New York Essential Plan Q Comprehensive Formulary Chinese

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1 206 New York 綜 合 處 方 藥 目 錄 承 保 藥 物 清 單 Essential Plans 請 閱 讀 : 本 文 件 包 含 了 我 們 在 本 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 NY032530_HIX_FOR_CHI Internal Approved WellCare 206 NY_07_6 NY6HIXFOR77673C_076

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3 什 麼 是 WellCare 綜 合 處 方 藥 目 錄? 處 方 藥 目 錄 是 承 保 的 藥 物 清 單 WellCare 與 健 康 照 護 服 務 提 供 者 團 隊 合 作 選 定 這 些 藥 物 我 們 認 為, 此 清 單 包 含 的 處 方 藥 物 以 及 非 處 方 (OTC) 藥 物 是 高 品 質 治 療 方 案 的 必 要 組 成 部 分 OTC 藥 物 是 指 那 些 您 沒 有 處 方 就 可 以 買 到 的 藥 物 WellCare 通 常 會 承 保 我 們 處 方 藥 目 錄 中 列 出 的 藥 物 只 要 :. 藥 物 是 醫 療 上 必 需 的, 2. 處 方 在 WellCare 網 絡 內 藥 房 配 製, 並 且 3. 遵 守 其 他 計 劃 規 則 如 需 如 何 配 處 方 配 藥 的 詳 情, 請 參 閱 您 的 保 單 處 方 藥 目 錄 ( 藥 物 清 單 ) 會 變 更 嗎? 當 我 們 對 處 方 藥 目 錄 作 出 某 些 變 更 時, 我 們 一 定 會 通 知 受 該 變 更 影 響 的 會 員 可 能 的 情 況 包 括 我 們 : 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 藥 物 ; 增 加 了 藥 物 的 限 制, 如 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 ; 將 藥 物 移 動 到 更 高 的 費 用 分 攤 層 級 當 我 們 作 出 任 何 這 些 變 更 時, 我 們 一 定 會 在 該 變 更 生 效 前 30 天 通 知 受 到 影 響 的 會 員 如 果 食 品 與 藥 品 管 理 局 宣 佈 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 物 不 安 全, 或 藥 物 製 造 商 從 市 場 上 撤 下 某 種 藥 物, 我 們 將 立 即 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 該 藥 物, 並 通 知 服 用 該 藥 物 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 錄 截 至 07/0/206 是 最 新 的 如 需 了 解 更 多 關 於 WellCare 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 請 撥 打 聯 繫 客 戶 服 務 部, 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 用 戶 應 撥 打 我 如 何 使 用 處 方 藥 目 錄? 可 以 通 過 兩 種 途 徑 在 處 方 藥 目 錄 中 查 找 您 的 藥 物 : 醫 療 病 況 處 方 藥 目 錄 開 始 於 第 頁 在 此 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 根 據 其 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在 心 血 管 藥 物 類 別 中 如 果 您 知 道 您 的 藥 物 用 途, 您 就 可 以 從 第 頁 開 始 的 列 表 中 查 找 類 別 名 稱 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 206 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 I NY6HIXFOR77673C_076

4 處 方 藥 目 錄 層 級 您 為 您 的 處 方 藥 所 支 付 的 費 用 歸 入 下 列 這 些 層 級 或 層 次 之 一 : 層 級 ( 副 廠 藥 ): 您 為 此 層 級 的 藥 物 支 付 最 低 的 費 用 層 級 2( 首 選 藥 物 ): 您 為 此 層 級 的 藥 物 支 付 略 高 的 費 用 層 級 3( 非 首 選 以 及 專 科 藥 物 ): 您 為 此 層 級 的 藥 物 支 付 最 高 的 費 用 按 英 文 字 母 順 序 排 列 如 果 您 不 確 定 所 尋 找 的 類 別, 您 應 從 第 2 頁 開 始 的 索 引 查 找 您 的 藥 物 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 的 按 英 文 字 母 順 序 排 列 的 藥 物 索 引 中 既 包 括 原 廠 藥 也 包 括 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 注 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 請 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 豎 欄 中 找 到 您 的 藥 物 名 稱 甚 麼 是 副 廠 藥? WellCare 既 承 保 原 廠 藥 也 承 保 副 廠 藥 副 廠 藥 是 FDA 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 一 般 來 說, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 我 的 承 保 有 甚 麼 限 制 嗎? 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : 事 先 授 權 : 針 對 某 些 藥 物,WellCare 規 定 您 或 您 的 醫 生 必 須 取 得 事 先 授 權 這 意 味 著 您 在 配 處 方 藥 之 前 需 要 獲 得 我 們 的 批 准 如 果 沒 有 獲 批, 我 們 可 能 不 承 保 該 藥 物 數 量 上 限 : 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 保 付 的 藥 物 數 量 但 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 給 之 外 階 段 性 療 法 : 在 某 些 情 況 下,WellCare 會 要 求 您 先 嘗 試 使 用 某 些 藥 來 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 我 們 才 會 保 付 該 病 況 的 另 一 種 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 A 和 藥 物 B 都 能 治 療 您 的 醫 療 病 況, 我 們 可 能 不 承 保 藥 物 B, 除 非 您 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 沒 有 療 效, 我 們 將 承 保 藥 物 B 您 可 以 查 看 從 第 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄, 以 獲 知 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 額 外 要 求 或 限 制 您 也 可 以 通 過 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 請 撥 打 聯 繫 客 戶 服 務 部, 以 了 解 更 多 關 於 特 定 承 保 藥 物 限 制 的 資 訊, 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 使 用 者 應 撥 打 您 可 以 要 求 WellCare 批 准 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外 處 理, 或 提 供 可 治 療 您 的 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 下 一 頁 的 我 如 何 要 求 WellCare 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄? 這 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 206 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 II

5 如 果 我 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 中 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 客 戶 服 務 部, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 您 可 以 撥 打 聯 繫 客 戶 服 務 部, 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 用 戶 應 撥 打 如 果 您 發 現 WellCare 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 種 選 擇 : 您 可 以 要 求 客 戶 服 務 部 為 您 提 供 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 這 份 清 單 時, 請 拿 給 您 的 醫 生 看, 請 他 或 她 開 出 一 種 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 您 可 以 要 求 WellCare 以 例 外 情 況 處 理 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 瞭 解 如 何 申 請 例 外 處 理 的 資 訊 我 們 承 保 哪 些 疫 苗? 您 的 處 方 藥 福 利 可 能 承 保 很 多 疫 苗 如 需 詳 情, 請 參 閱 免 疫 藥 劑 這 一 節 疫 苗 的 費 用 根 據 您 所 獲 得 它 們 的 機 構 而 定 要 獲 得 最 佳 的 承 保, 請 使 用 醫 療 網 內 藥 房 我 如 何 要 求 WellCare 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄? 您 可 以 要 求 WellCare 例 外 處 理 我 們 的 承 保 規 定 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 處 方 藥 目 錄 類 型 有 幾 種 最 初 承 保 決 定 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 保 付 您 的 藥, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 您 的 請 求 獲 批, 將 按 照 預 先 確 定 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 該 藥 物, 但 您 將 無 法 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 提 供 該 藥 物 使 用 限 制 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 的 藥 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 保 付 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 這 項 上 限 並 承 保 更 高 的 金 額 您 的 會 員 合 約 為 您 提 供 了 例 外 處 理 請 求 的 具 體 時 間 表 在 我 與 我 的 醫 生 討 論 有 關 更 換 我 的 藥 物 或 要 求 例 外 處 理 之 前, 我 該 怎 麼 做? 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 可 能 服 用 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 或 者, 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 是 您 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 配 處 方 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 更 換 為 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 與 醫 生 討 論 決 定 您 採 取 的 適 合 行 動 期 間, 在 某 些 情 況 下 我 們 可 能 會 在 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 後 的 最 初 30 天 承 保 您 的 藥 物 針 對 您 每 一 種 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 或 者 如 果 您 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限, 當 您 去 網 絡 內 的 藥 房 時, 我 們 會 暫 時 承 保 30 天 的 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 206 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 III

6 更 多 資 訊 有 關 您 WellCare 處 方 藥 承 保 的 更 多 詳 情, 請 參 閱 您 的 合 約 以 及 其 他 計 劃 資 料 如 果 您 有 關 於 WellCare 的 問 題, 請 撥 打 聯 繫 我 們, 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 用 戶 應 撥 打 或 請 瀏 覽 WellCare 處 方 藥 目 錄 綜 合 處 方 藥 目 錄 從 第 頁 開 始, 提 供 關 於 WellCare 承 保 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 您 在 列 表 中 找 不 到 您 的 藥 物, 請 翻 到 從 第 2 頁 開 始 的 索 引 藥 物 旁 邊 的 小 字 體 資 訊 告 訴 您 WellCare 對 於 承 保 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 特 別 要 求 PA 代 表 事 先 授 權 詳 情 請 參 閱 第 II 頁 QL 代 表 數 量 上 限 詳 情 請 參 閱 第 II 頁 ST 代 表 階 段 性 療 法 詳 情 請 參 閱 第 II 頁 * 是 指 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 If you speak a different language or need something in Braille or audio, don t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at (TTY ). Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al (TTY ). 206 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IV

