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1 77719 WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE HEALTH PLAN 2016 事 先 授 權 標 準 ( 自 以 下 日 期 未 發 生 變 更 :07/2016) WELLCARE PRESCRIPTION INSURANCE, INC. WellCare Simple (PDP) WellCare Classic (PDP) WellCare Extra (PDP) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP) WellCare Choice (HMO/HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare/ Ohana Liberty (HMO SNP) WellCare Reserve (HMO) WellCare Rx (HMO) WellCare Select (HMO SNP) WellCare/ Ohana Value (HMO/HMO-POS) EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Freedom (HMO-SNP) H 處 方 集 檔 案 提 案 ID:16187 ** 欲 獲 取 您 的 計 畫 承 保 之 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( / ( 或 致 電 客 戶 服 務 電 話 號 碼 在 聯 絡 我 們 頁 面 上 NA034842_WCM_FOR_CHI_NA_07_16 _PA WellCare 2016

2 B 對 D 此 藥 視 情 況 而 定, 可 能 於 Medicare Part B 或 Part D 之 下 給 付 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 狀 況 和 使 用 情 境 的 資 訊, 方 能 做 出 決 定 Abelcet Abraxane Acetylcysteine 吸 入 Acyclovir Sodium 靜 脈 輸 注 液 Acyclovir Sodium 靜 脈 輸 注 液 ( 重 組 ) 500 MG Adrucil Albuterol Sulfate 吸 入 Alimta Ambisome Amifostine Aminosyn II 靜 脈 輸 注 液 10%, 7%, 8.5% Aminosyn II/ 電 解 質 Aminosyn 靜 脈 輸 注 液 10%, 8.5% Aminosyn M Aminosyn-HBC Aminosyn-PF Aminosyn-RF Aminosyn/ 電 解 質 Amphotericin B 注 射 Avastin Azacitidine Azathioprine 口 服 Azathioprine Sodium Bleomycin Sulfate Budesonide 吸 入 懸 浮 液 0.25 MG/ 2ML, 0.5 MG/2ML Calcitriol 靜 脈 輸 注 液 1 MCG/ML Calcitriol 口 服 Clinimix/Dextrose (2.75/5) Clinimix/Dextrose (4.25/10) Clinimix/Dextrose (4.25/20) Clinimix/Dextrose (4.25/25) Clinimix/Dextrose (4.25/5) Clinimix/Dextrose (5/15) Clinimix/Dextrose (5/20) Clinimix/Dextrose (5/25) Cromolyn Sodium 吸 入 Cyclophosphamide 口 服 膠 囊 Cyclosporine 改 良 Cyclosporine 口 服 Dacarbazine 靜 脈 輸 注 Diphtheria-Tetanus 類 毒 素 DT Docetaxel 濃 縮 靜 脈 輸 注 液 140 MG/7ML Docetaxel 濃 縮 靜 脈 輸 注 液 20 MG/ML, 80 MG/4ML Docetaxel 靜 脈 輸 注 液 Dronabinol Duramorph Elitek Emend 口 服 Engerix-B 注 射 Etoposide 靜 脈 輸 注 液 500 MG/25ML Faslodex 肌 肉 注 射 液 250 MG/5ML Fluorouracil 靜 脈 輸 注 Freamine HBC Freamine III 靜 脈 輸 注 液 10% Fusilev Gamastan S/D Ganciclovir Sodium Gengraf Granisetron HCl 口 服 Heparin Sodium( 豬 ) 注 射 劑 Heparin Sodium( 豬 ) 注 射 劑 Heparin Sodium( 豬 ) 靜 脈 輸 注 劑 Hepatamine 更 新 於 07/2016

3 Herceptin Humulin R U-500 ( 濃 縮 ) Hydromorphone HCl PF 注 射 液 500 MG/50ML Ibandronate Sodium 口 服 藥 物 Intralipid Intron A Ipratropium Bromide 吸 入 劑 Ipratropium-Albuterol Leucovorin Calcium 注 射 劑 Levocarnitine 靜 脈 輸 注 Levocarnitine 口 服 液 Levocarnitine 口 服 錠 Levoleucovorin Calcium Levoleucovorin Calcium PF Lidocaine HCl (PF) 注 射 液 0.5%, 1% Lidocaine HCl 注 射 液 0.5%, 1%, 1.5%, 2% Lidocaine-Prilocaine 外 用 軟 膏 Mesna Methotrexate Sodium (PF) 注 射 液 1 GM/40ML, 100 MG/4ML, 200 MG/8ML, 250 MG/10ML, 50 MG/2ML Methotrexate Sodium 注 射 液 250 MG/10ML, 50 MG/2ML Methotrexate Sodium 注 射 液 ( 重 組 ) Miacalcin 注 射 Mitomycin 靜 脈 輸 注 Mitoxantrone HCl Morphine Sulfate (PF) 注 射 液 0.5 MG/ML, 1 MG/ML Morphine Sulfate (PF) 靜 脈 輸 注 劑 液 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML Morphine Sulfate 靜 脈 輸 注 液 1 MG/ML Mycophenolate Mofetil Mycophenolic Acid Nebupent Neoral Nephramine Nipent Nulojix Nutrilipid Pamidronate Disodium 靜 脈 輸 注 液 Paricalcitol 口 服 Perforomist Premasol Procalamine Prograf 口 服 Prosol Pulmozyme Rapamune 口 服 液 Recombivax HB Remodulin Sandimmune 口 服 液 Sirolimus 口 服 Sirolimus 口 服 Tacrolimus 口 服 Tenivac Tetanus-Diphtheria 類 毒 素 Td Tobramycin 吸 入 Toposar 靜 脈 輸 注 液 1 GM/50ML Topotecan HCl 靜 脈 輸 注 液 ( 重 組 ) TPN Electrolytes 靜 脈 輸 注 液 Travasol Trisenox Trophamine 靜 脈 輸 注 液 10% Velcade 注 射 劑 Zoledronic Acid 濃 縮 靜 脈 輸 注 液 Zoledronic Acid 靜 脈 輸 注 液 5 MG/100ML Zortress 更 新 於 07/2016

4 ACITRETIN Acitretin 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 ; 在 高 風 險 個 體 中 預 防 非 黑 色 素 瘤 皮 膚 癌 重 度 肝 功 能 或 腎 功 能 障 礙 血 脂 數 值 長 期 異 常 偏 高 同 時 使 用 methotrexate 或 tetracycline 若 患 者 是 女 性 且 有 生 育 能 力, 則 女 性 患 者 和 / 或 監 護 人 須 簽 署 病 患 協 議 / 同 意 書 ( 例 如 :Do Your P.A.R.T), 其 中 包 含 確 認 2 筆 陰 性 驗 孕 結 果

5 ACTIMMUNE Actimmune 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 蕈 狀 肉 芽 腫 Sezary 症 候 群 異 位 性 皮 膚 炎 用 於 慢 性 肉 芽 腫 病 :Actimmune 可 用 於 降 低 慢 性 肉 芽 腫 病 相 關 嚴 重 感 染 的 發 生 率 及 嚴 重 度 用 於 異 位 性 皮 膚 炎 : 此 病 症 對 保 守 療 法 ( 例 如 外 用 藥 物 光 照 療 法 ) 有 抗 性 如 果 可 以 在 Part A 或 Part B 之 下 承 保, 將 拒 絕 於 Part D 下 承 保, 因 為 藥 物 係 針 對 個 人 開 立 配 藥 或 施 用

6 ADAGEN Adagen 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (SCID) 是 由 腺 苷 脫 氨 酶 (ADA) 缺 乏 症 所 引 起 病 症 未 對 骨 髓 移 植 產 生 療 效 反 應, 或 患 者 目 前 並 不 適 合 接 受 骨 髓 移 植

7 ADEMPAS Adempas 患 者 正 定 期 或 間 歇 性 服 用 硝 酸 根 或 一 氧 化 氮 供 應 劑 ( 例 如 亞 硝 酸 戊 酯 ) 患 者 正 在 服 用 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 ( 例 如 sildenafil tadalafil vardenafil dipyridamole theophylline) 僅 針 對 首 次 開 始 用 藥 者 :1) 治 療 前 平 均 肺 動 脈 壓 大 於 或 等 於 25 mmhg, 且 2) 治 療 前 肺 微 血 管 楔 壓 低 於 或 等 於 15 mmhg, 且 3) 治 療 前 肺 血 管 阻 力 大 於 3 個 Wood 單 位 用 於 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 高 壓 (CTEPH)(WHO 第 4 類 ): 1) 已 透 過 右 側 心 導 管 檢 查 及 CT MRI 或 肺 血 管 攝 影 確 認 為 CTEPH, 且 2) 患 者 患 有 無 法 手 術 的 CTEPH, 或 於 接 受 肺 動 脈 內 膜 切 除 術 後 患 有 持 續 性 或 復 發 性 CTEPH 用 於 肺 動 脈 高 壓 (PAH)(WHO 第 1 類 ):1) PAH 已 透 過 右 側 心 導 管 檢 查 加 以 確 認, 且 2) NYHA 功 能 分 級 第 II 或 III 級 症 狀 18 歲 或 以 上

8 AFINITOR Afinitor Afinitor Disperz 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 肺 部 神 經 內 分 泌 瘤 Waldenstrom 氏 巨 球 蛋 白 血 症 / 淋 巴 漿 細 胞 淋 巴 瘤 屬 於 下 列 三 種 組 織 學 亞 型 其 中 一 種 的 軟 組 織 肉 瘤 : 血 管 周 圍 類 上 皮 細 胞 瘤 (PEComa) 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 淋 巴 管 平 滑 肌 增 生 症 典 型 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 用 於 RCC: 疾 病 屬 於 復 發 型 或 醫 學 上 無 法 切 除 Afinitor 將 作 為 單 藥 療 法 使 用 腫 瘤 表 現 出 亮 細 胞 或 非 亮 細 胞 的 組 織 學 型 態 若 為 亮 細 胞 組 織 學 型 態, 患 者 先 前 須 曾 試 用 Votrient (pazopanib) 或 Sutent (sunitinib) 用 於 典 型 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 :Afinitor 將 作 為 單 藥 療 法 使 用 若 為 晚 期 乳 癌, 患 者 須 患 有 晚 期 荷 爾 蒙 受 體 陽 性 HER2 陰 性 疾 病 Afinitor 將 與 exemestane 併 用 患 者 的 疾 病 已 於 12 個 月 內 惡 化 先 前 接 受 非 類 固 醇 芳 香 環 酶 抑 制 劑 治 療, 或 先 前 接 受 tamoxifen 治 療 用 於 與 結 節 性 硬 化 症 複 合 體 (TSC) 有 關 的 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 細 胞 瘤 : 患 者 不 適 合 接 受 治 癒 性 手 術 切 除 用 於 與 TSC 有 關 的 腎 臟 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 : 患 者 不 需 要 立 即 接 受 手 術

9 ALDURAZYME Aldurazyme 已 利 用 一 項 酵 素 檢 驗 證 明 alpha-l-iduronidase 酵 素 活 性 缺 乏 或 以 DNA 檢 測 確 認 有 第 一 型 黏 多 醣 症 (MPS I) 之 診 斷 Scheie 氏 症 候 群 患 者 須 有 中 至 重 度 MPS I 症 狀

10 ALECENSA Alecensa 更 新 於 03/2016

11 ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR Aralast NP Prolastin-C Zemaira 患 者 須 罹 患 臨 床 上 顯 著 的 肺 氣 腫 患 者 的 治 療 前 血 清 alpha1- 蛋 白 酶 抑 制 劑 濃 度 須 低 於 11 微 莫 耳 / 升 (80 mg/dl) 患 者 的 治 療 前 支 氣 管 擴 張 後 FEV1 數 值 須 大 於 或 等 於 預 測 值 的 25%, 並 小 於 或 等 於 預 測 值 的 80% 18 歲 或 以 上

12 AMPYRA Ampyra 癲 癇 發 作 病 史 肌 酸 酐 清 除 率 為 50 ml/min 或 更 低 開 始 治 療 前 : 患 者 必 須 表 現 出 持 續 性 行 走 障 礙, 以 及 行 走 25 英 尺 ( 無 論 是 否 有 協 助 ) 的 能 力 若 要 繼 續 施 行 治 療 : 患 者 必 須 從 開 始 使 用 Ampyra 以 來, 在 行 走 速 度 或 其 他 行 走 能 力 客 觀 指 標 上 有 改 善 更 新 於 03/2016

