H3129_RX16_52_CH Alternate Format North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Medicare-Medicaid 計劃 ) 2016 年給付藥物清單 ( 處方集 ) 此清單列出參與者在 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (

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1 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Medicare-Medicaid 計劃 ) 給付藥物清單 ( 處方集 ) 2016 年 我們能讓您輕鬆獲得高品質照護 請詳閱 : 本文件包含有關此照護計劃所承保藥物的資訊 參與者服務部 :(855) NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_RX16_52_CH Alternate Format

2 H3129_RX16_52_CH Alternate Format North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Medicare-Medicaid 計劃 ) 2016 年給付藥物清單 ( 處方集 ) 此清單列出參與者在 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Medicare-Medicaid 計劃 ) 中可取得的藥物 North Shore-LIJ Health Plan, Inc. 是一項管理式的照護計劃, 與 Medicare 和紐約州衛生署 (New York State Department of Health) (Medicaid) 具有合約關係, 透過完全整合的雙優惠 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 示範計劃, 使參與者同時享有兩種方案的福利 給付藥物清單和 / 或藥局和提供者網路可能會在全年中隨時發生變更 如果進行的變更會對您造成 影響, 我們會事先寄送通知給您 福利可能會在每年 1 月 1 日發生變更 您隨時可以造訪 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 的網站 :NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 或致電參與者服務部 :(855) , 聯絡 North Shore-LIJ FIDA LiveWell, 以取得最新的給 付藥物清單 可能會有特定限制 如需詳細資訊, 請致電 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 參與者服務部或參閱 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 參與者手冊 所有給付藥物目前不須負擔共付額 您可以免費獲得該資訊的其他格式, 例如點字版 大字版或音訊版 請致電 :(855) 及 711; 服務時間為上午 8 時至晚上 8 時 此為免付費專線 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 (855) , TTY/TDD 使用者 :711 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках.звоните по номеру (855) или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일-일요일 8:00 am 8:00 pm 중 (855) 나 TTY/TDD 711 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 此給付藥物清單截至 2015 年 9 月 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 1

3 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente.contatta il (855) e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. 紐約州已推出稱為 獨立消費者倡權網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的參與者申訴方案, 為參與者免費提供與 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 服務相關的保密協助 ICAN 免費聯絡專線 : ; 網址 :icannys.org FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 2

4 常見問題 (FAQ) 若您對於給付藥物清單有任何問題, 可在此處尋找問題解答 您可以閱讀所有常見問題解答以深入瞭解 相關資訊, 或者直接搜尋問題與解答 1. 給付藥物清單中涵蓋哪些處方藥?( 我們將給付藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 給付藥物清單第 11 頁起所列的藥物即 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 給物 凡屬我們醫療網路的 藥局均供應此類藥物 屬於我們醫療網路的藥局係指與我們簽約合作, 為您提供服務的藥局 我們稱這些藥局為 醫療網路藥局 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 將給付藥物清單中的所有藥物, 唯必須符合下列條件 : 您的醫師或其他開立處方者表示您需要這些藥物改善病情或維持健康 ; 這些藥物是改善您健康狀況的必備醫療藥物 ; 並且 您在 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 醫療網路藥局領取處方藥 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 對於取得特定藥物可能會規定其他步驟 ( 請參閱以下第 5 個問題 ) 在部分情況下, 您必須先採取某些行動 ( 例如 : 嘗試其他藥物 ), 才能取得特定藥物 您也可以上網取得我們的最新給付藥物清單, 網址 :NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell; 或者致電 (855) 與參與者服務部聯絡 2. 藥物清單是否會變更? 會 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 在計劃年度內可能隨時添加或移除藥物清單中的藥物 一般而言, 藥物清單只有在以下情況才會變更 : 新的藥物具有和目前藥物清單中藥物一樣好的效果 ; 或 我們發現某藥物不安全 我們也可能會變更藥物規定 例如, 我們可能會 : 決定某藥物需要或不需要事先批准 ( 事先批准是指在您取得藥物前, 由 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組 (Interdisciplinary Team, IDT) 給予的許可 ) FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 3

5 新增或變更您可以取得的藥量規定 ( 稱為 數量限制 ) 新增或變更某藥物的階段式療法限制 ( 階段式療法表示在我們供應其他藥物前, 您必須先 嘗試特定藥物 ) ( 如需關於這些藥物規定的詳細資訊, 請參閱第 10 頁 ) 我們將您正在服用的某藥物從藥物清單中移除時會通知您 此外, 在變更給付藥物規定時, 我們也會向您發佈通知 針對藥物清單內容變更的情形, 以下第 3 4 和 7 個問題均有詳細資訊 您也可以隨時上網取得 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 的最新給付藥物清單, 網址 : NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 或者致電 (855) 與參與者服務部聯絡, 瞭解最新的藥物清單 3. 如果發現較便宜的藥物具有和目前藥物清單中的藥物一樣好的效果, 會如何處理? 如果發現較便宜的藥物具有和目前藥物清單中的藥物一樣好的效果, 則會採取以下處理方式 : 在您下次領取處方藥時, 藥劑師會給您較便宜的藥物 如果您和您的提供者認為較便宜的藥物不適合您, 您的提供者可請藥劑師繼續提供您現在所用的藥物 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 可能會決定將較昂貴的藥物從藥物清單中移除 如果您目前服用的藥物是我們預計從藥物清單中移除的藥物 ( 因為發現效果相同的較便宜藥物 ), 我們會在移除前至少 60 天通知您 ; 或者在您下次要求領藥時向您告知 在藥物清單變更生效之前, 我們仍會供應您 60 天藥量 如果您近期曾前往領取該處方藥, 福利說明將包含相關通知 如果您近期未領取過該處方藥, 但過去 180 天內曾使用過該藥物, 則我們會寄信通知您變更項目 無論是哪種情況, 您都會在藥物清單變更生效前至少 60 天收到通知 4. 如果我們發現某藥物不安全, 該如何處理? 若食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 認為您目前正在服用的藥物不安全, 我們會立即將其從藥物清單中移除 我們也會寄信並致電通知您, 向您告知不安全的藥物已從我們的藥物清單中移除 此外, 我們也會寄信通知您的處方醫師或執業人員, 以便根據您的健康情況使用其他替代藥物 若您有任何問題, 請直接與您的醫師聯絡, 或者致電 (855) 聯絡 North Shore-LIJ FIDA LiveWell FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 4

6 5. 是否有任何藥物給付約束或限制? 或者在取得特定藥物前是否需要先採取其 他措施? 是 部分藥物有給付規定或供應藥量限制 在部分情況下, 您或您的醫師必須先採取某些行動, 才能取 得此類藥物 例如 : 事先批准 ( 或稱為事先授權 ): 針對某些藥物, 您或您的醫師或其他開立處方者必須先取得 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組的許可, 才能領取處方藥 若您未取得批准, North Shore-LIJ FIDA LiveWell 可能無法供應該藥物 數量限制 :North Shore-LIJ FIDA LiveWell 有時會限制您可以取得的藥量 階段式療法 : 有時候,North Shore-LIJ FIDA LiveWell 會要求您採取階段式療法 這表示, 為治療您的病情, 您必須依特定順序服用藥物 您可能必須先嘗試某種藥物, 然後我們才會供應其他藥物 若您的醫師認為第一種藥物對您的病情無效, 則我們會給付第二種藥物 請參閱從第 11 頁開始的表格內容, 瞭解您的藥物是否有額外規定或限制 您也可以造訪我們的網站 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 取得詳細資訊 我們已將事先授權和階段式療法限制的相關說明文件公佈在網站上 您也可以要求我們傳送副本給您 您可以針對這些限制提出 例外情況 要求 請參閱第 11 個問題, 瞭解關於例外情況的詳細資訊 如果您正在接受護理機構或其他長期照護機構的服務, 所需藥物並未列於藥物清單, 或者您無法輕易取得所需藥物, 我們都可以提供協助 無論您是否為新加入 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 的成員, 我們都會為您給付所需藥物的 31 天 ( 除非您的處方藥天數少於 31 天 ) 應急藥量 此可讓您有時間諮詢醫師或其他開立處方者 他們可協助您確認藥物清單中是否有其他類似的可替代藥物, 或是否需要提出例外情況申請 請參閱第 11 個問題, 瞭解關於例外情況的詳細資訊 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 5

7 6. 要如何知道您需要的藥物是否有限制規定, 或者是否必須採取某些行動才能 取得藥物? 第 11 頁的給付藥物清單中, 有一欄的名稱為, 您可從中瞭解相關資訊 7. 如果我們變更部分藥物的給付規定, 會出現什麼情況? 例如 : 我們針對某藥物加上事先授權 ( 批准 ) 數量限制和/ 或階段式療法限制 如果我們針對某藥物加上事先批准 數量限制和 / 或階段式療法限制, 我們會通知您 我們會在新增限制前至少 60 天或您下次要求領藥時向您告知 在藥物清單變更生效之前, 我們仍會供應您 60 天藥量 此可讓您有時間向醫師或其他開立處方者諮詢後續因應措施 8. 如何搜尋藥物清單上的藥物? 共有兩種搜尋方式 : 您可以依照字母順序搜尋 ( 若您知道藥物的英文拼法 ); 或者 您可以依病情搜尋 若要依照字母順序搜尋, 請至第 91 頁的 按字母順序排列 一節, 然後從清單中尋找藥物名稱 若要依病情搜尋, 請參閱第 11 頁標示 依病情排序藥物清單 的區段 此區段的藥物是依照它們所治療的醫療情況類型分門別類 例如, 如果您有心臟疾病, 則應從該類別尋找 您可從中找到治療心臟疾病的藥物 9. 如果您要服用的藥物不在藥物清單中, 該如何處理? 如果藥物清單中沒有您需要的藥物, 請致電 (855) 洽詢參與者服務部 如果您發現 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 並未給付該藥物, 可採取下列任一行動 : 請參與者服務部提供和您想要服用的藥物類似的藥物清單, 然後您再將此清單交給醫師或其他開立處方者, 由他們從藥物清單中開立和您想要服用的藥物類似的藥物 或者 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 6

