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1 承 保 藥 物 清 單 Community Care Plus FIDA-MMP ICS ICS_ _A2TC_G_EFF _ _174025_Comprehensive_R _Approved

2 1.877.ICS 行 政 辦 公 室 Independence Care System 257 Park Ave. South 2nd Floor New York, NY 會 員 中 心 400 East Fordham Road 10th floor Bronx, New York Elm Place 5th Floor Brooklyn, NY 11201

3 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 2015 承 保 药 物 清 单 ( 处 方 集 ) 此 文 件 列 明 了 参 与 者 能 够 在 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 中 获 得 的 药 物 清 单 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 是 一 项 管 理 中 的 护 理 计 划, 与 Medicare 及 纽 约 州 卫 生 部 (Medicaid) 签 定 合 约, 通 过 全 面 整 合 特 惠 计 划 (FIDA) 示 范 项 目 向 参 与 者 提 供 两 个 计 划 的 福 利 在 一 年 当 中 以 及 每 年 的 1 月 1 日, 有 关 福 利 承 保 药 物 清 单 及 药 房 与 医 疗 保 健 提 供 者 网 络 可 能 会 不 时 变 化 您 可 随 时 访 问 在 线 查 看 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 的 最 新 承 保 药 物 清 单, 或 致 电 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA- MMP 计 划 参 与 者 服 务 部, 电 话 号 码 为 ICS.2525 可 能 会 适 用 相 关 限 制 和 规 定 更 多 详 情, 请 致 电 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 参 与 者 服 务 部 或 阅 读 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 参 与 者 手 册 承 保 药 物 没 有 共 付 额 您 可 以 其 他 形 式 免 费 获 得 此 资 料 ( 例 如 盲 文 版 或 大 字 版 ) 致 电 ICS.2525 此 为 免 费 电 话 您 可 免 费 获 得 所 有 这 些 信 息 的 其 他 语 言 版 本 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 You can get this information for free in other languages. Call ICS.2525 and TTY ICS.4TTY during the hours of 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. The call is free. Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках. Звоните в ICS по телефону ICS.2525 и телетайпу ICS.4TTY с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 1

4 Puede obtener toda esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame a ICS al ICS.2525 y a la línea TTY ICS.4TTY, entre las 8 a. m. y las 8 p. m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan ICS.2525 ak TTY ICS.4TTY, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi. Apèl la gratis. 이 모든 정보는 타 언어로 무료로 제공됩니다. 월요일~금요일, 오전 8 시~오후 8 시 사이에 ICS.2525 및 TTY(청각 장애인용 전화) ICS.4TTY 로 ICS 에 전화해 주십시오. 이 전화는 무료입니다. Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare ICS ai numeri ICS.2525 e TTY ICS.4TTY tra le 8:00 e le dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita. 纽 约 州 成 立 了 名 为 独 立 消 费 者 倡 导 网 络 (ICAN) 的 参 与 者 监 察 专 员 计 划, 就 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 所 提 供 的 服 务 为 参 与 者 提 供 免 费 协 助, 并 为 您 保 密 您 可 拨 打 免 费 电 话 或 在 线 访 问 联 系 ICAN? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 2

5 常 见 问 题 (FAQ) 如 您 对 此 承 保 药 物 清 单 有 任 何 疑 问, 可 于 下 文 寻 找 回 答 您 可 通 读 FAQ 全 文 了 解 详 情, 或 查 找 问 题 及 回 答 1. 承 保 药 物 清 单 包 含 哪 些 处 方 药? ( 承 保 药 物 清 单 下 文 简 称 为 药 物 清 单 ) 从 第 15 页 开 始 的 承 保 药 物 清 单 中 的 药 物, 为 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA- MMP 计 划 的 保 障 范 围 内 药 物 这 些 药 物 在 我 们 的 网 络 内 药 房 均 有 提 供 如 药 房 与 我 们 签 定 协 议, 同 意 与 我 们 合 作 及 向 您 提 供 服 务, 则 该 药 房 即 属 于 我 们 的 网 络 我 们 将 此 类 药 房 称 为 网 络 内 药 房 在 下 列 情 况 中,ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 将 承 保 药 物 清 单 中 的 所 有 药 物 : 您 的 医 生 或 其 他 网 络 处 方 人 表 示 您 需 要 有 关 药 物 进 行 治 疗 或 保 持 健 康, 就 您 的 情 况 而 言, 该 药 物 在 医 疗 上 属 必 需, 及 您 在 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 网 络 内 药 房 填 写 处 方 对 于 某 些 药 物 的 获 取,ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 可 能 会 设 置 额 外 步 骤 ( 参 见 下 文 问 题 5) 在 某 些 情 况 下, 您 在 获 得 药 物 前 可 能 需 要 采 取 某 些 行 动, 例 如 首 先 尝 试 其 他 药 物 您 亦 可 访 问 我 们 的 网 站 查 看 我 们 的 最 新 承 保 药 物 清 单, 或 致 电 参 与 者 服 务 部, 电 话 号 码 为 ICS 药 物 清 单 会 不 时 变 化 吗? 会 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 可 能 会 在 这 一 年 里 对 药 物 清 单 的 药 物 进 行 增 减 一 般 而 言, 仅 会 在 以 下 情 况 下 修 改 药 物 清 单 : 出 现 一 种 与 药 物 清 单 中 的 某 一 现 有 药 物 具 有 相 同 效 果 的 新 药, 或 我 们 获 悉 某 种 药 物 不 安 全 我 们 亦 可 能 会 修 改 我 们 的 药 物 规 定 例 如, 我 们 会 :? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 3

