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1 全 民 健 康 保 險 血 栓 溶 解 劑 在 缺 血 性 腦 中 風 之 給 付 規 定 (I)- 使 用 條 件 限 制 的 探 討 Payment Regulation of Thrombolytic Agents for Ischemic Stroke in National Health Insurance, Taiwan (I) -An Evaluation of Limitation of Inclusive and Exclusive Criteria 陳 偉 熹 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 神 經 科 系 腦 血 管 科 主 任 長 庚 大 學 醫 學 院 助 理 教 授 財 團 法 人 中 華 民 國 消 費 者 文 教 基 金 會 高 屏 分 會 委 員 摘 要 血 栓 溶 解 劑 是 指 可 以 分 解 血 塊 的 藥 品, 醫 療 目 的 是 維 持 器 官 中 血 流 暢 通 目 前 在 我 國 唯 一 被 核 准 上 市 使 用 在 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 劑 為 組 合 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 由 於 缺 血 性 腦 中 風 沒 有 特 定 治 療 之 方 法, 血 栓 溶 解 劑 之 開 放 讓 醫 療 消 費 者 和 醫 療 提 供 者 寄 予 厚 望 ; 中 央 健 康 保 險 局 站 在 行 政 管 理 之 角 色 亦 必 須 為 高 出 血 併 發 症 之 風 險 嚴 格 把 關, 抑 制 濫 用 在 使 用 血 栓 溶 解 劑 之 前 為 了 安 全 起 見, 必 須 先 通 過 二 十 八 個 排 除 條 件 和 三 個 收 納 條 件, 符 合 條 件 者 才 能 使 用 但 是 嚴 格 的 排 除 條 件 相 對 地 剝 奪 醫 療 消 費 者 接 受 醫 療 的 權 利, 也 因 此 發 生 多 起 對 排 除 條 件 之 認 知 有 差 異 的 司 法 訴 訟 因 此, 藥 品 給 付 規 定 之 條 文 內 容 必 須 清 楚 和 合 理, 讓 醫 療 消 費 者 醫 療 提 供 者 行 政 管 理 者 法 律 工 作 者 互 相 之 間 的 認 知 趨 向 一 致 在 分 析 血 栓 溶 解 劑 藥 品 給 付 規 定 中 使 用 限 制 條 件 後, 基 本 上 全 民 健 康 保 險 之 血 栓 溶 解 劑 藥 品 給 付 規 定 與 美 國 食 物 暨 藥 品 管 理 局 及 美 國 醫 學 界 之 建 議 大 致 相 同, 唯 有 三 項 條 文 的 內 容 可 能 存 在 認 知 差 異, 分 別 為 臨 床 嚴 重 程 度 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 及 其 他 狀 況 之 項 目 ; 其 差 異 主 要 原 因 是 文 字 解 釋 和 規 範 不 確 定, 與 疾 病 狀 況 裁 量 範 圍 過 於 擴 大 因 此, 建 議 部 份 修 改 這 三 條 條 文 之 內 容, 讓 各 方 面 認 知 更 接 近, 減 少 歧 見, 醫 療 才 能 正 常 發 展 然 而, 面 對 日 漸 增 多 的 研 究 結 果 和 人 民 需 求, 中 央 健 康 保 險 局 在 血 栓 溶 解 劑 給 付 規 定 必 須 有 彈 性 的 處 理, 才 能 應 付 時 代 的 挑 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 13

2 戰 關 鍵 詞 : 血 栓 溶 解 劑 組 合 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 缺 血 性 腦 中 風 出 血 併 發 症 藥 品 給 付 規 定 中 央 健 康 保 險 局 醫 療 消 費 醫 療 提 供 醫 療 權 利 司 法 訴 訟 排 除 條 件 壹 缺 血 性 腦 中 風 和 血 栓 溶 解 劑 在 血 管 內 皮 細 胞 中 有 一 種 絲 氨 酸 蛋 白 酶 (serine protease), 稱 為 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 (tissue plasminogen activator), 如 同 尿 激 酶 (urokinase) 它 可 以 將 血 液 中 之 血 漿 素 原 (plasminogen) 活 化 為 血 漿 素 (plasmin), 血 漿 素 為 一 種 強 力 纖 維 之 分 解 劑, 可 以 將 含 有 纖 維 (fibrin) 的 化 合 物 分 解 在 血 塊 形 成 後 導 致 血 管 產 生 阻 塞 時, 血 漿 素 可 以 分 解 含 有 纖 維 的 血 塊, 讓 血 管 內 血 流 恢 復 暢 通 然 而, 纖 維 分 解 之 特 性 亦 會 引 起 出 血 併 發 症 由 於 科 技 發 達, 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 可 以 利 用 基 因 工 程 大 量 合 成 和 製 造, 稱 為 組 合 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 (recombinant tissue plasminogen activator, rt-pa) 在 藥 理 學 上,rt-PA [1] 尿 激 酶 等 稱 為 血 栓 溶 解 劑 (thrombolytic agent) 臨 床 醫 學 研 究 證 明 rt-pa 在 缺 血 性 腦 中 風 發 生 三 小 時 內 予 以 靜 脈 注 射, 在 高 度 選 擇 之 病 人 群 中 於 三 個 月 後 整 體 進 步 之 配 對 比 例 (Odd ratio) 為 [2] 然 而 在 接 受 rt-pa 之 病 人 其 症 狀 性 出 血 為 6.4%, 遠 較 沒 有 接 受 之 病 人 0.6% 高 [2] 目 前, 靜 脈 注 射 rt-pa 漸 漸 成 為 治 療 急 性 期 缺 血 性 腦 中 風 之 主 流 [3-4] 由 於 rt-pa 是 目 前 在 我 國 唯 一 被 核 准 上 市 治 療 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 藥 品 ( 表 一 ), 在 缺 血 性 腦 中 風 並 無 任 何 治 療 方 法 之 時,rt-PA 當 然 會 被 病 人 / 家 屬 和 醫 事 人 員 寄 予 厚 望, 但 是 鑑 於 本 項 藥 品 亦 會 引 起 較 高 之 出 血 併 發 症, 增 加 治 療 風 險 延 長 住 院 時 間 耗 費 醫 療 資 源, 在 行 政 管 理 上 亦 必 須 嚴 謹 把 關 因 為 本 項 藥 品 之 治 療 有 時 間 限 制, 且 須 不 符 合 排 除 條 件, 亦 因 此 容 易 引 起 醫 療 爭 議 [5-7], 特 別 是 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 之 限 制 條 件, 在 臺 灣 亦 有 類 似 司 法 訴 訟 [8-13] 因 此, 中 央 健 康 保 險 局 在 本 項 藥 品 之 給 付 規 定 的 條 文, 尤 其 是 限 制 條 件 的 內 容 [14], 必 須 清 楚 合 理 且 合 法, 才 不 會 引 起 醫 療 行 政 管 理 和 法 律 之 間 認 知 之 誤 差 過 大 本 文 之 目 的 是 探 討 本 項 藥 品 之 給 付 規 定 的 條 文, 其 內 容 對 在 醫 療 行 政 管 理 和 法 律 之 間 是 否 有 爭 議 性 之 誤 差 存 在, 並 且 提 出 修 正 之 建 議 貳 血 栓 溶 解 劑 之 登 記 許 可 證 應 用 在 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 劑, 在 美 國 是 於 1996 年 6 月 18 日 由 聯 邦 食 物 和 藥 品 管 理 局 核 准 登 記 之 Alteplase (Activase ), 由 Genentech, Inc. 生 產 [15] Alteplase 在 1988 年 4 月 25 日 由 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 申 請 並 核 准 登 記 ( 衛 署 藥 輸 字 第 號 ), 適 應 症 為 急 14 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

3 性 冠 狀 動 脤 栓 塞 的 血 栓 溶 解 急 性 大 片 肺 栓 塞, 屬 於 醫 師 處 方 藥, 於 2002 年 12 月 4 日 註 銷 [16] 在 2002 年 11 月 15 日 更 改 適 應 症 為 急 性 冠 狀 動 脈 栓 塞 之 血 栓 溶 解 急 性 大 片 肺 栓 塞 急 性 缺 血 性 中 風 之 血 栓 溶 解 ( 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 ), 仍 然 屬 於 醫 師 處 方 藥, 有 效 期 至 2013 年 4 月 25 日 [17] 一 美 國 查 驗 登 記 在 美 國 申 請 查 驗 登 記 所 使 用 之 資 料, 是 經 過 由 美 國 國 家 科 學 院 領 導 的 二 個 第 二 期 臨 床 試 驗 研 究 [18-19], 及 二 個 跨 國 跨 中 心 之 第 三 個 臨 床 試 驗 研 究 [2] 所 組 成 另 外, 歐 洲 缺 血 性 腦 中 風 合 作 研 究 供 作 參 考 [15] 由 於 藥 品 之 適 應 症 及 禁 忌 警 告 與 注 意 事 項 是 依 據 申 請 查 驗 登 記 之 資 料, 因 此, 了 解 當 時 試 驗 研 究 中 收 納 和 排 除 條 件 對 我 國 藥 品 給 付 規 定 的 內 容 和 意 義 有 實 質 助 益 ( 一 ) 第 一 個 臨 床 研 究 - 第 二 期 臨 床 試 驗 研 究 [18] 1. 收 納 條 件 :(1) 發 生 在 90 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(2)18-80 歲 成 年 人 ; 2. 排 除 條 件 :(1) 在 睡 醒 後 就 發 現 ; (2) 只 有 感 覺 異 常 或 失 調 症 ;(3) 在 治 療 前 電 腦 斷 層 證 明 有 腦 出 血 ;(4) 電 腦 斷 層 雖 然 正 常, 但 是 臨 床 表 現 懷 疑 為 蜘 蛛 網 下 出 血 ;(5) 懷 孕 ;(6) 正 接 受 抗 凝 血 治 療 或 凝 血 酶 時 間 大 於 15 秒 ;(7) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米 或 有 出 血 質 ;(8) 最 近 十 四 天 內 有 外 傷 或 重 大 手 術 ;(9) 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 ; (10) 最 近 七 天 內 有 進 行 腰 椎 穿 剌 或 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 ;(11) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 200 水 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 120 水 銀 柱 ;(12) 三 個 月 內 曾 發 生 腦 出 血 或 缺 血 性 腦 中 風 ; (13) 其 他 會 影 響 本 研 究 之 嚴 重 疾 病 ;(14) 無 法 完 成 告 知 同 意 在 研 究 進 行 中 由 於 發 生 二 件 重 大 事 件 - 嚴 重 出 血, 故 又 再 增 加 二 項 為 (15) 平 均 動 脈 血 壓 大 於 133 水 銀 柱 ; 和 (16) 近 期 有 穿 心 肌 栓 塞 和 有 心 包 膜 炎 之 證 據 ( 表 一 ) 3. 病 人 組 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS):4 分 -24 分 ; 中 間 數 17±7 分 ( 二 ) 第 二 個 臨 床 研 究 - 第 二 期 臨 床 試 驗 研 究 [19] 1. 收 納 條 件 :(1) 發 生 在 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(2)18-80 歲 成 年 人 ; 2. 排 除 條 件 : 與 第 一 個 臨 床 研 究 相 同 原 來 14 的 項 和 另 外 追 加 的 2 項, 即 平 均 動 脈 血 壓 大 於 133 水 銀 柱, 和 近 期 有 穿 心 肌 栓 塞 和 有 心 包 膜 炎 之 證 據 3. 病 人 組 NIHSS:8 分 -19 分 ; 中 間 數 12 分 ( 三 ) 第 三 個 臨 床 研 究 - 第 三 期 臨 床 試 驗 研 究 第 一 部 份 [2] 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 15

