Untitiled

Transcription

1 230 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No. 2 论 著 穿 刺 引 流 术 对 脑 出 血 后 脑 水 肿 及 预 后 的 影 响 王 雪 原 杨 树 源 黄 楹 孙 梅 赵 蕾 卓 杰 高 满 摘 要 目 的 探 讨 基 底 节 高 血 压 脑 出 血 后 穿 刺 引 流 术 和 药 物 保 守 治 疗 对 脑 水 肿 及 预 后 的 影 响 方 法 基 底 节 高 血 压 脑 出 血 患 者 62 例, 随 机 接 受 经 额 叶 血 肿 穿 刺 引 流 术 ( 微 创 组 ) 或 单 纯 药 物 治 疗 ( 对 照 组 ) 分 别 于 治 疗 第 3 和 14 天 时 评 价 治 疗 前 后 血 肿 和 脑 水 肿 体 积 改 善 程 度 再 出 血 发 生 率 血 肿 完 全 吸 收 时 间, 以 及 微 创 组 患 者 血 肿 引 流 时 间 血 肿 清 除 率 手 术 后 并 发 症 和 手 术 安 全 性 结 果 住 院 期 间 两 组 患 者 均 未 发 生 再 出 血, 对 照 组 有 6 例 患 者 (20%) 于 治 疗 开 始 3 d 内 因 严 重 脑 水 肿 致 脑 疝 形 成 改 行 开 颅 血 肿 清 除 术, 微 创 组 穿 刺 引 流 术 后 无 一 例 发 生 穿 刺 相 关 性 脑 出 血 颅 内 感 染 及 死 亡 微 创 组 患 者 血 肿 完 全 吸 收 时 间 [(7.41 ± 5.84)d] 短 于 对 照 组 [(23.15 ± 8.49)d], 差 异 具 有 统 计 学 意 义 (t = 9.897,P = 0.000) 治 疗 第 3 天 时 两 组 患 者 脑 水 肿 体 积 比 较, 对 照 组 [(58.42 ± 11.56)ml] 明 显 大 于 微 创 组 [(8.47 ± 7.76)ml], 差 异 有 统 计 学 意 义 (t = ,P = 0.000); 治 疗 后 6 个 月 时, 两 组 患 者 预 后 良 好 率 比 较, 微 创 组 (30 例,93.75%) 优 于 对 照 组 (20 例,66.67%;P = 0.007) 结 论 穿 刺 引 流 术 可 减 轻 脑 出 血 后 脑 水 肿 程 度, 具 有 促 进 患 者 神 经 功 能 恢 复 的 良 好 作 用 关 键 词 颅 内 出 血, 高 血 压 性 ; 基 底 神 经 节 ; 脑 水 肿 ; 引 流 术 DOI: /j.issn Effects of craniopuncture and drainage of intracerebral hemorrhage on brain edema and neurological outcome WANG Xueyuan, YANG Shuyuan, HUANG Ying, SUN Mei, ZHAO Lei, ZHUO Jie, GAO Man. Grade 2008, Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin , China Corresponding author: YANG Shuyuan ( [email protected]) Abstract Objective To investigate the effects of craniopuncture and drainage for the treatment of intracerebral hemorrhage on brain edema and neurological outcome. Methods A total of 62 hypertensive patients with basal ganglia hematoma were selected. These patients were randomly divided into minimally invasive group (n = 32) and medical treatment group (n = 30). Patients of minimally invasive group were treated by craniopuncture and drainage through frontal approach. After surgery patients were given basic treatment: hemostatic agents, antibiotics, dehydration, hypertensive control and nutritive support. Patients of medical treatment group were only treated with medicine. An image process software was used to measure the volume of hematoma and brain edema. The difference in rebleeding rate, time course of complete clot absorption, brain edema volume on the first day and the third day and neurological outcome were compared between the 2 groups. Drainage time, percentage of clot removal and surgery complications were recorded to evaluate the safety of minimally invasive surgery. Results There was no rebleeding case in the 2 groups. Clot evacuation by craniectomy was performed on 