13 同 化 性 類 固 醇 Oxandrolone 口 服 藥 物 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 愛 滋 病 相 關 消 瘦 或 慢 性 疾 病 引 起 的 惡 病 質 透 納 氏 症 候 群 懷 孕 男 性 患 者 已 知 或 疑 似 患 有 攝 護 腺 癌 或 乳 癌 還 有 高 血 鈣 症 的 女 性 罹 患 乳 癌 腎 病 腎 炎 的 腎 病 期 高 血 鈣 症 患 者 將 接 受 監 測, 以 了 解 是 否 發 生 肝 紫 癜 (peliosis hepatis) 肝 細 胞 腫 瘤 及 血 脂 變 化 6 個 月

14 APOKYN Apokyn 同 時 接 受 血 清 素 5HT3 拮 抗 劑 ( 例 如 ondansetron granisetron dolasetron palonosetron 和 alosetron) 的 治 療

15 ARCALYST Arcalyst 12 歲 或 以 上

16 BANZEL Banzel 患 者 經 診 斷 患 有 家 族 性 短 QT 症 候 群

17 BELEODAQ Beleodaq 患 者 罹 患 復 發 性 或 難 治 型 疾 病

18 BENLYSTA Benlysta 重 度 急 性 狼 瘡 腎 炎 ( 排 除 其 他 與 SLE 有 關 的 腎 臟 侵 犯 形 式 ) 重 度 活 動 性 中 樞 神 經 系 統 狼 瘡 患 者 有 活 動 性 自 體 抗 體 陽 性 SLE 的 診 斷 患 者 正 在 接 受 SLE 標 準 療 法 ( 例 如 皮 質 類 固 醇 azathioprine leflunomide methotrexate mycophenolate mofetil hydroxychloroquine 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 ), 或 者 患 者 因 曾 試 用 標 準 療 法 但 療 效 反 應 不 足 或 不 耐 受, 因 此 目 前 並 未 接 受 SLE 標 準 療 法 初 始 治 療 :6 個 月 展 延 : 若 為 展 延, 患 者 正 自 Benlysta 療 法 中 獲 益 ( 例 如 類 固 醇 劑 量 減 少 止 痛 藥 用 量 減 少 ) 更 新 於 03/2016

19 BETASERON Betaseron 患 有 復 發 型 MS( 例 如 復 發 緩 解 型 MS 漸 進 性 復 發 型 MS, 或 有 復 發 事 件 的 次 發 性 漸 進 性 MS); 或 者 在 首 次 MS 臨 床 發 作 中, MRI 掃 描 呈 現 符 合 MS 診 斷 的 特 徵 ( 即 多 灶 性 白 質 疾 病 )

20 BOSENTAN Tracleer 口 服 錠 125 MG 62.5 MG NYHA 功 能 分 級 第 II 到 IV 級 症 狀 利 用 右 側 心 導 管 檢 查 確 認 PAH(WHO 第 1 類 ) 僅 針 對 首 次 開 始 用 藥 者 :1) 治 療 前 平 均 肺 動 脈 壓 大 於 或 等 於 25 mmhg 2) 治 療 前 肺 微 血 管 楔 壓 低 於 或 等 於 15 mmhg, 且 3) 治 療 前 肺 血 管 阻 力 大 於 3 個 Wood 單 位

21 BOSULIF Bosulif 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 已 透 過 偵 測 費 城 染 色 體 或 BCR-ABL 基 因, 確 認 CML 或 Ph+ ALL 的 診 斷 用 於 CML: 患 者 滿 足 下 列 任 一 項 條 件 :1) 患 者 患 有 加 速 期 或 急 性 期 CML, 或 2) 患 者 對 替 代 酪 胺 酸 激 酶 抑 制 劑 (imatinib dasatinib nilotinib ponatinib) 有 抗 藥 性 不 耐 受 或 有 毒 性, 或 3) 患 者 曾 接 受 造 血 幹 細 胞 移 植 用 於 Ph+ ALL:ALL 已 復 發 或 對 先 前 的 治 療 無 反 應 18 歲 或 以 上

22 BUPRENORPHINE Buprenorphine HCl 舌 下 劑 型 1) 處 方 醫 師 同 意 在 患 者 服 用 buprenorphine 期 間, 不 開 立 其 他 鴉 片 類 藥 物, 且 2) 若 患 者 是 懷 孕 女 性 且 正 被 開 立 buprenorphine 作 為 誘 導 療 法 和 後 續 的 維 持 療 法, 藉 此 從 使 用 鴉 片 類 藥 物 過 渡 到 鴉 片 類 藥 物 依 賴 治 療, 或 3) 如 果 正 被 開 立 buprenorphine 作 為 誘 導 療 法, 藉 此 從 使 用 鴉 片 類 藥 物 過 渡 到 鴉 片 類 藥 物 依 賴 治 療, 或 4) 如 果 不 耐 受 naloxone 的 患 者 正 被 開 立 buprenorphine 作 為 維 持 療 法, 以 進 行 鴉 片 類 藥 物 依 賴 治 療 誘 導 療 法 :3 個 月 ; 維 持 療 法 : ; 懷 孕 :10 個 月

23 BUPRENORPHINE-NALOXONE Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Suboxone 舌 下 膜 12-3 MG MG 4-1 MG 8-2 MG 處 方 醫 師 同 意 在 患 者 服 用 所 申 請 之 藥 物 作 為 鴉 片 類 藥 物 依 賴 治 療 期 間, 不 開 立 其 他 鴉 片 類 藥 物

24 CAPRELSA Caprelsa 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 分 化 型 甲 狀 腺 癌 亞 型 : 乳 突 型 濾 泡 型 Hurthle 細 胞 型 用 於 甲 狀 腺 髓 質 癌 :1) 疾 病 有 症 狀 或 為 漸 進 性, 且 2) 患 者 患 有 無 法 切 除 之 局 部 區 域 性 或 轉 移 性 疾 病 用 於 分 化 型 甲 狀 腺 癌 :1) 組 織 學 亞 型 為 乳 突 型 濾 泡 型 或 Hurthle 細 胞 型, 且 2) 疾 病 有 症 狀 或 為 漸 進 性, 且 3) 疾 病 對 碘 療 法 無 反 應, 且 4) 患 者 患 有 無 法 切 除 之 局 部 區 域 性 或 轉 移 性 疾 病

25 CARBAGLU Carbaglu 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 甲 基 丙 二 酸 血 症 丙 酸 血 症 已 透 過 酵 素 或 基 因 檢 測, 確 認 NAGS 缺 乏 症 的 診 斷

26 CAYSTON Cayston 已 透 過 適 當 診 斷 性 或 基 因 檢 測, 確 認 囊 性 纖 維 化 的 診 斷 呼 吸 道 培 養 液 中 存 在 綠 膿 桿 菌

27 CERDELGA Cerdelga 正 在 使 用 強 效 或 中 等 CYP2D6 抑 制 劑 ( 如 paroxetine terbinafine) 且 併 用 強 效 或 中 等 CYP3A 抑 制 劑 ( 如 ketoconazole fluconazole) 的 CYP2D6 快 速 代 謝 者 和 中 等 代 謝 者 正 在 使 用 強 效 CYP3A 抑 制 劑 ( 如 ketoconazole) 的 CYP2D6 中 等 代 謝 者 和 慢 速 代 謝 者 CYP2D6 代 謝 能 力 未 定 者 ( 即 無 法 測 定 CYP2D6 基 因 型 ) CYP2D6 超 快 速 代 謝 者 已 透 過 一 項 酵 素 檢 驗 證 明 beta- 葡 萄 糖 腦 苷 脂 酶 (beta-glucocerebrosidase) 酵 素 活 性 缺 乏 或 以 DNA 檢 測 確 認 有 高 雪 氏 症 之 診 斷 患 者 的 CYP2D6 代 謝 能 力, 已 利 用 一 項 經 FDA 核 准 的 檢 測 確 立 患 者 是 CYP2D6 快 速 代 謝 者 中 等 代 謝 者 或 慢 速 代 謝 者 18 歲 或 以 上

28 CEREZYME Cerezyme 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 第 三 型 高 雪 氏 症 同 時 接 受 miglustat (Zavesca) 的 治 療 已 透 過 一 項 酵 素 檢 驗 證 明 beta- 葡 萄 糖 腦 苷 脂 酶 (beta-glucocerebrosidase) 酵 素 活 性 缺 乏 或 以 DNA 檢 測 確 認 有 高 雪 氏 症 之 診 斷 用 於 第 一 型 高 雪 氏 症 : 患 者 有 下 列 一 或 多 項 疾 病 併 發 症 : 貧 血 血 小 板 減 少 症 骨 頭 疾 病 肝 腫 大 或 脾 腫 大 用 於 第 三 型 高 雪 氏 症 : 患 者 有 下 列 一 或 多 項 疾 病 併 發 症 : 貧 血 血 小 板 減 少 症 骨 頭 疾 病 肝 腫 大 脾 腫 大 發 育 遲 緩, 或 眼 肌 麻 痺 ( 凝 視 麻 痺 )

29 CIMZIA Cimzia Cimzia 預 充 填 劑 Cimzia 起 始 套 件 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 軸 心 型 脊 椎 關 節 炎 開 始 使 用 Cimzia( 或 其 他 生 物 製 劑 ) 前, 先 以 TB 皮 膚 測 試 或 干 擾 素 γ 釋 放 檢 驗 ( 如 QFT-GIT T-SPOT.TB), 進 行 潛 伏 性 TB 篩 檢 用 於 中 至 重 度 活 動 性 克 隆 氏 症 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 會 員 滿 足 下 列 任 一 項 :1) 對 至 少 一 種 傳 統 療 法 ( 例 如 皮 質 類 固 醇 SSZ azathioprine mesalamine) 療 效 反 應 不 足 ; 2) 無 法 耐 受 傳 統 療 法 或 有 禁 忌 用 於 中 至 重 度 活 動 性 RA( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 會 員 滿 足 下 列 任 一 項 :1) 對 雖 已 達 到 充 足 劑 量 ( 即 調 至 mg/ 週 ) 且 試 用 至 少 3 個 月 的 methotrexate (MTX) 療 法 療 效 反 應 不 足 ; 2) 無 法 耐 受 MTX 或 有 禁 忌 用 於 活 動 性 乾 癬 性 關 節 炎 (PsA)( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 會 員 滿 足 下 列 任 一 項 :1) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 MTX sulfasalazine 或 leflunomide 療 效 反 應 不 足 2) 無 法 耐 受 MTX sulfasalazine 或 leflunomide 或 有 禁 忌 ; 3) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 DMARD 療 效 反 應 不 足 ; 4) 無 法 耐 受 過 往 的 生 物 性 DMARD; 5) 重 度 活 動 性 PsA, 由 下 列 任 一 項 證 實 : a) 多 個 腫 脹 關 節 ; b) 在 有 發 炎 作 用 下 出 現 結 構 性 傷 害 ; 或 c) 具 有 臨 床 意 義 的 關 節 外 表 徵 ( 例 如 : 大 範 圍 的 皮 膚 腸 道 眼 部 心 血 管 泌 尿 生 殖 系 統 或 肺 部 侵 犯 ); 6) 活 動 性 接 骨 點 炎 和 / 或 指 炎 ( 即 香 腸 指 ) 7) 主 要 涉 及 軸 心 的 疾 病 ( 即 大 範 圍 的 脊 椎 侵 犯 )

30 用 於 僵 直 性 脊 柱 炎 和 軸 心 型 脊 椎 關 節 炎 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 1) 對 採 用 最 大 建 議 或 耐 受 劑 量 且 試 用 至 少 4 週 的 NSAID 療 法 療 效 反 應 不 足, 或 不 耐 受 NSAID 和 / 或 有 禁 忌 ; 且 2) 會 員 有 下 列 至 少 一 項 : a) 主 要 涉 及 軸 心 的 疾 病 ( 即 大 範 圍 的 脊 椎 侵 犯 ); b) 對 合 成 型 DMARD( 例 如 sulfasalazine) 療 效 反 應 不 足 ; c) 無 法 耐 受 合 成 型 DMARD 或 有 禁 忌 ; d) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 DMARD 療 效 反 應 不 足 ; 或 e) 無 法 耐 受 過 往 的 生 物 性 DMARD

31 CINRYZE Cinryze 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 治 療 遺 傳 性 血 管 性 水 腫 發 作 以 實 驗 室 檢 測 ( 例 如 C4 C1 抑 制 劑 功 能, 以 及 C1 抑 制 劑 抗 原 蛋 白 濃 度 ) 確 認 有 遺 傳 性 血 管 性 水 腫 (HAE) 的 診 斷

