目 录 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 (2010 版 )[ 连 载 一 ]... 1 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2010 版 )[ 连 载 一 ]... 3 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 疗 规 范

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2 目 录 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 (2010 版 )[ 连 载 一 ]... 1 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2010 版 )[ 连 载 一 ]... 3 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 疗 规 范 (2011 版 )[ 连 载 一 ]... 9 我 院 第 一 季 度 药 品 不 良 反 应 监 测 报 表 收 集 结 果 通 报 关 于 发 布 2012 年 重 点 品 种 监 测 的 通 知 关 注 中 西 药 复 方 制 剂 珍 菊 降 压 片 的 用 药 风 险 警 惕 红 花 注 射 液 的 严 重 不 良 反 应 金 匮 肾 气 丸 的 历 史 渊 源 与 古 今 对 照... ( 鹿 岩 )19 封 面 设 计 : 孙 世 光 临 床 药 学 室 联 系 电 话 :

3 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 (2010 版 ) ( 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 撰 写 组 ) 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 ( 脑 梗 死 ) 是 最 常 见 的 脑 卒 中 类 型, 占 全 部 脑 卒 中 的 60%~80% 其 急 性 期 的 时 间 划 分 尚 不 统 一, 一 般 指 发 病 后 2 周 内 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 的 处 理 应 强 调 早 期 诊 断 早 期 治 疗 早 期 康 复 和 早 期 预 防 再 发 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 于 2002 年 底 开 始 组 织 编 写 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南,2005 年 初 经 卫 生 部 批 准 在 全 国 开 始 推 广,2007 年 初 人 民 卫 生 出 版 社 正 式 出 版 了 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 第 1 版, 为 规 范 国 内 脑 血 管 病 诊 治 起 到 了 积 极 作 用 由 于 近 年 不 断 有 新 研 究 证 据 发 表, 第 1 版 指 南 在 使 用 过 程 中 也 得 到 多 方 改 进 建 议 因 此, 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 委 托 脑 血 管 病 学 组 对 第 1 版 指 南 进 行 修 订 为 方 便 临 床 使 用, 本 版 指 南 内 容 包 括 了 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 发 病 后 全 部 诊 治 过 程 撰 写 组 通 过 复 习 相 关 研 究 证 据 征 求 各 方 意 见 并 充 分 讨 论 达 成 共 识 后 形 成 推 荐, 旨 在 帮 助 临 床 医 生 为 脑 卒 中 患 者 选 择 当 前 相 对 较 好 的 诊 治 方 案 在 临 床 实 践 中, 医 生 应 参 考 本 指 南 原 则 和 新 的 进 展 并 结 合 患 者 具 体 病 情 进 行 个 体 化 处 理 一 修 订 原 则 1. 在 循 证 医 学 原 则 指 导 下, 参 考 国 际 规 范, 结 合 国 情 可 操 作 性 第 1 版 使 用 经 验 和 新 研 究 证 据 进 行 修 订 推 荐 强 度 和 证 据 等 级 标 准 参 考 了 国 际 指 南 和 常 用 标 准, 并 结 合 国 情 和 实 用 性 制 定 2. 对 每 项 治 疗 措 施 或 临 床 问 题, 先 进 行 当 前 研 究 证 据 ( 文 献 检 索 至 2009 年 11 月 ) 的 归 纳 和 分 析 评 价, 然 后 根 据 证 据 等 级 和 共 识 给 出 推 荐 意 见 3. 推 荐 意 见 尽 可 能 依 据 最 可 靠 的 证 据 ( 如 A 级 证 据 ), 缺 乏 高 等 级 证 据 时 则 参 考 当 前 可 得 到 的 最 好 证 据, 并 充 分 讨 论 达 成 共 识 4. 对 国 内 常 用 疗 法, 在 循 证 医 学 原 则 指 导 下, 充 分 考 虑 国 情 和 经 验 达 成 共 识 注 意 兼 顾 疗 效 风 险 价 格 和 易 使 用 性 等 多 方 因 素 二 推 荐 强 度 与 证 据 等 级 标 准 ( 包 括 治 疗 和 诊 断 措 施 ) 1. 推 荐 强 度 ( 分 4 级,Ⅰ 级 最 强,Ⅳ 级 最 弱 ):Ⅰ 级 : 基 于 A 级 证 据 或 专 家 高 度 一 致 的 共 识 ;Ⅱ 级 : 基 于 B 级 证 据 和 专 家 共 识 ;Ⅲ 级 : 基 于 C 级 证 据 和 专 家 共 识 ; Ⅳ 级 : 基 于 D 级 证 据 和 专 家 共 识 1

4 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 2. 治 疗 措 施 的 证 据 等 级 ( 分 4 级,A 级 最 高,D 级 最 低 ):A 级 : 多 个 随 机 对 照 试 验 (RCT) 的 Meta 分 析 或 系 统 评 价 ; 多 个 RCT 或 1 个 样 本 量 足 够 的 RCT( 高 质 量 );B 级 : 至 少 1 个 较 高 质 量 的 RCT;C 级 : 未 随 机 分 组 但 设 计 良 好 的 对 照 试 验, 或 设 计 良 好 的 队 列 研 究 或 病 例 对 照 研 究 ;D 级 : 无 同 期 对 照 的 系 列 病 例 分 析 或 专 家 意 见 3. 诊 断 措 施 的 证 据 等 级 ( 分 4 级,A 级 最 高,D 级 最 低 ):A 级 : 多 个 或 1 个 样 本 量 足 够 采 用 了 参 考 ( 金 ) 标 准 盲 法 评 价 的 前 瞻 性 队 列 研 究 ( 高 质 量 );B 级 : 至 少 1 个 前 瞻 性 队 列 研 究 或 设 计 良 好 的 回 顾 性 病 例 对 照 研 究, 采 用 了 金 标 准 和 盲 法 评 价 ( 较 高 质 量 );C 级 : 回 顾 性 非 盲 法 评 价 的 对 照 研 究 ;D 级 : 无 同 期 对 照 的 系 列 病 例 分 析 或 专 家 意 见 I 院 前 处 理 院 前 处 理 的 关 键 是 迅 速 识 别 疑 似 脑 卒 中 患 者 并 尽 快 送 到 医 院 一 院 前 脑 卒 中 的 识 别 若 患 者 突 然 出 现 以 下 症 状 时 应 考 虑 脑 卒 中 的 可 能 :1 一 侧 肢 体 ( 伴 或 不 伴 面 部 ) 无 力 或 麻 木 ;2 一 侧 面 部 麻 木 或 口 角 歪 斜 ;3 说 话 不 清 或 理 解 语 言 困 难 ;4 双 眼 向 一 侧 凝 视 ;5 一 侧 或 双 眼 视 力 丧 失 或 模 糊 ;6 眩 晕 伴 呕 吐 ;7 既 往 少 见 的 严 重 头 痛 呕 吐 ;8 意 识 障 碍 或 抽 搐 二 现 场 处 理 及 运 送 现 场 急 救 人 员 应 尽 快 进 行 简 要 评 估 和 必 要 的 急 救 处 理, 包 括 :1 处 理 气 道 呼 吸 和 循 环 问 题 ;2 心 脏 观 察 ;3 建 立 静 脉 通 道 ;4 吸 氧 ;5 评 估 有 无 低 血 糖 应 避 免 :1 非 低 血 糖 患 者 输 含 糖 液 体 ;2 过 度 降 低 血 压 ;3 大 量 静 脉 输 液 应 迅 速 获 取 简 要 病 史, 包 括 :1 症 状 开 始 时 间 ;2 近 期 患 病 史 ;3 既 往 病 史 ;4 近 期 用 药 史 应 尽 快 将 患 者 送 至 附 近 有 条 件 的 医 院 ( 能 24h 进 行 急 诊 CT 检 查 ) 推 荐 意 见 : 对 突 然 出 现 上 述 症 状 疑 似 脑 卒 中 的 患 者, 应 进 行 简 要 评 估 和 急 救 处 理 并 尽 快 送 往 就 近 有 条 件 的 医 院 (Ⅰ 级 推 荐 ) Ⅱ 急 诊 室 诊 断 及 处 理 由 于 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 时 间 窗 窄, 及 时 评 估 病 情 和 诊 断 至 关 重 要, 医 院 应 建 立 脑 卒 中 诊 治 快 速 通 道, 尽 可 能 优 先 处 理 和 收 治 脑 卒 中 患 者 一 诊 断 2

