List of Covered Drugs

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2 H9115_MEM0028v4c Approved 12/24/2014 MetroPlus FIDA 計畫 2015 年承保藥物清單 ( 處方集 ) 此為參與者可以從 MetroPlus FIDA 計畫取得的藥物清單 MetroPlus FIDA 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫 ) 是同時與 Medicare 及紐約州衛生署 (New York State Department of Health) (Medicaid) 簽約合作的管理醫療計畫, 旨在透過 全整合式雙利 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 示範活動為參與者提供這兩項計畫的福利 福利 承保藥物清單, 以及藥房與提供者網路可能在全年內隨時有變更, 或在每年的 1 月 1 日做出變更 您可以隨時上網查閱 MetroPlus FIDA 計畫的最新給付藥物清單, 網址 : 或致電 MetroPlus FIDA 計畫參與者服務部, 電話 : FIDA (3432),TTY:711. 可能會有特定限制 詳情請洽詢 MetroPlus FIDA 計畫參與者服務 (MetroPlus FIDA Plan Participant Services), 或參閱 MetroPlus FIDA 計畫參與者手冊 給付的藥物沒有共付額 我們也能免費以其他格式 ( 如點字或大字體 ) 為您提供此項資訊 請致電 FIDA (3432),TTY:711 此電話號碼為免付費專線 You can get this information for free in other languages. Call FIDA (3432) and TTY: 711 during Monday-Saturday 8 am-8 pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8 pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 i

3 telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках.звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше.звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다.MetroPlus FIDA Plan 에전화번호 FIDA (3432), TTY: 711 로월요일 - 토요일, 오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8 시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24 시간의료 ARS 가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপ ন বন ম লয অনয নয ভ ষ য় এই তথয প ত প রন ম স FIDA য ন-এ স মব র-শ নব র, সক ল 8 ট র ত 8 ট র ম ধয FIDA (3432), TTY: 711 ন র ফ ন করন র ত 8 ট র প র, র বব র ও ছ টর দনগ ল ত: উপ র ত লক ভ ন র 24/7 ম ডকয ল আনস র স ভর স-এ কল ট বন ম লয آپ دیگر زبانوں میں یہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہیں سوموار سے سنیچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlus FIDAکو (3432) FIDA پر کال کریں 711 پر ڻی ڻی واي ی کریں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چھڻی کے دنوں میں:اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گھنڻے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے 紐約州有設立名為 獨立消費者倡權網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的參與者監督員方案, 針對 MetroPlus FIDA 計畫所供應的任何服務, 為參與者提供免費的保密協助 您可使用免費電話與 ICAN 聯繫, 電話號碼是 : , 或上網至 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 ii

4 常見問題集 (FAQ) 此處提供承保藥物清單相關問題的答案 您可以閱讀所有的常見問題以深入瞭解, 或尋找特定問題的答案 1. 承保藥物清單有哪些處方藥? ( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 承保藥物清單上的藥物從第 1 頁開始的是 MetroPlus FIDA 計畫承保的藥物 這些藥物可從我們醫療網路內的藥局取得 與我們簽約及合作並提供服務給您的藥局, 即屬於我們的醫療網路 我們稱這些藥局為 醫療網路藥局 在以下情況, MetroPlus FIDA 記畫將給付藥物清單上的所有藥物 : 您的醫生或其他醫療網路處方者說您需要這些藥物用來復原或維持健康, 對於您的病情具有醫療必要性的藥物, 以及 您在 MetroPlus FIDA 計畫的醫療網路藥局內領藥 MetroPlus FIDA 計畫可能需要額外的步驟才能取得特定藥物 ( 請參閱以下問題 #5) 在有些情況下, 您可能需要先進行其他動作, 才能取得藥物, 例如先嘗試其他的藥物 您也可以上網查閱我們給付的最新藥物清單, 網址 : 或致電參與者服務部, 電話 : FIDA (3432),TTY: 藥物清單會有變更嗎? 會 MetroPlus FIDA 計畫可能在年間新增或移除藥物清單上的藥物 一般而言, 藥物清單會在以下情況變更 : 新藥上市且功效和藥物清單上的藥物一樣好, 或 我們獲悉該藥物並不安全 我們也可能變更關於藥物的規則 例如, 我們可能 : 決定要求或不要求特定藥物的事先核准 ( 事先核准是在取得藥物之前, 先取得 MetroPlus FIDA 計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 的許可 ) 新增或變更您可以取得的藥物量 ( 稱為 數量限制 )? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 iii

