2017 年綜合處方藥一覽表 AgeWell New York, LLC LiveWell (HMO) 2017 年處方藥一覽表 ( 承保藥物清單 ) 請閱讀 : 本文件包含有關本計劃承保藥物的資訊 HPMS 核准之處方藥一覽表檔案提交 ID 17398, 版本編號 6 本處方藥一覽表於 2016

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1 LiveWell (HMO) 2017 年處方藥一覽表 ( 承保藥物清單 ) 由 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 布朗士區 布碌崙 皇后區 納蘇縣 紐約 ( 曼哈頓區 ) 薩福克縣及威徹斯特縣 健康安寧 HPMS 核准之處方藥一覽表檔案提交 ID 17398, 版本編號 6 此處方藥一覽表於 2016 年 9 月 23 日更新,2017 年 1 月 1 日生效 如需最新資訊或有其他問題, 請聯絡我們藥房福利管理公司 EnvisionRx 的康逸健保會員服務部, 電話 : , 聽障人士可致電 711, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 或可瀏覽 H4922_1085C_NONSNP Accepted

2 2017 年綜合處方藥一覽表 AgeWell New York, LLC LiveWell (HMO) 2017 年處方藥一覽表 ( 承保藥物清單 ) 請閱讀 : 本文件包含有關本計劃承保藥物的資訊 HPMS 核准之處方藥一覽表檔案提交 ID 17398, 版本編號 6 本處方藥一覽表於 2016 年 9 月 23 日更新 如需最新資訊或有其他問題, 請聯絡我們的藥房福利管理公司 EnvisionRx 的康逸健保會員服務部, 電話 : , 聽障和語障人士可致電 711, 全天候服務 或可瀏覽 AgeWell New York LLC( 康逸 ) 是一項與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約並且與紐約州衛生署簽有福利協調協議的健康維護組織 (HMO) 計劃 參保 AgeWell New York LLC( 康逸 ) 將視乎合約續訂情況而定 處方藥一覽表可能會隨時變更 必要時您會收到通知 本資訊並非完整之福利敘述 聯絡計劃以瞭解更多資訊 每年的 1 月 1 日, 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能會有所調整 可能存在限額 共付額及限制 可能存在限額 共付額及限制 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 本文件可能會提供其他格式版本, 例如 : 盲文 大號字體印刷版或音訊 本資訊可免費提供其他語言版本 請致電 或聽障專線 聯絡會員服務部, 服務時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 ( 美國東部時間 ) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al miembro al o TTY , 7 días a la semana de 8:00 am - 8:00 pm hora del Este. H4922_1085C_NONSNP Accepted

3 2017 年綜合處方藥一覽表 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) 現有會員請注意 : 本處方藥一覽表自去年已變更 請閱讀本文件, 確保本處方藥一覽表仍然包含您服用的藥物 本文件載有我們計劃截至 2017 年 1 月 1 日的藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 如需最新處方藥一覽表, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊連同最後更新處方藥一覽表的日期載於封面和封底 一般而言, 您必須使用網絡內藥房才能享用處方藥福利 自 2017 年 1 月 1 日起和在該年內, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡和 / 或共付額 / 共同保險可能會不時有所調整 AgeWell New York LiveWell (HMO) 的處方藥一覽表是什麼? 處方藥一覽表是康逸健保透過諮詢醫療提供者團隊所選出的承保藥物清單, 是高品質治療計劃中不可或缺的處方藥治療 只要具有醫療必要性, 且於康逸健保的網絡內藥房配藥, 並遵守其他計劃規則, 康逸健保通常會承保列於處方藥一覽表中的藥物 要瞭解有關如何按您的處方配藥的更多資訊, 請查閱您的 承保範圍說明書 處方藥一覽表 ( 藥物清單 ) 是否會變更? 一般而言, 若您在服用年初享受承保的 2017 年處方藥一覽表上的藥物, 我們不會在 2017 年承保年度中終止或減少此藥物的承保, 除非推出更廉價的新副廠藥, 或者發佈有關藥物安全性或有效性的最新不利資訊 其他類型的處方藥一覽表變更 ( 例如從處方藥一覽表中刪除某種藥物 ) 不會對目前正在服用此藥物的會員產生影響 在承保年度剩餘時間內, 將以相同的分攤費用向服用此藥物的會員提供此藥物 我們認為, 讓您能夠在承保年度的剩餘時間繼續獲得在您選擇我們的計劃時可用的處方藥一覽表上的藥物十分重要, 除非是能夠為您節省更多費用或確保您的安全 我們若從處方藥一覽表中刪除藥物 或新增對某種藥物的事先授權 數量限制和 / 或階段療法限制, 或提高某種藥物的分攤費用等級, 我們必須在變更生效前至少 60 天或在會員要求再次配藥時向受變更影響的會員發出通知, 會員可在再次配藥時配取 60 天的藥量 若美國食品及藥物管理局認為我們處方藥一覽表上的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場中撤除該藥物, 我們會立即從我們的處方藥一覽表上刪除該藥物, 並向服用該藥物的會員發出通知 本文件內附的處方藥一覽表最後更新於 2017 年 1 月 1 日 若要取得有關康逸健保承保藥物的最新資訊, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊載於封面和封底 若本計劃在年中對處方藥一覽表有非維護性的更改, 我們會在更改生效之日前至少 60 天透過郵件通知您更新的資訊 如何使用處方藥一覽表? 有兩種方法在處方藥一覽表中查找您所需的藥物 : 2

4 2017 年綜合處方藥一覽表 病症 處方藥一覽表從第 8 頁開始 本處方藥一覽表中的藥物按照所治療的病症類型分類 例如 : 用來治療心臟病的藥物列在 心血管藥物 類別 若您瞭解藥物的用途, 在從第 9 頁開始的清單中查找類別名稱 然後, 在此類別名稱下查找所需的藥物 按字母順序排列的清單 如果您不確定要尋找什麼類別, 您可以利用自第 158 頁開始的索引來尋找您的藥物 該索引提供一份按字母順序排列的清單, 其中有本文件包含的所有藥物 該索引中列有原廠藥和副廠藥 請在該索引中查找所需的藥物 藥物旁邊註有頁碼, 您可以在該頁查找承保範圍資訊 轉到該索引中所列的頁碼, 在清單的第一欄即可找到所需的藥物名稱 甚麼是學名藥? 康逸健保對原廠藥及副廠藥均予以承保 副廠藥是一種由 FDA 核准, 具有與原廠藥相同活性成分的藥物 通常, 副廠藥的費用較原廠藥低 對於我享受的承保範圍是否有任何限制? 某些承保藥物可能有其他要求或承保範圍限制 這些要求和限制可能包括 : 事先授權 : 對於某些藥物, 康逸健保要求您或您的醫生取得預先授權 這表示您將需要在配藥前取得康逸健保的批准 如果您未獲得批准, 康逸健保可能不會承保該藥物 數量限制 : 對於某些藥物, 康逸健保限制其將會承保的藥量 例如, 康逸健保為每份 Sumatriptan Succinate 100mg 處方提供 9 粒藥片 這可以另外附加在標準的一個月份或三個月份的藥量上 階段療法 : 某些情況下, 康逸健保會要求您先嘗試使用某些藥物治療您的病症後, 才會承保您使用另外一種藥物 例如, 若藥物 A 與藥物 B 均可治療您的病症, 康逸健保可能只會在您先試用藥物 A 之後才會承保藥物 B 如果藥物 A 對您無效, 則康逸健保將會承保藥物 B 您可以透過第 8 頁開始的處方藥一覽表查詢您的藥物是否有額外的要求或限制 您也可以透過瀏覽我們的網站, 取得更多關於特定承保藥物適用之限制的資訊 我們已在線上刊載文件, 解釋我們事先授權和階段療法的限制 您也可以索取相關的書面文件 我們的聯絡資訊連同最後更新處方藥一覽表的日期載於封面和封底 您可以要求康逸健保對此類限制或使用上限作出例外處理, 或索取可能治療您的病症的其他相似藥物清單 請參閱第 4 頁的 如何申請 AgeWell New York LiveWell (HMO) 的處方藥一覽表例外處理? 部份, 瞭解如何申請例外處理的資訊 3

5 2017 年綜合處方藥一覽表 若我的藥物不在處方藥一覽表上, 該怎麼辦? 若您的藥物不在此處方藥一覽表 ( 承保藥物清單 ) 上, 那麼您首先應該聯絡會員服務部, 詢問您的藥物是否在承保範圍內 要瞭解更多資訊, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊連同最後更新處方藥一覽表的日期載於封面和封底 若您得知康逸健保並未承保您的藥物, 則您有兩種選擇 : 您可向會員服務部索取一份由康逸健保承保的相似藥物清單 當您收到該清單後, 請拿給您的醫生看, 並要求醫生開立由康逸健保承保的相似藥物 您可以要求康逸健保作出例外處理, 並承保您的藥物 請查看以下關於如何申請例外處理的資訊 如何申請 AgeWell New York LiveWell (HMO) 的處方藥一覽表例外處理? 您可以要求康逸健保對我們的承保規則作出例外處理 您可以向我們提出數種例外處理申請 您可以要求我們承保一種藥物, 即使它不在我們的處方藥一覽表上 如獲批准, 此藥物將按預定分攤費用等級獲得承保, 且您不得要求我們以更低的分攤費用等級提供此藥物 如果此藥物在處方藥一覽表上且不屬特殊藥物, 您可要求我們按更低的分攤費用等級承保此藥 如獲批准, 這會減少您必須為藥物支付的金額 您可以要求我們撤銷對您的藥物的承保限制 例如 : 對於某些藥物, 康逸健保限制了藥物的承保數量 若您的藥物有數量限制, 您可以要求我們撤銷限制並承保更多數量 通常只有在替代藥物包含在計劃的處方藥一覽表中時, 或是較低的分攤費用藥物或額外的使用限制對於治療您的病症無法達到相同的效果時, 和 / 或可能造成副作用時, 康逸健保才會批准您的例外處理申請 您應當與我們聯絡, 要求我們做出針對處方藥一覽表或使用限制例外處理的初始承保決定 在提出針對處方藥一覽表或使用限制例外處理申請時, 您應提交一份處方醫師或醫師的聲明以支持您的申請 通常, 我們在收到處方醫師的支持聲明後, 必須在 72 小時內做出決定 若您或您的醫師認為等候 72 小時再做出決定會對您的健康造成嚴重傷害, 您可以申請加急 ( 快速 ) 例外處理 如果您的加急申請獲得批准, 我們在收到您的醫師或其他處方醫師的支持聲明後, 必須在 24 小時內為您做出決定 在向醫師提出變更藥物請求或提交例外處理申請之前, 我應該做什麼? 作為我們計劃的新老會員, 您可能正在使用我們處方藥一覽表上沒有的藥物 或者, 您正在使用一種在我們處方藥一覽表上的藥物, 但您獲取該藥物的能力受到限制 例如, 您在配藥前可能要獲得我們的事先授權 您應當先和您的醫師談談, 以決定您是否應該換用我們承保的適當藥物, 或提出處方藥一覽表例外處理申請以使我們承保您使用的藥物 在您與醫師討論以確定何種措施對您合適的時候, 我們會在您成為我們計劃會員的頭 90 天內針對某些情況為您的藥物提供承保 4