6 patients (20% ) in medical treatment group for severe brain edema and cerebral herniation in the first 3 d. Time course of complete clot absorption in minimally invasive group [(7.41 ± 5.84) d] was significantly lower than the medical treatment group [(23.15 ± 8.49) d; t = 9.897, P = 0.000]. On the third day edema volume in medical treatment group [(58.42 ± 11.56) ml] was significantly higher than the minimally invasive group [(8.47 ± 7.76) ml; t = , P = 0.000]. No cases of puncture related bleeding, infection and death were found in the minimally invasive group. The favorable outcome rate in minimally invasive group was 93.75% (30/32), significantly higher than 66.67% (20/30) in the medical treatment group at 6 months later (P = 0.007). Conclusion The craniopuncture and drainage of intracerebral hematoma could reduce the degree of brain edema after intracerebral hemorrhage and improve neurological outcome. Key words Intracranial hemorrhage, hypertensive; Basal ganglia; Brain edema; Drainage 作 者 单 位 : 天 津 医 科 大 学 研 究 生 院 2008 级 [ 王 雪 原 ( 现 在 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科, 邮 政 编 码 :300060)]; 天 津 医 科 大 学 总 医 院 神 经 外 科 ( 杨 树 源 ); 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 ( 黄 楹 孙 梅 卓 杰 ), 神 经 内 科 ( 赵 蕾 ),CT 室 ( 高 满 ) 通 信 作 者 : 杨 树 源 ( [email protected])

2 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No 高 血 压 脑 出 血 后 脑 水 肿 是 患 者 临 床 症 状 加 重 病 残 或 病 死 的 主 要 原 因 之 一, 尽 早 清 除 血 肿 控 制 脑 水 肿 发 展 预 防 和 治 疗 并 发 症, 是 治 疗 成 功 的 关 [1] 键 血 肿 穿 刺 引 流 术 因 无 需 全 身 麻 醉, 且 具 备 手 术 操 作 简 单 创 伤 小 恢 复 快 等 优 点, 为 广 大 患 者 所 接 受 1995 年 开 展 的 国 际 脑 出 血 外 科 手 术 试 验 (STICH) 发 现, 幕 上 出 血 患 者 的 外 科 手 术 治 疗 并 未 [2] 获 得 较 药 物 保 守 治 疗 更 佳 的 临 床 疗 效, 其 中 开 颅 血 肿 清 除 术 占 77%, 血 肿 穿 刺 引 流 术 仅 占 极 小 的 比 [3] 例 因 此, 外 科 手 术 治 疗 的 效 果 尚 有 待 进 一 步 的 试 验 结 果 加 以 评 价 开 颅 手 术 清 除 血 肿 常 带 来 医 源 性 损 伤, 导 致 患 者 术 后 发 生 脑 水 肿, 且 局 部 应 用 [4] 溶 栓 药 物 可 进 一 步 加 重 血 肿 周 围 脑 水 肿 程 度 然 而, 我 们 在 临 床 工 作 中 发 现 血 肿 穿 刺 引 流 术 可 有 效 抑 制 脑 出 血 后 脑 水 肿 的 进 展, 因 此 进 行 临 床 观 察 并 研 究 其 对 预 后 的 影 响 资 料 与 方 法 一 临 床 资 料 1. 纳 入 标 准 (1) 高 血 压 脑 出 血 符 合 1995 年 第 四 届 全 国 脑 血 管 疾 病 学 术 会 议 制 定 的 自 发 性 脑 出 [5] 血 诊 断 标 准, 并 经 头 部 CT 或 MRI 检 查 证 实 (2) 出 血 部 位 位 于 基 底 节 (3) 既 往 有 高 血 压 病 史 (4) 采 用 多 田 公 式 (π / 6 长 宽 层 面 数 ) 计 算 出 血 量, 为 20 ~ 35 ml (5) 发 病 后 24 h 内 就 诊 (6) 意 识 状 态 临 床 分 级 为 Ⅰ ~ Ⅱ 级 (Ⅰ 级 : 清 醒 或 嗜 睡 ;Ⅱ 级 : 嗜 睡 或 蒙 眬 ;Ⅲ 级 : 浅 昏 迷 ;Ⅳ 级 : 昏 迷 ;Ⅴ 级 : 深 昏 迷 ) [6] (7) 排 除 下 列 情 况 : 年 龄 > 65 岁 ; 颅 脑 创 伤 应 用 抗 凝 药 物 或 动 脉 瘤 破 裂 所 致 脑 出 血 ; 入 院 时 已 有 脑 疝 形 成 ; 合 并 心 肺 肝 肾 等 重 要 器 官 严 重 病 变 ; 虽 为 基 底 节 出 血 但 出 血 量 > 35 ml (8) 患 者 或 家 属 知 情 同 意, 并 于 手 术 前 签 署 知 情 同 意 书 2. 