7 EXCH_CVSC NY 3T STND eff 07/0/206 藥 名 藥 物 層 級 要 求 / 限 制 ADHD/ 藥 名 抗 嗜 睡 症 / 抗 肥 胖 症 / 減 食 慾 劑 藥 物 層 級 要 求 / 限 制 安 非 他 命 amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 0 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小 時 緩 釋 膠 囊 30 mg QL( 每 25 天 90 顆 ) QL( 每 25 天 90 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 7.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 2.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 60 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 60 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 30 片 ) dextroamphetamine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg dextroamphetamine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 0 mg dextroamphetamine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) QL( 每 25 天 20 顆 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) dextroamphetamine sulfate 口 服 液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天,200 ml) dextroamphetamine sulfate 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dextroamphetamine sulfate 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methamphetamine hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 50 片 ) VYVANSE 膠 囊 0 MG 2 VYVANSE 膠 囊 20 MG 2 VYVANSE 膠 囊 30 MG 2 VYVANSE 膠 囊 40 MG 2 VYVANSE 膠 囊 50 MG 2 VYVANSE 膠 囊 60 MG 2

8 VYVANSE 膠 囊 70 MG 2 zenzedi 片 劑 2.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) zenzedi 片 劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) zenzedi 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 60 片 ) zenzedi 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 60 片 ) zenzedi 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 30 片 ) 注 意 力 缺 乏 / 多 動 症 (ADHD) 藥 劑 guanfacine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 mg( 等 同 成 分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 2 mg( 等 同 成 分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 3 mg( 等 同 成 分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 4 mg( 等 同 成 分 ) ST; PA** STRATTERA 膠 囊 0 MG 2 STRATTERA 膠 囊 8 MG 2 STRATTERA 膠 囊 25 MG 2 STRATTERA 膠 囊 40 MG 2 STRATTERA 膠 囊 60 MG 2 STRATTERA 膠 囊 80 MG 2 STRATTERA 膠 囊 00 MG 2 興 奮 劑 各 類 dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 20 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 30 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 40 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) dexmethylphenidate hcl 片 劑 2.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dexmethylphenidate hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dexmethylphenidate hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 0 mg (cd) QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 20 mg (cd) QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 30 mg (cd) QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 40 mg (cd) QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 50 mg (cd) QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 控 釋 膠 囊 60 mg (cd) QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 20 mg ( 長 效 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 30 mg ( 長 效 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 40 mg ( 長 效 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 咀 嚼 片 2.5 mg QL( 每 25 天 80 咀 嚼 片 ) methylphenidate hcl 咀 嚼 片 5 mg QL( 每 25 天 80 咀 嚼 片 ) 2

9 methylphenidate hcl 咀 嚼 片 0 mg QL( 每 25 天 80 咀 嚼 片 ) methylphenidate hcl 藥 液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 800 ml) methylphenidate hcl 藥 液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) methylphenidate hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) methylphenidate hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) methylphenidate hcl 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 控 釋 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 控 釋 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 滲 透 釋 放 長 效 片 劑 8 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 滲 透 釋 放 長 效 片 劑 27 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 滲 透 釋 放 長 效 片 劑 36 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 滲 透 釋 放 長 效 片 劑 54 mg QL( 每 25 天 30 片 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 8 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 27 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 36 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 54 mg QL( 每 25 天 30 片 ) modafinil 片 劑 00 mg PA modafinil 片 劑 200 mg PA NUVIGIL 片 劑 50 MG 2 PA NUVIGIL 片 劑 50 MG 2 PA NUVIGIL 片 劑 200 MG 2 PA NUVIGIL 片 劑 250 MG 2 PA 氨 基 糖 苷 类 氨 基 糖 苷 paromomycin sulfate 膠 囊 250 mg streptomycin sulfate 用 作 注 射 液 gm tobramycin 噴 霧 液 300 mg/5 ml PA 止 痛 藥 抗 炎 藥 抗 α 腫 瘤 壞 死 因 子 單 克 隆 抗 體 HUMIRA 注 射 液 0 MG/0.2 3 PA HUMIRA 套 裝 20 MG/0.4 3 PA HUMIRA 套 裝 40 MG/0.8 3 PA HUMIRA 筆 式 注 射 液 CROHNS 3 PA 白 細 胞 介 素 - 受 體 拮 抗 劑 (IL-Ra) KINERET 注 射 液 3 PA, ST 白 細 胞 介 素 - 6 受 體 抑 制 劑 ACTEMRA 注 射 液 80 MG/4 ML 3 PA, ST ACTEMRA 注 射 液 62/0.9 3 PA, ST ACTEMRA 注 射 液 200/0 ML 3 PA, ST ACTEMRA 注 射 液 400/20 ML 3 PA, ST 非 類 固 醇 抗 炎 藥 (NSAID) celecoxib 膠 囊 50 mg celecoxib 膠 囊 00 mg celecoxib 膠 囊 200 mg 3

10 celecoxib 膠 囊 400 mg diclofenac potassium 片 劑 50 mg diclofenac sodium 遲 釋 片 劑 25 mg diclofenac sodium 遲 釋 片 劑 50 mg diclofenac sodium 遲 釋 片 劑 75 mg diclofenac sodium 24 小 時 緩 釋 片 劑 00 mg diclofenac 含 misoprostol 遲 釋 片 劑 mg diclofenac 含 misoprostol 遲 釋 片 劑 mg etodolac 膠 囊 200 mg etodolac 膠 囊 300 mg etodolac 片 劑 400 mg etodolac 片 劑 500 mg etodolac 24 小 時 緩 釋 片 劑 400 mg etodolac 24 小 時 緩 釋 片 劑 500 mg etodolac 24 小 時 緩 釋 片 劑 600 mg fenoprofen calcium 膠 囊 400 mg fenoprofen calcium 片 劑 600 mg flurbiprofen 片 劑 50 mg flurbiprofen 片 劑 00 mg ibuprofen 懸 浮 液 00 mg/5 ml ibuprofen 片 劑 400 mg ibuprofen 片 劑 600 mg ibuprofen 片 劑 800 mg INDOCIN 懸 浮 液 25 MG/5 ML 3 indomethacin 膠 囊 25 mg indomethacin 膠 囊 50 mg indomethacin 控 釋 膠 囊 75 mg ketoprofen 膠 囊 50 mg ketoprofen 膠 囊 75 mg ketoprofen 24 小 時 緩 釋 膠 囊 200 mg ketorolac tromethamine 肌 肉 注 射 液 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 注 射 液 5 mg/ml ketorolac tromethamine 注 射 液 30 mg/ml ketorolac tromethamine 注 射 液 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 注 射 液 300 mg/0 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) meclofenamate sodium 膠 囊 50 mg meclofenamate sodium 膠 囊 00 mg 4

11 mefenamic acid 膠 囊 250 mg meloxicam 懸 浮 液 7.5 mg/5 ml meloxicam 片 劑 7.5 mg meloxicam 片 劑 5 mg nabumetone 片 劑 500 mg nabumetone 片 劑 750 mg naproxen 遲 釋 片 劑 375 mg naproxen 遲 釋 片 劑 500 mg naproxen sodium 片 劑 275 mg naproxen sodium 片 劑 550 mg naproxen 懸 浮 液 25 mg/5 ml naproxen 片 劑 250 mg naproxen 片 劑 375 mg naproxen 片 劑 500 mg oxaprozin 片 劑 600 mg piroxicam 膠 囊 0 mg piroxicam 膠 囊 20 mg sulindac 片 劑 50 mg sulindac 片 劑 200 mg tolmetin sodium 膠 囊 400 mg tolmetin sodium 片 劑 200 mg tolmetin sodium 片 劑 600 mg 嘧 啶 合 成 抑 制 劑 leflunomide 片 劑 0 mg leflunomide 片 劑 20 mg 選 擇 性 共 刺 激 調 節 劑 ORENCIA 注 射 液 25 MG/ML 3 PA, ST ORENCIA 注 射 液 250 MG 3 PA, ST 可 溶 性 腫 瘤 壞 死 因 子 受 體 藥 劑 ENBREL 注 射 液 25/0.5 ML 3 PA ENBREL 注 射 液 25 MG 3 PA ENBREL 注 射 液 50 MG/ML 3 PA ENBREL SRCLK 注 射 液 50 MG/ML 3 PA 止 痛 藥 非 麻 醉 藥 止 痛 劑 組 合 alagesic lq 藥 液 QL( 每 25 天 720 ml) butalbital-acetaminophen-caffeine 膠 囊 QL( 每 25 天 48 顆 ) mg butalbital-acetaminophen-caffeine 膠 囊 QL( 每 25 天 48 顆 ) mg butalbital-acetaminophen-caffeine 片 劑 QL( 每 25 天 48 片 ) mg butalbital-aspirin-caffeine 膠 囊 mg QL( 每 25 天 48 顆 ) 5

12 butalbital-aspirin-caffeine 片 劑 mg QL( 每 25 天 48 片 ) margesic 膠 囊 QL( 每 25 天 48 顆 ) 水 楊 酸 鹽 aspirin 咀 嚼 片 8 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;$0 共 付 - 年 齡 限 制 適 用 aspirin 低 強 度 片 劑 8 mg ec 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;$0 共 付 - 年 齡 限 制 適 用 aspirin 片 劑 8 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;$0 共 付 - 年 齡 限 制 適 用 aspirin 片 劑 325 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;$0 共 付 - 年 齡 限 制 適 用 aspirin 遲 釋 片 劑 325 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;$0 共 付 - 年 齡 限 制 適 用 diflunisal 片 劑 500 mg 止 痛 藥 鴉 片 製 劑 鴉 片 興 奮 劑 ABSTRAL 舌 下 00 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ),PA ABSTRAL 舌 下 200 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ),PA ABSTRAL 舌 下 300 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ),PA ABSTRAL 舌 下 400 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ), PA ABSTRAL 舌 下 600 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ),PA ABSTRAL 舌 下 800 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單 位 ),PA CODEINE SULF 藥 液 30 MG/5 ML 2 codeine sulfate 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 42 片 ) codeine sulfate 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 42 片 ) codeine sulfate 片 劑 60 mg QL( 每 25 天 42 片 ) EMBEDA 膠 囊 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠 囊 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠 囊 50-2 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠 囊 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) EMBEDA 膠 囊 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) EMBEDA 膠 囊 00-4 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) fentanyl citrate 棒 糖 錠 200 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA 6

