Empire FIDA Plan 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 集 ) 此 為 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan 參 與 者 可 獲 取 的 藥

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1 給 付 藥 物 ( 處 方 藥 物 ) 清 單 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2015 年 參 與 者 服 務 部 (TTY 711) 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 下 午 8 點 ENYDMKT Formulary CH 處 方 藥 物 ID 版 本..14 發 佈 時 間 11/01/2015

2 Empire FIDA Plan 2015 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 集 ) 此 為 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan 參 與 者 可 獲 取 的 藥 物 清 單 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus FIDA Plan 為 一 個 與 Medicare 及 紐 約 州 衛 生 署 (Medicaid) 訂 立 的 託 管 保 健 計 劃, 以 透 過 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration 向 參 與 者 提 供 該 兩 項 計 劃 的 福 利 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是 HealthPlus, LLC 的 商 標 名 稱, 該 公 司 屬 Blue Cross and Blue Shield Association 的 獨 立 持 照 組 織 福 利 承 保 藥 物 清 單 及 藥 房 以 及 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 於 年 內 及 各 年 1 月 1 日 不 時 變 更 您 可 以 透 過 登 錄 或 於 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 下 午 8 致 電 Empire FIDA Plan 參 與 者 服 務 部, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 查 看 Empire FIDA Plan 的 最 新 承 保 藥 物 清 單 可 能 存 在 限 制 或 局 限 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 Empire FIDA Plan 參 與 者 服 務 部 或 查 閱 Empire FIDA Plan 參 與 者 手 冊 無 需 為 任 何 承 保 藥 物 支 付 共 付 費 您 可 以 免 費 獲 取 此 資 訊 的 其 他 版 本, 如 盲 文 或 大 字 版 本 請 於 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 您 可 以 免 費 獲 得 此 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 於 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas.llame al (TTY ) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.la llamada es gratuita. 您 可 以 免 費 獲 得 此 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 致 電 (TTY 711) 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 此 為 免 付 費 電 話 Ou ka jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang.rele (TTY 711) lendi rive vandredi depi 8 è a.m. pou 8 è p.m. nan lè lokal.apèl sa gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue.chiamare (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 ora locale.la chiamata è gratuita. 이 정보는 다른 언어로 무료로 얻을 수 있습니다.현지 시간으로 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 (TTY 711)번으로문의하십시오.통화는 무료입니다.? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

3 Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке.звоните по номеру (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени.звонок бесплатный. 紐 約 州 已 建 立 一 個 名 為 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 的 參 與 者 調 查 官 計 劃, 以 就 Empire FIDA Plan 所 提 供 的 任 何 服 務 向 參 與 者 提 供 免 費 私 密 的 幫 助 您 可 以 致 電 免 費 電 話 或 登 錄 icannys.org 瞭 解 ICAN? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

4 常 見 問 題 ( 常 見 問 題 ) 如 果 您 對 承 保 藥 物 清 單 存 在 疑 問, 請 在 此 處 尋 找 相 關 答 案 您 可 以 閱 覽 所 有 常 見 問 題 瞭 解 更 多 資 訊, 或 直 接 找 到 想 瞭 解 的 問 題 及 相 關 答 案 1. 承 保 藥 物 清 單 上 包 括 哪 些 處 方 藥 物?( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 承 保 藥 物 清 單 ( 從 9 頁 開 始 ) 上 的 藥 物 為 Empire FIDA Plan 承 保 的 藥 物 此 等 藥 物 可 從 我 們 的 網 絡 內 藥 房 獲 取 倘 我 們 與 一 間 藥 房 達 成 協 議 合 作 並 向 您 提 供 服 務, 則 該 藥 房 為 我 們 的 網 絡 內 藥 房 我 們 將 此 等 藥 房 稱 為 網 絡 藥 房 倘 出 現 以 下 情 況,Empire FIDA Plan 將 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 網 絡 處 方 醫 生 說 明 您 需 要 該 等 藥 物, 以 達 到 康 復 或 保 持 健 康, 該 藥 物 為 您 的 身 體 狀 況 醫 療 所 需, 及 您 於 Empire FIDA Plan 的 網 絡 藥 房 配 藥 Empire FIDA Plan 可 能 存 在 評 估 若 干 藥 物 的 其 他 步 驟 ( 見 下 文 問 題 5) 在 某 些 情 況 下, 在 獲 得 指 定 藥 物 之 前, 您 可 能 需 要 做 些 事, 如 先 嘗 試 其 他 藥 物 您 可 以 訪 問 我 們 的 網 站 或 於 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 參 與 者 服 務 部, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711), 以 查 閱 最 新 的 承 保 藥 物 清 單 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 Empire FIDA Plan 可 能 於 年 內 在 藥 物 清 單 上 添 加 或 刪 除 藥 物 通 常 情 況 下, 藥 物 清 單 僅 在 發 生 以 下 情 況 時 才 會 變 更 : 一 種 功 效 可 等 同 於 藥 物 清 單 上 現 有 藥 物 的 新 藥 物 出 現, 或 我 們 得 知 某 種 藥 物 不 安 全 我 們 亦 可 能 變 更 有 關 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 就 某 種 藥 物 要 求 或 不 要 求 事 先 批 准 ( 事 先 批 准 指 您 在 獲 得 某 種 藥 物 前 由 Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 作 出 的 批 准 ) 增 加 或 變 更 您 可 獲 取 藥 物 的 劑 量 ( 稱 為 劑 量 限 制 ) 就 某 項 藥 物 添 加 或 變 更 漸 進 式 治 療 限 制 ( 漸 進 式 治 療 指 在 我 們 承 保 另 一 種 藥 物 前, 您 必 須 嘗 試 一 種 藥 物 ) ( 有 關 此 等 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 頁 )? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

