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1 WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN 2015 事 先 授 權 標 準 ( 自 08/2015 未 發 生 變 更 ) ** 欲 獲 取 WellCare/ Ohana 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( / / 或 致 電 客 戶 服 務 電 話 號 碼 在 聯 絡 我 們 頁 面 上 NA030542_WCM_FOR_CHI_NA_08_15_PA WellCare

2 PART B 對 PART D 詳 情 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 該 藥 物 使 用 說 明 和 設 置 的 資 訊 方 能 作 出 決 定 Acetylcysteine 吸 入 藥 液 10 %, 20 % Acyclovir Sodium 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG/ML Adagen 肌 肉 注 射 藥 液 250 單 位 / ML Albuterol Sulfate 霧 化 吸 入 藥 液 (2.5 MG/3ML) 0.083%, (5 MG/ML) 0.5%, 0.63 MG/3ML, 1.25 MG/3ML Aldurazyme 靜 脈 輸 藥 入 藥 液 2.9 MG/5ML Alimta 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 100 MG, 500 MG Amifostine 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 500 MG Aminosyn II 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 15 %, 7 %, 8.5 % Aminosyn II/Electrolytes 靜 脈 輸 入 藥 液 8.5 % Aminosyn M 靜 脈 輸 入 藥 液 3.5 % Aminosyn/Electrolytes 靜 脈 輸 入 藥 液 8.5 % Aminosyn-HBC 靜 脈 輸 入 藥 液 7 % Aminosyn-PF 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 7 % Amphotericin B 重 組 注 射 藥 液 50 MG Arzerra 靜 脈 輸 入 濃 縮 100 MG/5ML Avastin 靜 脈 輸 入 藥 液 100 MG/4ML Azacitidine 重 組 注 射 懸 浮 藥 液 100 MG Azathioprine 口 服 片 劑 50 MG Bleomycin Sulfate 重 組 注 射 藥 液 15 單 位, 30 單 位 Blincyto 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 35 MCG Buprenorphine HCl 注 射 藥 液 0.3 MG/ML Chorionic Gonadotropin 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 單 位 Clinimix/Dextrose (2.75/5) 靜 脈 輸 入 藥 液 2.75 % Clinimix/Dextrose (4.25/10) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/20) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/25) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (4.25/5) 靜 脈 輸 入 藥 液 4.25 % Clinimix/Dextrose (5/15) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % Clinimix/Dextrose (5/20) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % 更 新 於 07/2015

3 Clinimix/Dextrose (5/25) 靜 脈 輸 入 藥 液 5 % Clinisol SF 靜 脈 輸 入 藥 液 15 % Colistimethate Sodium 重 組 注 射 藥 液 150 MG Cromolyn Sodium 吸 入 霧 化 藥 液 20 MG/2ML Cyclophosphamide 重 組 注 射 藥 液 1 GM, 2 GM, 500 MG Cyclophosphamide 口 服 膠 囊 25 MG, 50 MG Cyclophosphamide 口 服 片 劑 25 MG, 50 MG Cyclosporine 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG/ML Cyclosporine Modified 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG, 50 MG Cyclosporine Modified 口 服 藥 液 100 MG/ML Cyclosporine 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG Elaprase 靜 脈 輸 入 藥 液 6 MG/3ML Elitek 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 1.5 MG, 7.5 MG Emend 口 服 膠 囊 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG Engerix-B 注 射 懸 浮 藥 液 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML Fabrazyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 35 MG, 5 MG Faslodex 肌 肉 注 射 藥 液 250 MG/5ML Gengraf 口 服 膠 囊 100 MG, 25 MG Gengraf 口 服 藥 液 100 MG/ML Hecoria 口 服 膠 囊 0.5 MG, 1 MG, 5 MG Hepatamine 靜 脈 輸 入 藥 液 8 % Hepatasol 靜 脈 輸 入 藥 液 8 % HumuLIN R U-500( 濃 縮 ) 皮 下 注 射 藥 液 500 單 位 /ML Imovax 狂 犬 病 肌 肉 注 射 藥 液 2.5 單 位 /ML Intralipid 靜 脈 輸 入 乳 液 20 %, 30 % Ipratropium Brobide 吸 入 藥 液 0.02 % Ipratropium-Albuterol 吸 入 藥 液 (3) MG/3ML Ixempra 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 套 裝 15 MG, 45 MG Liposyn III 靜 脈 輸 入 乳 液 10 %, 20 % Lumizyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG Methotrexate Sodium (PF) 注 射 藥 液 1 GM/40ML Methotrexate Sodium 重 組 注 射 藥 液 1 GM Mycophenolate Mofetil 口 服 膠 囊 250 MG Mycophenolate Mofetil 重 組 口 服 懸 浮 藥 液 200 MG/ML Mycophenolate Mofetil 口 服 片 劑 500 MG Mycophenolic Acid 緩 釋 口 服 片 劑 180 MG, 360 MG Myozyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 50 MG Naglazyme 靜 脈 輸 入 藥 液 1 MG/ ML Nebupent 重 組 吸 入 藥 液 300 MG NephrAmine 靜 脈 輸 入 藥 液 5.4 % Novarel 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 單 位 更 新 於 07/2015

4 Nulojix 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 250 MG Nutrilipid 靜 脈 輸 入 乳 液 20% Pediarix 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Pentacel 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Pregnyl 重 組 肌 肉 注 射 藥 液 單 位 Premasol 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 6 % Procalamine 靜 脈 輸 入 藥 液 3 % Prograf 靜 脈 輸 入 藥 液 5 MG/ML Prolastin-C 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 1000 MG Proleukin 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 單 位 Prosol 靜 脈 輸 入 藥 液 20 % Pulmozyme 吸 入 藥 液 1 MG/ML Rabavert 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Rapamune 口 服 藥 液 1 MG/ML Recombivax HB 注 射 懸 浮 藥 液 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/ 0.5 ML Sandimmune 口 服 藥 液 100 MG/ML Sirolimus 口 服 片 劑 0.5 MG, 1MG, 2MG Tacrolimus 口 服 膠 囊 0.5 MG, 1 MG, 5 MG Tetanus 類 毒 素 吸 附 肌 肉 注 射 藥 液 5 LFU Travasol 靜 脈 輸 入 藥 液 10 % Treanda 靜 脈 輸 入 藥 液 180 MG/2ML, 45 MG/0.5 ML Treanda 重 組 靜 脈 輸 入 液 100 MG, 25 MG Trelstar 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 MG, 3.75 MG Trelstar Mixject 重 組 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 MG, 22.5 MG,3.75 MG Trisenox 靜 脈 輸 入 藥 液 10 MG/ 10ML Trophamine 靜 脈 輸 入 藥 液 10 %, 6 % Twinrix 肌 肉 注 射 懸 浮 藥 液 Velcade 重 組 注 射 藥 液 3.5 MG Virazole 重 組 吸 入 藥 液 6 GM Zoledronic Acid 靜 脈 輸 入 藥 液 5 MG/100ML Zortress 口 服 片 劑 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG 更 新 於 07/2015

5 ABIRATERONE Zytiga 妊 娠 X 類 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 聲 明, 與 prednisone 組 合 使 用, 用 於 治 療 轉 移 性 去 勢 抵 抗 前 列 腺 癌 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

6 ADALIMUMAB Humira Humira 針 Humira Pen-Crohns 初 始 治 療 Humira Pen-Psoriasis 初 始 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 : 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 患 者 需 適 當 試 用 ( 按 ACR 的 定 義 ) 了 2 種 疾 病 改 良 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARD) 無 效 幹 癬 性 關 節 炎 : 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 幹 癬 性 關 節 炎 患 者 的 活 動 性 關 節 炎, 有 文 件 證 明 對 methotrexate 和 至 少 1 種 首 選 DMARD 無 法 耐 受 有 禁 忌 或 過 敏 斑 塊 型 幹 癬 : 兩 種 口 服 藥 物 無 效, 包 括 methotrexat 和 一 種 類 固 醇, 或 光 化 學 療 法 (PUVA) 治 療 無 效 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎 / 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 (JIA): 當 適 當 治 療 週 期 的 單 獨 methotrexate 對 患 者 療 效 不 明 顯 或 患 者 對 methotrexate 和 1 種 首 選 DMARD 有 禁 忌 時, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 多 關 節 型 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 : 當 至 少 兩 種 最 大 可 耐 受 劑 量 的 NSAID 對 患 者 沒 有 療 效 時, 用 於 減 少 活 動 性 僵 直 性 脊 柱 炎 的 徵 兆 和 症 狀 的 單 藥 治 療 首 選 的 NSAID 包 括 :sulindac naproxen 和 diclofenac 克 罗 恩 氏 病 : 用 於 中 度 至 重 度 活 動 性 克 罗 恩 氏 病 患 者 引 導 緩 解 和 維 持 臨 床 緩 解, 患 者 試 用 了 至 少 一 種 類 固 醇 治 療 (budesonide hydrocortisone prednisone prednisolone methylprednisolone) 後 無 效 潰 瘍 性 結 腸 炎 : 中 度 至 重 度 UC( 潰 瘍 性 結 腸 炎 ), 患 者 試 用 了 口 服 皮 質 類 固 醇 azithropine 或 6-MP 以 及 mesalamine 或 sulfasalazine 後 無 效 首 選 的 DMARD 包 括 :methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide

7 年 滿 18 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 以 外 的 疾 病 年 滿 2 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 治 療 RA JRA/JIA 風 濕 病 科 醫 生 幹 癬 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 治 療 斑 塊 型 幹 癬 皮 膚 科 醫 生 治 療 克 罗 恩 氏 病 UC 腸 胃 病 科 醫 生

8 AFATINIB Gilotrif 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 作 為 一 線 治 療 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者 的 醫 療 記 錄, 通 過 FDA 認 可 的 檢 驗 探 知, 患 者 的 腫 瘤 表 皮 生 長 因 數 受 體 (EGFR) 外 顯 子 19 缺 失 或 外 顯 子 21 (L858R) 置 換 突 變 會 員 應 在 治 療 期 間 定 期 進 行 肝 臟 檢 驗 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

9 ALOSETRON Alosetron HCl Lotronex 男 性 用 於 患 有 腸 易 激 綜 合 征 (IBS) 的 女 性 表 現 出 IBS 症 狀 ( 一 般 持 續 6 個 月 或 更 長 時 間 ) 胃 腸 道 曾 出 現 解 剖 學 或 生 物 化 學 異 常 現 象 除 外 未 對 傳 統 治 療 有 適 當 反 應 的 醫 療 記 錄 文 件 嚴 重 的 IBS 包 括 腹 瀉 和 如 下 的 1 種 或 多 種 症 狀 : 1. 頻 繁 和 嚴 重 的 腹 部 疼 痛 / 不 適 2. 頻 繁 排 便 急 迫 或 大 便 失 禁 3. 殘 疾 或 日 常 活 動 因 IBS 而 受 到 限 制 年 滿 18 歲 及 以 上 在 Prometheus 處 方 計 劃 註 冊 的 開 處 方 者 可 開 LOTRONEX 藥 方 更 新 於 08/2015