6 决 定 某 一 药 物 是 否 需 要 预 审 批 ( 预 审 批 是 指 在 您 获 得 药 物 前 获 得 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 的 许 可 ) 增 加 或 修 改 您 可 获 得 药 物 的 数 量 ( 称 为 数 量 上 限 ) 增 加 或 修 改 一 种 药 物 的 阶 梯 疗 法 限 制 ( 阶 梯 疗 法 是 指 您 须 首 先 尝 试 一 种 药 物, 然 后 我 们 才 会 承 保 另 一 种 药 物 ) ( 有 关 药 物 规 定 的 更 多 详 情, 请 参 见 第 5 页 ) 如 您 所 使 用 的 药 物 何 时 从 药 物 清 单 中 删 除, 我 们 将 告 诉 您 如 我 们 修 改 某 一 药 物 的 承 保 规 定, 亦 会 通 知 您 下 文 问 题 3 4 和 7 载 有 关 于 药 物 清 单 变 更 时 的 更 多 信 息 您 可 随 时 访 问 在 线 查 看 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 的 最 新 药 物 清 单 您 亦 可 致 电 参 与 者 服 务 部, 查 看 最 新 药 物 清 单, 电 话 号 码 为 ICS 如 出 现 一 种 与 药 物 清 单 中 的 某 一 现 有 药 物 具 有 相 同 效 果 并 且 价 格 更 低 的 药 物, 会 出 现 什 么 情 况? 如 有 一 种 与 药 物 清 单 中 的 某 一 现 有 药 物 具 有 相 同 效 果 并 且 价 格 更 低 的 药 物 : 您 的 药 剂 师 可 能 会 在 您 下 次 按 方 抓 药 时 向 您 提 供 这 种 价 格 更 低 的 药 物 如 您 及 您 的 医 疗 保 健 提 供 者 认 为 这 种 药 物 虽 然 价 格 更 低, 但 不 适 合 您, 您 的 医 疗 保 健 提 供 者 可 指 示 药 剂 师 继 续 向 您 提 供 您 目 前 使 用 的 药 物 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 可 能 会 作 出 将 贵 价 药 物 从 药 物 清 单 中 删 去 的 决 定 如 我 们 因 出 现 一 种 效 果 相 同 但 价 格 更 低 的 药 物, 而 将 您 正 在 使 用 的 药 物 从 药 物 清 单 中 删 除, 我 们 会 在 将 其 从 药 物 清 单 中 删 除 或 您 要 求 补 充 药 物 前 至 少 提 前 60 天 通 知 您 这 样 您 可 在 药 物 清 单 变 更 前 获 得 60 天 的 药 物 供 应 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 将 通 过 信 件 向 会 员 通 知 有 关 变 更, 当 中 将 载 有 提 交 投 诉 上 诉 或 例 外 申 报 的 相 关 信 息 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 亦 将 在 我 们 的 网 站 张 贴 有 关 信 息 ( 网 址 为 并 每 年 向 会 员 通 报 我 们 的 最 新 处 方 集 有 关 信 息 有 其 他 格 式 可 供 索 要? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 4

7 4. 如 我 们 发 现 一 种 药 物 不 安 全, 会 出 现 什 么 情 况? 如 食 品 及 药 物 监 督 管 理 局 (FDA) 声 明 您 正 在 使 用 的 一 种 药 物 不 安 全, 我 们 将 立 即 将 其 从 药 物 清 单 中 剔 除 我 们 将 通 过 信 件 及 电 话 告 诉 您 不 安 全 药 物 已 从 药 物 清 单 中 剔 除, 并 告 诉 您 尽 快 与 处 方 医 师 联 系, 获 得 关 于 取 代 停 用 药 物 的 指 示 您 亦 可 向 您 的 护 理 管 理 人 寻 求 协 助 5. 药 物 承 保 范 围 是 否 有 任 何 限 制 或 限 定? 或 者 是 否 需 要 采 取 某 些 行 动 才 能 获 得 某 些 药 物? 是 的, 某 些 药 物 有 承 保 范 围 规 定, 或 者 对 您 能 够 获 得 的 数 量 有 限 定 在 某 些 情 况 下, 您 须 在 获 得 药 物 前 采 取 一 些 行 动 例 如 : 预 审 批 ( 或 预 授 权 ): 对 于 某 些 药 物, 您 或 您 的 医 生 或 其 他 处 方 人 须 在 您 按 方 抓 药 前 通 过 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 的 审 批 如 您 没 有 获 得 批 准,ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 可 能 不 会 承 保 该 药 物 数 量 上 限 : 有 些 时 候,ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 会 限 定 您 可 以 获 得 的 药 物 数 量 阶 梯 疗 法 : 有 些 时 候,ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 会 要 求 您 采 用 阶 梯 疗 法 这 意 味 着 您 须 按 照 一 定 顺 序 就 您 的 病 情 尝 试 药 物 您 可 能 须 首 先 尝 试 一 种 药 物, 然 后 我 们 才 会 承 保 另 一 种 药 物 如 您 的 医 生 认 为 第 一 种 药 物 对 您 不 起 作 用, 我 们 将 承 保 第 二 种 药 物 您 可 查 看 从 第 15 页 开 始 的 表 格, 了 解 您 的 药 物 是 否 有 其 他 要 求 或 限 定 您 亦 可 访 问 我 们 的 网 站 了 解 更 多 信 息 我 们 已 在 网 站 上 张 贴 有 关 文 件, 解 释 我 们 的 预 授 权 及 阶 梯 疗 法 限 制 您 亦 可 要 求 我 们 向 您 发 送 一 份 副 本 您 还 可 就 有 关 限 定 申 报 例 外 情 形 更 多 例 外 情 形 详 情, 请 参 见 问 题 11 如 您 入 住 疗 养 院 或 其 他 长 期 护 理 设 施, 并 且 需 要 一 种 不 在 药 物 清 单 中 的 药 物, 或 如 您 无 法 轻 松 获 得 您 所 需 的 药 物, 我 们 可 以 提 供 帮 助 无 论 您 是 否 是 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 的 新 参 与 者, 我 们 都 将 对 您 所 需 药 物 提 供 31 天 紧 急 供 应 承 保 ( 除 非 您 的 处 方 用 药 时 间 更 短 ) 这 将 让 您 有 时 间 与 医 生 或 其 他 处 方 人 协 商 他 们 可 帮 助 您 决 定 药 物 清 单 是 否 有 一 种 您 可 以 使 用 的 类 似 药 物, 还 是 申 报 例 外 情 形 更 多 例 外 情 形 详 情, 请 参 见 问 题 11? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 5

