電 話 一 通, 我 們 即 在! 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 , 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 提 供 服 務 Connecticut: WellCare Value (HMO)

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1 2015 H H 綜 合 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) Medicare Advantage 計 劃 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 此 處 方 藥 目 錄 於 03/01/2015 更 新 欲 了 解 更 多 的 最 新 資 訊 或 有 其 它, 請 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 所 列 電 話 號 碼 聯 絡 WellCare 或 瀏 覽 WellCare Florida and Louisiana Dual-Eligible Special Needs Plans (SNP) WellCare Access, Liberty 以 及 Select (HMO SNP) WellCare Connecticut 以 及 New York Plans WellCare Choice (HMO) WellCare Value (HMO) WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Florida Plan WellCare Rx (HMO-POS) HPMS 批 准 處 方 藥 目 錄 檔 案 提 交 ID:15238 版 本 編 號 :9 Y0070_NA026578_WCM_FOR_CHI_FINAL_01 CMS Approved NA5V01FOR59890C 0315 WellCare 2015 NA_03_15

2 電 話 一 通, 我 們 即 在! 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 , 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 提 供 服 務 Connecticut: WellCare Value (HMO) Florida: WellCare Access, Liberty 或 Select (HMO SNP) WellCare Rx (HMO-POS) Louisiana: WellCare Access (HMO SNP) New York: WellCare Choice 或 Value (HMO/HMO-POS) 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 之 間, 客 戶 服 務 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點, 或 請 隨 時 訪 問 我 們 的 網 站 護 士 諮 詢 專 線 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 提 供 服 務 ) 上 述 所 有 的 TTY 號 碼 NA5V01FOR59890C 0315

3 處 方 藥 目 錄 自 去 年 已 做 更 改 請 閱 讀 本 文 件, 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 " 或 我 們 的 " 時, 指 的 是 WellCare 提 及 計 劃 " 或 我 們 的 計 劃 " 時, 指 的 是 WellCare 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 03/01/2015 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 通 常, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 醫 療 網 內 藥 房 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2016 年 一 月 1 日 可 能 會 變 更, 并 且 在 一 年 時 間 内 會 不 時 發 生 變 更 甚 麼 是 WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Select (HMO SNP), WellCare Choice (HMO), WellCare Value (HMO), WellCare Choice (HMO-POS), 以 及 WellCare Rx (HMO-POS) 綜 合 處 方 藥 目 錄? 處 方 藥 目 錄 是 承 保 的 藥 物 清 單 WellCare 與 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 合 作 選 定 這 些 藥 物 我 們 認 為, 此 清 單 所 包 含 的 處 方 藥 物 是 品 質 治 療 方 案 的 必 要 組 成 部 分 WellCare 通 常 會 承 保 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物, 前 提 是 : 1. 藥 物 是 醫 療 必 需 的, 2. 在 WellCare 醫 療 網 內 藥 房 配 處 方 藥, 並 且 3. 遵 守 其 它 計 劃 規 則 欲 了 解 更 多 關 於 如 何 配 處 方 藥 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 處 方 藥 目 錄 ( 藥 物 清 單 ) 會 更 改 嗎? 通 常, 如 果 您 正 在 服 用 年 初 已 被 承 保 并 在 2015 年 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 我 們 將 不 會 在 2015 年 度 停 止 或 減 少 此 藥 物 的 承 保 不 過, 承 保 可 能 會 在 某 些 情 況 下 被 停 止 或 減 少 這 些 情 況 是 : 當 有 新 的 更 便 宜 的 副 廠 藥 時 或 當 新 的 有 關 某 種 藥 物 安 全 性 和 有 效 性 的 負 面 資 訊 被 公 佈 時 其 它 處 方 藥 目 錄 更 改, 例 如 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 某 種 藥 物, 將 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 這 些 會 員 仍 可 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 以 同 樣 的 費 用 分 攤 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 有 一 點 非 常 重 要, 即 您 能 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 獲 得 您 在 選 擇 我 們 計 劃 時 可 獲 得 的 處 方 藥 目 錄 藥 物, 除 非 我 們 可 以 保 證 您 的 安 全 情 況 下, 您 可 以 節 省 更 多 的 錢 更 改 處 方 藥 目 錄 時, 我 們 必 須 通 知 會 受 影 響 的 會 員, 這 包 括 如 果 我 們 : 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 了 藥 物 ; 增 加 了 藥 物 的 限 制, 如 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 ; 將 藥 物 移 到 更 高 的 費 用 分 攤 層 級 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 I NA5V01FOR59890C 0315

4 如 果 有 任 何 上 述 變 化, 我 們 必 須 至 少 在 生 效 前 60 天 通 知 受 影 響 的 會 員 我 們 也 將 在 會 員 要 求 重 新 配 藥 時 通 知 他 們 這 樣, 會 員 將 獲 得 該 藥 物 60 天 的 供 給 如 果 食 品 與 藥 品 管 理 局 宣 佈 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 物 不 安 全, 或 藥 物 製 造 商 從 市 場 上 撤 下 某 種 藥 物, 該 藥 物 將 立 即 從 處 方 藥 目 錄 中 去 除, 並 通 知 服 用 該 藥 物 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 為 03/01/2015 最 近 更 新 欲 了 解 WellCare 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 致 電 客 戶 服 務, 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 了 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 處 方 藥 目 錄 印 刷 本 每 月 都 會 有 增 補 更 新 請 聯 絡 客 戶 服 務 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 以 了 解 更 多 資 訊 如 何 使 用 處 方 藥 目 錄? 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 到 您 的 藥 物 : 醫 療 病 況 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 根 據 藥 物 被 用 於 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 用 於 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在 心 血 管 藥 物 " 類 別 中 如 果 您 知 道 藥 物 的 用 途, 請 在 從 第 1 頁 開 始 的 清 單 類 別 名 稱 中 查 找 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 按 英 文 字 母 順 序 排 列 如 果 不 確 定 在 哪 一 藥 物 的 類 別 下 查 找, 您 應 在 從 第 85 頁 開 始 的 索 引 中 查 找 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 注 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 請 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 豎 列 中 找 到 您 的 藥 物 名 稱 甚 麼 是 副 廠 藥? WellCare 承 保 原 廠 藥 和 副 廠 藥 副 廠 藥 是 FDA 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 一 般 來 說, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 我 的 承 保 有 什 麼 限 制 嗎? 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : WellCare 需 要 您 或 您 的 醫 師 事 先 獲 得 某 些 藥 物 的 授 權 這 意 味 著 您 在 配 處 方 藥 之 前 需 要 獲 得 我 們 的 批 准 如 果 沒 有 獲 得 批 准, 我 們 可 能 不 承 保 該 藥 物 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 II