10 ALTRETAMINE Hexalen 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 用 於 一 線 治 療 組 合 使 用 鉑 和 / 或 烷 化 劑 基 化 療 後 的 復 發 性 或 持 續 性 卵 巢 癌 保 守 性 治 療 (carboplatin cyclophosphamide ifosfamide lomustine) 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

11 AMBRISENTAN Letairis 妊 娠 X 類 FDA 批 准 的 有 世 界 衛 生 組 織 (WHO) II 類 或 III 類 症 狀 的 肺 動 脈 高 壓 診 斷 聲 明, 並 顯 示 試 用 首 選 替 代 藥 物 sildenafil 或 Adcirca 後 無 效 或 有 禁 忌 僅 用 於 治 療 妊 娠 檢 驗 陰 性 育 齡 女 性 和 採 用 兩 種 可 靠 避 孕 方 法 的 女 性, 或 曾 做 過 輸 卵 管 絕 育 手 術, 或 置 放 了 Copper T 380A IUD( 節 育 環 ) 或 LNg 20 IUD( 節 育 環 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 僅 提 供 給 加 入 了 REMS 項 目 者 需 要 時 用

12 AMITRIPTYLINE Amitriptyline HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 師 顯 示 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ), 解 釋 使 用 該 藥 物 帶 來 的 具 體 益 處, 以 及 該 益 處 如 何 大 於 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 用 於 抑 鬱 症 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone - 用 於 偏 頭 痛 :propranolol timolol topiramate valproic acid 以 及 divalproex - 用 於 焦 慮 症 :paroxetine venlafaxine duloxetine 以 及 buspirone - 用 於 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 :gabapentin 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

13 AMPHOTERICIN B LIPOSOMAL Ambisome 顯 示 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 : 1. 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 2. 治 療 HIV 感 染 者 的 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 3. 治 療 對 amphotericin B deoxycholate 耐 藥 的 曲 黴 菌 屬 念 珠 菌 屬 和 / 或 隱 球 菌 屬 感 染 ( 請 參 閱 上 述 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 的 治 療 ) 患 者, 或 排 除 使 用 amphotericin B deoxycholate 的 腎 功 能 受 損 或 不 能 耐 受 毒 性 的 患 者 4. 治 療 內 臟 利 什 曼 病 使 用 AmBisome 治 療 的 免 疫 功 能 低 下 的 內 臟 利 什 曼 病 患 者, 在 初 步 清 除 寄 生 蟲 後 復 發 率 高 30 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

14 AMPHOTERICIN B LIPOSOMAL ABELCET Abelcet 顯 示 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 下 列 任 何 一 種 : 1. 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 2. 治 療 HIV 感 染 者 的 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 3. 治 療 感 染 曲 黴 菌 物 種 念 珠 菌 物 種 和 / 或 隱 球 菌 物 種 的 患 者 4. 治 療 內 臟 利 什 曼 病 使 用 AmBisome 治 療 的 免 疫 功 能 低 下 的 內 臟 利 什 曼 病 患 者, 在 初 步 清 除 寄 生 蟲 後 復 發 率 高 以 及 難 治 愈 或 不 能 耐 受 傳 統 的 amphotericin B 治 療 30 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

15 APOMORPHINE Apokyn 患 者 尚 未 接 受 標 準 的 多 巴 胺 能 治 療 晚 期 帕 金 森 氏 病 : 1. 確 診 的 晚 期 帕 金 森 氏 病, 以 及 2. 無 法 通 過 適 當 的 常 規 口 服 治 療 ( 例 如,entacapone pramipexole ropinirole carbidopa/levodopa amantadine tasmar exelon patch rivastigmine) 控 制 關 症 狀, 以 及 3. 結 合 non-5-ht3 受 體 拮 抗 劑 止 吐 藥 用 於 初 始 治 療, 以 及 4. 不 用 於 與 5-HT3 受 體 拮 抗 劑 的 聯 合 應 用, 因 為 這 屬 於 禁 忌 僅 批 准 將 Apokyn 用 於 間 歇 性 皮 下 注 射 年 滿 18 歲 及 以 上

16 ARIPIPRAZOLE DISCMELT Abilify Discmelt 分 散 口 服 片 劑 10 MG, 15 MG FDA 批 准 的 適 應 症 藥 物 和 吞 咽 困 難 或 無 法 耐 受 兩 種 首 選 替 代 藥 物 的 聲 明 首 選 替 代 藥 物 包 括 :risperidone ODT risperidone 口 服 液 和 aripirazole 口 服 液 年 滿 18 歲 或 以 上 ( 重 度 抑 鬱 症 的 輔 助 治 療 ); 年 滿 13 歲 或 以 上 ( 精 神 分 裂 症 ); 年 滿 10 歲 或 以 上 ( 躁 鬱 症 );6 至 17 歲 ( 自 閉 症 ) 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

17 ARIPIPRAZOLE 注 射 藥 物 Abilify 肌 肉 注 射 顯 示 對 興 奮 的 急 性 治 療 與 精 神 分 裂 症 或 雙 相 I 型 障 礙 ( 注 射 ) 相 關 的 醫 療 記 錄, 並 提 供 文 件 證 明 在 試 用 第 一 代 短 效 可 注 射 haloperidol 以 及 非 典 型 抗 精 神 病 藥 olanzapine 或 ziprasidone 後 無 效 或 有 不 可 耐 受 的 副 作 用 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

18 ARIPIPRAZOLE MAINTENA Abilify Maintena FDA 批 准 的 精 神 分 裂 症 診 斷 聲 明, 並 且 患 者 必 須 有 記 錄 證 明 使 用 Invega Sustenna 和 Risperdal Consta 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 如 果 獲 得 批 准, 需 要 口 服 Abilify 或 其 他 口 服 抗 精 神 病 藥 同 步 治 療 14 天 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

19 ATOMOXETINE Strattera 口 服 膠 囊 10 MG, 100 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 停 止 使 用 MAOI 或 其 他 影 響 大 腦 單 胺 類 濃 度 的 藥 物 後 2 周 內 伴 隨 使 用 窄 角 型 青 光 眼 嗜 鉻 細 胞 瘤 或 嗜 鉻 細 胞 瘤 的 病 史 FDA 批 准 的 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明, 作 為 興 奮 劑 藥 物 的 單 藥 治 療 或 輔 助 治 療 以 及 對 於 用 於 ADHD 的 治 療, 必 須 有 記 錄 證 明 使 用 一 (1) 種 amphetamine 類 產 品 以 及 一 (1) 種 methylphenidate 類 產 品 無 效 或 有 副 作 用 或 有 藥 物 濫 用 史 或 家 族 藥 物 濫 用 史 首 選 替 代 藥 物 包 括 amphetamine salt combo dextroamphetamine methylphenidate dexmethylphenidate metadate er 或 methylphenidate sr 年 滿 6 歲 及 以 上

20 AXITINIB Inlyta FDA 批 准 的 晚 期 腎 細 胞 癌 診 斷 醫 療 聲 明, 會 員 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

21 BECAPLERMIN Regranex 在 施 用 部 位 的 已 知 腫 瘤 醫 療 聲 明, 顯 示 患 者 患 有 糖 尿 病 足 潰 瘍, 正 在 進 行 至 少 每 週 一 次 的 清 創, 並 有 下 列 至 少 兩 種 情 況, 並 試 用 首 選 替 代 藥 物 Santyl 後 無 效 或 有 禁 忌 1) III 或 IV 級 傷 口 2) 傷 口 至 少 1 cm 1 cm 3) 長 期 的 傷 口, 通 過 標 準 照 護 不 能 治 癒 4) 高 危 截 肢 患 者 ( 周 圍 神 經 病 周 圍 血 管 疾 病 皮 膚 或 指 甲 異 常 先 前 足 部 潰 瘍 截 肢 ) 年 滿 16 歲 及 以 上 初 始 治 療 :3 個 月 重 新 授 權 : 最 長 6 個 月 對 於 治 療 壓 迫 性 潰 瘍 靜 脈 淤 滯 性 潰 瘍 的 療 效 尚 不 明 確, 對 於 治 療 暴 露 性 關 節 肌 腱 韌 帶 和 ( 人 類 ) 骨 的 療 效 也 不 明 確

22 BENZTROPINE Benztropine Mesylate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

23 BEXAROTENE Targretin 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 醫 學 上 公 認 的 診 斷 醫 療 聲 明, 顯 示 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 患 者 對 至 少 一 種 先 前 全 身 性 治 療 無 反 應 請 求 2 周 之 內 進 行 的 妊 娠 檢 驗 陰 性 提 供 文 件 證 明 患 者 在 早 期 疾 病 治 療 階 段 不 能 耐 受 其 他 療 法 或 患 有 難 治 愈 性 或 持 續 性 疾 病 最 大 劑 量 :400 mg/m2/ 日 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

24 BOCEPREVIR Victrelis C 型 肝 炎 基 因 1 型 的 診 斷 聲 明 和 使 用 ribavirin 治 療, 以 及 peginterferon-alfa-2a 或 -2b, 有 4 周 的 導 入 期 和 隨 後 的 三 聯 療 法, 以 及 要 求 提 供 檢 驗 室 文 件 用 於 初 始 批 准 : 基 線 HCV RNA( 病 毒 載 量 ) 要 求 提 供 檢 驗 室 文 件 用 於 重 新 授 權 : 在 治 療 的 第 8 周 和 12 周 和 臨 床 上 適 當 的 HCV-RNA 年 滿 18 歲 及 以 上 初 始 批 准 12 周 再 次 批 准 延 期 12 周 ( 最 多 44 周 的 Victrelis 治 療 ) 不 批 准 將 Victrelis 用 於 單 藥 治 療

25 BOSENTAN Tracleer 妊 娠 (X 類 ) FDA 批 准 的 有 WHO( 世 界 衛 生 組 織 )I - III 組 NYHA( 紐 約 心 臟 協 會 )II - IV 類 症 狀 的 肺 動 脈 高 壓 診 斷 聲 明, 並 顯 示 試 用 首 選 替 代 藥 物 Letairis( 僅 用 於 WHO II 類 和 III 類 ) 和 sildenafil 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 僅 提 供 給 加 入 了 Tracleer Access 計 劃 (T.A.P.) 者

26 BOSUTINIB Bosulif 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 用 於 治 療 慢 性 加 速 或 急 變 期 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) 慢 性 髓 性 白 血 病 (CML) 的 醫 療 記 錄, 並 且 試 用 首 選 藥 物 dasatinib 以 及 imatinib 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件