8 6. 您 如 何 知 道 您 所 需 的 药 物 是 否 有 限 制 或 者 是 否 需 要 采 取 某 些 行 动 才 能 获 得 该 药 物? 从 第 15 页 开 始 的 承 保 药 物 清 单 有 一 列 标 为 用 药 的 必 要 行 动 限 制 或 限 定 7. 如 我 们 修 改 某 些 药 物 的 承 保 规 定, 会 出 现 什 么 情 况? 例 如, 如 我 们 对 某 一 药 物 增 设 预 授 权 ( 审 批 ) 数 量 上 限 及 / 或 阶 梯 疗 法 限 制 如 我 们 对 某 一 药 物 增 设 预 审 批 数 量 上 限 及 / 或 阶 梯 疗 法 限 制, 将 通 知 您 我 们 将 在 增 设 限 制 或 您 下 一 次 申 请 药 物 补 充 前 至 少 提 前 60 天 通 知 您 这 样 您 可 在 药 物 清 单 变 更 前 获 得 60 天 的 药 物 供 应 这 将 让 您 有 时 间 与 医 生 或 其 他 处 方 人 协 商 下 一 步 该 怎 么 办 8. 您 如 何 在 药 物 清 单 上 查 找 药 物? 查 找 药 物 有 两 种 方 法 您 可 按 字 母 顺 序 搜 索 ( 如 您 知 道 药 物 如 何 拼 写 ), 或 您 可 按 病 情 搜 索 按 字 母 顺 序 搜 索, 请 前 往 第 I-1 页 的 索 引 然 后 在 清 单 中 查 找 您 的 药 物 名 称 按 病 情 搜 索, 请 于 第 15 页 找 到 病 情 分 类 药 物 清 单 然 后 找 到 您 的 病 情 例 如, 如 您 有 心 脏 病, 您 应 在 相 应 类 别 中 查 找 您 将 在 该 类 别 中 找 到 治 疗 心 脏 病 的 药 物 9. 如 您 想 要 的 药 物 不 在 药 物 清 单 之 中 怎 么 办? 如 您 没 有 在 药 物 清 单 中 找 到 您 的 药 物, 请 拨 打 ICS.2525 咨 询 参 与 者 服 务 部 如 您 了 解 到 ICS COMMUNITY CARE PLUS FIDA-MMP 计 划 不 承 保 该 药 物, 您 可 采 取 下 列 行 动 : 向 参 与 者 服 务 部 索 要 与 您 所 希 望 获 得 药 物 类 似 的 药 物 清 单 然 后 将 清 单 拿 给 您 的 医 生 或 其 他 处 方 人 看 他 们 可 开 具 与 您 所 希 望 获 得 药 物 类 似 的 药 物 清 单 中 药 物 或 您 可 向 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 申 报 例 外 情 形, 对 您 的 药 物 进 行 承 保 更 多 例 外 情 形 详 情, 请 参 见 问 题 11? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 6

9 10. 如 您 是 ICS 社 区 护 理 增 值 FIDA-MMP 计 划 的 新 参 与 者, 并 且 在 药 物 清 单 没 有 找 到 您 的 药 物, 或 者 在 获 得 药 物 方 面 存 在 困 难, 该 怎 么 办? 我 们 可 为 您 提 供 帮 助 在 您 成 为 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 参 与 者 的 前 90 天, 我 们 可 在 必 要 情 况 下 承 保 不 超 过 90 天 的 临 时 供 药 这 将 让 您 有 时 间 与 医 生 或 其 他 处 方 人 协 商 他 们 可 帮 助 您 决 定 药 物 清 单 是 否 有 一 种 您 可 以 使 用 的 类 似 药 物, 还 是 申 报 例 外 情 形 如 您 满 足 以 下 条 件, 我 们 将 承 保 不 超 过 90 天 的 临 时 供 药 : 您 所 使 用 药 物 不 在 我 们 的 药 物 清 单 之 列, 或 健 康 计 划 规 定 让 您 无 法 获 得 您 的 处 方 人 开 具 的 数 量, 或 药 物 需 要 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 的 预 审 批, 或 您 正 在 使 用 的 药 物 属 于 某 一 阶 梯 疗 法 限 制 的 一 部 分 如 您 入 住 疗 养 院 或 其 他 长 期 护 理 设 施, 您 的 按 方 补 药 时 间 可 长 达 98 天 您 可 在 这 98 天 内 进 行 多 次 药 物 补 充 这 将 让 您 的 处 方 人 有 时 间 将 您 的 药 物 变 更 为 药 物 清 单 中 药 物, 或 申 报 例 外 情 形 如 您 现 为 参 与 者, 而 护 理 级 别 从 一 种 治 疗 改 为 另 一 种, 则 您 有 资 格 获 得 不 超 过 90 天 的 非 药 物 清 单 所 列 药 物 的 供 药, 以 便 让 您 的 医 生 或 处 方 人 有 时 间 寻 找 一 种 清 单 中 药 物, 或 者 申 报 例 外 情 形 如 您 符 合 以 下 条 件, 您 可 能 有 资 格 获 得 护 理 级 别 过 渡 供 药 : 离 开 医 院 或 其 他 环 境, 入 住 长 期 护 理 (LTC) 设 施 离 开 LTC 设 施, 返 回 社 区 出 院 回 家 结 束 Medicare A 部 下 承 保 的 专 业 疗 养 院 住 院 ( 包 括 药 房 费 用 ), 回 归 D 部 下 的 承 保 范 围 由 安 养 院 状 态 回 归 标 准 Medicare A 部 及 B 部 福 利 或 从 精 神 病 医 院 出 院, 并 获 得 高 度 个 性 化 的 药 物 治 疗 方 案? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 7

