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1 2015H H 綜合處方藥目錄 承保藥物清單 Medicare Advantage 計劃 請仔細閱讀 本文件包含了我們在這 個計劃中承保的藥物資訊 此處方藥目錄於 05/01/2015 更新 欲了解更多的最新資訊或有其它 請 撥打本處方藥目錄封面和封底頁內所 列電話號碼聯絡 WellCare/ Ohana 或瀏覽 或 WellCare/ Ohana 雙重資格特殊需求計劃 (SNP) WellCare Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) Ohana Liberty (HMO-POS SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) 除 Florida 以及 Louisiana WellCare Connecticut, Illinois 以及 New York 計劃 WellCare Rx (HMO) HPMS 批准 處方藥目錄檔案 提交 ID 版本編號 12 Y0070_NA026578_WCM_FOR_CHI_FINAL_02 CMS Approved WellCare 2015 NA_05_15 NA5V02FOR59890C 0515

2 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點提供服務 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃電話號碼 Arkansas: WellCare Comp Access (HMO SNP) Connecticut: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) Georgia: WellCare Access (HMO SNP) Hawai i: Ohana Liberty (HMO-POS SNP) Illinois: WellCare Access 或 Rx (HMO/HMO SNP) Kentucky: WellCare Access (HMO SNP) Mississippi: New York: South Carolina: WellCare Access 或 Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) WellCare Comp Access (HMO SNP) Tennessee: WellCare Comp Access (HMO SNP) Texas: WellCare Access (HMO SNP) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日之間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或請隨時訪問我們的網站 medicare 或 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ) 上述所有的 TTY 號碼 NA5V02FOR59890C 0515

3 現有會員請注意 : 處方藥目錄自去年已做更改 請閱讀本文件, 確保處方藥目錄仍然包含您所服用的藥物 這份藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 提及 我們 " 或 我們的 " 時, 指的是 WellCare/ Ohana 提及 計劃 " 或 我們的計劃 " 時, 指的是 WellCare/ Ohana 本文件包含我們計劃截至 05/01/2015 的藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 請聯絡我們以了解最新的處方藥目錄 封面和封底註明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 通常, 您必須在醫療網內藥房使用您的處方藥福利 福利 處方藥目錄 醫療網內藥房 保費和 / 或共付款 / 共同保險費在 2016 年一月 1 日可能會變更, 并且在一年時間内會不時發生變更 甚麼是 WellCare Comp Access (HMO SNP), WellCare Access (HMO SNP), Ohana Liberty (HMO-POS SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), 以及 WellCare Rx (HMO) 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 WellCare/ Ohana 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單所包含的處方藥物是品質治療方案的必要組成部分 WellCare/ Ohana 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物, 前提是 : 1. 藥物是醫療必需的, 2. 在 WellCare/ Ohana 醫療網內藥房配處方藥, 並且 3. 遵守其它計劃規則 欲了解更多關於如何配處方藥的資訊, 請參閱您的承保證明 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會更改嗎? 通常, 如果您正在服用年初已被承保并在 2015 年處方藥目錄中的藥物, 我們將不會在 2015 年度停止或減少此藥物的承保 不過, 承保可能會在某些情況下被停止或減少 這些情況是 : 當有新的 更便宜的副廠藥時或 當新的有關某種藥物安全性和有效性的負面資訊被公佈時 其它處方藥目錄更改, 例如從處方藥目錄中刪除某種藥物, 將不會影響目前正在服用該藥物的會員 這些會員仍可在該承保年度剩餘的時間內繼續以同樣的費用分攤獲得該藥物 我們認為有一點非常重要, 即您能在該承保年度剩餘的時間內繼續獲得您在選擇我們計劃時可獲得的處方藥目錄藥物, 除非我們可以保證您的安全情況下, 您可以節省更多的錢 更改處方藥目錄時, 我們必須通知會受影響的會員, 這包括如果我們 : 從處方藥目錄中刪除了藥物 ; 2015 年綜合處方藥目錄 I NA5V02FOR59890C 0515

4 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物移到更高的費用分攤層級 如果有任何上述變化, 我們必須至少在生效前 60 天通知受影響的會員 我們也將在會員要求重新配藥時通知他們 這樣, 會員將獲得該藥物 60 天的供給 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 該藥物將立即從處方藥目錄中去除, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目為 05/01/2015 最近更新 欲了解 WellCare/ Ohana 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或 或致電客戶服務, 本處方藥目錄的封面和封底頁內註明了您所在州 / 計劃的電話號碼 處方藥目錄印刷本每月都會有增補更新 請聯絡客戶服務或瀏覽我們的網站 或 以了解更多資訊 如何使用處方藥目錄? 有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄從第 1 頁開始 處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類 例如, 用於治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 " 類別中 如果您知道藥物的用途, 請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找 然後在您的藥物類別名稱下查找 按英文字母順序排列如果不確定在哪一藥物的類別下查找, 您應在從第 87 頁開始的索引中查找 索引包括本文件所含的所有藥物, 按英文字母順序排列 索引中包含原廠藥和副廠藥 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊注明了頁碼, 該頁面有承保資訊 請翻到索引中列出的頁面, 在清單第一豎列中找到您的藥物名稱 甚麼是副廠藥? WellCare/ Ohana 承保原廠藥和副廠藥 副廠藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 一般來說, 副廠藥的費用低於原廠藥 我的承保有什麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 2015 年綜合處方藥目錄 II

5 事先授權 :WellCare/ Ohana 需要您或您的醫師事先獲得某些藥物的授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲得批准, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 我們限制某些承保藥物的數量 例如,WellCare/ Ohana 對每份處方 sumatriptan 25mg 的限制為 30 天 9 片 這可能是在標準的一個月或三個月供應量之外 階段性療法 : 在某些情況下,WellCare/ Ohana 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況, 然後才能承保其它藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制 也可瀏覽我們的網站 或 了解更多關於具體承保藥物的限制資訊 我們已經在網上發布文檔解釋我在們事先授權與階段性療法這兩方面的限制 您也可以要求我們給您寄一份副本 封面和封底注明了與我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最近的更新日期 您可以要求 WellCare/ Ohana 批准對這些限制或上限的例外處理, 或提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單 請參閱第 IV 頁的 我如何要求 WellCare/ Ohana 例外處理處方藥目錄?" 一節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務, 詢問是否承保您的藥物 您可撥打處方藥目錄封面和封底頁內注明的您所在州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 如果您獲知 WellCare/ Ohana 不承保您的藥物, 您有兩個選擇 : 您可以要求客戶服務提供一份 WellCare/ Ohana 承保的類似藥物清單 當您收到清單後, 請出示給您的醫生, 讓您的醫生開立一種 WellCare/ Ohana 承保的類似藥物處方 您可以要求 WellCare/ Ohana 批准例外處理並承保您的藥物 請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方福利可能包括許多疫苗 欲了解詳情, 請參閱免疫藥物部分 疫苗的費用取決於您在哪個機構接受疫苗注射 要獲得最佳的承保, 請使用醫療網內藥房 Part D 承保所有的市售疫苗,Medicare Part B 承保的除外, 如流感或肺炎球菌疫苗 2015 年綜合處方藥目錄 III

6 如何請求對 WellCare Comp Access (HMO SNP), WellCare Access (HMO SNP), Ohana Liberty (HMO-POS SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), 以及 WellCare Rx (HMO) 處方藥目錄的例外處理? 您可要求 WellCare/ Ohana 對承保規則例外處理 您可以要求我們例外處理的類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們承保您的藥物, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲得批准, 將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物, 但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制承保的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除限制, 承保更多的數量 層級界定例外處理您可以要求我們以較低的費用分攤水平承保一種處方藥目錄藥物 ( 前提是該藥物不屬於專用 ) 如果獲得批准, 將降低您必須支付的藥物費用 WellCare/ Ohana 通常只會批准您的例外處理請求, 如果 : 計劃的處方藥目錄包含的替代藥物對治療您的病況療效不佳 ; 低費用分攤藥物對治療您的病況療效不佳 ; 額外的使用限制對治療您的病況療效不佳和 / 或 ; 替代藥物會對您造成不良醫療效果 您應聯絡我們, 要求我們對最初承保決定做處方藥目錄例外處理 層級界定例外處理或使用限制例外處理 當您請求任何例外處理時, 應遞交一份您的處方開立者或醫師的聲明支持您的請求 通常, 我們必須在獲得您處方開立醫生的佐證聲明後 72 小時內做出決定 如果您或您的醫生認為多達 72 小時的等候決定可能會嚴重傷害您的健康, 您可以要求加速 ( 快速 ) 處理您的例外處理請求 如果您的加速處理要求獲准, 我們必須在收到您的處方開立者或開立處方的醫生的支持聲明後 24 小時之內為您做出決定 在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前, 我要怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您服用的藥物可能不在我們的處方藥目錄中 或是您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但您獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能持處方配藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當您和您的醫生討論確定適合您的正確行動時, 在某些情況下, 我們可能會承保您為我們計劃會員第一個 90 天期間的藥物 2015 年綜合處方藥目錄 IV