5 我 們 限 制 某 些 承 保 藥 物 的 數 量 例 如,WellCare 對 每 份 處 方 sumatriptan 25mg 的 限 制 為 30 天 9 片 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 應 量 之 外 在 某 些 情 況 下,WellCare 需 要 您 先 嘗 試 某 些 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 才 能 承 保 其 它 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 A 和 藥 物 B 都 能 治 療 您 的 醫 療 病 況, 我 們 可 能 不 承 保 藥 物 B, 除 非 您 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 沒 有 療 效, 我 們 將 承 保 藥 物 B 您 可 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄 中 查 看 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 額 外 的 要 求 或 限 制 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 了 解 更 多 關 於 具 體 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 我 們 已 經 在 網 上 發 布 文 檔 解 釋 我 在 們 事 先 授 權 與 階 段 性 療 法 這 兩 方 面 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 給 您 寄 一 份 副 本 封 面 和 封 底 注 明 了 與 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 近 的 更 新 日 期 您 可 以 要 求 WellCare 批 准 對 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外 處 理, 或 提 供 可 治 療 您 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 IV 頁 的 我 如 何 要 求 WellCare 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄?" 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 我 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 中 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 客 戶 服 務, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 您 可 撥 打 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 注 明 的 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 如 果 您 獲 知 WellCare 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 個 選 擇 : 您 可 以 要 求 客 戶 服 務 提 供 一 份 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 清 單 後, 請 出 示 給 您 的 醫 生, 讓 您 的 醫 生 開 立 一 種 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 處 方 您 可 以 要 求 WellCare 批 准 例 外 處 理 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 了 解 如 何 申 請 例 外 處 理 的 資 訊 我 們 承 保 哪 些 疫 苗? 您 的 處 方 福 利 可 能 包 括 許 多 疫 苗 欲 了 解 詳 情, 請 參 閱 免 疫 藥 物 部 分 疫 苗 的 費 用 取 決 於 您 在 哪 裡 接 受 疫 注 射 苗 的 機 構 要 獲 得 最 佳 的 承 保, 請 使 用 醫 療 網 內 藥 房 Part D 承 保 所 有 的 市 售 疫 苗,Medicare Part B 承 保 的 除 外, 如 流 感 或 肺 炎 球 菌 疫 苗 如 何 請 求 對 WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Select (HMO SNP), WellCare Choice (HMO), WellCare Value (HMO), WellCare Choice (HMO POS), 以 及 WellCare Rx (HMO-POS) 處 方 藥 目 錄 的 例 外 處 理? 您 可 要 求 WellCare 對 承 保 規 則 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 III

6 最 初 承 保 決 定 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 保 付 您 的 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 您 的 請 求 獲 得 批 准, 將 按 照 預 先 確 定 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 該 藥 物, 但 您 將 無 法 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 提 供 該 藥 物 使 用 限 制 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 服 用 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 限 制, 承 保 更 多 的 數 量 層 級 界 定 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 藥 物 ( 前 提 是 該 藥 物 不 屬 於 專 用 藥 物 層 級 ) 如 果 獲 得 批 准, 將 降 低 您 必 須 支 付 的 藥 物 費 用 WellCare 通 常 只 會 批 准 您 的 列 外 處 理 請 求, 如 果 : 計 劃 的 處 方 藥 目 錄 包 含 的 替 代 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 低 費 用 分 攤 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 額 外 的 使 用 限 制 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 和 / 或 ; 替 代 藥 物 會 對 您 造 成 不 良 醫 療 效 果 您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 對 最 初 承 保 決 定 做 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 層 級 界 定 例 外 處 理 或 使 用 限 制 例 外 處 理 通 常, 我 們 必 須 在 獲 得 您 處 方 開 立 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 72 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 多 達 72 小 時 的 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 處 理 您 的 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 加 速 處 理 要 求 獲 准, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 處 方 開 立 者 或 開 立 處 方 的 醫 生 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 之 內 為 您 做 出 決 定 在 我 跟 我 的 醫 生 討 論 有 關 改 換 藥 物 或 要 求 例 外 處 理 之 前, 我 要 怎 麼 做? 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 服 用 的 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 和 您 的 醫 生 討 論 確 定 適 合 您 的 正 確 行 動 時, 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 會 承 保 您 為 我 們 計 劃 會 員 第 一 個 90 天 期 間 的 藥 物 對 於 我 們 處 方 藥 目 錄 中 沒 有 的 藥 物, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 在 您 去 醫 療 網 內 藥 房 時, 我 們 將 承 保 30 - 天 的 暫 時 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 在 第 一 個 30 天 的 供 給 後, 我 們 將 不 會 支 付 這 些 藥 物, 即 使 您 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 還 不 到 90 天 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IV

7 如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 藥, 直 到 我 們 為 您 提 供 符 合 配 藥 指 南 的 98 天 的 過 渡 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 我 們 將 在 您 為 我 們 計 劃 會 員 的 第 一 個 90 天 內 承 保 續 配 這 些 藥 物 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 但 您 為 我 們 計 劃 的 會 員 已 超 過 頭 90 天, 在 您 要 求 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 時, 我 們 將 承 保 30 天 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 如 果 您 的 照 顧 等 級 發 生 變 更 ( 例 如 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 生 或 藥 房 可 以 打 致 電 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 處 理 這 種 一 次 性 例 外 處 理 最 多 可 提 供 30 天 的 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 開 具 天 數 更 少 ) 進 一 步 詳 情 有 關 WellCare 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 它 計 劃 資 料 如 果 您 對 WellCare 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 我 們 的 聯 絡 資 訊 列 在 本 文 件 封 面 和 封 底 頁 內 或 請 瀏 覽 如 果 您 有 關 於 Medicare 處 方 藥 承 保 的 一 般 問 題, 請 致 電 MEDICARE ( ) 聯 絡 Medicare, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 TTY 使 用 者 應 撥 打 或 瀏 覽 WellCare 處 方 藥 目 錄 綜 合 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 關 於 WellCare 承 保 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 在 清 單 中 找 不 到 您 的 藥 物, 可 從 第 85 頁 開 始 的 索 引 內 查 找 表 格 的 第 一 欄 為 藥 物 名 稱 原 廠 藥 用 和 ( 如 COUMADIN) 列 出, 副 廠 藥 則 用 小 寫 斜 體 ( 如 simvastatin) 列 出 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 WellCare 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 MS 是 指 該 藥 物 可 透 過 郵 寄 服 務 獲 得 ( 也 稱 為 郵 購 ) 請 參 閱 承 保 證 明 第 5 章 了 解 更 多 資 訊 ** PA 是 指 事 先 授 權 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 V

8 PA-BvsD 是 指 用 於 決 定 Part B 還 是 Part D 的 事 先 授 權 限 制 : 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 要 求 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 事 先 得 到 WellCare 的 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准,WellCare 可 能 不 承 保 此 藥 物 PA-NS 是 指 對 初 始 治 療 藥 物 事 先 授 權 限 制 : 這 種 事 先 授 權 限 制 將 影 響 新 開 始 治 療 的 藥 物 在 投 保 時 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件 QL 是 指 數 量 上 限 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 LA 是 指 限 制 獲 得 藥 物 這 種 藥 物 可 從 某 些 其 他 藥 房 購 買 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 藥 房 名 錄 的 專 用 藥 房 部 分, 也 可 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 的 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 ST 是 指 階 段 性 療 法 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 ST-NS 是 指 對 初 始 階 段 性 療 法 的 限 制 : 這 種 階 段 性 療 法 限 制 將 影 響 新 開 始 治 療 的 藥 物 在 投 保 時 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 階 段 性 療 法 的 先 決 條 件 * = 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 ** 您 可 以 通 過 我 們 的 網 絡 郵 購 遞 送 計 劃 送 處 方 藥 上 門 服 務 您 應 該 能 夠 在 郵 購 服 務 藥 房 收 到 訂 單 后 的 7 10 個 工 作 日 收 到 您 的 處 方 藥 如 果 您 未 在 此 時 間 內 收 到 您 的 處 方 藥, 請 撥 打 此 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 列 出 的 電 話 號 碼 聯 繫 我 們, 或 請 瀏 覽 medicare 藥 物 層 級 共 付 款 / 共 同 保 險 費 金 額 WellCare 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 2: 非 首 選 副 廠 藥 WellCare 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 3: 首 選 原 廠 藥 WellCare 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 原 廠 藥 WellCare 提 供 的 比 首 選 原 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 部 分 注 射 藥 劑 和 其 他 高 費 用 藥 物 * 是 指 專 用 藥 物 最 多 只 有 30 天 的 供 給 層 級 3 4 和 5 可 提 供 原 廠 藥 所 有 層 級 均 提 供 副 廠 藥 有 關 適 用 於 您 的 共 付 額 / 共 同 保 險 費 和 自 付 額 金 額 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 或 福 利 摘 要 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VI

