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1 Vol.4 綜 論 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 謝 明 家 1 張 毓 泓 1,2 曾 慶 孝 3 摘 要 人 口 老 年 化 已 經 成 為 世 界 各 國 趨 勢 根 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 統 計, 目 前 全 球 60 歲 以 上 的 人 口 有 5 億 8 千 萬, 預 測 2020 年 時 會 增 加 75% 而 達 到 10 億 之 老 年 人 口, 其 中 以 發 展 中 國 家 的 成 長 最 為 快 速 目 前 推 估 臺 灣 65 歲 以 上 的 老 年 人 約 有 230 萬 人, 而 這 個 數 目 己 經 佔 了 臺 灣 總 人 口 的 10% 因 此 在 成 為 高 齡 化 社 會 的 同 時, 老 年 人 的 照 護 也 成 為 一 個 重 要 的 公 共 衛 生 課 題 高 血 壓 是 老 年 人 常 見 的 慢 性 病 之 一, 美 國 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 的 報 告 中 發 現 67% 超 過 60 歲 的 老 年 人 有 高 血 壓 的 問 題 目 前 在 臺 灣 也 約 有 65% 的 老 年 人 有 高 血 壓 相 關 之 疾 病 狀 況, 而 且 長 久 以 來 高 血 壓 和 其 它 高 血 壓 相 關 疾 病 狀 況 也 名 列 臺 灣 十 大 死 因 其 中 之 四 大 項, 而 高 血 壓 最 後 導 致 失 能 而 需 長 期 照 護 之 情 況 更 是 令 人 怵 目 驚 心 因 此 治 療 老 年 人 高 血 壓 對 於 臨 床 醫 師 恆 為 一 個 非 常 重 要 的 課 題, 本 篇 回 顧 了 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 相 關 文 獻 與 高 血 壓 治 療 指 引 後, 建 議 改 變 飲 食 及 生 活 型 態 是 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 第 一 步, 如 果 未 能 達 到 控 制 目 標 即 可 根 據 病 人 的 狀 況 選 擇 合 適 的 高 血 壓 藥 物 血 壓 的 控 制 目 標 可 訂 在 <140/90 mmhg, 有 糖 尿 病 或 腎 臟 病 的 老 人 可 考 慮 將 血 壓 控 制 目 標 更 嚴 謹 地 訂 在 <130/80 mmhg; 然 而,80 歲 以 上 超 高 齡 的 老 人 是 否 也 須 將 血 壓 作 如 此 嚴 格 控 制, 可 能 需 要 更 多 的 研 究 來 證 實 ( 台 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2009;4(1):1-14) 關 鍵 詞 : 老 年 人 高 血 壓 抗 高 血 壓 藥 物 實 證 醫 學 1 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 分 泌 新 陳 代 謝 科 2 高 雄 醫 學 大 學 臨 床 醫 學 研 究 所 3 臺 大 醫 學 院 內 科 暨 臺 大 醫 院 雲 林 分 院 醫 學 研 究 發 展 部 通 訊 作 者 : 曾 慶 孝 通 訊 處 : 臺 灣 臺 北 市 中 山 南 路 7 號 臺 大 醫 院 內 科 部 ccktsh@ms6.hinet.net 1

2 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 前 言 因 為 醫 療 衛 生 持 續 的 進 歩, 死 亡 率 有 不 斷 下 降 的 趨 勢, 這 種 發 展 使 得 世 界 許 多 發 展 中 或 是 已 開 發 國 家 的 人 口 逐 步 走 向 老 齡 化 根 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO) 的 定 義, 老 年 人 是 指 年 齡 超 過 60 歲 者, 而 一 般 先 進 國 家 則 大 部 份 是 在 65 歲, 其 中 65 歲 至 74 歲 可 稱 為 年 輕 老 人 (young old), 75 歲 至 84 歲 稱 為 老 老 人 (old-old),85 歲 以 上 稱 為 最 老 的 老 年 人 (oldest-old) 當 一 個 地 區 的 老 年 人 口 超 過 7%, 就 符 合 世 界 衛 生 組 織 定 義 下 的 高 齡 化 社 會 依 據 臺 灣 內 政 部 人 口 統 計 資 料, 在 90 年 代 初 期 (1993) 時, 臺 灣 已 躋 身 高 齡 化 社 會, 而 目 前 推 估 臺 灣 的 老 年 人 口 更 已 達 10% 這 也 使 得 國 內 老 人 照 護 的 問 題 益 形 重 要 高 血 壓 為 老 年 人 之 常 見 疾 病, 根 據 美 國 Joint National Committee (JNC) 第 7 版 中 高 血 壓 的 定 義 為 收 縮 壓 140mmHg 或 舒 張 壓 90 mmhg, 並 另 外 將 收 縮 壓 介 於 120~139 mmhg 或 舒 張 壓 介 於 80~89 mmhg 定 義 為 高 血 壓 前 期 (pre-hypertension) 其 所 以 會 訂 出 高 血 壓 前 期 是 因 為 血 壓 值 落 在 這 範 圍 內 的 人, 往 後 會 有 較 高 的 機 會 發 展 成 高 血 壓, 所 以 希 望 在 高 血 壓 前 期 的 階 段, 就 能 開 始 改 變 生 活 習 慣 以 提 早 預 防 [1-3] 保 守 推 估 目 前 美 國 高 血 壓 人 口 約 有 5,000 萬 人, 令 人 驚 訝 的 是 根 據 美 國 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 的 報 告 中 發 現 67% 超 過 60 歲 的 老 年 人 有 高 血 壓 的 問 題 [4] 而 從 Framingham Heart Study 也 可 得 知, 就 算 超 過 65 歲 的 老 年 人 一 開 始 的 血 壓 分 別 是 小 於 120/80 mmhg, 或 是 分 別 介 於 120~129/80~84 mmhg, 130~139/85~89 mmhg 之 間, 他 們 4 年 後 發 展 成 高 血 壓 的 機 會 也 個 別 有 16% 26% 和 50% 之 多 [1], 因 此 老 人 高 血 壓 實 為 一 全 球 重 要 的 公 共 衛 生 課 題 根 據 研 究 報 告 指 出,2002 年 時 臺 灣 65 歲 以 上 老 年 人 的 高 血 壓 盛 行 率 就 已 達 到 58%[5], 而 目 前 推 估 老 人 高 血 壓 的 盛 行 率 更 是 高 達 65%, 其 中 原 住 民 高 血 壓 的 比 率 又 比 平 地 人 更 高 [6] 報 告 中 也 指 出 臺 灣 從 1995 年 實 行 全 民 健 康 保 險 以 後, 不 管 是 在 發 現 治 