 病 死 亡 位 居 慢 性 病 死 因 首 位,50% ~ 75% 的 卒 中 和 40% ~ 50% 的 心 肌 梗 死 的 发 生 与 血 压 升 高 有 关 2010 ~ 2040 年, 每 年 如 果 能 够 使 心 血 管 病 死 亡 率 降 低 1%, 相 当 于 每 年 创 造 2010 年 国 内 生 产 总 值 15% 的 经 济 收 益 (2.34 万 亿 美 元 ), 而 如 果 心 血 管 病 死 亡 率 下 降 3%, 每 年 经 济 收 益 将 达 到 2010 年 国 内 生 产 总 值 的 34%(5.4 万 亿 美 元 ) 相 反, 如 果 不 能 有 效 应 对 慢 性 病, 这 些 疾 病 势 必 将 加 剧 可 以 预 见 的 人 口 老 龄 化 以 及 劳 动 力 人 口 降 低 所 造 成 的 经 济 和 社 会 影 响 自 新 中 国 成 立 以 来,1959 年 1979 年 1991 年 我 国 分 别 开 展 的 3 次 针 对 15 岁 及 以 上 居 民 高 血 压 流 行 状 况 的 调 查,2002 年 的 中 国 居 民 营 养 与 健 康 状 况 调 查,2004 ~ 2013 年 中 国 慢 性 病 及 其 危 险 因 素 监 测 的 4 次 现 场 调 查 和 2010 ~ 2012 年 的 中 国 居 民 营 养 调 查 等 均 获 得 了 大 量 高 血 压 患 病 及 控 制 数 据 这 些 资 料 显 示, 我 国 成 人 高 血 压 患 病 率 不 断 升 高, 已 由 1959 年 的 5.11% 升 至 2002 年 的 17.65%, 最 新 发 布 的 中 国 居 民 营 养 与 慢 性 病 状 况 报 告 (2015) 显 示,2012 年 我 国 18 岁 及 以 上 居 民 高 血 压 患 病 率 为 25.2%, 男 性 高 于 女 性, 城 市 高 于 农 村, 估 计 目 前 我 国 成 人 高 血 压 患 者 约 为 2.6 亿 ; 与 2002 年 相 比, 高 血 压 患 病 率 明 显 上 升, 农 村 地 区 增 长 更 加 迅 速 但 我 国 成 人 高 血 压 患 病 知 晓 率 仅 为 46.5%, 治 疗 率 为 41.1%, 控 制 率 为 13.8% 与 此 同 时, 高 血 压 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 过 量 饮 酒 高 盐 和 高 脂 食 物 摄 入 活 动 不 足 超 重 和 肥 胖 及 总 胆 固 醇 升 高 等 ) 在 人 群 中 普 遍 存 在, 并 且 不 断 升 高 或 居 高 不 下, 成 为 高 血 压 心 肌 梗 死 和 卒 中 等 心 脑 血 管 疾 病 的 潜 在 威 胁 而 美 国 2011 ~ 2012 年 的 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 已 分 别 达 到 82.7% 75.6% 和 51.8% 与 发 达 国 家 相 比, 我 国 居 民 的 高 血 压 患 病 人 数 多, 虽 然 近 年 来 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 有 所 提 高, 但 仍 处 于 较 低 水 平, 高 血 压 控 制 率 地 区 差 异 较 大, 为 我 国 慢 性 病 预 防 控 制 形 势 带 来 极 大 挑 战 为 了 有 效 控 制 慢 性 病,2013 年 WHO 颁 布 了 全 球 非 传 染 性 疾 病 预 防 控 制 行 动 计 划 (2013 ~ 2020) 我 国 十 五 部 委 联 合 颁 布 了 中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划 (2012 ~ 2015), 旨 在 通 过 多 领 域 多 部 门 合 作, 控 制 慢 性 病 危 险 因 素 增 长, 遏 制 或 降 低 慢 性 病 发 生 率 和 死 亡 率, 降 低 慢 性 病 造 成 的 疾 病 负 担 因 此, 为 了 加 强 我 国 居 民 高 血 压 的 防 治 工 作, 应 多 部 门 参 通 讯 作 者 : 孙 宁 玲 nlsun@263.net 霍 勇 huoyong@263.net.cn

2 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式, 降 低 高 血 压 危 险 因 素 的 流 行 水 平 ; 大 力 提 倡 通 过 医 疗 机 构 首 诊 测 血 压 和 居 民 健 康 体 检 加 强 高 血 压 患 病 的 筛 查, 提 高 居 民 高 血 压 患 病 知 晓 率, 以 便 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 ; 在 药 物 治 疗 方 面 应 充 分 发 挥 大 医 院 对 基 层 医 疗 机 构 的 指 导 作 用, 规 范 高 血 压 药 物 治 疗 流 程, 在 不 断 提 高 基 层 卫 生 服 务 机 构 专 业 技 术 人 员 数 量 和 技 术 水 平 的 同 时, 进 一 步 加 强 基 本 公 共 卫 生 服 务 中 高 血 压 患 者 的 健 康 管 理 和 规 范 治 疗, 提 高 高 血 压 合 理 用 药 水 平 以 及 高 血 压 控 制 率 1.2 基 层 高 血 压 用 药 现 状 我 国 高 血 压 控 制 现 状 极 为 严 峻 2002 年 的 调 查 结 果 显 示, 我 国 高 血 压 患 病 知 晓 率 为 30.2%, 治 疗 率 为 24.7%, 控 制 率 为 6.1%, 仍 处 于 较 低 水 平 基 层 社 区 是 高 血 压 防 控 的 主 战 场, 基 层 医 疗 卫 生 人 员 对 抗 高 血 压 药 物 的 合 理 使 用 对 于 改 善 高 血 压 防 治 状 况 意 义 重 大 通 过 对 2005 ~ 2010 年 纳 入 项 目 管 理 的 来 自 近 1000 个 社 区 的 25 万 例 在 社 区 接 受 治 疗 管 理 的 高 血 压 患 者 相 关 情 况 的 统 计 分 析 发 现, 在 9 万 余 例 接 受 药 物 治 疗 的 患 者 中, 近 6 万 例 患 者 接 受 联 合 用 药 治 疗 就 总 体 用 药 而 言, 利 尿 剂 使 用 比 例 最 高 (56.0%), 其 余 依 次 为 中 枢 性 降 压 药 (38.3%) 钙 通 道 阻 滞 剂 (calcium channel blockers,ccb,36.8%) 血 管 扩 张 剂 (26.5%) 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (angiotensinconverting enzyme inhibitors,acei,24.5%) β 受 体 阻 滞 剂 (10.4%) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (angiotensin receptor blocker,arb,4.1%) 就 单 一 用 药 而 言,CCB 使 用 比 例 为 54.3%,ACEI 为 5.3%, β 受 体 阻 滞 剂 为 7.7% 当 单 药 控 制 血 压 效 果 不 理 想 时, 患 者 需 要 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 资 料 分 析 显 示, 二 联 用 药 比 例 最 高 为 利 尿 剂 + 中 枢 性 降 压 药 (61.4%), 三 联 用 药 比 例 最 高 为 血 管 扩 张 剂 + 中 枢 性 降 压 药 + 利 尿 剂 (69.2%)( 图 1) 现 行 高 血 压 防 治 指 南 主 张, 联 合 用 药 应 避 免 使 用 同 一 类 药 物 值 得 注 意 的 是, 分 析 结 果 显 示, 在 接 受 两 种 药 物 联 中 国 循 证 指 南 共 识 23 合 治 疗 的 高 血 压 患 者 中, 有 1.1% 的 患 者 实 际 上 使 用 的 是 同 一 类 药 物 ; 在 三 联 用 药 的 患 者 中, 有 0.9% 的 患 者 所 用 药 物 中 有 两 种 是 同 一 种 类 高 血 压 联 合 用 药 的 问 题 还 需 引 起 注 意 分 析 结 果 还 显 示, 在 社 区 高 血 压 人 群 中, 近 50% 的 患 者 应 用 单 片 复 方 制 剂, 其 中 传 统 复 方 制 剂 使 用 比 例 较 高 (87.2%),ACEI + 利 尿 剂 所 占 比 例 为 12.8%, 余 不 足 1%( 图 2) 我 国 传 统 固 定 复 方 制 剂 是 多 种 降 压 药 物 的 组 合, 符 合 目 前 关 于 降 压 药 物 理 念 而 且 这 些 药 物 价 格 低 廉, 服 用 方 便, 在 基 层 有 广 大 的 适 应 人 群 当 然, 部 分 药 物 含 有 一 定 的 中 枢 性 降 压 药, 如 可 乐 定 利 血 平 等, 安 全 问 题 不 容 忽 视 尽 管 2013 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 高 血 压 指 南 指 出 中 枢 性 降 压 药 和 α 受 体 阻 滞 剂 也 是 有 效 的 抗 高 血 压 药 物, 但 仍 需 大 规 模 的 研 究 证 实 其 对 预 防 心 脑 血 管 疾 病 的 作 用 以 及 安 全 性 我 国 社 区 医 疗 机 构 高 血 压 控 制 率 仅 为 25%, 较 低 的 控 制 率 与 基 层 医 生 的 用 药 习 惯 药 物 选 择 等 也 有 一 定 关 系 提 示, 国 家 和 行 业 组 织 应 进 一 步 有 组 织 有 计 划 地 针 对 基 层 医 生 开 展 培 训, 使 基 层 医 生 能 够 及 时 了 解 和 掌 握 现 行 指 南, 提 升 高 血 压 防 治 一 线 医 务 人 员 的 防 治 技 能 1.3 高 血 压 等 级 医 院 药 物 治 疗 现 状 近 10 余 年 在 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 以 及 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 的 指 导 下, 对 我 国 不 同 城 市 的 等 级 医 院 高 血 压 或 伴 糖 尿 病 的 患 者 进 行 现 状 以 及 用 药 状 况 的 调 研, 其 中 包 括 TRIP 研 究 CONSIDER 研 究 等, 结 果 显 示, 高 血 压 确 实 是 一 种 多 种 因 素 并 存 的 疾 病, 血 压 控 制 不 良 及 控 制 率 较 低 在 某 种 程 度 上 与 临 床 药 物 治 疗 有 关 CONSIDER 研 究 发 现, 高 血 压 合 并 高 脂 血 症 及 糖 代 谢 异 常 者 占 23.6%,4.5% 的 患 者 缺 血 性 脑 血 管 病 的 10 年 发 病 风 险 高 于 20% 医 保 患 者 血 压 控 制 率 为 53.9% 药 物 使 用 包 含 CCB ACEI ARB 以 及 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 5 类, 联 合 治 疗 比 例 仅 为 23% TRIP 研 究 纳 入 例 高 血 压 患 者, 结 果 显 示, 低 危 及 中 危 高 血 压 患 者 占 16.0%, 高 危 和 极 高 危 患 者 分 别 占 48% 及 36% 其 中 50.0% 的 患 者 伴 不 同 程 度 的 靶 器 官 损 伤,49% 的 患 者 伴 高 血 压 相 关 临 床 疾 病 以 血 压 < 140/90 mmhg

3 24 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 图 1 基 层 医 疗 卫 生 机 构 联 合 用 药 的 组 成 注 :A : 二 联 用 药 的 组 合 ;B : 三 联 用 药 的 组 合 ;CAD : 中 枢 性 降 压 药 ;VASO : 血 管 扩 张 剂 ;DIU : 利 尿 剂 ;CTM : 中 药 制 剂 ; CCB : 钙 通 道 阻 滞 剂 ;BB :β 受 体 阻 滞 剂 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;OTH : 其 他 图 2 基 层 医 疗 卫 生 机 构 单 片 复 方 制 剂 降 压 药 物 的 主 要 构 成 注 :CAD : 中 枢 性 降 压 药 ;VASO : 血 管 扩 张 剂 ;HCTZ : 氢 氯 噻 嗪 ;ACEI : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ;ARB : 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ;CTM : 中 药 制 剂 为 高 血 压 患 者 的 靶 目 标, 全 部 高 血 压 患 者 的 达 标 率 仅 为 26.8%, 冠 心 病 糖 尿 病 肾 病 及 卒 中 的 控 制 率 分 别 为 27.7% 30.0% 25.4% 及 21.3% 总 体 血 压 控 制 率 不 足 30%, 调 查 发 现, 在 这 些 高 血 压 患 者 中,11.7% 未 接 受 治 疗,69.3% 使 用 单 药 治 疗, 30.7% 采 用 联 合 治 疗, 其 中 CCB ARB 是 单 药 治 疗 中 使 用 最 多 的 药 物, 但 在 未 达 标 的 单 药 治 疗 中 增 加 剂 量 的 很 少, 联 合 治 疗 的 比 例 不 足 40%, 这 些 都 限 制 了 血 压 的 达 标 率, 因 此, 合 理 和 规 范 化 使 用 降 压 药 物 是 高 血 压 管 理 的 重 要 环 节, 也 是 本 指 南 撰 写 的 主 要 目 的 2 高 血 压 药 物 分 类 抗 高 血 压 药 物 作 用 于 血 压 调 节 系 统 中 的 一 个 或 多 个 部 位 而 发 挥 作 用, 故 可 根 据 药 物 主 要 作 用 部 位 的 不 同 进 行 药 理 学 分 类, 此 外 还 包 括 具 有 协 同 降 压 机 制 的 固 定 复 方 制 剂 2.1 利 尿 剂 肾 小 管 是 利 尿 剂 作 用 的 重 要 部 位, 可 根 据 药 物 作 用 的 不 同 部 位 分 为 以 下 4 类 : (1) 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 : 乙 酰 唑 胺 可 通 过 抑 制 碳 酸 酐 酶, 减 少 近 曲 小 管 上 皮 细 胞 内 H + 的 生 成, 抑 制 H + -Na + 交 换, 促 进 Na + 排 出 而 产 生 利 尿 作 用 但 由 于 受 近 曲 小 管 以 下 各 段 肾 小 管 代 偿 性 重 吸 收 增 加 的 影 响, 该 类 利 尿 剂 作 用 弱, 现 已 少 作 利 尿 药 使 用 (2) 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 主 要 抑 制 远 曲 小 管 的 Na + - Cl - 共 同 转 运 载 体, 影 响 尿 液 的 稀 释 过 程, 产 生 中 等 强 度 的 利 尿 作 用 根 据 分 子 结 构 又 可 分 为 噻 嗪 型 (thiazide-type) 利 尿 剂 ( 如 吲 达 帕 胺 氯 噻 酮 ) 和 噻 嗪 样 (thiazide-like) 利 尿 剂 ( 如 氢 氯 噻 嗪 和 苄 氟 噻 嗪 ) 这 两 类 药 物 除 了 均 具 有 磺 胺 基 团 可 抑 制 碳 酸 酐 酶 活 性 外, 其 他 框 架 结 构 存 在 很 大 差 异 (3) 髓 袢 类 利 尿 剂 : 选 择 性 地 阻 断 髓 袢 升 支 粗 段 的 Na + -K + -2Cl - 共 同 转 运 载 体, 抑 制 肾 对 尿 液 的 浓 缩 过 程, 产 生 强 大 的 利 尿 作 用 (4) 保 钾 利 尿 剂 : 螺 内 酯 通 过 拮 抗 醛 固 酮, 间 接 抑 制 远 曲 小 管 远 端 和 集 合 管 段 的 钠 通 道 的 K + - Na + 交 换, 排 钠 保 钾 而 产 生 低 效 利 尿 作 用 ; 氨 苯 蝶 啶 则 直 接 抑 制 该 段 的 钠 通 道 而 利 尿 阿 米 洛 利 可 抑 制 该 段 的 H + -Na + 交 换 而 排 Na 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 (renin-angiotensin-aldosterone system,raas) 抑 制 剂 主 要 包 括 ACEI ARB 和 肾 素 抑 制 剂 3 类 药 物 ACEI 降 低 循 环 中 血 管 紧 张 素 (angiotensin, Ang)Ⅱ 水 平, 消 除 其 直 接 的 缩 血 管 作 用 ; 此 外, 其 降 压 作 用 还 可 能 与 抑 制 缓 激 肽 降 解 促 进 Ang 1-7 的 产 生 有 关 ARB 阻 断 通 过 血 管 紧 张 素 转 化 酶 (angiotensin-converting enzyme,ace) 和 其 他 旁 路 途 径 参 与 生 成 的 Ang Ⅱ 与 Ang Ⅰ 型 受 体 相 结 合, 发 挥 降 压 作 用 肾 素 抑 制 剂 能 够 抑 制 血 管 紧 张 素 原 分 解 产 生 Ang Ⅰ, 降 压 疗 效 与 ACEI ARB 比 较 无 优 势, 应 用 受 限 直 接 肾 素 抑 制 剂 是 通 过 抑 制 肾 素 的 活 性 发 挥 降 压 作 用, 但 目 前 尚 未 在 我 国 上 市 2.3 钙 通 道 阻 滞 剂 根 据 其 化 学 结 构 和 药 理 作 用