一 般 资 料 根 据 上 述 选 择 标 准, 共 计 纳 入 2004 年 8 月 年 10 月 在 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 住 院 治 疗 且 诊 断 明 确 的 基 底 节 高 血 压 脑 出 血 患 者 62 例, 按 照 治 疗 方 法 的 不 同 随 机 分 为 两 组 (1) 血 肿 穿 刺 引 流 组 ( 微 创 组 ):32 例 患 者, 男 性 18 例, 女 性 14 例 ; 年 龄 28 ~ 55 岁, 平 均 (46.75 ± 10.55) 岁 ; 发 病 后 1 ~ 20 h 就 诊, 平 均 (8.16 ± 2.49)h 意 识 状 态 临 床 分 级,Ⅰ 级 22 例,Ⅱ 级 10 例 既 往 有 高 血 压 病 史 2 ~ 20 年, 平 均 (8.06 ± 3.67) 年, 同 时 有 糖 尿 病 病 史 者 2 例, 缺 血 性 心 脏 病 病 史 者 5 例 (2) 保 守 治 疗 组 ( 对 照 组 ):30 例 患 者, 男 性 16 例, 女 性 14 例 ; 年 龄 30 ~ 65 岁, 平 均 (45.73 ± 11.64) 岁 ; 发 病 后 1.50 ~ 18 h 就 诊, 平 均 (7.18 ± 2.28)h 意 识 状 态 临 床 分 级,Ⅰ 级 21 例,Ⅱ 级 9 例 既 往 有 高 血 压 病 史 3 ~ 20 年, 平 均 (7.47 ± 3.16) 年, 同 时 有 糖 尿 病 病 史 者 3 例, 缺 血 性 心 脏 病 病 史 者 5 例 两 组 患 者 性 别 年 龄 就 诊 时 间 基 底 节 出 血 量 意 识 状 态 临 床 分 级, 以 及 伴 发 疾 病 等 项 指 标 比 较, 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P > 0.05, 表 1), 均 衡 可 比 二 治 疗 方 法 1. 基 础 治 疗 两 组 患 者 入 院 后 一 经 明 确 诊 断, 即 予 以 止 血 脱 水 降 压 及 抑 酸 药 物 治 疗 ; 同 时 加 强 呼 吸 道 管 理, 对 于 血 气 分 析 动 脉 血 氧 分 压 (PaO2)< 60 mm Hg(1 mm Hg = kpa) 或 伴 有 严 重 肺 部 感 染 的 患 者, 早 期 施 行 气 管 切 开 术, 辅 以 营 养 支 持 治 疗, 待 病 情 稳 定 后 配 合 针 灸 等 康 复 治 疗 微 创 组 患 者 同 时 给 予 易 透 过 血 脑 脊 液 屏 障 的 抗 生 素 类 药 物 治 疗, 以 预 防 颅 内 感 染 2. 血 肿 穿 刺 引 流 术 微 创 组 患 者 于 发 病 24 h 内 施 行 血 肿 穿 刺 引 流 术 以 冬 眠 合 剂 ( 氯 丙 嗪 25 mg + 异 丙 嗪 25 mg) 镇 静 后 平 卧 位, 根 据 头 部 CT 扫 描 所 示 血 肿 位 置, 于 颞 侧 标 记 血 肿 体 表 投 影, 以 鼻 根 上 11 cm 血 肿 同 侧 旁 开 中 线 3 cm 作 为 穿 刺 点 常 规 消 毒 铺 孔 巾, 质 量 分 数 为 2% 利 多 卡 因 行 局 部 浸 润 麻 醉, 徒 手 锥 颅, 方 向 朝 向 血 肿 中 心 稍 下 方, 刺 破 硬 脑 膜 后 置 入 带 有 多 个 侧 孔 直 径 为 3.50 mm 内 径 为 2.00 mm 的 带 针 芯 硅 胶 引 流 管 于 血 肿 中 心 稍 下 方, 基 底 节 血 肿 进 针 7 ~ 9 cm( 平 均 8.50 cm) 即 可 达 到 血 肿 腔, 拔 出 针 芯 见 暗 红 色 血 液 流 出 即 证 明 穿 刺 进 入 血 肿 腔 然 后, 以 10 ml 注 射 器 缓 慢 抽 吸 血 肿, 一 次 抽 吸 量 < 60%; 引 流 管 尾 端 皮 下 潜 行 3 cm 后 戳 孔 穿 出, 固 定 引 流 管 并 接 无 菌 引 流 瓶, 床 旁 低 位 固 定 手 术 后 于 血 肿 腔 内 注 射 尿 激 酶 U 以 溶 解 残 留 凝 血 块, 夹 闭 引 流 管 2 ~ 4 h 开 放 引 流,2 ~ 3 次 /d, 促 进 凝 血 块 溶 解 排 出 手 术 后 即 刻 CT 检 查 引 流 管 位 置, 一 般 引 流 3 ~ 5 d 且 CT 检 查 显 示 血 肿 基 本 消 失, 或 血 肿 腔 明 显 缩 小 即 可 拔 除 引 流 管, 严 密 缝 合 头 皮 整 个 手 术 过 程 密 切 监 测 患 者 血 压 变 化 两 组 患 者 发 病 后 第 3 天 均 行 CT 检 查 3. 观 察 指 标 (1) 近 期 疗 效 :1 手 术 安 全 性 评 价 微 创 组 患 者 于 手 术 后 第 14 天 对 手 术 并 发 症 ( 颅 内 感 染 穿 刺 相 关 性 出 血 ) 再 出 血 及 病 死 率 等 情 况 [7] 进 行 评 价 血 肿 量 增 加 > 33% 者 诊 断 为 再 出 血 2 脑 水 肿 测 量 将 两 组 患 者 发 病 时 及 发 病 后 第 3 天

3 232 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No. 2 表 1 两 组 患 者 一 般 资 料 的 比 较 组 别 例 数 性 别 例 (%) 年 龄 就 诊 时 间 出 血 量 意 识 状 态 例 (%) 高 血 压 病 史 男 女 (x ± s, 岁 ) (x ± s,h) (x ± s,ml) Ⅰ 级 Ⅱ 级 (x ± s, 年 ) 对 照 组 30 16(53.33) 14(46.67) ± ± ± (70.00) 9(30.00) 7.47 ±3.16 微 创 组 32 18(56.25) 14(43.75) ± ± ± (68.75) 10(31.25) 8.06 ± 3.67 统 计 量 值 P 值 注 : 计 数 资 料 的 比 较 行 Fisher 精 确 概 率 法 ; 计 量 资 料 的 比 较 行 t 检 验 伴 发 疾 病 