療 或 是 控 制 高 血 壓 的 比 率 比 以 往 都 有 顯 著 的 提 昇 [5], 但 是 高 血 壓 相 關 疾 病 ( 除 了 高 血 壓 之 外 還 包 括 腦 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 及 腎 臟 疾 病 ) 仍 然 占 了 臺 灣 2006 年 全 部 十 大 死 因 的 四 成, 而 其 後 遺 症 所 致 長 期 照 護 需 求 更 是 負 擔 沉 重, 由 此 可 窺 見 高 血 壓 對 臺 灣 老 年 人 口 健 康 影 響 有 多 麼 深 遠 控 制 血 壓 的 重 要 性 根 據 研 究 顯 示, 當 年 齡 介 於 40~69 歲, 而 血 壓 值 介 於 115/75 到 185/115 mmhg 間, 如 果 收 縮 壓 每 上 升 20 mmhg 或 舒 張 壓 每 上 升 10 mmhg, 發 生 心 血 管 疾 病 的 機 會 就 會 增 加 兩 倍, 而 致 死 性 腦 中 風 則 超 過 兩 倍 [7] 研 究 也 發 現, 如 果 將 血 壓 控 制 在 130/85 mmhg 以 下, 則 可 使 腦 中 風 發 生 率 降 低 35~40%, 心 肌 梗 塞 發 生 率 降 低 20~25%, 心 臟 衰 竭 發 生 率 降 2

3 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 低 50% 以 上 [8] 從 上 述 我 們 可 以 得 知 積 極 的 控 制 血 壓 對 人 體 健 康 的 重 要 性 從 Framingham Heart Study 可 得 知, 當 年 齡 超 過 60 歲 之 後, 收 縮 壓 會 隨 年 紀 增 加 而 持 續 上 升, 可 是 舒 張 壓 反 而 會 下 降, 也 因 此 老 年 人 常 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 (isolated systolic hypertension; 收 縮 壓 140 mmhg 而 舒 張 壓 <90 mmhg) [9] 從 NHANES 中 我 們 知 道 在 老 年 人 高 血 壓 問 題 中, 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 約 占 有 65~75%[10] 針 對 60 歲 以 上 的 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 有 一 個 大 型 的 統 合 分 析 (meta-analysis), 此 分 析 包 含 了 15,693 位 病 人, 經 過 平 均 3.8 年 的 追 蹤 發 現 主 動 治 療 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 可 以 減 少 總 死 亡 率 13% 心 血 管 疾 病 死 亡 率 18% 心 臟 血 管 併 發 症 26% 腦 中 風 30% 和 冠 狀 動 脈 疾 病 23% 另 外 也 發 現 在 男 性 年 齡 70 歲 和 有 心 血 管 疾 病 史 的 老 人, 治 療 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 會 有 更 好 的 效 果 [11] 在 Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) 研 究 中 也 將 4,736 位 平 均 收 縮 壓 在 170 mmhg 和 平 均 舒 張 壓 在 77 mmhg 的 60 歲 以 上 老 年 人 分 成 兩 組 : 一 組 用 高 血 壓 藥 物 治 療, 另 一 組 沒 有 5 年 之 後 SHEP 在 使 用 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 的 平 均 血 壓 分 別 是 :143/68 mmhg vs. 155 /72 mmhg; 結 果 發 現 中 風 的 機 會 在 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 分 別 為 5.2% 和 8.2% 相 對 危 險 性 (relative risk; RR):0.6,95% 信 賴 區 間 (CI):0.5~0.8,p= ; 另 外 在 發 生 重 大 心 血 管 疾 病 和 總 死 亡 率 的 RR(95% CI) 在 於 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 比 較 起 來 則 分 別 為 0.7 (0.6~ 0.8) 和 0.9 (0.7~1.1)[12] 同 樣 的 在 SHEP trial 中 也 指 出 使 用 高 血 壓 藥 物 組 和 對 照 組 比 較 起 來 可 以 有 效 的 預 防 心 臟 衰 竭 (RR:0.5,95% CI:0.4~0.7; p<0.001), 特 別 是 之 前 有 發 生 過 心 肌 梗 塞 的 病 人 其 發 生 心 臟 衰 竭 的 危 險 性 可 減 少 近 80% 之 多 (RR:0.2,95% CI:0.06~0.5; p<0.002) [13] 另 外 也 有 報 告 指 出 治 療 老 年 人 的 高 血 壓 可 以 稍 為 預 防 血 管 性 失 智 症 (vascular dementia) 和 阿 茲 海 默 氏 病 (Alzheimer s disease) [14,15] 從 上 述 針 對 老 年 人 的 研 究 我 們 可 以 知 道 治 療 老 年 人 高 血 壓 的 重 要 性 治 療 老 人 高 血 壓 的 方 法 與 臨 床 實 證 那 要 如 何 治 療 高 血 壓? 首 先 可 以 考 慮 從 改 變 生 活 飲 食 習 慣 和 維 持 正 常 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 開 始 BMI 值 與 血 壓 的 密 切 相 關 性, 可 由 以 下 這 份 報 告 窺 知 一 二 這 份 針 對 臺 灣 89,857 位 第 2 型 糖 尿 病 病 患 的 研 究 指 出, 如 果 將 BMI 值 分 成 < ~ ~ ~29.9 和 30 kg/m 2 五 個 區 間, 男 性 高 血 壓 的 風 險 比 (odds ratio; OR) (95% CI) 分 別 為 (1.07~1.41) 1.78 (1.55~2.05) 3.06 (2.66~3.53) 和 6.59 (5.56~7.82), 女 性 則 分 別 為 (0.97~1.22) 1.49 (1.32~1.68) 2.32 (2.06~2.60) 和 4.40 (3.84~5.05) 就 算 是 之 前 沒 有 高 血 壓 病 史 的 第 2 型 糖 尿 病 病 患, 研 究 中 也 發 現 BMI 值 每 增 加 1 kg/m 2, 男 性 的 收 縮 壓 / 舒 張 壓 會 分 別 增 加 3

