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1 H 2015H 綜合處方藥目錄 承保的藥物清單 Medicare Advantage 計劃 請仔細閱讀 本文件包含了我 們在這個計劃中承保的一些藥 物資訊 此處方藥目錄於 10/01/2015 更新 欲了解更多的最新資訊或有其他 疑問 請撥打本處方藥目錄封面和 封底頁內所列電話號碼 聯絡 Easy Choice 或瀏覽 Y0070_NA026578_WCM_FOR_CHI_FINAL_04 CMS Approved WellCare 2015 NA_10_15 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) HPMS 批准 處方藥目錄檔案 提交 ID 版本編號 18 EC5V04FOR59890C 1015

2 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 服務時間為每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃的電話號碼 California: Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或請隨時訪問我們的網站 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時 ) 上述所有的 TTY 號碼為 EC5V04FOR59890C 1015

3 處方藥目錄自去年已做更改 請查閱本文件, 確保處方藥目錄仍然包含您所服用的藥物 這份藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 提及 我們 " 或 我們的 " 時, 指的是 Easy Choice 提及 計劃 " 或 我們的計劃 " 時, 指的是 Easy Choice 本文件包含我們計劃截至 10/01/2015 的藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 請聯絡我們以了解最新的處方藥目錄 封面和封底註明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 通常, 您必須在醫療網內藥房使用您的處方藥福利 福利 處方藥目錄 醫療網內藥房 保費和 / 或共付款 / 共同保險費在 2016 年一月 1 日可能會變更, 并且在該年度內會不時發生變更 甚麼是 Easy Choice Best Plan (HMO) 和 Easy Choice Value Plan (HMO) 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 Easy Choice 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單所包含的處方藥物是品質治療方案的必要組成部分 Easy Choice 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物, 前提是 : 1. 藥物是醫療必需的, 2. 在 Easy Choice 醫療網內藥房配處方藥, 並且 3. 遵守其他計劃規則 欲了解更多關於如何處方藥的資訊, 請參閱您的承保證明 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會更改嗎? 通常, 如果您正在服用年初已被承保并在 2015 年處方藥目錄中的藥物, 我們將不會在 2015 年度停止或減少該藥物的承保 不過, 承保可能會在某些情況下停止或減少 這些情況是 : 當有新的 更便宜的副廠藥時或 當新的有關某種藥物安全性和有效性的負面資訊被公佈時 其他處方藥目錄的變更, 例如從處方藥目錄中刪除某種藥物, 將不會影響目前正在服用該藥物的會員 這些會員仍可在該承保年度剩餘的時間內繼續以同樣的費用分攤獲得該藥物 我們認為有一點非常重要, 即您能在該承保年度剩餘的時間內繼續獲得您在選擇我們計劃時可獲得的處方藥目錄藥物, 除非我們可以保證您的安全情況下, 您可以節省更多的錢 變更處方藥目錄時, 我們必須通知會受影響的會員, 這包括如果我們 : 從處方藥目錄中刪除了藥物 ; 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物上移至更高的費用分攤層級 2015 年綜合處方藥目錄 I EC5V04FOR59890C 1015

4 如果上述內容有任何變更, 我們一定會至少在生效前 60 天通知受影響的會員 我們也將在會員要求重新配藥時通知他們 這樣, 會員將獲得該藥物 60 天的供給 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 我們會立即將該藥物將從處方藥目錄中刪除, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目為 10/01/2015 最近更新 欲了解 Easy Choice 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或致電客戶服務, 本處方藥目錄的封面和封底頁內註明了您所在州 / 計劃的電話號碼 處方藥目錄印刷本每月都會有增補更新 請聯絡客戶服務或瀏覽我們的網站 了解更多資訊 如何使用處方藥目錄? 有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄從第 1 頁開始 處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類 例如, 用於治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 " 類別中 如果您知道藥物的用途, 請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找 然後在您的藥物類別名稱下查找 按英文字母順序排列如果不確定在哪一藥物的類別下查找, 您應在從第 103 頁開始的索引中查找 索引包括本文件所含的所有藥物, 按英文字母順序排列 索引中包含原廠藥和副廠藥 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊注明了頁碼, 該頁面有承保資訊 翻到索引中列出的頁面, 在清單第一豎列中找到您的藥物名稱 甚麼是副廠藥? Easy Choice 承保原廠藥和副廠藥 副廠藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 通常, 副廠藥的費用低於原廠藥 我的承保有什麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 2015 年綜合處方藥目錄 II

5 事先授權 : Easy Choice 需要您或您的醫生事先獲得某些藥物的批准授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲批, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 我們限制某些承保藥物的數量 例如,Easy Choice 對每份處方 sumatriptan 25mg 的限制為 30 天 9 片 這可能是在標準的一個月或三個月供給之外 階段性療法 : 在某些情況下,Easy Choice 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況, 然後才能承保其他藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制 也可瀏覽我們的網站 了解更多關於具體承保藥物的限制資訊 我們已經在網上發佈文檔解釋我們在事先授權與階段性療法這兩方面的限制 您也可以要求我們給您寄一份副本 封面和封底注明了與我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 您可以要求 Easy Choice 批准對這些限制或上限的例外處理, 或提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單 請參閱第 IV 頁的 我如何要求 Easy Choice 例外處理處方藥目錄?" 一節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務, 詢問是否承保您的藥物 您可撥打處方藥目錄封面和封底頁內注明的您所在的州 / 計劃電話號碼聯絡客戶服務 如果您獲知 Easy Choice 不承保您的藥物, 您有兩個選擇 : 要求客戶服務提供一份 Easy Choice 承保的類似藥物清單 當您收到清單後, 請出示給您的醫生, 讓您的醫生開立一種 Easy Choice 承保的類似藥物處方 要求 Easy Choice 批准例外處理並承保您的藥物 請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方福利可能包括許多疫苗 欲了解詳情, 請參閱免疫藥物部分 疫苗的費用取決於您在哪裡接受疫苗注射的機構 要獲得最佳的承保, 請使用醫療網內藥房 Part D 承保所有的市售疫苗,Medicare Part B 承保的除外, 如流感或肺炎球菌疫苗 2015 年綜合處方藥目錄 III

6 如何請求對 Easy Choice Best Plan (HMO) 和 Easy Choice Value Plan (HMO) 處方藥目錄的例外處理? 您可要求 Easy Choice 對承保規則的例外處理 您可以要求我們例外處理的類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們保付您的藥物, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲批, 將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物, 但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制保付的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除限制, 並承保更多的數量 層級界定例外處理您可以要求我們以較低的費用分攤水平承保一種處方藥目錄藥物 ( 前提是該藥物不屬於專用藥物層級 ) 如果獲得批准, 將降低您必須支付的藥物費用 Easy Choice 通常只會批准您的列外處理請求, 如果 : 計劃的處方藥目錄包含的替代藥物對治療您的病況療效不佳 ; 低費用分攤藥物對治療您的病況療效不佳 ; 額外的利用限制對治療您的病況療效不佳和 / 或 ; 替代藥物會對您造成不良醫療效果 您應聯絡我們, 要求我們對最初步承保決定做處方藥目錄例外處理 層級界定例外處理或使用限制例外處理 當您請求任何例外處理時, 應遞交一份您的處方醫生或醫師的聲明支持您的請求 通常, 我們必須在獲得您開立處方醫生的佐證聲明後 72 小時內做出決定 如果您或您的醫生認為多達 72 小時等候決定可能會嚴重傷害您的健康, 您可以要求加速 ( 快速 ) 處理您的例外處理請求 如果您的加速處理要求獲准, 我們必須在收到您的處方開立者或開立處方的醫生的支持聲明後 24 小時之內為您做出一個決定 在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前, 我要怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您可能服用的藥物不在我們的處方藥目錄中 或是您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但您取獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能持處方配藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當您和您的醫生討論確定適合於您的正確行動時, 在某些情況下, 我們可能會承保您為我們計劃會員第一個 90 天期間的藥物 2015 年綜合處方藥目錄 IV