5 當 您 使 用 的 某 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 刪 除 時, 我 們 會 通 知 您 當 我 們 變 更 承 保 某 種 藥 物 的 規 則 時, 我 們 亦 會 通 知 您 下 文 問 題 3 4 及 7 提 供 有 關 藥 物 清 單 變 更 時 的 更 多 資 訊 您 可 以 隨 時 登 錄 在 綫 查 看 Empire FIDA Plan 的 最 新 藥 物 清 單 您 亦 可 於 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 參 與 者 服 務 部, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711), 以 查 核 當 前 藥 物 清 單 3. 當 一 種 功 效 可 等 同 於 藥 物 清 單 上 現 有 藥 物 的 較 便 宜 藥 物 出 現 時 會 如 何? 當 一 種 功 效 可 等 同 於 藥 物 清 單 上 現 有 藥 物 的 較 便 宜 藥 物 出 現 時 : 當 您 下 次 配 藥 時, 您 的 藥 劑 師 可 能 會 給 您 開 這 種 較 便 宜 的 藥 物 倘 您 及 您 的 服 務 提 供 者 認 為 這 種 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您 使 用, 您 的 服 務 提 供 者 可 告 知 藥 劑 師 繼 續 提 供 您 目 前 使 用 的 藥 物 Empire FIDA Plan 可 能 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 刪 除 倘 您 正 在 服 用 某 種 因 同 等 功 效 的 較 便 宜 藥 物 出 現 而 將 從 藥 物 清 單 上 刪 除 的 藥 物, 在 將 該 藥 物 自 藥 物 清 單 上 刪 除 之 前, 我 們 將 提 前 至 少 60 日 通 知 您, 或 在 您 再 次 配 藥 時 通 知 您 如 此, 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 獲 得 60 天 的 藥 物 供 應 倘 您 收 到 此 類 通 知, 您 應 與 您 的 服 務 提 供 者 商 討 開 始 使 用 清 單 上 的 藥 物, 或 請 求 特 例 4. 當 我 們 發 現 某 種 藥 物 不 安 全 時 會 如 何? 倘 食 物 和 藥 品 管 理 局 (FDA) 認 為 您 正 在 使 用 的 某 種 藥 物 不 安 全, 我 們 會 立 即 將 其 從 藥 物 清 單 上 刪 除 我 們 會 向 您 寄 送 函 件 或 電 話 告 知 您 這 種 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 刪 除 如 果 您 收 到 關 於 不 安 全 藥 物 的 通 知, 請 立 即 聯 絡 您 的 醫 生 您 的 醫 生 會 幫 助 您 找 到 另 一 種 適 合 您 的 藥 物 5. 藥 物 承 保 是 否 存 在 任 何 局 限 或 限 制? 或 者 是 否 需 採 取 任 何 規 定 的 行 動, 以 獲 得 特 定 藥 物? 是 的, 某 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 對 您 可 獲 取 的 劑 量 有 所 限 制 在 某 些 情 況 下, 在 獲 得 藥 物 之 前, 您 可 能 需 要 做 些 事 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 事 先 核 准 ): 就 某 些 藥 物 而 言, 在 您 配 藥 之 前, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 生 必 須 獲 得 來 自 Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 的 批 准 倘 您 未 獲 批 准, Empire FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 劑 量 限 制 : 有 時,Empire FIDA Plan 會 限 制 您 可 獲 取 的 藥 物 劑 量 漸 進 式 治 療 : 有 時,Empire FIDA Plan 會 要 求 您 進 行 漸 進 式 治 療 這 意 味 著 您 須 根 據 您 的 身 體 狀 況 按 特 定 順 序 使 用 藥 物 在 我 們 承 保 另 一 種 藥 物 之 前, 您 可 能 須 先 使 用 某 種 藥 物 倘 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 並 不 適 合 您 使 用, 則 我 們 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 透 過 查 看 從 第 9 頁 開 始 的 表 格 瞭 解 您 的 藥 物 是 否 存 在 任 何 其 他 要 求 您 亦 可 以 透 過 訪 問 我 們 的 網 站 獲 取 更 多 資 訊 我 們 已 公 佈 說 明 事 先 核 准 限 制 及 漸 進 式 治 療 限 制 相 關 事 項 的 在 綫 文 件 您 亦 可 以 要 求 我 們 給 您 寄 送 一 份 副 本 您 可 以 就 此 等 限 制 請 求 特 例 有 關 特 例 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 問 題 9? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

6 如 果 您 目 前 居 於 一 家 療 養 院 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 並 需 要 某 種 藥 物 清 單 上 沒 有 的 藥 物, 或 您 無 法 輕 易 獲 取 該 種 藥 物, 我 們 可 以 幫 助 您 無 論 您 是 否 為 Empire FIDA Plan 的 新 參 與 者, 我 們 就 該 種 藥 物 承 保 31 日 的 緊 急 供 應 ( 除 非 您 的 處 方 未 達 31 日 ) 這 使 您 有 充 分 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 生 商 討 他 / 她 可 以 幫 助 您 決 定 是 否 使 用 藥 物 清 單 上 存 在 的 某 種 類 似 藥 物 替 代, 或 是 否 請 求 特 例 有 關 特 例 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 問 題 您 將 如 何 知 曉 您 想 要 的 某 種 藥 物 是 否 存 在 限 制 或 在 獲 取 該 藥 物 前 是 否 需 要 採 取 規 定 行 動? 位 於 第 9 頁 的 承 保 藥 物 清 單 上 印 有 標 籤 名 為 的 一 欄 7. 如 果 我 們 承 保 某 些 藥 物 的 規 則 發 生 變 更 會 如 何? 例 如, 倘 我 們 就 某 種 藥 物 添 加 事 先 核 准 ( 批 准 ) 劑 量 限 制 及 / 或 漸 進 式 治 療 限 制 倘 我 們 就 某 種 藥 物 添 加 事 先 核 准 ( 批 准 ) 劑 量 限 制 及 / 或 漸 進 式 治 療 限 制, 我 們 會 告 知 您 我 們 會 在 添 加 該 項 限 制 前 至 少 60 日 或 在 您 下 次 配 藥 時 告 知 您 如 此, 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 獲 得 60 日 的 藥 物 供 應 這 使 您 有 充 分 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 生 商 討 對 策 8. 如 何 在 藥 物 清 單 上 找 到 某 種 藥 物? 有 兩 種 方 式 可 供 您 選 擇 : 您 可 以 按 字 母 搜 索 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 寫 該 藥 物 的 名 稱 ), 或 您 可 按 身 體 狀 況 搜 索 要 按 字 母 搜 索, 您 可 找 到 位 於 頁 碼 頁 面 的 字 母 清 單 一 節 然 後 在 清 單 上 尋 找 您 的 藥 物 的 名 稱 要 按 身 體 狀 況 搜 索, 您 可 找 到 位 於 頁 碼 頁 面 的 標 題 為 按 身 體 狀 況 分 類 的 藥 物 清 單 一 節 然 後 找 到 與 您 的 身 體 狀 況 相 符 的 一 節 例 如, 如 果 您 有 心 臟 問 題, 則 應 在 該 類 中 尋 找 在 該 處, 您 將 可 以 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 倘 您 想 要 的 某 種 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 時 怎 麼 辦? 倘 您 發 現 您 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上, 請 於 週 一 至 週 五 上 午 9 點 至 晚 上 9 點 致 電 參 與 者 服 務 部, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 如 果 您 得 知 Empire FIDA Plan 未 承 保 該 種 藥 物, 您 可 採 取 以 下 行 動 : 請 求 參 與 者 服 務 部 提 供 與 您 想 要 的 藥 物 類 似 的 藥 物 清 單 然 後 將 該 清 單 出 示 予 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 生 他 / 她 可 開 具 藥 物 清 單 上 一 種 與 您 想 要 的 藥 物 類 似 的 藥 物 或 您 可 向 此 計 劃 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 請 求 特 例, 以 承 保 您 的 藥 物 有 關 特 例 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 問 題 如 果 您 為 Empire FIDA Plan 的 新 參 與 者, 且 未 能 在 藥 物 清 單 上 找 到 您 的 藥 物 或 無 法 獲 得 藥 物 時 怎 麼 辦?? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