4 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 0.62/0.45 mmhg, 女 性 的 收 縮 壓 / 舒 張 壓 會 分 別 增 加 0.64/0.46 mmhg[16] 因 此 在 JNC 7 中 建 議 除 了 維 持 正 常 BMI 值 之 外, 也 建 議 要 多 攝 取 蔬 果 類 和 低 脂 食 物, 並 將 鈉 的 攝 取 量 限 制 在 每 天 100 meq(2.4 公 克 的 鈉 或 是 6 公 克 的 氯 化 鈉 ), 每 天 適 度 的 運 動 或 飲 適 量 的 酒 精 等 方 式, 而 這 些 健 康 的 生 活 飲 食 習 慣 可 以 降 低 2~14 mmhg 不 等 的 血 壓 值 [2] 在 一 個 針 對 975 位 60 到 80 歲 (585 位 是 肥 胖 者 ;390 位 是 非 肥 胖 者 ) 使 用 一 種 高 血 壓 藥 物 將 血 壓 控 制 在 <145/<85 mmhg 的 研 究 (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly, TONE) 中 也 發 現, 將 原 本 使 用 的 高 血 壓 藥 物 停 止 使 用 三 個 月 後, 讓 有 肥 胖 問 題 的 老 人 分 別 限 制 他 們 鈉 的 攝 取 ( 平 均 減 少 40 meq 鈉 的 攝 取 ) 或 是 限 制 熱 量 並 增 加 活 動 量 來 減 重 ( 平 均 體 重 減 少 4.7 公 斤 ) 或 是 兩 種 方 式 並 行 或 是 進 行 保 守 治 療 ; 同 時 另 外 非 肥 胖 的 老 人 則 限 制 鈉 的 攝 取 或 進 行 保 守 治 療 在 經 過 近 30 個 月 的 追 蹤 後 發 現, 這 群 老 人 他 們 後 來 沒 有 再 發 生 高 血 壓 的 比 率 沒 有 再 使 用 高 血 壓 藥 物 和 沒 有 再 發 生 心 血 管 疾 病 的 RR(95% CI) 分 別 為 : 限 鈉 組 比 沒 有 限 鈉 組 為 0.69 (0.59~0.81; p<0.001); 體 重 減 輕 組 比 沒 有 體 重 減 輕 組 為 0.70 (0.57~0.87; p<0.001); 能 同 時 限 鈉 並 減 重 組 比 保 守 治 療 組 為 0.47 (0.35~0.64; p<0.001)[17] 由 此 可 知 健 康 的 生 活 型 態 也 可 以 有 效 治 療 老 年 人 的 高 血 壓 如 果 當 改 善 生 活 飲 食 習 慣 仍 然 未 能 夠 達 到 血 壓 的 控 制, 就 可 以 開 始 考 慮 使 用 高 血 壓 藥 物 治 療 治 療 高 血 壓 的 藥 物 衆 多, 要 選 擇 那 一 種 類 的 高 血 壓 藥 物 當 作 第 一 線 用 藥? 這 個 問 題 我 們 可 以 從 The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) 來 尋 求 解 答 ALLHAT 包 括 了 45,000 位 高 血 壓 加 上 有 另 一 個 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 ( 包 括 :6 個 月 前 有 心 肌 梗 塞 病 史 或 中 風 左 心 室 肥 大 第 2 型 糖 尿 病 吸 菸 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL-C) <35 mg/dl 或 是 有 動 脈 硬 化 的 心 血 管 疾 病 ) 的 病 人 然 後 將 病 人 隨 機 歸 入 服 用 chlorthalidone (thiazide 類 利 尿 劑 ) amlodipine( 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ) lisinopril(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 或 doxazosin (α-adrenergic 阻 斷 劑 ) 等 四 組 在 期 中 分 析 發 現 使 用 doxazosin 組 比 使 用 chlorthalidone 組 增 加 了 心 臟 衰 竭 的 危 險 性, 因 此 使 用 doxazosin 組 就 被 提 早 終 止 研 究 [18] 而 繼 續 留 下 來 參 與 研 究 的 33,537 位 病 人 至 少 都 有 55 歲, 其 中 65 歲 以 上 的 人 更 是 占 了 57%, 而 且 這 三 個 組 別 起 始 的 血 壓 值 也 都 相 似 ( 治 療 前 血 壓 值 約 146/84 mmhg) 如 果 我 們 單 純 從 ALLHAT 研 究 中 觀 察 這 群 65 歲 以 上 的 老 年 人 可 以 發 現, 在 近 5 年 的 追 蹤 之 後, 雖 然 這 群 老 人 他 們 的 心 肌 梗 塞 的 發 生 機 會 和 總 死 亡 率 在 這 三 組 藥 物 並 無 不 同, 但 是 在 使 用 amlodipine 的 病 人 和 使 用 chlorthalidone 的 病 人 比 起 來 有 較 高 心 臟 衰 竭 的 風 險 (RR:1.33; 95% CI:1.16~1.52 ) 而 同 樣 的 和 使 用 chlorthalidone 的 組 別 比 較 起 來, 使 用 lisinopril 的 組 別 有 比 4

5 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology 較 高 的 機 會 發 生 心 臟 血 管 疾 病 (RR:1.13; 95% CI:1.06~1.20) 和 心 臟 衰 竭 (RR: 1.20; 95% CI:1.06~1.35), 至 於 中 風 雖 有 增 加 的 傾 向, 但 是 並 未 達 到 統 計 學 上 顯 著 意 義 (RR:1.13; 95% CI: 0.98~ 1.30)[19] 相 對 於 ALLHAT 做 出 利 尿 劑 優 於 ACEI 的 結 論, 另 一 篇 研 究 卻 有 不 同 的 結 果 在 Second Australian National Blood Pressure (ANBP2) 研 究 中 將 6,083 位 65 歲 到 84 歲 高 血 壓 的 老 年 人 分 別 納 入 兩 組 : 一 組 使 用 ACEI( 以 enalapril 為 建 議 藥 物 ) ; 另 一 組 以 利 尿 劑 ( 以 hydrochlorothiazide 為 建 議 藥 物 ) 兩 組 的 血 壓 一 開 始 沒 有 不 同 (ACEI 組 167/91 mmhg; 利 尿 劑 組 168/91 mmhg), 而 治 療 後 兩 組 血 壓 下 降 程 度 也 相 似 ( 下 降 了 26/12 mmhg) 在 經 過 平 均 4.1 年 的 追 蹤 後 發 現 使 用 ACEI 組 中 其 心 血 管 疾 病 發 生 次 數 或 死 亡 人 數 似 乎 比 使 用 利 尿 劑 組 好 ( 危 險 比 (hazard ratio; HR):0.89; 95% CI:0.79~1.00; p=0.05), 而 這 種 優 勢 在 男 性 又 較 明 顯 ( 危 險 比 值 :0.83; 95% CI:0.71~0.97; p=0.02) 然 而 儘 管 這 兩 組 的 中 風 機 會 並 沒 有 不 同 (HR:0.93; 95% CI:0.70~1.26; p=0.65), 使 用 ACEI 組 發 生 致 死 性 中 風 的 機 會 卻 較 高 (HR:1.91; 95% CI:1.04~3.50; p=0.04)[20] ALLHAT 和 ANBP2 對 於 比 較 利 尿 劑 和 ACEI 所 得 到 不 一 致 的 結 果, 曾 引 起 眾 多 學 者 的 廣 泛 討 論, 而 要 相 信 那 一 個 結 論, 又 為 什 麼 會 有 這 中 間 的 差 異, 有 學 者 提 出 下 列 可 能 造 成 此 兩 結 果 不 同 的 論 點 [21]:1. 