5 新增或變更特定藥物的階段式療法限制 ( 階段式療法意指您必須先嘗試一種藥物之後, 我們才會給付另一種藥物 ) ( 關於這些藥物規則的詳細資訊, 請參閱第 v 頁 ) 若您目前服用的藥物從藥物清單中移除, 我們將會通知您 若我們改變給付特定藥物的規則, 也會通知您 以下的問題 3 4 與 7 提供關於藥物清單變更之後處理方式的更詳細資訊 您可以隨時上網查閱 MetroPlus FIDA 計畫的最新藥物清單, 網址 : 也可以致電 MetroPlus FIDA 計畫參與者服務部, 電話 : FIDA (3432),TTY: 較便宜的藥物上市且功效和目前藥物清單上的藥物一樣好, 會有什麼情況? 如果較便宜的藥物上市且功效和目前藥物清單上的藥物一樣好 : 您的藥劑師可能會在您下次領藥時給您較便宜的藥物 如果您與您的提供者判定較便宜的藥物並不適合您, 您的提供者可以通知藥劑師繼續給您目前服用的藥物 MetroPlus FIDA 計畫可能決定移除藥物清單上較昂貴的藥物 如果因為較便宜的藥物上市且功效一樣好, 所以我們移除了您目前服用的藥物, 我們會在從藥物清單上移除的至少 60 天前通知您, 或在您要求續領的時候 然後您可以在藥物清單變更之前, 取得該藥物的 60 天藥量 您將會透過郵件取得任何變更的書面通知 4. 如果我們發現特定藥物並不安全, 會有什麼情況? 如果食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 說您目前服用的藥物並不安全, 我們會立即將其從藥物清單中移除 我們也將透過信函與電話通知您, 不安全的藥物已從藥物清單中移除 您可以致電 MetroPlus FIDA 計畫參與者服務部詢問關於我們藥物清單的相關變更問題? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 iv

6 5. 藥物承保範圍是否有任何約束或限制? 或者取得特定藥物是否需要採取任何必要的行動? 是的, 特定藥物有承保範圍規定或是限制您取得的藥量 在有些情況下, 您必須採取特定行動才能取得藥物 例如 : 事先核准 ( 或事先授權 ): 針對某些藥物, 在領取處方藥之前, 您或您的醫生必須取得 MetroPlus FIDA 計畫或跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 的核准 如果您未取得核准,MetroPlus FIDA Plan 可能不給付該藥物 數量限制 : 有時候 MetroPlus FIDA 計畫會限制您可以取得的藥量 階段式療法 : 有時候 MetroPlus FIDA 計畫會要求您進行階段式療法 這表示您將必須針對您的醫療情況依照特定的順序嘗試不同的藥物 您可能也必須先嘗試一種藥物, 之後我們才會給付另一種藥物 如果您的醫生認為第一種藥物不適合您, 我們將會給付第二種 您可以查閱從第 1 頁開始的表格, 瞭解您的藥物是否有任何額外的要求或限制 您也可以造訪我們的網站, 以取得更多資訊, 網址 : 我們已經在網路上公佈說明事先授權與階段式療法限制的文件 您也可以向我們索取相關文件 您可以要求這些限制的 例外處理 請參閱問題 11 關於例外處理的詳細資訊 如果您住在護理機構或其他長期的照護機構, 所需的藥物未列入藥物清單, 或您無法輕易取得您所需的藥物, 我們可以提供協助 我們將給付您所需藥物的 31 天緊急藥量 ( 除非您的處方籤要球較少的天數 ), 不管您是否為 MetroPlus FIDA 計畫的新參與者 這將讓您有時間可以和您的醫生或其他處方醫生討論 他或她將協助您判定藥物清單上是否有類似的替代藥物, 或是要求例外處理 請參閱問題 11 關於例外處理的詳細資訊 6. 您要如何得知您需要的藥物有限制, 或是取得藥物需採取的必要行動? 第 1 頁的承保藥物清單有一欄標示為 對於使用的必要行動 約束或限制? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 v