4 1. 收 納 條 件 :(1) 發 生 在 180 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(2)18-80 歲 成 年 人 ;(3) 發 作 時 間 清 楚 ;(4)NIHSS 不 正 常 ;(5) 電 腦 斷 層 撿 查 沒 有 顱 內 出 血 ;(6) 完 成 告 知 同 意 2. 排 除 條 件 :(1) 在 臨 床 上 快 速 恢 復 ; (2) 在 中 風 初 期 症 狀 有 癲 癇 ;(3) 曾 經 有 腦 出 血 病 史 ;(4) 血 糖 低 於 50 mg% 或 高 於 400 mg%;(5) 臨 床 上 有 蜘 蛛 網 下 出 血 之 徵 候 ;(6) 正 接 受 抗 秒 ;(7) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米 ;(8) 最 近 十 四 天 內 有 接 受 重 大 手 術 ;(9) 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 ;(10) 最 近 七 天 內 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 ;(11) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 185 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 110 水 銀 柱 ;(12) 三 個 月 內 曾 發 生 缺 血 性 腦 中 風 或 嚴 重 頭 部 外 傷 ;(13) 血 壓 必 須 透 過 積 極 處 理 才 能 夠 在 控 制 當 中 ( 表 一 ) 凝 血 治 療 或 凝 血 酶 時 間 大 於 15 表 一 : 我 國 核 准 登 記 之 組 織 血 漿 素 原 活 化 劑 藥 品 許 可 證 字 號 有 效 日 期 英 文 品 名 申 請 商 適 應 症 1 衛 署 藥 輸 字 第 號 2 衛 署 藥 輸 字 第 號 3 衛 署 藥 輸 字 第 號 4 衛 署 藥 輸 字 第 號 5 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 6 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 7 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 已 註 銷 92/04/25 已 註 銷 94/05/09 ACTILYSE INJECTION ACTILYSE INJECTION 20MG 102/12/15 CLEXANE INJECTION 103/12/10 Arixtra 2.5mg/0.5ml solution for injection,prefilled Syringe 101/05/27 METALYSE INJECTION 102/04/25 ACTILYSE INJECTION 104/05/09 ACTILYSE INJECTION 20MG 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 賽 諾 菲 安 萬 特 股 份 有 限 公 司 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 急 性 冠 狀 動 脤 栓 塞 的 血 栓 溶 解 急 性 大 片 肺 栓 塞 急 性 冠 狀 動 脈 栓 塞 的 血 栓 溶 解 治 療 深 部 靜 脈 血 栓 與 ASPIRIN 併 用 以 治 療 不 穩 定 狹 心 症 及 非 Q 波 之 急 性 心 肌 梗 塞 適 用 於 年 齡 75 歲 以 下, 腎 功 能 (Ccr) 大 於 60 ml/min, ST- 波 段 升 高 的 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 患, 不 論 患 者 隨 後 是 否 接 受 冠 狀 動 脈 血 管 成 形 術, 皆 可 與 血 栓 溶 解 劑 併 用 預 備 接 受 骨 科 下 肢 手 術 ( 髖 骨 骨 折, 膝 關 節 或 髖 關 節 置 換 手 術 ) 之 靜 脈 血 栓 高 危 險 群 ( 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 ) 患 者 發 生 靜 脈 血 栓 栓 塞 事 件 (VTE) 治 療 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (STEMI) 的 急 性 冠 狀 症 候 群, 藉 以 預 防 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 原 先 即 不 準 備 接 受 任 何 其 它 型 式 之 再 灌 流 治 療 的 患 者 發 生 死 亡 和 心 肌 再 度 梗 塞 用 於 急 性 心 肌 梗 塞 之 血 栓 溶 解 治 療 急 性 冠 狀 動 脈 栓 塞 之 血 栓 溶 解 急 性 大 片 肺 栓 塞 急 性 缺 血 性 中 風 之 血 栓 溶 解 急 性 冠 狀 動 脈 栓 塞 之 血 栓 溶 解 急 性 大 片 肺 栓 塞 急 性 缺 血 性 中 風 之 血 栓 溶 解 16 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

5 3. 病 人 組 NIHSS:1 分 -37 分 ; 中 間 數 14 分 ( 四 ) 第 三 個 臨 床 研 究 - 第 三 期 臨 床 試 驗 研 究 第 二 部 份 [2] 1. 收 納 條 件 : 與 第 一 部 份 相 同 2. 排 除 條 件 : 與 第 一 部 份 相 同 3. 病 人 組 NIHSS:2 分 -37 分 ; 中 間 數 14 分 二 臺 灣 查 驗 登 記 在 臺 灣 研 究 新 藥 查 驗 登 記, 是 由 國 外 原 廠 提 供 當 地 查 驗 登 記 核 准 之 全 部 資 料 外, 另 外 提 供 本 地 銜 接 性 研 究 之 完 成 報 告 送 審 查 1 參 中 央 健 康 保 險 局 對 血 栓 溶 解 劑 應 用 在 缺 血 性 腦 中 風 之 規 定 一 藥 品 給 付 規 定 條 文 在 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 第 二 章 第 五 節 記 載 及 說 明 血 栓 溶 解 劑 使 用 和 給 付 之 規 定, 分 為 應 用 在 不 含 腦 血 管 之 血 栓 和 急 性 缺 血 性 腦 中 風 二 種 情 況 在 應 用 於 急 性 缺 血 性 腦 中 風 時 之 規 定 共 有 四 項 (2.5.2)[20], 分 別 為 : 限 急 性 缺 血 性 腦 中 風 三 小 時 內 使 用 使 用 醫 院 應 具 有 神 經 內 外 專 科 醫 1 藥 事 法 第 39 條 製 造 輸 入 藥 品, 應 將 其 成 分 規 格 性 能 製 法 之 要 旨, 檢 驗 規 格 與 方 法 及 有 關 資 料 或 證 件, 連 同 原 文 和 中 文 標 籤 原 文 和 中 文 仿 單 及 樣 品, 並 繳 納 費 用, 申 請 中 央 衛 生 主 管 機 關 查 驗 登 記, 經 核 准 發 給 藥 品 許 可 證 後, 始 得 製 造 或 輸 入 師 及 加 護 病 房 或 同 等 級 之 設 施 使 用 本 藥 品 前, 應 先 作 病 人 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 影 檢 查 神 經 學 檢 查 ( 含 NIHSS) 心 電 圖 胸 部 X 光 凝 血 時 間 凝 血 酶 原 時 間 肝 腎 功 能 及 血 糖, 並 且 必 須 符 合 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 之 條 件 [21]( 附 表 一 ) 醫 院 於 病 例 發 生 後, 於 當 月 醫 療 費 用 申 報 時, 應 填 寫 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa (Actilyse) 申 請 表 ( 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 患 用 ) [22], 並 附 注 射 前 及 24 小 時 36 小 時 後 之 腦 部 電 腦 斷 層 ( 或 磁 振 造 影 檢 查 ) 與 NIHSS 二 規 定 分 析 本 節 藥 品 給 付 規 定 有 下 列 四 種 特 色, 分 別 為 : ( 一 ) 有 時 效 限 定 的 疾 病 適 應 症 使 用 在 缺 血 性 腦 中 風 病 人 時, 其 發 病 至 注 射 治 療 的 時 間 必 須 在 三 小 時 以 內, 超 過 三 小 時 則 不 符 合 給 付 規 定, 屬 於 有 時 效 限 定 的 疾 病 適 應 症 使 用 時 間 的 限 制, 是 由 於 在 醫 學 研 究 當 中, 證 實 在 發 病 後 三 小 時 內 接 受 注 射 治 療, 是 屬 於 可 接 受 的 安 全 範 圍, 效 益 高 於 風 險 ( 二 ) 有 人 員 專 業 和 設 施 的 限 制 性 在 使 用 血 栓 溶 解 劑 在 缺 血 性 腦 中 風 病 人 時, 必 須 有 神 經 內 外 科 專 科 醫 師 之 人 員, 和 加 護 病 房 或 同 等 設 施 的 場 地, 共 二 項 人 員 專 業 和 設 施 的 限 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 17