兩 個 研 究 中 所 使 用 的 利 尿 劑 和 ACEI 的 藥 物 都 不 同 (chlorthalidone vs hydrochlorothiazide; lisinopril vs. enalapril), 所 以 有 可 能 是 藥 物 本 身 的 差 別 造 成 結 果 的 不 同, 而 且 在 ALLHAT 與 ANBP2 研 究 中, 其 調 整 藥 物 劑 量 和 種 類 的 方 式 都 不 一 樣, 加 上 兩 個 研 究 都 有 使 用 除 了 原 比 較 藥 物 以 外 的 降 血 壓 藥 物, 使 得 這 兩 研 究 之 間 的 比 較 更 為 複 雜 2. 參 與 研 究 病 人 的 特 徵 有 不 同 的 地 方 : 在 ALLHAT 中 有 35% 是 非 白 種 人, 而 在 ANBP2 中 只 有 5%; 參 與 ALLHAT 的 人 除 了 有 高 血 壓 之 外 還 有 至 少 一 個 心 血 管 疾 病 危 險 因 子, 而 ANBP2 並 無 此 額 外 條 件 ; 在 ALLHAT 的 病 患 其 起 始 血 壓 值 比 ANBP2 較 低 ; 另 外 在 糖 尿 病 患 吸 菸 的 人 有 心 血 管 疾 病 或 腦 血 管 疾 病 的 病 患 在 ANBP2 研 究 中 較 少 以 上 的 研 究 條 件 的 差 別 都 可 能 造 成 此 兩 研 究 結 果 的 差 異 3. 兩 研 究 對 於 主 要 研 究 結 果 (primary outcome) 的 定 義 有 不 同, 所 以 可 能 造 成 在 ANBP2 中 enalapril 組 的 primary outcome 較 好, 而 在 ALLHAT 三 組 藥 物 中 其 primary outcome 卻 無 不 同, 但 是 在 ALLHAT 中 的 附 帶 研 究 結 果 (secondary outcome) 上 ( 例 如 心 臟 衰 竭 ) 使 用 chlorthalidone 卻 有 較 好 的 結 果 4. 在 ALLHAT 中 使 用 lisinopril 的 組 別 和 使 用 chlorthalidone 的 組 別 比 起 來 達 到 預 定 控 制 血 壓 的 比 率 較 少 (61.2% vs. 68.2%), 而 且 研 究 最 後 lisinopril 組 的 收 縮 壓 比 chlorthalidone 組 高 2 mmhg (p<0.001), 這 可 能 造 成 lisinopril 組 的 結 果 較 差, 加 上 有 報 告 指 出 非 裔 美 國 人 對 於 影 響 renin-angiotensin system 的 藥 物 反 應 較 差 5

6 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 [22], 這 在 非 白 種 人 比 率 較 高 的 ALLHAT 中 可 能 也 是 lisinopril 效 果 被 低 估 的 原 因 上 述 原 因 都 可 能 造 成 ALLHAT 和 ANBP2 之 間 的 爭 議, 而 且 也 無 法 回 答 孰 者 優 劣, 儘 管 如 此 thiazide 利 尿 劑 在 降 壓 上 減 少 心 血 管 疾 病 和 中 風 的 證 據 還 是 很 充 足 的 [23,24], 而 且 在 ANBP2 中 發 現 ACEI 的 使 用, 在 女 性 中 就 失 去 了 保 護 性 的 效 果, 這 不 禁 使 得 ACEI 優 於 thiazide 利 尿 劑 的 論 點 就 有 所 保 留 至 於 鈣 離 子 阻 斷 劑 雖 然 在 幾 個 針 對 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 研 究 中 也 都 顯 示 出 其 安 全 性 [25-27], 但 是 thiazide 利 尿 劑 對 於 老 年 人 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 好 處 也 同 樣 的 在 SHEP trial 中 被 證 實 除 了 這 些 大 型 研 究 的 臨 床 證 據 支 持 之 外,thiazide 利 尿 劑 還 額 外 具 有 較 低 的 藥 價 而 且 能 夠 減 少 尿 中 鈣 質 的 排 出 的 效 益, 這 對 於 醫 療 保 險 的 負 擔 和 減 少 老 年 人 鈣 質 的 流 失 具 有 正 面 的 效 果 因 此 綜 合 許 多 臨 床 研 究 的 結 果 與 效 益 評 估, 在 JNC 7 中 建 議 使 用 thiazide 利 尿 劑 當 作 治 療 高 血 壓 的 起 始 藥 物, 而 且 根 據 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 和 British Hypertension Society (BHS) 所 建 議 的 高 血 壓 治 療 指 引 中 [28], 也 將 thiazide 利 尿 劑 當 作 55 歲 以 上 治 療 高 血 壓 起 始 藥 物 之 一 ( 另 一 個 為 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 ) 各 高 血 壓 臨 床 研 究 之 對 照 比 較 研 究 名 稱 藥 物 1 藥 物 2 第 二 線 藥 物 研 究 觀 測 終 點 結 果 ( 藥 物 1 vs. 藥 物 2): RR: RR HR: 危 險 比 95% CI: 95% CI SHEP [12,13] chlorthalidone placebo atenolol/ placebo 主 要 (primary): 中 風 心 衰 竭 RR (95% CI) 0.64 (0.50~0.82) 0.51 (0.37~0.71) 次 要 (secondary): 致 死 性 與 非 致 死 性 心 肌 梗 塞 0.73 (0.57~0.94) 重 大 心 血 管 事 件 死 亡 0.68 (0.58~0.79) 0.87 (0.73~1.05) ALLHAT [18] doxazosin chlorthalidone BB/CAA RR (95% CI) 心 血 管 疾 病 鬱 血 性 心 衰 竭 1.29 (1.20~1.40) 2.07 (1.78~2.41) ALLHAT [19] lisinopril chlorthalidone BB/CAA 主 要 : 致 死 性 心 肌 梗 塞 和 因 冠 狀 心 血 管 疾 病 導 致 死 亡 次 要 : 死 亡 中 風 心 衰 竭 冠 狀 心 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 RR (95% CI) 1.01 (0.91~1.12) 1.03 (0.95~1.12) 1.13 (0.98~1.30) 1.20 (1.06~1.35) 1.11 (1.03~1.20) 1.13 (1.06~1.20) 6