13 fentanyl citrate 棒 糖 錠 400 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA fentanyl citrate 棒 糖 錠 600 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA fentanyl citrate 棒 糖 錠 800 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA fentanyl citrate 棒 糖 錠 200 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA fentanyl citrate 棒 糖 錠 600 mcg QL( 每 25 天 20 個 糖 錠 ), PA fentanyl 72 小 時 皮 膚 貼 片 2 mcg/ 每 小 時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小 時 皮 膚 貼 片 25 mcg/ 每 小 時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小 時 皮 膚 貼 片 50 mcg/ 每 小 時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小 時 皮 膚 貼 片 75 mcg/ 每 小 時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小 時 皮 膚 貼 片 00 mcg/ 每 小 時 QL( 每 25 天 0 片 ) HYDROMORPHON 栓 劑 3 MG 3 QL( 每 25 天 20 單 位 ) hydromorphone hcl 藥 液 mg/ml QL( 每 25 天 600 ml) hydromorphone hcl 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 片 劑 4 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 片 劑 8 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 24 小 時 延 釋 片 劑 8 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小 時 延 釋 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小 時 延 釋 片 劑 6 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小 時 延 釋 片 劑 32 mg QL( 每 25 天 30 片 ) levorphanol tartrate 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methadone hcl 濃 縮 液 0 mg/ml QL( 每 25 天 30 ml) methadone hcl 藥 液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 600 ml) methadone hcl 藥 液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 300 ml) methadone hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methadone hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methadone hcl 用 作 口 服 懸 浮 液 片 劑 40 mg QL( 每 25 天 9 片 ) MORPHINE SUL 栓 劑 30 MG 2 QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 30 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 45 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 60 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 75 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 90 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 圓 膠 囊 20 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) 7

14 morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 20 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 30 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 60 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 80 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 口 服 液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) morphine sulfate 口 服 液 20 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) morphine sulfate 口 服 液 00 mg/5 ml QL( 每 25 天 80 ml) (20 mg/ml) morphine sulfate 栓 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 栓 劑 0 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 栓 劑 20 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) morphine sulfate 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 80 片 ) morphine sulfate 控 釋 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控 釋 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控 釋 片 劑 60 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控 釋 片 劑 00 mg QL( 每 25 天 60 片 ) morphine sulfate 控 釋 片 劑 200 mg QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延 釋 片 劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) NUCYNTA 延 釋 片 劑 00 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) NUCYNTA 延 釋 片 劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延 釋 片 劑 200 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延 釋 片 劑 250 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 片 劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 360 片 ) NUCYNTA 片 劑 75 MG 2 QL( 每 25 天 240 片 ) NUCYNTA 片 劑 00 MG 2 QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 80 顆 ) oxycodone hcl 濃 縮 液 00 mg/5 ml (20 mg/ml) QL( 每 25 天 80 ml) oxycodone hcl 藥 液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) oxycodone hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 2 小 時 延 釋 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小 時 延 釋 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小 時 延 釋 片 劑 40 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小 時 延 釋 片 劑 80 mg QL( 每 25 天 60 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 0 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 5 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 20 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 30 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 40 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) 8

15 OXYCONTIN 控 釋 片 劑 60 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) OXYCONTIN 控 釋 片 劑 80 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) oxymorphone hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxymorphone hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 30 mg QL( 每 25 天 60 片 ) oxymorphone hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 40 mg QL( 每 25 天 60 片 ) tramadol hcl 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 240 片 ) tramadol hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 00 mg QL( 每 25 天 90 片 ) tramadol hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 200 mg QL( 每 25 天 30 片 ) tramadol hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 300 mg QL( 每 25 天 30 片 ) 鴉 片 組 合 劑 acetaminophen 含 codeine 藥 液 20-2 mg/5 ml QL( 每 25 天 5000 ml) acetaminophen 含 codeine 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) acetaminophen 含 codeine 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) acetaminophen 含 codeine 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) CAPITAL/COD 懸 浮 液 20-2/5 3 QL( 每 25 天 5000 ml) endocet 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) endocet 片 劑 QL( 每 25 天 375 片 ) endocet 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 藥 液 mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen 藥 液 mg/5 ml QL( 每 25 天 5540 ml) QL( 每 25 天 5540 ml) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) 9

16 oxycodone 含 acetaminophen 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone-aspirin 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone-ibuprofen 片 劑 mg QL( 每 25 天 28 片 ) PRIMLEV 片 劑 MG 3 QL( 每 25 天 400 片 ) PRIMLEV 片 劑 QL( 每 25 天 400 片 ) PRIMLEV 片 劑 MG 3 QL( 每 25 天 400 片 ) ROXICET 藥 液 5-325/5 3 QL( 每 25 天 850 ml) roxicet 片 劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) vicodin es 片 劑 QL( 每 25 天 400 片 ) vicodin hp 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) vicodin 片 劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) 鴉 片 部 分 興 奮 劑 buprenorphine hcl 舌 下 含 片 2 mg( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 90 片 ),PA buprenorphine hcl 舌 下 含 片 8 mg( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 90 片 ),PA buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌 下 含 片 mg( 等 同 成 分 ) buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌 下 含 片 8-2 mg( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 90 片 ),PA QL( 每 25 天 90 片 ),PA butorphanol tartrate 鼻 用 藥 液 0 mg/ml QL( 每 25 天 2 瓶 ) nalbuphine hcl 注 射 液 0 mg/ml nalbuphine hcl 注 射 液 20 mg/ml SUBOXONE MIS MG 2 QL( 每 25 天 90 單 位 ),PA SUBOXONE MIS 4- MG 2 QL( 每 25 天 90 單 位 ),PA SUBOXONE MIS 8-2 MG 2 QL( 每 25 天 90 單 位 ),PA SUBOXONE MIS 2-3 MG 2 QL( 每 25 天 60 張 薄 膜 ), PA 合 成 雄 激 素 合 成 類 固 醇 ANADROL-50 片 劑 50 MG 3 PA oxandrolone 片 劑 2.5 mg PA oxandrolone 片 劑 0 mg PA 雄 激 素 ANDROXY 片 劑 0 MG 3 PA danazol 膠 囊 50 mg danazol 膠 囊 00 mg danazol 膠 囊 200 mg methyltestosterone 膠 囊 0 mg PA testosterone cypionate 混 油 肌 肉 注 射 液 00 mg/ml PA 0

17 testosterone cypionate 混 油 肌 肉 注 射 液 PA 200 mg/ml testosterone enanthate 混 油 肌 肉 注 射 液 PA 200 mg/ml testosterone 透 皮 凝 膠 0 mg/ 每 次 (2%) PA testosterone 透 皮 凝 膠 25 mg/2.5 gm (%) PA 肛 腸 藥 劑 直 腸 內 類 固 醇 colocort 灌 腸 劑 00 mg 直 腸 類 固 醇 procto-pak 乳 霜 % proctosol hc 乳 霜 2.5% 血 管 擴 張 劑 RECTIV 軟 膏 0.4% 3 驅 腸 蟲 劑 驅 腸 蟲 劑 ALBENZA 片 劑 200 MG 2 BILTRICIDE 片 劑 600 MG 3 ivermectin 片 劑 3 mg 抗 感 染 藥 各 類 抗 感 染 藥 各 類 aztreonam 用 作 注 射 液 gm aztreonam 用 作 注 射 液 2 gm metronidazole 膠 囊 375 mg metronidazole 片 劑 250 mg metronidazole 片 劑 500 mg NEBUPENT 吸 入 劑 300 MG 3 PENTAM 300 注 射 液 300 MG 3 PRIMSOL 藥 液 50 MG/5 ML 2 tinidazole 片 劑 250 mg tinidazole 片 劑 500 mg trimethoprim 片 劑 00 mg vancomycin hcl 膠 囊 25 mg ST; PA** vancomycin hcl 膠 囊 250 mg ST; PA** VIBATIV 注 射 液 250 MG 3 VIBATIV 注 射 液 750 MG 3 XIFAXAN 片 劑 200 MG 2 XIFAXAN 片 劑 550 MG 2 PA 各 類 抗 感 染 藥 組 合 劑 e.s.p. 懸 浮 液 sulfamethoxazole-trimethoprim 懸 浮 液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 片 劑 mg