例 (%) 糖 尿 病 缺 血 性 心 脏 病 3(10.00) 5(16.67) 2( 6.25) 5(15.63) 图 1 基 底 节 脑 出 血 患 者 头 部 CT 检 查 所 见 1a 平 扫 血 肿 呈 高 密 度 ( 箭 头 所 示 ), 周 围 可 见 不 规 则 形 脑 水 肿 区 1b 应 用 Image J 图 像 处 理 软 件 对 图 1a 进 行 处 理, 血 肿 和 脑 水 肿 的 混 合 面 积 通 过 手 工 勾 画 ( 绿 线 内 区 域 ), 血 肿 面 积 根 据 血 肿 阈 值 差 异 自 动 标 出 ( 实 心 红 色 伪 彩 区 域 ) 的 CT 影 像 (3 d 内 脑 疝 形 成 患 者 选 择 病 情 变 化 时 的 CT 影 像 ) 存 入 电 脑, 采 用 Image J 图 像 处 理 软 件 测 量 治 疗 前 后 血 肿 及 脑 水 肿 体 积 变 化 具 体 方 法 为, 根 据 血 肿 和 脑 水 肿 在 CT 影 像 上 表 现 的 高 密 度 和 低 密 度 差 异, 由 两 名 研 究 人 员 分 别 手 工 描 绘 血 肿 和 脑 水 肿 边 界 ( 图 1), 经 计 算 获 得 各 自 面 积, 然 后 乘 以 层 厚, 不 同 扫 描 层 体 积 叠 加 即 可 得 到 血 肿 和 脑 水 肿 的 混 合 体 积, 再 根 据 血 肿 阈 值 差 异 自 动 计 算 出 血 肿 体 积, 二 者 相 减 即 获 得 脑 水 肿 体 积 [ 血 肿 体 积 =( 血 肿 面 积 1 + 血 肿 面 积 2 + 血 肿 面 积 3 + ) 层 厚 ; 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 体 积 =( 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 面 积 1 + 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 面 积 2 + 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 面 积 3 + ) 层 厚 ; 脑 水 肿 体 积 = 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 体 积 - 血 肿 体 积 ], 最 后, 取 两 位 研 究 人 员 所 测 结 果 的 平 均 值 进 行 统 计 分 析 3 血 肿 清 除 率 应 用 上 述 方 法 测 量 拔 除 引 流 管 时 的 血 肿 量, 计 算 血 肿 清 除 率 [ 血 肿 清 除 率 =( 起 始 血 肿 量 - 拔 管 时 血 肿 量 )/ 起 始 血 肿 量 100%] 4 血 肿 吸 收 时 间 通 过 定 期 复 查 CT 观 察 血 肿 完 全 吸 收 时 间 (2) 远 期 疗 效 : 发 病 后 6 个 月 时 经 门 诊 或 电 话 随 访, 据 日 常 生 活 活 动 能 力 量 表 (ADL) 评 价 预 后, 共 分 为 5 级,Ⅰ 级, 完 全 恢 复 日 常 生 活 ;Ⅱ 级, 部 分 恢 复 或 生 活 能 够 自 理 ;Ⅲ 级, 日 常 生 活 需 他 人 帮 助, 拄 拐 可 行 走 ;Ⅳ 级, 卧 床, 但 意 识 清 醒 ;Ⅴ 级, 植 物 状 态 生 存 其 中,Ⅰ ~ Ⅲ 级 者 为 预 后 良 好 ;Ⅳ ~ Ⅴ 级 者 预 后 不 良 ; 对 照 组 患 者 治 疗 期 间 因 脑 疝 形 成 而 改 行 手 术 治 疗 的 患 者, 计 入 预 后 不 良 组 三 统 计 分 析 方 法 采 用 SPSS 11.0 及 SAS 8.0 统 计 软 件 进 行 数 据 处 理 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x ± s) 表 示, 行 两 独 立 样 本 均 数 的 t 检 验 ; 计 数 资 料 以 相 对 数 构 成 比 (%) 或 率 (%) 表 示, 行 Fisher 精 确 概 率 法 以 P 0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 结 果 手 术 后 第 14 天 时, 微 创 组 无 一 例 发 生 穿 刺 相 关 性 颅 内 出 血 感 染 及 死 亡, 住 院 期 间 未 发 生 再 出 血 事 件 ; 对 照 组 患 者 住 院 期 间 亦 未 发 生 再 出 血 事 件, 但 有 6 例 患 者 (20%) 于 治 疗 第 3 天 时 因 严 重 脑 水 肿 且 脑 疝 形 成 改 行 开 颅 血 肿 清 除 术 两 组 患 者 治 疗 第 14 天 时 肺 部 感 染 泌 尿 系 统 感 染 及 应 激 性 溃 疡 等 并 发 症 发 生 率 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 ( 均 P > 0.05, 表 2) 本 研 究 微 创 组 患 者 血 肿 引 流 时 间 为 3 ~ 5 d, 平 均 (3.50 ± 1.52)d; 血 肿 清 除 率 达 73.30% ~ 94.46%, 平 均 (87.23 ± 5.71)%; 影 像 学 占 位 效 应 明 显 改 善 ( 图 2) 血 肿 完 全 吸 收 时 间, 分 别 为 微 创 组 (7.41 ± 5.84)d, 保 守 组 (23.15 ± 8.49)d, 差 异 具 有 统 计 学 意