6 2017 年綜合處方藥一覽表 對於所有不在我們處方藥一覽表上的藥物, 或如果您獲取藥物的能力受到限制, 在您去網絡內藥房配藥時, 我們將承保 30 天的臨時供藥 ( 除非您的處方寫明更少天數 ) 在提供頭 30 天藥量之後, 我們將不再為您支付這些藥物的費用, 即使您成為計劃會員還不足 90 天 若您居住在長期護理機構中, 我們將會允許您重新配藥, 直到我們為您提供與配藥增量一致的至少 91 天 ( 最長為 98 天 ) 份量的過渡期藥物 ( 除非您的處方寫明更少天數 ) 在您成為我們計劃會員後的頭 90 天內, 我們將為您承保這些藥物的多次重新配取 若您需要非處方藥一覽表的藥物, 或您獲取藥物的能力受到限制, 但您成為我們計劃會員已超過 90 天, 則在您尋求處方藥一覽表例外處理時, 我們將會對該藥物承保 31 天份量的緊急藥量 ( 除非您處方的天數較少 ) 現有計劃會員的護理等級變更 如果您不處於過渡期, 並且您的護理等級有變, 從某一治療環境轉至另一環境 ( 例如 : 從長期護理機構轉至醫院, 從醫院轉至家中, 從家中轉至醫院 ), 住進或撤出護理場所或長期護理機構後, 我們允許您獲得處方藥一覽表藥物的 30/31 天重新配藥 ( 零售環境為 30 天, 長期護理環境為 31 天 ), 非處方藥一覽表藥物為 30/31 天緊急重新配藥 ( 零售環境為 30 天, 長期護理環境為 31 天 )( 包括處方藥一覽表上的 D 部份藥物, 但需要事先授權或採取階段療法 ) 這一政策不適用於從長期護理機構或醫院短期離開的情況 ( 即度假 ) 如果您超出 90 天過渡期且處於門診環境中, 在處理例外申請的同時, 我們仍將以逐一評估個案的方式, 提供 30 天非處方一覽表藥物的緊急供藥 ( 包括我們的處方藥一覽表上, 需根據使用管理規則獲得事先授權或採取階段療法的 D 部份藥物 ) 如果您超出 90 天過渡期且處於長期護理環境中, 我們仍將在處理例外申請的同時, 提供 31 天 D 部份承保的非處方一覽表藥物的緊急供藥 ( 包括我們的處方藥一覽表上, 需根據使用管理規則獲得事先授權或採取階段療法的 D 部份承保藥物 ) 瞭解更多資訊 要瞭解關於 AgeWell New York LiveWell (HMO) 處方藥承保範圍的更多資訊, 請查看您的 承保範圍說明書 或其他計劃資料 若您對 AgeWell New York LiveWell (HMO) 有任何疑問, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊連同最後更新處方藥一覽表的日期載於封面和封底 若您對 Medicare 處方藥承保範圍有任何疑問, 請致電 Medicare, 電話 :1-800-MEDICARE ( ) ( 全天候服務 ) 聽障和語障人士可致電 或瀏覽 5

7 2017 年綜合處方藥一覽表 AgeWell New York LiveWell (HMO) 的處方藥一覽表 以下處方藥一覽表提供由康逸健保承保之藥物的承保範圍資訊 若您在清單中尋找藥物上遇到困難, 請參閱第 158 頁開始的索引 表格的第一欄列出了藥物名稱 原廠藥用大寫字母表示 ( 如 JAKAFI), 副廠藥則用小寫斜體字母表示 ( 如 atorvastatin) 要求 / 限制欄中的資訊表示康逸健保對於承保您的藥物是否有任何特殊的要求 圖例 符號名稱說明 QL 數量限制每份處方或指定時期內承保的藥物數量存在限制 PA 事先授權 您 ( 或您的醫生 ) 必須先獲得事先授權, 您才可以配取該處方 藥 若無事先授權, 我們不會承保該藥物 ST 階段療法 某些情況下, 康逸健保會要求您先嘗試使用某些藥物治療您的病 症後, 才會承保您使用另外一種藥物 LA 取藥限制此處方藥僅在某些藥房提供 HR 高風險藥物 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 已確定對患者, 尤其對老年 患者 (65 歲或以上需要 PA) 造成更高風險的藥物名單 BD B 部份與 D 部份 本處方藥物可能由 Medicare B 部份或 D 部份承保 ( 視情況 而定 ) 等級 名稱 1 首選副廠藥 ( 這是分攤費用最低的等級 ) 2 副廠藥 3 首選原廠藥 4 非首選原廠藥 5 特殊藥物 ( 這是分攤費用最高的等級 ) 6

8 2017 年綜合處方藥一覽表 標準零售分攤費用 ( 網絡內 ) ( 最多 30 天份量的供藥 ) 郵購分攤費用 ( 最多 90 天份量的供藥 ) 長期護理 (LTC) 分攤費用 ( 最多 31 天份量的供藥 ) 網絡外分攤費用 ( 承保僅限於某些情況 ; 如需詳細資訊, 請參見第 5 章 ) ( 最多 30 天份量的供藥 ) 分攤費用第 1 級 ( 首選副廠藥 ) 分攤費用第 2 級 ( 副廠藥 ) 分攤費用第 3 級 ( 首選原廠藥 ) 分攤費用第 4 級 ( 非首選原廠藥 ) 分攤費用第 5 級 ( 特殊藥物 ) $5 的共付額 $12.50 的共付額 $5 的共付額 $5 的共付額 $20 的共付額 $50 的共付額 $20 的共付額 $20 的共付額 $47 的共付額 $ 的共付額 $47 的共付額 $47 的共付額 50% 的共同保險 50% 的共同保險 50% 的共同保險 50% 的共同保險 25% 的共同保險 25% 的共同保險 25% 的共同保險 25% 的共同保險 7

9 LEGEND NAME 1 Preferred Generics 2 Generics 3 Preferred Brands 4 Non-Preferred Brands 5 Specialty SYMBOL NAME DESCRIPTION QL PA ST Quantity Limit Prior Authorization Step Therapy There is a limit on the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame. You (or your physician) are required to get prior authorization before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, we may not cover this drug. In some cases, you may be required to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. LA Limited Access This prescription drug is limited to certain pharmacies. HR High Risk Medication High Risk Medication (PA required for ages 65 or over) MO Mail Order Eligible This prescription may also be available via mail. 1

10 Agewell 5-Tier (List of Covered Drugs) DRUG NAME DRUG REQUIREMENTS/LIMITS ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING EMBEDA CAP 100-4MG 5 QL (60) EMBEDA CAP MG 4 QL (60) EMBEDA CAP MG 4 QL (60) EMBEDA CAP 50-2MG 4 QL (60) EMBEDA CAP MG 4 QL (60) EMBEDA CAP MG 4 QL (60) fentanyl dis 100mcg/h 2 ST, QL (10) fentanyl dis 12mcg/hr 2 ST, QL (10) fentanyl dis 25mcg/hr 2 ST, QL (10) fentanyl dis 37.5mcg 2 fentanyl dis 50mcg/hr 2 ST, QL (10) fentanyl dis 62.5mcg 2 fentanyl dis 75mcg/hr 2 ST, QL (10) fentanyl dis 87.5mcg 2 hydromorphon liq 1mg/ml 2 METHADONE INJ 10MG/ML 1 methadone sol 10mg/5ml 1 methadone sol 5mg/5ml 2 methadone tab 10mg 2 methadone tab 5mg 2 2

11 MORPHINE SUL BEADS CAP 30MG E 1 MORPHINE SUL BEADS CAP 60MG E 1 morphine sul cap 100mg er 5 morphine sul cap 10mg er 2 MORPHINE SUL CAP 120MG ER 1 morphine sul cap 20mg er 2 morphine sul cap 30mg er 2 MORPHINE SUL CAP 45MG ER 1 morphine sul cap 50mg er 2 morphine sul cap 60mg er 2 MORPHINE SUL CAP 75MG ER 1 morphine sul cap 80mg er 4 MORPHINE SUL CAP 90MG ER 1 morphine sul tab 100mg er 2 morphine sul tab 15mg er 2 morphine sul tab 30mg er 2 morphine sul tab 60mg er 2 OPANA ER TAB 10MG 3 OPANA ER TAB 15MG 3 OPANA ER TAB 20MG 3 OPANA ER TAB 30MG 3 OPANA ER TAB 40MG 3 OPANA ER TAB 5MG 3 OPANA ER TAB 7.5MG 3 3

12 OXYCODONE TAB 15MG ER 3 OXYCODONE TAB 30MG ER 3 OXYCODONE TAB 60MG ER 3 OXYCONTIN TAB 10MG CR 3 OXYCONTIN TAB 15MG CR 3 OXYCONTIN TAB 20MG CR 3 OXYCONTIN TAB 30MG CR 3 OXYCONTIN TAB 40MG CR 3 OXYCONTIN TAB 60MG CR 3 OXYCONTIN TAB 80MG CR 3 oxymorphone tab 10mg er 2 oxymorphone tab 15mg er 2 oxymorphone tab 20mg er 2 oxymorphone tab 30mg er 2 oxymorphone tab 40mg er 2 oxymorphone tab 5mg er 2 oxymorphone tab 7.5mg er 2 OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING apap/codeine sol /5 2 QL (5000) apap/codeine tab mg 2 QL (400) apap/codeine tab mg 2 QL (400) apap/codeine tab mg 2 QL (400) ascomp/cod cap 30mg 2 HR but/apap/caf cap cod HR, QL (370) 4

13 but/asa/caf/ cap cod 30mg 2 HR, QL (180) duramorph inj 0.5mg/ml 1 duramorph inj 1mg/ml 1 FENTORA TAB 200MCG 5 PA FENTORA TAB 400MCG 5 PA FENTORA TAB 600MCG 5 PA FENTORA TAB 800MCG 5 PA hydroco/apap sol QL (5500) hydroco/apap tab mg 2 QL (370) hydroco/apap tab QL (370) hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (370) hydroco/apap tab QL (370) hydrocod/ibu tab mg 2 QL (150) hydrocod/ibu tab 5-200mg 2 QL (150) hydrocod/ibu tab hydromorphon inj 10mg/ml 2 hydromorphon inj 2mg/ml 2 hydromorphon inj 50mg/5ml 2 hydromorphon tab 2mg 2 hydromorphon tab 4mg 2 hydromorphon tab 8mg 2 LAZANDA SPR 100MCG 5 PA LAZANDA SPR 300MCG 5 PA LAZANDA SPR 400MCG 5 PA 5