9 如 何 閱 讀 處 方 藥 目 錄 列 表 : 藥 品 名 稱 藥 物 層 級 規 定 / 上 限 治 療 類 別 治 療 分 類 phenobarbital 酏 劑 2 PA-NS;MS phenobarbital 片 劑 2 PA-NS;MS POTIGA 50 mg 200 mg 300 mg 5* PA-NS;MS* POTIGA 400 mg 4 PA-NS;MS 藥 物 層 級 * = 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 藥 物 名 稱 = 原 廠 藥 小 寫 斜 體 = 副 廠 藥 要 求 / 上 限 代 碼 : LA = 限 制 獲 得 MS = 可 提 供 郵 寄 服 務 PA = 事 先 授 權 PA-BvsD = 僅 限 於 PART B 對 PART D 決 定 的 事 先 授 權 PA-NS = 對 新 開 始 治 療 藥 物 事 先 授 權 限 制 QL = 數 量 上 限 ST = 階 段 性 療 法 ST-NS = 對 新 開 始 階 段 性 療 法 的 限 制 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VII

10 acetaminophen-codeine mg/5ml 2 MS; QL ML acetaminophen-codeine # mg 2 MS; QL acetaminophen-codeine # mg 2 MS; QL acetaminophen-codeine # mg 2 MS; QL butalbital-acetaminophen mg 2 PA; MS; QL butalbital-apap-caff-cod mg 2 PA; MS; QL butalbital-apap-caffeine mg 2 PA; MS; QL butalbital-apap-caffeine mg 2 PA; MS; QL butalbital-aspirin-caffeine mg 3 PA; MS; QL endocet mg, mg, mg ; QL hydrocodone-acetaminophen mg/15ml hydrocodone-acetaminophen mg, mg, mg 2 MS; QL ML ; QL hydrocodone-ibuprofen mg ; QL oxycodone-acetaminophen mg, mg, mg, mg ; QL roxicet mg ; QL tramadol-acetaminophen mg 2 MS; QL diclofenac potassium 50 mg 2 MS diclofenac sodium 25 mg, 50 mg 2 MS diclofenac sodium 75 mg 2 MS; QL diclofenac sodium er 24 * 100 mg 2 MS; QL diflunisal 500 mg 2 MS etodolac 200 mg, 300 mg 2 MS etodolac 400 mg, 500 mg 2 MS VII 1

11 etodolac er 24 * 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen calcium 600 mg 2 MS flurbiprofen 100 mg, 50 mg 2 MS ibuprofen 100 mg/5ml 2 MS ibuprofen 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS indomethacin 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen 50 mg, 75 mg ketoprofen er mg 4 MS; QL meloxicam 7.5 mg/5ml 2 MS meloxicam 15 mg 1 MS; QL meloxicam 7.5 mg 1 MS; QL nabumetone 500 mg, 750 mg naproxen 125 mg/5ml 2 MS naproxen 250 mg, 375 mg, 500 mg 2 MS naproxen dr 375 mg, 500 mg 2 MS naproxen sodium 275 mg, 550 mg 2 MS oxaprozin 600 mg 2 MS piroxicam 10 mg, 20 mg sulindac 150 mg, 200 mg 2 MS duramorph 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl mcg, 12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, ; QL mcg methadone hcl 10 mg/ml 4 MS methadone hcl 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl 10 mg, 5 mg 1 MS; QL MORPHINE SULFATE 2 MG/ML morphine sulfate 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate 15 mg, 30 mg 2 MS; QL morphine sulfate 20 mg/ml VII 2

12 morphine sulfate 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate* 8 mg/ml morphine sulfate er * 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg OPANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er 12 * 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg ; QL MS; QL MS; QL codeine sulfate 15 mg, 30 mg 2 MS; QL codeine sulfate 60 mg 2 MS; QL fentanyl citrate buccal 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5* PA; MS; QL hydromorphone hcl 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL hydromorphone hcl pf 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml 4 MS LAZANDA 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS morphine sulfate* 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl 20 mg/ml 4 MS oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL tramadol hcl 50 mg 1 MS; QL lidocaine 5 % lidocaine hcl 2 % 2 MS lidocaine hcl 4 % 1 MS lidocaine hcl 2 % lidocaine hcl * 20 mg/ml lidocaine hcl 0.5 %, 1 % VII 3

13 lidocaine viscous 2 % 1 MS lidocaine-prilocaine % ; QL GM LIDODERM 5 % ; QL GM acamprosate calcium 333 mg 4 MS disulfiram 250 mg, 500 mg naltrexone hcl 50 mg buprenorphine hcl 0.3 mg/ml 4 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl 2 mg, 8 mg 3 PA; MS SUBOXONE 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS naloxone hcl 1 mg/ml 1 MS CHANTIX 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL CHANTIX 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 4 MS; QL NICOTROL NS 10 MG/ML amikacin sulfate 500 mg/2ml gentak 0.3 % 2 MS gentamicin * mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% 2 MS gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS gentamicin sulfate 40 mg/ml 2 MS gentamicin sulfate * 10 mg/ml 2 MS VII 4

14 gentamicin sulfate 0.3 % 2 MS gentamicin sulfate 0.3 % 2 MS neomycin sulfate 500 mg 2 MS neomycin-polymyxin b gu paromomycin sulfate 250 mg 4 MS streptomycin sulfate * 1 gm TOBI PODHALER 28 MG 5* PA; MS; QL tobramycin 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin 0.3 % 2 MS tobramycin sulfate 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 1.2 gm colistimethate sodium 150 mg 4 PA-BvsD; MS SYNERCID * MG 5* PA; MS acetic acid 2 % 2 MS 70 % 1 MS baciim * MS bacitracin ** MS bacitracin 500 gm 2 MS chloramphenicol sod succinate * 1 gm clindacin pac 1 % clindamycin hcl 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 MS clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % VII 5

15 clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate * 600 mg/4ml clindamycin phosphate 2 % 2 MS clindamycin phosphate d5w * 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml CUBICIN * 500 MG 5* PA; MS methenamine hippurate 1 gm metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole 250 mg, 500 mg 2 MS metronidazole 0.75 % 2 MS metronidazole nacl * mg/100ml-% mupirocin 2 % 2 MS mupirocin calcium 2 % 4 MS nitrofurantoin macrocrystal 50 mg 3 PA; MS; QL nitrofurantoin monohyd macro 100 mg 3 PA; MS; QL sivextro 200 mg 5* PA; MS trimethoprim 100 mg 2 MS TYGACIL * 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl * 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole 0.75 % 2 MS XIFAXAN 200 MG, 550 MG 5* ST; MS ZYVOX * 2 MG/ML 5* PA; MS ZYVOX 100 MG/5ML 5* PA; MS ZYVOX 600 MG 5* PA; MS; QL VII 6

16 Beta- 酰 cefaclor 250 mg, 500 mg 2 MS cefadroxil 500 mg 2 MS cefadroxil 250 mg/5ml, 500 mg/5ml 2 MS cefadroxil 1 gm 4 MS cefazolin sodium 1 gm, 10 gm, 500 mg cefazolin sodium 1-5 gm-% cefdinir 300 mg cefdinir 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl 1 gm, 2 gm cefotaxime sodium 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium 10 gm cefoxitin sodium * 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 100 mg, 200 mg cefprozil 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 250 mg, 500 mg ceftazidime 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftazidime dextrose * 1 gm/50ml, 2 gm/50ml ceftriaxone sodium 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium * 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 125 mg/5ml VII 7