8 您可以要求計劃部門或跨學科 (IDT) 小組允許例外情況, 給付您需要的藥物 請參閱第 11 個 問題, 瞭解關於例外情況的詳細資訊 10. 如果您是新加入 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 計劃的成員, 在藥物清單 中找不到您需要的藥物, 或者無法取得藥物, 該如何處理? 我們可以協助您 我們必須在您加入 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 計劃後的前 90 天內, 根據需要暫時供應最多 90 天的藥量 此可讓您有時間諮詢醫師或其他開立處方者 他們可協助您確認藥物清單中是否有其他類似的可替代藥物, 或是否需要提出例外情況申請 若您符合下列情況, 我們將暫時為您供應最多 90 天的藥量 : 您目前服用的藥物並未列入我們的藥物清單 ; 或者 健康計劃規定不允許您取得開立的處方藥量 ; 或者 該藥物必須事先取得 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組的批准 ; 或 您目前服用的藥物受限於階段式療法 如果您正在接受護理機構或其他長期照護機構服務, 則可續領最多 93 天的處方藥量 您可以在加入計劃的前 90 天期間, 多次領取處方藥 此可讓您的開立處方者有時間將藥物更換成藥物清單中的藥物, 或者提出例外情況申請 若參與者目前的藥物治療並未在 Shore-LIJ FIDA LiveWell 的給付範圍, 或者必須遵循事先授權 階段式療法或數量限制規定, 我們允許這些參與者享有有意義的過渡方式 此包括 : 年初加入 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 計劃的新參與者 年初從其他承保計劃加入 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 計劃的新合格參與者 年初後從某計劃轉換到其他計劃的個人 居住在長期照護機構 (long-term care, LTC) 的參與者, 包括入住 LTC 機構或從 LTC 辦理出院的參與者 在某些情況下, 目前的參與者會受到不同合約年份間處方集變更的影響 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 7

9 如果您入住長期照護機構或從長期照護機構辦理出院,North Shore-LIJ FIDA LiveWell 除了會供應 90 天 臨時藥量, 還會視情況提供最多 31 天的應急藥量 如需詳細資訊, 請致電 (855) 聯絡 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 11. 您是否可以提出例外情況申請, 要求給付您的藥物? 可以 您可以向 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨專業團隊提出例外情況申請, 要求給付未列入藥物清單中的藥物 您也可以要求 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或 IDT 變更藥物規定 例如,North Shore-LIJ FIDA LiveWell 可能會限制我們給量 如果您的藥物有使用限制, 您可以要求我們或 IDT 變更限制並擴大給付範圍 其他範例 : 您可以要求我們或 IDT 取消階段式療法限制或事先授權規定 12. 取得例外情況核准需要多久時間? 首先, 您的開立處方者必須向 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組提供聲明, 表示支持您提出例外情況申請 在我們收到聲明後的 72 小時內, 您即可獲知例外情況要求是否通過核准 如果您或您的開立處方者認為您的健康狀況無法等待 72 小時的決策時間, 您可要求加快例外情況的申請處理程序 此為快速裁決 如果您的開立處方者支持您的申請, 您可在收到開立處方者支持聲明後的 24 小時內知道裁決結果 13. 如何提出例外情況申請? 若要提出例外情況申請, 請致電您的照護管理師 您的照護管理師將協助您和服務提供者提出例外情況申請 14. 學名藥是什麼? 學名藥是指成分和原廠藥相同的藥物, 通常價格會比原廠藥低, 但通常沒有知名藥廠掛名 學名藥已通過食品藥物管理局 (FDA) 核准 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 8

10 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 給付的範圍包括原廠藥和學名藥 15. OTC 藥物是什麼? OTC 是 非處方 (over-the-counter) 的縮寫 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 給付部分 OTC 藥物, 須由您的提供者開立處方 您可以參閱 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 藥物清單, 瞭解給付的 OTC 藥物 16. North Shore-LIJ FIDA LiveWell 是否給付 OTC 非藥物產品? North Shore-LIJ FIDA LiveWell 給付部分 OTC 非藥物產品, 例如 : 紗布 紗布繃帶和纖維營養補充品, 須由提供者開立處方 您可以參閱 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 藥物清單, 瞭解給付的 OTC 非藥物產品 17. 您的共付額是多少? 您不需要為藥物清單中的藥物支付共付額 18. 藥物級別是什麼? 級別是指藥物的不同分組 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 藥物清單中的每種藥物都屬於三個級別中的一個, 這三個級別的藥物都不需要您支付共付額 級別 1 是指學名藥 級別 2 是指原廠藥 級別 3 是指非 Medicare (Medicaid) 計劃的藥物 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 9

11 給付藥物清單 下一頁起所列的給付藥物清單可讓您瞭解 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 給付藥物的相關資訊 如果您在此清單中找不到您的藥物, 請參閱第 91 頁起的 索引 一節 表格第一欄列出藥物名稱 原廠藥是以字母大寫表示 ( 例如 :TYLENOL); 學名藥則以小寫斜體字母表示 ( 例如 :acetominophen) 欄中的資訊會說明 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 對於給付藥物是否有任何規定 以下是 欄所用的代碼意義 : * = 此為 Medicaid 計劃藥物, 適用不同的上訴規定 NM = No mail-order ( 沒有郵購 ): 未透過郵購服務提供 B/D = 所列的藥物可能是 Part B 或 Part D LA = Limited Availability ( 供應限制 ): 並非所有藥局均提供藥物 ; 或是藥物運送 交遞或病患取得有特殊規定 PA = Prior authorization/approval ( 事先授權 / 核准 ): 您必須在取得藥物前先通過 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組 (IDT) 核准 QL = Quantity limit ( 數量限制 ): 該藥物有數量限制 ST = Step therapy ( 階段式療法 ): 您必須先嘗試其他藥物才能取得該藥物 PA = Prior authorization/approval ( 事先授權 / 核准 ): 您必須在取得藥物前先通過 North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組 (IDT) 核准 注意 : 如果藥物名稱旁邊有星號 (*) 註記, 表示該藥物不是 Part D 藥物 此類藥物適用不同的上訴規定 上訴是您認為裁決有誤時, 要求審查並更改給付裁決的正式途徑 例如,North Shore-LIJ FIDA LiveWell 或跨學科小組 (IDT) 可能會決定您需要的藥物不受或不再受 Medicare 或 Medicaid 承保 如果您或您的醫師或其他開立處方者不同意此決定, 您可以上訴 如需上訴辦法說明, 請致電 (855) 聯絡參與者服務部, 或致電 聯絡 獨立消費者倡權網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 您也可以參閱 參與者手冊 瞭解如何提出裁決上訴 FIDA LiveWell 聯絡 此為免付費專線 如需詳細資訊, 請造訪 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell? 10

12 給付藥物清單 ( 依病情列示 ) 藥物名稱 級別 您要支 止痛劑 - 治療疼痛和發炎的藥物 痛風藥 - 治療痛風的藥物 其他 Allopurinol TABS 100 MG, 300 MG COLCRYS TABS.6 MG 2 $0 QL:120 錠 / 30 天 Colchicine w/ Probenecid ULORIC TABS 40 MG, 80 MG 2 $0 ST Probenecid TABS 500 MG Acetaminophen CHEW 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen 500 MG/15ML LIQD 160 MG/5ML, 3 $0 NM, * APAP 500 LIQD 500 MG/5ML 3 $0 NM, * Acetaminophen SOLN 160 MG/5ML, 80 MG/0.8ML 3 $0 NM, * FEBROL SOLN 325 MG/5ML 3 $0 NM, * ACEPHEN SUPP 120 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen SUPP 325 MG, 650 MG 3 $0 NM, * FEVERALL INFANTS SUPP 80 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen SUSP 160 MG/5ML, 80 MG/0.8ML 3 $0 NM, * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 160 MG/5ML SYRP 3 $0 NM, * Acetaminophen TABS 325 MG, 500 MG 3 $0 NM, * ACETAMINOPHEN 8 HOUR TABS 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBCR 650 MG 3 $0 NM, * Acetaminophen TBDP 160 MG, 80 MG 3 $0 NM, * Aspirin SUPP 300 MG, 600 MG 3 $0 NM, * Aspirin TABS 325 MG, 81 MG 3 $0 NM, * Aspirin TBEC 325 MG, 500 MG, 650 MG 3 $0 NM, * Aspirin Buffered (Cal Carb-Mag Carb-Mag Oxide) 3 $0 NM, * Ibuprofen CAPS 200 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen CHEW 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML, 50 MG/1.25ML 3 $0 NM, * ADVIL JUNIOR STRENGTH TABS 100 MG 3 $0 NM, * Ibuprofen TABS 200 MG 3 $0 NM, * NAPROXEN SODIUM CAPS 220 MG 3 $0 NM, * NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 11

13 Naproxen Sodium TABS 220 MG 3 $0 NM, * 非類固醇抗發炎劑 - 治療疼痛和發炎的藥物 Celecoxib CAPS 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG QL:60 顆膠囊 / 30 天 Diclofenac Potassium TABS 50 MG Diclofenac Sodium TB MG Diclofenac Sodium TBEC 25 MG, 50 MG, 75 MG Diflunisal TABS 500 MG Etodolac CAPS 200 MG, 300 MG Etodolac TABS 400 MG, 500 MG Etodolac TB MG, 500 MG, 600 MG Flurbiprofen TABS 100 MG, 50 MG Ibuprofen SUSP 100 MG/5ML Ibuprofen TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG Ketoprofen CAPS 50 MG, 75 MG MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML Meloxicam TABS 15 MG, 7.5 MG Nabumetone TABS 500 MG, 750 MG Naproxen SUSP 125 MG/5ML Naproxen TABS 250 MG, 375 MG, 500 MG Naproxen TBEC 375 MG, 500 MG Naproxen Sodium TABS 275 MG, 550 MG Piroxicam CAPS 10 MG, 20 MG Sulindac TABS 150 MG, 200 MG 類鴉片止痛劑 - 治療疼痛的藥物 Acetaminophen w/ Codeine SOLN QL:5000 毫升 / 30 天 Acetaminophen w/ Codeine TABS QL:400 錠 / 30 天 Butorphanol Tartrate SOLN 1 MG/ML, 2 MG/ML Nalbuphine HCl SOLN 10 MG/ML, 20 MG/ML Tramadol HCl TABS 50 MG QL:240 錠 / 30 天 Tramadol-Acetaminophen QL:240 錠 / 30 天 類鴉片止痛劑 CII - 治療疼痛的藥物 Fentanyl 75 MCG/HR PT MCG/HR, 50 MCG/HR, PA, QL:10 片貼布 / 30 天 Fentanyl PT72 12 MCG/HR, 25 MCG/HR QL:10 片貼布 / 30 天 Fentanyl Citrate LPOP 1200 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL:120 菱形錠劑 / 30 天 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 12