18 sulfamethoxazole-trimethoprim 片 劑 mg 抗 原 生 動 物 藥 劑 ALINIA 懸 浮 液 00/5 ML 2 ALINIA 片 劑 500 MG 2 碳 青 霉 烯 類 抗 生 素 DORIBAX 注 射 液 250 MG 3 DORIBAX 注 射 液 500 MG 3 環 脂 肽 CUBICIN 藥 液 500 MG 3 酮 內 酯 KETEK 片 劑 300 MG 3 KETEK 片 劑 400 MG 3 抗 麻 風 藥 dapsone 片 劑 25 mg dapsone 片 劑 00 mg 林 可 酰 胺 類 抗 生 素 clindamycin hcl 膠 囊 75 mg clindamycin hcl 膠 囊 50 mg clindamycin hcl 膠 囊 300 mg clindamycin palmitate hcl 用 作 藥 液 75 mg/5 ml ( 等 同 成 分 ) 噁 唑 烷 酮 類 藥 劑 linezolid 用 作 懸 浮 液 00 mg/5 ml linezolid 片 劑 600 mg 抗 心 絞 痛 藥 劑 抗 心 絞 痛 藥 其 他 RANEXA 片 劑 500 MG 2 ST; PA** RANEXA 片 劑 000 MG 2 ST; PA** 硝 酸 鹽 類 藥 劑 isoditrate 片 劑 40 mg er ISORDIL 片 劑 40 MG 2 isosorbide dinitrate 舌 下 含 片 2.5 mg isosorbide dinitrate 片 劑 5 mg isosorbide dinitrate 片 劑 0 mg isosorbide dinitrate 片 劑 20 mg isosorbide dinitrate 片 劑 30 mg isosorbide dinitrate 控 釋 片 劑 40 mg isosorbide mononitrate 片 劑 0 mg isosorbide mononitrate 片 劑 20 mg isosorbide mononitrate 24 小 時 緩 釋 片 劑 30 mg isosorbide mononitrate 24 小 時 緩 釋 片 劑 60 mg isosorbide mononitrate 24 小 時 緩 釋 片 劑 20 mg minitran 分 散 0. mg/ 每 小 時 2

19 minitran 分 散 0.2 mg/ 每 小 時 minitran 分 散 0.4 mg/ 每 小 時 minitran 分 散 0.6 mg/ 每 小 時 NITRO-DUR 分 散 0.3 MG/ 每 小 時 2 NITRO-DUR 分 散 0.8 MG/ 每 小 時 2 nitroglycerin 控 釋 膠 囊 2.5 mg nitroglycerin 控 釋 膠 囊 6.5 mg nitroglycerin 控 釋 膠 囊 9 mg nitroglycerin 舌 氣 霧 劑 400 mcg/ 每 次 噴 霧 nitroglycerin 24 小 時 皮 膚 貼 片 0. mg/ 每 小 時 nitroglycerin 24 小 時 皮 膚 貼 片 0.2 mg/ 每 小 時 nitroglycerin 24 小 時 皮 膚 貼 片 0.4 mg/ 每 小 時 nitroglycerin 24 小 時 皮 膚 貼 片 0.6 mg/ 每 小 時 nitroglycerin tl 藥 液 0.4 mg/ 每 次 噴 霧 (400 mcg/ 每 次 噴 霧 ) NITROSTAT 舌 下 0.3 MG 2 NITROSTAT 舌 下 0.4 MG 2 NITROSTAT 舌 下 0.6 MG 2 抗 焦 慮 藥 抗 焦 慮 藥 各 類 buspirone hcl 片 劑 5 mg buspirone hcl 片 劑 7.5 mg buspirone hcl 片 劑 0 mg buspirone hcl 片 劑 5 mg buspirone hcl 片 劑 30 mg hydroxyzine hcl 糖 漿 0 mg/5 ml PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA hydroxyzine hcl 片 劑 0 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA hydroxyzine hcl 片 劑 25 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA hydroxyzine hcl 片 劑 50 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA meprobamate 片 劑 200 mg meprobamate 片 劑 400 mg 苯 二 氮 平 類 藥 物 ALPRAZOLAM 濃 縮 液 MG/ML 2 QL( 每 25 天 20 ml) alprazolam 口 腔 崩 解 片 0.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) 3

20 alprazolam 口 腔 崩 解 片 0.25 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 口 腔 崩 解 片 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 口 腔 崩 解 片 2 mg QL( 每 25 天 60 片 ) alprazolam 片 劑 0.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片 劑 0.25 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片 劑 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 60 片 ) clorazepate dipotassium 片 劑 3.75 mg QL( 每 25 天 20 片 ) clorazepate dipotassium 片 劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) clorazepate dipotassium 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 濃 縮 液 5 mg/ml QL( 每 25 天 240 ml) diazepam 口 服 液 mg/ml QL( 每 25 天 200 ml) diazepam 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) lorazepam 濃 縮 液 2 mg/ml QL( 每 25 天 50 ml) lorazepam 片 劑 0.5 mg QL( 每 25 天 50 片 ) lorazepam 片 劑 mg QL( 每 25 天 50 片 ) lorazepam 片 劑 2 mg QL( 每 25 天 50 片 ) oxazepam 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) oxazepam 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) oxazepam 膠 囊 30 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) 抗 心 律 不 齊 藥 抗 心 律 不 齊 藥 I-A 類 disopyramide phosphate 膠 囊 00 mg disopyramide phosphate 膠 囊 50 mg NORPACE 控 釋 膠 囊 00 MG 2 NORPACE 控 釋 膠 囊 50 MG 2 procainamide hcl 注 射 液 00 mg/ml PROCAINAMIDE 注 射 液 500 MG/ML 3 抗 心 律 不 齊 藥 I-B 類 mexiletine hcl 膠 囊 50 mg mexiletine hcl 膠 囊 200 mg mexiletine hcl 膠 囊 250 mg 抗 心 律 不 齊 藥 I-C 類 flecainide acetate 片 劑 50 mg flecainide acetate 片 劑 00 mg flecainide acetate 片 劑 50 mg propafenone hcl 2 小 時 緩 釋 膠 囊 225 mg propafenone hcl 2 小 時 緩 釋 膠 囊 325 mg propafenone hcl 2 小 時 緩 釋 膠 囊 425 mg propafenone hcl 片 劑 50 mg propafenone hcl 片 劑 225 mg propafenone hcl 片 劑 300 mg 抗 心 律 不 齊 藥 III 類 4

21 amiodarone hcl 片 劑 200 mg amiodarone hcl 片 劑 400 mg MULTAQ 片 劑 400 MG 3 PA pacerone 片 劑 00 mg pacerone 片 劑 200 mg TIKOSYN 膠 囊 25 MCG 3 PA TIKOSYN 膠 囊 250 MCG 3 PA TIKOSYN 膠 囊 500 MCG 3 PA 鎮 喘 藥 和 支 氣 管 擴 張 藥 抗 炎 藥 cromolyn sodium 噴 霧 液 20 mg/2 ml QL( 每 25 天 2 盒 ) 支 氣 管 擴 張 藥 抗 膽 鹼 能 藥 ipratropium bromide 吸 入 液 0.02% QL( 每 25 天 5 盒 ) SPIRIVA 氣 霧 劑 RESPIMAT 2 SPIRIVA 膠 囊 HANDIHLR 2 SPIRIVA 噴 霧 液 RESPIMAT 2 白 三 烯 調 節 劑 montelukast sodium 咀 嚼 藥 片 4 mg( 等 同 成 分 ) montelukast sodium 咀 嚼 藥 片 5 mg( 等 同 成 分 ) montelukast sodium 袋 裝 口 服 顆 粒 劑 4 mg ( 等 同 成 分 ) montelukast sodium 片 劑 0 mg( 等 同 成 分 ) zafirlukast 片 劑 0 mg zafirlukast 片 劑 20 mg ZYFLO 控 釋 片 劑 600 MG 3 選 擇 性 磷 酸 二 脂 酶 4 (PDE4) 抑 制 劑 DALIRESP 片 劑 500 MCG 3 PA 類 固 醇 吸 入 劑 ASMANEX 30 氣 霧 劑 0 MCG 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) ASMANEX 60 氣 霧 劑 220 MCG 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) ASMANEX 20 氣 霧 劑 220 MCG 2 QL( 每 25 天 支 吸 入 器 ) ASMANEX HFA 氣 霧 劑 00 MCG 2 QL( 每 25 天 支 吸 入 器 ) ASMANEX HFA 氣 霧 劑 200 MCG 2 QL( 每 25 天 支 吸 入 器 ) budesonide 吸 入 懸 浮 液 0.5 mg/2 ml QL( 每 25 天 2 盒 ) budesonide 吸 入 懸 浮 液 0.25 mg/2 ml QL( 每 25 天 3 盒 ) budesonide 吸 入 懸 浮 液 mg/2 ml QL( 每 25 天 盒 ) QVAR 氣 霧 劑 40 MCG 2 QVAR 氣 霧 劑 80 MCG 2 擬 交 感 神 經 藥 5

