導 程 心 電 圖 ( 圖 一 上 ) 在 導 程 I,aVL 呈 現 ST 節 段 上 昇 超 過 1.5mm; 導 程 III, avf 呈 現 ST 節 段 下 降 超 過 1.5mm 之 反 相 對 等 變 化 (reciprocal change) 經 確 診 為 killip I 高 位
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- 辣 宦
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1 血 栓 溶 解 劑 導 致 出 血 性 心 包 膜 填 塞 - 急 性 心 肌 梗 塞 之 罕 見 合 併 症 一 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 蔡 政 廷 侯 嘉 殷 周 友 三 蔡 正 河 馬 偕 紀 念 醫 院 心 臟 內 科 摘 要 急 性 心 肌 梗 塞 投 予 血 栓 溶 解 劑 後 可 能 產 生 出 血 性 心 包 膜 填 塞, 造 成 心 因 性 休 克, 特 別 好 發 於 急 性 心 肌 梗 塞 後 出 現 早 期 心 包 膜 炎 者 急 性 心 肌 梗 塞 投 予 血 栓 溶 解 劑 後, 早 期 若 發 生 休 克 而 出 現 無 法 解 釋 之 臨 床 徵 候 或 血 液 動 力 學 上 的 變 化, 即 應 懷 疑 出 血 性 心 包 膜 填 塞 之 可 能, 立 即 施 行 心 臟 超 音 波 確 定 診 斷, 並 施 予 緊 急 之 心 包 膜 穿 刺 及 引 流 我 們 報 導 了 此 一 急 性 心 肌 梗 塞 投 予 血 栓 溶 解 劑 所 產 生 之 罕 見 合 併 症 及 診 斷 與 治 療 之 法, 以 提 醒 大 家 及 早 發 現 臨 床 徵 候, 善 用 診 斷 工 具, 以 及 時 解 除 此 一 可 逆 性 危 症 關 鍵 詞 : 急 性 心 肌 梗 塞 ( Acute myocardial infarction ) 血 栓 溶 解 治 療 ( Thrombolysis, thrombolytic therapy ) 心 包 膜 積 血 ( Hemopericardium ) 心 包 膜 填 塞 (Cardiac tamponade ) 心 包 膜 穿 刺 術 ( Pericardiocentesis ) 前 言 血 栓 溶 解 治 療 ( thrombolytic therapy ) 可 降 低 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率, 減 少 梗 塞 面 積 及 左 心 室 功 能 惡 化 1 然 而 血 栓 溶 解 劑 產 生 出 血 性 併 發 症 並 非 少 見, 約 0.75 % ( 0%-1.7% ), 主 要 以 顱 內 出 血 為 最 嚴 重 急 性 心 肌 梗 塞 後 施 予 血 栓 溶 血 劑 發 生 出 血 性 心 包 膜 積 液 ( hemorrhagic pericardial effusion or hemopeicardium ), 則 是 很 少 在 文 獻 上 提 及, 尤 其 造 成 出 血 性 心 包 膜 填 塞 ( cardiac tampo-nade ) 更 是 罕 見 心 包 膜 填 塞 所 導 致 之 心 因 性 休 克, 常 被 認 為 單 純 由 梗 塞 所 引 起 的 合 併 症 ( infarct-related complications ), 如 : 左 心 室 收 縮 衰 竭 ( LV pump dysfunction ) 致 心 輸 出 量 下 降 ( low cardiac output ) 或 心 室 破 裂 ( myocardial rupture ) 2 我 們 報 導 此 一 罕 見 之 臨 床 危 機, 以 提 醒 大 家 及 早 發 現 臨 床 徵 候, 善 用 診 斷 工 具, 以 及 時 解 除 此 一 可 逆 性 危 症 病 例 報 告 一 位 47 歲 60 公 斤 重 男 性, 有 抽 菸 習 慣, 每 天 2 包, 已 有 30 年 於 凌 晨 因 嚴 重 胸 痛 疑 似 急 性 心 肌 梗 塞 由 外 院 轉 入 本 院 急 診, 到 院 時, 生 命 徵 象 穩 定, 脈 拍 每 分 鐘 76 次, 血 壓 148/86 毫 米 汞 柱,Troponin-I 1.5 ng/ml,ck/mb 92/4.9 U/L,12