5 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 1. 病 史 采 集 和 体 格 检 查 : 尽 快 进 行 病 史 采 集 和 体 格 检 查 ( 见 Ⅳ 中 相 关 内 容 ) 2. 诊 断 和 评 估 步 骤 :(1) 是 否 为 脑 卒 中? 注 意 发 病 形 式 发 病 时 间, 排 除 脑 外 伤 中 毒 癫 痫 后 状 态 瘤 卒 中 高 血 压 脑 病 血 糖 异 常 脑 炎 及 躯 体 重 要 脏 器 功 能 严 重 障 碍 等 引 起 的 脑 部 病 变 进 行 必 要 的 实 验 室 检 查 ( 见 Ⅳ 中 相 关 内 容 ) (2) 是 缺 血 性 还 是 出 血 性 脑 卒 中? 除 非 特 殊 原 因 不 能 检 查, 所 有 疑 为 脑 卒 中 者 都 应 尽 快 进 行 脑 影 像 学 (CT 或 MRI) 检 查, 排 除 出 血 性 脑 卒 中 确 立 缺 血 性 脑 卒 中 的 诊 断 (3) 是 否 适 合 溶 栓 治 疗? 发 病 时 间 是 否 在 45 或 6h 内, 有 无 溶 栓 适 应 证 ( 见 Ⅳ 中 相 关 内 容 ) 二 处 理 应 密 切 监 护 基 本 生 命 功 能, 如 气 道 和 呼 吸 ; 心 脏 监 测 和 心 脏 病 变 处 理 ; 血 压 和 体 温 调 控 需 紧 急 处 理 的 情 况 : 颅 内 压 增 高, 严 重 血 压 异 常, 血 糖 异 常 和 体 温 异 常, 癫 痫 等 ( 见 Ⅳ 中 相 关 内 容 ) 推 荐 意 见 : 按 上 述 诊 断 步 骤 对 疑 似 脑 卒 中 患 者 进 行 快 速 诊 断, 尽 可 能 在 到 达 急 诊 室 后 60 min 内 完 成 脑 CT 等 评 估 并 做 出 治 疗 决 定 (Ⅰ 级 推 荐 ) Ⅲ 卒 中 单 元 卒 中 单 元 (stroke unit) 是 组 织 化 管 理 住 院 脑 卒 中 患 者 的 医 疗 模 式, 把 传 统 治 疗 脑 卒 中 的 各 种 独 立 方 法, 如 药 物 治 疗 肢 体 康 复 语 言 训 练 心 理 康 复 健 康 教 育 等 组 合 成 一 种 综 合 的 治 疗 系 统 Cochrane 系 统 评 价 ( 纳 入 23 个 试 验,4911 例 患 者 ) 已 证 实 卒 中 单 元 明 显 降 低 了 脑 卒 中 患 者 的 病 死 率 和 残 疾 率 推 荐 意 见 : 收 治 脑 卒 中 患 者 的 医 院 应 尽 可 能 建 立 卒 中 单 元, 所 有 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 应 尽 早 尽 可 能 收 入 卒 中 单 元 (Ⅰ 级 推 荐,A 级 证 据 ) 或 神 经 内 科 病 房 (Ⅱ 级 推 荐 ) 接 受 治 疗 [ 连 载 一 ] [ 参 考 文 献 ] 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 撰 写 组. 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南 2010[J]. 中 华 神 经 科 杂 志,2010,43(2): 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2010 版 ) ( 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 缺 血 性 脑 卒 中 二 级 预 防 指 南 撰 写 组 ) 目 前 脑 血 管 病 已 成 为 我 国 城 市 和 农 村 人 口 的 第 一 位 致 残 和 死 亡 原 因, 且 发 病 有 逐 年 增 多 的 趋 势 流 行 病 学 研 究 表 明, 中 国 每 年 有 150 万 ~200 万 新 发 脑 卒 中 的 病 例, 3

6 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 校 正 年 龄 后 的 年 脑 卒 中 发 病 率 为 (116~219)/10 万 人 口, 年 脑 卒 中 死 亡 率 为 (58~ 142)/10 万 人 口 目 前 我 国 现 存 脑 血 管 病 患 者 700 余 万 人, 其 中 约 70% 为 缺 血 性 脑 卒 中, 有 相 当 的 比 例 伴 有 多 种 危 险 因 素, 是 复 发 性 脑 卒 中 的 高 危 个 体 随 着 人 口 老 龄 化 和 经 济 水 平 的 快 速 发 展 及 生 活 方 式 的 变 化, 缺 血 性 脑 卒 中 发 病 率 明 显 上 升, 提 示 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 基 础 的 缺 血 性 脑 血 管 病 [ 包 括 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA)] 发 病 率 正 在 增 长 近 10 年 来 随 着 大 量 的 有 关 脑 血 管 病 二 级 预 防 的 随 机 对 照 试 验 (RCT) 研 究 结 果 的 公 布, 脑 血 管 病 的 治 疗 有 了 充 分 的 证 据, 许 多 国 家 都 出 台 了 相 应 的 治 疗 指 南 尽 管 国 外 大 量 的 研 究 资 料 为 我 们 提 供 了 具 有 重 要 参 考 价 值 的 信 息, 但 考 虑 到 西 方 人 群 与 中 国 人 群 在 种 族 身 体 条 件 用 药 习 惯 价 值 取 向 文 化 背 景 法 律 法 规 社 会 福 利 体 系 等 诸 多 方 面 还 存 在 着 很 多 的 差 异, 出 台 适 合 中 国 国 情 的 有 中 国 特 色 的 指 南 十 分 必 要, 也 十 分 迫 切 由 此 而 制 订 的 指 南 更 应 切 合 我 国 的 实 际 情 况 而 不 是 盲 目 套 用 其 他 国 家 的 指 南 为 此,2008 年 7 月 成 立 了 中 国 缺 血 性 脑 血 管 病 二 级 预 防 指 南 撰 写 专 家 组, 汇 集 了 神 经 内 科 心 内 科 内 分 泌 科 重 症 监 护 病 房 呼 吸 科 介 入 科 流 行 病 学 等 多 个 学 科 的 专 家 编 写 此 指 南 在 写 作 过 程 中, 强 调 在 循 证 医 学 原 则 指 导 下, 参 考 国 际 规 范, 结 合 中 国 国 情 和 临 床 可 操 作 性 制 定, 在 有 充 分 可 靠 证 据 时 使 用 证 据, 无 可 依 靠 的 证 据 时, 则 采 用 当 前 最 好 证 据 或 经 验 达 成 的 共 识 专 家 们 整 理 了 2008 年 10 月 以 前 发 表 的 国 内 外 大 量 的 临 床 研 究 证 据 ( 其 中 包 括 部 分 基 于 中 国 人 群 的 研 究 证 据 ) 以 及 相 关 的 专 家 共 识 治 疗 指 南, 在 此 基 础 上, 经 过 广 泛 的 讨 论 和 意 见 征 求 几 易 其 稿, 并 在 讨 论 过 程 中 增 加 最 新 的 研 究 证 据, 正 式 出 台 了 本 指 南 此 指 南 的 目 的 是 为 缺 血 性 脑 卒 中 及 TIA 的 幸 存 者 提 供 预 防 上 述 事 件 复 发 的 二 级 预 防 循 证 医 学 建 议, 二 级 预 防 应 该 从 急 性 期 就 开 始 实 施 由 于 多 数 预 防 方 法 同 时 适 用 于 TIA 和 缺 血 性 脑 卒 中 患 者, 除 非 明 确 列 出, 否 则 将 同 时 适 用 于 二 者 脑 卒 中 二 级 预 防 的 关 键 在 于 对 脑 卒 中 病 因 的 诊 断 及 危 险 因 素 的 认 识, 医 生 应 充 分 利 用 现 有 的 有 循 证 医 学 证 据 的 检 查 手 段, 对 患 者 进 行 全 面 的 风 险 评 估 及 病 因 诊 断, 针 对 不 同 病 因, 并 根 据 危 险 因 素 的 多 寡 和 严 重 程 度, 对 不 同 复 发 风 险 的 患 者 进 行 分 层, 制 定 出 具 有 针 对 性 的 个 体 化 的 治 疗 方 案 由 于 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA 患 者 有 着 不 同 的 病 因 病 理 生 理 机 制 血 管 损 伤 的 部 位 及 不 同 的 危 险 因 素, 且 患 者 的 依 从 性 不 同, 决 定 了 患 者 脑 卒 中 再 发 的 风 险 也 有 所 差 别 因 而, 从 二 级 预 防 的 角 度 看, 对 脑 卒 中 患 者 进 行 科 学 的 危 险 分 层 尤 为 重 要, 比 如, 4

7 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 采 用 Essen 脑 卒 中 危 险 评 分 或 ABCD 2 评 分 法 只 有 科 学 地 判 断 患 者 的 危 险 程 度, 才 能 针 对 不 同 的 患 者 需 要 采 取 正 确 有 效 的 预 防 和 治 疗 措 施 及 合 适 的 治 疗 强 度 此 指 南 适 用 于 神 经 科 内 科 和 其 他 相 关 科 室 的 医 生, 目 的 是 为 临 床 医 师 提 供 参 考, 并 不 能 用 来 代 替 临 床 思 考 本 指 南 中 对 推 荐 意 见 的 推 荐 强 度 及 证 据 的 评 定 标 准 见 文 献 一 危 险 因 素 控 制 脑 血 管 病 的 危 险 因 素 包 括 可 预 防 的 和 不 可 预 防 的, 应 积 极 控 制 可 预 防 的 危 险 因 素, 减 少 脑 血 管 病 的 发 生 或 复 发 针 对 吸 烟 酗 酒 肥 胖 体 力 活 动 少 等 危 险 因 素 进 行 的 生 活 方 式 改 变, 可 参 见 一 级 预 防 的 资 料, 本 文 重 点 介 绍 危 险 因 素 的 药 物 控 制 1. 高 血 压 : 高 血 压 是 脑 卒 中 和 TIA 的 主 要 危 险 因 素, 无 论 收 缩 压 还 是 舒 张 压 升 高 均 与 脑 卒 中 或 TIA 的 发 生 密 切 相 关, 中 国 近 年 来 由 于 社 会 经 济 的 快 速 发 展 和 人 们 生 活 方 式 的 变 化, 高 血 压 的 患 病 率 有 明 显 增 长 的 趋 势 中 国 高 血 压 防 治 指 南 指 出, 血 压 与 脑 卒 中 发 病 危 险 呈 对 数 线 性 关 系, 基 线 收 缩 压 每 增 加 10 mmhg(l mmhg =0.133 kpa), 脑 卒 中 发 病 相 对 危 险 增 加 49%, 舒 张 压 每 增 加 5 mmhg, 脑 卒 中 危 险 增 加 46% 我 国 和 日 本 人 群 高 血 压 对 脑 卒 中 发 病 影 响 强 度 为 西 方 人 群 的 1.5 倍 2002 年 的 调 查 中, 中 国 人 群 高 血 压 知 晓 率 仅 为 30.2%, 治 疗 率 为 24.7%, 控 制 率 为 6.1%, 与 以 往 比 较 有 所 提 高, 但 仍 处 于 较 差 水 平 同 时 期 美 国 高 血 压 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 已 经 达 到 70% 59% 和 34% 近 十 几 年 来 的 循 证 医 学 研 究 证 实 了 在 脑 卒 中 和 TIA 二 级 预 防 中 抗 高 血 压 治 疗 可 使 患 者 获 益 一 项 系 统 评 价 ( 包 括 7 项 已 发 表 的 RCT) 显 示, 抗 高 血 压 药 治 疗 能 使 所 有 复 发 性 脑 卒 中 非 致 死 性 脑 卒 中 心 肌 梗 死 和 所 有 血 管 事 件 显 著 减 少, 致 死 性 脑 卒 中 和 血 管 性 死 亡 的 降 低 尽 管 不 显 著, 但 也 呈 下 降 趋 势 但 预 防 脑 卒 中 复 发 有 效 性 (Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes,PRoFESS) 研 究 发 现, 较 安 慰 剂 相 比, 替 米 沙 坦 在 脑 卒 中 复 发 时 间 主 要 终 点 事 件 无 明 显 差 异, 脑 卒 中 复 发 的 差 异 也 无 统 计 学 意 义 选 用 何 种 药 物 更 利 于 预 防 脑 卒 中 复 发? 依 普 沙 坦 和 尼 群 地 平 应 用 于 二 级 预 防 来 观 测 脑 卒 中 后 的 发 生 率 和 病 死 率 试 验 (Morbidity and Mortality After Stroke-Eprosartan vs Nitrendipine for Secondary Prevention,MOSES) 研 究 中, 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 ( 依 普 沙 坦 ) 较 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 尼 群 地 平 ) 脑 血 管 事 件 的 发 生 降 低 但 是 汇 总 3 项 试 验 的 例 患 者 ( 其 中 2 项 研 究 中 包 含 有 4000 例 脑 卒 中 或 TIA 患 者 ), 钙 通 道 阻 5