4 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 可 分 为 两 大 类 :1 二 氢 吡 啶 类 CCB : 主 要 作 用 于 血 管 平 滑 肌 上 的 L 型 钙 通 道, 发 挥 舒 张 血 管 和 降 低 血 压 的 作 用 ;2 非 二 氢 吡 啶 类 CCB : 对 窦 房 结 和 房 室 结 处 的 钙 通 道 具 有 选 择 性, 其 扩 张 血 管 强 度 弱 于 二 氢 吡 啶 类 CCB, 但 是 负 性 变 时 降 低 交 感 神 经 活 性 作 用 是 二 氢 吡 啶 类 CCB 不 具 备 的 不 同 制 剂 的 二 氢 吡 啶 类 CCB 作 用 持 续 时 间 对 不 同 血 管 的 选 择 性 及 药 代 动 力 学 不 同, 其 降 压 效 果 和 不 良 反 应 具 有 一 定 差 异 2.4 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 选 择 性 地 与 β 受 体 结 合 产 生 多 种 降 压 效 应, 如 降 低 心 输 出 量 减 少 肾 素 释 放 及 中 枢 交 感 神 经 冲 动 等 根 据 对 β 1 受 体 的 相 对 选 择 性,β 受 体 阻 滞 剂 可 分 为 :1 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 ;2 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 ;3 非 选 择 性 作 用 于 β 和 α 1 受 体 的 阻 滞 剂 还 可 分 为 脂 溶 性 或 水 溶 性, 以 及 具 有 或 不 具 有 内 在 拟 交 感 活 性 等 类 型 各 种 β 受 体 阻 滞 剂 在 药 理 和 药 代 动 力 学 方 面 相 差 较 大 α 1 受 体 阻 滞 剂 该 类 药 物 选 择 性 阻 滞 血 液 循 环 或 中 枢 神 经 系 统 释 放 的 儿 茶 酚 胺 与 突 触 后 α 1 受 体 相 结 合, 通 过 扩 张 血 管 产 生 降 压 效 应 2.5 交 感 神 经 抑 制 剂 中 枢 性 降 压 药 以 可 乐 定 和 甲 基 多 巴 为 代 表, 激 活 延 脑 中 枢 α 2 受 体, 抑 制 中 枢 神 经 系 统 释 放 交 感 神 经 冲 动 而 降 压 ; 因 降 低 压 力 感 受 器 的 活 性 可 出 现 直 立 性 低 血 压 交 感 神 经 末 梢 抑 制 药 利 血 平 阻 断 去 甲 肾 上 腺 素 向 其 储 存 囊 泡 的 转 运, 减 少 交 感 神 经 冲 动 传 递, 降 低 外 周 血 管 阻 力, 消 耗 脑 内 儿 茶 酚 胺 2.6 直 接 血 管 扩 张 剂 代 表 药 物 为 肼 屈 嗪, 直 接 扩 张 小 动 脉, 降 低 外 周 血 管 阻 力, 增 加 心 输 出 量 及 肾 血 流 量, 但 有 反 射 性 交 感 神 经 激 活 作 用, 由 于 新 的 血 管 扩 张 剂 的 出 现 已 很 少 使 用 3 用 药 原 则 及 规 范 3.1 利 尿 剂 利 尿 剂 用 于 降 压 治 疗 已 逾 半 个 世 纪 多 项 临 床 研 究 证 实, 此 类 药 物 降 压 效 果 好, 价 格 低 廉, 且 可 显 著 降 低 心 血 管 事 件 的 发 生 率 和 总 死 亡 率 因 此, 国 内 外 相 关 指 南 均 充 分 肯 定 了 利 尿 剂 在 降 压 治 疗 中 的 地 位, 并 将 其 作 为 难 治 性 高 血 压 的 基 础 用 中 国 循 证 指 南 共 识 25 药 临 床 上 应 用 最 多 的 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 此 为 基 础 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 有 助 于 提 高 降 压 疗 效 减 少 不 良 反 应 改 善 依 从 性, 因 而 受 到 越 来 越 多 的 关 注 分 类 鉴 于 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 在 临 床 应 用 非 常 少 见, 本 指 南 中 没 有 涉 及 本 指 南 仅 对 袢 利 尿 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 及 保 钾 利 尿 剂 进 行 阐 述 袢 利 尿 剂 主 要 作 用 于 髓 袢 升 支 粗 段 髓 质 部, 抑 制 NaCl 的 主 动 重 吸 收, 导 致 外 髓 部 的 渗 透 梯 度 难 以 形 成, 影 响 尿 液 的 浓 缩 过 程 其 利 尿 作 用 强 大, 属 于 强 效 利 尿 剂 临 床 常 用 药 物 包 括 呋 塞 米 布 美 他 尼 托 拉 塞 米 噻 嗪 类 利 尿 剂 该 类 药 物 作 用 于 远 曲 小 管 始 端, 减 少 NaCl 和 水 的 重 吸 收, 属 于 中 效 利 尿 剂 根 据 化 学 结 构 不 同 又 分 为 噻 嗪 型 利 尿 剂 和 噻 嗪 样 利 尿 剂 两 类, 后 者 持 续 作 用 时 间 更 长 噻 嗪 型 利 尿 剂 的 基 本 化 学 结 构 由 苯 并 噻 二 嗪 环 和 磺 酰 胺 基 组 成, 包 括 氢 氯 噻 嗪 和 苄 氟 噻 嗪 噻 嗪 样 利 尿 剂 化 学 结 构 不 同 于 噻 嗪 型 利 尿 剂, 但 含 有 磺 酰 胺 基, 包 括 氯 噻 酮 吲 达 帕 胺 和 美 托 拉 宗 噻 嗪 样 利 尿 剂 具 有 扩 张 血 管 作 用, 且 为 降 压 的 主 要 作 用, 参 阅 利 尿 剂 治 疗 高 血 压 的 中 国 专 家 共 识, 其 中 明 确 指 出 保 钾 利 尿 剂 分 为 两 类, 一 类 抑 制 远 曲 小 管 和 集 合 管 的 Na + -H + 共 同 转 运 体, 抑 制 Na + 重 吸 收 并 减 少 K + 分 泌, 其 作 用 不 依 赖 醛 固 酮 代 表 药 物 包 括 氨 苯 蝶 啶 和 阿 米 洛 利 另 一 类 为 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂, 可 与 醛 固 酮 受 体 结 合, 竞 争 性 拮 抗 醛 固 酮 的 排 钾 保 钠 作 用, 代 表 药 物 包 括 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 该 两 类 药 物 利 尿 作 用 弱, 属 于 弱 效 利 尿 剂 用 药 原 则 主 要 适 应 人 群 利 尿 剂 适 用 于 大 多 数 无 禁 忌 证 的 高 血 压 患 者 的 初 始 和 维 持 治 疗, 尤 其 适 合 老 年 高 血 压 难 治 性 高 血 压 心 力 衰 竭 合 并 高 血 压 盐 敏 感 性 高 血 压 等 (1) 老 年 高 血 压 : 老 年 收 缩 期 高 血 压 (SHEP, 主 要 采 用 氯 噻 酮 ) 研 究 是 一 项 大 规 模 多 中 心 随 机 双 盲 的 安 慰 剂 对 照 试 验 该 研 究 旨 在 评 价 氯 噻 酮 对 老 年 高 血 压 患 者 卒 中 及 其 他 重 要 临 床 事 件 的 预 防 作 用 结 果 发 现 氯 噻 酮 治 疗 可 显 著 降 低 卒 中 非 致 死 性 心 力 衰 竭 和 心 肌 梗 死 的 发 生 率 高 龄 老 年 高

5 26 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 血 压 研 究 (HYVET, 主 要 采 用 吲 达 帕 胺 ) 也 发 现, 80 岁 以 上 的 高 血 压 患 者 接 受 以 吲 达 帕 胺 缓 释 片 为 基 础 必 要 时 加 用 培 哚 普 利 的 降 压 方 案 显 著 降 低 了 全 因 死 亡 率 和 致 死 性 卒 中 的 发 生 率, 并 显 著 减 少 了 致 死 性 和 非 致 死 性 心 力 衰 竭 的 发 生 由 于 老 年 高 血 压 患 者 对 盐 更 敏 感, 且 常 表 现 为 低 肾 素 活 性, 因 此 利 尿 剂 更 适 合 老 年 人 (2) 难 治 性 高 血 压 : 盎 格 鲁 - 斯 堪 的 纳 维 亚 心 脏 终 点 试 验 - 降 压 支 (ASCOT-BPLA) 是 一 项 迄 今 为 止 规 模 最 大 在 高 血 压 且 至 少 合 并 其 他 3 项 危 险 因 素 人 群 中 评 价 不 同 降 压 治 疗 方 案 长 期 有 效 性 的 临 床 研 究, 其 难 治 性 高 血 压 亚 组 分 析 包 括 1411 例 患 者, 在 已 有 3 种 降 压 药 物 基 础 上, 加 用 螺 内 酯 ( 平 均 剂 量 为 25 mg), 中 位 治 疗 时 间 为 1.3 年, 结 果 显 示 治 疗 前 后 血 压 降 低 21.9/9.5 mmhg, 并 显 著 提 高 达 标 率 美 国 心 脏 协 会 (AHA)2008 年 发 表 的 难 治 性 高 血 压 诊 断 评 估 和 治 疗 的 声 明 指 出 : 未 应 用 利 尿 剂 或 利 尿 剂 剂 量 不 足 是 难 治 性 高 血 压 的 原 因 之 一, 增 加 利 尿 剂 剂 量 是 控 制 难 治 性 高 血 压 的 主 要 手 段, 难 治 性 高 血 压 患 者 液 体 容 量 负 荷 重, 利 尿 剂 尤 其 是 长 效 利 尿 剂 对 血 压 控 制 至 关 重 要 (3) 心 力 衰 竭 合 并 高 血 压 : 心 力 衰 竭 是 高 血 压 的 常 见 并 发 症, 不 论 是 急 性 心 力 衰 竭 还 是 慢 性 心 力 衰 竭 失 代 偿 期 均 伴 有 水 钠 潴 留, 袢 利 尿 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 具 有 利 尿 排 钠 作 用, 有 效 缓 解 患 者 症 状, 因 而 心 力 衰 竭 是 利 尿 剂 的 强 适 应 证 高 血 压 伴 心 力 衰 竭 患 者, 特 别 是 轻 微 液 体 潴 留 的 患 者, 各 国 指 南 均 推 荐 噻 嗪 类 利 尿 剂 作 为 治 疗 首 选 如 单 独 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 不 能 控 制 液 体 潴 留, 则 改 用 或 加 用 袢 利 尿 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 袢 利 尿 剂 作 用 部 位 不 同, 合 用 可 以 增 加 利 尿 效 果 (4) 高 盐 摄 入 人 群 的 高 血 压 : 我 国 居 民 平 均 食 盐 摄 入 量 显 著 高 于 WHO 建 议 的 标 准, 并 且 我 国 人 群 中 盐 敏 感 者 更 多, 占 15% ~ 42% 高 血 压 人 群 中 50% ~ 60% 为 盐 敏 感 者, 有 高 血 压 家 族 史 的 成 人 中 盐 敏 感 者 为 65%, 青 少 年 中 盐 敏 感 者 为 45% 黑 人 老 年 人 停 经 女 性 糖 尿 病 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 患 者 中 盐 敏 感 者 比 例 较 高 盐 敏 感 性 高 血 压 是 高 血 压 的 一 种 特 殊 类 型, 属 于 难 治 性 高 血 压 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平 与 食 盐 摄 入 量 的 关 系 更 为 密 切, 因 而 更 应 严 格 控 制 食 盐 摄 入 量 对 于 此 类 患 者, 利 尿 剂 CCB 可 作 为 首 选 药 物, 盐 摄 入 > 12 g/d 的 高 血 压 人 群 可 以 考 虑 优 先 使 用 低 至 中 剂 量 的 噻 嗪 类 利 尿 剂, 同 时 由 于 高 盐 饮 食 可 激 活 局 部 组 织 RAAS, 因 此 也 可 联 合 应 用 ACEI 或 ARB (5) 其 他 适 用 人 群 : 低 肾 素 型 高 血 压 黑 人 高 血 压 肥 胖 人 群 的 高 血 压 患 者 应 用 利 尿 剂 也 具 有 良 好 的 降 压 效 果 临 床 用 药 注 意 事 项 禁 忌 证 : 痛 风 患 者 禁 用 噻 嗪 类 利 尿 剂, 高 血 钾 与 肾 衰 竭 患 者 禁 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 此 外, 长 期 大 剂 量 应 用 利 尿 剂 单 药 治 疗 时 还 需 注 意 其 导 致 电 解 质 紊 乱 糖 代 谢 异 常 高 尿 酸 血 症 体 位 性 低 血 压 等 不 良 反 应 的 可 能 性 利 尿 剂 较 少 单 独 使 用, 常 作 为 联 合 用 药 的 基 本 药 物 使 用 由 于 单 药 治 疗 往 往 仅 能 使 一 小 部 分 高 血 压 患 者 血 压 达 标, 多 数 患 者 需 要 联 合 用 药 研 究 表 明, 联 合 应 用 小 剂 量 利 尿 剂 与 其 他 降 压 药 物 ( 如 ACEI ARB 或 CCB) 较 足 量 单 药 治 疗 降 压 效 果 更 明 显, 且 不 良 反 应 小, 临 床 获 益 多 利 尿 剂 能 够 加 强 其 他 抗 高 血 压 药 物 的 降 压 疗 效, 优 势 互 补 这 种 强 化 作 用 依 赖 于 利 尿 剂 减 少 体 液 容 量 以 及 预 防 其 他 降 压 药 物 应 用 后 液 体 潴 留 作 用 利 尿 剂 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 应 用 可 能 增 加 糖 尿 病 易 感 人 群 的 新 发 糖 尿 病 风 险, 因 此 应 尽 量 避 免 该 两 种 药 物 联 合 使 用 如 两 种 药 物 联 用 时 血 压 仍 不 达 标, 则 需 换 用 另 外 两 种 药 物 或 联 用 3 种 药 物, 此 时 推 荐 选 用 有 效 剂 量 的 ACEI 或 ARB CCB 及 利 尿 剂 联 用 严 重 肾 功 能 不 全, 特 别 是 终 末 期 肾 病 患 者, 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 时 降 压 效 果 差, 此 时 可 选 用 呋 塞 米 等 袢 利 尿 剂 利 尿 剂 单 药 大 剂 量 长 期 应 用 时 不 良 反 应 ( 特 别 是 电 解 质 紊 乱 与 血 糖 血 脂 嘌 呤 代 谢 紊 乱 ) 的 发 生 率 较 高, 故 一 般 不 建 议 采 取 这 种 用 药 方 式 单 药 治 疗 推 荐 使 用 中 小 剂 量 小 剂 量 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 或 CCB 联 用 可 改 善 降 压 效 果 并 降 低 不 良 反 应 发 生 风 险 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 对 于 适 于 利 尿 剂 治 疗 的 高 血 压 患 者, 一 般 以 中 小 剂 量 ( 如 氢 氯