17 cefuroxime axetil 250 mg, 500 mg 2 MS cefuroxime sodium 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin 250 mg, 500 mg 1 MS cephalexin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2 MS cephalexin 250 mg, 500 mg 2 MS SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG, 200 MG 4 MS TEFLARO * 400 MG, 600 MG 4 PA; MS - 酰 aztreonam 1 gm 4 MS DORIBAX * 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin * 250 mg, 500 mg INVANZ 1 GM 4 MS meropenem * 1 gm, 500 mg 4 MS - 酰 amoxicillin 250 mg, 500 mg 1 MS amoxicillin 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 2 MS amoxicillin 500 mg, 875 mg 2 MS amoxicillin 125 mg, 250 mg 2 MS amoxicillin-pot clavulanate mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate mg, mg, mg 2 MS 2 MS VII 8

18 amoxicillin-pot clavulanate mg, mg 2 MS ampicillin 250 mg, 500 mg 1 MS ampicillin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium gm ampicillin-sulbactam sodium * gm 4 MS bactocill dextrose * 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R * ML BICILLIN C-R 900/300 * ML BICILLIN L-A * ML, ML, ML dicloxacillin sodium 250 mg, 500 mg 2 MS oxacillin sodium 10 gm 5* MS oxacillin sodium 2 gm 4 MS penicillin g potassium , PENICILLIN G PROCAINE * /ML penicillin v potassium 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 4 MS 1 MS penicillin v potassium 250 mg, 500 mg 1 MS piperacillin sod-tazobactam so * gm, gm, gm, gm 4 MS TIMENTIN * 3.1 GM VII 9

19 azithromycin * 500 mg 2 MS azithromycin 1 gm 2 MS azithromycin 100 mg/5ml, 200 mg/5ml 2 MS azithromycin 250 mg, 500 mg, 600 mg 2 MS clarithromycin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 250 mg, 500 mg clarithromycin er 24 * 500 mg 2 MS DIFICID 200 MG 5* PA; MS e.e.s mg 2 MS E.E.S. 200 MG/5ML 4 MS e.s.p mg/5ml ery-tab 250 mg, 333 mg, 500 mg ERYPED MG/5ML 4 MS erythrocin lactobionate * 500 mg 4 MS erythrocin stearate 250 mg 2 MS erythromycin 2 % 2 MS erythromycin 2 % 2 MS erythromycin 5 mg/gm 2 MS erythromycin base 250 mg, 500 mg 2 MS erythromycin ethylsuccinate 400 mg 2 MS ilotycin 5 mg/gm 喹 BESIVANCE 0.6 % 4 MS ciprofloxacin * 400 mg/40ml ciprofloxacin hcl 0.3 % 2 MS VII 10

20 ciprofloxacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 MS ciprofloxacin d5w * 200 mg/100ml gatifloxacin 0.5 % 4 MS levofloxacin * 25 mg/ml levofloxacin 25 mg/ml levofloxacin 250 mg, 500 mg, 750 mg levofloxacin d5w * 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml MOXEZA 0.5 % 4 MS ofloxacin 0.3 % ofloxacin 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin 0.3 % VIGAMOX 0.5 % 4 MS silver sulfadiazine 1 % 2 MS ssd 1 % 2 MS sulfacetamide sodium 10 % 2 MS sulfacetamide sodium 10 % 1 MS sulfacetamide sodium 10 % 2 MS sulfadiazine 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds mg 2 MS sulfamethoxazole-trimethoprim * mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml 2 MS sulfamethoxazole-trimethoprim mg 2 MS demeclocycline hcl 150 mg, 300 mg 4 MS doxycycline hyclate 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 100 mg, 20 mg VII 11

21 doxycycline hyclate 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 150 mg, 50 mg, 75 mg 4 MS minocycline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS tetracycline hcl 250 mg, 500 mg 1 MS diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 4 MS levetiracetam * 500 mg/5ml 4 MS levetiracetam 100 mg/ml levetiracetam 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 MS levetiracetam nacl * 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 MS POTIGA 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA 400 MG 4 PA-NS; MS CELONTIN 300 MG ethosuximide 250 mg ethosuximide 250 mg/5ml LYRICA 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25MG, 50 MG, 75 MG 4 MS; QL LYRICA 225 MG, 300 MG 4 MS; QL LYRICA 20 MG/ML 4 MS; QL ML zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS Gamma- Gaba divalproex sodium 125 mg 2 MS divalproex sodium 125 mg, 250 mg, 500 mg divalproex sodium er 24 * 250 mg, 500 mg 2 MS 4 MS VII 12

22 gabapentin 100 mg, 300 mg 2 MS; QL gabapentin 400 mg 2 MS; QL gabapentin 250 mg/5ml gabapentin 600 mg 2 MS; QL gabapentin 800 mg 2 MS; QL GABITRIL 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE 300 & 600 MG 4 ST-NS; MS ONFI 2.5 MG/ML 4 MS ONFI 10 MG 4 MS ONFI 20 MG 5* MS phenobarbital 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone 250 mg, 50 mg 2 MS SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL tiagabine hcl 2 mg, 4 mg 4 MS valproate sodium * 500 mg/5ml 2 MS valproic acid 250 mg 2 MS valproic acid 250 mg/5ml 2 MS felbamate 600 mg/5ml 5* MS felbamate 400 mg 4 MS felbamate 600 mg 5* MS FYCOMPA 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA-NS; MS lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 MS lamotrigine 25 mg, 5 mg topiramate 15 mg, 25 mg topiramate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS VII 13

23 TROKENDI XR MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL TROKENDI XR MG 5* PA-NS; MS; QL APTIOM 200 MG 4 PA-NS; MS; QL APTIOM 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL APTIOM 600 MG 5* PA-NS; MS; QL BANZEL 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL 200 MG 4 PA-NS; MS; QL BANZEL 400 MG 5* PA-NS; MS; QL carbamazepine 100 mg/5ml carbamazepine 200 mg 2 MS carbamazepine 100 mg 2 MS DILANTIN 30 MG DILANTIN INFATABS 50 MG epitol 200 mg 2 MS fosphenytoin sodium 100 mg pe/2ml oxcarbazepine 300 mg/5ml 4 MS oxcarbazepine 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 250 MG 4 MS phenytoin 125 mg/5ml 2 MS phenytoin 50 mg 2 MS phenytoin sodium 50 mg/ml 2 MS phenytoin sodium 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MS VIMPAT * 200 MG/20ML 4 MS VIMPAT 10 MG/ML 4 MS VIMPAT 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 4 MS VII 14

24 ergoloid mesylates 1 mg 3 PA; MS donepezil hcl 10 mg, 5 mg 1 MS donepezil hcl 10 mg, 5 mg EXELON MG 24, 4.6 MG 24, 9.5 MG 24 galantamine hydrobromide 4 mg/ml ; QL MS; QL ML galantamine hydrobromide 12 mg, 4 mg, 8 mg 4 MS; QL galantamine hydrobromide er mg, 24 mg, 8 mg rivastigmine tartrate 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg N--D- (Nmda) NAMENDA 10 MG/5ML 3 PA; MS 4 MS; QL NAMENDA 10 MG, 5 MG 3 PA; MS; QL NAMENDA 5 (28)-10 (21) MG 3 PA; MS NAMENDA XR MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR 24 7 & 14 & 21 &28 MG 3 PA; MS; QL PA; MS buproban 12 * 150 mg 2 MS; QL bupropion hcl 100 mg, 75 mg 2 MS bupropion hcl er (sr) 112 * 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl) 24 * 150 mg, 300 mg maprotiline hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS 2 MS; QL MS; QL VII 15