6 制 性 人 員 和 設 施 的 要 求, 目 的 是 增 加 診 斷 正 確 率, 也 減 少 不 當 使 用 的 發 生 率 同 時 若 發 生 不 良 反 應 時, 被 保 險 人 亦 在 良 好 的 醫 療 環 境 之 下 獲 得 充 分 及 有 效 的 醫 療 照 顧 ( 三 ) 成 立 條 件 中 必 須 先 確 認 符 合 收 納 條 件 ( 即 收 案 條 件 ) 及 不 符 合 排 除 條 件 若 要 本 藥 品 規 定 成 立, 在 使 用 血 栓 溶 解 劑 之 前, 病 人 之 狀 況 除 了 符 合 三 個 收 納 條 件 之 外, 亦 必 須 不 符 合 所 列 舉 的 二 十 八 個 排 除 條 件 嚴 謹 的 成 立 要 件 主 要 是 由 於 本 藥 品 在 使 用 後 會 帶 來 嚴 重 不 良 反 應 的 風 險, 尤 其 是 出 血 事 件 ( 四 ) 事 前 不 用 審 查, 事 後 補 交 資 料 由 於 使 用 血 栓 溶 解 劑 是 屬 於 危 急 事 件, 為 維 護 被 保 險 人 之 利 益, 故 授 權 醫 療 人 員 以 專 業 判 斷, 被 保 險 人 是 否 有 應 使 用 血 栓 溶 解 劑 的 正 確 性 和 必 要 性, 然 後 在 事 後 交 付 評 估 資 料 審 查 肆 臨 床 應 用 血 栓 溶 解 劑 使 用 條 件 限 制 之 爭 議 雖 然 在 血 栓 溶 解 劑 在 缺 血 性 腦 中 風 使 用 的 給 付 規 定 只 有 四 項, 但 是 卻 有 發 生 六 起 有 相 關 的 司 法 訴 訟 [8-13], 且 亦 引 起 臺 灣 腦 中 風 學 會 熱 烈 討 論, 足 以 代 表 本 給 付 規 定 隱 藏 不 少 矛 盾 ; 而 在 美 國 亦 有 類 似 的 情 形 [5-7] 為 了 避 免 再 度 發 生 司 法 爭 議, 浪 費 社 會 成 本, 減 少 醫 病 關 係 惡 化, 有 必 要 找 出 徵 結, 提 出 討 論 並 且 設 法 解 決 在 缺 血 性 腦 中 風 使 用 血 栓 溶 解 劑 時, 依 藥 品 給 付 規 定 相 關 項 目 發 生 之 給 付 有 關 的 爭 議, 內 容 可 以 分 為 三 大 類, 分 為 是 使 用 條 件 之 限 制 設 備 條 件 之 限 制 和 醫 療 費 用 申 報 之 限 制 本 文 重 點 是 探 討 使 用 條 件 之 限 制, 而 設 備 條 件 之 限 制 和 醫 療 費 用 申 報 之 限 制 不 在 本 文 論 述 使 用 條 件 之 限 制 是 指 在 本 給 付 規 定 中 有 積 極 性 或 消 極 性 限 制 使 用 血 栓 溶 解 劑 的 規 定, 在 給 付 規 定 第 三 項 揭 示 使 用 血 栓 溶 解 劑 之 收 納 和 排 除 條 件, 記 載 在 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 ( 附 表 一 ) 給 付 規 定 中 的 三 個 收 納 條 件, 在 實 質 上 也 可 歸 為 積 極 排 除 條 件, 即 當 病 人 並 非 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 並 已 完 成 各 項 檢 查 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 和 年 齡 在 18 歲 到 80 歲 之 間 時, 立 即 予 以 排 除 在 使 用 之 外 當 病 人 符 合 三 個 收 納 條 件 時, 再 檢 視 並 無 二 十 八 個 消 極 排 除 條 件 時, 血 栓 溶 解 劑 使 用 之 成 立 要 件 則 成 立 至 於 是 否 符 合 給 付 規 定, 仍 然 必 須 符 合 另 外 三 項 給 付 規 定 之 條 件 使 用 限 制 有 法 律 上 行 政 上 經 濟 上 醫 學 上 和 倫 理 / 道 德 之 目 的, 本 給 付 規 定 的 限 制 主 要 是 醫 學 上 的 限 制 醫 學 上 限 制 之 理 由 為 使 用 之 結 果 所 產 生 的 風 險 高 於 或 等 於 利 益 或 利 益 只 有 稍 為 高 於 風 險 ( 圖 一 ) 爰 此 血 栓 溶 解 劑 只 被 允 許 適 用 在 經 過 嚴 格 篩 選 後 之 病 人, 希 望 盡 量 增 加 相 對 利 益 之 可 能 性 然 而, 由 於 必 須 嚴 格 篩 選 病 人 18 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

7 附 表 一 : 全 民 健 康 保 險 血 栓 溶 解 劑 藥 品 給 付 規 定 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 一 收 案 條 件 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 並 已 完 成 各 項 檢 查 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 18 歲 到 80 歲 之 間 二 排 除 條 件 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 分 凝 血 酶 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <100,000/mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185mmHg 或 舒 張 壓 >110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <50mg/dl 或 >400mg/dl 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 分 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 圖 一 : 美 國 腦 中 風 醫 學 會 對 處 置 / 治 療 的 效 力 之 建 議 級 數 (Class) 利 益 和 風 險 建 議 第 I 級 利 益 >>> 風 險 處 置 / 治 療 應 該 執 行 第 IIa 級 利 益 >> 風 險 執 行 處 置 / 治 療 是 合 理 的 ; 需 要 更 多 針 對 議 題 之 客 觀 焦 點 研 究 第 IIb 級 利 益 風 險 可 以 考 慮 執 行 處 置 / 治 療 ; 需 要 更 多 針 對 議 題 之 客 觀 廣 泛 研 究 第 III 級 利 益 風 險 由 於 處 置 / 治 療 並 沒 有 幫 助 或 有 害, 故 不 需 要 執 行 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 19

8 , 則 將 置 被 排 治 療 之 病 人 於 風 險 當 中, 排 除 條 件 因 而 會 被 挑 戰 與 質 疑, 故 必 須 明 確 和 有 充 份 醫 學 證 據 支 持 因 此, 積 極 和 消 極 排 除 條 件 是 使 用 限 制 上 相 關 爭 議 最 重 要 的 原 因 [5-7], 因 為 它 們 決 定 病 人 在 限 定 時 間 內 到 達 醫 療 場 所 時, 是 否 符 合 血 栓 溶 解 劑 治 療 之 成 立 要 件 至 於 病 人 抵 達 醫 療 場 所 時 間 在 2 至 3 小 時, 由 於 時 間 緊 迫 而 無 法 完 成 所 有 必 需 檢 查 致 無 法 接 受 血 栓 溶 解 劑 治 療, 則 是 醫 院 行 政 作 業 方 面 之 問 題, 並 非 給 付 規 定 所 相 關, 此 時 間 行 政 作 業 之 問 題 並 非 本 研 究 的 範 圍, 故 不 在 本 文 中 討 論, 合 先 敘 明 伍 臨 床 應 用 血 栓 溶 解 劑 使 用 條 件 之 限 制 爭 議 之 分 析 藥 品 之 使 用 是 依 據 適 應 症, 但 是 若 有 禁 忌 警 告 注 意 事 項 等 之 情 況 存 在 時, 則 應 該 視 情 況 排 除 使 用 適 應 症 和 禁 忌 警 告 注 意 事 項 等, 在 藥 品 申 請 登 記 查 驗 或 展 延 專 利 期 時 便 充 份 揭 露, 亦 刊 載 在 仿 單 之 上 2 當 我 國 血 栓 溶 解 劑 給 付 規 定 之 排 除 條 件 與 藥 品 申 記 登 記 查 驗 或 展 延 專 利 期 時 所 報 告 者 應 相 同, 若 有 差 異 時, 貿 然 予 以 排 除 在 使 用 之 外, 必 須 要 有 明 確 之 資 料 佐 證 其 必 要 性 和 合 理 性 今 比 較 血 栓 溶 解 劑 在 美 國 查 驗 登 記 我 國 查 驗 登 記 和 我 國 中 央 健 康 保 險 局 三 者 中 排 除 條 制, 找 出 差 異 之 處 一 美 國 查 驗 登 記 在 美 國 申 請 查 驗 登 記, 是 依 據 National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group 跨 醫 學 中 心 合 作 研 究 之 結 果 呈 報 [2,23] 3, 在 該 研 究 結 果 中 消 極 排 除 條 件 共 有 十 三 個, 包 括 (1) 在 臨 床 上 快 速 恢 復 ;(2) 在 中 風 初 期 症 狀 有 癲 癇 ;(3) 曾 經 有 腦 出 血 病 史 ;(4) 血 糖 低 於 50 mg% 或 高 於 400 mg%;(5) 臨 床 上 有 蜘 蛛 網 下 出 血 之 徵 候 ;(6) 正 接 受 抗 凝 血 治 療 或 凝 血 酶 時 間 大 於 15 秒 ;(7) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米 ;(8) 最 近 十 四 天 內 有 接 受 重 大 手 術 ;(9) 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 ;(10) 最 近 七 天 內 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 ;(11) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 185 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 110 水 銀 柱 ;(12) 三 個 月 內 曾 發 生 缺 血 性 腦 中 風 或 嚴 重 頭 部 外 傷 ;(13) 血 壓 必 須 透 過 積 極 處 理 才 能 夠 在 控 制 當 中 而 收 納 條 件 共 有 五 個, 包 括 (1) 發 生 在 180 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(2)18-80 歲 成 年 人 ;(3) 發 作 2 藥 事 法 第 75 條 藥 物 之 標 籤 仿 單 或 包 裝, 應 依 核 准, 分 別 刊 載 左 列 事 項 : 一 廠 商 名 稱 及 地 址 二 品 名 及 許 可 證 字 號 三 批 號 四 製 造 日 期 及 有 效 期 間 或 保 存 期 限 五 主 要 成 分 含 量 用 量 及 用 法 六 主 治 效 能 性 能 或 適 應 症 七 副 作 用 禁 忌 及 其 他 注 意 事 項 八 其 他 依 規 定 應 刊 載 事 項 前 項 第 四 款 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 明 令 公 告 免 予 刊 載 者, 不 在 此 限 3 美 國 聯 邦 食 物 暨 藥 品 管 理 局 對 Activase 之 臨 床 資 料 審 查 共 有 二 個 部 份,Clinical Review I 和 Clinical Review II, 在 該 局 網 站 皆 有 提 供 From: DevelopmentApprovalProcess/ HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplicati ons/ TherapeuticBiologicApplications/ucm htm ( 最 後 閱 覽 日 期 :2010/09/11) 20 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