7 7. 如果我們變更關於如何給付特定藥物的規則, 會有什麼情況? 例如, 如果我們對特定藥物新增事先授權 ( 核准 ) 數量限制和 / 或階段式療法限制 如果我們對特定藥物新增事先核准 數量限制和 / 或階段式療法限制, 我們將會通知您 我們將於新 增限制的至少 60 天前, 或是在您下次續領的時候通知您 然後您可以在藥物清單變更之前, 取得 該藥物的 60 天藥量 這將讓您有時間可以和您的醫生或其他處方醫生討論下一步要怎麼做 8. 如何在藥物清單找到特定藥物? 找到特定藥物有二種方式 : 您可以按字母順序搜尋 ( 如果您知道該藥物的拼法 ), 或 您可以依醫療情況搜尋 若要按字母順序搜尋, 請前往第 78 頁的 按字母順序排列清單, 然後在清單中找尋您的藥物名稱 若要依醫療情況搜尋, 請在第 1 頁搜尋標示 依醫療情況的藥物清單 然後搜尋您的醫療情況 例如, 如果您有心臟病, 就應查詢該類別 那是您會找到治療心臟病藥物的地方 9. 如果您要服用的藥物不在藥物清單上, 該怎麼辦? 如果您在藥物清單上找不到您的藥物, 請致電參與者服務部, 電話 : FIDA (3432),TTY:711 並提出詢問 如果您獲悉 MetroPlus FIDA 計畫將不給付該藥物, 您可以採取以下其中一項行動 : 詢問參與者服務部關於您所要服用的類似藥物清單 然後向您的醫生或其他處方醫生出示清單 他或她可以開立藥物清單上類似您要服用的藥物處方 或 您可以要求計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 進行例外處理以給付您的藥物 請參閱問題 11 關於例外處理的詳細資訊 10. 如果您是 MetroPlus FIDA 計畫的新參與者, 而且在藥物清單上找不到您的藥物或是在取得藥物方面有問題, 要怎麼辦?? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 vi

8 我們可協助您 在您剛加入 MetroPlus FIDA 計畫後的前 90 天, 我們必須依情況所需, 給付長達 90 天的臨時藥量 這將讓您有時間可以和您的醫生或其他處方醫生討論 他或她將協助您判定藥物清單上是否有類似的替代藥物, 或是要求例外處理 我們將於以下情況給付長達 90 天的臨時藥量 : 您服用的藥未列入我們的藥物清單, 或 健康計畫規則無法讓您取得處方開立者的醫囑藥量, 或 藥物需要 MetroPlus FIDA 計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 的事先核准, 或 您服用的藥物受到階段式療法的限制 如果您住在護理機構或其他長期照護機構, 您可以續領長達 91 天的處方藥 您可以在 91 天期間內多次續領藥物 這讓您的處方開立者有時間將您的藥物轉換成藥物清單上的藥物, 或是要求例外處理 在您登記加入 MetroPlus FIDA 計畫後的前 90 天內, 我們的過渡政策提供至少一次臨時的 30 天續領處方藥量 如果您的處方藥少於 30 天, 在 30 天藥量可以分多次領藥 如果您申請 Medicaid 承保的非 Part D 藥物領藥, 也可以有九十 (90) 天藥量 如果您目前居住在長期照護機構,MetroPlus FIDA 計畫提供最多達 98 天處方藥, 從您登記加入計畫後的前 90 天開始 在前 90 天過後, 我們會提供最多 31 天的非 Part D 處方集藥物緊急藥量, 但如有例外狀況或事先授權決定時可以延期 如果您將要住入或離開長期照護機構, 將不會採用修改提前續領的方式來限制您適當與必要的使用您的福利, 因此您在住入或離開照護機構時將可以使用續領福利 11. 您可以要求例外情況以給付您的藥物嗎? 可以 您可以要求 MetroPlus FIDA 計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 進行例外處理以給付不在藥物清單上的藥物 您也可以要求 MetroPlus FIDA 計畫或您的 IDT 變更關於您所服用藥物的規則 例如,MetroPlus FIDA 計畫可能限制我們給付的藥物數量 如果您的藥物有限制, 您可以要求我們或您的 IDT 變更限制並給付更多 其他範例 : 您可以要求我們或您的 IDT 解除階段式療法限制或事先核准要求? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 vii