2 導 程 心 電 圖 ( 圖 一 上 ) 在 導 程 I,aVL 呈 現 ST 節 段 上 昇 超 過 1.5mm; 導 程 III, avf 呈 現 ST 節 段 下 降 超 過 1.5mm 之 反 相 對 等 變 化 (reciprocal change) 經 確 診 為 killip I 高 位 側 壁 ( high la-teral wall ) 急 性 心 肌 梗 塞, 便 依 據 體 重, 投 予 三 階 段 血 栓 溶 解 劑 t-pa 共 90mg, 歷 時 90 分 鐘 以 上, 並 投 予 Aspirin 300mg 及 低 分 子 量 肝 素 Enoxaparin 1mg/kg 給 藥 後, 病 人 胸 痛 消 失, 四 小 時 後 心 電 圖 呈 現 I, avl, III, avf ST 節 段 皆 回 歸 基 準 線 而 I, avl 呈 對 稱 型 T 波 倒 置, 生 命 徵 象 穩 定 當 天 下 午, 病 人 抱 怨 呼 吸 時 或 咀 嚼 食 物 時 便 覺 胸 痛, 一 旦 在 床 上 活 動 便 覺 前 胸 及 上 腹 痛, 端 坐 時 則 覺 疼 痛 稍 緩 到 了 次 日 病 人 開 始 覺 得 咳 喘, 且 咳 嗽 便 引 發 前 胸 疼 痛, 血 壓 開 始 下 降 至 /50-70 mmhg, 氧 氣 飽 和 度 可 維 持 在 98% 以 上 肺 動 脈 導 管 ( Swan-Ganz catheterization ) 數 值 :cardiac index 2.75 l/min/m2, 肺 動 脈 壓 PAP 65/21 mmhg, 肺 微 血 管 楔 形 壓 pcwp 21 mmhg, 頸 靜 脈 壓 cvp mmhg 爾 後 病 人 開 始 漸 呈 嗜 睡 狀 態, 血 壓 持 續 下 降, 心 電 圖 演 變 成 瀰 漫 性 ( diffuse ) ST 節 段 上 升 ( 圖 一 下 ), 因 懷 疑 冠 狀 動 脈 再 阻 塞, 遂 予 緊 急 施 行 緊 急 心 導 管 檢 查 心 導 管 檢 查 在 左 後 迴 旋 枝 中 有 一 95% 狹 窄 病 灶, 影 響 冠 狀 動 脈 血 流 流 速, 左 前 降 枝 及 其 D1 分 枝 各 有 一 約 70% 的 狹 窄 病 灶, 但 不 影 響 血 流 速 度 左 後 迴 旋 枝 經 氣 球 擴 張 術 後, 雖 有 type B 動 脈 管 壁 剝 離 情 形, 但 血 流 速 度 改 善, 血 壓 回 升 翌 日, 血 壓 再 度 下 降, 肺 動 脈 導 管 資 料 顯 示 cardiac index 1.74 l/min/m2, 肺 動 脈 壓 29/23mmHg, 肺 微 血 管 楔 形 壓 pcwp 23 mmhg, 頸 靜 脈 壓 mmhg 在 懷 疑 左 後 迴 旋 枝 冠 狀 動 脈 剝 離 處 發 生 急 性 再 狹 窄 或 破 裂 滲 血 的 情 形 下, 再 次 施 予 心 導 管 檢 查, 結 果 原 左 後 迴 旋 枝 管 壁 剝 離 處 並 無 再 狹 窄 或 阻 塞 也 無 血 管 外 顯 影 管 壁 破 裂 情 形, 冠 狀 動 脈 血 流 速 度 正 常 在 左 心 室 攝 影 圖 中 見 左 心 室 外 圍 有 一 圈 明 亮 光 環, 左 心 室 舒 張 受 阻, 隨 即 施 予 心 臟 超 音 波 顯 示 有 2cm 寬 心 包 膜 積 液, 同 時 有 右 心 房 收 縮 期 塌 陷 及 右 心 室 舒 張 期 塌 陷 ( right atrial systolic collapse and right ventricular diastolic collapse ) ( 圖 二 ) 之 心 包 膜 填 塞 徵 兆 便 立 即 予 以 心 包 膜 穿 刺 及 引 流, 一 經 引 流, 血 壓 立 即 由 70/47mmHg 回 升 至 130/78mmHg,cardiac index 上 升 至 4.58 l/min/m2, 共 引 流 出 700 毫 升 血 紅 色 心 包 膜 積 液 翌 日 即 移 除 引 流 管, 後 續 之 心 臟 超 音 波 追 蹤 檢 查 並 無 復 發 心 包 膜 積 液 討 論 急 性 心 肌 梗 塞 施 予 血 栓 溶 解 劑 治 療 所 引 發 的 併 發 症, 以 出 血 為 主 其 中 以 顱 內 出 血 及 胃 腸 道 出 血 為 多, 多 在 注 射 後 48hr 內 出 現 1, 而 發 生 心 包 膜 積 血 ( hemopericardium ) 致 心 包 膜 填 塞 者 則 少 有 報 導, 且 未 被 納 入 主 要 出 血 性 併 發 症 ( major bleeding ) 之 一 回 顧 文 獻,1990 年 以 前 幾 乎 沒 有 血 栓 溶 解 劑 在 急 性 心 肌 梗 塞 的 治 療 中 造 成 心 包 膜 填 塞 的 報 導 推 究 原 因 可 能 係 心 因 性 休 克 ( cardiogenic shock ) 的 發 生 常 被 歸 因 於 心 肌 梗 塞 後 造 成 的 左 心 室 收 縮 衰 竭 ( LV pump failure ) 或 心 臟 破 裂 ( myocardial rupture ) 1,2 而 忽 略 了 血 栓 溶 解 劑 本 身 即 能 引 起 出 血 性 心 包 膜 填 塞 造 成 心 因 性 休 克 的 可 能 性 本 文 報 導 之 案 例, 起 初 即 因 認 定 休 克 乃 肇 因 於 梗 塞 後 左
