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1 第 四 期 二 零 零 八 年 十 二 月 Issue 4 December, 2008 北 美 医 学 与 健 康 North American Journal of Medicine & Health 医 学 新 闻 Medical News 预 防 婴 儿 猝 死 综 合 症 的 新 方 法 美 国 儿 科 学 会 最 近 建 议 维 生 素 D 补 量 加 倍 2008 诺 贝 尔 奖 获 者 医 学 进 展 Medical Advances 关 于 疼 痛 的 治 疗 进 展 病 例 报 告 Case Report 37 岁 哺 乳 妇 女 无 意 发 现 乳 腺 癌 医 学 人 物 The Physician of the Month 病 理 学 专 家 陈 小 槐 医 疗 体 系 Health Care System 美 国 医 疗 界 热 点 话 题 医 学 教 育 Medical Education 美 国 中 医 执 照 考 试 简 介 法 律 顾 问 Legal Issues 血 的 教 训 人 文 主 义 及 器 官 移 植 药 物 讯 息 Drug Information Tapentadol 最 新 上 市 的 止 痛 药 银 杏 叶 (Ginkgo Biloba) 预 防 老 人 痴 呆 吗? 环 球 医 学 Global Medicine 肝 移 植 疗 效 有 人 种 及 性 别 差 异 吗? 美 国 癌 症 发 病 率 及 总 体 死 亡 率 呈 下 降 趋 势 首 例 干 细 胞 气 管 移 植 成 功 人 体 组 织 工 程 健 康 指 南 Health Guidance 流 感 季 节 话 疫 苗 饮 食 健 康 Diet and Health 孕 期 饮 食 须 知 告 诫 小 儿 素 食 者 老 人 请 注 意 咨 询 门 诊 Consultation Clinic 怀 孕 后 应 该 吃 鱼 吗? 男 性 为 什 么 早 死? 可 否 预 防? 实 证 医 学 Evidence Based Medicine 青 春 期 抑 郁 症 的 治 疗 本 期 特 讯 This Month Special 奥 巴 马 能 为 医 疗 保 健 体 系 开 出 良 方 吗? 主 编 : 孔 学 君 医 师 出 版 : 美 国 波 士 顿 发 行 : 美 国, 加 拿 大, 中 国 Editor in Chief: Xuejun Kong, MD Published in Boston, MA, USA Distributed to USA, Canada and China

2 2008 Gilead Sciences, Inc. All rights reserved. HEP /08 AsianLiver.com

3 亲 爱 的 读 者 : 北 美 医 学 与 健 康 是 针 对 北 美 及 全 球 华 裔 人 群 的 大 众 医 学 科 普 中 文 期 刊 本 刊 已 由 美 国 国 会 图 书 馆 收 藏, 国 际 标 准 书 号 ISSN ( 印 刷 版 )ISSN ( 电 子 版 ) 自 今 年 六 月 建 刊 以 来, 北 美 医 学 与 健 康 第 四 期 又 与 大 家 见 面 了! 我 们 编 辑 部 的 同 事 们 被 众 多 的 反 馈 所 感 动 和 激 励, 从 深 切 的 期 盼 到 热 烈 的 鼓 舞. 我 们 真 实 感 到, 北 美 医 学 与 健 康 正 在 成 为 大 家 的 健 康 之 友, 医 患 之 桥. 如 学 友 们 所 知, 北 美 医 学 与 健 康 编 辑 部 由 在 北 美 行 医 多 年 的 华 人 医 生 和 医 学 相 关 领 域 的 专 家 学 者 所 组 成, 其 编 委 会 成 员 大 多 是 在 哈 佛 及 其 它 著 名 的 美 国 医 学 院 及 附 属 医 院 任 教 的 临 床 讲 师 或 教 授 本 刊 的 主 要 宗 旨 是 以 美 国 现 代 实 证 医 学 (Evidence Based Medicine) 为 基 础, 向 北 美 乃 及 全 球 华 裔 人 群 包 括 中 国 民 众 介 绍 北 美 医 学 进 展, 最 新 健 康 理 念 及 保 健 知 识, 以 增 进 中 美 医 学 交 流 及 中 西 医 结 合, 提 高 华 裔 人 群 的 健 康 水 平 在 科 学 性 的 前 提 下 力 求 实 用 性 及 趣 味 性 本 刊 为 大 众 医 学 科 普 双 月 刊, 在 波 士 顿 出 版, 发 行 至 北 美 地 区 各 大 城 市 的 医 院, 诊 所, 护 理 院, 图 书 馆, 中 文 学 校 等, 及 中 国 大 陆, 台 湾, 香 港 的 相 关 部 门, 医 院 及 医 学 院 校 电 子 版 将 登 载 在 本 刊 网 站, 欢 迎 登 陆 下 载 阅 读 并 请 讨 论 留 言 编 委 会 成 员 名 单 及 其 简 介 也 将 陆 续 发 表 在 本 刊 网 站 欢 迎 查 阅 本 期 刊 的 主 要 栏 目 包 括 : 医 学 新 闻 : 向 读 者 报 道 美 国 最 新 额 医 学 新 闻 和 短 讯 医 学 进 展 : 介 绍 北 美 医 学 前 沿, 包 括 临 床 或 基 础 研 究 综 述 医 学 人 物 : 每 期 介 绍 一 名 北 美 华 裔 医 生 或 医 学 科 学 家 简 历, 工 作, 生 活 趣 事 及 随 感 欢 迎 热 心 的 读 者 推 荐 或 自 荐 医 疗 体 系 : 北 美 医 疗 系 统, 保 险 制 度, 名 院 风 采, 名 医 点 评, 医 林 史 话 医 学 教 育 : 包 括 北 美 医 护 教 育, 医 护 考 试, 专 业 执 照, 进 修, 留 学 等 方 面 的 知 识 和 注 意 事 项 病 例 讨 论 : 每 期 结 合 一 个 带 有 普 遍 意 义 的 病 例 进 行 分 析 讨 论, 聚 焦 社 区 健 康 问 题 法 律 顾 问 : 通 过 实 例 与 读 者 探 讨 医 学 方 面 的 法 律 问 题, 医 患 关 系 及 法 庭 诉 讼 预 防 医 学 : 健 康 饮 食, 减 肥 美 容, 心 理 卫 生, 保 健 常 识, 养 生 之 道 咨 询 门 诊 : 医 生 和 专 家 回 答 读 者 的 问 题, 欢 迎 读 者 踊 跃 来 稿 提 问 药 物 讯 息 : 新 药 或 常 用 药 简 介, 临 床 使 用 心 得, 注 意 事 项, 药 物 上 市 条 例 环 球 医 学 : 华 裔 健 康 焦 点, 中 美 医 学 对 比, 海 外 会 诊 实 例, 中 西 医 接 轨 探 讨 每 期 特 讯 : 每 一 期 将 通 报 和 讨 论 时 事 新 闻 有 关 的 医 学 知 识 实 证 医 学 : 介 绍 实 证 医 学 概 念 及 专 题 讲 座 分 类 广 告 : 医 用 产 品, 招 聘 求 职, 寻 找 事 业 伙 伴, 使 本 栏 目 为 你 的 事 业 和 生 活 开 辟 新 的 窗 口 此 外, 每 期 还 将 穿 插 有 医 学 小 游 戏, 小 魔 术 和 小 测 验, 以 及 不 定 期 举 办 医 学 知 识 竞 赛 及 有 奖 征 文 活 动, 让 您 和 您 的 孩 子 们 也 在 娱 乐 中 和 我 们 分 享 与 互 动 我 们 所 呈 献 给 你 们 的 北 美 医 学 与 健 康, 凝 聚 了 诸 多 华 人 医 生 及 医 学 科 学 家 回 馈 同 胞 服 务 社 区 的 多 年 夙 愿, 以 及 编 辑 部 全 体 成 员 的 数 月 心 血 我 们 殷 切 的 盼 望 着 各 位 读 者 的 热 情 反 馈 和 慷 慨 献 计 我 们 深 信, 大 家 的 共 同 努 力 一 定 能 将 北 美 医 学 与 健 康 真 正 办 成 华 裔 社 区 及 中 国 同 胞 的 健 康 顾 问 及 良 师 益 友 北 美 医 学 与 健 康 编 辑 部 2008 年 12 月 网 址 : 联 系 :info@acmec.net 电 话 : 传 真 : * 本 刊 保 留 所 有 文 章 及 图 片 版 权, 如 需 转 载 请 来 信 通 知 注 意 : 本 刊 所 提 供 的 医 学 建 议 仅 供 参 考

4 北 美 医 学 与 健 康 2008 年 12 月 第 4 期 总 第 4 期 目 录 医 学 新 闻 Medical News 1 预 防 婴 儿 猝 死 综 合 症 的 新 方 法 美 国 儿 科 学 会 最 近 建 议 维 生 素 D 补 量 加 倍 2008 诺 贝 尔 奖 获 者 医 学 进 展 Medical Advances 2 关 于 疼 痛 的 治 疗 进 展 病 例 报 告 Case Report 4 37 岁 哺 乳 妇 女 无 意 发 现 乳 腺 癌 医 学 人 物 Physician of the Month 5 病 理 专 家 陈 晓 槐 医 疗 体 系 Health Care System 6 美 国 医 疗 界 热 点 话 题 医 学 教 育 Medical Education 8 美 国 中 医 执 照 考 试 简 介 法 律 顾 问 Legal Issues 9 血 的 教 训 人 文 主 义 及 器 官 移 植 药 物 讯 息 Drug Information 10 Tapentadol--- 最 新 上 市 的 止 痛 药 银 杏 叶 (Ginkgo Biloba)--- 预 防 老 人 痴 呆 吗? 环 球 医 学 Global Medicine 11 肝 移 植 疗 效 有 人 种 及 性 别 差 异 吗? 美 国 癌 症 发 病 率 及 总 体 死 亡 率 呈 下 降 趋 势 首 例 干 细 胞 气 管 移 植 成 功 --- 人 体 组 织 工 程 健 康 指 南 Health Guidance 12 流 感 季 节 话 疫 苗 饮 食 健 康 Diet and Health 13 孕 期 饮 食 须 知 告 诫 小 儿 素 食 者 老 人 请 注 意 咨 询 门 诊 Consultation Clinic 14 怀 孕 后 应 该 吃 鱼 吗? 男 性 为 什 么 早 死? 可 否 预 防? 实 证 医 学 Evidence Based Medicine 15 青 春 期 抑 郁 症 的 治 疗 本 期 特 讯 This Month Special 16 奥 巴 马 能 为 医 疗 保 健 体 系 开 出 良 方 吗? 北 美 医 学 与 健 康 编 辑 部 二 零 零 八 年 十 二 月 出 版 第 四 期 总 第 四 期 电 子 版 投 稿 info@acmec.net ISSN ( 印 刷 版 ) ISSN ( 电 子 版 )