9 12. 取得例外處理需要多久時間? 首先,MetroPlus FIDA 計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 必須收到您的處方開立者支持您要求例外處理的聲明 在我們收到聲明之後, 您將於 72 小時內收到我們關於例外處理申請的裁決 如果您或您的處方開立者認為 72 小時的等候裁決時間可能會傷害您的健康, 您可以要求加速的例外處理 這是較快速的裁決 如果您的處方開立者支持您的要求, 我們將於收到處方醫生的支持聲明之後 24 小時內做出裁決 13. 您要如何提出例外申請? 若要申請例外處理, 請致電您的照護經理 您的照護經理將與您與提供者合作協助您提出例外處理申請 14. 何謂學名藥? 學名藥與專利藥的成分相同 它們通常比專利藥便宜, 且通常沒有眾所周知的名稱 學名藥經過食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 的核准 MetroPlus FIDA 計畫給付專利藥與學名藥 15. 何謂 OTC 藥? OTC 代表 成藥 若由您的提供者開立為處方籤,MetroPlus FIDA 計畫可給付部份 OTC 藥物 您可以閱讀 MetroPlus FIDA 計畫藥物清單, 瞭解哪些 OTC 藥物是有給付的 16. MetroPlus FIDA 計畫是否給 OTC 非藥物產品? 若由您的提供者開立為處方籤,MetroPlus FIDA 計畫可給付部份 OTC 非藥物產品 非藥物 OTC 產品包括酒精棉花球與紗布墊等項目 您可以閱讀 MetroPlus FIDA 計畫藥物清單, 瞭解哪些 OTC 非藥物產品是有給付的? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 viii

10 17. 您的共付額是多少? 對於藥物清單上的藥物, 您無需支付共付額 18. 何謂藥物級別? MetroPlus FIDA 計畫有三種藥物級別 級別是指藥物的不同分組 計畫藥物清單中的每種藥物都屬於三個級別其中之一 這三個級別的藥物都不需要您支付任何費用 級別 1 是指學名藥 級別 2 是指專利藥 級別 3 藥物是成藥與非 Medicare 給付的處方藥? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 ix