3 心 室 衰 竭, 於 是 兩 度 施 以 心 導 管 檢 查 冠 狀 動 脈 攝 影 及 左 心 室 攝 影, 排 除 了 左 心 室 收 縮 衰 竭, 心 室 破 裂 及 冠 狀 動 脈 剝 離 或 破 裂 及 再 阻 塞 的 可 能 性, 直 到 施 行 超 音 波 心 圖 才 確 定 為 心 包 膜 填 塞 引 致 休 克 心 包 膜 填 塞 的 診 斷 必 須 符 合 下 列 幾 點 情 況 1 :(1) 臨 床 上 症 狀 及 新 發 展 出 無 法 解 釋 的 休 克 徵 候 : 例 如 頸 靜 脈 鼓 脹, 奇 脈 ( paradoxical pulse ), 低 血 壓 ( hypotension ), 心 跳 過 速 ( tachycardia ) 及 周 邊 血 液 灌 流 不 良 ( poor peripheral perfusion ) (2) 血 液 動 力 學 ( Swan-Ganz cathetenzation ) 數 值 顯 示 右 心 房 肺 動 脈 及 肺 微 血 管 楔 形 壓 呈 舒 張 期 壓 力 上 升 及 相 等 情 形 ( diastolic elevation and equalization of right atral, pulmonary artery and pulmonary capillary wedge pressures ) (3) 心 臟 超 音 波 上 的 發 現 : 例 如 右 心 房 收 縮 期 塌 陷 及 右 心 室 舒 張 期 塌 陷 ( right atrial systolic collapse and right ventricular diastolic collapse ) 有 文 獻 報 導, 血 栓 溶 解 劑 引 起 之 出 血 性 心 包 膜 積 液 ( hemorrhagic pericardial effusion or hemopericardium ) 而 致 心 包 膜 填 塞 者, 其 發 生 率 約 1% 4, 常 發 生 於 投 藥 後 20~48 小 時 內 1,3,5, 發 生 的 機 轉 目 前 尚 未 定 論 臨 床 上 較 常 發 現 於 梗 塞 面 積 較 廣 的 前 壁 或 前 側 壁 心 肌 梗 塞 ( large anterior or anterolateral myocardial infarction) 5 合 併 有 早 期 的 心 包 膜 炎 ( early pericarditis ) 者 4,6 溶 血 栓 治 療 ( thrombolysis ) 比 心 導 管 術 較 易 產 生 再 灌 流 ( reperfusion) 後 出 血 性 梗 塞 ( hemorrhagic infarction ), 有 文 獻 指 出 1,5, 梗 塞 面 積 較 廣 之 心 肌 梗 塞 繼 之 以 迅 速 地 疏 通 阻 塞 血 管 ( rapid reperfusion of ischemic myocardium ) 後 所 造 成 之 出 血 性 梗 塞, 是 可 能 的 機 轉 1,5 但 組 織 學 上 的 發 現 這 些 再 灌 流 後 所 發 生 的 出 血 往 往 僅 局 限 於 原 壞 死 的 心 肌 範 圍 內, 並 未 因 血 栓 溶 解 劑 而 擴 大 其 出 血 梗 塞 面 積 而 隨 後 之 研 究 與 文 獻 也 無 法 印 證 出 血 性 梗 塞 與 出 血 性 心 包 膜 積 液 的 關 聯 性 血 栓 溶 解 劑 可 以 使 得 原 已 有 的 心 包 膜 發 炎 者 產 生 出 血 性 心 包 膜 積 液 4,6 因 此, 急 性 心 肌 梗 塞 後 若 出 現 心 包 膜 炎 的 徵 候, 在 投 予 血 栓 溶 解 劑 後 必 須 謹 慎 觀 察 可 能 產 生 心 包 膜 填 塞 的 併 發 症 急 性 心 肌 梗 塞 早 期, 尤 其 是 大 面 積 前 壁 梗 塞 合 併 有 心 衰 竭 症 狀 者, 常 可 見 有 心 包 膜 積 液 ( pericardial effusion ), 其 發 生 率 約 17% 至 28%, 原 因 未 明 7 而 有 心 包 膜 積 液 並 不 一 表 示 有 心 包 膜 