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6 2 二零零八年十二月 第四期北美医学与健康 医学进展 关于疼 痛 的治疗进展 哈佛大学麻省总院麻醉及疼痛专科主治医师陈露西 疼痛是美国人最常见的求医原因 据最新统计 有五千万美国 人正承受疼痛折磨 两千五百万美国人患有严重疼痛症 45% 的美国人在一生中会因慢性疼痛寻求治疗 最常见的疼痛原因 包括关节炎(17%), 腰背痛(15%),骨关节及肌肉受损,和周身肌 肉疼痛症 fibromyalgia 疼痛对于经济的影响是可以想象 的 在 2000 年一年中 三千六百万美国人因疼痛无法工作 八千三百万人报告疼痛影响其日常社会活动 慢性疼痛是导致 残废的第一原因 是导致工作阶层生产效率损失的第一原因 每年使业主损失八百亿美元 国家卫生研究所 NIH 已在近 年设立了六个疼痛研究中心 并督促对于疼痛的有效治疗 疼 痛医学是针对疼痛性疾患的预防 评估 诊断 治疗及康复的 综合学科 又是各不同学科共同介入系统诊疗方案的边缘学 科 疼痛的治疗分为急性疼痛的治疗及慢性疼痛的治疗 慢性 疼痛的治疗最为棘手 因为牵扯很多社会的及精神的因素 下 面将结合实例分析具体的治疗方案及进展 病例之一 43 岁女性 有慢性疲劳综合症 失眠及抑郁症的病史 主诉肩 臂 肘 股 膝及上下后背疼痛达两个月前来就医 如何处理 诊断上考虑炎症性的疼痛 比如周身肌肉疼痛症 风湿性关节 炎或 Lyme 疾病 治疗方案选用非鸦片类药物消炎镇痛剂如 NSAID 及辅助治疗 如理疗 针灸 关于疼痛的治疗一般遵循公认的 阶梯 性方案 对于轻度 疼痛选用阿斯匹林 非鸦片类消炎药物 或加用 辅助药 对于中度疼痛则选较弱的鸦片类药物 配合非鸦片类消炎镇痛 药物 以及辅助方法 对于重度疼痛要选较强鸦片类药物 配合 非鸦片类药物 及 辅助治疗 乙酰氨基酚 Acetaminophen 或叫 Tylenol 是对于疼痛的首 选药物 不需医生处方 具有止疼及退热作用 剂量应少于每 天 4 克 一次剂量大于 100mg/kg 会引起严重肝损伤及低血糖 症 解毒可用口服 N-Acetylcysteine 值得一提的是 它可 以`减少 30%鸦片类药物的剂量 这点应引起重视 消炎镇痛剂 NSAID 分两大类 Cox1 抑制剂及 Cox2 抑制剂 其共同的副作用是影响肾功能 心血管功能 血小板功能 胃 溃疡及哮喘 cox2 抑制剂对胃的副作用小但对于心血管的副作 用 更 大 所 以 现 在 已 很 少 用 NSAID 的 镇 痛 效 果 很 可 观 Ketorolac 30 毫克静脉注射相当于 10 毫克吗啡 可能很多人 不会相信 病例之二 68 岁男性 患有高血压 糖尿病 脉管炎 主诉持续性弥漫 性烧灼性双下肢疼痛并伴双足红肿 体检发现膝关节以下痛觉 明显下降 此例的诊断考虑 为脉管炎或糖尿病引起的缺血性或神经性疼 痛 而治疗的选择为抗抑郁剂或抗癫痫药 非鸦片类止痛剂除了上面谈到的 Tylenol 及 NSAIDs 还有抗抑 郁剂 抗癫痫药 Alpha-2 兴奋剂 NMDA 拮抗剂 局部麻醉 剂 Tramadol 及表面镇痛药物 抗抑郁剂包括三环类 五羟色胺重摄取抑制剂 单胺氧化酶抑 制剂及 不典型 类抗抑郁剂 其作用机制是抑制去甲肾上 腺素重摄取 抑制五羟色胺重摄取 NMDA 拮抗作用 抑制钠 离子通道 三环类抗抑郁剂的主要副作用是其抗胆碱作用如口 干 视力下降及便秘 Alpha 肾上腺素受体阻断导致的体位性 低血压 减缓心脏传导延长 QT 间隙 抗组织胺的作用从而体 重增加及嗜睡现象 五羟色胺重摄取抑制剂的主要是恶心 口 干 出汗 失眠 头痛 及性欲下降 抗癫痫药近年来常用于镇痛 尤其对于神经源疼痛效果显著 其代表为 Neurontin 在一项 229 例随机双盲研究中发现 每 天 Neurotin 3600 毫克使疼痛指标从 6.3 降到 4.2 而对照组 从 6.5 到 6.0 具有统计学差异 其主要副作用是嗜睡 头晕 及头痛 镇静剂 Klonopin 可以增加 GABA 神经介质的传导 治疗颅神经 性头痛 副作用主要是镇静 嗜睡 头晕 疲劳 或转胺酶升 高 Alpha 2 兴奋剂如 Clonidine Zanaflkex Dexmaderomidine 可以减少去甲肾上腺素释放 局部麻醉作用 在动物模型有释 放脑啡肽类镇痛剂 可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以 鸦片类撤退反应 副作用是镇静及体位性低血压 NMDA 受体拮抗剂 Dextromethophen Ketamine Memantine Amantadine 也可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以鸦片 类耐受者 及鸦片引起的疼痛过敏 利多卡因及 Mexilatine 为钠离子通道阻断剂 对于神经源性疼痛有益 表面镇痛剂如 Capsaicin 利多卡因膏药或油剂 消炎镇痛 剂外用药 及复合外用药

7 北美医学与健康 二零零八年十二月 第四期 3 病例之三 73 岁女性 乳腺癌病史转移至臂丛 脊柱及肺 并胸腔积液 主诉左上肢锐疼及烧灼感延至胸壁及背部 她使用短效吗啡 15 至 30 毫克每 4 小时 平均每天 180 毫克 但镇痛效果仍不佳 你如何调整她的镇痛方案 鸦片类镇痛剂是个很敏感的话题 它的作用机制是抑制中枢神 经系统的鸦片受体 抑制神经末梢的神经介质释放 抑制神经元间的作用 抑制处理疼痛的刺激 其用药途径包括 静脉 镇痛泵 冲击量 持续点滴 肌肉注射 皮下注射 口服或胃管 经皮 经粘膜 鼻内及鞘膜内 常用有以下多种 Codeine: 30mg Codeine 15mg/APAP 300mg (Tylenol # 2) Codeine 30mg/APAP 300mg (Tylenol # 3) Codeine 60mg/APAP 300mg (Tylenol #4 ) Hydrocodone (Vicodin) 5 mg/acetaminophen 500mg Hydromorphone (Dilaudid): 2mg, 3mg, 4mg Dilaudid suppository: 3 mg Morphine IR : 15mg, 30 mg Morphine SA (MS Contin): 15mg, 30mg, 60mg, 100mg Morphine oral solution: 10mg/5ml Morphine concentrated solution: 20mg/1ml Morphine Injection: 2 mg/ 1ml; 150mg/30ml Morphine suppositories: 10mg, 20mg Methadone: 5 mg, 10 mg Oxycodone (short-acting) 5 mg Oxycodone (Endocet, Percocet) 5mg/Acetaminophen 325mg Propoxyphene (Darvocet N) 100mg/Acetaminaphen 650mg Fentanyl (Duragesic) patch: 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 100 mcg Oxycodone SA (Oxycontin): 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Acetaminophen 325 mg,butalbital 50 mg,caffeine 40mg(Fioricet) 八位医学大师为 神农氏,扁鹊,孙思邈,张仲景, 病例之四 46 岁男性 腰背痛两年余 对于 NSAIDs 类消炎镇 痛剂过敏 试过很多止痛药 只有 Percocet 可以镇痛 他另 有焦虑症 嗜酒 吸大麻史 现在不工作 由于腰背痛而失去 工作能力在家 现在用药包括 percocet 每天 12 至 16 片 安 定每日 5 毫克 一天三次 病人看上去很紧张 但是护士量体 温时他的神情很自得 正用手机与人谈笑风声 临床上这种病人很常见 不难看出他有吸毒嫌疑 1992 至 2003 年 滥用吗啡类止痛药增加了 94% 比吸大麻增加两倍 比可可因增加 5 倍 比海洛因增加 60 倍 其中首当其冲的是 Oxycontin Ritalin 及 Valium 病人以疼痛就诊 医生 有义务镇痛 如果确需给吗啡类止痛药 尤其对于慢性疼痛病 人 很重要的一点就是签订 合约 每月随诊一次 每次就诊 时自带药瓶 随机检查病人尿检 对于可疑的行为记录在案 纠正错误 (上期谜底 华佗, 董奉,李时珍,林巧稚 主要副作用是 恶心 呕吐 胃肠活动下降 尿储留 精神受 损 荨麻疹 呼吸抑制 影响睡眠 对 于 病 例 三 的 处 理 应 考 虑 长 效 吗 啡 类 如 MScontin Oxycontin Fentanyl 贴药或 Methadone 吗啡 10 毫克与 Dilaudid1.5 毫克 Fentanyl 0.1 毫克 Demerol 75 之 100 毫 克 可待因 120 毫克 具有同等镇痛效果 临床上很现实的问 题是如何转换不同的吗啡制剂 吗啡与 MScontin 为同效 1 1 病人共需吗啡每天 180 毫克 折合为 MScontin 就是 90 毫 克每天两次 然后再加上短效吗啡 15 到 30 毫克定期按需小量 冲击 每 3-7 天随访予以相应调整 如果要用 Oxycontin 其 与 吗 啡 的 比 例 是 所 以 180 毫 克 吗 啡 对 应 Oxyxontin 毫克 由于不完全耐受可以降低 30% 始量 为 毫克 需要注意的是 吗啡类不仅有较强的镇痛效 果 还有耐受性 成瘾性及鸦片诱导的痛觉过敏问题 运动可以健 身 但不能乱 动 错误必须 纠正 左图有三个错 误.第一个易 找,第二个需 多看两眼,第 三个必须熟悉 这位球星及他 所效力的球队 方能发现 祝好运

