2016_Formulary_Best_005_ENG.pdf

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1 016 MEDICARE ADVANTAGE 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Best Plan (HMO) H 此 處 方 藥 目 錄 於 07/01/016 更 新 欲 了 解 更 多 的 最 新 資 訊 或 有 其 他 疑 問, 請 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 所 列 電 話 號 碼, 聯 絡 Easy Choice 或 瀏 覽 HPMS 批 准 處 方 藥 目 錄 檔 案 提 交 ID:16186 版 本 編 號 :1 Y0070_NA09587_WCM_FOR_CHI_FINAL_07 CMS Approved WellCare 016 NA_07_16 EC6V07FOR73774C_0716

2 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 , 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 California: Easy Choice Best Plan (HMO) 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 客 戶 服 務 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點, 或 請 隨 時 訪 問 我 們 的 網 站 每 週 7 天, 每 天 4 小 時 ) TTY

3 處 方 藥 目 錄 自 去 年 已 做 更 改 請 查 閱 本 文 件, 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 " 或 我 們 的 " 時, 指 的 是 Easy Choice 提 及 計 劃 " 或 我 們 的 計 劃 " 時, 指 的 是 016 Easy Choice 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 07/01/016 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 通 常, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 藥 房 醫 療 網 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 017 年 一 月 1 日 可 能 會 變 更, 並 且 在 該 年 度 內 會 不 時 發 生 變 更 EASY CHOICE BEST PLAN (HMO) 處 方 藥 目 錄 是 承 保 的 藥 物 清 單 Easy Choice 與 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 合 作 選 定 這 些 藥 物 我 們 認 為, 此 清 單 所 包 含 的 處 方 藥 物 是 品 質 治 療 方 案 的 必 要 組 成 Easy Choice 通 常 會 承 保 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物, 前 提 是 : 1. 藥 物 是 醫 療 必 需 的,. 在 Easy Choice 醫 療 網 內 藥 房 配 處 方 藥, 並 且 3. 遵 守 其 他 計 劃 規 則 欲 了 解 更 多 關 於 如 何 配 處 方 藥 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 通 常, 如 果 您 正 在 服 用 年 初 已 被 承 保 並 在 016 年 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 我 們 將 不 會 在 016 年 度 停 止 或 減 少 該 藥 物 的 承 保 不 過, 承 保 可 能 會 在 某 些 情 況 下 停 止 或 減 少 這 些 情 況 是 : 當 有 新 的 更 便 宜 的 副 廠 藥 時 或 當 新 的 有 關 某 種 藥 物 安 全 性 和 有 效 性 的 負 面 資 訊 被 公 佈 時 其 他 處 方 藥 目 錄 的 變 更, 例 如 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 某 種 藥 物, 將 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 這 些 會 員 仍 可 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 以 同 樣 的 費 用 分 攤 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 有 一 點 非 常 重 要, 即 您 能 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 獲 得 您 在 選 擇 我 們 計 劃 時 可 獲 得 的 處 方 藥 目 錄 藥 物, 除 非 我 們 可 以 保 證 您 的 安 全, 或 是 您 可 以 節 省 更 多 的 錢 變 更 處 方 藥 目 錄 時, 我 們 必 須 通 知 會 受 影 響 的 會 員, 這 包 括 如 果 我 們 : 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 了 藥 物 ; 增 加 了 藥 物 的 限 制, 如 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 ; 將 藥 物 上 移 至 更 高 的 費 用 分 攤 層 級 016 I EC6V07FOR73774C_0716

4 如 果 上 述 內 容 有 任 何 變 更, 我 們 一 定 會 至 少 在 變 更 生 效 前 60 天 通 知 受 影 響 的 會 員 我 們 也 將 在 會 員 要 求 重 新 配 藥 時 通 知 他 們 這 樣, 會 員 將 獲 得 該 藥 物 60 天 的 供 給 如 果 食 品 與 藥 品 管 理 局 宣 佈 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 物 不 安 全, 或 藥 物 製 造 商 從 市 場 上 撤 下 某 種 藥 物, 我 們 會 立 即 將 該 藥 物 將 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除, 並 通 知 服 用 該 藥 物 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 為 07/01/016 最 近 更 新 欲 了 解 Easy Choice 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 致 電 客 戶 服 務, 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 了 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 綜 合 處 方 藥 目 錄 印 刷 本 每 月 都 會 更 新 請 聯 絡 客 戶 服 務 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 了 解 更 多 資 訊 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 到 您 的 藥 物 : 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 根 據 藥 物 被 用 於 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 用 於 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在 心 血 管 藥 物 " 類 別 中 如 果 您 知 道 藥 物 的 用 途, 請 在 從 第 1 頁 開 始 的 清 單 類 別 名 稱 中 查 找 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 如 果 不 確 定 在 哪 一 藥 物 的 類 別 下 查 找, 您 應 在 從 第 11 頁 開 始 的 索 引 中 查 找 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 註 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 豎 列 中 找 到 您 的 藥 物 名 稱 Easy Choice 承 保 原 廠 藥 和 副 廠 藥 副 廠 藥 是 FDA 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 通 常, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : Easy Choice 需 要 您 或 您 的 醫 生 事 先 獲 得 某 些 藥 物 的 批 准 授 權 這 意 味 著 您 在 配 處 方 藥 之 前 需 要 獲 得 我 們 的 批 准 如 果 沒 有 獲 批, 我 們 可 能 不 承 保 該 藥 物 我 們 限 制 某 些 承 保 藥 物 的 數 量 例 如,Easy Choice 對 每 份 處 方 rizatriptan 5mg 的 限 制 為 30 天 18 片 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 給 之 外 在 某 些 情 況 下,Easy Choice 需 要 您 先 嘗 試 某 些 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 才 能 承 保 其 他 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 A 和 藥 物 B 都 能 治 療 您 的 醫 療 病 況, 我 們 可 能 不 承 保 藥 物 B, 除 非 您 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 沒 有 療 效, 我 們 將 承 保 藥 物 B 016 II

5 您 可 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄 中 查 看 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 額 外 的 要 求 或 限 制 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 了 解 更 多 關 於 具 體 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 我 們 已 經 在 網 上 發 佈 文 檔 解 釋 我 們 在 事 先 授 權 與 階 段 性 療 法 這 兩 方 面 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 給 您 寄 一 份 副 本 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 您 可 以 要 求 Easy Choice 批 准 對 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外 處 理, 或 要 求 提 供 可 治 療 您 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 III 頁 的 如 何 請 求 對 Easy Choice 處 方 藥 目 錄 的 例 外 處 理?" 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 客 戶 服 務, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 您 可 撥 打 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 注 明 的 您 所 在 的 州 / 計 劃 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 如 果 您 獲 知 Easy Choice 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 個 選 擇 : 要 求 客 戶 服 務 提 供 一 份 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 清 單 後, 請 出 示 給 您 的 醫 生, 讓 您 的 醫 生 開 立 一 種 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 處 方 您 可 以 要 求 Easy Choice 批 准 例 外 處 理 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 了 解 如 何 申 請 例 外 處 理 的 資 訊 您 的 處 方 福 利 可 能 承 保 許 多 疫 苗 欲 了 解 詳 情, 請 參 閱 免 疫 藥 物 部 分 疫 苗 的 費 用 取 決 於 您 接 受 疫 苗 注 射 的 機 構 而 有 所 不 同 要 獲 得 最 佳 的 承 保, 請 使 用 醫 療 網 內 藥 房 Part D 承 保 所 有 的 市 售 疫 苗,Medicare Part B 承 保 的 除 外, 如 流 感 或 肺 炎 球 菌 疫 苗 EASY CHOICE BEST PLAN (HMO) 您 可 要 求 Easy Choice 對 承 保 規 則 的 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 您 可 以 要 求 我 們 保 付 您 的 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 您 的 請 求 獲 批, 將 按 照 預 先 確 定 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 該 藥 物, 但 您 將 無 法 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 提 供 該 藥 物 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 服 用 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 保 付 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 限 制, 並 承 保 更 多 的 數 量 您 可 以 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 藥 物, 前 提 是 該 藥 物 不 屬 於 首 選 副 廠 首 選 原 廠 或 是 專 用 藥 物 層 級 如 果 獲 得 批 准, 將 降 低 您 必 須 支 付 的 藥 物 費 用 016 III