32 CLORAZEPATE Clorazepate Dipotassium 口 服 錠 15 MG 3.75 MG 7.5 MG 1) 用 於 處 置 焦 慮 疾 患 或 用 於 短 期 緩 解 焦 慮 症 狀 時, 患 者 須 曾 使 用 lorazepam 但 對 其 療 效 反 應 不 足 ; 或 者 作 為 輔 助 療 法 以 處 置 局 部 癲 癇 發 作 ; 或 者 在 急 性 酒 精 戒 斷 中 用 以 緩 解 症 狀, 且 2) 若 患 者 年 齡 為 65 歲 或 以 上, 則 所 開 立 之 藥 物 的 治 療 效 益 須 大 於 潛 在 風 險 ( 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 若 非 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中 無 效, 就 是 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 )

33 CLOZAPINE ODT Clozapine 口 溶 錠 100 MG 12.5 MG 150 MG 200 MG 25 MG Fazaclo 口 溶 錠 150 MG 200 MG 有 clozapine 引 起 之 顆 粒 球 缺 乏 症 或 嚴 重 顆 粒 球 減 少 症 的 病 史 失 智 症 相 關 精 神 病 患 者 不 願 意 或 無 法 口 服 錠 劑 或 膠 囊, 或 用 藥 遵 囑 性 低 的 風 險 偏 高

34 COMETRIQ Cometriq ( 每 日 劑 量 :100 mg) Cometriq ( 每 日 劑 量 :140 mg) Cometriq ( 每 日 劑 量 :60 mg) 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 帶 有 RET 重 組 的 NSCLC 甲 狀 腺 髓 質 癌 須 具 有 症 狀 為 漸 進 性 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 須 帶 有 RET 基 因 重 組

35 COTELLIC Cotellic 更 新 於 03/2016

36 COPAXONE Copaxone 皮 下 注 射 劑 20 MG/ML 40 MG/ML 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 首 件 MS 臨 床 發 作 事 件 患 有 復 發 型 MS( 例 如 復 發 緩 解 型 MS 漸 進 性 復 發 型 MS, 或 有 復 發 事 件 的 次 發 性 漸 進 性 MS); 或 者 在 首 次 MS 臨 床 發 作 中,MRI 掃 描 呈 現 符 合 MS 診 斷 的 特 徵 ( 即 多 灶 性 白 質 疾 病 )

37 CYSTAGON Cystagon 以 白 血 球 內 較 高 的 半 胱 胺 酸 濃 度 或 DNA 檢 測, 確 認 腎 病 變 型 胱 胺 酸 症 的 診 斷

38 DAKLINZA Daklinza 口 服 錠 30 MG, 60 MG 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 慢 性 C 型 肝 炎 基 因 型 1 2 或 4 感 染 併 用 CYP3A 強 效 誘 導 劑, 包 括 phenytoin carbamazepine rifampin 和 聖 約 翰 草 開 始 治 療 前, 依 據 血 清 中 存 在 HCV RNA 確 認 慢 性 C 型 肝 炎 感 染 之 診 斷 預 定 的 療 法 基 因 型 先 前 的 治 療 史 是 否 有 肝 硬 化 ( 代 償 性 或 失 代 償 性 [Child Turcotte Pugh 第 B 或 C 級 ]) 是 否 同 時 感 染 HIV 有 無 抗 藥 性 相 關 變 體 ( 例 如 NS3 Q80K 多 形 性 )( 如 適 用 ) 肝 臟 移 植 狀 態 ( 如 適 用 ) 承 保 條 件 及 具 體 的 核 准 期 長 將 以 現 行 的 AASLD 治 療 指 引 為 準 12 到 24 週, 取 決 於 基 準 期 宿 主 和 病 毒 因 子 用 於 同 時 感 染 HCV/HIV 者 時, 患 者 滿 足 所 請 求 之 療 法 的 條 件 更 新 於 07/2016

39 DEFERASIROX Exjade 用 於 輸 血 引 起 的 慢 性 鐵 質 過 量 : 治 療 前 血 清 儲 鐵 蛋 白 濃 度 大 於 1000 mcg/l 用 於 非 輸 血 依 賴 性 地 中 海 貧 血 (NTDT) 症 候 群 患 者 中 的 慢 性 鐵 質 過 量 : a) 若 要 開 始 施 行 deferasirox 療 法, 治 療 前 肝 內 體 濃 度 (LIC) ( 以 肝 臟 切 片 或 FDA 認 證 或 核 准 之 方 法 測 出 ) 至 少 為 每 克 肝 臟 乾 重 有 5 mg 的 鐵 質 (mg Fe/g dw), 且 治 療 前 血 清 儲 鐵 蛋 白 濃 度 在 相 隔 1 個 月 的 兩 次 測 量 中 都 大 於 300 mcg/l; b) 若 要 繼 續 施 行 deferasirox 療 法 : 當 前 的 LIC 大 於 3 mg Fe/g dw, 或 將 暫 停 施 行 deferasirox 療 法, 直 到 LIC 達 到 超 過 5 mg Fe/g dw 為 止 2 歲 或 以 上

40 DIAZEPAM Diazepam Intensol Diazepam 口 服 液 1 MG/ML Diazepam 口 服 錠 1) 用 於 處 置 焦 慮 疾 患 或 用 於 短 期 緩 解 焦 慮 症 狀 時, 患 者 須 曾 使 用 lorazepam 但 對 其 療 效 反 應 不 足 ; 或 者 在 急 性 酒 精 戒 斷 中 用 以 緩 解 症 狀 ; 或 者 作 為 輔 助 療 法 以 緩 解 骨 骼 肌 痙 攣 ; 或 者 作 為 輔 助 療 法 治 療 抽 搐 疾 患, 且 2) 若 患 者 年 齡 為 65 歲 或 以 上, 則 所 開 立 之 藥 物 的 治 療 效 益 須 大 於 潛 在 風 險 ( 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 若 非 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中 無 效, 就 是 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 )

41 ELIDEL Elidel 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 臉 部 或 身 體 皮 膚 皺 摺 處 的 乾 癬 1) 短 期 或 不 連 續 地 長 期 用 於 治 療 臉 部 或 身 體 皮 膚 皺 摺 處 的 乾 癬, 或 2) 短 期 或 不 連 續 地 長 期 用 於 治 療 輕 至 中 度 異 位 性 皮 膚 炎 ( 溼 疹 ) 2 歲 或 以 上 患 者 對 至 少 一 種 中 等 藥 效 或 強 效 外 用 型 類 固 醇 療 效 反 應 不 足 無 法 耐 受 或 有 禁 忌 ; 此 時 Elidel 不 會 用 於 臉 部 身 體 皮 膚 皺 摺 生 殖 部 位 腋 下 或 眼 睛 周 圍

42 EMSAM Emsam 嗜 鉻 細 胞 瘤 1) 患 者 將 接 受 密 切 監 測, 以 觀 察 是 否 有 自 殺 想 法 或 行 為 臨 床 上 的 惡 化, 以 及 行 為 上 不 尋 常 的 改 變, 且 2) 患 者 對 下 列 任 一 種 抗 憂 鬱 藥 療 效 反 應 不 足 :bupropion trazodone mirtazapine SNRI( 例 如 venlafaxine) SSRI( 例 如 citalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline) 三 環 或 四 環 類 抗 憂 鬱 藥 ( 例 如 amitriptyline nortriptyline) 或 3) 患 者 無 法 吞 嚥 口 服 劑 型 12 歲 或 以 上

43 ENTRESTO Entresto 曾 發 生 與 先 前 的 ACE 抑 制 劑 或 ARB 療 法 有 關 的 血 管 性 水 腫 併 用 ACE 抑 制 劑 糖 尿 病 患 者 併 用 aliskiren 懷 孕 更 新 於 03/2016

44 EPO Procrit 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 (MDS) 引 起 的 貧 血 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 (CHF) 的 貧 血 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 貧 血 C 型 肝 炎 治 療 (ribavirin 併 用 干 擾 素 α 或 長 效 型 干 擾 素 α) 引 起 的 貧 血 正 在 接 受 治 癒 性 化 療 的 患 者 骨 髓 性 癌 症 患 者 用 於 促 進 術 前 自 體 輸 血 的 進 行 用 於 手 術 以 外 的 所 有 其 他 用 途 :1) 治 療 前 ( 前 一 個 月 內 未 曾 接 受 紅 血 球 生 成 素 治 療 ) 血 紅 素 低 於 10 g/dl( 僅 適 用 於 CHF 中 的 貧 血 : 低 於 9 g/dl), 且 2) 若 為 重 新 授 權 ( 患 者 在 前 一 個 月 內 曾 接 受 紅 血 球 生 成 素 治 療 ), 則 治 療 至 少 12 週 後 血 紅 素 須 上 升 至 少 1 g/dl 用 於 治 療 骨 髓 抑 制 性 癌 症 化 療 引 起 的 貧 血 時, 額 外 的 要 求 : 1) 若 為 初 始 治 療, 則 預 期 還 會 施 行 至 少 2 個 月 的 化 療, 且 2) 若 為 重 新 授 權, 目 前 的 血 紅 素 低 於 11 g/dl 治 療 非 透 析 中 的 CKD 時 欲 重 新 授 權 時, 額 外 的 要 求 : 1) 目 前 的 血 紅 素 低 於 或 等 於 10 g/dl 或 血 紅 素 高 於 10 但 低 於 或 等 於 12 g/dl, 且 處 方 醫 師 將 調 降 劑 量 或 暫 停 給 藥 用 於 MDS 時 的 額 外 要 求 :1) 患 者 罹 患 有 症 狀 的 貧 血, 且 2) 治 療 前 血 清 紅 血 球 生 成 素 濃 度 低 於 或 等 於 500 mu/ml, 且 3) 若 為 重 新 授 權, 目 前 的 血 紅 素 低 於 或 等 於 11 g/dl, 或 血 紅 素 大 於 11 但 小 於 或 等 於 12 g/dl, 且 處 方 醫 師 將 調 降 劑 量 或 暫 停 給 藥 用 於 HIV 時 的 額 外 要 求 :1) 在 每 週 4200 mg 的 最 大 劑 量 下 併 用 zidovudine, 且 2) 若 為 初 始 治 療, 治 療 前 血 清 紅 血 球 生 成 素 濃 度 低 於 或 等 於 500 mu/ml, 且 3) 若 為 重 新 授 權, 目 前 的 血 紅 素 低 於 或 等 於 11 g/dl, 或 血 紅 素 大 於 11 但 小 於 或 等 於 12 g/dl, 且 處 方 醫 師 將 調 降 劑 量 或 暫 停 給 藥 用 於 CHF RA C 型 肝 炎 治 療 引 起 的 貧 血 時, 或 患 者 的 宗 教 信 仰

45 禁 止 輸 血 時, 額 外 的 要 求 :1) 若 為 重 新 授 權, 目 前 的 血 紅 素 低 於 或 等 於 11 g/dl, 或 血 紅 素 大 於 11 但 低 於 或 等 於 12 g/dl, 且 處 方 醫 師 將 調 降 劑 量 或 暫 停 給 藥 用 於 手 術 時 :1) 患 者 預 定 將 接 受 非 緊 急 非 心 臟 非 血 管 的 手 術, 且 2) 治 療 前 血 紅 素 大 於 10 但 不 超 過 13 g/dl 12 週 如 果 可 以 在 Part A 或 Part B 之 下 承 保, 將 拒 絕 於 Part D 下 承 保, 因 為 藥 物 係 針 對 個 人 開 立 配 藥 或 施 用 ( 例 如 : 針 對 正 在 接 受 透 析 的 慢 性 腎 衰 竭 患 者, 用 於 治 療 貧 血, 或 伴 隨 醫 師 的 診 療 服 務 而 由 醫 師 的 耗 材 中 提 供 ) 承 保 範 圍 包 含 在 其 宗 教 信 仰 禁 止 輸 血 的 患 者 中, 用 於 治 療 貧 血 關 於 血 紅 素 數 值 的 要 求, 須 排 除 近 期 輸 血 所 造 成 的 數 值

46 ERIVEDGE Erivedge 患 者 滿 足 下 列 任 一 項 條 件 :1) 患 者 罹 患 遠 端 轉 移 性 基 底 細 胞 癌 (BCC), 或 2) 患 者 曾 為 BCC 接 受 手 術 和 / 或 放 射 治 療, 且 手 術 和 / 或 放 射 治 療 後 仍 有 殘 餘 或 復 發 性 疾 病, 或 3) 手 術 和 放 射 治 療 對 該 名 患 者 而 言 都 是 禁 忌 症, 或 不 適 合 該 名 患 者 使 用