9 時 間 清 楚 ;(4)NIHSS 不 正 常 ;(5) 電 腦 斷 層 檢 查 沒 有 顱 內 出 血, 並 且 完 成 告 知 同 意 在 美 國 申 請 查 驗 登 記 核 准 報 告 書 中, 審 查 員 記 錄 十 四 個 排 除 條 件 [23], 包 括 (1) 在 臨 床 上 快 速 恢 復 ;(2) 電 腦 斷 層 有 腦 出 血 之 證 據 ;(3) 臨 床 上 有 蜘 蛛 網 下 出 血 之 徵 候 ;(4) 哺 乳 或 懷 孕 之 婦 女 ;(5) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米, 原 凝 血 酶 時 間 >15 秒 48 小 時 內 使 用 肝 素 且 部 份 凝 血 素 時 間 不 正 常 或 病 人 正 使 用 口 服 抗 凝 血 藥 品 ; (6) 最 近 十 四 天 內 有 接 受 重 大 手 術, 三 個 月 內 曾 發 生 嚴 重 頭 部 外 傷 ;(7) 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 ;(8) 最 近 七 天 內 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺, 或 腰 椎 穿 刺 ;(9) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 185 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 110 水 銀 柱 ;(10) 三 個 月 內 曾 發 生 腦 中 風, 曾 經 有 腦 出 血 病 史 ;(11) 嚴 重 疾 病 影 響 研 究 ;(12) 血 糖 低 於 50 mg% 或 高 於 400 mg%;(13) 臨 床 有 心 肌 梗 塞 或 心 肌 梗 塞 後 內 包 膜 炎 ;(14) 在 中 風 初 期 症 狀 有 癲 癇 二 者 幾 乎 相 同, 只 有 增 加 哺 乳 或 懷 孕 之 婦 女 48 小 時 內 使 用 肝 素 且 部 份 凝 血 素 時 間 不 正 常 最 近 七 天 內 有 腰 椎 穿 刺 臨 床 有 心 肌 梗 塞 或 心 肌 梗 塞 後 內 包 膜 炎 等 四 項 在 申 請 查 驗 登 記 時 增 加 二 Actilyse 仿 單 禁 忌 症 ( 繁 體 中 文 版 ) Actilyse 仿 單 [17] 上 之 禁 忌 症 包 括 有 : ( 一 ) 一 般 性 禁 忌 症 : * 目 前 或 過 去 六 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 * 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium (INR>1.3) * 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) * 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 * 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 * 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 * 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) * 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 * 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 * 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 * 急 性 胰 臟 炎 * 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 * 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 * 易 出 血 之 腫 瘤 ( 二 ) 過 敏 * 對 本 藥 之 主 成 份 alteplase 或 賦 型 劑 過 敏 者 ( 三 ) 其 他 禁 忌 * 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 21

10 * 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 * 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 * 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 * 最 近 三 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 * 過 去 曾 中 風 及 合 併 糖 尿 病 * 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 份 凝 血 酶 原 時 間 之 值 過 高 * 血 小 板 少 於 100,000/mm3 * 活 動 性 內 出 血 * 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 * 收 縮 壓 >185mmHg 或 舒 張 壓 > 110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 * 血 糖 <50mg/dL 或 >400mg/dL ( 四 ) 年 齡 * 不 適 用 於 治 療 孩 童 及 未 滿 十 八 歲 之 青 少 年 或 超 過 八 十 歲 之 老 人 的 急 性 中 風 三 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 中 央 健 康 保 險 局 對 Actilyse 藥 品 給 付 規 定 共 有 二 十 八 個 消 極 排 除 條 件 和 三 個 收 納 條 件 [21], 大 致 上 內 容 與 Actilyse(r) 仿 單 只 有 些 許 不 同, 分 別 為 ( 附 表 一 ): 1. 收 納 條 件 * 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 並 已 完 成 各 項 檢 查 * 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 * 年 齡 在 18 歲 到 80 歲 之 間 2. 排 除 條 件 * 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 * 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) * 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) * 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 * 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 * 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 * 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 分 凝 血 酶 原 時 間 之 值 過 高 * 血 小 板 <100,000/mm3 * 活 動 性 內 出 血 * 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 * 收 縮 壓 >185mmHg 或 舒 張 壓 >110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 * 血 糖 <50mg/dl 或 >400mg/dl * 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 * 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 22 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

11 * 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) * 懷 疑 或 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 * 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 * 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 * 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) * 嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 * 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 * 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 * 急 性 胰 臟 炎 * 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 * 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 * 易 出 血 之 腫 瘤 * 對 本 藥 之 主 成 分 或 賦 型 劑 過 敏 者 * 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 四 比 較 排 除 條 件 之 差 異 點 比 較 美 國 申 請 藥 品 登 記 查 驗 資 料 仿 單 和 我 國 全 民 健 康 保 險 之 藥 品 給 付 規 定, 三 者 之 排 除 條 件 的 內 容 大 致 相 同, 但 是 仍 然 有 些 許 差 別, 整 理 如 下 ( 表 二 ): ( 一 ) 三 者 完 全 相 同 有 十 三 項, 包 括 (1) 在 中 風 初 期 症 狀 有 癲 癇 ;(2) 曾 經 有 腦 出 血 病 史 ;(3) 血 糖 低 於 50 mg% 或 高 於 400 mg%;(4) 臨 床 上 有 蜘 蛛 網 下 出 血 之 徵 候 ;(5) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米 ;(6) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 185 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 110 水 銀 柱 ;(7) 三 個 月 內 曾 發 生 缺 血 性 腦 中 風 或 嚴 重 頭 部 外 傷 ;(8) 血 壓 必 須 透 過 積 極 處 理 才 能 夠 在 控 制 當 中 而 收 納 條 件 共 有 五 個, 包 括 (9) 發 生 在 180 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(10)18-80 歲 成 年 人 ;(11) 發 作 時 間 清 楚 ;(12) 電 腦 斷 層 撿 查 沒 有 顱 內 出 血 ;(13) 完 成 告 知 同 意 ( 二 ) 三 者 完 全 不 相 同 之 項 目 如 下 : 1. 只 在 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 中 有 記 載 者 共 有 三 項, 分 別 為 哺 乳 或 懷 孕 之 婦 女 48 小 時 內 使 用 肝 素 且 部 份 凝 血 素 時 間 不 正 常 和 最 近 七 天 內 有 腰 椎 穿 刺 2. 只 在 Actilyse 仿 單 和 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 有 記 載 者 共 有 十 項, 分 別 為 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 嚴 重 肝 病 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎 急 性 胰 臟 炎 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 23

12 表 二 : 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 Actilyse 仿 單 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 之 互 相 類 同 和 差 異 處 項 目 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 仿 單 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 第 一 部 份 : 完 全 相 同 項 目 (1) 在 中 風 初 期 症 狀 有 癲 癎 ;(2) 曾 經 有 腦 出 血 病 史 ;(3) 血 糖 低 於 50 mg% 或 高 於 400 mg%;(4) 臨 床 上 有 蜘 蛛 網 下 出 血 之 徵 候 ;(5) 血 小 板 數 目 少 於 100,000/ 立 方 釐 米 ;(6) 治 療 前 收 縮 壓 大 於 185 銀 柱 或 舒 張 壓 大 於 110 水 銀 柱 ;(7) 三 個 月 內 曾 發 生 缺 血 性 腦 中 風 或 嚴 重 頭 部 外 傷 ;(8) 血 壓 必 須 透 過 積 極 處 理 才 能 夠 在 控 制 當 中 而 積 極 排 除 條 件 共 有 五 個, 包 括 (9) 發 生 在 180 分 鐘 以 內 的 缺 血 性 腦 中 風 ;(10)18-80 歲 成 年 人 ;(11) 發 作 時 間 清 楚 ;(12) 電 腦 斷 層 撿 查 沒 有 顱 內 出 血 ;(13) 完 成 告 知 同 意 1 第 二 部 份 : 完 全 不 相 同 項 目 哺 乳 或 懷 孕 之 婦 女 48 小 時 內 使 用 肝 素 且 部 份 凝 血 素 時 間 不 正 常 最 近 七 天 內 有 腰 椎 穿 刺 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 嚴 重 肝 病 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎 急 性 胰 臟 炎 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 嚴 重 疾 病 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 24 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

13 第 三 部 份 : 項 目 相 同 只 是 文 字 表 面 有 差 異 中 風 病 史 和 糖 尿 病 過 去 曾 中 風 及 合 併 糖 尿 病 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 第 四 部 份 : 項 目 相 同 但 是 內 容 有 差 異 臨 床 嚴 重 程 度 NIHSS 不 正 常 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 注 射 前 在 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 正 接 受 抗 凝 血 治 療 / 凝 血 酶 時 間 最 近 接 受 重 大 手 術 最 近 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 最 近 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 在 臨 床 上 快 速 恢 復 正 接 受 抗 凝 血 治 療 或 凝 血 酶 時 間 大 於 15 秒 最 近 14 天 內 有 接 受 重 大 手 術 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 最 近 七 天 內 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium (INR>1.3) 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 過 去 十 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium (INR>1.3) 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 嚴 重 創 傷 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 過 去 十 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 完 成 告 知 同 意 1 : 所 有 血 栓 溶 解 劑 治 療 在 法 律 倫 理 及 醫 療 準 則 上, 告 知 同 意 是 必 須 的 程 序 : 代 表 有 此 列 舉 內 容 3. 只 在 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 有 記 載 者 共 有 一 項, 就 是 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 而 在 美 國 申 請 登 驗 登 記 的 研 究 中, 亦 有 排 除 其 他 嚴 重 疾 病 之 病 人 進 入 試 驗, 與 本 項 給 付 規 定 之 內 容 大 致 文 字 表 達 意 義 類 同 ( 三 ) 項 目 相 同 只 是 文 字 表 面 有 差 異 共 有 一 項, 在 Actilyse 仿 單 記 載 為 過 去 曾 中 風 及 合 併 糖 尿 病, 而 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 為 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 ( 四 ) 項 目 相 同 但 是 內 容 有 差 異 共 有 六 項, 分 別 為 : 1. 關 於 臨 床 嚴 重 程 度, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 NIHSS 不 正 常 Actilyse 仿 單 為 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 為 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 對 臨 床 嚴 重 程 度 之 訂 定 更 清 楚 在 以 電 腦 斷 層 檢 查 在 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 內, 有 大 於 1/3 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 25

