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1 H6974_CHFORMULARYD CMS Accepted 03/19/2015 AlphaCare Signature FIDA Plan ( 医 疗 保 险 - 医 疗 补 助 计 划 ) 2015 综 合 处 方 集 ( 承 保 药 物 目 录 ) 该 处 方 于 2014 年 10 月 28 日 更 新 如 需 了 解 更 多 最 新 信 息 或 其 他 问 题, 请 联 系 AlphaCare of New York, Inc. Participant Services, 联 系 电 话 : , 或 者 TTY 用 户 可 以 在 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 711, 或 访 问 最 后 更 新 日 期 :2014 年 10 月 28 日 处 方 集 ID:15407, 第 5 版 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 1

2 AlphaCare Signature FIDA Plan 2015 承 保 药 物 目 录 ( 处 方 集 ) 会 员 可 向 AlphaCare Signature FIDA Plan 索 取 该 目 录 中 的 药 物 AlphaCare of New York, Inc. 是 一 家 管 理 式 健 康 保 险 计 划 公 司, 已 与 医 疗 保 险 和 纽 约 州 卫 生 署 ( 医 疗 补 助 ) 签 订 合 约, 通 过 完 全 整 合 式 双 重 优 势 (FIDA) 示 范 为 会 员 带 来 两 个 计 划 的 利 益 利 益 承 保 药 物 目 录 药 店 和 供 应 商 网 络 可 能 随 着 时 间 而 变 化 及 在 每 年 1 月 1 日 进 行 更 新 您 可 以 随 时 在 线 查 找 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 最 新 承 保 药 物 目 录, 网 址 : 或 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 服 务 电 话 这 些 联 系 方 式 可 能 会 有 一 些 局 限 性 和 限 制 条 件 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 服 务 电 话, 或 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 手 册 任 何 承 保 药 物 都 不 存 在 共 同 付 费 您 可 以 免 费 获 得 以 其 他 格 式 呈 现 的 此 资 料, 如 盲 文 或 大 字 版 本 请 拨 打 该 电 话 免 费 您 可 以 获 得 其 他 语 言 版 本 的 此 资 料 请 于 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 和 711 (TTY), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 该 电 话 免 费 纽 约 州 已 建 立 一 个 会 员 申 诉 程 序, 称 为 独 立 消 费 者 维 权 网 络 (ICAN), 旨 在 针 对 AlphaCare Signature FIDA Plan 提 供 的 任 何 服 务 向 会 员 提 供 免 费 保 密 的 协 助 您 可 拨 打 免 费 电 话 或 访 问 at icannys.org 获 取 ICAN 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 2

3 常 见 问 题 (FAQ) 您 可 在 此 查 找 有 关 该 承 保 药 物 目 录 的 一 些 问 题 的 答 案 您 可 以 阅 读 所 有 FAQ 内 容 来 了 解 更 多 信 息 或 查 找 某 个 问 题 和 答 案 1. 承 保 药 物 目 录 涵 盖 哪 些 处 方 药 物 ( 我 们 将 承 保 药 物 目 录 简 称 为 药 物 目 录 ) 从 承 保 药 物 目 录 第 14 页 开 始 列 举 的 药 物 便 是 AlphaCare Signature FIDA Plan 承 保 的 药 物 这 些 药 物 可 在 我 们 网 络 内 的 药 店 购 买 到 如 果 药 店 与 我 们 签 订 了 合 作 协 议 并 且 能 为 您 提 供 服 务, 该 药 店 会 在 我 们 的 网 站 上 我 们 将 这 些 药 店 称 之 为 网 络 药 店 如 果 满 足 下 列 条 件,AlphaCare Signature FIDA Plan 将 对 药 物 目 录 中 的 所 有 药 物 承 保 : 您 的 医 生 或 其 它 网 络 开 药 者 告 诉 您 需 要 这 些 药 物 来 康 复 或 保 持 健 康, 从 医 学 上, 该 药 物 对 于 您 的 病 情 是 必 需 品, 及 您 在 AlphaCare Signature FIDA Plan 网 络 药 店 填 写 了 处 方 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 采 取 额 外 措 施 来 准 许 使 用 某 些 药 物 ( 见 下 文 问 题 5) 在 某 些 情 况 下, 您 在 获 得 一 种 药 物 时 可 能 需 要 采 取 其 它 措 施, 如 首 先 尝 试 其 它 药 物 您 也 可 以 访 问 或 拨 打 会 员 服 务 电 话 了 解 我 们 更 新 的 承 保 药 物 目 录 2. 药 物 目 录 是 否 会 变 化 是 的 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 在 一 年 中 添 加 或 移 除 某 些 药 物 通 常, 药 物 目 录 只 会 在 下 列 情 况 下 发 生 变 化 : 出 现 某 种 新 药, 且 该 新 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效, 或 我 们 了 解 到 某 种 药 物 不 安 全 我 们 也 可 能 更 改 药 物 的 使 用 方 法 例 如, 我 们 可 能 会 : 决 定 某 种 药 物 是 否 需 要 事 先 获 得 批 准 ( 事 先 批 准 是 指 在 您 获 得 药 物 前 由 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 进 行 许 可 ) 增 加 或 改 变 您 可 以 获 得 的 药 物 量 ( 称 之 为 数 量 限 制 ) 增 加 或 改 变 对 药 物 的 渐 进 式 治 疗 限 制 ( 渐 进 式 治 疗 指 在 我 们 对 另 一 药 物 承 保 前 您 必 须 尝 试 一 种 药 物 ) 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 3