8 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 滞 剂 较 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 有 明 显 优 势 一 些 荟 萃 研 究 也 显 示, 在 减 少 脑 卒 中 事 件 方 面, 钙 拮 抗 剂 较 利 尿 剂 或 B 受 体 阻 滞 剂 能 更 好 地 减 少 脑 卒 中 事 件 推 荐 意 见 :(1) 对 于 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA, 建 议 进 行 抗 高 血 压 治 疗, 以 降 低 脑 卒 中 和 其 他 血 管 事 件 复 发 的 风 险 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 在 参 考 高 龄 基 础 血 压 平 时 用 药 可 耐 受 性 的 情 况 下, 降 压 目 标 一 般 应 该 达 到 140/90 mmhg, 理 想 应 达 到 130/80 mmhg(Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) (2) 降 压 治 疗 预 防 脑 卒 中 和 TIA 复 发 的 益 处 主 要 来 自 于 降 压 本 身 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 建 议 选 择 单 药 或 联 合 用 药 进 行 抗 高 血 压 治 疗 (Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) 具 体 药 物 的 选 择 和 联 合 方 案 应 个 体 化 2. 糖 尿 病 : 血 糖 控 制 对 2 型 糖 尿 病 的 微 血 管 病 变 有 保 护 作 用, 对 大 中 血 管 病 变 同 样 有 重 要 作 用, 血 糖 控 制 不 良 与 脑 卒 中 复 发 有 关 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 有 关 糖 尿 病 与 脑 卒 中 预 防 的 资 料 大 多 为 一 级 预 防 研 究 百 普 乐 与 达 美 康 缓 释 片 对 照 评 估 (Action in Diabetes and Vascular disease:preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation,ADVANCE) 研 究 发 现, 严 格 控 制 血 糖 使 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c)<6.5%, 血 管 事 件 的 复 合 终 点 显 著 下 降 对 于 糖 尿 病 患 者, 高 血 压 强 化 治 疗 也 能 使 心 肌 梗 死 猝 死 脑 卒 中 和 周 围 血 管 病 构 成 的 联 合 终 点 事 件 风 险 显 著 降 低 尽 管 大 多 数 研 究 未 达 到 130/80 mmhg 这 一 血 压 控 制 目 标, 但 流 行 病 学 分 析 提 示, 在 血 压 降 至 120/80 mmhg 时 心 血 管 事 件 风 险 会 持 续 下 降 阿 托 伐 他 汀 糖 尿 病 合 作 研 究 (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study,CARDS) 显 示 : 至 少 有 1 个 危 险 因 素 ( 视 网 膜 病 蛋 白 尿 吸 烟 或 者 高 血 压 ), 且 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 水 平 <160 mg/l, 而 无 心 血 管 疾 病 史 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 使 用 他 汀 类 药 物 可 以 使 脑 卒 中 的 发 生 率 降 低 医 疗 研 究 委 员 会 与 英 国 心 脏 病 基 金 会 心 脏 保 护 研 究 (Heart Protection Study,HPS) 显 示, 糖 尿 病 患 者 5963 例 中, 在 现 有 最 佳 治 疗 之 外 加 用 他 汀 类 药 物 可 以 使 脑 卒 中 的 发 生 率 降 低 推 荐 意 见 :(1) 糖 尿 病 血 糖 控 制 的 靶 目 标 为 HbAlc<6.5%, 但 对 于 高 危 2 型 糖 尿 病 患 者 血 糖 过 低 可 能 带 来 危 害 ( 增 加 病 死 率,I 级 推 荐,A 级 证 据 ) (2) 糖 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 应 严 格 控 制 血 压 在 130/80 mmhg 以 下, 糖 尿 病 合 并 高 血 压 时, 降 血 压 药 物 以 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 类 在 降 低 心 脑 血 管 事 件 方 面 获 益 明 显 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 在 严 格 控 制 血 糖 血 压 的 基 础 上 联 合 他 汀 类 药 物 可 以 降 低 脑 卒 中 的 风 险 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 6

9 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 3. 脂 代 谢 异 常 : 胆 固 醇 水 平 与 缺 血 性 脑 卒 中 相 关 性 较 大 降 低 胆 固 醇 水 平 主 要 通 过 行 为 生 活 方 式 改 变 和 使 用 他 汀 类 药 物 包 括 各 种 降 脂 治 疗 ( 包 括 他 汀 类 药 物 氯 贝 特 烟 酸 胆 汁 酸 多 价 螯 合 剂 饮 食 ) 的 大 型 荟 萃 分 析 显 示, 只 有 他 汀 类 药 物 可 以 降 低 脑 卒 中 的 危 险, 他 汀 类 药 物 可 以 预 防 全 身 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变 的 进 展, 降 低 脑 卒 中 复 发 风 险 强 化 降 低 胆 固 醇 预 防 脑 卒 中 (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels,SPARCL) 研 究 发 现, 强 化 他 汀 类 药 物 治 疗 可 显 著 降 低 脑 卒 中 和 TIA 的 相 对 危 险 尽 管 他 汀 类 药 物 治 疗 组 患 者 的 出 血 性 脑 卒 中 有 所 增 加, 但 致 死 性 出 血 性 脑 卒 中 则 没 有 明 显 增 加 且 作 为 一 级 预 防 的 药 物, 长 期 的 他 汀 类 药 物 治 疗 在 心 脑 血 管 显 著 获 益 的 同 时 并 不 显 著 增 加 脑 出 血 的 风 险 对 胆 固 醇 水 平 升 高 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA 患 者, 应 进 行 生 活 方 式 干 预 饮 食 及 药 物 治 疗, 使 用 他 汀 类 药 物 治 疗 使 LDL-C 水 平 达 到 目 标 值 对 于 肝 肾 功 能 正 常 的 老 年 人, 调 脂 药 物 的 剂 量 一 般 不 需 要 特 别 调 整, 但 对 老 年 人 的 调 脂 治 疗 要 个 体 化, 起 始 剂 量 不 宜 过 大, 应 予 以 严 密 监 测 推 荐 意 见 :(1) 胆 固 醇 水 平 升 高 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA 患 者, 应 该 进 行 生 活 方 式 的 干 预 及 药 物 治 疗 建 议 使 用 他 汀 类 药 物, 目 标 是 使 LDL-C 水 平 降 至 2.59 mmol/l 以 下 或 使 LDL-C 下 降 幅 度 达 到 30%0~40%(I 级 推 荐,A 级 证 据 ) (2) 伴 有 多 种 危 险 因 素 ( 冠 心 病 糖 尿 病 未 戒 断 的 吸 烟 代 谢 综 合 征 脑 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 但 无 确 切 的 易 损 斑 块 或 动 脉 源 性 栓 塞 证 据 或 外 周 动 脉 疾 病 之 一 者 ) 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA 患 者, 如 果 LDL-C>2.07 mmol/l, 应 将 LDL-C 降 至 2.07 mmol/l 以 下 或 使 LDL-C 下 降 幅 度 >40%(I 级 推 荐,A 级 证 据 ) (3) 对 于 有 颅 内 外 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 易 损 斑 块 或 动 脉 源 性 栓 塞 证 据 的 缺 血 性 脑 卒 中 和 TIA 患 者, 推 荐 尽 早 启 动 强 化 他 汀 类 药 物 治 疗, 建 议 目 标 LDL-C<2.07 mmol/l 或 使 LDL-C 下 降 幅 度 >40%(Ⅲ 级 推 荐,C 级 证 据 ) (4) 长 期 使 用 他 汀 类 药 物 总 体 上 是 安 全 的 他 汀 类 药 物 治 疗 前 及 治 疗 中, 应 定 期 监 测 肌 痛 等 临 床 症 状 及 肝 酶 ( 谷 氨 酸 和 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ) 肌 酶 ( 肌 酸 激 酶 ) 变 化, 如 出 现 监 测 指 标 持 续 异 常 并 排 除 其 他 影 响 因 素, 应 减 量 或 停 药 观 察 ( 供 参 考 : 肝 酶 >3 倍 正 常 上 限, 肌 酶 >5 倍 正 常 上 限 时 停 药 观 察,I 级 推 荐,A 级 证 据 ); 老 年 患 者 如 合 并 重 要 脏 器 功 能 不 全 或 多 种 药 物 联 合 使 用 时, 应 注 意 合 理 配 伍 并 监 测 不 良 反 应 (Ⅲ 级 推 荐,C 级 证 据 ) (5) 对 于 有 脑 出 血 病 史 或 脑 出 血 高 风 险 人 群 应 权 衡 风 险 和 获 益, 建 议 谨 慎 使 用 他 汀 类 药 物 (Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) 7