14 之 低 密 度 變 化 然 而, 在 其 他 區 域 並 沒 有 訂 定 另 外, 臨 床 嚴 重 程 度 記 載 為 ( 例 如 NIHSS>25 分 ), 究 竟 是 代 表 NIHSS>25 分 即 不 能 使 用, 抑 或 只 是 建 議 而 沒 有 規 範 力 並 沒 有 說 明 2. 關 於 注 射 前 在 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 在 臨 床 上 快 速 恢 復 Actilyse 仿 單 為 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 記 載 為 ( 例 如 NIHSS<6 分 ), 究 竟 是 代 表 NIHSS<6 分 即 不 能 使 用, 抑 或 只 是 建 議 而 沒 有 規 範 力 也 沒 有 說 明 3. 關 於 正 接 受 抗 凝 血 治 療 / 凝 血 酶 時 間, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 正 接 受 抗 凝 血 治 療 或 凝 血 酶 時 間 大 於 15 秒 Actilyse 仿 單 及 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium (INR>1.3) 正 接 受 抗 凝 血 治 療 / 凝 血 酶 時 間 記 載 為 如 warfarin sodium (INR>1.3), 究 竟 是 代 表 INR>1.3 即 不 能 使 用, 抑 或 只 是 建 議 而 沒 有 規 範 力 並 沒 有 說 明 4. 關 於 最 近 接 受 重 大 手 術, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 最 近 14 天 內 有 接 受 重 大 手 術 Actilyse 仿 單 及 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 較 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 較 寬 鬆 多 4 天 時 間 5. 關 於 最 近 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 最 近 二 十 一 天 內 有 胃 腸 道 或 泌 尿 道 出 血 Actilyse 仿 單 及 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍, 也 並 沒 有 註 明 胃 腸 道 潰 瘍 之 急 性 或 出 血 狀 態 6. 關 於 最 近 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 最 近 七 天 內 有 進 行 在 無 法 壓 迫 點 處 有 動 脈 穿 刺 Actilyse 仿 單 及 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 過 去 十 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 較 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 較 嚴 謹 多 4 天 時 間 陸 Actilyse 屬 性 排 除 條 件 之 特 性 及 給 付 規 定 中 之 文 字 意 義 和 效 果 一 Actilyse 屬 性 Actilyse 屬 於 醫 師 處 方 藥 品, 依 藥 事 法 施 行 細 則 第 三 條 本 法 第 八 條 第 二 項 所 稱 醫 師 處 方 藥 品, 係 指 經 中 央 衛 26 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

15 生 主 管 機 關 審 定, 在 藥 品 許 可 證 上, 載 明 須 由 醫 師 處 方 或 限 由 醫 師 使 用 者, 即 凡 使 用 Actilyse 之 過 程 需 由 醫 師 加 強 觀 察, 並 由 醫 師 開 立 處 方, 再 經 藥 局 藥 事 人 員 確 認 無 誤 後 調 配 一 般 而 言, 藥 品 在 我 國 查 驗 核 准 登 記 和 上 市, 其 使 用 必 須 符 合 藥 品 適 應 症 劑 量 方 法, 即 屬 於 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 內 使 用 若 使 用 在 非 被 核 准 的 藥 品 適 應 症 劑 量 或 方 法 時, 即 屬 於 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 [24] 在 我 國 藥 事 法 律 上 並 沒 有 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 之 定 義, 故 依 據 衛 生 署 行 政 命 令 解 釋 雖 然 衛 生 署 曾 經 公 告 醫 字 第 號 函 4, 說 明 醫 師 在 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 應 該 注 意 之 事 項, 但 是 並 不 代 表 醫 師 在 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 時 可 以 以 此 函 作 為 阻 卻 違 法 事 由 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 仍 然 受 行 政 法 規 藥 事 法 醫 療 法 醫 師 法 行 政 罰 法 所 管 理, 且 病 人 有 受 傷 害 時 亦 涉 及 民 法 和 刑 法 之 論 處 [25] 因 此, 在 我 國 使 用 Actilyse 於 缺 血 性 4 行 政 院 衛 生 署 衛 署 醫 字 第 號 ( 民 國 91 年 02 月 08 日 ) 內 容 為 : 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 的 使 用 原 則 如 下 :(1) 需 基 於 治 療 疾 病 的 需 要 ( 正 當 理 由 ),(2) 需 符 合 醫 學 原 理 及 臨 床 藥 理 ( 合 理 使 用 ),(3) 應 據 實 告 知 病 人,(4) 不 得 違 反 藥 品 使 用 當 時, 已 知 的 具 公 信 力 的 醫 學 文 獻,(5) 用 藥 應 盡 量 以 單 方 為 主, 如 同 時 使 用 多 種 藥 品, 應 特 別 注 意 其 綜 合 使 用 的 療 效 藥 品 交 互 作 用 或 不 良 反 應 等 問 題 From: pe =*&keyword= %C2%FB%A7%C0%B0s%C0%F8% AAk&datatype=etype&typeid=*&recordNo=1( 最 後 閱 覽 日 期 :2010/09/11) 腦 中 風, 必 須 是 由 醫 師 處 方, 另 外 要 確 定 三 個 狹 義 適 應 症 的 條 件, 分 別 是 缺 血 性 腦 中 風 之 初 步 診 斷 使 用 劑 量 為 0.9 mg/kg 而 最 高 量 不 超 過 90 亳 克 和 投 與 方 法 是 靜 脈 注 射 二 中 央 健 康 保 險 局 排 除 條 件 之 特 性 在 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 中 設 有 排 除 條 件 [21], 排 除 條 件 是 屬 於 禁 忌 警 告 或 注 意 事 項, 是 基 於 醫 學 證 據 為 了 安 全 性 而 設 立, 亦 有 是 由 於 醫 療 經 濟 效 益 所 訂 定, 它 的 效 果 為 : 1. 在 醫 療 權 利 上, 它 是 剝 削 病 人 接 受 醫 療 之 限 制 ; 2. 在 醫 療 結 果 上, 其 風 險 大 於 等 於 或 只 稍 許 低 於 利 益 ; 3. 在 行 政 上, 它 決 定 藥 品 給 付 或 不 給 付 之 適 當 性 ; 4. 在 法 律 上, 它 代 表 醫 療 委 託 契 約 履 行 給 付 之 情 事 變 更 因 素, 和 不 作 為 或 作 為 的 侵 權 行 為 之 理 由 因 此, 給 付 規 定 中 設 定 排 除 條 件 在 保 險 人 ( 中 央 健 康 保 險 局 ) 和 被 保 險 人 ( 人 民 ) 保 險 人 和 保 險 業 務 單 位 ( 醫 院 / 醫 師 ) 被 保 險 人 和 保 險 業 務 單 位 三 者 互 相 之 間, 牽 涉 三 方 之 權 利 / 義 務 和 契 約 履 行, 是 故 排 除 條 件 之 訂 定 必 須 合 理 和 合 法 基 於 我 國 藥 事 法 律 系 統 規 範, 藥 品 使 用 之 醫 療 行 為 必 須 依 照 藥 品 之 適 應 症 進 行, 玆 就 上 述 所 發 現 Actilyse 藥 品 仿 單 和 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 在 排 除 件 上 有 差 異 者 共 三 項, 探 討 保 險 人 被 保 險 人 和 保 險 業 務 單 位 互 相 之 效 果 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 27

16 三 給 付 規 定 中 之 文 字 意 義 和 效 果 由 於 藥 品 給 付 規 定 爭 議 多 出 自 規 定 中 的 不 確 定 觀 念, 多 源 於 文 字 意 義 之 解 釋, 故 必 須 對 文 字 意 義 有 統 一 解 釋 或 共 識 在 使 用 限 制 的 消 極 條 件 中, 有 多 處 出 現 例 如, 則 必 須 認 識 例 如 的 文 字 意 義 和 效 果, 當 牽 涉 法 律 之 權 利 和 義 務 時 更 必 須 與 法 律 解 讀 方 法 接 軌 玆 將 例 如 和 如 作 文 字 意 義 之 解 釋, 再 探 討 它 們 在 規 定 中 的 意 義 和 效 果 ( 一 ) 例 如 文 字 意 義 和 效 果 例 如 之 文 字 意 義 和 其 效 果 大 致 上 分 為 二 種 : 1. 以 實 例 解 釋 文 中 名 詞 或 語 句 之 定 義 或 狀 況, 諸 如 固 定 污 染 源 空 氣 污 染 物 排 放 標 準 第 5 條 人 身 保 險 業 財 務 報 告 編 製 準 則 第 10 條 農 藥 廣 告 申 請 審 核 辦 法 第 5 條 營 利 事 業 所 得 稅 查 核 準 則 第 77 條 證 券 商 財 務 報 告 編 製 準 則 第 17 條 等, 為 解 釋 之 功 能, 亦 具 有 規 範 之 功 能, 但 是 並 沒 有 限 制 其 他 解 釋 ; 2. 以 實 例 解 釋 文 中 名 詞 或 語 句 之 狀 況, 諸 如 民 用 航 空 器 及 公 務 航 空 器 飛 航 事 故 調 查 作 業 處 理 規 則 第 5 條 藥 品 查 驗 登 記 審 查 準 則 人 用 血 漿 製 劑 之 查 驗 登 記 第 7 條 等, 為 解 釋 之 功 能, 不 具 規 範 功 能, 亦 沒 有 限 制 其 他 解 釋 因 此, 例 如 為 以 實 例 作 為 解 釋 之 功 能, 規 範 功 能 則 視 內 容 而 異, 但 是 並 沒 有 限 制 其 他 解 釋 的 方 法 ( 二 ) 如 文 字 意 義 和 效 果 在 法 律 文 字 意 義 中, 如 是 指 標 準 模 式 且 有 規 範 功 能 之 效 果, 諸 如 地 籍 測 量 實 施 規 則 第 139 條 農 藥 標 示 管 理 辦 法 第 12 條 道 路 交 通 標 誌 標 線 號 誌 設 置 規 則 第 25 至 28 條 等 ( 三 ) 及 / 或 文 字 意 義 和 效 果 及 / 或 (and/or) 是 常 用 在 法 律 和 商 業 之 名 詞, 代 表 關 連 性, 舉 例 如 低 血 糖 腦 瘤 及 / 或 頭 部 外 傷 可 以 造 成 類 似 中 風 症 狀, 解 釋 為 低 血 糖 腦 瘤 或 頭 部 外 傷 任 何 一 種 二 種 或 全 部 情 況 皆 可 以 造 成 類 似 中 風 症 狀 為 何 不 單 獨 使 用 或 是 由 於 在 一 般 言 詞 上 以 或 關 連 數 項 情 況 時, 容 易 混 淆 只 能 有 一 種 可 能 之 選 擇 ; 若 用 及, 又 有 包 括 全 部 之 意 思 及 / 或 是 一 個 介 詞 而 非 法 律 名 詞, 由 於 在 普 通 法 國 家 曾 經 發 生 及 和 或 之 爭 議 和 訴 訟, 所 以 有 法 院 認 為 應 該 不 要 再 用 如 此 介 詞 在 法 律 條 文 上 [25] 在 我 國 的 法 律 中, 使 用 及 / 或 已 經 並 不 多 見, 仍 剩 餘 者 包 括 司 法 院 及 所 屬 機 關 訴 願 審 議 委 員 會 審 議 規 則 國 家 安 全 會 議 訴 願 審 議 委 員 會 審 議 規 則 原 子 能 法 施 行 細 則 等 最 重 要 的 是, 及 / 或 之 文 字 意 義 與 或 相 當, 而 效 果 則 是 任 一 項 存 在 即 可 以 成 立 28 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