10 11. 您 能 否 申 报 例 外 情 形, 要 求 对 您 的 药 物 进 行 承 保? 会 您 可 向 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 申 报 例 外 情 形, 要 求 对 不 在 药 物 清 单 中 的 药 物 进 行 承 保 您 可 要 求 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 或 您 的 IDT 修 改 您 的 药 物 相 关 规 定 例 如,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 可 限 定 我 们 的 承 保 药 物 数 量 如 您 的 药 物 有 限 定, 您 可 向 我 们 或 您 的 IDT 提 出 申 请, 要 求 修 改 限 定 及 提 高 承 保 数 量 其 他 例 子 : 您 可 向 我 们 或 您 的 IDT 提 出 申 请, 要 求 取 消 阶 梯 疗 法 限 制 或 预 审 批 要 求 12. 申 报 例 外 情 形 需 要 多 长 时 间? 首 先,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 须 收 到 来 自 您 的 处 方 人 关 于 支 持 您 的 例 外 情 形 申 报 的 声 明 在 我 们 接 获 声 明 后, 您 将 在 72 小 时 内 获 悉 关 于 您 例 外 情 形 申 报 的 决 定 如 您 或 您 的 处 方 人 认 为 等 待 72 小 时 将 对 您 的 健 康 造 成 损 害, 您 可 申 请 加 快 例 外 情 形 申 报 加 快 申 报 的 决 定 时 间 更 短 如 您 的 处 方 人 支 持 您 的 申 请, 您 将 在 我 们 收 到 您 的 处 方 人 支 持 声 明 后 的 24 小 时 内 获 悉 决 定 13. 您 如 何 申 报 例 外 情 形? 申 报 例 外 情 形, 请 致 电 您 的 护 理 管 理 人 您 的 护 理 管 理 人 将 与 您 及 您 的 医 疗 保 健 提 供 者 一 起 帮 助 您 申 报 例 外 情 形 14. 什 么 是 通 用 名 药 物? 通 用 名 药 物 是 由 与 品 牌 药 相 同 成 分 制 成 的 药 物 它 们 的 价 格 往 往 低 于 品 牌 药, 但 是 药 名 不 出 名 通 用 名 药 物 经 食 品 及 药 物 监 督 管 理 局 (FDA) 审 批 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 中 既 有 品 牌 药, 也 有 通 用 名 药 物? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 8

11 15. 什 么 是 OTC 药 物? OTC 全 称 为 over-the-counter ( 非 处 方 药 ) ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 承 保 部 分 OTC 药 物, 前 提 是 您 的 医 疗 保 健 提 供 者 开 出 有 关 书 面 处 方 您 可 阅 读 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 药 物 清 单, 查 看 哪 些 OTC 药 物 获 得 承 保 16. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 是 否 承 保 OTC 非 药 物 产 品? ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 承 保 部 分 OTC 非 药 物 产 品, 例 如 纱 布 绷 带 酒 精 拭 片 / 棉 片 胰 岛 素 注 射 器 与 针 头 等, 前 提 是 您 的 医 疗 保 健 提 供 者 开 出 有 关 处 方 您 可 阅 读 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 药 物 清 单, 查 看 哪 些 OTC 非 药 物 产 品 获 得 承 保 17. 您 的 共 付 额 是 多 少? 药 物 清 单 中 药 物 不 收 取 共 付 额 18. 什 么 是 药 物 层 级? 层 级 是 指 不 同 组 别 的 药 物 计 划 药 物 清 单 中 的 每 种 药 物 均 属 于 4 个 层 级 之 一 您 无 需 就 任 何 层 级 中 的 药 物 支 付 任 何 费 用 1 级 :Medicare 承 保 的 通 用 名 药 物 2 级 :Medicare 承 保 的 品 牌 药 及 特 殊 剂 型 药 物 3 级 :Medicaid 承 保 的 非 D 部 通 用 名 药 物 及 品 牌 药 4 级 :Medicaid 承 保 的 非 处 方 (OTC) 药? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 9

12 承 保 药 物 清 单 从 下 页 开 始 的 承 保 药 物 清 单 将 为 您 提 供 关 于 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 承 保 药 物 的 信 息 如 您 在 清 单 中 没 有 找 到 您 的 药 物, 请 翻 至 从 第 I-1 页 开 始 的 索 引 图 表 第 一 列 为 药 物 名 称 品 牌 药 采 用 大 写 ( 例 如 AVONEX), 通 用 名 药 物 采 用 斜 体 小 写 ( 例 如 阿 莫 西 林 ) 用 药 的 必 要 行 动 限 制 或 限 定 一 栏 将 告 诉 您 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 是 否 对 您 的 药 物 设 有 任 何 承 保 规 定 缩 略 词 与 符 号 本 文 可 能 出 现 的 缩 略 词 如 下 缩 略 词 说 明 解 释 使 用 管 理 限 制 PA PA BvD PA NSO 预 授 权 限 制 B 部 与 D 部 决 定 预 授 权 限 制 仅 适 用 于 新 会 员 的 预 授 权 限 制 在 按 方 抓 药 前, 您 ( 或 您 的 医 师 ) 须 获 得 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划 的 预 授 权 未 经 预 审 批,ICS 社 区 护 理 增 值 FIDA-MMP 计 划 可 能 不 会 承 保 此 药 物 此 药 物 可 能 符 合 Medicare B 部 或 D 部 下 的 支 付 条 件 在 按 方 抓 药 前, 您 ( 或 您 的 医 师 ) 须 向 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 取 得 预 授 权, 以 决 定 该 药 物 在 Medicare D 部 下 是 否 承 保 未 经 预 审 批,FIDA Care Complete 可 能 不 会 承 保 此 药 物 如 您 是 新 会 员, 或 您 之 前 没 有 用 过 此 药, 在 按 方 抓 药 前, 您 ( 或 您 的 医 师 ) 须 获 得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 的 预 授 权 未 经 预 审 批,FIDA Care Complete 可 能 不 会 承? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 10