4 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No 表 2 两 组 患 者 近 期 疗 效 的 比 较 组 别 例 数 脑 水 肿 体 积 (x ± s,ml) 血 肿 完 全 吸 收 发 病 时 治 疗 3 d 时 差 值 t 值 P 值 时 间 (x ± s,d) 对 照 组 ± ± ± ± 8.49 微 创 组 ± ± ± ± 5.84 统 计 量 值 P 值 注 : 组 内 比 较 行 t 检 验 ; 组 间 比 较, 计 量 资 料 行 t 检 验, 计 数 资 料 行 Fisher 精 确 概 率 法 肺 部 感 染 6(20.00) 5(15.63) 治 疗 14 d 时 并 发 症 例 (%) 泌 尿 系 统 感 染 应 激 性 溃 疡 8(26.67) 9(30.00) 6(18.75) 8(25.00) 图 2 男 性 患 者,42 岁 突 发 头 痛 言 语 不 清 左 侧 肢 体 无 力 6 h 入 院, 临 床 诊 断 : 右 侧 基 底 节 脑 出 血 ; 高 血 压 头 部 CT 检 查 所 见 2a 血 肿 穿 刺 引 流 术 前, 右 侧 基 底 节 血 肿 ( 箭 头 所 示 ), 出 血 量 25 ml, 周 围 环 以 低 密 度 水 肿 带, 同 侧 侧 脑 室 轻 度 受 压, 中 线 结 构 向 左 移 位 2b 血 肿 穿 刺 引 流 术 后 3 d, 血 肿 完 全 清 除, 脑 水 肿 体 积 2.20 ml( 箭 头 所 示 ), 中 线 移 位 明 显 缓 解 义 (P = 0.000); 治 疗 第 3 天 时 脑 水 肿 体 积 比 较, 微 创 组 为 (8.47 ± 7.76)ml, 保 守 组 (58.42 ± 11.56)ml, 差 异 亦 有 统 计 学 意 义 (P = 0.000, 表 2) 治 疗 后 6 个 月 时 对 两 组 患 者 预 后 进 行 评 价, 结 果 显 示, 微 创 组 预 后 良 好 率 达 93.75%(30/32), 优 于 保 守 组 的 66.67%(20/30,P = 0.007; 表 3) 讨 多 田 公 式 是 目 前 临 床 应 用 最 为 广 泛 的 颅 内 血 肿 体 积 测 量 方 法, 对 于 规 则 形 血 肿 如 球 形 椭 圆 形 血 肿, 其 测 量 结 果 较 为 准 确, 而 用 于 不 规 则 形 血 肿 如 弯 月 形 分 叶 形 长 条 形 则 不 够 准 确 颅 内 血 肿 体 积 的 非 创 伤 性 测 量 方 法 还 包 括 CT 定 量 法 和 体 视 [8] 学 法, 其 中 以 CT 定 量 法 最 为 精 确 然 而,CT 扫 描 仪 对 来 源 于 其 他 医 疗 中 心 的 影 像 数 据 无 法 进 行 定 量, 因 此, 在 实 际 工 作 中 较 少 采 用 CT 定 量 法 进 行 颅 内 血 肿 体 积 的 测 量 体 视 学 法 是 运 用 卡 瓦 列 里 原 [8] 理 估 计 体 积, 但 是 对 于 比 例 尺 不 同 的 CT 影 像 需 单 独 制 作 测 格, 极 不 方 便 在 本 研 究 中, 我 们 所 应 用 的 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 研 制 的 Image J 图 像 处 理 软 件, 是 根 据 血 肿 和 脑 水 肿 在 CT 影 像 上 所 表 现 的 密 度 不 同 的 原 理, 以 手 工 勾 画 脑 水 肿 边 界, 经 计 算 机 软 件 计 算 各 自 的 面 积, 乘 以 层 厚, 再 将 各 层 体 论 积 相 加 获 得 血 肿 和 脑 水 肿 混 合 体 积, 最 后 由 计 算 机 软 件 根 据 不 同 阈 值 标 记 的 血 肿 面 积 计 算 出 血 肿 体 积, 二 者 相 减 即 可 得 到 脑 水 肿 体 积 该 测 量 方 法 的 优 点, 是 可 以 脱 离 CT 扫 描 仪 进 行 计 算, 精 确 度 高, 尤 其 适 用 于 不 规 则 形 血 肿 或 脑 水 肿, 可 以 处 理 多 种 图 [9] 像 格 式, 国 内 吴 涛 等 将 其 用 于 肝 脏 体 积 的 计 算, 目 前 尚 无 有 关 脑 水 肿 体 积 计 算 的 文 献 报 道 然 而, 该 测 量 方 法 亦 有 一 定 局 限 性, 应 用 MRI 进 行 脑 水 肿 体 积 测 量 较 CT 更 加 精 确, 但 MRI 检 查 时 间 长, 脑 出 血 患 者 很 难 合 作, 故 无 法 获 得 满 意 的 MRI 影 像 ; 另 外 脑 水 肿 边 界 需 手 工 勾 画, 工 作 量 较 大 高 血 压 脑 出 血 后 脑 水 肿 的 形 成 机 制 十 分 复 杂, 可 能 与 血 肿 释 放 的 某 些 活 性 物 质 有 关, 或 血 液 本 身 [10] 成 分 即 为 产 生 脑 水 肿 的 物 质 基 础 高 血 压 脑 出 血 后 脑 水 肿 在 超 早 期 (< 4 h) 为 渗 透 性 水 肿, 由 凝 血 块 回 缩 和 血 肿 内 蛋 白 质 渗 入 周 围 脑 组 织 间 隙 引 起 ; 早 期 (4 ~ 24 h) 则 形 成 血 管 源 性 脑 水 肿, 凝 血 酶 及 凝 血 级 联 反 应 发 挥 关 键 作 用 ; 发 展 至 后 期 (> 48 h) 即 为 细 胞 毒 性 脑 水 肿, 红 细 胞 血 红 蛋 白 及 其 代 谢 产 物 起 重 要 病 理 作 用 对 本 研 究 中 微 创 组 和 对 照 组 患 者 治 疗 前 后 脑 水 肿 体 积 变 化 的 观 察 显 示, 血 肿 穿 刺 引 流 术 可 以 显 著 改 善 基 底 节 高 血 压 脑 出 血 患 者 [11] 的 脑 水 肿 程 度, 此 与 Okuda 等 的 研 究 结 果 相 一