17 柒 結 付 規 定 內 容 之 差 異 在 醫 療 行 政 和 司 法 的 效 果 一 臨 床 嚴 重 程 度 ( 一 ) NIHSS 美 國 原 始 研 究 [2,18-19] 和 查 驗 登 記 [23] 記 載 為 NIHSS 不 正 常, 在 四 個 原 始 研 究 [2,18-19] 中 病 人 之 NIHSS 範 圍 由 1 分 至 37 分, 中 間 數 為 12 分 至 14 分 ; 而 由 於 腦 出 血 多 在 NIHSS>20 分 之 病 人 群 中 發 生, 故 一 般 在 臨 床 使 用 時 多 建 議 NIHSS 在 20 分 至 25 分 以 下 我 國 登 記 核 准 之 Actilyse 仿 單 記 載 為 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 評 估 為 嚴 重 之 中 風 [17], 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 亦 同 [21] 美 國 腦 中 風 醫 學 會 2007 年 指 引 沒 有 明 文 限 定 NIHSS>25 分 時 不 能 接 受 治 療 [26], 在 研 究 中 有 病 人 NIHSS 達 37 分 仍 予 以 注 射 治 療 ; 但 是 在 2002 年 5 月 美 國 食 物 暨 藥 品 管 理 局 核 准 Genetech Inc. 修 改 Actilyse 之 原 文 仿 單 [23], 對 NIHSS 之 建 議 為 注 意 事 項, 內 容 為 除 了 上 述 列 舉 情 況 外, 使 用 Actilyse 治 療 缺 血 性 腦 中 風 在 下 列 情 況 之 風 險 會 增 加, 必 須 衡 量 所 得 利 益 :1. 病 人 在 到 達 時 有 嚴 重 神 經 傷 害 ( 例 如 : NIHSS>22) 這 樣 會 增 加 顱 內 出 血 之 危 險 5 依 原 文 仿 單 之 文 字 5 Use in Acute lschemic Stroke: In addition to the previously listed conditions, the risks of 意 義, 例 如 : NIHSS>22 是 有 解 釋 功 能 亦 有 規 範 功 能 指 定 NIHSS>22 為 上 限 依 本 項 藥 品 給 付 規 定 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25) 評 估 為 嚴 重 之 中 風 之 例 如 NIHSS>25 除 了 解 釋 定 義 與 狀 況 之 外 應 該 也 有 規 範 功 能, 唯 規 範 之 程 度 不 明 確 另 外 如 上 章 所 言, 例 如 NIHSS>25 亦 有 不 限 制 其 他 臨 床 工 具 去 評 估 疾 病 嚴 重 度, 當 病 人 之 NIHSS>25 分 時, 病 人 / 家 屬 可 能 因 而 要 求 用 其 他 工 具 去 評 估, 增 加 醫 病 關 係 緊 張 和 誤 會 ( 二 ) 影 像 術 評 估 在 美 國 腦 中 風 學 會 於 2007 年 指 引 [26], 其 中 訂 出 病 人 接 受 血 栓 榕 解 劑 治 療, 必 須 電 腦 斷 層 並 沒 有 多 葉 區 域 栓 塞 ( 低 密 度 區 域 <1/3 大 腦 半 球 區 域 ) Actilyse 仿 單 只 記 載 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風, 而 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 為 適 當 之 影 Activase therapy to treat acute ischemic stroke may be increased in the following conditions and should be weighed against the anticipated benefits: Patients with severe neurological deficit (e.g., NIHSS >22) at presentation. There is an increased risk of intracranial hemorrhage in these patients. Patients with major early infarct signs on a computerized cranial tomography (CT) scan (e.g., substantial edema, mass effect, or midline shift). From: 2/ altegen051502lb.pdf ( 最 後 閱 覽 日 期 :2010/09/11) 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 29

18 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) [21], 則 本 項 藥 品 給 付 規 定 並 沒 有 違 背 仿 單 說 明, 且 更 清 楚 闡 釋 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 屬 於 嚴 重 之 中 風 所 以, 本 加 括 說 明 應 該 是 有 解 釋 與 規 範 功 能 至 於 其 他 區 域, 本 藥 品 給 付 規 定 沒 有 再 加 說 明 ( 三 ) NIHSS 及 影 像 術 評 估 本 項 藥 品 給 付 規 定 全 文 是 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ), 目 的 是 希 望 篩 檢 出 嚴 重 腦 中 風 病 人, 避 免 因 使 用 血 栓 溶 解 劑 而 導 致 出 血 性 併 發 症 上 述 已 經 清 楚 地 說 明 例 如 NIHSS>25 和 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 分 別 代 表 臨 床 上 和 影 像 學 上 嚴 重 之 中 風 且 有 規 範 功 能 但 是 如 上 章 所 言, 本 項 藥 品 給 付 規 定 在 及 / 或 存 在 時 卻 增 加 項 不 確 定 文 字 意 義, 及 / 或 是 代 表 任 何 一 項 結 果 即 可 ( 或 之 意 義 ), 抑 或 是 必 須 二 項 結 果 皆 符 合 ( 及 之 意 義 )?NIHSS 和 影 像 檢 查 皆 是 屬 於 必 需 之 檢 查, 任 何 一 項 結 果 皆 代 表 嚴 重 之 中 風 制 定 者 之 原 意 應 該 是 有 二 個 想 法, 第 一 個 是 顧 及 在 後 腦 循 環 區 域 發 生 缺 血 性 中 風 時, 雖 然 可 能 屬 於 較 大 範 圍 之 小 腦 或 腦 幹 傷 害, 但 是 電 腦 斷 層 未 必 能 夠 在 早 期 即 可 清 楚 顯 示 ; 第 二 個 是 在 早 期 之 大 腦 梗 塞, 其 電 腦 斷 層 和 NIHSS 並 不 一 定 同 步 表 現, 尤 其 是 電 腦 斷 層 必 須 有 血 管 性 水 腫 出 現 才 能 見 到 低 密 度 變 化, 故 在 這 些 情 形 下, 只 能 夠 依 賴 NIHSS 作 為 評 估 嚴 重 度 之 工 具, 也 因 此 臨 床 和 影 像 結 果 只 意 擇 一 即 可 由 於 本 項 藥 品 給 付 規 定 排 除 條 件 屬 於 積 極 排 除, 故 只 要 二 項 任 何 一 項 結 果 符 合 時, 即 可 考 慮 排 除 血 栓 溶 解 劑 注 射 治 療 但 是 在 文 字 意 義 由 病 人 或 家 屬 判 讀 可 能 有 不 同 結 果, 病 人 或 家 屬 在 心 急 情 形 之 下, 對 及 之 認 知 可 能 認 為 必 須 二 項 皆 存 在 才 能 排 除 治 療 之 外, 血 栓 溶 解 劑 即 可 被 要 求 使 用, 應 非 制 定 者 在 初 時 所 預 期, 及 在 本 項 藥 品 給 付 規 定 顯 見 衝 突 ( 四 ) 醫 療 行 政 和 法 律 之 影 響 本 項 藥 品 給 付 規 定 上 述 所 提 及 之 不 確 定 觀 念 對 醫 療 行 政 和 法 律 所 帶 來 之 影 響 分 別 為 : 1. 醫 療 爭 議 例 如 NIHSS>25 文 字 意 義 明 示 除 了 NIHSS 之 外 也 可 以 用 其 他 方 法 評 估 嚴 重 性, 對 期 望 急 切 的 病 人 / 家 屬 而 言, 或 許 要 求 用 其 他 方 法 再 評 估, 唯 在 本 項 藥 品 給 付 規 定 中, 是 以 NIHSS 作 為 臨 床 嚴 重 性 評 估 唯 一 工 具 例 如 之 認 知 差 距 增 加 醫 病 矛 盾, 令 醫 事 人 員 對 判 讀 規 定 時 產 生 困 擾 30 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