7 我 們 可 以 幫 助 您 如 有 需 要, 在 您 成 為 Empire FIDA Plan 參 與 者 的 首 90 日 內, 我 們 須 承 保 長 達 90 日 的 藥 物 臨 時 供 應 這 使 您 有 充 分 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 生 商 討 他 / 她 可 以 幫 助 您 決 定 是 否 使 用 藥 物 清 單 上 存 在 的 某 種 類 似 藥 物 替 代, 或 是 否 請 求 特 例 倘 以 下 情 況 發 生, 我 們 將 承 保 長 達 90 日 的 臨 時 供 應 : 您 在 使 用 藥 物 清 單 上 並 不 存 在 的 藥 物, 或 保 健 計 劃 規 則 使 您 未 獲 得 您 的 處 方 醫 生 規 定 的 劑 量, 或 該 種 藥 物 需 獲 得 Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 的 事 先 批 准, 或 您 在 使 用 一 種 用 於 漸 進 式 治 療 的 藥 物 如 果 您 居 於 一 家 療 養 院 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 在 長 達 98 日 內 按 您 的 處 方 重 新 配 藥 在 此 98 日 內, 您 可 多 次 配 藥 這 使 您 的 處 方 醫 生 有 時 間 將 您 的 藥 物 改 成 藥 物 清 單 上 已 有 的 藥 物, 或 請 求 特 例 如 果 您 的 護 理 級 別 變 更, 要 求 您 從 一 家 機 構 或 治 療 中 心 轉 移 至 另 一 家, 您 可 有 資 格 按 您 的 現 有 處 方 進 行 一 次 臨 時 配 藥 例 如, 如 果 您 從 醫 院 出 院, 且 根 據 醫 院 的 處 方, 您 需 再 使 用 某 些 藥 物, 您 還 可 以 進 行 一 次 配 藥 不 論 是 否 在 加 入 計 劃 的 首 90 日 內, 您 可 以 獲 得 一 次 臨 時 配 藥 特 例 欲 瞭 解 詳 情, 請 讓 您 的 處 方 醫 生 致 電 我 們 11. 您 是 否 可 以 請 求 特 例 承 保 藥 物? 是 的 您 可 以 請 求 Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 破 例 承 保 藥 物 清 單 上 沒 有 的 藥 物 您 亦 可 以 請 求 Empire FIDA Plan 或 您 的 IDT 變 更 您 所 用 藥 物 的 相 關 規 則 例 如,Empire FIDA Plan 可 能 會 限 制 我 們 承 保 的 藥 物 劑 量 如 果 您 的 藥 物 存 在 劑 量 限 制, 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 該 限 制, 並 承 保 更 多 劑 量 其 他 示 例 : 您 可 以 要 求 我 們 或 您 的 IDT 取 消 漸 進 式 治 療 限 制 或 事 先 批 准 規 定 12. 獲 取 特 例 需 要 多 長 時 間? 首 先,Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 須 收 到 一 份 來 自 您 的 處 方 醫 生 表 明 支 持 您 的 特 例 請 求 的 聲 明 收 到 聲 明 之 後, 我 們 將 在 72 小 時 內 決 定 是 否 批 准 您 的 特 例 請 求 如 果 您 的 處 方 醫 生 認 為 72 小 時 的 等 待 時 間 會 讓 您 的 健 康 受 損, 您 可 請 求 緊 急 特 例 我 們 會 快 速 作 出 決 定 如 果 您 的 處 方 醫 生 支 持 您 的 請 求, 您 將 在 收 到 其 支 持 聲 明 後 24 小 時 內 得 到 我 們 的 答 復 13. 如 何 請 求 特 例? 要 請 求 特 例, 請 致 電 您 的 醫 療 經 理 人 您 的 醫 療 經 理 人 將 與 您 和 您 的 服 務 提 供 者 協 作, 幫 助 您 請 求 特 例? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

8 14. 什 麼 是 仿 製 藥 物? 仿 製 藥 物 為 由 與 品 牌 藥 物 相 同 的 成 份 製 成 的 藥 物 這 些 藥 物 通 常 較 品 牌 藥 物 便 宜, 且 知 名 度 不 高 仿 製 藥 物 已 獲 食 物 和 藥 品 管 理 局 (FDA) 批 准 Empire FIDA Plan 既 承 保 品 牌 藥 物, 亦 承 保 仿 製 藥 物 15. 什 麼 是 非 處 方 藥 物? OTC 指 非 處 方 當 您 的 服 務 提 供 者 將 若 干 非 處 方 藥 物 作 為 處 方 書 面 寫 明 時,Empire FIDA Plan 會 承 保 該 等 非 處 方 藥 物 您 可 以 閱 覽 Empire FIDA Plan 藥 物 清 單, 瞭 解 獲 承 保 的 非 處 方 藥 物 16. Empire FIDA Plan 是 否 承 保 非 處 方 非 藥 物 產 品? 當 您 的 服 務 提 供 者 將 若 干 非 處 方 非 藥 物 產 品 作 為 處 方 書 面 寫 明 時,Empire FIDA Plan 會 承 保 該 等 非 處 方 非 藥 物 產 品 Empire FIDA Plan 承 保 維 他 命 及 礦 物 質 等 非 藥 物 項 目 您 可 以 閱 覽 Empire FIDA Plan 藥 物 清 單, 瞭 解 獲 承 保 的 非 處 方 非 藥 物 產 品 有 哪 些 17. 什 麼 是 共 付 費? 您 無 需 為 藥 物 清 單 上 已 有 的 藥 物 支 付 共 付 費 18. 什 麼 是 藥 物 分 級? 分 級 即 為 具 有 不 同 規 則 及 規 章 的 各 種 不 同 類 型 藥 物 的 組 別 所 有 Empire FIDA Plan 分 級 都 無 需 共 付 費 第 1 級 藥 物 為 首 選 D 部 分 仿 製 及 品 牌 藥 物 第 2 級 藥 物 為 無 需 事 先 核 准 的 D 部 分 非 首 選 品 牌 及 仿 製 藥 物 第 3 級 包 括 非 D 部 分 藥 物 ( 品 牌 藥 物 與 仿 製 藥 物 ) 某 些 藥 物 可 能 需 要 事 先 核 准 第 4 級 包 括 處 方 內 的 非 處 方 藥 物 承 保 藥 物 清 單 從 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 提 供 Empire FIDA Plan 承 保 藥 物 的 相 關 資 訊 如 果 您 未 能 在 清 單 內 找 到 您 需 要 的 藥 物, 請 閱 覽 始 於 索 引 頁 碼 頁 面 的 索 引? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