27 BROMOCRIPTINE Cycloset 1 型 糖 尿 病 和 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 並 且 試 用 兩 種 糖 尿 病 藥 物 治 療 2 型 糖 尿 病 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 血 糖 調 節 劑 包 括 :acarbose Byetta Bydureon glimepride glipizide nateglinide pioglitazone repaglinide Januvia Onglyza tolazamide 以 及 tolbutamide 年 滿 18 歲 或 以 上

28 BUPRENORPHINE Buprenorphine HCl 舌 下 劑 量 超 過 24 MG/ 日 同 時 使 用 短 效 或 長 效 麻 醉 劑 疼 痛 的 診 斷 1. 鴉 片 類 藥 物 依 賴 診 斷 2. 劑 量 3. 現 有 的 尿 液 藥 物 篩 檢, 除 非 是 新 患 者 如 果 是 新 患 者, 提 交 患 者 新 加 入 計 劃 的 文 件 4. 顯 示 正 在 進 行 的 有 符 合 性 論 證 說 明 的 心 理 諮 詢 記 錄, 並 提 交 關 於 治 療 計 劃 症 狀 減 弱 的 時 限 以 及 心 理 諮 詢 方 面 的 醫 療 記 錄 5. 症 狀 減 弱 的 時 間 表 ( 如 果 劑 量 超 過 16mg/ 日 buprenorphine) 對 於 劑 量 超 過 16mg/ 日 :1 個 月 對 於 劑 量 不 超 過 16mg/ 日 :3 個 月 對 於 劑 量 大 於 16mg/ 天, 持 續 治 療 1 個 月 後 的 重 新 授 權 將 需 要 錐 度 試 驗 的 聲 明, 包 括 劑 量 持 續 時 間 以 及 結 果 對 於 劑 量 小 於 或 等 於 16mg/ 天, 持 續 治 療 3 個 月 後 的 重 新 授 權 將 需 要 錐 形 試 驗 的 聲 明, 包 括 劑 量 持 續 時 間 以 及 結 果 年 滿 16 歲 及 以 上 根 據 藥 物 成 癮 治 療 法 案 (DATA) 有 資 格 申 請 豁 免 並 已 獲 得 DEA( 美 國 緝 毒 局 )(X) 號 碼 的 持 照 醫 師 劑 量 超 過 16mg/ 日 :1 個 月 劑 量 不 超 過 16mg/ 日 :3 個 月

29 BUPRENORPHINE/NALOXONE Suboxone 舌 下 含 薄 片 劑 量 超 過 24 mg/ 日 同 時 使 用 短 效 或 長 效 麻 醉 劑 疼 痛 的 診 斷 醫 療 記 錄, 包 括 下 列 用 於 申 請 批 准 的 資 訊 : 1) 鴉 片 類 藥 物 依 賴 診 斷 2) 劑 量 3) 如 果 是 現 有 患 者, 現 有 的 尿 液 藥 物 篩 檢, 如 果 是 新 患 者, 顯 示 患 者 新 加 入 計 劃 的 文 件 4) 顯 示 正 在 進 行 的 心 理 諮 詢 的 符 合 性 證 明 證 明 文 件, 並 提 交 關 於 治 療 計 劃 症 狀 減 弱 的 時 限 以 及 心 理 諮 詢 方 面 的 醫 療 記 錄 5) 症 狀 減 弱 的 時 間 表 ( 如 果 劑 量 超 過 16mg/ 日 buprenorphine, 包 括 症 狀 減 弱 的 時 間 框 架 ) 年 滿 16 歲 及 以 上 根 據 藥 物 成 癮 治 療 法 案 (DATA) 有 資 格 申 請 豁 免 並 已 獲 得 DEA( 美 國 緝 毒 局 )(X) 號 碼 的 持 照 醫 師 對 於 劑 量 不 超 過 或 等 於 16mg/ 日,3 個 月, 劑 量 超 過 16mg/ 日,1 個 月

30 含 BUTALBITAL 產 品 Butalbital-Acetaminophen Butalbital-APAP-Caff-Cod Butalbital-APAP-Caff-Cod 口 服 膠 囊 Butalbital-APAP-Caffeine 口 服 片 劑 MG Butalbital-Aspirin-Caffeine 口 服 膠 囊 Tencon 口 服 片 劑 MG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :NSAID, 例 如 ibuprofen 以 及 sumatriptan 或 者 naratriptan 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 06/2015

31 C1 ESTERASE 抑 制 劑 Cinryze 將 本 C1 酯 酶 抑 制 劑 用 於 患 有 遺 傳 性 血 管 性 水 腫 (HAE) 的 青 少 年 和 成 人 患 者 抗 血 管 性 水 腫 發 作 常 規 預 防 以 及 試 用 首 選 藥 劑 danazol 試 驗 後 無 效 或 有 禁 忌 的 醫 療 記 錄 血 液 科 醫 生 免 疫 科 醫 生

32 CABOZANTINIB Cometriq( 每 日 劑 量 100 mg) Cometriq( 每 日 劑 量 140 mg) Cometriq( 每 日 劑 量 60 mg) 腫 瘤 科 醫 生 的 診 斷 說 明, 用 於 治 療 漸 進 性 轉 移 性 甲 狀 腺 髓 樣 癌 (MTC) 的 病 患 者 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

33 CALCITONIN Miacalcin 注 射 藥 液 1. 用 於 絕 經 後 骨 質 疏 鬆 症 : 試 用 雙 膦 酸 鹽 或 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (SERM) 後 無 效, 以 及 試 用 Calcitonin Nasal Spray 後 無 效, 以 及 椎 體 壓 縮 性 骨 折 病 史, 或 最 小 創 傷 造 成 的 髖 部 或 尾 骨 周 圍 骨 折, 或 T 值 為 -2.5 或 更 低 2. 变 形 性 骨 炎 : 口 服 雙 膦 酸 鹽 無 效 或 無 法 耐 受 的 病 史 首 選 的 雙 膦 酸 鹽 藥 物 包 括 :Alendronate Boniva 首 選 SERM 是 raloxifene 3. 用 於 高 鈣 血 症 緊 急 情 況 的 早 期 治 療 : 當 血 清 中 鈣 迅 速 下 降, 鈣 連 同 其 他 適 當 的 藥 物 需 要 時, 直 到 對 潛 在 疾 病 更 具 體 治 療 可 以 完 成 可 以 添 加 到 現 有 的 高 鈣 血 症 治 療 方 案 中, 如 靜 脈 注 射 液 和 furosemide 口 服 磷 酸 鹽 或 皮 質 類 固 醇 或 其 他 藥 物 年 滿 18 歲 或 以 上 高 鈣 血 症 緊 急 情 況,4 7 天, 所 有 其 他 適 應 症, Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

34 CARBINOXAMINE Arbinoxa Carbinoxamine Maleate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 03/2015

35 CASPOFUNGIN Cancidas FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 : 經 驗 性 治 療 發 熱 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 患 者 的 推 測 真 菌 感 染 治 療 念 珠 菌 血 症 及 隨 後 的 念 珠 菌 感 染 : 腹 內 膿 腫 腹 膜 炎 和 胸 腔 感 染 治 療 食 道 念 珠 菌 病 治 療 對 其 他 療 法 (amphotericin B itraconazole) 無 反 應 或 不 耐 受 的 侵 襲 性 麴 菌 病 患 者 年 滿 3 個 月 和 以 上 傳 染 病 科 醫 生 6 個 月

36 CEFTAROLINE FOSAMIL Teflaro 說 明 過 去 30 天 內 按 照 治 療 以 下 因 特 定 敏 感 細 菌 造 成 的 感 染 使 用 本 頭 孢 菌 素 抗 菌 藥 以 及 培 養 和 過 敏 結 果 的 醫 療 記 錄 : 1. 急 性 細 菌 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 (ABSSSI) 或 2. 社 區 獲 得 的 細 菌 性 肺 炎 (CABP) 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 : 首 選 替 代 藥 物 包 括 :trimethoprim/sulfamethoxazole amoxicillin ampicillin aztreonam cephalosporins piperacillin/tazobactam minocycline 或 者 doxycycline 以 及 clindamycin 年 滿 18 歲 或 以 上 14 天

37 CERITINIB Zykadia 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 D 類 腫 瘤 科 醫 生 對 於 患 有 異 常 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 (ALK) 陽 性 轉 移 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 正 在 使 用 或 者 不 耐 受 crizotinib 的 患 者 的 診 斷 記 錄 聲 明 年 滿 18 歲 或 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

38 CIALIS Cialis 口 服 片 劑 2.5 MG, 5 MG 用 於 女 性 僅 用 於 勃 起 功 能 障 礙 的 診 斷 FDA 批 准 的 適 應 症 聲 明, 顯 示 用 於 治 療 良 性 前 列 腺 增 生 (BPH) 的 徵 兆 和 症 狀 年 滿 18 歲 或 以 上 Cialis 不 能 與 有 機 硝 酸 酯 組 合 使 用

39 CLEMASTINE Clemastine Fumarate 口 服 片 劑 2.68 MG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

40 CLOMIPRAMINE Clomipramine HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 對 於 強 迫 症 首 選 替 代 藥 物 是 paroxetine sertraline fluoxetine 和 fluvoxamine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

41 CLONIDINE ER Clonidine HCl ER FDA 批 准 的 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明, 作 为 单 一 药 治 疗 在 已 经 尝 试 和 失 败 或 有 對 立 即 释 放 可 乐 定 和 立 即 释 放 胍 法 辛 的 禁 忌 或 以 首 选 的 兴 奋 剂 药 物 作 为 辅 助 治 疗 以 及 必 須 有 文 件 證 明 兩 種 首 選 替 代 藥 物 無 效 或 有 副 作 用, 包 括 amphetamine salt combo dextroamphetamine dextroamphetamine er methylphenidate dexmethylphenidate metadate er 或 methylphenidate sr 6 至 17 歲

42 CLOZAPINE Clozapine 分 散 口 服 片 劑 100 MG, 12.5 MG, 25 MG Versacloz 患 有 clozapine 引 起 的 粒 細 胞 缺 乏 症 或 者 嚴 重 粒 細 胞 減 少 病 史 的 患 者 難 治 性 精 神 分 裂 症 / 分 裂 情 感 障 礙 : 口 服 Clozapine 分 解 片 劑 或 口 服 混 悬 液 在 收 到 醫 師 的 聲 明 單 據 後 將 批 准, 該 聲 明 需 顯 示 該 會 員 需 要 使 用 一 種 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 治 療 難 治 愈 的 精 神 分 裂 症, 標 準 處 方 藥 目 錄 內 抗 精 神 病 藥 物 對 其 沒 有 療 效, 或 對 降 低 精 神 分 裂 症 或 分 裂 情 感 性 障 礙 患 者 的 復 發 性 自 殺 行 為 的 風 險 無 療 效, 以 及 不 能 耐 受 口 服 液 或 無 法 吞 嚥 其 他 口 服 製 劑 處 方 藥 目 錄 內 抗 精 神 病 藥 包 括 :clozapine( 片 劑 ) risperidone ( 口 服 溶 片 片 劑 藥 液 ) quetiapine( 片 劑 ) olanzapine ( 片 劑 ) 和 ziprasidone( 膠 囊 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 clozapine 註 冊 成 員 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件 更 新 於 07/2015