14 FENTORA TABS 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 2 $0 PA, QL:120 錠 / 30 天 Hydrocodone-Acetaminophen SOLN QL:5400 毫升 / 30 天 Hydrocodone-Acetaminophen TABS QL:360 錠 / 30 天 Hydrocodone-Ibuprofen QL:150 錠 / 30 天 Hydromorphone HCl LIQD 1 MG/ML Hydromorphone HCl SOLN 500 MG/50ML B/D Hydromorphone HCl TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG QL:270 錠 / 30 天 Methadone HCl CONC 10 MG/ML QL:120 毫升 / 30 天 Methadone HCl SOLN 10 MG/5ML, 5 MG/5ML QL:600 毫升 / 30 天 Methadone HCl TABS 10 MG, 5 MG QL:240 錠 / 30 天 Morphine Sulfate 50 MG, 60 MG CP24 10 MG, 20 MG, 30 MG, QL:60 顆膠囊 / 30 天 Morphine Sulfate CP MG, 80 MG 2 $0 QL:60 顆膠囊 / 30 天 DURAMORPH SOLN.5 MG/ML, 1 MG/ML B/D MORPHINE SULFATE 20 MG/5ML, 20 MG/ML SOLN 10 MG/5ML, Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML Morphine Sulfate SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ML, 1MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML MORPHINE SULFATE SOLN 2 MG/ML,.5 MG/ ML, 1 MG/ML, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 15 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML B/D B/D B/D MORPHINE SULFATE TABS 15 MG, 30 MG QL:180 錠 / 30 天 Morphine Sulfate TBCR 100 MG, 15 MG, 30 MG, QL:90 錠 / 30 天 60 MG Morphine Sulfate TBCR 200 MG QL:60 錠 / 30 天 Morphine Sulfate Beads CP MG, 30 MG, QL:60 顆膠囊 / 30 天 45 MG, 60 MG, 75 MG, 90 MG Oxycodone HCl CAPS 5 MG QL:180 顆膠囊 / 30 天 Oxycodone HCl CONC 100 MG/5ML OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML Oxycodone HCl TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, QL:180 錠 / 30 天 30 MG, 5 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 13

15 Oxycodone w/ Acetaminophen 2 $0 QL:1800 毫升 / 30 天 Oxycodone w/ Acetaminophen TABS QL:360 錠 / 30 天 Oxycodone w/ Acetaminophen TABS QL:360 錠 / 30 天 麻醉藥 - 麻醉藥物 局部麻醉藥 Lidocaine HCl (Local Anesth.) SOLN.5%, 1%, 1.5%, 2% 抗感染 - 治療感染的藥物 抗菌 - 其他 B/D Amikacin Sulfate SOLN 1 GM/4ML, 500 MG/2ML Gentamicin in Saline Gentamicin Sulfate SOLN 10 MG/ML, 40 MG/ML Neomycin Sulfate TABS 500 MG Paromomycin Sulfate CAPS 250 MG Streptomycin Sulfate SOLR 1 GM Sulfadiazine TABS 500 MG 2 $0 Tobramycin NEBU 300 MG/5ML 2 $0 NM, B/D Tobramycin Sulfate SOLN 1.2 GM/30ML, 10 MG/ ML, 40 MG/ML, 80 MG/2ML Tobramycin Sulfate SOLR 1.2 GM Tobramycin Sulfate in Saline 2 $0 抗感染 - 其他 ALBENZA TABS 200 MG 2 $0 Atovaquone SUSP 750 MG/5ML 2 $0 Aztreonam SOLR 1 GM, 2 GM AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 CAYSTON SOLR 75 MG 2 $0 NM, PA, LA Clindamycin HCl CAPS 150 MG, 300 MG, 75 MG Clindamycin Palmitate Hydrochloride SOLR 75 MG/5ML Clindamycin Phosphate SOLN 150 MG/ML, 300 MG/2ML, 600 MG/4ML, 900 MG/6ML, 9000 MG/60ML Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium SOLR 150 MG Dapsone TABS 100 MG, 25 MG CUBICIN SOLR 500 MG 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 14

16 INVANZ SOLR 1 GM 2 $0 Imipenem-Cilastatin Ivermectin TABS 3 MG Linezolid SOLN 2 MG/ML 2 $0 ZYVOX SUSR 100 MG/5ML 2 $0 LINEZOLID TABS 600 MG 2 $0 ZYVOX TABS 600 MG 2 $0 Meropenem SOLR 1 GM, 500 MG Methenamine Hippurate TABS 1 GM Metronidazole TABS 250 MG, 500 MG Metronidazole in NaCl ALINIA SUSR 100 MG/5ML 2 $0 ALINIA TABS 500 MG 2 $0 Nitrofurantoin Macrocrystal CAPS 100 MG, 50 MG 2 $0 PA, 如果年滿 65 歲, 每曆年 90 天限制 Nitrofurantoin Monohyd Macro CAPS 100 MG 2 $0 PA, 如果年滿 65 歲, 每曆年 90 天限制 NEBUPENT SOLR 300 MG 2 $0 B/D PENTAM 300 SOLR 300 MG 2 $0 BILTRICIDE TABS 600 MG 2 $0 DARAPRIM TABS 25 MG 2 $0 SYNERCID 2 $0 Sulfamethoxazole-Trimethoprim SIVEXTRO SOLR 200 MG 2 $0 SIVEXTRO TABS 200 MG 2 $0 TYGACIL SOLR 50 MG 2 $0 Trimethoprim TABS 100 MG Vancomycin HCl CAPS 125 MG, 250 MG 2 $0 Vancomycin HCl 5000 MG, 750 MG 抗真菌 - 治療真菌感染的藥物 SOLR 10 GM, 1000 MG, 500 MG, Amphotericin B SOLR 50 MG B/D ABELCET SUSP 5 MG/ML 2 $0 B/D AMBISOME SUSR 50 MG 2 $0 B/D NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 15

17 CANCIDAS SOLR 50 MG, 70 MG 2 $0 Fluconazole SUSR 10 MG/ML, 40 MG/ML Fluconazole TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG Fluconazole in Dextrose Fluconazole in NaCl Flucytosine CAPS 250 MG, 500 MG 2 $0 Griseofulvin Microsize SUSP 125 MG/5ML Griseofulvin Microsize TABS 500 MG Griseofulvin Ultramicrosize TABS 125 MG, 250 MG Itraconazole CAPS 100 MG PA Ketoconazole TABS 200 MG PA MYCAMINE SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 Nystatin TABS UNIT NOXAFIL SUSP 40 MG/ML 2 $0 NOXAFIL TBEC 100 MG 2 $0 Terbinafine HCl TABS 250 MG QL:90 錠 / 365 天 Voriconazole SOLR 200 MG Voriconazole SUSR 40 MG/ML 2 $0 Voriconazole TABS 200 MG, 50 MG 2 $0 抗真菌 - 治療瘧疾的藥物 COARTEM 2 $0 Atovaquone-Proguanil HCl TABS Atovaquone-Proguanil HCl TABS Chloroquine Phosphate TABS 250 MG, 500 MG Mefloquine HCl TABS 250 MG PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3 MG 2 $0 Quinine Sulfate CAPS 324 MG PA 抗逆轉錄病毒劑 - 抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 2 $0 Abacavir Sulfate TABS 300 MG REYATAZ CAPS 150 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0 REYATAZ PACK 50 MG 2 $0 TYBOST TABS 150 MG 2 $0 PREZISTA SUSP 100 MG/ML 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 16

18 PREZISTA TABS 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0 RESCRIPTOR TABS 100 MG, 200 MG 2 $0 Didanosine 400 MG CPDR 125 MG, 200 MG, 250 MG, VIDEX PEDIATRIC SOLR 2 GM, 4 GM 2 $0 TIVICAY TABS 50 MG 2 $0 SUSTIVA CAPS 200 MG, 50 MG 2 $0 SUSTIVA TABS 600 MG 2 $0 VITEKTA TABS 150 MG, 85 MG 2 $0 EMTRIVA CAPS 200 MG 2 $0 EMTRIVA SOLN 10 MG/ML 2 $0 FUZEON SOLR 90 MG 2 $0 NM INTELENCE TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG 2 $0 LEXIVA SUSP 50 MG/ML 2 $0 LEXIVA TABS 700 MG 2 $0 CRIXIVAN CAPS 200 MG, 400 MG 2 $0 Lamivudine SOLN 10 MG/ML Lamivudine TABS 150 MG, 300 MG SELZENTRY TABS 150 MG, 300 MG 2 $0 VIRACEPT TABS 250 MG, 625 MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML Nevirapine TABS 200 MG VIRAMUNE XR TB MG 2 $0 Nevirapine TB MG ISENTRESS CHEW 100 MG, 25 MG 2 $0 ISENTRESS PACK 100 MG 2 $0 ISENTRESS TABS 400 MG 2 $0 EDURANT TABS 25 MG 2 $0 NORVIR CAPS 100 MG 2 $0 NORVIR SOLN 80 MG/ML 2 $0 NORVIR TABS 100 MG 2 $0 INVIRASE CAPS 200 MG 2 $0 INVIRASE TABS 500 MG 2 $0 Stavudine CAPS 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG Stavudine SOLR 1 MG/ML NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 17