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10 6 二 零 零 八 年 十 二 月 第 四 期 北 美 医 学 与 健 康 医 疗 体 系 美 国 医 疗 界 热 点 话 题 本 刊 编 辑 部 家 庭 医 生 短 缺 主 要 由 于 相 对 低 工 资 在 美 国, 家 庭 医 生 短 缺 已 成 为 迫 在 眉 梢 的 社 会 问 题, 其 主 要 原 因 是 相 比 于 专 业 医 生 工 资 较 低 根 据 近 期 JAMA 发 表 的 调 查 资 料, 美 国 的 医 学 院 毕 业 生 平 均 负 债 3 万 5 千 至 14 万 这 不 难 推 论, 负 债 累 累 的 医 学 院 毕 业 生 自 然 会 选 择 工 资 偏 高 的 专 业 事 实 上 的 确 如 此, 在 每 年 的 各 专 业 住 院 医 生 申 请 人 数 与 该 专 业 的 平 均 工 资 成 线 性 正 相 关 家 庭 医 生 的 平 均 工 资 是 最 低 的, 年 薪 为 18 万 5 千 余, 其 对 应 着 每 年 最 低 的 住 院 医 师 职 位 充 满 率 42.1%; 而 平 均 工 资 最 高 的 专 业 放 射 科 医 生 (41 万 5 千 ) 骨 科 医 生 (43 万 六 千 ) 其 住 院 医 师 职 位 充 满 率 分 别 为 88.7% 及 93.8% 平 均 放 射 科 医 生 起 薪 比 家 庭 医 生 高 2.7 倍 耳 鼻 喉 科 医 生 (32 万 7 千 ) 其 住 院 医 师 职 位 充 满 率 为 93%, 妇 产 科 医 生 (32 万 7 千 ) 急 诊 科 医 生 (25 万 5 千 ) 神 经 科 (22 万 2 千 ) 精 神 科 (20 万 ) 内 科 (19 万 3 千 ) 儿 科 (18 万 5 千 ), 其 住 院 医 师 职 位 充 满 率 依 次 下 降 除 了 工 资 相 对 低, 还 有 工 作 繁 杂 也 是 重 要 因 素 由 于 保 险 公 司 层 层 盘 压, 克 扣 拖 延 付 款, 干 预 诊 疗 过 程, 而 致 工 作 量 大 大 增 加 随 着 人 口 老 年 化, 情 况 还 将 恶 化 研 究 表 明, 家 庭 医 生 的 短 缺, 直 接 与 婴 儿 死 亡 率 增 高 及 总 体 死 亡 率 增 高 密 切 相 关 由 此 可 见, 家 庭 医 生 在 医 学 界 及 人 类 健 康 的 重 要 地 位 家 庭 医 生 短 缺 的 现 象 已 经 开 始 引 起 高 度 重 视, 只 有 从 根 本 上 改 善 他 们 的 工 资 及 工 作 压 力 (JAMA2008;300: ) 问 卷 显 示 : 一 半 医 生 对 其 职 业 不 满 美 国 医 生 基 金 会 近 期 刚 刚 完 成 了 一 项 大 型 问 卷 调 查 报 告 于 2008 年 5 月 至 7 月 他 们 将 问 卷 寄 至 27 万 家 庭 医 生,5 万 专 科 医 生, 其 中 仅 3.7% 将 问 卷 填 写 并 寄 回 调 查 报 告 表 明 11% 医 生 计 划 在 三 年 内 退 休 ;13% 表 示 希 望 停 止 行 医, 但 继 续 在 医 疗 系 统 从 事 非 临 床 方 面 工 作 ;82% 指 出 老 人 保 险 的 回 报 压 缩 将 使 他 们 的 诊 所 无 法 生 存 ;66% 表 示 穷 人 保 险 不 足 以 支 付 看 病 的 花 销 ;33% 表 示 老 人 保 险 不 足 以 支 付 就 诊 的 花 销 ;33% 表 示 不 再 接 受 穷 人 保 险,12% 表 示 不 再 接 受 老 人 保 险 ; 只 有 17% 医 生 表 示 他 们 行 医 的 经 济 情 况 良 好 他 们 还 指 出, 他 们 希 望 花 更 多 的 时 间 用 在 病 人 身 上, 同 时 花 最 少 的 时 间 用 在 医 疗 以 外 的 行 政 事 物 上 60% 的 医 生 表 示 他 们 不 会 推 荐 现 在 的 年 轻 人 包 括 其 子 女 选 择 医 生 作 为 职 业 45% 表 示, 如 果 自 身 的 经 济 状 况 许 可, 他 们 将 立 即 退 休,49% 表 示 到 2011 年 他 们 会 淡 出 行 医 行 业 (MedPage today11/18/08 节 译 ) 医 疗 保 险 对 于 病 人 就 医 行 为 的 影 响 众 所 周 知, 在 美 国 的 商 业 性 医 疗 保 险 中 有 一 种 叫 做 扣 除 性 医 疗 保 险, 意 指 受 保 人 先 要 自 费 达 一 定 数 额 后 保 险 公 司 方 开 始 付 款, 在 美 国 共 有 1 千 二 百 万 人 享 有 这 种 保 险 统 计 资 料 显 示, 这 种 保 险 的 病 人 常 常 避 免 就 医 及 服 药, 医 疗 开 支 明 显 比 其 它 非 回 扣 性 医 疗 保 险 要 花 销 小 的 多 购 买 这 种 保 险 相 对 便 宜, 但 是 最 终 的 受 益 者 却 是 保 险 公 司 病 人 为 自 己 省 钱 的 同 时, 更 多 的 为 保 险 公 司 省 了 钱, 同 时 却 因 此 而 延 误 了 必 要 的 就 医 及 检 查 医 疗, 苦 了 自 己 的 身 子 如 果 真 有 三 常 两 短, 到 头 来 后 悔 莫 及 病 人 在 选 择 保 险 时, 要 根 据 自 己 的 需 要, 年 轻 而 身 体 健 康 的 可 以 考 虑 购 买 这 种 便 宜 的 回 扣 性 保 险, 如 果 超 过 40 岁 或 有 慢 性 病 者, 应 慎 重 选 择 这 类 保 险 ( 参 考 WebMD) 美 国 医 生 与 药 厂 有 " 瓜 葛 " 吗? 在 中 国, 医 生 开 药 时 从 药 厂 拿 回 扣 已 经 是 家 常 便 饭, 见 怪 不 怪 的 了, 而 且 成 为 医 生 非 常 可 观 的 规 定 收 入, 比 他 们 的 工 资 还 要 高 出 不 少 那 么, 在 美 国 医 生 与 药 厂 有 " 瓜 葛 " 吗? 美 国 是 个 法 制 国 家, 各 项 制 度 相 对 健 全 医 生 开 药 时 从 药 厂 拿 回 扣 的 现 象 是 绝 对 没 有, 因 为 根 本 不 可 能 但 是, 医 生 接 受 药 厂 讲 课 费, 科 研 赞 助 及 活 动 经 费 等 还 是 存 在 的 通 常 数 额 并 不 大, 远 远 无 法 与 美 国 医 生 的 工 资 相 比, 与 国 内 的 情 形 更 是 不 能 相 提 并 论 但 是 即 使 如 此, 这 种 瓜 葛 已 经 得 到 医 学 界 及 社 会 的 高 度 重 视, 相 应 的 规 定 及 措 施 已 经 出 炉 最 近, 著 名 的 克 来 夫 兰 诊 疗 中 心 (Cleveland Clinic) 将 其 员 工 与 药 厂 所 有 的 经 济 关 系 资 料 公 布 于 众, 发 表 在 公 共 网 站 以 供 查 阅 克 来 夫 兰 诊 疗 中 心 共 有 2000 名 职 工, 近 20% 与 药 厂 或 医 疗 仪 器 厂 具 有 某 种 经 济 关 系 这 些 资 料 由 员 工 自 觉 提 供, 然 后 调 查 核 实 他 们 这 种 做 法 已 得 到 广 泛 认 同 麻 州 将 于 2009 年 1 月 1 日 正 式 发 布 类 似 的 公 共 网 站, 其 他 的 州 也 将 有 同 样 举 动 Eli Lilly 药 厂 今 年 9 月 份 宣 布, 明 年 他 们 将 公 布 所 有 给 医 生 的 各 项 付 款 在 美 国, 医 生 们 普 遍 认 同 这 种 增 加 透 明 度 的 措 施 医 生 行 医 要 对 病 者 负 责 这 是 基 本 的 医 德 医 生 的 个 人 资 料 在 各 州 公 共 网 站 自 由 查 询, 包 括 事 故 及 被 告 经 历 的 细 节 这 种 公 共 网 站 早 已 存 在 多 年, 再 加 上 医 生 与 某 药 厂 经 济 关 系 一 项 也 是 顺 利 成 章 并 容 易 接 受 的 病 人 在 选 择 医 生, 医 生 在 选 择 听 课 时 有 权 知 道 这 些 信 息. ( 参 考 MedPage today 12/4/08)

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12 8 二零零八年十二月 第四期北美医学与健康 医学教育 美国中医执照考试 简介 NationalCertificationCommissionforAcupunctureand OrientalMedicine(NCCAOM) 赵小琴 中医师 针灸治疗师 NCCAOM 自 1982 年成立以来 广泛的被认为是北美中医针灸执照 领域最有影响力的先驱 至今为止已经发行了 21,000 中医执 照 美国目前有 34 个州承认 NCCAOM 的考试 其中有少数州 如加州则自行命题考试 考试内容简介 NCCAOM 执照考试可使你成为 National Board certificated 即 国家专业执照 的获得者 其中 NCCAOM 主要考试包括 A.东方医学执照考试的内容 1-中医学基础 2-针灸学 3-穴位学 4-中药学 5-生物医学 B.针灸执照考试的内容 1- 中医学基础 2- 针灸学 3- 穴位学 4- 生物医学 C.中药执照考试的内容 1-中医学基础 2-中药学 3-生物医学 D.亚洲推拿执照考试的内容 申请执照考试基本要求 1 申请考试 1 获取申请表格 2 填写申请范围 3 提供有关资料 (4 获取外国人教育成绩单评定申请表 FERA Foreign Education Review Application) 并提交给美国大学 认证与管理委员会 AACRAO, 获得你在国外的中医教 育学历认证 2 签署遵守职业道德保证书 并有两名医生推荐信 年开始 每个中医执照申请者必须经过洁针训练和考 试 4 应试者应参加被 NCCAOM 承认的洁针课程 Clean Needle Technique Course 学习 此课程为东方医学针灸学校咨 询委员会 CCAOM Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine 设置和提供教授 申请条件概述 接受正规中医针灸教育, 三个途径 1 学校正规教育 2 学徒制 2010 年 12 月 31 日作废 3 正规教育加学徒制 申请考试费用 A.东方医学执照 550 美元 B.针灸执照 425 美元 C.中药执照 425 美元 D.亚洲推拿执照: 400 美元 注: 如要取得针灸及中药两项执照,则申请 A 比较方 便而且便宜 1-中医学基础 300 美元(英文), 500 美元(非英文) 2-针灸学 300 美元(英文), 500 美元(非英文) 3-学位学 300 美元(英文), 500 美元(非英文) 4-中药学 300 美元(英文), 500 美元(非英文) 5-生物医学 200 美元(英文), 460 美元(非英文) 6-推拿 300 美元 考试方法 必须参加现场考试 计算机多选择答题 1-中医学基础 2-针灸学 3-穴位学 4-中药学 以上四项各 100 题 150 分钟 两个半小时 完成 5-生物医学 50 题 一小时内完成 的课程 注: * 生物医学毕业 45 学时 Biomedicine Educational Units 45 Hours Educational Units. 考试时间 根据考点不同, 一般每年多次 非英文试题每年多次, *亚洲推拿执照 500 学时 70 小时临床实习 一般为秋季考试