25 mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 2 MS mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg 2 MS nefazodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2 MS trazodone hcl 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS trazodone hcl 300 mg VIIBRYD 10 & 20 & 40 MG 4 ST-NS; MS; QL EMSAM MG 24, 6MG 24, 9 MG 24 MARPLAN 10 MG 4 MS phenelzine sulfate 15 mg tranylcypromine sulfate 10 mg 4 MS Ssris/ 5* PA-NS; MS; QL BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL citalopram hydrobromide 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 10 mg, 20 mg 1 MS; QL citalopram hydrobromide 40 mg 1 MS; QL duloxetine hcl 20 mg, 30 mg, 60 mg 4 MS; QL escitalopram oxalate 5 mg/5ml escitalopram oxalate 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL FETZIMA MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4 PA-NS; MS; QL FETZIMA 20 & 40 MG 4 PA-NS; MS; QL fluoxetine hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS fluoxetine hcl 20 mg/5ml 2 MS fluoxetine hcl 10 mg 1 MS fluvoxamine maleate 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS paroxetine hcl 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 MS; QL PAXIL 10 MG/5ML 4 MS VII 16

26 PRISTIQ 24* 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL sertraline hcl 20 mg/ml sertraline hcl 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS venlafaxine hcl 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxine hcl er mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2 MS 2 MS; QL MS; QL VIIBRYD 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS amoxapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS clomipramine hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS desipramine hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate 100 mg, 125 mg, 150mg, 75 mg 4 PA-NS; MS nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS nortriptyline hcl 10 mg/5ml 4 MS protriptyline hcl 10 mg, 5 mg SURMONTIL 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS compro 25 mg 2 MS VII 17

27 hydroxyzine hcl * 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl 12.5 mg, 25 mg 2 MS phenadoz 12.5 mg, 25 mg 3 PA; MS phenergan 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS prochlorperazine 25 mg 2 MS promethazine hcl 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 PA; MS promethazine hcl 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS promethegan 25 mg, 50 mg 3 PA; MS dronabinol 10 mg 5* PA; MS; QL dronabinol 2.5 mg 3 PA; MS; QL dronabinol 5 mg 4 PA; MS; QL EMEND 125 MG, 40 MG, 80 & 125MG, 80 MG 4 PA-BvsD; MS granisetron hcl * 0.1 mg/ml, 1 mg/ml 3 PA; MS; QL ML granisetron hcl 1 mg 3 PA; MS; QL ondansetron 4 mg, 8 mg 1 MS ondansetron hcl 4 mg/2ml ondansetron hcl 4 mg/5ml 4 PA; MS ondansetron hcl 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 MS ABELCET * 5 MG/ML 5* PA; MS AMBISOME * 50 MG 5* PA; MS amphotericin b 50 mg 3 PA-BvsD; MS CANCIDAS * 50 MG, 70 MG 5* PA; MS VII 18

28 ciclopirox 0.77 % ciclopirox 1 % ciclopirox 8 % ciclopirox olamine 0.77 % ciclopirox olamine 0.77 % clotrimazole 1 % 2 MS clotrimazole 1 % 2 MS clotrimazole 10 mg 2 MS econazole nitrate 1 % 2 MS fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 MS fluconazole 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 MS fluconazole * 200 mg/100ml, 400 mg/200ml fluconazole * mg/50ml-% flucytosine 250 mg, 500 mg 5* MS griseofulvin 125 mg/5ml griseofulvin 500 mg 4 MS griseofulvin 125 mg, 250 mg 4 MS itraconazole 100 mg 4 PA; MS ketoconazole 2 % 2 MS ketoconazole 2 % 2 MS ketoconazole 200 mg 2 PA; MS MYCAMINE * 100 MG, 50 MG 5* PA; MS NAFTIN 1 %, 2 % NAFTIN 1 %, 2 % NATACYN 5 % NOXAFIL 40 MG/ML 5* PA; MS nyamyc gm 2 MS nystatin gm 2 MS VII 19

29 nystatin gm 2 MS nystatin gm 2 MS nystatin ml 2 MS nystatin MS nystop gm 2 MS pedi-dri gm 2 MS terbinafine hcl 250 mg 2 MS terconazole 0.4 %, 0.8 % 2 MS terconazole 80 mg 2 MS voriconazole * 200 mg 4 PA; MS voriconazole 200 mg 5* PA; MS; QL voriconazole 50 mg 5* PA; MS; QL zazole 0.4 %, 0.8 % 2 MS ZOLINZA 100 MG 5* PA-NS; MS; QL allopurinol 100 mg, 300 mg 1 MS colchicine-probenecid mg 2 MS COLCRYS 0.6 MG probenecid 500 mg 2 MS ULORIC 40 MG, 80 MG 4 ST; MS dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml MIGERGOT MG 4 MS MIGRANAL 4 MG/ML 4 MS (5-Ht) 1B/1D naratriptan hcl 1 mg, 2.5 mg ; QL 30 9 sumatriptan 20 mg/act, 5 mg/act 4 MS; QL sumatriptan succinate 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS VII 20

30 sumatriptan succinate * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL 30 8 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL 30 8 ML guanidine hcl 125 mg 2 MS MESTINON 60 MG/5ML MESTINON * 180 MG pyridostigmine bromide 60 mg 2 MS DAPSONE 100 MG, 25 MG rifabutin 150 mg 4 MS CAPASTAT SULFATE 1 GM 4 MS ethambutol hcl 100 mg, 400 mg isoniazid 50 mg/5ml isoniazid 100 mg, 300 mg 1 MS PASER 4 GM 4 MS PRIFTIN 150 MG 4 MS pyrazinamide 500 mg rifampin * 600 mg 4 MS rifampin 150 mg, 300 mg TRECATOR 250 MG 4 MS cyclophosphamide 1 gm, 2 gm, 500 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 3 PA-BvsD; MS VII 21

31 HEXALEN 50 MG 5* PA-NS; MS LEUKERAN 2 MG lomustine 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE 50 MG 5* LA VALCHLOR % 5* PA-NS; MS bicalutamide 50 mg 2 MS flutamide 125 mg NILANDRON 150 MG 5* MS XTANDI 40 MG 5* PA-NS; LA; QL ZYTIGA 250 MG 5* PA-NS; LA; QL POMALYST 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LA REVLIMID 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA THALOMID 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS EMCYT 140 MG 4 PA-NS; MS FARESTON 60 MG 5* MS; QL SOLTAMOX 10 MG/5ML 4 MS tamoxifen citrate 10 mg, 20 mg 2 MS DROXIA 200 MG, 300 MG, 400 MG hydroxyurea 500 mg 2 MS TABLOID 40 MG 4 PA-NS; MS ALIMTA * 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS AVASTIN * 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA azacitidine 100 mg 5* PA-BvsD; MS VII 22

32 bleomycin sulfate 15, 30 3 PA-BvsD; MS BLINCYTO * 35 MCG 5* PA-BvsD; MS ELITEK *1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS FASLODEX * 250 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS; QL ML ifosfamide * 1 gm IXEMPRA * 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS mesna * 100 mg/ml MESNEX 400 MG 5* MS PROLEUKIN * * PA-BvsD; MS TREANDA * 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MS TREANDA * 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS TRISENOX * 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS VELCADE 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS amifostine * 500 mg 5* PA-BvsD; MS leucovorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium * 10 mg/ml leucovorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg LYNPARZA 50 MG 5* PA-NS; MS REVLIMID 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA SYNRIBO * 3.5 MG 5* PA-NS; MS anastrozole 1 mg 2 MS; QL VII 23

33 exemestane 25 mg letrozole 2.5 mg 2 MS AFINITOR 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL BOSULIF 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS CAPRELSA 100 MG 5* PA-NS; LA; QL CAPRELSA 300 MG 5* PA-NS; LA; QL COMETRIQ (100 MG ) 1 X 80 & 1 X 20 MG COMETRIQ (140 MG ) 1 X 80 & 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; LA COMETRIQ (60 MG ) 20 MG 5* PA-NS; LA ERIVEDGE 150 MG 5* PA-NS; LA; QL GILOTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL GLEEVEC 100 MG 5* PA-NS; MS; QL GLEEVEC 400 MG 5* PA-NS; MS; QL ICLUSIG 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS IMBRUVICA 140 MG 5* PA-NS; LA INLYTA 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA MEKINIST 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA NEXAVAR 200 MG 5* PA-NS; LA; QL SPRYCEL 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 40 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; MS; QL SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL TAFINLAR 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LA TARCEVA 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL TASIGNA 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL TYKERB 250 MG 5* PA-NS; LA; QL VII 24