6 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 噻 嗪 12.5 ~ 25 mg 或 吲 达 帕 胺 1.25 或 1.5 mg) 作 为 初 始 治 疗 若 中 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 不 能 使 血 压 达 标, 不 建 议 继 续 增 加 剂 量, 应 在 此 基 础 上 加 用 ACEI/ARB 或 CCB 由 于 少 数 患 者 接 受 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 时 可 能 发 生 低 血 钾, 故 需 注 意 监 测 血 钾 水 平 的 变 化, 可 在 开 始 用 药 2 ~ 4 周 后 检 测 血 液 电 解 质 若 患 者 无 低 血 钾 表 现, 此 后 每 年 复 查 1 ~ 2 次 即 可 联 合 应 用 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 治 疗 可 降 低 低 血 钾 发 生 率 痛 风 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 的 禁 忌 证 对 于 无 痛 风 病 史 的 单 纯 性 高 尿 酸 血 症 患 者, 虽 然 不 是 利 尿 剂 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证, 但 不 建 议 将 利 尿 剂 作 为 首 选 药 物, 可 作 为 其 他 种 类 药 物 治 疗 后 血 压 中 国 循 证 指 南 共 识 27 不 能 达 标 时 的 二 线 或 三 线 治 疗 药 物 2013 年 欧 洲 高 血 压 学 会 (ESH)/ESC 指 南 指 出, 利 尿 剂 与 ACEI ARB 或 CCB 联 用 为 理 想 的 治 疗 方 案 利 尿 剂 与 CCB 联 合 方 案 更 适 于 低 肾 素 型 高 血 压 如 多 数 老 年 高 血 压 患 者 2014 年 美 国 成 人 高 血 压 治 疗 指 南 (JNC 8) AHA/ 美 国 心 脏 病 学 学 会 (ACC)/ 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 (CDC) 科 学 建 议 和 美 国 高 血 压 学 会 (ASH)/ 国 际 高 血 压 学 会 (ISH) 指 南 均 认 为 噻 嗪 类 利 尿 剂 与 ACEI/ARB 及 CCB 所 组 成 的 联 合 方 案 是 合 理 的, 而 前 者 应 作 为 顽 固 性 高 血 压 的 基 础 用 药 常 用 利 尿 剂 的 单 药 应 用 见 表 1 表 1 常 用 利 尿 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 作 用 持 续 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 氢 氯 噻 嗪 Hydrochlorothiazide 16 ~ 24 9 ~ ~ 25 mg,qd 苄 氟 噻 嗪 Bendroflumethiazide 12 ~ ~ 15 mg,qd 氯 噻 酮 Chlorthalidone 48 ~ ~ ~ 100 mg,qd 吲 达 帕 胺 Indapamide ~ 2.5 mg,qd 阿 米 洛 利 Amiloride 6 ~ 10 6 ~ 9 5 ~ 10 mg,qd 螺 内 酯 Spironolactone 12 ~ ~ ~ 40 mg,qd ~ bid 3.2 钙 通 道 阻 滞 剂 钙 通 道 是 细 胞 膜 上 对 Ca 2+ 具 有 高 度 选 择 性 通 透 能 力 的 亲 水 性 孔 道 Ca 2+ 通 过 钙 通 道 进 入 细 胞 内, 参 与 细 胞 跨 膜 信 号 转 导, 介 导 兴 奋 - 收 缩 耦 联 和 兴 奋 - 分 泌 耦 联, 维 持 细 胞 正 常 形 态 和 功 能 完 整 性 调 节 血 管 平 滑 肌 的 舒 缩 活 动 等 一 旦 细 胞 内 钙 超 载, 将 引 发 一 系 列 的 病 理 生 理 过 程, 如 高 血 压 等 CCB 作 为 抗 高 血 压 治 疗 药 物 已 用 于 临 床 多 年, 其 卓 越 的 降 压 疗 效 广 泛 的 联 合 降 压 潜 能 优 越 的 心 脑 血 管 保 护 作 用 使 其 在 当 今 的 抗 高 血 压 治 疗 降 低 心 脑 血 管 疾 病 发 病 率 及 死 亡 率 方 面 占 有 重 要 地 位 分 类 根 据 与 血 管 及 心 脏 的 亲 和 力 分 类 根 据 CCB 与 动 脉 血 管 及 心 脏 的 亲 和 力 和 作 用 将 其 分 为 二 氢 吡 啶 类 与 非 二 氢 吡 啶 类, 其 中 二 氢 吡 啶 类 CCB 主 要 作 用 于 动 脉, 而 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 苯 烷 胺 类 ( 如 维 拉 帕 米 ) 和 苯 噻 嗪 类 ( 如 地 尔 硫 ) 则 血 管 选 择 性 差, 对 心 脏 具 有 包 括 负 性 变 时 负 性 传 导 和 负 性 变 力 作 用 根 据 与 钙 通 道 亚 型 的 亲 和 力 分 类 根 据 CCB 与 钙 通 道 亚 型 的 亲 和 力 不 同 将 其 分 为 L 型 L/N 型 或 L/T 型 ( 双 通 道 ) 及 L/N/T 型 ( 三 通 道 ) (1)L 型 CCB :L 型 钙 通 道 大 量 存 在 于 心 肌 细 胞 窦 房 结 房 室 结 骨 骼 肌 血 管 平 滑 肌 细 胞 和 神 经 元 等 组 织 中, 介 导 长 时 间 的 Ca 2+ 内 流 并 且 失 活 缓 慢,L 型 钙 通 道 在 心 脏 兴 奋 - 收 缩 耦 联 及 冲 动 传 导 等 方 面 发 挥 重 要 作 用, 同 时 影 响 血 管 平 滑 肌 的 紧 张 度 二 氢 吡 啶 类 苯 烷 胺 类 和 苯 噻 嗪 类 CCB 均 能 抑 制 L 型 钙 通 道 的 开 放, 扩 张 外 周 血 管, 降 低 动 脉 血 压 (2)T 型 CCB :T 型 钙 通 道 控 制 自 主 活 性 细 胞 ( 如 心 脏 起 搏 细 胞 或 丘 脑 神 经 元 ) 的 激 活 激 素 分 泌 的 调 节 及 组 织 生 长 和 发 育,T 型 钙 通 道 在 肾 小 球 出 / 入 球 小 动 脉 上 均 有 分 布, 故 具 有 T 型 钙 通 道 阻 滞 的 CCB 可 以 同 时 扩 张 出 / 入 球 小 动 脉, 降 低 肾 小 球 内 压 力, 作 用 类 似 于 RAAS 抑 制 剂 (3)N 型 CCB :N 型 钙 通 道 主 要 分 布 于 交 感 神 经 系 统, 可 以 阻 断 去 甲 肾 上 腺 素 的 释 放 有 学 者 研 究 发 现 能 够 选 择 性 阻 滞 N 型 钙 通 道 的 二 氢 吡 啶 类 CCB 可 以 在 控 制 血 压 的 同 时 不 引 起 交 感 神 经 兴 奋, 不 增 加 心 率, 甚 至 对 伴 有 左 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者 在 治 疗 后 对 左 室 舒 张 功 能 亦 有 明 显 的 改 善 作 用

7 28 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 另 外,N 型 钙 通 道 也 同 时 分 布 于 出 / 入 球 小 动 脉, 通 过 阻 断 N 型 钙 通 道 同 时 扩 张 出 / 入 球 小 动 脉, 降 低 肾 小 球 内 压 力 (4) 多 通 道 阻 滞 剂 : 同 时 能 阻 断 L 型 钙 通 道 与 T 型 钙 通 道 的 马 尼 地 平 和 同 时 能 阻 断 L N 型 钙 通 道 的 西 尼 地 平 均 为 双 通 道 CCB, 而 同 时 能 阻 断 L T N 型 钙 通 道 的 贝 尼 地 平 为 三 通 道 CCB 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 分 类 根 据 CCB 在 体 内 的 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 将 每 一 亚 型 的 药 物 分 为 第 一 二 三 代 (1) 第 一 代 CCB 由 于 生 物 利 用 度 低 且 波 动 大, 药 物 血 浆 浓 度 波 动 大, 用 药 后 快 速 导 致 血 管 扩 张 和 交 感 神 经 系 统 激 活, 引 起 反 射 性 心 动 过 速 心 悸 和 头 痛 ; 由 于 此 类 药 物 半 衰 期 短 清 除 率 高 作 用 持 续 时 间 短, 使 其 对 血 压 控 制 时 间 短, 很 难 实 现 24 小 时 的 有 效 覆 盖 (2) 第 二 代 CCB 通 过 改 革 剂 型 为 缓 释 或 控 释 剂 型 使 药 代 动 力 学 特 性 有 了 明 显 改 善, 也 有 部 分 具 有 新 的 化 学 结 构 (3) 第 三 代 CCB 克 服 了 第 一 代 和 第 二 代 的 多 数 缺 点 包 括 氨 氯 地 平 和 拉 西 地 平, 药 物 本 身 为 长 效 制 剂 或 膜 控, 起 效 缓 慢, 作 用 平 稳, 持 续 时 间 久, 抗 高 血 压 的 谷 峰 比 值 高, 血 压 波 动 小 用 药 原 则 适 应 证 CCB 降 压 疗 效 强, 药 效 呈 剂 量 依 赖 性, 适 用 于 轻 中 重 度 高 血 压 其 中 二 氢 吡 啶 类 CCB 优 先 选 用 的 人 群 包 括 : (1) 容 量 性 高 血 压 : 如 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 及 低 肾 素 活 性 或 低 交 感 活 性 的 高 血 压 患 者, 而 这 些 药 理 学 特 点 更 符 合 我 国 老 年 高 血 压 患 者 的 病 理 生 理 特 点 大 量 临 床 循 证 研 究 及 临 床 实 践 证 实,CCB 降 压 作 用 不 受 高 盐 饮 食 影 响, 尤 其 适 用 于 生 活 中 习 惯 高 盐 摄 入 及 盐 敏 感 型 高 血 压 患 者 (2) 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 的 高 血 压 : 如 高 血 压 合 并 稳 定 性 心 绞 痛 颈 动 脉 粥 样 硬 化 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 及 高 血 压 合 并 周 围 血 管 病 CCB 通 过 影 响 Ca 2+ 生 理 活 动 而 影 响 动 脉 粥 样 硬 化 的 多 个 环 节, 多 项 大 型 临 床 研 究 均 证 实,CCB 在 临 床 抗 高 血 压 的 同 时 能 够 延 缓 动 脉 血 管 壁 上 的 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 进 展 ELSA 研 究 是 在 2000 例 高 血 压 患 者 中 使 用 拉 西 地 平 与 阿 替 洛 尔 的 随 机 双 盲 治 疗 4 年 的 研 究, 结 果 显 示 拉 西 地 平 可 以 有 效 预 防 甚 至 逆 转 颈 动 脉 血 管 的 内 - 中 膜 厚 度, 同 时 INSGHT 研 究 也 显 示 硝 苯 地 平 控 释 片 与 利 尿 剂 比 较 均 可 明 显 改 善 颈 动 脉 内 - 中 膜 厚 度 的 增 厚 和 斑 块, 因 此 国 内 外 多 部 高 血 压 指 南 均 确 定 CCB 对 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 的 高 血 压 患 者 为 首 选 降 压 药 物 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 的 药 理 特 点 包 括 松 弛 血 管 平 滑 肌 扩 张 血 管 作 用 及 负 性 肌 力 负 性 变 时 作 用, 故 此 类 药 物 更 适 用 于 高 血 压 合 并 心 绞 痛 高 血 压 合 并 室 上 性 心 动 过 速 及 合 并 颈 动 脉 粥 样 硬 化 的 患 者 禁 忌 证 二 氢 吡 啶 类 CCB 可 作 为 一 线 降 压 药 物 用 于 各 年 龄 段 各 种 类 型 的 高 血 压 患 者, 疗 效 的 个 体 差 异 较 小, 只 有 相 对 禁 忌 证, 没 有 绝 对 禁 忌 证 (1) 二 氢 吡 啶 类 CCB 明 确 的 血 管 扩 张 作 用, 短 中 效 的 CCB 在 降 压 的 同 时 会 出 现 反 射 性 心 率 加 快 相 对 禁 用 于 高 血 压 合 并 快 速 性 心 律 失 常 患 者 (2) 由 于 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 的 心 脏 亲 和 性 及 其 对 心 肌 窦 房 结 功 能 房 室 传 导 的 负 性 肌 力 和 负 性 传 导 作 用, 维 拉 帕 米 与 地 尔 硫 禁 用 于 二 至 三 度 房 室 传 导 阻 滞 患 者, 并 相 对 禁 用 于 心 力 衰 竭 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 由 于 CCB 扩 张 血 管 降 压, 必 然 出 现 反 射 性 交 感 激 活, 心 率 加 快, 使 血 流 动 力 学 波 动 并 抵 抗 其 降 压 作 用, 故 应 尽 量 使 用 长 效 制 剂, 其 降 压 平 稳 持 久 有 效, 不 良 反 应 小, 患 者 耐 受 性 好, 依 从 性 高 (2)CCB 如 硝 苯 地 平 维 拉 帕 米 与 地 尔 硫 均 有 明 显 的 负 性 肌 力 作 用, 应 避 免 用 于 左 室 收 缩 功 能 不 全 的 高 血 压 患 者 (3) 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 有 明 显 的 负 性 传 导 作 用, 存 在 心 脏 房 室 传 导 功 能 障 碍 或 病 态 窦 房 结 综 合 征 的 高 血 压 患 者 应 慎 用 维 拉 帕 米 地 尔 硫 同 时 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 用 可 诱 发 或 加 重 缓 慢 性 心 律 失 常 和 心 功 能 不 全 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 CCB 通 过 松 弛 平 滑 肌, 扩 张 血 管 使 血 压 降 低, 几 乎 适 用 于 所 有 类 型 的 高 血 压 患 者, 降 压 效 果

8 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 29 明 确, 控 制 血 压 达 标 率 较 高 CCB 类 药 物 对 代 谢 无 不 良 影 响, 更 适 用 于 糖 尿 病 与 代 谢 综 合 征 患 者 我 国 临 床 主 要 推 荐 应 用 的 以 CCB 为 基 础 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 包 括 :1 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 ARB(ACOMPLISH 研 究 证 实 );2 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 ACEI(ASCOT 研 究 证 实 );3 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 噻 嗪 类 利 尿 剂 (FEVER 研 究 证 实 ); 4 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 (HOT 研 究 以 及 INSIGHT 研 究 证 实 ) 以 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB 为 基 础 的 联 合 降 压 治 疗 不 良 反 应 小 疗 效 好,CCB 联 合 RAAS 抑 制 剂, 前 者 直 接 扩 张 动 脉, 后 者 通 过 阻 断 RAAS 既 扩 张 动 脉 又 扩 张 静 脉, 同 时 CCB 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 常 用 CCB 的 单 药 应 用 见 表 2 表 2 常 用 钙 通 道 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 硝 苯 地 平 Nifedipine 0.5 ~ ~ ~ 30 mg,tid 硝 苯 地 平 缓 释 Nifedipine sustained release tablets 1.6 ~ ~ ~ 20 mg,bid 硝 苯 地 平 控 释 Nifedipine controlled release tablets 首 剂 达 峰 6 ~ 12 小 时, 连 续 服 药 血 浆 药 物 浓 度 波 动 小 1.7 ~ mg,qd 尼 群 地 平 Nitrendipine 1 ~ ~ 20 mg,tid 尼 莫 地 平 Nimodipine 1 ~ ~ 60 mg,tid 佩 尔 地 平 Perdipine 14.2 ~ mg,bid 氨 氯 地 平 Amlodipine 6 ~ ~ 10 mg,qd 左 旋 氨 氯 地 平 Levamlodipine 6 ~ ~ ~ 5 mg,qd 拉 西 地 平 Lacidipine 0.5 ~ ~ 19 4 ~ 8 mg,qd 非 洛 地 平 Felodipine 2.5 ~ 5 11 ~ 14 5 ~ 10 mg,qd 西 尼 地 平 Cilnidipine 2.8 ~ ~ ~ 10 mg,qd 贝 尼 地 平 Benidipine Hcl 0.8 ~ ~ ~ 12 mg,qd 马 尼 地 平 Manidipine 1 ~ ~ ~ 20 mg,qd 地 尔 硫 Diltiazem 1 ~ 2 4 ~ 5 30 ~ 90 mg,bid ~ tid 地 尔 硫 缓 释 Diltiazem SR(sustained release) 6 ~ 11 5 ~ 7 90 mg,bid 维 拉 帕 米 缓 释 Verapamil SR(sustained release) 5 ~ 7 4 ~ ~ 240 mg,qd 3.3 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 ARB 是 继 ACEI 后, 对 高 血 压 及 心 血 管 疾 病 等 具 有 良 好 作 用 的 作 用 于 RAAS 的 一 类 降 压 药 物 ARB 与 ACEI 相 比, 虽 然 降 压 和 心 血 管 保 护 作 用 有 许 多 相 似, 但 其 作 用 于 Ang Ⅱ 受 体 水 平, 更 充 分 更 直 接 阻 断 RAAS, 避 免 了 Ang Ⅱ 逃 逸 现 象, 具 有 较 好 的 降 压 效 果, 无 ACEI 的 干 咳 血 管 紧 张 性 水 肿 等 不 良 反 应, 患 者 治 疗 依 从 性 更 高 ARB 已 成 为 一 线 降 压 药 物, 在 临 床 广 泛 应 用 分 类 二 苯 四 咪 唑 类 如 氯 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 坎 地 沙 坦 阿 利 沙 坦 等 非 二 苯 四 咪 唑 类 如 伊 贝 沙 坦 等 非 杂 环 类 如 缬 沙 坦 等 ARB 类 均 有 苯 丙 咪 唑 环, 但 每 种 药 物 因 对 咪 唑 环 的 修 饰 各 不 相 同, 导 致 理 化 特 性 不 同, 如 脂 溶 性 组 织 穿 透 性 对 AT1 受 体 /AT2 受 体 亲 和 力 等 存 在 差 异, 因 此, 不 同 ARB 的 半 衰 期 及 降 压 效 果 也 有 所 不 同, 如 替 米 沙 坦 以 特 异 的 异 芳 香 基 团 修 饰, 使 该 药 具 有 较 强 的 脂 溶 性 和 组 织 穿 透 性, 与 AT1 受 体 亲 和 力 更 高, 对 Ang Ⅱ 拮 抗 更 强, 具 有 强 效 长 效 ( 半 衰 期 24 小 时 ) 安 全 的 特 点 又 如 国 家 1.1 类 新 药 阿 利 沙 坦 酯, 经 胃 肠 道 酯 酶 水 解 生 成 降 压 活 性 物 Exp- 3174, 降 压 作 用 不 依 赖 肝 脏 CYP 450 酶, 起 效 更 快 更 强, 长 期 服 用 安 全 性 更 高 用 药 原 则 适 应 证 ARB 降 压 药 效 呈 剂 量 依 赖 性, 但 不 良 反 应 并 不 随 剂 量 增 加 而 增 加, 适 用 于 轻 中 重 度 高 血 压 患 者 ARB 通 过 有 效 拮 抗 Ang Ⅱ 与 AT1 受 体 结 合 引 起 的 各 种 有 害 作 用, 增 加 了 Ang Ⅱ 和 AT2 受 体 结 合 所 产 生 的 有 益 效 应, 同 时 也 使 Ang Ⅱ 转 化 为 Ang 1-7, 发 挥 心 血 管 保 护 作 用 因 此,ARB 除 降 压 外, 还 具 有 心 血 管 肾 脏 保 护 及 改 善 糖 代 谢 的 作 用, 优 先 选 用 的 人 群 包 括 高 血 压 合 并 左 室 肥 厚 心 功 能 不 全 心 房 颤 动 ( 房 颤 ) 冠 心 病 糖 尿 病 肾