10 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 二 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 脑 卒 中 患 者 的 非 药 物 治 疗 1. 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 : 根 据 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 试 验 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET) 标 准 确 定 颈 动 脉 狭 窄 程 度, 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 (carotid endarterectomy,cea) 降 低 了 同 侧 颈 内 动 脉 严 重 狭 窄 (70%~ 99%) 患 者 再 发 致 残 性 脑 卒 中 或 死 亡 的 风 险, 伴 有 中 度 同 侧 颈 内 动 脉 狭 窄 (50%~69%) 患 者 也 可 能 从 CEA 中 获 益 欧 洲 颈 动 脉 外 科 试 验 研 究 (European carotid surgerytrial, ECST) 也 得 到 了 类 似 的 结 论 对 于 轻 或 中 度 狭 窄 的 患 者 (<50%), 手 术 风 险 大 于 获 益 在 发 生 脑 血 管 事 件 后,CEA 应 尽 早 进 行 ( 理 想 是 在 2 周 内 ) 不 伴 有 器 官 功 能 衰 竭 或 严 重 心 脏 病 的 高 龄 患 者 (>75 岁 ) 能 从 CEA 中 获 益 女 性 伴 有 症 状 性 颈 动 脉 严 重 狭 窄 (> 700~/0) 的 患 者 应 该 进 行 CEA, 而 程 度 更 轻 的 患 者 应 进 行 药 物 治 疗 手 术 操 作 过 程 对 于 预 防 围 手 术 期 脑 卒 中 再 发 非 常 重 要, 欧 洲 脑 卒 中 组 织 的 指 南 规 定, 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 70%~99% 的 患 者,CEA 仅 能 在 围 手 术 期 并 发 症 ( 所 有 脑 卒 中 和 死 亡 ) 发 生 率 < 6% 的 医 院 施 行, 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 50%~69% 的 患 者,CEA 仅 能 在 围 手 术 期 并 发 症 ( 所 有 脑 卒 中 和 死 亡 ) 发 生 率 < 3% 的 医 学 中 心 施 行 颈 动 脉 狭 窄 患 者 CEA 术 前 和 术 后 均 应 使 用 阿 司 匹 林 推 荐 意 见 :(l) 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 70%~99% 的 患 者, 推 荐 实 施 CEA(I 级 推 荐, A 级 证 据 ) (2) 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 50%~69% 的 患 者, 根 据 患 者 的 年 龄 性 别 伴 发 疾 病 及 首 发 症 状 严 重 程 度 等 实 施 CEA(I 级 推 荐,A 级 证 据 ), 可 能 最 适 用 于 近 期 (2 周 内 ) 出 现 半 球 症 状 男 性 年 龄 75 岁 的 患 者 (Ⅲ 级 推 荐,C 级 证 据 ) (3) 建 议 在 最 近 一 次 缺 血 事 件 发 生 后 2 周 内 施 行 CEA(Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) (4) 不 建 议 给 颈 动 脉 狭 窄 < 50% 的 患 者 施 行 CEA(I 级 推 荐,A 级 证 据 ) (5) 建 议 术 后 继 续 抗 血 小 板 治 疗 (I 级 推 荐,A 级 证 据 ) 2. 颅 内 外 动 脉 狭 窄 血 管 内 治 疗 : 颈 动 脉 血 管 成 形 及 支 架 植 入 术 (carotid artery stenting,cas) 是 近 年 来 出 现 的 颈 动 脉 粥 样 硬 化 狭 窄 的 治 疗 方 法 之 一 多 项 研 究 提 示,CAS 可 以 有 效 治 疗 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄, 但 是 没 有 证 据 提 示 其 在 脑 卒 中 二 级 预 防 中 优 于 CEA, 目 前 没 有 直 接 将 CAS 与 最 好 的 内 科 治 疗 进 行 比 较 的 研 究 在 颈 动 脉 和 椎 动 脉 血 管 内 成 形 术 试 验 (Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study, CAVATAS) 中,CAS 治 疗 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 具 有 与 CEA 相 似 的 脑 卒 中 二 级 预 防 的 有 效 性, 较 少 的 脑 神 经 病 变 颈 部 血 肿 的 并 发 症 和 较 高 的 再 狭 窄 率 但 2008 年 2 月 的 一 项 荟 萃 分 析 显 示,CAS 在 30 d 内 脑 卒 中 或 死 亡 风 险 较 CEA 更 高 8

11 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 颅 内 支 架 的 可 行 性 和 安 全 性 在 由 有 经 验 的 介 入 医 生 参 与 的 临 床 试 验 中 得 到 了 肯 定, 但 是 较 高 的 再 狭 窄 率 仍 是 一 个 需 要 解 决 的 问 题 推 荐 意 见 :(1) 对 于 症 状 性 颈 动 脉 高 度 狭 窄 (>70%) 的 患 者, 无 条 件 做 CEA 时, 可 考 虑 行 CAS(Ⅳ 级 推 荐,D 级 证 据 ) 如 果 有 CEA 禁 忌 证 或 手 术 不 能 到 达 CEA 后 早 期 再 狭 窄 放 疗 后 狭 窄, 可 考 虑 行 CAS(Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) 对 于 高 龄 患 者 行 CAS 要 慎 重 (Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) (2) 症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 行 血 管 内 治 疗 可 能 有 效 (Ⅱ 级 推 荐,B 级 证 据 ) (3) 支 架 植 入 术 前 即 给 予 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 联 用, 持 续 至 术 后 至 少 1 个 月, 之 后 单 独 使 用 氯 吡 格 雷 至 少 12 个 月 (Ⅳ 级 推 荐,D 级 证 据 ) [ 连 载 一 ] [ 参 考 文 献 ] 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 缺 血 性 脑 卒 中 二 级 预 防 指 南 撰 写 组. 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 [J]. 中 华 神 经 科 杂 志,2010,43(2): 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 疗 规 范 (2011 版 ) 卫 办 医 政 发 号 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 以 下 简 称 COPD) 是 常 见 的 呼 吸 系 统 疾 病, 严 重 危 害 患 者 的 身 心 健 康 对 COPD 患 者 进 行 规 范 化 诊 疗, 可 阻 抑 病 情 发 展, 延 缓 急 性 加 重, 改 善 生 活 质 量, 降 低 致 残 率 和 病 死 率, 减 轻 疾 病 负 担 一 定 义 COPD 是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 可 以 预 防 和 治 疗 的 疾 病 其 气 流 受 限 不 完 全 可 逆 呈 进 行 性 发 展, 与 肺 脏 对 吸 入 烟 草 烟 雾 等 有 害 气 体 或 颗 粒 的 异 常 炎 症 反 应 有 关 COPD 主 要 累 及 肺 脏, 但 也 可 引 起 全 身 ( 或 称 肺 外 ) 的 不 良 效 应 肺 功 能 检 查 对 明 确 是 否 存 在 气 流 受 限 有 重 要 意 义 在 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后, 如 果 一 秒 钟 用 力 呼 气 容 积 占 用 力 肺 活 量 的 百 分 比 (FEV 1 /FVC%)<70%, 则 表 明 存 在 不 完 全 可 逆 的 气 流 受 限 二 危 险 因 素 COPD 发 病 是 遗 传 与 环 境 致 病 因 素 共 同 作 用 的 结 果 ( 一 ) 遗 传 因 素 某 些 遗 传 因 素 可 增 加 COPD 发 病 的 危 险 性 已 知 的 遗 传 因 素 为 α 1 - 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 欧 美 研 究 显 示, 重 度 α 1 - 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 与 肺 气 肿 形 成 有 关 我 国 人 群 中 α 1 - 抗 胰 9

12 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 蛋 白 酶 缺 乏 在 肺 气 肿 发 病 中 的 作 用 尚 待 明 确 基 因 多 态 性 在 COPD 的 发 病 中 有 一 定 作 用 ( 二 ) 环 境 因 素 1. 吸 烟 : 吸 烟 是 发 生 COPD 最 常 见 的 危 险 因 素 吸 烟 者 呼 吸 道 症 状 肺 功 能 受 损 程 度 以 及 患 病 后 病 死 率 均 明 显 高 于 非 吸 烟 者 被 动 吸 烟 亦 可 引 起 COPD 的 发 生 2. 职 业 性 粉 尘 和 化 学 物 质 : 当 吸 入 职 业 性 粉 尘, 有 机 无 机 粉 尘, 化 学 剂 和 其 他 有 害 烟 雾 的 浓 度 过 大 或 接 触 时 间 过 长, 可 引 起 COPD 的 发 生 3. 室 内 室 外 空 气 污 染 : 在 通 风 欠 佳 的 居 所 中 采 用 生 物 燃 料 烹 饪 和 取 暖 所 致 的 室 内 空 气 污 染 是 COPD 发 生 的 危 险 因 素 之 一 室 外 空 气 污 染 与 COPD 发 病 的 关 系 尚 待 明 确 4. 感 染 : 儿 童 期 严 重 的 呼 吸 道 感 染 与 成 年 后 肺 功 能 的 下 降 及 呼 吸 道 症 状 有 关 既 往 肺 结 核 病 史 与 40 岁 以 上 成 人 气 流 受 限 相 关 5. 社 会 经 济 状 况 :COPD 发 病 与 社 会 经 济 状 况 相 关 这 可 能 与 低 社 会 经 济 阶 层 存 在 室 内 室 外 空 气 污 染 暴 露, 居 住 环 境 拥 挤, 营 养 不 良 等 状 况 有 关 三 发 病 机 制 烟 草 烟 雾 等 慢 性 刺 激 物 作 用 于 肺 部, 使 肺 部 出 现 异 常 炎 症 反 应 COPD 可 累 及 气 道 肺 实 质 和 肺 血 管, 表 现 为 出 现 以 中 性 粒 细 胞 巨 噬 细 胞 淋 巴 细 胞 浸 润 为 主 的 慢 性 炎 症 反 应 这 些 细 胞 释 放 炎 症 介 质 与 气 道 和 肺 实 质 的 结 构 细 胞 相 互 作 用, 进 而 促 使 T 淋 巴 细 胞 ( 尤 其 是 CD + 8) 和 中 性 粒 细 胞 及 嗜 酸 性 粒 细 胞 在 肺 组 织 聚 集, 释 放 白 三 烯 B 4 (LTB 4 ) 白 介 素 8(IL-8) 肿 瘤 坏 死 因 子 α(tnf-α) 等 多 种 介 质, 引 起 肺 结 构 的 破 坏 氧 化 抗 氧 化 失 衡 和 蛋 白 酶 抗 蛋 白 酶 失 衡 以 及 自 主 神 经 系 统 功 能 紊 乱, 胆 碱 能 神 经 张 力 增 高 等 进 一 步 加 重 COPD 肺 部 炎 症 和 气 流 受 限 遗 传 易 患 性 在 发 病 中 起 一 定 作 用 四 病 理 COPD 累 及 中 央 气 道 外 周 气 道 肺 实 质 和 肺 血 管 中 央 气 道 ( 气 管 支 气 管 以 及 内 径 大 于 2-4mm 的 细 支 气 管 ) 表 层 上 皮 炎 症 细 胞 浸 润, 粘 液 分 泌 腺 增 大 和 杯 状 细 胞 增 多 使 粘 液 分 泌 增 加 在 外 周 气 道 ( 内 径 小 于 2mm 的 小 支 气 管 和 细 支 气 管 ) 内, 慢 性 炎 症 导 致 气 道 壁 损 伤 和 修 复 过 程 反 复 发 生 修 复 过 程 中 发 生 气 道 壁 结 构 重 构, 胶 原 含 量 增 加 及 瘢 痕 组 织 形 成, 这 些 改 变 造 成 气 道 狭 窄, 引 起 固 定 性 气 道 阻 塞 10