7 對於我們處方藥目錄中沒有的藥物, 或您獲得藥物的能力受到限制, 在您去醫療網內藥房時, 我們將承保 30 天的暫時供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 在第一個 30 天的供給後, 我們將不會支付這些藥物, 即使您成為我們計劃的會員還不到 90 天 如果您住在一個長期照護機構內, 我們將允許您繼續配藥, 直到我們為您提供符合配藥指南的 98 天的過渡供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 我們將在您為我們計劃會員的第一個 90 天內承保繼續配這些藥物一次以上 如果您需要的藥物不在我們處方藥目錄中, 或您獲得藥物的能力受到限制, 但您為我們計劃的會員已超過第一個 90 天, 在您要求處方藥目錄例外處理時, 我們將承保 30 天的緊急供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 如果您的照顧等級有變更 ( 例如出院或入住長期護理機構 ), 您的醫生或藥房可以致電我們的醫療服務提供者服務中心要求一次性的優先處理 這種一次性例外處理最多提供 30 天的供給 ( 除非您處方的開具天數更少 ) 進一步詳情有關 Easy Choice 處方藥承保的進一步詳情, 請參閱您的承保證明以及其它的計劃資料 如果您對 Easy Choice 有任何疑問, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊列在本文件封面和封底頁內 或瀏覽 如果您有關於 Medicare 處方藥承保的一般問題, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或瀏覽 Easy Choice 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始, 提供關於 Easy Choice 承保藥物的承保資訊 如果在清單中找不到您的藥物, 可從第 103 頁開始的索引內查找 表格的第一豎欄為藥物名稱 原廠藥用粗體和全部大寫 ( 如 COUMADIN) 列出, 副廠藥則用小寫斜體 ( 如 simvastatin) 列出 要求 / 上限一欄中的資訊說明 Easy Choice 是否對藥物承保有任何特殊要求 CG 代表承保缺口 : 我們提供本處方藥在承保缺口時的承保 有關此項承保的更多資訊, 請參閱您的承保證明 MS 是指該藥物可透過郵寄服務獲得 ( 也稱為郵購 ) 請參閱承保證明第 5 章了解更多資訊 ** PA 是指事先授權 : 請參閱第 III 頁了解詳情 2015 年綜合處方藥目錄 V

8 PA-BvsD 是指用於決定 Part B 還是 Part D 的事先授權限制 : 此藥物可能符合 Medicare Part B 或 Part D 支付資格 要求您 ( 或您的醫師 ) 在為此藥物的處方配藥前事先得到 Easy Choice 的事先授權, 以決定 Medicare Part D 是否承保此藥物 未經事先批准,Easy Choice 可能不承保此藥物 PA-NS 是指對初始治療藥物事先授權限制 : 這種事先授權限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合事先授權的先決條件 QL 是指數量上限 : 請參閱第 III 頁了解詳情 LA 是指限制獲得藥物 這種藥物可從某些其他藥房購買 欲了解更多資訊, 請參閱藥房名錄的專用藥房部分, 也可撥打本處方藥目錄的封面和封底頁內註明的您所在的州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 ST 是指階段性療法 : 請參閱第 III 頁了解詳情 ST-NS 是指對初始階段性療法的限制 : 這種階段性療法限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合階段性療法的先決條件 * = 藥物可能最多有 30 天的供給 ** 您可以通過我們的網絡郵購遞送計劃獲得直接送處方藥上門服務 您應該能夠在在郵購服務藥房收到訂單后的 7-10 個工作日之內收到您的處方藥 如果未在在此此時間內您沒有您的處方藥, 請撥打此處方藥目錄封面和封底頁內列出的電話號碼聯繫我們, 或請瀏覽 藥物層級共付款 / 共同保險費金額 Easy Choice 處方藥目錄分為五個層級 層級 1: 首選副廠藥 此計劃提供的費用分攤最低的藥物 層級 2: 非首選副廠藥 Easy Choice 提供的比首選副廠藥費用高的藥物 層級 3: 首選原廠藥 Easy Choice 提供的可能比非首選原廠藥費用低的藥物 層級 4: 非首選原廠藥 Easy Choice 提供的比首選原廠藥費用高的藥物 層級 5: 專用藥物 部分注射藥劑和其他高費用藥物 * 是指專用藥物最多只有 30 天的供給 層級 3 4 和 5 可提供原廠藥 層級 1 2 和 5 可提供副廠藥 有關適用於您的共付額 / 共同保險費和自付額金額的資訊, 請參閱您的承保證明或福利摘要 2015 年綜合處方藥目錄 VI

9 如何閱讀處方藥目錄列表 : 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 抗痙攣藥 治療類別 抗痙攣藥, 其他 治療分類 phenobarbital 酏劑 2 PA-NS; MS phenobarbital 片劑 2 PA-NS; MS POTIGA 片劑 50 MG, 200 MG, 300 MG 5* PA-NS; MS* POTIGA 片劑 400 MG 4 PA-NS; MS 藥物層級 * = 藥物可能最多只有 30 天的供給 藥物名稱粗體全大寫 = 原廠藥小寫斜體 = 副廠藥 可在目錄背面的索引內快速查找您的藥物 規定 / 上限代碼 : CG = 承保缺口 LA = 限制獲得 MS = 可提供郵寄服務 PA = 事先授權 PA-BvsD = 僅限於 Part B 對 Part D 決定的事先授權 PA-NS = 新開始治療藥物事先授權限制 QL = 數量上限 ST = 階段性療法 ST-NS = 對新開始階段性療法的限制 2015 年綜合處方藥目錄 VII

10 acetaminophen-codeine # mg ; QL acetaminophen-codeine # mg ; QL acetaminophen-codeine # mg ; QL acetaminophen-codeine mg/5ml 1 MS; CG; QL ML alagesic lq mg/15ml 1 PA; MS; CG; QL ML ascomp-codeine mg 1 PA; MS; CG; QL butalbital-acetaminophen mg 1 PA; MS; CG; QL butalbital-apap-caff-cod mg, mg butalbital-apap-caffeine mg, mg 2 PA; MS; QL PA; MS; QL butalbital-apap-caffeine mg 1 PA; MS; CG; QL butalbital-apap-caffeine mg 2 PA; MS; QL endocet mg, mg, mg ; QL endodan mg ; QL hydrocodone-acetaminophen mg/15ml hydrocodone-acetaminophen mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen mg, mg, mg ; QL ML 1 MS; CG; QL ; QL hydrocodone-ibuprofen mg ; QL lorcet hd mg ; QL lorcet mg ; QL lorcet plus mg ; QL lortab mg, mg, mg ; QL oxycodone-acetaminophen mg, mg, mg, mg ; QL oxycodone-aspirin mg ; QL reprexain mg, mg 1 MS; CG; QL VII 1

11 roxicet mg ; QL tencon mg 1 PA; MS; QL tramadol-acetaminophen mg ; QL vanatol lq mg/15ml 1 PA; MS; QL ML vicodin es mg 1 MS; QL vicodin hp mg 1 MS; QL vicodin mg 1 MS; QL diclofenac potassium 50 mg 1 MS; CG diclofenac sodium er 24 * 100 mg diclofenac sodium 25 mg, 50 mg ; QL diclofenac sodium 75 mg ; QL diclofenac-misoprostol mg, mg diflunisal 500 mg etodolac er 24 * 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 200 mg, 300 mg etodolac 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium 600 mg FLECTOR 1.3 % 3 MS flurbiprofen 100 mg, 50 mg ibuprofen 100 mg/5ml ibuprofen 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS; CG indomethacin 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen er mg ; QL ketoprofen 50 mg, 75 mg ketorolac tromethamine 15 mg/ml 1 PA-BvsD; MS; CG; QL ML VII 2

12 mefenamic acid 250 mg meloxicam 7.5 mg/5ml meloxicam 15 mg 1 MS; CG; QL meloxicam 7.5 mg 1 MS; CG; QL nabumetone 500 mg, 750 mg naproxen dr 375 mg, 500 mg 1 MS; CG naproxen 125 mg/5ml naproxen 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 MS; CG naproxen sodium 275 mg, 550 mg 1 MS; CG oxaprozin 600 mg oxycodone-ibuprofen mg ; QL piroxicam 10 mg, 20 mg sulindac 150 mg, 200 mg tolmetin sodium 400 mg tolmetin sodium 600 mg duramorph 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl mcg 12 mcg25 mcg37.5 mcg 50 mcg62.5 mcg75 mcg 87.5 mcg ; QL levorphanol tartrate 2 mg ; QL methadone hcl 10 mg/ml methadone hcl 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl 10 mg, 5 mg 1 MS; CG; QL morphine sulfate 20 mg/ml morphine sulfate (pf) 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate (pf) * 8 mg/ml morphine sulfate er * 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate 2 mg/ml morphine sulfate 10 mg/5ml, 20 mg/5ml ; QL VII 3