9 30 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 病 微 量 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 代 谢 综 合 征 及 不 能 耐 受 ACEI 患 者 禁 忌 证 (1)ARB 可 致 畸, 禁 止 用 于 妊 娠 高 血 压 患 者 (2)ARB 扩 张 肾 小 球 出 球 小 动 脉, 导 致 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 下 降, 肌 酐 水 平 升 高, 血 钾 升 高 高 血 钾 或 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 患 者 禁 用 ARB 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 因 ARB 扩 张 肾 小 球 出 球 小 动 脉 > 扩 张 肾 小 球 入 球 小 动 脉, 肾 小 球 滤 过 压 下 降, 肾 功 能 减 退, GFR 下 降, 血 肌 酐 和 血 钾 水 平 升 高 因 此, 对 慢 性 肾 脏 病 (chronic kidney disease,ckd)4 期 或 5 期 患 者,ARB 初 始 剂 量 减 半 并 严 密 监 测 血 钾 血 肌 酐 水 平 及 GFR 的 变 化 血 肌 酐 水 平 3 mg/dl 者, 慎 用 ARB (2) 单 侧 肾 动 脉 狭 窄 患 者 使 用 ARB 应 注 意 患 侧 及 健 侧 肾 功 能 变 化 (3) 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 或 心 力 衰 竭 患 者, 先 从 小 剂 量 ARB 起 始 ( 约 常 规 剂 量 的 1/2), 避 免 首 过 低 血 压 反 应, 逐 渐 增 加 剂 量 至 患 者 能 够 耐 受 的 靶 剂 量 (4) 对 有 高 钾 血 症 和 肾 损 伤 的 患 者, 避 免 使 用 ARB + ACEI, 尤 其 是 ARB + ACEI + 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 (5)ARB 致 咳 嗽 的 发 生 率 远 低 于 ACEI, 仍 有 极 少 数 患 者 出 现 咳 嗽 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 个 大 型 临 床 试 验 (LIFE VALUE 及 SC- OPE) 确 立 了 ARB 作 为 抗 高 血 压 一 线 药 物 地 位 常 规 剂 量 ARB 可 降 低 1 ~ 2 级 高 血 压 患 者 的 血 压, 降 压 效 果 与 ACEI CCB β 受 体 阻 滞 剂 和 利 尿 剂 相 当, 平 均 下 降 10/5 mmhg, 剂 量 翻 倍, 血 压 进 一 步 下 降 30% 左 右, 基 础 血 压 越 高,ARB 降 压 幅 度 越 大 因 此, 对 于 1 级 中 青 年 高 血 压, 尤 其 是 ARB 强 适 应 证 人 群, 可 优 先 选 用 单 剂 量 ARB ;4 周 后 血 压 不 达 标 者, 可 增 加 剂 量 至 足 剂 量 或 联 合 利 尿 剂 或 CCB 对 于 2 级 以 上 高 血 压 患 者, 起 始 联 合 治 疗 (ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB),4 周 后 血 压 不 达 标 者, 可 加 大 ARB CCB 或 利 尿 剂 的 剂 量, 或 三 药 联 合 如 ARB + CCB + 利 尿 剂,4 周 后 血 压 仍 未 达 标, 应 通 过 24 小 时 血 压 监 测 或 家 庭 自 测 血 压, 排 除 白 大 衣 效 应, 确 认 血 压 未 达 标 者, 可 加 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 α 受 体 阻 滞 剂 或 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯, 有 时 只 需 改 变 服 药 时 间, 如 将 ARB 改 为 晚 上 服 用 即 可 控 制 夜 间 或 晨 起 高 血 压 ( 时 间 治 疗 学 ), 尤 其 对 高 血 压 合 并 糖 尿 病 CKD 或 肥 胖 等 患 者 ; 如 血 压 仍 不 达 标, 建 议 转 高 血 压 专 科 进 一 步 诊 疗 ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB 均 是 各 国 高 血 压 指 南 推 荐 的 优 化 联 合 方 案, 因 为 双 药 降 压 机 制 不 同, 互 补 性 强,ARB 可 抑 制 噻 嗪 类 利 尿 剂 所 致 的 RAAS 激 活 和 低 血 钾 等 不 良 反 应, 利 尿 剂 减 少 ARB 扩 血 管 时 由 于 肾 脏 压 力 利 钠 机 制 而 引 起 的 水 钠 潴 留, 增 强 ARB 疗 效 同 样,ARB 也 可 抑 制 二 氢 吡 啶 类 CCB 引 起 的 RAAS 激 活 和 下 肢 水 肿 等 不 良 反 应 二 者 优 化 联 合 降 压 效 果 增 强, 不 良 反 应 减 少 ACCOMPLISH 研 究 比 较 ACEI + 利 尿 剂 与 ACEI + CCB 联 合 治 疗 对 高 危 高 血 压 患 者 心 血 管 事 件 的 影 响, 结 果 显 示, 与 ACEI + 利 尿 剂 相 比,ACEI + CCB 进 一 步 使 心 血 管 事 件 风 险 下 降 20%, 但 此 结 果 未 被 JNC 8 和 ESC/ESH 指 南 采 纳, 因 为 在 比 较 CCB 与 利 尿 剂 为 基 础 治 疗 的 临 床 试 验 中,CCB 从 未 显 示 出 优 越 性, 且 ACCOMPLISH 研 究 入 选 的 大 多 数 患 者 合 并 冠 心 病, 而 排 除 了 利 尿 剂 的 强 适 应 证 ( 如 心 力 衰 竭 ) 患 者, 因 此 仅 ACCOMPLISH 一 项 研 究 不 足 以 证 明 ARB + CCB 优 于 ARB + 利 尿 剂 降 压 治 疗 的 核 心 方 式 是 24 小 时 降 压 达 标 并 长 期 保 持 个 体 化 选 择 降 压 方 案 是 降 压 治 疗 的 基 本 原 则, 不 同 降 压 方 案 均 有 其 适 合 的 高 血 压 患 者 ARB + 利 尿 剂 适 用 于 盐 敏 感 性 高 血 压 老 年 和 高 龄 老 年 高 血 压 高 血 压 合 并 糖 尿 病 高 血 压 合 并 心 功 能 不 全 肥 胖 合 并 高 血 压 等 患 者, 而 ARB + CCB 优 先 适 用 于 老 年 高 血 压 高 血 压 合 并 糖 尿 病 冠 心 病 CKD 或 外 周 血 管 病 患 者 ARB + 利 尿 剂 或 ARB + CCB 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 可 明 显 增 加 治 疗 依 从 性, 提 高 降 压 达 标 率, 是 高 血 压 治 疗 的 必

10 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 经 之 路 目 前 不 推 荐 ARB + β 受 体 阻 滞 剂, 避 免 使 用 ACEI + ARB 联 合 治 疗, 因 为 ARB + β 受 体 阻 滞 剂 降 压 机 制 部 分 重 叠, 降 压 效 果 不 能 显 著 增 加 中 国 循 证 指 南 共 识 31 (1 + 1 < 2); 而 ACEI + ARB 有 增 加 高 钾 血 症 的 风 险, 且 对 心 血 管 及 肾 脏 保 护 无 协 同 作 用 常 用 ARB 的 单 药 应 用 见 表 3 表 3 常 用 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 氯 沙 坦 Losartan 3 ~ 4 6 ~ 9 50 ~ 100 mg,qd 缬 沙 坦 Valsartan ~ 160 mg,qd 厄 贝 沙 坦 Irbesartan 1 ~ ~ ~ 300 mg,qd 坎 地 沙 坦 Candesartan 2 ~ ~ 16 mg,qd 替 米 沙 坦 Telmisartan 0.5 ~ 1 > ~ 80 mg,qd 奥 美 沙 坦 Olmesartan 1 ~ ~ 40 mg,qd 依 普 沙 坦 Eprosartan 1 ~ 3 5 ~ ~ 800 mg,qd 阿 利 沙 坦 Alisartan 1.5 ~ ~ 240 mg,qd 3.4 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 ACE 是 一 种 非 特 异 的 酶, 可 使 Ang Ⅰ 转 换 为 强 效 缩 血 管 物 质 Ang Ⅱ, 并 催 化 缓 激 肽 等 肽 类 扩 血 管 物 质 的 降 解, 导 致 血 压 升 高, 交 感 活 性 增 高 等 一 系 列 病 理 生 理 过 程 ACEI 是 通 过 竞 争 性 地 抑 制 ACE 而 发 挥 降 压 作 用 的 一 类 药 物 自 20 世 纪 80 年 代 上 市 以 来, 大 量 循 证 医 学 证 据 显 示 该 类 药 物 对 于 高 血 压 患 者 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用, ACEI 以 其 显 著 的 降 压 作 用 及 广 泛 的 应 用 范 围 成 为 高 血 压 治 疗 的 基 石 之 一 分 类 根 据 与 ACE 分 子 表 面 锌 原 子 相 结 合 的 活 性 基 团 分 类 根 据 ACEI 与 ACE 分 子 表 面 锌 原 子 相 结 合 的 活 性 基 团 的 不 同 将 其 分 为 巯 基 (-SH) 类 ( 如 卡 托 普 利 等 ) 羧 基 (-COOH) 类 ( 如 依 那 普 利 等 ) 以 及 膦 酸 基 (-POO-) 类 ( 如 福 辛 普 利 ) 其 中 羧 基 类 ACEI 的 组 织 亲 和 力 较 高, 而 巯 基 类 和 磷 酸 基 类 ACEI 的 组 织 亲 和 力 相 对 较 低 与 抑 制 血 浆 ACE 相 比, 抑 制 不 同 组 织 ( 如 血 管 肾 脏 心 脏 ) 中 的 ACE 能 更 好 地 发 挥 ACEI 的 药 理 学 作 用 根 据 药 物 的 药 代 动 力 学 分 类 根 据 ACEI 代 谢 途 径 的 不 同 分 为 经 肝 与 肾 双 途 径 排 泄 ( 如 福 辛 普 利 群 多 普 利 佐 芬 普 利 螺 普 利 ) 及 主 要 经 肾 途 径 排 泄 ( 其 余 ACEI) 肾 功 能 异 常 时, 肾 素 释 放 增 多 以 增 加 Ang Ⅱ, 后 者 可 选 择 性 收 缩 出 球 小 动 脉 以 维 持 肾 小 球 灌 注 压, 而 ACEI 将 阻 断 这 一 过 程, 可 能 造 成 GFR 下 降 及 血 肌 酐 升 高 故 对 于 肾 功 能 异 常 患 者 具 备 ACEI 适 应 证 时, 应 密 切 观 察 肾 功 能 的 动 态 变 化 根 据 药 物 的 活 性 分 类 根 据 ACEI 的 活 性 分 为 前 体 药 物 ( 如 福 辛 普 利 等 ) 及 非 前 体 药 物 ( 如 卡 托 普 利 等 ), 前 体 药 物 亲 脂 性 相 对 更 高, 更 容 易 进 入 目 标 组 织 并 转 换 为 活 性 成 分 总 体 而 言, 各 种 ACEI 制 剂 的 作 用 机 制 相 同, 故 在 总 体 上 可 能 具 有 类 效 应 但 各 种 制 剂 与 组 织 中 ACE 结 合 的 亲 和 力 不 同, 药 代 动 力 学 特 性 也 有 差 别, 可 能 导 致 药 物 组 织 浓 度 的 明 显 差 异 和 不 同 的 临 床 效 果 但 这 些 差 异 的 临 床 相 关 性 尚 未 得 到 证 实, 对 ACEI 制 剂 的 选 择 和 剂 量 应 以 临 床 试 验 结 果 为 基 础 用 药 原 则 适 应 证 虽 然 高 血 压 药 物 治 疗 的 获 益 主 要 源 于 血 压 下 降, 但 根 据 患 者 靶 器 官 损 伤 情 况 以 及 合 并 临 床 疾 病 的 差 异 选 择 不 同 药 物 进 行 个 体 化 治 疗 可 进 一 步 保 护 靶 器 官 ACEI 主 要 适 用 于 以 下 高 血 压 人 群 : (1) 合 并 左 室 肥 厚 及 既 往 心 肌 梗 死 的 患 者 : ACEI 通 过 降 低 心 室 前 后 负 荷, 抑 制 Ang Ⅱ 的 增 生 作 用 和 交 感 神 经 活 性 等 途 径 逆 转 心 肌 梗 死 后 患 者 的 心 室 重 构, 并 可 轻 度 逆 转 心 肌 肥 厚 程 度 及 改 善 舒 张 功 能 (2) 合 并 左 室 功 能 不 全 的 患 者 :ACEI 可 减 轻 心 脏 后 负 荷, 抑 制 RAAS 激 活 临 床 试 验 显 示, ACEI 能 够 改 善 左 室 功 能 异 常, 并 降 低 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 的 病 死 率 和 复 发 性 心 肌 梗 死 的 风 险 (3) 合 并 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 肾 病 CKD 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 的 患 者 :ACEI 能 够 降 低 肾 血 管 阻 力, 增 加 肾 脏 血 流 临 床 研 究 证 实, 对 于 糖 尿 病 患 者,ACEI 能 够 预 防 微 量 白 蛋 白 尿 进 展 为 大