22 ADVAIR DISKU 氣 霧 劑 00/50 2 ADVAIR DISKU 氣 霧 劑 250/50 2 ADVAIR DISKU 氣 霧 劑 500/50 2 ADVAIR HFA 氣 霧 劑 45/2 2 ADVAIR HFA 氣 霧 劑 5/2 2 ADVAIR HFA 氣 霧 劑 230/2 2 albuterol sulfate 噴 霧 液 0.5% (5 mg/ml) QL( 每 25 天 3 盒 ) albuterol sulfate 噴 霧 液 0.5% (5 mg/ml) QL( 每 25 天 4 盒 ) albuterol sulfate 噴 霧 液 0.63 mg/3 ml( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 5 盒 ) albuterol sulfate 噴 霧 液 0.083% (2.5 mg/3 ml) QL( 每 25 天 5 盒 ) albuterol sulfate 噴 霧 液.25 mg/3 ml( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 5 盒 ) albuterol sulfate 糖 漿 2 mg/5 ml albuterol sulfate 片 劑 2 mg albuterol sulfate 片 劑 4 mg albuterol sulfate 2 小 時 緩 釋 片 劑 4 mg albuterol sulfate 2 小 時 緩 釋 片 劑 8 mg BREO ELLIPTA 吸 入 劑 QL( 每 25 天 包 ),PA BREO ELLIPTA 吸 入 劑 QL( 每 25 天 包 ),PA BROVANA 噴 霧 劑 5 MCG 3 QL( 每 25 天 2 盒 ) COMBIVENT 氣 霧 劑 RESPIMAT 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) ipratropium-albuterol 噴 霧 液 (3) mg/3 ml QL( 每 25 天 6 盒 ) levalbuterol hcl 噴 霧 液 0.3 mg/3 ml( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 300 ml) levalbuterol hcl 噴 霧 液 0.63 mg/3 ml( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 300 ml) levalbuterol hcl 噴 霧 液.25 mg/3 ml( 等 同 成 分 ) QL( 每 25 天 300 ml) levalbuterol hcl 濃 縮 噴 霧 液.25 mg/0.5 ml ( 等 同 成 分 ) metaproterenol sulfate 糖 漿 0 mg/5 ml metaproterenol sulfate 片 劑 0 mg metaproterenol sulfate 片 劑 20 mg QL( 每 25 天 90 ml) PERFOROMIST 噴 霧 劑 20 MCG 2 QL( 每 25 天 2 盒 ) PROAIR HFA 氣 霧 劑 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) PROVENTIL 氣 霧 劑 HFA 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) SEREVENT DIS 氣 霧 劑 50 MCG 3 QL( 每 25 天 支 吸 入 器 ) terbutaline sulfate 片 劑 2.5 mg terbutaline sulfate 片 劑 5 mg VENTOLIN HFA 氣 霧 劑 2 QL( 每 25 天 2 支 吸 入 器 ) 黃 嘌 呤 6

23 theochron 控 釋 片 劑 00 mg theochron 控 釋 片 劑 200 mg theochron 控 釋 片 劑 300 mg theophylline 藥 液 80 mg/5 ml theophylline 2 小 時 緩 釋 片 劑 450 mg theophylline 24 小 時 緩 釋 片 劑 400 mg theophylline 24 小 時 緩 釋 片 劑 600 mg 抗 凝 血 劑 香 豆 素 抗 凝 血 劑 jantoven 片 劑 mg jantoven 片 劑 2.5 mg jantoven 片 劑 2 mg jantoven 片 劑 3 mg jantoven 片 劑 4 mg jantoven 片 劑 5 mg jantoven 片 劑 6 mg jantoven 片 劑 7.5 mg jantoven 片 劑 0 mg warfarin sodium 片 劑 mg warfarin sodium 片 劑 2 mg warfarin sodium 片 劑 2.5 mg warfarin sodium 片 劑 3 mg warfarin sodium 片 劑 4 mg warfarin sodium 片 劑 5 mg warfarin sodium 片 劑 6 mg warfarin sodium 片 劑 7.5 mg warfarin sodium 片 劑 0 mg 直 接 Xa 因 數 抑 制 劑 ELIQUIS 片 劑 2.5 MG 2 ELIQUIS 片 劑 5 MG 2 XARELTO STAR 片 劑 5/20 MG 2 XARELTO 片 劑 0 MG 2 XARELTO 片 劑 5 MG 2 XARELTO 片 劑 20 MG 2 肝 素 和 類 肝 素 藥 enoxaparin sodium 注 射 液 30 mg/0.3 ml enoxaparin sodium 注 射 液 40 mg/0.4 ml enoxaparin sodium 注 射 液 60 mg/0.6 ml enoxaparin sodium 注 射 液 80 mg/0.8 ml enoxaparin sodium 注 射 液 00 mg/ml enoxaparin sodium 注 射 液 20 mg/0.8 ml enoxaparin sodium 注 射 液 50 mg/ml enoxaparin sodium 注 射 液 300 mg/3 ml fondaparinux sodium 皮 下 注 射 液 2.5 mg/0.5 ml 7

24 fondaparinux sodium 皮 下 注 射 液 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium 皮 下 注 射 液 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium 皮 下 注 射 液 0 mg/0.8 ml FRAGMIN 注 射 液 2500/0.2 3 FRAGMIN 注 射 液 5000/0.2 3 FRAGMIN 注 射 液 7500/0.3 3 FRAGMIN 注 射 液 0000/ML 3 FRAGMIN 注 射 液 2500 單 位 3 FRAGMIN 注 射 液 5000 單 位 3 FRAGMIN 注 射 液 8000 單 位 3 FRAGMIN 注 射 液 25000/ML 3 FRAGMIN 注 射 液 單 位 3 heparin sodium (porcine) 注 射 液 000 單 位 /ml heparin sodium (porcine) 注 射 液 5000 單 位 /ml heparin sodium (porcine) 注 射 液 0000 單 位 /ml heparin sodium (porcine) 注 射 液 單 位 /ml heparin sodium (porcine) pf 注 射 液 5000 單 位 /0.5 ml 凝 血 酶 抑 制 劑 ARGATROBAN 注 射 液 25/25 3 argatroban 注 射 液 250 mg/2.5 ml ( 靜 脈 輸 入 濃 縮 液 ) ARGATROBAN 注 射 液 250/250 3 抗 痙 攣 藥 抗 痙 攣 藥 苯 二 氮 卓 類 藥 物 clonazepam 片 劑 0.5 mg clonazepam 片 劑 mg clonazepam 片 劑 2 mg ONFI 懸 浮 液 2.5 MG/ML 3 PA ONFI 片 劑 5 MG 3 PA ONFI 片 劑 0 MG 3 PA ONFI 片 劑 20 MG 3 PA 抗 痙 攣 藥 各 類 BANZEL 懸 浮 液 40 MG/ML 3 PA BANZEL 片 劑 200 MG 3 PA BANZEL 片 劑 400 MG 3 PA carbamazepine 2 小 時 緩 釋 膠 囊 00 mg carbamazepine 2 小 時 緩 釋 膠 囊 200 mg carbamazepine 2 小 時 緩 釋 膠 囊 300 mg carbamazepine 咀 嚼 片 劑 00 mg carbamazepine 懸 浮 液 00 mg/5 ml carbamazepine 片 劑 200 mg carbamazepine 2 小 時 緩 釋 片 劑 00 mg 8

25 carbamazepine 2 小 時 緩 釋 片 劑 200 mg carbamazepine 2 小 時 緩 釋 片 劑 400 mg epitol 片 劑 200 mg gabapentin 膠 囊 00 mg gabapentin 膠 囊 300 mg gabapentin 膠 囊 400 mg gabapentin 口 服 液 250 mg/5 ml gabapentin 片 劑 600 mg gabapentin 片 劑 800 mg LAMICTAL 咀 嚼 2 MG 2 lamotrigine 口 腔 崩 解 片 25 mg lamotrigine 口 腔 崩 解 片 50 mg lamotrigine 口 腔 崩 解 片 00 mg lamotrigine 口 腔 崩 解 片 200 mg lamotrigine 片 劑 25 mg lamotrigine 片 劑 00 mg lamotrigine 片 劑 50 mg lamotrigine 片 劑 200 mg lamotrigine 咀 嚼 分 散 片 劑 5 mg lamotrigine 咀 嚼 分 散 片 劑 25 mg lamotrigine 分 散 片 劑 25 (4) & 50 mg (4) & 00 mg (7) 套 裝 lamotrigine 分 散 片 劑 25 mg (2) & 50 mg (7) 滴 定 套 裝 lamotrigine 分 散 片 劑 50 mg (42) & 00 mg (4) 滴 定 套 裝 lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 25 mg lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 50 mg lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 00 mg lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 200 mg lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 250 mg lamotrigine 24 小 時 緩 釋 片 劑 300 mg levetiracetam 口 服 液 00 mg/ml levetiracetam 片 劑 250 mg levetiracetam 片 劑 500 mg levetiracetam 片 劑 750 mg levetiracetam 片 劑 000 mg levetiracetam 24 小 時 緩 釋 片 劑 500 mg levetiracetam 24 小 時 緩 釋 片 劑 750 mg LYRICA 膠 囊 25 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 50 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 75 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 00 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 50 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 200 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠 囊 225 MG 3 ST; PA** 9