13 morphine sulfate 15 mg, 30 mg 1 MS; CG; QL NUCYNTA ER 12 * 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG OPANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG OXYCONTIN 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 3 MS; QL MS; QL MS; QL OXYCONTIN 80 MG 3 MS; QL oxymorphone hcl er 12 * 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg butorphanol tartrate 1 mg/ml, 2 mg/ml ; QL butorphanol tartrate 10 mg/ml ; QL 28 5 ML codeine sulfate 15 mg, 30 mg ; QL codeine sulfate 60 mg ; QL fentanyl citrate 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone hcl 1 mg/ml 5* PA; MS; QL hydromorphone hcl 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL hydromorphone hcl pf 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml LAZANDA 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS morphine sulfate (pf) * 2 mg/ml, 4 mg/ml nalbuphine hcl 10 mg/ml, 20 mg/ml 1 MS; CG NUCYNTA 100 MG, 50 MG, 75 MG 3 MS; QL oxycodone hcl er 10 mg, 20 mg, 40 mg ; QL oxycodone hcl er 80 mg ; QL oxycodone hcl 5 mg 1 MS; CG; QL oxycodone hcl 濃缩 100 mg/5 ml oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL VII 4

14 oxymorphone hcl 10 mg, 5 mg ; QL tramadol hcl 50 mg 1 MS; CG; QL lidocaine 5 % lidocaine 5 % ; QL 1 3 lidocaine hcl 強 劑 * 20 mg/ml lidocaine hcl (pf) 0.5 %, 1 % lidocaine hcl 2 % lidocaine hcl 4 % 1 MS; CG lidocaine hcl 2 % lidocaine viscous 2 % 1 MS; CG lidocaine-prilocaine % ; QL GM LIDODERM 5 % 3 MS; QL acamprosate calcium 333 mg disulfiram 250 mg, 500 mg naltrexone hcl 50 mg buprenorphine hcl 0.3 mg/ml 2 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl 2 mg, 8 mg 2 PA; MS buprenorphine hcl-naloxone hcl mg, 8-2 mg SUBOXONE 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG 2 PA; MS; QL PA; MS naloxone hcl 1 mg/ml 1 MS; CG VII 5

15 CHANTIX 1 MG 4 MS; QL CHANTIX 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL CHANTIX 0.5 MG X 11 1 MG X 42 NICOTROL 10 MG 4 MS NICOTROL NS 10 MG/ML 3 MS amikacin sulfate 500 mg/2ml gentak 0.3 % 1 MS; CG gentamicin saline * mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin saline * mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% 4 MS; QL MS; CG gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS; CG gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS; CG gentamicin sulfate 40 mg/ml gentamicin sulfate * 10 mg/ml gentamicin sulfate 0.3 % 1 MS; CG gentamicin sulfate 0.3 % 1 MS; CG neomycin sulfate 500 mg neomycin-polymyxin b gu paromomycin sulfate 250 mg streptomycin sulfate * 1 gm TOBI PODHALER 28 MG 5* PA; MS; QL TOBRADEX % 4 MS tobramycin 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin 0.3 % 1 MS; CG VII 6

16 tobramycin sulfate saline * mg/ml-% 1 MS; CG tobramycin sulfate 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 1.2 gm ZANOSAR * 1 GM 3 MS colistimethate sodium 150 mg 2 PA-BvsD; MS SYNERCID * MG 5* MS acetic acid 2 % baciim * bacitracin * bacitracin 500 gm chloramphenicol sod succinate * 1 gm clindacin pac 1 % clindamax 1 % clindamycin hcl 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 MS; CG clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % 1 MS; CG clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate d5w * 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate * 600 mg/4ml 1 MS; CG VII 7

17 clindamycin phosphate 2 % CUBICIN * 500 MG 5* PA; MS global 70% 1 MS; CG linezolid * 2 mg/ml 5* PA; MS linezolid 600 mg 5* PA; MS; QL mafenide acetate 5 % methenamine hippurate 1 gm metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole nacl * mg/100ml-% metronidazole 250 mg, 500 mg 1 MS; CG metronidazole 0.75 % mupirocin calcium 2 % mupirocin 2 % 1 MS; CG nitrofurantoin macrocrystal 100 mg, 50 mg 2 PA; MS; QL nitrofurantoin monohyd macro 100 mg 2 PA; MS; QL polymyxin b sulfate MS; CG sivextro 200 mg 5* PA; MS tinidazole 250 mg, 500 mg trimethoprim 100 mg 1 MS; CG TYGACIL * 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl * 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole 0.75 % XIFAXAN 200 MG, 550 MG 5* ST; MS VII 8

18 ZYVOX 100 MG/5ML 5* PA; MS ZYVOX 600 MG 5* PA; MS; QL Beta- 酰 锋 CEDAX 400 MG 4 MS cefaclor er 12 * 500 mg cefaclor 250 mg, 500 mg cefadroxil 500 mg 1 MS; CG cefadroxil 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil 1 gm cefazolin sodium 1 gm, 10 gm, 500 mg cefazolin sodium * 1-5 gm-% cefdinir 300 mg cefdinir 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl 1 gm, 2 gm cefepime-dextrose * 1 gm/50ml, 2 gm/50ml cefixime 100 mg/5ml, 200 mg/5ml cefotaxime sodium 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefotetan disodium 1 gm, 10 gm, 2 gm cefoxitin sodium 10 gm cefoxitin sodium * 1 gm, 2 gm cefoxitin sodium-dextrose * 1-4 gm-%, gm-% cefpodoxime proxetil 100 mg/5ml, 50 mg/5ml 1 MS cefpodoxime proxetil 100 mg, 200 mg VII 9

19 cefprozil 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 250 mg, 500 mg ceftazidime dextrose * 1 gm/ 50ml, 2 gm/50ml ceftazidime 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftriaxone sodium 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium * 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 125 mg/5ml cefuroxime axetil 250 mg, 500 mg 1 MS; CG cefuroxime sodium 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin 250 mg, 500 mg 1 MS; CG cephalexin 750 mg 1 MS cephalexin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin 250 mg, 500 mg SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG, 200 MG 4 MS tazicef 1 gm, 2 gm, 6 gm TEFLARO * 400 MG, 600 MG 4 PA; MS Beta - 酰 aztreonam 1 gm CAYSTON 75 MG 5* LA VII 10

20 DORIBAX * 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin * 250 mg, 500 mg INVANZ 1 GM 4 MS meropenem * 1 gm, 500 mg Beta - 酰 amoxicillin 250 mg, 500 mg 1 MS; CG amoxicillin 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 1 MS; CG amoxicillin 500 mg, 875 mg 1 MS; CG amoxicillin 125 mg, 250 mg 1 MS; CG amoxicillin-pot clavulanate er 12 * mg amoxicillin-pot clavulanate mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate mg, mg 1 MS; CG ampicillin 250 mg, 500 mg 1 MS; CG ampicillin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin sodium * 10 gm ampicillin-sulbactam sodium 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium * 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm bactocill dextrose * 1 gm/50ml VII 11

21 bactocill dextrose * 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R 900/300 * ML 3 MS BICILLIN C-R * ML 3 MS BICILLIN L-A * ML, ML, ML 3 MS dicloxacillin sodium 250 mg, 500 mg nafcillin sodium 1 gm, 10 gm nallpen dextrose * 1 gm/50ml oxacillin sodium 10 gm 5* MS oxacillin sodium 2 gm penicillin g pot dextrose * ml, ml penicillin g potassium , PENICILLIN G PROCAINE * /ML penicillin v potassium 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 3 MS 1 MS; CG penicillin v potassium 250 mg, 500 mg 1 MS; CG piperacillin sod-tazobactam so * gm, gm, gm, gm TIMENTIN * 3.1 GM 3 MS azithromycin * 500 mg azithromycin 1 gm azithromycin 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin 250 mg, 500 mg, 600 mg VII 12