13 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) COPD 肺 实 质 受 累 表 现 为 小 叶 中 央 型 肺 气 肿, 累 及 呼 吸 性 细 支 气 管, 出 现 管 腔 扩 张 和 破 坏 病 情 较 轻 时 病 变 部 位 常 发 生 于 肺 的 上 部 区 域, 当 病 情 进 展 后, 可 累 及 全 肺, 伴 有 肺 毛 细 血 管 床 的 破 坏 COPD 肺 血 管 的 改 变 以 血 管 壁 的 增 厚 为 特 征, 早 期 即 可 出 现 表 现 为 内 膜 增 厚, 平 滑 肌 增 生 和 血 管 壁 炎 症 细 胞 浸 润 晚 期 继 发 肺 心 病 时, 可 出 现 多 发 性 肺 细 小 动 脉 原 位 血 栓 形 成 COPD 急 性 加 重 期 易 合 并 深 静 脉 血 栓 形 成 及 肺 血 栓 栓 塞 症 五 病 理 生 理 COPD 的 病 理 生 理 学 改 变 包 括 气 道 和 肺 实 质 慢 性 炎 症 所 致 粘 液 分 泌 增 多 纤 毛 功 能 失 调 气 流 受 限 过 度 充 气 气 体 交 换 异 常 肺 动 脉 高 压 和 肺 心 病 及 全 身 不 良 反 应 粘 液 分 泌 增 多 和 纤 毛 功 能 失 调 导 致 慢 性 咳 嗽 及 咳 痰 小 气 道 炎 症 纤 维 化 和 管 腔 分 泌 物 增 加 引 起 FEV 1 FEV 1 /FVC 降 低 小 气 道 阻 塞 后 出 现 气 体 陷 闭, 可 导 致 肺 泡 过 度 充 气 过 度 充 气 使 功 能 残 气 量 增 加 和 吸 气 容 积 下 降, 引 起 呼 吸 困 难 和 运 动 能 力 受 限 目 前 认 为, 过 度 充 气 在 疾 病 早 期 即 可 出 现, 是 引 起 活 动 后 气 短 的 主 要 原 因 随 着 疾 病 进 展, 气 道 阻 塞 肺 实 质 和 肺 血 管 床 的 破 坏 加 重, 使 肺 通 气 和 气 体 交 换 能 力 进 一 步 下 降, 导 致 低 氧 血 症 及 高 碳 酸 血 症 长 期 慢 性 缺 氧 可 引 起 肺 血 管 广 泛 收 缩 和 肺 动 脉 高 压 肺 血 管 内 膜 增 生, 发 生 纤 维 化 和 闭 塞 造 成 肺 循 环 重 构 COPD 后 期 出 现 肺 动 脉 高 压, 进 而 发 生 慢 性 肺 原 性 心 脏 病 及 右 心 功 能 不 全 COPD 的 炎 症 反 应 不 仅 局 限 于 肺 部, 亦 产 生 全 身 不 良 效 应 患 者 发 生 骨 质 疏 松 抑 郁 慢 性 贫 血 及 心 血 管 疾 病 的 风 险 增 加 COPD 全 身 不 良 效 应 具 有 重 要 的 临 床 意 义, 会 影 响 患 者 的 生 活 质 量 和 预 后 六 临 床 表 现 ( 一 ) 症 状 1. 慢 性 咳 嗽 : 常 为 首 发 症 状 初 为 间 断 性 咳 嗽, 早 晨 较 重, 以 后 早 晚 或 整 日 均 可 有 咳 嗽, 夜 间 咳 嗽 常 不 显 著 少 数 患 者 无 咳 嗽 症 状, 但 肺 功 能 显 示 明 显 气 流 受 限 2. 咳 痰 : 咳 少 量 粘 液 性 痰, 清 晨 较 多 合 并 感 染 时 痰 量 增 多, 可 有 脓 性 痰 少 数 患 者 咳 嗽 不 伴 咳 痰 3. 气 短 或 呼 吸 困 难 : 是 COPD 的 典 型 表 现 早 期 仅 于 活 动 后 出 现, 后 逐 渐 加 重, 严 重 时 日 常 活 动 甚 至 休 息 时 也 感 气 短 4. 喘 息 : 部 分 患 者, 特 别 是 重 度 患 者 可 出 现 喘 息 症 状 11

14 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 5. 全 身 性 症 状 : 体 重 下 降 食 欲 减 退 外 周 肌 肉 萎 缩 和 功 能 障 碍 精 神 抑 郁 和 ( 或 ) 焦 虑 等 ( 二 ) 体 征 COPD 早 期 体 征 不 明 显 随 着 疾 病 进 展 可 出 现 以 下 体 征 : 1. 一 般 情 况 : 粘 膜 及 皮 肤 紫 绀, 严 重 时 呈 前 倾 坐 位, 球 结 膜 水 肿, 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张 2. 呼 吸 系 统 : 呼 吸 浅 快, 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动, 严 重 时 可 呈 胸 腹 矛 盾 呼 吸 ; 桶 状 胸, 胸 廓 前 后 径 增 大, 肋 间 隙 增 宽, 剑 突 下 胸 骨 下 角 增 宽 ; 双 侧 语 颤 减 弱 ; 肺 叩 诊 可 呈 过 清 音, 肺 肝 界 下 移 ; 两 肺 呼 吸 音 减 低, 呼 气 相 延 长, 有 时 可 闻 干 性 啰 音 和 ( 或 ) 湿 性 啰 音 3. 心 脏 : 可 见 剑 突 下 心 尖 搏 动 ; 心 脏 浊 音 界 缩 小 ; 心 音 遥 远, 剑 突 部 心 音 较 清 晰 响 亮, 出 现 肺 动 脉 高 压 和 肺 心 病 时 P 2 >A 2, 三 尖 瓣 区 可 闻 收 缩 期 杂 音 4. 腹 部 : 肝 界 下 移, 右 心 功 能 不 全 时 肝 颈 反 流 征 阳 性, 出 现 腹 水 移 动 性 浊 音 阳 性 5. 其 他 : 长 期 低 氧 病 例 可 见 杵 状 指 / 趾, 高 碳 酸 血 症 或 右 心 衰 竭 病 例 可 出 现 双 下 肢 可 凹 性 水 肿 ( 三 ) 肺 功 能 检 查 肺 功 能 检 查, 尤 其 是 通 气 功 能 检 查 对 COPD 诊 断 及 病 情 严 重 程 度 分 级 评 估 具 有 重 要 意 义 1. 第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 占 用 力 肺 活 量 百 分 比 (FEV 1 /FVC%) 是 评 价 气 流 受 限 的 一 项 敏 感 指 标 第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 占 预 计 值 百 分 比 (FEV 1 % 预 计 值 ) 常 用 于 COPD 病 情 严 重 程 度 的 分 级 评 估, 其 变 异 性 小, 易 于 操 作 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 FEV 1 /FVC<70%, 提 示 为 不 能 完 全 可 逆 的 气 流 受 限 2. 肺 总 量 (TLC) 功 能 残 气 量 (FRC) 残 气 量 (RV) 增 高 和 肺 活 量 (VC) 减 低, 提 示 肺 过 度 充 气 由 于 TLC 增 加 不 及 RV 增 加 程 度 明 显, 故 RV/TLC 增 高 3. 一 氧 化 碳 弥 散 量 (DLco) 及 DLco 与 肺 泡 通 气 量 (VA) 比 值 (DLco/VA) 下 降, 表 明 肺 弥 散 功 能 受 损, 提 示 肺 泡 间 隔 的 破 坏 及 肺 毛 细 血 管 床 的 丧 失 4. 支 气 管 舒 张 试 验 : 以 吸 入 短 效 支 气 管 舒 张 剂 后 FEV 1 改 善 率 12% 且 FEV 1 绝 对 值 增 加 超 过 200ml, 作 为 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 的 判 断 标 准 其 临 床 意 义 在 于 :(1) 有 助 于 COPD 与 支 气 管 哮 喘 的 鉴 别, 或 提 示 二 者 可 能 同 时 存 在 ;(2) 不 能 可 靠 预 测 12