34 VOTRIENT 200 MG 5* PA-NS; LA; QL XALKORI 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL ZELBORAF 240 MG 5* PA-NS; LA; QL ZYDELIG 100 MG, 150 MG ZYKADIA 150 MG 5* PA-NS; MS; QL ARZERRA * 100 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS RITUXAN * 10 MG/ML 5* PA-NS; LA avita % avita % PANRETIN 0.1 % 5* MS TARGRETIN 1 % 5* PA-NS; MS TARGRETIN 75 MG 5* PA-NS; MS tretinoin 0.01 %, % tretinoin %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin 10 mg 5* MS ALBENZA 200 MG 4 MS ivermectin oral tablet 3 mg STROMECTOL 3 MG ALINIA 100 MG/5ML 4 MS ALINIA 500 MG 4 MS atovaquone 750 mg/5ml 5* MS atovaquone-proguanil hcl mg 4 MS chloroquine phosphate 250 mg, 500 mg COARTEM MG 4 MS DARAPRIM 25 MG VII 25

35 hydroxychloroquine sulfate 200 mg 2 MS mefloquine hcl 250 mg 2 MS NEBUPENT 300 MG 4 PA-BvsD; MS PENTAM 300 MG 4 PA; MS primaquine phosphate 26.3 mg quinine sulfate 324 mg 4 PA; MS; QL malathion 0.5 % permethrin 5 % 2 MS benztropine mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 2 mg, 5 mg 2 PA; MS carbidopa 25 mg 4 MS entacapone 200 mg 4 MS TASMAR 100 MG 5* MS APOKYN * 10 MG/ML 5* PA; MS; QL ML bromocriptine mesylate 5 mg 4 MS bromocriptine mesylate 2.5 mg NEUPRO 24 1 MG 24 2 MG 24 3 MG 24 4 MG 24 6 MG 24 8 MG 24 pramipexole dihydrochloride mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 4 ST; MS; QL MS VII 26

36 L- carbidopa-levodopa mg, mg, mg 2 MS carbidopa-levodopa er ** mg, mg B (Mao-B) 2 MS AZILECT 0.5 MG, 1 MG 4 MS selegiline hcl 5 mg selegiline hcl 5 mg ZELAPAR 1.25 MG 5* MS chlorpromazine hcl 25 mg/ml 4 MS chlorpromazine hcl 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS fluphenazine decanoate 25 mg/ml fluphenazine hcl 2.5 mg/ml 2 MS fluphenazine hcl 浓 缩 5 mg/ml 2 MS fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml 2 MS fluphenazine hcl 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS HALDOL DECANOATE * 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg haloperidol decanoate * 100 mg/ml, 50 mg/ml 2 MS 2 MS haloperidol lactate 5 mg/ml 2 MS haloperidol lactate 浓 缩 2 mg/ml 2 MS loxapine succinate 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2 MS ORAP 1 MG, 2 MG perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MS VII 27

37 prochlorperazine edisylate 5 mg/ml prochlorperazine maleate 10 mg, 5 mg 2 MS thioridazine hcl 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS trifluoperazine hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS ABILIFY * 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS ABILIFY 1 MG/ML 4 MS; QL ML ABILIFY 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 4 MS; QL ABILIFY DISCMELT 10 MG 5* PA-NS; MS; QL ABILIFY DISCMELT 15 MG 5* PA-NS; MS; QL ABILIFY MAINTENA * 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL 26 1 FANAPT 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL FANAPT 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL FANAPT 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 PA-NS; MS GEODON * 20 MG 4 MS; QL INVEGA 24 * 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL INVEGA 24 * 6 MG 5* PA-NS; MS; QL INVEGA SUSTENNA * 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA * 39 MG/0.25ML 5* MS 4 MS VII 28

38 LATUDA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 4 ST-NS; MS olanzapine * 10 mg olanzapine 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MS; QL olanzapine 10 mg, 5 mg 4 PA-NS; MS; QL olanzapine 15 mg, 20 mg 5* PA-NS; MS; QL quetiapine fumarate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg RISPERDAL CONSTA * 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA * 37.5 MG, 50 MG 2 MS; QL MS; QL * MS; QL 28 4 risperidone 1 mg/ml 2 MS; QL ML risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg, 4 mg risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2 MS; QL ( ) 4 MS; QL SAPHRIS 10 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL SEROQUEL XR 24 * 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 * 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL MS; QL ziprasidone hcl 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 MS; QL clozapine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg CLOZAPINE 100 MG, 12.5 MG, 25 MG 3 PA-NS; MS FAZACLO 12.5 MG 4 PA-NS; MS VERSACLOZ 50 MG/ML 4 PA-NS; MS VII 29

39 baclofen 10 mg, 20 mg 1 MS tizanidine hcl 2 mg, 4 mg 2 MS (Cmv) foscarnet sodium * 24 mg/ml 3 PA; MS ganciclovir sodium * 500 mg 4 PA; MS VALCYTE 50 MG/ML 5* MS VALCYTE 450 MG 5* MS valganciclovir hcl 450 mg 5* MS ZIRGAN 0.15 % 4 MS B (Hbv) adefovir dipivoxil 10 mg 5* MS; QL BARACLUDE 0.05 MG/ML 4 MS BARACLUDE 0.5 MG, 1 MG 5* MS; QL entecavir 0.5 mg, 1 mg 5* MS; QL EPIVIR HBV 5 MG/ML 4 MS INTRON A , INTRON-A ML, ML INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED UNIT 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS lamivudine 100 mg 4 MS TYZEKA 600 MG 5* PA; MS VIRAZOLE 6 GM 5* PA-BvsD; MS C (Hcv) HARVONI MG 5* PA; MS; QL VII 30

40 OLYSIO 150 MG 5* PA; MS; QL PEG-INTRON * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEG-INTRON REDIPEN * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5* PA; MS 5* PA; MS ribasphere 200 mg RIBASPHERE RIBAPAK 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG 5* MS ribavirin 200 mg SOVALDI 400 MG 5* PA; MS; QL SYLATRON * 296 MCG, 4 X 296MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG, 888 MCG 5* PA-NS; MS VICTRELIS 200 MG 5* PA; MS; QL acyclovir 5 % 4 MS acyclovir 200 mg 2 MS acyclovir 200 mg/5ml acyclovir 400 mg, 800 mg 2 MS acyclovir sodium * 50 mg/ml 3 PA-BvsD; MS DENAVIR 1 % famciclovir 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine 1 % valacyclovir hcl 1 gm, 500 mg ZOVIRAX 5 % 4 MS HIV (Insti) ISENTRESS 100 MG 4 MS ISENTRESS 400 MG 5* MS; QL ISENTRESS 100 MG, 25 MG STRIBILD MG 5* MS; QL TIVICAY 50 MG 5* MS; QL VII 31

41 HIV (Nnrti) COMPLERA MG 5* MS EDURANT 25 MG 5* MS; QL INTELENCE 100 MG 5* MS; QL INTELENCE 200 MG 5* MS; QL INTELENCE 25 MG 4 MS; QL nevirapine 50 mg/5ml 4 MS nevirapine 200 mg nevirapine er 24 * 400 mg 4 MS RESCRIPTOR 100 MG, 200 MG SUSTIVA 200 MG 5* MS SUSTIVA 50 MG 4 MS SUSTIVA 600 MG 5* MS VIRAMUNE XR 24 * 100 MG 4 MS VIRAMUNE XR 24 * 400 MG 5* MS Hiv TRIUMEQ * MS; QL ( ) HIV (Nrti) abacavir sulfate 300 mg 4 MS abacavir-lamivudine-zidovudine mg 5* MS; QL ATRIPLA MG 5* MS; QL didanosine 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA 200 MG EMTRIVA 10 MG/ML EPIVIR 10 MG/ML 4 MS VII 32