22 clarithromycin er 24 * 500 mg clarithromycin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 250 mg, 500 mg DIFICID 200 MG 5* PA; MS e.e.s mg E.E.S. 200 MG/5ML 4 MS e.s.p mg/5ml ery 2 % 1 MS; CG ERYPED MG/5ML 4 MS ery-tab 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate * 500 mg erythrocin stearate 250 mg erythromycin base 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate 400 mg erythromycin 2 % erythromycin 2 % erythromycin 5 mg/gm 1 MS; CG ilotycin 5 mg/gm 1 MS KETEK 300 MG, 400 MG 4 MS 喹諾酮類藥物 AVELOX ABC 400 MG 3 MS AVELOX * 400 MG/250ML 4 MS AVELOX 400 MG 3 MS BESIVANCE 0.6 % 4 MS CILOXAN 0.3 % 4 MS ciprofloxacin hcl 0.3 % 1 MS; CG VII 13

23 ciprofloxacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 MS; CG ciprofloxacin d5w * 200 mg/100ml ciprofloxacin * 400 mg/40ml ciprofloxacin-ciproflox hcl er 24 * 1000 mg, 500 mg gatifloxacin 0.5 % levofloxacin d5w * 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin * 25 mg/ml levofloxacin 0.5 % levofloxacin 25 mg/ml levofloxacin 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 MS; CG MOXEZA 0.5 % 4 MS moxifloxacin hcl 400 mg ofloxacin 0.3 % ofloxacin 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin 0.3 % VIGAMOX 0.5 % 4 MS bleph % 1 MS; CG silver sulfadiazine 1 % ssd 1 % sulfacetamide sodium 10 % sulfacetamide sodium 10 % 1 MS; CG sulfacetamide sodium 10 % sulfadiazine 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds mg 1 MS; CG sulfamethoxazole-trimethoprim * mg/5ml VII 14

24 sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim mg 1 MS; CG demeclocycline hcl 150 mg, 300 mg doxycycline hyclate 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 100 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 25 mg/5ml doxycycline monohydrate 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl er 24 * 135 mg, 45 mg, 90 mg minocycline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl 250 mg, 500 mg 1 MS; CG diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg levetiracetam er 24 * 500 mg, 750 mg levetiracetam nacl * 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml levetiracetam * 500 mg/5ml levetiracetam 100 mg/ml levetiracetam 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA 400 MG 4 PA-NS; MS VII 15

25 CELONTIN 300 MG 3 MS ethosuximide 250 mg ethosuximide 250 mg/5ml LYRICA 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 MS; QL LYRICA 225 MG, 300 MG 3 MS; QL LYRICA 20 MG/ML 3 MS; QL ML zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg Gamma- (Gaba) divalproex sodium er 24 * 250 mg, 500 mg divalproex sodium 125 mg divalproex sodium 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin 100 mg, 300 mg 1 MS; CG; QL gabapentin 400 mg 1 MS; CG; QL gabapentin 250 mg/5ml gabapentin 600 mg ; QL gabapentin 800 mg ; QL GABITRIL 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE MG 4 ST-NS; MS lorazepam intensol 2 mg/ml 1 MS; CG; QL ML ONFI 2.5 MG/ML 4 MS ONFI 10 MG 4 MS ONFI 20 MG 5* MS phenobarbital 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone 250 mg, 50 mg 1 MS; CG VII 16

26 SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL tiagabine hcl 2 mg, 4 mg valproate sodium * 500 mg/5ml valproic acid 250 mg valproic acid 250 mg/5ml 1 MS; CG felbamate 600 mg/5ml 5* MS felbamate 400 mg felbamate 600 mg 5* MS FYCOMPA 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG LAMICTAL ODT 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG lamotrigine er 24 * 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg 4 PA-NS; MS 4 MS lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 MS; CG lamotrigine 25 mg, 5 mg lamotrigine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg topiramate 15 mg, 25 mg topiramate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS; CG TROKENDI XR MG, 25 MG, 50 MG VII 17 4 PA-NS; MS; QL TROKENDI XR MG 5* PA-NS; MS; QL APTIOM 200 MG 4 PA-NS; MS; QL APTIOM 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL APTIOM 600 MG 5* PA-NS; MS; QL BANZEL 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL 200 MG 4 PA-NS; MS; QL

27 BANZEL 400 MG 5* PA-NS; MS; QL carbamazepine er 12 * 200 mg, 400 mg carbamazepine 100 mg/5ml carbamazepine 200 mg 1 MS; CG carbamazepine 100 mg 1 MS; CG DILANTIN INFATABS 50 MG 3 MS DILANTIN 30 MG 3 MS epitol 200 mg 1 MS; CG fosphenytoin sodium 100 mg pe/2ml oxcarbazepine 300 mg/5ml oxcarbazepine 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 250 MG 4 MS PHENYTEK 200 MG, 300 MG 3 MS phenytoin 125 mg/5ml phenytoin 50 mg phenytoin sodium 100 mg, 200 mg, 300 mg phenytoin sodium 50 mg/ml TEGRETOL-XR 12 * 100 MG 3 MS VIMPAT * 200 MG/20ML 3 MS VIMPAT 10 MG/ML 3 MS VIMPAT 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 3 MS ergoloid mesylates 1 mg 2 PA; MS donepezil hcl 10 mg, 5 mg 1 MS; CG donepezil hcl 10 mg, 5 mg VII 18

28 EXELON MG / MG / MG / 24 3 MS; QL galantamine hydrobromide er mg, 24 mg, 8 mg ; QL galantamine hydrobromide 4 mg/ml ; QL ML galantamine hydrobromide 12 mg, 4 mg, 8 mg ; QL rivastigmine tartrate 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg N--D- (Nmda) mematine hcl 10 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL mematine hcl 5 (28) - 10 (21) mg 2 PA; MS NAMENDA 10 MG/5ML 3 PA; MS NAMENDA 10 MG, 5 MG 3 PA; MS; QL NAMENDA 5 (28) - 10 (21) MG NAMENDA XR MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR MG 3 PA; MS VII 19 3 PA; MS; QL PA; MS fluoxetine hcl 60 mg olanzapine-fluoxetine hcl mg, mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg buproban 12 * 150 mg ; QL bupropion hcl er (sr) 12 * 100 mg, 150 mg, 200 mg ; QL bupropion hcl er (xl) 24 * 150 mg, 300 mg ; QL bupropion hcl 100 mg, 75 mg maprotiline hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg

29 mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS; CG trazodone hcl 300 mg VIIBRYD MG 4 ST-NS; MS; QL EMSAM MG/24 6 MG/24 9 MG/24 5* PA-NS; MS; QL MARPLAN 10 MG 4 MS phenelzine sulfate 15 mg tranylcypromine sulfate 10 mg SSRIS/SNRIS BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL citalopram hydrobromide 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 10 mg, 20 mg 1 MS; CG; QL citalopram hydrobromide 40 mg 1 MS; CG; QL DESVENLAFAXINE ER 24 * 100 MG, 50 MG 4 MS; QL duloxetine hcl 20 mg, 30 mg, 60 mg ; QL escitalopram oxalate 5 mg/5ml escitalopram oxalate 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 MS; CG; QL FETZIMA MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4 PA-NS; MS; QL FETZIMA MG 4 PA-NS; MS; QL fluoxetine hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS; CG fluoxetine hcl 90 mg fluoxetine hcl 20 mg/5ml fluoxetine hcl 10 mg, 20 mg 1 MS; CG VII 20

30 fluvoxamine maleate er mg, 150 mg fluvoxamine maleate 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl er 24 * 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg paroxetine hcl 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 1 MS; CG; QL PAXIL 10 MG/5ML 4 MS PRISTIQ 24 * 100 MG, 25 MG, 50 MG sertraline hcl 濃缩 20 mg/ml sertraline hcl 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS; CG venlafaxine hcl er mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24 * 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VENLAFAXINE HCL ER 24 * 225 MG venlafaxine hcl 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VII 21 4 PA-NS; MS; QL MS; CG; QL ; QL MS VIIBRYD 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS amoxapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg clomipramine hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS desipramine hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl 濃缩 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS

31 nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 MS; CG nortriptyline hcl 10 mg/5ml protriptyline hcl 10 mg, 5 mg SURMONTIL 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS compro 25 mg hydroxyzine hcl * 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl 12.5 mg, 25 mg 1 MS; CG phenadoz 12.5 mg, 25 mg 2 PA; MS phenergan 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS prochlorperazine 25 mg promethazine hcl 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS promethazine hcl 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethegan 25 mg, 50 mg 2 PA; MS CELLCEPT * 500 MG 4 PA-BvsD; MS CESAMET 1 MG 4 MS; QL dronabinol 10 mg 5* PA; MS; QL dronabinol 2.5 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL EMEND 125 MG, 40 MG, MG, 80 MG 4 PA-BvsD; MS granisetron hcl * 0.1 mg/ml, 1 mg/ml 2 PA; MS; QL ML granisetron hcl 1 mg 2 PA; MS; QL granisol 2 mg/10ml 2 PA-BvsD; MS ondansetron hcl 4 mg/2ml 1 MS; CG VII 22