14 morphine sul sol 100/5ml 2 morphine sul sol 10mg/5ml 2 morphine sul sol 20mg/5ml 1 morphine sul tab 15mg 2 morphine sul tab 30mg 2 nalbuphine inj 10mg/ml 2 nalbuphine inj 20mg/ml 2 OPANA TAB 10MG 3 OPANA TAB 5MG 3 oxycod/apap tab mg 2 QL (370) oxycod/apap tab QL (370) oxycod/apap tab 5-325mg 2 QL (370) oxycod/apap tab QL (370) oxycod/asa tab 2 oxycod/ibu tab 5-400mg 2 oxycodone cap 5mg 2 oxycodone tab 10mg 2 oxycodone tab 15mg 2 oxycodone tab 20mg 2 oxycodone tab 30mg 2 oxycodone tab 5mg 2 oxycodone/ sol apap 2 QL (1800) oxymorphone tab hcl 10mg 2 oxymorphone tab hcl 5mg 2 6

15 pentaz/nalox tab mg 2 HR tramadl/apap tab QL (370) tramadol hcl tab 50mg 1 QL (240) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lido/prilocn cre % 2 lidocaine hcl gel 10ml/2% jel 2 lidocaine inj 0.5% 1 lidocaine inj 2% 2 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acampro cal tab 333mg 2 MO disulfiram tab 250mg 2 MO disulfiram tab 500mg 2 MO naltrexone tab 50mg 2 OPIOID ANTAGONISTS bupren/nalox sub 2-0.5mg 2 bupren/nalox sub 8-2mg 2 buprenorphin inj 0.3mg/ml car 1 buprenorphin sub 2mg 2 buprenorphin sub 8mg 2 naloxone inj 0.4mg/ml 1 NALOXONE INJ 1MG/ML 1 7

16 SUBOXONE MIS 12-3MG 3 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 3 SUBOXONE MIS 4-1MG 3 SUBOXONE MIS 8-2MG 3 SMOKING CESSATION AGENTS bupropion tab 150mg er 2 MO CHANTIX PAK 0.5& 1MG 3 QL (53) CHANTIX PAK 1MG 3 QL (56/28) CHANTIX TAB 0.5MG 3 QL (11) CHANTIX TAB 1MG 3 QL (180/90) NICOTROL INH 4 ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES gentam/nacl inj 100mg 1 gentam/nacl inj 60mg pb 1 gentam/nacl inj 80mg/50ml 1 gentamicin inj 10mg/ml 1 gentamicin inj 40mg/ml 2 neomycin tab 500mg 2 paromomycin cap 250mg 2 streptomycin inj 1gm 2 tobramycin inj 1.2/30ml 2 tobramycin inj 10mg/ml 2 8

17 tobramycin neb 300/5ml 2 PA ANTIBACTERIALS, OTHER bacitracin inj 50000unt 1 chloramphen inj 1gm 2 clindamycin cap 150mg 2 clindamycin cap 300mg 2 clindamycin cap 75mg 2 clindamycin inj 300mg d5w 1 clindamycin inj 300mg/2ml 1 clindamycin inj 600/4ml 1 clindamycin inj 600mg 1 clindamycin inj 900mg d5w 1 clindamycin inj 900mg/6 ml 1 clindamycin sol 75mg/5ml 2 colistimeth inj 150mg 2 CUBICIN RF SOL 500MG 4 lincomycin inj 300mg/ml 1 PA linezolid inj 2mg/ml 5 linezolid sus 100/5ml 2 linezolid tab 600mg 5 metron/nacl inj 500mg 2 PA metronidazol cap 375mg 1 metronidazol tab 250mg 1 metronidazol tab 500mg 1 9

18 nitrofur mac cap 100mg 2 HR nitrofur mac cap 25mg 2 HR nitrofur mac cap 50mg 2 HR nitrofurantn cap 100mg 2 HR SYNERCID INJ 500MG 4 trimethoprim tab 100mg 2 TYGACIL INJ 50MG 4 vancomycin cap 125mg 2 vancomycin cap 250mg 2 vancomycin inj 1000mg 2 vancomycin inj 10gm 2 vancomycin inj 500mg 4 XIFAXAN TAB 550MG 4 MO BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor cap 250mg 2 cefaclor cap 500mg 2 cefaclor er tab 500mg 1 cefazolin inj 10gm 1 cefazolin inj 1gm 2 cefazolin inj 500mg 1 cefdinir cap 300mg 2 cefdinir sus 125/5ml 1 cefdinir sus 250/5ml 1 cefepime inj 1gm 2 10

19 cefepime inj 2gm 2 cefixime sus 200/5ml 2 cefoxitin inj 10gm 2 cefoxitin inj 1gm 2 cefoxitin inj 2gm 2 cefpodo prox sus 100/5ml 2 cefpodo prox sus 50mg/5ml 2 cefpodoxime tab 100mg 2 cefpodoxime tab 200mg 2 cefprozil sus 125/5ml 2 cefprozil sus 250/5ml 2 cefprozil tab 250mg 2 cefprozil tab 500mg 2 ceftriaxone inj 10gm 2 ceftriaxone inj 1gm 2 ceftriaxone inj 250mg 2 ceftriaxone inj 2gm 2 ceftriaxone inj 500mg 2 cefuroxime inj 1.5gm 1 cefuroxime inj 7.5gm 1 cefuroxime inj 750mg 1 cefuroxime tab 250mg 2 cephalexin cap 250mg 1 cephalexin cap 500mg 1 11

20 cephalexin sus 125/5ml 2 cephalexin sus 250/5ml 1 cephalexin tab 250mg 1 cephalexin tab 500mg 1 SUPRAX CAP 400MG 4 tazicef inj 2gm 2 PA TEFLARO INJ 400MG 4 TEFLARO INJ 600MG 4 BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM/DEX INJ 2GM 4 aztreonam inj 1gm 2 CAYSTON INH 75MG 5 imipenem/cil inj 250mg 2 imipenem/cil inj 500mg 2 INVANZ INJ 1GM 4 meropenem inj 500mg 2 BETA-LACTAM, PENICILLINS AMOX/K CLAV CHW 200MG 1 AMOX/K CLAV CHW 400MG 1 amox/k clav sus 200/5ml 1 amox/k clav sus 400/5ml 2 amox/k clav sus 600/5ml 2 amox/k clav tab amox/k clav tab

21 amox/k clav tab 875mg 2 amoxicillin cap 250mg 1 amoxicillin cap 500mg 1 amoxicillin chw 125mg 1 amoxicillin chw 250mg 1 amoxicillin sus 125/5ml 1 amoxicillin sus 200/5ml 1 amoxicillin sus 250mg/5m 1 amoxicillin sus 400/5ml 1 amoxicillin tab 500mg 1 amoxicillin tab 875mg 2 ampicillin cap 250mg 2 ampicillin cap 500mg 2 ampicillin inj 10gm 2 ampicillin inj 125mg 2 ampicillin inj 1gm 2 ampicillin sus 125/5ml 1 ampicillin sus 250/5ml 1 amp-sulbacta inj 1.5gm 2 amp-sulbacta inj 15gm 2 BICILLIN L-A INJ dicloxacill cap 250mg 2 dicloxacill cap 500mg 2 nafcillin inj 10gm 2 13

22 nafcillin inj 1gm 2 pen g sod inj penicill gk/ inj dex 2mu 2 penicill gk/ inj dex 3mu 2 penicilln gk inj 5mu 1 penicilln vk sol 125/5ml 1 penicilln vk sol 250/5ml 1 penicilln vk tab 250mg 1 penicilln vk tab 500mg 2 piper/tazoba inj g 2 piper/tazoba inj 4-0.5gm 2 MACROLIDES azithromycin inj 500mg 1 azithromycin pow 1gm pak 2 azithromycin sus 100/5ml 1 azithromycin sus 200/5ml 2 azithromycin tab 250mg 30ct 2 azithromycin tab 250mg 6ct pa 2 azithromycin tab 500mg 2 azithromycin tab 600mg 2 clarithromyc tab 250mg 2 clarithromyc tab 500mg 2 DIFICID TAB 200MG 5 ST erythrocin inj 500mg 2 14

23 erythrocin tab 250mg 2 erythrom eth tab 400mg 1 erythromycin cap 250mg ec 2 KETEK TAB 300MG 4 KETEK TAB 400MG 4 QUINOLONES ciprofloxacn inj 200mg 1 ciprofloxacn inj 400mg 1 ciprofloxacn sus 250mg/5 2 ciprofloxacn sus 500mg/5 2 ciprofloxacn tab 1000mg 2 ciprofloxacn tab 100mg 1 ciprofloxacn tab 250mg 1 ciprofloxacn tab 500mg 1 ciprofloxacn tab 500mg er 2 ciprofloxacn tab 750mg 2 levoflox/d5w inj 500/100m 2 levoflox/d5w inj 750/150 2 levofloxacin inj 25mg/ml 2 levofloxacin sol 25mg/ml 2 levofloxacin tab 250mg 2 levofloxacin tab 500mg 2 levofloxacin tab 750mg 2 MOXIFLOXACIN INJ 2 15

24 ofloxacin tab 400mg 2 SULFONAMIDES smz/tmp ds tab smz-tmp inj /5 2 smz-tmp sus /5 1 smz-tmp tab mg 1 sulfadiazine tab 500mg 2 sulfasalazin tab 500mg 2 MO sulfasalazin tab 500mg dr 2 MO TETRACYCLINES doxycyc mono cap 100mg 2 doxycyc mono cap 50mg 2 doxycyc mono tab 100mg 2 doxycyc mono tab 50mg 1 doxycyc mono tab 75mg 2 doxycycl hyc cap 100mg 1 doxycycl hyc cap 50mg 1 doxycycl hyc inj 100mg 2 doxycycl hyc tab 100mg 1 doxycycl hyc tab 50mg dr 1 doxycycline sus 25mg/5ml 2 doxycycline tab 20mg 2 minocycline cap 100mg 2 minocycline cap 50mg 2 16

25 minocycline cap 75mg 2 minocycline tab 100mg 2 minocycline tab 50mg 2 minocycline tab 75mg 2 ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 4 LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 4 LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 4 levetiraceta sol 100mg/ml 2 MO levetiraceta tab 1000mg 2 MO levetiraceta tab 250mg 2 MO levetiraceta tab 500mg 2 MO levetiraceta tab 500mg er 2 MO levetiraceta tab 750mg 2 MO levetiraceta tab 750mg er 2 MO levetiracetm inj 500/5ml 2 POTIGA TAB 200MG 3 MO POTIGA TAB 300MG 3 MO POTIGA TAB 400MG 3 MO POTIGA TAB 50MG 3 MO roweepra tab 500mg 2 MO SPRITAM TAB 1000MG 4 QL (90), MO 17