19 VIREAD POWD 40 MG/GM 2 $0 VIREAD TABS 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 2 $0 APTIVUS CAPS 250 MG 2 $0 APTIVUS SOLN 100 MG/ML 2 $0 Zidovudine CAPS 100 MG RETROVIR IV INFUSION SOLN 10 MG/ML 2 $0 Zidovudine SYRP 50 MG/5ML Zidovudine TABS 300 MG 抗逆轉錄病毒綜合藥劑 - 抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 EPZICOM 2 $0 Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 EVOTAZ 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 ATRIPLA 2 $0 STRIBILD 2 $0 COMPLERA 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Lamivudine-Zidovudine 2 $0 KALETRA TABS 2 $0 抗結核劑 - 治療結核病的藥物 Aminosalicylic Acid PACK 4 GM 2 $0 SIRTURO TABS 100 MG 2 $0 PA, LA CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM 2 $0 Cycloserine CAPS 250 MG 2 $0 Ethambutol HCl TABS 100 MG, 400 MG TRECATOR TABS 250 MG 2 $0 Isoniazid SOLN 100 MG/ML Isoniazid SYRP 50 MG/5ML Isoniazid TABS 100 MG, 300 MG RIFATER 2 $0 Pyrazinamide TABS 500 MG Rifabutin CAPS 150 MG Rifampin CAPS 150 MG, 300 MG Rifampin SOLR 600 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 18

20 PRIFTIN TABS 150 MG 2 $0 抗病毒 - 治療病毒感染的藥物 Acyclovir CAPS 200 MG Acyclovir SUSP 200 MG/5ML Acyclovir TABS 400 MG, 800 MG Acyclovir Sodium SOLN 50 MG/ML B/D Acyclovir Sodium SOLR 500 MG B/D Adefovir Dipivoxil TABS 10 MG 2 $0 BARACLUDE SOLN.05 MG/ML 2 $0 Entecavir TABS.5 MG, 1 MG 2 $0 Famciclovir TABS 125 MG, 250 MG, 500 MG Foscarnet Sodium SOLN 24 MG/ML Ganciclovir Sodium SOLR 500 MG B/D EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 2 $0 Lamivudine (HBV) TABS 100 MG HARVONI 2 $0 NM, PA TAMIFLU CAPS 30 MG, 45 MG, 75 MG 2 $0 TAMIFLU SUSR 6 MG/ML 2 $0 PEG-INTRON REDIPEN KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON KIT 120 MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML 2 $0 NM, PA Ribavirin (Hepatitis C) CAPS 200 MG NM REBETOL SOLN 40 MG/ML 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 200 MG, 400 MG NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM Ribavirin (Hepatitis C) TABS 400 MG, 600 MG 2 $0 NM MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600 MG 2 $0 NM Rimantadine Hydrochloride TABS 100 MG SOVALDI TABS 400 MG 2 $0 NM, PA TYZEKA TABS 600 MG 2 $0 Valacyclovir HCl TABS 1000 MG, 500 MG VALCYTE SOLR 50 MG/ML 2 $0 Valganciclovir HCl TABS 450 MG 2 $0 RELENZA DISKHALER AEPB 5 MG/BLISTER 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 19

21 先鋒黴素 - 治療感染的藥物 Cefaclor CAPS 250 MG, 500 MG Cefaclor SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML, 375 MG/5ML Cefaclor Monohydrate TB MG 2 $0 Cefadroxil CAPS 500 MG Cefadroxil SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Cefadroxil TABS 1 GM Cefazolin in D5W 2 $0 Cefazolin Sodium 500 MG SOLR 1 GM, 10 GM, 20 GM, Cefdinir CAPS 300 MG Cefdinir SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefepime HCl SOLR 1 GM, 2 GM SUPRAX CAPS 400 MG 2 $0 Cefixime CHEW 100 MG, 200 MG 2 $0 Cefixime SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML SUPRAX SUSR 500 MG/5ML 2 $0 Cefotaxime Sodium SOLR 1 GM, 2 GM, 500 MG Cefoxitin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM Cefpodoxime Proxetil 50 MG/5ML SUSR 100 MG/5ML, Cefpodoxime Proxetil TABS 100 MG, 200 MG Cefprozil SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Cefprozil TABS 250 MG, 500 MG TEFLARO SOLR 400 MG, 600 MG 2 $0 Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM Ceftazidime SOLR 2 GM, 1 GM, 2 GM, 6 GM CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 Ceftriaxone Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 2 GM, 250 MG, 500 MG Cefuroxime Axetil TABS 250 MG, 500 MG Cefuroxime Sodium 750 MG SOLR 1.5 GM, 7.5 GM, Cephalexin CAPS 250 MG, 500 MG Cephalexin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 20

22 紅黴素 / 巨環類抗生素 - 治療感染的藥物 AZITHROMYCIN PACK 1 GM Azithromycin SOLR 500 MG Azithromycin SUSR 100 MG/5ML, 200 MG/5ML Azithromycin TABS 250 MG, 500 MG, 600 MG Clarithromycin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML Clarithromycin TABS 250 MG, 500 MG Clarithromycin TB MG Erythromycin Base CPEP 250 MG Erythromycin Base TABS 250 MG, 500 MG Erythromycin Base TBEC 250 MG, 333 MG, 500 MG 2 $0 Erythromycin Ethylsuccinate TABS 400 MG Erythromycin Lactobionate SOLR 500 MG 2 $0 Erythromycin Stearate TABS 250 MG DIFICID TABS 200 MG 2 $0 氟化苯酚酮 - 治療感染的藥物 Ciprofloxacin SOLN 200 MG/20ML, 400 MG/40ML Ciprofloxacin SUSR 250 MG/5ML, 500 MG/5ML Ciprofloxacin HCl TABS 100 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin in D5W SOLN Ciprofloxacin-Ciprofloxacin HCl Levofloxacin SOLN 25 MG/ML Levofloxacin TABS 250 MG, 500 MG, 750 MG Levofloxacin in D5W 盤尼西林 - 治療感染的藥物 Amoxicillin CAPS 250 MG, 500 MG Amoxicillin CHEW 125 MG, 250 MG Amoxicillin SUSR 125 MG/5ML, 200 MG/5ML, 250 MG/5ML, 400 MG/5ML Amoxicillin TABS 500 MG, 875 MG Amoxicillin & Pot Clavulanate TB12 Ampicillin CAPS 250 MG, 500 MG Ampicillin SUSR 125 MG/5ML, 250 MG/5ML NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 21

23 Ampicillin & Sulbactam Sodium Ampicillin Sodium SOLR 1 GM, 10 GM, 125 MG, 2 GM, 250 MG, 500 MG Dicloxacillin Sodium CAPS 250 MG, 500 MG Nafcillin Sodium SOLR 1 GM Nafcillin Sodium SOLR 10 GM, 2 GM 2 $0 Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM Oxacillin Sodium SOLR 1 GM, 2 GM Oxacillin Sodium SOLR 10 GM 2 $0 BICILLIN L-A SUSP UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML 2 $0 PENICILLIN G POTASSIUM IN 2 $0 Penicillin G Potassium UNIT SOLR UNIT, Penicillin G Procaine SUSP UNIT/ML 2 $0 Penicillin G Sodium SOLR UNIT Penicillin V Potassium 250 MG/5ML SOLR 125 MG/5ML, Penicillin V Potassium TABS 250 MG, 500 MG Piperacillin Sodium-Tazobactam Sodium 四環素 - 治療感染的藥物 Doxycycline (Monohydrate) CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline (Monohydrate) 50 MG, 75 MG TABS 100 MG, 150 MG, Doxycycline Hyclate CAPS 100 MG, 50 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate SOLR 100 MG, 100 MG Doxycycline Hyclate TABS 100 MG, 20 MG Minocycline HCl CAPS 100 MG, 50 MG, 75 MG 抗腫瘤劑 - 治療癌症的藥物 烷化基藥劑 HEXALEN CAPS 50 MG 2 $0 TREANDA SOLN 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 2 $0 NM, B/D TREANDA SOLR 100 MG, 25 MG 2 $0 NM, B/D BUSULFEX SOLN 6 MG/ML 2 $0 B/D BICNU SOLR 100 MG 2 $0 B/D NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 22

24 LEUKERAN TABS 2 MG 2 $0 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25 MG, 50 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 1 GM, 500 MG 2 $0 B/D Cyclophosphamide SOLR 2 GM B/D Dacarbazine SOLR 200 MG B/D EMCYT CAPS 140 MG 2 $0 Ifosfamide SOLN 1 GM/20ML, 3 GM/60ML B/D Ifosfamide SOLR 1 GM B/D Ifosfamide SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D IFOSFAMIDE SOLR 3 GM, 3 GM 2 $0 B/D LOMUSTINE CAPS 10 MG, 100 MG, 40 MG MUSTARGEN SOLR 10 MG 2 $0 B/D Melphalan HCl SOLR 50 MG 2 $0 B/D 蒽環黴素 Daunorubicin HCl INJ 5 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLN 2 MG/ML B/D Doxorubicin HCl SOLR 50 MG B/D Doxorubicin HCl Liposomal INJ 2 MG/ML 2 $0 B/D Epirubicin HCl 50 MG/25ML Idarubicin HCl 5 MG/5ML 抗生素 SOLN 200 MG/100ML, SOLN 10 MG/10ML, 20 MG/20ML, B/D 2 $0 B/D Bleomycin Sulfate SOLR 15 UNIT, 30 UNIT B/D Mitomycin SOLR 20 MG, 40 MG, 5 MG B/D 抗代謝物 Azacitidine SUSR 100 MG 2 $0 NM, B/D Cladribine SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Cytarabine SOLN 20 MG/ML B/D Fludarabine Phosphate SOLN 50 MG/2ML B/D Fludarabine Phosphate SOLR 50 MG B/D Fluorouracil SOLN 1 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 5 GM/100ML, 500 MG/10ML GEMCITABINE SOLN 1 GM/26.3ML, 2 GM/52.6ML, 200 MG/5.26ML B/D 2 $0 B/D Gemcitabine HCl SOLR 1 GM, 2 GM, 200 MG 2 $0 B/D NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 23