15 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 患 者 对 支 气 管 舒 张 剂 或 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 反 应 及 疾 病 的 进 展 ;(3) 受 药 物 治 疗 等 因 素 影 响, 敏 感 性 和 可 重 复 性 较 差 ( 四 ) 胸 部 X 线 影 像 学 检 查 1.X 线 胸 片 检 查 : 发 病 早 期 胸 片 可 无 异 常, 以 后 出 现 肺 纹 理 增 多 紊 乱 等 非 特 异 性 改 变 ; 发 生 肺 气 肿 时 可 见 相 关 表 现 : 肺 容 积 增 大, 胸 廓 前 后 径 增 长, 肋 骨 走 向 变 平, 肺 野 透 亮 度 增 高, 横 膈 位 置 低 平, 心 脏 悬 垂 狭 长, 外 周 肺 野 纹 理 纤 细 稀 少 等 ; 并 发 肺 动 脉 高 压 和 肺 原 性 心 脏 病 时, 除 右 心 增 大 的 X 线 征 象 外, 还 可 有 肺 动 脉 圆 锥 膨 隆, 肺 门 血 管 影 扩 大, 右 下 肺 动 脉 增 宽 和 出 现 残 根 征 等 胸 部 X 线 检 查 对 确 定 是 否 存 在 肺 部 并 发 症 及 与 其 他 疾 病 ( 如 气 胸 肺 大 疱 肺 炎 肺 结 核 肺 间 质 纤 维 化 等 ) 鉴 别 有 重 要 意 义 2. 胸 部 CT 检 查 : 高 分 辨 CT(HRCT) 对 辨 别 小 叶 中 心 型 或 全 小 叶 型 肺 气 肿 及 确 定 肺 大 疱 的 大 小 和 数 量, 有 很 高 的 敏 感 性 和 特 异 性, 有 助 于 COPD 的 表 型 分 析, 对 判 断 肺 大 疱 切 除 或 外 科 减 容 手 术 的 指 征 有 重 要 价 值, 对 COPD 与 其 他 疾 病 的 鉴 别 诊 断 有 较 大 帮 助 ( 五 ) 血 气 分 析 检 查 可 据 以 诊 断 低 氧 血 症 高 碳 酸 血 症 酸 碱 平 衡 失 调 呼 吸 衰 竭 及 其 类 型 ( 六 ) 其 他 实 验 室 检 查 血 红 蛋 白 红 细 胞 计 数 和 红 细 胞 压 积 可 增 高 合 并 细 菌 感 染 时 白 细 胞 可 升 高, 中 性 粒 细 胞 百 分 比 增 加 痰 涂 片 及 痰 培 养 可 帮 助 诊 断 细 菌 真 菌 病 毒 及 其 他 非 典 型 病 原 微 生 物 感 染 ; 血 液 病 原 微 生 物 核 酸 及 抗 体 检 查 血 培 养 可 有 阳 性 发 现 ; 病 原 培 养 阳 性 行 药 物 敏 感 试 验 有 助 于 合 理 选 择 抗 感 染 药 物 可 行 其 他 有 助 于 病 理 生 理 判 断 和 合 并 症 诊 断 的 相 关 检 查 七 诊 断 根 据 吸 烟 等 发 病 危 险 因 素 临 床 症 状 体 征 及 肺 功 能 检 查 等 综 合 分 析 确 定 不 完 全 可 逆 的 气 流 受 限 是 COPD 诊 断 的 必 备 条 件 吸 入 支 气 管 舒 张 药 后 FEV 1 /FVC<70% 可 确 定 为 不 完 全 可 逆 性 气 流 受 限 少 数 患 者 并 无 咳 嗽 咳 痰 明 显 气 促 等 症 状, 仅 在 肺 功 能 检 查 时 发 现 FEV 1 /FVC<70%, 在 除 外 其 他 疾 病 后, 亦 可 诊 断 为 COPD [ 连 载 一 ] 13

16 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 我 院 第 一 季 度 药 品 不 良 反 应 监 测 报 表 收 集 结 果 通 报 院 属 各 科 室 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ): 自 2012 年 12 月 25 日 2013 年 3 月 25 日, 我 院 第 一 季 度 共 上 报 药 品 不 良 反 应 68 例 ( 目 标 数 为 101 例 ), 指 标 完 成 率 为 67.32% 希 望 各 科 室 护 士 长 及 科 主 任 对 我 院 药 品 不 良 反 应 工 作 加 以 重 视, 医 院 药 品 不 良 反 应 监 测 办 公 室 将 在 下 一 步 的 工 作 中, 继 续 通 过 各 种 方 式 加 强 信 息 沟 通, 与 临 床 各 科 室 共 同 做 好 我 院 药 品 不 良 反 应 监 测 和 上 报 工 作 各 监 测 点 上 报 数 据 见 表 1 医 院 药 品 不 良 反 应 监 测 办 公 室 二 〇 一 三 年 三 月 二 十 五 日 表 年 第 一 季 度 各 监 测 点 上 报 数 据 汇 总 基 层 监 测 点 目 标 数 实 际 上 报 数 基 层 监 测 点 目 标 数 实 际 上 报 数 心 内 科 3 0 住 院 西 药 房 呼 吸 科 3 4 中 药 房 15 6 消 化 科 3 0 门 诊 西 药 房 9 10 内 分 泌 科 3 8 社 区 西 药 房 6 7 神 经 内 科 3 1 社 区 中 药 房 6 2 儿 科 3 3 骨 外 科 1 0 干 部 病 房 东 3 0 神 经 外 科 1 0 干 部 病 房 西 3 3 心 外 科 1 1 肾 病 中 心 3 0 泌 尿 外 科 1 0 门 诊 3 6 普 外 科 1 0 康 复 科 3 0 麻 醉 科 1 0 职 业 病 科 3 0 五 官 科 1 1 急 救 中 心 3 3 妇 产 科 1 0 预 保 科 3 0 总 计

17 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 关 于 发 布 2012 年 重 点 品 种 监 测 的 通 知 根 据 2012 年 全 国 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 主 任 工 作 会 议 精 神, 济 南 市 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 制 定 并 下 发 了 关 于 2012 年 药 械 不 良 反 应 / 事 件 监 测 重 点 工 作 的 通 知 ( 监 测 与 评 价 综 号 ) 按 照 2012 年 药 品 重 点 品 种 监 测 工 作 方 案 要 求, 济 南 市 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 根 据 国 家 中 心 及 省 级 中 心 日 常 监 测 结 果 以 及 对 2011 年 13 个 重 点 品 种 监 测 情 况 的 评 估, 筛 选 出 了 2012 年 重 点 品 种 为 促 进 重 点 品 种 监 测 工 作 的 有 效 实 施, 现 将 重 点 品 种 监 测 名 单 通 知 如 下 : 2012 年 共 确 定 22 个 重 点 品 种, 其 中 6 个 为 延 续 2011 年 重 点 品 种,16 个 为 2012 年 新 增 重 点 品 种, 具 体 如 下 : 1. 基 本 药 物 品 种 7 个 : 维 生 素 K1 注 射 剂 头 孢 曲 松 注 射 剂 左 氧 氟 沙 星 注 射 剂 清 开 灵 注 射 剂 参 麦 注 射 剂 丹 参 注 射 剂 脉 络 宁 注 射 剂 2. 化 药 品 种 10 个 : 氨 溴 索 注 射 剂 莫 西 沙 星 注 射 剂 酮 康 唑 口 服 制 剂 细 辛 脑 注 射 剂 胸 腺 肽 注 射 剂 碘 普 罗 胺 注 射 剂 门 冬 氨 酸 钾 镁 注 射 剂 炎 琥 宁 注 射 剂 鹿 瓜 多 肽 注 射 剂 尼 美 舒 利 口 服 制 剂 3. 中 药 品 种 5 个 : 黄 芪 注 射 剂 红 花 注 射 剂 热 毒 宁 注 射 剂 痰 热 清 注 射 剂 骨 康 胶 囊 如 发 现 上 述 重 点 监 测 品 种 请 及 时 上 报 我 院 不 良 反 应 监 测 办 公 室 ( 电 话 36487) ( 刘 丽 达 供 稿 ) 关 注 中 西 药 复 方 制 剂 珍 菊 降 压 片 的 用 药 风 险 编 者 按 : 珍 菊 降 压 片 属 中 西 药 复 方 制 剂, 含 有 盐 酸 可 乐 定 氢 氯 噻 嗪 及 芦 丁 3 种 化 药 成 分, 临 床 使 用 中 易 忽 略 化 药 成 分 的 不 良 反 应, 增 加 用 药 风 险 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 病 例 报 告 数 据 库 数 据 显 示, 珍 菊 降 压 片 的 不 良 反 应 主 要 与 其 化 药 成 分 有 关, 联 合 用 药 时 严 重 不 良 反 应 病 例 的 比 例 增 加 珍 菊 降 压 片 为 中 西 药 复 方 制 剂, 含 有 野 菊 花 膏 粉 珍 珠 层 粉 2 种 中 药 成 分 及 盐 酸 可 乐 定 氢 氯 噻 嗪 和 芦 丁 3 种 化 药 成 分, 每 片 含 盐 酸 可 乐 定 0.03mg 氢 氯 噻 嗪 5mg 芦 丁 20mg 适 应 症 为 : 降 压, 用 于 高 血 压 症 15