42 EPZICOM MG 5* MS lamivudine 150 mg, 300 mg 4 MS lamivudine-zidovudine mg 5* MS RETROVIR * 10 MG/ML 4 MS stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 1 mg/ml 4 MS TRUVADA MG 5* MS; QL VIDEX 2 GM 4 MS VIREAD 40 MG/GM 5* MS VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS ZIAGEN 20 MG/ML 4 MS zidovudine 100 mg zidovudine 50 mg/5ml zidovudine 300 mg HIV FUZEON * 90 MG 5* MS; QL SELZENTRY 150 MG, 300 MG 5* MS; QL TYBOST 150 MG 4 MS; QL HIV APTIVUS 250 MG 5* MS; QL APTIVUS 100 MG/ML 5* MS; QL ML CRIXIVAN 200 MG, 400 MG INVIRASE 200 MG 5* MS INVIRASE 500 MG 5* MS KALETRA MG/5ML 5* MS KALETRA MG 4 MS KALETRA MG 5* MS LEXIVA 50 MG/ML 4 MS LEXIVA 700 MG 5* MS NORVIR 100 MG 4 MS VII 33

43 NORVIR 80 MG/ML 4 MS NORVIR 100 MG 4 MS PREZISTA 100 MG/ML 5* MS; QL ML PREZISTA 150 MG 4 MS PREZISTA 600 MG, 800 MG 5* MS; QL PREZISTA 75 MG ; QL REYATAZ 150 MG, 200 MG ; QL REYATAZ 300 MG ; QL REYATAZ 50 MG VIRACEPT 250 MG, 625 MG 5* MS amantadine hcl 100 mg 2 MS amantadine hcl 50 mg/5ml 2 MS amantadine hcl 100 mg 2 MS RELENZA DISKHALER 5 MG rimantadine hcl 100 mg 2 MS ; QL TAMIFLU 30 MG ; QL TAMIFLU 45 MG, 75 MG ; QL TAMIFLU 6 MG/ML ; QL ML buspirone hcl 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MS meprobamate 200 mg, 400 mg 4 ST-NS; MS oxazepam 10 mg, 15 mg, 30 mg 2 MS; QL triazolam mg 2 MS; QL triazolam 0.25 mg 2 MS; QL alprazolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS clonazepam 0.5 mg 1 MS; QL VII 34

44 clonazepam 1 mg 1 MS; QL clonazepam 2 mg 1 MS; QL clonazepam mg, 0.25 mg 4 MS; QL clonazepam 0.5 mg 4 MS; QL clonazepam 1 mg 4 MS; QL clonazepam 2 mg 4 MS; QL clorazepate dipotassium 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 2 MS diazepam 1 mg/ml 2 MS diazepam 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; QL diazepam intensol 5 mg/ml 2 MS lorazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; QL carbamazepine er mg, 200 mg, 300 mg llithium 8 meq/5ml 2 MS lithium carbonate 150 mg, 300 mg, 600 mg 2 MS lithium carbonate 300 mg 2 MS lithium carbonate er * 300 mg, 450 mg 2 MS acarbose 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS BYDUREON * 2 MG 4 MS BYDUREON * 2 MG 4 MS BYETTA 10 MCG * 10 MCG/0.04ML 4 MS BYETTA 5 MCG * 5 MCG/0.02ML 4 MS CYCLOSET 0.8 MG 4 PA; MS VII 35

45 glimepiride 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; QL glipizide 10 mg, 5 mg 1 MS; QL glipizide er 24 * 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS; QL glyburide 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL glyburide micronized 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 2 ST; MS; QL INVOKAMET MG, MG, MG, MG 4 ST; MS; INVOKANA 100 MG, 300 MG 4 ST; MS; JANUVIA 100 MG 4 MS; QL JANUVIA 25 MG, 50 MG 4 MS; QL JARDIANCE 10 MG, 25 MG 4 ST; MS; metformin hcl 1000 mg 1 MS; QL metformin hcl 500 mg 1 MS; QL metformin hcl 850 mg 1 MS; QL metformin hcl er 24 * 500 mg metformin hcl er 24 * 750 mg 2 MS; QL MS; QL metformin hcl er osm 24 * 500 mg 2 MS; QL nateglinide 120 mg, 60 mg ONGLYZA 2.5 MG, 5 MG 4 MS; QL pioglitazone hcl 15 mg, 30 mg, 45 mg ; QL repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 MS SYMLINPEN 120 * 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS SYMLINPEN 60 * 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS tolazamide 250 mg, 500 mg ; QL tolbutamide 500 mg 2 MS; QL glipizide-metformin hcl mg, mg, mg 2 MS; QL VII 36

46 glyburide-metformin mg, mg, mg 2 ST; MS; QL JANUMET MG, MG 4 MS; QL JANUMET XR 24 * MG 4 MS; QL JANUMET XR 24 * MG, MG KOMBIGLYZE XR 24 * MG KOMBIGLYZE XR 24 * MG, MG metformin hcl er (osm) 24 * 1000 mg 4 MS; QL MS; QL MS; QL MS; QL pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg, 30-4 mg 4 MS; QL pioglitazone hcl-metformin hcl mg, mg PRANDIMET MG, MG 4 MS 4 MS; QL GLUCAGEN HYPOKIT 1 MG ; QL 30 4 GLUCAGON 1 MG ; QL 30 4 KORLYM 300 MG 5* PA; MS; QL PROGLYCEM 50 MG/ML 4 MS ASSURE ID 29G X 1/2" 1 ML BD U ML CURITY 2"X2" EXEL 1/3" 31G X 8 MM GNP ULTRA COM 31G X 5/ ML HUMALOG * 100 ML ; QL ML HUMALOG * 100 ML ; QL ML VII 37

47 HUMALOG MIX 50/50 * ML HUMALOG MIX 50/50 KWIK * (50-50) 100 ML HUMALOG MIX 75/25 * (75-25) 100 ML HUMALOG MIX 75/25 KWIK * (75-25) 100 ML HUMULIN 70/30 * (70-30) 100 ML ; QL ML ; QL ML ; QL ML ; QL ML ; QL ML HUMULIN 70/30 * (70-30) 100 ML ; QL ML HUMULIN N * 100 ML ; QL ML HUMULIN N * 100 ML ; QL ML HUMULIN R 100 ML ; QL ML HUMULIN R U-500* 500 ML VII 38 5* PA-BvsD; MS; QL ML LANTUS * 100 ML ; QL ML LANTUS SOLOSTAR * 100 ML ; QL ML LEVEMIR * 100 ML ; QL ML LEVEMIR FLEX * 100 ML ; QL ML RELION 29G X 1/2 0.5 ML V-GO 20 4 MS V-GO 30 4 MS V-GO 40 4 MS COUMADIN * 5 MG COUMADIN 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS 2.5 MG, 5 MG 4 MS