13 北 美 医 学 与 健 康 二 零 零 八 年 十 二 月 第 四 期 9 法 律 顾 问 血 的 教 训 5 岁 男 孩 睾 丸 被 误 切 一 对 年 轻 夫 妇 带 着 他 们 5 岁 的 儿 子 就 诊 于 泌 尿 科 医 生, 因 为 先 天 右 侧 睾 丸 扭 转 体 检 时 泌 尿 科 医 生 发 现 病 儿 的 左 侧 睾 丸 轻 度 积 水 而 建 议 手 术 6 天 以 后, 泌 尿 科 医 生 对 其 手 术, 助 手 为 一 名 院 外 泌 尿 科 住 院 医 生 这 两 名 医 生 作 了 右 侧 睾 丸 切 除 术, 左 侧 积 水 切 除, 左 侧 精 动 脉 吻 合 术 在 主 治 医 生 成 功 切 除 右 侧 坏 死 的 睾 丸 后, 指 导 住 院 医 生 检 查 左 侧 睾 丸 并 嘱 其 特 别 小 心 住 院 医 生 在 操 作 过 程 中 损 伤 了 血 管, 以 至 小 儿 左 侧 睾 丸 也 被 切 除 至 此, 这 位 5 岁 的 病 儿 双 侧 睾 丸 丧 失, 需 要 终 生 激 素 替 代 疗 法, 男 性 体 症 的 维 持 成 为 问 题 而 且 无 法 生 育 这 对 夫 妇 状 告 泌 尿 科 主 治 医 生 及 住 院 医 生 而 轻 易 胜 诉 从 这 个 案 例 我 们 学 到 什 么 呢? 医 生 的 职 业 是 非 常 高 尚 而 重 要 的, 要 求 技 术 上 精 益 求 精, 注 意 力 高 度 集 中, 工 作 认 真 负 责 的 敬 业 精 神, 来 不 得 半 点 疏 忽 一 个 小 小 的 失 误, 造 成 的 后 果 无 法 挽 回 主 治 医 生 的 严 格 把 关 非 常 重 要, 尤 其 是 至 关 重 要 的 手 术 步 骤 要 亲 自 操 作, 绝 不 可 掉 以 轻 心, 太 过 放 手 亚 急 性 主 动 脉 内 膜 夹 层 破 裂 的 误 诊 有 个 男 性 病 人 56 岁, 家 族 史 有 冠 心 病 及 中 风, 因 腹 部 不 适, 胸 部 胸 膜 炎 性 刺 痛 无 咳 嗽, 并 感 到 疲 劳, 就 诊 于 家 庭 医 生 体 检 时 一 切 正 常, 医 生 开 了 血 化 验 结 果 也 正 常 医 生 认 为 他 是 食 物 中 毒 而 令 其 回 家 观 察 他 的 病 情 在 周 末 加 重, 他 给 家 庭 医 生 电 话, 值 班 医 生 电 话 询 问 了 病 情, 此 病 人 两 周 来 疲 劳 及 低 烧, 此 时 已 无 胸 疼 及 呼 吸 症 状, 值 班 医 生 判 断 为 病 毒 感 染 而 无 大 碍, 建 议 多 喝 水, 病 情 加 重 时 再 来 电 话 然 而 第 二 天 一 早, 这 个 病 人 发 现 已 死 亡, 尸 体 解 刨 证 实 降 主 动 脉 内 膜 夹 层 破 裂 病 人 的 家 属 状 告 家 庭 医 生 及 值 班 医 生, 忽 视 病 情, 延 误 了 亚 急 性 主 动 脉 内 膜 夹 层 破 裂 的 及 早 诊 疗 但 是 不 少 专 家 认 为, 此 病 人 症 状 很 不 典 型, 两 位 医 生 的 所 做 所 为 基 本 符 合 一 般 的 临 床 原 则, 不 太 可 能 根 据 病 人 的 主 诉 而 作 出 正 确 诊 断 此 例 将 提 交 法 庭 公 开 审 理 尽 管 这 两 位 医 生 被 告 不 一 定 被 告 倒, 但 是 血 的 教 训 值 得 记 取 医 生 是 白 衣 天 使, 竭 尽 全 力 拯 救 病 人 是 为 天 职 医 生 的 每 一 句 话, 说 话 的 语 气 都 会 对 病 人 产 生 极 大 的 影 响 对 于 不 典 型 表 现 的 病 例, 要 特 别 详 细 的 问 诊 及 检 查, 多 想 到 一 些 最 坏 的 情 况 以 免 误 诊 造 成 恶 果 她 的 残 废 是 谁 的 责 任? 85 岁 肥 胖 老 妇 在 人 工 髖 关 节 手 术 后, 被 转 到 康 复 医 院 7 天 以 后, 一 名 护 士 发 现 她 的 双 脚 后 跟 起 泡, 这 在 已 有 糖 尿 病 而 且 循 环 欠 佳 的 肥 胖 患 者 是 很 常 见 的 为 了 治 疗 这 些 水 泡, 护 士 将 其 双 脚 抬 高 而 且 予 以 包 扎, 但 没 有 按 照 规 定 报 告 主 治 医 生 左 后 跟 水 泡 随 后 流 血 水, 护 士 将 其 包 扎 后 仍 没 有 报 告 主 治 医 生 三 天 后, 主 治 医 生 查 房 时 注 意 到 脚 跟 病 变, 他 开 了 医 嘱 仔 细 观 察, 并 建 议 医 用 靴 及 气 垫 床 然 而, 这 些 医 嘱 未 能 按 时 执 行 在 此 期 间, 一 位 伤 口 专 家 会 诊 过 但 没 有 记 录 最 终, 这 位 病 人 发 生 双 脚 跟 严 重 的 耐 药 金 葡 萄 菌 感 染 致 使 数 月 住 院 及 终 生 残 废 病 人 状 告 康 复 医 院 主 治 医 生, 但 专 家 认 为 主 治 医 生 的 处 理 是 正 确 的, 护 士 的 伤 口 处 理 也 是 正 确 的 然 而, 这 医 护 的 问 题 是 显 而 见 的 很 多 的 医 疗 事 故 就 是 日 常 工 作 不 严 谨, 不 及 时, 拖 拉 及 低 效 造 成, 并 不 是 医 疗 水 平 问 题 从 这 个 病 例, 如 果 护 士 及 时 报 告 医 生 并 能 及 时 执 行 医 嘱, 医 生 及 时 检 查 及 监 测 医 嘱 实 施 情 况, 伤 口 专 家 会 诊 意 见 及 时 备 案 并 实 行, 后 果 可 能 不 致 如 此 当 然, 这 涉 及 医 院 管 理 及 各 项 制 度 的 健 全, 医 生 及 护 士 的 高 度 责 任 心 及 敬 业 精 神 ( 德 州 杨 晨 晖 医 师 ) 本 刊 评 论 : 人 文 主 义 与 器 官 移 植 美 国 的 器 官 移 植 技 术 十 分 发 达 但 器 官 来 源 枯 竭 有 约 十 万 名 病 人 在 等 待 各 种 器 官 每 天 平 均 有 十 五 人 因 而 死 亡 这 是 因 为 美 国 注 重 个 人 选 择 禁 止 器 官 买 卖 ( 见 1984 Public Law ) 只 接 受 自 由 赠 送, 还 必 须 是 健 康 肌 体 的 偶 然 死 亡 机 会 当 然 大 减 它 也 不 采 用 诸 多 西 方 国 家 ( 如 西 班 牙, 比 利 时 等 ) 的 同 意 捐 赠 假 设 ( 假 设 死 者 同 意, 除 非 本 人 否 决 ) 的 做 法 美 国 的 敌 人 - 伊 朗 在 2006 年 使 用 另 一 种 方 式 - 政 府 监 管 的 有 偿 器 官 捐 赠 - 或 曰 合 法 器 官 买 卖 - 每 只 肾 4000 美 元, 却 有 效 地 解 决 了 这 一 问 题, 留 在 器 官 等 待 名 单 上 的 病 人 不 足 数 百 人 它 没 有 提 有 多 少 外 国 人 受 益 美 国 在 道 义 上 反 对 这 一 做 法 允 许 器 官 买 卖, 但 在 金 钱 力 量 的 作 用 下 自 愿 便 向 被 迫 倾 斜, 贫 穷 者 再 次 被 经 济 杠 杆 沦 为 富 人 的 奴 隶 尤 其 是 还 为 器 官 犯 罪 提 供 了 温 床 巴 基 斯 坦 有 些 村 落 半 数 居 民 已 是 残 疾 了 - 只 有 一 个 肾 他 们 所 得 通 常 只 有 一 千 美 元 绝 大 多 数 人 都 因 身 体 中 落 而 后 悔 一 生 西 南 亚 的 广 大 地 区, 从 土 耳 其 到 印 尼, 成 为 发 达 国 家 的 器 官 工 厂, 成 就 了 众 多 愉 快 的 医 疗 旅 行 (medical tourism) 没 有 其 它 产 业 像 器 官 转 让 更 能 折 射 出 穷 富 命 运 的 巨 大 差 别 然 而 问 题 不 是 到 此 为 止 假 设 一 个 ( 富 裕 的 ) 病 人 购 买 一 个 贫 穷 者 的 器 官, 诚 然 这 是 令 人 心 痛 的 事 情, 问 题 是 阻 止 这 一 交 易 解 决 了 他 们 的 问 题 了 吗? 富 人 病 死 了, 而 穷 人 保 留 了 良 好 的 身 体 但 依 然 贫 穷 他 依 然 要 通 过 其 他 手 段 来 出 售 健 康 - 除 非 社 会 解 决 他 的 贫 困 最 近 有 个 电 影 描 述 医 院 为 了 尽 快 得 到 一 个 濒 死 病 人 的 器 官 他 早 已 签 署 器 官 移 植 同 意 书 而 另 一 垂 危 病 人 恰 在 等 待 使 用 医 疗 手 段 加 速 了 第 一 病 人 的 死 亡 听 起 来 邪 恶 无 比 令 人 胆 寒, 有 意 签 署 器 官 捐 献 卡 的 可 要 三 思 然 而 这 不 正 是 器 官 资 源 紧 张 所 导 致 的 社 会 张 力 吗? 社 会 各 个 层 次 是 相 连 贯 和 影 响 的, 器 官 买 卖 的 背 后 却 有 看 不 见 的 黑 手, 那 就 是 社 会 贫 富 极 端 不 均 拒 绝 这 只 黑 手 不 等 于 斩 断 它, 它 依 然 要 从 其 他 地 方 下 手 医 疗 体 系 原 非 理 想 主 义 的 净 土 在 理 念 不 能 解 决 所 有 问 题 的 地 方, 一 种 邪 恶 会 转 化 为 另 一 种 邪 恶

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15 北美医学与健康 二零零八年十二月 第四期 11 环 球 医 学 妇女的吸烟滞后现象 开始于二战以后 而男性吸烟源 于 1920 年代 美国癌症发病率及总体死亡率呈下降趋势 的另一个原因是公众对于吸烟危害的认识及戒烟人数增 加 Journal of National Cancer Institute 2008;100(23): 首例干细胞气管移植成功---人体组织工程 肝移植疗效有人种及性别差异吗 根据近期美国医学会杂志 JAMA 报告 肝移植的疗效 无明显人种差异 但性别却有差异 妇女比男性死亡率 高 30% 其原因是由于妇女身材比男性小而影响与捐肝 的匹配 因而使妇女相对于男性等待到合适肝源的时间 较长 致使妇女在接受肝移植时比男性病重而更近晚期 在这项研究中 资料来自 1996 年至 2000 年 MELD 系统 使用前 例肝移植注册者及 2002 年至 2006 年 MELD 系统引入后 例肝移植注册者 MELD 系统 前黑人在注册后三年内死亡或病情太重以致无法接受肝 移植的比例是 27% 相对于白人是 21.7% 然而 MELD 系统后 黑人与白人的比率是 0.96 没有统计学差异 而性别的差异是显著的 研究者认为这种差异是多种因 素造成的 妇女的身体质量小 在 MELD 系统中相对低 估其肾功能不全的情况 妇女的身体质量小 需要小号 的肝源 而儿童肝脏捐献者以儿童病人首选 小肝脏可 以供给质量大的病人 但大肝脏却几乎不可能供给质量 小的病人 研究者认为 MELD 系统显然是先进而有效的 分配系统 JAMA : 美国癌症发病率及总体死亡率呈下降趋势 根据美国全国年终报告 美国最常见的癌症发病率及总 体死亡率呈下降趋势 自 2002 年到 2005 年 癌症死亡 率每年下降 1.8% 自 1999 年至 2005 年 癌症新病例每 年下降 0.8% 对于男性 三大最常见的癌症 肺癌 结 肠直肠癌及前列腺癌 均见下降 对于女性 三大最常 见的癌症中有两个: 乳腺癌及结肠直肠癌均见下降 癌症 的下降在男性更为明显 2001 年到 2005 年发病率每年下 降 1.8% 死亡率下降每年 2% 而女性自 1998 年至 2005 年每年发病率下降 0.6% 死亡率每年下降 1.6% 当然 死亡率下降与有效筛选及早期诊疗密切相关 某些肿瘤 发病率增加正是与早期发现及检出率增加有关 比如何 杰金淋巴瘤 黑色素瘤及肾癌在男女均有发病率增加现 象 在男性 黑色素瘤 肝癌 及食道癌自 2001 年至 2005 年增加 在女性 白血病 膀胱癌及肺癌近 30 年有 所增加 肺癌自 1975 年在女性的增加已经减缓 死亡率 也在近期趋于稳定 肺癌在男性已于 1990 年以后发病率 及死亡率均有稳步下降 肺癌的这种性别差异 反映了 30 岁妇女克拉蒂 是一位西班牙籍的两个孩子的妈妈 她患有严重肺结核多年以致左侧主支气管软骨软化而塌 陷 由于进行性呼吸困难使她无法工作 进而无法照料 年幼的孩子及操持任何家务 在这种情况下 她接受了 左主气管切除术 术后在气管内放了一个小插管 结果 她无法耐受 只好将插管去除 她的症状愈发加重 此 时治疗的选择通常是左肺切除 还有一个选择就是处在 实验阶段的干细胞气管移植 于是 她接受了首例气管 移植手术而一举成功 使她立即拥有正常的左肺功能并 恢复了日常活动 干细胞气管移植的具体做法是 7 厘米 长的气管由一位死于脑出血的妇女提供 研究者去掉该 气管的结缔组织 经过 25 次去细胞清除步骤 同时 取 出病人骨髓分离出干细胞 将其诱导分化为软骨细胞 在一种特殊设计的生物反应皿 捐献者的支气管表面种 植上软骨细胞 气管内面种植上皮细胞 在生物反应皿 培养 96 小时 于是新的气管就在体外生成了 手术由外 科医生行左后开胸术 切除左主支气管而置换上培养好 的支气管 左肺立即通气良好 移植 4 天后 移植的气 管与邻近正常的气管已无法区别 一个月后活检显示新 的血管已成功长入干细胞支气管 病人在监护室住院两 天后转入普通病房 10 天后出院 她的日常功能完全恢 复 可以上两层楼梯 步行 500 米而无需停下休息 在 家里照顾两个小孩并操持一切家务 其乐融融 在 4 个 月随诊时 检查其对于捐献者 HLA 抗体显示阴性而且无 任何炎症迹象 CT 检查证实支气管完全开放 由于用的 是病人自体的干细胞 所以不需要服用任何抗排斥的免 疫抑制剂 也未见任何排斥现象 首例干细胞气管移植 的成功 标志着人体组织工程及外科手术治疗的崭新阶 段 对于一些医学难题展示了良好前景 当然 长期疗 效有待进一步观察证实 比如种植的软骨细胞会不会以 后变成骨细胞 总之 离常规的应用尚有一定距离 The Lancet 2008