7 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology ALLHAT [19] amlodipine chlorthalidone BB/CAA 主 要 : 致 死 性 心 肌 梗 塞 和 因 冠 狀 心 血 管 疾 病 導 致 死 亡 次 要 : 死 亡 中 風 心 衰 竭 冠 狀 心 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 ANBP2 [20] enalapril hydrochloro- BB/CCB/ARB 主 要 : thiazide 心 血 管 事 件 或 任 何 原 因 死 亡 次 要 : 非 致 死 性 中 風 中 風 致 死 性 心 肌 梗 塞 非 致 死 性 心 肌 梗 塞 STONE [25] nifedipine placebo 主 要 : 中 風 與 心 律 不 整 Syst-Eur [26] nitrendipine placebo enalapril/ hydrochlorthiazide 致 死 和 非 致 死 性 中 風 心 血 管 事 件 Syst-China [27] nitrendipine placebo captopril/ 總 死 亡 hydrochlorthiazide 心 血 管 死 亡 致 死 和 非 致 死 性 心 血 管 事 件 全 部 中 風 心 臟 病 HYVET [32] indapamide placebo perindopril/ 主 要 : placebo 中 風 次 要 : 任 何 原 因 死 亡 致 死 性 中 風 心 衰 竭 心 血 管 疾 病 致 死 性 心 血 管 疾 病 RR (95% CI) 0.97 (0.88~1.08) 0.96 (0.88~1.03) 0.93 (0.81~1.08) 1.33 (1.18~1.49) 1.04 (0.96~1.12) 1.05 (0.99~1.12) HR (95% CI) 0.89 (0.79~1.00) 0.93 (0.70~1.26) 1.91 (1.04~3.50) 0.79 (0.31~1.99) 0.68 (0.47~0.99) RR (95% CI) 0.41 (0.27~0.61) Difference (95% CI) -42 (-60 ~ -17) -31 (-45 ~ -14) HR (95% CI) 0.62 (0.44~0.86) 0.64 (0.41~1.01) 0.63 (0.46~0.85) 0.66 (0.45~0.98) 0.67 (0.39~1.15) HR (95% CI) 0.70 (0.49~1.01) 0.79 (0.65~0.95) 0.61 (0.38~0.99) 0.36 (0.22~0.58) 0.66 (0.53~0.82) 0.77 (0.60~1.01) 藥 物 1/ 藥 物 2: 研 究 中 第 1 族 群 / 第 2 族 群 所 使 用 的 第 一 線 高 血 壓 藥 物 ; 第 二 線 藥 物 : 當 血 壓 控 制 未 達 目 標 時 各 研 究 使 用 的 第 二 線 高 血 壓 藥 物 ; BB: β-blocker; CAA: centrally acting antihypertensive drug; CCB: calcium-channel blocker; ARB: angiotensin receptor blocker; RR: relative risk; HR: hazard ratio; CI: confidence interval Difference: 使 用 nitrendipine 的 族 群 發 生 事 件 的 密 集 度 (1,000 patient-years) 減 去 使 用 placebo 的 族 群 發 生 事 件 的 密 集 度 (1,000 patient-years) 以 上 有 關 ALLHAT 的 研 究 結 果 來 自 年 齡 65 歲 的 族 群 有 關 各 個 臨 床 研 究 終 點 詳 細 的 定 義 請 詳 見 各 參 考 文 獻 7

8 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 雖 然 這 些 大 型 研 究 的 結 果 都 是 針 對 65 歲 以 上 的 老 年 人, 可 是 在 這 些 研 究 中 80 歲 以 上 超 高 齡 之 參 與 者 並 不 多, 因 此 對 於 這 個 超 高 齡 之 族 群 用 藥 的 安 全 性 尚 未 明 確 去 年 在 美 國 老 年 醫 學 會 期 刊 發 表 了 一 篇 文 章, 文 中 指 出 大 於 80 歲 以 上 的 老 人 ( 其 中 有 84.5% 使 用 高 血 壓 藥 物 ), 如 果 將 他 們 的 血 壓 控 制 在 收 縮 壓 <140 mmhg 或 舒 張 壓 <90 mmhg 的 話, 其 5 年 存 活 率 反 而 較 短 [29] 而 這 個 結 果 也 呼 應 了 之 前 另 外 兩 篇 研 究 80 歲 以 上 老 人 的 報 告 [30,31] 這 兩 篇 報 告 都 指 出 治 療 80 歲 以 上 老 人 的 高 血 壓 儘 管 可 降 低 中 風 或 心 臟 血 管 疾 病, 可 是 卻 可 能 使 死 亡 率 增 加 那 麼 治 療 80 歲 以 上 老 人 其 血 壓 控 制 治 療 目 標 是 多 少? 我 們 可 以 從 發 表 在 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 上 的 一 個 研 究 得 到 參 考 這 是 一 個 包 含 歐 洲 中 國 澳 洲 和 突 尼 西 亞 的 多 國 研 究, 研 究 族 群 是 3,845 位 80 歲 以 上 且 平 均 坐 著 的 血 壓 為 173.0/90.8 mmhg 的 老 人, 使 用 indapamide 當 作 起 始 治 療 藥 物, 如 果 治 療 目 標 未 達 到 150/80 mmhg 可 再 加 上 perindopril (ACEI) 來 輔 助 治 療 在 近 兩 年 的 追 蹤 之 後, 平 均 血 壓 比 未 使 用 藥 物 的 對 照 組 降 低 了 15.0/6.1 mmhg, 而 結 果 發 現 治 療 後 可 減 少 中 風 30% (95% CI: -1~51; p=0.06), 致 死 性 腦 中 風 39% (95% CI:1~62; p=0.05), 所 有 死 亡 原 因 21% (95% CI:4~35; p=0.02), 心 臟 病 死 亡 23% (95% CI:-1~40; p=0.06) 和 心 臟 衰 竭 64% (95% CI:42~78; p<0.001) [32] 這 結 果 告 訴 我 們 使 用 indapamide (thiazide 類 利 尿 劑 ) 來 當 作 起 始 治 療 高 血 壓 藥 物, 無 論 後 來 有 沒 有 加 上 perindopril (ACEI), 對 80 歲 以 上 的 老 人 高 血 壓 都 是 有 益 的 討 論 