18 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 2012 年 1 月 1 日 至 2012 年 12 月 31 日, 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 病 例 报 告 数 据 库 中 有 关 珍 菊 降 压 片 的 不 良 反 应 病 例 报 告 共 计 443 例, 不 良 反 应 / 事 件 主 要 累 及 胃 肠 系 统 精 神 神 经 系 统 及 皮 肤 及 其 附 件 等 一 严 重 病 例 的 临 床 表 现 珍 菊 降 压 片 严 重 病 例 的 不 良 反 应 / 事 件 表 现 如 下 : 消 化 系 统 损 害 表 现 为 肝 功 能 异 常 黄 疸 胰 腺 炎 等 ; 精 神 神 经 系 统 损 害 表 现 为 头 晕 视 物 模 糊 运 动 障 碍 麻 木 ; 皮 肤 及 附 件 损 害 表 现 为 剥 脱 性 皮 炎 全 身 水 疱 疹 伴 瘙 痒 等 ; 代 谢 和 营 养 障 碍 表 现 为 低 钾 血 症 低 氯 血 症 低 钠 血 症 ; 有 肾 功 能 异 常 心 前 区 疼 痛 心 律 失 常 白 细 胞 减 少 等 个 例 报 告 典 型 病 例 1: 患 者, 女,49 岁, 有 高 血 压 病 史, 每 日 一 片 服 用 珍 菊 降 压 片 2 年 余 患 者 无 明 显 诱 因 下 出 现 四 肢 乏 力 伴 胸 闷, 症 状 呈 进 行 性 加 重, 继 发 出 现 双 上 肢 抽 搐, 双 手 僵 硬 呈 爪 型 急 诊 检 查 血 压 146/92mmHg, 血 钾 2.9mmol/L, 予 积 极 补 钾 治 疗, 症 状 明 显 好 转 数 日 后 再 次 出 现 四 肢 乏 力 胸 闷 肢 体 麻 木 症 状, 复 查 血 钾 3.2mmol/L, 以 低 钾 血 症 收 治 入 院 该 患 者 入 院 后 予 积 极 补 钾 纠 正 低 钾 血 症, 停 用 珍 菊 降 压 片 改 为 坎 地 沙 坦 控 制 血 压, 患 者 好 转 出 院 分 析 : 长 期 用 药 导 致 低 钾 血 症, 首 次 低 钾 血 症 出 现 后 未 及 时 减 量 或 停 药 导 致 低 钾 血 症 再 次 发 生 典 型 病 例 2: 患 者, 女,69 岁 患 者 因 头 痛 1 月 入 院, 有 高 血 压 病 史, 一 直 服 用 珍 菊 降 压 片, 入 院 前 一 个 月 服 用 卡 马 西 平 布 洛 芬 等 药 物, 入 院 后 发 现 肝 损 低 钠 低 氯,ALT412u/L,AST117u/L,r-GT173u/L, 入 院 后 予 补 电 解 质 护 肝 等 治 疗, 半 个 月 后 肝 功 能 指 标 有 恢 复, 但 低 钠 低 氯 仍 明 显, 转 上 级 医 院 继 续 治 疗 分 析 : 卡 马 西 平 氢 氯 噻 嗪 盐 酸 可 乐 定 均 有 引 起 肝 功 能 损 害 或 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 的 报 道, 合 用 导 致 肝 功 能 损 害 和 严 重 的 电 解 质 紊 乱 布 洛 芬 可 拮 抗 氢 氯 噻 嗪 的 利 尿 作 用 二 珍 菊 降 压 片 安 全 风 险 因 素 分 析 珍 菊 降 压 片 在 临 床 使 用 中 易 忽 略 其 化 药 成 分 的 安 全 性 问 题, 主 要 表 现 在 以 下 几 方 面 : 1. 与 本 品 含 有 相 同 活 性 成 分 的 药 物 合 用 造 成 单 一 成 分 过 量, 与 作 用 类 似 的 化 药 合 用 引 起 毒 性 协 同 作 用, 导 致 不 良 反 应 的 发 生 16

19 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 2. 本 品 组 分 盐 酸 可 乐 定 能 引 起 撤 药 反 应, 临 床 表 现 包 括 精 神 紧 张 情 绪 激 动 头 痛 震 颤, 伴 血 压 急 剧 升 高 和 血 浆 中 的 儿 茶 酚 胺 浓 度 升 高 ; 与 β 受 体 阻 滞 剂 合 用 后 停 药 可 增 加 盐 酸 可 乐 定 的 撤 药 反 应 盐 酸 可 乐 定 还 可 能 导 致 心 血 管 精 神 神 经 皮 肤 及 附 件 泌 尿 生 殖 及 血 液 等 系 统 的 严 重 不 良 反 应 3. 本 品 组 分 氢 氯 噻 嗪 为 排 钾 利 尿 药, 可 能 导 致 低 钾 血 症 低 钠 血 症 高 钙 血 症 低 氯 性 碱 中 毒 低 氯 低 钾 性 碱 中 毒, 引 起 糖 耐 量 降 低 血 糖 升 高 高 尿 酸 血 症, 使 用 本 品 可 能 使 已 有 的 水 电 解 质 及 代 谢 紊 乱 加 重 或 恶 化 氢 氯 噻 嗪 还 可 能 导 致 视 觉 泌 尿 生 殖 消 化 血 液 等 系 统 的 严 重 不 良 反 应 氢 氯 噻 嗪 与 磺 胺 类 药 物 呋 塞 米 布 美 他 尼 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 等 有 交 叉 过 敏 反 应 4. 本 品 组 分 盐 酸 可 乐 定 或 氢 氯 噻 嗪 与 非 甾 体 抗 炎 镇 痛 药 抗 痛 风 药 激 素 类 拟 交 感 胺 类 降 糖 药 镇 静 药 乙 醇 三 环 类 抗 抑 郁 药 等 有 广 泛 的 药 物 相 互 作 用, 可 影 响 药 物 疗 效, 使 中 枢 抑 制 电 解 质 及 代 谢 紊 乱 等 不 良 反 应 发 生 几 率 增 加 联 合 用 药 中 的 严 重 不 良 反 应 病 例 报 告 比 例 为 4.76%, 单 独 用 药 中 的 严 重 不 良 反 应 病 例 报 告 比 例 为 0.63% 三 如 何 避 免 或 减 少 珍 菊 降 压 片 用 药 风 险 1. 注 意 用 药 剂 量 : 与 含 有 盐 酸 可 乐 定 氢 氯 噻 嗪 和 芦 丁 成 分 的 药 品 联 合 使 用 时, 应 分 别 计 算 各 药 品 中 相 同 组 分 的 用 量, 以 避 免 药 物 过 量 2. 防 止 撤 药 反 应 : 停 用 本 品 时 应 在 2-4 天 缓 慢 减 量, 以 避 免 本 品 组 分 盐 酸 可 乐 定 的 撤 药 反 应 ; 如 果 已 与 β 受 体 阻 滞 剂 合 用, 应 先 停 用 β 受 体 阻 滞 剂, 再 停 用 盐 酸 可 乐 定, 避 免 与 β- 受 体 阻 滞 剂 序 贯 给 药 3. 注 意 水 电 解 质 及 代 谢 紊 乱, 出 现 上 述 不 良 反 应 征 象 时 应 及 时 就 诊, 对 症 处 置 4. 应 注 意 珍 菊 降 压 片 与 合 并 用 药 的 相 互 作 用, 选 择 适 宜 的 并 用 药 物 或 调 整 药 物 剂 量, 避 免 或 减 少 不 良 反 应 的 发 生 四 相 关 建 议 1. 广 大 医 务 人 员 及 患 者 在 使 用 珍 菊 降 压 片 前, 应 仔 细 阅 读 药 品 说 明 书, 充 分 了 解 珍 菊 降 压 片 的 用 药 风 险, 并 详 细 了 解 患 者 疾 病 史 及 用 药 史, 避 免 或 减 少 不 良 反 应 的 发 生 患 者 在 服 药 过 程 中 如 发 生 不 良 反 应 需 及 时 就 诊, 如 需 停 药, 应 在 医 生 指 导 下 停 药 17

20 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 2. 相 关 生 产 企 业 应 尽 快 完 善 药 品 说 明 书 的 安 全 性 信 息, 增 加 或 修 订 警 示 语 不 良 反 应 注 意 事 项 禁 忌 特 殊 人 群 用 药 及 药 物 相 互 作 用 等 项 内 容 ; 同 时 应 加 强 药 品 不 良 反 应 监 测 和 临 床 合 理 用 药 的 宣 传, 采 取 有 效 措 施, 降 低 用 药 风 险 ( 摘 自 : 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 ) 警 惕 红 花 注 射 液 的 严 重 不 良 反 应 红 花 注 射 液 的 主 要 成 份 是 红 花, 功 能 主 治 为 活 血 化 瘀, 用 于 治 疗 闭 塞 性 脑 血 管 疾 病 冠 心 病 脉 管 炎 2012 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日, 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 数 据 库 中 有 关 红 花 注 射 液 的 病 例 报 告 共 计 3306 例, 不 良 反 应 / 事 件 主 要 涉 及 皮 肤 及 其 附 件 损 害 呼 吸 系 统 损 害 全 身 性 损 害 心 率 及 心 律 紊 乱 等 其 中 严 重 病 例 154 例, 占 整 体 报 告 4.66% 主 要 不 良 反 应 表 现 为 呼 吸 困 难 胸 闷 过 敏 样 反 应 过 敏 性 休 克 寒 战 发 热 心 悸 等 一 严 重 病 例 的 临 床 表 现 监 测 数 据 显 示, 红 花 注 射 液 严 重 病 例 的 不 良 反 应 / 事 件 表 现 为 过 敏 样 反 应 过 敏 性 休 克 呼 吸 困 难 等 典 型 病 例 : 患 者, 男,53 岁, 因 高 血 压 病 2 级 伴 冠 心 病 给 予 5% 葡 萄 糖 注 射 液 250ml+ 红 花 注 射 液 20ml, 静 滴 8-10 分 钟 后, 病 人 诉 手 臂 发 红, 心 慌 难 受, 立 即 更 换 输 液 为 葡 萄 糖 注 射 液, 此 时 病 人 面 色 苍 白, 出 现 休 克 立 即 取 中 凹 位, 给 予 肾 上 腺 素 注 射 液 0.5mg+ 地 塞 米 松 注 射 液 5mg, 给 予 吸 氧, 测 脉 搏 微 弱, 血 压 测 不 清 继 续 给 予 肾 上 腺 素 注 射 液 0.5mg+ 地 塞 米 松 注 射 液 5mg,10 分 钟 后 症 状 缓 解,1 小 时 后 患 者 恢 复 正 常 二 临 床 不 合 理 用 药 情 况 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 数 据 库 中 红 花 注 射 液 不 良 反 应 / 事 件 报 告 分 析 显 示, 该 产 品 在 临 床 上 存 在 不 合 理 使 用 的 现 象, 主 要 表 现 为 超 剂 量 用 药 历 史 监 测 数 据 显 示, 严 重 病 例 中 涉 及 超 说 明 书 规 定 剂 量 用 药 的 占 17.19% 三 相 关 建 议 1. 本 品 不 良 反 应 包 括 过 敏 性 休 克, 应 在 有 抢 救 条 件 的 医 疗 机 构 使 用, 用 药 后 如 出 现 过 敏 性 休 克 等 严 重 不 良 反 应 须 立 即 停 药 并 及 时 救 治 18