9 圖 表 的 第 一 欄 列 明 藥 物 的 名 稱 品 牌 藥 物 為 大 寫 ( 如 ABELCET), 仿 製 藥 物 為 小 寫 斜 體 ( 如 fluconazole) 一 欄 內 的 資 訊 將 告 訴 您 Empire FIDA Plan 對 承 保 您 的 藥 物 是 否 存 在 任 何 規 則 下 文 為 一 欄 內 所 用 代 碼 的 含 義 ; B/D: 此 種 處 方 藥 物 可 能 根 據 Medicare B 部 分 ( 例 如, 意 味 著 您 應 從 服 務 提 供 者 處 獲 取 該 種 藥 物 ) 或 D 部 分 ( 意 味 著 您 應 從 您 的 藥 房 獲 取 該 種 藥 物 ) 承 保 視 乎 情 況 而 定 您 可 能 需 要 提 交 說 明 該 種 藥 物 的 使 用 事 項 的 資 料, 以 決 定 按 何 種 方 式 承 保 無 論 按 何 種 方 式, 您 無 需 為 此 種 藥 物 支 付 任 何 費 用 HI: 家 庭 注 射 此 種 處 方 藥 物 可 能 根 據 我 們 的 醫 療 福 利 承 保 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 LA: 供 應 有 限 此 種 處 方 藥 物 可 能 僅 可 從 若 干 藥 房 獲 取 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 MO: 郵 購 藥 物 此 種 處 方 藥 物 可 透 過 我 們 的 郵 購 服 務 及 零 售 網 絡 藥 房 獲 取 考 慮 就 您 的 長 期 ( 保 養 ) 藥 物 ( 如 高 血 壓 藥 物 ) 使 用 郵 寄 訂 購 零 售 網 絡 藥 房 可 能 更 適 合 於 短 期 處 方 藥 物 ( 如 抗 生 素 ) PAR: 需 要 事 先 核 准 就 若 干 藥 物 而 言, 此 計 劃 可 能 要 求 您 或 您 的 醫 師 獲 得 事 先 核 准 這 意 味 著 您 在 配 藥 前 需 獲 得 批 准 如 果 您 未 獲 得 批 准, 我 們 可 能 不 會 承 保 該 種 藥 物 QLL: 劑 量 限 制 就 若 干 藥 物 而 言, 此 計 劃 會 限 制 我 們 承 保 的 藥 物 劑 量 ST: 漸 進 式 治 療 在 某 些 情 況 下, 在 我 們 承 保 另 一 種 藥 物 之 前, 此 計 劃 可 能 要 求 您 先 嘗 試 若 干 藥 物 來 治 療 您 的 病 症 例 如, 倘 藥 物 A 及 藥 物 B 均 適 合 治 療 您 的 病 症, 我 們 可 能 不 會 承 保 藥 物 B, 除 非 您 已 先 嘗 試 使 用 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 而 言 沒 有 療 效, 則 我 們 會 承 保 藥 物 B 附 註 : 藥 物 後 的 星 標 (*) 指 該 種 藥 物 為 非 D 部 分 藥 物 此 等 藥 物 對 申 訴 亦 有 不 同 規 則 申 訴 即 為 請 求 我 們 審 閱 一 項 承 保 決 定 及 變 更 決 定 ( 倘 您 認 為 我 們 有 誤 ) 的 一 種 正 式 方 式 例 如,Empire FIDA Plan 或 您 的 Interdisciplinary Team (IDT) 可 能 決 定 您 想 要 的 某 種 藥 物 不 獲 或 不 再 獲 Medicare 或 Medicaid 承 保 倘 您 或 您 的 醫 生 或 您 的 處 方 醫 生 不 同 意 該 項 決 定, 您 可 以 申 訴 如 欲 瞭 解 如 何 申 訴 的 相 關 說 明, 請 致 電 參 與 者 服 務 部, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 或 FIDA 參 與 者 申 訴 部 您 亦 可 以 閱 覽 參 與 者 手 冊, 瞭 解 申 訴 方 法? 如 果 您 有 疑 問, 請 於 當 地 時 間 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 致 電 Empire FIDA Plan, 電 話 號 碼 為 ( 聽 語 障 用 戶 請 致 電 )(TTY 711) 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 訪 問 ENYDMEM

10 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 2 $0 B/D PAR; MO AMBISOME 2 $0 B/D PAR; MO amphotericin b 2 $0 B/D PAR; MO CANCIDAS 2 $0 B/D PAR; MO clotrimazole mucous membrane 2 $0 MO ERAXIS(WATER DILUENT) 2 $0 PAR; MO fluconazole 2 $0 MO fluconazole in dextrose(iso-o) 2 $0 fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 2 $0 MO 2 $0 flucytosine 2 $0 MO griseofulvin microsize oral suspension 2 $0 MO griseofulvin ultramicrosize 2 $0 MO itraconazole 2 $0 PAR; MO ketoconazole oral 2 $0 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (630 per 30 days) nystatin oral suspension 2 $0 MO nystatin oral tablet 2 $0 MO terbinafine hcl oral 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) voriconazole intravenous 2 $0 MO voriconazole oral suspension for reconstitution 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) voriconazole oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) voriconazole oral tablet 50 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ANTIVIRALS abacavir 2 $0 MO abacavir-lamivudine-zidovudine 2 $0 MO acyclovir oral capsule 2 $0 MO ENYDMEM

11 acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 $0 MO acyclovir oral tablet 2 $0 MO acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR acyclovir sodium intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO adefovir 2 $0 MO amantadine hcl oral capsule 2 $0 MO amantadine hcl oral tablet 2 $0 MO APTIVUS ORAL CAPSULE 2 $0 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA 2 $0 MO BARACLUDE 2 $0 PAR; MO cidofovir 2 $0 B/D PAR; MO COMPLERA 2 $0 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 2 $0 MO DAKLINZA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) didanosine 2 $0 MO EDURANT 2 $0 MO EMTRIVA 2 $0 MO entecavir 2 $0 PAR; MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPZICOM 2 $0 MO EVOTAZ 2 $0 MO famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg 2 $0 MO; QLL (21 per 7 days) foscarnet 2 $0 B/D PAR; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) ganciclovir sodium 2 $0 MO HARVONI 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 2 $0 MO ENYDMEM

12 INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE 2 $0 MO ISENTRESS 2 $0 MO KALETRA 2 $0 MO lamivudine 2 $0 MO lamivudine-zidovudine 2 $0 MO LEXIVA 2 $0 MO nevirapine 2 $0 MO NORVIR 2 $0 MO OLYSIO 2 $0 PAR; MO PREZCOBIX 2 $0 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0 MO RELENZA DISKHALER 2 $0 MO; QLL (60 per 180 days) RESCRIPTOR 2 $0 MO RETROVIR INTRAVENOUS 2 $0 MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 MO REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 MO ribasphere oral capsule 2 $0 PAR; MO ribasphere oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO ribavirin oral capsule 2 $0 PAR; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 $0 PAR; MO rimantadine 2 $0 MO SELZENTRY 2 $0 MO SOVALDI 2 $0 PAR; MO stavudine 2 $0 MO STRIBILD 2 $0 MO SUSTIVA 2 $0 MO SYNAGIS 2 $0 PAR; MO; LA ENYDMEM

13 TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 MO; QLL (84 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG 2 $0 MO; QLL (42 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG 2 $0 MO; QLL (56 per 365 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TIVICAY 2 $0 MO TRIUMEQ 2 $0 MO TRIZIVIR 2 $0 MO TRUVADA 2 $0 MO TYBOST 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (360 per 180 days) TYZEKA 2 $0 PAR; MO valacyclovir 2 $0 MO; QLL (30 per 1 day) VALCYTE ORAL TABLET 2 $0 MO valganciclovir 2 $0 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 2 $0 MO VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC 2 $0 MO VIEKIRA PAK 2 $0 PAR; MO VIRACEPT ORAL TABLET 2 $0 MO VIRAMUNE XR 2 $0 MO VIRAZOLE 2 $0 PAR; MO VIREAD ORAL POWDER 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) VIREAD ORAL TABLET 2 $0 MO VITEKTA 2 $0 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION 2 $0 MO zidovudine 2 $0 MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 2 $0 MO cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2 $0 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 2 $0 MO cefadroxil oral capsule 2 $0 MO ENYDMEM