25 PURIXAN SUSP 2000 MG/100ML 2 $0 Mercaptopurine TABS 50 MG Methotrexate Sodium 25 MG/ ML SOLN 1 GM/40ML, B/D Methotrexate Sodium SOLR 1 GM B/D ALIMTA SOLR 100 MG, 500 MG 2 $0 B/D NIPENT SOLR 10 MG 2 $0 B/D TABLOID TABS 40 MG 2 $0 抗有絲分裂 紫杉烷類 Docetaxel CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, 80 MG/4ML DOCETAXEL CONC 140 MG/7ML, 20 MG/ML, 80 MG/4ML 2 $0 B/D 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 200 MG/20ML, 80 MG/8ML 2 $0 B/D Paclitaxel CONC 100 MG/16.7ML, 150 MG/25ML, 30 MG/5ML, 300 MG/50ML B/D ABRAXANE 2 $0 B/D 抗有絲分裂 長春花生物鹼類 Vinblastine Sulfate SOLN 1 MG/ML 2 $0 B/D Vincristine Sulfate SOLN 1 MG/ML B/D Vinorelbine Tartrate SOLN 10 MG/ML, 50 MG/5ML B/D 生物反應調節 KADCYLA SOLR 100 MG, 160 MG 2 $0 NM, B/D PROLEUKIN SOLR UNIT 2 $0 NM, B/D BELEODAQ SOLR 500 MG 2 $0 NM, PA AVASTIN SOLN 100 MG/4ML, 400 MG/16ML 2 $0 NM, B/D, LA VELCADE SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, B/D YERVOY SOLN 200 MG/40ML, 50 MG/10ML 2 $0 NM, PA LYNPARZA CAPS 50 MG 2 $0 NM, PA, LA IBRANCE CAPS 100 MG, 125 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA FARYDAK CAPS 10 MG, 15 MG, 20 MG 2 $0 NM, PA, LA KEYTRUDA SOLN 100 MG/4ML 2 $0 NM, PA KEYTRUDA SOLR 50 MG 2 $0 NM, PA RITUXAN CONC 10 MG/ML 2 $0 NM, PA, LA ISTODAX SOLR 10 MG 2 $0 NM, B/D NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 24

26 HERCEPTIN SOLR 440 MG 2 $0 NM, B/D ERIVEDGE CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA ZOLINZA CAPS 100 MG 2 $0 NM, PA 賀爾蒙抗腫瘤劑 ZYTIGA TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA Anastrozole TABS 1 MG Bicalutamide TABS 50 MG XTANDI CAPS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA Exemestane TABS 25 MG Flutamide CAPS 125 MG FASLODEX SOLN 250 MG/5ML 2 $0 B/D Letrozole TABS 2.5 MG Leuprolide Acetate KIT 1 MG/0.2ML NM, PA LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT MG, 15 MG, 2 $0 NM, PA Leuprolide Acetate (CPP) (3 Month) KIT MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED KIT 30 MG 2 $0 NM, PA DEPO-PROVERA SUSP 400 MG/ML 2 $0 B/D Megestrol Acetate SUSP 40 MG/ML 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Megestrol Acetate TABS 20 MG, 40 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) MEGACE ES SUSP 625 MG/5ML 2 $0 PA LYSODREN TABS 500 MG 2 $0 NILANDRON TABS 150 MG 2 $0 SOLTAMOX SOLN 10 MG/5ML 2 $0 Tamoxifen Citrate TABS 10 MG, 20 MG FARESTON TABS 60 MG 2 $0 TRELSTAR MIXJECT SUSR MG, 3.75 MG 2 $0 NM, PA 激酶抑制劑 GILOTRIF TABS 20 MG, 30 MG, 40 MG 2 $0 NM, PA, LA INLYTA TABS 1 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, LA BOSULIF TABS 100 MG, 500 MG 2 $0 NM, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA, LA NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 25

27 其他 COMETRIQ KIT 20 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYKADIA CAPS 150 MG 2 $0 NM, PA, LA XALKORI CAPS 200 MG, 250 MG 2 $0 NM, PA, LA TAFINLAR CAPS 50 MG, 75 MG 2 $0 NM, PA, LA SPRYCEL TABS 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 2 $0 NM, PA TARCEVA TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG 2 $0 NM, PA, LA AFINITOR TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2 MG, 3 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAPS 140 MG 2 $0 NM, PA, LA ZYDELIG TABS 100 MG, 150 MG 2 $0 NM, PA, LA GLEEVEC TABS 100 MG, 400 MG 2 $0 NM, PA TYKERB TABS 250 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA LENVIMA 20MG DAILY DOSE CPPK 10 MG 2 $0 NM, PA, LA TASIGNA CAPS 150 MG, 200 MG 2 $0 NM, PA VOTRIENT TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA ICLUSIG TABS 15 MG, 45 MG 2 $0 NM, PA, LA STIVARGA TABS 40 MG 2 $0 NM, PA, LA JAKAFI TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, LA NEXAVAR TABS 200 MG 2 $0 NM, PA, LA SUTENT CAPS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 $0 NM, PA MEKINIST TABS.5 MG, 2 MG 2 $0 NM, PA, LA CAPRELSA TABS 100 MG, 300 MG 2 $0 NM, PA, LA ZELBORAF TABS 240 MG 2 $0 NM, PA, LA TRISENOX SOLN 10 MG/10ML 2 $0 B/D TARGRETIN CAPS 75 MG 2 $0 NM, PA Hydroxyurea CAPS 500 MG DROXIA CAPS 200 MG, 300 MG, 400 MG 2 $0 Mitoxantrone HCl CONC 2 MG/ML NM, B/D SYNRIBO SOLR 3.5 MG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 2 $0 NM, PA NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 26

28 POMALYST CAPS 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0 NM, PA, LA MATULANE CAPS 50 MG 2 $0 LA Tretinoin (Chemotherapy) CAPS 10 MG 2 $0 鉑基藥劑 Carboplatin SOLN 150 MG/15ML, 450 MG/45ML, 50 MG/5ML, 600 MG/60ML B/D Cisplatin SOLN 100 MG/100ML, 200 MG/200ML, B/D 50 MG/50ML Oxaliplatin SOLN 100 MG/20ML, 50 MG/10ML 2 $0 B/D Oxaliplatin SOLR 100 MG, 50 MG 2 $0 B/D 保護劑 Amifostine Crystalline SOLR 500 MG 2 $0 B/D Dexrazoxane SOLR 250 MG 2 $0 B/D Leucovorin Calcium 350 MG, 50 MG, 500 MG SOLR 100 MG, 200 MG, Leucovorin Calcium TABS 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG B/D Levoleucovorin Calcium SOLN 175 MG/17.5ML 2 $0 NM, B/D FUSILEV SOLR 50 MG 2 $0 NM, B/D Mesna SOLN 100 MG/ML B/D MESNEX TABS 400 MG 2 $0 ELITEK SOLR 1.5 MG, 7.5 MG 2 $0 B/D 拓璞異構酵素抑制劑 Etoposide SOLN 1 GM/50ML, 500 MG/25ML B/D Irinotecan HCl SOLN 100 MG/5ML, 40 MG/2ML, 500 MG/25ML B/D Topotecan HCl SOLR 4 MG 2 $0 B/D 心血管藥 - 治療心臟和循環系統的藥物 血管收縮素轉換酶抑制綜合劑 - 治療高血壓的藥物 Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS Amlodipine Besylate-Benazepril HCl CAPS QL:30 顆膠囊 / 30 天 Benazepril & Hydrochlorothiazide Captopril & Hydrochlorothiazide Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Lisinopril & Hydrochlorothiazide NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 27

29 Moexipril-Hydrochlorothiazide Quinapril-Hydrochlorothiazide 血管收縮素轉換酶抑制劑 - 治療高血壓的藥物 Benazepril HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG Captopril TABS 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG Enalapril Maleate TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG Fosinopril Sodium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG Lisinopril TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG Moexipril HCl TABS 15 MG, 7.5 MG Perindopril Erbumine TABS 2 MG, 4 MG, 8 MG Quinapril HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG Ramipril CAPS 1.25 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Trandolapril TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG 醛固酮受體拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 Eplerenone TABS 25 MG, 50 MG Spironolactone TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG 甲型交感神經接受體阻斷劑 - 治療高血壓的藥物 Doxazosin Mesylate TABS 1 MG, 2 MG, 4 MG QL:30 錠 / 30 天 Doxazosin Mesylate TABS 8 MG Prazosin HCl CAPS 1 MG, 2 MG, 5 MG Terazosin HCl CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG 血管張力素 II 型受體拮抗綜合劑 - 治療高血壓的藥物 AZOR TABS 2 $0 AZOR TABS 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Amlodipine Besylate-Valsartan TABS Amlodipine Besylate-Valsartan TABS QL:30 錠 / 30 天 Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS QL:30 錠 / 30 天 Amlodipine-Valsartan-Hydrochlorothiazide TABS QL:60 錠 / 30 天 Irbesartan-Hydrochlorothiazide Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide TRIBENZOR TABS 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 28

