2016_NOC_FreedomPlan_001_CHI

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1 2016 處 方 藥 目 錄 補 篇 變 更 通 知 (MEDICARE ADVANTAGE 計 劃 ) Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) 此 為 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 出 現 的 變 更 的 清 單 請 仔 細 查 看 這 些 變 更, 如 有 任 何 疑 問, 請 撥 打 您 的 綜 合 處 方 藥 目 錄 中 所 列 的 電 話 號 碼 聯 絡 Easy Choice 您 可 以 透 過 造 訪 或 者 撥 打 您 的 綜 合 處 方 藥 目 錄 中 所 列 的 電 話 號 碼, 獲 取 更 新 後 的 承 保 範 圍 確 定 或 承 保 範 圍 確 定 的 例 外 情 況 請 參 閱 您 的 承 保 範 圍 說 明 書 瞭 解 費 用 分 攤 資 訊 Y0070_NA028274_WCM_FOR_CHI_FINAL_03 CMS Approved WellCare 2016 NA_05_16 EC6V03FOR75594C_0516

2 處 方 藥 目 錄 檔 案 :16187 生 效 日 期 :4/1/2016 處 方 藥 目 錄 版 本 :9 藥 物 名 稱 AVODART 膠 囊 0.5 MG 替 代 藥 物 為 :dutasteride 膠 囊 0.5 MG 第 4 級, 帶 QL 每 30 天 30 粒 膠 囊 ) foscarnet sodium 靜 脈 注 射 液 24 mg/ml 刪 除,03/01/2016 生 效 GLEEVEC 片 劑 100 MG GLEEVEC 片 劑 400 MG JALYN 膠 囊 MG MEGACE ES 懸 浮 液 625 MG/5ML NAMENDA 藥 液 10 MG/5ML NAMENDA 片 劑 10 MG 替 代 藥 物 為 :valganciclovir 片 劑 450 MG 第 5 ^ 級 替 代 藥 物 為 :imatinib mesylate 片 劑 100 MG 第 5^ 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :imatinib mesylate 片 劑 400 MG 第 5^ 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :dutasteride-tamsulosin hcl 膠 囊 MG 第 4 級, 帶 QL( 每 30 天 30 粒 膠 囊 ) 替 代 藥 物 為 :megestrol acetate 懸 浮 液 625 MG/5ML 第 5^ 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :memantine hcl 藥 液 2 MG/ML 第 3 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :memantine 片 劑 10 MG 第 4 級, 帶 PA 2

3 藥 物 名 稱 NAMENDA 片 劑 5 MG ORAP 片 劑 1 MG ORAP 片 劑 2 MG TARGRETIN 膠 囊 75 MG XENAZINE 片 劑 12.5 MG XENAZINE 片 劑 25 MG ZYVOX 重 組 懸 浮 液 100 MG/5ML 替 代 藥 物 為 :memantine 片 劑 5 MG 第 4 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :pimozide 片 劑 1 MG 第 4 級 替 代 藥 物 為 :pimozide 片 劑 2 MG 第 4 級 替 代 藥 物 為 :bexarotene 膠 囊 75 MG 第 5^ 級, 帶 PA 替 代 藥 物 為 :tetrabenazine 片 劑 12.5 MG 第 5^ 級, 帶 PA QL( 每 30 天 240 片 ) 替 代 藥 物 為 :tetrabenazine 片 劑 25 MG 第 5^ 級, 帶 PA QL( 每 30 天 120 片 ) 替 代 藥 物 為 :linezolid 重 組 懸 浮 液 100 MG/5ML 第 5^ 級 原 廠 藥 - 大 寫 字 母 副 廠 藥 - 小 寫 字 母 LA = 限 制 存 取 NM = 不 支 援 郵 寄 服 務 PA = 事 先 授 權 B/D = Medicare B 或 D 承 保 QL = 藥 量 限 制 ST = 階 段 性 療 法 ED = 已 排 除 的 藥 物 ^ = 藥 物 最 多 只 有 30 天 的 供 給 3