14 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 $0 MO cefadroxil oral tablet 2 $0 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 2 $0 MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 $0 MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g 2 $0 cefazolin intravenous 2 $0 cefdinir 2 $0 MO cefepime 2 $0 MO cefoxitin in dextrose, iso-osm 2 $0 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 2 $0 MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 $0 cefpodoxime 2 $0 MO cefprozil 2 $0 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 $0 MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 $0 ceftriaxone in dextrose,iso-os 2 $0 MO ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 2 $0 MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 $0 ceftriaxone intravenous recon soln 2 $0 MO cefuroxime axetil oral tablet 2 $0 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 2 $0 MO cefuroxime sodium intravenous 2 $0 cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 $0 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cephalexin oral tablet 1 $0 MO TEFLARO 2 $0 MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES ENYDMEM

15 azithromycin intravenous 2 $0 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 $0 MO azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack) 2 $0 azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg 2 $0 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 2 $0 MO clarithromycin oral tablet 2 $0 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 2 $0 MO; QLL (28 per 1 day) ery-tab 2 $0 MO erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 2 $0 MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 erythromycin ethylsuccinate oral tablet 2 $0 MO erythromycin oral tablet 2 $0 MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA 2 $0 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 MO; QLL (180 per 3 days) ALINIA ORAL TABLET 2 $0 MO amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 2 $0 MO atovaquone 2 $0 PAR; MO atovaquone-proguanil 2 $0 MO AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) 2 $0 aztreonam 2 $0 MO baciim 2 $0 BILTRICIDE 2 $0 MO CAPASTAT 2 $0 CAYSTON 2 $0 PAR; MO; LA chloramphenicol sod succinate 2 $0 chloroquine phosphate oral 2 $0 MO clindamycin hcl 2 $0 MO ENYDMEM

16 clindamycin phosphate injection 2 $0 MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 $0 2 $0 MO colistin (colistimethate na) 2 $0 MO DAPSONE 2 $0 MO DARAPRIM 2 $0 MO ethambutol 2 $0 MO gentamicin injection 2 $0 MO gentamicin sulfate (ped) (pf) 2 $0 MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml 2 $0 MO 2 $0 2 $0 hydroxychloroquine oral 1 $0 MO imipenem-cilastatin 2 $0 MO INVANZ INJECTION 2 $0 MO isoniazid oral 1 $0 MO ivermectin oral 2 $0 MO linezolid intravenous 2 $0 linezolid oral 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 1 day) linezolid-0.9% sodium chloride 2 $0 mefloquine 2 $0 MO MEPRON 2 $0 PAR; MO meropenem 2 $0 MO metro i.v. 2 $0 MO metronidazole in nacl (iso-os) 2 $0 MO metronidazole oral 2 $0 MO MYCOBUTIN 2 $0 MO ENYDMEM

17 NEBUPENT 2 $0 B/D PAR; MO neomycin 2 $0 MO paromomycin 2 $0 MO PASER 2 $0 MO PENTAM 2 $0 MO pin-x oral suspension 4 $0 [*] PIN-X ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 MO; [*] PRIFTIN 2 $0 MO PRIMAQUINE 2 $0 MO pyrazinamide 2 $0 MO reese's pinworm medicine 4 $0 [*] rifabutin 2 $0 MO rifampin intravenous 2 $0 MO rifampin oral 2 $0 MO RIFATER 2 $0 MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR 2 $0 MO STROMECTOL 2 $0 MO SYNERCID 2 $0 tobramycin in % nacl 2 $0 B/D PAR; MO; QLL (280 per 28 days) tobramycin sulfate injection recon soln 2 $0 tobramycin sulfate injection solution 2 $0 MO TRECATOR 2 $0 MO TYGACIL 2 $0 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 2 $0 MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (1800 per 1 day) ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 1 day) ENYDMEM

18 PENICILLINS amoxicillin oral capsule 1 $0 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO amoxicillin oral tablet 1 $0 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate 2 $0 MO ampicillin 2 $0 MO ampicillin sodium injection 2 $0 MO ampicillin sodium intravenous 2 $0 ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram 2 $0 MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 $0 ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram 2 $0 2 $0 MO BICILLIN C-R 2 $0 MO BICILLIN L-A 2 $0 MO dicloxacillin 2 $0 MO nafcillin injection 2 $0 MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 2 $0 MO oxacillin injection 2 $0 MO oxacillin intravenous 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 2 $0 MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 2 $0 MO 2 $0 penicillin g sodium 2 $0 MO penicillin v potassium 2 $0 MO piperacillin-tazobactam 2 $0 MO ENYDMEM

19 QUINOLONES ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg 1 $0 MO; QLL (14 per 1 day) 1 $0 MO; QLL (3 per 1 day) ciprofloxacin hcl oral tablet 1 $0 MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml 1 $0 MO 1 $0 levofloxacin intravenous 2 $0 MO levofloxacin oral tablet 2 $0 MO; QLL (14 per 1 day) moxifloxacin 2 $0 MO; QLL (21 per 1 day) ofloxacin oral tablet 400 mg 2 $0 SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral 2 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 MO TETRACYCLINES demeclocycline oral 2 $0 MO DOXY $0 MO doxycycline hyclate intravenous 2 $0 doxycycline hyclate oral capsule 2 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 50 mg 2 $0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 150 mg, 50 mg 2 $0 MO 2 $0 MO doxycycline monohydrate oral capsule 75 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 1 day) doxycycline monohydrate oral tablet 2 $0 MO minocycline oral capsule 2 $0 MO minocycline oral tablet 2 $0 MO ENYDMEM

20 tetracycline 2 $0 MO URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PAR; MO methenamine hippurate 2 $0 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 2 $0 PAR; MO trimethoprim 2 $0 MO VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML 2 $0 B/D PAR; MO 2 $0 B/D PAR VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PAR vancomycin intravenous 2 $0 B/D PAR; MO vancomycin oral capsule 125 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (40 per 1 day) vancomycin oral capsule 250 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (80 per 1 day) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline 2 $0 PAR; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 $0 B/D PAR dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR; MO ELITEK 2 $0 PAR; MO FUSILEV 2 $0 B/D PAR; MO KEPIVANCE 2 $0 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg 2 $0 B/D PAR; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 2 $0 B/D PAR leucovorin calcium oral 2 $0 MO mesna 2 $0 B/D PAR; MO MESNEX ORAL 2 $0 MO XGEVA 2 $0 PAR; MO; QLL (1.7 per 28 days) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ENYDMEM