6 Easy Choice 通 常 僅 會 批 准 您 的 例 外 處 理 請 求, 如 果 : 計 劃 的 處 方 藥 目 錄 包 含 的 替 代 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 低 費 用 分 攤 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 額 外 的 利 用 限 制 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 和 / 或 ; 替 代 藥 物 會 對 您 造 成 不 良 醫 療 效 果 您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 對 最 初 步 承 保 決 定 做 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 層 級 界 定 例 外 處 理 或 使 用 限 制 例 外 處 理 通 常, 我 們 必 須 在 獲 得 您 開 立 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 7 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 多 達 7 小 時 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 快 速 審 核 要 求 獲 准, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 處 方 開 立 者 或 開 立 處 方 的 醫 生 的 支 持 聲 明 後 4 小 時 之 內 為 您 做 出 決 定 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 服 用 的 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 取 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 諮 詢 您 的 醫 生 確 認 適 合 於 您 的 正 確 行 動 時, 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 會 承 保 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 第 一 個 90 天 期 間 的 藥 物 對 於 我 們 處 方 藥 目 錄 中 沒 有 的 藥 物, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 在 您 去 醫 療 網 內 藥 房 時, 我 們 將 承 保 30 天 的 暫 時 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 在 第 一 個 30 天 的 供 給 結 束 後, 我 們 將 不 會 支 付 這 些 藥 物, 即 使 您 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 還 不 到 90 天 如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 藥, 直 到 我 們 為 您 提 供 符 合 配 藥 指 南 的 93 天 的 過 渡 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 我 們 將 在 您 為 我 們 計 劃 會 員 的 第 一 個 93 天 內 承 保 繼 續 配 這 些 藥 物 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 但 您 為 我 們 計 劃 的 會 員 已 超 過 第 一 個 93 天, 在 您 要 求 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 時, 我 們 將 承 保 31 天 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 如 果 您 的 照 顧 等 級 有 變 更 ( 例 如 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 生 或 藥 房 可 以 致 電 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 處 理 這 種 一 次 性 優 先 處 理 最 多 提 供 31 天 的 供 給 ( 除 非 您 處 方 的 開 具 天 數 更 少 ) 有 關 Easy Choice 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 他 的 計 劃 資 料 如 果 您 對 Easy Choice 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 最 近 的 更 新 日 期 列 在 本 文 件 封 面 和 封 底 頁 內 或 瀏 覽 IV

7 如 果 您 有 關 於 Medicare 處 方 藥 承 保 的 一 般 問 題, 請 致 電 MEDICARE ( ) 聯 絡 Medicare, 每 週 7 天, 每 天 4 小 時 提 供 服 務 TTY 使 用 者 應 撥 打 或 瀏 覽 EASY CHOICE 綜 合 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 關 於 Easy Choice 承 保 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 在 清 單 中 找 不 到 您 的 藥 物, 可 從 第 11 頁 開 始 的 索 引 內 查 找 表 格 的 第 一 豎 欄 為 藥 物 名 稱 原 廠 藥 用 大 寫 ( 如 COUMADIN) 列 出, 副 廠 藥 則 用 小 寫 字 母 斜 體 ( 如 simvastatin) 列 出 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 Easy Choice 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 GC 代 表 承 保 缺 口 : 我 們 提 供 本 處 方 藥 在 承 保 缺 口 時 的 額 外 承 保 有 關 此 項 承 保 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 ED 代 表 被 排 除 的 Part D 藥 物 : 該 處 方 藥 通 常 不 在 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 保 付 範 圍 內 當 您 配 領 該 處 方 藥 時, 您 支 付 的 金 額 不 計 入 您 的 藥 物 費 用 總 額 ( 也 就 是 說, 您 支 付 的 金 額 對 您 符 合 重 大 傷 病 承 保 資 格 沒 有 幫 助 ) 此 外, 如 果 您 目 前 正 接 受 額 外 幫 助 以 支 付 您 的 處 方, 您 將 不 會 獲 得 任 何 額 外 幫 助 來 支 付 該 藥 物 NM 表 示 該 藥 物 無 法 通 過 每 月 的 郵 寄 服 務 福 利 提 供 這 在 您 的 處 方 藥 目 錄 的 要 求 / 限 制 在 豎 欄 中 注 明 您 可 通 過 郵 件 服 務 收 到 處 方 藥 物 目 錄 上 大 部 分 藥 物 超 過 一 個 月 的 供 應 量, 且 費 用 更 低 請 參 閱 承 保 證 明 第 5 章 瞭 解 更 新 資 訊 ** PA 是 指 事 先 授 權 : 請 參 閱 第 II 頁 了 解 詳 情 B/D 表 示 Medicare B 或 D 承 保 : 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 要 求 您 ( 或 您 的 醫 師 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 事 先 得 到 Easy Choice 的 事 先 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准,Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 QL 是 指 數 量 上 限 : 請 參 閱 第 II 頁 了 解 詳 情 LA 是 指 限 制 獲 得 藥 物 這 種 藥 物 可 從 某 些 其 他 藥 房 購 買 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 藥 房 名 錄 的 專 用 藥 房 部 分, 也 可 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 的 您 所 在 的 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 ST 是 指 階 段 性 療 法 : 請 參 閱 第 II 頁 了 解 詳 情 ^= 藥 物 可 能 最 多 僅 有 30 天 的 供 給 ** 您 可 以 選 擇 註 冊 自 動 郵 件 遞 送 服 務 通 過 我 們 網 絡 內 郵 件 遞 送 服 務 計 劃 獲 得 郵 件 至 家 的 處 方 藥 您 應 該 能 夠 在 郵 寄 服 務 藥 房 收 到 訂 單 後 的 7-10 個 工 作 日 之 內 收 到 您 的 處 方 藥 如 果 在 此 時 間 內 您 沒 有 收 到 您 的 處 方 藥, 請 撥 打 此 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 列 出 的 電 話 號 碼 聯 繫 我 們, 或 請 瀏 覽 V

8 Easy Choice 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 : 副 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 3: 首 選 原 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 原 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 原 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 部 分 注 射 藥 劑 和 其 他 高 費 用 藥 物 ^ 是 指 專 用 藥 物 最 多 只 有 30 天 的 供 給 層 級 3 4 和 5 可 提 供 原 廠 藥 所 有 層 級 均 提 供 副 廠 藥 有 關 適 用 於 您 的 共 付 額 / 共 同 保 險 費 和 自 付 額 金 額 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 或 福 利 摘 要 016 VI

9 治 療 分 類 BANZEL 片 劑 00 MG 4 PA BANZEL 片 劑 400 MG PA carbamazepine sr 1 小 時 膠 囊 100 mg 4 carbamazepine sr 1 小 時 膠 囊 00 mg 4 治 療 類 別 藥 物 層 級 ^ = 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 藥 物 名 稱 大 寫 字 母 = 原 廠 藥 小 寫 斜 體 = 副 廠 藥 可 在 手 冊 後 面 的 索 引 內 快 速 查 找 您 的 藥 物 規 定 / 上 限 代 碼 : GC = 承 保 缺 口 ED = 被 排 除 的 藥 物 LA = 限 制 獲 得 NM = 不 可 通 過 郵 件 服 務 提 供 PA = 事 先 授 權 B/D = Medicare B 或 D 承 保 QL = 數 量 上 限 ST = 階 段 性 療 法 016 VII

10 allopurinol 口 服 片 劑 100 mg, 300 mg 1 GC ALOPRIM * 500 MG 4 colchicine-probenecid 口 服 片 劑 mg COLCRYS 0.6 MG 3 QL probenecid 口 服 片 劑 500 mg ULORIC 40 MG, 80 MG 3 ST diclofenac-misoprostol mg, mg DUEXIS MG VIMOVO MG, MG celecoxib 口 服 膠 囊 100 mg, 00 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium 口 服 片 劑 50 mg diclofenac sodium er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg diclofenac sodium 緩 釋 口 服 片 劑 5 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal 口 服 片 劑 500 mg etodolac er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 口 服 膠 囊 00 mg, 300 mg etodolac 口 服 片 劑 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium 口 服 膠 囊 400 mg fenoprofen calcium 口 服 片 劑 600 mg flurbiprofen 口 服 片 劑 100 mg, 50 mg ibuprofen 口 服 懸 浮 液 100 mg/5 ml ibuprofen 口 服 片 劑 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC VII 1

11 ketoprofen er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 00 mg ketoprofen 口 服 膠 囊 50 mg, 75 mg mefenamic acid 口 服 膠 囊 50 mg meloxicam 口 服 懸 浮 液 7.5 mg/5 ml meloxicam 口 服 片 劑 15 mg, 7.5 mg 1 GC nabumetone 口 服 片 劑 500 mg, 750 mg NAPRELAN 4 * 375 MG, 750 MG naproxen dr 緩 釋 口 服 片 劑 375 mg, 500 mg 1 GC naproxen 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml naproxen 口 服 片 劑 50 mg, 375 mg, 500 mg 1 GC NAPROXEN SODIUM ER 4 * 375 MG, 500 MG naproxen sodium 口 服 片 劑 75 mg, 550 mg 1 GC oxaprozin 口 服 片 劑 600 mg piroxicam 口 服 膠 囊 10 mg, 0 mg sulindac 口 服 片 劑 150 mg, 00 mg 1 GC tolmetin sodium 口 服 膠 囊 400 mg tolmetin sodium 口 服 片 劑 00 mg, 600 mg VIVLODEX 口 服 膠 囊 10 MG, 5 MG 4 ZIPSOR 口 服 膠 囊 5 MG 4 ZORVOLEX 口 服 膠 囊 18 MG, 35 MG 4 CII ABSTRAL 100 MCG, 00 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; QL codeine sulfate 口 服 片 劑 15 mg QL codeine sulfate 口 服 片 劑 30 mg QL codeine sulfate 口 服 片 劑 60 mg QL DILAUDID-HP 50 MG 4 B/D duramorph 注 射 藥 液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D VII