4 ( 关 于 这 些 药 物 规 则 的 更 多 信 息, 请 参 考 第 6 页 ) 当 你 正 在 服 用 的 药 物 从 药 物 目 录 中 被 删 除 时, 我 们 会 通 知 您 当 我 们 改 变 某 种 承 保 药 物 的 使 用 方 法 时, 我 们 也 会 向 您 发 出 通 知 下 文 问 题 3 4 和 7 更 加 详 细 地 介 绍 了 药 物 目 录 变 化 时 发 生 的 情 况 您 可 以 随 时 访 问 查 看 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 最 新 药 物 目 录, 也 可 以 拨 打 会 员 服 务 电 话 查 看 当 前 的 药 物 目 录 3. 当 出 现 某 种 更 便 宜 的 新 药, 且 该 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效 时, 会 发 生 什 么 情 况 如 果 出 现 某 种 新 药, 且 该 药 物 与 当 前 药 物 目 录 上 的 药 物 一 样 奏 效 : 下 次 填 写 处 方 时 您 的 药 剂 师 可 能 会 给 你 开 更 便 宜 的 药 物 如 果 您 和 您 的 医 生 认 为 较 便 宜 的 药 物 不 适 合 您, 您 的 医 生 可 以 告 诉 药 剂 师 继 续 提 供 您 目 前 服 用 的 药 物 AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 将 较 贵 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 如 果 因 为 出 现 同 样 奏 效 且 更 便 宜 药 物 而 将 一 种 您 正 在 服 用 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 时, 我 们 将 至 少 在 删 除 该 药 物 前 60 天 通 知 您 或 当 您 要 求 补 充 药 物 时 通 知 您 然 后, 您 可 以 在 我 们 更 改 药 物 目 录 之 前 获 得 60 天 的 药 量 如 有 任 何 处 方 变 化,AlphaCare 将 向 您 邮 寄 一 份 更 改 的 错 误 列 表, 以 便 更 新 您 已 打 印 的 处 方 4. 当 我 们 发 现 某 种 药 物 不 安 全 时 该 如 何 做 如 果 食 品 和 药 物 管 理 局 (FDA) 称 您 正 在 服 用 的 药 物 不 安 全, 我 们 会 立 即 从 药 物 目 录 中 删 除 该 药 物 同 时, 我 们 将 向 您 发 送 一 份 信 函, 并 打 电 话 告 诉 您 我 们 已 将 不 安 全 的 药 物 从 药 物 目 录 中 删 除 如 果 发 生 此 情 况, 并 且 您 收 到 了 AlphaCare 的 信 函, 请 联 系 您 的 处 方 医 师 讨 论 替 代 药 物 或 拨 打 AlphaCare 的 会 员 服 务 电 话 5. 药 物 承 保 是 否 有 任 何 局 限 性 或 限 制 或 是 否 要 求 必 须 采 取 一 些 措 施 才 能 获 得 某 些 药 物 是 的 某 些 药 物 有 承 保 规 定 或 对 您 可 以 获 得 的 药 物 量 有 限 制 在 某 些 情 况 下, 您 在 获 得 药 物 前 必 须 满 足 一 些 条 件 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 预 先 核 准 ): 对 于 某 些 药 物, 您 或 您 的 医 生 或 其 它 开 药 者 必 须 在 您 填 写 处 方 前 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 的 批 准 如 果 您 未 获 得 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 药 物 承 保 数 量 限 制 : 在 某 些 情 况 下,AlphaCare Signature FIDA Plan 会 限 制 您 可 以 获 得 的 药 物 量 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 4