47 ESBRIET Esbriet 僅 用 於 初 始 審 查 : 患 者 的 間 質 性 肺 病 沒 有 已 知 的 病 因 患 者 已 完 成 胸 腔 高 解 析 度 電 腦 斷 層 掃 描, 結 果 顯 示 出 尋 常 性 間 質 性 肺 炎 的 型 態 若 檢 查 顯 示 可 能 為 尋 常 性 間 質 性 肺 炎 的 型 態, 則 應 以 手 術 肺 切 片 支 持 診 斷 如 未 進 行 手 術 肺 切 片, 則 須 由 至 少 一 名 有 特 發 性 肺 纖 維 化 診 療 經 驗 的 放 射 科 醫 師 和 胸 腔 科 醫 師 之 間, 進 行 跨 科 別 討 論 後 得 到 支 持 該 診 斷 的 結 論 處 方 醫 師 將 以 仿 單 中 建 議 的 時 程 進 行 LFT 在 初 始 和 繼 續 治 療 中,Esbriet 都 不 會 與 Ofev 併 用 胸 腔 科 醫 師 初 始 治 療 :6 個 月, 展 延 : 只 適 用 於 繼 續 治 療 時 : 病 患 經 歷 的 疾 病 惡 化 事 件 已 減 少 患 者 的 AST 或 ALT 不 超 過 5 倍 正 常 值 上 限 (ULN), 或 者 在 有 高 膽 紅 素 血 症 的 症 狀 時,AST 或 ALT 不 超 過 3 倍 ULN 且 低 於 5x ULN

48 FABRAZYME Fabrazyme 已 利 用 酵 素 檢 驗 顯 示 α- 半 乳 糖 苷 酶 酵 素 活 性 缺 乏 或 利 用 DNA 檢 測, 確 認 法 布 瑞 氏 症 的 診 斷 患 者 有 法 布 瑞 氏 症 的 臨 床 徵 象 和 症 狀 更 新 於 10/2015

49 FARYDAK Farydak 患 者 曾 接 受 至 少 2 種 療 法, 包 括 bortezomib 及 一 種 免 疫 調 節 劑 Farydak 將 與 bortezomib 和 dexamethasone 併 用 患 者 不 可 以 有 近 期 的 心 肌 梗 塞 或 不 穩 定 型 心 絞 痛 經 驗 具 有 臨 床 意 義 之 ST 段 或 T 波 上 升 病 史, 或 QTC 間 期 大 於 或 等 於 450 ms 患 者 於 基 準 期 時 的 血 清 電 解 質 濃 度 落 在 正 常 範 圍 外

50 FERRIPROX Ferriprox 有 地 中 海 貧 血 症 候 群 引 起 之 輸 血 性 鐵 質 過 量 的 診 斷

51 FILGRASTIM Granix Neupogen 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 ; 治 療 化 療 誘 發 性 發 燒 性 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 (FN); 用 以 驅 動 周 邊 血 液 前 驅 細 胞 與 利 用 這 些 細 胞 移 植 後 ; 骨 髓 移 植 後 ; 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL); 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML); 重 度 慢 性 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 ( 先 天 性 週 期 性 或 特 發 性 ); 異 體 幹 細 胞 移 植 後 的 白 血 病 復 發 ; 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 (MDS); 顆 粒 球 缺 乏 症 ; 再 生 不 良 性 貧 血 ;HIV 相 關 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 於 化 療 或 放 射 治 療 前 / 後 24 小 時 內 使 用 G-CSF 製 劑 用 於 治 療 化 療 誘 發 型 FN 時, 患 者 在 目 前 的 化 療 療 程 中 曾 接 受 預 防 性 聚 乙 二 醇 化 G-CSF( 例 如 Neulasta) 用 於 預 防 骨 髓 抑 制 性 化 療 誘 發 型 FN:1) 患 者 罹 患 非 骨 髓 性 癌 症, 且 2) 患 者 正 在 或 即 將 接 受 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 療 法 用 於 治 療 骨 髓 抑 制 性 化 療 誘 發 型 FN:1) 患 者 罹 患 非 骨 髓 性 癌 症, 且 2) 患 者 正 在 接 受 或 已 接 受 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 療 法 用 於 MDS:1) 患 者 罹 患 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症, 以 及 復 發 性 或 抗 藥 性 感 染 或 2) 患 者 罹 患 有 症 狀 的 貧 血, 且 所 請 求 的 G-CSF 製 劑 將 與 epoetin 或 darbepoetin 併 用 6 個 月

52 FIRAZYR Firazyr 以 實 驗 室 檢 測 ( 例 如 C4 C1 抑 制 劑 功 能, 以 及 C1 抑 制 劑 抗 原 蛋 白 濃 度 ) 確 認 有 遺 傳 性 血 管 性 水 腫 (HAE) 的 診 斷 18 歲 或 以 上

53 FORTEO Forteo 骨 頭 柏 杰 氏 病 無 法 解 釋 之 鹼 性 磷 酸 酶 上 升 現 象 骨 骺 未 閉 合 ( 即 兒 童 或 年 輕 成 年 患 者 ) 曾 接 受 涉 及 骨 骼 之 放 射 療 法 有 骨 骼 癌 症 病 史 骨 頭 轉 移 既 有 的 高 血 鈣 症 骨 質 疏 鬆 症 以 外 的 代 謝 性 骨 病 用 於 所 有 適 應 症 時 : 患 者 曾 試 用 一 種 口 服 型 雙 磷 酸 鹽 藥 物 至 少 一 年, 除 非 對 口 服 型 雙 磷 酸 鹽 有 禁 忌 或 無 法 耐 受 用 於 原 發 性 或 性 腺 功 能 低 下 性 骨 質 疏 鬆 症 以 及 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 : 患 者 有 a) 骨 質 疏 鬆 性 脊 椎 或 髖 部 骨 折 的 病 史, 或 b) 治 療 前 T 分 數 低 於 或 等 於 -2.5, 或 c) 治 療 前 T 分 數 低 於 或 等 於 -1 但 大 於 -2.5, 而 且 在 任 何 重 大 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 方 面, 治 療 前 FRAX 分 數 大 於 或 等 於 20% 用 於 50 歲 或 以 上 停 經 後 女 性 及 男 性 的 糖 皮 質 激 素 誘 發 型 骨 質 疏 鬆 症 : 1) 患 者 正 在 接 受 或 即 將 開 始 接 受 糖 皮 質 激 素 療 法, 且 2) 患 者 有 a) 脆 弱 性 骨 折 的 病 史, 或 b) 治 療 前 T 分 數 低 於 或 等 於 -2.5, 或 c) 在 任 何 重 大 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 方 面, 治 療 前 FRAX 分 數 大 於 或 等 於 20% 用 於 未 滿 50 歲 停 經 後 女 性 及 男 性 的 糖 皮 質 激 素 誘 發 型 骨 質 疏 鬆 症 : 1) 患 者 正 在 接 受 或 即 將 開 始 接 受 糖 皮 質 激 素 療 法, 且 2) 預 期 的 糖 皮 質 激 素 治 療 長 度 至 少 達 3 個 月, 且 3) 患 者 有 脆 弱 性 骨 折 的 病 史 24 個 月 ( 完 整 療 程 )

54 FYCOMPA Fycompa 口 服 錠 10 MG 12 MG 2 MG 4 MG 6 MG 8 MG 會 建 議 患 者 和 照 護 者 在 觀 察 到 任 何 嚴 重 精 神 或 行 為 反 應 時, 立 即 聯 絡 醫 療 人 員 12 歲 或 以 上

55 GATTEX Gattex Gattex 將 作 為 初 始 療 法, 以 治 療 需 要 腸 道 外 營 養 支 持 至 少 12 個 月 的 短 腸 症 候 群 成 年 患 者 Gattex 將 作 為 延 續 療 法, 以 治 療 需 要 腸 道 外 營 養 支 持 至 少 12 個 月, 且 接 受 Gattex 治 療 期 間 對 腸 道 外 營 養 支 持 的 需 求 已 相 較 於 基 準 期 下 降 的 短 腸 症 候 群 成 年 患 者

56 GILENYA Gilenya 患 有 復 發 型 MS( 例 如 復 發 緩 解 型 MS 漸 進 性 復 發 型 MS, 或 有 復 發 事 件 的 次 發 性 漸 進 性 MS)

57 GILOTRIF Gilotrif 患 者 患 有 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 患 者 曾 接 受 EGFR 突 變 檢 測, 且 EGFR 外 顯 子 19 刪 除 或 外 顯 子 21 (L858R) 置 換 突 變 呈 現 陽 性

58 生 長 激 素 Norditropin FlexPro 皮 下 注 射 液 10 MG/1.5ML 15 MG/1.5ML 5 MG/1.5ML 承 保 用 途 Norditropin NordiFlex 筆 針 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症, 包 括 兒 童 生 長 激 素 缺 乏 症 (GHD) 透 納 氏 症 候 群 (TS) 努 南 氏 症 候 群 (NS) 慢 性 腎 病 (CKD) 低 出 生 體 重 兒 (SGA) Prader-Willi 氏 症 候 群 (PWS) 特 發 性 身 材 矮 小 (ISS) 身 材 矮 小 同 源 盒 基 因 缺 乏 症 (SHOXD) 成 人 型 GHD HIV 相 關 消 瘦 / 惡 病 質 短 腸 症 候 群 (SBS) 活 動 性 惡 性 腫 瘤 骨 骺 已 閉 合 ( 不 包 括 PWS 成 人 型 GHD HIV 消 瘦 / 惡 病 質 及 SBS) 兒 童 型 GHD TS CKD SHOXD NS:1) 未 滿 2.5 歲, 適 用 時 : 治 療 前 身 高 (ht) 比 平 均 值 低 超 過 2 個 SD, 且 生 長 速 率 遲 緩 ; 2) 2.5 歲 或 以 上 : 治 療 前 1 年 身 高 成 長 速 率 比 平 均 值 低 超 過 2 個 SD, 或 治 療 前 身 高 比 平 均 值 低 超 過 2 個 SD 且 1 年 身 高 成 長 速 率 比 平 均 值 低 超 過 1 個 SD 兒 童 型 GHD:1) 未 通 過 2 次 治 療 前 刺 激 測 試 ( 峰 值 低 於 10 ng/ml), 或 2) 患 有 腦 下 垂 體 /CNS 疾 患, 且 治 療 前 IGF-1 比 平 均 值 低 超 過 2 個 SD 或 3) 患 者 為 新 生 兒 TS: 以 核 型 鑑 定 確 認 CKD: 並 非 已 接 受 腎 臟 移 植 者 SGA:1) 出 生 體 重 在 超 過 37 週 的 妊 娠 年 齡 (GA) 下 低 於 2500 g, 或 2) 出 生 體 重 或 身 長 低 於 第 3 百 分 位, 或 比 該 GA 之 平 均 值 低 至 少 2 個 SD, 且 3) 2 歲 時 仍 未 展 現 出 追 趕 生 長 (catch-up growth) 現 象 PWS: 以 下 列 其 中 一 項 確 認 :1) 染 色 體 15q11.2-q13 區 域 有 刪 除 現 象 或 2) 第 15 對 染 色 體 上 有 母 源 單 親 二 體 症 (maternal uniparental disomy), 或 3) 涉 及 第 15 對 染 色 體 的 銘 印 缺 陷 (imprinting defect) 或 轉 位 (translocation) SHOXD: 以 分 子 或 基 因 檢 測 確 認 ISS:1) 利 用 適 當 的 激 發 測 試 ( 超 過 10 ng/ml) 排 除 兒 童 型 GHD, 且 2) 治 療 前 身 高 比 平 均 值 低 2.25 個 SD, 且