12 EMBEDA * MG, MG, MG, 50- MG, MG, MG 4 QL endocet 口 服 片 劑 mg, 5-35 mg, mg QL fentanyl citrate 口 含 棒 棒 糖 100 mcg, 1600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl 7 小 時 透 皮 貼 片 100 mcg/ 小 時, 1 mcg/ 小 時,5 mcg/ 小 時,50 mcg/ 小 時, 75 mcg/ 小 時 FENTORA 100 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen 口 服 藥 液 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen 口 服 片 劑 mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen 口 服 片 劑 mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg hydrocodone-ibuprofen 口 服 片 劑 mg,.5-00 mg, 5-00 mg, mg PA; QL QL PA; QL QL ML QL QL QL hydromorphone hcl er 口 服 1 mg, 8 mg QL hydromorphone hcl er 口 服 16 mg QL HYDROMORPHONE HCL ER 3 MG QL hydromorphone hcl 注 射 藥 液 1 mg/ml, mg/ml, 4 mg/ml hydromorphone hcl 口 服 藥 液 1 mg/ml B/D hydromorphone hcl 口 服 片 劑 mg, 4 mg, 8 mg QL hydromorphone hcl pf 注 射 藥 液 500 mg/50 ml B/D HYSINGLA ER 100 MG, 10 MG, 80 MG QL HYSINGLA ER 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 QL ibudone 口 服 片 劑 mg, 5-00 mg QL INFUMORPH MG/0 ML (10 MG/ML) INFUMORPH MG/0 ML (5 MG/ML) 4 B/D 4 B/D VII 3

13 KADIAN 4 00 MG, 40 MG QL LAZANDA 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT PA; QL levorphanol tartrate 口 服 片 劑 mg QL lorcet hd 口 服 片 劑 mg QL lorcet 口 服 片 劑 5-35 mg QL lorcet plus 口 服 片 劑 mg QL lortab 口 服 片 劑 mg, 5-35 mg, mg QL METHADONE HCL 10 MG/ML 4 methadone hcl intensol 口 服 濃 縮 10 mg/ml QL ML methadone hcl 口 服 藥 液 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml QL ML methadone hcl 口 服 片 劑 10 mg, 5 mg QL morphine sulfate( 濃 縮 ) 口 服 藥 液 100 mg/5 ml, 0 mg/ml morphine sulfate (pf) 注 射 藥 液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D morphine sulfate (pf) 靜 脈 * 藥 液 10 mg/ml, 15 mg/ml, mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine sulfate er 珠 狀,4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine sulfate er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 0 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine sulfate er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 100 mg, 80 mg morphine sulfate er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg B/D QL QL QL QL morphine sulfate er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 00 mg QL morphine sulfate 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml B/D morphine sulfate 口 服 藥 液 10 mg/5 ml, 0 mg/5 ml morphine sulfate 口 服 片 劑 15 mg, 30 mg QL NUCYNTA ER 1 * 100 MG, 50 MG 4 QL VII 4

14 NUCYNTA ER 1 * 150 MG, 00 MG, 50 MG 4 QL NUCYNTA 100 MG 4 QL NUCYNTA 50 MG 4 QL NUCYNTA 75 MG 4 QL OPANA ER 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 3 QL oxycodone hcl 口 服 膠 囊 5 mg QL oxycodone hcl 口 服 濃 縮 100 mg/5 ml oxycodone hcl 口 服 藥 液 5 mg/5 ml oxycodone hcl 口 服 片 劑 10 mg, 15 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen 口 服 片 劑 mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg QL QL oxycodone-aspirin 口 服 片 劑 mg QL oxycodone-ibuprofen 口 服 片 劑 mg QL 30 8 oxymorphone hcl 口 服 片 劑 10 mg, 5 mg QL reprexain 口 服 片 劑 mg QL roxicet 口 服 藥 液 5-35 mg/5 ml 3 QL ML roxicet 口 服 片 劑 5-35 mg QL SUBSYS 100 MCG, 100 (600 X ) MCG, 1600 (800 X ) MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; QL vicodin es 口 服 片 劑 mg QL vicodin hp 口 服 片 劑 mg QL vicodin 口 服 片 劑 mg QL XARTEMIS XR * MG 4 QL xylon 口 服 片 劑 mg QL zamicet 口 服 藥 液 mg/15 ml QL ML ZOHYDRO ER 10 MG, 15 MG, 0 MG 4 QL ZOHYDRO ER 30 MG, 40 MG, 50 MG 4 QL VII 5

15 acetaminophen-codeine # 口 服 片 劑 mg QL acetaminophen-codeine #3 口 服 片 劑 mg QL acetaminophen-codeine #4 口 服 片 劑 mg QL acetaminophen-codeine 口 服 藥 液 10-1 mg/5 ml QL ML apap-caff-dihydrocodeine 口 服 膠 囊 mg aspirin-caff-dihydrocodeine 口 服 膠 囊 mg BELBUCA 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 75 MCG QL QL PA; QL BELBUCA 600 MCG, 750 MCG, 900 MCG 4 PA; QL butorphanol tartrate 注 射 藥 液 1 mg/ml, mg/ml butorphanol tartrate 鼻 用 藥 液 10 mg/ml QL ML BUTRANS 10 MCG/ 7.5 MCG/ BUTRANS 15 MCG/ 0 MCG/ 3 QL QL 8 4 BUTRANS 5 MCG/ 3 QL 8 16 capital/codeine 口 服 懸 浮 液 10-1 mg/5 ml 4 QL ML CONZIP MG 4 QL CONZIP 4 00 MG 4 QL CONZIP MG 4 QL nalbuphine hcl 注 射 藥 液 10 mg/ml, 0 mg/ml tramadol hcl er (biphasic) 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg tramadol hcl er (biphasic) 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 00 mg, 300 mg QL QL tramadol hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 100 mg QL tramadol hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 00 mg QL VII 6

16 tramadol hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 300 mg QL tramadol hcl er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg QL tramadol hcl er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 00 mg tramadol hcl er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 300 mg QL QL tramadol hcl 口 服 片 劑 50 mg QL tramadol-acetaminophen 口 服 片 劑 mg QL trezix 口 服 膠 囊 mg 4 QL lidocaine hcl (pf) 注 射 藥 液 0.5 %, 1 %, % B/D lidocaine hcl (pf) 注 射 藥 液 4 % lidocaine hcl 注 射 藥 液 0.5 %, 1 %, 1.5 %, % B/D amikacin sulfate 注 射 藥 液 1 gm/4 ml, 500 mg/ ml BETHKIS 300 MG/4 ML B/D gentamicin 在 saline 中, 靜 脈 * 藥 液 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, -0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate 注 射 藥 液 10 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate 靜 脈 * 藥 液 10 mg/ml neomycin sulfate 口 服 片 劑 500 mg paromomycin sulfate 口 服 膠 囊 50 mg streptomycin sulfate 重 組 肌 肉 注 射 * 藥 液 1 gm sulfadiazine 口 服 片 劑 500 mg 4 VII 7

17 TOBI PODHALER 8 MG PA; LA tobramycin 霧 化 吸 入 藥 液 300 mg/5 ml B/D tobramycin sulfate 注 射 藥 液 1. gm/30 ml, 10 mg/ml, gm/50 ml, 80 mg/ ml tobramycin sulfate 重 組 注 射 藥 液 1. gm ABELCET * 5 MG/ML B/D AMBISOME * 50 MG B/D amphotericin b 重 組 注 射 藥 液 50 mg B/D CANCIDAS * 50 MG, 70 MG CRESEMBA * 37 MG CRESEMBA 186 MG ERAXIS * 100 MG, 50 MG fluconazole 在 dextrose 中, 靜 脈 * 藥 液 00 mg/100 ml, 400 mg/00 ml fluconazole 在 sodium chloride 中, 靜 脈 * 藥 液 mg/50 ml-%, mg/100 ml-%, mg/00 ml-% fluconazole 重 組 口 服 懸 浮 液 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 口 服 片 劑 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg flucytosine 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg griseofulvin microsize 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml griseofulvin microsize 口 服 片 劑 500 mg griseofulvin ultramicrosize 口 服 片 劑 15 mg, 50 mg itraconazole 口 服 膠 囊 100 mg PA ketoconazole 口 服 片 劑 00 mg PA LAMISIL 15 MG, MG 4 VII 8

18 MYCAMINE * 100 MG, 50 MG NOXAFIL * 300 MG/16.7 ML NOXAFIL 40 MG/ML NOXAFIL 100 MG nystatin 口 服 片 劑 單 位 ONMEL 00 MG PA SPORANOX 10 MG/ML terbinafine hcl 口 服 片 劑 50 mg 1 GC; QL voriconazole 重 組 靜 脈 * 藥 液 00 mg voriconazole 重 組 口 服 懸 浮 液 40 mg/ml voriconazole 口 服 片 劑 00 mg, 50 mg ALBENZA 00 MG 4 ALINIA 100 MG/5 ML 4 ALINIA 500 MG 4 atovaquone 口 服 懸 浮 液 750 mg/5 ml AZACTAM DEXTROSE * 1 GM 4 AZACTAM DEXTROSE * GM aztreonam 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm BILTRICIDE 600 MG 3 CAYSTON 75 MG PA; LA clindamycin hcl 口 服 膠 囊 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC clindamycin palmitate hcl 重 組 口 服 藥 液 75 mg/5 ml clindamycin phosphate 在 d5w 中 靜 脈 * 藥 液 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate 注 射 藥 液 300 mg/ ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml VII 9