30 TRIBENZOR TABS 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 BENICAR HCT 2 $0 Valsartan-Hydrochlorothiazide 血管張力素 II 型受體拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 Irbesartan TABS 150 MG, 300 MG, 75 MG Losartan Potassium TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG BENICAR TABS 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 Valsartan TABS 160 MG, 320 MG, 40 MG, 80 MG 抗心律失常劑 - 控制心律的藥物 Amiodarone HCl SOLN 50 MG/ML, 900 MG/18ML Amiodarone HCl TABS 100 MG, 200 MG, 400 MG Disopyramide Phosphate CAPS 100 MG, 150 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) NORPACE CR CP MG, 150 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) TIKOSYN CAPS 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 2 $0 NM MULTAQ TABS 400 MG 2 $0 Flecainide Acetate TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG Mexiletine HCl CAPS 150 MG, 200 MG, 250 MG Propafenone HCl CP MG, 325 MG, 425 MG Propafenone HCl TABS 150 MG, 225 MG, 300 MG Quinidine Gluconate TBCR 324 MG Quinidine Sulfate TABS 200 MG, 300 MG Sotalol HCl Sotalol HCl (AFIB/AFL) 80 MG TABS 120 MG, 160 MG, 240 MG, 80 MG TABS 120 MG, 160 MG, 抗脂 還原酶抑制劑 - 治療高血脂的藥物 Atorvastatin Calcium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG QL:30 錠 / 30 天 Lovastatin TABS 10 MG QL:30 錠 / 30 天 Lovastatin TABS 20 MG QL:120 錠 / 30 天 Lovastatin TABS 40 MG QL:60 錠 / 30 天 Pravastatin Sodium TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG QL:30 錠 / 30 天 CRESTOR TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 29

31 Simvastatin 80 MG 抗脂 其他 - 治療高血脂的藥物 TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG, Cholestyramine PACK 4 GM Cholestyramine POWD 4 GM/DOSE Cholestyramine Light PACK 4 GM Cholestyramine Light POWD 4 GM/DOSE Choline Fenofibrate CPDR 135 MG, 45 MG WELCHOL PACK 3.75 GM 2 $0 WELCHOL TABS 625 MG 2 $0 Colestipol HCl GRAN 5 GM Colestipol HCl PACK 5 GM Colestipol HCl TABS 1 GM ZETIA TABS 10 MG 2 $0 Fenofibrate TABS 145 MG, 160 MG, 48 MG, 54 MG Fenofibrate Micronized 67 MG CAPS 134 MG, 200 MG, QL:30 錠 / 30 天 Gemfibrozil TABS 600 MG Icosapent Ethyl CAPS 1 GM 2 $0 JUXTAPID CAPS 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 2 $0 NM, PA, LA KYNAMRO SOSY 200 MG/ML 2 $0 NM, PA Niacin (Antihyperlipidemic) TABS 500 MG Niacin (Antihyperlipidemic) TBCR 1000 MG, 750 MG Niacin (Antihyperlipidemic) TBCR 500 MG QL:90 錠 / 30 天 Omega-3-acid Ethyl Esters 乙型交感神經接受體阻斷劑 / 綜合利尿劑 - 治療高血壓和心臟疾病的藥物 Atenolol & Chlorthalidone Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Metoprolol & Hydrochlorothiazide Propranolol & Hydrochlorothiazide 乙型交感神經接受體阻斷劑 - 治療高血壓和心臟疾病的藥物 Acebutolol HCl CAPS 200 MG, 400 MG Atenolol TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 30

32 Bisoprolol Fumarate TABS 10 MG, 5 MG Carvedilol 6.25 MG TABS 12.5 MG, 25 MG, MG, Labetalol HCl TABS 100 MG, 200 MG, 300 MG Metoprolol Succinate TB MG QL:45 錠 / 30 天 Metoprolol Succinate TB MG Metoprolol Succinate TB24 25 MG, 50 MG QL:60 錠 / 30 天 Metoprolol Tartrate SOLN 1 MG/ML Metoprolol Tartrate TABS 100 MG, 25 MG, 50 MG Nadolol TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG BYSTOLIC TABS 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 Pindolol TABS 10 MG, 5 MG Propranolol HCl 80 MG Propranolol HCl 40 MG/5ML Propranolol HCl 60 MG, 80 MG CP MG, 160 MG, 60 MG, SOLN 1 MG/ML, 20 MG/5ML, TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG, Timolol Maleate TABS 10 MG, 20 MG, 5 MG 鈣離子通道阻斷劑 - 治療高血壓和心臟疾病的藥物 Amlodipine Besylate TABS 10 MG Amlodipine Besylate TABS 2.5 MG, 5 MG QL:45 錠 / 30 天 Diltiazem HCl CP MG, 60 MG, 90 MG Diltiazem HCl CP MG, 180 MG, 240 MG Diltiazem HCl SOLN 125 MG/25ML, 25 MG/5ML, 50 MG/10ML Diltiazem HCl TABS 120 MG, 30 MG, 60 MG, 90 MG Diltiazem HCl Coated Beads CP MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG Diltiazem HCl Extended Release Beads CP MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG Felodipine TB24 10 MG Felodipine TB MG QL:30 錠 / 30 天 Felodipine TB24 5 MG QL:60 錠 / 30 天 Isradipine CAPS 2.5 MG, 5 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 31

33 Nicardipine HCl CAPS 20 MG, 30 MG Nifedipine TB24 30 MG QL:30 錠 / 30 天 Nifedipine TB24 30 MG QL:60 錠 / 30 天 Nifedipine TB24 60 MG, 90 MG Nimodipine CAPS 30 MG 2 $0 NYMALIZE SOLN 60 MG/20ML 2 $0 Verapamil HCl CP MG, 120 MG, 180 MG, 200 MG, 240 MG, 300 MG VERAPAMIL HCL SR CP MG Verapamil HCl SOLN 2.5 MG/ML Verapamil HCl TABS 120 MG, 40 MG, 80 MG Verapamil HCl TBCR 120 MG, 180 MG, 240 MG 洋地黃苷類 - 治療心臟疾病的藥物 DIGOXIN SOLN.05 MG/ML PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Digoxin SOLN.25 MG/ML Digoxin TABS.125 MG, 125 MCG QL:30 錠 / 30 天 Digoxin TABS.25 MG, 250 MCG PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) 直接腎素抑制劑 / 綜合劑 - 治療心臟疾病的藥物 TEKTURNA TABS 150 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 TEKTURNA TABS 300 MG 2 $0 TEKTURNA HCT TABS 2 $0 TEKTURNA HCT TABS 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 TEKTURNA HCT TABS 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 利尿劑 - 治療心臟疾病的藥物 Acetazolamide CP MG Acetazolamide TABS 125 MG, 250 MG Amiloride & Hydrochlorothiazide Amiloride HCl TABS 5 MG Bumetanide SOLN.25 MG/ML Bumetanide TABS.5 MG, 1 MG, 2 MG Chlorothiazide TABS 250 MG, 500 MG Chlorthalidone TABS 25 MG, 50 MG Furosemide SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML, 8 MG/ML, 10 MG/ML NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 32

34 其他 Furosemide SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML, 8 MG/ML, 10 MG/ML FUROSEMIDE SOLN 10 MG/ML, 10 MG/ML, 8 MG/ML, 10 MG/ML Furosemide TABS 20 MG, 40 MG, 80 MG Hydrochlorothiazide CAPS 12.5 MG Hydrochlorothiazide TABS 12.5 MG, 25 MG, 50 MG Indapamide TABS 1.25 MG, 2.5 MG Methazolamide TABS 25 MG, 50 MG Methyclothiazide TABS 5 MG Metolazone TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Spironolactone & Hydrochlorothiazide Torsemide SOLN 50 MG/5ML Torsemide TABS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 5 MG Triamterene & Hydrochlorothiazide CAPS Clonidine HCl.3 MG/24HR PTWK.1 MG/24HR,.2 MG/24HR, Clonidine HCl TABS.1 MG,.2 MG,.3 MG Hydralazine HCl SOLN 20 MG/ML Hydralazine HCl 50 MG TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG, DEMSER CAPS 250 MG 2 $0 Midodrine HCl TABS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Minoxidil TABS 10 MG, 2.5 MG RANEXA TB MG, 500 MG 2 $0 硝酸酯 - 治療心臟疾病的藥物 Isosorbide Dinitrate 5 MG TABS 10 MG, 20 MG, 30 MG, Isosorbide Dinitrate TBCR 40 MG Isosorbide Mononitrate TABS 10 MG, 20 MG Isosorbide Mononitrate TB MG, 30 MG, 60 MG Nitroglycerin OINT 2% 2 $0 Nitroglycerin PT24.1 MG/HR,.2 MG/HR,.4 MG/HR,.6 MG/HR NITRO-DUR PT24.3 MG/HR,.8 MG/HR 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 33

35 NITROSTAT SUBL.3 MG,.4 MG,.6 MG 2 $0 肺動脈高壓藥 - 治療肺高血壓的藥物 LETAIRIS TABS 10 MG, 5 MG 2 $0 NM, PA, QL: 30 錠 / 30 天, LA TRACLEER TABS 125 MG 2 $0 NM, PA, QL: 60 錠 / 30 天, LA TRACLEER TABS 62.5 MG 2 $0 NM, PA, QL: 120 錠 / 30 天, LA Macitentan TABS 10 MG 2 $0 NM, PA, QL: 30 錠 / 30 天, LA ADEMPAS 2.5 MG TABS.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2 $0 NM, PA, QL: 90 錠 / 30 天, LA REVATIO SUSR 10 MG/ML 2 $0 NM, PA, QL: 224 毫升 / 30 天 Sildenafil Citrate (Pulmonary Hypertension) TABS 20 MG REMODULIN SOLN 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 中樞神經系統藥物 - 治療神經系統失調的藥物 抗焦慮藥 - 治療焦慮的藥物 2 $0 NM, PA, QL:90 錠 / 30 天 NM, B/D, LA Alprazolam TABS.25 MG QL:480 錠 / 30 天 Alprazolam TABS.5 MG QL:240 錠 / 30 天 Alprazolam TABS 1 MG QL:120 錠 / 30 天 Alprazolam TABS 2 MG QL:150 錠 / 30 天 Buspirone HCl TABS 10 MG, 15 MG, 30 MG, 5 MG, 7.5 MG Fluvoxamine Maleate TABS 100 MG Fluvoxamine Maleate TABS 25 MG, 50 MG QL:45 錠 / 30 天 Lorazepam CONC 2 MG/ML QL:150 毫升 / 30 天 Lorazepam SOLN 2 MG/ML, 4 MG/ML Lorazepam TABS.5 MG, 1 MG, 2 MG QL:150 錠 / 30 天 抗痙攣藥 - 治療癲癇發作的藥物 Carbamazepine CHEW 100 MG Carbamazepine CP MG, 200 MG, 300 MG Carbamazepine SUSP 100 MG/5ML TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML 2 $0 Carbamazepine TABS 200 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 34