5 234 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No. 2 表 3 两 组 患 者 治 疗 6 个 月 时 预 后 的 比 较 例 (%) 组 别 对 照 组 微 创 组 P 值 例 数 预 后 (ADL 分 级 ) 良 好 (Ⅰ ~ Ⅲ 级 ) 不 良 (Ⅳ ~ Ⅴ 级 ) 20(66.67) 10(33.33) 30(93.75) 2( 6.25) 注 : 本 组 资 料 的 比 较 行 Fisher 精 确 概 率 法 包 括 药 物 保 守 治 疗 失 败 病 例 致 推 测 可 能 与 血 肿 释 放 的 活 性 物 质 被 引 流 至 体 外, 有 效 去 除 脑 水 肿 的 始 动 因 素, 进 而 抑 制 脑 水 肿 的 发 展 有 关 由 本 组 观 察 结 果 还 可 见, 血 肿 穿 刺 引 流 术 具 有 促 进 神 经 功 能 恢 复 之 功 效, 这 可 能 与 血 肿 迅 速 排 出 后 血 肿 压 迫 效 应 减 轻, 抑 制 继 发 性 脑 损 伤 [12] 的 发 展 有 关 血 肿 穿 刺 引 流 术 的 方 式 亦 有 多 种, [13 14] [15] 例 如 穿 刺 点 可 以 选 择 经 额 叶 经 颞 叶 或 经 顶 [16] [13] [15] 叶 ; 引 流 通 道 则 有 软 和 硬 之 分 ; 由 于 手 术 时 [17] 机 和 适 应 证 的 选 择 尚 无 统 一 标 准, 因 此 手 术 效 果 亦 存 在 明 显 差 异 再 出 血 是 血 肿 穿 刺 引 流 术 治 疗 高 血 压 脑 出 血 的 严 重 并 发 症 之 一, 亦 是 影 响 患 者 预 后 的 主 要 原 因 据 文 献 报 道, 血 肿 穿 刺 引 流 术 后 再 出 血 的 发 生 率 约 为 28.60% [15], 其 中 血 压 波 动 范 围 较 大 和 进 行 血 肿 碎 吸 是 重 要 的 诱 发 因 素 之 一 孙 宝 [18] 忠 和 陈 绪 才 指 出, 血 肿 穿 刺 引 流 术 前 后 收 缩 压 以 维 持 在 < 180 mm Hg 更 为 适 宜, 较 少 发 生 再 出 血 [19] Anderson 等 进 行 的 一 项 脑 出 血 急 性 期 降 压 治 疗 试 验 (INTERACT) 表 明, 将 患 者 血 压 控 制 在 正 常 水 平 有 益 于 防 止 再 出 血, 并 减 少 继 发 性 脑 损 害 目 前 [20] 该 试 验 已 进 入 第 2 阶 段, 发 现 脑 出 血 急 性 期 积 极 降 压 治 疗 ( 收 缩 压 控 制 在 140 mm Hg) 可 以 明 显 减 轻 脑 水 肿 程 度, 但 此 项 试 验 结 果 与 标 准 降 压 治 疗 ( 收 缩 压 控 制 在 180 mm Hg) 相 比, 未 达 到 统 计 学 意 义 我 们 通 过 冬 眠 合 剂 ( 氯 丙 嗪 25 mg + 异 丙 嗪 25 mg) 肌 内 注 射 对 本 组 患 者 进 行 适 当 镇 静, 同 时 联 合 硝 酸 甘 油 或 乌 拉 地 尔 静 脉 滴 注, 使 患 者 手 术 前 后 血 压 维 持 在 140/90 mm Hg 左 右, 其 中 硝 酸 甘 油 可 以 改 善 冠 状 动 脉 供 血 对 于 意 识 状 态 较 差 且 不 能 进 食 的 患 者, 一 入 院 即 采 用 插 胃 管, 一 方 面 便 于 口 服 降 压 药 物, 减 少 静 脉 输 液 量 ; 另 一 方 面 能 够 了 解 是 否 存 在 应 激 性 溃 疡, 以 便 尽 早 防 治 目 前, 对 脑 出 血 急 性 期 的 血 压 控 制 尚 未 达 成 统 一 意 见, 临 床 医 师 主 要 担 心 降 压 后 会 加 重 血 肿 周 围 脑 组 织 低 灌 注 状 态, 进 而 诱 发 脑 组 织 缺 血 性 损 伤, 但 是 对 于 少 量 脑 出 血 缺 血 [21] 半 暗 带 区 是 否 亦 存 在 同 样 不 良 反 应, 尚 有 争 议 ; 而 且 本 组 患 者 无 论 近 期 观 察 或 远 期 随 访 均 未 出 现 脑 缺 血 表 现, 可 能 与 血 肿 引 流 后 局 部 脑 组 织 受 压 程 [22] 度 减 轻 周 围 脑 组 织 灌 注 得 到 改 善 有 关 手 术 前 通 过 CT 检 查 对 血 肿 部 位 进 行 精 确 定 位 亦 是 手 术 取 得 成 功 的 关 键 影 响 因 素 之 一 术 者 根 据 头 部 CT 影 像 获 得 血 肿 上 下 界 和 前 后 界, 以 及 血 肿 中 心 距 中 线 的 距 离, 据 此 于 患 侧 颞 部 准 确 标 记 出 血 肿 的 体 表 投 影, 从 而 确 定 经 额 叶 穿 刺 的 方 向, 对 于 头 部 CT 不 是 严 格 按 照 OM 线 扫 描 者 则 需 参 照 实 际 扫 描 基 线 进 行 血 肿 标 记 这 样 即 可 省 略 立 体 定 向 手 术 明 确 诊 [23] 断 脑 出 血 后 仍 需 上 头 架, 重 新 行 CT 扫 描 这 一 步 骤, 减 少 搬 动 患 者, 利 于 控 制 血 压, 减 少 了 血 肿 进 一 步 扩 大 的 风 险 一 般 情 况 下, 对 于 脑 出 血 量 > 30 ml 的 患 者, 其 横 断 面 CT 扫 描 径 线 多 > 3 cm, 有 临 床 经 验 的 神 经 外 科 医 师 应 当 能 够 准 确 定 位, 本 组 病 例 即 严 格 按 照 上 述 方 法 进 行 血 肿 定 位 并 操 作, 穿 刺 全 部 到 达 预 期 位 置 根 据 文 献 报 道, 血 肿 穿 刺 引 流 术 经 颞 叶 选 择 距 离 血 肿 中 心 最 近 的 部 位, 并 避 开 外 侧 裂 和 脑 功 能 区 进 行 穿 刺, 在 实 际 操 作 中 由 于 穿 刺 点 靠 近 外 侧 裂 和 脑 膜 中 动 脉 后 支, 单 纯 盲 穿 无 法 判 断 血 管 走 行, 导 致 经 颞 叶 穿 刺 再 出 血 率 高 达 28.60% [15], [24] 且 手 术 后 易 发 生 硬 膜 外 血 肿, 而 经 额 叶 穿 刺 再 出 血 率 仅 3.80% [25] [26 27] ; 也 有 经 额 纹 切 口 穿 刺 者, 但 有 可 能 误 入 额 窦 造 成 颅 内 感 染 脑 脊 液 鼻 漏 和 手 术 瘢 痕 影 响 面 部 美 观, 额 部 冠 状 缝 前 常 作 为 脑 室 外 引 流 的 穿 刺 点, 其 本 身 