32 ondansetron hcl 4 mg/5ml 2 PA; MS ondansetron hcl 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 MS; CG ondansetron 4 mg, 8 mg 1 MS; CG ABELCET * 5 MG/ML 5* PA-BvsD; MS AMBISOME * 50 MG 5* PA; MS amphotericin b 50 mg 2 PA-BvsD; MS CANCIDAS * 50 MG, 70 MG 5* PA; MS ciclopirox 0.77 % ciclopirox 1 % ciclopirox 8 % ciclopirox olamine 0.77 % ciclopirox olamine 0.77 % clotrimazole 1 % 1 MS; CG clotrimazole 1 % 1 MS; CG clotrimazole 10 mg econazole nitrate 1 % ERAXIS * 100 MG 5* MS EXELDERM 1 % 4 MS EXELDERM 1 % 4 MS fluconazole dextrose * 200 mg/100ml fluconazole dextrose * 400 mg/200ml 1 MS; CG fluconazole sodium chloride * mg/50ml-% fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 MS; CG VII 23

33 flucytosine 250 mg, 500 mg 5* MS griseofulvin microsize 125 mg/5ml griseofulvin microsize 500 mg griseofulvin ultramicrosize 125 mg, 250 mg itraconazole 100 mg 2 PA; MS ketoconazole 2 % ketoconazole 2 % 1 MS; CG ketoconazole 200 mg 2 PA; MS miconazole mg 1 MS; CG MYCAMINE * 100 MG, 50 MG 5* PA; MS naftifine hcl 1 % NAFTIN 1 %, 2 % 3 MS NAFTIN 1 %, 2 % 3 MS NATACYN 5 % 3 MS NOXAFIL 40 MG/ML 5* PA; MS nyamyc gm nystatin gm nystatin gm nystatin gm nystatin ml nystatin nystop gm pedi-dri gm SPORANOX 10 MG/ML 4 MS terbinafine hcl 250 mg 1 MS; CG terconazole 0.4 %, 0.8 % terconazole 80 mg voriconazole * 200 mg 2 PA; MS voriconazole 200 mg 5* PA; MS; QL voriconazole 50 mg 5* PA; MS; QL VII 24

34 zazole 0.4 %, 0.8 % ZOLINZA 100 MG 5* PA-NS; MS; QL allopurinol 100 mg, 300 mg 1 MS; CG colchicine-probenecid mg COLCRYS 0.6 MG 3 MS probenecid 500 mg ULORIC 40 MG, 80 MG 4 ST; MS methylergonovine maleate 0.2 mg dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml ERGOMAR 2 MG 3 MS; QL MIGERGOT MG 4 MS MIGRANAL 4 MG/ML 4 MS BOTOX 100 单 4 PA; MS; QL 90 4 (5-Ht) 1B/1D naratriptan hcl 1 mg, 2.5 mg ; QL 30 9 rizatriptan benzoate 10 mg, 5 mg ; QL rizatriptan benzoate 10 mg, 5 mg ; QL sumatriptan 20 mg/act, 5 mg/act ; QL sumatriptan succinate 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS; CG sumatriptan succinate * 4 mg/0.5 ml ; QL 30 8 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5 ml ; QL 30 8 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5ml ; QL 30 8 ML VII 25

35 guanidine hcl 125 mg MESTINON 60 MG/5ML 3 MS MESTINON * 180 MG 3 MS pyridostigmine bromide er* 180 mg pyridostigmine bromide 60 mg DAPSONE 100 MG, 25 MG 3 MS PRIFTIN 150 MG 4 MS rifabutin 150 mg CAPASTAT SULFATE 1 GM 4 MS ethambutol hcl 100 mg, 400 mg isoniazid 100 mg/ml 1 MS; CG isoniazid 50 mg/5ml isoniazid 100 mg, 300 mg 1 MS; CG PASER 4 GM 4 MS pyrazinamide 500 mg rifampin * 600 mg rifampin 150 mg, 300 mg RIFATER MG 4 MS TRECATOR 250 MG 4 MS BUSULFEX * 6 MG/ML 5* MS cyclophosphamide 1 gm, 2 gm, 500 mg 2 PA-BvsD; MS VII 26

36 cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 2 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 2 PA-BvsD; MS gleostine 10 mg, 100 mg, 40 mg HEXALEN 50 MG 5* PA-NS; MS LEUKERAN 2 MG 3 MS lomustine 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE 50 MG 5* LA melphalan hcl * 50 mg 5* LA VALCHLOR % 5* PA-NS; MS bicalutamide 50 mg flutamide 125 mg NILANDRON 150 MG 5* MS XTANDI 40 MG 5* PA-NS; LA; QL ZYTIGA 250 MG 5* PA-NS; LA; QL POMALYST 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LA REVLIMID 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA THALOMID 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS EMCYT 140 MG 4 PA-NS; MS FARESTON 60 MG 5* MS; QL SOLTAMOX 10 MG/5ML 4 MS tamoxifen citrate 10 mg, 20 mg 1 MS; CG DROXIA 200 MG, 300 MG, 400 MG 3 MS gemcitabine hcl * 1 gm 5* MS hydroxyurea 500 mg TABLOID 40 MG 4 PA-NS; MS VII 27

37 ALIMTA * 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS ARRANON * 5 MG/ML 5* MS AVASTIN * 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA AVASTIN * 400 MG/16 ML 5* PA-BvsD; MS azacitidine 100 mg 5* PA-BvsD; MS BICNU * 100 MG 4 MS bleomycin sulfate 15, 30 2 PA-BvsD; MS BLINCYTO * 35 MCG 5* PA-BvsD; MS carboplatin * 150 mg/15ml cisplatin * 100 mg/100ml 1 MS; CG cladribine * 1 mg/ml 2 PA-BvsD; MS CLOLAR * 1 MG/ML 5* MS cytarabine (pf) 100 mg/ml 1 PA-BvsD; MS; CG cytarabine 20 mg/ml 1 PA-BvsD; MS; CG dacarbazine * 200 mg 1 MS; CG daunorubicin hcl * 5 mg/ml dexrazoxane * 250 mg 1 MS; CG DOCEFREZ * 20 MG, 80 MG 5* MS docetaxel * 80 mg/4ml 5* MS docetaxel * 80 mg/8ml 5* MS ELITEK * 1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS epirubicin hcl * 50 mg/25ml 1 MS; CG ERBITUX * 100 MG/50ML 5* PA-NS; MS FASLODEX * 250 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS; QL ML FOLOTYN * 40 MG/2ML 5* MS VII 28

38 HALAVEN * 1 MG/2ML 5* PA-NS; MS; QL ML HERCEPTIN * 440 MG 5* PA-NS; LA idarubicin hcl * 10 mg/10ml ifosfamide * 1 gm irinotecan hcl * 100 mg/5ml 5* MS ISTODAX * 10 MG 5* PA-NS; MS IXEMPRA * 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS KADCYLA * 100 MG 5* PA-NS; LA LYNPARZA 50 MG 5* PA-NS; MS mesna * 100 mg/ml MESNEX 400 MG 5* MS mitomycin * 20 mg 1 PA-BvsD; MS; CG MUSTARGEN 10 MG 3 MS oxaliplatin * 100 mg/20ml 5* MS paclitaxel * 300 mg/50ml PERJETA * 420 MG/14ML 5* PA-NS; LA PROLEUKIN * * PA-BvsD; MS TREANDA * 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MS TREANDA * 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS TRISENOX * 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS VECTIBIX * 100 MG/5ML 5* PA-NS; MS VELCADE 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS vinblastine sulfate * 1 mg/ml 2 PA-BvsD; MS vincasar pfs * 1 mg/ml 1 PA-BvsD; MS; CG VII 29