11 32 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 量 蛋 白 尿, 可 有 效 减 少 尿 白 蛋 白 排 泄 量, 延 缓 肾 脏 病 变 的 发 展 (4) 合 并 无 症 状 性 动 脉 粥 样 硬 化 或 周 围 动 脉 疾 病 或 冠 心 病 高 危 的 患 者 :ACEI 能 够 延 缓 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 展, 阻 止 血 管 平 滑 肌 细 胞 的 迁 移 与 增 生, 减 少 炎 性 细 胞 的 激 活 与 积 聚, 并 增 加 一 氧 化 氮 和 前 列 环 素 的 生 成, 拮 抗 Ang Ⅱ 诱 导 的 血 小 板 凝 集 禁 忌 证 ACEI 具 有 良 好 的 耐 受 性, 但 仍 可 能 出 现 罕 见 而 危 险 的 不 良 反 应, 其 禁 忌 证 如 下 : (1) 绝 对 禁 忌 证 :1 妊 娠 :ACEI 可 影 响 胚 胎 发 育, 育 龄 女 性 使 用 ACEI 时 应 采 取 避 孕 措 施 ; 计 划 妊 娠 的 女 性 应 避 免 使 用 ACEI ;2 血 管 神 经 性 水 肿 : 可 引 起 喉 头 水 肿, 呼 吸 骤 停 等 严 重 不 良 反 应, 危 险 性 大 ; 临 床 一 旦 怀 疑 血 管 神 经 性 水 肿, 患 者 应 终 身 避 免 使 用 ACEI ;3 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 : 可 因 急 性 肾 缺 血 肾 小 球 灌 注 压 不 足 而 引 起 急 性 肾 损 伤 ;4 高 钾 血 症 (> 6.0 mmol/l):acei 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 而 导 致 血 钾 浓 度 升 高, 较 常 见 于 慢 性 心 力 衰 竭 肾 功 能 不 全 以 及 补 充 钾 盐 或 联 用 保 钾 利 尿 剂 的 患 者 (2) 相 对 禁 忌 证 :1 血 肌 酐 水 平 显 著 升 高 (> 265 μmol/l);2 高 钾 血 症 (> 5.5 mmol/l);3 有 症 状 的 低 血 压 (< 90 mmhg); 多 见 于 心 力 衰 竭, 血 容 量 不 足 等 RAAS 激 活 的 患 者 ;4 有 妊 娠 可 能 的 女 性 ;5 左 室 流 出 道 梗 阻 的 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 尽 量 选 择 长 效 制 剂 以 平 稳 降 压, 同 时 避 免 使 用 影 响 降 压 效 果 的 药 物, 如 大 部 分 非 甾 体 抗 炎 药 ( 其 中 阿 司 匹 林 剂 量 300 mg 时 ) 激 素 等 (2) 应 用 ACEI 治 疗 前 应 检 测 血 钾 血 肌 酐 以 及 估 算 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 给 药 由 小 剂 量 开 始, 在 患 者 可 耐 受 的 前 提 下, 逐 渐 上 调 至 标 准 剂 量 治 疗 2 ~ 4 周 后 应 评 价 疗 效 并 复 查 血 钾 血 肌 酐 与 egfr 若 发 现 血 钾 升 高 (> 5.5 mmol/l) egfr 降 低 > 30% 或 血 肌 酐 增 高 > 30% 以 上, 应 减 小 药 物 剂 量 并 继 续 监 测, 必 要 时 停 药 (3) 出 现 干 咳 低 血 压 等 不 良 反 应 时 应 积 极 处 理, 避 免 引 起 患 者 治 疗 依 从 性 下 降 (4) 若 单 药 治 疗 对 血 压 控 制 不 佳, 则 应 考 虑 加 量 或 采 用 联 合 治 疗 方 案, 禁 止 ACEI 与 ARB 联 合 使 用 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 ACEI 通 过 抑 制 ACE 阻 断 RAAS 系 统 发 挥 降 压 作 用, 这 类 药 物 几 乎 适 用 于 所 有 具 备 强 适 应 证 的 高 血 压 患 者, 降 压 效 果 明 确, 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用 ACEI 类 药 物 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响, 临 床 研 究 证 实 其 可 有 效 减 少 尿 白 蛋 白 排 泄 量, 延 缓 肾 脏 病 变 的 发 展, 适 用 于 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 CKD 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 联 合 降 压 治 疗 可 起 到 协 同 降 压 作 用, 并 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 我 国 主 要 推 荐 应 用 的 以 ACEI 为 基 础 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 为 : (1)ACEI 联 合 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 长 期 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 引 起 血 容 量 不 足 致 RAAS 激 活, 并 可 能 出 现 低 血 钾 等 不 良 反 应 联 用 ACEI 可 抑 制 RAAS, 加 强 降 压 效 果, 并 避 免 低 血 钾 (2)ACEI 联 合 二 氢 吡 啶 类 CCB :CCB 可 直 接 扩 张 动 脉, 并 可 反 射 性 引 起 RAAS 激 活 增 加, 联 合 ACEI 可 扩 张 动 脉 及 静 脉, 并 抑 制 RAAS 作 用, ACEI 还 可 抵 消 CCB 所 产 生 的 踝 部 水 肿 常 用 ACEI 的 单 药 应 用 见 表 β 受 体 阻 滞 剂 β 受 体 阻 滞 剂 自 20 世 纪 60 年 代 被 用 于 降 压 治 疗,1984 年 首 次 被 JNC 3 推 荐 为 起 始 降 压 药 物, 之 后 被 众 多 国 家 高 血 压 指 南 推 荐 为 首 选 降 压 药 物, 广 泛 用 于 高 血 压 治 疗 然 而, 近 10 年 来, 随 着 临 床 研 究 的 不 断 深 入,β 受 体 阻 滞 剂 的 降 压 地 位 受 到 挑 战,JNC 8 和 2014 日 本 高 血 压 学 会 (JSH) 高 血 压 管 理 指 南 不 再 推 荐 其 为 首 选 降 压 药 物, 而 2014 年 加 拿 大 指 南 不 建 议 老 年 高 血 压 患 者 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 不 同 的 高 血 压 指 南 对 β 受 体 阻 滞 剂 推 荐 不 一 致, 导 致 临 床 医 师 的 困 惑, 应 如 何 评 价 β 受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 治 疗 中 的 地 位? β 受 体 阻 滞 剂 能 否 减 少 高 血 压 患 者 卒 中 的 发 生? 在 降 压 治 疗 中 应 如 何 合 理 使 用 β 受 体 阻 滞 剂? 分 类 根 据 受 体 选 择 性 不 同 分 类 (1) 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 竞 争 性 阻 断 β 1

12 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 33 表 4 常 用 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 的 单 药 应 用 中 文 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 肝 肾 排 泄 比 常 用 剂 量 巯 基 类 卡 托 普 利 Captopril 1 ~ ~ 75 mg,tid 羧 基 类 依 那 普 利 Enalapril ~ 40 mg,qd 贝 那 普 利 Benazepril 2 ~ ~ 40 mg,qd 咪 达 普 利 Imidapril ~ 10 mg,qd 赖 诺 普 利 Lisinopril 6 ~ ~ 40 mg,qd 培 哚 普 利 Perindopril 2 ~ ~ 8 mg,qd 雷 米 普 利 Ramipril 1 13 ~ ~ 10 mg,qd 群 多 普 利 Trandolapril 1 16 ~ ~ 4 mg,qd 膦 酸 基 类 福 辛 普 利 Fosinopril ~ 40 mg/d 和 β 2 受 体, 导 致 对 糖 脂 代 谢 和 肺 功 能 的 不 良 影 响 ; 阻 断 血 管 上 的 β 2 受 体, 相 对 兴 奋 α 受 体, 增 加 周 围 动 脉 血 管 阻 力 代 表 药 物 为 普 萘 洛 尔 该 类 药 物 在 临 床 已 较 少 应 用 (2) 选 择 性 β 1 受 体 阻 滞 剂 : 特 异 性 阻 断 β 1 受 体, 对 β 2 受 体 的 影 响 相 对 较 小 代 表 药 物 为 比 索 洛 尔 和 美 托 洛 尔, 是 临 床 常 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 (3) 有 周 围 血 管 舒 张 功 能 的 β 受 体 阻 滞 剂 : 该 类 药 物 通 过 阻 断 α 1 受 体, 产 生 周 围 血 管 舒 张 作 用, 如 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 拉 贝 洛 尔 或 通 过 激 动 β 3 受 体 而 增 强 一 氧 化 氮 的 释 放, 产 生 周 围 血 管 舒 张 作 用, 如 奈 必 洛 尔 根 据 药 代 动 力 学 特 征 分 类 (1) 脂 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 美 托 洛 尔, 组 织 穿 透 力 强, 半 衰 期 短 进 入 中 枢 神 经 系 统, 可 能 是 导 致 该 药 中 枢 不 良 反 应 的 原 因 之 一 (2) 水 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 阿 替 洛 尔, 组 织 穿 透 力 较 弱, 很 少 通 过 血 脑 屏 障 (3) 水 脂 双 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 : 如 比 索 洛 尔, 既 有 水 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 首 关 效 应 低 又 有 脂 溶 性 β 受 体 阻 滞 剂 口 服 吸 收 率 高 的 优 势, 中 度 透 过 血 脑 屏 障 用 药 原 则 适 应 证 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 拮 抗 交 感 神 经 系 统 的 过 度 激 活 减 慢 心 率 抑 制 过 度 的 神 经 激 素 和 RAAS 的 激 活 而 发 挥 降 压 作 用, 同 时 还 通 过 降 低 交 感 神 经 张 力 预 防 儿 茶 酚 胺 的 心 脏 毒 性 作 用, 保 护 心 血 管 系 统 尤 其 适 用 于 伴 快 速 性 心 律 失 常 冠 心 病 慢 性 心 力 衰 竭 主 动 脉 夹 层 交 感 神 经 活 性 增 高 以 及 高 动 力 状 态 的 高 血 压 患 者 禁 忌 证 不 适 宜 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 的 人 群 包 括 老 年 人 肥 胖 者 糖 代 谢 异 常 者 卒 中 间 歇 跛 行 严 重 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 禁 用 于 合 并 支 气 管 哮 喘 二 度 及 以 上 房 室 传 导 阻 滞 严 重 心 动 过 缓 的 患 者 临 床 用 药 注 意 事 项 (1) 对 于 伴 心 力 衰 竭 患 者,β 受 体 阻 滞 剂 均 应 由 极 小 剂 量 起 始, 如 比 索 洛 尔 1.25 mg, 每 日 1 次 ; 美 托 洛 尔 缓 释 片 12.5 mg, 每 日 1 次 ; 美 托 洛 尔 平 片 6.25 mg, 每 日 2 ~ 3 次 ; 卡 维 地 洛 mg, 每 日 2 次 如 患 者 能 够 耐 受, 每 隔 2 ~ 4 周 剂 量 加 倍, 直 至 达 到 心 力 衰 竭 治 疗 所 需 的 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 临 床 试 验 的 最 大 日 剂 量 : 比 索 洛 尔 10 mg, 美 托 洛 尔 缓 释 片 200 mg, 美 托 洛 尔 平 片 150 mg, 卡 维 地 洛 50 mg, 但 需 依 据 患 者 的 耐 受 状 况 而 定 目 标 剂 量 的 确 定 一 般 以 心 率 为 准 (2)β 受 体 阻 滞 剂 对 高 血 压 患 者 卒 中 事 件 的 影 响 尚 存 在 争 议 在 与 其 他 降 压 药 物 的 比 较 研 究 中, 未 显 示 其 减 少 卒 中 事 件 的 作 用, 归 因 于 β 受 体 阻 滞 剂 降 低 中 心 动 脉 收 缩 压 和 脉 压 的 能 力 较 小 然 而 既 往 研 究 主 要 来 源 于 阿 替 洛 尔, 在 高 龄 老 年 患 者 治 疗 中, 此 药 在 降 低 心 率 的 同 时 增 加 中 心 动 脉 压 及 主 动 脉 压 力 增 强 指 数 等 不 同 的 β 受 体 阻 滞 剂 对 中 心 动 脉 压 的 影 响 不 同,β 1 高 选 择 性 阻 滞 剂 以 及 有 血 管 舒 张 功 能 的 β 受 体 阻 滞 剂 甚 至 降 低 中 心 动 脉 压 高 β 1 选 择 性 的 β 受 体 阻 滞 剂, 如 比 索 洛 尔 和 美 托 洛 尔 或 兼 有 血 管 舒 张 作 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 如 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 或 奈 必 洛 尔 可 作 为 优 先 推 荐 使 用, 不 建 议 老

13 34 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 年 高 血 压 及 卒 中 患 者 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 降 压 (3) 使 用 常 规 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 血 压 未 达 标, 而 心 率 仍 75 次 / 分 的 单 纯 高 血 压 患 者 可 加 大 β 受 体 阻 滞 剂 使 用 剂 量, 有 利 于 血 压 和 心 率 双 达 标 (4) 对 不 适 宜 人 群, 但 临 床 存 在 交 感 激 活 及 心 率 75 次 / 分 ( 合 并 严 重 肥 胖 的 代 谢 综 合 征 或 糖 尿 病 ) 的 高 血 压 患 者, 需 评 估 后 使 用 β 受 体 阻 滞 剂, 并 监 测 血 糖 血 脂 水 平 变 化 建 议 使 用 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 卡 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 或 奈 必 洛 尔 (5) 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 时 应 监 测 血 糖 血 脂 水 平, 定 期 评 估 血 压 和 心 率, 有 效 进 行 血 压 以 及 心 率 的 管 理, 以 最 大 限 度 地 保 证 患 者 使 用 的 依 从 性 和 安 全 性 单 药 应 用 和 联 合 治 疗 方 案 推 荐 伴 快 速 性 心 律 失 常 的 高 血 压 大 多 数 房 颤 患 者 心 室 率 增 快,β 受 体 阻 滞 剂 适 用 于 合 并 房 颤 窦 性 心 动 过 速 患 者, 减 慢 心 室 率 β 受 体 阻 滞 剂 甚 至 可 以 预 防 心 力 衰 竭 患 者 发 生 房 颤 伴 交 感 神 经 活 性 增 高 β 受 体 阻 滞 剂 尤 其 适 用 于 有 心 率 增 快 等 交 感 活 性 增 高 表 现 的 高 血 压 患 者 可 单 用 或 与 其 他 降 压 药 物 联 用 以 控 制 血 压 优 化 的 联 合 治 疗 方 案 是 β 受 体 阻 滞 剂 与 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB 联 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 具 有 扩 张 血 管 和 轻 度 增 加 心 率 作 用, 抵 消 了 β 受 体 阻 滞 剂 缩 血 管 及 减 慢 心 率 作 用 二 者 联 合 是 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 推 荐 的 优 化 联 合 在 高 血 压 治 疗 中 心 率 应 作 为 一 项 重 要 的 监 测 指 标, 常 规 监 测 并 给 予 控 制 建 议 无 并 发 症 高 血 压 患 者 目 标 心 率 控 制 为 75 次 / 分 伴 冠 心 病 β 受 体 阻 滞 剂 可 减 少 心 肌 氧 耗, 改 善 心 肌 缺 血 和 心 绞 痛 症 状, 减 轻 室 壁 张 力 而 减 少 心 肌 重 构, 延 长 舒 张 期 而 改 善 心 肌 灌 注, 减 少 心 血 管 事 件, 因 此 国 内 外 冠 心 病 指 南 均 指 出 β 受 体 阻 滞 剂 是 治 疗 冠 心 病 的 推 荐 药 物, 尤 其 对 于 合 并 心 绞 痛 心 肌 梗 死 和 心 力 衰 竭 患 者 2012 年 中 国 非 ST 段 抬 高 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 诊 断 和 治 疗 指 南 建 议, 若 无 禁 忌 证 均 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 (1,A) 2010 年 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 指 出 若 无 禁 忌 证,24 小 时 内 常 规 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 并 长 期 使 用 (1,B) 2012 AHA 稳 定 性 冠 心 病 指 南 建 议 β 受 体 阻 滞 剂 应 用 于 合 并 心 力 衰 竭 (1,A) 心 肌 梗 死 后 和 心 绞 痛 患 者 (1,B), 对 于 高 血 压 合 并 冠 心 病 的 患 者, 降 压 治 疗 可 优 选 ACEI 或 β 受 体 阻 滞 剂 对 于 高 血 压 合 并 冠 心 病 患 者, 在 控 制 血 压 的 同 时 应 减 慢 静 息 心 率 至 55 ~ 60 次 / 分 ; 治 疗 后 进 行 中 等 量 活 动 时, 心 率 应 较 静 息 增 加 少 于 20 次 / 分 严 重 心 绞 痛 患 者 如 无 心 动 过 缓 症 状, 可 降 至 50 次 / 分 伴 心 力 衰 竭 收 缩 性 心 力 衰 竭 是 高 血 压 患 者 血 压 控 制 欠 佳 的 严 重 并 发 症 3 项 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 的 大 型 临 床 试 验 (CIBIS Ⅱ MERIT-HF 和 COPERNICUS) 分 别 显 示 β 受 体 阻 滞 剂 使 死 亡 率 降 低 34% ~ 35%, 心 源 性 猝 死 下 降 41% ~ 44%, 提 示 β 受 体 阻 滞 剂 长 期 治 疗 能 改 善 心 力 衰 竭 患 者 的 临 床 状 况, 降 低 住 院 率, 减 少 死 亡 率 国 内 外 心 力 衰 竭 指 南 均 推 荐 收 缩 性 心 力 衰 竭 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 建 议 所 有 高 血 压 合 并 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 且 需 终 身 使 用, 除 非 有 禁 忌 证 或 不 能 耐 受 纽 约 心 脏 病 协 会 (NYHA) 心 功 能 Ⅱ 级 和 Ⅲ 级 病 情 稳 定 患 者 NYHA 心 功 能 Ⅰ 级 阶 段 B 的 患 者 [ 左 室 射 血 分 数 (LVEF)< 40%], 可 以 立 即 应 用, 心 功 能 Ⅳ 级 患 者 病 情 稳 定 后 可 以 使 用 目 标 心 率 为 55 ~ 60 次 / 分 伴 主 动 脉 夹 层 建 议 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 减 慢 心 率, 降 低 血 压, 以 减 少 主 动 脉 病 变 处 的 层 流 剪 切 力 损 伤 急 性 期 建 议 静 脉 使 用 β 受 体 阻 滞 剂, 目 标 心 率 < 60 次 / 分 常 用 β 受 体 阻 滞 剂 单 药 应 用 见 表 α 受 体 阻 滞 剂 α 受 体 为 传 出 神 经 系 统 受 体, α 受 体 阻 滞 剂 可 以 选 择 性 地 与 α 受 体 结 合, 并 不 激 动 或 减 弱 激 动 肾 上 腺 素 受 体, 能 阻 滞 相 应 的 神 经 递 质 及 药 物 与 α 受 体 结 合, 产 生 抗 肾 上 腺 素 作 用 在 抗 高 血 压 药 物 中,α 受 体 阻 滞 剂 已 经 用 于 临 床 多 年 目 前 临 床 常 用 的 主 要 是 作 用 于 外 周 的 α 受 体 阻 滞 剂 包 括 特 拉 唑 嗪 哌 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 乌 拉 地 尔 等 分 类 根 据 作 用 特 性 与 分 布 分 类 根 据 其 作 用 特 性 与 分 布 的 不 同, 分 为 两 个 亚 型 :α 1 α 2 α 1 受 体 主 要 分 布 于 血 管 平 滑 肌 ( 如 皮 肤 黏 膜 血 管 以 及 部