13 缩 略 词 说 明 解 释 保 此 药 物 QL ST 数 量 上 限 限 制 阶 梯 疗 法 限 制 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 对 每 张 处 方 承 保 的 药 物 数 量 或 者 一 段 时 间 范 围 内 承 保 的 药 物 数 量 设 有 限 定 在 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划 为 药 物 提 供 承 保 前, 您 须 首 先 尝 试 另 一 种 药 物 来 治 疗 您 的 病 情 如 其 他 药 物 对 您 不 起 作 用, 可 能 仅 会 承 保 此 药 物 * 非 D 部 药 物 LA GC 限 量 药 物 缺 口 承 保 其 他 承 保 缩 略 词 该 药 物 为 Medicaid 承 保 的 非 D 部 药 物 可 能 仅 有 部 分 药 房 提 供 此 处 方 更 多 信 息, 请 查 看 您 的 药 房 通 讯 录, 或 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525 此 电 话 免 费 更 多 详 情, 请 访 问 我 们 在 承 保 缺 口 中 为 此 处 方 药 提 供 承 保 此 项 承 保 的 更 多 信 息 请 参 见 我 们 的 承 保 范 围 说 明 书 注 意 : 药 物 旁 边 的 星 号 (*) 表 示 该 药 物 不 是 D 部 药 物 此 类 药 物 有 着 不 同 的 上 诉 规 定 上 诉 是 申 请 审 核 及 更 改 您 认 为 存 在 错 误 的 承 保 决 定 的 一 种 正 式 途 径 例 如,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 计 划 或 您 的 跨 领 域 团 队 (IDT) 可 能 会 决 定 您 想 要 获 得 的 药 物 不 获 得 或 不 再 获 得 Medicare 或 Medicaid 承 保 如 您 或 您 的 医 生 或 其 他 处 方 人 不 同 意 此 决 定, 您 可 以 上 诉 了 解 上 诉 相 关 说 明, 请 致 电 参 与 者 服 务 部 ( 电 话 号 码 为 ICS.2525) 或 致 电 独 立 消 费 者 倡 导 网 络 (ICAN)( 电 话 号 码 为 ) 您 亦 可 阅 读 参 与 者 手 册, 了 解 如 何 对 决 定 提 起 上 诉? 如 有 问 题, 请 在 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 晚 上 8 点 致 电 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 计 划, 电 话 号 码 为 ICS.2525, 听 障 专 线 (TTY) 为 ICS.4TTY 此 为 免 费 电 话 更 多 详 11

14 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acephen * (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Tylenol 8 Hour) acetaminophen * rectal suppository 120 mg, 650 mg (Acetaminophen) acetaminophen-codeine oral (Acetaminophen solution with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine mg, mg No.3) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine mg No.3) buprenorphine hcl injection butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Buprenorphine HCl) (Esgic) (Fioricet with Codeine) (Tencon) (Esgic) (Fiorinal) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (5 per 28 days) butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 days) children's mapap * (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) 14

15 children's pain & fever relief * oral tablet,chewable (Acetaminophen) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) children's silapap * (Tylenol Sore Throat) codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 days) codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with PA-HRM; QL (180 per capsule mg Codeine #3) 30 days) DURAMORPH (PF) fentanyl citrate (Actiq) PA; QL (120 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour PA; QL (20 per 30 days) (Duragesic) 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour PA; QL (10 per 30 days) 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 (Duragesic) mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour feverall * rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg (Acetaminophen) hydrocodone-acetaminophen oral QL (2700 per 30 days) (Hycet) solution (includes Vicodin, hydrocodone-acetaminophen oral Vicodin ES and Vicodin tablet mg, mg, (Norco) HP); QL (390 per mg days) hydrocodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) tablet mg, mg, (Norco) mg, mg hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 days) hydromorphone (pf) injection (Hydromorphone solution 10 mg/ml HCl/PF) 15

16 hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe 2 (Hydromorphone mg/ml HCl) hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 days) infant acetaminophen * (Acetaminophen) infantaire * (Acetaminophen) infant's pain reliever * (Acetaminophen) jr. acetaminophen * (Acetaminophen) junior mapap * (Acetaminophen) LAZANDA PA; QL (30 per 30 days) levorphanol tartrate (Levorphanol QL (180 per 30 days) Tartrate) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol Sore liquid 500 mg/15 ml Throat) mapap (acetaminophen) * oral (Infants' Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral (Acetaminophen) mapap arthritis pain * (Tylenol 8 Hour) mapap extra strength * (Tylenol) methadone hcl oral tablet,soluble QL (90 per 30 days) (Diskets) 40 mg methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 days) methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 days) 16

17 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 days) morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) morphine injection solution 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 days) MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) non-aspirin extra strength * oral (Acetaminophen) non-aspirin extra strength * oral (Tylenol Sore Throat) non-aspirin jr strength * (Acetaminophen) nortemp * oral (Acetaminophen) NUCYNTA QL (181 per 30 days) NUCYNTA ER QL (60 per 30 days) (Oxycodone QL (1800 per 30 days) oxycodone hcl-acetaminophen oral HCl/Acetaminophe solution mg/5 ml n) oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) tablet mg, mg, (Xolox) mg, mg 17

18 oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 days) oxycodone oral (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 days) oxycodone oral (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 days) oxycodone oral (Percolone) QL (180 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) tablet mg, mg, (Xolox) mg, mg oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 days) OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended QL (60 per 30 days) release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, (Opana ER) 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 days) (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg pain relief adult * (Tylenol Sore Throat) pain relief * oral capsule (Acetaminophen) pain relief * oral tablet extended release (Tylenol 8 Hour) 18

19 pain reliever jr strength * (Acetaminophen) pain reliever * oral (Acetaminophen) pharbetol * (Tylenol) q-pap extra strength * (Tylenol) q-pap * oral drops (Acetaminophen) q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) q-pap * oral tablet (Tylenol) silapap * (Acetaminophen) tactinal * (Tylenol) tactinal extra strength * (Tylenol) tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 days) tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 days) xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 days) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents advil * oral tablet (Motrin Ib) advil * oral tablet,chewable (Ibuprofen) aspirin * oral tablet (Ecotrin) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release (Ecotrin) (dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg aspirin * rectal (Aspirin) aspirin, buffered * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) aspir-low * (Ecotrin) bufferin * oral tablet 325 mg (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN CELEBREX QL (60 per 30 days) celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 days) 19

20 (Children'S children's advil * Motrin) (Choline Sal/Mag choline,magnesium salicylate Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) e.c. prin * (Ecotrin) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp (Children'S children's (otc) Motrin) ibuprofen jr strength * (Ibuprofen) ibuprofen * oral (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 (Ibuprofen) ml ibuprofen * oral tablet 100 mg, 200 mg (Motrin Ib) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) 20