59 3) 成 年 身 高 預 測 值 低 於 63 英 寸 ( 男 性 ) 或 59 英 寸 ( 女 性 ) 成 人 型 GHD:1) 未 通 過 2 次 治 療 前 刺 激 測 試 ( 峰 值 低 於 5 ng/ml), 或 2) 有 下 視 丘 / 腦 下 垂 體 的 結 構 性 異 常, 以 及 3 種 或 以 上 的 腦 下 垂 體 激 素 缺 乏 症, 或 3) 童 年 發 作 型 GHD, 而 且 有 下 視 丘 / 腦 下 垂 體 /CNS 的 先 天 性 ( 基 因 / 結 構 ) 異 常, 或 4) 治 療 前 IGF-1 偏 低, 且 未 通 過 1 次 治 療 前 刺 激 測 試 ( 峰 值 低 於 5 ng/ml) HIV 消 瘦 / 惡 病 質 :1) 正 在 接 受 抗 反 轉 錄 病 毒 療 法, 且 2) 對 至 少 一 種 其 他 用 於 消 瘦 / 惡 病 質 的 療 法 ( 例 如 megestrol dronabinol cyproheptadine 或 睪 固 酮 [ 若 有 性 腺 功 能 低 下 ]) 反 應 未 盡 理 想, 或 者 對 替 代 療 法 有 禁 忌 / 無 法 耐 受, 且 3) 治 療 前 BMI 低 於 18.5 kg/m2, 而 且 過 去 6 個 月 內 非 蓄 意 的 體 重 降 幅 超 過 5% SBS: 與 SBS 的 最 佳 處 置 方 式 併 用 SGA:2 歲 或 以 上 NS 和 SHOXD:3 歲 或 以 上 內 分 泌 科 醫 師 小 兒 腎 臟 科 醫 師 感 染 科 醫 師 腸 胃 科 醫 師 營 養 專 科 醫 師 SBS = 最 多 8 週 ( 完 整 療 程 ) HIV 消 瘦 = 12 週 所 有 其 他 適 應 症 = 針 對 兒 童 型 GHD TS NS CKD SGA PWS 骨 骺 未 閉 合 者 ISS 或 SHOXD 進 行 展 延 : 患 者 生 長 速 率 超 過 2 cm/ 年 亦 僅 適 用 於 PWS 的 展 延 : 身 體 組 成 及 精 神 運 動 功 能 已 經 改 善 針 對 骨 骺 已 閉 合 的 PWS 患 者 及 成 年 型 GHD 患 者 進 行 展 延 : 依 其 年 齡 和 性 別, 目 前 的 IGF-1 濃 度 在 正 常 範 圍 內 針 對 HIV 相 關 消 瘦 進 行 展 延 : 對 GH 療 法 展 現 療 效 反 應 ( 即 BMI 已 改 善 或 穩 定 ) 且 BMI 低 於 27 kg/m2

60 HARVONI Harvoni 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 慢 性 C 型 肝 炎 ( 基 因 型 4 5 6) 感 染 開 始 治 療 前, 依 據 血 清 中 存 在 HCV RNA 確 認 慢 性 C 型 肝 炎 感 染 之 診 斷 用 於 G1 感 染, 作 為 單 藥 療 法 :1) 針 對 未 曾 接 受 治 療 的 患 者 ( 無 論 有 無 肝 硬 化 ), 總 共 12 週 在 未 曾 接 受 治 療 未 罹 患 肝 硬 化 且 治 療 前 HCV RNA 低 於 6 百 萬 IU/mL 的 患 者 中, 可 以 考 慮 治 療 8 週 ; 2) 針 對 先 前 接 受 PEG-IFN 和 RBV 治 療 後 無 效 的 患 者 ( 無 論 有 無 HCV PI): a) 若 無 肝 硬 化, 總 共 12 週 ; b) 若 有 肝 硬 化, 總 共 24 週 用 於 G4 感 染, 作 為 單 藥 療 法 : 針 對 未 曾 接 受 治 療 或 曾 接 受 PEG-IFN 和 RBV 治 療 後 無 效 的 患 者, 總 共 12 週 用 於 G5 感 染, 作 為 單 藥 療 法 : 針 對 未 曾 接 受 治 療 或 曾 接 受 PEG-IFN 和 RBV 治 療 後 無 效 的 患 者, 總 共 12 週 用 於 G6 感 染, 作 為 單 藥 療 法 : 針 對 未 曾 接 受 治 療 或 曾 接 受 PEG-IFN 和 RBV 治 療 後 無 效 的 患 者, 總 共 12 週 針 對 肝 臟 移 植 後 的 復 發 性 HCV 感 染, 作 為 單 藥 療 法 : 針 對 未 曾 接 受 治 療 且 紀 錄 顯 示 患 有 貧 血 或 不 符 RBV 使 用 資 格 的 G1 或 G4 感 染 者, 總 共 24 週 針 對 G1 感 染, 以 RBV 進 行 治 療 :1) 針 對 先 前 接 受 PEG-IFN 和 RBV 後 無 效 的 肝 硬 化 患 者 ( 無 論 是 否 有 HCV PI), 總 共 12 週 ; 2) 針 對 先 前 接 受 一 種 含 SOF 療 法 後 無 效 且 未 罹 患 肝 硬 化 的 患 者, 總 共 12 週 ; 3) 針 對 先 前 接 受 一 種 含 SOF 療 法 後 無 效 的 肝 硬 化 患 者, 總 共 24 週 針 對 失 代 償 性 肝 硬 化 (CTP 第 B 或 C 級 ), 施 行 RBV 的 治 療 : 1) 針 對 G1 或 G4 感 染 者, 總 共 12 週 ; 2) 針 對 先 前 接 受 一 種 含 SOF 療 法 後 無 效 的 G1 或 G4 感 染 者, 總 共 24 週 ; 3) 針 對 接 受 肝 臟 移 植 後 的 復 發 性 G1 或 G4 感 染 者, 總 共 12 週 針 對 肝 臟 移 植 後 的 復 發 性 HCV 感 染, 施 行 RBV 的 治 療 : 針 對 G1 或 G4 感 染 者, 總 共 12 週 針 對 同 時 感 染 HCV/HIV 者, 患 者 滿 足 下 列 所 有 條 件 :1) 患 者 滿 足 更 新 於 10/2015

61 前 述 針 對 所 申 請 之 療 法 設 計 的 標 準 ; 2) 不 會 接 受 cobicistat 併 用 tenofovir 的 治 療 ; 3) 不 會 接 受 tipranavir 的 治 療 視 基 準 期 宿 主 / 病 毒 相 關 因 素 而 定, 為 週, 並 於 適 用 時 會 提 醒 有 8 週 的 選 項 Harvoni 不 會 與 其 他 含 有 sofosbuvir 的 藥 物 併 用, 包 括 Sovaldi 貧 血 係 定 義 為 基 準 期 血 紅 素 低 於 10 g/dl; 不 符 RBV 使 用 資 格 則 定 義 為 無 法 耐 受 RBV 懷 孕 女 性 或 女 性 伴 侶 懷 孕 中 的 男 性 血 紅 素 病 變, 或 併 用 didanosine tx= 治 療,G= 基 因 型,pt= 患 者,PEG-IFN= 長 效 型 干 擾 素 -α,rbv= ribavirin,pi= 蛋 白 酶 抑 制 劑,SOF=sofosbuvir,CTP=Child Turcotte Pugh,txp= 移 植,ART= 抗 反 轉 錄 病 毒 療 法 更 新 於 10/2015

62 HETLIOZ Hetlioz 首 次 開 始 和 繼 續 接 受 Hetlioz 療 法 :1) 有 非 24 小 時 睡 眠 清 醒 週 期 疾 病 的 診 斷, 且 2) 有 雙 眼 全 盲 ( 例 如 視 網 膜 無 功 能 ) 的 診 斷, 且 3) 雙 眼 都 無 法 感 知 光 線 如 果 是 正 在 接 受 Hetlioz 療 法 的 患 者, 必 須 滿 足 下 列 至 少 一 項 條 件 : 1) 夜 間 總 睡 眠 時 長 延 長, 或 2) 日 間 打 盹 時 長 縮 短 初 始 治 療 :3 個 月, 展 延 :

63 高 風 險 藥 物 Digitek 口 服 錠 250 MCG Digox 口 服 錠 0.25 MG Digoxin 口 服 液 Digoxin 口 服 錠 250 MCG Disopyramide Phosphate 口 服 藥 物 Estradiol 口 服 藥 物 Estradiol 經 皮 貼 片 ( 每 週 一 次 ) Fyavolv 口 服 錠 1-5 MG-MCG Guanfacine HCl ER Jinteli Megestrol Acetate 口 服 懸 浮 液 40 MG/ML Megestrol Acetate 口 服 錠 Norethindrone-Eth Estradiol 口 服 錠 1-5 MG-MCG Norpace CR Transderm-Scop(1.5 MG) 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 ( 含 ) 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 [ 含 ] 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 開 立 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 ( 含 ) 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 更 新 於 06/2016

64 HRM- 抗 癲 癇 藥 物 Phenobarbital 口 服 酏 劑 Phenobarbital 口 服 錠 Phenobarbital Sodium 注 射 劑 Phenobarbital Sodium 注 射 劑 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (carbamazepine lamotrigine topiramate), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (carbamazepine lamotrigine topiramate) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (carbamazepine lamotrigine topiramate), 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (carbamazepine lamotrigine topiramate) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險

65 HRM- 抗 憂 鬱 藥 物 TCA Amitriptyline HCl 口 服 藥 物 Doxepin HCl 口 服 藥 物 Imipramine HCl 口 服 藥 物 Surmontil 口 服 膠 囊 100 MG 25 MG 50 MG Trimipramine Maleate 口 服 膠 囊 100 MG 25 MG 50 MG 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (citalopram duloxetine escitalopram fluoxetine sertraline venlafaxine venlafaxine ER), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (citalopram duloxetine escitalopram fluoxetine sertraline venlafaxine venlafaxine ER) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (citalopram duloxetine escitalopram fluoxetine sertraline venlafaxine venlafaxine ER), 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (citalopram duloxetine escitalopram fluoxetine sertraline venlafaxine venlafaxine ER) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 更 新 於 03/2016

66 HRM- 抗 帕 金 森 氏 症 藥 物 Benztropine Mesylate 口 服 藥 物 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (amantadine pramipexole ropinirole), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (amantadine pramipexole ropinirole) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (amantadine pramipexole ropinirole), 且 5) 患 者 對 一 種 可 治 療 患 者 病 症 的 非 HRM 療 法 療 效 反 應 不 足, 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (amantadine pramipexole ropinirole) 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險

67 HRM- 抗 精 神 病 藥 Thioridazine HCl 口 服 藥 物 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (olanzapine quetiapine risperidone ziprasidone), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (olanzapine quetiapine risperidone ziprasidone) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (olanzapine quetiapine risperidone ziprasidone), 且 5) 患 者 對 一 種 可 治 療 患 者 病 症 的 非 HRM 療 法 療 效 反 應 不 足, 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (olanzapine quetiapine risperidone ziprasidone) 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險

68 HRM-CLOMIPRAMINE Clomipramine HCl 口 服 藥 物 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (fluoxetine fluvoxamine), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (fluoxetine fluvoxamine) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (fluoxetine fluvoxamine), 且 5) 患 者 對 一 種 可 治 療 患 者 病 症 的 非 HRM 療 法 療 效 反 應 不 足, 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (fluoxetine fluvoxamine) 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險

69 HRM-HYDROXYZINE HCL Hydroxyzine HCl 肌 肉 注 射 劑 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 用 於 酒 精 戒 斷 症 候 群 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (clorazepate 或 diazepam), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (clorazepate 或 diazepam) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (clorazepate 或 diazepam), 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (clorazepate 或 diazepam) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 用 於 噁 心 / 嘔 吐 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 更 新 於 10/2015

70 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 反 應 不 足 或 無 法 耐 受,, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 用 於 焦 慮 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (duloxetine escitalopram venlafaxine ER), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (duloxetine escitalopram venlafaxine ER) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (duloxetine escitalopram venlafaxine ER), 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (duloxetine escitalopram venlafaxine ER) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 更 新 於 10/2015

71 HRM- 安 眠 藥 Zolpidem Tartrate 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (temazepam 7.5mg temazepam 15mg Silenor 3mg Silenor 6mg Rozerem) 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (temazepam 7.5mg temazepam 15mg Silenor 3mg Silenor 6mg Rozerem) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (temazepam 7.5mg temazepam 15mg Silenor 3mg Silenor 6mg Rozerem) 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (temazepam 7.5mg temazepam 15mg Silenor 3mg Silenor 6mg Rozerem) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 適 用 於 每 年 累 積 治 療 天 數 大 於 90 天 的 情 況 更 新 於 10/2015

72 HRM-NITROFURANTOIN Nitrofurantoin Macrocrystal 口 服 膠 囊 Nitrofurantoin Monohyd Macro 100 MG 50 MG Nitrofurantoin 口 服 膠 囊 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (cephalexin, ciprofloxacin levofloxacin sulfamethoxazole/trimethoprim trimethoprim), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (cephalexin, ciprofloxacin levofloxacin sulfamethoxazole/trimethoprim trimethoprim) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (cephalexin, ciprofloxacin levofloxacin sulfamethoxazole/trimethoprim trimethoprim), 且 5) 患 者 對 一 種 可 治 療 患 者 病 症 的 非 HRM 療 法 療 效 反 應 不 足, 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (cephalexin, ciprofloxacin levofloxacin sulfamethoxazole/trimethoprim trimethoprim) 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 適 用 於 每 年 累 積 治 療 天 數 大 於 90 天 的 情 況 更 新 於 03/2016