39 vincristine sulfate * 1 mg/ml 1 PA-BvsD; MS; CG vinorelbine tartrate * 50 mg/5ml 1 MS; CG ABRAXANE * 100 MG 5* MS amifostine * 500 mg 5* PA-BvsD; MS fludarabine phosphate * 50 mg FUSILEV * 50 MG 5* LA leucovorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium * 10 mg/ml leucovorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg levoleucovorin calcium * 175 mg/17.5ml 5* MS REVLIMID 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA SYNRIBO * 3.5 MG 5* PA-NS; MS YERVOY * 50 MG/10ML 5* PA-NS; LA; QL ML ZALTRAP * 100 MG/4ML 5* PA-NS; MS anastrozole 1 mg 1 MS; CG; QL exemestane 25 mg letrozole 2.5 mg 1 MS; CG ETOPOPHOS * 100 MG 4 MS etoposide * 500 mg/25ml FARYDAK 10 MG, 15 MG, 20 MG 5* PA-NS; MS toposar * 1 gm/50ml topotecan hcl * 4 mg 5* MS VII 30

40 AFINITOR 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL BOSULIF 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS CAPRELSA 100 MG 5* PA-NS; LA; QL CAPRELSA 300 MG 5* PA-NS; LA; QL COMETRIQ 100 MG 1 X 80 1 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ 140 MG 1 X 80 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ 60 MG 20 MG 5* PA-NS; LA ERIVEDGE 150 MG 5* PA-NS; LA; QL GILOTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL GLEEVEC 100 MG 5* PA-NS; MS; QL GLEEVEC 400 MG 5* PA-NS; MS; QL IBRANCE 100 MG, 125 MG, 75 MG 5* PA-NS; MS; QL ICLUSIG 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS IMBRUVICA 140 MG 5* PA-NS; LA INLYTA 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA LENVIMA 10 MG 10 MG 5* PA-NS; MS LENVIMA 14 MG 10 4 MG 5* PA-NS; MS LENVIMA 20 MG 10 (2) MG 5* PA-NS; MS LENVIMA 24 MG 10 (2) 4 MG 5* PA-NS; MS MEKINIST 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA NEXAVAR 200 MG 5* PA-NS; LA; QL SPRYCEL 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5* PA-NS; MS; QL STIVARGA 40 MG 5* PA-NS; LA SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL TAFINLAR 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LA VII 31

41 TARCEVA 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL TASIGNA 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL TYKERB 250 MG 5* PA-NS; LA; QL VOTRIENT 200 MG 5* PA-NS; LA; QL XALKORI 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL ZELBORAF 240 MG 5* PA-NS; LA; QL ZYDELIG 100 MG, 150 MG 5* PA-NS; LA; QL ZYKADIA 150 MG 5* PA-NS; MS; QL ARZERRA * 100 MG/5ML 5* PA-NS; MS; LA CYRAMZA * 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5* PA-NS; MS KEYTRUDA * 100 MG/4 ML 5* PA-NS; MS KEYTRUDA * 50 MG 5* PA-NS; MS OPDIVO * 100 MG/10ML, 40 MG/4ML 5* PA-NS; MS RITUXAN * 10 MG/ML 5* PA-NS; LA avita % avita % bexarotene 75 MG 5* PA-NS; MS PANRETIN 0.1 % 5* MS TARGRETIN 1 % 5* PA-NS; MS TARGRETIN 75 MG 5* PA-NS; MS tretinoin 0.01 %, % tretinoin %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin 10 mg 5* MS ALBENZA 200 MG 4 MS VII 32

42 BILTRICIDE 600 MG 4 MS ivermectin 3 mg ALINIA 100 MG/5ML 4 MS ALINIA 500 MG 4 MS atovaquone 750 mg/5ml 5* MS atovaquone-proguanil hcl mg chloroquine phosphate 250 mg, 500 mg COARTEM MG 4 MS DARAPRIM 25 MG 3 MS hydroxychloroquine sulfate 200 mg 1 MS; CG mefloquine hcl 250 mg NEBUPENT 300 MG 4 PA-BvsD; MS PENTAM 300 MG 4 PA; MS primaquine phosphate 26.3 mg quinine sulfate 324 mg 2 PA; MS; QL EURAX 10 % 4 MS EURAX 10 % 4 MS malathion 0.5 % permethrin 5 % spinosad 0.9 % benztropine mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 2 mg, 5 mg 2 PA; MS carbidopa 25 mg VII 33

43 entacapone 200 mg TASMAR 100 MG 5* MS tolcapone 100 mg 5* MS APOKYN * 10 MG/ML 5* PA; MS; QL ML bromocriptine mesylate 5 mg bromocriptine mesylate 2.5 mg NEUPRO 24 1 MG/24 2 MG/24 3 MG/24 4 MG/24 3 ST; MS; QL MG/24 8 MG/24 pramipexole dihydrochloride mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl er 24 * 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg ropinirole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg Dopamine Precursors/L-Amino carbidopa-levodopa er * mg, mg carbidopa-levodopa mg, mg, mg carbidopa-levodopa mg, mg, mg B (Mao-B) AZILECT 0.5 MG, 1 MG 4 MS selegiline hcl 5 mg selegiline hcl 5 mg ZELAPAR 1.25 MG 5* MS chlorpromazine hcl 25 mg/ml VII 34

44 chlorpromazine hcl 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg fluphenazine decanoate 25 mg/ml fluphenazine hcl 2.5 mg/ml fluphenazine hcl 濃缩 5 mg/ml fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml fluphenazine hcl 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MS; CG HALDOL DECANOATE * 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol decanoate * 100 mg/ml, 50 mg/ml 3 MS haloperidol lactate 5 mg/ml haloperidol lactate 2 mg/ml 1 MS; CG haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg loxapine succinate 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg ORAP 1 MG, 2 MG 3 MS perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prochlorperazine edisylate 5 mg/ml 1 MS; CG prochlorperazine maleate 10 mg, 5 mg 1 MS; CG thioridazine hcl 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg trifluoperazine hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg ABILIFY DISCMELT 10 MG 5* PA-NS; MS; QL ABILIFY DISCMELT 15 MG 5* PA-NS; MS; QL ABILIFY * 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS VII 35

45 ABILIFY MAINTENA * 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL 26 1 ABILIFY 1 MG/ML 4 MS; QL ML ABILIFY 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG aripiprazole 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 4 MS; QL ; QL FANAPT 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL FANAPT 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL FANAPT MG 4 PA-NS; MS GEODON * 20 MG 4 MS; QL INVEGA 24 * 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL INVEGA 24 * 6 MG 5* PA-NS; MS; QL INVEGA SUSTENNA * 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML 5* MS INVEGA SUSTENNA * 39 MG/0.25ML 4 MS INVEGA TRINZA * 273 MG/0.875ML 5* MS; QL ML INVEGA TRINZA * 410 MG/1.315ML 5* MS; QL ML INVEGA TRINZA * 546 MG/1.75ML 5* MS; QL ML INVEGA TRINZA * 819 MG/2.625ML 5* MS; QL ML LATUDA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 4 MS olanzapine * 10 mg olanzapine 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg ; QL VII 36

46 olanzapine 10 mg, 5 mg 2 PA-NS; MS; QL olanzapine 15 mg, 20 mg 5* PA-NS; MS; QL quetiapine fumarate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg REXULTI 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG RISPERDAL CONSTA * 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA * 37.5 MG, 50 MG ; QL * PA-NS; MS; QL MS; QL * MS; QL 28 4 risperidone 1 mg/ml ; QL ML risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg ; QL ; QL SAPHRIS 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL SEROQUEL XR 24 * 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 * 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL MS; QL ziprasidone hcl 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg ; QL clozapine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg clozapine 100 mg, 12.5 mg, 25 mg 2 PA-NS; MS VERSACLOZ 50 MG/ML 4 PA-NS; MS baclofen 10 mg, 20 mg 1 MS; CG dantrolene sodium 100 mg, 25 mg, 50 mg DYSPORT * PA; MS VII 37

47 tizanidine hcl 2 mg, 4 mg (Cmv) cidofovir * 75 mg/ml 5* MS foscarnet sodium * 24 mg/ml 2 PA; MS ganciclovir sodium * 500 mg 2 PA; MS VALCYTE 50 MG/ML 5* MS valganciclovir hcl 450 mg 5* MS ZIRGAN 0.15 % 4 MS B (Hbv) adefovir dipivoxil 10 mg 5* MS; QL BARACLUDE 0.05 MG/ML 4 MS entecavir 0.5 mg, 1 mg 5* MS; QL EPIVIR HBV 5 MG/ML 4 MS INTRON A ML, ML 5* PA-NS; MS INTRON-A , * PA-NS; MS lamivudine 10 mg/ml lamivudine 100 mg TYZEKA 600 MG 5* PA; MS VIRAZOLE 6 GM 5* PA-BvsD; MS C (Hcv) HARVONI MG 5* PA; MS; QL moderiba 200 mg OLYSIO 150 MG 5* PA; MS; QL PEGASYS PROCLICK * 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML 5* PA; MS PEGASYS * 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML 5* PA; MS VII 38