26 SPRITAM TAB 250MG 4 QL (120), MO SPRITAM TAB 500MG 4 QL (120), MO SPRITAM TAB 750MG 4 QL (120), MO BARBITURATES BUTISOL SOD TAB 30MG 4 HR phenobarb sol 20mg/5ml 1 HR, MO phenobarb tab 100mg 1 HR, MO phenobarb tab 15mg 1 HR, MO phenobarb tab 16.2mg 1 HR, MO phenobarb tab 30mg 1 HR, MO phenobarb tab 32.4mg 1 HR, MO phenobarb tab 60mg 1 HR, MO phenobarb tab 64.8mg 1 HR, MO phenobarb tab 97.2mg 1 HR, MO BENZODIAZEPINES clonazep odt tab 0.125mg 1 MO clonazep odt tab 0.25mg 1 MO clonazep odt tab 0.5mg 1 MO clonazep odt tab 1mg 1 MO clonazep odt tab 2mg 1 MO clonazepam tab 0.5mg 1 MO clonazepam tab 1mg 1 MO clonazepam tab 2mg 1 MO diazepam gel 10mg 2 18

27 diazepam gel 2.5mg 2 diazepam gel 20mg 2 ONFI SUS 2.5MG/ML 4 MO ONFI TAB 10MG 4 MO ONFI TAB 20MG 5 MO CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN CAP 300MG 4 MO ethosuximide cap 250mg 2 MO ethosuximide sol 250/5ml 1 MO LYRICA CAP 200MG 3 MO LYRICA CAP 225MG 3 MO LYRICA CAP 25MG 3 MO LYRICA CAP 300MG 3 MO LYRICA CAP 50MG 3 MO LYRICA CAP 75MG 3 MO LYRICA SOL 20MG/ML 3 MO zonisamide cap 100mg 2 MO zonisamide cap 25mg 2 MO zonisamide cap 50mg 2 MO GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex tab 250mg dr 2 MO divalproex tab 250mg er 2 MO divalproex tab 500mg dr 2 MO divalproex tab 500mg er 2 MO 19

28 FYCOMPA SUS 0.5MG/ML 4 MO FYCOMPA TAB 10MG 2 MO FYCOMPA TAB 12MG 2 MO FYCOMPA TAB 2MG 4 MO FYCOMPA TAB 4MG 4 MO FYCOMPA TAB 6MG 4 MO FYCOMPA TAB 8MG 4 MO gabapentin cap 100mg 2 MO gabapentin cap 300mg 2 MO gabapentin cap 400mg 2 MO gabapentin sol 300/6ml 2 MO gabapentin tab 600mg 2 MO gabapentin tab 800mg 2 MO GABITRIL TAB 12MG 4 MO GABITRIL TAB 16MG 4 MO primidone tab 250mg 2 MO primidone tab 50mg 2 MO SABRIL POW 500MG 5 MO SABRIL TAB 500MG 5 MO tiagabine tab 2mg 2 MO tiagabine tab 4mg 2 MO valproate inj 100mg/ml 1 valproic acd cap 250mg 2 MO valproic acd syp 250/5ml 2 MO 20

29 GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate sus 600/5ml 5 MO felbamate tab 400mg 2 MO felbamate tab 600mg 4 MO LAMICTAL KIT START 35 4 LAMICTAL KIT START 49 4 LAMICTAL KIT START 98 4 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 4 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 20 4 lamotrigine chw 25mg 2 MO lamotrigine chw 5mg 2 MO lamotrigine tab 100mg 2 MO lamotrigine tab 100mg er 2 MO lamotrigine tab 100mg odt 1 MO lamotrigine tab 150mg 2 MO lamotrigine tab 200mg 2 MO lamotrigine tab 200mg er 2 MO lamotrigine tab 200mg odt 1 MO lamotrigine tab 250mg er 2 MO lamotrigine tab 25mg 2 MO lamotrigine tab 25mg er 2 MO lamotrigine tab 25mg odt 1 MO lamotrigine tab 300mg er 2 MO 21

30 lamotrigine tab 50mg er 2 MO lamotrigine tab 50mg odt 1 MO topiramate cap 15mg 2 MO topiramate cap 25mg 2 MO TOPIRAMATE CAP ER 100MG 2 MO TOPIRAMATE CAP ER 150MG 2 MO TOPIRAMATE CAP ER 200MG 2 MO TOPIRAMATE CAP ER 25MG 2 MO TOPIRAMATE CAP ER 50MG 2 MO topiramate tab 200mg 2 MO topiramate tab 25mg 2 MO topiramate tab 50mg 2 MO TROKENDI XR CAP 100MG 4 MO TROKENDI XR CAP 200MG 4 MO TROKENDI XR CAP 25MG 4 MO TROKENDI XR CAP 50MG 4 MO SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM TAB 200MG 4 MO APTIOM TAB 400MG 5 MO APTIOM TAB 600MG 5 MO APTIOM TAB 800MG 5 MO BANZEL SUS 40MG/ML 5 MO BANZEL TAB 200MG 4 MO BANZEL TAB 400MG 5 MO 22

31 BRIVIACT INJ 50MG/5ML 4 PA BRIVIACT SOL 10MG/ML 5 PA, MO BRIVIACT TAB 100MG 5 PA, MO BRIVIACT TAB 10MG 4 PA, MO BRIVIACT TAB 25MG 5 PA, MO BRIVIACT TAB 50MG 5 PA, MO BRIVIACT TAB 75MG 5 PA, MO carbamazepin cap 200mg er 2 MO carbamazepin cap 300mg er 2 MO carbamazepin sus 100/5ml 2 MO carbamazepin tab 100mger 2 MO carbamazepin tab 200mg 2 MO carbamazepin tab 200mg er 2 MO carbamazepin tab 400mg er 2 MO CEREBYX INJ 500/10ML 4 DILANTIN CAP 30MG 4 MO EQUETRO CAP 100MG 4 MO EQUETRO CAP 200MG 4 MO EQUETRO CAP 300MG 4 MO fosphenytoin inj 100/2ml 2 oxcarbazepin sus 300mg/5m 2 MO oxcarbazepin tab 150mg 2 MO oxcarbazepin tab 300mg 2 MO oxcarbazepin tab 600mg 2 MO 23

32 OXTELLAR XR TAB 150MG 4 MO OXTELLAR XR TAB 300MG 4 MO OXTELLAR XR TAB 600MG 4 MO PEGANONE TAB 250MG 4 MO phenytoin chw 50mg 2 MO phenytoin ex cap 100mg 2 MO phenytoin ex cap 200mg 2 MO phenytoin ex cap 300mg 2 MO phenytoin inj 50mg/ml 1 phenytoin sus 125/5ml 2 MO TEGRETOL-XR TAB 100MG 4 MO VIMPAT INJ 200MG/20 4 VIMPAT SOL 10MG/ML 4 MO VIMPAT TAB 100MG 4 MO VIMPAT TAB 150MG 4 MO VIMPAT TAB 200MG 4 MO VIMPAT TAB 50MG 4 MO ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER ergoloid mes tab 1mg oral 2 HR, MO CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil tab 10mg 2 MO donepezil tab 10mg odt 2 MO 24

33 donepezil tab 5mg 2 MO donepezil tab 5mg odt 2 MO donepezil tab hcl 23mg 2 MO EXELON DIS 13.3/24 3 MO EXELON DIS 4.6MG/24 3 MO EXELON DIS 9.5MG/24 3 MO galantamine cap 16mg er 2 MO galantamine cap 24mg er 2 MO galantamine cap 8mg er 2 MO GALANTAMINE SOL 4MG/ML 2 MO galantamine tab 12mg 2 MO galantamine tab 4mg 2 MO galantamine tab 8mg 2 MO rivastigmine cap 1.5mg 2 MO rivastigmine cap 3mg 2 MO rivastigmine cap 4.5mg 2 MO rivastigmine cap 6mg 2 MO N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hc sol 2mg/ml 2 MO NAMENDA XR CAP 14MG 3 MO NAMENDA XR CAP 21MG 3 MO NAMENDA XR CAP 28MG 3 MO NAMENDA XR CAP 7MG 3 MO NAMENDA XR CAP TITRATIO 3 25

34 NAMZARIC CAP 14-10MG 3 QL (30), MO NAMZARIC CAP 28-10MG 3 QL (30), MO ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER APLENZIN TAB 174MG 4 MO APLENZIN TAB 348MG 4 MO APLENZIN TAB 522MG 4 MO buproban tab 150mg 2 bupropion tab 100mg 2 MO bupropion tab 100mg er 2 MO bupropion tab 200mg er 2 MO bupropion tab 75mg 2 MO bupropn hcl tab 150mg xl 2 MO bupropn hcl tab 300mg xl 2 MO FORFIVO XL TAB 450MG 3 MO maprotiline tab 25mg 1 MO maprotiline tab 50mg 2 MO maprotiline tab 75mg 1 MO mirtazapine tab 15mg 2 MO mirtazapine tab 15mg odt 2 MO mirtazapine tab 30mg 2 MO mirtazapine tab 30mg odt 2 MO mirtazapine tab 45mg 2 MO 26

35 mirtazapine tab 45mg odt 2 MO mirtazapine tab 7.5mg 2 MO nefazodone tab 100mg 2 MO nefazodone tab 150mg 2 MO nefazodone tab 200mg 2 MO nefazodone tab 250mg 2 MO nefazodone tab 50mg 1 MO trazodone tab 100mg 1 MO trazodone tab 150mg 1 MO trazodone tab 300mg 2 MO trazodone tab 50mg 1 MO TRINTELLIX TAB 10MG 4 ST, MO TRINTELLIX TAB 20MG 4 ST, MO TRINTELLIX TAB 5MG 4 ST, MO VIIBRYD KIT STARTER 3 VIIBRYD TAB 10MG 3 MO VIIBRYD TAB 20MG 3 MO VIIBRYD TAB 40MG 3 MO MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM DIS 12MG/24H 5 MO EMSAM DIS 6MG/24HR 5 MO EMSAM DIS 9MG/24HR 5 MO MARPLAN TAB 10MG 4 MO phenelzine tab 15mg 2 MO 27

36 tranylcyprom tab 10mg 2 MO SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS BRISDELLE CAP 7.5MG 4 MO citalopram sol 10mg/5ml 2 MO citalopram tab 10mg 2 MO citalopram tab 20mg 1 MO citalopram tab 40mg 1 MO DESVENLAFAX TAB 100MG ER 4 MO DESVENLAFAX TAB 50MG ER 4 MO duloxetine cap 20mg 2 MO duloxetine cap 30mg 2 MO DULOXETINE CAP 40MG 2 MO duloxetine cap 60mg 2 MO escitalopram sol 5mg/5ml 2 MO escitalopram tab 10mg 2 MO escitalopram tab 20mg 2 MO escitalopram tab 5mg 2 MO FETZIMA CAP 120MG 3 MO FETZIMA CAP 20MG 3 MO FETZIMA CAP 40MG 3 MO FETZIMA CAP 80MG 3 MO fluoxetine cap 10mg 1 MO fluoxetine cap 20mg 1 MO fluoxetine cap 40mg 1 MO 28