16 12 二 零 零 八 年 十 二 月 第 四 期 北 美 医 学 与 健 康 健 康 指 南 流 感 季 节 话 疫 苗 纽 约 家 庭 医 师 刘 岳 为 什 么 需 要 疫 苗? 流 感 是 一 种 传 染 病, 由 流 感 病 毒 引 起, 可 以 通 过 咳 嗽, 喷 嚏 及 鼻 腔 分 泌 物 传 播 流 感 可 以 像 一 般 感 冒 似 的 持 续 1 2 天, 也 可 以 很 重 至 肺 炎, 影 响 心 脏 或 呼 吸, 在 小 儿, 可 以 致 癫 痫 每 年 有 22 万 6 千 人 由 于 流 感 而 住 院,3 万 6 千 人 死 亡, 多 为 老 年 人 流 感 疫 苗 可 以 预 防 流 感 哪 些 人 需 要 接 种 流 感 疫 苗? 根 据 CDC 的 标 准 : 所 有 儿 童 6 个 月 以 上 至 18 岁 所 有 成 人 50 岁 以 上 妇 女 在 流 感 季 节 怀 孕 者 任 何 人 具 有 健 康 问 题 或 任 何 慢 性 病 者 任 何 人 具 有 免 疫 低 下 情 况 任 何 人 具 有 肌 肉 与 神 经 疾 患 任 何 6 个 月 至 18 岁 长 期 服 用 阿 斯 匹 林 老 人 院 居 民 医 护 人 员 家 有 5 岁 以 下 小 孩, 保 育 员, 幼 儿 园 老 师 家 有 或 照 料 50 岁 以 上 高 危 人 群 组 居 住 条 件 拥 挤 者, 比 如 大 学 生 宿 舍 任 何 人 希 望 预 防 流 感 什 么 时 间 接 种 流 感 疫 苗? 计 划 在 10 月 或 11 月 注 射 为 宜 流 感 可 以 在 11 月 至 5 月 期 间 发 生, 高 峰 时 间 是 1 月 份 至 2 月 份 大 多 数 人 仅 需 一 年 一 次 哪 些 人 不 应 接 种 流 感 疫 苗? 任 何 人 具 有 对 于 鸡 蛋 过 敏 史 任 何 人 具 有 对 于 流 感 疫 苗 的 过 敏 史 任 何 人 具 有 对 于 其 他 疫 苗 的 过 敏 史 任 何 人 曾 患 格 林 巴 利 综 合 征, 应 在 医 生 建 议 情 况 下 方 可 考 虑 疫 苗 任 何 人 患 有 中 重 度 疾 患, 应 等 痊 愈 后 再 考 虑 疫 苗 通 常 的 流 感 疫 苗 有 什 么 危 害? 通 常 所 用 的 流 感 疫 苗 使 用 灭 活 的 流 感 病 毒, 所 以 人 们 不 可 能 从 疫 苗 感 染 流 感, 严 重 的 反 应 或 危 害 极 为 少 见 常 见 的 情 况 是, 局 部 肿 胀, 疼 痛, 通 常 持 续 1 2 天 严 重 情 况 包 括 : 严 重 过 敏 反 应, 非 常 罕 见, 多 发 生 于 注 射 后 几 分 钟 至 几 小 时 1976 年, 一 种 流 感 病 毒 与 格 林 巴 利 综 合 征 有 关 此 后 流 感 疫 苗 与 格 林 巴 利 综 合 征 关 系 并 不 明 确, 即 使 有 关 联, 也 至 多 百 万 分 之 一 二 例 这 比 患 严 重 流 感 的 危 险 小 的 多 假 如 出 现 严 重 反 应 怎 么 办? 严 重 反 应 包 括 : 高 烧, 行 为 变 化, 呼 吸 困 难, 沙 哑, 哮 喘, 荨 麻 疹, 心 动 过 速, 眩 晕 等 一 旦 发 生 这 些 严 重 反 应, 应 立 即 报 告 医 生 寻 求 治 疗, 并 要 求 医 生 填 写 疫 苗 不 良 反 应 报 告 表 (VAERS), 或 者 你 可 以 在 网 上 申 报 或 电 话 报 告 联 邦 政 府 设 有 机 构 叫 做 全 国 疫 苗 损 伤 补 偿 项 目, 任 何 人 若 有 疫 苗 严 重 反 应 均 可 以 从 联 邦 政 府 领 到 补 贴 详 见 网 站 或 电 话 查 询 医 林 史 话 疫 苗 是 怎 样 发 现 的? 为 何 疫 苗 叫 vaccine? 疫 苗 接 种 法 是 由 英 国 人 爱 德 华 琴 纳 (Edward Jenner,1749~1823) 在 1798 年 发 现 的 当 时 的 最 大 病 魔 是 天 花, 夺 去 了 欧 洲 难 以 计 数 的 的 人 口 ( 在 中 国 也 肆 虐 过, 据 考 前 清 顺 治 皇 帝 就 是 死 于 此 魔 ) 然 而 琴 纳 发 现 挤 奶 女 工 极 少 得 天 花 以 此 线 索, 成 功 发 现 了 通 过 接 种 牛 痘, 即 人 工 感 染 一 种 牛 的 病 毒 ( 症 状 较 轻 ) 达 到 增 强 免 疫 力, 抵 抗 天 花 的 预 防 手 段 在 拉 丁 语 中 牛 叫 vacca, 牛 痘 叫 vaccina, 因 而 琴 纳 就 命 名 疫 苗 为 vaccine 时 过 境 迁, 人 类 早 已 战 胜 并 消 灭 天 花, 各 种 疫 苗 也 和 牛 没 有 多 少 关 系, 但 为 了 纪 念 琴 纳 和 牛, 人 们 依 然 称 疫 苗 为 vaccine

17 北 美 医 学 与 健 康 二 零 零 八 年 十 二 月 第 四 期 13 饮 食 健 康 孕 期 饮 食 须 知 1, 大 家 都 知 道 孕 期 要 服 用 维 生 素, 其 中 最 重 要 的 是 叶 酸, 怀 孕 前 就 应 该 开 始 服 用 至 少 坚 持 到 孕 三 月 每 天 至 少 是 400 微 克, 多 需 800 微 克, 可 以 防 止 神 经 管 缺 陷 对 于 具 有 神 经 管 缺 陷 危 险 因 素 的 孕 妇, 应 考 虑 每 天 4 毫 克 2, 妇 女 有 代 谢 性 疾 患 者 ( 如 糖 尿 病 ) 应 在 怀 孕 期 间 由 营 养 师 会 诊, 最 好 是 怀 孕 前 期 就 纠 正 不 良 代 谢 状 况 对 于 胎 儿 的 影 响 3, 孕 期 正 常 的 体 重 增 加 : a. 低 体 重 妇 女 (BMI 小 于 19.8)12.5 至 18 公 斤 b. 正 常 体 重 妇 女 (BMI )11.5 至 16 公 斤 c. 超 重 妇 女 (BMI26 29)7 至 11.5 公 斤 d. 肥 胖 妇 女 (BMI 29 以 上 )6.8 公 斤 或 以 上 4, 孕 期 能 量 摄 取 : 从 孕 中 期 开 始 每 天 增 加 340 千 卡, 孕 晚 期 每 天 增 加 452 千 卡 每 日 蛋 白 摄 入 每 公 斤 体 重 1.1 克, 碳 水 化 合 物 每 天 175 克 5, 铁 剂 可 以 改 善 孕 期 贫 血, 血 色 素 低 于 11 克 应 考 虑 补 充 铁 剂 ; 钙 剂 每 天 1000 毫 克 ; 如 果 饮 食 平 衡, 复 合 维 生 素 并 非 必 须 6, 孕 期 应 减 少 摄 入 某 些 可 能 污 染 汞 的 鱼 类, 戒 烟, 戒 酒, 戒 毒, 尽 量 不 喝 咖 啡 7, 哺 乳 妇 女 应 增 加 每 日 热 卡 300 至 500 千 卡, 服 用 钙 每 天 1000 毫 克 ( 参 考 Up to Date) 维 生 素 D 好 处 多 近 年 维 生 素 D 引 起 越 来 越 多 的 重 视 维 生 素 D 缺 乏 比 预 计 的 要 多, 而 且 维 生 素 D 的 功 能 也 有 了 更 新 的 认 识 维 生 素 D 缺 乏 占 成 人 及 小 儿 50% 传 统 的 观 念 认 为 维 生 素 D 与 骨 骼 健 康 相 关 近 期 研 究 表 明, 维 生 素 D 缺 乏 可 以 导 致 心 脏 病, 心 肌 梗 赛, 高 血 压, 中 风, 糖 尿 病, 肥 胖 症, 退 行 性 关 节 炎 等 等 维 生 素 D 影 响 血 糖 控 制 及 体 重 的 调 节, 而 且 在 神 经 介 质 调 控 中 起 一 定 作 用, 尤 其 是 多 巴 胺 及 肾 上 腺 素 合 成 所 以 对 于 神 经 活 动, 情 绪 调 节 非 常 重 要 富 含 维 生 素 D 的 食 品 包 括 沙 门 鱼, 鱼 肝 油, 加 了 维 生 素 D 的 奶 制 品, 而 且 维 生 素 D 在 皮 肤 经 日 光 照 射 方 可 活 化 通 常 饮 食 摄 入 及 日 照 都 是 不 足 的, 这 就 需 要 额 外 补 充 维 生 素 D 现 在, 测 定 维 生 素 D 已 成 为 常 规 项 目, 尤 其 是 老 年 人, 皮 肤 黑 色 素 多 的, 吸 烟 者, 肥 胖 者, 有 肝 肾 疾 患 的, 缺 乏 日 照 者 这 里 要 指 出 的 是, 需 要 测 定 25 羟 维 生 素 D 而 不 是 其 他 形 式 现 在 认 为, 补 充 维 生 素 的 剂 量 需 要 比 以 前 的 剂 量 大 的 多 很 多 专 家 认 为, 每 天 1000 至 2000 国 际 单 位 为 宜, 以 维 生 素 D3 为 佳, 安 全 的 上 限 是 每 天 单 位 建 议 每 天 从 上 午 10 点 至 下 午 3 点 日 光 浴, 对 于 白 人 每 天 10 分 钟, 对 于 皮 肤 色 素 深 的 要 多 于 10 分 钟 ( 参 考 WebMD) 告 诫 小 儿 素 食 者 1, 小 孩 需 要 每 日 三 餐, 每 日 三 次 小 点 2 岁 以 下 不 应 限 制 脂 肪 摄 入, 大 的 小 孩 应 适 当 食 用 果 仁 等 富 含 不 饱 和 脂 肪 酸 的 食 品 ; 2, 应 保 证 足 够 的 蛋 白 摄 入 ; 3, 应 预 防 缺 铁 性 贫 血, 加 服 维 生 素 C 可 以 增 加 植 物 中 铁 的 吸 收 ; 4, 应 注 意 缺 锌 问 题 ; 5, 应 该 补 钙,1 到 3 岁 每 天 500 毫 克,4 到 8 岁 800 毫 克,9 岁 以 上 1300 毫 克 ; 6, 维 生 素 D, 每 天 400 单 位, 尤 其 是 日 光 照 射 不 足 者 7, 维 生 素 B12 需 要 补 充 ; 8, 纤 维 要 适 量 ( 参 考 Up to Date) 老 人 请 注 意 : 老 人 不 明 原 因 体 重 下 降 如 果 每 年 达 百 分 之 5 到 10 不 可 忽 视, 应 看 医 生 查 明 病 因 通 常 的 原 因 是 饮 食 摄 入 不 足, 食 欲 下 降, 肌 肉 萎 缩 或 炎 症 反 应 几 项 研 究 表 明 最 常 见 于 抑 郁 症 及 癌 症 在 美 国,60 岁 以 上 老 人 15% 缺 乏 维 生 素 B12, 主 要 是 由 于 吸 收 不 良 建 议 每 日 1200 微 克 予 以 补 充 维 生 素 D 缺 乏 也 非 常 常 见, 建 议 每 天 1000 单 位 维 生 素 D 及 1200 毫 克 钙 剂 ( 参 考 Up to Date)