7 對於我們處方藥目錄中沒有的藥物, 或您獲得藥物的能力受到限制, 在您去醫療網內藥房時, 我們將承保 30 天的暫時供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 在第一個 30 天的供給後, 我們將不會支付這些藥物, 即使您成為我們計劃的會員還不到 90 天 如果您住在一個長期照護機構內, 我們將允許您繼續配藥, 直到我們為您提供符合配藥指南的 98 天的過渡供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 我們將在您為我們計劃會員的第一個 90 天內承保續配這些藥物一次以上 如果您需要的藥物不在我們處方藥目錄中, 或您獲得藥物的能力受到限制, 但您為我們計劃的會員已超過頭 90 天, 在您要求處方藥目錄例外處理時, 我們將承保 30 天的緊急供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 如果您的照顧等級發生變更 ( 例如出院或入住長期護理機構 ), 您的醫生或藥房可以打致電我們的醫療服務提供者服務中心要求一次性的優先處理 這種一次性例外處理最多可提供 30 天的供給 ( 除非您的處方開具天數更少 ) 進一步詳情有關 WellCare/ Ohana 處方藥承保的進一步詳情, 請參閱您的承保證明以及其它計劃資料 如果您對 WellCare/ Ohana 有任何疑問, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊列在本文件封面和封底頁內 或請瀏覽 或 如果您有關於 Medicare 處方藥承保的一般問題, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或瀏覽 WellCare/ Ohana 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始, 提供關於 WellCare/ Ohana 承保藥物的承保資訊 如果在清單中找不到您的藥物, 可從第 87 頁開始的索引內查找 表格的第一欄為藥物名稱 原廠藥用粗體和全部大寫 ( 如 COUMADIN) 列出, 副廠藥則用小寫斜體 ( 如 simvastatin) 列出 要求 / 上限一欄中的資訊說明 WellCare/ Ohana 是否對藥物承保有任何特殊要求 MS 是指該藥物可透過郵寄服務獲得 ( 也稱為郵購 ) 請參閱承保證明第 5 章了解更多資訊 ** PA 是指事先授權 : 請參閱第 III 頁了解詳情 2015 年綜合處方藥目錄 V

8 PA-BvsD 是指用於決定 Part B 還是 Part D 的事先授權限制 : 此藥物可能符合 Medicare Part B 或 Part D 支付資格 要求您 ( 或您的醫生 ) 在為此藥物的處方配藥前事先得到 WellCare/ Ohana 的授權, 以決定 Medicare Part D 是否承保此藥物 未經事先批准,WellCare/ Ohana 可能不承保此藥物 PA-NS 是指對初始治療藥物事先授權限制 : 這種事先授權限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合事先授權的先決條件 QL 是指數量上限 : 請參閱第 III 頁了解詳情 LA 是指限制獲得藥物 這種藥物可從某些其他藥房購買 欲了解更多資訊, 請參閱藥房名錄的專用藥房部分, 也可撥打本處方藥目錄的封面和封底頁內註明的您所在州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 ST 是指階段性療法 : 請參閱第 III 頁了解詳情 ST-NS 是指對初始階段性療法的限制 : 這種階段性療法限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合階段性療法的先決條件 * = 藥物可能最多只有 30 天的供給 ** 您可以通過我們的網絡郵購遞送計劃獲得處方藥郵寄上門的服務 您應該能夠在郵購服務藥房收到訂單后的 7 10 個工作日收到您的處方藥 如果您未在此時間內收到您的處方藥, 請撥打此處方藥目錄封面和封底頁內列出的電話號碼聯繫我們, 或請瀏覽 medicare 或 共付款 / 共同保險費金額 WellCare/ Ohana 處方藥目錄分為五個層級 層級 1: 首選副廠藥 此計劃提供的費用分攤最低的藥物 層級 2: 非首選副廠藥 WellCare/ Ohana 提供的比首選副廠藥費用高的藥物 層級 3: 首選原廠藥 WellCare/ Ohana 提供的可能比非首選原廠藥費用低的藥物 層級 4: 非首選原廠藥 WellCare/ Ohana 提供的比首選原廠藥費用高的藥物 層級 5: 專用藥物 部分注射藥劑和其他高費用藥物 * 是指專用藥物最多只有 30 天的供給 層級 3 4 和 5 可提供原廠藥 所有層級均提供副廠藥 有關適用於您的共付額 / 共同保險費和自付額金額的資訊, 請參閱您的承保證明或福利摘要 2015 年綜合處方藥目錄 VI

9 如何閱讀處方藥目錄列表 : 藥品名稱 規定 / 上限 抗痙攣藥 治療類別 抗痙攣藥, 其它 治療分類 phenobarbital 酏劑 2 PA-NS;MS phenobarbital 片劑 2 PA-NS;MS POTIGA 片劑 50 mg,200 mg,300 mg 5* PA-NS;MS* POTIGA 片劑 400 mg 4 PA-NS;MS * = 藥物可能最多只有 30 天的供給 藥物名稱粗體全大寫 = 原廠藥小寫斜體 = 副廠藥 要求 / 上限代碼 : LA = 限制獲得 MS = 可提供郵寄服務 PA = 事先授權 PA-BvsD = 僅限於 PART B 對 PART D 決定的事先授權 PA-NS = 對新開始治療藥物事先授權限制 QL = 數量上限 ST = 階段性療法 ST-NS = 對新開始階段性療法的限制 2015 年綜合處方藥目錄 VII

10 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點提供服務 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃電話號碼 Arkansas: WellCare Comp Access (HMO SNP) Connecticut: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) Georgia: WellCare Access (HMO SNP) Hawai i: Ohana Liberty (HMO-POS SNP) Illinois: WellCare Access 或 Rx (HMO/HMO SNP) Kentucky: WellCare Access (HMO SNP) Mississippi: New York: South Carolina: WellCare Access 或 Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) WellCare Comp Access (HMO SNP) Tennessee: WellCare Comp Access (HMO SNP) Texas: WellCare Access (HMO SNP) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日之間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或請隨時訪問我們的網站 medicare 或 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ) 上述所有的 TTY 號碼

11 止痛藥止痛藥 acetaminophen-codeine #2 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 360) acetaminophen-codeine #3 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 360) acetaminophen-codeine #4 口服片劑 mg acetaminophen-codeine 口服藥液 mg/5ml butalbital-acetaminophen 口服片劑 mg butalbital-apap-caff-cod 口服膠囊 mg butalbital-apap-caffeine 口服膠囊 mg butalbital-apap-caffeine 口服片劑 mg butalbital-aspirin-caffeine 口服膠囊 mg endocet 口服片劑 mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen 口服藥液 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen 口服片劑 mg oxycodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg, mg roxicet 口服片劑 mg tramadol-acetaminophen 口服片劑 mg MS; QL( 每 30 天 180) MS; QL( 每 30 天 4500 ML) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 3600 ML) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 150) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 300) 非甾體消炎藥 diclofenac potassium 口服片劑 50 mg diclofenac sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg ; QL( 每 30 天 60) diclofenac sodium 緩釋口服片劑 25 mg, 50 mg diclofenac sodium 緩釋口服片劑 75 mg ; QL( 每 30 天 60) diflunisal 口服片劑 500 mg etodolac er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 口服膠囊 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 1