21 ABRAXANE 2 $0 B/D PAR; MO AFINITOR 2 $0 PAR; MO AFINITOR DISPERZ 2 $0 PAR; MO ALIMTA 2 $0 PAR; MO anastrozole 2 $0 MO ARRANON 2 $0 B/D PAR ARZERRA 2 $0 B/D PAR; MO ASTAGRAF XL 2 $0 B/D PAR; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML (16 ML) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR azacitidine 2 $0 PAR; MO azathioprine 2 $0 B/D PAR; MO BELEODAQ 2 $0 PAR; MO bexarotene 2 $0 PAR; MO bicalutamide 2 $0 MO BICNU 2 $0 B/D PAR; MO bleomycin 2 $0 B/D PAR; MO BLINCYTO 2 $0 PAR; MO BOSULIF 2 $0 PAR; MO BUSULFEX 2 $0 B/D PAR CAPRELSA 2 $0 PAR; MO; LA carboplatin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO CELLCEPT INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PAR; MO cisplatin 2 $0 B/D PAR; MO cladribine 2 $0 B/D PAR; MO CLOLAR 2 $0 B/D PAR; MO COMETRIQ 2 $0 PAR; MO ENYDMEM

22 COSMEGEN 2 $0 B/D PAR; MO cyclophosphamide oral capsule 2 $0 B/D PAR; MO cyclosporine intravenous 2 $0 B/D PAR cyclosporine modified 2 $0 B/D PAR; MO cyclosporine oral capsule 2 $0 B/D PAR; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR cytarabine 2 $0 B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) 2 $0 B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 2 $0 B/D PAR dacarbazine 2 $0 B/D PAR; MO daunorubicin intravenous solution 2 $0 B/D PAR DAUNOXOME 2 $0 B/D PAR; MO decitabine 2 $0 B/D PAR; MO DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 140 mg/7 ml (20 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO DOXIL 2 $0 B/D PAR; MO doxorubicin intravenous recon soln 2 $0 B/D PAR doxorubicin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO DROXIA 2 $0 MO EMCYT 2 $0 MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml 2 $0 B/D PAR epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 2 $0 B/D PAR; MO ERBITUX 2 $0 PAR; MO ERIVEDGE 2 $0 PAR; MO ENYDMEM

23 ERWINAZE 2 $0 B/D PAR; MO ETOPOPHOS 2 $0 B/D PAR; MO etoposide intravenous 2 $0 B/D PAR; MO exemestane 2 $0 MO FARESTON 2 $0 MO FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) FASLODEX 2 $0 PAR; MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE 2 $0 B/D PAR; MO fludarabine intravenous recon soln 2 $0 B/D PAR; MO fludarabine intravenous solution 2 $0 B/D PAR fluorouracil intravenous 2 $0 B/D PAR; MO flutamide 2 $0 MO FOLOTYN 2 $0 B/D PAR; MO GAZYVA 2 $0 PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg 2 $0 B/D PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 2 $0 B/D PAR gemcitabine intravenous solution 2 $0 B/D PAR gengraf 2 $0 B/D PAR; MO GILOTRIF 2 $0 PAR; MO GLEEVEC 2 $0 PAR; MO GLEOSTINE 2 $0 MO HALAVEN 2 $0 PAR; MO HERCEPTIN 2 $0 PAR; MO HEXALEN 2 $0 MO hydroxyurea 2 $0 MO IBRANCE 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ICLUSIG 2 $0 PAR; MO idarubicin 2 $0 B/D PAR IFEX 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

24 ifosfamide intravenous recon soln 1 gram 2 $0 B/D PAR; MO ifosfamide intravenous recon soln 3 gram 2 $0 B/D PAR ifosfamide intravenous solution 2 $0 B/D PAR IMBRUVICA 2 $0 PAR; MO INLYTA 2 $0 PAR; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml 2 $0 B/D PAR; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml 2 $0 B/D PAR ISTODAX 2 $0 PAR; MO IXEMPRA 2 $0 B/D PAR; MO JAKAFI 2 $0 PAR; MO JEVTANA 2 $0 B/D PAR; MO KADCYLA 2 $0 PAR; MO KEYTRUDA 2 $0 PAR; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole 2 $0 MO LEUKERAN 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (90 per 30 days) leuprolide 2 $0 PAR; MO LOMUSTINE 2 $0 MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) 2 $0 PAR; MO 2 $0 PAR; MO LYNPARZA 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) LYSODREN 2 $0 MO MATULANE 2 $0 MO megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) 2 $0 PAR ENYDMEM

25 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 2 $0 PAR; MO megestrol oral tablet 2 $0 PAR; MO MEKINIST 2 $0 PAR; MO melphalan hcl 2 $0 B/D PAR mercaptopurine 2 $0 MO methotrexate sodium 2 $0 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 $0 methotrexate sodium (pf) injection solution 2 $0 MO mitomycin 2 $0 B/D PAR; MO mitoxantrone 2 $0 MO MUSTARGEN 2 $0 B/D PAR; MO mycophenolate mofetil 2 $0 B/D PAR; MO mycophenolate sodium 2 $0 B/D PAR; MO NEXAVAR 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) NILANDRON 2 $0 MO NIPENT 2 $0 B/D PAR; MO NULOJIX 2 $0 B/D PAR; MO octreotide acetate 2 $0 PAR; MO ONCASPAR 2 $0 B/D PAR; MO OPDIVO 2 $0 PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 2 $0 B/D PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg 2 $0 B/D PAR oxaliplatin intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO paclitaxel 2 $0 B/D PAR; MO PERJETA 2 $0 PAR; MO POMALYST 2 $0 PAR; MO PROGRAF INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; MO PURIXAN 2 $0 PAR; MO RAPAMUNE 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

26 REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (150 per 30 days) RITUXAN 2 $0 PAR; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO sirolimus 2 $0 B/D PAR; MO SOLTAMOX 2 $0 MO SOMATULINE DEPOT 2 $0 MO SPRYCEL 2 $0 PAR; MO STIVARGA 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) SUTENT 2 $0 PAR; MO SYNRIBO 2 $0 PAR; MO TABLOID 2 $0 MO tacrolimus oral 2 $0 B/D PAR; MO TAFINLAR 2 $0 PAR; MO tamoxifen 2 $0 MO TARCEVA 2 $0 PAR; MO TARGRETIN 2 $0 PAR; MO TASIGNA 2 $0 PAR; MO THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) thiotepa 2 $0 B/D PAR; MO toposar 2 $0 B/D PAR; MO topotecan 2 $0 B/D PAR; MO TORISEL 2 $0 B/D PAR; MO TREANDA 2 $0 B/D PAR; MO ENYDMEM

27 TRELSTAR 2 $0 MO TRELSTAR DEPOT 2 $0 TRELSTAR LA 2 $0 tretinoin (chemotherapy) 2 $0 MO TREXALL 2 $0 MO TRISENOX 2 $0 B/D PAR; MO TYKERB 2 $0 PAR; MO; LA UNITUXIN 2 $0 MO VECTIBIX 2 $0 PAR; MO VELCADE 2 $0 PAR; MO vinblastine intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 $0 B/D PAR vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml 2 $0 B/D PAR; MO vincristine 2 $0 B/D PAR; MO vinorelbine 2 $0 B/D PAR; MO VOTRIENT 2 $0 PAR; MO XALKORI 2 $0 PAR; MO XTANDI 2 $0 PAR; MO YERVOY 2 $0 PAR; MO ZALTRAP 2 $0 PAR; MO ZANOSAR 2 $0 B/D PAR; MO ZELBORAF 2 $0 PAR; MO ZOLINZA 2 $0 PAR; MO ZORTRESS 2 $0 B/D PAR; MO ZYDELIG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ZYKADIA 2 $0 PAR; MO ZYTIGA 2 $0 PAR; MO AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM 2 $0 ST; MO ENYDMEM