48 PEG-INTRON * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON REDIPEN * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5* PA; MS 5* PA; MS PEG-INTRON * 50 MCG/0.5ML 5* PA; MS ribasphere 200 mg ribasphere 200 mg, 400 mg, 600 mg RIBASPHERE RIBAPAK MG, 400 MG, 600 MG 5* MS ribavirin 200 mg ribavirin 200 mg SOVALDI 400 MG 5* PA; MS; QL SYLATRON * 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5* PA-NS; MS VICTRELIS 200 MG 5* PA; MS; QL acyclovir 5 % acyclovir 200 mg 1 MS; CG acyclovir 200 mg/5ml acyclovir 400 mg, 800 mg acyclovir sodium * 50 mg/ml 2 PA-BvsD; MS DENAVIR 1 % 3 MS famciclovir 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine 1 % valacyclovir hcl 1 gm, 500 mg ZOVIRAX 5 % 4 MS HIV (Insti) ISENTRESS 100 MG 4 MS ISENTRESS 400 MG 5* MS; QL ISENTRESS 100 MG, 25 MG 3 MS STRIBILD MG 5* MS; QL VII 39

49 TIVICAY 50 MG 5* MS; QL VITEKTA 150 MG, 85 MG 5* MS; QL HIV (Nnrti) COMPLERA MG 5* MS EDURANT 25 MG 5* MS; QL INTELENCE 100 MG 5* MS; QL INTELENCE 200 MG 5* MS; QL INTELENCE 25 MG 4 MS; QL nevirapine er 24 * 400 mg nevirapine 50 mg/5ml nevirapine 200 mg RESCRIPTOR 100 MG, 200 MG 3 MS SUSTIVA 200 MG 5* MS SUSTIVA 50 MG 4 MS SUSTIVA 600 MG 5* MS VIRAMUNE XR 24 * 100 MG 4 MS HIV TRIUMEQ MG 5* MS; QL HIV (Nrti) abacavir sulfate 300 mg abacavir-lamivudine-zidovudine mg 5* MS; QL ATRIPLA MG 5* MS; QL didanosine 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA 200 MG 3 MS EMTRIVA 10 MG/ML 3 MS EPZICOM MG 5* MS VII 40

50 lamivudine 150 mg, 300 mg lamivudine-zidovudine mg 5* MS RETROVIR * 10 MG/ML 4 MS stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 1 mg/ml TRUVADA MG 5* MS; QL VIDEX 2 GM 4 MS VIREAD 40 MG/GM 5* MS VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS ZIAGEN 20 MG/ML 4 MS zidovudine 100 mg zidovudine 50 mg/5ml zidovudine 300 mg HIV FUZEON * 90 MG 5* MS; QL SELZENTRY 150 MG, 300 MG 5* MS; QL TYBOST 150 MG 4* MS; QL HIV APTIVUS 250 MG 5* MS; QL APTIVUS 100 MG/ML 5* MS; QL ML CRIXIVAN 200 MG, 400 MG 3 MS EVOTAZ MG 5* MS; QL INVIRASE 200 MG 5* MS INVIRASE 500 MG 5* MS KALETRA MG/5ML 5* MS KALETRA MG 4 MS KALETRA MG 5* MS LEXIVA 50 MG/ML 4 MS LEXIVA 700 MG 5* MS NORVIR 100 MG 4 MS VII 41

51 NORVIR 80 MG/ML 4 MS NORVIR 100 MG 4 MS PREZCOBIX MG 5* MS; QL PREZISTA 100 MG/ML 5* MS; QL ML PREZISTA 150 MG 4 MS PREZISTA 600 MG, 800 MG 5* MS; QL PREZISTA 75 MG 3 MS; QL REYATAZ 150 MG, 200 MG 3 MS; QL REYATAZ 300 MG 3 MS; QL REYATAZ 50 MG 3 MS VIRACEPT 250 MG, 625 MG 5* MS amantadine hcl 100 mg amantadine hcl 50 mg/5ml amantadine hcl 100 mg RELENZA DISKHALER 5 MG 3 MS; QL rimantadine hcl 100 mg TAMIFLU 30 MG 3 MS; QL TAMIFLU 45 MG, 75 MG 3 MS; QL TAMIFLU 6 MG/ML 3 MS; QL ML buspirone hcl 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg meprobamate 200 mg, 400 mg 2 ST-NS; MS oxazepam 10 mg, 15 mg, 30 mg ; QL SILENOR 3 MG, 6 MG 3 MS; QL triazolam mg 1 MS; CG; QL triazolam 0.25 mg 1 MS; CG; QL VII 42

52 alprazolam er 24 * 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg 1 MS; CG alprazolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; CG alprazolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; CG chlordiazepoxide hcl 10 mg, 25 mg, 5 mg 1 MS; CG; QL clonazepam 0.5 mg 1 MS; CG; QL clonazepam 1 mg 1 MS; CG; QL clonazepam 2 mg 1 MS; CG; QL clonazepam mg, 0.25 mg ; QL clonazepam 0.5 mg ; QL clonazepam 1 mg ; QL clonazepam 2 mg ; QL clorazepate dipotassium 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 1 MS; CG diazepam intensol 5 mg/ml diazepam 1 mg/ml diazepam 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; CG; QL lorazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; CG; QL carbamazepine er mg, 200 mg, 300 mg lithium carbonate er * 300 mg, 450 mg lithium carbonate 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 MS; CG lithium carbonate 300 mg 1 MS; CG lithium 8 meg/5 ml 1 MS; CG VII 43

53 acarbose 100 mg, 25 mg, 50 mg AVANDIA 2 MG, 4 MG, 8 MG 4 PA; MS; QL BYDUREON * 2 MG 4 MS BYDUREON * 2 MG 4 MS BYETTA 10 MCG * 10 MCG/0.04ML 4 MS BYETTA 5 MCG * 5 MCG/0.02ML 4 MS CYCLOSET 0.8 MG 4 PA; MS glimepiride 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; CG; QL glipizide er 24 * 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL glipizide 10 mg, 5 mg 1 MS; CG; QL glyburide micronized 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 2 ST; MS; QL glyburide 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL GLYSET 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 MS; QL INVOKAMET MG, MG, MG, MG 4 ST; MS INVOKANA 100 MG, 300 MG 4 ST; MS JANUVIA 100 MG 4 MS; QL JANUVIA 25 MG, 50 MG 4 MS; QL JARDIANCE 10 MG, 25 MG 4 ST; MS JENTADUETO MG, MG, MG metformin hcl er (osm) 24 * 500 mg 3 MS; QL ; QL metformin hcl er 24 * 500 mg ; QL metformin hcl er 24 * 750 mg ; QL metformin hcl 1000 mg 1 MS; CG; QL VII 44

54 metformin hcl 500 mg 1 MS; CG; QL metformin hcl 850 mg 1 MS; CG; QL nateglinide 120 mg, 60 mg ONGLYZA 2.5 MG, 5 MG 3 MS pioglitazone hcl 15 mg, 30 mg, 45 mg ; QL repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg RIOMET 500 MG/5ML 3 MS SYMLINPEN 120 * 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS SYMLINPEN 60 * 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS tolazamide 250 mg, 500 mg ; QL tolbutamide 500 mg ; QL TRADJENTA 5 MG 3 MS; QL VICTOZA * 18 MG/3ML 4 PA; MS; QL 28 9 ML ACTOPLUS MET XR 24 * MG, MG AVANDAMET MG, MG, MG, MG AVANDARYL 4-1 MG, 4-2 MG, 4-4 MG, 8-2 MG, 8-4 MG glipizide-metformin hcl mg, mg, mg glyburide-metformin mg, mg, mg 3 MS; QL PA; MS; QL PA; MS; QL ; QL ST; MS; QL JANUMET MG, MG 4 MS; QL JANUMET XR 24 * MG JANUMET XR 24 * MG, MG KOMBIGLYZE XR 24 * MG KOMBIGLYZE XR 24 * MG, MG 4 MS; QL MS; QL MS; QL MS; QL VII 45