既 远 离 大 血 管 且 无 重 要 功 能 区 通 过 多 年 的 神 经 外 科 手 术 实 践 证 实, 穿 刺 出 血 率 极 低, 本 研 究 中 微 创 组 32 例 患 者 手 术 后 即 刻 CT 检 查 无 一 例 发 生 穿 刺 相 关 性 出 血, 由 此 可 见 选 择 额 部 冠 状 缝 前 穿 刺 可 减 少 穿 刺 相 关 性 出 血 并 发 症 经 额 叶 血 肿 穿 刺 引 流 术 相 比 开 颅 血 肿 清 除 术, 同 样 能 够 达 到 清 除 血 肿 的 目 的, 但 其 创 伤 轻 微 手 术 并 发 症 和 病 残 率 低 患 者 神 经 功 能 恢 复 迅 速, 而 且 对 设 备 条 件 要 求 较 低, 有 利 于 减 少 患 者 治 疗 费 用 当 然 单 一 手 术 方 式 不 可 能 满 足 高 血 压 脑 出 血 的 治 疗, 对 于 脑 出 血 后 迅 速 脑 疝 形 成 的 患 者 开 颅 血 肿 清 除 术 可 能 是 更 佳 的 选 择 参 考 文 献 [1] 杨 树 源, 只 达 石. 神 经 外 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2008: [2] Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with

6 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2011 年 4 月 第 11 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, April 2011, Vol. 11, No spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005, 365: [3] Broderick JP. The STICH trial: what does it tell us and where do we go from here? Stroke, 2005, 36: [4] Rohde V, Rohde I, Thiex R, et al. Fibrinolysis therapy achieved with tissue plasminogen activator and aspiration of the liquefied clot after experimental intracerebral hemorrhage: rapid reduction in hematoma volume but intensification of delayed edema formation. J Neurosurg, 2002, 97: [5] 中 华 神 经 科 学 会, 中 华 神 经 外 科 学 会. 各 类 脑 血 管 病 诊 断 要 点. 中 华 神 经 科 杂 志, 1996, 29: [6] 吴 承 远, 刘 玉 光. 临 床 神 经 外 科 学. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2001: 530. [7] Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1997, 28:1 5. [8] 张 逵, 陈 联 盟. CT 定 量 多 田 公 式 体 视 学 法 测 定 颅 内 血 肿 体 积 的 对 比 研 究. 中 华 外 科 杂 志, 1998, 36:573. [9] 吴 涛, 张 会 如, 王 梅, 等. Image J 软 件 测 量 肝 脏 体 积 的 方 法. 中 国 医 学 装 备, 2010, 7: [10] Xi G, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol, 2006, 5: [11] Okuda M, Suzuki R, Moriya M, et al. The effect of hematoma removal for reducing the development of brain edema in cases of putaminal hemorrhage. Acta Neurochir Suppl, 2006, 96: [12] 韩 战 栓, 王 红 涛, 陈 素 娟. 高 血 压 脑 出 血 微 创 穿 刺 血 肿 引 流 术 与 保 守 治 疗 的 随 机 平 行 对 照 研 究. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2009, 9: [13] 杜 向 阳, 桂 明, 韩 飞, 等. 软 通 道 微 创 穿 刺 引 流 治 疗 高 血 压 脑 出 血. 安 徽 医 学, 2009, 30: [14] 戴 科 芳, 冯 珂 珂, 黄 楹. 基 底 节 区 高 血 压 脑 出 血 治 疗 分 析. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2009, 9: [15] 吴 正 美. 微 创 穿 刺 治 疗 高 血 压 脑 出 血 并 发 再 出 血 的 因 素 分 析. 安 徽 医 药, 2009, 13: [16] 林 书 武, 胡 吉 庆, 于 淑 燕. 经 额 入 颅 微 创 抽 吸 引 流 治 疗 重 症 高 血 压 脑 出 血 临 床 观 察. 中 国 实 用 内 科 杂 志, 2001, 21: [17] 刘 红 梅, 王 文 志, 李 涤. 微 创 穿 刺 术 治 疗 基 底 节 区 脑 出 血 最 佳 手 术 时 机. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2009, 9: [18] 孙 宝 忠, 陈 绪 才. 颅 内 血 肿 微 创 术 治 疗 高 血 压 脑 出 血 时 再 出 血 的 防 治. 