12 etodolac 口服片劑 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium 口服片劑 600 mg flurbiprofen 口服片劑 100 mg, 50 mg ibuprofen 口服懸浮藥液 100 mg/5ml ibuprofen 口服片劑 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS indomethacin 口服膠囊 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen er 24 小時延長緩釋口服片劑 200 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) ketoprofen 口服膠囊 50 mg, 75 mg meloxicam 懸浮藥液 7.5 mg/5ml meloxicam 口服片劑 15 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) meloxicam 口服片劑 7.5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) nabumetone 口服片劑 500 mg, 750 mg naproxen dr 緩釋口服片劑 375 mg, 500 mg naproxen 懸浮藥液 125 mg/5ml naproxen 口服片劑 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium 口服片劑 275 mg, 550 mg oxaprozin 口服片劑 600 mg piroxicam 口服膠囊 10 mg, 20 mg sulindac 口服片劑 150 mg, 200 mg 鴉片類鎮痛藥, 長效 duramorph 注射液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl 透皮藥貼 72 小時 100 mcg/ 小時, 12 mcg/ 小時, 25 mcg/ 小時, 50 mcg/ 小時, ; QL( 每 30 天 20) 75 mcg/ 小時 methadone hcl 注射液 10 mg/ml 4 MS methadone hcl 口服藥液 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 240) morphine sulfate( 濃縮 ) 口服藥液 20 mg/ml morphine sulfate (pf) 注射液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate (pf) 靜脈 * 藥液 8 mg/ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 2

13 morphine sulfate er 延長緩釋 * 口服片劑 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg ; QL( 每 30 天 240) MORPHINE SULFATE 注射液 2 MG/ML morphine sulfate 口服藥液 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate 口服片劑 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 240) OPANA ER 口服 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 MG, 7.5 MG ; QL( 每 30 天 60) oxymorphone hcl er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 鴉片類鎮痛藥, 短效 codeine sulfate 口服片劑 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 360) codeine sulfate 口服片劑 60 mg ; QL( 每 30 天 180) fentanyl citrate buccal 口含棒棒糖 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 120) hydromorphone hcl 口服液 1 mg/ml hydromorphone hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL( 每 30 天 240) hydromorphone hcl pf 注射液 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml 4 MS hydromorphone hcl 栓劑 3 mg LAZANDA 鼻用藥液 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS morphine sulfate (pf) 靜脈注射 * 藥液 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl 濃縮口服 20 mg/ml 4 MS oxycodone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 240) tramadol hcl 口服片劑 50 mg ; QL( 每 30 天 240) 麻醉藥局部麻醉藥 lidocaine 外用軟膏 5 % lidocaine hcl( 強心劑 ) 靜脈 * 藥液 20 mg/ml lidocaine hcl (pf) 注射液 0.5 %, 1 % lidocaine hcl 外用 2 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 3

14 lidocaine hcl 外用藥液 4 % lidocaine hcl 注射液 2 % lidocaine viscous 口腔 / 咽喉藥液 2 % lidocaine-prilocaine 外用藥霜 % ; QL( 每 30 天 60) LIDODERM 外用藥貼 5 % ; QL( 每 30 天 90) 抗成癮 / 藥物濫用治療藥物阻抑酒精 / 抑制酒精渴求藥物 acamprosate calcium 緩釋口服片劑 333 mg 4 MS disulfiram 口服片劑 250 mg, 500 mg naltrexone hcl 口服片劑 50 mg 鴉片類藥物依賴治療 buprenorphine hcl 注射液 0.3 mg/ml 4 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl 舌下含片舌下 2 mg, 8 mg 3 PA; MS SUBOXONE 舌下含薄片 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS 依賴鴉片鎮痛逆轉藥物 naloxone hcl 注射液 1 mg/ml 戒煙藥物 CHANTIX 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL( 每 365 天 340) CHANTIX 初始治療月包裝, 口服片劑 0.5 MG X 11 和 1 MG X 42 4 MS; QL( 每 365 天 106) NICOTROL NS 鼻用藥液 10 MG/ML 抗菌藥物 胺基糖苷類藥物 amikacin sulfate 注射液 500 mg/2ml gentak 眼藥膏 0.3 % gentamicin 在 saline 中, 靜脈 * 藥液 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate 外用藥霜 0.1 % gentamicin sulfate 外用軟膏 0.1 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 4

15 gentamicin sulfate 注射液 40 mg/ml gentamicin sulfate 靜脈 * 藥液 10 mg/ml gentamicin sulfate 眼藥膏 0.3 % gentamicin sulfate 滴眼液 0.3 % neomycin sulfate 口服片劑 500 mg neomycin-polymyxin b gu 灌洗藥液 paromomycin sulfate 口服膠囊 250 mg 4 MS streptomycin sulfate 重組肌肉 * 注射藥液 1 gm TOBI PODHALER 吸入膠囊 28 MG 5* PA; MS; QL( 每 56 天 28) tobramycin 霧吸入藥液 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin 滴眼液 0.3 % tobramycin sulfate 注射液 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 重組注射液 1.2 gm 抗菌藥物 colistimethate sodium 重組注射液 150 mg 4 PA-BvsD; MS SYNERCID 重組靜脈 * 藥液 MG 5* PA; MS 抗菌藥物, 其他 acetic acid 滴耳液 2 % 酒精棉墊 70 % baciim 重組肌肉 * 注射藥液 單位 bacitracin 重組肌肉 * 注射 * 藥液 單位 bacitracin 眼用藥膏 500 單位 / gm chloramphenicol sod succinate 重組靜脈 * 藥液 1 gm clindacin pac 外用套裝 1 % clindamycin hcl 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin phosphate 外用 1 % 3 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 5

16 clindamycin phosphate 外用乳液 1 % clindamycin phosphate 外用藥液 1 % clindamycin phosphate 外用棉簽 1 % clindamycin phosphate 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate 靜脈 * 藥液 600 mg/4ml clindamycin phosphate 陰道藥霜 2 % CUBICIN 重組靜脈 * 藥液 500 MG 5* PA; MS linezolid 靜脈 * 藥液 2 mg/ml 5* PA; MS methenamine hippurate 口服片劑 1 gm metronidazole 外用 0.75 % metronidazole 外用藥霜 0.75 % metronidazole 外用乳液 0.75 % metronidazole 在 nacl 中, 靜脈 * 藥液 mg/100ml-% metronidazole 口服片劑 250 mg, 500 mg metronidazole 陰道 0.75 % mupirocin calcium 外用藥霜 2 % 4 MS mupirocin 外用藥膏 2 % nitrofurantoin macrocrystal 口服膠囊 50 mg 3 PA; MS; QL( 每 365 天 90) nitrofurantoin monohyd macro 口服膠囊 100 mg 3 PA; MS; QL( 每 365 天 90) sivextro 口服片劑 200 mg 5* PA; MS trimethoprim 口服片劑 100 mg TYGACIL 重組靜脈 * 藥液 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl 重組靜脈 * 藥液 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 口服膠囊 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole 陰道 0.75 % XIFAXAN 口服片劑 200 MG, 550 MG 5* ST; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 6

17 ZYVOX 靜脈 * 藥液 2 MG/ML 5* PA; MS ZYVOX 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML 5* ZYVOX 口服片劑 600 MG 5* β- 內漥胺類抗菌藥物, 先鋒霉素 cefaclor 口服膠囊 250 mg, 500 mg 2 cefadroxil 口服膠囊 500 mg 2 cefadroxil 重組懸浮口服藥液 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil 口服片劑 1 gm 4 cefazolin sodium 重組注射液 1 gm, 10 gm, 500 mg 3 cefazolin sodium 靜脈藥液 1-5 gm-% 3 cefdinir 口服膠囊 300 mg 3 cefdinir 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 3 cefepime hcl 重組注射液 1 gm, 2 gm 3 cefotaxime sodium 重組注射液 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium 重組注射液 10 gm 3 cefoxitin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 2 gm 3 cefpodoxime proxetil 重組懸浮口服藥液 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 口服片劑 100 mg, 200 mg 3 cefprozil 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 口服片劑 250 mg, 500 mg 3 ceftazidime 和 dextrose 重組靜脈 * 藥液 1 gm/50ml, 2 gm/50ml ceftazidime 重組注射液 1 gm, 2 gm, 6 gm 3 ceftriaxone sodium 重組注射液 250 mg, 500 mg PA; MS PA; MS; QL( 每 30 天 60) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 7