4 處 方 藥 目 錄 檔 案 :16187 生 效 日 期 :5/1/2016 處 方 藥 目 錄 版 本 :10 藥 物 名 稱 ARALAST NP 重 組 靜 脈 注 射 液 800 MG AUVI-Q 注 射 液 0.15 MG/0.15ML AUVI-Q 注 射 液 0.3 MG/0.3ML diltzac 緩 釋 膠 囊 120 mg diltzac 緩 釋 膠 囊 180 mg diltzac 緩 釋 膠 囊 240 mg diltzac 緩 釋 膠 囊 300 mg 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :ARALAST NP 重 組 靜 脈 注 射 液 1000 MG 500 MG 第 5^ 級, 帶 PA;LA 刪 除,05/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :EPIPEN 第 3 級 刪 除,05/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :EPIPEN 第 3 級 120 MG,diltiazem hcl 顆 粒 狀 緩 釋 膠 囊 120 MG, 第 3 級 180 MG,diltiazem hcl 顆 粒 狀 緩 釋 膠 囊 180 MG, 第 3 級 240 MG,diltiazem hcl 顆 粒 狀 緩 釋 膠 囊 240 MG, 第 3 級 300 MG,diltiazem hcl 顆 粒 狀 緩 釋 膠 囊 300 MG, 第 3 級 4

5 藥 物 名 稱 LACLOTION 外 洗 液 12 % levobunolol hcl 滴 眼 液 0.25 % lomustine 膠 囊 10 mg lomustine 膠 囊 100 mg lomustine 膠 囊 40 mg MY WAY 片 劑 1.5 MG NEXT CHOICE ONE DOSE 片 劑 1.5 MG tobramycin sulfate 生 理 鹽 水 靜 脈 注 射 液 mg/ml-% 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :ammonium lactate 外 洗 液 12 % 第 2 級 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :levobunolol hcl 滴 眼 液 0.5 % 第 3 級 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :GLEOSTINE 膠 囊 10 MG 第 4 級 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :GLEOSTINE 膠 囊 100 MG 第 4 級 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :GLEOSTINE 膠 囊 40 MG 第 4 級 已 刪 除 的 藥 物 / Medicare 將 不 再 承 保 / 原 廠 藥 將 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除,03/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :levonorgestrel 片 劑 1.5 MG 第 3 級 已 刪 除 的 藥 物 / Medicare 將 不 再 承 保 / 原 廠 藥 將 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除,03/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :levonorgestrel 片 劑 1.5 MG 第 3 級 刪 除,04/01/2016 生 效 替 代 藥 物 為 :tobramycin sulfate 注 射 液 80 mg/2ml 第 3 級 原 廠 藥 - 大 寫 字 母 副 廠 藥 - 小 寫 字 母 LA = 限 制 存 取 NM = 不 支 援 郵 寄 服 務 PA = 事 先 授 權 B/D = Medicare B 或 D 承 保 QL = 藥 量 限 制 ST = 階 段 性 療 法 ED = 已 排 除 的 藥 物 ^ = 藥 物 最 多 只 有 30 天 的 供 給 5

6 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas.por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 本 資 訊 免 費 提 供 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 致 電 我 們 的 客 戶 服 務 部, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 10 月 1 日 至 2 月 14 日 之 間, 代 表 人 員 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 使 用 者 請 撥 打 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 10월 1일부터 2월 14일까지 고객 서비스 전화번호 번으로 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하면 담당자와 통화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 번에 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하십시오. Easy Choice Health Plan (HMO SNP)( 一 家 WellCare 公 司 ) 是 一 個 與 Medicare 和 California Medicaid 計 劃 簽 有 合 約 的 Medicare Advantage 組 織 是 否 能 註 冊 Easy Choice (HMO SNP) 取 決 於 合 約 的 續 約 處 方 藥 目 錄 藥 房 網 路 和 / 或 醫 療 服 務 提 供 者 網 路 可 能 隨 時 發 生 變 更 必 要 時 您 將 收 到 通 知 Easy Choice 使 用 處 方 藥 目 錄 此 資 訊 並 非 完 整 的 福 利 描 述 如 需 更 多 資 訊, 請 與 本 計 劃 聯 絡 限 額 共 付 額 和 限 制 規 定 可 能 適 用 福 利 保 費 和 / 或 共 付 額 / 共 同 保 險 費 可 能 於 每 年 1 月 1 日 發 生 變 更 某 些 計 劃 是 針 對 同 時 享 有 州 和 Medicare 醫 療 協 助 的 人 開 放 保 費 共 付 額 共 同 保 險 費 和 自 付 額 可 能 基 於 您 獲 得 的 額 外 幫 助 層 級 而 有 所 不 同 如 需 進 一 步 詳 細 資 料, 請 與 本 計 劃 聯 絡 P.O.Box Tampa, FL

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