临 床 神 经 病 学 杂 志, 2001, 14:122. [19] Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol, 2008, 7: [20] Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Effects of early intensive blood pressure lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke, 2010, 41: [21] Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K, et al. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagic penumbra? Stroke, 2003, 34: [22] Herweh C, Jüttler E, Schellinger PD, et al. Evidence against a perihemorrhagic penumbra provided by perfusion computed tomography. Stroke, 2007, 38: [23] 刘 晓 勇. CT 引 导 的 立 体 定 向 下 基 底 节 区 血 肿 纵 向 抽 吸 引 流 术. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2010, 10: [24] 方 好, 刘 强, 易 智 峰, 等. 高 血 压 脑 出 血 锥 颅 血 肿 引 流 术 后 同 侧 硬 脑 膜 外 血 肿 3 例 报 告. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志, 2009, 14: 541. [25] 毕 向 锋, 唐 宝 苍, 高 春 香, 等. 额 部 入 路 锥 颅 血 肿 穿 刺 抽 吸 引 流 术 治 疗 自 发 性 基 底 核 出 血. 中 国 脑 血 管 病 杂 志, 2008, 5: [26] 党 建 安, 郭 林 现, 周 贺, 等. 经 额 部 钻 单 孔 置 管 引 流 治 疗 高 血 压 脑 出 血. 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志, 2008, 13: [27] 苏 永 生, 田 福. 经 额 部 钻 孔 穿 刺 治 疗 基 底 节 区 脑 出 血 的 入 路 和 技 巧. 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志, 2010, 8: ( 收 稿 日 期 : ) 2011 年 第 二 届 全 国 睡 眠 科 学 技 术 大 会 征 文 通 知 伴 随 全 球 互 联 网 生 物 医 药 及 基 因 技 术 的 快 速 发 展, 睡 眠 多 学 科 整 合 已 成 为 人 文 医 学 最 现 实 的 迫 切 需 要 在 卫 生 部 有 关 司 局 指 导 中 国 医 师 协 会 主 办 的 2010 年 全 国 睡 眠 科 技 大 会 成 功 举 办 的 基 础 上, 拟 定 于 2011 年 7 月 日 继 续 在 北 京 举 办 第 二 届 全 国 睡 眠 科 学 技 术 大 会, 旨 在 推 动 我 国 睡 眠 诊 断 与 治 疗 技 术 规 范 化 建 设 与 学 科 健 康 的 可 持 续 发 展 为 了 使 大 会 议 题 前 沿 实 用, 着 力 办 成 国 际 具 有 影 响 力 的 睡 眠 类 高 端 学 术 交 流 与 产 业 合 作 平 台, 届 时 将 邀 请 卫 生 科 技 及 相 关 政 府 部 门 领 导 和 国 内 外 著 名 院 士 专 家 学 者 进 行 专 题 讲 座 ; 同 时 为 保 证 会 议 效 果, 将 对 所 有 报 告 者 和 参 会 者 进 行 必 要 的 资 格 审 核 欢 迎 神 经 科 精 神 心 理 科 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 心 脏 科 呼 吸 科 和 内 分 泌 科 等 临 床 学 科, 以 及 睡 眠 技 师 和 睡 眠 生 物 医 学 工 程 等 专 业 技 术 人 员 积 极 参 加, 踊 跃 投 稿 会 议 期 间 还 将 举 办 2011 年 全 国 睡 眠 科 技 杰 出 贡 献 奖 终 身 成 就 奖 颁 奖 典 礼,2011 年 第 二 届 中 国 睡 眠 技 师 执 业 技 能 大 赛, 中 国 医 师 协 会 睡 眠 医 学 专 家 委 员 会 第 一 届 二 次 会 议, 以 及 2011 年 全 国 睡 眠 科 学 技 术 大 会 组 委 会 会 议 1. 征 文 内 容 睡 眠 基 础 研 究 及 其 关 键 技 术 新 进 展 ; 睡 眠 临 床 诊 断 与 治 疗 新 进 展 及 趋 势 ; 睡 眠 疾 病 与 神 经 科 学 呼 吸 精 神 心 理 心 身 医 学 行 为 医 学 流 行 病 学 传 统 中 医 药 ; 生 物 医 学 工 程 睡 眠 中 心 规 范 化 建 设 与 临 床 质 量 控 制 睡 眠 类 药 物 器 械 的 安 全 和 技 术 评 价 等 2. 征 文 要 求 尚 未 在 国 内 外 公 开 发 表 的 论 文 中 英 文 摘 要 各 1 份, 字 数 800 字, 按 照 目 的 方 法 结 果 结 论 格 式 书 写 请 于 文 题 下 注 明 作 者 姓 名 工 作 单 位 通 讯 地 址 邮 政 编 码 联 系 方 式 和 地 址 来 稿 应 具 有 真 实 性, 经 所 在 单 位 审 核 盖 章, 不 得 一 稿 多 投 3. 联 系 方 式 北 京 市 海 淀 区 阜 成 路 28 号 航 医 大 厦 613 室 邮 政 编 码 : 联 系 人 : 吴 苏 伟, 王 燕 联 系 电 话 :(010) , 传 真 :(010) [email protected] 详 情 请 登 录 :