21 indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 days) indomethacin oral capsule, PA-HRM; QL (60 per 30 (Indomethacin) extended release days) indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM infant's ibuprofen * (Infants' Motrin) INFANT'S MOTRIN * 3 $0 ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac injection cartridge 15 QL (40 per 30 days) (Toradol) mg/ml ketorolac injection cartridge 30 QL (20 per 30 days) (Toradol) mg/ml ketorolac injection solution 15 (Ketorolac QL (40 per 30 days) mg/ml Tromethamine) ketorolac injection solution 30 (Ketorolac QL (20 per 30 days) mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac QL (20 per 30 days) Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac QL (20 per 30 days) Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) 21

22 naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg (Anaprox) piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) st joseph aspirin * (Bayer Chewable Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) tri-buffered aspirin * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) VOLTAREN TOPICAL wal-profen * oral (Advil) Anesthetics Local Anesthetics glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) lidocaine topical ointment (Lidocaine) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA PA BvD; (PA for ESRD Only) 22

23 lidocaine-prilocaine topical (EMLA) lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocai ne) LIDODERM PA Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate (Campral) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD buprenorphine hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 per 30 days) (Buprenorphine PA; QL (90 per 30 days) buprenorphine-naloxone HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) CHANTIX QL (168 per 84 days) CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 days) MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL (53 per 28 days) BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICODERM CQ * QL (168 per 365 days) TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24 HR NICODERM CQ * TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 7 MG/24 HR nicorelief * buccal gum (Nicorette) nicorette * buccal gum 2 mg (Nicorette) nicotine (polacrilex) * (Nicorette) 23

24 nicotine * transdermal patch 24 hour 11 mg/24 hr, 21 mg/24 hr, 22 (Nicoderm Cq) mg/24 hr nicotine * transdermal patch 24 hour 14 mg/24 hr, 7 mg/24 hr (Nicoderm Cq) NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines QL (168 per 365 days) QL (180 per 365 days) PA; QL (90 per 30 days) PA; QL (60 per 30 days) alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 days) alprazolam oral tablet extended QL (90 per 30 days) (Xanax XR) release 24 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended QL (60 per 30 days) (Xanax XR) release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral QL (90 per 30 days) (Alprazolam) tablet,disintegrating chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 days) HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 QL (90 per 30 days) (Klonopin) mg clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 days) clonazepam oral QL (90 per 30 days) tablet,disintegrating mg, 0.25 (Clonazepam) mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral QL (300 per 30 days) (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (120 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 15 mg 24

25 clorazepate dipotassium oral tablet QL (60 per 30 days) (Tranxene T-Tab) 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 days) diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 days) diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 days) diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 days) diazepam rectal (Diastat Acudial) estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days) 25

26 flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days) lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 days) lorazepam injection syringe (Lorazepam) QL (2 per 30 days) lorazepam oral (Ativan) QL (90 per 30 days) midazolam (pf) injection (Midazolam QL (2 per 30 days) HCl/PF) midazolam (pf) injection syringe 2 (Midazolam QL (2 per 30 days) mg/2 ml (1 mg/ml) HCl/PF) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG days) PA NSO; QL (60 per 30 days) 26

27 temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) triazolam oral tablet mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days) 27

28 triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) (Gentamicin In intravenous piggyback Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 days) tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD (Tobramycin/Sodiu tobramycin in 0.9 % nacl m Chloride) tobramycin sulfate injection (Nebcin) solution Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) 28

29 clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution Phosphate) colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN linezolid (Zyvox) methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet (Methenamine 1 gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days) PA-HRM; QL (120 per 30 days) PA BvD; (PA for ESRD Only) 29

30 vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin 500 mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION ZYVOX ORAL Cephalosporins cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 (Cefaclor) mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 (Cefazolin Sodium) ml cefazolin in dextrose (iso-os) (Cefazolin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g (Cefazolin Sodium) cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) PA; QL (9 per 30 days) ST; QL (60 per 30 days) 30

31 cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm (Cefoxitin intravenous piggyback 2 gram/50 Sodium/Dextrose, ml Iso) cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln 1 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 2 gram (Fortaz) ceftazidime intravenous recon soln 1 gram, 2 gram (Ceftazidime) ceftibuten (Cedax) ceftriaxone in dextrose,iso-os (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) 31

32 (Cefuroxime cefuroxime-dextrose (iso-osm) Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO Macrolides azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) clarithromycin oral tablet (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Biaxin XL) DIFICID QL (20 per 10 days) ERYTHROCIN erythromycin base oral (Erythromycin tablet,delayed release (dr/ec) 250 Base) mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution (Eryped 200) erythromycin ethylsuccinate oral (Erythromycin tablet Ethylsuccinate) 32

33 erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin release(dr/ec) Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet (Erythromycin 250 mg Stearate) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam (Azactam) CAYSTON imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ meropenem (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxil) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg (Amoxicillin) amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr (Augmentin XR) amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potas tablet,chewable sium Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) 33

34 ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln (Unasyn) BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) (Oxacillin oxacillin in dextrose(iso-osm) Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) (Pen G penicillin g pot in dextrose Pot/Dextrose-Wate r) penicillin g potassium injection (Penicillin G recon soln Potassium) (Penicillin G penicillin g procaine Procaine) (Penicillin V penicillin v potassium Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln Quinolones ciprofloxacin (Cipro) 34

35 ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml (Cipro I.V.) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/ intravenous Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) tablet sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) 35

36 doxycycline hyclate oral capsule 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Morgidox) (Adoxa) (Doryx) (Adoxa) (Vibramycin) (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE ADCETRIS AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON ARZERRA PA NSO PA NSO; QL (4 per 21 days) PA NSO; QL (112 per 28 days) PA NSO; QL (56 per 28 days) PA NSO; QL (28 per 28 days) 36

37 AVASTIN PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ PA NSO bicalutamide (Casodex) (Bleomycin PA BvD bleomycin Sulfate) PA NSO; QL (140 per BLINCYTO 365 days) BOSULIF ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (120 per 30 MG days) BOSULIF ORAL TABLET 500 PA NSO; QL (30 per 30 MG days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per 30 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) days) PA NSO; QL (30 per 30 days) PA NSO; QL (112 per 28 COMETRIQ days) cyclophosphamide intravenous (Cyclophosphamid PA BvD recon soln e) CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE (Cyclophosphamid PA BvD; ST cyclophosphamide oral tablet e) CYRAMZA PA NSO cytarabine (Cytarabine) PA BvD cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) PA BvD cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) PA BvD dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) dactinomycin (Dactinomycin) 37