73 HRM-PROMETHAZINE Phenadoz Phenergan Promethazine HCl 注 射 劑 Promethazine HCl 口 服 糖 漿 Promethazine HCl 口 服 錠 Promethazine HCl 栓 劑 Promethegan 此 項 事 先 授 權 規 定 僅 適 用 於 65 歲 或 以 上 患 者 ( 在 多 數 65 歲 或 以 上 患 者 中, 所 開 立 之 藥 物 被 視 為 是 一 種 高 風 險 藥 物, 在 有 更 安 全 的 替 代 療 法 可 用 時, 會 帶 來 不 必 要 的 高 風 險 ) 用 於 噁 心 / 嘔 吐 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 且 5) 患 者 對 一 種 可 治 療 患 者 病 症 的 非 HRM 療 法 療 效 反 應 不 足, 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (ondansetron) 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 用 於 過 敏 性 鼻 炎 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 未 曾 試 用 levocetirizine azelastine 鼻 噴 劑 fluticasone 鼻 噴 劑, 且 更 新 於 03/2016

74 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine azelastine 鼻 噴 劑 fluticasone 鼻 噴 劑 ) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine azelastine 鼻 噴 劑 fluticasone 鼻 噴 劑 ), 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine azelastine 鼻 噴 劑 fluticasone 鼻 噴 劑 ) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 用 於 蕁 麻 疹 :1) 未 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine), 且 2) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine) 有 禁 忌, 且 3) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險, 或 4) 曾 試 用 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine) 且 5) 患 者 對 一 種 非 HRM 替 代 處 方 集 藥 物 (levocetirizine) 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受, 且 6) 處 方 醫 師 必 須 承 認 藥 物 的 效 益 在 65 歲 或 以 上 患 者 中 大 於 潛 在 風 險 更 新 於 03/2016

75 HUMIRA Humira 小 兒 克 隆 氏 症 初 始 治 療 包 皮 下 Humira Pen 皮 下 Humira 筆 針 - 克 隆 氏 症 初 始 治 療 包 皮 下 Humira 筆 針 - 乾 癬 初 始 治 療 包 皮 下 Humira 皮 下 開 始 使 用 Humira( 或 其 他 生 物 製 劑 ) 前, 先 以 TB 皮 膚 測 試 或 干 擾 素 γ 釋 放 檢 驗 ( 如 QFT-GIT T-SPOT.TB), 進 行 潛 伏 性 TB 篩 檢 用 於 中 至 重 度 活 動 性 克 隆 氏 症 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ):1) 對 雖 已 達 到 充 足 劑 量 ( 即 調 至 mg/ 週 ) 且 試 用 至 少 3 個 月 的 methotrexate 療 法 療 效 反 應 不 足, 或 2) 對 MTX 無 法 耐 受 或 有 禁 忌 或 3) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 一 種 標 靶 合 成 DMARD( 如 Xeljanz) 或 有 禁 忌, 或 者 4) 無 法 耐 受 一 種 先 前 的 生 物 性 DMARD 或 一 種 標 靶 合 成 DMARD, 或 5) 重 度 活 動 性 RA 用 於 中 至 重 度 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ):1) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 MTX 療 效 反 應 不 足, 或 2) 對 MTX 無 法 耐 受 或 有 禁 忌, 或 3) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 DMARD, 或 4) 無 法 耐 受 一 種 先 前 的 生 物 性 DMARD 用 於 僵 直 性 脊 柱 炎 和 軸 心 型 脊 椎 關 節 炎 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 1) 對 採 用 最 大 建 議 或 耐 受 劑 量 且 試 用 至 少 4 週 的 NSAID 療 法 療 效 反 應 不 足, 或 不 耐 受 NSAID 和 / 或 有 禁 忌 ; 且 2) 會 員 有 下 列 至 少 一 項 : a) 主 要 涉 及 軸 心 的 疾 病 ( 即 大 範 圍 的 脊 椎 侵 犯 ); b) 對 合 成 型 DMARD( 例 如 sulfasalazine) 療 效 反 應 不 足 ; c) 無 法 耐 受 合 成 型 DMARD 或 有 禁 忌 ; d) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 DMARD 療 效 反 應 不 足 ; 更 新 於 04/2016

76 e) 無 法 耐 受 過 往 的 生 物 性 DMARD 用 於 中 至 重 度 慢 性 斑 塊 型 乾 癬 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ):1) 至 少 5% 體 表 面 積 (BSA) 罹 病, 或 重 要 身 體 部 位 ( 例 如 足 部 手 部 臉 頸 部 和 / 或 鼠 蹊 部 ) 罹 病, 且 2) 對 光 照 療 法 ( 如 UVB PUVA) 或 一 種 傳 統 全 身 性 藥 物 ( 例 如 methotrexate cyclosporine acitretin) 療 效 反 應 不 足, 除 非 對 這 類 療 法 有 禁 忌 或 無 法 耐 受 用 於 中 至 重 度 活 動 性 克 隆 氏 症 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ):1) 對 至 少 一 種 傳 統 療 法 ( 例 如 皮 質 類 固 醇 sulfasalazine azathioprine mesalamine) 療 效 反 應 不 足, 或 2) 無 法 耐 受 傳 統 療 法 或 有 禁 忌 用 於 中 至 重 度 活 動 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 ( 針 對 首 次 用 藥 者 ): 1) 對 免 疫 抑 制 療 法 ( 例 如 皮 質 類 固 醇 azathioprine mercaptopurine) 療 效 反 應 不 足, 或 對 免 疫 抑 制 療 法 無 法 耐 受 或 有 禁 忌, 且 2) 患 者 未 曾 接 受 TNF 抑 制 劑 療 法, 或 患 者 因 為 形 成 抗 體, 而 對 先 前 的 TNF 抑 制 劑 療 法 失 去 療 效 反 應 用 於 活 動 性 乾 癬 性 關 節 炎 (PsA)( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 ): 會 員 滿 足 下 列 任 一 項 : 1) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 MTX sulfasalazine 或 leflunomide 療 效 反 應 不 足 ; 2) 無 法 耐 受 MTX sulfasalazine 或 leflunomide 或 有 禁 忌 ; 3) 對 試 用 至 少 3 個 月 的 過 往 生 物 性 DMARD 療 效 反 應 不 足 ; 4) 無 法 耐 受 過 往 的 生 物 性 DMARD; 5) 重 度 活 動 性 PsA, 由 下 列 任 一 項 證 實 : a) 多 個 腫 脹 關 節 ; b) 在 有 發 炎 作 用 下 出 現 結 構 性 傷 害 ; 或 c) 具 有 臨 床 意 義 的 關 節 外 表 徵 ( 例 如 : 大 範 圍 的 皮 膚 腸 道 眼 部 心 血 管 泌 尿 生 殖 系 統 或 肺 部 侵 犯 ); 6) 活 動 性 接 骨 點 炎 和 / 或 指 炎 ( 即 香 腸 指 ) 7) 主 要 涉 及 軸 心 的 疾 病 ( 即 大 範 圍 的 脊 椎 侵 犯 ) 更 新 於 04/2016

77 IBRANCE Ibrance

78 ICLUSIG Iclusig 已 透 過 偵 測 費 城 染 色 體 或 BCR-ABL 基 因, 確 認 CML 或 Ph+ ALL 的 診 斷 18 歲 或 以 上 患 者 將 接 受 監 測, 以 得 到 血 栓 栓 塞 及 血 管 阻 塞 的 證 據 心 臟 和 肝 臟 功 能 將 接 受 監 測

79 IMATINIB Imatinib Mesylate 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 纖 維 樣 瘤 (desmoid tumor) 色 素 沉 著 絨 毛 結 節 性 滑 膜 炎 / 腱 鞘 巨 細 胞 瘤 (PVNS/TGCT) 脊 索 瘤 以 及 黑 色 素 瘤 已 透 過 偵 測 費 城 染 色 體 或 BCR-ABL 基 因, 確 認 CML 或 Ph+ ALL 的 診 斷 用 於 CML: 患 者 先 前 接 受 酪 胺 酸 激 酶 抑 制 劑 (dasatinib nilotinib bosutinib ponatinib) 後 並 未 失 敗 ( 不 包 括 因 不 耐 受 藥 物 造 成 的 失 敗 ) 用 於 骨 髓 化 生 不 良 / 骨 髓 增 生 性 疾 病 : 疾 病 帶 有 PDGFR 基 因 重 組 現 象 用 於 侵 犯 性 全 身 性 肥 大 細 胞 增 生 症 :D816V c-kit 突 變 為 陰 性 或 不 明 用 於 黑 色 素 瘤 :c-kit 突 變 為 陽 性 患 者 有 下 列 其 中 一 項 診 斷 : 胃 腸 道 基 質 瘤 嗜 酸 性 白 血 球 過 多 症 候 群 慢 性 嗜 酸 性 白 血 球 白 血 病 纖 維 樣 瘤 隆 突 性 皮 膚 纖 維 肉 瘤 PVNS/TGCT 或 脊 索 瘤 更 新 於 06/2016

80 IMBRUVICA Imbruvica 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 小 淋 巴 球 性 淋 巴 瘤 淋 巴 漿 細 胞 淋 巴 瘤 用 於 Waldenstrom 氏 巨 球 蛋 白 血 症 / 淋 巴 漿 細 胞 淋 巴 瘤 (WM/LPL):Imbruvica 係 作 為 單 藥 療 法 使 用 更 新 於 05/2016

81 INCRELEX Increlex 骨 骺 閉 合 開 始 施 行 Increlex 療 法 前, 必 須 滿 足 下 列 所 有 條 件 ( 僅 針 對 首 次 用 藥 者 )1) 身 高 比 同 年 齡 同 性 別 孩 童 平 均 值 低 3 個 標 準 差 以 上, 且 2) 基 礎 IGF-1 濃 度 比 同 年 齡 同 性 別 孩 童 平 均 值 低 3 個 標 準 差 以 上, 且 3) 刺 激 測 試 顯 示 生 長 激 素 濃 度 正 常 或 偏 高 展 延 時 : 患 者 的 生 長 速 率 大 於 每 年 2 cm, 且 目 前 的 IGF-1 濃 度 對 該 年 齡 和 性 別 而 言 屬 正 常 內 分 泌 科 醫 師

82 INLYTA Inlyta 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 乳 突 型 Hurthle 細 胞 型 或 濾 泡 型 甲 狀 腺 癌 用 於 腎 細 胞 癌 : 疾 病 屬 於 復 發 型 或 醫 學 上 無 法 切 除 此 藥 將 作 為 單 藥 療 法 使 用 腫 瘤 主 要 表 現 出 亮 細 胞 或 非 亮 細 胞 的 組 織 學 型 態 若 為 亮 細 胞 組 織 學 型 態, 患 者 須 曾 試 用 Votrient (pazopanib) 或 Sutent (sunitinib) 後 無 效, 或 對 其 無 法 耐 受 或 有 禁 忌 用 於 甲 狀 腺 癌 : 疾 病 有 乳 突 型 Hurthle 細 胞 型 或 濾 泡 型 組 織 學 型 態 對 患 者 而 言 Nexavar 不 是 合 適 的 選 項 疾 病 無 法 切 除 或 為 轉 移 性 疾 病 疾 病 對 放 射 碘 療 法 無 反 應 疾 病 為 漸 進 性 或 有 症 狀 的 疾 病

83 IRESSA Iressa 更 新 於 03/2016

84 ITRACONAZOLE Itraconazole 口 服 藥 物 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 球 孢 子 菌 病 隱 球 菌 病 孢 子 絲 菌 病 青 黴 病 微 孢 子 蟲 病 變 色 糠 疹 / 汗 斑 體 癬 / 股 癬 手 癬 / 足 癬 有 心 室 功 能 不 全 ( 例 如 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 [CHF]) 的 證 據 目 前 正 在 使 用 由 CYP3A4 代 謝 的 特 定 藥 物 1) 用 於 治 療 癬 所 引 起 的 甲 癬 時, 則 診 斷 須 以 真 菌 診 斷 性 檢 測 確 認, 或 2) 變 色 糠 疹 或 汗 斑, 或 3) 用 於 治 療 體 癬 股 癬 手 癬 足 癬 時, 患 者 須 曾 對 griseofulvin 療 效 反 應 不 足 產 生 不 良 事 件 無 法 耐 受 或 有 禁 忌, 或 4) 有 芽 生 菌 病 組 織 胞 漿 菌 病 麴 菌 病 球 孢 子 菌 病 隱 球 菌 病 孢 子 絲 菌 病 青 黴 病 微 孢 子 蟲 病 的 診 斷 甲 癬 變 色 糠 疹 或 汗 斑 癬 - 3 個 月 ; 全 身 性 感 染 - 6 個 月 標 準 只 適 用 於 膠 囊 劑 型