37 fluoxetine cap 90mg dr 2 MO fluoxetine sol 20mg/5ml 2 MO fluoxetine tab 10mg 1 MO fluoxetine tab 20mg 2 MO FLUOXETINE TAB 60MG 4 MO fluvoxamine cap 100mg er 2 MO fluvoxamine cap 150mg er 2 MO fluvoxamine tab 100mg 2 MO fluvoxamine tab 25mg 2 MO fluvoxamine tab 50mg 2 MO olanza/fluox cap 12-25mg 2 MO olanza/fluox cap 12-50mg 2 MO olanza/fluox cap 3-25mg 2 MO olanza/fluox cap 6-25mg 2 MO olanza/fluox cap 6-50mg 2 MO paroxetin er tab 12.5mg 2 MO paroxetin er tab 37.5mg 2 MO paroxetine tab 10mg 1 MO paroxetine tab 20mg 1 MO paroxetine tab 25mg er 2 MO paroxetine tab 30mg 2 MO paroxetine tab 40mg 2 MO PAXIL SUS 10MG/5ML 4 MO PEXEVA TAB 10MG 4 MO 29

38 PEXEVA TAB 20MG 4 MO PEXEVA TAB 30MG 4 MO PEXEVA TAB 40MG 4 MO PRISTIQ TAB 100MG 4 MO PRISTIQ TAB 25MG 4 MO PRISTIQ TAB 50MG 4 MO sertraline con 20mg/ml 2 MO sertraline tab 100mg 2 MO sertraline tab 25mg 2 MO sertraline tab 50mg 2 MO venlafaxine cap 150mg er 2 MO venlafaxine cap 37.5 er 2 MO venlafaxine cap 75mg er 2 MO venlafaxine tab 100mg 2 MO venlafaxine tab 150mg er 2 MO venlafaxine tab 225mg er 2 MO venlafaxine tab 25mg 2 MO venlafaxine tab 37.5 er 2 MO venlafaxine tab 37.5mg 2 MO venlafaxine tab 50mg 2 MO venlafaxine tab 75mg 2 MO venlafaxine tab 75mg er 2 MO TRICYCLICS amitriptylin tab 100mg 1 HR, MO 30

39 amitriptylin tab 10mg 1 HR, MO amitriptylin tab 150mg 2 HR, MO amitriptylin tab 25mg 1 HR, MO amitriptylin tab 50mg 1 HR, MO amitriptylin tab 75mg 1 HR, MO amoxapine tab 100mg 2 MO amoxapine tab 150mg 1 MO amoxapine tab 25mg 1 MO amoxapine tab 50mg 1 MO cdp/amitrip tab 10-25mg 1 HR, MO cdp/amitrip tab mg 1 HR, MO clomipramine cap 25mg 2 HR, MO clomipramine cap 50mg 2 HR, MO clomipramine cap 75mg 2 HR, MO desipramine tab 100mg 2 MO desipramine tab 10mg 2 MO desipramine tab 150mg 2 MO desipramine tab 25mg 2 MO desipramine tab 50mg 2 MO desipramine tab 75mg 1 MO doxepin hcl cap 100mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 10mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 150mg 2 HR, MO doxepin hcl cap 25mg 1 HR, MO 31

40 doxepin hcl cap 50mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 75mg 1 HR, MO doxepin hcl con 10mg/ml 1 HR, MO imipram hcl tab 10mg 2 HR, MO imipram hcl tab 25mg 2 HR, MO imipram hcl tab 50mg 2 HR, MO imipram pam cap 100mg 2 HR, MO imipram pam cap 125mg 2 HR, MO imipram pam cap 150mg 2 HR, MO imipram pam cap 75mg 2 HR, MO nortriptylin cap 10mg 1 MO nortriptylin cap 25mg 1 MO nortriptylin cap 50mg 2 MO nortriptylin cap 75mg 2 MO NORTRIPTYLIN SOL 10MG/5ML 2 MO protriptylin tab 10mg 2 MO protriptylin tab 5mg 2 MO trimipramine cap 100mg 2 HR, MO trimipramine cap 25mg 2 HR, MO trimipramine cap 50mg 2 HR, MO ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine tab 12.5mg 1 32

41 meclizine tab 25mg 1 metoclopram tab 5mg 2 TRANSDERM-SC DIS 1MG 4 EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS dronabinol cap 10mg 5 PA, QL (60) dronabinol cap 2.5mg 2 PA, QL (60) dronabinol cap 5mg 2 PA, QL (60) EMEND CAP 40MG 4 PA EMEND PAK 80 & PA, QL (12) EMEND SOL 150MG 4 PA granisetron inj 0.1mg/ml 2 PA, QL (60) granisetron inj 1mg/ml 2 PA, QL (60) granisetron tab 1mg 2 PA, QL (60) ondansetron inj 40/20ml 2 PA, QL (160) ondansetron inj 4mg/2ml 2 PA ondansetron sol 4mg/5ml 2 PA ondansetron tab 24mg 2 PA, QL (30) ondansetron tab 4mg 2 PA, QL (60) ondansetron tab 4mg odt 2 PA, QL (60) ondansetron tab 8mg 2 PA, QL (60) ondansetron tab 8mg odt 2 PA, QL (60) SANCUSO DIS 3.1MG 5 QL (28-Apr) ANTIFUNGALS 33

42 ANTIFUNGALS ABELCET INJ 5MG/ML 4 PA AMBISOME INJ 50MG 4 PA amphotericin inj 50mg 2 PA CANCIDAS INJ 50MG 4 CANCIDAS INJ 70MG 4 clotrimazole tro 10mg 2 ERAXIS INJ 50MG 4 fluconazole sus 10mg/ml 2 fluconazole sus 40mg/ml 2 fluconazole tab 100mg 2 fluconazole tab 150mg 2 fluconazole tab 200mg 2 fluconazole tab 50mg 2 fluconazole/ inj dex PA fluconazole/ inj nacl PA flucytosine cap 250mg 5 flucytosine cap 500mg 5 griseofulvin sus 125/5ml 1 itraconazole cap 100mg 2 ketoconazole tab 200mg 2 MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 4 NOXAFIL SUS 40MG/ML 4 MO 34

43 NOXAFIL TAB 100MG 4 MO nystatin tab voriconazole inj 200mg 2 voriconazole sus 40mg/ml 5 voriconazole tab 200mg 5 ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol tab 100mg 1 MO allopurinol tab 300mg 1 MO COLCHICINE CAP 0.6MG 2 COLCHICINE TAB 0.6MG 2 probenecid tab 500mg 2 MO ULORIC TAB 40MG 4 ST, MO ULORIC TAB 80MG 4 ST, MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS celecoxib cap 100mg 2 MO celecoxib cap 200mg 2 MO celecoxib cap 400mg 2 MO celecoxib cap 50mg 2 MO diclofen pot tab 50mg 2 MO diclofenac tab 100mg er 2 MO diclofenac tab 25mg dr 2 MO 35

44 diclofenac tab 50mg dr 2 MO diclofenac tab 75mg dr 1 MO diflunisal tab 500mg 2 MO etodolac cap 200mg 2 MO etodolac cap 300mg 2 MO etodolac er tab 400mg 2 MO etodolac er tab 500mg 2 MO etodolac er tab 600mg 2 MO etodolac tab 400mg 2 MO etodolac tab 500mg 2 MO fenoprofen tab 600mg 1 MO flurbiprofen tab 100mg 2 MO flurbiprofen tab 50mg 1 MO ibuprofen sus 100/5ml 1 ibuprofen tab 400mg 1 MO ibuprofen tab 600mg 1 MO ibuprofen tab 800mg 1 MO indomethacin cap 25mg 1 HR, MO indomethacin cap 50mg 2 HR, MO indomethacin cap 75mg er 2 HR, MO ketoprofen cap 200mg er 2 MO ketoprofen cap 50mg 1 MO ketoprofen cap 75mg 2 MO ketorolac inj 15mg/ml 1 HR 36

45 ketorolac inj 30mg/ml 1 HR ketorolac inj 60mg/2ml 2 HR ketorolac tab 10mg 2 HR meclofen sod cap 100mg 1 MO meclofen sod cap 50mg 1 MO meloxicam sus 7.5/5ml 2 MO meloxicam tab 15mg 2 MO meloxicam tab 7.5mg 2 MO nabumetone tab 500mg 2 MO nabumetone tab 750mg 2 MO naproxen dr tab 375mg 1 MO naproxen dr tab 500mg 2 MO naproxen sod tab 275mg 2 MO naproxen sod tab 550mg 2 MO naproxen sus 125/5ml 1 MO naproxen tab 250mg 2 MO naproxen tab 375mg 1 MO naproxen tab 500mg 1 MO oxaprozin tab 600mg 2 MO piroxicam cap 10mg 2 MO piroxicam cap 20mg 1 MO sulindac tab 150mg 2 MO sulindac tab 200mg 2 MO tolmetin sod cap 400mg 2 MO 37

46 tolmetin sod tab 600mg 1 MO ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS, PROPHYLACTIC divalproex cap 125mg 2 MO divalproex tab 125mg dr 2 MO topiramate tab 100mg 2 MO ERGOT ALKALOIDS dihydroergot inj 1mg/ml 1 ERGOMAR SUB 2MG 4 SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS frovatriptan tab 2.5mg 2 QL (18) RELPAX TAB 20MG 3 QL (9) RELPAX TAB 40MG 3 QL (9) sumatriptan inj 6mg/0.5 2 QL (10) sumatriptan inj auto-inj 6mg/ 2 QL (4.5) sumatriptan tab 100mg 2 QL (9) sumatriptan tab 25mg 2 QL (9) sumatriptan tab 50mg 2 QL (9) ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS GUANIDINE TAB 125MG 2 MESTINON SYP 60MG/5ML 4 pyridostigm tab 60mg 2 38

47 ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone tab 100mg 2 MO dapsone tab 25mg 2 MO pyrazinamide tab 500mg 2 rifabutin cap 150mg 2 ANTITUBERCULARS CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 ethambutol tab 100mg 2 ethambutol tab 400mg 2 isoniazid inj 100mg/ml 1 isoniazid syp 50mg/5ml 1 MO isoniazid tab 100mg 1 MO isoniazid tab 300mg 1 MO PASER GRA 4GM 4 PRIFTIN TAB 150MG 4 rifampin cap 150mg 1 rifampin cap 300mg 2 rifampin inj 600 mg 1 RIFATER TAB 3 SIRTURO TAB 100MG 5 TRECATOR TAB 250MG 4 ANTINEOPLASTICS 39