14 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 35 表 5 常 用 β 受 体 阻 滞 剂 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 普 萘 洛 尔 Propranolol 1 ~ ~ 3 20 ~ 90 mg,tid 阿 替 洛 尔 Atenolol 2 ~ 4 6 ~ ~ 50 mg,bid 拉 贝 洛 尔 Labetalol 1 ~ ~ 100 mg,tid ; 最 大 每 日 2400 mg 比 索 洛 尔 Bisoprolol 3 ~ 4 10 ~ ~ 10 mg,qd 美 托 洛 尔 酒 石 酸 盐 Metoprolol tartrate 1 ~ 2 3 ~ 4 50 ~ 100 mg,bid 美 托 洛 尔 琥 珀 酸 盐 ( 缓 释 剂 ) Metoprolol succinate 3 ~ 7 12 ~ ~ 190 mg,qd 卡 维 地 洛 Carvedilol 1 6 ~ ~ 50 mg,bid 阿 罗 洛 尔 Arotinolol 2 10 ~ ~ 15 mg,bid 奈 必 洛 尔 Nebivolol 0.5 ~ 2 12 ~ 19 5 mg,qd 分 内 脏 血 管 ), 激 动 时 引 起 血 管 收 缩 ;α 1 受 体 也 分 布 于 瞳 孔 开 大 肌, 激 动 时 瞳 孔 开 大 肌 收 缩, 瞳 孔 扩 大 α 2 受 体 主 要 分 布 于 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 的 突 触 前 膜 上, 激 动 时 可 使 去 甲 肾 上 腺 素 释 放 减 少, 对 其 产 生 负 反 馈 调 节 作 用 能 同 时 阻 断 这 两 个 受 体 的 药 物 称 为 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂, 而 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 主 要 作 用 于 α 1 受 体, 目 前 用 于 临 床 的 α 2 受 体 阻 滞 剂 包 括 育 亨 宾, 主 要 用 于 功 能 性 阴 茎 勃 起 障 碍 并 不 用 于 降 压 非 选 择 性 α 受 体 阻 滞 剂 包 括 酚 苄 明 酚 妥 拉 明 妥 拉 唑 林 和 吲 哚 拉 明 等, 这 类 药 物 在 降 低 血 压 的 同 时 阻 滞 了 突 触 前 膜 的 α 2 受 体, 可 以 促 进 去 甲 肾 上 腺 素 释 放, 导 致 心 率 加 快, 部 分 对 抗 了 其 阻 断 突 触 后 α 1 受 体 所 引 起 的 降 压 效 应 这 一 不 足 之 处 限 制 了 此 类 药 物 的 临 床 应 用, 除 用 于 嗜 铬 细 胞 瘤 引 起 的 高 血 压 以 外, 一 般 不 用 于 其 他 高 血 压 患 者 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 以 哌 唑 嗪 为 代 表, 还 包 括 特 拉 唑 嗪 多 沙 唑 嗪 布 那 唑 嗪 曲 马 唑 嗪 及 乌 拉 地 尔 这 类 药 物 对 α 1 受 体 有 高 选 择 性 阻 断 作 用, 不 阻 断 突 触 前 膜 的 α 2 受 体, 故 减 少 了 心 动 过 速 的 发 生, 其 中 乌 拉 地 尔 虽 同 时 有 α 2 受 体 的 阻 滞 作 用 但 作 用 较 弱, 主 要 以 α 1 受 体 阻 滞 为 主 根 据 药 物 作 用 持 续 时 间 分 类 根 据 药 物 作 用 持 续 时 间 的 不 同, 可 将 α 受 体 阻 滞 剂 分 为 两 类 一 类 是 能 够 与 儿 茶 酚 胺 互 相 竞 争 受 体 而 发 挥 α 受 体 阻 滞 作 用 的 药 物, 由 于 与 α 受 体 结 合 不 甚 牢 固, 起 效 快 而 维 持 作 用 时 间 短, 称 为 短 效 α 受 体 阻 滞 剂, 又 称 竞 争 性 α 受 体 阻 滞 剂 常 用 药 物 包 括 酚 妥 拉 明 和 妥 拉 唑 啉 另 一 类 则 与 α 受 体 以 共 价 键 结 合, 结 合 牢 固, 具 有 受 体 阻 断 作 用 强 作 用 时 间 长 等 特 点, 称 为 长 效 类 α 受 体 阻 滞 剂, 又 称 非 竞 争 型 α 受 体 阻 滞 剂, 如 酚 苄 明 和 哌 唑 嗪 用 药 原 则 适 应 证 α 1 受 体 阻 滞 剂 一 般 不 作 为 治 疗 高 血 压 的 一 线 药 物, 该 药 的 最 大 优 点 是 没 有 明 显 的 代 谢 不 良 反 应, 可 用 于 糖 尿 病 周 围 血 管 病 哮 喘 及 高 脂 血 症 的 高 血 压 患 者 多 沙 唑 嗪 曲 马 唑 嗪 较 特 拉 唑 嗪 脂 溶 性 差, 与 α 1 受 体 亲 和 力 只 有 哌 唑 嗪 的 1/2 或 更 少, 特 拉 唑 嗪 血 压 下 降 缓 和, 作 用 时 间 长, 直 立 性 低 血 压 较 少, 通 常 可 维 持 24 小 时 持 续 降 压, 对 于 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 CCB ACEI ARB 等 足 量 或 联 合 应 用 后, 仍 不 能 满 意 控 制 血 压 的 患 者, 可 考 虑 联 合 应 用 选 择 性 α 1 受 体 阻 滞 剂 目 前 兼 有 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 的 药 物 正 在 逐 渐 广 泛 应 用, 一 方 面 通 过 α 1 受 体 阻 滞 作 用 使 外 周 血 管 扩 张 血 管 阻 力 下 降, 降 低 血 压, 同 时 防 止 交 感 神 经 张 力 反 射 性 增 加 ; 另 一 方 面 通 过 非 选 择 性 阻 断 β 受 体, 可 减 慢 心 率 抑 制 心 肌 收 缩 力 和 减 少 心 排 血 量 等 其 降 压 作 用 在 低 剂 量 时 主 要 为 β 受 体 阻 滞 所 致, 高 剂 量 时 则 主 要 为 α 1 受 体 阻 滞 的 作 用 因 此, α 和 β 受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 治 疗 中 具 有 良 好 前 景 常 用 的 α 和 β 受 体 阻 滞 剂 包 括 : 拉 贝 洛 尔, 其 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 之 比 分 别 为 1.. 3( 静 脉 ) ( 口 服 ); 阿 罗 洛 尔 和 卡 维 地 洛, 其 α 和 β 受 体 阻 滞 作 用 之 比 均 为 其 中 阿 罗 洛 尔 的 作 用 较 强, 对 高 血 压 患 者 体 内 α 和 β 受 体 有 均 衡 的 阻 断 作 用, 可 抑 制 血 管 收 缩 紧 张 度 上 升 所 致 末 梢 血 管 收 缩, 呈 现 良 好 的 降 压 效 果, 故 其 口 服 降 压 疗 效 优 于 其 他 两 药 此 外, 由 于 阿 罗 洛 尔 较 其 他 两 药 心 率 减 慢 作 用 更 为 显 著, 故 常 用 于 高 血 压 合 并 心 动 过 速 的 治 疗 拉 贝 洛 尔 有 静 脉 制 剂, 可 用 于 高 血 压 急 症 围 术 期 禁 食 期 间 高 血 压 及 妊 娠 高 血 压 患 者 的 降 压 治 疗 卡

15 36 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 维 地 洛 阿 罗 洛 尔 还 可 用 于 心 律 失 常 的 治 疗 禁 忌 证 (1)α 受 体 阻 滞 剂 静 脉 注 射 过 快 可 引 起 心 动 过 速 心 律 失 常, 诱 发 或 加 剧 心 绞 痛 所 以 冠 心 病 患 者 慎 用 (2) 应 用 α 受 体 阻 滞 剂, 常 见 体 位 性 低 血 压 心 悸 鼻 塞 等 症 状, 也 可 有 恶 心 呕 吐 症 状, 少 数 患 者 出 现 嗜 睡 乏 力 等 中 枢 抑 制 症 状, 故 体 位 性 低 血 压 患 者 禁 用, 胃 炎 溃 疡 病 肾 功 能 不 全 及 心 力 衰 竭 患 者 慎 用 临 床 应 用 注 意 事 项 (1)2003 年 前 欧 洲 高 血 压 指 南 中,α 受 体 阻 滞 剂 还 位 于 一 线 降 压 药 物, 但 在 2007 年 2013 年 欧 洲 高 血 压 指 南 及 JNC 8 中,α 受 体 阻 滞 剂 已 经 退 出 一 线 降 压 药 物 之 列 所 以,α 受 体 阻 滞 剂 一 般 不 作 为 高 血 压 的 一 线 降 压 药 物, 对 于 利 尿 剂 CCB ACEI ARB 等 足 量 应 用 后, 仍 不 能 满 意 控 制 血 压 的 患 者, 可 考 虑 联 合 应 用 α 受 体 阻 滞 剂 (2) 由 于 α 受 体 阻 滞 剂 常 见 恶 心 呕 吐 腹 痛 等 胃 肠 道 症 状, 所 以 高 血 压 合 并 胃 炎 溃 疡 病 患 者 慎 用 (3)α 受 体 阻 滞 剂 在 应 用 过 程 中 可 能 出 现 体 位 性 低 血 压, 患 者 初 始 用 药 时 最 好 于 睡 前 服 用 服 药 过 程 中 需 监 测 立 位 血 压, 预 防 体 位 性 低 血 压 的 发 生 单 药 应 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 如 患 者 血 压 不 能 很 好 控 制,α 受 体 阻 滞 剂 可 与 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB CCB 利 尿 剂 联 合 应 用, 但 一 般 不 作 为 首 选, 常 在 一 线 降 压 药 物 联 合 应 用 后 血 压 仍 然 不 达 标 时 联 合 应 用 与 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 用 于 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 降 压 治 疗 时, 应 注 意 用 药 顺 序 : 首 先 应 用 α 受 体 阻 滞 剂, 后 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 ; 停 药 顺 序 为 先 停 用 β 受 体 阻 滞 剂, 后 停 用 α 受 体 阻 滞 剂 怀 疑 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 患 者 行 肾 素 检 查 前 需 停 用 利 尿 剂 4 周, 停 用 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARB CCB 2 周, 停 药 期 间 的 替 代 降 压 药 物 可 选 择 特 拉 唑 嗪 维 拉 帕 米 缓 释 片 常 用 α 受 体 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 见 表 6 表 6 常 用 口 服 α 受 体 阻 滞 剂 的 单 药 应 用 中 文 通 用 药 名 英 文 药 名 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 特 拉 唑 嗪 Terazosin ~ 5 mg,qd 多 沙 唑 嗪 Doxazosin 2 ~ 3 19 ~ 22 1 ~ 8 mg,qd ~ bid 多 沙 唑 嗪 控 释 片 Doxazosin XR 8 ~ ~ 8 mg,qd 哌 唑 嗪 Prazosin 1 ~ 3 2 ~ 3 6 ~ 15 mg,bid ~ tid 3.7 固 定 复 方 制 剂 传 统 固 定 复 方 制 剂 20 世 纪 50 ~ 60 年 代 是 抗 高 血 压 药 物 研 制 初 期 镇 静 剂 与 亚 硝 酸 类 具 有 一 定 的 降 压 疗 效, 但 作 用 弱 而 短 暂, 现 已 不 在 降 压 药 物 之 列 ; 神 经 节 阻 滞 剂 因 其 不 良 反 应 大, 现 临 床 上 已 难 寻 踪 迹 ; 至 20 世 纪 50 年 代 中 后 期, 交 感 神 经 末 梢 抑 制 药, 如 利 血 平 及 人 工 合 成 的 同 类 药 胍 乙 啶, 成 为 当 时 降 压 作 用 好 温 和 不 良 反 应 较 少 的 一 大 类 药 物 ; 同 期 还 研 制 出 单 纯 血 管 扩 张 剂 双 肼 屈 嗪 ; 其 后, 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 问 世 真 正 开 始 抗 高 血 压 药 物 研 发 的 新 时 代 20 世 纪 60 年 代 后 期, 继 中 枢 性 降 压 药 甲 基 多 巴 可 乐 定 之 后, 高 血 压 治 疗 进 入 新 型 降 压 药 物 快 速 发 展 时 期 联 合 治 疗 是 现 代 高 血 压 治 疗 的 主 要 手 段 之 一 固 定 复 方 制 剂, 采 用 不 同 机 制 的 降 压 药 物 联 合, 具 有 协 同 降 压 和 减 少 不 良 反 应 作 用 ; 而 固 定 剂 量 固 定 配 伍 的 单 片 复 方 降 压 药 物 还 能 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性, 减 少 治 疗 费 用 传 统 固 定 复 方 制 剂 是 相 对 于 20 世 纪 70 年 代 后 问 世 的 一 批 新 型 降 压 药 物 而 言 的, 指 在 20 世 纪 60 年 代 及 70 年 代 初 期, 采 用 国 产 的 传 统 降 压 药 物 所 制 成 各 种 复 方 制 剂 尽 管 这 些 传 统 的 固 定 复 方 制 剂 已 不 是 当 前 抗 高 血 压 治 疗 的 主 流, 但 在 当 时, 它 不 仅 创 新 出 联 合 治 疗 的 理 念, 而 且, 很 长 一 段 时 间 在 高 血 压 治 疗 中 发 挥 了 非 常 重 要 的 作 用 分 类 固 定 复 方 制 剂 无 统 一 分 类, 只 是 人 为 地 将 其 分 为 传 统 和 新 型 固 定 复 方 制 剂 两 种 传 统 固 定 复 方 制 剂 的 主 要 成 分 为 氢 氯 噻 嗪 ( 噻 嗪 类 利 尿 药 ) 利 血 平 ( 交 感 神 经 阻 滞 剂 ) 和 双 肼 屈 嗪 ( 单 纯 血 管 扩 张 剂 ), 其 次 为 可 乐 定 ( 中 枢 性 降 压 药 );