19 clindamycin phosphate 靜 脈 * 藥 液 300 mg/ ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium 重 組 注 射 藥 液 150 mg CUBICIN * 500 MG DALVANCE * 500 MG dapsone 口 服 片 劑 100 mg, 5 mg DARAPRIM 5 MG 4 DORIBAX * 50 MG, 500 MG 4 imipenem-cilastatin 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg, 500 mg INVANZ 1 GM 4 INVANZ * 1 GM 4 ivermectin 口 服 片 劑 3 mg linezolid 在 sodium chloride 中, 靜 脈 * 藥 液 mg/300 ml-% linezolid 靜 脈 * 藥 液 600 mg/300 ml LINEZOLID 100 MG/5 ML LINEZOLID 600 MG MACRODANTIN 5 MG 4 PA meropenem 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, 500 mg meropenem-sodium chloride 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm/50 ml, 500 mg/50 ml methenamine hippurate 口 服 片 劑 1 gm METRO * MG/100 ML-% 3 metronidazole 在 nacl 中, 靜 脈 * 藥 液 mg/100 ml-% VII 10

20 metronidazole 口 服 膠 囊 375 mg metronidazole 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg 1 GC NEBUPENT 300 MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 口 服 膠 囊 100 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA nitrofurantoin monohyd macro 口 服 膠 囊 100 mg 4 PA nitrofurantoin 口 服 膠 囊 100 mg 4 PA nitrofurantoin 口 服 懸 浮 液 5 mg/5 ml PA PENTAM 300 MG 4 polymyxin b sulfate 重 組 注 射 藥 液 單 位 PRIMSOL 50 MG/5 ML 4 SIVEXTRO * 00 MG SIVEXTRO 00 MG sulfamethoxazole-tmp ds 口 服 片 劑 mg 1 GC sulfamethoxazole-trimethoprim 靜 脈 * 藥 液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口 服 懸 浮 液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口 服 片 劑 mg sulfamethoxazole-trimethoprim 口 服 片 劑 mg SYNERCID * MG 1 GC trimethoprim 口 服 片 劑 100 mg 1 GC TYGACIL * 50 MG vancomycin hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 口 服 膠 囊 15 mg, 50 mg XIFAXAN 00 MG 1 VII 11

21 ZYVOX 600 MG atovaquone-proguanil hcl 口 服 片 劑 mg, mg chloroquine phosphate 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg COARTEM 0-10 MG 4 mefloquine hcl 口 服 片 劑 50 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE 6.3 MG 3 quinine sulfate 口 服 膠 囊 34 mg PA abacavir sulfate 口 服 片 劑 300 mg APTIVUS 50 MG APTIVUS 100 MG/ML CRIXIVAN 00 MG, 400 MG 4 didanosine 緩 釋 口 服 膠 囊 15 mg, 00 mg, 50 mg, 400 mg EDURANT 5 MG EMTRIVA 00 MG 3 EMTRIVA 10 MG/ML 3 FUZEON * 90 MG INTELENCE 100 MG, 00 MG INTELENCE 5 MG 4 INVIRASE 00 MG INVIRASE 500 MG ISENTRESS 100 MG 3 ISENTRESS 400 MG ISENTRESS 100 MG ISENTRESS 5 MG 3 lamivudine 口 服 藥 液 10 mg/ml lamivudine 口 服 片 劑 150 mg, 300 mg LEXIVA 50 MG/ML 4 VII 1

22 LEXIVA 700 MG nevirapine er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg, 400 mg nevirapine 口 服 懸 浮 液 50 mg/5 ml nevirapine 口 服 片 劑 00 mg NORVIR 100 MG 3 NORVIR 80 MG/ML 3 NORVIR 100 MG 3 PREZISTA 100 MG/ML PREZISTA 150 MG, 75 MG 3 PREZISTA 600 MG, 800 MG RESCRIPTOR 100 MG, 00 MG 4 RETROVIR * 10 MG/ML 3 REYATAZ 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ 50 MG SELZENTRY 150 MG, 300 MG stavudine 口 服 膠 囊 15 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 重 組 口 服 藥 液 1 mg/ml SUSTIVA 00 MG, 50 MG 3 SUSTIVA 600 MG TIVICAY 50 MG TYBOST 150 MG 3 VIDEX GM, 4 GM 4 VIRACEPT 50 MG, 65 MG VIRAMUNE XR 4 * 100 MG 4 VIREAD 40 MG/GM VIREAD 150 MG, 00 MG, 50 MG, 300 MG VITEKTA 150 MG, 85 MG ZIAGEN 0 MG/ML 3 zidovudine 口 服 膠 囊 100 mg VII 13

23 zidovudine 口 服 糖 漿 50 mg/5 ml zidovudine 口 服 片 劑 300 mg abacavir-lamivudine-zidovudine 口 服 片 劑 mg ATRIPLA MG COMPLERA MG DESCOVY 00-5 MG EPZICOM MG EVOTAZ MG GENVOYA MG KALETRA MG/5 ML KALETRA MG 3 KALETRA MG lamivudine-zidovudine 口 服 片 劑 mg ODEFSEY MG PREZCOBIX MG STRIBILD MG TRIUMEQ MG TRUVADA MG QL CAPASTAT SULFATE 1 GM 4 cycloserine 口 服 膠 囊 50 mg ethambutol hcl 口 服 片 劑 100 mg, 400 mg isoniazid 注 射 藥 液 100 mg/ml isoniazid 口 服 糖 漿 50 mg/5 ml isoniazid 口 服 片 劑 100 mg, 300 mg 1 GC paser 口 服 包 裝 4 gm 3 PRIFTIN 150 MG 4 pyrazinamide 口 服 片 劑 500 mg rifabutin 口 服 膠 囊 150 mg VII 14

24 rifamate 口 服 膠 囊 mg 4 rifampin 重 組 靜 脈 * 藥 液 600 mg rifampin 口 服 膠 囊 150 mg, 300 mg RIFATER MG 4 SIRTURO 100 MG PA; LA TRECATOR 50 MG 4 acyclovir 口 服 膠 囊 00 mg 1 GC acyclovir 口 服 懸 浮 液 00 mg/5 ml acyclovir 口 服 片 劑 400 mg, 800 mg 1 GC acyclovir sodium 靜 脈 * 藥 液 50 mg/ml B/D acyclovir sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 500 mg B/D adefovir dipivoxil 口 服 片 劑 10 mg BARACLUDE 0.05 MG/ML 3 cidofovir 靜 脈 * 藥 液 75 mg/ml DAKLINZA 30 MG, 60 MG PA entecavir 口 服 片 劑 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV 5 MG/ML 4 famciclovir 口 服 片 劑 15 mg, 50 mg, 500 mg ganciclovir sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 500 mg B/D HARVONI MG PA lamivudine 口 服 片 劑 100 mg MODERIBA MG moderiba 800 劑 量 包 裝 口 服 片 劑 400 mg moderiba 口 服 00 & 400 mg, 400 & 600 mg moderiba 口 服 片 劑 00 mg PEGASYS PROCLICK * 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML PEGASYS * 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML PA PA VII 15

25 PEG-INTRON REDIPEN * 10 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON * 10 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON * 50 MCG/0.5 ML PA REBETOL 40 MG/ML RELENZA DISKHALER 5 MG/ ribasphere 口 服 膠 囊 00 mg ribasphere 口 服 片 劑 00 mg, 400 mg ribasphere 口 服 片 劑 600 mg ribasphere ribapak 口 服 片 劑 00 & 400 mg, 400 & 600 mg, 400 mg, 600 mg ribavirin 口 服 膠 囊 00 mg ribavirin 口 服 片 劑 00 mg rimantadine hcl 口 服 片 劑 100 mg SOVALDI 400 MG PA TAMIFLU 30 MG, 45 MG, 75 MG 3 TAMIFLU 6 MG/ML 3 TYZEKA 600 MG valacyclovir hcl 口 服 片 劑 1 gm, 500 mg VALCYTE 50 MG/ML valganciclovir hcl 口 服 片 劑 450 mg AVYCAZ *.5 (-0.5) GM cefaclor er 1 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 500 mg 3 cefaclor 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg cefaclor 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil 口 服 膠 囊 500 mg 1 GC 3 PA PA VII 16

26 cefadroxil 重 組 口 服 懸 浮 液 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil 口 服 片 劑 1 gm cefazolin sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, 10 gm, 0 gm, 500 mg cefazolin sodium 靜 脈 * 藥 液 1-5 gm-% 3 cefazolin sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE * -4 GM/100 ML-% cefdinir 口 服 膠 囊 300 mg cefdinir 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefepime hcl 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm CEFEPIME HCL * 1 GM/50 ML, GM/100 ML 4 CEFEPIME-DEXTROSE * 1 GM/50 ML, GM/50 ML cefixime 重 組 口 服 懸 浮 液 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml cefotaxime sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm, 500 mg cefotetan disodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, 10 gm, gm cefoxitin sodium 重 組 注 射 藥 液 10 gm cefoxitin sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, gm CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE * 1-4 GM-%, -. GM-% cefpodoxime proxetil 重 組 口 服 懸 浮 液 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg cefprozil 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/ 5 ml VII 17