18 ceftriaxone sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml cefuroxime axetil 口服片劑 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium 重組注射液 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin 口服膠囊 250 mg, 500 mg cephalexin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin 口服片劑 250 mg, 500 mg SUPRAX 口服膠囊 400 MG 4 MS SUPRAX 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX 口服片劑 400 MG 4 MS SUPRAX 咀嚼口服片劑 100 MG, 200 MG 4 MS TEFLARO 重組靜脈 * 藥液 400 MG, 600 MG 4 PA; MS β- 內漥胺類抗菌藥物, 其他 aztreonam 重組注射液 1 gm 4 MS DORIBAX 重組靜脈 * 藥液 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin 重組靜脈 * 藥液 250 mg, 500 mg INVANZ 重組注射液 1 GM 4 MS meropenem 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 500 mg 4 MS β- 內漥胺類藥物, 盤尼西林 amoxicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1 MS amoxicillin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin 口服片劑 500 mg, 875 mg amoxicillin 咀嚼口服片劑 125 mg, 250 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 8

19 amoxicillin-pot clavulanate 重組懸浮口服藥液 mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate 口服片劑 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 咀嚼口服片劑 mg, mg ampicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg ampicillin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 重組注射液 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium 重組注射液 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium 重組靜脈 * 藥液 15 (0-5) gm 4 MS bactocill 在 dextrose 中, 靜脈 * 藥液 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R 900/300 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /2ML BICILLIN C-R 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /2ML BICILLIN L-A 肌肉 * 懸浮藥液 單位 / 2ML, 單位 /4ML, 單位 /ML dicloxacillin sodium 口服膠囊 250 mg, 500 mg oxacillin sodium 重組注射液 10 gm 5* MS oxacillin sodium 重組注射液 2 gm 4 MS penicillin g potassium 重組注射液 單位, 單位 PENICILLIN G PROCAINE 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /ML penicillin v potassium 重組口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 4 MS 1 MS penicillin v potassium 口服片劑 250 mg, 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 9

20 piperacillin sod-tazobactam so 重組靜脈 * 藥液 gm, gm, gm, gm 4 MS TIMENTIN 重組靜脈 * 藥液 3.1 GM 大環內酯類藥物 azithromycin 重組靜脈 * 藥液 500 mg azithromycin 口服包裝 1 gm azithromycin 重組懸浮口服藥液 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er 24 小時 * 緩釋口服片劑 500 mg clarithromycin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg DIFICID 口服片劑 200 MG 5* PA; MS e.e.s. 400 口服片劑 400 mg E.E.S. 小顆粒重組懸浮口服藥液 200 MG/5ML 4 MS e.s.p. 重組懸浮口服藥液 mg/5ml ERYPED 200 重組懸浮口服藥液 200 MG/5ML 4 MS ery-tab 緩釋口服片劑 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate 重組注射 * 藥液 500 mg 4 MS erythrocin stearate 口服片劑 250 mg erythromycin base 口服片劑 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate 口服片劑 400 mg erythromycin 外用 2 % erythromycin 外用藥液 2% erythromycin 眼藥膏 5 mg/gm 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 10

21 ilotycin 眼藥膏 5 mg/gm 䕯諾酮類藥物 BESIVANCE 眼用懸浮藥液 0.6 % 4 MS ciprofloxacin hcl 滴眼液 0.3 % ciprofloxacin hcl 口服片劑 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100ml ciprofloxacin 靜脈 * 藥液 400 mg/40ml gatifloxacin 滴眼液 0.5 % 4 MS levofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin 靜脈 * 藥液 25 mg/ml levofloxacin 口服藥液 25 mg/ml levofloxacin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA 滴眼液 0.5 % 4 MS ofloxacin 滴眼液 0.3 % ofloxacin 口服片劑 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin 滴耳液 0.3 % VIGAMOX 滴眼液 0.5 % 4 MS 磺胺類藥物 silver sulfadiazine 外用藥霜 1 % ssd 外用藥霜 1 % sulfacetamide sodium 外用懸浮藥液 10 % sulfacetamide sodium 眼藥膏 10 % 1 MS sulfacetamide sodium 滴眼液 10 % sulfadiazine 口服片劑 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds 口服片劑 mg sulfamethoxazole-trimethoprim 靜脈 * 藥液 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口服懸浮藥液 mg/5ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 11

22 sulfamethoxazole-trimethoprim 口服片劑 mg 四環素類藥物 demeclocycline hcl 口服片劑 150 mg, 300 mg 4 MS doxycycline hyclate 口服膠囊 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 口服片劑 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate 緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 75 mg 4 MS doxycycline monohydrate 口服膠囊 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 口服膠囊 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl 口服膠囊 250 mg, 500 mg 抗驚厥藥物 抗驚厥藥物, 其他 diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 4 MS levetiracetam 在 nacl 中, 靜脈 * 藥液 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 MS levetiracetam 靜脈 * 藥液 500 mg/5ml 4 MS levetiracetam 口服藥液 100 mg/ml levetiracetam 口服片劑 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA 口服片劑 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA 口服片劑 400 MG 4 PA-NS; MS 鈣通道調節藥物 CELONTIN 口服膠囊 300 MG ethosuximide 口服膠囊 250 mg ethosuximide 口服藥液 250 mg/5ml LYRICA 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ; QL( 每 30 天 90) LYRICA 口服膠囊 225 MG, 300 MG ; QL( 每 30 天 60) LYRICA 口服藥液 20 MG/ML ; QL( 每 30 天 900 ML) zonisamide 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 12

23 Gamma- 氨基丁酸 (Gaba) 增強劑 divalproex sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 250 mg, 500 mg 4 MS divalproex sodium 口服膠囊散 125 mg divalproex sodium 緩釋口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin 口服膠囊 100 mg, 300 mg ; QL( 每 30 天 360) gabapentin 口服膠囊 400 mg ; QL( 每 30 天 270) gabapentin 口服藥液 250 mg/5ml gabapentin 口服片劑 600 mg ; QL( 每 30 天 180) gabapentin 口服片劑 800 mg ; QL( 每 30 天 135) GABITRIL 口服片劑 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE 口服片劑 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE 初始治療口服 300 和 600 MG 4 ST-NS; MS ONFI 口服懸浮藥液 2.5 MG/ML 4 MS ONFI 口服片劑 10 MG 4 MS ONFI 口服片劑 20 MG 5* MS phenobarbital 口服酏劑 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital 口服片劑 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone 口服片劑 250 mg, 50 mg SABRIL 口服包裝 500 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) SABRIL 口服片劑 500 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) tiagabine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 4 MS valproate sodium 靜脈 * 藥液 500 mg/5ml valproic acid 口服膠囊 250 mg valproic acid 口服糖漿 250 mg/5ml 降低谷氨酸鹽藥物 felbamate 口服懸浮藥液 600 mg/5ml 5* MS felbamate 口服片劑 400 mg 4 MS felbamate 口服片劑 600 mg 5* MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 13

24 FYCOMPA 口服片劑 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA-NS; MS lamotrigine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine 口服咀嚼片劑 25 mg, 5 mg topiramate 口服膠囊散 15 mg, 25 mg topiramate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 200 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) 鈉通道藥物 APTIOM 口服片劑 200 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) APTIOM 口服片劑 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) APTIOM 口服片劑 600 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) BANZEL 口服懸浮藥液 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL 口服片劑 200 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 240) BANZEL 口服片劑 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 240) carbamazepine 口服懸浮藥液 100 mg/5ml carbamazepine 口服片劑 200 mg carbamazepine 口服咀嚼片劑 100 mg DILANTIN INFATABS 口服咀嚼片劑 50 MG DILANTIN 口服膠囊 30 MG epitol 口服片劑 200 mg fosphenytoin sodium 注射液 100 mg pe/2ml oxcarbazepine 口服懸浮藥液 300 mg/5ml 4 MS oxcarbazepine 口服片劑 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 口服片劑 250 MG 4 MS phenytoin 口服懸浮藥液 125 mg/5ml phenytoin 口服咀嚼片劑 50 mg phenytoin sodium 延長口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 14