19 同 樣 及 / 或 亦 會 讓 病 人 / 家 屬 對 醫 療 提 供 者 之 作 為 或 不 作 為 產 生 疑 慮, 在 有 不 可 預 期 的 傷 害 發 生 時, 會 加 深 初 時 之 決 定 為 不 適 當 的 想 法, 尤 其 是 在 注 射 治 療 後 發 生 出 血 性 併 發 症 時 2. 行 政 爭 議 在 中 央 健 康 保 險 局 行 政 管 理 上, 本 項 藥 品 給 付 規 定 中 例 如 NIHSS>25, 究 竟 是 解 釋 或 規 範 評 估 結 果 在 藥 品 給 付 之 適 當 性? 且 例 如 NIHSS>25 在 解 讀 時, 意 指 NIHSS>25 是 其 中 一 個 評 估 方 法, 也 有 其 他 方 法, 至 於 是 甚 麼 方 法 在 行 政 規 定 上 卻 厥 如 在 管 理 上, 文 字 不 明 確 且 暗 指 可 用 其 他 方 法 評 估 卻 沒 有 明 示 何 種 工 具, 帶 來 醫 療 提 至 於 供 者 在 執 行 保 險 業 務 上 困 擾 同 樣, 及 / 或 之 意 義 是 單 一 項 即 可 或 二 項 必 須 同 時 存 在, 亦 必 須 清 楚 分 明 3. 法 律 爭 議 以 照 顧 責 任 (duty of care) 之 標 準 而 言, 例 如 NIHSS>25 在 醫 療 準 則 上 之 認 定 為 注 意 義 務 之 重 點, 當 例 如 NIHSS>25 只 是 解 釋 功 能 時, 醫 療 人 員 是 否 有 注 意 病 人 屬 於 嚴 重 之 程 度, 而 在 告 知 和 說 明 上 有 注 意 血 栓 溶 解 劑 在 嚴 重 程 度 之 缺 血 性 腦 中 風 之 醫 療 準 則 上, 作 為 和 不 作 為 的 結 果 當 例 如 NIHSS>25 是 規 範 功 能 時, 醫 療 人 員 是 否 有 注 意 病 人 不 應 該 接 受 血 栓 溶 解 劑 治 療 ; 若 因 使 用 血 栓 溶 解 劑 而 發 生 傷 害, 則 明 顯 有 違 反 注 意 義 務 至 於 及 / 或 之 不 確 定 觀 念, 依 目 前 本 項 藥 品 給 付 規 定 之 文 字 內 容 解 讀, 當 病 人 二 者 任 一 存 在 而 不 接 受 注 射 治 療 後 發 生 惡 化, 容 易 被 認 為 規 定 中 含 及, 有 不 作 為 之 不 適 當 情 形 ; 當 病 人 二 者 任 一 存 在 接 受 注 射 治 療 後 發 生 傷 害, 也 容 易 被 認 為 規 定 中 含 或, 有 作 為 之 不 適 當 情 形 4. 小 結 本 項 藥 品 給 付 規 定 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ), 爭 議 點 在 於 例 如 和 及 / 或 之 不 確 定 觀 念, 有 必 要 再 加 修 改 二 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 ( 一 ) 給 付 規 定 差 異 在 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 方 面, 美 國 原 始 研 究 和 查 驗 登 記 記 載 為 在 臨 床 上 快 速 恢 復, 所 稱 恢 復 是 指 NIHSS 有 改 善 4 分 或 以 上 之 意 思 [2,18-19], 並 不 是 指 神 經 缺 損 完 全 恢 復 ; 在 2007 年 美 國 心 臟 / 腦 中 風 學 會 最 新 指 引 [26] 則 指 神 經 缺 損 不 應 該 只 有 輕 微 或 獨 立, 一 般 而 言,NIHSS 若 5 分 被 認 為 神 經 缺 損 屬 於 輕 度 嚴 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 31

20 重 性 Actilyse 仿 單 記 載 為 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微, 而 中 央 健 康 保 險 局 藥 品 給 付 規 定 則 另 外 再 加 上 ( 例 如 NIHSS<6 分 ), 則 究 竟 是 代 表 NIHSS<6 分 即 不 能 使 用, 抑 或 只 是 提 示 而 沒 有 規 範 功 能 卻 並 沒 有 說 明 ( 二 ) NIHSS 之 定 義 在 本 項 藥 品 給 付 規 定 中, 其 實 是 包 含 二 個 部 份 ; 第 一 個 是 症 狀 輕 微, 第 二 個 是 迅 速 改 善, 二 者 皆 是 積 極 排 除 條 件 症 狀 輕 微 在 本 項 藥 品 給 付 規 定 中, 亦 如 臨 床 嚴 重 度 之 情 形 相 同, 例 如 NIHSS<6 分 之 規 範 功 能 程 度 如 何, 和 是 否 可 以 用 其 他 臨 床 評 估 工 具 代 替 NIHSS, 並 不 明 確 明 示 至 於 迅 速 改 善 達 到 排 除 治 療 之 標 準 亦 沒 有 明 確 說 明, 舉 例 若 甲 三 小 時 內 至 急 診 時 NHISS=26 分, 十 五 分 鐘 後 改 善 至 20 分 ; 或 甲 至 急 診 時 NHISS=21 分, 十 五 分 鐘 後 改 善 至 15 分 ; 又 或 甲 至 急 診 時 NHISS=8 分, 十 五 分 鐘 後 改 善 至 3 分 上 述 三 個 情 況, 中 者 之 NIHSS 有 進 步 多 於 4 分 但 是 仍 然 在 6 至 25 分 之 內, 使 用 血 栓 溶 解 劑 應 比 較 沒 有 爭 議 在 前 者 由 在 符 合 排 除 條 件 改 善 至 不 符 合 排 除 條 件 ; 而 後 者 是 由 不 符 合 排 除 條 件 改 善 至 排 除 條 件 吾 人 無 法 得 知 病 人 迅 速 改 善 至 何 種 程 度, 和 變 化 起 伏 型 態 目 前 病 人 之 NIHSS 評 估 是 在 抵 院 後 至 注 射 治 療 前, 因 此 NIHSS 迅 速 改 善 至 6 至 25 分 之 內, 應 該 仍 然 符 合 注 射 治 療 之 規 定 在 Actilyse 原 文 仿 單 針 對 本 項 排 除 條 件 翻 譯 為 以 Activase 在 注 射 前 治 療 輕 微 神 經 傷 害 或 徵 侯 快 速 進 步 之 病 人 的 安 全 性 和 有 效 性 並 沒 有 被 評 估 因 此, 並 不 建 議 治 療 輕 微 神 經 傷 害 或 徵 侯 快 速 進 步 之 病 人 6, 其 中 對 徵 侯 快 速 進 步 並 沒 有 說 明 或 定 義, 唯 強 調 注 射 前 應 該 亦 是 指 在 注 射 前 最 後 評 估 來 確 定 治 療 之 適 當 性 ( 三 ) 醫 療 行 政 和 法 律 之 影 響 1. 醫 療 爭 議 如 同 臨 床 嚴 重 之 程 度, 給 付 規 定 中 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 之 例 如 意 思 表 示 不 確 定, 可 被 疑 似 有 其 他 臨 床 評 估 工 具 的 聯 想, 增 加 說 明 上 之 困 擾 另 外, 是 否 為 規 範 最 低 下 限 亦 不 確 定 迅 速 改 善 之 標 準 亦 不 確 定, 若 以 準 備 注 射 前 之 NIHSS 作 為 最 後 評 估 的 標 準, 其 NIHSS 進 步 4 6 The safety and efficacy of treatment with Activase in patients with minor neurological deficit or with rapidly improving symptoms prior to the start of Activase administration has not been evaluated. Therefore, treatment of patients with minor neurological deficit or with rapidly improving symptoms is not recommended. From: label/2002/ altegen051502lb.pdf ( 最 後 閱 覽 日 期 : 2010/09/10) 32 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

21 分 或 以 上, 可 以 統 一 標 準 方 式 唯 在 本 來 符 合 注 射 治 療 下 因 有 迅 速 改 善 而 在 三 小 時 內 又 立 即 惡 化 時, 可 能 因 為 不 作 為 而 發 生 爭 端 2. 行 政 爭 議 本 項 藥 品 給 付 規 定 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ), 主 要 目 的 是 不 給 付 的 適 當 性, 然 而 症 狀 已 迅 速 改 善 之 標 準 和 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 之 文 字 定 義 必 須 清 楚 和 明 確, 否 則 容 易 引 起 爭 議 3. 法 律 爭 議 本 項 藥 品 給 付 規 定 屬 於 消 極 排 除 條 件, 當 病 人 之 臨 床 症 狀 趨 向 改 善 或 輕 微 時, 可 以 排 除 在 治 療 之 外, 慨 由 於 在 此 情 況 下 注 射 血 栓 溶 解 劑 所 可 能 發 生 之 副 作 用, 較 所 得 到 之 利 益 高 相 等 或 稍 低 若 病 人 符 合 本 項 條 件, 即 有 剝 奪 病 人 改 善 之 機 會, 所 以 其 評 估 尤 其 重 要, 評 估 錯 誤 導 致 病 人 錯 失 治 療 之 機 會, 違 反 注 意 義 務 乃 業 務 過 失 臺 灣 台 北 地 方 法 院 95 醫 11 號 案 例 [8] 是 原 告 當 事 人 突 然 發 生 單 側 肢 體 和 臉 部 無 力 及 麻 木 感, 合 併 有 語 言 上 構 音 困 難, 由 於 在 發 生 神 經 症 狀 至 醫 院 約 40 分 鐘 之 時 間 後 有 部 份 恢 復, 因 而 沒 有 予 以 血 栓 溶 解 劑 治 療 唯 病 人 逐 漸 惡 化 終 致 死 亡, 概 由 於 基 底 動 脈 阻 塞 所 致 本 案 例 被 告 當 事 人 被 法 院 宣 判 有 醫 療 業 務 過 失, 明 顯 為 迅 速 改 善 醫 療 行 政 和 司 法 在 認 知 上 之 差 別 所 致 ( 四 ) 小 結 本 項 藥 品 給 付 現 定 之 爭 議 亦 是 例 如 之 規 範 程 度, 與 迅 速 改 善 之 處 理 方 法, 由 於 症 狀 改 善 而 又 突 然 惡 化, 多 數 病 人 / 家 屬 恐 難 接 受 事 實, 而 容 易 產 生 情 緒 轉 移 而 爭 執 不 斷 三 其 他 狀 況 ( 一 ) 給 付 規 定 內 容 全 民 健 康 保 險 的 藥 品 給 付 規 定, 特 別 加 上 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ), 為 Actilyse 仿 單 中 所 未 提 及, 屬 於 保 險 給 付 之 排 除 積 極 條 件 在 Actilyse 原 文 仿 單 中 只 有 提 及 會 增 加 出 血 情 形, 而 在 本 項 規 定 中 卻 另 外 加 上 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 如 上 章 所 言, 如 是 指 標 準 模 式 且 有 規 範 功 能 之 效 果, 以 此 對 比 本 給 付 規 定, 即 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 任 一 情 況 即 為 血 栓 溶 解 劑 治 療 之 排 除 條 件 然 而 本 給 付 規 定 又 在 始 語 加 上 例 如, 更 增 添 本 語 句 文 字 意 義 的 複 雜 性, 制 定 者 之 本 意 應 該 是 藉 本 給 付 規 定, 將 積 極 排 除 條 件 擴 大 至 更 大 的 範 圍, 尤 其 是 在 先 前 並 沒 有 說 明 之 有 出 血 風 險 之 狀 況 但 是, 增 列 如 三 種 情 況 之 效 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 33