27 cefprozil 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg CEFTAZIDIME DEXTROSE * 1 GM/50 ML, GM/50 ML ceftazidime 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm, 6 gm ceftibuten 口 服 膠 囊 400 mg ceftibuten 重 組 口 服 懸 浮 液 180 mg/5 ml CEFTIN 15 MG/5 ML, 50 MG/5 ML ceftriaxone sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm, 50 mg, 500 mg ceftriaxone sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, 10 gm, gm cefuroxime axetil 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml cefuroxime axetil 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium 重 組 注 射 藥 液 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cefuroxime sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1.5 gm, 7.5 gm cephalexin 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg 1 GC cephalexin 口 服 膠 囊 750 mg cephalexin 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cephalexin 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg CLAFORAN D5W * GM/50 ML 4 claforan 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, gm 4 FORTAZ D5W * 1-5 GM/50 ML-%, -5 GM/50 ML-% FORTAZ 500 MG 4 MAXIPIME * 1 GM, GM 4 SUPRAX 400 MG VII 18

28 SUPRAX 500 MG/5 ML 3 suprax 口 服 咀 嚼 片 劑 100 mg, 00 mg 4 tazicef 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm, 6 gm tazicef 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, gm TEFLARO * 400 MG, 600 MG 4 ZERBAXA * 1.5 (1-0.5) GM ZINACEF * 750 MG 4 azithromycin 重 組 靜 脈 * 藥 液 500 mg azithromycin 口 服 包 裝 1 gm azithromycin 重 組 口 服 懸 浮 液 100 mg/5 ml, 00 mg/5 ml azithromycin 口 服 片 劑 50 mg, 50 mg(6 包 裝 ), 500 mg, 600 mg clarithromycin er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 500 mg clarithromycin 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 1 GC clarithromycin 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg DIFICID 00 MG e.e.s. 400 口 服 片 劑 400 mg E.E.S. GRANULES 00 MG/5 ML 4 ERYPED MG/5 ML 4 ERYPED MG/5 ML 4 ery-tab 緩 釋 口 服 片 劑 50 mg, 333 mg, 500 mg VII 19

29 erythrocin lactobionate 重 組 靜 脈 * 藥 液 500 mg 4 erythrocin stearate 口 服 片 劑 50 mg erythromycin base 緩 釋 口 服 膠 囊 顆 粒 50 mg erythromycin base 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate 口 服 片 劑 400 mg PCE 333 MG, 500 MG 4 ZMAX GM 4 AVELOX * 400 MG/50 ML 4 ciprofloxacin hcl 口 服 片 劑 100 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 在 d5w 中 靜 脈 * 藥 液 00 mg/100 ml, 400 mg/00 ml ciprofloxacin 靜 脈 * 藥 液 00 mg/0 ml, 400 mg/40 ml ciprofloxacin 重 組 口 服 懸 浮 液 50 mg/5 ml (5%), 500 mg/5 ml (10%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 1000 mg, 500 mg levofloxacin 在 d5w 中 靜 脈 * 藥 液 50 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin 靜 脈 * 藥 液 5 mg/ml levofloxacin 口 服 藥 液 5 mg/ml 1 GC levofloxacin 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC MOXIFLOXACIN HCL * 400 MG/50 ML moxifloxacin hcl 口 服 片 劑 400 mg amoxicillin 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg 1 GC amoxicillin 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 400 mg/5 ml VII GC

30 amoxicillin 口 服 片 劑 500 mg, 875 mg 1 GC amoxicillin 口 服 咀 嚼 片 劑 15 mg, 50 mg 1 GC amoxicillin-pot clavulanate er 1 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 mg amoxicillin-pot clavulanate 重 組 口 服 懸 浮 液 mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate 口 服 片 劑 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 口 服 咀 嚼 片 劑 mg, mg ampicillin 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg 1 GC ampicillin 重 組 口 服 懸 浮 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ampicillin sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, 15 mg, gm, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, 10 gm, gm ampicillin-sulbactam sodium 重 組 注 射 藥 液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (-1) gm ampicillin-sulbactam sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (-1) gm AUGMENTIN MG/5 ML 4 BACTOCILL DEXTROSE * 1 GM/50 ML BACTOCILL DEXTROSE * GM/50 ML BICILLIN C-R 900/300 * / ML BICILLIN C-R * / ML 4 BICILLIN L-A * / ML, /4 ML, /ML dicloxacillin sodium 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg VII 1

31 NAFCILLIN SODIUM DEXTROSE,* 1 GM/50 ML 4 nafcillin sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm nafcillin sodium 重 組 注 射 藥 液 10 gm, gm nafcillin sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm nafcillin sodium 重 組 靜 脈 * 藥 液 gm NALLPEN DEXTROSE * GM/100 ML 4 oxacillin sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm, gm oxacillin sodium 重 組 注 射 藥 液 10 gm PENICILLIN G POT DEXTROSE * 0000 /ML, /ML, /ML penicillin g potassium 重 組 注 射 藥 液 單 位, 單 位 penicillin g procaine 肌 肉 注 射 * 懸 浮 液 單 位 /ml 4 3 penicillin g sodium 重 組 注 射 藥 液 單 位 penicillin v potassium 重 組 口 服 藥 液 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 1 GC penicillin v potassium 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg 1 GC pfizerpen-g 重 組 注 射 藥 液 單 位 單 位 piperacillin sod-tazobactam so 重 組 靜 脈 * 藥 液.5 (-0.5) gm, ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm ZOSYN * -0.5 GM/50 ML, GM/50 ML, GM/100 ML 4 demeclocycline hcl 口 服 片 劑 150 mg, 300 mg VII

32 doxy 100 重 組 靜 脈 * 藥 液 100 mg doxycycline hyclate 重 組 靜 脈 * 藥 液 100 mg doxycycline hyclate 口 服 膠 囊 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 口 服 片 劑 100 mg, 0 50, 0 mg doxycycline hyclate 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 口 服 膠 囊 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 重 組 口 服 懸 浮 液 5 mg/5 ml doxycycline monohydrate 口 服 膠 囊 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 135 mg, 45 mg, 90 mg minocycline hcl 口 服 膠 囊 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 口 服 片 劑 100 mg, 50 mg, 75 mg SOLODYN 4 * 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG tetracycline hcl 口 服 膠 囊 50 mg, 500 mg VIBRAMYCIN 50 MG/5 ML 4 BENDEKA * 100 MG/4 ML B/D BICNU * 100 MG 4 B/D BUSULFEX * 6 MG/ML B/D cyclophosphamide 重 組 注 射 藥 液 1 gm, 500 mg B/D cyclophosphamide 重 組 注 射 藥 液 gm B/D CYCLOPHOSPHAMIDE 5 MG, 50 MG 4 B/D dacarbazine 重 組 靜 脈 * 藥 液 100 mg, 00 mg B/D VII 3

33 EMCYT 140 MG 4 GLEOSTINE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4 HEXALEN 50 MG IFEX * 3 GM 4 B/D ifosfamide 靜 脈 * 藥 液 1 gm/0 ml, 3 gm/60 ml B/D ifosfamide 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm B/D IFOSFAMIDE * 3 GM 4 B/D LEUKERAN MG 4 melphalan hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg B/D MUSTARGEN 10 MG 4 B/D thiotepa 重 組 注 射 藥 液 15 mg B/D TREANDA * 180 MG/ ML, 45 MG/0.5 ML B/D TREANDA * 100 MG, 5 MG B/D ZANOSAR * 1 GM 4 B/D 環 daunorubicin hcl 靜 脈 * 注 射 5 mg/ml B/D doxorubicin hcl 靜 脈 * 藥 液 mg/ml B/D doxorubicin hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg B/D doxorubicin hcl liposomal 靜 脈 * 注 射 mg/ml B/D epirubicin hcl 靜 脈 * 藥 液 00 mg/100 ml, 50 mg/5 ml B/D idarubicin hcl 靜 脈 * 藥 液 10 mg/10 ml, 0 mg/0 ml, 5 mg/5 ml B/D bleomycin sulfate 重 組 注 射 藥 液 15 單 位,30 單 位 B/D VII 4

34 COSMEGEN * 0.5 MG B/D mitomycin 重 組 靜 脈 * 藥 液 0 mg, 40 mg, 5 mg B/D adrucil 靜 脈 * 藥 液.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml B/D ALIMTA * 100 MG, 500 MG B/D ARRANON * 5 MG/ML B/D azacitidine 重 組 注 射 懸 浮 液 100 mg B/D cladribine 靜 脈 * 藥 液 10 mg/10 ml B/D CLOLAR * 1 MG/ML B/D cytarabine (pf) 注 射 藥 液 100 mg/ml B/D cytarabine 注 射 藥 液 0 mg/ml B/D decitabine 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg B/D fludarabine phosphate 靜 脈 * 藥 液 50 mg/ ml B/D fludarabine phosphate 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg B/D fluorouracil 靜 脈 * 藥 液 1 gm/0 ml,.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml GEMCITABINE HCL * 1 GM/6.3 ML, GM/5.6 ML, 00 MG/5.6 ML B/D B/D gemcitabine hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 1 gm, gm, 00 mg B/D mercaptopurine 口 服 片 劑 50 mg methotrexate sodium (pf) 注 射 藥 液 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 00 mg/8 ml, 50 mg/10 ml, 50 mg/ ml methotrexate sodium 注 射 藥 液 50 mg/10 ml, 50 mg/ ml B/D B/D methotrexate sodium 重 組 注 射 藥 液 1 gm B/D NIPENT * 10 MG B/D VII 5