26 LYRICA 膠 囊 300 MG 3 ST; PA** LYRICA 藥 液 20 MG/ML 3 ST; PA** oxcarbazepine 懸 浮 液 300 mg/5 ml (60 mg/ml) oxcarbazepine 片 劑 50 mg oxcarbazepine 片 劑 300 mg oxcarbazepine 片 劑 600 mg POTIGA 片 劑 50 MG 3 PA POTIGA 片 劑 200 MG 3 PA POTIGA 片 劑 300 MG 3 PA POTIGA 片 劑 400 MG 3 PA primidone 片 劑 50 mg primidone 片 劑 250 mg TEGRETOL-XR 片 劑 00 MG 2 topiramate 散 服 膠 囊 5 mg topiramate 散 服 膠 囊 25 mg topiramate 片 劑 25 mg topiramate 片 劑 50 mg topiramate 片 劑 00 mg topiramate 片 劑 200 mg VIMPAT 藥 液 0 MG/ML 3 PA VIMPAT 片 劑 50 MG 3 PA VIMPAT 片 劑 00 MG 3 PA VIMPAT 片 劑 50 MG 3 PA VIMPAT 片 劑 200 MG 3 PA zonisamide 膠 囊 25 mg zonisamide 膠 囊 50 mg zonisamide 膠 囊 00 mg 氨 基 甲 酸 脂 類 藥 物 felbamate 懸 浮 液 600 mg/5 ml felbamate 片 劑 400 mg felbamate 片 劑 600 mg GABA 調 節 劑 GABITRIL 片 劑 2 MG 2 GABITRIL 片 劑 6 MG 2 SABRIL 粉 劑 500 MG 3 PA SABRIL 片 劑 500 MG 3 PA tiagabine hcl 片 劑 2 mg tiagabine hcl 片 劑 4 mg 乙 內 酰 脲 phenytoin 咀 嚼 藥 片 50 mg phenytoin sodium 延 釋 膠 囊 00 mg phenytoin sodium 延 釋 膠 囊 200 mg phenytoin sodium 延 釋 膠 囊 300 mg phenytoin 懸 浮 液 25 mg/5 ml 20

27 琥 珀 醯 亞 胺 ethosuximide 膠 囊 250 mg ethosuximide 藥 液 250 mg/5 ml 丙 戊 酸 divalproex sodium 散 服 遲 釋 膠 囊 25 mg divalproex sodium 遲 釋 片 劑 25 mg divalproex sodium 遲 釋 片 劑 250 mg divalproex sodium 遲 釋 片 劑 500 mg divalproex sodium 24 小 時 緩 釋 片 劑 250 mg divalproex sodium 24 小 時 緩 釋 片 劑 500 mg valproate sodium 糖 漿 250 mg/5 ml( 等 同 成 分 ) valproic acid 膠 囊 250 mg 抗 憂 鬱 藥 α-2 受 體 拮 抗 劑 ( 四 環 抗 憂 鬱 藥 ) mirtazapine 口 腔 崩 解 片 5 mg mirtazapine 口 腔 崩 解 片 30 mg mirtazapine 口 腔 崩 解 片 45 mg mirtazapine 片 劑 7.5 mg mirtazapine 片 劑 5 mg mirtazapine 片 劑 30 mg mirtazapine 片 劑 45 mg 抗 憂 鬱 藥 各 類 bupropion hcl 片 劑 75 mg bupropion hcl 片 劑 00 mg bupropion hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 00 mg bupropion hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 50 mg bupropion hcl 2 小 時 緩 釋 片 劑 200 mg bupropion hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 50 mg bupropion hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 300 mg maprotiline hcl 片 劑 25 mg maprotiline hcl 片 劑 50 mg maprotiline hcl 片 劑 75 mg 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (MAOI) EMSAM 分 散 6 MG/ 每 24 小 時 3 EMSAM 分 散 9 MG/ 每 24 小 時 3 EMSAM 分 散 2 MG/ 每 24 小 時 3 MARPLAN 片 劑 0 MG 3 phenelzine sulfate 片 劑 5 mg tranylcypromine sulfate 片 劑 0 mg 選 擇 性 血 清 素 再 攝 取 抑 制 劑 (SSRI) 2

28 citalopram hydrobromide 口 服 液 0 mg/5 ml citalopram hydrobromide 片 劑 0 mg( 等 同 成 分 ) citalopram hydrobromide 片 劑 20 mg( 等 同 成 分 ) citalopram hydrobromide 片 劑 40 mg( 等 同 成 分 ) escitalopram oxalate 藥 液 5 mg/5 ml( 等 同 成 分 ) escitalopram oxalate 片 劑 5 mg( 等 同 成 分 ) escitalopram oxalate 片 劑 0 mg( 等 同 成 分 ) escitalopram oxalate 片 劑 20 mg( 等 同 成 分 ) fluoxetine hcl 膠 囊 0 mg fluoxetine hcl 膠 囊 20 mg fluoxetine hcl 膠 囊 40 mg fluoxetine hcl 藥 液 20 mg/5 ml fluoxetine hcl 片 劑 0 mg fluoxetine hcl 片 劑 20 mg fluvoxamine maleate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 00 mg fluvoxamine maleate 24 小 時 緩 釋 膠 囊 50 mg fluvoxamine maleate 片 劑 25 mg fluvoxamine maleate 片 劑 50 mg fluvoxamine maleate 片 劑 00 mg paroxetine hcl 片 劑 0 mg paroxetine hcl 片 劑 20 mg paroxetine hcl 片 劑 30 mg paroxetine hcl 片 劑 40 mg paroxetine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 2.5 mg paroxetine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 25 mg paroxetine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 37.5 mg sertraline hcl 口 服 濃 縮 液 20 mg/ml sertraline hcl 片 劑 25 mg sertraline hcl 片 劑 50 mg sertraline hcl 片 劑 00 mg 血 清 素 調 節 劑 nefazodone hcl 片 劑 50 mg nefazodone hcl 片 劑 00 mg nefazodone hcl 片 劑 50 mg nefazodone hcl 片 劑 200 mg nefazodone hcl 片 劑 250 mg trazodone hcl 片 劑 50 mg trazodone hcl 片 劑 00 mg trazodone hcl 片 劑 50 mg 22

29 trazodone hcl 片 劑 300 mg VIIBRYD 套 裝 3 ST; PA** VIIBRYD 初 始 套 裝 3 ST; PA** VIIBRYD 片 劑 0 MG 3 ST; PA** VIIBRYD 片 劑 20 MG 3 ST; PA** VIIBRYD 片 劑 40 MG 3 ST; PA** 血 清 素 去 甲 腎 上 腺 素 再 攝 取 抑 制 劑 (SNRI) duloxetine hcl 膠 囊 20 mg duloxetine hcl 膠 囊 30 mg duloxetine hcl 膠 囊 60 mg venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 37.5 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 75 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 膠 囊 50 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 片 劑 25 mg venlafaxine hcl 片 劑 37.5 mg venlafaxine hcl 片 劑 50 mg venlafaxine hcl 片 劑 75 mg venlafaxine hcl 片 劑 00 mg venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 37.5 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 75 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 50 mg ( 等 同 成 分 ) venlafaxine hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 225 mg ( 等 同 成 分 ) 三 環 類 藥 amitriptyline hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 50 片 ); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amitriptyline hcl 片 劑 25 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amitriptyline hcl 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amitriptyline hcl 片 劑 75 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA amitriptyline hcl 片 劑 00 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA amitriptyline hcl 片 劑 50 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA 23

30 amoxapine 片 劑 25 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amoxapine 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amoxapine 片 劑 00 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 amoxapine 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 clomipramine hcl 膠 囊 25 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 clomipramine hcl 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 clomipramine hcl 膠 囊 75 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 25 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 75 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 00 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 desipramine hcl 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 膠 囊 25 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 24

31 doxepin hcl 膠 囊 75 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 膠 囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 doxepin hcl 濃 縮 液 0 mg/ml QL( 每 25 天 450 ml); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine hcl 片 劑 25 mg QL( 每 25 天 20 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine hcl 片 劑 50 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine pamoate 膠 囊 75 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine pamoate 膠 囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 imipramine pamoate 膠 囊 25 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA imipramine pamoate 膠 囊 50 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA nortriptyline hcl 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 nortriptyline hcl 膠 囊 25 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 nortriptyline hcl 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 nortriptyline hcl 膠 囊 75 mg 65 歲 及 以 上 的 會 員 須 獲 得 PA nortriptyline hcl 藥 液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 750 ml); QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 protriptyline hcl 片 劑 5 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 25

32 protriptyline hcl 片 劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 trimipramine maleate 膠 囊 25 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 trimipramine maleate 膠 囊 50 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 trimipramine maleate 膠 囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適 用 於 65 歲 及 以 上 的 會 員 抗 糖 尿 病 藥 α- 葡 糖 苷 酶 抑 制 劑 ^ acarbose 片 劑 25 mg acarbose 片 劑 50 mg acarbose 片 劑 00 mg GLYSET 片 劑 25 MG 3 GLYSET 片 劑 50 MG 3 GLYSET 片 劑 00 MG 3 抗 糖 尿 病 藥 胰 澱 素 類 似 物 ^ SYMLINPEN 60 注 射 液 000 MCG 3 PA SYMLNPEN 20 注 射 液 000 MCG 3 PA 抗 糖 尿 病 組 合 劑 ^ glipizide-metformin hcl 片 劑 mg glipizide-metformin hcl 片 劑 mg glipizide-metformin hcl 片 劑 mg glyburide-metformin 片 劑 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide-metformin 片 劑 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide-metformin 片 劑 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA JANUMET 片 劑 MG 2 JANUMET 片 劑 JANUMET XR 片 劑 MG 2 JANUMET XR 片 劑 JANUMET XR 片 劑 JENTADUETO 片 劑 JENTADUETO 片 劑 JENTADUETO 片 劑