11 承保藥物清單 下頁開始的承保藥物清單提供您關於 MetroPlus FIDA 記畫所給付的藥物資訊 如果您在清單裡找不到您的藥物, 請返回第 78 頁開始的 索引 表格的第一欄條列藥物的名稱 專利藥是大寫 ( 例如 COLCRYS) 而學名藥則是以小寫斜體條列 ( 例如 penicillin) 在關於使用的必要行動 約束或限制欄的資訊告訴您 MetroPlus FIDA 計畫對您的藥物給付是否有任何規則 注意 : 藥物名稱旁邊的 * 意指該藥物並非 Part D 藥物 這些藥物有不同的上訴規則 上訴是要求審查與變更您認為有誤之給付裁決的正式途徑 例如,MetroPlus FIDA 計畫或您的跨科別團隊 (Interdisciplinary Team, IDT) 可能裁決 Medicare 或 Medicaid 不給付或不再給付您所需的藥物 如果您的醫生或其他處方醫生不同意該裁決, 您可以提出上訴 若需要關於提出上訴的指示, 請致電參與者服務部, 電話號碼 : FIDA (3432), TTY:711 或獨立消費者倡權網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 電話 : 您也可以閱讀參與者手冊以瞭解如何針對裁決提出上訴? 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA 計畫, 電話 : FIDA (3432),TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 點至晚上 8 點 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此為免付費專線 詳情請造訪 x

12 止痛藥 - 藥物 治療疼痛與發炎 痛風 - 治療痛風的藥物 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 雜項 acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN; 3 $0 NM; * SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * ADULT ASPIRIN LOW STRENGT 3 $0 NM; * APAP $0 NM; * ASCRIPTIN 3 $0 NM; * aspirin CHEW 3 $0 NM; * ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg 3 $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 650mg 3 $0 NM; * ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM; * aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag 3 $0 NM; * oxide) aspirin effervescent 3 $0 NM; * BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM; * BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM; * CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM; * ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM; * FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 1 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

13 NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP 3 $0 NM; * ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM; * STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * 非類固醇抗發炎藥物 - 治療疼痛與發炎 CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days) CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days) CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days) CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 $0 piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 類鴉片止痛劑 - 治療疼痛的藥物 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 1 $0 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen $0 QL (5400 ml / 30 days) mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) 類鴉片止痛劑,CII- 治療疼痛的藥物 2 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

14 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days) fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30 days), PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 bottles / 30 days), PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 bottles / 30 days), PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 days) methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 1 $0 B/D 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 days) 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 1 $0 B/D 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) OXYCODONE HCL CONC 1 $0 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 days soln) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 麻醉劑 - 用於麻醉的藥物 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 3 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

15 局部麻醉劑 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗感染藥 - 用於治療感染的藥物 抗菌藥 - 雜項 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 抗感染藥 - 雜項 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 e.s.p. 1 $0 ees/sulfisox sus $0 imipenem-cilastatin 1 $0 4 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

16 INVANZ 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; 90 day limit if >64 yr nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; 90 day limit if >64 yr PENTAM $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 抗真菌藥 - 治療真菌感染的藥物 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 ERAXIS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗瘧疾藥 - 治療瘧疾的藥物 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 5 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

17 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗反轉錄病毒藥劑 - 用於抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine 150mg, 300mg 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗反轉錄病毒綜合藥劑 - 用於抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 $0 6 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

18 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 抗結核藥劑 - 治療肺結核的藥物 CAPASTAT SULFATE 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗病毒藥 - 治療病毒感染的藥物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 1000mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 7 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

19 REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA 頭芽胞菌素 - 治療感染的藥物 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml 2 $0 8 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

20 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 頭芽胞菌素 - 治療感染的藥物 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s $0 E.E.S. GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED $0 ERYPED $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 氟喹諾酮 - 治療感染的藥物 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 青黴素 - 治療感染的藥物 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 9 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

21 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TIMENTIN 2 $0 TIMENTIN INJ 3.1GM 2 $0 鹽酸四環素 - 治療感染的藥物 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 1 $0 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 $0 minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 抗腫瘤藥劑 - 治療癌症的藥物 烷化劑 BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR; TABS 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D 10 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

22 LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA SOLR 2 $0 B/D, NM 蒽環黴素 adriamycin 50mg 1 $0 B/D adriamycin inj 20mg 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗生素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗代謝物 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D cytarabine SOLR 100mg 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D TABLOID 2 $0 抗有絲分裂藥,TAXOIDS DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 2 $0 B/D 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/2ml 2 $0 B/D 抗有絲分裂藥,VINCA ALKALOIDS PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 11 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