21 药 学 与 临 床 (2013 年 第 1 期 ) 2. 建 议 医 生 用 药 前 详 细 询 问 患 者 用 药 史 过 敏 史 等 情 况 对 本 品 或 含 红 花 的 制 剂 有 过 敏 或 严 重 不 良 反 应 病 史 者 禁 用, 凝 血 功 能 不 正 常 及 有 眼 底 出 血 的 糖 尿 病 患 者 禁 用, 孕 妇 哺 乳 期 妇 女 及 儿 童 禁 用 ; 过 敏 体 质 者 慎 用, 老 人 肝 肾 功 能 异 常 患 者 等 特 殊 人 群 和 初 次 使 用 中 药 注 射 剂 的 患 者 慎 用, 此 类 人 群 使 用 本 品 应 加 强 监 测 ; 长 期 使 用 者 应 在 每 疗 程 间 留 有 间 隔 时 间 3. 建 议 单 独 使 用 本 品, 禁 忌 与 其 他 药 品 混 合 配 伍 使 用 ; 谨 慎 联 合 用 药, 如 确 需 要 联 合 使 用 其 他 药 品 时, 应 谨 慎 考 虑 间 隔 时 间 及 药 物 相 互 作 用 等 事 宜 4. 建 议 医 护 人 员 加 强 用 药 监 护, 用 药 过 程 中 应 缓 慢 滴 注, 密 切 观 察 用 药 反 应, 特 别 是 用 药 开 始 30 分 钟 如 有 异 常 立 即 停 药, 并 采 取 积 极 措 施 救 治 患 者 5. 建 议 生 产 企 业 完 善 说 明 书 相 关 内 容, 增 加 不 良 反 应 描 述, 尤 其 是 严 重 不 良 反 应 ; 加 强 临 床 合 理 用 药 的 宣 传, 确 保 产 品 的 安 全 性 信 息 及 时 传 达 给 患 者 和 医 生 ; 加 强 生 产 质 量 管 理, 提 高 产 品 质 量 标 准, 开 展 相 应 的 安 全 性 研 究 ( 摘 自 : 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 ) 金 匮 肾 气 丸 的 历 史 渊 源 与 古 今 对 照 很 多 医 师 药 师 甚 至 文 献 均 将 桂 附 地 黄 丸 和 金 匮 肾 气 丸 混 为 一 谈, 实 为 缪 也 古 方 之 金 匮 肾 气 丸 的 确 可 以 叫 做 桂 附 地 黄 丸 或 者 八 味 地 黄 丸, 但 历 经 发 展 变 化, 现 代 的 金 匮 肾 气 丸 和 桂 附 地 黄 丸 无 论 从 处 方 组 成 批 准 文 号, 还 是 主 治 证 的 偏 重, 都 为 两 种 不 同 的 药 品, 而 且 古 方 配 方 也 已 大 不 相 同, 均 应 加 以 区 别 古 方 金 匮 肾 气 丸 为 医 圣 张 仲 景 ( 东 汉 ) 创 制, 载 于 金 匮 要 略, 在 该 书 中 有 两 个 名, 即 中 风 历 节 病 脉 证 并 治 第 五 篇 中 的 崔 氏 八 味 丸 和 妇 人 杂 病 脉 证 并 治 第 二 十 二 篇 中 的 肾 气 丸, 用 于 治 疗 脚 气 上 入, 少 腹 不 仁 及 妇 女 转 胞 宋 代 陈 师 文 等 人 奉 敕 所 撰 太 平 惠 民 和 剂 局 方 ( 成 书 于 1110 年 ) 对 该 方 进 行 了 改 进, 使 药 效 有 了 质 的 提 高, 更 主 要 用 于 肾 气 虚 乏, 取 名 八 味 丸, 收 载 于 该 书 卷 之 五 治 诸 虚 ( 附 骨 蒸 ) 由 于 该 方 最 早 出 自 金 匮 要 略, 且 与 六 味 地 黄 丸 相 比, 多 了 肉 桂 制 附 子, 所 以 后 世 又 习 称 其 为 金 匮 肾 气 丸 桂 附 地 黄 丸 八 味 地 黄 丸 六 味 地 黄 丸 系 宋 代 太 医 钱 乙 针 对 小 儿 肾 无 实, 必 主 虚 的 病 理 特 点, 去 掉 金 匮 肾 气 丸 中 附 子 肉 桂 两 药 创 制 而 成, 载 于 小 儿 药 证 直 诀 卷 下 诸 方 ( 成 书 于 1119 年 ), 原 名 地 黄 丸, 用 于 儿 科 治 肾 怯 失 音, 囟 开 不 合, 神 不 足, 目 中 白 睛 多, 面 色 白, 即 小 儿 肾 虚 六 味 地 黄 丸 是 由 金 匮 肾 气 丸 化 裁 而 成, 而 说 金 匮 肾 气 丸 是 在 六 味 地 黄 丸 19

22 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 基 础 上 加 味 组 成 则 是 本 末 倒 置 在 历 代 医 学 典 籍 中, 六 味 地 黄 丸 应 用 极 为 广 泛, 遍 布 内 外 妇 儿 五 官 皮 肤 等 各 科 杂 症, 现 主 要 用 于 肾 阴 虚 证 南 宋 医 家 严 用 和 在 金 匮 肾 气 丸 基 础 上 加 减 化 裁 制 成 加 味 肾 气 丸, 并 收 载 于 其 严 氏 济 生 方 ( 简 称 济 生 方, 成 书 于 1253 年 ) 中, 后 世 习 称 之 为 济 生 肾 气 丸, 治 肾 虚 腰 重, 脚 肿, 小 便 不 利 如 果 说 六 味 地 黄 丸 是 对 金 匮 肾 气 丸 的 提 炼, 那 么, 济 生 肾 气 丸 是 对 金 匮 肾 气 丸 的 发 展 今 方 金 匮 肾 气 丸 收 载 于 卫 生 部 药 品 标 准 中 药 成 方 制 剂 第 二 十 册, 功 能 温 补 肾 阳, 化 气 行 水, 用 于 肾 虚 水 肿, 腰 膝 酸 软, 小 便 不 利, 畏 寒 肢 冷 等 今 方 桂 附 地 黄 丸 和 济 生 肾 气 丸 均 收 载 于 中 国 药 典 2010 年 版 一 部, 前 者 功 能 温 补 肾 阳, 用 于 肾 阳 不 足, 腰 膝 痠 冷, 肢 体 浮 肿, 小 便 不 利 或 反 多, 痰 饮 喘 咳, 消 渴 等 后 者 功 能 温 肾 化 气, 利 水 消 肿, 用 于 肾 阳 不 足, 水 湿 内 停 所 致 肾 虚 水 肿 腰 膝 痠 重 小 便 不 利 痰 饮 喘 咳 等 处 方 组 成 见 下 表 : 药 品 来 源 处 方 备 注 古 方 金 匮 肾 气 丸 东 汉 张 仲 景 金 匮 要 略 : 桂 枝 3g 炮 附 子 3g 干 地 黄 24g 山 茱 萸 12g 崔 氏 八 味 丸 / 肾 气 丸 山 药 12g 泽 泻 9g 茯 苓 9g 牡 丹 皮 9g 金 匮 肾 气 丸 桂 附 地 黄 丸 八 味 地 黄 丸 宋 代 陈 师 文 等 太 平 惠 民 和 剂 局 方 : 八 味 丸 肉 桂 6g 炮 附 子 6g 熟 地 黄 24g 山 茱 萸 12g 山 药 12g 泽 泻 9g 茯 苓 9g 牡 丹 皮 9g 桂 枝 改 为 肉 桂, 干 地 黄 改 为 熟 地, 且 加 大 肉 桂 及 制 附 子 的 用 量 古 方 济 生 肾 气 丸 南 宋 严 用 和 严 氏 济 生 方 : 加 味 肾 气 丸 肉 桂 4.5g 炮 附 子 3g 熟 地 黄 4.5g 山 茱 萸 9g 炒 山 药 9g 泽 泻 9g 茯 苓 9g 牡 丹 皮 9g 川 牛 膝 4.5g 酒 蒸 车 前 子 9g 加 川 牛 膝 车 前 子, 改 山 药 为 炒, 剂 量 调 整 较 多 今 方 金 匮 肾 气 丸 卫 生 部 药 品 标 准 中 药 成 方 制 剂 : 金 匮 肾 气 丸 桂 枝 9g 制 附 子 1.5g 地 黄 36g 酒 萸 肉 9g 山 药 9g 泽 泻 9g 茯 苓 26g 牡 丹 皮 9g 牛 膝 9g 盐 炙 车 前 子 9g 与 古 方 济 生 肾 气 丸 相 近, 而 与 古 方 金 匮 肾 气 丸 已 大 不 相 同 今 方 桂 附 地 黄 丸 今 方 济 生 肾 气 丸 中 国 药 典 2010 年 版 : 肉 桂 3g 制 附 子 3g 熟 地 黄 24g 制 萸 肉 12g 桂 附 地 黄 丸 牡 丹 皮 9g 山 药 12g 茯 苓 9g 泽 泻 9g 肉 桂 3g 制 附 子 3g 熟 地 黄 24g 酒 萸 肉 12g 中 国 药 典 2010 年 版 : 牡 丹 皮 9g 山 药 12g 茯 苓 18g 泽 泻 9g 牛 膝 济 生 肾 气 丸 6g 车 前 子 6g 与 宋 代 金 匮 肾 气 丸 基 本 相 同, 惟 肉 桂 制 附 子 减 半 ( 与 仲 景 方 相 近 ) 在 今 方 桂 附 地 黄 丸 基 础 上 倍 用 茯 苓, 同 时 加 入 牛 膝 车 前 子, 与 古 方 济 生 肾 气 丸 已 大 不 相 同 六 味 地 黄 丸 宋 代 太 医 钱 乙 针 小 儿 药 证 直 诀 : 地 黄 丸 熟 地 黄 24g 酒 萸 肉 12g 山 药 12g 泽 泻 9g 茯 苓 9g 牡 丹 皮 9g 金 匮 肾 气 丸 减 附 子 肉 桂 ( 鹿 岩 供 稿 ) 20