33 pioglitazone hcl-glimepiride 片 劑 30-2 mg pioglitazone hcl-glimepiride 片 劑 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl 片 劑 mg pioglitazone hcl-metformin hcl 片 劑 mg repaglinide-metformin hcl 片 劑 -500 mg repaglinide-metformin hcl 片 劑 mg 雙 胍 類 藥 ^ metformin hcl 片 劑 500 mg metformin hcl 片 劑 850 mg metformin hcl 片 劑 000 mg metformin hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 500 mg metformin hcl 24 小 時 緩 釋 片 劑 750 mg metformin hcl 24 小 時 緩 釋 滲 透 性 藥 片 500 mg metformin hcl 24 小 時 緩 釋 滲 透 性 藥 片 000 mg 糖 尿 病 其 他 ^ GLUCAGON 套 裝 MG 2 INSTA-GLUCOS 凝 膠 77.4% 2 PROGLYCEM 懸 浮 液 50 MG/ML 3 二 肽 基 肽 酶 -4 (DPP-4) 抑 制 劑 ^ JANUVIA 片 劑 25 MG 2 JANUVIA 片 劑 50 MG 2 JANUVIA 片 劑 00 MG 2 TRADJENTA 片 劑 5 MG 2 多 巴 胺 受 體 興 奮 劑 抗 糖 尿 病 ^ CYCLOSET 片 劑 0.8 MG 3 腸 促 胰 島 素 模 擬 藥 (GLP- 受 體 興 奮 劑 ) ^ TRULICITY 注 射 液 0.75/0.5 2 TRULICITY 注 射 液.5/0.5 2 VICTOZA 注 射 液 8 MG/3 ML 2 胰 島 素 增 敏 劑 ^ pioglitazone hcl 片 劑 5 mg( 等 同 成 分 ) pioglitazone hcl 片 劑 30 mg( 等 同 成 分 ) pioglitazone hcl 片 劑 45 mg( 等 同 成 分 ) 胰 島 素 ^ APIDRA 注 射 液 SOLOSTAR 2 APIDRA 注 射 液 U-00 2 HUMALOG 注 射 液 00/ML 3 HUMALOG KWIK 注 射 液 00/ML 3 HUMALOG KWIK 注 射 液 200/ML 3 HUMALOG MIX 注 射 液 50/50 3 HUMALOG MIX 注 射 液 50/50 KWP 3 HUMALOG MIX 注 射 液 75/25 KWP 3 HUMALOG MIX 懸 浮 液 75/

34 HUMULIN 注 射 液 70/30 3 OTC HUMULIN 注 射 液 70/30 KWP 3 OTC HUMULIN N 注 射 液 U-00 3 OTC HUMULIN N 注 射 液 U-00 KWP 3 OTC HUMULIN R 注 射 液 U-00 3 OTC HUMULIN R 注 射 液 U LANTUS 注 射 液 00/ML 2 LANTUS 注 射 液 SOLOSTAR 2 LEVEMIR 注 射 液 2 LEVEMIR 注 射 液 FLEXTOUC 2 NOVOLIN 注 射 液 70/30 2 OTC; RELION 不 被 承 保 NOVOLIN N 注 射 液 U-00 2 OTC; RELION 不 被 承 保 NOVOLIN R 注 射 液 U-00 2 OTC; RELION 不 被 承 保 NOVOLOG 注 射 液 00/ML 2 NOVOLOG 注 射 液 FLEXPEN 2 NOVOLOG 注 射 液 PENFILL 2 NOVOLOG MIX 注 射 液 70/30 2 NOVOLOG MIX 注 射 液 FLEXPEN 2 格 列 奈 類 似 物 ^ nateglinide 片 劑 60 mg nateglinide 片 劑 20 mg repaglinide 片 劑 0.5 mg repaglinide 片 劑 mg repaglinide 片 劑 2 mg 鈉 - 葡 萄 糖 共 轉 運 載 體 2 (SGLT2) 抑 制 劑 ^ FARXIGA 片 劑 5 MG 2 FARXIGA 片 劑 0 MG 2 JARDIANCE 片 劑 0 MG 2 JARDIANCE 片 劑 25 MG 2 磺 脲 類 藥 物 ^ chlorpropamide 片 劑 00 mg chlorpropamide 片 劑 250 mg glimepiride 片 劑 mg glimepiride 片 劑 2 mg glimepiride 片 劑 4 mg glipizide 片 劑 5 mg glipizide 片 劑 0 mg glipizide 24 小 時 緩 釋 片 劑 2.5 mg glipizide 24 小 時 緩 釋 片 劑 5 mg glipizide 24 小 時 緩 釋 片 劑 0 mg glyburide micronized 片 劑.5 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA 28

35 glyburide micronized 片 劑 3 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide micronized 片 劑 6 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide 片 劑.25 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide 片 劑 2.5 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA glyburide 片 劑 5 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA tolbutamide 片 劑 500 mg 止 瀉 藥 抗 蠕 動 劑 anti-diarrhe 片 劑 2 mg OTC diphenoxylate 含 atropine 水 劑 mg/5 ml diphenoxylate 含 atropine 片 劑 mg loperamide hcl 膠 囊 2 mg MOTOFEN 片 劑 3 解 毒 劑 解 毒 劑 螯 合 劑 CHEMET 膠 囊 00 MG 3 EXJADE 片 劑 25 MG 3 PA EXJADE 片 劑 250 MG 3 PA EXJADE 片 劑 500 MG 3 PA FERRIPROX 片 劑 500 MG 3 PA 鴉 片 拮 抗 劑 naltrexone hcl 片 劑 50 mg NARCAN 噴 霧 劑 2 抗 嘔 劑 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 ALOXI 注 射 液 0.25 MG/5 3 QL( 每 2 天 0 ml) granisetron hcl 片 劑 mg QL( 每 2 天 2 片 ) ondansetron hcl 口 服 液 4 mg/5 ml QL( 每 2 天 200 ml) ondansetron hcl 片 劑 4 mg QL( 每 2 天 8 片 ) ondansetron hcl 片 劑 8 mg QL( 每 2 天 8 片 ) 29

36 ondansetron hcl 片 劑 24 mg QL( 每 2 天 2 片 ) ondansetron 口 腔 崩 解 片 4 mg QL( 每 2 天 8 片 ) ondansetron 口 腔 崩 解 片 8 mg QL( 每 2 天 8 片 ) SANCUSO 分 散 3. MG 3 QL( 每 2 天 2 片 ) 抗 嘔 劑 抗 膽 鹼 能 藥 ANTIVERT 片 劑 50 MG 2 meclizine hcl 片 劑 2.5 mg meclizine hcl 片 劑 25 mg TRANSDERM-SC 分 散 MG 3 trimethobenzamide hcl 膠 囊 300 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA univert 片 劑 32 mg 抗 嘔 劑 各 類 dronabinol 膠 囊 2.5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dronabinol 膠 囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dronabinol 膠 囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) P 物 質 / 神 經 激 肽 (NK) 受 體 拮 抗 劑 EMEND 膠 囊 40 MG 3 QL( 每 6 個 月 3 顆 ) EMEND 膠 囊 80 MG 3 QL( 每 2 天 4 顆 ) EMEND 膠 囊 25 MG 3 QL( 每 2 天 2 顆 ) EMEND 袋 裝 80 & 25 3 QL( 每 2 天 2 袋 ) 抗 真 菌 藥 抗 真 菌 藥 葡 聚 糖 合 成 抑 制 劑 ( 棘 白 菌 素 ) CANCIDAS 注 射 液 50 MG 3 CANCIDAS 注 射 液 70 MG 3 ERAXIS 注 射 液 50 MG 3 ERAXIS 注 射 液 00 MG 3 抗 真 菌 藥 ABELCET 注 射 液 5 MG/ML 3 AMPHOTEC 注 射 液 50 MG 3 AMPHOTEC 注 射 液 00 MG 3 amphotericin b 用 作 注 射 液 50 mg BIO-STATIN 膠 囊 BIO-STATIN 膠 囊 griseofulvin microsize 懸 浮 液 25 mg/5 ml griseofulvin microsize 片 劑 500 mg griseofulvin ultramicrosize 片 劑 25 mg griseofulvin ultramicrosize 片 劑 250 mg nystatin 口 服 粉 劑 nystatin 片 劑 單 位 terbinafine hcl 片 劑 250 mg PA 咪 唑 相 關 抗 真 菌 藥 30

37 fluconazole 用 作 懸 浮 液 0 mg/ml fluconazole 用 作 懸 浮 液 40 mg/ml fluconazole 片 劑 50 mg fluconazole 片 劑 00 mg fluconazole 片 劑 50 mg fluconazole 片 劑 200 mg itraconazole 膠 囊 00 mg PA NOXAFIL 懸 浮 液 40 MG/ML 2 NOXAFIL 片 劑 00 MG 2 SPORANOX 藥 液 0 MG/ML 2 PA voriconazole 用 作 懸 浮 液 40 mg/ml PA voriconazole 片 劑 50 mg PA voriconazole 片 劑 200 mg PA 抗 組 胺 藥 抗 組 胺 藥 烷 基 胺 brompheniramine tannate 咀 嚼 藥 片 2 mg dexchlorpheniramine maleate 糖 漿 2 mg/5 ml 抗 組 胺 藥 乙 醇 胺 arbinoxa 藥 液 4 mg/5 ml carbinoxamine maleate 片 劑 4 mg clemastine fumarate 糖 漿 0.67 mg/5 ml (0.5 mg/5 ml 等 同 成 分 ) PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA clemastine fumarate 片 劑 2.68 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA diphenhydramine hcl 膠 囊 25 mg diphenhydramine hcl 膠 囊 50 mg diphenhydramine hcl 酏 劑 2.5 mg/5 ml diphenhydramine hcl 注 射 液 50 mg/ml 抗 組 胺 藥 非 鎮 靜 劑 全 天 抗 過 敏 膠 囊 0 mg OTC 全 天 抗 過 敏 咀 嚼 藥 片 5 mg OTC 全 天 抗 過 敏 咀 嚼 藥 片 0 mg OTC 過 敏 緩 解 片 劑 0 mg OTC 抗 過 敏 片 劑 0 mg OTC cetirizine hcl 片 劑 5 mg OTC cetirizine hcl 片 劑 0 mg OTC cetirizine 藥 液 mg/ml OTC CLARINEX 糖 漿 0.5 MG/ML 3 ST desloratadine 片 劑 5 mg ST desloratadine 口 腔 崩 解 片 2.5 mg ST 3