48 enoxaparin sodium 300 mg/3ml 4 MS; QL ML enoxaparin sodium * 100 mg/ml, 150 mg/ml 5* MS; QL ML enoxaparin sodium * 120 mg/0.8ml 5* MS; QL ML enoxaparin sodium * 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml 4 MS; QL ML enoxaparin sodium * 60 mg/0.6ml 4 MS; QL 30 8 ML enoxaparin sodium * 80 mg/0.8ml 4 MS; QL ML fondaparinux sodium * 10 mg/0.8ml 5* MS; QL ML fondaparinux sodium * 2.5 mg/0.5ml 4 MS; QL ML fondaparinux sodium * 5 mg/0.4ml 5* MS; QL ML fondaparinux sodium * 7.5 mg/0.6ml 5* MS; QL ML heparin (porcine) d5w * 40-5 ml-%, 50-5 ml-% heparin (porcine) nacl ml- % heparin sod (porcine) d5w * 100 ml heparin sodium (porcine) 1000 ml, ml, ml, 2500 ml, 5000 ml heparin sodium (porcine) * 2000 ml jantoven 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS PRADAXA 150 MG, 75 MG 4 MS; QL warfarin sodium 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS VII 39

49 anagrelide hcl 0.5 mg, 1 mg 2 MS LEUKINE * 250 MCG 5* PA; MS MOZOBIL * 24 MG/1.2ML 5* PA; MS; QL ML NEUMEGA * 5 MG 5* PA; MS NEUPOGEN 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML PROCRIT ML, 2000 ML, 3000 ML, 4000 ML PROCRIT ML, ML 5* PA; MS 3 PA; MS 5* PA; MS PROMACTA 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5* PA; LA; QL tranexamic acid * 100 mg/ml tranexamic acid 650 mg 4 MS AGGRENOX MG 4 MS BRILINTA 90 MG cilostazol 100 mg, 50 mg 2 MS clopidogrel bisulfate 300 mg 4 MS; QL 30 1 clopidogrel bisulfate 75 mg 1 MS; QL dipyridamole 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; MS EFFIENT 10 MG, 5 MG ticlopidine hcl 250 mg Alpha- clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 MS guanfacine hcl 1 mg, 2 mg 2 PA; MS methyldopa 250 mg, 500 mg 2 PA; MS VII 40

50 midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Alpha- prazosin hcl 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS terazosin hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS Ii DIOVAN 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 MS; QL DIOVAN 320 MG 4 MS; QL EDARBI 40 MG, 80 MG 4 MS; QL losartan potassium 100 mg 1 MS; QL losartan potassium 25 mg, 50 mg 1 MS; QL telmisartan 20 mg, 40 mg, 80 mg 4 MS; QL (Ace) benazepril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS captopril 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS enalapril maleate 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 MS fosinopril sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS lisinopril 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40mg, 5 mg 1 MS moexipril hcl 15 mg, 7.5 mg 2 MS perindopril erbumine 2 mg, 4 mg, 8 mg 4 MS quinapril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 MS ramipril 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS trandolapril 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS amiodarone hcl 100 mg, 400 mg amiodarone hcl 200 mg 2 MS disopyramide phosphate 100 mg, 150 mg 2 MS flecainide acetate 100 mg, 150 mg, 50 mg 2 MS mexiletine hcl 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 MS MULTAQ 400 MG 4 MS VII 41

51 NORPACE CR MG, 150 MG 4 PA; MS pacerone 100 mg, 400 mg pacerone 200 mg 2 MS procainamide hcl 100 mg/ml, 500 mg/ml 1 MS propafenone hcl 150 mg, 225 mg, 300 mg 2 MS quinidine gluconate er * 324 mg 4 MS quinidine sulfate 200 mg, 300 mg 2 MS quinidine sulfate er * 300 mg 2 MS sorine 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 MS sotalol hcl 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 MS sotalol hcl (af) 120 mg, 160 mg, 80 mg 2 MS TIKOSYN 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 MS Beta- acebutolol hcl 200 mg, 400 mg 2 MS atenolol 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS betaxolol hcl 10 mg, 20 mg bisoprolol fumarate 10 mg, 5 mg 2 MS BYSTOLIC 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 MS carvedilol 12.5 mg, 25 mg, mg, 6.25 mg 1 MS COREG CR MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl * 5 mg/ml 2 MS labetalol hcl 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MS metoprolol succinate er 24 * 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg ; QL MS metoprolol tartrate * 1 mg/ml metoprolol tartrate 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS VII 42

52 nadolol 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 MS pindolol 10 mg, 5 mg 2 MS propranolol hcl * 1 mg/ml 2 MS propranolol hcl 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 2 MS propranolol hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl er mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 1 MS 2 MS timolol maleate 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS afeditab cr 24 * 30 mg, 60 mg 2 MS; QL amlodipine besylate 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MS cartia xt mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg dilt-xr mg, 180 mg, 240 mg diltiazem hcl * 50 mg/10ml diltiazem hcl * 100 mg diltiazem hcl 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2 MS diltiazem hcl er mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er mg, 240 mg, 300 mg felodipine er 24 * 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL matzim la 24 * 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl 20 mg, 30 mg 2 MS nifedical xl 24 * 30 mg, 60 mg 2 MS; QL nifedipine 10 mg, 20 mg 3 PA; MS VII 43

53 nifedipine er 渗 透 性 24 * 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine 30 mg 4 MS taztia xt mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2 MS; QL verapamil hcl 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS verapamil hcl er mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er * 120 mg, 180 mg, 240 mg 2 MS 2 MS amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg 2 MS amlodipine besy-benazepril hcl mg, mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besylate-valsartan mg, mg, mg, mg amlodipine-valsartan-hctz mg, mg, mg, mg, mg 2 MS; QL MS 4 MS atenolol-chlorthalidone mg, mg 1 MS benazepril-hydrochlorothiazide mg, mg, mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide mg, mg, mg captopril-hydrochlorothiazide mg, mg, mg, mg 1 MS 1 MS 2 MS clorpres mg, mg, mg DEMSER 250 MG 4 MS; QL EDARBYCLOR MG, MG 4 MS; QL enalapril-hydrochlorothiazide mg, mg 2 MS VII 44

54 EXFORGE MG, MG, MG, MG EXFORGE HCT MG, MG, MG, MG, MG fosinopril sodium-hctz mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide mg, mg, mg losartan potassium-hctz mg, mg 4 MS 4 MS 1 MS 1 MS; QL losartan potassium-hctz mg 1 MS; QL methyldopa-hydrochlorothiazide mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide mg, mg, mg 2 PA; MS 2 MS propranolol-hctz mg, mg 2 MS quinapril-hydrochlorothiazide mg, mg, mg 2 MS reserpine 0.1 mg, 0.25 mg 2 MS spironolactone-hctz mg 2 MS TEKTURNA HCT MG, MG, MG, MG telmisartan-amlodipine mg, 40-5 mg, mg, 80-5 mg telmisartan-hctz mg, mg, mg triamterene-hctz mg 2 MS triamterene-hctz mg, mg 2 MS valsartan-hydrochlorothiazide mg, mg 4 MS; QL MS; QL MS; QL ; QL VII 45

55 valsartan-hydrochlorothiazide mg, mg, mg ; QL digitek 125 mcg 1 MS; QL digitek 250 mcg 1 PA; MS; QL digoxin 0.25 mg/ml 2 MS digoxin 0.05 mg/ml 2 MS digoxin mg 1 MS; QL digoxin 250 mg 1 PA; MS; QL LANOXIN 0.25 MG/ML LANOXIN MG LANOXIN MG ; QL LANOXIN 0.25 MG, MCG 3 PA; MS; QL LANOXIN 0.1 MG/ML pentoxifylline er * 400 mg 2 MS RANEXA 12 * 1000 MG, 500 MG 4 MS; QL TEKTURNA 150 MG, 300 MG 4 MS; QL acetazolamide 125 mg, 250 mg 2 MS acetazolamide er mg acetazolamide sodium 500 mg methazolamide 25 mg, 50 mg 2 MS bumetanide 0.25 mg/ml 2 MS bumetanide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 MS furosemide 10 mg/ml 2 MS furosemide 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 MS furosemide 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS VII 46