43 CRIZOTINIB Xalkori 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 晚 期 ( 局 部 晚 期 或 轉 移 性 ) 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 診 斷 聲 明, FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 異 常 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 (ALK) 基 因 表 達, 最 大 劑 量 500 mg/ 日 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

44 CYPROHEPTADINE Cyproheptadine HCl 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 风 险 和 潜 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

45 CYSTEAMINE Cystagon 已 經 證 明 對 cysteamine 或 penicillamine 過 敏 的 患 者 對 使 用 cysteamine 有 禁 忌 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 管 理 兒 童 和 成 人 的 腎 病 型 胱 胺 酸 症

46 DABRAFENIB Tafinlar 野 生 型 BRAF 黑 色 素 瘤 患 者, 在 懷 孕 期 間 並 與 Zelboraf 組 合 使 用 醫 療 記 錄, 說 明 用 於 治 療 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 黑 色 素 瘤 患 者, 由 FDA 批 准 的 檢 驗 檢 測 到 BRAF V600E 或 BRAF V600K 突 變 在 作 為 單 藥 初 次 治 療 之 前 測 試 必 須 確 認 BRAF V600E 突 變 的 存 在, 或 者 在 初 次 使 用 TAFINLAR 與 trametinib 組 合 治 療 前 確 認 BRAF V600E 或 者 V600K 突 變 的 存 在 年 滿 18 歲 和 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

47 DALFAMPRIDINE Ampyra 醫 療 記 錄 支 持 FDA 批 准 的 用 於 改 善 多 發 性 硬 化 症 (MS) 患 者 步 行 狀 況 以 及 計 時 25 英 呎 行 走 (T25W) 狀 況 的 診 斷, 或 其 他 在 30 天 內 提 出 顯 示 基 線 功 能 組 合 情 況 請 求 的 類 似 文 件 神 經 科 醫 生 每 天 兩 次 最 大 劑 量 10 mg

48 DALFOPRISTIN/QUINUPRISTIN Synercid 說 明 過 去 30 天 內 用 於 治 療 在 試 用 兩 種 首 選 藥 物 均 無 效 後 因 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 加 氧 西 林 敏 感 ) 或 化 膿 性 鏈 球 菌 造 成 的 複 雜 性 皮 膚 和 皮 膚 結 構 感 染 以 及 培 養 和 過 敏 結 果 的 醫 療 記 錄 首 選 藥 物 包 括 trimethoprim/sulfamethoxazole amoxicillin ampicillin aztreonam cephalosporins piperacillin/tazobactam minocycline 或 doxycycline 以 及 clindamycin 年 滿 16 歲 及 以 上 14 天 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

49 DAPTOMYCIN Cubicin 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 肺 炎 的 診 斷 或 者 由 S. aureus 引 起 的 左 側 感 染 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 : 試 用 vancomycin 後 無 效 Vancomycin 無 效 病 史, 或 有 對 vancomycin 耐 藥 性 的 記 錄 蜂 窩 組 織 炎 / 皮 膚 感 染 : 試 用 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim Septra SMX/TMP) 或 doxycyline 和 vancomycin 後 無 效 此 外,MRSA 的 疑 似 診 斷 或 MRSA 感 染 的 確 診 敗 血 症 / 菌 血 症 : 提 供 文 件 證 明 在 過 去 30 天 內 的 vancomycin 耐 藥 性 培 養 物 和 敏 感 度, 以 及 / 或 試 用 vancomycin 後 無 效 心 內 膜 炎 : 試 用 vancomycin 後 無 效 Vancomycin 無 效 病 史, 或 有 對 vancomycin 抗 藥 性 的 記 錄 化 膿 性 關 節 炎 : 使 用 Vancomycin 的 歷 史 或 試 用 vancomycin 後 無 效 或 有 對 vancomycin 抗 藥 性 的 記 錄 骨 髓 炎 :56 天 ; 蜂 窩 組 織 炎 / 皮 膚 感 染 :14 天 ; 敗 血 症 / 菌 血 症 / 心 內 膜 炎 :42 天 ; 化 膿 性 關 節 炎 :28 天

50 DASATINIB Sprycel 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄 : 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) 慢 性 髓 性 白 血 病 (CML) 慢 性 期 慢 性 加 速 或 骨 髓 或 淋 巴 急 變 期 Ph+ CML 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL): 顯 示 費 城 染 色 體 陽 性 (Ph+) ALL 的 診 斷 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

51 DEFERASIROX Exjade 劑 量 超 過 40mg/kg, 並 且 狀 況 不 佳 患 有 高 危 骨 髓 增 生 異 常 綜 合 症 或 晚 期 惡 性 腫 瘤 的 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄, 血 清 鐵 蛋 白 水 準 和 記 錄 的 血 清 肌 酸 不 超 過 正 常 的 2X 上 限 或 者 肌 酸 酐 清 除 率 小 於 40mL/ 分 鐘, 並 且 CBC 表 明 的 血 小 板 數 量 大 於 或 等 於 50,000 細 胞 /L 顯 示 將 Deferasirox 用 於 治 療 因 輸 血 導 致 的 慢 性 鐵 超 負 荷 年 滿 2 歲 和 以 上 的 患 者, 例 如 正 在 接 受 輸 血 且 血 清 鐵 蛋 白 持 續 超 過 1000 mcg/l 的 患 者 21 mg/kg 的 劑 量 不 能 充 分 控 制 的 患 者 ( 例 如 血 清 鐵 蛋 白 水 準 持 續 高 於 2500 mcg/l, 而 沒 有 出 現 隨 時 間 下 降 的 趨 勢 ), 可 以 考 慮 高 達 40 mg/kg 的 劑 量 開 始 治 療 後, 建 議 每 月 監 測 血 清 鐵 蛋 白, 如 有 需 要, 根 據 血 清 鐵 蛋 白 趨 勢 每 3 至 6 個 月 調 整 劑 量 如 果 血 清 鐵 蛋 白 下 降 持 續 低 於 500 mcg/l, 應 考 慮 暫 時 中 斷 治 療 Deferasirox 還 適 於 治 療 年 滿 10 歲 及 以 上 非 輸 血 依 賴 性 貧 血 導 致 的 遺 傳 性 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 為 年 滿 2 歲 及 以 上 的 輸 血 導 致 的 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 承 保, 並 為 年 滿 10 歲 及 以 上 非 輸 血 依 賴 性 貧 血 導 致 的 遺 傳 性 慢 性 鐵 超 負 荷 患 者 承 保 六 個 月

52 DEFERASIROX 口 服 片 劑 Jadenu 體 力 狀 況 不 佳 患 有 高 危 骨 髓 增 生 異 常 綜 合 徵 或 晚 期 惡 性 腫 瘤 的 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄, 血 清 鐵 蛋 白 水 平 和 記 錄 的 血 清 肌 酐 不 超 過 正 常 上 限 的 2 倍 或 者 肌 酐 清 除 率 小 於 40mL/min, 並 且 CBC 表 明 血 小 板 數 量 大 於 或 等 於 50,000 個 細 胞 / 微 升 Deferasirox 專 門 用 於 治 療 因 輸 血 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 年 滿 2 歲 或 以 上 的 患 者, 例 如 正 在 接 受 輸 血 且 血 清 鐵 蛋 白 持 續 超 過 1000 mcg/l 的 患 者 如 患 者 使 用 21 mg/kg 的 劑 量 不 能 充 分 控 制 病 情 ( 例 如 血 清 鐵 蛋 白 水 平 持 續 高 於 2500 mcg/l, 且 沒 有 出 現 隨 時 間 下 降 的 趨 勢 ), 可 以 考 慮 高 達 28 mg/kg 的 劑 量 開 始 治 療 後, 建 議 每 月 監 測 血 清 鐵 蛋 白, 如 有 需 要, 根 據 血 清 鐵 蛋 白 趨 勢, 每 3 至 6 個 月 調 整 一 次 劑 量 如 果 血 清 鐵 蛋 白 持 續 下 降, 低 於 500 mcg/l, 應 考 慮 暫 時 中 斷 治 療 Deferasirox 還 可 用 於 治 療 因 罹 患 遺 傳 性 血 液 疾 病 ( 即 非 輸 血 依 賴 性 地 中 海 貧 血 ) 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 10 歲 及 以 上 患 者 承 保 對 象 包 括 因 接 受 輸 血 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 2 歲 及 以 上 患 者, 及 因 罹 患 遺 傳 性 血 液 疾 病 ( 即 非 輸 血 依 賴 性 地 中 海 貧 血 ) 而 患 上 慢 性 鐵 超 負 荷 疾 病 的 10 歲 及 以 上 患 者 六 個 月 最 大 劑 量 為 28 mg/kg/ 天 更 新 於 08/2015

53 DENOSUMAB Xgeva 承 保 的 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 適 用 於 : 預 防 實 體 瘤 骨 轉 移 患 者 與 骨 骼 相 關 的 疾 病 治 療 成 人 和 骨 骼 發 育 成 熟 的 青 少 年 骨 巨 細 胞 瘤 患 者, 患 者 的 骨 巨 細 胞 瘤 無 法 切 除 或 手 術 切 除 可 能 導 致 嚴 重 的 併 發 症 Xgeva 於 預 防 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 與 骨 骼 相 關 的 疾 病 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

54 DESVENLAFAXINE SUCCINATE Pristiq 承 保 的 用 途 所 有 FDA 批 准 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 重 度 抑 鬱 症 (MDD) 醫 療 記 錄 : 試 用 兩 (2) 種 不 同 抗 抑 鬱 藥 物 類 別 內 的 一 (1) 種 首 選 抗 抑 鬱 藥 物 後 無 效 首 選 藥 物 包 括 :fluoxetine 膠 囊 paroxetine citalopram escitalopram bupropion mirtazapine/ mirtazapine ODT trazodone amitriptyline venlafaxine 或 venlafaxine er 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

55 DEXTROAMPHETAMINE Dexedrine 口 服 片 劑 Dextroamphetamine Sulfate ER Dextroamphetamine Sulfate 口 服 片 劑 Zenzedi 口 服 片 劑 10 MG, 5 MG 治 療 並 幫 助 減 肥 FDA 批 准 的 嗜 睡 症 或 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明 以 及, 關 於 ADHD 的 治 療, 必 須 有 記 錄 證 明 我 們 所 首 選 的 替 代 藥 物 的 無 效 性 或 副 作 用, 包 括 amphetamine salt combo 以 及, 至 少 是 一 種 以 下 藥 物 :methylphenidate methylphenidate SR methylphenidate ER 10 mg/ 20 mg Metadate ER 或 dexmethylphenidate 更 新 於 06/2015