25 phenytoin sodium 注射液 50 mg/ml VIMPAT 靜脈 * 藥液 200 MG/20ML VIMPAT 口服藥液 10 MG/ML VIMPAT 口服片劑 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 抗癡呆藥物 抗癡呆藥物, 其他 ergoloid mesylates 口服片劑 1 mg 3 PA; MS 膽鹼酯酶抑製劑 donepezil hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg donepezil hcl 分散口服片劑 10 mg, 5 mg EXELON 透皮藥貼 24 小時 13.3 MG/24 小時, 4.6 MG/24 小時, 9.5 MG/24 小時 galantamine hydrobromide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 16 mg, 24 mg, 8 mg ; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 30) galantamine hydrobromide 口服藥液 4 mg/ml galantamine hydrobromide 口服片劑 12 mg, 4 mg, 8 mg rivastigmine tartrate 口服膠囊 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg MS; QL( 每 30 天 180 ML) MS; QL( 每 30 天 60) MS N- 甲基 -D- 天冬氨酸 (Nmda) 受體拮抗劑 NAMENDA 口服藥液 10 MG/5ML 3 PA; MS NAMENDA 口服片劑 10 MG, 5 MG NAMENDA 滴定包裝, 口服片劑 5 (28)-10 (21) MG 3 3 PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS NAMENDA XR 口服膠囊緩釋 24 小時 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 3 PA; MS; QL( 每 30 天 30) NAMENDA XR 滴定包裝,24 小時延長緩釋口服膠囊 7 和 14 和 21 和 28 MG 3 PA; MS 抗抑鬱藥物 抗抑鬱藥物, 其他 buproban 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 mg ; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 15

26 bupropion hcl er(sr)12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg ; QL( 每 30 天 60) bupropion hcl er(xl)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 ; QL( 每 30 天 30) 150 mg, 300 mg bupropion hcl 口服片劑 100 mg, 75 mg maprotiline hcl 口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine 分散口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS trazodone hcl 口服片劑 300 mg VIIBRYD 口服套裝 10 和 20 和 40 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 30) 單胺氧化酶抑製劑 EMSAM 透皮藥貼 24 小時 12 MG/24 小時, 6MG/24 小時, 9 MG/24 小時 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) MARPLAN 口服片劑 10 MG 4 MS phenelzine sulfate 口服片劑 15 mg tranylcypromine sulfate 口服片劑 10 mg 4 MS Ssris/ 五羥色胺 BRINTELLIX 口服片劑 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) citalopram hydrobromide 口服藥液 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 口服片劑 10 mg, 20 mg ; QL( 每 30 天 60) citalopram hydrobromide 口服片劑 40 mg ; QL( 每 30 天 30) duloxetine hcl 延長緩釋口服膠囊 20 mg, 30 mg, 60 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) escitalopram oxalate 口服藥液 5 mg/5ml escitalopram oxalate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 30) FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 16 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) FETZIMA 滴定口服 20 和 40 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) fluoxetine hcl 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS

27 fluoxetine hcl 口服藥液 20 mg/5ml fluoxetine hcl 口服片劑 10 mg fluvoxamine maleate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg ; QL( 每 30 天 60) PAXIL 口服懸浮藥液 10 MG/5ML 4 MS PRISTIQ 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) sertraline hcl 濃縮口服 20 mg/ml sertraline hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg ; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 30) VIIBRYD 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 30) 三環藥物 amitriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS amoxapine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg clomipramine hcl 口服膠囊 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS desipramine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl 濃縮口服 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate 口服膠囊 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS nortriptyline hcl 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl 口服藥液 10 mg/5ml 4 MS protriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 17

28 SURMONTIL 口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS 止吐藥物止吐藥物, 其他 compro 栓劑 25 mg hydroxyzine hcl 肌肉 * 注射藥液 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg phenadoz 栓劑 12.5 mg, 25 mg 3 PA; MS phenergan 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS prochlorperazine 栓劑 25 mg promethazine hcl 注射液 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 PA; MS promethazine hcl 口服糖漿 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS promethegan 栓劑 25 mg, 50 mg 3 PA; MS 嘔吐輔助治療 dronabinol 口服膠囊 10 mg dronabinol 口服膠囊 2.5 mg dronabinol 口服膠囊 5 mg EMEND 口服膠囊 125 MG, 40 MG, 80 和 125 MG, 80 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA-BvsD; MS granisetron hcl 靜脈 * 藥液 0.1 mg/ml, 1 mg/ml granisetron hcl 口服片劑 1 mg 3 3 PA; MS; QL( 每 30 天 10 ML) PA; MS; QL( 每 30 天 60) ondansetron hcl 注射液 4 mg/2ml ondansetron hcl 口服藥液 4 mg/5ml 4 PA; MS ondansetron hcl 口服片劑 24 mg, 4 mg, 8 mg ondansetron 分散口服片劑 4 mg, 8 mg 抗真菌藥物 抗真菌藥物 ABELCET 靜脈 * 懸浮藥液 5 MG/ML 5* PA; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 18

29 AMBISOME 重組靜脈 * 懸浮液 50 MG 5* PA; MS amphotericin b 重組注射液 50 mg 3 PA-BvsD; MS CANCIDAS 重組靜脈 * 藥液 50 MG, 70 MG 5* PA; MS ciclopirox 外用藥液 0.77 % ciclopirox 外用洗髮水 1 % ciclopirox 外用藥液 8 % ciclopirox olamine 外用藥霜 0.77 % ciclopirox olamine 外用懸浮藥液 0.77 % clotrimazole 外用藥霜 1 % clotrimazole 外用藥液 1 % clotrimazole 口腔 / 咽喉含片 10 mg econazole nitrate 外用藥霜 1 % fluconazole dextrose 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100ml, 400 mg/200ml fluconazole sodium chloride 中, 靜脈 * 藥液 mg/50ml-% fluconazole 重組懸浮口服藥液 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine 口服膠囊 250 mg, 500 mg 5* MS griseofulvin 微型口服懸浮藥液 125 mg/5ml griseofulvin 微型口服片劑 500 mg 4 MS griseofulvin 超微型口服片劑 125 mg, 250 mg 4 MS itraconazole 口服膠囊 100 mg 4 PA; MS ketoconazole 外用藥霜 2 % ketoconazole 外用洗髮水 2 % ketoconazole 口服片劑 200 mg 2 PA; MS MYCAMINE 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 50 MG 5* PA; MS NAFTIN 外用藥液 1 %, 2 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 19

30 NAFTIN 外用藥霜 1 %, 2 % NATACYN 眼用懸浮藥液 5 % NOXAFIL 口服懸浮藥液 40 MG/ML 5* PA; MS nyamyc 外用粉劑 單位 /gm nystatin 外用藥霜 單位 /gm nystatin 外用藥膏 單位 /gm nystatin 外用粉劑 單位 /gm nystatin 口腔 / 咽喉懸浮藥液 單位 /ml nystatin 口服片劑 單位 nystop 外用粉劑 單位 /gm pedi-dri 外用粉劑 單位 /gm terbinafine hcl 口服片劑 250 mg terconazole 陰道藥霜 0.4 %, 0.8 % terconazole 陰道栓劑 80 mg voriconazole 重組靜脈 * 注射藥液 200 mg 4 PA; MS voriconazole 口服片劑 200 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) voriconazole 口服片劑 50 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 180) zazole 陰道藥霜 0.4 %, 0.8 % ZOLINZA 口服膠囊 100 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 120) 抗痛風藥物抗痛風藥物 allopurinol 口服片劑 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid 口服片劑 mg COLCRYS 口服片劑 0.6 MG probenecid 口服片劑 500 mg ULORIC 口服片劑 40 MG, 80 MG 4 ST; MS 抗偏頭痛藥物麥角生物鹼 dihydroergotamine mesylate 注射液 1 mg/ml MIGERGOT 栓劑 MG 4 MS MIGRANAL 鼻用藥液 4 MG/ML 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 20

31 血清素 (5-Ht)1B/1D 受體激動興奮劑 naratriptan hcl 口服片劑 1 mg, 2.5 mg ; QL( 每 30 天 9) sumatriptan 鼻用藥液 20 mg/act, 5 mg/act 4 MS; QL( 每 30 天 12) sumatriptan succinate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg sumatriptan succinate 皮下 * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL( 每 30 天 8 ML) sumatriptan succinate 皮下 * 藥液 6 mg/0.5ml 4 MS; QL( 每 30 天 8 ML) 抗重症肌無力藥物副交感神經興奮劑 guanidine hcl 口服片劑 125 mg MESTINON 口服糖漿 60 MG/5ML MESTINON 延長緩釋 * 口服片劑 180 MG pyridostigmine bromide 口服片劑 60 mg 抗結核分枝桿菌藥物抗結核分枝桿菌藥物, 其他 DAPSONE 口服片劑 100 MG, 25 MG rifabutin 口服膠囊 150 mg 4 MS 抗結核病藥物 CAPASTAT SULFATE 重組注射液 1 GM 4 MS ethambutol hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg isoniazid 口服糖漿 50 mg/5ml isoniazid 口服片劑 100 mg, 300 mg 1 MS PASER 口服包裝 4 GM 4 MS PRIFTIN 口服片劑 150 MG 4 MS pyrazinamide 口服片劑 500 mg rifampin 重組靜脈 * 藥液 600 mg 4 MS rifampin 口服膠囊 150 mg, 300 mg TRECATOR 口服片劑 250 MG 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 21