35 PURIXAN 000 MG/100 ML TABLOID 40 MG 4 ABRAXANE * 100 MG B/D docetaxel 靜 脈 * 濃 縮 140 mg/7 ml B/D DOCETAXEL * 0 MG/ML, 80 MG/4 ML B/D DOCETAXEL * 160 MG/16 ML, 00 MG/0 ML, 80 MG/8 ML B/D docetaxel 靜 脈 * 藥 液 0 mg/ ml B/D paclitaxel 靜 脈 * 濃 縮 100 mg/16.7 ml, 150 mg/5 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml B/D vinblastine sulfate 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml 3 B/D vincasar pfs 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml B/D vincristine sulfate 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate 靜 脈 * 藥 液 10 mg/ml, 50 mg/5 ml B/D ARZERRA * 100 MG/5 ML, 1000 MG/50 ML B/D AVASTIN * 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML B/D; LA BELEODAQ * 500 MG PA ERBITUX * 100 MG/50 ML, 00 MG/100 ML B/D ERIVEDGE 150 MG PA; LA FARYDAK 10 MG, 15 MG, 0 MG PA; LA HERCEPTIN * 440 MG B/D IBRANCE 100 MG, 15 MG, 75 MG PA; LA VII 6

36 ISTODAX *10 MG B/D KADCYLA * 100 MG, 160 MG B/D KEYTRUDA * 100 MG/4 ML PA KEYTRUDA * 50 MG PA LYNPARZA 50 MG PA; LA NINLARO.3 MG, 3 MG, 4 MG PA PERJETA * 40 MG/14 ML PA PROLEUKIN * B/D RITUXAN * 10 MG/ML PA; LA RITUXAN * 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML PA; LA TORISEL * 5 MG/ML B/D VECTIBIX * 100 MG/5 ML, 400 MG/0 ML B/D VELCADE 3.5 MG B/D YERVOY * 00 MG/40 ML, 50 MG/10 ML PA ZOLINZA 100 MG PA anastrozole 口 服 片 劑 1 mg bicalutamide 口 服 片 劑 50 mg DEPO-PROVERA * 400 MG/ML 4 B/D ELIGARD *.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 B/D exemestane 口 服 片 劑 5 mg FARESTON 60 MG FASLODEX * 50 MG/5 ML B/D VII 7

37 FIRMAGON * 10 MG B/D FIRMAGON * 80 MG 4 B/D flutamide 口 服 膠 囊 15 mg letrozole 口 服 片 劑.5 mg leuprolide acetate 注 射 套 裝 1 mg/0. ml PA LUPRON DEPOT * 11.5 MG,.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED * 11.5 MG, 11.5 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG LYSODREN 500 MG 3 megestrol acetate 口 服 懸 浮 液 40 mg/ml 4 PA MEGESTROL ACETATE 65 MG/5 ML PA megestrol acetate 口 服 片 劑 0 mg, 40 mg 4 PA NILANDRON 150 MG SOLTAMOX 10 MG/5 ML 4 tamoxifen citrate 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg 1 GC TRELSTAR MIXJECT * 11.5 MG,.5 MG, 3.75 MG XTANDI 40 MG PA; LA ZYTIGA 50 MG PA; LA AFINITOR DISPERZ MG, 3 MG, 5 MG AFINITOR 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA ALECENSA 150 MG PA; LA BOSULIF 100 MG, 500 MG PA CAPRELSA 100 MG, 300 MG PA; LA COMETRIQ 100 MG 1 X 80 & 1 X 0 MG COMETRIQ 140 MG 1 X 80 & 3 X 0 MG PA PA PA PA PA; LA PA; LA VII 8

38 COMETRIQ 60 MG 0 MG PA; LA COTELLIC 0 MG PA; LA GILOTRIF 0 MG, 30 MG, 40 MG PA; LA ICLUSIG 15 MG, 45 MG PA; LA imatinib mesylate 口 服 片 劑 100 mg, 400 mg PA IMBRUVICA 140 MG PA; LA INLYTA 1 MG, 5 MG PA; LA IRESSA 50 MG PA; LA JAKAFI 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG 10 MG PA; LA LENVIMA 14 MG 10 & 4 MG PA; LA LENVIMA 0 MG 10 () MG PA; LA LENVIMA 4 MG 10 () & 4 MG PA; LA MEKINIST 0.5 MG, MG PA; LA NEXAVAR 00 MG PA; LA SPRYCEL 100 MG, 140 MG, 0 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 40 MG PA; LA SUTENT 1.5 MG, 5 MG, 37.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR 50 MG, 75 MG PA; LA TAGRISSO 40 MG, 80 MG PA; LA TARCEVA 100 MG, 150 MG, 5 MG PA; LA TASIGNA 150 MG, 00 MG PA TYKERB 50 MG PA; LA VOTRIENT 00 MG PA; LA XALKORI 00 MG, 50 MG PA; LA ZELBORAF 40 MG PA; LA ZYDELIG 100 MG, 150 MG PA; LA ZYKADIA 150 MG PA; LA PA VII 9

39 bexarotene 口 服 膠 囊 75 mg PA DROXIA 00 MG, 300 MG, 400 MG 3 HALAVEN * 1 MG/ ML B/D hydroxyurea 口 服 膠 囊 500 mg IXEMPRA * 15 MG, 45 MG B/D LONSURF MG, MG PA MATULANE 50 MG LA mitoxantrone hcl 靜 脈 * 濃 縮 0 mg/10 ml, 5 mg/1.5 ml, 30 mg/15 ml B/D ODOMZO 00 MG PA; LA POMALYST 1 MG, MG, 3 MG, 4 MG PA; LA SYLATRON * 00 MCG, 300 MCG, 4 X 00 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG SYNRIBO * 3.5 MG PA tretinoin 口 服 膠 囊 10 mg TRISENOX * 10 MG/10 ML B/D UVADEX 0 MCG/ML 4 B/D carboplatin 靜 脈 * 藥 液 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml cisplatin 靜 脈 * 藥 液 100 mg/100 ml, 00 mg/00 ml, 50 mg/50 ml PA B/D B/D ELOXATIN * 100 MG/0 ML, 50 MG/10 ML B/D oxaliplatin 靜 脈 * 藥 液 100 mg/0 ml, 50 mg/10 ml B/D oxaliplatin 重 組 靜 脈 * 藥 液 100 mg, 50 mg B/D amifostine 重 組 靜 脈 * 藥 液 500 mg B/D VII 30

40 dexrazoxane 重 組 靜 脈 * 藥 液 50 mg B/D ELITEK * 1.5 MG, 7.5 MG B/D FUSILEV * 50 MG B/D KEPIVANCE * 6.5 MG B/D leucovorin calcium 重 組 注 射 藥 液 100 mg, 00 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 口 服 片 劑 10 mg, 15 mg, 5 mg, 5 mg B/D levoleucovorin calcium 靜 脈 * 藥 液 175 mg/17.5 ml B/D levoleucovorin calcium pf 靜 脈 * 藥 液 50 mg/5 ml B/D mesna 靜 脈 * 藥 液 100 mg/ml B/D MESNEX 400 MG CAMPTOSAR * 300 MG/15 ML 4 B/D ETOPOPHOS * 100 MG 4 B/D etoposide 靜 脈 * 藥 液 500 mg/5 ml B/D irinotecan hcl 靜 脈 * 藥 液 100 mg/5 ml, 40 mg/ ml, 500 mg/5 ml B/D toposar 靜 脈 * 藥 液 1 gm/50 ml B/D topotecan hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 4 mg B/D ACE amlodipine besy-benazepril hcl 口 服 膠 囊 10-0 mg, mg,.5-10 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-40 mg benazepril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, 0-5 mg, mg captopril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 5-15 mg, 5-5 mg, mg, 50-5 mg 1 GC 1 GC 1 GC VII 31

41 enalapril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 10-5 mg, mg fosinopril sodium-hctz 口 服 片 劑 mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, 0-5 mg moexipril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, 15-5 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, 0-5 mg trandolapril-verapamil hcl er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 1-40 mg, -180 mg, -40 mg, 4-40 mg ACE 1 GC 1 GC 1 GC 1 GC 1 GC 1 GC benazepril hcl 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC captopril 口 服 片 劑 100 mg, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC enalapril maleate 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg 1 GC fosinopril sodium 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 GC lisinopril 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC moexipril hcl 口 服 片 劑 15 mg, 7.5 mg 1 GC perindopril erbumine 口 服 片 劑 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC quinapril hcl 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC ramipril 口 服 膠 囊 1.5 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 GC trandolapril 口 服 片 劑 1 mg, mg, 4 mg 1 GC eplerenone 口 服 片 劑 5 mg, 50 mg spironolactone 口 服 片 劑 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC doxazosin mesylate 口 服 片 劑 1 mg, mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl 口 服 膠 囊 1 mg, mg, 5 mg terazosin hcl 口 服 膠 囊 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg 1 GC VII 3