56 DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE Amphetamine-Dextroamphetamine 幫 助 減 肥 的 治 療 FDA 批 准 的 嗜 睡 症 或 注 意 力 缺 乏 性 多 動 症 (ADHD) 診 斷 聲 明

57 DEXTROMETHORPHAN/QUINIDINE Nuedexta 還 沒 有 證 明 Nuedexta 對 治 療 一 般 情 況 下 發 生 的 情 緒 不 穩 定 是 安 全 有 效 的, 例 如,Alzheimer 病 和 其 他 癡 呆 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 治 療 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) : 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) 繼 發 于 各 種 原 本 不 相 關 的 神 經 系 統 疾 病, 其 特 點 是 不 自 主 的 突 發 和 頻 繁 發 作 的 笑 和 / 或 哭 假 性 延 髓 麻 痹 (PBA) 發 作 通 常 與 潛 在 的 情 感 狀 態 不 成 比 例 或 不 一 致 對 肌 萎 縮 側 索 硬 化 症 (ALS) 和 多 發 性 硬 化 症 (MS) 患 者 進 行 的 研 究 認 為 有 效 年 滿 18 歲 或 以 上

58 DIGOXIN Digitek 口 服 片 劑 250MCG Digoxin 口 服 片 劑 250MCG Lanoxin 口 服 片 劑 0.25 MG, MCG FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 顯 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 化 驗 項 目 包 括 digoxin 水 準 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 03/2015

59 DIMETHYL FUMARATE Tecfidera Tecfidera 口 服 120 & 240 MG FDA 批 准 的 關 於 治 療 患 有 多 發 性 硬 化 症 患 者 的 診 斷 聲 明, 以 及 關 於 兩 個 首 選 平 臺 療 法 的 試 驗 失 效 或 禁 忌 症 首 選 平 臺 療 法 包 括 :Rebif,Extavia, 以 及 Copaxone 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 和 以 上 神 經 科 醫 生 在 開 始 治 療 之 前 建 議 提 供 最 近 六 個 月 內 完 成 的 關 於 血 細 胞 計 數 的 文 件 (CBC) 以 確 定 患 有 預 先 存 在 的 低 淋 巴 細 胞 計 數 患 者 更 新 於 10/2014

60 DIPYRIDAMOLE Dipyridamole 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 顯 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :clopidogrel 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

61 DISOPYRAMIDE Norpace CR FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

62 DORIPENEM Doribax 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 500 MG 對 於 下 列 用 於 培 養 和 敏 感 性 資 訊 的 醫 療 記 錄 1. 複 雜 性 腹 腔 內 感 染 : 表 明 用 於 治 療 由 大 腸 桿 菌 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 銅 綠 假 單 胞 菌 糞 擬 桿 菌 脆 弱 擬 桿 菌 多 形 擬 桿 菌 單 形 類 桿 菌 普 通 類 桿 菌 中 間 型 鏈 球 菌 星 座 鏈 球 菌 和 微 小 消 化 鏈 球 菌 引 起 的 複 雜 腹 內 感 染 治 療 中 的 單 一 藥 劑 2. 複 雜 性 尿 道 感 染, 包 括 腎 盂 腎 炎 : 表 明 用 於 治 療 由 大 腸 桿 菌 引 起 的 複 雜 性 尿 道 感 染, 包 括 腎 盂 腎 炎 治 療 中 的 單 一 藥 劑, 包 括 由 肺 炎 克 雷 伯 菌 奇 異 變 形 桿 菌 銅 綠 假 單 胞 菌 和 鮑 曼 不 動 桿 菌 引 起 的 併 發 菌 血 症 病 症 年 滿 18 歲 或 以 上 14 天

63 DOXEPIN Doxepin HCl 口 服 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

64 DRONABINOL Dronabinol 治 療 使 用 常 規 止 吐 劑 無 效 的 由 化 療 引 起 的 噁 心 或 者 嘔 吐 : 1. 癌 症 患 者 接 收 化 療, 以 及 2. 未 能 首 選 5HT-3 受 體 拮 抗 劑 首 選 藥 物 包 括 :ondansetron 或 者 granisetron; 以 及 3. 使 用 下 列 藥 劑 無 效 : a. 抗 組 胺 劑 b. 皮 質 類 固 醇 c. 促 動 力 藥 d. 抗 精 神 病 藥 用 於 治 療 伴 隨 體 重 下 降 症 狀 且 攜 帶 HIV 患 者 的 厭 食 症 狀 : 1. 正 在 接 收 愛 滋 病 抗 逆 轉 濾 過 性 病 毒 治 療 的 患 者 ; 以 及 2. 至 少 有 下 列 經 歷 的 患 者 : a. 7.5% 超 過 6 個 月 的 非 自 願 體 重 減 輕 b. 10% 超 過 12 個 月 的 非 自 願 體 重 減 輕 c. 5% 在 6 個 月 內 的 體 細 胞 量 (BCM) 損 失 d. BMI 少 於 20kg/m2 e. BCM 的 男 性 患 者 少 於 35%( 女 性 患 者 少 於 23%), 同 時 BMI 少 於 2720 千 克 / 平 方 米, 以 及 3. 試 驗 和 失 效 禁 忌 或 與 甲 地 孕 酮 不 相 容 的 文 件, 劑 量 高 達 每 天 800 毫 克 年 滿 18 歲 或 以 上 的 接 收 厭 食 症 治 療 且 體 重 減 輕 的 攜 帶 HIV 的 患 者 ---6 個 月, 厭 食 症 的 HIV 陽 性 患 者 個 月 更 新 於 10/2014

65 ECALLANTIDE Kalbitor 待 CMS 核 准 承 保 用 途 更 新 於 04/2015

66 ELIGARD Eligard 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 妊 娠 X 類 醫 療 記 錄 顯 示 用 於 保 守 治 療 晚 期 前 列 腺 癌, 患 者 須 已 經 聲 明 對 首 選 藥 Trelstar 使 用 無 效 或 無 法 耐 受 年 滿 18 歲 及 以 上 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

67 ELTROMBOPAG Promacta AST/ALT 大 於 3 倍 基 線 或 者 正 常 的 3 倍 上 限 AST/ALT 在 過 去 30 天 內 的 水 準 以 及 醫 療 記 錄 1) 慢 性 免 疫 ( 特 發 性 ) 血 小 板 減 少 性 紫 癜 (ITP) 患 者 血 小 板 減 少 症 皮 質 類 固 醇 免 疫 球 蛋 白 或 脾 切 除 術 療 效 不 明 顯 僅 用 於 血 小 板 減 少 症 和 臨 床 病 況 增 加 出 血 風 險 的 ITP 患 者, 不 得 用 於 試 圖 將 血 小 板 計 數 正 常 化 應 提 供 過 去 30 天 內 的 血 小 板 計 數, 並 應 低 於 50,000/mm3 最 大 劑 量 :75mg/ 日 2) 用 於 C 型 肝 炎 患 者 血 小 板 減 少 症 開 始 和 維 持 基 於 干 擾 素 的 治 療, 需 要 C 型 肝 炎 診 斷, 目 前 使 用 的 ( 或 計 劃 開 始 的 ) 干 擾 素, 血 小 板 在 30 天 內 計 數 低 於 50,000/mm3 最 大 劑 量 :100mg/ 日 年 滿 18 歲 及 以 上 6 個 月

68 ENZALUTAMIDE Xtandi 醫 療 記 錄 顯 示 用 於 治 療 轉 移 性 睪 丸 割 除 抵 抗 性 前 列 腺 癌, 患 者 前 期 接 受 docetaxel 治 療, 試 用 首 選 替 代 藥 物 Zytiga 後 無 效 或 有 禁 忌 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 投 保 時 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 授 權 的 先 決 條 件

69 EPOETIN ALFA Procrit FDA 批 准 的 診 斷 記 錄, 以 及 沒 有 活 動 性 消 化 道 出 血, 以 及 轉 鐵 蛋 白 飽 和 度 應 至 少 為 20%, 鐵 蛋 白 至 少 100 ng/ml, 以 及 用 於 患 有 未 控 制 的 高 血 壓, 治 療 開 始 前 應 適 當 控 制 血 壓, 並 在 治 療 過 程 中 密 切 監 控 DER 請 求 之 前 30 天 內 的 檢 驗 室 資 料 檢 驗 室 審 查 : 血 紅 素 鐵 蛋 白 鐵 飽 和 度 不 承 保 高 於 60,000 單 位 的 劑 量, 除 非 患 者 有 正 常 的 鐵 飽 和 度, 並 進 行 了 4 周 的 低 劑 量 適 當 試 用, 排 除 了 其 他 來 源 的 貧 血 化 療 導 致 的 腫 瘤 性 疾 病 貧 血 :hgb 水 準 在 開 始 治 療 之 前 低 於 10 g/dl ( 或 hct 低 於 30%) 必 須 同 時 接 受 至 少 2 個 月 的 化 療 慢 性 腎 衰 竭 貧 血 :hgb 水 準 在 開 始 治 療 前 低 於 10 g/dl 正 在 接 受 選 擇 性 非 心 臟 非 血 管 手 術 的 患 者 的 減 少 異 體 紅 細 胞 輸 注 :Hgb 在 10 g/dl 和 低 於 13 g/dl 之 間 HIV 感 染 者 的 貧 血 症 :Hgb 低 於 12 g/dl(hct 低 於 36%) 用 於 癌 症 患 者, 處 方 醫 生 必 須 加 入 ESA APPRISE 腫 瘤 計 劃 2 個 月