5 渐 进 式 治 疗 : 在 某 些 情 况 下,AlphaCare Signature FIDA Plan 会 要 求 您 采 取 渐 进 式 治 疗 这 意 味 着 您 必 须 按 一 定 的 顺 序 尝 试 药 物 来 改 善 您 的 身 体 状 况 在 我 们 对 另 一 种 药 物 承 保 前, 您 可 能 必 须 尝 试 一 种 药 物 如 果 您 的 医 生 认 为 先 服 用 的 药 物 对 您 无 效, 我 们 可 以 对 第 二 种 药 物 承 保 您 可 以 查 看 从 第 14 页 开 始 的 表 格, 了 解 医 生 是 否 有 任 何 额 外 的 要 求 或 限 制 您 可 以 访 问 获 得 更 多 信 息 我 们 已 发 布 在 线 文 件 来 解 释 我 们 对 事 先 批 准 和 渐 进 式 治 疗 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 们 为 您 寄 送 一 份 文 件 除 了 这 些 限 制, 您 还 可 以 了 解 例 外 情 况 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 如 果 您 是 在 疗 养 机 构 或 其 它 长 期 护 理 机 构 接 受 治 疗, 且 需 要 的 药 物 未 涵 盖 在 药 物 目 录 中, 或 如 果 您 无 法 轻 易 获 得 所 需 药 物, 我 们 可 为 您 提 供 帮 助 我 们 将 对 您 需 要 的 药 物 承 保 31 天 的 应 急 量 ( 除 非 您 的 处 方 开 药 天 数 更 短 ), 无 论 您 是 否 为 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 新 会 员 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 医 生 或 开 药 者 会 帮 您 决 定 药 物 目 录 上 是 否 存 在 您 可 以 服 用 的 替 代 药 物, 或 决 定 是 否 申 请 例 外 情 况 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 6. 如 果 您 需 要 的 药 物 有 限 制 条 件 或 需 要 采 取 某 些 措 施 才 能 获 得 药 物, 您 如 何 才 能 知 道 第 14 页 的 承 保 药 物 目 录 有 一 列 标 出 了 7. 如 果 我 们 更 改 了 某 些 药 物 的 承 保 方 式, 会 发 生 什 么 情 况 例 如, 如 果 我 们 对 某 种 药 物 增 加 了 预 先 核 准 ( 批 准 ) 数 量 限 制 和 / 或 渐 进 式 治 疗 限 制 我 们 会 通 知 您 是 否 会 对 某 种 药 物 增 加 事 先 批 准 数 量 限 制 和 / 或 渐 进 式 治 疗 限 制 我 们 将 在 添 加 限 制 前 至 少 60 天 或 您 下 次 要 求 补 充 药 物 时 通 知 您 然 后, 您 可 以 在 我 们 更 改 药 物 目 录 之 前 获 得 60 天 的 药 量 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 下 一 步 行 动 8. 您 如 何 查 找 药 物 目 录 中 的 药 物 有 两 种 方 法 查 找 药 物 : 按 字 母 顺 序 搜 索 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 写 药 物 名 称 ), 或 按 疾 病 搜 索 按 字 母 顺 序 搜 索 时, 先 进 入 第 I-1 页 的 字 母 排 序 列 表 然 后 在 列 表 中 查 找 您 所 需 的 药 物 名 称 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 5