18 14 二 零 零 八 年 十 二 月 第 四 期 北 美 医 学 与 健 康 咨 询 门 诊 岁, 这 种 比 例 达 3:1 假 设 出 生 时 男 女 比 例 基 本 一 致, 事 实 上 男 王 女 士 问 : 我 刚 刚 怀 孕, 有 的 人 说 要 多 吃 鱼 这 样 对 宝 宝 大 脑 发 育 有 好 处, 也 有 的 人 说 不 要 吃 鱼, 因 为 会 引 起 汞 中 毒 请 问 怀 孕 期 间 要 不 要 吃 鱼? 医 生 回 答 : 这 个 问 题 的 确 要 从 两 个 方 面 来 看 首 先, 鱼 是 营 养 素 很 高 的 良 好 食 品 有 研 究 表 明, 孕 妇 食 用 鱼 类 明 显 增 加 小 儿 大 脑 发 育 据 一 项 大 型 对 照 研 究 孕 妇 食 用 鱼 类 平 均 59 克 (2 盎 司 ) 者 其 婴 儿 在 18 个 月 时 的 发 育 评 分 比 孕 妇 平 均 食 用 5.4 克 者 明 显 升 高 另 外 一 项 25 万 妇 女 产 后 6 个 月 及 18 个 月 问 卷 也 证 实 了 这 一 结 论 这 其 中 的 道 理 是 显 而 易 见 的, 鱼 内 含 有 丰 富 的 不 饱 和 脂 肪 酸, 对 于 大 脑 发 育 极 为 有 益 然 而, 现 在 鱼 的 污 染 也 的 确 是 个 问 题, 尤 其 是 有 机 汞 对 此 联 邦 药 品 食 品 管 理 局 (FDA) 及 国 家 环 境 保 护 局 (EPA) 对 此 已 有 建 议 : 孕 妇, 准 备 怀 孕 的 妇 女, 乳 母 及 小 儿 其 海 鲜 摄 入 不 应 超 过 每 周 12 盎 司 (340 克 ); 不 要 吃 鲨 鱼, 箭 鱼, 鲐 鱼 等 大 鱼, 因 其 含 汞 量 大 ; 可 考 虑 含 汞 少 的 海 鲜 如 虾, 沙 门 鱼, 金 枪 鱼, 鳕 鱼, 鮰 鱼 ; 买 金 枪 鱼 罐 头 要 特 别 注 意, 浅 色 的 含 汞 少, 一 个 罐 头 是 6 盎 司 金 枪 鱼 肉, 每 周 一 个 罐 头 还 是 安 全 的 ; 局 部 地 区 的 鱼 要 查 询 当 地 健 康 部 门, 如 果 情 况 不 明, 每 周 至 多 6 盎 司 ; 冰 冻 的 鱼 条 一 般 是 从 含 汞 低 的 鱼 制 作, 新 鲜 的 金 枪 鱼 一 般 比 罐 头 的 金 枪 鱼 含 汞 高 总 之, 可 以 吃 鱼, 但 在 鱼 的 品 种 及 数 量 上 有 限 制, 另 外 尽 量 选 择 购 买 绿 色 食 品 其 总 的 污 染 要 小 的 多 也 有 的 妇 女 选 择 不 吃 鱼, 有 些 食 品 如 核 桃, 亚 麻 籽 等 也 含 丰 富 不 饱 和 脂 肪 酸 可 以 起 到 替 代 作 用 (American Journal of Clinical Nutrition 2008; 88: ) 性 略 多, 那 么 女 性 的 确 比 男 性 长 寿, 据 美 国 的 统 计, 至 少 是 多 六 年 不 知 你 有 没 有 听 说 有 本 书 叫 做 为 什 么 男 的 死 得 早? 其 实 从 胎 儿 期, 男 胎 先 天 就 比 女 胎 脆 弱. 从 发 病 率 看, 大 部 分 疾 病 均 是 男 性 发 病 率 高, 女 性 特 有 病 除 外 有 人 归 结 于 男 性 只 有 一 条 X 染 色 体 而 免 疫 力 先 天 就 差 是 有 科 学 依 据 的 但 是 男 性 常 常 由 于 工 作 事 业 的 繁 忙 及 文 化 概 念 上 的 强 势 ( 男 子 有 泪 不 轻 弹 ) 而 忽 略 病 症 及 延 误 病 情 结 果 一 方 面 发 病 率 高, 另 一 方 面 就 医 晚, 相 对 于 女 性 容 易 丧 失 早 诊 断 早 治 疗 的 机 会, 从 而 死 亡 率 增 加 另 外, 男 性 由 于 体 格 的 原 因 及 社 会 分 工, 多 从 事 比 女 性 危 险 的 职 业 及 活 动, 因 此 工 伤 事 故 几 率 明 显 增 加, 而 且 打 架 斗 殴 致 死 也 比 女 性 较 多 虽 然 女 性 患 抑 郁 症 及 有 自 杀 意 念 比 男 性 多, 但 真 正 实 施 自 杀 还 是 男 性 居 多 从 上 述 种 种 原 因 的 分 析 看, 有 些 早 期 死 亡 的 确 可 以 预 防 男 性 如 何 长 寿? 首 先 很 重 要 的 一 点, 要 对 于 自 己 任 何 身 体 不 适 向 医 生 敞 开 心 扉, 包 括 阳 痿 等 令 人 难 为 情 的 主 诉, 像 妇 女 自 检 乳 房 那 样 自 检 睾 丸, 接 受 前 列 腺 体 检 等 必 要 检 查 第 二, 要 检 查 睾 丸 酮 水 平 男 性 自 30 岁 以 后 睾 丸 酮 开 始 下 降, 导 致 体 力, 记 忆 力 及 性 欲 下 降, 进 而 导 致 抑 郁 症 抑 郁 症 男 性 之 冠 心 病 发 病 率 增 高 3 倍 实 不 可 忽 视 如 果 查 出 睾 丸 酮 降 低, 应 予 以 补 充 第 三, 要 认 识 先 天 免 疫 系 统 低 下 的 情 况, 男 性 感 染 率 比 女 性 高, 尤 其 是 结 核, 及 性 病 因 此, 男 性 应 特 别 预 防 性 病, 杜 绝 危 险 性 行 为, 及 时 接 种 相 关 疫 苗 并 且, 像 多 数 女 性 那 样 按 期 服 用 维 生 素 第 四, 充 分 认 识 并 及 早 治 疗 抑 郁 症 男 性 抑 郁 症 其 实 比 我 们 预 计 的 多, 男 性 对 于 挫 折 比 女 性 的 耐 受 力 要 差, 而 且, 男 性 也 有 更 年 期 的 情 绪 波 动 问 题 男 性 抑 郁 症 的 表 现 与 女 性 很 不 同, 可 以 表 现 为 睡 眠 不 好, 发 脾 气, 性 欲 低 下 如 果 不 及 时 发 现 及 有 效 治 疗, 自 杀 比 女 性 要 多 发 第 五, 定 期 检 查, 尤 其 是 40 岁 以 上 的 每 年 要 体 检 一 次 如 果 有 慢 性 病 要 按 照 医 嘱 定 期 随 诊 及 服 药 身 体 任 何 不 适 应 及 时 就 诊 寻 医 对 于 冠 心 病 尤 其 注 意, 男 性 可 以 早 在 35 岁 就 发 病 第 六, 生 活 规 律, 按 时 作 息, 尽 量 不 要 熬 夜 ; 避 免 不 良 生 活 习 气 ( 抽 烟 嗜 酒 吸 毒 嫖 赌 等 ) ; 定 期 锻 炼 身 体, 保 持 健 康 饮 食 避 免 超 重 ; 不 要 从 事 危 险 活 动, 避 免 劳 累 过 度 ; 高 先 生 问 : 我 今 年 60 岁, 第 二 次 结 婚, 新 婚 的 妻 子 刚 刚 35 岁, 我 真 希 望 多 活 几 年 与 她 共 渡 余 生 很 多 人 告 诫 我, 男 的 比 女 的 寿 命 短 请 问 这 是 什 么 原 因, 有 无 可 以 预 防 的 措 施? 医 生 回 答 : 你 问 了 一 个 很 好 的 问 题, 一 般 人 常 常 对 此 视 而 不 最 后 一 点 最 重 要, 就 是 心 境 悠 然, 乐 观 豁 达, 人 们 常 说 的 修 身 养 性 方 能 长 寿 确 有 道 理 每 天 练 练 太 极 拳 或 瑜 伽 术, 唱 唱 歌, 听 听 轻 音 乐 或 跳 跳 舞, 交 几 个 知 心 朋 友, 都 对 于 保 持 心 理 健 康 大 有 益 处 ( 参 考 WebMD) 见 据 统 计, 到 了 85 岁 女 性 与 男 性 的 比 例 是 2.2 比 1, 到 了 90

19 北美医学与健康 二零零八年十二月 第四期 15 实证医学 青春期抑郁症的治疗 新泽西州 苏童医师 青春期抑郁症是很普遍的临床问题 但其诊断及治疗经常被延 误 据统计 ７０ 的抑郁症没有受到相应治疗 背景 目前对于青春期抑郁症治疗缺乏广泛的研究 国家精神卫生研 究所现有两个多中心参与的临床课题探讨这个领域 第一个临床实验是青春期抑郁症研究 ＴＡＤＳ 自１９９８ 年开始 研究几种治疗方法的短期 １２周 及长期 ３６周 治疗效果 这些治疗方法包括认知行为疗法 ＣＢＴ 五 羟色胺抑制剂 ＣＢＴ加五羟色胺抑制剂 安慰剂 研究 人群为青少年符合抑郁症诊断标准 ＭＤＤ 但在近６个月内 没有自杀意念及企图者 在治疗早期１２周 抑郁症状改善最 明显的是综合治疗组 在长期治疗效果研究中 综合治疗组及 五羟色胺抑制剂治疗组在６周 １２周 １８周均优于单纯Ｃ ＢＴ组 然而３０周后三个治疗组几乎同效 第二个临床实验是顽固青春期抑郁症研究 ＴＯＲＤＩＡ 自 ２００１年开始 用以确定最有效的治疗顽固性青春期抑郁症 系指其中４０ 对于第一个五羟色胺抑制剂治疗反应不良者 此研究选用３３４个病人１２到１８岁 共分为四组 换为第 二种五羟色胺抑制剂 换为非五羟色胺抑制剂药物 换为交替 性五羟色胺抑制剂及ＣＢＴ 换为非五羟色胺抑制剂加ＣＢＴ 这项研究的结果２００８年刚发表 定义及临床过程 青春期抑郁症典型病程７到９个月 ９０ 两年内痊愈 但复 发常见 两年内累积复发率４０ ５年内复发率７０ 抑郁症是一种情感疾患 应该包括五种症状 抑郁性激惹性情绪 明显丧失几乎是所有活动的兴趣及乐趣 食欲及体重变化 失眠或嗜睡 神经精神性激进或退缩 疲乏无力 感到生活没有价值或负罪感 注意力不集中 出现自杀的想法 治疗的临床反应分为六个别 反应 指的是根据标准度量 治疗期间症状改善５０ 以上 缓解 是指２周至２个月内没有上述症状 部分缓解 是指２周至２个月内仍有上述症状的一种或多种 但比以前减少 反复 指的是在缓解期再现抑郁症状 痊愈 多于两个月完全没有症状 复发 两个月后症状再现 病人教育 成功的治疗取决于家长的配合 对于青少年及其家长的教育是 治疗的重要环节 有时还帮助其他家庭成员认识自己的抑郁症 状并相应治疗 病人教育包括抑郁的症状 药物的作用 抑 郁的临床过程 家长的作用 预防自伤行为的发生 治疗方案 临床试验结果表明 药物及心理治疗的综合疗法最佳 中重度 抑郁症应考虑用五羟色胺抑制剂 并常规检测临床反应 电 击疗法对于青春期抑郁症有效 但应作为最后的选择 而且必 须经家长或法律监护人同意 治疗效果 一般而言 对于单项治疗方案的反应率是６０ 缓解率３５ ４０ 所以临床上通常选用综合治疗方案 急性期６ １２周 重点是监测及防止自杀行为 如上所述 选用心理治疗及药物相结合 对于有自杀意念及行为应立即收 住院治疗 根据病情表现 需要的支持 对于医嘱的遵守情 况 以及病人安全考虑 可以住院 半住院 日托 寄 宿等方式 继续治疗期主要是指１２周以后巩固治疗并防止病情反复 由于复发率在青少年抑郁症高达４０ ６０ 一般建议在痊 愈后治疗至少６个月 对于顽固病例应考虑治疗至少１２个月 维持期治疗 一旦病人无症状６ １２个月 医生根据复发 的机率决定停药或维持治疗 影响复发的危险因素包括 既往抑郁病史 家族抑郁症复发史 家族精神病史 合并其他病症 环境压力 及缺乏社会支持 如 果复发机率较大 则考虑维持治疗一年或永久治 疗 参考网站 重要的前两点 症状应持续存在２周以上 直接影响日常工作及生活 而且这些症状 不是直接由吸毒 疾病或精神刺激所导 致