70 經 過 4 周 的 治 療 後, 患 者 的 血 紅 蛋 白 (hgb) 較 治 療 前 基 線 上 升 低 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 [hct] 上 升 低 於 3%), 其 血 紅 蛋 白 水 準 在 經 過 4 周 的 治 療 後 仍 低 於 10 g/dl( 或 血 細 胞 比 容 低 於 30%), FDA 的 標 籤 起 始 劑 量 可 增 加 25%, 只 能 增 加 一 次 如 果 經 過 8 周 的 治 療 後, 患 者 的 血 紅 蛋 白 較 治 療 前 基 線 上 升 高 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 上 升 低 於 3%), 或 經 過 2 周 的 治 療 後 血 紅 蛋 白 迅 速 上 升 高 於 1 g/dl( 血 細 胞 比 容 低 於 3%), 繼 續 使 用 該 藥 物 是 不 合 理 的 也 是 不 必 要 的, 血 紅 蛋 白 仍 然 低 於 或 下 降 到 10 g/dl 以 下 ( 或 血 細 胞 比 容 低 於 30%) 除 外 繼 續 並 重 新 進 行 ESA 治 療 必 須 比 前 期 給 藥 劑 量 減 少 25% 治 療 期 限 為 化 療 的 每 個 療 程, 包 括 化 療 方 案 最 後 一 次 骨 髓 抑 制 性 化 療 後 8 周 用 於 繼 續 治 療 : 貧 血 癌 症 患 者 的 化 療 : 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 12g/dL(Hct 低 於 30%) 慢 性 腎 功 能 衰 竭 貧 血 : 非 透 析 患 者 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 / 等 於 10 g/dl(hct 低 於 30%), 透 析 患 者 平 均 Hgb 水 準 必 須 低 於 / 等 於 11 g/dl(hct 低 於 33%) 與 zidovudine 療 法 相 關 的 貧 血 : 血 紅 蛋 白 低 於 12.0 g/dl(hct 低 於 36%), 血 清 促 紅 細 胞 生 成 素 水 準 必 須 低 於 / 等 於 500 munits/ml, 接 受 的 zidovudine 劑 量 水 準 低 於 或 等 於 4200 mg/ 周 減 少 貧 血 患 者 可 選 的 非 心 臟 非 血 管 手 術 同 種 異 體 輸 血, 血 紅 蛋 白 超 過 10g/dL 至 低 於 或 等 於 13g/dL Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

71 ERGOLOID MESYLATES Ergoloid Mesylates 口 服 醫 學 上 認 可 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 Alzheimer 病 / 癡 呆 的 首 選 替 代 藥 物 是 galantamine rivastigmine 和 donepezil 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

72 ERLOTINIB Tarceva 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 診 斷 醫 療 聲 明, 以 及 在 開 始 Tarceva 治 療 前 六 個 月 內 的 總 膽 紅 素 檢 驗 值 如 果 總 膽 紅 素 正 常 治 療 前 值 超 過 正 常 上 限 (ULN) 3 倍 和 / 或 轉 氨 酶 超 過 ULN 5 倍, 應 中 斷 或 停 止 使 用 Tarceva 治 療 - 一 線 治 療 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 (NSCLC) 患 者, 通 過 FDA 核 准 的 檢 驗 探 知, 患 者 的 腫 瘤 表 皮 生 長 因 數 受 體 (EGFR) 外 顯 子 19 缺 失 或 外 顯 子 21 (L858R) 置 換 突 變 - 維 持 治 療 患 有 局 部 晚 期 或 轉 移 性 NSCLC 患 者, 其 疾 病 在 經 過 基 於 鉑 的 一 線 化 療 四 個 療 程 之 後 沒 有 取 得 進 展 - 至 少 有 一 個 以 前 的 化 療 方 案 失 敗 後, 治 療 患 有 局 部 晚 期 或 轉 移 性 NSCLC 患 者 - 一 線 治 療 患 有 不 能 切 除 或 轉 移 性 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者, 與 gemcitabine 組 合 使 用 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

73 ESLICARBAZEPINE Aptiom 口 服 片 劑 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG 作 为 辅 助 治 疗 部 分 性 的 癫 痫 发 作 使 用 的 医 疗 記 錄 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

74 ESTRAMUSTINE Emcyt 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 患 有 活 動 性 血 栓 或 血 栓 栓 塞 病 症 的 患 者, 下 列 這 些 情 況 除 外, 即 實 際 的 腫 瘤 塊 是 血 栓 栓 塞 現 象 的 原 因, 以 及 醫 生 認 為 治 療 的 益 處 可 能 大 於 風 險 的 記 錄 處 方 醫 生 聲 明 正 在 請 求 該 藥 物 用 於 轉 移 性 和 / 或 漸 進 性 前 列 腺 癌 的 保 守 性 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

75 ESTROGENS Estradiol 口 服 Estradiol 透 皮 藥 貼, 每 週 一 次 Estradiol-Norethindrone Acet Estropipate 口 服 Lopreeza Mimvey FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 更 年 期 血 管 舒 縮 症 狀 : 要 求 醫 療 服 務 提 供 者 確 認 HRM 的 狀 態 - 外 陰 或 陰 道 萎 縮 :Estrace 軟 膏 Premarin 軟 膏 - 骨 質 疏 鬆 症 :alendronate ibandronate raloxifene 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 更 新 於 06/2015

76 ETANERCEPT Enbrel Enbrel Sureclick 類 風 濕 性 關 節 炎 : 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 的 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 患 者 需 適 當 試 用 了 2 種 首 選 疾 病 改 良 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARD) 無 效 ( 按 ACR 定 義 ) 銀 屑 病 關 節 炎 : 單 藥 治 療 或 作 為 輔 助 治 療, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 銀 屑 病 關 節 炎 患 者 的 活 動 性 關 節 炎, 有 記 載 證 明 對 methotrexate 以 及 至 少 1 種 其 他 首 選 DMARD 無 法 耐 受 有 禁 忌 症 或 過 敏 斑 塊 型 幹 癬 : 兩 種 口 服 藥 物 無 效, 包 括 methotrexat 和 一 種 類 固 醇, 或 光 化 學 療 法 (PUVA) 治 療 無 效 幼 年 型 類 風 濕 性 關 節 炎 / 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 (JIA): 當 適 當 治 療 週 期 的 單 獨 methotrexate 對 患 者 療 效 不 明 顯 或 患 者 對 methotrexate 和 1 種 首 選 DMARD 有 禁 忌 時, 用 於 治 療 中 度 至 重 度 活 動 性 多 關 節 型 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 : 當 至 少 兩 種 最 大 可 耐 受 劑 量 的 NSAID 對 患 者 沒 有 療 效 時, 用 於 減 少 活 動 性 僵 直 性 脊 柱 炎 的 徵 兆 和 症 狀 的 單 藥 治 療 - 首 選 NSAID 包 括 :sulindac naproxen 和 diclofenac - 首 選 DMARD 包 括 :methotrexate sulfasalazine hydroxychloroquine cuprimine azathioprine leflunomide 年 滿 18 歲 及 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 以 外 的 疾 病 年 滿 2 歲 和 以 上, 用 於 幼 年 型 特 發 性 關 節 炎 治 療 RA JRA/JIA; 銀 屑 病 關 節 炎 僵 直 性 脊 柱 炎 風 濕 病 科 醫 生, 治 療 斑 塊 型 幹 癬 皮 膚 科 醫 生

77 EVEROLIMUS Afinitor 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 聲 明, 用 於 : 1. 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 (RCC) 患 者 a) 一 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Sutent 後 無 效 或 有 禁 忌 b) 二 線 治 療, 會 員 必 須 試 用 了 首 選 藥 物 Inlyta 後 無 效 或 有 禁 忌. 2. 治 療 與 結 節 性 硬 化 症 (TSC) 相 關 的 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 瘤 (SEGA) 患 者, 這 些 患 者 需 要 治 療 干 預, 但 不 適 合 治 癒 性 手 術 切 除 3. 治 療 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 的 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 (PNET) 患 者 4. 晚 期 激 素 受 體 HER2 陽 性 - 乳 腺 癌 陰 性 的 絕 經 後 女 性 患 者, 使 用 letrozole 或 anastrozole 治 療 無 效 後 與 exemestane 組 合 使 用. 5. 不 需 要 立 即 手 術 的 肾 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 和 結 節 性 硬 化 症 (TSC) 成 人 患 者 對 於 使 用 Afinitor Disperz, 必 須 包 括 會 員 有 吞 咽 困 難 或 不 能 耐 受 Afinitor 片 劑 的 聲 明 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

78 EVEROLIMUS DISPERZ Afinitor Disperz 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 以 及 對 於 使 用 Afinitor Disperz, 必 須 包 括 會 員 有 吞 咽 困 難 或 不 能 耐 受 Afinitor 片 劑 的 聲 明 1. 在 使 用 sunitinib 或 sorafenib 治 療 無 效 後 用 於 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 (RCC) 患 者 2. 治 療 與 結 節 性 硬 化 症 (TS) 相 關 的 室 管 膜 下 巨 細 胞 星 狀 瘤 (SEGA) 患 者, 這 些 患 者 需 要 治 療 干 預, 但 不 適 合 治 癒 性 手 術 切 除 3. 治 療 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 或 轉 移 的 漸 進 胰 源 性 神 經 內 分 泌 腫 瘤 (PNET) 患 者 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

79 EZOGABINE Potiga FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 用 於 輔 助 治 療 患 有 部 分 性 癲 癇 發 作 對 幾 個 替 代 療 法 (valproic acid carbamazepine phenytoin topiramate lamotrigine gabapentin oxcarbazepine 或 barbituates) 反 應 不 充 分 的 患 者, 以 及 治 療 收 益 大 於 視 網 膜 異 常 視 力 下 降 的 潛 在 風 險 的 患 者 如 果 由 於 長 期 使 用 出 現 潛 在 的 視 網 膜 異 常, 在 充 分 滴 定 之 後 沒 有 明 顯 的 臨 床 收 益, 治 療 應 該 停 止 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

80 FENTANYL CITRATE Fentanyl Citrate Buccal 不 涉 及 癌 症 的 疼 痛 僅 批 准 用 於 管 理 惡 性 腫 瘤 患 者 的 爆 發 性 癌 症 疼 痛, 該 類 患 者 已 使 用 鴉 片 類 藥 物 管 理 慢 性 持 續 疼 痛 並 對 其 產 生 耐 藥 性 如 果 患 者 在 一 周 或 更 長 的 時 間 內 每 天 至 少 服 用 60 mg 嗎 啡 / 天 或 其 他 等 效 劑 量 的 其 他 鴉 片 類 藥 物, 則 可 認 定 其 對 鴉 片 類 藥 物 產 生 耐 藥 性 年 滿 16 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 疼 痛 科 醫 生 6 個 月 僅 提 供 給 加 入 了 Transmucosal Immediate Release Fentanyl (TIRF) REMS 計 劃 者 如 果 患 者 正 在 使 用 Suboxone 或 Subutex, 則 不 會 獲 得 批 准 對 於 用 於 急 性 或 術 後 疼 痛, 包 括 頭 痛 / 偏 頭 痛 的 管 理 有 禁 忌

81 FENTANYL NASAL Lazanda 不 涉 及 癌 症 的 疼 痛 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 用 於 管 理 年 滿 18 歲 及 以 上 患 者 爆 發 性 癌 症 疼 痛, 該 類 患 者 已 使 用 鴉 片 類 藥 物 管 理 慢 性 持 續 疼 痛 並 對 其 產 生 耐 藥 性 僅 可 將 Lazanda 向 加 入 TIRF REMS Access 計 劃 的 患 者 配 藥, 在 安 寧 院 或 長 期 照 護 機 構 LTC 的 受 益 人 除 外 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 或 疼 痛 科 醫 生 僅 提 供 給 加 入 了 Transmucosal Immediate Release Fentanyl (TIRF) REMS 計 劃 者 如 果 患 者 正 在 使 用 Suboxone 或 Subutex, 則 不 會 獲 得 批 准 對 於 用 於 急 性 或 術 後 疼 痛, 包 括 頭 痛 / 偏 頭 痛 的 管 理 有 禁 忌