38 decitabine (Dacogen) doxorubicin hcl intravenous recon PA BvD (Doxorubicin HCl) soln 10 mg doxorubicin hcl peg-liposomal PA BvD (Doxil) intravenous suspension 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) PA BvD DROXIA ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 84 days) SYRINGE 22.5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 112 days) SYRINGE 30 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 168 days) SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS QL (1 per 28 days) SYRINGE 7.5 MG EMCYT epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml (Ellence) ERBITUX INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION ERIVEDGE PA NSO; QL (30 per 30 days) ETOPOPHOS etoposide intravenous (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE floxuridine (FUDR) PA BvD fludarabine (Fludara) 38

39 fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 (Fluorouracil) mg/10 ml flutamide (Flutamide) GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram (Gemzar) GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG HALAVEN PA BvD PA NSO; QL (40 per 28 days) PA NSO; QL (30 per 30 days) PA NSO; QL (90 per 30 days) PA NSO; QL (60 per 30 days) PA NSO; QL (24 per 28 days) HERCEPTIN PA NSO HEXALEN hydroxyurea (Hydrea) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG PA NSO; QL (60 per 30 days) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 days) ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) PA BvD ifosfamide intravenous solution (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna PA BvD ) IMBRUVICA PA NSO; QL (120 per 30 days) INLYTA ORAL TABLET 1 MG PA NSO; QL (180 per 30 days) 39

40 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 days) ISTODAX PA NSO IXEMPRA JAKAFI JEVTANA KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN KYPROLIS PA NSO; QL (60 per 30 days) PA NSO PA NSO PA NSO; QL (6 per 28 days) letrozole (Femara) LEUKERAN leuprolide (Leuprolide Acetate) lomustine (Gleostine) LUPRON DEPOT QL (1 per 28 days) LUPRON DEPOT (3 MONTH) QL (1 per 84 days) LUPRON DEPOT (4 MONTH) QL (1 per 84 days) LUPRON DEPOT (6 MONTH) QL (1 per 168 days) LUPRON DEPOT-PED (3 QL (1 per 84 days) MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED QL (1 per 28 days) INTRAMUSCULAR KIT LYNPARZA PA NSO; QL (480 per 30 days) LYSODREN MARQIBO PA NSO; QL (4 per 28 days) 40

41 MATULANE MEGACE ES megestrol oral suspension (Megace) megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 PA NSO; QL (90 per 30 MG days) MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; QL (30 per 30 days) melphalan hcl intravenous (Alkeran) mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD recon soln Sodium/PF) methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate PA BvD solution Sodium) methotrexate sodium injection (Methotrexate PA BvD Sodium) methotrexate sodium oral (Methotrexate PA BvD; ST Sodium) mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) PA BvD mitoxantrone (Novantrone) MUSTARGEN NEXAVAR PA NSO; QL (120 per 30 days) NILANDRON ONCASPAR PA NSO OPDIVO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 (Eloxatin) mg/20 ml paclitaxel (Paclitaxel) PERJETA PA NSO 41

42 POMALYST PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID PA NSO; QL (21 per 28 days) PA NSO; QL (21 per 28 days) RITUXAN PA NSO SOLTAMOX SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 PA NSO; QL (30 per 30 days) MG SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 days) STIVARGA PA NSO; QL (84 per 28 days) SUTENT PA NSO; QL (30 per 30 days) SYLVANT PA NSO SYNRIBO PA NSO; QL (28 per 28 days) TABLOID TAFINLAR PA NSO; QL (120 per 30 days) tamoxifen (Tamoxifen Citrate) TARCEVA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per 30 MG, 25 MG days) TARCEVA ORAL TABLET 150 PA NSO; QL (90 per 30 MG days) TARGRETIN ORAL PA NSO; QL (420 per 30 days) 42

43 TARGRETIN TOPICAL PA NSO; QL (60 per 28 days) TASIGNA PA NSO; QL (112 per 28 days) TEMODAR INTRAVENOUS PA NSO; (vial only) toposar intravenous (Etoposide) topotecan intravenous (Hycamtin) TORISEL PA BvD; QL (4 per 28 days) TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 days) SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 84 days) SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 168 days) SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR QL (1 per 28 days) SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) (capsule: 10mg) TREXALL PA BvD; ST TYKERB VALSTAR VECTIBIX INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION VELCADE PA NSO vinblastine intravenous (Vinblastine PA BvD Sulfate) 43

44 (Vincristine vincristine Sulfate) vincristine sulfate intravenous (Vincristine solution 1 mg/ml Sulfate) vinorelbine intravenous solution (Navelbine) VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION ZELBORAF ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection solution 0.4 mg/ml (Atropine Sulfate) PA BvD PA BvD PA NSO; QL (120 per 30 days) PA NSO; QL (60 per 30 days) PA NSO; QL (120 per 30 days) PA NSO PA NSO PA NSO; QL (240 per 30 days) QL (1 per 84 days) QL (1 per 28 days) PA NSO; QL (60 per 30 days) PA NSO; QL (140 per 28 days) PA NSO; QL (120 per 30 days) 44

45 atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml propantheline (Atropine Sulfate) (Propantheline Bromide) Anticonvulsants Anticonvulsants APTIOM ST BANZEL ST carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr (Carbatrol) carbamazepine oral suspension (Tegretol) carbamazepine oral tablet extended release 12 hr (Tegretol XR) carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG DILANTIN divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) divalproex oral tablet extended release 24 hr (Depakote ER) divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin (Cerebyx) FYCOMPA ST gabapentin oral capsule (Neurontin) gabapentin oral solution (Neurontin) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) 45