48 ALKYLATING AGENTS CYCLOPHOSPH CAP 25MG 2 PA CYCLOPHOSPH CAP 50MG 2 PA GLEOSTINE CAP 5MG 4 HEXALEN CAP 50MG 4 LEUKERAN TAB 2MG 3 ANTIANGIOGENIC AGENTS AVASTIN INJ 5 AVASTIN INJ 400/16ML 3 DEPEN TITRA TAB 250MG 5 REVLIMID CAP 10MG 5 LA REVLIMID CAP 15MG 5 LA REVLIMID CAP 2.5MG 5 REVLIMID CAP 20MG 5 REVLIMID CAP 25MG 5 LA REVLIMID CAP 5MG 5 LA SYPRINE CAP 250MG 5 THALOMID CAP 100MG 5 MO THALOMID CAP 150MG 5 MO THALOMID CAP 200MG 5 MO THALOMID CAP 50MG 5 MO ANTIMETABOLITES ALIMTA INJ 500MG 5 azacitidine inj 100mg 5 40

49 decitabine inj 50mg 2 fludarabine inj 50mg 2 gemcitabine inj 1gm 5 mercaptopur tab 50mg 2 methotrexate inj 1gm 1 PA methotrexate inj 1gm/40ml 2 PA methotrexate tab 2.5mg 2 PA PRIMAQUINE TAB 26.3MG 4 PURIXAN SUS 20MG/ML 4 TABLOID TAB 40MG 4 ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INJ 100MG 4 PA ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 5 MO, LA AFINITOR DIS TAB 2MG 5 AFINITOR DIS TAB 3MG 5 AFINITOR DIS TAB 5MG 5 AFINITOR TAB 10MG 5 AFINITOR TAB 2.5MG 5 AFINITOR TAB 5MG 5 AFINITOR TAB 7.5MG 5 ALECENSA CAP 150MG 5 amifostine inj 500mg 5 PA ARRANON INJ 5MG/ML 4 PA AZASAN TAB 100MG 4 PA, MO 41

50 AZASAN TAB 75 MG 4 PA, MO BELEODAQ INJ 500MG 5 bexarotene cap 75mg 5 PA bicalutamide tab 50mg 2 BICNU INJ 100MG 4 PA bleomycin inj 30unit 2 PA BOSULIF TAB 100MG 5 PA BOSULIF TAB 500MG 5 PA BUSULFEX INJ 6MG/ML 4 PA CABOMETYX TAB 20MG 5 CABOMETYX TAB 40MG 5 CABOMETYX TAB 60MG 5 CAPRELSA TAB 100MG 5 CAPRELSA TAB 300MG 5 carboplatin inj 600/60ml 2 PA cisplatin inj 100mg 2 PA cladribine inj 1mg/ml 2 PA CLOLAR INJ 1MG/ML 4 PA COMETRIQ KIT 100MG 5 COMETRIQ KIT 140MG 5 COMETRIQ KIT 60MG 5 COSMEGEN INJ 0.5MG 4 PA COTELLIC TAB 20MG 5 LA CYRAMZA INJ 100/10ML 5 PA 42

51 CYRAMZA INJ 500/50ML 5 PA cytarabine inj 100mg/ml 2 PA cytarabine inj 20mg/ml 2 PA dacarbazine inj 200mg 2 PA DARZALEX SOL 100MG/5M 4 LA daunorubicin inj 5mg/ml 2 PA DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 PA dexrazoxane inj 250mg 5 PA DOCEFREZ INJ 20MG 5 PA DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 5 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 DOXIL INJ 2MG/ML 5 PA doxorubicin inj 200/100 2 PA doxorubicin inj 2mg/ml 5 PA ELIGARD INJ 22.5MG 4 PA ELIGARD INJ 30MG 4 PA ELIGARD INJ 45MG 4 PA ELIGARD INJ 7.5MG 4 PA ELITEK INJ 1.5MG 5 PA ELITEK INJ 7.5MG 4 PA EMCYT CAP 140MG 4 EMPLICITI INJ 300MG 5 EMPLICITI INJ 400MG 4 PA ERBITUX INJ 100MG 5 PA 43

52 ERIVEDGE CAP 150MG 5 ERWINAZE INJ 10000UNT 4 PA ETOPOPHOS INJ 100MG 4 PA etoposide inj 500/25ml 2 PA FARESTON TAB 60MG 5 MO FARYDAK CAP 10MG 5 PA FARYDAK CAP 15MG 5 PA FARYDAK CAP 20MG 5 PA FASLODEX INJ 250MG 5 PA FIRMAGON INJ 120MG 5 PA FIRMAGON INJ 80MG 4 PA fluorouracil dro 2% 2 fluorouracil dro 5% 2 fluorouracil inj 5gm/100m 2 PA flutamide cap 125mg 2 FOLOTYN INJ 40MG/2ML 4 PA GILOTRIF TAB 20MG 5 PA GILOTRIF TAB 30MG 5 PA GILOTRIF TAB 40MG 5 PA GLEEVEC TAB 100MG 5 GLEEVEC TAB 400MG 5 HALAVEN INJ 1MG/2ML 5 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA hydroxy capr inj 1.25/5ml 5 PA 44

53 hydroxyurea cap 500mg 2 IBRANCE CAP 100MG 5 PA IBRANCE CAP 125MG 5 PA IBRANCE CAP 75MG 5 PA ICLUSIG TAB 15MG 5 PA ICLUSIG TAB 45MG 5 PA idarubicin inj 10/10ml 2 PA ifosfamide inj 1gm 2 PA IMBRUVICA CAP 140MG 5 PA INLYTA TAB 1MG 5 INLYTA TAB 5MG 5 INTRON A INJ 10MU 5 MO INTRON A INJ 50MU 4 MO INTRON-A INJ 18MU POW 4 MO INTRON-A INJ 18MU SOL 4 MO IRESSA TAB 250MG 5 irinotecan inj 100/5ml 4 PA ISTODAX INJ 10MG 5 JAKAFI TAB 10MG 5 JAKAFI TAB 15MG 5 JAKAFI TAB 20MG 5 JAKAFI TAB 25MG 5 JAKAFI TAB 5MG 5 JEVTANA INJ 60/1.5ML 5 PA 45

54 KADCYLA INJ 100MG 5 KEPIVANCE INJ 6.25MG 4 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4M 5 PA KEYTRUDA SOL 50MG 5 PA LENVIMA CAP 10 MG 5 LENVIMA CAP 14 MG 5 LENVIMA CAP 18 MG 5 LENVIMA CAP 20 MG 5 LENVIMA CAP 24 MG 5 LENVIMA CAP 8 MG 5 leucovor ca inj 100mg 2 PA leucovor ca inj 350mg 2 PA leucovor ca tab 10mg 2 leucovor ca tab 15mg 2 leucovor ca tab 25mg 2 leucovor ca tab 5mg 2 leuprolide inj 1mg/0.2 2 levoleucovor inj 50mg 2 PA LONSURF TAB LONSURF TAB LUPR DEP-PED INJ 30MG 3 LUPRON DEPOT INJ 22.5MG 4 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 3 LUPRON DEPOT INJ 45MG 5 46

55 LUPRON DEPOT INJ 7.5MG 4 LYNPARZA CAP 50MG 5 PA LYSODREN TAB 500MG 3 MATULANE CAP 50MG 4 MEGACE ES SUS 625/5ML 5 HR, MO megestrol ac sus 40mg/ml 2 HR megestrol ac tab 20mg 2 HR megestrol ac tab 40mg 2 HR megestrol sus 625mg/5m 4 HR, MO MEKINIST TAB 0.5MG 5 LA MEKINIST TAB 2MG 5 LA melphalan inj 50mg 2 PA mesna inj 1gm 2 PA MESNEX TAB 400MG 4 mitomycin inj 20mg 2 PA mitomycin inj 40mg 2 PA MITOMYCIN INJ 5MG 2 PA mitoxantron inj 2mg/ml 1 MUSTARGEN INJ 10MG 4 PA NEXAVAR TAB 200MG 5 LA NILANDRON TAB 150MG 5 NINLARO CAP 2.3MG 4 NINLARO CAP 3MG 5 NINLARO CAP 4MG 5 47

56 NIPENT INJ 10MG 4 PA ODOMZO CAP 200MG 5 LA OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA oxaliplatin inj 100mg 2 PA paclitaxel inj 300/50ml 2 PA PERJETA INJ 420/14ML 5 POMALYST CAP 1MG 5 LA POMALYST CAP 2MG 5 LA POMALYST CAP 3MG 5 LA POMALYST CAP 4MG 5 LA PROLEUKIN INJ 22MU 5 PA RHEUMATREX TAB 2.5MG 4X6 4 PA, MO RITUXAN INJ 500MG 3 SPRYCEL TAB 100MG 5 SPRYCEL TAB 140MG 5 SPRYCEL TAB 20MG 5 SPRYCEL TAB 50MG 5 SPRYCEL TAB 70MG 5 SPRYCEL TAB 80MG 5 STIVARGA TAB 40MG 5 PA SUTENT CAP 12.5MG 3 SUTENT CAP 25MG 3 SUTENT CAP 37.5MG 3 SUTENT CAP 50MG 3 48

57 SYLATRON KIT 200MCG 5 MO SYLATRON KIT 300MCG 5 MO SYLATRON KIT 600MCG 5 MO SYNRIBO INJ 3.5MG 5 TAFINLAR CAP 50MG 5 LA TAFINLAR CAP 75MG 5 LA TAGRISSO TAB 40MG 5 LA TAGRISSO TAB 80MG 5 LA tamoxifen tab 10mg 1 MO tamoxifen tab 20mg 1 MO TARCEVA TAB 100MG 5 TARCEVA TAB 150MG 5 TARCEVA TAB 25MG 5 TASIGNA CAP 150MG 5 TASIGNA CAP 200MG 5 TECENTRIQ INJ 1200/20 4 PA THIOTEPA INJ 15MG 5 PA topotecan inj 4mg 2 PA TORISEL SOL 25MG/ML 3 PA TREANDA INJ 25MG 5 PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 5 PA TRELSTAR MIX INJ 22.5MG 5 PA TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 5 PA tretinoin cap 10mg 1 49

58 TRISENOX SOL 10MG/10M 4 PA TYKERB TAB 250MG 5 UVADEX INJ 20MCG/ML 4 PA VECTIBIX INJ 100MG 4 PA VELCADE INJ 3.5MG 5 VENCLEXTA TAB 100MG 5 PA, LA VENCLEXTA TAB 10MG 4 PA, LA VENCLEXTA TAB 50MG 4 PA, LA VENCLEXTA TAB START PK 4 PA, LA vinblastine inj 10mg 2 PA vincristine inj 1mg/ml 2 PA vinorelbine inj 10mg/ml 2 PA VOTRIENT TAB 200MG 5 XALKORI CAP 200MG 5 PA XALKORI CAP 250MG 5 PA XTANDI CAP 40MG 5 PA, ST YERVOY INJ 50MG 5 ZALTRAP INJ 100/4ML 5 ZANOSAR INJ 1GM 4 PA ZELBORAF TAB 240MG 5 ZOLINZA CAP 100MG 5 ZYDELIG TAB 100MG 5 ZYDELIG TAB 150MG 5 ZYKADIA CAP 150MG 5 50