82 FIDAXOMICIN Dificid 全 身 性 感 染 的 治 療 與 腹 瀉 相 關 的 艱 難 梭 菌 診 斷 證 明, 以 及 對 首 選 藥 物 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 有 禁 忌, 或 者 進 行 了 5-7 天 的 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 適 當 試 用 後 無 效 對 metronidazole( 口 服 或 全 身 性 ) 或 口 服 vancomycin hydrochloride 適 當 試 用 後 有 禁 忌 或 無 效, 不 包 括 接 受 骨 髓 抑 制 性 化 療 造 血 幹 細 胞 移 植 或 接 受 伴 行 全 身 應 用 抗 生 素 的 患 者 年 滿 18 歲 及 以 上 胃 腸 病 科 醫 生 傳 染 病 科 醫 生 或 腫 瘤 科 醫 生 10 天

83 FILGRASTIM Neupogen FDA 批 准 的 診 斷 醫 療 記 錄 和 同 步 化 療 治 療 ( 如 適 用 ) 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 和 CBC 分 類 計 數 化 療 引 起 的 中 性 粒 細 胞 減 少 症 : 多 達 3-4 天 化 療 後 以 及 經 過 後 最 低 點 恢 復 治 療 的 第 二 天 開 始 治 療 初 始 劑 量 應 為 5 mcg/kg/ 日, 根 據 中 性 粒 細 胞 絕 對 計 數 (ANC) 1,500 至 10,000/mm3 的 目 標 調 整 劑 量 骨 髓 移 植 後 的 細 胞 毒 性 化 療 引 起 的 中 性 粒 細 胞 減 少 症 : 細 胞 毒 性 化 療 後 24 小 時 開 始 治 療 初 始 劑 量 應 為 10 MCG/kg/ 日, 根 據 ANC 調 整 劑 量, 如 果 ANC 連 續 3 天 高 於 1,000, 減 少 劑 量 至 5 mcg/kg/ 日, 如 果 已 調 整 至 5 mcg/kg/ 日 後 ANC 連 續 3 天 高 於 1,000, 停 止 治 療 嚴 重 的 慢 性 白 細 胞 減 少 症 : 嚴 重 中 性 白 細 胞 減 少 (ANC 小 於 500 mm3) 時 開 始 治 療, 先 天 性 中 性 粒 細 胞 減 少 症 初 始 劑 量 應 為 6 mcg/kg SC, 每 日 兩 次, 特 發 性 或 週 期 中 性 粒 細 胞 減 少 症 初 始 劑 量 應 為 5 mcg/kg SC, 每 日 一 次, 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3 則 調 整 劑 量, 或 根 據 患 者 的 臨 床 療 程 調 整 劑 量 外 周 血 幹 細 胞 活 化 : 白 細 胞 去 除 術 前 4 天 開 始, 持 續 至 最 後 一 次 白 細 胞 去 除 術 初 始 劑 量 應 為 10 mcg/kg/ 日, 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3, 調 整 藥 物 劑 量 ANC 目 標 值 為 1500/mm3 至 10,000/mm3 之 間 如 果 ANC 高 於 10,000/mm3, 停 止 用 藥 血 液 科 醫 生 和 / 或 腫 瘤 科 醫 生

84 2 個 月 或 化 療 持 續 期 間 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

85 FINGOLIMOD Gilenya 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 最 近 發 生 的 ( 在 過 去 6 個 月 之 內 ) 心 肌 梗 塞 不 穩 定 型 心 絞 痛 中 風 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 需 要 住 院 治 療 的 失 代 償 性 心 力 衰 竭 III 或 IV 類 心 力 衷 竭 莫 氏 II 型 第 2 度 或 第 3 度 房 室 傳 導 阻 滯 或 病 態 竇 房 結 綜 合 症 的 歷 史 記 錄 或 存 在, 除 非 患 者 帶 有 心 髒 起 博 器 基 準 QTc 間 隔 大 於 或 等 於 500ms 用 Ia 或 III 類 抗 心 律 失 常 藥 物 進 行 冶 療 用 於 復 發 性 多 重 硬 化 症 患 者 治 療 的 FDA 核 準 診 斷 以 及 兩 項 首 選 平 臺 療 法 的 試 驗 失 敗 或 禁 忌 症 之 聲 明 首 選 平 臺 療 法 包 括 :Rebif, Extavia, and Copaxone 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載, 或 者 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 聲 明 還 必 須 包 括 首 次 MS 發 作 與 MRI 掃 描 記 載 的 MS 異 常 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 學 科 對 於 以 前 接 受 過 那 他 株 單 抗 治 療 的 患 者 : 在 停 用 那 他 株 單 坑 後 至 少 需 要 3 個 月 的 清 除 期 更 新 於 10/2014

86 FOSCARNET Foscarnet Sodium 試 用 首 選 藥 物 後 無 效 或 對 首 選 藥 物 有 禁 忌 / 無 法 耐 受 用 於 下 列 適 應 症 : 1. 治 療 巨 細 胞 病 毒 (CMV) 視 網 膜 炎 獲 得 性 免 疫 缺 陷 綜 合 征 (AIDS) 患 者 與 foscarnet 和 ganciclovir 聯 合 治 療, 用 於 使 用 這 兩 種 藥 物 之 一 進 行 單 藥 治 療 後 復 發 的 患 者 2. 治 療 免 疫 功 能 低 下 患 者 的 acyclovir 耐 藥 性 皮 膚 粘 膜 單 純 皰 疹 病 毒 (HSV) 感 染 - 用 於 CMV: 首 選 替 代 藥 物 為 valganciclovir - 用 於 免 疫 功 能 低 下 患 者 的 acyclovir 耐 藥 性 皮 膚 粘 膜 單 純 皰 疹 病 毒 (HSV) 感 染 : 首 選 替 代 藥 物 為 Famciclovir 年 滿 18 歲 及 以 上 單 純 皰 疹 - 21 天 ;CMV 視 網 膜 炎 -

87 GANCICLOVIR Ganciclovir Sodium FDA 批 准 的 巨 細 胞 病 毒 感 染 預 防 的 診 斷 聲 明 及 用 於 器 官 移 植 後 預 防 的 移 植 日 期 如 果 絕 對 中 性 粒 細 胞 計 數 (ANC) 小 於 500 細 胞 /microl 或 血 小 板 計 數 小 於 25000, 不 用 使 用 該 藥 物 FDA 每 日 單 次 最 大 用 量 為 6mg/kg, 由 一 小 時 以 上 的 靜 脈 注 射 進 行 ;3000mg/day PO ( 劑 量 過 大 / 注 射 速 度 過 快 會 導 致 毒 性 增 加 ) 注 射 過 程 中 須 進 行 充 足 的 補 水 六 個 月 更 新 於 10/2014

88 GLATIRAMER Copaxone 皮 下 40MG/ML Copaxone 皮 下 套 裝 明 確 或 可 能 的 復 發 緩 解 型 多 發 性 硬 化 症 (MS) 復 發 的 繼 發 漸 進 性 MS 或 漸 進 性 復 發 MS 的 神 經 科 醫 生 診 斷 證 明 聲 明 中 還 必 須 包 括 第 一 次 MS 發 作, 並 提 供 MRI 掃 描 記 載 異 常 的 MS 特 徵, 或 評 估 記 載 或 者, 至 少 有 兩 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 ( 如 失 明 複 視 局 部 麻 木 或 者 乏 力 ), 其 中 第 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 已 解 決, 第 二 個 在 隨 後 至 少 6 個 月 的 週 期 後 也 被 解 決, 或 一 個 很 重 要 的 神 經 功 能 缺 損 病 史 已 被 解 決, 以 及 MRI 檢 查 提 示 MS 年 滿 18 歲 及 以 上 神 經 科 醫 生 更 新 於 03/2015

89 GRANISETRON Granisetron HCl 肌 肉 注 射 藥 液 0.1 MG/ML, 1 MG/ML Granisetron HCl 口 服 化 療 放 射 治 療 導 致 的 噁 心 和 嘔 吐, 或 手 術 後 的 噁 心 / 嘔 吐, 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 無 法 耐 受 首 選 替 代 藥 物 :ondansetron( 口 服 液 口 服 片 劑 注 射 液 和 口 服 溶 片 ) Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

90 GUANFACINE Guanfacine HCl 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 為 治 療 高 血 壓 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 治 療 高 血 壓 後 無 效 或 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 :benazepril benazepril-hctz captopril captopril-hctz enalapril enalapril-hctz fosinopril fosinopril-hctz lisinopril lisinopril-hctz quinapril ramipril moxepril moxepril- HCTZ perindopril erbumine quinapril- HCTZ tradolapril 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

91 HARVONI Harvoni 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 用 作 除 1 4 或 6 之 外 基 因 型 的 慢 性 丙 型 肝 炎 單 藥 治 療, 或 者 與 其 他 含 sofosbuvir 的 藥 物 共 用, 或 者 與 simeprevir 共 用, 或 者 與 rosuvastatin 共 用, 或 者 與 cobicistat, elvitegravir 或 tipranavir 共 用 並 且 不 得 使 用 rifampin 抗 痙 攣 藥 St. Johns Wort 或 其 他 已 知 會 極 大 降 低 ledipasvir 和 或 sofosbuvir 血 漿 濃 度 可 能 導 致 HARVONI 療 效 降 低 的 處 方 藥 慢 性 丙 型 肝 炎 醫 療 診 斷 記 錄 以 及 過 去 90 天 記 錄 的 HCV-RNA 水 準 和 纖 維 變 性 得 分 ( 開 藥 醫 生 必 須 提 交 說 明 HCV 基 因 型 和 定 量 病 毒 載 量 的 化 驗 記 錄 ) 以 及 以 前 HCV 治 療 史 記 錄 ( 由 於 RBV 或 PEG 不 良 藥 物 反 應, 低 於 或 等 於 兩 週 SOV + RBV +/- PEG 或 PEG +/- RBV 被 視 為 未 接 受 過 藥 物 治 療 ) 基 因 類 型 (GT)1: - 未 接 受 過 藥 物 治 療 (TN) 無 肝 硬 化 x 12 週 ( 如 果 HCV RNA 少 於 600 萬, 可 選 擇 x 8 週 ) - TN 有 肝 硬 化 x 12 週 - 接 受 過 藥 物 治 療 (TE)(PEG + RBV) 無 肝 硬 化 x 12 週 -TE(PEG + RBV) 有 代 償 期 肝 硬 化 (CC)x 24 週 - TE( 基 於 SOFOSBUVIR(SOF)) 有 CC +/- RBV x 24 週 -TN/TE 失 代 償 期 肝 硬 化 (DCC)+ RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 12 週 - TE( 基 於 SOF) 有 DCC + RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 24 週 基 因 類 型 (GT)4: - TN 無 DCC x 12 週 - TE(PEG + RBV) 無 DCC x 12 週 - TN/TE 有 DCC RBV( 初 始 劑 量 600 毫 克 )x 12 週 - TE( 基 於 SOF) 有 DCC + RBV( 初 始 計 量 600 毫 克 )x 24 週 基 因 類 型 (GT)6: - TN 無 DCC x 12 週 更 新 於 04/2015