從 高 血 壓 治 療 指 引 ( 包 括 JNC 7 和 NICE/BHS), 我 們 可 以 知 道 對 於 老 年 高 血 壓 的 病 患 可 以 使 用 thiazide 類 的 利 尿 劑 來 當 作 治 療 的 起 始 藥 物 雖 然 thiazide 有 上 升 血 糖 值 的 疑 慮, 但 是 從 ALLHAT 中 使 用 thiazide 的 糖 尿 病 病 患 其 發 生 心 血 管 疾 病 的 機 會 並 沒 有 比 較 高 [19], 同 樣 的 在 SHEP trial 中 也 發 現 使 用 thiazide 來 當 作 起 始 治 療 高 血 壓 藥 物, 結 果 5 年 後 糖 尿 病 患 反 而 比 非 糖 尿 病 的 病 患 獲 益 更 大 [33] 由 此 可 知 在 糖 尿 病 的 病 患 使 用 thiazide 利 尿 劑 也 是 安 全 的 當 使 用 thiazide 類 的 藥 物 仍 無 法 達 到 理 想 的 血 壓 控 制 時, 可 以 考 慮 加 上 ACEI/ARB 類 的 藥 物 或 dihydropyridine 類 的 鈣 離 子 阻 斷 劑 來 取 代 或 直 接 加 上 原 使 用 藥 物 [2] 而 目 前 市 面 上 有 許 多 thiazide 合 併 ACEI 或 ARB 的 藥 物, 這 增 加 了 臨 床 醫 師 處 方 藥 物 的 便 利 性 並 且 也 增 加 了 病 人 服 藥 的 順 從 性 至 於 β-blocker, 目 前 證 據 顯 示 並 不 合 適 當 作 一 開 始 的 選 擇 藥 物 研 究 指 出 和 利 尿 劑 比 起 來, 使 用 β-blocker 當 作 60 歲 以 上 老 人 的 第 一 線 用 藥, 並 沒 有 減 少 心 臟 方 面 的 疾 病 和 總 死 亡 率 [34], 而 且 和 其 它 的 降 壓 藥 物 比 起 來 可 能 有 更 高 的 中 風 危 險 [35], 其 中 以 atenolol 的 使 用 更 要 小 心 [36] 因 此 除 非 在 一 些 疾 病, 像 是 有 心 肌 梗 塞 或 是 心 臟 衰 竭 病 史, 使 用 8

9 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology β-blocker 有 益 處 之 外, 不 然 可 以 考 慮 用 其 它 藥 物 來 當 起 始 治 療 藥 物 而 除 了 這 些 大 家 所 熟 悉 的 降 血 壓 藥 物 之 外, 在 一 個 小 型 研 究 中 ( 研 究 參 與 人 數 40 人 ; 為 期 12 週 ), 緩 釋 型 的 isosorbide dinitrate 也 在 老 年 人 被 證 明 有 降 低 收 縮 壓 效 果, 因 此 雖 然 不 常 被 當 作 主 要 降 壓 藥 物, 但 是 在 心 絞 痛 且 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 老 年 人 也 可 考 慮 使 用 [37] 使 用 藥 物 治 療 前 有 幾 點 必 須 注 意 :1. 老 年 人 因 動 脈 硬 化, 故 頸 動 脈 竇 之 壓 力 感 受 器 (baroreceptor) 反 應 較 差, 所 以 老 人 常 有 姿 勢 性 低 血 壓 症 狀 根 據 統 計 有 近 20% 的 老 年 人 有 姿 勢 性 低 血 壓, 其 中 有 孤 立 性 收 縮 性 高 血 壓 的 老 年 人 會 發 生 姿 勢 性 低 血 壓 的 機 會 更 高 [38], 加 上 有 報 告 指 出 老 年 人 發 生 姿 勢 性 低 血 壓 和 4 年 死 亡 率 的 增 加 有 關 [39], 因 此 使 用 藥 物 前 必 須 小 心 謹 慎 評 估 這 個 問 題 2. 老 年 人 常 有 多 種 疾 病, 身 體 代 謝 功 能 變 慢 且 對 藥 物 的 不 良 反 應 較 多, 因 此 在 開 始 使 用 藥 物 治 療 時, 可 考 慮 將 藥 物 的 起 使 劑 量 減 為 年 輕 人 的 一 半, 以 降 低 藥 物 副 作 用 的 發 生 3. 由 於 老 年 人 的 壓 力 感 受 器 和 交 感 神 經 反 應 較 緩 慢, 因 此 降 低 血 壓 的 過 程 需 減 緩, 以 免 缺 血 性 的 症 狀 發 生, 特 別 是 腦 部 [40,41] 另 要 強 調 的 是, 治 療 老 年 人 高 血 壓 要 因 人 而 異, 特 別 是 他 們 常 合 併 其 他 的 慢 性 疾 病, 因 此 要 根 據 不 同 病 人 的 狀 況 選 擇 合 適 的 高 血 壓 藥 物 如 無 特 殊 考 量, 可 以 使 用 具 有 安 全 性 保 護 性 而 且 更 具 成 本 效 益 的 利 尿 劑 當 作 起 始 治 療 藥 物 使 用 降 壓 藥 物 時 要 小 心 減 量, 降 壓 速 度 不 可 太 快, 並 要 小 心 姿 勢 性 低 血 壓 的 症 狀 徵 候 產 生 最 後 根 據 JNC 7, 血 壓 的 控 制 目 標 可 訂 在 <140/90 mmhg, 如 果 有 糖 尿 病 或 腎 臟 病 可 考 慮 將 血 壓 控 制 目 標 訂 在 <130/80 mmhg 至 於 80 歲 以 上 的 超 高 齡 老 人 是 否 也 要 嚴 格 控 制 在 這 範 圍, 可 能 就 需 要 更 多 的 研 究 證 實 參 考 文 獻 1. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D: Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: Whelton PK, He J, Appel LJ, et al: Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288: Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older U.S. adults: data from the National Health 9

10 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 and Nutrition Examination Survey 1988 to J Am Geriatr Soc 2007; 55: Su TC, Bai CH, Chang HY, et al: Evidence for improved control of hypertension in Taiwan: J Hypertens 2008; 26: Tseng CH: Higher risk of hypertension in indigenous type 2 diabetic patients in Taiwan. J Hypertens 2006; 24: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: Neal B, MacMahon S, Chapman N: Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure -lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000; 356: Franklin SS, Gustin Wt, Wong ND, et al: Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96: Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L'Italien GJ, Lapuerta P: Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 2001; 37: Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991; 265: Kostis JB, Davis BR, Cutler J, et al: Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1997; 278: Staessen JA, Richart T, Birkenhager WH: Less atherosclerosis and lower blood pressure for a meaningful life perspective with more brain. Hypertension 2007; 49: Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al: The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic 10

11 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002; 162: Tseng CH: Body mass index and blood pressure in adult type 2 diabetic patients in Taiwan. Circ J 2007; 71: Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al: Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279: Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000; 283: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensin-converting--enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348: Frohlich ED: Treating hypertension - what are we to believe? N Engl J Med 2003; 348: Douglas JG, Bakris GL, Epstein M, et al: Management of high blood pressure in African Americans: consensus statement of the Hypertension in African Americans Working Group of the International Society on Hypertension in Blacks. Arch Intern Med 2003; 163: Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al: Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289: Wassertheil-Smoller S, Psaty B, Greenland P, et al: Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004; 292: Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al: Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hyperten 1996; 14: Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al: Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic 11

12 台 灣 老 誌 老 年 人 高 血 壓 的 治 療 第 4 卷 第 1 期 hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L: Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med 2000; 160: Sever P.J :New hypertension guidelines from the National Institute for Health and Clinical Excellence and the British Hypertension Society. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7: Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM: Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc 2007; 55: Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al: Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21: Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al: Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999; 353: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al: Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276: Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U: Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: Khan N, McAlister FA: Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174: Wiysonge CS, Volmink J, Opie LH:Beta-blockers and the treatment of hypertension: it is time to move on. Cardiovasc J Afr 2007; 18: Duchier J, Iannascoli F, Safar M: Antihypertensive effect of sustained-release isosorbide dinitrate for isolated systolic systemic hypertension in the elderly. Am J Cardiol 1987; 60: Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS: Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study (CHS). CHS Collaborative Research 12