46 GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE 2 MG lamotrigine oral tablet (Lamictal) lamotrigine oral tablet extended release 24hr (Lamictal XR) lamotrigine oral tablet, chewable dispersible (Lamictal) lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) (Lamictal (Blue)) levetiracetam intravenous (Keppra) levetiracetam oral solution (Keppra) levetiracetam oral tablet (Keppra) levetiracetam oral tablet extended release 24 hr (Keppra XR) LUMINAL QL (2 per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE QL (90 per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION QL (900 per 30 days) oxcarbazepine oral suspension (Oxcarbazepine) oxcarbazepine oral tablet (Trileptal) OXTELLAR XR ST PEGANONE phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) QL (1500 per 30 days) phenobarbital oral tablet 100 mg, QL (90 per 30 days) 15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg, (Phenobarbital) 64.8 mg, 97.2 mg phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) QL (200 per 30 days) phenobarbital sodium injection (Phenobarbital QL (2 per 30 days) solution Sodium) 46

47 phenytoin oral suspension 125 mg/5 (Dilantin-125) ml phenytoin oral (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) phenytoin sodium extended (Dilantin) POTIGA ORAL TABLET 200 MG, ST; QL (90 per 30 days) 300 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLET 50 MG ST; QL (270 per 30 days) primidone (Mysoline) QUDEXY XR ST SABRIL tiagabine (Gabitril) topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) topiramate oral tablet (Topamax) TRILEPTAL ORAL SUSPENSION TROKENDI XR ST valproate sodium (Depacon) valproic acid (Depakene) valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (Depakene) VIMPAT INTRAVENOUS ST; QL (200 per 5 days) VIMPAT ORAL SOLUTION ST; QL (1200 per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET ST; QL (60 per 30 days) zonisamide (Zonegran) Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet (Aricept) QL (30 per 30 days) 47

48 donepezil oral tablet,disintegrating (Aricept Odt) QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL QL (30 per 30 days) PATCH 24 HOUR 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24 HR galantamine oral capsule,ext rel. QL (30 per 30 days) (Razadyne ER) pellets 24 hr galantamine oral solution (Razadyne) QL (200 per 30 days) galantamine oral tablet (Razadyne) QL (60 per 30 days) NAMENDA ORAL SOLUTION QL (360 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET QL (60 per 30 days) NAMENDA TITRATION PAK QL (49 per 28 days) NAMENDA XR ORAL QL (28 per 28 days) CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL QL (30 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR rivastigmine tartrate (Exelon) QL (60 per 30 days) Antidepressants Antidepressants amitriptyline (Amitriptyline PA NSO-HRM HCl) amoxapine (Amoxapine) BRINTELLIX ST bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) bupropion hcl oral tablet extended release, 150 mg (Wellbutrin SR) bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr (Wellbutrin XL) citalopram oral solution (Citalopram Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) QL (30 per 30 days) clomipramine (Anafranil) PA NSO-HRM 48

49 desipramine oral (Norpramin) doxepin oral (Doxepin HCl) PA NSO-HRM duloxetine oral capsule,delayed QL (60 per 30 days) (Cymbalta) release(dr/ec) 20 mg, 60 mg duloxetine oral capsule,delayed QL (30 per 30 days) (Cymbalta) release(dr/ec) 30 mg EMSAM QL (30 per 30 days) escitalopram oxalate (Lexapro) FETZIMA ST fluoxetine oral capsule (Prozac) fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) (Prozac Weekly) fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg (Fluoxetine HCl) FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr (Luvox CR) fluvoxamine oral tablet (Fluvoxamine Maleate) imipramine hcl (Tofranil) PA NSO-HRM imipramine pamoate (Tofranil-Pm) PA NSO-HRM KHEDEZLA ST; QL (30 per 30 days) maprotiline (Maprotiline HCl) MARPLAN mirtazapine (Remeron) nefazodone (Nefazodone HCl) nortriptyline oral capsule (Pamelor) nortriptyline oral solution (Nortriptyline HCl) olanzapine-fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl oral tablet (Paxil) 49

50 paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr (Paxil CR) PAXIL ORAL SUSPENSION (Perphenazine/Ami PA NSO-HRM perphenazine-amitriptyline triptyline HCl) phenelzine (Nardil) PRISTIQ ORAL TABLET ST; QL (30 per 30 days) EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG, 50 MG protriptyline (Vivactil) sertraline (Zoloft) SILENOR QL (30 per 30 days) SURMONTIL PA NSO-HRM tranylcypromine (Parnate) trazodone (Trazodone HCl) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr (Effexor XR) venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 (Venlafaxine HCl) mg VIIBRYD Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous acarbose (Precose) QL (90 per 30 days) BYDUREON QL (4 per 28 days) BYETTA SUBCUTANEOUS PEN QL (2.4 per 28 days) INJECTOR 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML QL (1.2 per 28 days) 50

51 CYCLOSET QL (180 per 30 days) INVOKAMET ORAL TABLET ST; QL (60 per 30 days) 150-1,000 MG, MG, 50-1,000 MG INVOKAMET ORAL TABLET ST; QL (120 per 30 days) MG INVOKANA ORAL TABLET 100 ST; QL (60 per 30 days) MG INVOKANA ORAL TABLET 300 ST; QL (30 per 30 days) MG JANUMET QL (60 per 30 days) JANUMET XR ORAL TABLET, QL (30 per 30 days) ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, MG JANUMET XR ORAL TABLET, QL (60 per 30 days) ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG JANUVIA QL (30 per 30 days) JARDIANCE ST; QL (30 per 30 days) JENTADUETO QL (60 per 30 days) KORLYM PA; QL (112 per 28 days) metformin oral tablet 1,000 mg (Glucophage) QL (60 per 30 days) metformin oral tablet 500 mg (Glucophage) QL (120 per 30 days) metformin oral tablet 850 mg (Glucophage) QL (90 per 30 days) metformin oral tablet extended QL (120 per 30 days) (Glucophage XR) release 24 hr 500 mg metformin oral tablet extended QL (90 per 30 days) (Glucophage XR) release 24 hr 750 mg metformin oral tablet extended QL (60 per 30 days) (Fortamet) release 24hr nateglinide (Starlix) QL (90 per 30 days) pioglitazone (Actos) QL (30 per 30 days) 51