32 抗腫瘤類藥物 烷化劑 cyclophosphamide 重組注射液 1 gm, 2 gm, 500 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 口服膠囊 25 mg, 50 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 口服片劑 25 mg, 50 mg 3 PA-BvsD; MS gleostine 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 40 mg HEXALEN 口服膠囊 50 MG 5* PA-NS; MS LEUKERAN 口服片劑 2 MG lomustine 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE 口服膠囊 50 MG 5* LA VALCHLOR 外用 % 5* PA-NS; MS 抗雄激素藥物 bicalutamide 口服片劑 50 mg flutamide 口服膠囊 125 mg NILANDRON 口服片劑 150 MG 5* MS XTANDI 口服膠囊 40 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) ZYTIGA 口服片劑 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) 抗血管增生藥物 POMALYST 口服膠囊 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LA REVLIMID 口服膠囊 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA THALOMID 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS 抗雌激素 / 調節劑 EMCYT 口服膠囊 140 MG 4 PA-NS; MS FARESTON 口服片劑 60 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) SOLTAMOX 口服藥液 10 MG/5ML 4 MS tamoxifen citrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 抗代謝藥物 DROXIA 口服膠囊 200 MG, 300 MG, 400 MG hydroxyurea 口服膠囊 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 22

33 TABLOID 口服片劑 40 MG 4 PA-NS; MS 抗腫瘤類藥物 ALIMTA 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS AVASTIN 靜脈 * 藥液 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA azacitidine 重組注射懸浮液 100 mg 5* PA-BvsD; MS bleomycin sulfate 重組注射液 15 單位, 30 單位 3 PA-BvsD; MS BLINCYTO 重組靜脈 * 藥液 35 MCG 5* PA-BvsD; MS ELITEK 重組靜脈 * 藥液 1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS FASLODEX 肌肉注射 * 藥液 250 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 28 天 10 ML) ifosfamide 重組靜脈 * 藥液 1 gm IXEMPRA 重組靜脈 * 藥液套裝 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS LYNPARZA 口服膠囊 50 MG 5* PA-NS; MS mesna 靜脈 * 藥液 100 mg/ml MESNEX 口服片劑 400 MG 5* MS PROLEUKIN 重組靜脈 * 藥液 單位 5* PA-BvsD; MS TREANDA 靜脈 * 藥液 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MS TREANDA 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS TRISENOX 靜脈 * 藥液 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS VELCADE 重組注射液 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS 抗腫瘤類藥物, 其他 amifostine 重組靜脈 * 藥液 500 mg 5* PA-BvsD; MS leucovorin calcium 重組注射液 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 靜脈 * 藥液 10 mg/ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 23

34 leucovorin calcium 口服片劑 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg REVLIMID 口服膠囊 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA SYNRIBO 重組皮下 * 藥液 3.5 MG 5* PA-NS; MS 芳香酶抑製劑, 第三代 anastrozole 口服片劑 1 mg ; QL( 每 30 天 30) exemestane 口服片劑 25 mg letrozole 口服片劑 2.5 mg 分子目標抑製劑 AFINITOR 口服片劑 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) BOSULIF 口服片劑 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS CAPRELSA 口服片劑 100 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) CAPRELSA 口服片劑 300 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) COMETRIQ(100 MG 每日劑量 ) 口服套裝 1 X 80 和 1 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ(140 MG 每日劑量 ) 口服套裝 1 X 80 和 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ(60 MG 每日劑量 ) 口服套裝 20 MG 5* PA-NS; LA ERIVEDGE 口服膠囊 150 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) GILOTRIF 口服片劑 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) GLEEVEC 口服片劑 100 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 180) GLEEVEC 口服片劑 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) IBRANCE 口服膠囊 100 MG, 125 MG, 75 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) ICLUSIG 口服片劑 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS IMBRUVICA 口服膠囊 140 MG 5* PA-NS; LA INLYTA 口服片劑 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA JAKAFI 口服片劑 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA MEKINIST 口服片劑 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA NEXAVAR 口服片劑 200 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 24

35 SPRYCEL 口服片劑 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 口服片劑 40 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) SUTENT 口服膠囊 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) TAFINLAR 口服膠囊 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LA TARCEVA 口服片劑 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) TASIGNA 口服膠囊 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 120) TYKERB 口服片劑 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) VOTRIENT 口服片劑 200 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) XALKORI 口服膠囊 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) ZELBORAF 口服片劑 240 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 240) ZYDELIG 口服片劑 100 MG, 150 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) ZYKADIA 口服膠囊 150 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 150) 單克隆抗體 ARZERRA 靜脈 * 濃縮藥液 100 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS OPDIVO 靜脈 * 藥液 100 MG/10ML, 40 MG/4ML 5* PA-NS; MS RITUXAN 靜脈 * 濃縮藥液 10 MG/ML 5* PA-NS; LA 類視黃醇類藥物 avita 外用 % avita 外用藥霜 % PANRETIN 外用 0.1 % 5* MS TARGRETIN 外用 1 % 5* PA-NS; MS TARGRETIN 口服膠囊 75 MG 5* PA-NS; MS tretinoin 外用 0.01 %, % tretinoin 外用藥霜 %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin 口服膠囊 10 mg 5* MS 抗寄生蟲藥物驅蟲藥物 ALBENZA 口服片劑 200 MG 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 25

36 ivermectin oral tablet 3 mg STROMECTOL 口服片劑 3 MG 抗原蟲藥物 ALINIA 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML 4 MS ALINIA 口服片劑 500 MG 4 MS atovaquone 口服懸浮藥液 750 mg/5ml 5* MS atovaquone-proguanil hcl 口服片劑 mg 4 MS chloroquine phosphate 口服片劑 250 mg, 500 mg COARTEM 口服片劑 MG 4 MS DARAPRIM 口服片劑 25 MG hydroxychloroquine sulfate 口服片劑 200 mg mefloquine hcl 口服片劑 250 mg NEBUPENT 重組吸入藥液 300 MG 4 PA-BvsD; MS PENTAM 重組注射液 300 MG 4 PA; MS primaquine phosphate 口服片劑 26.3 mg quinine sulfate 口服膠囊 324 mg 4 PA; MS; QL( 每 30 天 42) 滅蝨藥物 / 殺疥蟲藥物 malathion 外用乳液 0.5 % permethrin 外用藥霜 5 % 抗帕金森病藥物抗膽鹼藥物 benztropine mesylate 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 口服酏劑 0.4 mg/ml 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 口服片劑 2 mg, 5 mg 2 PA; MS 抗帕金森病藥物 carbidopa 口服片劑 25 mg 4 MS 抗帕金森病藥物, 其他 entacapone 口服片劑 200 mg 4 MS TASMAR 口服片劑 100 MG 5* MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 26

37 多巴胺興奮劑 APOKYN 皮下 * 藥液 10 MG/ML 5* PA; MS; QL( 每 30 天 90 ML) bromocriptine mesylate 口服膠囊 5 mg 4 MS bromocriptine mesylate 口服片劑 2.5 mg NEUPRO 透皮藥貼 24 小時 1 MG/24 小時, 2 MG/24 小時, 3 MG/24 小時, 4 MG/ 4 ST; MS; QL( 每 30 天 30) 24 小時 6 MG/24 小時,8 MG/24 小時 pramipexole dihydrochloride 口服片劑 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 初始多巴胺 /L- 氨基酸脫羧酶抑製劑 carbidopa-levodopa er 延長緩釋 * 口服片劑 mg, mg carbidopa-levodopa 口服片劑 mg, mg, mg 單胺氧化酶 B(Mao-B) 抑製劑 AZILECT 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 4 MS selegiline hcl 口服膠囊 5 mg selegiline hcl 口服片劑 5 mg ZELAPAR 分散口服片劑 1.25 MG 5* MS 抗精神病藥物第一代 / 典型藥物 chlorpromazine hcl 注射液 25 mg/ml 4 MS chlorpromazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg fluphenazine decanoate 注射液 25 mg/ml fluphenazine hcl 注射液 2.5 mg/ml fluphenazine hcl 口服ソ倷 5 mg/ml fluphenazine hcl 口服酏劑 2.5 mg/5ml fluphenazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 27