23 vinblastine sulfate SOLN 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生物反應調節劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA 賀爾蒙抗腫瘍劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA 激酶抑制劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA 12 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

24 AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg 2 $0 NM, PA SUTENT 37.5mg 2 $0 PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA 雜項 DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 13 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

25 TRISENOX 2 $0 B/D 含鉑藥物 carboplatin SOLN 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保護劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLN; SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 拓璞異構酵素抑制劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 心血管藥物 - 治療心臟與循環情況的藥物 血管收縮素轉化酶抑制劑綜合藥物 - 治療高血壓的藥物 amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0 benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 $0 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血管收縮素轉化酶抑制劑 - 治療高血壓的藥物 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 14 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

26 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛固酮受體拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 甲型受體阻斷劑 - 治療高血壓的藥物 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 血管收縮素 II 接受器拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (60 tabs / 30 days) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE HCT/10- TAB $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) EXFORGE TAB MG 2 $0 losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) losartan-hctz mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 15 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

27 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 血管收縮素 II 接受器拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) valsartan 320mg 1 $0 抗心律不整劑 - 控制心率的藥物 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 降血脂藥,HMG-CoA 還原酶抑制劑 - 治療高膽固醇的藥物 atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) CRESTOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 16 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

28 lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 降血脂藥物, 雜項 - 治療高膽固醇的藥物 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1 $0 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 乙型受體阻斷劑 / 利尿複合劑 - 治療高血壓與心臟病的藥物 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 乙型受體阻斷劑 - 治療高血壓與心臟病的藥物 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 17 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

29 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣離子通道阻斷劑 - 治療高血壓與心臟病的藥物 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 18 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

30 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 $0 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋地黃苷類 - 治療心臟病的藥物 digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA 直接腎素抑制劑 / 綜合藥物 - 治療心臟病的藥物 AMTURNIDE TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) AMTURNIDE TAB MG 2 $0 TEKAMLO MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 利尿劑 - 治療心臟病的藥物 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 19 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

31 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg 1 $0 雜項 clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 硝酸鹽 - 治療心臟病的藥物 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 肺動脈高壓 - 治療肺動脈高壓的藥物 ADCIRCA 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA 20 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

32 TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA 中樞神經系統 - 治療神經系統失常的藥物 抗焦慮 - 治療焦慮的藥物 alprazolam CONC 1 $0 QL (300 ml / 30 days) alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / 30 days) lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) 抗癲癇藥物 - 治療癲癇的藥物 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; 1 $0 TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 ml / 30 days), PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 ml / 30 days), PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA DIAZEPAM GEL 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 21 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

33 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 ml / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 $0 QL (120 caps / 30 days) 100mg, LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 ml / 30 days) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml 2 $0 PA phenobarbital sodium 130mg/ml 2 $0 PA phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) 22 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

34 primidone TABS 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid CAPS 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 ml / 30 days) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) zonisamide CAPS 1 $0 抗失智藥物 - 治療失智症與記憶力喪失的藥物 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TABS 10mg, 1 $0 23mg donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 $0 EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 patches / 30 days) galantamine hydrobromide CP24 8mg, 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 16mg galantamine hydrobromide CP24 24mg 1 $0 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) galantamine hydrobromide TABS 12mg 1 $0 NAMENDA SOLN 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR 7mg, 14mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days), PA; PA if <30 yr NAMENDA XR 21mg, 28mg 2 $0 PA; PA if <30 yr NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if <30 yr rivastigmine tartrate 1 $0 抗憂鬱劑 - 治療憂鬱症的藥物 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 23 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

35 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA duloxetine hcl CPEP 1 $0 QL (60 caps / 30 days) EMSAM 2 $0 QL (30 patches / 30 days), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 ml / 30 days) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 caps / 30 days) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine hcl CAPS 10mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 20mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days) fluoxetine hcl CAPS 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 24 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