85 IVIG Bivigam Carimune NF 靜 脈 輸 注 液 Reconstituted 12 GM 6 GM Flebogamma Flebogamma DIF Gammagard Gammagard S/D 靜 脈 輸 注 液 Reconstituted 2.5 GM Gammagard S/D 無 IgA 劑 型 Gammaked Gammaplex 靜 脈 輸 注 液 10 GM/200ML 2.5 GM/50ML 5 GM/100ML Gamunex-C Octagam 靜 脈 輸 注 液 1 GM/20ML 10 GM/200ML 2 GM/20ML 2.5 GM/50ML 25 GM/500ML 5 GM/100ML 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 慢 性 發 炎 性 脫 髓 鞘 多 發 性 神 經 病 變 多 灶 性 運 動 神 經 病 變 皮 肌 炎 多 發 性 肌 炎 Guillain- Barre 氏 症 候 群 (GBS) 復 發 緩 解 型 多 發 性 硬 化 症 (RRMS) 重 症 肌 無 力 Lambert-Eaton 氏 肌 無 力 症 候 群 川 崎 氏 症 候 群 特 發 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 症 純 紅 血 球 再 生 障 礙 (PRCA) 嬰 兒 / 新 生 兒 自 體 免 疫 血 小 板 減 少 症, 以 及 在 B 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 骨 髓 / 造 血 幹 細 胞 移 植 (BMT/HSCT) 接 受 者 及 兒 童 HIV 感 染 者 中 用 以 預 防 細 菌 感 染 有 抗 IgA 抗 體 及 過 敏 病 史 的 IgA 缺 乏 症 有 對 人 類 免 疫 球 蛋 白 或 血 品 中 所 含 成 分, 發 生 全 身 性 過 敏 或 重 度 全 身 性 反 應 的 病 史 用 於 皮 肌 炎 和 多 發 性 肌 炎 : 已 經 試 過 標 準 第 一 線 療 法 ( 皮 質 類 固 醇 或 免 疫 抑 制 劑 ) 但 不 成 功 或 無 法 耐 受, 或 者 患 者 因 為 有 禁 忌 症 或 其 他 臨 床 理 由 而 無 法 接 受 標 準 療 法 用 於 GBS: 生 理 運 動 能 力 必 須 嚴 重 受 影 響, 使 得 患 者 在 行 走 時 需 要 輔 助, 且 IVIG 療 法 必 須 在 症 狀 首 次 出 現 後 2 週 內 啟 用 用 於 RRMS: 已 經 試 過 標 準 第 一 線 療 法 ( 干 擾 素 或 glatiramer) 但 不 成 功 或 無 法 耐 受, 或 者 患 者 因 為 有 禁 忌 症 或 其 他 臨 床 理 由 而 無 法 接 受 標 準 療 法 用 於 CLL: 血 清 IgG 低 於 500 mg/dl, 或 有 復 發 性 細 菌 感 染 的 病 史 用 於 BMT/HSCT: 血 清 IgG 低 於 400 mg/dl 更 新 於 03/2016

86 用 於 兒 童 HIV 感 染 : 血 清 IgG 低 於 400 mg/dl, 或 有 復 發 性 細 菌 感 染 的 病 史 PRCA 是 由 微 小 病 毒 B19 感 染 所 引 發 用 於 所 有 適 應 症 時 : 有 下 列 任 一 項 腎 功 能 障 礙 危 險 因 子 的 患 者, 必 須 採 用 IVIG 中 可 用 的 最 低 劑 量 或 濃 度 及 可 行 的 最 低 輸 注 速 率 : 既 有 的 腎 功 能 不 全 糖 尿 病, 年 齡 超 過 65 歲 體 液 容 積 不 足 敗 血 症 副 蛋 白 血 症 (paraproteinemia) 或 正 併 用 腎 毒 性 藥 物 用 於 所 有 適 應 症 時 : 有 下 列 任 一 項 血 栓 危 險 因 子 的 患 者, 必 須 採 用 IVIG 中 可 用 的 最 低 劑 量 或 濃 度 及 可 行 的 最 低 輸 注 速 率 : 年 齡 45 歲 或 以 上 長 期 臥 床 不 動 易 凝 血 病 症 有 靜 脈 或 動 脈 血 栓 的 病 史 使 用 雌 激 素 有 留 置 型 中 央 血 管 導 管 血 液 高 黏 滯 性, 或 心 血 管 危 險 因 子 用 於 兒 童 HIV 感 染 :12 歲 或 以 下 如 果 可 以 在 Part A 或 Part B 之 下 承 保, 將 拒 絕 於 Part D 下 承 保, 因 為 藥 物 係 針 對 個 人 開 立 配 藥 或 施 用 更 新 於 03/2016

87 JAKAFI Jakafi 用 於 真 性 紅 血 球 增 生 症 時, 患 者 必 須 曾 對 hydroxyurea 療 效 反 應 不 足 或 無 法 耐 受

88 JUXTAPID Juxtapid 開 始 治 療 時 : 中 度 或 重 度 肝 功 能 障 礙 ( 例 如 Child-Pugh B 或 C) 展 延 時 :ALT 或 AST 等 於 或 大 於 5 倍 正 常 值 上 限 (ULN); 或 等 於 或 大 於 3 倍 ULN 而 且 有 肝 臟 毒 性 或 損 傷 的 徵 象 或 症 狀 膽 紅 素 上 升 至 超 過 2 倍 ULN, 或 活 動 性 肝 病 開 始 治 療 時 :1. 患 者 有 同 型 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 的 診 斷 ( 以 下 列 其 中 一 項 確 認 ): A. 紀 錄 顯 示 LDL 受 體 ApoB PCSK9 或 ARH 調 適 蛋 白 基 因 座 上 兩 個 對 偶 基 因 都 有 突 變 ; B. 紀 錄 顯 示 皮 膚 纖 維 母 細 胞 LDL 受 體 活 性 低 於 正 常 值 的 20%, 或 C. 滿 足 下 列 條 件 : a) 未 治 療 的 LDL-C 大 於 500 mg/dl 或 不 明, 且 b) 三 酸 甘 油 酯 濃 度 低 於 350 mg/dl, 且 c) 10 歲 或 以 下 時 罹 患 肌 腱 或 皮 膚 黃 色 瘤 ; 或 d) 雙 親 都 有 LDL-C 大 於 190 mg/dl 的 病 史, 且 2. 開 始 以 Juxtapid 施 行 治 療 前, 患 者 正 在 接 受 / 已 接 受 由 下 列 至 少 3 項 治 療 選 項 組 成 的 降 血 脂 併 用 療 法 至 少 3 個 月 : A. LDL 去 除 術, 和 / 或 B. 針 對 成 人 :atorvastatin 80mg rosuvastatin 40mg simvastatin 40-80mg cholestyramine 24g colesevelam 3.75g colestipol 16g ezetimibe 10mg gemfibrozil 1200mg 或 任 何 劑 量 大 於 105 mg 的 fenofibrate 或 fenofibric acid 製 劑, 或 C. 針 對 兒 童 和 青 少 年 : 採 用 最 大 耐 受 劑 量 的 上 述 降 血 脂 藥 物, 且 3. 開 始 以 Juxtapid 施 行 治 療 前, 患 者 目 前 / 當 時 對 這 類 併 用 療 法 的 療 效 反 應 不 足, 證 據 為 下 列 其 中 一 項 : A. 治 療 後 的 LDL-C 大 於 300 mg/dl, 或 B. 治 療 後 的 LDL-C 大 於 200 mg/dl 而 且 紀 錄 顯 示

89 有 下 列 病 史 : a) 心 肌 梗 塞 b) 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 c) 冠 狀 動 脈 攝 影 證 明 有 重 大 的 冠 狀 動 脈 疾 病, 或 接 受 經 皮 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 (PTCA) ( 包 含 或 不 包 含 粥 狀 斑 塊 切 除 術 或 冠 狀 動 脈 支 架 植 入 術 ); 或 d) 重 大 的 心 絞 痛, 且 以 鉈 或 其 他 心 臟 掃 描 壓 力 測 試 呈 現 陽 性 若 為 治 療 展 延 :1. 患 者 滿 足 所 有 初 始 標 準, 且 2. 當 前 的 LDL-C 比 起 開 始 以 Juxtapid 治 療 前 一 刻 的 濃 度 低 至 少 20% 血 脂 專 科 醫 師 或 心 臟 代 謝 專 科 醫 師

90 KALYDECO Kalydeco 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 患 者 有 囊 性 纖 維 化 的 診 斷 患 者 有 下 列 其 中 一 項 經 基 因 檢 測 確 認 的 CFTR 基 因 突 變 :G551D G1244E G1349D G178R G551S S1251N S1255P S549N S549R 或 R117H 顆 粒 劑 :2 歲 或 以 上 ; 錠 劑 :6 歲 或 以 上 更 新 於 10/2015

91 KETOCONAZOLE Ketoconazole 口 服 藥 物 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 庫 欣 氏 症 候 群 急 性 或 慢 性 肝 病 同 時 使 用 dofetilide quinidine pimozide cisapride methadone disopyramide dronedarone ranolazine 患 者 的 肝 臟 狀 況 將 在 治 療 前 及 治 療 期 間 需 要 時 接 受 評 估 6 個 月 1) 患 者 有 下 列 其 中 一 項 診 斷 : 芽 生 菌 病 球 孢 子 菌 病 組 織 胞 漿 菌 病 著 色 真 菌 病 副 球 孢 子 菌 病, 且 其 他 抗 真 菌 療 法 無 效 不 可 得 或 無 法 耐 受 ; 或 2) 正 在 為 無 法 耐 受 手 術 或 手 術 並 未 治 癒 的 庫 欣 氏 症 候 群 患 者, 開 立 ketoconazole (Nizoral)

92 KEYTRUDA Keytruda 針 對 黑 色 素 瘤 : 患 者 患 有 無 法 切 除 或 轉 移 性 疾 病 針 對 非 小 細 胞 肺 癌 : 患 者 患 有 轉 移 性 疾 病 且 腫 瘤 在 PD-L1 蛋 白 表 現 上 呈 現 陽 性 有 針 對 PD-L1 蛋 白 表 現 EGFR 突 變 和 ALK 突 變 進 行 檢 測 的 紀 錄 患 者 須 滿 足 下 列 其 中 一 項 條 件 :1) EGFR 和 ALK 突 變 陰 性, 且 曾 在 接 受 含 鉑 化 療 時 發 生 疾 病 惡 化 ; 或 2) EGFR 陽 性, 且 曾 在 接 受 EGFR 標 靶 療 法 ( 例 如 erlotinib afatinib) 時 發 生 疾 病 惡 化 ; 或 3) ALK 突 變 陽 性, 且 曾 在 接 受 ALK 標 靶 療 法 ( 例 如 crizotinib ceritinib) 時 發 生 疾 病 惡 化 更 新 於 03/2016

93 KORLYM Korlym 目 前 正 以 Korlym 在 患 有 第 二 型 糖 尿 病 或 葡 萄 糖 不 耐 症 的 內 生 性 庫 欣 氏 症 候 群 患 者 中, 控 制 皮 質 醇 增 多 症 引 起 的 高 血 糖 患 者 對 手 術 的 療 效 反 應 不 足 或 只 有 部 分 反 應, 或 者 有 臨 床 上 的 理 由 致 使 患 者 不 適 合 接 受 手 術 內 分 泌 科 醫 師

94 KUVAN Kuvan Kuvan 將 與 苯 丙 胺 酸 限 制 性 飲 食 併 用 針 對 尚 未 以 治 療 性 用 途 試 用 Kuvan 的 患 者 : a) 年 齡 未 滿 或 等 於 12 歲 的 患 者, 其 基 準 期 血 中 Phe 濃 度 大 於 6 mg/dl, 或 b) 年 齡 超 過 12 歲 的 患 者, 其 基 準 期 血 中 Phe 濃 度 大 於 10 mg/dl 針 對 本 次 療 法 是 Kuvan 治 療 性 嘗 試 以 後 第 一 個 療 法 的 患 者 : a) 患 者 的 血 中 Phe 濃 度 相 較 於 基 準 期 的 降 幅, 必 須 大 於 或 等 於 30%, 或 b) 患 者 在 神 經 精 神 症 狀 上 展 現 改 善 效 果 初 始 治 療 :1 個 月 治 療 延 續 :