炎 的 發 生 大 部 份 的 心 包 膜 積 液 並 非 因 於 心 包 膜 炎 心 包 膜 炎 常 導 因 於 泛 心 室 壁 梗 塞 ( transmural infarction ), 而 影 響 到 心 包 膜 有 學 者 將 急 性 心 肌 梗 塞 後 所 導 致 的 心 包 膜 炎 依 時 間 發 生 的 早 晚, 分 成 早 期 心 包 膜 炎 ( early pericarditis ) - 發 生 在 72~96 小 時 以 內 ; 及 晚 期 心 包 膜 炎 ( delayed pericarditis or Dressler 掇 syndrorne ) - 發 生 在 數 天 至 數 週 後 6 早 期 心 包 膜 炎 臨 床 上 發 生 率 約 10%, 解 剖 病 理 學 曾 指 出 有 45% 的 發 生 率 臨 床 上 可 見 胸 痛, 吸 氣 或 活 動 時 胸 痛 加 劇, 端 坐 起 來 或 上 身 前 傾 的 姿 勢 則 可 以 緩 解, 這 樣 的 胸 痛 容 易 與 心 肌 梗 塞 後 所 產 生 的 胸 痛 混 淆 心 電 圖 可 見 廣 泛 的 ST 節 段 上 升 ( 幾 乎 可 見 於 所 有 導 程, 除 了 avr 及 V1) 及 PR 節 段 下 降 臨 床 上 若 於 急 性 心 肌 梗 塞 後 出 現 上 述 疼 痛 情 形 及 心 電 圖 變 化, 而 病 人 先 前 又 已 施 打 過 血 栓 溶 解 劑, 那 便 必 須 提 高 警 覺, 及 時 地 予 以 超 音 波 檢 查, 早 期 發 現 心 包 膜 積
4 液, 避 免 心 包 膜 填 塞 致 心 因 性 休 克 回 顧 本 案 例 病 史, 病 人 第 二 天 下 午 即 已 出 現 急 性 心 包 膜 炎 的 症 狀, 心 電 圖 的 變 化 也 符 合 診 斷, 而 一 開 始 持 續 地 出 現 不 明 原 因 的 血 壓 下 降, 肺 動 脈 導 管 數 值 呈 現 右 心 房 肺 動 脈 及 肺 微 血 管 楔 形 壓 呈 舒 張 期 壓 力 上 升 及 相 等 情 形, 且 cardiac index 等 數 值 無 法 完 全 解 釋 心 肌 梗 塞 後 左 心 室 衰 竭 現 象, 即 應 立 刻 懷 疑 心 包 膜 填 塞, 所 幸 尚 能 及 時 發 現, 而 未 延 誤 治 療 本 文 旨 在 強 調 急 性 心 肌 梗 塞 施 予 血 栓 溶 解 劑 所 引 發 的 出 血 性 併 發 症 ( major bleeding ) 應 該 納 入 心 包 膜 積 血 ( hemopericardium ) 致 心 包 膜 填 塞 者 近 年 來, 各 種 溶 血 栓 製 劑 及 GP IIb/IIIa 拮 抗 劑 的 使 用 增 加, 勢 必 將 增 加 此 一 危 急 的 併 發 症 8 急 性 心 肌 梗 塞 施 予 血 栓 溶 解 劑 後 若 出 現 早 期 心 包 膜 炎 的 徵 候, 必 須 仔 細 地 臨 床 理 學 檢 查, 小 心 觀 察 心 電 圖 肺 動 脈 導 管 參 數 值 及 心 臟 超 音 波 圖 的 變 化, 以 期 早 期 診 斷 出 心 包 膜 填 塞, 予 與 立 即 的 心 包 膜 穿 刺 及 引 流, 以 及 時 解 除 此 一 可 逆 性 危 症 參 考 文 獻 1.Renkin J, de Bruyne B, Benit E, et al. Cardiac tamponade early after thrombolysis for acute myocardial infarction: a rare but not reported hemorrhagic complication. J Am Coll Cardiol 1991; 17: Kleiman NS, White HD, Ohman EM, et al. Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarction. The importance of early reperfusion. Circulation 1994; 90: Mohammad S, Austin SM. Hemopericardium with cardiac tamponade after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1996; 19: Heymann TD, Culling W. Cadiac tamponade after thrombolysis. Postgrad Med J 1994; 70: Win HK, Duncan A, Brack