16 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 其 他 成 分, 包 括 镇 静 中 药 钙 镁 钾 制 剂 及 维 生 素 等 辅 药 成 分 在 表 7 列 入 的 10 种 传 统 固 定 复 方 制 中 国 循 证 指 南 共 识 37 剂 中,90% 含 有 氢 氯 噻 嗪 近 2/3 含 利 血 平 双 肼 屈 嗪 ; 另 有 2 个 传 统 固 定 复 方 制 剂 中 含 可 乐 定 表 7 常 用 传 统 固 定 复 方 制 剂 通 用 名 ( 商 品 名 ) 主 要 降 压 成 分 ( 剂 量 :mg) 用 药 方 法 及 剂 量 其 他 辅 助 成 分 复 方 利 血 平 片 氢 氯 噻 嗪 (3.1) 利 血 平 (0.032) 1 ~ 2 片,tid 氯 氮 异 丙 嗪 氯 化 钾 维 生 素 等 ( 复 方 降 压 片 ) 双 肼 屈 嗪 (4.2) 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 氢 氯 噻 嗪 (12.5) 利 血 平 (0.1) 1 片,qd ( 北 京 降 压 0 号 ) 双 肼 屈 嗪 (12.5) 氨 苯 蝶 啶 (12.5) 复 方 双 嗪 利 血 平 片 氢 氯 噻 嗪 (3.13) 利 血 平 (0.03) 1 ~ 2 片,tid 氯 化 钾 维 生 素 等 双 肼 屈 嗪 (4.17) 复 方 地 舍 平 片 ( 降 压 乐 片 ) 甲 氯 噻 嗪 (2.5) 地 舍 平 (0.125) 1 ~ 2 片,qd 氯 氮 平 复 方 利 血 平 氢 氯 噻 嗪 片 ( 脉 舒 静 片 ) 氢 氯 噻 嗪 (10) 利 血 平 (0.15) 1 ~ 2 片,tid ; 维 持 1 片,qd 罗 通 定 氯 化 钾 甲 基 橙 皮 苷 维 生 素 双 肼 屈 嗪 利 血 平 片 利 血 平 (0.1) 双 肼 屈 嗪 (10) 1 片,bid ~ tid ( 安 达 血 平 片 ) 复 方 罗 布 麻 片 氢 氯 噻 嗪 (1.6) 双 肼 屈 嗪 (1.6) 2 片,tid, 维 持 2 片 异 丙 嗪 氯 氮 中 药 维 生 素 等 ( 复 方 降 压 宁 片 ) 罗 布 麻 (218.5) 复 方 硫 酸 双 肼 屈 嗪 片 氢 氯 噻 嗪 (5) 双 肼 屈 嗪 (7) 1 片,tid ; 最 大 :4 片,tid ( 常 药 降 压 片 ) 可 乐 定 (0.015) 珍 菊 降 压 片 氢 氯 噻 嗪 (5) 可 乐 定 (0.03) 1 片,tid 珍 珠 层 粉 野 菊 花 复 方 阿 米 洛 利 片 氢 氯 噻 嗪 (25) 阿 米 洛 利 (2.5) 0.5 ~ 2 片,qd 注 : 参 照 各 药 品 说 明 书 用 药 原 则 (1) 适 应 证 : 主 要 适 用 于 轻 中 度 高 血 压 患 者, 尤 其 是 基 层 经 济 欠 发 达 地 区 的 高 血 压 患 者 传 统 固 定 复 方 制 剂 中, 除 噻 嗪 类 利 尿 剂 外, 主 要 降 压 成 分 均 非 目 前 推 荐 的 常 用 降 压 药 物, 虽 国 内 高 血 压 人 群, 尤 其 是 基 层 患 者 仍 常 用 这 些 药 物, 但 尚 无 科 学 规 范 的 大 规 模 随 机 对 照 研 究, 缺 乏 循 证 医 学 证 据, 更 缺 乏 与 新 型 降 压 药 物 之 间 头 对 头 的 对 照 研 究 与 新 型 降 压 药 物 比 较, 传 统 固 定 复 方 制 剂 不 良 反 应 相 对 较 多 但 基 于 心 血 管 获 益 主 要 来 自 于 降 压 本 身 这 一 理 念, 这 些 传 统 固 定 复 方 制 剂 具 有 明 确 的 降 压 效 果, 且 价 格 低 廉, 所 以, 根 据 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 及 中 国 高 血 压 基 层 管 理 指 南 的 建 议, 这 些 降 压 药 物 仍 可 作 为 降 压 治 疗 的 选 择, 适 用 于 轻 中 度 高 血 压 患 者 亦 可 用 于 难 治 性 高 血 压 的 三 四 线 药 物 治 疗 轻 度 高 血 压 患 者 可 以 单 药 用 于 初 始 治 疗, 也 可 以 与 其 他 新 型 降 压 药 物 合 理 联 合 使 用, 治 疗 中 重 度 高 血 压 患 者, 如 与 沙 坦 类 普 利 类 或 CCB 等 联 合 ; 因 传 统 固 定 复 方 制 剂 大 多 含 噻 嗪 类 利 尿 剂, 所 以, 其 与 RAAS 抑 制 剂 联 用 可 以 增 强 降 压 效 果, 但 需 注 意 监 控 其 他 非 常 用 降 压 药 物 ( 如 利 血 平 可 乐 定 双 肼 屈 嗪 ) 所 引 发 的 不 良 反 应 (2) 禁 忌 证 :1 含 有 利 血 平 的 复 方 制 剂 : 利 血 平 的 主 要 不 良 反 应 为 通 过 促 进 胃 酸 分 泌, 抑 制 中 枢 神 经 及 耗 竭 神 经 末 梢 儿 茶 酚 胺 而 引 起 的 不 良 反 应 所 以, 患 有 消 化 性 溃 疡 ( 消 化 道 出 血 ) 抑 郁 及 长 期 大 剂 量 使 用 有 自 杀 倾 向 窦 性 心 动 过 缓 者 为 禁 忌 ; 慎 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 联 用 ;2 含 有 可 乐 定 的 复 方 制 剂 : 因 可 乐 定 属 中 枢 抑 制 剂, 抑 郁 及 有 自 杀 倾 向 者 禁 用 ;3 含 有 双 肼 屈 嗪 的 复 方 制 剂 : 除 大 剂 量 可 能 引 起 狼 疮 样 皮 肤 改 变 外, 双 肼 屈 嗪 为 单 纯 血 管 扩 张 剂, 可 反 射 性 引 起 心 率 增 快 及 诱 发 心 绞 痛, 故 不 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 应 慎 用 (3) 注 意 事 项 :1 宜 小 剂 量 应 用, 以 减 少 不 良 反 应 小 剂 量 或 常 规 剂 量 使 用, 当 血 压 不 达 标 时, 不 主 张 增 加 剂 量, 因 其 不 良 反 应 相 对 较 多, 最 好 选 择 联 合 其 他 不 同 机 制 的 降 压 药 物 ;2 要 了 解 复 方 制 剂 中 的 主 要 成 分, 以 规 避 其 相 对 或 绝 对 禁 忌 证 ; 复 方 制 剂 中 常 含 1 ~ 2 种 以 上 的 主 要 成 分, 在 使 用 前, 应 了 解 各 成 分 及 其 主 要 的 不 良 反 应 及 禁 忌 证, 避 免 盲 目 不 恰 当 地 联 用 其 他 降 压 药 物 ;3 传 统 固 定 复 方 制 剂 间 不 宜 联 合, 因 其 主 要 成 分 大 都 相 同 或 相 似, 联 合 应 用, 非 但 不 能 增 加 降 压 效 果, 反 而 使 不 良 反 应 叠 加 单 用 与 联 合 治 疗 方 案 推 荐 (1) 单 药 应 用 : 尽 管 大 多 数 传 统 固 定 复 方 制 剂 缺 乏 循 证 医 学 依 据, 又 大 多 不 是 高 血 压 指 南 推 荐 的

17 38 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 常 用 降 压 药 物, 但 其 价 格 低 廉, 在 经 济 欠 发 达 地 区, 仍 可 作 为 轻 中 度 高 血 压 且 无 明 显 靶 器 官 损 伤 患 者 降 压 治 疗 的 一 种 选 择 (2) 与 其 他 类 降 压 药 物 联 合 : 传 统 固 定 复 方 制 剂 主 要 成 分 包 括 噻 嗪 类 利 尿 剂 及 其 他 二 三 线 药 物, 如 交 感 神 经 阻 滞 剂 利 血 平 单 纯 血 管 扩 张 剂 双 肼 屈 嗪 中 枢 性 降 压 药 可 乐 定 等, 因 此, 可 与 其 他 常 用 降 压 药 物 联 合, 用 于 单 药 降 压 未 达 标 者, 或 用 于 顽 固 性 高 血 压 的 联 合 治 疗 应 用 沙 坦 类 普 利 类 CCB 等 治 疗 血 压 不 达 标 者, 可 试 加 用 传 统 固 定 复 方 制 剂, 如 复 方 利 血 平 片 复 方 利 血 平 氨 苯 蝶 啶 片 复 方 双 嗪 利 血 平 片 珍 菊 降 压 片 等, 其 降 压 作 用 肯 定, 且 具 有 价 格 优 势 总 之, 传 统 固 定 复 方 制 剂 在 我 国 当 前 情 况 下, 仍 有 临 床 应 用 的 空 间 但 是, 应 认 识 到 传 统 固 定 复 方 制 剂 的 主 要 降 压 成 分, 除 利 尿 剂 外, 均 非 指 南 推 荐 的 常 用 降 压 药 物, 其 不 良 反 应 相 对 较 多, 大 多 缺 乏 靶 器 官 保 护 及 改 善 预 后 的 循 证 医 学 依 据 ; 同 时, 部 分 传 统 固 定 复 方 制 剂 中 还 含 有 多 种 中 药 及 其 他 辅 助 成 分, 其 配 方 的 科 学 性 合 理 性, 亦 未 经 严 格 的 临 床 试 验 所 验 证 因 此, 传 统 固 定 复 方 制 剂, 除 作 为 现 代 高 血 压 治 疗 的 补 充, 亦 是 满 足 不 同 人 群 的 治 疗 需 求 新 型 固 定 复 方 制 剂 新 型 固 定 复 方 制 剂 是 相 对 于 我 国 传 统 的 以 血 管 扩 张 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 等 为 主 要 组 成 成 分 的 固 定 复 方 制 剂 而 言, 近 年 来, 国 内 外 开 发 上 市 的 主 要 以 抑 制 RAAS 的 药 物 (ACEI 或 ARB) 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 ( 或 ) 二 氢 吡 啶 类 CCB 为 主 组 成 的 2 种 或 3 种 药 物 的 单 片 固 定 复 方 制 剂 目 前 我 国 市 场 上 尚 无 3 种 降 压 药 物 组 成 的 新 型 固 定 复 方 制 剂 分 类 目 前 尚 无 明 确 分 类, 临 床 应 用 主 要 分 为 两 种 类 型, 即 RAAS 抑 制 剂 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 和 RAAS 抑 制 剂 与 二 氢 吡 啶 类 CCB 组 成 的 固 定 复 方 制 剂 我 国 市 场 上 还 有 降 压 药 物 与 调 脂 类 药 物 或 叶 酸 组 成 的 单 片 复 方 制 剂, 但 这 些 药 物 属 于 多 效 片 类 型, 不 属 于 单 纯 的 降 压 药 物 应 用 原 则 应 根 据 患 者 的 初 始 血 压 水 平 适 应 证 和 患 者 的 耐 受 程 度 选 择 药 物 新 诊 断 的 2 级 以 上 高 血 压 患 者 ( 收 缩 压 160 mmhg, 或 舒 张 压 100 mmhg), 可 在 起 始 治 疗 时 即 使 用 单 片 复 方 制 剂 目 前 正 在 接 受 降 压 药 物 治 疗 但 尚 未 使 用 单 片 复 方 制 剂 者, 可 根 据 患 者 血 压 水 平 换 用 或 加 用 复 方 降 压 药 物 血 压 水 平 在 140 ~ 159/90 ~ 99 mmhg 的 1 级 高 血 压 患 者 可 直 接 换 用 单 片 复 方 制 剂 ; 而 血 压 > 160/100 mmhg 的 2 级 或 2 级 以 上 高 血 压 患 者 也 可 选 择 在 单 药 治 疗 的 基 础 上 加 用 合 适 的 复 方 降 压 药 物 应 根 据 患 者 病 情 选 择 复 方 降 压 药 物 的 种 类, 这 时 既 要 考 虑 患 者 血 压 升 高 的 类 型, 也 要 充 分 考 虑 患 者 并 发 症 等 情 况 已 接 受 降 压 治 疗 的 患 者, 治 疗 过 程 中 出 现 过 的 各 种 不 良 反 应 是 选 择 复 方 降 压 药 物 的 重 要 依 据, 如 服 用 ACEI 出 现 咳 嗽 的 患 者 应 选 择 ARB 复 方 制 剂 ; 使 用 CCB 出 现 踝 部 水 肿 的 患 者 则 应 选 择 利 尿 剂 组 成 的 复 方 制 剂 ; 相 反, 如 有 痛 风 血 肌 酐 水 平 较 高 或 明 显 低 血 钾 倾 向 则 应 尽 可 能 避 免 选 择 噻 嗪 类 利 尿 剂 所 组 成 的 复 方 制 剂 在 使 用 单 片 复 方 制 剂 后 血 压 仍 不 能 控 制 时, 可 选 择 增 加 复 方 制 剂 的 剂 量, 也 可 以 加 用 第 3 种 降 压 药 物, 即 RAAS 抑 制 剂 CCB 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 3 种 药 物 联 合 使 用 方 案 推 荐 (1)ACEI/ARB + 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 固 定 复 方 制 剂 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 激 活 RAAS, 可 造 成 一 些 不 利 于 降 压 的 负 面 作 用 而 与 ACEI 或 ARB 联 用 则 抵 消 此 不 利 因 素 此 外,ACEI 和 ARB 由 于 可 使 血 钾 水 平 略 有 上 升, 能 够 防 止 噻 嗪 类 利 尿 剂 长 期 应 用 所 致 的 低 血 钾 等 不 良 反 应 ARB/ACEI + 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 有 协 同 作 用, 有 利 于 改 善 降 压 效 果 目 前 此 类 药 物 的 组 方 中 噻 嗪 类 利 尿 剂 含 量 较 低, 如 氢 氯 噻 嗪 不 超 过 12.5 mg, 吲 达 帕 胺 不 超 过 1.25 mg, 以 避 免 低 血 钾 及 其 他 代 谢 不 良 反 应 的 发 生 (2) 二 氢 吡 啶 类 CCB + ACEI/ARB : 前 者 具 有 直 接 扩 张 动 脉 作 用, 后 者 通 过 阻 断 RAAS, 既 扩 张 动 脉, 又 扩 张 静 脉, 故 两 药 具 有 协 同 降 压 作 用 二 氢 吡 啶 类 CCB 常 见 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 中 国 的 CHIEF 研 究 表 明, 小 剂 量 长

18 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 中 国 循 证 指 南 共 识 39 效 二 氢 吡 啶 类 CCB + ARB 初 始 联 合 治 疗 高 血 压 患 者, 可 明 显 提 高 血 压 控 制 率 此 外,ACEI 或 ARB 也 可 部 分 阻 断 CCB 所 致 反 射 性 交 感 神 经 张 力 增 加 和 心 率 加 快 的 不 良 反 应 新 型 固 定 复 方 制 剂 的 组 合 成 分 剂 量 用 法 及 不 良 反 应 见 表 8 表 8 新 型 固 定 复 方 制 剂 主 要 组 分 组 合 剂 量 服 用 方 法 相 应 组 分 的 不 良 反 应 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 50/12.5 mg qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 100/12.5 mg qd 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 80/12.5 mg 160/12.5 mg qd qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 厄 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 150/12.5 mg qd 300/12.5 mg qd 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 40/12.5 mg qd 80/12.5 mg qd/d 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 10/6 mg bid 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 贝 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 10/12.5 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 培 哚 普 利 / 吲 达 帕 胺 4/1.25 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 氨 氯 地 平 / 缬 沙 坦 5/80 mg qd 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 氨 氯 地 平 / 贝 那 普 利 5/10 mg qd 头 痛, 踝 部 水 肿, 偶 见 血 管 神 经 水 肿 赖 诺 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 片 10/12.5 mg qd 咳 嗽, 血 钾 异 常 复 方 依 那 普 利 片 5/12.5 mg qd 咳 嗽, 偶 见 血 管 神 经 水 肿, 血 钾 异 常 尼 群 地 平 / 阿 替 洛 尔 10/20 mg bid 头 痛, 踝 部 水 肿, 支 气 管 痉 挛, 心 动 过 缓 5/10 mg bid 氨 氯 地 平 / 阿 托 伐 他 汀 5/10 mg qd 同 原 药 依 那 普 利 / 叶 酸 10/0.8 mg qd 同 原 药 10/0.4 mg 3.8 中 枢 性 降 压 药 交 感 神 经 系 统 在 高 血 压 发 病 中 具 有 重 要 作 用 在 高 血 压 中 枢 调 节 过 程 中, 压 力 感 受 器 发 放 的 冲 动 投 射 至 延 髓 腹 外 侧 核 孤 束 核, 通 过 调 节 交 感 神 经 传 出 冲 动 而 调 节 血 压 既 往 认 为, 在 中 枢 神 经 系 统 中, 仅 存 α 2 受 体, 传 统 中 枢 性 降 压 药 通 过 刺 激 α 2 受 体 导 致 交 感 神 经 传 出 活 动 下 降 而 降 压 最 新 研 究 发 现,α 2 受 体 主 要 存 在 于 孤 束 核 与 蓝 斑 核, 腹 外 侧 核 主 要 是 I1- 咪 唑 啉 受 体, 刺 激 该 受 体 不 仅 引 起 交 感 神 经 传 出 活 动 下 降, 也 有 排 水 排 钠 利 尿 作 用, 并 协 同 降 压 通 常 将 作 用 于 这 两 类 受 体 的 中 枢 交 感 神 经 系 统 降 压 药 物 称 为 中 枢 性 降 压 药 分 类 根 据 作 用 中 枢 不 同 受 体 分 类 根 据 作 用 中 枢 受 体 不 同, 将 中 枢 性 降 压 药 分 为 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 咪 唑 啉 I1 受 体 激 动 剂 (1) 在 体 内 α 2 受 体 主 要 分 布 于 延 髓 心 血 管 中 枢 孤 束 核 迷 走 核 及 外 周 交 感 神 经 末 梢 突 触 前 和 突 触 后 膜 中 枢 α 2 受 体 兴 奋 产 生 下 列 4 种 效 应 : 1 交 感 神 经 发 放 冲 动 减 少, 心 率 减 慢, 血 管 平 滑 肌 舒 张 ;2 机 体 出 现 嗜 睡 状 态 ;3 唾 液 分 泌 减 少 ;4 生 长 激 素 分 泌 增 加 代 表 性 药 物 包 括 可 乐 定 甲 基 多 巴, 其 他 包 括 胍 法 辛 胍 那 苄 (2) 在 体 内 非 肾 上 腺 素 能 的 咪 唑 啉 I1 受 体 激 动 剂,I1 受 体 主 要 分 布 于 脑 干 腹 前 外 侧 海 马 下 丘 脑 纹 状 体 等 处, 且 位 于 神 经 元 质 膜 上 I1 受 体 兴 奋 后, 抑 制 外 周 交 感 神 经, 导 致 外 周 血 管 舒 张, 排 钠 排 水, 发 挥 降 压 作 用 代 表 药 物 包 括 利 美 尼 定 莫 索 尼 定 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 分 类 根 据 中 枢 性 降 压 药 在 体 内 的 药 代 动 力 学 和 药 效 动 力 学 特 点 分 类 如 下 : (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 ( 非 选 择 性 ): 作 用 于 α 肾 上 腺 素 能 受 体 以 可 乐 定 为 例, 主 要 用 于 治 疗 中 重 度 高 血 压, 生 物 利 用 率 低, 约 40% ~ 60% 以 原 药 形 式 通 过 尿 液 排 泄 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 ( 选 择 性 ): 作 用 于 I1- 咪 唑 啉 受 体 以 利 美 尼 定 为 例, 近 来 发 现 其 对 I1 受 体 的 选 择 性 较 α 2 受 体 大 2.5 倍 用 药 原 则 适 应 证 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 ( 如 可 乐 定 ): 主 要