92 - TE 無 DCC x 12 週 - 肝 移 植 後 (PLT) 治 療 : TN/TE GT 1 或 4,F0 至 F4 CC + RBV x 12 週,RBV 不 耐 受 x 24 週 - PLT DCC: TN/TE: GT 1 或 4: + RBV( 低 初 始 劑 量 )x 12 週 年 滿 18 歲 或 以 上 12 或 24 週 時 間 取 決 於 基 因 型 和 肝 硬 化 狀 況 更 新 於 04/2015

93 HYDROXYZINE Hydroxyzine HCl 肌 肉 注 射 Hydroxyzine HCl 口 服 藥 液 Hydroxyzine HCl 口 服 片 劑 Hydroxyzine Pamoate 口 服 FDA 批 准 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 試 用 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 有 禁 忌 - 對 於 瘙 癢 蕁 麻 疹 季 節 性 或 常 年 性 過 敏 的 首 選 替 代 藥 物 是 levocetirizine - 對 於 焦 慮 症 的 首 選 替 代 藥 物 包 括 :buspirone paroxetine duloxetine 以 及 venlafaxine 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准

94 IBANDRONATE Ibandronate Sodium 靜 脈 輸 入 口 服 bisphosphonate 療 法 有 禁 忌 或 胃 腸 道 無 法 耐 受 的 聲 明 首 選 口 服 bisphosphonates:alendronate ibandronate( 口 服 ) 年 滿 18 歲 及 以 上 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

95 IBRUTINIB Imbruvica 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 顯 示 用 於 治 療 套 細 胞 淋 巴 瘤 (MCL) 患 者 的 醫 療 記 錄, 該 患 者 進 行 了 至 少 一 次 的 前 期 治 療 年 滿 18 歲 及 以 上 腫 瘤 科 醫 生 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

96 ICATIBANT Firazyr 作 為 用 於 治 療 遺 傳 性 血 管 水 腫 的 急 性 發 作 (HAE) 的 年 滿 18 歲 及 以 上 的 成 人 的 醫 療 記 錄 年 滿 18 歲 或 以 上 血 液 科 醫 生 免 疫 科 醫 生

97 ILOPERIDONE Fanapt Fanapt 滴 定 包 裝 精 神 分 裂 症 : 提 供 文 件 證 明 處 方 藥 目 錄 同 一 類 別 內 的 兩 種 藥 物 治 療 無 效 或 出 現 無 法 耐 受 的 副 作 用 處 方 藥 目 錄 內 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 包 括 :risperidone quetiapine olanzapine ziprasidone Latuda Saphris 和 Abilify 年 滿 18 歲 及 以 上 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

98 IMATINIB Gleevec 口 服 片 劑 100 MG, 400 MG 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 下 列 之 一 的 診 斷 聲 明 : - 新 診 斷 的 費 城 染 色 體 陽 性 慢 性 髓 性 白 血 病 (Ph+ CML) 慢 性 期 成 人 和 兒 童 患 者 - Ph+ CML 急 變 期 (BC) 加 速 期 (AP) 或 慢 性 期 (CP) 的 患 者, 在 使 用 interferon-alpha 治 療 後 無 效 - 慢 性 期 的 Ph+ CML 小 兒 患 者, 為 新 診 斷 或 在 幹 細 胞 移 植 後 復 發 或 對 干 擾 素 -α 治 療 出 現 耐 藥 性 - 復 發 或 難 治 性 Ph+ 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 (ALL) 成 人 患 者 - 與 PDGFR( 血 小 板 衍 生 生 長 因 數 受 體 ) 基 因 重 排 相 關 的 骨 髓 增 生 異 常 / 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MDS/MPD) 成 人 患 者 - 無 D816V c-kit 突 變 或 c-kit 突 變 狀 態 未 知 的 攻 擊 性 全 身 肥 大 細 胞 增 多 症 成 人 患 者 - 有 FIP1L1-PDGFRa 融 合 激 酶 CHIC2 等 位 基 因 缺 失 的 突 變 分 析 或 FISH 論 證 ) 的 嗜 酸 性 粒 細 胞 增 多 症 和 / 或 慢 性 嗜 酸 細 胞 性 白 血 病 成 人 患 者, 以 及 FIP1L1-PDGFRa 融 合 激 酶 陰 性 或 未 知 的 HES 和 / 或 CEL 患 者 無 法 手 術 切 除 復 發 性 和 / 或 轉 移 性 隆 突 性 皮 膚 纖 維 肉 瘤 (DFSP) 成 人 患 者 Kit (CD117) 陽 性 不 可 切 除 的 和 / 或 轉 移 性 惡 性 胃 腸 道 間 質 瘤 (GIST) 患 者 或 Kit (CD117) 陽 性 GIST 成 人 患 者 切 除 術 後 的 輔 助 治 療 - 初 診 的 Ph+ 急 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 兒 童 患 者, 與 化 療 組 合 使 用 腫 瘤 科 醫 生

99 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

100 IMIGLUCERASE Cerezyme 重 組 靜 脈 輸 入 藥 液 400 單 位 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明, 並 且 試 用 首 選 藥 物 Vpriv 後 無 效 以 及 確 診 的 1 型 Gaucher 病 症 導 致 的 下 列 一 種 或 多 種 病 況 : 貧 血 血 小 板 減 少 骨 科 病 肝 腫 大 或 脾 腫 大 Medicare Part B 或 D 可 根 據 情 況 承 保 此 藥 物 可 能 需 要 提 交 說 明 該 藥 物 使 用 和 情 形 的 資 訊 方 能 做 出 決 定

101 IMIPRAMINE Imipramine HCl 口 服 Imipramine Pamoate 承 保 用 途 所 有 醫 學 上 公 認 且 Part D 未 另 外 排 除 的 適 應 症 醫 學 上 公 認 的 適 應 症 醫 療 記 錄, 包 括 醫 生 繼 續 使 用 HRM( 高 風 險 藥 物 ) 的 指 示, 解 釋 此 類 藥 物 的 特 定 益 處 以 及 該 益 處 如 何 超 過 潛 在 風 險 以 及 醫 師 必 須 為 該 藥 物 正 在 進 行 的 檢 測 計 劃 進 行 記 錄 以 及 醫 師 必 須 記 錄 患 者 諮 詢 已 經 並 將 繼 續 進 行 以 概 述 該 藥 物 的 風 險 和 潛 在 的 副 作 用 以 及 對 於 已 有 的 適 應 症, 試 用 兩 種 首 選 替 代 藥 物 後 無 效 或 對 其 有 禁 忌 首 選 替 代 藥 物 包 括 : - 用 於 抑 鬱 症 :paroxetine sertraline venlafaxine duloxetine citalopram escitalopram fluoxetine 以 及 trazodone - 用 於 焦 慮 症 :paroxetine venlafaxine duloxetine 以 及 buspirone - 用 於 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 :gabapentin - 用 於 兒 童 夜 間 遺 尿 : 批 准 年 滿 64 歲 或 以 上 的 會 員 需 事 先 授 權 64 歲 以 下 的 會 員 獲 得 自 動 批 准 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

102 IMIQUIMOD Imiquimod 外 用 如 果 適 當 試 用 首 選 治 療 後 無 效 或 有 禁 忌, 則 可 獲 批 試 用 首 選 藥 物 後 無 效, 首 選 藥 物 包 括 : - 用 於 外 部 肛 周 疣 :Condylox 凝 膠 - 用 於 外 生 殖 器 疣 :Podofilox Condylox 凝 膠 - 用 於 基 底 細 胞 CA:Fluorouracil 外 用 藥 - 用 於 光 化 性 角 化 病 (AK):Fluorouracil 外 用 藥 用 於 外 部 疣 : 年 滿 12 歲 或 以 上 ; 用 於 基 底 細 胞 CA 和 AK: 年 滿 18 歲 或 以 上 16 周 目 前 正 在 服 用 此 藥 物 的 會 員 投 保 時 無 需 滿 足 事 先 授 權 的 先 決 條 件

103 IMMUNE GLOBULIN, GAMMA Carimune NF Gammagard 注 射 藥 液 2.5 GM/25ML 具 有 IgA 抗 體 和 過 敏 史 的 IgA 缺 乏 患 者 FDA 批 准 的 診 斷 聲 明 顯 示 記 錄 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL) 特 發 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 (ITP): 1. 當 有 需 要 立 即 增 加 血 小 板 計 數 ( 如 嚴 重 出 血 事 件 ) 以 及 血 小 板 計 數 低 於 在 準 備 脾 切 除 術 或 其 他 侵 入 性 程 式 時 ; 以 及 血 小 板 計 數 少 於 20, 孕 婦 出 血 風 險 ; 以 及 a. 在 懷 孕 期 間,PLT 計 數 一 直 少 於 10,000; 或 者 b. 在 第 二 次 或 者 第 三 次 懷 孕 期 間,PLT 計 數 範 圍 是 10,000 到 30,000 之 間 ; 或 者 c. 臨 床 顯 著 出 血 4. 慢 性 ITP 對 類 固 醇 沒 有 回 應 川 崎 氏 病 : 1. 顯 示 診 斷 的 聲 明 ; 以 及 2. 必 須 與 阿 司 匹 林 治 療 同 時 使 用 ; 以 及 3. 記 錄 的 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL) 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 : 1. 顯 示 診 斷 的 聲 明 ; 2. 記 錄 的 低 丙 球 蛋 白 血 症 (IgG 抗 體 低 於 400mg/dL); 其 他 適 用 及 相 關 配 套 的 醫 療 資 訊, 如 失 效 或 免 疫 抑 制 的 禁 忌 症 或 替 代 療 法 慢 性 炎 性 脫 髓 鞘 性 多 發 性 神 經 病 (CIDP): 1. 行 進 性 乏 力 和 腿 和 胳 膊 器 官 功 能 受 損 的 醫 學 文 件, 包 括 超 過 幾 個 月 的 逐 步 惡 化 的 行 走 困 難, 刺 痛 或 其 他 異 常 感 覺, 以 及 如 膝 蓋 和 腳 踝 反 射 損 失 其 他 適 用 及 相 關 配 套 的 醫 療 資 訊, 如 失 效 或 免 疫 抑 制 的 禁 忌 症 或 替 代 療 法 更 新 於 10/2014