36 paroxetine hcl TABS 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 ml / 30 days) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 caps / 30 days), PA SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 caps / 30 days), PA SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days), PA tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 1 $0 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 抗巴金森症藥物 - 治療抗巴金森症的藥物 amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS 1 $0 APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1 $0 carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1 $0 entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 抗精神病劑 - 治療精神病的藥物 ABILIFY SOLN 1mg/ml 2 $0 QL (900 ml / 30 days) ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml 2 $0 QL (4 ml / 1 day) ABILIFY TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) ABILIFY MAIN INJ 300MG 2 $0 QL (1 vial / 28 days) ABILIFY MAIN INJ 400MG 2 $0 QL (1 vial / 28 days) PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 25 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

37 chlorpromazine hcl SOLN 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 tabs / 30 days) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days), PA FANAPT 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 12.5/ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 25MG ODT 2 $0 PA FAZACLO TAB 100/ODT 2 $0 QL (270 tabs / 30 days), PA FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 tabs / 30 days), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 ml / 3 days) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1 $0 INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) loxapine succinate 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 10mg, 15mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 20mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) ORAP 2 $0 perphenazine TABS 1 $0 26 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

38 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 ml / 30 days) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 ml / 30 days), PA ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 caps / 30 days) 注意力缺陷過動症 - 治療 ADHD 的藥物 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (90 caps / 30 days) 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (90 caps / 30 days) 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) amphetamine-dextroamphetamine tab $0 QL (240 tabs / 30 days) mg PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 27 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項

39 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) amphetamine-dextroamphetamine tab $0 QL (144 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) mg INTUNIV 2 $0 metadate tab 20mg er 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 ml / 30 days) methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL (900 ml / 30 days) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days) STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days) 安眠藥 - 治療失眠的藥物 ROZEREM 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr temazepam 15mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA; 90 day limit if >64 yr 偏頭痛 - 治療嚴重頭痛的藥物 cafergot 2 $0 dihydroergotamine mesylate 1 $0 naratriptan hcl 1 $0 QL (9 tabs / 30 days) RELPAX 2 $0 QL (12 tabs / 30 days) rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 tabs / 30 days) SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 inhalers / 30 days) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 inhalers / 30 days) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT 1 $0 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate SOSY 1 $0 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 tabs / 30 days) 28 如果您有任何疑問, 請致電 MetroPlus FIDA Plan, 電話 : FIDA (3432), TTY:711, 服務時間為週一至週六上午 8 時至晚上 8 時 晚上 8 時後 週日及假日 : 請撥打上列的 24 小時全年無休醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪

40 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ 1 $0 QL (6 ml / 30 days) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate inj SOAJ 1 $0 QL (6 ml / 30 days) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT 1 $0 QL (6 ml / 30 days) sumatriptan succinate inj SOLN 1 $0 QL (6 ml / 30 days) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 tabs / 30 days) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 tabs / 30 days) 雜項 LITHIUM 2 $0 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 XENAZINE 12.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA XENAZINE 25mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA 多發性硬化症藥劑 - 治療多發性硬化症的藥物 BETASERON 2 $0 QL (14 syringes / 28 days), NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 syringes / 28 days), NM, PA COPAXONE KIT 20MG/ML 2 $0 QL (1 kit / 30 days), NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 caps / 28 days), NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 骨骼肌肉疾病治療藥劑 - 治療骨骼肌肉疾病的藥物 baclofen TABS 1 $0 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 PA dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 嗜睡症 / 猝倒症 - 治療睡眠障礙的藥物 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 tabs / 30 days), PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA XYREM 2 $0 QL (540 ml / 30 days), LA, PA 精神病醫療 - 雜項 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA buproban 1 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段式療法 NM - 不提供郵購 29 B/D - 根據 Medicare B 或 D 給付 LA - 有限的使用 * - 非 Part D 藥物, 或是 Medicaid 給付的 OTC 品項