38 desloratadine 口 腔 崩 解 片 5 mg ST fexofenadine hcl 片 劑 60 mg OTC fexofenadine hcl 片 劑 80 mg OTC fexofenadine 懸 浮 液 30 mg/5 ml OTC levocetirizine dihydrochloride 藥 液 2.5 mg/5 ml (0.5 mg/ml) levocetirizine dihydrochloride 片 劑 5 mg loratadine 糖 漿 5 mg/5 ml OTC 抗 阻 胺 藥 分 噻 嗪 類 promethazine hcl 糖 漿 6.25 mg/5 ml PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA promethazine hcl 片 劑 2.5 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA promethazine hcl 片 劑 25 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA promethazine hcl 片 劑 50 mg PA;65 歲 及 以 上 會 員, 高 風 險 藥 物 要 求 獲 得 PA 抗 組 胺 藥 呱 啶 cyproheptadine hcl 糖 漿 2 mg/5 ml cyproheptadine hcl 片 劑 4 mg 降 高 血 脂 藥 降 高 血 脂 藥 組 合 劑 VYTORIN 片 劑 0-0 MG 2 VYTORIN 片 劑 0-20 MG 2 VYTORIN 片 劑 0-40 MG 2 VYTORIN 片 劑 0-80 MG 2 降 高 血 脂 藥 各 類 omega-3-acid ethyl esters 膠 囊 gm PA 膽 汁 酸 螯 合 劑 cholestyramine light 粉 劑 4 gm/ 每 劑 cholestyramine light 袋 裝 粉 劑 4 gm cholestyramine 粉 劑 4 gm/ 每 劑 cholestyramine 袋 裝 粉 劑 4 gm colestipol hcl 袋 裝 顆 粒 5 gm colestipol hcl 顆 粒 5 gm colestipol hcl 片 劑 gm prevalite 粉 劑 4 gm WELCHOL 袋 裝 3.75 GM 2 32

39 WELCHOL 片 劑 625 MG 2 纖 維 酸 衍 生 物 fenofibrate 膠 囊 50 mg fenofibrate 膠 囊 50 mg fenofibrate micronized 膠 囊 43 mg fenofibrate micronized 膠 囊 67 mg fenofibrate micronized 膠 囊 30 mg fenofibrate micronized 膠 囊 34 mg fenofibrate micronized 膠 囊 200 mg fenofibrate 片 劑 48 mg fenofibrate 片 劑 54 mg fenofibrate 片 劑 45 mg fenofibrate 片 劑 60 mg gemfibrozil 片 劑 600 mg HMG CoA 還 原 酶 抑 制 劑 atorvastatin calcium 片 劑 0 mg( 等 同 成 分 ) atorvastatin calcium 片 劑 20 mg( 等 同 成 分 ) atorvastatin calcium 片 劑 40 mg( 等 同 成 分 ) atorvastatin calcium 片 劑 80 mg( 等 同 成 分 ) CRESTOR 片 劑 5 MG 2 CRESTOR 片 劑 0 MG 2 CRESTOR 片 劑 20 MG 2 CRESTOR 片 劑 40 MG 2 fluvastatin sodium 膠 囊 20 mg fluvastatin sodium 膠 囊 40 mg LIVALO 片 劑 MG 3 LIVALO 片 劑 2 MG 3 LIVALO 片 劑 4 MG 3 lovastatin 片 劑 0 mg lovastatin 片 劑 20 mg lovastatin 片 劑 40 mg pravastatin sodium 片 劑 0 mg pravastatin sodium 片 劑 20 mg pravastatin sodium 片 劑 40 mg pravastatin sodium 片 劑 80 mg simvastatin 片 劑 5 mg simvastatin 片 劑 0 mg simvastatin 片 劑 20 mg simvastatin 片 劑 40 mg simvastatin 片 劑 80 mg ST 腸 道 膽 固 醇 吸 收 抑 制 劑 ZETIA 片 劑 0 MG 2 33

40 煙 酸 衍 生 物 niacin 控 釋 片 劑 500 mg( 抗 高 血 脂 藥 ) niacin 控 釋 片 劑 750 mg( 抗 高 血 脂 藥 ) niacin 控 釋 片 劑 000 mg( 抗 高 血 脂 藥 ) PCSK-9 抑 制 劑 REPATHA 注 射 液 40 MG/ML 3 PA REPATHA SURE 注 射 液 40 MG/ML 3 PA 降 壓 藥 ACE 抑 制 劑 benazepril hcl 片 劑 5 mg benazepril hcl 片 劑 0 mg benazepril hcl 片 劑 20 mg benazepril hcl 片 劑 40 mg captopril 片 劑 2.5 mg captopril 片 劑 25 mg captopril 片 劑 50 mg captopril 片 劑 00 mg enalapril maleate 片 劑 2.5 mg enalapril maleate 片 劑 5 mg enalapril maleate 片 劑 0 mg enalapril maleate 片 劑 20 mg fosinopril sodium 片 劑 0 mg fosinopril sodium 片 劑 20 mg fosinopril sodium 片 劑 40 mg lisinopril 片 劑 2.5 mg lisinopril 片 劑 5 mg lisinopril 片 劑 0 mg lisinopril 片 劑 20 mg lisinopril 片 劑 30 mg lisinopril 片 劑 40 mg moexipril hcl 片 劑 7.5 mg moexipril hcl 片 劑 5 mg perindopril erbumine 片 劑 2 mg perindopril erbumine 片 劑 4 mg perindopril erbumine 片 劑 8 mg quinapril hcl 片 劑 5 mg quinapril hcl 片 劑 0 mg quinapril hcl 片 劑 20 mg quinapril hcl 片 劑 40 mg ramipril 膠 囊.25 mg ramipril 膠 囊 2.5 mg ramipril 膠 囊 5 mg ramipril 膠 囊 0 mg trandolapril 片 劑 mg trandolapril 片 劑 2 mg 34

41 trandolapril 片 劑 4 mg 嗜 鉻 細 胞 瘤 藥 劑 phenoxybenzamine hcl 膠 囊 0 mg 血 管 緊 張 素 II 受 體 拮 抗 劑 BENICAR 片 劑 5 MG 3 ST; PA** BENICAR 片 劑 20 MG 3 ST; PA** BENICAR 片 劑 40 MG 3 ST; PA** candesartan cilexetil 片 劑 4 mg candesartan cilexetil 片 劑 8 mg candesartan cilexetil 片 劑 6 mg candesartan cilexetil 片 劑 32 mg EDARBI 片 劑 40 MG 3 ST; PA** EDARBI 片 劑 80 MG 3 ST; PA** eprosartan mesylate 片 劑 600 mg irbesartan 片 劑 75 mg irbesartan 片 劑 50 mg irbesartan 片 劑 300 mg losartan potassium 片 劑 25 mg losartan potassium 片 劑 50 mg losartan potassium 片 劑 00 mg telmisartan 片 劑 20 mg telmisartan 片 劑 40 mg telmisartan 片 劑 80 mg valsartan 片 劑 40 mg valsartan 片 劑 80 mg valsartan 片 劑 60 mg valsartan 片 劑 320 mg 抗 腎 上 腺 素 降 壓 藥 clonidine hcl 片 劑 0. mg clonidine hcl 片 劑 0.2 mg clonidine hcl 片 劑 0.3 mg clonidine hcl 每 週 一 片 皮 膚 貼 片 0. mg/ 每 24 小 時 clonidine hcl 每 週 一 片 皮 膚 貼 片 0.2 mg/ 每 24 小 時 clonidine hcl 每 週 一 片 皮 膚 貼 片 0.3 mg/ 每 24 小 時 doxazosin mesylate 片 劑 mg doxazosin mesylate 片 劑 2 mg doxazosin mesylate 片 劑 4 mg doxazosin mesylate 片 劑 8 mg guanfacine hcl 片 劑 mg guanfacine hcl 片 劑 2 mg methyldopa 片 劑 250 mg methyldopa 片 劑 500 mg prazosin hcl 膠 囊 mg prazosin hcl 膠 囊 2 mg prazosin hcl 膠 囊 5 mg 35

42 terazosin hcl 膠 囊 mg terazosin hcl 膠 囊 2 mg terazosin hcl 膠 囊 5 mg terazosin hcl 膠 囊 0 mg 抗 高 血 壓 組 合 劑 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 5-0 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 5-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 5-40 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 0-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠 囊 0-40 mg amlodipine besylate-valsartan 片 劑 5-60 mg amlodipine besylate-valsartan 片 劑 mg amlodipine besylate-valsartan 片 劑 0-60 mg amlodipine besylate-valsartan 片 劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片 劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片 劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片 劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片 劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片 劑 mg atenolol & chlorthalidone 片 劑 mg atenolol & chlorthalidone 片 劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片 劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片 劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片 劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片 劑 mg bisoprolol & hydrochlorothiazide 片 劑 mg 36