19 40 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 用 于 中 重 度 高 血 压, 伴 青 光 眼 的 高 血 压 患 者, 通 常 很 少 作 为 一 线 用 药, 与 其 他 降 压 药 物 联 用 ; 也 用 于 偏 头 痛 严 重 痛 经 绝 经 后 高 血 压 和 青 光 眼 患 者, 亦 可 用 于 高 血 压 急 症 以 及 阿 片 瘾 的 快 速 戒 除 目 前, 国 内 有 可 乐 定 透 皮 贴 片, 用 于 治 疗 儿 童 多 动 症 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 ( 如 利 美 尼 定 ): 与 其 他 药 物 联 用 作 为 一 线 降 压 药 物, 也 可 用 于 顽 固 性 高 血 压 的 治 疗 本 药 对 心 脏 血 流 动 力 学 的 影 响 较 小, 可 用 于 治 疗 吗 啡 成 瘾 后 的 戒 断 症 状 中 枢 性 降 压 药 的 不 良 反 应 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 主 要 作 用 于 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 如 甲 基 多 巴, 常 见 不 良 反 应 包 括 :1 水 钠 潴 留 所 致 的 下 肢 水 肿 乏 力 口 干 头 痛, 以 初 始 或 增 量 时 明 显, 临 床 相 对 多 见 ;2 药 物 热 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 肝 功 能 异 常, 可 能 属 免 疫 性 或 过 敏 性 ; 精 神 改 变 如 抑 郁 焦 虑 梦 呓 失 眠 等, 性 功 能 减 低 腹 泻 乳 房 增 大 恶 心 呕 吐 晕 倒 等 ; 3 其 他 : 包 括 肝 损 伤 溶 血 性 贫 血 白 细 胞 或 血 小 板 减 少 帕 金 森 病 样 表 现 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 主 要 选 择 性 作 用 于 I1- 咪 唑 啉 受 体, 避 免 了 兴 奋 α 肾 上 腺 素 能 受 体 引 起 的 不 良 反 应, 因 此 不 良 反 应 少 而 轻 微, 偶 有 口 干 乏 力 胃 痛 心 悸 头 晕 失 眠 等 极 少 产 生 胃 肠 道 不 适, 个 别 患 者 出 现 皮 肤 过 敏 反 应 注 意 事 项 和 用 法 用 量 (1) 第 一 代 中 枢 性 降 压 药 : 如 可 乐 定, 在 以 下 患 者 中 慎 用 :1 脑 血 管 病 患 者 ;2 冠 状 动 脉 供 血 不 足 患 者 ;3 近 期 心 肌 梗 死 患 者 ;4 窦 房 结 或 房 室 结 功 能 低 下 患 者 ;5 雷 诺 病 患 者 ;6 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 患 者 ;7 有 精 神 抑 郁 史 者 ;8 慢 性 肾 功 能 障 碍 者 用 法 用 量 : 口 服 给 药 剂 量 为 0.6 mg/ 次,2.4 mg/d 轻 中 度 高 血 压 患 者 : 开 始 ~ 0.1 mg/ 次,2 次 / 天 ; 隔 2 ~ 4 天 后 可 按 需 每 天 递 增 ~ 0.2 mg, 维 持 量 为 ~ 0.2 mg/ 次,2 ~ 4 次 / 天 严 重 高 血 压 需 紧 急 治 疗 时 : 开 始 剂 量 为 0.2 mg, 以 后 每 小 时 0.1 mg, 直 至 舒 张 压 控 制 或 用 药 总 量 达 0.7 mg 时 可 用 维 持 量 (2) 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 : 莫 索 尼 定 和 利 美 尼 定 均 作 用 于 咪 唑 啉 受 体, 临 床 研 究 证 实, 口 服 利 美 尼 定 1 mg 的 降 压 作 用 持 续 12 小 时 左 右, 剂 量 增 至 2 mg 后 降 压 效 果 可 维 持 16 小 时 左 右, 剂 量 增 至 3 mg 后 时 间 延 长 至 20 小 时 左 右, 提 示 在 安 全 浓 度 范 围 内, 降 压 效 果 与 剂 量 呈 正 相 关 用 药 后 极 少 出 现 体 位 性 低 血 压, 头 晕 恶 心 的 症 状 也 较 少 见 利 美 尼 定 常 规 用 量 为 1 mg/d 或 1 mg/2d, 稳 定 用 药 4 ~ 6 周 后 逐 渐 减 量 至 低 剂 量 维 持 莫 索 尼 定 与 利 美 尼 定 疗 效 相 似, 另 有 研 究 表 明 服 用 莫 索 尼 定 6 个 月, 左 心 室 肥 大 逆 转 率 为 75% 左 右 常 用 中 枢 性 降 压 药 的 单 药 应 用 见 表 方 案 推 荐 常 与 其 他 降 压 药 物 配 合 作 为 二 三 线 治 疗 用 药 由 于 不 良 反 应 明 显, 且 与 剂 量 相 关, 现 已 少 用 主 要 用 于 治 疗 轻 中 度 及 顽 固 性 高 血 压, 第 二 代 中 枢 性 降 压 药 克 服 了 第 一 代 降 压 药 的 许 多 不 良 反 应, 对 血 流 动 力 学 的 影 响 相 对 较 小, 现 多 与 其 他 降 压 药 物 联 用, 作 为 降 压 治 疗 的 联 合 用 药 甲 基 多 巴 推 荐 为 妊 娠 高 血 压 的 首 选 降 压 药 物 4 高 血 压 特 殊 合 并 症 的 药 物 治 疗 原 则 4.1 高 血 压 伴 冠 心 病 概 述 高 血 压 降 压 治 疗 的 目 标 是 最 大 限 度 地 降 低 长 期 心 血 管 发 病 和 死 亡 的 总 体 风 险 流 行 病 学 研 究 证 实, 血 压 水 平 与 冠 心 病 风 险 在 病 因 学 上 密 切 相 关, 二 者 的 相 关 呈 连 续 性, 然 而 我 国 高 血 压 合 并 冠 心 病 患 者 的 血 压 控 制 率 不 高,2009 年 中 国 门 诊 高 血 压 伴 冠 心 病 患 者 血 压 的 控 制 率 仅 为 31.3% 降 压 药 物 选 择 治 疗 伴 冠 心 病 的 高 血 压 用 药 原 则 是 在 生 活 方 式 干 预 的 基 础 上, 既 要 控 制 血 压 以 减 少 心 脏 负 担, 又 要 扩 张 冠 状 动 脉 以 改 善 心 肌 血 液 表 9 常 用 中 枢 性 降 压 药 单 药 应 用 中 文 药 名 英 文 药 名 商 品 名 举 例 达 峰 时 间 ( 小 时 ) 半 衰 期 ( 小 时 ) 常 用 剂 量 可 乐 定 Clonidine 可 乐 定 3 ~ 5 12 ~ ~ 0.1 mg,bid 甲 基 多 巴 Methyldopa 甲 基 多 巴 4 ~ mg,tid 利 美 尼 定 Rilmenidine 利 美 尼 定 1.5 ~ mg,bid 莫 索 尼 定 Moxonidine 莫 索 尼 定 ~ 0.4 mg,qd

20 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 供 应, 即 降 压 又 护 心 降 压 治 疗 的 启 动 JNC 8 指 出 : 对 于 2 或 3 级 高 血 压 合 并 任 何 水 平 的 心 血 管 风 险 (Ⅰ A) 以 及 有 心 血 管 风 险 的 1 级 高 血 压 应 立 刻 启 动 降 压 治 疗 (Ⅰ B), 低 至 中 等 心 血 管 风 险 的 1 级 高 血 压 ( 动 态 血 压 验 证 ) 也 应 启 动 降 压 治 疗 (Ⅱ a) 目 标 管 理 2015 年 AHA/ACC/ASH 冠 心 病 伴 高 血 压 患 者 的 血 压 目 标 管 理 专 家 共 识 推 荐, 年 龄 > 80 岁, 血 压 < 150/90 mmhg( Ⅱ a/b), 其 他 年 龄 冠 心 病 伴 高 血 压 人 群 血 压 < 140/90 mmhg (Ⅰ /A), 包 括 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (Ⅱ a/b) 心 力 衰 竭 (Ⅱ b/c) 心 肌 梗 死 后 卒 中 ( 包 括 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ) 动 脉 粥 样 硬 化 以 及 外 周 血 管 病 血 压 < 130/80 mmhg( Ⅱ a/c) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 推 荐, 高 血 压 伴 冠 心 病 患 者 目 标 血 压 < 130/80 mmhg 药 物 推 荐 JNC 8 对 于 合 并 冠 心 病 的 降 压 治 疗 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 (Ⅰ A) 和 ACEI(Ⅰ A)/ ARB(Ⅰ B) 作 为 首 选, 降 压 同 时 可 降 低 心 肌 氧 耗, 改 善 心 肌 重 构, 鉴 于 CCB 具 有 抗 心 绞 痛 及 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 作 用, 心 绞 痛 患 者 推 荐 β 受 体 阻 滞 剂 和 CCB 联 用 (Ⅰ A) 不 推 荐 ACEI 和 ARB 联 用 (Ⅲ) (1)β 受 体 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 抑 制 过 度 激 活 的 交 感 神 经 活 性, 抑 制 心 肌 收 缩 力, 减 慢 心 率 发 挥 降 压 作 用, 降 低 心 肌 氧 耗 其 改 善 冠 心 病 预 后 的 大 型 随 机 对 照 研 究 证 据 包 括 MAPHY MERIT-HF 等 Olsson 等 对 5 项 大 型 双 盲 随 机 研 究 的 荟 萃 分 析 发 现, 心 肌 梗 死 患 者 每 天 接 受 美 托 洛 尔 200 mg, 死 亡 风 险 降 低 42% Freemantle 等 对 82 项 随 机 对 照 研 究 ( 其 中 31 项 为 长 期 随 访 ) 荟 萃 分 析 也 发 现, 长 期 应 用 β 受 体 阻 滞 剂, 心 肌 梗 死 后 的 再 梗 死 率 和 死 亡 率 均 显 著 降 低 : 每 年 每 百 例 患 者 可 减 少 1.2 例 死 亡, 减 少 再 梗 死 0.9 次 2012 年 版 美 国 稳 定 性 心 绞 痛 临 床 指 南 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 作 为 初 始 治 疗 以 缓 解 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 症 状,β 受 体 阻 滞 剂 降 低 死 亡 风 险 的 益 处 独 立 于 其 他 药 物 之 外 TNT 研 究 已 经 初 步 确 定 心 率 为 52.4 次 / 分 最 佳 (2)ACEI :EUROPA/HOPE/PEACE 研 究 综 合 分 析 显 示,ACEI 显 著 降 低 动 脉 粥 样 硬 化 患 者 死 亡 中 国 循 证 指 南 共 识 41 及 心 血 管 事 件 风 险 一 项 包 括 EUROPA ADVA- NCE PROGRESS 三 项 研 究 纳 入 例 患 者 的 荟 萃 分 析 显 示, 以 培 哚 普 利 为 基 础 的 治 疗 方 案 显 著 降 低 全 因 死 亡 11% 心 血 管 死 亡 15% 心 血 管 死 亡 和 心 肌 梗 死 18% 心 血 管 死 亡 和 心 肌 梗 死 和 卒 中 18% 非 致 死 性 心 肌 梗 死 20% 心 力 衰 竭 住 院 率 16% 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 在 心 血 管 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 指 出, 对 于 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 中 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 非 ST 段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 及 不 稳 定 性 心 绞 痛 应 用 ACEI 制 剂 临 床 效 果 良 好, 临 床 上 治 疗 这 几 类 疾 病 推 荐 首 选 ACEI ; 对 于 冠 心 病 二 级 预 防 及 心 血 管 病 高 危 患 者 也 推 荐 使 用 ACEI 其 中, 喹 那 普 利 (Circulation, 1996) 卡 托 普 利 (N Engl J Med,1998) 依 那 普 利 (Circulation,2001) 及 雷 米 普 利 贝 那 普 利 及 福 辛 普 利 等 (European Journal of Pharmacology,2007 ; 微 循 环 杂 志,2009) 具 有 保 护 内 皮 功 能 的 作 用 培 哚 普 利 8 mg 使 内 皮 祖 细 胞 (endothelial progenitor cells,epcs) 数 量 显 著 增 加, 证 明 了 ACEI 促 进 EPCs 生 成 和 促 进 内 皮 细 胞 再 生 的 作 用 ; 而 在 同 一 研 究 中,ARB 的 治 疗 未 使 EPCs 增 多 (3)ARB :VALIANT( 缬 沙 坦 ) 与 PROTEC- TION( 替 米 沙 坦 ) 等 研 究 已 证 明 ARB 可 改 善 冠 心 病 患 者 预 后, 已 被 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 列 入 高 血 压 合 并 冠 心 病 治 疗 的 适 应 证, 且 推 荐 用 于 ACEI 不 能 耐 受 的 患 者 (4)CCB :ELSA 研 究 ( 拉 西 地 平 ) 与 INS- GHT( 硝 苯 地 平 控 释 片 ) 的 研 究 证 明 : 二 氢 吡 啶 CCB 有 较 好 的 抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用, 我 国 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 在 慢 性 稳 定 性 冠 心 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 提 示 : 二 氢 吡 啶 类 CCB 和 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 均 可 用 于 治 疗 冠 心 病 二 氢 吡 啶 类 CCB 防 治 冠 心 病 得 到 随 机 对 照 研 究 支 持 的 用 药 包 括 硝 苯 地 平 控 释 片 (ACTION ENCORE Ⅱ JMIC-B) 氨 氯 地 平 (PREVENT CAMELOT) 非 洛 地 平 及 拉 西 地 平, 其 抗 动 脉 硬 化 作 用 明 确, 长 期 使 用 安 全 性 较 好 JNC 8 和 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010) 均 推 荐 使 用 具 有 明 确 临 床 研 究 证 据 的 长 效 二 氢 吡 啶 类 CCB, 避 免 使 用 短 效 制 剂