20 本期特讯 奥巴马 能为美国 医疗健保 体 系 开出 良方吗? 王晓春 2008 年的美国大选改写了历史 巴拉 克 奥巴马以绝对的优势击败马坎成为美国 第 44 届总统 第一位黑人总统横空出世了 经管他如愿以偿开创历史,他却一点也没有时间高兴,因为 他面对的是前所未有的烂摊子.可以说 正是这个烂摊子才给 了他这个非裔左派青年如此的天时地利人和入主白宫 现在所 有这些难题 他 得天下 的正面因素 都成为坐天下的负面 因素 这使得他的任期具有不同寻常的沉重使命 他必须继承 这个烂摊子并不负众望开出良方 否则 水能载舟亦能覆舟, 厚望转化为失望和绝望.奥君的总统梦很可能变成噩梦美国的 政治经济前景更是是黯淡,社会动荡势所难免 首先是这场突如其来的 金融风暴 已突然间吞噬了万 亿美元 且看不到尽头 其次是这场史上最贵的战争 伊拉克 战争 也要包括尚未结束的阿富汗战争 这场战争称为 三 兆战争 目前耗费已经加倍超过六万亿 且仍然遥遥无期 如果说战争可以一夜里停止 经济问题也可能是偶然事件 历史上的衰退和萧条不也经常发生吗 完全可以在不长的 任期内扭转乾坤 那么医保问题就深远和复杂的多 因为医疗 体制问题已积重难返 影响深刻 在当今全球动荡鼎沸之秋 社会经济不均 社会问题集重日久 人口老龄 医护人员短缺 造成的社会张力已到了不改不行 瞎改更不行 动辄得祸的程 度 医疗保健问题实实在在是一个全球通病 奥巴马所面对的 正是如此 如能正确解决 无疑给列国政治带来良方 而若失 败 不仅本国政治受挑战 而且世界医疗问题将更加无所适从 目前美国医疗体系的困境 公平地说 美国是一个医疗体系先进 医疗水平发达的国 家 医疗体系分为私人医疗保险和公共福利两块区域 其中福 利系统覆盖 25 总人口主要为老人儿童 Medicare 和贫穷 者 Ｍedicaid 及士兵保险等 社会保险系统则覆盖近 60 的人口 主要通过公司雇主的计划 两项总共覆盖了 85 的人 群 但仍有 15 未被覆盖总数达 4700 万 2007 年 美国医疗服务的开支是十分惊人的 且逐年上升的速度很 快 1993 年时 10 万亿 2006 年达到１7 万亿 其中各级政府 投入大头 >50 以上 私人系统负担约 36 私人自费 16 每人平均花费 6714 在发达国家中名列第一 远高于 第二名挪威 4520 而成效却不理想 2007 年平均寿命提 高到 78 岁 但仍落后于日本 瑞士 奥地利等 30 个国家 说美国系统在发达国家中与众不同是它的相对重要和完善 额私人保险系统 就人口覆盖率和服务花费比例都远高于其它 发达国家 例如德国的各类私营保险业务占有不足 10 人口 其余皆为国营公共保险计划囊括 加拿大的私营投入也不 超过 30 然而国内一些医界人士, 或赞或贬 将美国系统描 述为以私营市场经济为主导 却是误读 它充其量只是半分天 下 在一些方面 如服务开支 上远不如政府重要 其服务开 支比重不如市场占有率是因为它多覆盖健康人群 本来这一 双轨体系合作良好富有效益 然而最近十数年随着国际台时更 新一些消极因素逐渐增长并产生极为有害的作用 致使这一体 系走到这一千疮百孔的不良境地 有以下几点 社会福利系统费用庞大 效率低下 难以为续 美国政府是世界上最大方的政府 尤其表现在医疗福利系 统上. 政府通过 Medicare 和 Medicaid 为>65 岁老人和儿 童 贫穷者免费医疗服务 2005 年为 4810 亿, 2008 年已达 6140 亿 占该年政府总支出 22%,预计 2010 年将达 7020 亿 1986 年的联邦立法规定急诊室不得拒绝病人.如病人无法偿还 联邦政府将最终买单 实施后医院急诊室顿然门庭若市而 坏 账 也急速飙升 而政府未能兑现全部诺言 而是只补贴部分 损失而其余得由医院消化承担 结果医院纷纷债台高筑许多被 迫关门 致使剩下的急诊室更加人满为患 服务低劣 一方面 过分 大方 只顾 扶贫 而不 脱贫 缺乏有效监管和 开支控制,被人怒指为 养穷人 培养鼓励懒惰,另一方面是财 源枯竭难以为续,结果穷人也没能 养好 发生在今年六月 纽约市区的 Esmin Green 死于急诊室的恶性事件 见本期 医 学广角 专栏的详细叙述 再鲜明不过地揭示了这一问题 私营医保系统金钱本位 见利忘义 克扣保民 与政府福利体系形成鲜明对照的是医保体系普遍的金钱至 上方针 多年来早已遭人诟病 几乎到了人人喊打的程度 奥 巴马本人就曾受其害 据他本人回忆 其母五十多岁时死于乳 腺癌 并在临死的两个星期里 不是安心养病而是辛劳交瘁与 医保公司争权益 要服务 在他看来医保行业素来敲诈成性 无疑存在暴利 表现在管理层贪婪高薪 行政混乱浪费 且对 广大保民克扣盘剥 斤斤计较 他是对的 首先 他们不断提 升保费 目前家庭保费已在一万美元上下 即使是公司集体保 费都使人望而却步 它们刁难集体计划 更大肆盘剥个人入保 者 尤其对患病者更是高价勒索直至干脆拒之门外 他们还设 法缩小应负款项 限制住院天数 垫底费 扣除金 花样翻新 层出不穷 奥巴马母亲的遭遇极有代表性 第二 对于医生和医疗机构它们利用拥有众多保民的优势 克扣应负服务费 设定针对不同医生和机构的付费比率致使医 生和医院承受损失甚至生存困难 他们还以奖罚制逼诱医生采 用省钱的治疗方案 侵害了医生的职业自主权 这些严重损害 了医疗行业 使行医成为艰难行业 部分导致了现在医生紧缺 加重了 看病难 的局面 4700 万 无保大军 成为政治火山 经济黑洞 按上述市场和福利双管齐下的设计 富人 买保险 穷 人吃救济 不是完美覆盖了吗 何来这样一支 无保大军 呢 无保大军 的组成 主要是一大批 不穷不富 的中低 薪阶层和自经营者及其家属 家庭年收入刚好超过贫困线 例 如 2005 年四口之家少于 美元 因不够 穷 不能享 受政府福利 但又没 富 到认为上万元的保费无关痛痒 其 中如身体不好医保公司的保费极高就更买不起 如果身体好他 们又认为他们的保费是给他人垫背买单的 冤枉钱 他们于 是选择了不投保 指望自己这一年不生病或只生 小病 硬撑 过去 然而真的生大病 他们就去急诊室免费看病 上述联邦 法 医院必须先看病再要钱 如要不到只好认赔