59 ZYTIGA TAB 250MG 5 AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION anastrozole tab 1mg 2 MO exemestane tab 25mg 2 MO letrozole tab 2.5mg 2 MO ANTIPARASITICS ANTHELMINTICS ALBENZA TAB 200MG 4 EMVERM CHW 100MG 3 ivermectin tab 3mg 2 ANTIPROTOZOALS ALINIA SUS 100/5ML 4 ALINIA TAB 500MG 4 atovaq/progu tab atovaquone sus 750/5ml 2 chloroquine tab 250mg 1 MO chloroquine tab 500mg 1 MO COARTEM TAB MG 4 DARAPRIM TAB 25MG 4 hydroxychlor tab 200mg 2 MO mefloquine tab 250mg 2 MO NEBUPENT INH 300MG 3 PA PENTAM 300 INJ 300MG 4 51

60 quinine sulf cap 324mg 2 ANTIPARKINSON AGENTS ANTICHOLINERGICS benztropine inj 1mg/ml 2 benztropine tab 0.5mg 2 HR, MO benztropine tab 1mg 2 HR, MO benztropine tab 2mg 1 HR, MO trihexyphen elx 0.4mg/ml 1 HR, MO trihexyphen tab 2mg 1 HR, MO trihexyphen tab 5mg 2 HR, MO ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER amantadine cap 100mg 2 MO amantadine syp 50mg/5ml 2 MO amantadine tab 100mg 2 MO entacapone tab 200mg 2 MO DOPAMINE AGONISTS APOKYN INJ 10MG/ML 5 LA bromocriptin cap 5mg 2 MO bromocriptin tab 2.5mg 2 MO NEUPRO DIS 1MG/24HR 4 MO NEUPRO DIS 2MG/24HR 4 MO NEUPRO DIS 3MG/24HR 4 MO NEUPRO DIS 4MG/24HR 4 MO 52

61 NEUPRO DIS 6MG/24HR 4 MO NEUPRO DIS 8MG/24HR 4 MO pramipexole tab 0.125mg 2 MO pramipexole tab 0.25mg 2 MO pramipexole tab 0.5mg 2 MO pramipexole tab 0.75mg 2 MO pramipexole tab 1.5mg 2 MO pramipexole tab 1mg 2 MO pramipexole tab 2.25mg 2 MO ropinirole tab 0.25mg 2 MO ropinirole tab 0.5mg 2 MO ropinirole tab 1mg 2 MO ropinirole tab 2mg 2 MO ropinirole tab 3mg 2 MO ropinirole tab 4mg 2 MO ropinirole tab 5mg 2 MO DOPAMINE PRECURSORS/ L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS carb/levo er tab mg 2 MO carb/levo er tab mg 2 MO carb/levo tab mg 2 MO carb/levo tab mg odt 2 MO carb/levo tab mg 2 MO carb/levo tab mg odt 2 MO carb/levo tab mg 2 MO 53

62 carb/levo tab mg odt 2 MO MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORS AZILECT TAB 0.5MG 4 MO AZILECT TAB 1MG 4 MO selegiline cap 5mg 2 MO selegiline tab 5mg 2 MO ANTIPSYCHOTICS 1ST GENERATION/TYPICAL chlorpromaz inj 50mg/2ml 1 PA chlorpromaz tab 100mg 2 MO chlorpromaz tab 10mg 2 PA, MO chlorpromaz tab 200mg 2 MO chlorpromaz tab 25mg 2 MO chlorpromaz tab 50mg 2 MO fluphenaz de inj 25mg/ml 2 fluphenazine con 5mg/ml 2 MO fluphenazine elx 2.5/5ml 1 MO fluphenazine inj 2.5mg/ml 1 fluphenazine tab 10mg 2 MO fluphenazine tab 1mg 1 MO fluphenazine tab 2.5mg 2 MO fluphenazine tab 5mg 2 MO haloper dec inj 100mg/ml 2 54

63 haloper dec inj 50mg/ml 2 haloper lac inj 5mg/ml 2 haloperidol con 2mg/ml 2 MO haloperidol tab 0.5mg 1 MO haloperidol tab 10mg 2 MO haloperidol tab 1mg 1 MO haloperidol tab 20mg 2 MO haloperidol tab 2mg 1 MO haloperidol tab 5mg 1 MO loxapine cap 10mg 2 MO loxapine cap 25mg 2 MO loxapine cap 50mg 2 MO loxapine cap 5mg 2 MO MOLINDONE TAB HCL 10MG 4 MO MOLINDONE TAB HCL 25MG 4 MO MOLINDONE TAB HCL 5MG 4 MO perphen/amit tab 2-10mg 2 HR, MO perphen/amit tab 2-25mg 2 HR, MO perphen/amit tab 4-10mg 1 HR, MO perphen/amit tab 4-25mg 1 HR, MO perphen/amit tab 4-50mg 1 HR, MO perphenazine tab 16mg 2 MO perphenazine tab 2mg 2 MO perphenazine tab 4mg 2 MO 55

64 perphenazine tab 8mg 2 MO pimozide tab 1mg 2 MO pimozide tab 2mg 2 MO prochlorper inj 10mg/2ml 2 prochlorper sup 25mg 2 prochlorper tab 10mg 1 MO prochlorper tab 5mg 2 MO thioridazine tab 100mg 2 HR, MO thioridazine tab 10mg 2 HR, MO thioridazine tab 25mg 1 HR, MO thioridazine tab 50mg 1 HR, MO thiothixene cap 10mg 2 MO thiothixene cap 1mg 2 MO thiothixene cap 2mg 1 MO thiothixene cap 5mg 2 MO trifluoperaz tab 10mg 2 MO trifluoperaz tab 1mg 2 MO trifluoperaz tab 2mg 2 MO trifluoperaz tab 5mg 2 MO 2ND GENERATION/ATYPICAL ABILIFY MAIN DC INJ 300MG 4 MO ABILIFY MAIN INJ 300MG 4 MO aripiprazole tab 10mg 2 MO ARIPIPRAZOLE TAB 10MG ODT 5 MO 56

65 aripiprazole tab 15mg 2 MO ARIPIPRAZOLE TAB 15MG ODT 5 MO aripiprazole tab 20mg 5 MO aripiprazole tab 2mg 2 MO aripiprazole tab 30mg 5 MO aripiprazole tab 5mg 2 MO ARISTADA INJ 441MG/1.6 4 ST, MO ARISTADA INJ 662MG/2.4 5 ST, MO ARISTADA INJ 882MG/3.2 5 ST, MO FANAPT PAK 4 FANAPT TAB 10MG 5 FANAPT TAB 12MG 5 FANAPT TAB 1MG 4 FANAPT TAB 2MG 4 FANAPT TAB 4MG 4 FANAPT TAB 6MG 5 FANAPT TAB 8MG 5 GEODON INJ 20MG 4 INVEGA SUST INJ 117/ INVEGA SUST INJ 156MG/ML 5 INVEGA SUST INJ 234/1.5 5 INVEGA SUST INJ 39/ INVEGA SUST INJ 78/0.5ML 5 INVEGA TRINZ INJ 273MG 5 MO 57

66 INVEGA TRINZ INJ 410MG 5 MO INVEGA TRINZ INJ 546MG 5 MO INVEGA TRINZ INJ 819MG 5 MO LATUDA TAB 120MG 3 MO LATUDA TAB 20MG 3 MO LATUDA TAB 40MG 3 MO LATUDA TAB 60MG 3 MO LATUDA TAB 80MG 3 MO NUPLAZID TAB 17MG 5 PA, MO olanzapine inj 10mg 2 olanzapine tab 10mg 2 MO olanzapine tab 10mg odt 2 MO olanzapine tab 15mg 2 MO olanzapine tab 15mg odt 2 MO olanzapine tab 2.5mg 2 MO olanzapine tab 20mg 2 MO olanzapine tab 20mg odt 2 MO olanzapine tab 5mg 2 MO olanzapine tab 5mg odt 2 MO olanzapine tab 7.5mg 2 MO paliperidone tab er 1.5mg 2 MO paliperidone tab er 3mg 2 MO paliperidone tab er 6mg 2 MO paliperidone tab er 9mg 2 MO 58

67 quetiapine tab 100mg 2 MO quetiapine tab 200mg 2 MO quetiapine tab 25mg 2 MO quetiapine tab 300mg 2 MO quetiapine tab 400mg 2 MO quetiapine tab 50mg 2 MO REXULTI TAB 0.25MG 5 PA, MO REXULTI TAB 0.5MG 5 PA, MO REXULTI TAB 1MG 5 PA, MO REXULTI TAB 2MG 5 PA, MO REXULTI TAB 3MG 5 PA, MO REXULTI TAB 4MG 5 PA, MO RISPERDAL INJ 12.5MG 4 RISPERDAL INJ 25MG 4 RISPERDAL INJ 37.5MG 5 RISPERDAL INJ 50MG 5 risperidone sol 1mg/ml 2 MO risperidone tab 0.25 odt 2 MO risperidone tab 0.25mg 2 MO risperidone tab 0.5mg 2 MO risperidone tab 0.5mg od 2 MO risperidone tab 1mg 2 MO risperidone tab 1mg odt 2 MO risperidone tab 2mg 2 MO 59

68 risperidone tab 2mg odt 2 MO risperidone tab 3mg 2 MO risperidone tab 3mg odt 2 MO risperidone tab 4mg 2 MO risperidone tab 4mg odt 2 MO SAPHRIS SUB 10MG 4 MO SAPHRIS SUB 2.5MG 4 MO SAPHRIS SUB 5MG 4 MO SEROQUEL XR TAB 150MG 3 MO SEROQUEL XR TAB 200MG 3 MO SEROQUEL XR TAB 300MG 3 MO SEROQUEL XR TAB 400MG 3 MO SEROQUEL XR TAB 50MG 3 MO VRAYLAR CAP 1.5-3MG 4 ST VRAYLAR CAP 1.5MG 5 ST, QL (120), MO VRAYLAR CAP 3MG 5 ST, QL (60), MO VRAYLAR CAP 4.5MG 5 ST, QL (30), MO VRAYLAR CAP 6MG 5 ST, QL (30), MO ziprasidone cap 20mg 2 MO ziprasidone cap 40mg 2 MO ziprasidone cap 60mg 2 MO ziprasidone cap 80mg 2 MO ZYPREXA RELP INJ 210MG 4 TREATMENT-RESISTANT 60