28 BANZEL ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (2400 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 2 $0 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 $0 MO carbamazepine oral tablet 2 $0 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 2 $0 MO carbamazepine oral tablet,chewable 2 $0 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2 $0 MO clonazepam oral tablet 0.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (1200 per 30 days) clonazepam oral tablet 1 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating mg 2 $0 PAR; MO; QLL (4800 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (2400 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (1200 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) diazepam rectal 2 $0 MO; QLL (2 per 1 day) DILANTIN CAPSULES 2 $0 MO DILANTIN EXTENDED CAPSULES 2 $0 MO DILANTIN INFATABS 2 $0 MO divalproex 2 $0 MO epitol 2 $0 MO EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG ethosuximide 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (480 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) felbamate 2 $0 MO ENYDMEM

29 fosphenytoin 2 $0 B/D PAR; MO FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG 2 $0 MO; QLL (45 per 30 days) gabapentin oral capsule 100 mg 2 $0 MO; QLL (1080 per 30 days) gabapentin oral capsule 300 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) gabapentin oral capsule 400 mg 2 $0 MO; QLL (270 per 30 days) gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 $0 MO; QLL (2160 per 30 days) gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) 2 $0 QLL (2160 per 30 days) gabapentin oral tablet 600 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) gabapentin oral tablet 800 mg 2 $0 MO; QLL (135 per 30 days) GABITRIL 2 $0 MO lamotrigine oral tablet 2 $0 MO lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 $0 MO levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 $0 B/D PAR 2 $0 B/D PAR; MO levetiracetam intravenous 2 $0 B/D PAR; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 $0 MO levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 2 $0 levetiracetam oral tablet 2 $0 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (180 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (90 per 30 days) ENYDMEM

30 LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (720 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (360 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 2 $0 PAR; MO; QLL (900 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PAR; MO; QLL (480 per 30 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ONFI ORAL TABLET 20 MG 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) oxcarbazepine 2 $0 MO OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG PEGANONE 2 $0 MO 2 $0 MO; QLL (480 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) phenobarbital oral elixir 2 $0 PAR; MO; QLL (3000 per 30 days) phenobarbital oral tablet 100 mg 2 $0 PAR; QLL (120 per 30 days) phenobarbital oral tablet 15 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (800 per 30 days) phenobarbital oral tablet 16.2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (741 per 30 days) phenobarbital oral tablet 30 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (400 per 30 days) phenobarbital oral tablet 32.4 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (370 per 30 days) phenobarbital oral tablet 60 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (200 per 30 days) phenobarbital oral tablet 64.8 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (185 per 30 days) phenobarbital oral tablet 97.2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (123 per 30 days) phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 2 $0 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 $0 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 $0 MO phenytoin sodium extended 2 $0 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 $0 B/D PAR; MO phenytoin sodium intravenous syringe 2 $0 B/D PAR ENYDMEM

31 POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) POTIGA ORAL TABLET 50 MG 2 $0 MO; QLL (270 per 30 days) primidone 2 $0 MO SABRIL 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (180 per 30 days) tiagabine 2 $0 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 $0 PAR; MO topiramate oral tablet 2 $0 PAR; MO valproate sodium 2 $0 B/D PAR; MO valproic acid 2 $0 MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) 2 $0 MO 2 $0 VIMPAT INTRAVENOUS 2 $0 B/D PAR; QLL (1200 per 30 days) VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 MO; QLL (1200 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 100 MG 2 $0 MO; QLL (120 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 150 MG 2 $0 MO; QLL (80 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 200 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 2 $0 MO; QLL (240 per 30 days) zonisamide 2 $0 MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN 2 $0 PAR; MO; LA AZILECT 2 $0 MO benztropine oral 2 $0 PAR; MO bromocriptine 2 $0 MO carbidopa-levodopa 2 $0 MO entacapone 2 $0 MO NEUPRO 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) pramipexole oral tablet 2 $0 MO ropinirole oral tablet 2 $0 MO ENYDMEM

32 selegiline hcl 2 $0 MO TASMAR ORAL TABLET 100 MG 2 $0 MO tolcapone 2 $0 MO MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY ERGOMAR 2 $0 MO MIGRANAL 2 $0 MO; QLL (8 per 28 days) rizatriptan 2 $0 MO; QLL (12 per 30 days) sumatriptan succinate oral 2 $0 MO; QLL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml (auto-injector) 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) 2 $0 QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 2 $0 MO; QLL (4 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml 2 $0 QLL (4 per 30 days) zolmitriptan 2 $0 MO; QLL (9 per 30 days) ZOMIG NASAL 2 $0 MO; QLL (6 per 30 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (12 per 28 days) donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) galantamine oral solution 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) galantamine oral tablet 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) GILENYA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ENYDMEM

33 GLATOPA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) NAMENDA ORAL SOLUTION 2 $0 PAR; MO; QLL (300 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 10 MG 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 5 MG 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR NAMZARIC 2 $0 MO 2 $0 PAR; MO; QLL (28 per 365 days) 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) NUEDEXTA 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) rivastigmine transdermal patch 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) TECFIDERA 2 $0 PAR; MO tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) tetrabenazine oral tablet 25 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) TYSABRI 2 $0 MO; LA XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (240 per 30 days) XENAZINE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen 2 $0 MO cyclobenzaprine oral tablet 2 $0 PAR; MO dantrolene 2 $0 MO MESTINON ORAL SYRUP 2 $0 MO MESTINON TIMESPAN 2 $0 MO pyridostigmine bromide 2 $0 MO tizanidine oral tablet 2 $0 MO NARCOTIC ANALGESICS ABSTRAL 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ENYDMEM

34 acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml 2 $0 QLL (4500 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (4500 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 $0 MO; QLL (390 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) ACTIQ 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) buprenorphine hcl injection solution 2 $0 MO buprenorphine hcl injection syringe 2 $0 buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (240 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (60 per 30 days) butalbital compound w/codeine 2 $0 PAR; MO duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml 2 $0 B/D PAR; MO duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml 2 $0 B/D PAR endocet oral tablet mg, mg, mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) fentanyl citrate 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 2 $0 ST; MO; QLL (15 per 30 days) FENTORA 2 $0 PAR; MO; QLL (120 per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg 2 $0 QLL (2700 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (2700 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (390 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen 2 $0 MO; QLL (480 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) hydromorphone oral tablet 8 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) ENYDMEM