38 HALDOL DECANOATE 肌肉注射 * 藥液 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol decanoate 肌肉注射 * 藥液 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate 注射液 5 mg/ml haloperidol lactate 口服ソ倷 2 mg/ml haloperidol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg loxapine succinate 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg ORAP 口服片劑 1 MG, 2 MG perphenazine 口服片劑 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prochlorperazine edisylate 注射液 5 mg/ml prochlorperazine maleate 口服片劑 10 mg, 5 mg thioridazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg trifluoperazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 第二代 / 非典型藥物 ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 10 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 90) ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 15 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) ABILIFY 肌肉注射 * 藥液 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS ABILIFY MAINTENA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 26 天 1) ABILIFY 口服藥液 1 MG/ML 4 MS; QL( 每 30 天 1050 ML) ABILIFY 口服片劑 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) FANAPT 口服片劑 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) FANAPT 口服片劑 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) FANAPT 滴定包裝, 口服片劑 1 和 2 和 4 和 6 MG 4 PA-NS; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 28

39 GEODON 重組肌肉注射 * 藥液 20 MG 4 MS; QL( 每 30 天 12) INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 6 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 39 MG/0.25ML LATUDA 口服片劑 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 5* MS 4 MS 4 MS olanzapine 重組肌肉 * 注射藥液 10 mg olanzapine 口服片劑 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg ; QL( 每 30 天 30) olanzapine 分散口服片劑 10 mg, 5 mg 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) olanzapine 分散口服片劑 15 mg, 20 mg 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) quetiapine fumarate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg RISPERDAL CONSTA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 37.5 MG, 50 MG ; QL( 每 30 天 90) 4 MS; QL( 每 28 天 4) 5* MS; QL( 每 28 天 4) risperidone 口服藥液 1 mg/ml ; QL( 每 30 天 270 ML) risperidone 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg, 4 mg risperidone 分散口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg ; QL( 每 30 天 120) 4 MS; QL( 每 30 天 120) SAPHRIS 舌下含片舌下 10 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 60) SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 29

40 ziprasidone hcl 口服膠囊 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 治療抗性藥物 clozapine 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg CLOZAPINE 分散口服片劑 100 MG, 12.5 MG, 25 MG 3 PA-NS; MS FAZACLO 分散口服片劑 12.5 MG 4 PA-NS; MS VERSACLOZ 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 PA-NS; MS 解痙藥物 解痙藥物 baclofen 口服片劑 10 mg, 20 mg tizanidine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 抗病毒藥物 抗巨細胞病毒 (Cmv) 藥物 foscarnet sodium 靜脈 * 藥液 24 mg/ml 3 PA; MS ganciclovir sodium 重組靜脈 * 藥液 500 mg 4 PA; MS VALCYTE 重組口服藥液 50 MG/ML 5* MS VALCYTE 口服片劑 450 MG 5* MS valganciclovir hcl 口服片劑 450 mg 5* MS ZIRGAN 眼用 0.15 % 4 MS 抗 B 型肝炎病毒 ( Hbv) 藥物 adefovir dipivoxil 口服片劑 10 mg 5* MS; QL( 每 30 天 30) BARACLUDE 口服藥液 0.05 MG/ML 4 MS BARACLUDE 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) entecavir 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 5* MS; QL( 每 30 天 30) EPIVIR HBV 口服藥液 5 MG/ML 4 MS INTRON A 重組注射液 單位, 單位 INTRON-A 注射液 單位 / ML, 單位 / ML 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 30

41 INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 單位 5* PA-NS; MS lamivudine 口服藥液 10 mg/ml 4 MS lamivudine 口服片劑 100 mg 4 MS TYZEKA 口服片劑 600 MG 5* PA; MS VIRAZOLE 重組吸入藥液 6 GM 5* PA-BvsD; MS 抗 C 型肝炎病毒 (Hcv) 藥物 HARVONI 口服片劑 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) OLYSIO 口服膠囊 150 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) PEG-INTRON REDIPEN 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 5* PA; MS 80 MCG/0.5ML PEG-INTRON 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5* PA; MS ribasphere 口服片劑 200 mg RIBASPHERE RIBAPAK 口服片劑 400 和 600 MG, 400 MG, 600 MG 5* MS ribavirin 口服片劑 200 mg SOVALDI 口服片劑 400 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) SYLATRON 皮下 * 套裝 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5* PA-NS; MS VICTRELIS 口服膠囊 200 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 336) 抗皰疹藥物 acyclovir 外用軟膏 5 % 4 MS acyclovir 口服膠囊 200 mg acyclovir 口服懸浮藥液 200 mg/5ml acyclovir 口服片劑 400 mg, 800 mg acyclovir sodium 靜脈 * 藥液 50 mg/ml 3 PA-BvsD; MS DENAVIR 外用藥霜 1 % famciclovir 口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine 眼用藥物 1 % valacyclovir hcl 口服片劑 1 gm, 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 31

42 ZOVIRAX 外用藥霜 5 % 4 MS 抗 HIV 藥物, 整合抑制劑 (Insti) ISENTRESS 口服包裝 100 MG 4 MS ISENTRESS 口服片劑 400 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) ISENTRESS 咀嚼口服片劑 100 MG, 25 MG STRIBILD 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) TIVICAY 口服片劑 50 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) VITEKTA 口服片劑 150 MG, 85 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) 抗 HIV 藥物, 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 (Nnrti) COMPLERA 口服片劑 MG 5* MS EDURANT 口服片劑 25 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) INTELENCE 口服片劑 100 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) INTELENCE 口服片劑 200 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) INTELENCE 口服片劑 25 MG 4 MS; QL( 每 30 天 120) nevirapine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg 4 MS nevirapine 口服懸浮藥液 50 mg/5ml 4 MS nevirapine 口服片劑 200 mg RESCRIPTOR 口服片劑 100 MG, 200 MG SUSTIVA 口服膠囊 200 MG 5* MS SUSTIVA 口服膠囊 50 MG 4 MS SUSTIVA 口服片劑 600 MG 5* MS VIRAMUNE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG 4 MS VIRAMUNE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 MG 5* MS 抗 HIV 劑 核苷與核苷酸反轉錄酶抑制劑 TRIUMEQ 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30 ) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 32

43 抗 HIV 藥物, 核苷與核苷酸反轉錄酶 抑制劑 (Nrti) abacavir sulfate 口服片劑 300 mg 4 MS abacavir-lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg 5* MS; QL( 每 30 天 60) ATRIPLA 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) didanosine 緩釋口服膠囊 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA 口服膠囊 200 MG EMTRIVA 口服藥液 10 MG/ML EPIVIR 口服藥液 10 MG/ML 4 MS EPZICOM 口服片劑 MG 5* MS lamivudine 口服片劑 150 mg, 300 mg 4 MS lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg 5* MS RETROVIR 靜脈 * 藥液 10 MG/ML 4 MS stavudine 口服膠囊 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 重組口服藥液 1 mg/ml 4 MS TRUVADA 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) VIDEX 重組口服藥液 2 GM 4 MS VIREAD 口服粉劑 40 MG/GM 5* MS VIREAD 口服片劑 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS ZIAGEN 口服藥液 20 MG/ML 4 MS zidovudine 口服膠囊 100 mg zidovudine 口服糖漿 50 mg/5ml zidovudine 口服片劑 300 mg 抗 HIV 藥物, 其他 FUZEON 重組皮下 * 藥液 90 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) SELZENTRY 口服片劑 150 MG, 300 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) TYBOST 口服片劑 150 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 33