95 KYNAMRO Kynamro 開 始 治 療 時, 中 度 或 重 度 肝 功 能 障 礙 ( 例 如 Child-Pugh B 或 C) 展 延 時,ALT 或 AST 等 於 或 大 於 5 倍 正 常 值 上 限 (ULN); 或 等 於 或 大 於 3 倍 ULN 而 且 有 肝 臟 毒 性 或 損 傷 的 徵 象 或 症 狀 膽 紅 素 上 升 至 超 過 2 倍 ULN, 或 活 動 性 肝 病 開 始 治 療 時, 須 滿 足 下 列 所 有 要 求 :1) 患 者 有 同 型 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 的 診 斷 ( 以 下 列 其 中 一 項 確 認 ): a) 紀 錄 顯 示 LDL 受 體 ApoB PCSK9 或 ARH 調 適 蛋 白 基 因 座 上 兩 個 對 偶 基 因 都 有 突 變 ; b) 紀 錄 顯 示 皮 膚 纖 維 母 細 胞 LDL 受 體 活 性 低 於 正 常 值 的 20%, 或 c) 滿 足 下 列 條 件 : i) 未 治 療 的 LDL-C 大 於 500 mg/dl 或 不 明, 且 ii) 三 酸 甘 油 酯 濃 度 低 於 350 mg/dl, 且 iii) 10 歲 或 以 下 時 罹 患 肌 腱 或 皮 膚 黃 色 瘤, 或 雙 親 都 有 LDL-C 大 於 190 mg/dl 的 病 史, 且 2) 開 始 以 Kynamro 施 行 治 療 前, 患 者 正 在 接 受 / 已 接 受 由 下 列 至 少 3 項 治 療 選 項 組 成 的 降 血 脂 併 用 療 法 至 少 3 個 月 : a) 針 對 成 人 :atorvastatin 80mg rosuvastatin 40mg simvastatin 40-80mg cholestyramine 24g colesevelam 3.75g colestipol 16g ezetimibe 10mg gemfibrozil 1200mg 或 任 何 劑 量 大 於 105 mg 的 fenofibrate 或 fenofibric acid 製 劑 ; b) 針 對 兒 童 和 青 少 年 : 採 用 a) 最 大 耐 受 劑 量 的 上 述 降 血 脂 藥 物, 且 3) 開 始 以 Kynamro 施 行 治 療 前, 患 者 目 前 / 當 時 對 這 類 併 用 療 法 的 療 效 反 應 不 足, 證 據 為 下 列 其 中 一 項 : a) 治 療 後 的 LDL-C 大 於 300 mg/dl, 或 b) 治 療 後 的 LDL-C 大 於 200 mg/dl 而 且 紀 錄 顯 示 有 下 列 病 史 : 心 肌 梗 塞 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 冠 狀 動 脈 攝 影 證 明 有 重 大 的 冠 狀 動 脈 疾 病, 或 接 受 經 皮 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 (PTCA)( 包 含 更 新 於 10/2015

96 或 不 包 含 粥 狀 斑 塊 切 除 術 或 冠 狀 動 脈 支 架 植 入 術 ); 或 重 大 的 心 絞 痛, 且 以 鉈 或 其 他 心 臟 掃 描 壓 力 測 試 呈 現 陽 性 若 為 治 療 展 延 : 患 者 滿 足 所 有 初 始 標 準, 且 當 前 的 LDL-C 比 起 開 始 以 Kynamro 治 療 前 一 刻 的 濃 度 低 至 少 20% 血 脂 專 科 醫 師 或 心 臟 代 謝 專 科 醫 師 更 新 於 10/2015

97 LENVIMA Lenvima 10 MG 每 日 劑 量 Lenvima 14 MG 每 日 劑 量 Lenvima 20 MG 每 日 劑 量 Lenvima 24 MG 每 日 劑 量

98 LETAIRIS Letairis NYHA 功 能 分 級 第 II 或 III 級 症 狀 利 用 右 側 心 導 管 檢 查 確 認 PAH(WHO 第 1 類 ) 僅 針 對 首 次 開 始 用 藥 者 :1) 治 療 前 平 均 肺 動 脈 壓 大 於 或 等 於 25 mmhg 2) 治 療 前 肺 微 血 管 楔 壓 低 於 或 等 於 15 mmhg, 且 3) 治 療 前 肺 血 管 阻 力 大 於 3 個 Wood 單 位

99 LEUKINE Leukine 靜 脈 輸 注 劑 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 ; 在 以 化 療 治 療 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 或 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 (MDS) 顆 粒 球 缺 乏 症 再 生 不 良 性 貧 血 HIV 相 關 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 後, 用 以 治 療 化 療 誘 發 性 發 燒 性 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 (FN) 於 化 療 或 放 射 治 療 前 / 後 24 小 時 內 使 用 Leukine 用 於 治 療 化 療 誘 發 型 FN 時, 患 者 在 目 前 的 化 療 療 程 中 曾 接 受 預 防 性 聚 乙 二 醇 化 G-CSF( 例 如 Neulasta) 用 於 預 防 骨 髓 抑 制 性 化 療 誘 發 型 FN:1) 患 者 罹 患 非 骨 髓 性 癌 症, 且 2) 患 者 正 在 或 即 將 接 受 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 療 法 用 於 治 療 骨 髓 抑 制 性 化 療 誘 發 型 FN:1) 患 者 罹 患 非 骨 髓 性 癌 症, 且 2) 患 者 正 在 接 受 或 已 接 受 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 療 法 用 於 MDS: 患 者 罹 患 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症, 以 及 復 發 性 或 抗 藥 性 感 染 6 個 月

100 LEUPROLIDE Leuprolide Acetate 注 射 劑 Lupron 長 效 肌 肉 注 射 套 件 3.75 MG 承 保 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 乳 癌 ( 僅 適 用 於 Lupron 長 效 型 3.75 mg) 卵 巢 基 質 瘤 ( 僅 適 用 於 Lupron 長 效 型 3.75 mg) 上 皮 性 卵 巢 癌 / 輸 卵 管 癌 / 原 發 性 腹 膜 癌 ( 僅 適 用 於 Lupron 長 效 型 3.75 mg); 與 生 長 激 素 併 用 以 治 療 罹 患 生 長 遲 滯 及 青 春 期 提 前 發 生 的 兒 童 ( 僅 適 用 於 leuprolide acetate) 女 性 患 者 ( 除 CPP 兒 童 患 者 外 ) 的 懷 孕 哺 乳 (Lupron 長 效 型 3.75mg) 未 獲 診 斷 的 異 常 陰 道 出 血 (Lupron 長 效 型 3.75mg) 用 於 攝 護 腺 癌 : 若 患 者 罹 患 轉 移 性 疾 病 淋 巴 結 陽 性 疾 病 或 復 發 性 疾 病 ( 定 義 為 過 往 治 療 之 後 發 生 生 化 復 發 ), 則 不 需 要 進 一 步 的 資 訊 若 患 者 未 滿 足 上 述 任 一 項 條 件, 且 屬 於 中 等 或 高 的 風 險 層 別 (RS), 則 此 藥 必 須 與 體 外 放 射 治 療 併 用 若 患 者 未 滿 足 上 述 任 一 項 條 件, 且 屬 於 非 常 高 的 RS, 則 此 藥 可 能 與 放 射 療 法 併 用 ( 除 非 患 者 不 適 合 接 受 決 定 性 療 法 ) 用 於 治 療 子 宮 內 膜 異 位 症 : 患 者 必 須 滿 足 下 列 所 有 條 件 :1) 患 者 的 症 狀 曾 經 復 發, 且 2) 患 者 即 將 接 受 回 加 性 療 法 ( 例 如 norethindrone), 且 3) 骨 質 密 度 (BMD) 落 在 正 常 範 圍 內 (WNL) 若 用 於 子 宮 肌 瘤 (UF), 患 者 必 須 滿 足 下 列 其 中 一 項 :1) 有 貧 血 的 診 斷 ( 即 血 比 容 低 於 或 等 於 30% 且 / 或 血 紅 素 低 於 或 等 於 10 g/dl), 且 Lupron 長 效 型 將 與 鐵 療 法 併 用, 或 2) Lupron 長 效 型 將 於 術 前 環 境 下 使 用, 以 利 手 術 的 進 行 用 於 UF 的 再 治 療 :BMD 落 在 WNL 內 用 於 上 皮 性 卵 巢 癌 / 輸 卵 管 癌 / 原 發 性 腹 膜 癌 :Lupron 長 效 型 將 作 為 單 藥 療 法 使 用, 且 疾 病 屬 於 持 續 性 或 復 發 性 疾 病 用 於 乳 癌 : 患 者 須 滿 足 下 列 兩 項 :1) 停 經 前 女 性, 且 2) 荷 爾 蒙 受 體 陽 性 疾 病 用 於 CPP: 目 前 並 未 接 受 治 療 的 患 者, 必 須 滿 足 下 列 所 有

101 條 件 :1) 以 下 列 項 目 確 認 有 CPP 的 診 斷 : a) 對 GnRH 促 效 劑 或 基 礎 第 三 代 LH 濃 度 產 生 青 春 期 反 應, 且 b) 骨 齡 相 較 於 實 足 年 齡 的 評 估 結 果, 且 c) 已 執 行 適 當 的 腦 部 診 斷 性 造 影 檢 查, 以 排 除 顱 內 腫 瘤 的 可 能 性, 且 2) 性 徵 出 現 的 起 點 落 在 女 性 患 者 滿 8 歲 前 或 男 性 患 者 滿 9 歲 前 用 於 子 宮 內 膜 異 位 症 子 宮 肌 瘤 乳 癌 卵 巢 基 質 瘤 上 皮 性 卵 巢 癌 / 輸 卵 管 癌 / 原 發 性 腹 膜 癌 時 :18 歲 或 以 上 CPP: 患 者 必 須 未 滿 12 歲 ( 若 為 女 性 ) 或 未 滿 13 歲 ( 若 為 男 性 ) 子 宮 肌 瘤 :3 個 月, 最 多 6 個 月 ( 完 整 療 程 ) 子 宮 內 膜 異 位 症 : 6 個 月, 最 多 12 個 月 ( 完 整 療 程 ) 其 他 : 用 於 攝 護 腺 癌 : 此 藥 不 會 用 於 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 之 前 的 新 輔 助 雄 性 素 去 除 療 法 (ADT)

102 LONSURF Lonsurf 針 對 轉 移 性 結 直 腸 癌 : 須 對 原 發 性 腫 瘤 或 轉 移 瘤 進 行 KRAS( 有 或 無 NRAS) 突 變 檢 測, 以 確 認 RAS 突 變 狀 態 患 者 先 前 須 曾 接 受 含 fluoropyrimidine 含 oxaliplatin 和 含 irinotecan 的 化 療 一 種 抗 VEGF 療 法, 以 及 ( 若 為 KRAS 或 NRAS 野 生 型 ) 一 種 抗 EGFR 療 法 更 新 於 03/2016

103 LOTRONEX Alosetron HCl 患 者 有 下 列 任 一 項 病 症 的 病 史 : 慢 性 或 重 度 便 秘, 或 便 秘 引 起 的 後 遺 症 腸 道 阻 塞 狹 窄 毒 性 巨 結 腸 症 胃 腸 穿 孔, 和 / 或 沾 黏 缺 血 性 結 腸 炎 腸 道 循 環 障 礙 血 栓 靜 脈 炎, 或 易 凝 血 狀 態 克 隆 氏 症 或 潰 瘍 性 結 腸 炎 憩 室 炎 重 度 肝 功 能 障 礙 1) 目 前 正 開 立 Lotronex, 以 治 療 以 重 度 腹 瀉 為 主 要 表 現 之 腸 躁 症 (IBS) 診 斷 的 女 性, 且 2) 慢 性 IBS 症 狀 持 續 至 少 6 個 月, 且 3) 已 排 除 胃 腸 道 異 常 的 可 能 性, 且 4) 對 傳 統 療 法 療 效 反 應 不 足

104 LUMIZYME Lumizyme 已 利 用 一 項 酵 素 檢 驗 證 明 GAA 酵 素 活 性 缺 乏 或 以 DNA 檢 測 發 現 GAA 基 因 的 突 變, 確 認 龐 貝 氏 症 的 診 斷