35 LAZANDA 2 $0 PAR; MO; QLL (30 per 30 days) levorphanol tartrate 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) methadone injection 2 $0 methadone intensol 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) methadone oral concentrate 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) methadone oral solution 10 mg/5 ml 2 $0 MO; QLL (900 per 30 days) methadone oral solution 5 mg/5 ml 2 $0 MO; QLL (1800 per 30 days) methadone oral tablet 10 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) methadose oral concentrate 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml 2 $0 B/D PAR morphine (pf) injection solution 1 mg/ml 2 $0 B/D PAR; MO morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 150 mg/30 ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 30 mg/30 ml 2 $0 MO 2 $0 morphine concentrate oral solution 2 $0 MO; QLL (270 per 30 days) morphine intravenous cartridge 2 $0 MORPHINE INTRAVENOUS CARTRIDGE 2 $0 morphine intravenous solution 100 mg/4 ml, 25 mg/ml, 250 mg/10 ml 2 $0 morphine intravenous solution 50 mg/ml 2 $0 MO morphine intravenous syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 $0 morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg, 75 mg, 90 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.release pellets 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (30 per 30 days) 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml 2 $0 MO; QLL (1350 per 30 days) morphine oral tablet 15 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) morphine oral tablet 30 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) ENYDMEM

36 morphine oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 $0 MO; QLL (90 per 30 days) morphine oral tablet extended release 200 mg 2 $0 MO; QLL (60 per 30 days) oxycodone oral capsule 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) oxycodone oral concentrate 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) oxycodone oral tablet 15 mg 2 $0 MO; QLL (540 per 30 days) oxycodone oral tablet 20 mg, 30 mg 2 $0 MO; QLL (180 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) oxycodone-aspirin 2 $0 MO; QLL (360 per 30 days) SUBSYS 2 $0 PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) NON-NARCOTIC ANALGESICS acephen rectal suppository 120 mg, 650 mg 4 $0 MO; [*] acephen rectal suppository 325 mg 4 $0 [*] acetadryl 4 $0 [*] aceta-gesic 4 $0 [*] ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH 4 $0 [*] acetaminophen oral drops,suspension 4 $0 [*] acetaminophen oral elixir 4 $0 [*] acetaminophen oral liquid 500 mg/5 ml 4 $0 [*] acetaminophen oral solution 160 mg/5 ml (5 ml) 4 $0 MO; [*] acetaminophen oral solution 325 mg/10.15 ml, 650 mg/20.3 ml 4 $0 [*] acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml 4 $0 [*] acetaminophen oral tablet 4 $0 MO; [*] acetaminophen oral tablet extended release 4 $0 [*] acetaminophen oral tablet,disintegrating 4 $0 [*] acetaminophen pain relief 4 $0 [*] acetaminophen pm 4 $0 [*] acetaminophen pm extra str 4 $0 [*] ENYDMEM

37 acetaminophen rectal suppository 120 mg, 650 mg 4 $0 [*] ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER 4 $0 [*] adult low dose aspirin 4 $0 MO; [*] arthritis pain relief (acetam) 4 $0 [*] aspir-81 4 $0 [*] aspirin childrens 4 $0 [*] aspirin low dose 4 $0 MO; [*] aspirin low-strength 4 $0 [*] aspirin oral tablet 325 mg 4 $0 MO; [*] aspirin oral tablet,chewable 4 $0 MO; [*] aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg 4 $0 MO; [*] aspirin, buffered 4 $0 [*] aspir-low 4 $0 MO; [*] aspir-trin 4 $0 MO; [*] athenol 4 $0 [*] bayer plus extra strength 4 $0 MO; [*] betatemp 4 $0 [*] buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg 2 $0 PAR; MO; QLL (360 per 30 days) buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg 2 $0 PAR; MO; QLL (90 per 30 days) butorphanol tartrate injection 2 $0 MO butorphanol tartrate nasal 2 $0 MO; QLL (5 per 28 days) child aspirin 4 $0 [*] child ibuprofen 4 $0 [*] children's acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml, 160 mg/5 ml (5 ml) CHILDREN'S ACETAMINOPHEN ORAL SUSPENSION 325 MG/10.15 ML 4 $0 [*] 4 $0 [*] children's aspirin 4 $0 MO; [*] children's ibuprofen 4 $0 MO; [*] children's mapap 4 $0 [*] ENYDMEM

38 children's medi-profen 4 $0 [*] children's medi-tabs 4 $0 [*] children's non-aspirin oral elixir 4 $0 [*] children's non-aspirin oral suspension 4 $0 [*] children's non-aspirin oral tablet,chewable 4 $0 [*] children's non-aspirin pain 4 $0 [*] children's pain & fever relief oral elixir 4 $0 MO; [*] children's pain & fever relief oral suspension 4 $0 MO; [*] children's pain & fever relief oral tablet,chewable 4 $0 MO; [*] children's profen ib 4 $0 [*] children's q-pap 4 $0 MO; [*] children's silapap 4 $0 [*] diclofenac potassium 2 $0 MO diclofenac sodium oral 2 $0 MO diflunisal 2 $0 MO diphenhydramine-acetaminophen 4 $0 [*] ENTERIC COATED ASPIRIN 4 $0 [*] etodolac oral capsule 200 mg 2 $0 MO etodolac oral tablet 2 $0 MO etodolac oral tablet extended release 24 hr 2 $0 MO fenoprofen oral tablet 2 $0 MO fever reducer 4 $0 [*] fever reducer & pain reliever oral suspension 4 $0 [*] feverall rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg 4 $0 [*] flanax (naproxen) 4 $0 [*] flurbiprofen 2 $0 MO ibu-drops 4 $0 [*] IBUPROFEN IB 4 $0 [*] ibuprofen jr strength 4 $0 [*] ibuprofen oral capsule 4 $0 [*] ENYDMEM

39 ibuprofen oral drops,suspension 4 $0 [*] ibuprofen oral suspension 2 $0 MO ibuprofen oral tablet 100 mg 4 $0 [*] ibuprofen oral tablet 200 mg 4 $0 MO; [*] ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 2 $0 MO ibuprofen pm oral tablet 4 $0 [*] ibuprofen-diphenhydramine cit 4 $0 [*] ibuprofen-diphenhydramine hcl 4 $0 [*] infant fever reducer-pain relf 4 $0 [*] infants ibu-drops 4 $0 [*] infant's ibuprofen 4 $0 [*] infant's medi-profen 4 $0 [*] infant's non-aspirin 4 $0 [*] infants profenib 4 $0 [*] i-prin 4 $0 [*] jr. acetaminophen 4 $0 [*] junior mapap 4 $0 MO; [*] lite coat aspirin 4 $0 [*] little remedies fever & pain 4 $0 [*] LO-DOSE ASPIRIN 4 $0 [*] mapap (acetaminophen) oral capsule 4 $0 MO; [*] mapap (acetaminophen) oral drops,suspension 4 $0 [*] mapap (acetaminophen) oral elixir 4 $0 MO; [*] mapap (acetaminophen) oral liquid 4 $0 MO; [*] mapap (acetaminophen) oral suspension 4 $0 [*] mapap (acetaminophen) oral tablet 4 $0 MO; [*] mapap (acetaminophen) oral tablet,chewable 4 $0 MO; [*] mapap arthritis pain 4 $0 MO; [*] mapap extra strength 4 $0 MO; [*] mapap pm 4 $0 MO; [*] ENYDMEM

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