44 抗 HIV 藥物, 蛋白酶抑制劑 APTIVUS 口服膠囊 250 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) APTIVUS 口服藥液 100 MG/ML 5* MS; QL( 每 30 天 300 ML) CRIXIVAN 口服膠囊 200 MG, 400 MG EVOTAZ 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) INVIRASE 口服膠囊 200 MG 5* MS INVIRASE 口服片劑 500 MG 5* MS KALETRA 口服藥液 MG/5ML 5* MS KALETRA 口服片劑 MG 4 MS KALETRA 口服片劑 MG 5* MS LEXIVA 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 MS LEXIVA 口服片劑 700 MG 5* MS NORVIR 口服片劑 100 MG 4 MS NORVIR 口服藥液 80 MG/ML 4 MS NORVIR 口服片劑 100 MG 4 MS PREZCOBIX 口服片劑 MG 5* MS; QL ( 每 30 天 30) PREZISTA 口服懸浮藥液 100 MG/ML 5* MS; QL( 每 30 天 360 ML) PREZISTA 口服片劑 150 MG 4 MS PREZISTA 口服片劑 600 MG, 800 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) PREZISTA 口服片劑 75 MG ; QL( 每 30 天 60) REYATAZ 口服膠囊 150 MG, 200 MG ; QL( 每 30 天 60) REYATAZ 口服膠囊 300 MG ; QL( 每 30 天 30) REYATAZ 口服包裝 50 MG VIRACEPT 口服片劑 250 MG, 625 MG 5* MS 抗流感藥物 amantadine hcl 口服膠囊 100 mg amantadine hcl 口服糖漿 50 mg/5ml amantadine hcl 口服片劑 100 mg RELENZA DISKHALER 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 5 MG/ 藥泡 ; QL( 每 365 天 120) rimantadine hcl 口服片劑 100 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 34

45 TAMIFLU 口服膠囊 30 MG ; QL( 每 365 天 112) TAMIFLU 口服膠囊 45 MG, 75 MG ; QL( 每 365 天 56) TAMIFLU 重組懸浮口服藥液 6 MG/ML ; QL( 每 365 天 720 ML) 抗焦慮藥物抗焦慮藥物, 其他 buspirone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg meprobamate 口服片劑 200 mg, 400 mg 4 ST-NS; MS oxazepam 口服膠囊 10 mg, 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 120) triazolam 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 30) triazolam 口服片劑 0.25 mg ; QL( 每 30 天 60) 苯二氮平類藥物 alprazolam 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS clonazepam 口服片劑 0.5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 90) clonazepam 口服片劑 1 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) clonazepam 口服片劑 2 mg 1 MS; QL( 每 30 天 300) clonazepam 分散口服片劑 mg, 0.25 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) clonazepam 分散口服片劑 0.5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 90) clonazepam 分散口服片劑 1 mg 4 MS; QL( 每 30 天 120) clonazepam 分散口服片劑 2 mg 4 MS; QL( 每 30 天 300) clorazepate dipotassium 口服片劑 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam intensol 口服濃縮,5 mg/ml diazepam 口服藥液 1 mg/ml diazepam 口服片劑 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) lorazepam 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ; QL( 每 30 天 90) 抗躁鬱藥物 情緒穩定劑 carbamazepine er 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 35

46 lithium carbonate er 延長緩釋口服片劑 * 300 mg, 450 mg lithium carbonate 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 600 mg lithium carbonate 口服片劑 300 mg llithium 口服藥液 8 meq/5ml 血糖調節藥物 抗糖尿病藥物 acarbose 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg BYDUREON 皮下 * 2 MG 4 MS BYDUREON 重組皮下 * 懸浮藥液 2 MG 4 MS BYETTA 10 MCG 針, 皮下 * 10 MCG/0.04ML 4 MS BYETTA 5 MCG 針, 皮下 * 5 MCG/0.02ML 4 MS CYCLOSET 口服片劑 0.8 MG 4 PA; MS glimepiride 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) glipizide er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 60) glipizide 口服片劑 10 mg, 5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) glyburide micronized 口服片劑 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 60) glyburide 口服片劑 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 120) INVOKAMET 口服片劑 MG, MG, MG, MG 4 ST; MS INVOKANA 口服片劑 100 MG, 300 MG 4 ST; MS JANUVIA 口服片劑 100 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) JANUVIA 口服片劑 25 MG, 50 MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) JARDIANCE 口服片劑 10 MG, 25 MG 4 ST; MS metformin hcl er(osm)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 500 mg metformin hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 500 mg ; QL( 每 30 天 120) ; QL( 每 30 天 120) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 36

47 metformin hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 750 mg ; QL( 每 30 天 75) metformin hcl 口服片劑 1000 mg 1 MS; QL( 每 30 天 75) metformin hcl 口服片劑 500 mg 1 MS; QL( 每 30 天 150) metformin hcl 口服片劑 850 mg 1 MS; QL( 每 30 天 90) nateglinide 口服片劑 120 mg, 60 mg ONGLYZA 口服片劑 2.5 MG, 5 MG ; QL( 每 30 天 30) pioglitazone hcl 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg ; QL( 每 30 天 30) repaglinide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 MS RIOMET 口服藥液 500 MG/5ML SYMLINPEN 120 皮下 * 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS SYMLINPEN 60 皮下 * 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS tolazamide 口服片劑 250 mg, 500 mg ; QL( 每 30 天 60) tolbutamide 口服片劑 500 mg ; QL( 每 30 天 180) 血糖調節藥物 glipizide-metformin hcl 口服片劑 mg, mg, mg ; QL( 每 30 天 120) glyburide-metformin 口服片劑 mg, mg, mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 120) JANUMET 口服片劑 MG, MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) JANUMET XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) JANUMET XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG, MG KOMBIGLYZE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG KOMBIGLYZE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG, MG metformin hcl er(osm)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1000 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 4 MS; QL( 每 30 天 60) 4 MS; QL( 每 30 天 30) ; QL( 每 30 天 60) pioglitazone hcl-glimepiride 口服片劑 30-2 mg, 30-4 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 37

48 pioglitazone hcl-metformin hcl 口服片劑 mg, mg 4 MS; QL( 每 30 天 90) PRANDIMET 口服片劑 MG, MG 4 MS 糖尿病測試用品 Accu-Chek Active Glucose Cont 體外用藥液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Active 體外用試劑條 Part B MS; NDC( ); QL(100 每 25 天 ) Accu-Chek Aviva 體外用溶液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Aviva Plus 體外用試劑條 Accu-Chek Aviva Plus 套件, 隨附裝置 Part B Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) Accu-Chek Comfort Curve 體外用溶液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Comfort Curve 體外用試劑條 Part B MS; NDC ( , ); QL (100 每 25 天 ) Accu-Chek Compact Blue 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Compact Plus 護理用品套件 Accu-Chek Compact Plus 體外用試劑條 Part B Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) MS; NDC( , ); QL(102 EA per 25 days) Accu-Chek FastClix 採血針套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Multiclix 採血針裝置套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Multiclix 採血針 Accu-Chek Nano SmartView 套件, 隨附裝置 Accu-Chek Safe-T Pro 採血針 Part B Part B Part B MS; NDC ( , ) MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) MS; NDC( , ) Accu-Chek SmartView 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 38

49 藥物 層級 Accu-Chek SmartView 體外用試劑條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Accu-Chek Soft Touch 採血針 Part B MS; NDC ( , ) Accu-Chek Softclix 採血針裝置 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Softclix 採血針裝置套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Softclix 採血針 Part B MS; NDC ( , ) FreeStyle 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) FreeStyle Freedom Lite 套件, 隨附裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) FreeStyle InsuLinx 系統套件, 隨附裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 EA per 365 days) FreeStyle InsuLinx 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) FreeStyle Lite 裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) FreeStyle Lite 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) FreeStyle 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Medisense 高 / 中 / 低體外用校核液 Part B MS; NDC( ) Precision Xtra 體外用血糖測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Precision Xtra 裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) Precision Xtra Ketone 體外用測試條 Part B MS; NDC( ) Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 重組注射液 1 MG ; QL( 每 30 天 4) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 39

50 GLUCAGON 緊急注射套裝 1 MG ; QL( 每 30 天 4) KORLYM 口服片劑 300 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 120) PROGLYCEM 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 MS 胰島素 ASSURE ID 胰島素安全注射器 29G X 1/2" 1 ML BD 胰島素注射器 U ML CURITY 紗布墊 2"X2" EXEL 針, 針頭 1/3" 31G X 8 MM GNP ULTRA COM 胰島素注射器 31G X 5/ ML HUMALOG KWIK 針皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 50/50 KWIK 針, 皮下 *(50-50) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 50/50 皮下 * 懸浮藥液 (50-50) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 75/25 KWIK 針, 皮下 *(75-25) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 75/25 皮下 * 懸浮藥液 (75-25) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG 皮下 * 藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN 70/30 針皮下 *(70-30)100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN 70/30 皮下 * 懸浮藥液 (70-30) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN N 針, 皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN N 皮下 * 懸浮藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN R 注射液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN R U-500( 濃縮 ) 皮下 * 藥液 500 單位 /ML 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 30 天 40 ML) 胰島素注射器 28G X 1/2" 0.5 ML LANTUS SOLOSTAR 皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) LANTUS 皮下 * 藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 40