42 II amlodipine besylate-valsartan 口 服 片 劑 mg, mg, mg, 5-30 mg amlodipine-valsartan-hctz 口 服 片 劑 mg, mg, mg, mg, mg AZOR 10-0 MG, MG, 5-0 MG, 5-40 MG BENICAR HCT MG, MG, 40-5 MG candesartan cilexetil-hctz 口 服 片 劑 mg, mg, 3-5 mg EDARBYCLOR MG, 40-5 MG 4 ENTRESTO 4-6 MG, MG, MG irbesartan-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg losartan potassium-hctz 口 服 片 劑 mg, mg, mg telmisartan-amlodipine 口 服 片 劑 mg, 40-5 mg, mg, 80-5 mg telmisartan-hctz 口 服 片 劑 mg, mg, 80-5 mg TRIBENZOR MG, MG, MG, MG, MG valsartan-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, mg, 30-5 mg, mg II BENICAR 0 MG, 40 MG, 5 MG 3 candesartan cilexetil 口 服 片 劑 16 mg, 3 mg, 4 mg, 8 mg EDARBI 40 MG, 80 MG 4 1 GC 1 GC GC 4 PA 1 GC 1 GC 1 GC 1 GC 3 1 GC 1 GC eprosartan mesylate 口 服 片 劑 600 mg 1 GC VII 33

43 irbesartan 口 服 片 劑 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC losartan potassium 口 服 片 劑 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC telmisartan 口 服 片 劑 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC valsartan 口 服 片 劑 160 mg, 30 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC amiodarone hcl 靜 脈 * 藥 液 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl 口 服 片 劑 100 mg, 400 mg amiodarone hcl 口 服 片 劑 00 mg 1 GC disopyramide phosphate 口 服 膠 囊 100 mg, 150 mg 4 PA flecainide acetate 口 服 片 劑 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl 口 服 膠 囊 150 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ 400 MG 4 NORPACE CR MG, 150 MG 4 PA pacerone 口 服 片 劑 100 mg, 400 mg pacerone 口 服 片 劑 00 mg 1 GC propafenone hcl er 1 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 5 mg, 35 mg, 45 mg propafenone hcl 口 服 片 劑 150 mg, 5 mg, 300 mg quinidine gluconate er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 34 mg quinidine sulfate 口 服 片 劑 00 mg, 300 mg sorine 口 服 片 劑 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg sotalol hcl (af) 口 服 片 劑 10 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl 口 服 片 劑 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC TIKOSYN 15 MCG, 50 MCG, 500 MCG 4 HMG-COA ALTOPREV 4 * 0 MG, 40 MG, 60 MG atorvastatin calcium 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg CRESTOR 10 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG GC VII 34

44 fluvastatin sodium er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 80 mg 1 GC fluvastatin sodium 口 服 膠 囊 0 mg, 40 mg 1 GC LESCOL XL 4 * 80 MG 4 LIVALO 1 MG, MG, 4 MG 4 lovastatin 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg 1 GC pravastatin sodium 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC simvastatin 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg, 1 GC simvastatin 口 服 片 劑 80 mg 1 GC; QL ANTARA 30 MG, 90 MG 4 cholestyramine light 口 服 包 裝 4 gm cholestyramine 口 服 包 裝 4 gm cholestyramine 口 服 粉 劑 4 gm/ 劑 colestipol hcl 口 服 顆 粒 5 gm colestipol hcl 口 服 包 裝 5 gm colestipol hcl 口 服 片 劑 1 gm fenofibrate micronized 口 服 膠 囊 130 mg, 134 mg, 00 mg, 43 mg, 67 mg fenofibrate 口 服 膠 囊 150 mg, 50 mg fenofibrate 口 服 片 劑 10 mg, 40 mg fenofibrate 口 服 片 劑 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg fenofibric acid 緩 釋 口 服 膠 囊 135 mg, 45 mg fenofibric acid 口 服 片 劑 105 mg, 35 mg FENOGLIDE 10 MG, 40 MG 4 gemfibrozil 口 服 片 劑 600 mg 1 GC JUXTAPID 10 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO * 00 MG/ML PA PA; LA VII 35

45 niacin er 降 血 脂 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 1000 mg, 500 mg, 750 mg niacor 口 服 片 劑 500 mg omega-3-acid ethyl esters 口 服 膠 囊 1 gm PRALUENT * 150 MG/ML, 75 MG/ML PA prevalite 口 服 包 裝 4 gm prevalite 口 服 粉 劑 4 gm/ 劑 TRIGLIDE 160 MG 4 VASCEPA 1 GM 4 VYTORIN MG, 10-0 MG, MG, MG WELCHOL 3.75 GM 3 WELCHOL 65 MG 3 ZETIA 10 MG 3 atenolol-chlorthalidone 口 服 片 劑 mg, 50-5 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, mg DUTOPROL 4 * MG, MG, MG metoprolol-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 mg, mg, 50-5 mg nadolol-bendroflumethiazide 口 服 片 劑 40-5 mg, 80-5 mg propranolol-hctz 口 服 片 劑 40-5 mg, 80-5 mg 4 ST 1 GC acebutolol hcl 口 服 膠 囊 00 mg, 400 mg 1 GC atenolol 口 服 片 劑 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC betaxolol hcl 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg bisoprolol fumarate 口 服 片 劑 10 mg, 5 mg BYSTOLIC 10 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG 4 4 VII 36

46 carvedilol 口 服 片 劑 1.5 mg, 5 mg, 3.15 mg, 6.5 mg 1 GC COREG CR 4 10 MG, 0 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl 靜 脈 * 藥 液 5 mg/ml labetalol hcl 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg, 300 mg metoprolol succinate er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg metoprolol tartrate 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml, 5 mg/5 ml metoprolol tartrate 口 服 片 劑 100 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC nadolol 口 服 片 劑 0 mg, 40 mg, 80 mg pindolol 口 服 片 劑 10 mg, 5 mg propranolol hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl 靜 脈 * 藥 液 1 mg/ml propranolol hcl 口 服 藥 液 0 mg/5 ml, 40 mg/5 ml propranolol hcl 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg SOTYLIZE 5 MG/ML timolol maleate 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 5 mg amlodipine-atorvastatin 口 服 片 劑 mg, 10-0 mg, mg, mg,.5-10 mg,.5-0 mg,.5-40 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-40 mg, 5-80 mg afeditab cr 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 30 mg, 60 mg 4 1 GC 1 GC amlodipine besylate 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 5 mg 1 GC CARDIZEM LA 4 * 10 MG 4 cartia xt 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg VII 37

47 diltiazem hcl er 珠 狀,4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg diltiazem hcl er 糖 衣 珠 狀,4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er 1 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 40 mg diltiazem hcl 靜 脈 * 藥 液 15 mg/5 ml, 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl 重 組 靜 脈 * 藥 液 100 mg 4 diltiazem hcl 口 服 片 劑 10 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 1 GC dilt-xr 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 180 mg, 40 mg felodipine er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 5 mg isradipine 口 服 膠 囊.5 mg, 5 mg matzim la 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg nicardipine hcl 口 服 膠 囊 0 mg, 30 mg nifedical xl 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 30 mg, 60 mg nifedipine er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 30 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine er 滲 透 性 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine 口 服 膠 囊 30 mg nisoldipine er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 17 mg, 0 mg, 5.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg NYMALIZE 60 MG/0 ML taztia xt 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg VII 38

48 verapamil hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 100 mg, 10 mg, 180 mg, 00 mg, 40 mg, 300 mg verapamil hcl er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 360 mg verapamil hcl er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 10 mg (4 小 時 ) verapamil hcl er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 10 mg, 180 mg, 40 mg verapamil hcl 靜 脈 * 藥 液.5 mg/ml VII GC verapamil hcl 口 服 片 劑 10 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC digitek 口 服 片 劑 15 mcg QL digitek 口 服 片 劑 50 mcg PA digox 口 服 片 劑 0.15 mg QL digox 口 服 片 劑 0.5 mg PA digoxin 注 射 藥 液 0.5 mg/ml digoxin 口 服 藥 液 0.05 mg/ml PA digoxin 口 服 片 劑 15 mcg QL digoxin 口 服 片 劑 50 mcg PA LANOXIN MG 4 QL LANOXIN MCG 4 PA LANOXIN 0.1 MG/ML 4 TEKTURNA HCT MG, MG, MG, MG TEKTURNA 150 MG, 300 MG 3 acetazolamide er 1 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 500 mg acetazolamide 口 服 片 劑 15 mg, 50 mg acetazolamide sodium 重 組 注 射 藥 液 500 mg ALDACTAZIDE MG 4 3