13 Vol.4 No.1 謝 明 家 等 Taiwan Geriatrics & Gerontology Group. Hypertension 1992; 19: Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, et al: Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation 1998; 98: Huang CC, Sandroni P, Sletten DM, Weigand SD, Low PA: Effect of age on adrenergic and vagal baroreflex sensitivity in normal subjects. Muscle Nerve 2007; 36: Kaufmann H: Neurally mediated syncope and syncope due to autonomic failure: differences and similarities. J Clin Neurophysiol 1997; 14:

14 Review Article Treatment of Hypertension in the Elderly Ming-Chia Hsieh 1, Yu-Hung Chang 1,2, Chin-Hsiao Tseng 3 Abstract Ageing of the global population has become one of the major challenges in the world. According to a report of World Health Organization, there are about 580 million people over 60 years old at present. By 2020, the number of aged people will reach one billion, the majority of them has been in developing countries. In Taiwan, there are around 2.3 million residents aged over 65 years, nearly 10% of total population. Therefore, eldercare has become an increasingly important public health issue as our aging society. Hypertension is one of the most common chronic conditions/diseaces in elderly people. According to the U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 67% of the adults aged over 60 years were hypertensive, and the prevalence of hypertension in this counterpart age group around 65% in Taiwan. Moreover, hypertension and the associated conditions have been listed as 10 leading causes of mortality in Taiwan for long years. Based on these, treatment of hypertension in elderly people has become a major issue for clinician learning worldwidely. This article, after reviewing several large clinical studies and major treatment guidelines, has concluded that in the management of elderly hypertension, diet control and life style modification should be prioritized, and followed by anti-hypertensive medications. Thiazide can be an initial option without specific considerations. Treatment goal should be aimed at below 140/90 mmhg, but a lower level of 130/80 mmhg can be set for those with diabetes mellitus or chronic kidney disease. As for those extremely old ( > 80 yrs ), more clinical studies are necessary to help set up a proper treatment goal of blood pressure. (Taiwan Geriatrics & Gerontology 2009; 4(1): 1-14) Key words: elderly, hypertension, anti-hypertensive agents, evidence-based medicine 1 Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan. 2 Graduate Institute of Medicine, College of Medicine, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan. 3 Department of Internal Medicine and Department of Medical Research and Development, National Taiwan University Hospital Yun-Lin Branch Correspondence to: Chin-Hsiao Tseng, Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, No. 7 Chung-Shan South Road, Taipei, Taiwan. ccktsh@ms6.hinet.net 14