MJ. Haemopericardium following thrombolysis for acute myocardial infarction. Intern J Cardiol 2000; 76: Lavie CJ, Gersh BJ. Mechanical and electrical complications of acute myocardial infarction. Mayo Clinic Proc 1990; 65: Barrington WW, Smith JE, Himmelstin SI. Cardiac tamponade following treatment with t-pa: an atypical hemodynamic response to pericardiocentesis. Am Heart J 1991; 121: Mixon TA, Tak T, Lawrence ME. Cardiac tamponade complicating myocardial infarction in the era of thrombolytics and platelet IIb/IIIa: case report and literature review. Am J Geriatric Cardiol 2001; 10:
5 Cardiac Tamponade After Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: A Case Report for the Rare Hemorrhagic Complication Cheng-Ting Tsai, Jia-Yin Hou, Yo-Hsang Chou, and Cheng-Ho Tsai Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan This report presents a patient had acute myocardial infarction treated with thrombolytic agent developed an early hemorrhagic pericardial effusion evolving to cardiogenic shock consequent to cardiac tamponade. In the presence of unexplained clinical and hemodynamic deterioration occurring during first 48 hours after thromboly-tic therapy, cardiac tamponade should be suspected. Immediate echo-guided percutaneous pericardiocentesis followed by continuous pericardial drainage is a simple and rapid treatment for this emergent complication. Early or recent pericarditis after AMI may be a relative contraindication to thrombolytic therapy. ( J Intern Med Taiwan 2003; 14: )
6 圖 一 :( 上 圖 )12 導 程 心 電 圖 在 I,aVL 呈 現 ST 節 段 上 昇 超 過 1.5mm; 導 程 III, avf 呈 現 ST 節 段 下 降 超 過 1.5mm 之 反 相 對 等 變 化 (reciprocal change) 確 診 為 高 位 側 壁 ( high lateral wall ) 急 性 心 肌 梗 塞 ( 下 圖 ) 心 電 圖 演 變 成 瀰 漫 性 (diffuse) ST 節 段 上 升 及 PR 節 段 下 降 ( 幾 乎 可 見 於 所 有 導 程, 除 了 avr 及 V1) 圖 二 : 心 臟 超 音 波 圖 apical four chamber view 顯 示 有 大 量 心 包 膜 積 液, 同 時 有 右 心 房 收 縮 期 塌 陷 ( 上 圖 箭 頭 ) 及 右 心 室 舒 張 期 塌 陷 ( 下 圖 箭 頭 ) ( right atrial systolic collapse and right ventricular diastolic collapse ) 之 心 包 膜 填 塞 徵 候
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