55 metformin hcl er (osm) 24 * 1000 mg ; QL pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg, 30-4 mg ; QL pioglitazone hcl-metformin hcl mg, mg PRANDIMET MG, MG 4 MS ; QL ACCU-CHEK ACTIVE GLUCOSE Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK ACTIVE Part B MS; NDC ( ); QL ACCU-CHEK AVIVA Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK AVIVA PLUS ACCU-CHEK AVIVA PLUS Part B Part B MS; NDC ( , ); QL MS; NDC ( ); QL ACCU-CHEK COMFORT CURVE Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK COMFORT CURVE Part B MS; NDC ( , ); QL ACCU-CHEK COMPACT BLUE Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK COMPACT PLUS ACCU-CHEK COMPACT PLUS Part B Part B MS; NDC ( ); QL MS; NDC ( , ); QL ACCU-CHEK FASTCLIX Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK MULTICLIX Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK MULTICLIX ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW Part B Part B MS; NDC ( , ) MS; NDC ( ); QL VII 46

56 ACCU-CHEK SAFE-T PRO Part B MS; NDC ( , ) ACCU-CHEK SMARTVIEW Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK SMARTVIEW ACCU-CHEK SOFT TOUCH Part B Part B MS; NDC ( , ); QL MS; NDC ( , ) ACCU-CHEK SOFTCLIX Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK SOFTCLIX Part B MS; NDC ( ) ACCU-CHEK SOFTCLIX Part B MS; NDC ( , ) FREESTYLE Part B MS; NDC ( ) FREESTYLE FREEDOM LITE FREESTYLE INSULINX FREESTYLE INSULINX FREESTYLE LITE FREESTYLE LITE FREESTYLE Part B Part B Part B Part B Part B Part B MS; NDC ( ); QL MS; NDC ( ); QL MS; NDC ( , ); QL MS; NDC ( ); QL MS; NDC ( , ); QL MS; NDC ( , ); QL MEDISENSE / / Part B MS; NDC ( ) PRECISION XTRA Part B MS; NDC ( , ); QL VII 47

57 PRECISION XTRA Part B MS; NDC ( ); QL PRECISION XTRA KETONE Part B MS; NDC ( ) GLUCAGEN HYPOKIT 1 MG 3 MS; QL 30 4 GLUCAGON 1 MG 3 MS; QL 30 4 KORLYM 300 MG 5* PA; MS; QL PROGLYCEM 50 MG/ML 4 MS ASSURE ID 29G X 1/2" 1 ML 3 MS BD U ML 3 MS BD SAFETYGLIDE 29G X 1/2" 0.5 ML 3 MS COMFORT ASSIST 31G X 5/16" 0.3 ML 3 MS COMFORT EZ 33G X 5 MM, 33G X 6 MM, 33G X 8 MM 3 MS CURITY 2"X2" 3 MS EXCEL COMFORT POINT 31 G X 4 MM, 31 G X 8 MM 3 MS HUMALOG KWIKPEN * 100 /ML 3 MS; QL ML HUMALOG KWIKPEN * 200 /ML 3 MS; QL ML HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN * (50-50) 100 /ML 3 MS; QL ML HUMALOG MIX 50/50 * (50-50) 100 /ML 3 MS; QL ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN * (75-25) 100 ML 3 MS; QL ML HUMALOG MIX 75/25 * (75-25) 100 ML 3 MS; QL ML HUMALOG * 100 ML 3 MS; QL ML HUMALOG * 100 ML 3 MS; QL ML VII 48

58 HUMULIN 70/30 KWIKPEN * (70-30) 100 /ML 3 MS; QL ML HUMULIN 70/30 * (70-30) 100 ML 3 MS; QL ML HUMULIN N KWIKPEN * 100 ML 3 MS; QL ML HUMULIN N * 100 ML 3 MS; QL ML HUMULIN R 100 ML 3 MS; QL ML HUMULIN R U-500* 500 ML 28G X 1/2" 0.5 ML 3 MS 5* PA-BvsD; MS; QL ML LANTUS SOLOSTAR * 100 ML 3 MS; QL ML LANTUS * 100 ML 3 MS; QL ML LEVEMIR FLEXTOUCH * 100 /ML 3 MS; QL ML LEVEMIR * 100 ML 3 MS; QL ML NOVOLIN 70/30 * (70-30) 100 /ML 3 MS; QL ML NOVOLIN N * 100 /ML 3 MS; QL ML NOVOLIN R 100 /ML 3 MS; QL ML NOVOLOG FLEXPEN * 100 /ML 3 MS; QL ML NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN * (70-30) 100 /ML NOVOLOG MIX 70/30 * (70-30) 100 /ML 3 MS; QL ML 3 MS; QL ML NOVOLOG PENFILL * 100 /ML 3 MS; QL ML NOVOLOG * 100 /ML 3 MS; QL ML ULTICARE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML 3 MS V-GO 20 4 MS V-GO 30 4 MS V-GO 40 4 MS VII 49

59 COUMADIN * 5 MG 3 MS COUMADIN 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 3 MS ELIQUIS 2.5 MG, 5 MG 3 MS enoxaparin sodium 300 mg/3ml ; QL ML enoxaparin sodium * 100 mg/ml, 150 mg/ml 5* MS; QL ML enoxaparin sodium * 120 mg/0.8ml 5* MS; QL ML enoxaparin sodium * 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml ; QL ML enoxaparin sodium * 60 mg/0.6ml ; QL ML enoxaparin sodium * 80 mg/0.8ml ; QL ML fondaparinux sodium * 10 mg/0.8ml 5* MS; QL ML fondaparinux sodium * 2.5 mg/0.5ml ; QL ML fondaparinux sodium * 5 mg/0.4ml 5* MS; QL ML fondaparinux sodium * 7.5 mg/0.6ml 5* MS; QL ML heparin (porcine) d5w * 40-5 ml-%, 50-5 ml-% heparin (porcine) nacl ml-% heparin sod (porcine) d5w * 100 ml heparin sodium (porcine) 1000 ml, ml, ml, 2500 ml, 5000 ml VII 50

60 heparin sodium (porcine) * 2000 ml jantoven 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS; CG PRADAXA 150 MG, 75 MG 3 MS warfarin sodium 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS; CG XARELTO 15 MG 3 MS; QL XARELTO 20 MG 3 MS; QL XARELTO MG 3 MS; QL anagrelide hcl 0.5 mg, 1 mg EPOGEN ML, 2000 ML, ML, 3000 ML, 4000 ML 3 PA; MS LEUKINE * 250 MCG 5* PA; MS MOZOBIL * 24 MG/1.2ML 5* PA; MS; QL ML NEULASTA * 6 MG/0.6ML 5* MS NEUMEGA * 5 MG 5* PA; MS NEUPOGEN 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML PROCRIT ML, 2000 ML, 3000 ML, 4000 ML 5* PA; MS 3 PA; MS PROCRIT ML, ML 5* PA; MS PROMACTA 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5* PA; LA; QL tranexamic acid * 100 mg/ml tranexamic acid 650 mg VII 51

61 AGGRENOX MG 4 MS aspirin-dipyridamole er mg BRILINTA 90 MG 3 MS cilostazol 100 mg, 50 mg 1 MS; CG clopidogrel bisulfate 300 mg ; QL 30 1 clopidogrel bisulfate 75 mg 1 MS; CG; QL dipyridamole 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; MS EFFIENT 10 MG, 5 MG 3 MS ticlopidine hcl 250 mg Alpha- clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 MS; CG clonidine hcl 0.1 mg / mg /24 ; QL 28 4 clonidine hcl 0.3 mg /24 ; QL 28 8 guanfacine hcl 1 mg, 2 mg 2 PA; MS methyldopa 250 mg, 500 mg 2 PA; MS midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Alpha- prazosin hcl 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; CG Ii BENICAR 20 MG, 40 MG, 5 MG 3 ST; MS DIOVAN 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 MS; QL DIOVAN 320 MG 4 MS; QL EDARBI 40 MG, 80 MG 4 MS; QL eprosartan mesylate 600 mg irbesartan 150 mg, 300 mg, 75 mg losartan potassium 100 mg 1 MS; CG; QL VII 52

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