21 专 家 指 出, 急 诊 室 的 抢 救 服 务 远 高 于 平 时 的 护 理 性 服 务, 而 社 会 ( 政 府 和 医 院 ) 最 终 被 迫 为 这 些 昂 贵 的 急 诊 室 资 源 买 单 他 们 这 种 小 聪 明 不 仅 使 社 会 少 收 保 费, 而 且 如 果 他 们 真 有 保 险 就 不 会 硬 撑 着 变 成 大 病, 后 者 不 仅 使 政 府 花 费 倍 增 成 为 越 来 越 大 的 经 济 黑 洞, 而 且 严 重 损 害 健 康 甚 至 生 死 未 仆, 远 非 贪 图 小 利 者 之 初 衷 也 这 一 系 列 问 题 可 以 逐 渐 积 累 到 引 起 社 会 动 荡, 从 而 成 为 政 治 火 山 这 对 个 人 和 社 会 是 得 不 偿 失 的 双 输 局 面 这 种 不 正 确 的 社 会 福 利 观 对 已 投 保 者 产 生 负 面 冲 击 既 然 花 钱 能 看 病, 不 花 钱 也 能 看 病, 我 们 岂 不 是 冤 大 头? 医 保 系 统 服 务 质 量 的 降 低 强 化 了 这 一 印 象 ( 否 则 他 们 会 说 服 自 己, 我 们 得 到 的 是 优 质 服 务 而 他 们 是 一 般 服 务 ) 他 们 随 时 会 准 备 加 入 行 列 无 保 大 军 由 此 不 能 绝 迹 反 而 逐 年 壮 大 由 此 可 见 无 保 大 军 现 象 既 是 当 今 经 济 情 势 的 产 物, 又 有 着 深 刻 的 社 会 经 济 福 利 观 念 冲 突 的 背 景, 它 是 由 医 保 体 系 费 用 高 涨 而 效 益 反 每 况 愈 下 渐 失 人 心. 和 社 会 福 利 系 统 长 期 缺 乏 有 效 管 治 过 分 宽 松 的 两 个 合 力 拉 引 的 结 果. 政 府 可 否 拿 钱 为 他 们 买 保 险 按 财 力 可 以, 很 可 能 还 便 宜, 但 政 府 不 能 这 么 做 因 为 既 然 买 得 起 的 人 还 可 得 政 府 资 助, 那 哪 个 傻 瓜 会 自 己 掏 钱 买 保 险? 如 此 不 如 人 人 享 受 政 府 资 助, 搞 社 会 主 义 风 格 的 全 民 保 险 制 算 了 美 国 的 自 由 主 义 传 统 顽 强 抵 抗 这 条 路, 相 反 政 治 家 们 都 要 尝 试 怎 样 促 使 这 些 有 力 无 心 者 积 极 投 保 作 出 一 份 贡 献 同 时 也 为 自 己 和 家 庭 换 来 健 康 的 保 障, 是 每 个 有 志 入 主 白 宫 的 政 治 人 物 必 须 深 刻 思 考 并 回 答 选 民 的 随 着 民 众 个 人 权 益 觉 悟 的 提 高, 医 疗 事 故 赔 偿 费 用 飙 升, 成 为 美 国 经 济 生 活 的 又 一 景 观 据 有 关 数 据, 自 1975 年 以 来 有 关 医 疗 事 故 与 纠 纷 的 诉 讼 费 用 就 已 12% 一 年 的 速 度 增 长 仅 在 1999 一 年 赔 偿 金 就 从 70 万 上 升 到 100 万 达 43% 日 益 强 大 的 诉 讼 压 力 提 高 了 医 疗 水 平 ( 这 非 坏 事 ), 但 也 导 致 了 许 多 不 必 要 的 花 费 ( 如 诸 多 昂 贵 的 检 查 ) 同 时 使 医 生 慑 于 压 力 离 开 当 地 甚 至 医 疗 行 业 是 医 生 紧 缺 问 题 雪 上 加 霜 尤 其 在 个 别 专 科 如 妇 产 科 和 外 科 布 什 总 统 的 诸 多 笑 话 之 一, 由 于 医 疗 事 故 保 险 费 的 窜 升 而 被 迫 放 弃 了 行 医 ( 但 他 说 成 放 弃 了 与 妇 女 们 做 爱 ) 的 倒 霉 医 生 就 是 妇 产 科 奥 巴 马 的 药 方 与 评 论 目 前 奥 巴 马 真 正 的 药 方 还 在 配 制 之 中 尚 未 公 开, 然 而 我 们 可 以 通 过 他 在 竞 选 期 间 的 言 行 思 路 揣 测 他 的 配 方 奥 巴 马 首 先 把 注 意 力 放 在 医 保 公 司 上 这 不 奇 怪 这 和 他 母 亲 的 悲 剧 有 关 他 从 不 掩 饰 对 医 保 公 司 的 反 感 依 他 看, 他 不 仅 发 现 了 一 批 黄 世 仁 南 霸 天, 重 要 的 是 发 现 了 一 个 大 金 矿, 如 能 挖 掘 出 来, 可 能 医 改 的 难 关 就 此 一 举 攻 克 了 怎 样 让 4500 万 无 保 国 民 买 上 保 险, 享 受 人 人 该 有 的 医 疗 服 务, 同 时 也 为 社 会 减 少 损 失 呢? 奥 巴 马 的 方 案 是 将 广 大 散 户 统 一 到 政 府 开 办 的 帐 户 上, 人 人 有 资 格 注 意 不 是 政 府 开 办 保 险 公 司, 只 是 政 府 将 他 们 组 织 起 来, 然 后 作 为 集 体 购 买 私 人 医 保 公 司 产 品 这 样, 庞 大 的 散 户 被 政 府 团 结 成 一 个 集 体, 劣 势 变 优 势, 他 就 有 毫 不 逊 于 任 何 大 公 司 的 议 价 权 利 ( 哪 个 公 司 有 4700 万 雇 员 呢?) 压 迫 贪 婪 的 医 保 公 司 就 范, 乖 乖 给 出 公 司 雇 员 才 享 有 的 集 体 优 惠 价 甚 至 更 低, 质 量 还 更 好 ( 像 他 和 马 坎 等 国 会 议 员 所 买 的 保 险 计 划 一 样 好 ) 他 认 为 此 举 可 以 吸 引 所 有 人 ( 或 大 部 ) 积 极 投 保, 从 而 解 决 大 量 国 民 无 医 保 难 题 这 样 一 来, 现 有 的 通 过 公 司 投 保 的 人 员 眼 看 要 被 拉 在 后 面, 是 不 是 该 坐 不 住 了? 不 要 紧, 他 补 充, 政 府 也 能 为 你 们 做 些 什 么, 那 就 是 一 方 面 和 马 坎 的 提 议 一 样 为 他 们 减 税 ($2500/ 年 ), 同 时 也 通 过 政 府 向 医 保 公 司 施 压 降 下 保 费 看 来 人 人 都 会 好, 就 是 医 保 公 司 要 当 冤 大 头, 是 不 是 受 不 了? 奥 巴 马 愿 意 被 称 为 合 理 体 贴 之 领 袖, 尽 管 他 暗 示 医 保 公 司 活 该, 但 他 也 为 医 保 公 司 出 谋 划 策 给 出 路, 那 就 是 数 据 化, 信 息 化 和 科 学 化 奥 巴 马 主 张 发 展 医 疗 信 息 产 业 ( 采 用 电 子 病 历 加 强 预 防 保 健 与 慢 性 病 管 理 ) 他 打 算 让 加 强 政 府 对 保 险 公 司 的 管 制, 分 五 年 投 入 500 亿 进 行 医 疗 信 息 化 改 革 从 而 提 高 整 体 的 医 疗 品 质, 节 省 医 疗 开 支 奥 巴 马 的 另 一 个 讨 伐 对 象 是 药 厂 在 他 看 来 药 厂 固 然 研 发 了 新 药 但 倚 靠 专 利 法 保 护 索 价 高 的 离 谱, 全 然 忘 记 他 们 的 用 户 使 濒 于 死 亡 的 病 人, 许 多 是 贫 穷 的 老 人 他 在 竞 选 中 建 议 取 消 专 利 法, 让 各 生 产 公 司 平 等 竞 争 生 产 和 销 售 ( 不 是 竞 争 研 发 ) 他 还 打 算 强 迫 药 厂 以 出 售 给 加 拿 大 的 价 钱 出 售 给 美 国 人 奥 巴 马 这 一 复 杂 药 方 大 约 花 销 是 1500 亿 美 元 然 而 最 终 保 费 会 降 下 来 奥 巴 马 乐 观 地 估 计 长 远 说 平 均 每 家 可 节 约 $2500 然 而 最 新 数 据 显 示, 传 统 医 保 的 利 润 率 只 有 5 5%, 而 管 理 式 医 保 即 HMO 更 低 至 3 8%, 因 而 医 保 行 业 并 无 令 人 垂 涎 的 大 金 矿, 似 无 大 幅 度 降 价 空 间 或 提 高 服 务 水 平 的 余 地 如 此 奥 巴 马 所 想 象 的 利 用 政 府 和 大 组 织 的 议 价 权 力 砍 下 保 费 就 可 能 适 得 其 反, 也 许 医 保 公 司 为 求 生 存, 不 是 降 下 保 费, 而 是 整 体 提 升 所 有 集 体 保 费 至 于 向 医 药 行 业 开 刀 也 可 能 事 与 愿 违. 医 药 公 司 研 发 新 药 要 有 大 量 的 投 入 如 果 不 允 许 通 过 专 利 保 护 募 取 暴 利 加 以 补 偿, 药 厂 可 能 失 去 研 发 新 药 的 意 愿 和 资 源 危 害 美 国 以 至 世 界 医 疗 科 技 的 长 远 发 展 人 类 真 能 建 成 完 美 无 缺 的 医 疗 保 健 系 统 吗? 人 人 都 有 医 保 和 人 人 都 能 享 受 合 格 的 ( 或 曰 足 够 的 ) 医 疗 服 务 是 很 不 同 的 两 个 概 念 原 因 在 于 两 种 社 会 道 义 的 冲 突 并 由 此 决 定 了 医 疗 这 一 商 品 的 特 殊 属 性 医 疗 服 务 无 疑 是 一 种 商 品, 可 以 买 卖 和 交 换, 亦 有 质 量 高 低 然 而 它 不 是 普 通 的 商 品, 它 有 时 是 必 需 品, 甚 至 是 比 空 气 和 阳 光 更 紧 迫 的 救 生 品 它 的 特 殊 性 还 在 于, 它 需 要 政 府 和 社 会 投 入 巨 资 未 雨 绸 缪, 而 不 能 临 渴 掘 井 临 时 备 置 因 为 这 些 特 征, 社 会 对 其 运 作 和 分 配 便 并 行 两 种 道 义, 一 为 经 济 道 义, 一 为 人 文 道 义. 前 者 的 理 念 是 一 分 钱 一 分 货 不 吃 免 费 晚 餐 排 斥 吃 大 锅 饭 等 懒 汉 主 义 后 者 则 认 为 天 下 为 公 医 疗 资 源 人 人 共 享, 社 会 应 扶 助 弱 者 难 的 是 这 两 种 道 义 虽 水 火 不 容 针 锋 相 对, 健 全 和 谐 的 社 会 却 必 须 兼 用 并 举, 不 可 偏 废. 任 何 社 会 不 可 鼓 励 懒 惰 消 极, 但 又 必 须 在 性 命 枚 关 时 伸 出 援 手. 再 不 仁 慈 的 社 会 都 不 能 容 忍 见 死 不 救 成 为 常 态 两 种 道 义 的 灰 色 地 段 无 处 不 在, 人 们 的 要 求 也 相 互 矛 盾 人 都 会 从 自 身 的 视 角 评 判 社 会 问 题 一 方 所 抱 怨 的 可 能 正 是 另 一 方 所 钟 爱 正 如 一 个 钱 币 的 两 面 不 可 分 割 医 保 改 革 的 难 点 正 在 于 此 医 疗 费 用 节 节 上 升 固 然 有 医 疗 体 制 不 健 全 和 效 率 低 下 等 原 因, 但 应 看 到, 根 本 原 因 是 社 会 进 步, 带 动 了 医 疗 科 技 与 实 践 日 益 发 达 两 百 年 的 医 学 革 命 获 得 了 极 大 成 效, 征 服 了 无 数 绝 症, 使 人 类 的 健 康 水 平 达 到 前 所 未 有 的 高 度 然 而 这 一 切 不 是 凭 空 而 来, 这 需 要 社 会 极 大 的 不 间 断 的 投 入 所 有 这 些 当 然 要 转 嫁 到 消 费 者 - 病 人 或 潜 在 的 病 人 - 即 社 会 所 有 人 身 上 因 而 大 多 数 人 忍 受 着 越 来 越 高 的 医 疗 费 用 却 一 无 所 获 ( 因 为 他 们 不 生 病 ), 而 只 有 少 数 人 ( 患 病 者 ) 得 以 享 受 到 先 进 的 服 务 这 究 竟 是 否 公 平, 符 合 哪 种 道 义, 恐 怕 永 远 没 有 答 案 但 除 非 人 类 满 足 于 现 有 手 段, 不 再 进 步 创 新, 不 再 挑 战 自 身 的 极 限 否 则 这 一 趋 势 不 会 停 止 而 在 有 进 取 心 的 美 国, 这 一 趋 势 更 会 走 在 前 面 总 结 : 相 信 大 政 府 大 作 为 的 奥 巴 马 有 极 好 的 计 划, 但 要 彻 底 革 除 当 前 的 医 疗 保 健 弊 病, 达 成 人 人 都 觉 得 公 平 与 正 义 的 完 美 体 系, 决 非 易 事 决 策 者 能 做 到 的 是 近 似 公 平 和 道 义 平 衡 对 于 营 利 为 主 要 目 的 的 医 保 和 医 药 两 大 行 业, 不 是 竭 泽 而 渔 断 其 生 机, 而 是 要 责 其 革 除 弊 端, 助 其 发 挥 社 会 功 效 同 时 要 着 力 于 自 身 的 大 政 府, 要 彻 底 革 除 养 穷 人 养 懒 汉 的 顽 疾, 真 正 发 挥 大 政 府 的 协 调 作 用, 给 各 阶 级 带 来 生 命 力 社 会 各 界 要 相 互 理 解 和 宽 让 方 能 重 建 社 会 互 信, 使 体 制 逐 渐 摆 脱 恶 性 循 环, 走 入 互 惠 共 荣 的 合 作 佳 境

22 在 英 文 专 业 刊 北 美 医 学 与 科 学 North American Journal of Medicine & Science 第 二 期 将 出 版 北 美 医 学 与 科 学 为 本 编 辑 部 配 套 出 版 发 行 的 英 文 专 业 刊 2008 年 10 月 已 出 版 第 一 期, 第 二 期 将 于 2009 年 1 月 与 大 家 见 面 它 是 针 对 医 生 及 医 学 相 关 领 域 的 研 究 人 员, 在 选 文 上 注 重 专 业 性, 其 宗 旨 是 汇 集 最 新 北 美 医 学 前 沿 水 平 的 基 础 医 学 及 临 床 医 学 研 究 论 文, 并 包 括 了 亚 裔 人 群 临 床 特 点 的 专 题 研 究, 及 中 医 中 药 基 础 研 究 成 果, 以 促 进 中 美 医 学 学 术 交 流 及 国 际 接 轨, 攻 克 医 学 难 题, 探 索 医 学 奥 妙, 以 造 福 人 类 健 康 事 业 编 委 会 也 是 由 B 北 美 行 医 多 年 的 医 生 和 医 学 相 关 领 域 的 专 家 学 者 所 组 成, 其 中 大 多 是 在 哈 佛 及 其 它 著 名 的 美 国 医 学 院 及 其 附 属 医 院 任 教 的 临 床 讲 师 或 教 授 此 全 英 文 专 业 学 术 性 期 刊, 初 定 为 季 刊, 在 美 国 波 士 顿 出 版, 印 刷 版 以 邮 寄 方 式 发 行 至 世 界 各 地 医 务 人 员 及 医 学 专 业 人 士 电 子 版 发 表 在 本 刊 网 站 供 读 者 阅 读 下 载 北 美 医 学 与 科 学 的 主 要 栏 目 包 括 : 33B84BBasic Research ( 基 础 医 学 研 究 ): 刊 登 最 新 基 础 医 学 研 究 成 果 或 文 献 综 述 34B85BClinical Research ( 临 床 医 学 研 究 ): 刊 登 最 新 临 床 医 学 研 究 成 果 或 文 献 综 述 35B86BCase Report and Discussion ( 病 例 讨 论 ): 聚 焦 华 人 主 要 健 康 问 题 的 病 例 报 告 及 讨 论 36B87BMinority Medicine ( 少 数 人 种 医 学 ): 少 数 人 种 尤 其 是 亚 裔 人 群 发 病 特 点 的 基 础 临 床 或 流 行 病 研 究 之 论 文 或 文 献 综 述 37B88BNatural Medicine ( 自 然 医 学 ): 中 药 针 灸 等 替 代 医 学 的 基 础 临 床 或 流 行 病 研 究 论 文 或 文 献 综 述 38B89BPreventive Medicine ( 预 防 医 学 ): 预 防 医 学 及 统 计 学 研 究 论 文 我 们 衷 心 希 望 中 美 各 地 医 生 及 医 学 科 学 界 专 业 人 士 积 极 投 稿 并 大 力 支 持, 以 我 们 共 同 的 努 力, 使 其 成 为 具 有 我 们 特 色 的 医 学 专 业 杂 志, 为 立 志 探 讨 生 命 科 学 奥 妙 的 中 美 医 学 专 业 人 士 提 供 学 术 交 流 的 信 息 平 台 欢 迎 投 稿 至 info@acmec.net 或 访 问 本 刊 网 站

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