36 TEGRETOL TABS 200 MG 2 $0 TEGRETOL-XR TB MG, 200 MG, 400 MG 2 $0 Carbamazepine TB MG, 400 MG ONFI SUSP 2.5 MG/ML 2 $0 PA ONFI TABS 10 MG, 20 MG 2 $0 PA Clonazepam TABS.5 MG QL:240 錠 / 30 天 Clonazepam TABS 1 MG QL:120 錠 / 30 天 Clonazepam TABS 2 MG QL:300 錠 / 30 天 Clonazepam TBDP.125 MG QL:960 錠 / 30 天 Clonazepam TBDP.25 MG QL:480 錠 / 30 天 Clonazepam TBDP.5 MG QL:240 錠 / 30 天 Clonazepam TBDP 1 MG QL:120 錠 / 30 天 Clonazepam TBDP 2 MG QL:300 錠 / 30 天 Clorazepate Dipotassium TABS 15 MG PA, QL:180 錠 / 30 天 Clorazepate Dipotassium TABS 3.75 MG, 7.5 MG PA, QL:120 錠 / 30 天 Diazepam CONC 5 MG/ML PA, QL:240 毫升 / 30 天 Diazepam SOLN 1 MG/ML PA, QL:1200 毫升 / 30 天 Diazepam SOLN 5 MG/ML Diazepam TABS 10 MG, 2 MG, 5 MG PA, QL:120 錠 / 30 天 DIAZEPAM GEL 10 MG, 2.5 MG, 20 MG Divalproex Sodium CPSP 125 MG Divalproex Sodium TB MG, 500 MG Divalproex Sodium TBEC 125 MG, 250 MG, 500 MG APTIOM TABS 200 MG 2 $0 QL:180 錠 / 30 天 APTIOM TABS 400 MG 2 $0 QL:90 錠 / 30 天 APTIOM TABS 600 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 APTIOM TABS 800 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Ethosuximide CAPS 250 MG Ethosuximide SOLN 250 MG/5ML PEGANONE TABS 250 MG 2 $0 POTIGA TABS 200 MG 2 $0 QL:180 錠 / 30 天 POTIGA TABS 300 MG, 400 MG 2 $0 QL:90 錠 / 30 天 POTIGA TABS 50 MG 2 $0 Felbamate SUSP 600 MG/5ML 2 $0 Felbamate TABS 400 MG, 600 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 35

37 Gabapentin CAPS 100 MG QL:1080 顆膠囊 / 30 天 Gabapentin CAPS 300 MG QL:360 顆膠囊 / 30 天 Gabapentin CAPS 400 MG QL:270 顆膠囊 / 30 天 Gabapentin SOLN 250 MG/5ML QL:2160 毫升 / 30 天 Gabapentin TABS 600 MG QL:180 錠 / 30 天 Gabapentin TABS 800 MG QL:120 錠 / 30 天 VIMPAT SOLN 10 MG/ML 2 $0 QL:1200 毫升 / 30 天 VIMPAT SOLN 200 MG/20ML 2 $0 VIMPAT TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 VIMPAT TABS 50 MG 2 $0 QL:180 錠 / 30 天 Lamotrigine CHEW 25 MG, 5 MG Lamotrigine TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG Lamotrigine TB MG, 200 MG, 25 MG, 250 MG, 300 MG, 50 MG Levetiracetam SOLN 100 MG/ML, 500 MG/5ML Levetiracetam TABS 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG Levetiracetam TB MG, 750 MG LEVETIRACETAM 2 $0 CELONTIN CAPS 300 MG 2 $0 Oxcarbazepine SUSP 300 MG/5ML Oxcarbazepine TABS 150 MG, 300 MG, 600 MG FYCOMPA TABS 10 MG, 12 MG, 8 MG 2 $0 PA, QL:30 錠 / 30 天 FYCOMPA TABS 2 MG 2 $0 PA, QL:180 錠 / 30 天 FYCOMPA TABS 4 MG 2 $0 PA, QL:90 錠 / 30 天 FYCOMPA TABS 6 MG 2 $0 PA, QL:60 錠 / 30 天 Phenobarbital ELIX 20 MG/5ML 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Phenobarbital TABS 100 MG, 15 MG, 16.2 MG, 30 MG, 32.4 MG, 60 MG, 64.8 MG, 97.2 MG Phenobarbital Sodium 65 MG/ML PHENOBARBITAL SODIUM 65 MG/ML SOLN 130 MG/ML, SOLN 130 MG/ML, Phenytoin CHEW 50 MG Phenytoin CHEW 50 MG 2 $0 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 36

38 Phenytoin SUSP 125 MG/5ML DILANTIN-125 SUSP 125 MG/5ML 2 $0 Phenytoin Sodium SOLN 50 MG/ML Phenytoin Sodium Extended CAPS 100 MG, 200 MG, 30 MG, 300 MG Phenytoin Sodium Extended CAPS 100 MG, 200 MG, 300 MG LYRICA CAPS 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 $0 2 $0 QL:120 顆膠囊 / 30 天 LYRICA CAPS 200 MG 2 $0 QL:90 顆膠囊 / 30 天 LYRICA CAPS 225 MG, 300 MG 2 $0 QL:60 顆膠囊 / 30 天 LYRICA SOLN 20 MG/ML 2 $0 QL:946 毫升 / 30 天 Primidone TABS 250 MG, 50 MG BANZEL SUSP 40 MG/ML 2 $0 PA BANZEL TABS 200 MG, 400 MG 2 $0 PA GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG 2 $0 Tiagabine HCl TABS 2 MG, 4 MG Topiramate CPSP 15 MG, 25 MG Topiramate TABS 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG Valproate Sodium SOLN 500 MG/5ML Valproate Sodium SYRP 250 MG/5ML Valproic Acid CAPS 250 MG SABRIL PACK 500 MG 2 $0 NM, PA, QL:180 封包 / 30 天, LA SABRIL TABS 500 MG 2 $0 NM, PA, QL:180 錠 / 30 天, LA Zonisamide CAPS 100 MG, 25 MG, 50 MG 抗癡呆劑 - 治療癡呆症和記憶力衰退的藥物 Donepezil Hydrochloride TABS 10 MG, 23 MG Donepezil Hydrochloride TABS 5 MG QL:30 錠 / 30 天 Donepezil Hydrochloride TBDP 10 MG Donepezil Hydrochloride TBDP 5 MG QL:30 錠 / 30 天 Galantamine Hydrobromide CP24 16 MG, 8 MG QL:30 顆膠囊 / 30 天 Galantamine Hydrobromide CP24 24 MG Galantamine Hydrobromide SOLN 4 MG/ML Galantamine Hydrobromide TABS 12 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 37

39 Galantamine Hydrobromide TABS 4 MG QL:180 錠 / 30 天 Galantamine Hydrobromide TABS 8 MG QL:90 錠 / 30 天 NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA, PA 若 < 30 歲 NAMENDA XR CP24 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 2 $0 PA, PA 若 < 30 歲 NAMENDA SOLN 10 MG/5ML 2 $0 PA, PA 若 < 30 歲 Memantine HCl TABS 10 MG, 5 MG PA, PA 若 < 30 歲 NAMENDA TABS 10 MG, 5 MG 2 $0 PA, PA 若 < 30 歲 EXELON 9.5 MG/24HR PT MG/24HR, 4.6 MG/24HR, Rivastigmine Tartrate CAPS 1.5 MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 抗憂鬱劑 - 治療憂鬱的藥物 Amitriptyline HCl TABS 10 MG, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 $0 QL:30 片貼布 / 30 天 Amoxapine TABS 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG Bupropion HCl TABS 100 MG, 75 MG Bupropion HCl TB MG, 150 MG, 200 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Bupropion HCl TB MG QL:90 錠 / 30 天 Bupropion HCl TB MG QL:30 錠 / 30 天 Citalopram Hydrobromide SOLN 10 MG/5ML Citalopram Hydrobromide TABS 10 MG, 20 MG QL:45 錠 / 30 天 Citalopram Hydrobromide TABS 40 MG QL:30 錠 / 30 天 Clomipramine HCl CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Desipramine HCl TABS 10 MG, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Desvenlafaxine Succinate TB MG, 50 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 PRISTIQ TB24 25 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Doxepin HCl CAPS 10 MG, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Doxepin HCl CONC 10 MG/ML 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Duloxetine HCl CPEP 20 MG, 30 MG, 60 MG QL:60 顆膠囊 / 30 天 Escitalopram Oxalate SOLN 5 MG/5ML QL:600 毫升 / 30 天 Escitalopram Oxalate TABS 10 MG, 5 MG QL:45 錠 / 30 天 Escitalopram Oxalate TABS 20 MG QL:60 錠 / 30 天 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 38