49 amiloride hcl 口 服 片 劑 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 5-50 mg 1 GC bumetanide 注 射 藥 液 0.5 mg/ml bumetanide 口 服 片 劑 0.5 mg, 1 mg, mg chlorothiazide 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg chlorthalidone 口 服 片 劑 5 mg, 50 mg DIURIL 50 MG/5 ML 4 DYRENIUM 100 MG, 50 MG 4 EDECRIN 5 MG 4 furosemide 注 射 藥 液 10 mg/ml furosemide 注 射 藥 液 10 mg/ml(4 ml 注 射 器 ) furosemide 口 服 藥 液 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 GC furosemide 口 服 片 劑 0 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC hydrochlorothiazide 口 服 膠 囊 1.5 mg 1 GC hydrochlorothiazide 口 服 片 劑 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC indapamide 口 服 片 劑 1.5 mg,.5 mg 1 GC methazolamide 口 服 片 劑 5 mg, 50 mg methyclothiazide 口 服 片 劑 5 mg metolazone 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz 口 服 片 劑 5-5 mg torsemide 靜 脈 * 藥 液 50 mg/5 ml torsemide 口 服 片 劑 10 mg, 100 mg, 0 mg, 5 mg 1 GC triamterene-hctz 口 服 膠 囊 mg, 50-5 mg 1 GC triamterene-hctz 口 服 片 劑 mg, mg 1 GC BIDIL MG 3 clonidine hcl 口 服 片 劑 0.1 mg, 0. mg, 0.3 mg 1 GC clonidine hcl 透 皮 貼 片, 每 週 一 次 0.1 mg/4 小 時,0. mg/4 小 時,0.3 mg/4 小 時 clorpres 口 服 片 劑 mg, mg, mg CORLANOR 5 MG, 7.5 MG 4 VII 40

50 DEMSER 50 MG DIBENZYLINE 10 MG hydralazine hcl 注 射 藥 液 0 mg/ml hydralazine hcl 口 服 片 劑 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg KEVEYIS 50 MG PA midodrine hcl 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg, 5 mg minoxidil 口 服 片 劑 10 mg,.5 mg PHENOXYBENZAMINE HCL 10 MG RANEXA 1 * 1000 MG, 500 MG DILATRATE-SR * 40 MG 4 ISORDIL TITRADOSE 40 MG 4 isosorbide dinitrate er 延 長 緩 釋 * 口 服 片 劑 40 mg isosorbide dinitrate 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 10 mg, 30 mg, 60 mg 3 1 GC isosorbide mononitrate 口 服 片 劑 10 mg, 0 mg 1 GC minitran 4 小 時 透 皮 貼 片 0.1 mg/ 小 時, 0. mg/ 小 時,0.4 mg/ 小 時,0.6 mg/ 小 時 nitro-bid 透 皮 軟 膏 % 3 NITRO-DUR MG/ 0.8 MG/ nitroglycerin 4 小 時 透 皮 貼 片 0.1 mg/ 小 時, 0. mg/ 小 時,0.4 mg/ 小 時,0.6 mg/ 小 時 nitroglycerin 經 舌 霧 化, 藥 液 400 mcg/ 噴 nitroglycerin 經 舌 藥 液 0.4 mg/ 噴 NITROSTAT 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 4 3 VII 41

51 ADCIRCA 0 MG PA ADEMPAS 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, MG,.5 MG PA; LA LETAIRIS 10 MG, 5 MG PA; LA OPSUMIT 10 MG PA; LA ORENITRAM * 0.15 MG 4 PA; LA ORENITRAM * 0.5 MG, 1 MG,.5 MG REMODULIN 1 MG/ML, 10 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML REVATIO 10 MG/ML PA sildenafil citrate 口 服 片 劑 0 mg PA PA; LA B/D; LA TRACLEER 15 MG, 6.5 MG PA; LA TYVASO 0.6 MG/ML B/D UPTRAVI 00 & 800 MCG PA; LA UPTRAVI 1000 MCG, 100 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; LA VENTAVIS 10 MCG/ML, 0 MCG/ML B/D alprazolam intensol 口 服 濃 縮 1 mg/ml QL ML alprazolam 口 服 片 劑 0.5 mg 1 GC; QL alprazolam 口 服 片 劑 0.5 mg 1 GC; QL alprazolam 口 服 片 劑 1 mg 1 GC; QL alprazolam 口 服 片 劑 mg 1 GC; QL buspirone hcl 口 服 片 劑 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg VII 4

52 fluvoxamine maleate er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 100 mg fluvoxamine maleate er 4 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 150 mg fluvoxamine maleate 口 服 片 劑 100 mg QL QL fluvoxamine maleate 口 服 片 劑 5 mg, 50 mg QL lorazepam 注 射 藥 液 mg/ml, 4 mg/ml lorazepam intensol 口 服 濃 縮 mg/ml QL ML lorazepam 口 服 片 劑 0.5 mg, 1 mg, mg 1 GC; QL APTIOM 00 MG 4 APTIOM 400 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL 40 MG/ML PA BANZEL 00 MG 4 PA BANZEL 400 MG PA carbamazepine er 1 小 時 延 長 緩 釋 口 服 膠 囊 100 mg, 00 mg, 300 mg carbamazepine er 1 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg, 400 mg carbamazepine 口 服 懸 浮 液 100 mg/5 ml carbamazepine 口 服 片 劑 00 mg carbamazepine 口 服 咀 嚼 片 劑 100 mg CELONTIN 300 MG 4 clonazepam 口 服 片 劑 0.5 mg 1 GC; QL clonazepam 口 服 片 劑 1 mg 1 GC; QL clonazepam 口 服 片 劑 mg 1 GC; QL clonazepam 分 散 口 服 片 劑 0.15 mg QL clonazepam 分 散 口 服 片 劑 0.5 mg QL clonazepam 分 散 口 服 片 劑 0.5 mg QL clonazepam 分 散 口 服 片 劑 1 mg QL clonazepam 分 散 口 服 片 劑 mg QL clorazepate dipotassium 口 服 片 劑 15 mg PA; QL VII 43

53 clorazepate dipotassium 口 服 片 劑 3.75 mg, 7.5 mg PA; QL diazepam 凝 膠 10 mg,.5 mg, 0 mg diazepam 注 射 藥 液 5 mg/ml diazepam intensol 口 服 濃 縮 5 mg/ml PA; QL ML diazepam 口 服 藥 液 1 mg/ml PA; QL ML diazepam 口 服 片 劑 10 mg, mg, 5 mg 1 PA; GC; QL dilantin infatabs 口 服 咀 嚼 片 劑 50 mg 3 dilantin 口 服 膠 囊 100 mg, 30 mg 3 DILANTIN 15 MG/5 ML 3 divalproex sodium er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 50 mg, 500 mg divalproex sodium 口 服 15 mg divalproex sodium 緩 釋 口 服 片 劑 15 mg, 50 mg, 500 mg epitol 口 服 片 劑 00 mg ethosuximide 口 服 膠 囊 50 mg ethosuximide 口 服 藥 液 50 mg/5 ml felbamate 口 服 懸 浮 液 600 mg/5 ml felbamate 口 服 片 劑 400 mg, 600 mg FYCOMPA 10 MG, 1 MG, MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA gabapentin 口 服 膠 囊 100 mg 1 GC; QL gabapentin 口 服 膠 囊 300 mg 1 GC; QL gabapentin 口 服 膠 囊 400 mg 1 GC; QL gabapentin 口 服 藥 液 50 mg/5 ml QL ML gabapentin 口 服 片 劑 600 mg QL gabapentin 口 服 片 劑 800 mg QL GABITRIL 1 MG, 16 MG 4 LAMICTAL ODT 5 & 50 & 100 MG, 5 (1)-50 (7) MG, 50 (4)-100 (14) MG LAMICTAL 5 (35) MG, 5 (4)-100 (7) MG, 5 (84)-100(14) MG 4 4 VII 44

54 LAMICTAL XR 5 & 50 & 100 MG, 5 (1)-50 (7) MG, 50 & 100 & 00 MG lamotrigine er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine 口 服 套 裝 5 & 50 & 100 mg, 5 (1)-50 (7) mg, 50 (4)-100(14) mg lamotrigine 口 服 片 劑 100 mg, 150 mg, 00 mg, 5 mg 1 GC lamotrigine 口 服 咀 嚼 片 劑 5 mg, 5 mg lamotrigine 分 散 口 服 片 劑 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg levetiracetam er 4 小 時 * 延 長 緩 釋 口 服 片 劑 500 mg, 750 mg LEVETIRACETAM NACL * 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML levetiracetam 靜 脈 * 藥 液 500 mg/5 ml levetiracetam 口 服 藥 液 100 mg/ml levetiracetam 口 服 片 劑 1000 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg LYRICA 100 MG, 150 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG QL LYRICA 00 MG 3 QL LYRICA 5 MG, 300 MG 3 QL LYRICA 0 MG/ML 3 QL ML ONFI.5 MG/ML PA ONFI 10 MG 4 PA ONFI 0 MG PA oxcarbazepine 口 服 懸 浮 液 300 mg/5 ml oxcarbazepine 口 服 片 劑 150 mg, 300 mg, 600 mg OXTELLAR XR 4 * 150 MG, 300 MG, 600 MG PEGANONE 50 MG 4 phenobarbital 口 服 酏 劑 0 mg/5 ml 4 PA 4 VII 45