69 clozapine tab 100/odt 2 clozapine tab 100mg 2 CLOZAPINE TAB 12.5/ODT 2 clozapine tab 150/odt 2 clozapine tab 200/odt 5 clozapine tab 200mg 2 clozapine tab 25mg 2 clozapine tab 25mg odt 2 clozapine tab 50mg 2 VERSACLOZ SUS 50MG/ML 4 ANTIVIRALS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS ganciclovir inj 500mg 2 PA valganciclov tab 450mg 5 MO ANTIHEPATITIS AGENTS adefov dipiv tab 10mg 5 MO BARACLUDE SOL.05MG/ML 4 MO DAKLINZA TAB 30MG 5 PA DAKLINZA TAB 60MG 5 PA DAKLINZA TAB 90MG 5 PA entecavir tab 0.5mg 5 MO entecavir tab 1mg 5 MO HARVONI TAB MG 5 PA 61

70 PEGASYS INJ 5 PEGASYS INJ 180MCG/M 5 PEGASYS INJ PROCLICK 135MCG/0 5 PEGASYS INJ PROCLICK 180MCG/0 5 PEG-INTRON KIT 120 RP 5 PEGINTRON KIT 120MCG 5 PEG-INTRON KIT 150 RP 5 PEGINTRON KIT 150MCG 5 PEGINTRON KIT 50MCG 5 PEG-INTRON KIT 50MCG RP 5 PEGINTRON KIT 80MCG 5 PEG-INTRON KIT 80MCG RP 5 ribapak pak 1000/day 5 ribapak pak 800/day 5 RIBASPHERE TAB 400MG 2 ribavirin cap 200mg 2 ribavirin tab 200mg 2 SOVALDI TAB 400MG 5 PA TYZEKA TAB 600MG 4 MO ZEPA TAB MG 5 PA ANTIHERPETIC AGENTS acyclovir cap 200mg 1 acyclovir na inj 50mg/ml 1 PA acyclovir sus 200/5ml 2 62

71 acyclovir tab 400mg 2 acyclovir tab 800mg 2 famciclovir tab 125mg 2 famciclovir tab 250mg 2 famciclovir tab 500mg 2 valacyclovir tab 1gm 2 valacyclovir tab 500mg 2 ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS ATRIPLA TAB 5 MO COMPLERA TAB 5 MO EDURANT TAB 25MG 5 MO GENVOYA TAB 5 MO INTELENCE TAB 100MG 5 MO INTELENCE TAB 200MG 5 MO INTELENCE TAB 25MG 4 MO NEVIRAPINE SUS 50MG/5ML 2 MO nevirapine tab 100mg 2 MO nevirapine tab 200mg 2 MO nevirapine tab 400mg er 2 MO ODEFSEY TAB 5 MO RESCRIPTOR TAB 100 MG 3 MO RESCRIPTOR TAB 200MG 3 MO SUSTIVA CAP 200MG 3 MO SUSTIVA CAP 50MG 3 MO 63

72 SUSTIVA TAB 600MG 5 MO ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS abacav/lamiv tab /zidovud 5 MO abacavir tab 300mg 2 MO DESCOVY TAB 200/25 5 MO desloratadin tab 5mg odt 2 didanosine cap 125mg 2 MO didanosine cap 200mg 2 MO didanosine cap 250mg 2 MO didanosine cap 400mg 2 MO EMTRIVA CAP 200MG 4 MO EMTRIVA SOL 10MG/ML 3 MO EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 3 MO EPZICOM TAB MO EVOTAZ TAB MO lamivud/zido tab MO lamivudine sol 10mg/ml 2 MO lamivudine tab 100mg 2 MO lamivudine tab 150mg 2 MO lamivudine tab 300mg 2 MO PREZCOBIX TAB MO RETROVIR INJ 10MG/ML 4 stavudine cap 15mg 2 MO 64

73 stavudine cap 20mg 2 MO stavudine cap 30mg 2 MO stavudine cap 40mg 2 MO TRIUMEQ TAB 4 MO TRUVADA TAB MO TRUVADA TAB MO TRUVADA TAB MO TRUVADA TAB MO VIDEX SOL 2GM 3 MO VIREAD POW 40MG/GM 5 MO VIREAD TAB 150MG 5 MO VIREAD TAB 200MG 5 MO VIREAD TAB 250MG 5 MO VIREAD TAB 300MG 5 MO ZIAGEN SOL 20MG/ML 4 MO zidovudine cap 100mg 2 MO zidovudine syp 50mg/5ml 2 MO zidovudine tab 300mg 2 MO ANTI-HIV AGENTS, OTHER FUZEON INJ 90MG 5 MO ISENTRESS CHW 100MG 5 MO ISENTRESS CHW 25MG 3 MO ISENTRESS POW 100MG 4 MO ISENTRESS TAB 400MG 5 MO 65

74 SELZENTRY TAB 150MG 5 MO SELZENTRY TAB 300MG 5 MO STRIBILD TAB 5 MO TIVICAY TAB 10MG 4 MO TIVICAY TAB 25MG 4 MO TIVICAY TAB 50MG 5 MO TYBOST TAB 150MG 3 MO VITEKTA TAB 150MG 5 MO VITEKTA TAB 85MG 5 MO ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS APTIVUS CAP 250MG 5 MO APTIVUS SOL 5 MO CRIXIVAN CAP 200MG 3 MO CRIXIVAN CAP 400MG 3 MO INVIRASE CAP 200MG 4 MO INVIRASE TAB 500MG 5 MO KALETRA SOL 5 MO KALETRA TAB MG 4 MO KALETRA TAB MG 5 MO LEXIVA SUS 50MG/ML 4 MO LEXIVA TAB 700MG 5 MO NORVIR CAP 100MG 4 MO NORVIR SOL 80MG/ML 4 MO NORVIR TAB 100MG 4 MO 66

75 PREZISTA SUS 100MG/ML 4 MO PREZISTA TAB 150MG 3 MO PREZISTA TAB 600MG 3 MO PREZISTA TAB 75MG 4 MO PREZISTA TAB 800MG 5 MO REYATAZ CAP 150MG 5 MO REYATAZ CAP 200MG 5 MO REYATAZ CAP 300MG 5 MO REYATAZ POW 50MG 5 MO VIRACEPT TAB 250MG 5 MO VIRACEPT TAB 625MG 5 MO ANTI-INFLUENZA AGENTS RELENZA MIS DISKHALE 4 rimantadine tab 100mg 1 TAMIFLU CAP 30MG 4 TAMIFLU CAP 45MG 4 TAMIFLU CAP 75MG 4 TAMIFLU SUS 6MG/ML 4 VIRAZOLE INH 6GM 5 ANXIOLYTICS ANXIOLYTICS, OTHER buspirone tab 10mg 1 buspirone tab 15mg 2 67

76 buspirone tab 30mg 2 buspirone tab 5mg 1 buspirone tab 7.5mg 2 hydroxyz hcl inj 25mg/ml 1 HR hydroxyz hcl inj 50mg/ml 1 HR hydroxyz hcl syp 10mg/5ml 1 HR hydroxyz hcl tab 10mg 2 HR hydroxyz hcl tab 25mg 2 HR hydroxyz hcl tab 50mg 2 HR hydroxyz pam cap 100mg 2 HR hydroxyz pam cap 25mg 2 HR hydroxyz pam cap 50mg 2 HR meprobamate tab 200mg 2 HR meprobamate tab 400mg 2 HR BENZODIAZEPINES ALPRAZOLAM CON 1 MG/ML 2 alprazolam tab 0.25 odt 1 QL (720) alprazolam tab 0.25mg 1 alprazolam tab 0.5mg 1 alprazolam tab 0.5mg er 1 QL (120) alprazolam tab 0.5mg od 1 QL (180) alprazolam tab 1mg 1 alprazolam tab 1mg odt 1 QL (360) alprazolam tab 1mg xr 1 QL (120) 68

77 alprazolam tab 2mg 1 alprazolam tab 2mg odt 2 alprazolam tab 2mg xr 2 alprazolam tab 3mg er 1 QL (120) chlordiazep cap 10mg 1 QL (120) chlordiazep cap 25mg 1 QL (120) chlordiazep cap 5mg 1 QL (120) cloraz dipot tab 15mg 1 QL (180) cloraz dipot tab 3.75mg 1 QL (180) cloraz dipot tab 7.5mg 1 QL (180) diazepam con 5mg/ml 2 QL (240) DIAZEPAM SOL 1MG/ML 2 QL (1200) diazepam tab 10mg 1 QL (120) diazepam tab 2mg 1 QL (600) diazepam tab 5mg 1 QL (240) lorazepam con 2mg/ml 1 lorazepam tab 0.5mg 1 QL (150) lorazepam tab 1mg 1 QL (150) lorazepam tab 2mg 1 QL (150) oxazepam cap 10mg 1 QL (120) oxazepam cap 15mg 1 QL (120) oxazepam cap 30mg 1 QL (120) BIPOLAR AGENTS 69

78 MOOD STABILIZERS carbamazepin cap 100mg er 2 MO carbamazepin chw 100mg 2 MO lithium carb cap 150mg 2 MO lithium carb cap 300mg 1 MO lithium carb cap 600mg 2 MO lithium carb tab 300mg 2 MO lithium carb tab 300mg er 2 MO lithium carb tab 450mg er 2 MO lithium sol 8meq/5ml 1 MO BLOOD GLUCOSE REGULATORS ANTIDIABETIC AGENTS acarbose tab 100mg 2 MO acarbose tab 25mg 2 MO acarbose tab 50mg 2 MO ALCOHOL PREP PAD 70% 1 AVANDIA TAB 2MG 4 MO AVANDIA TAB 4MG 4 MO BYDUREON DC SYR INJ 3 MO BYDUREON INJ 3 MO BYETTA INJ 10MCG 3 MO BYETTA INJ 5MCG 3 MO chlorpropam tab 100mg 2 HR, MO 70

79 chlorpropam tab 250mg 2 HR, MO CYCLOSET TAB 0.8MG 4 MO GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 1 glimepiride tab 1mg 1 MO glimepiride tab 2mg 1 MO glimepiride tab 4mg 1 MO glip/metform tab m 2 MO glip/metform tab m 2 MO glip/metform tab 5-500mg 2 MO glipizide er tab 10mg 2 MO glipizide er tab 2.5mg 2 MO glipizide er tab 5mg 2 MO glipizide tab 10mg 1 MO glipizide tab 5mg 1 MO glyb/metform tab HR, MO glyb/metform tab HR, MO glyb/metform tab 5-500mg 2 HR, MO glyburid mcr tab 1.5mg 1 HR, MO glyburid mcr tab 3mg 1 HR, MO glyburid mcr tab 6mg 1 HR, MO glyburide tab 1.25mg 2 HR, MO glyburide tab 2.5mg 1 HR, MO glyburide tab 5mg 1 HR, MO INSULIN PEN NEEDLE 2 71