40 Fluoxetine HCl CAPS 10 MG QL:30 顆膠囊 / 30 天 Fluoxetine HCl CAPS 20 MG QL:120 顆膠囊 / 30 天 Fluoxetine HCl CAPS 40 MG Fluoxetine HCl SOLN 20 MG/5ML Fluoxetine HCl TABS 10 MG QL:45 錠 / 30 天 Fluoxetine HCl TABS 20 MG Imipramine HCl TABS 10 MG, 25 MG, 50 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) MARPLAN TABS 10 MG 2 $0 QL:180 錠 / 30 天 Levomilnacipran HCl 2 $0 Levomilnacipran HCl CP MG, 80 MG 2 $0 QL:30 顆膠囊 / 30 天 Levomilnacipran HCl CP24 20 MG 2 $0 QL:180 顆膠囊 / 30 天 Levomilnacipran HCl CP24 40 MG 2 $0 QL:90 顆膠囊 / 30 天 Maprotiline HCl TABS 25 MG, 50 MG, 75 MG Mirtazapine TABS 15 MG, 7.5 MG QL:45 錠 / 30 天 Mirtazapine TABS 30 MG, 45 MG Mirtazapine TBDP 15 MG QL:30 錠 / 30 天 Mirtazapine TBDP 30 MG, 45 MG Nefazodone HCl 250 MG, 50 MG TABS 100 MG, 150 MG, 200 MG, Nortriptyline HCl CAPS 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Nortriptyline HCl SOLN 10 MG/5ML Paroxetine HCl SUSP 10 MG/5ML 2 $0 QL:900 毫升 / 30 天 Paroxetine HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG QL:45 錠 / 30 天 Paroxetine HCl TABS 30 MG QL:60 錠 / 30 天 Phenelzine Sulfate TABS 15 MG Protriptyline HCl TABS 10 MG, 5 MG Selegiline 9 MG/24HR PT24 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, Sertraline HCl CONC 20 MG/ML Sertraline HCl TABS 100 MG 2 $0 PA, QL:30 片貼布 / 30 天 Sertraline HCl TABS 25 MG, 50 MG QL:45 錠 / 30 天 Tranylcypromine Sulfate TABS 10 MG Trazodone HCl TABS 100 MG, 150 MG, 50 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 39

41 Trimipramine Maleate CAPS 100 MG 2 $0 PA, QL:60 顆膠囊 / 30 天,PA ( 若年滿 65 歲 以上 ) Trimipramine Maleate CAPS 25 MG 2 $0 PA, QL:240 顆膠囊 / 30 天,PA ( 若年滿 65 歲 以上 ) Trimipramine Maleate CAPS 50 MG 2 $0 PA, QL:120 顆膠囊 / 30 天,PA ( 若年滿 65 歲 以上 ) Venlafaxine HCl CP MG QL:60 顆膠囊 / 30 天 Venlafaxine HCl CP MG, 75 MG QL:30 顆膠囊 / 30 天 Venlafaxine HCl 50 MG, 75 MG TABS 100 MG, 25 MG, 37.5 MG, Vilazodone HCl 2 $0 Vilazodone HCl TABS 10 MG, 20 MG, 40 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Vortioxetine HBr TABS 10 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 Vortioxetine HBr TABS 20 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Vortioxetine HBr TABS 5 MG 2 $0 QL:120 錠 / 30 天 抗帕金森藥物 - 治療帕金森氏症的藥物 Amantadine HCl CAPS 100 MG Amantadine HCl SYRP 50 MG/5ML Amantadine HCl TABS 100 MG APOKYN SOLN 10 MG/ML 2 $0 NM, PA, LA BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1 MG/ML Benztropine Mesylate TABS.5 MG, 1 MG, 2 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Bromocriptine Mesylate CAPS 5 MG Bromocriptine Mesylate TABS 2.5 MG Carbidopa-Levodopa TABS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA ENTACAPONE TABS 200 MG Pramipexole Dihydrochloride TABS.125 MG,.25 MG,.5 MG,.75 MG, 1 MG, 1.5 MG AZILECT TABS.5 MG, 1 MG 2 $0 Ropinirole Hydrochloride TABS.25 MG,.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG NEUPRO PT24 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR 2 $0 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 40

42 Selegiline HCl CAPS 5 MG Selegiline HCl TABS 5 MG Trihexyphenidyl HCl ELIX.4 MG/ML 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Trihexyphenidyl HCl TABS 2 MG, 5 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) 抗精神病藥劑 - 治療精神病的藥物 Aripiprazole SUSR 300 MG, 400 MG 2 $0 QL:1 針注射 / 28 天 ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG, 400 MG 2 $0 QL:1 針注射 / 28 天 Aripiprazole TABS 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 Asenapine Maleate SUBL 10 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 SAPHRIS SUBL 2.5 MG 2 $0 QL:240 錠 / 30 天 Asenapine Maleate SUBL 5 MG 2 $0 QL:120 錠 / 30 天 Chlorpromazine HCl SOLN 25 MG/ML 2 $0 Chlorpromazine HCl 200 MG, 25 MG, 50 MG TABS 10 MG, 100 MG, VERSACLOZ SUSP 50 MG/ML 2 $0 PA, QL:600 毫升 / 30 天 Clozapine TABS 100 MG QL:270 錠 / 30 天 Clozapine TABS 200 MG QL:135 錠 / 30 天 Clozapine TABS 25 MG, 50 MG Clozapine TBDP 100 MG PA, QL:270 錠 / 30 天 Clozapine TBDP 12.5 MG, 25 MG PA CLOZAPINE ODT TBDP 150 MG 2 $0 PA, QL:180 錠 / 30 天 FAZACLO TBDP 150 MG 2 $0 PA, QL:180 錠 / 30 天 CLOZAPINE ODT TBDP 200 MG 2 $0 PA, QL:135 錠 / 30 天 FAZACLO TBDP 200 MG 2 $0 PA, QL:135 錠 / 30 天 Fluphenazine Decanoate SOLN 25 MG/ML Fluphenazine HCl CONC 5 MG/ML Fluphenazine HCl ELIX 2.5 MG/5ML Fluphenazine HCl SOLN 2.5 MG/ML Fluphenazine HCl TABS 1 MG, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG Haloperidol TABS.5 MG, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 41

43 Haloperidol Decanoate 50 MG/ML SOLN 100 MG/ML, Haloperidol Lactate CONC 2 MG/ML Haloperidol Lactate SOLN 5 MG/ML Iloperidone 2 $0 ST Iloperidone TABS 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 2 $0 ST, QL:60 錠 / 30 天 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG Loxapine Succinate CAPS 10 MG, 25 MG, 5 MG, 50 MG LATUDA TABS 120 MG, 40 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 LATUDA TABS 20 MG 2 $0 QL:240 錠 / 30 天 LATUDA TABS 60 MG, 80 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 Olanzapine SOLR 10 MG QL:3 支安瓶 / 1 天 Olanzapine TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG QL:60 錠 / 30 天 Olanzapine TABS 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG QL:30 錠 / 30 天 Olanzapine TBDP 10 MG, 15 MG, 20 MG QL:60 錠 / 30 天 Olanzapine TBDP 5 MG QL:30 錠 / 30 天 ZYPREXA RELPREVV SUSR 210 MG, 300 MG 2 $0 PA, QL:2 支安瓶 / 28 天 ZYPREXA RELPREVV SUSR 405 MG 2 $0 PA, QL:1 支安瓶 / 28 天 Paliperidone TB MG, 3 MG, 9 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 Paliperidone TB24 6 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 Paliperidone Palmitate SUSP 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 39 MG/0.25ML, 78 MG/0.5ML Perphenazine TABS 16 MG, 2 MG, 4 MG, 8 MG 2 $0 QL:1 針注射 / 28 天 ORAP TABS 1 MG, 2 MG 2 $0 Quetiapine Fumarate TABS 100 MG, 200 MG, QL:90 錠 / 30 天 25 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG SEROQUEL XR TB MG, 200 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 SEROQUEL XR TB MG, 400 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 SEROQUEL XR TB24 50 MG 2 $0 QL:120 錠 / 30 天 Risperidone SOLN 1 MG/ML QL:240 毫升 / 30 天 Risperidone TABS.25 MG,.5 MG QL:90 錠 / 30 天 Risperidone TABS 1 MG, 2 MG, 3 MG QL:60 錠 / 30 天 Risperidone TABS 4 MG QL:120 錠 / 30 天 Risperidone TBDP.25 MG,.5 MG QL:90 錠 / 30 天 Risperidone TBDP 1 MG, 2 MG, 3 MG QL:60 錠 / 30 天 NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 42

44 Risperidone TBDP 4 MG QL:120 錠 / 30 天 Risperidone Microspheres SUSR 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG Thioridazine HCl TABS 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG Thiothixene CAPS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG Trifluoperazine HCl 5 MG TABS 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2 $0 QL:2 針注射 / 28 天 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Ziprasidone HCl CAPS 20 MG, 40 MG QL:60 顆膠囊 / 30 天 Ziprasidone HCl CAPS 60 MG, 80 MG QL:90 顆膠囊 / 30 天 GEODON SOLR 20 MG 2 $0 QL:6 毫升 / 3 天 注意力不足過動症 - 治療注意力失調 (ADHD) 症的藥物 Amphetamine-Dextroamphetamine CP24 QL:30 顆膠囊 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine CP24 QL:90 顆膠囊 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:120 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:144 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:180 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:240 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:360 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:60 錠 / 30 天 Amphetamine-Dextroamphetamine TABS QL:90 錠 / 30 天 STRATTERA CAPS 10 MG, 18 MG, 25 MG 2 $0 QL:120 顆膠囊 / 30 天 STRATTERA CAPS 100 MG, 60 MG, 80 MG 2 $0 QL:30 顆膠囊 / 30 天 STRATTERA CAPS 40 MG 2 $0 QL:60 顆膠囊 / 30 天 Guanfacine HCl (ADHD) TB24 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0 PA PA ( 若年滿 65 歲以上 ) Methylphenidate HCl SOLN 10 MG/5ML QL:900 毫升 / 30 天 Methylphenidate HCl SOLN 5 MG/5ML QL:1800 毫升 / 30 天 Methylphenidate HCl TABS 10 MG, 5 MG QL:180 錠 / 30 天 Methylphenidate HCl TABS 20 MG QL:90 錠 / 30 天 Methylphenidate HCl TBCR 10 MG, 20 MG QL:90 錠 / 30 天 安眠藥 - 治療失眠的藥物 SILENOR TABS 3 MG 2 $0 QL:60 錠 / 30 天 SILENOR TABS 6 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 ROZEREM TABS 8 MG 2 $0 QL:30 錠 / 30 天 HETLIOZ CAPS 20 MG 2 $0 NM, PA, LA NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell 頁碼 43