22 果, 反 而 被 誤 會 這 三 種 情 況 就 是 代 表 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況 ( 二 ) 醫 療 行 政 和 法 律 之 影 響 1. 醫 療 爭 議 由 於 在 美 國 或 其 他 國 家 之 指 引, 並 沒 有 將 洗 腎 患 者 排 除 在 血 栓 溶 解 劑 治 療 之 外, 若 在 本 項 藥 品 給 付 規 定, 雖 然 洗 腎 患 者 接 受 基 本 檢 驗 或 檢 查 後 沒 有 異 常 血 液 凝 固 之 數 據, 但 是 容 易 因 為 醫 療 人 員 引 用 本 給 付 規 定 被 排 除 在 治 療 之 外 身 體 太 衰 弱 為 一 個 不 確 定 之 觀 念, 如 何 訂 定, 頗 費 周 章 由 本 項 藥 品 給 付 規 定 內 容 視 之, 醫 師 主 觀 上 判 定 之 部 份 較 多 2. 行 政 爭 議 本 項 藥 品 給 付 規 定 主 要 目 的 是 不 給 付 的 適 當 性, 然 而 若 洗 腎 患 者 基 本 血 液 檢 驗 並 無 異 常 時 或 心 臟 第 三 期 哀 竭 卻 臨 床 徵 候 不 明 顯 時 接 受 治 療, 行 政 機 關 對 不 確 定 之 規 定 應 明 確 化 3. 法 律 爭 議 本 項 藥 品 給 付 規 定 屬 於 積 極 排 除 條 件, 所 以 積 極 評 估 後 排 除 治 療 為 其 目 的, 唯 本 項 藥 品 給 付 規 定 之 內 容 比 較 廣 泛 和 含 糊, 原 因 是 賦 與 醫 療 人 員 更 多 空 間 裁 量 醫 療 方 向 但 是 若 範 圍 過 大, 容 易 發 生 排 除 是 否 適 當 之 疑 慮, 引 起 不 作 為 之 爭 議 美 國 Poteet v. Polk County 7 案 例 是 原 告 於 2004 年 11 月 昏 倒 且 呼 吸 衰 竭 被 送 至 醫 院, 電 腦 斷 層 沒 有 發 現 異 常, 三 天 後 經 核 磁 共 振 證 明 為 基 底 動 脈 阻 塞, 病 人 雖 然 康 復 但 是 殘 留 嚴 重 後 遺 症 法 院 認 為 醫 療 人 員 沒 有 再 進 一 步 排 除 而 讓 病 人 無 法 接 受 血 栓 溶 解 治 療 之 機 會, 有 醫 療 過 失 若 本 案 例 在 臺 灣 發 生, 相 信 法 院 亦 可 能 有 相 同 看 法 若 如 此 則 在 排 除 治 療 之 外 時, 究 竟 是 否 應 該 再 加 檢 驗 或 檢 查 項 目 呢? ( 三 ) 小 結 本 項 藥 品 給 付 規 定 給 醫 療 人 員 頗 大 的 裁 量 空 間, 甚 至 可 以 幫 助 臨 床 嚴 重 程 度 與 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 之 不 足 但 是 其 爭 議 亦 是 如 之 設 定 和 內 容 範 圍 過 大, 而 容 易 因 為 認 知 不 同 而 產 生 爭 執 捌 臨 床 應 用 血 栓 溶 解 劑 爭 議 之 解 決 方 法 由 上 述 探 討 得 知, 若 以 在 我 國 登 記 核 准 的 Actilyse 仿 單 為 藥 事 法 規 的 標 準, 則 中 央 健 康 保 險 局 對 缺 血 性 腦 中 風 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療, 積 極 和 消 極 條 件 與 仿 單 幾 乎 相 同, 其 中 只 有 三 處 有 疑 慮, 而 疑 慮 主 要 分 為 文 字 意 義 和 效 果 不 確 定 定 義 不 確 定 與 其 他 之 內 容 不 確 定 在 討 論 和 7 Poteet v. Polk County. WL (E.D.Tenn.), 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

23 表 三 : 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 有 爭 議 處 在 建 議 修 改 前 和 修 改 後 比 較 修 改 前 1. 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 2. 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 3. 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 修 改 後 臨 床 ( 如 NIHSS>25 分 ) 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 ( 如 NIHSS 進 步 4 分 或 以 上 ) 或 症 狀 輕 微 ( 如 NIHSS<6 分 ) 其 他 在 排 除 條 件 中 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 之 狀 況, 或 在 評 估 下 治 療 之 風 險 過 高 者 分 析 爭 議 原 因 後, 解 決 之 方 法 應 為 小 幅 修 改 規 定 之 內 容 和 加 強 定 義 之 解 釋 ( 表 三 ) 一 臨 床 嚴 重 程 度 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 條 文 中, 由 於 NIHSS 是 唯 一 評 估 工 具, 且 例 如 之 規 範 性 並 不 確 定, 為 了 省 卻 爭 議, 例 如 可 修 改 為 如 另 外, 既 然 前 段 和 後 段 任 一 即 屬 於 排 除 治 療 之 情 況, 亦 未 有 其 他 可 排 除 關 連 性 項 目, 及 / 或 可 修 改 為 或 在 修 改 後, 本 條 文 為 臨 床 ( 如 NIHSS>25 分 ) 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 二 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 ( 例 如 NIHSS<6 分 ) 條 文 中, 亦 由 於 NIHSS 是 唯 一 評 估 工 具, 且 例 如 之 規 範 性 並 不 確 定, 為 了 省 卻 爭 議, 例 如 可 修 改 為 如 迅 速 改 善 依 照 藥 品 適 應 症 申 請 之 原 始 研 究 所 訂 的 NIHSS 4 分 在 修 改 後, 本 條 文 為 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 ( 如 NIHSS 進 步 4 分 或 以 上 ) 或 症 狀 輕 微 ( 如 NIHSS<6 分 ) 三 其 他 狀 況 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 條 文 中, 例 如 之 效 果 不 確 定, 如 之 規 範 則 限 定 三 個 情 況 屬 於 必 然 排 除 之 情 況 既 然 本 條 文 之 目 的 是 讓 醫 事 人 員 對 評 估 使 用 血 栓 溶 解 劑 之 排 除 條 件, 有 更 靈 活 之 裁 量 權 ; 在 另 一 方 面, 又 要 保 存 Actilyse 原 文 仿 單 中 提 及 之 高 出 血 風 險 狀 況, 可 以 將 例 如 刪 除, 如 以 下 情 況 刪 除, 在 原 來 文 中 如 洗 腎 患 者... 取 代 為 或 在 評 估 下 治 療 之 風 險 過 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 49 35

24 高 者 在 修 改 後, 本 條 文 為 其 他 在 排 除 條 件 中 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 之 狀 況, 或 在 評 估 下 治 療 之 風 險 過 高 者 玖 血 栓 溶 解 劑 藥 品 給 付 規 定 未 來 挑 戰 血 栓 溶 解 劑 是 目 前 唯 一 在 全 世 界 核 准 上 市, 使 用 在 急 性 期 的 缺 血 性 腦 中 風, 它 被 寄 於 厚 望 是 源 於 缺 血 性 腦 中 風 並 沒 有 任 何 有 效 之 治 療 方 法 管 理 者 從 此 點 思 考, 當 了 解 血 栓 溶 解 劑 在 醫 療 提 供 者 和 醫 療 消 費 者 面 之 殷 切 冀 望 和 需 要 但 是 由 於 為 了 安 全 起 見, 使 用 血 栓 溶 解 劑 又 要 接 受 多 項 評 估, 通 過 後 才 能 使 用, 這 些 排 除 條 件 之 確 定 性 和 信 賴 性 必 須 符 合 醫 學 原 則, 才 能 有 說 服 力, 讓 被 剝 奪 治 療 權 利 的 人 接 受 事 實 近 來 關 於 血 栓 溶 解 劑 治 療 缺 血 性 腦 中 風 之 研 究 非 常 蓬 勃, 其 治 療 時 間 已 經 由 3 小 時 延 長 至 4.5 小 時, 然 而 所 帶 來 之 出 血 性 併 發 症 亦 相 對 增 加 中 央 健 康 保 險 局 必 須 面 對 醫 療 提 供 者 和 醫 療 消 費 者 延 長 治 療 空 窗 時 間 至 4.5 小 時 的 要 求, 更 重 要 的 是, 在 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 缺 血 性 腦 中 風 開 放 後, 雖 然 醫 事 人 員 一 致 強 調 其 有 效 性, 但 是 在 衡 量 正 面 治 療 效 益 和 負 面 醫 療 損 失 時 之 差 額 時, 對 治 療 空 窗 時 間 開 放 至 4.5 小 時, 必 須 謹 慎 應 對 拾 結 論 我 國 全 民 健 康 保 險 血 栓 溶 解 劑 在 缺 血 性 腦 中 風 之 給 付 規 定, 條 文 幾 乎 繼 受 Actilyse 仿 單 上 之 禁 忌 症 警 告 及 注 意 事 項 而 來, 只 有 少 許 差 異 然 而, 在 關 於 臨 床 嚴 重 程 度 臨 床 上 恢 復 速 度 和 程 度 及 其 他 項 目 中, 文 字 意 義 不 確 定, 影 響 醫 事 人 員 及 病 人 / 家 屬 判 讀 時 有 認 知 差 別, 對 管 理 者 而 言 亦 必 須 常 常 費 心 解 釋, 司 法 機 關 以 其 法 律 解 釋 方 法 去 解 讀 時 恐 又 有 新 的 意 義 因 此, 將 血 栓 溶 解 劑 給 付 規 定 中 的 文 字 意 義 改 善, 讓 病 人 / 家 屬 醫 療 提 供 者 行 政 管 理 和 法 律 人 員 對 條 文 之 認 知 趨 向 一 致, 減 少 分 歧, 才 是 社 會 安 定 之 良 策 參 考 文 獻 1. Campbell J, Hilleman D. Recombinant peptides in thrombolysis. Semin Thromb Hemost 2010;36(5): Anonymous. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333(24): Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD Liang BA, Lew R, Zivin JA. Review of 36 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月

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26 From: downloads/ Drugs/DevelopmentApprovalProcess/Ho wdrugsaredevelopedandapproved/appr ovalapplications/therapeuticbiologicap plications/ucm pdf 24. 陳 偉 熹 : 藥 品 仿 單 核 准 適 應 症 外 使 用 之 法 律 研 究 - 以 醫 療 人 權 為 中 心 國 立 高 雄 第 一 科 技 大 學 科 技 法 律 研 究 所 碩 士 論 文,2010 年 8 月 25.Solan L. The language of Judges. Chicago, Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38: 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月