6 按 疾 病 搜 索 时, 查 找 按 疾 病 搜 索 药 物 列 表, 从 第 14 页 开 始 然 后 查 找 您 的 疾 病 例 如, 如 果 您 有 心 脏 病, 应 在 此 类 疾 病 中 查 找 在 此 您 可 以 找 到 治 疗 心 脏 病 的 药 物 9. 如 果 您 需 要 服 用 的 药 物 不 在 药 物 目 录 中 该 怎 么 办 如 果 您 在 药 物 目 录 中 未 找 到 您 需 要 的 药 物, 可 拨 打 会 员 服 务 电 话 咨 询 如 果 您 了 解 到 AlphaCare Signature FIDA Plan 将 不 对 药 物 承 保, 您 可 以 采 取 下 列 任 何 行 动 : 拨 打 会 员 服 务 电 话, 咨 询 是 否 存 在 与 您 希 望 服 用 的 药 物 类 似 的 药 物 然 后 向 您 的 医 生 或 其 他 开 药 者 出 示 药 物 列 表 他 们 会 向 您 开 出 药 物 目 录 中 与 您 希 望 服 用 的 药 物 类 似 的 药 物 或 者 您 可 以 咨 询 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT), 破 例 对 您 的 药 物 承 保 请 阅 读 问 题 11 了 解 关 于 例 外 情 况 的 更 多 信 息 10. 如 果 您 是 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 新 会 员, 无 法 在 药 物 目 录 中 找 到 所 需 药 物, 或 无 法 获 得 药 物, 该 怎 么 办 我 们 可 为 您 提 供 帮 助 在 您 成 为 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 员 后 的 开 始 90 天 内, 我 们 必 须 对 您 所 需 药 物 承 保 90 天 的 临 时 用 药 这 样, 您 可 以 有 一 定 的 时 间 与 医 生 或 其 他 开 药 者 讨 论 医 生 或 开 药 者 会 帮 您 决 定 药 物 目 录 上 是 否 存 在 您 可 以 服 用 的 替 代 药 物, 或 决 定 是 否 申 请 例 外 情 况 如 果 您 满 足 下 列 条 件, 我 们 将 对 最 多 90 天 临 时 用 药 进 行 承 保 您 正 在 服 用 的 药 物 未 涵 盖 在 我 们 的 药 物 目 录 中, 或 者 健 康 计 划 规 定 不 允 许 您 获 得 开 药 者 开 出 的 药 量, 或 者 药 物 需 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 的 事 先 批 准, 或 者 您 正 在 服 用 的 药 物 是 渐 进 式 治 疗 限 制 的 一 部 分 如 果 您 在 疗 养 机 构 或 其 它 长 期 护 理 机 构 接 受 治 疗, 您 可 补 充 最 长 91 天 的 处 方 药 在 此 91 天 内, 您 可 多 次 补 充 药 物 这 样, 您 的 开 药 者 便 有 时 间 将 您 服 用 的 药 物 更 改 为 药 物 目 录 中 的 药 物 或 申 请 例 外 情 况 如 果 您 的 护 理 级 别 发 生 过 变 化, 如 从 医 院 转 移 到 家 中, 并 且 您 需 要 的 药 物 不 在 我 们 的 处 方 集 中, 或 如 果 您 获 得 药 物 的 能 力 有 限, 我 们 会 承 保 和 在 一 家 网 络 药 店 的 一 次 临 时 性 供 药 如 需 了 解 临 时 供 药, 请 拨 打 会 员 服 务 电 话 在 您 获 取 临 时 供 药 期 间, 您 应 与 医 生 讨 论 决 定 当 您 的 临 时 药 物 用 完 后 的 下 一 步 行 动 您 可 以 转 为 使 用 另 一 种 我 们 承 保 药 物, 或 向 我 们 申 请 例 外 情 况, 要 求 承 保 您 目 前 服 用 的 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 6

7 11. 您 是 否 可 以 申 请 例 外 情 况 来 对 您 的 药 物 承 保 是 的 您 可 向 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 申 请 例 外 情 况, 对 药 物 目 录 中 未 涵 盖 的 药 物 进 行 承 保 您 也 可 要 求 AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 IDT 改 变 您 所 服 用 药 物 的 有 关 规 定 例 如,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 会 限 制 我 们 承 保 的 药 物 量 如 果 您 服 用 的 药 物 有 限 制, 您 可 要 求 我 们 或 您 的 IDT 更 改 限 制, 承 保 更 多 药 物 其 它 例 子 : 您 可 要 求 我 们 或 您 的 IDT 降 低 渐 进 式 治 疗 限 制 或 事 先 批 准 要 求 12. 申 请 例 外 情 况 需 要 多 长 时 间 首 先,AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 必 须 收 到 开 药 者 关 于 支 持 您 申 请 例 外 情 况 的 声 明 在 我 们 收 到 声 明 后, 您 将 在 72 小 时 内 收 到 我 们 对 您 的 申 请 的 答 复 如 果 您 或 您 的 开 药 者 认 为 等 待 72 小 时 可 能 会 影 响 您 的 健 康, 您 可 申 请 加 急 例 外 情 况 这 是 一 种 更 加 迅 速 的 决 策 过 程 如 果 您 的 医 生 支 持 您 的 申 请, 您 将 在 收 到 您 医 生 支 持 声 明 后 的 24 小 时 内 获 得 答 复 13. 如 何 申 请 例 外 情 况 如 需 申 请 例 外 情 况, 请 致 电 您 的 护 理 经 理 您 的 护 理 经 理 将 与 您 和 您 的 医 生 合 作, 帮 您 申 请 例 外 情 况 14. 什 么 是 仿 制 药 仿 制 药 指 采 用 与 品 牌 药 相 同 成 分 制 成 的 药 物 它 们 通 常 比 品 牌 药 价 格 更 低, 但 药 物 名 称 并 不 广 为 人 知 仿 制 药 由 食 品 和 药 物 管 理 局 (FDA) 批 准 AlphaCare Signature FIDA Plan 对 品 牌 药 和 仿 制 药 均 承 保 15. 什 么 是 OTC 药 物 OTC 表 示 不 需 处 方 可 以 出 售 的 药 物 AlphaCare Signature FIDA Plan 仅 对 医 生 开 为 处 方 药 的 OTC 药 物 承 保 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 7

8 您 可 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 药 物 目 录 了 解 承 保 的 OTC 药 物 16. AlphaCare Signature FIDA Plan 是 否 对 OTC 非 药 物 产 品 承 保 AlphaCare Signature FIDA Plan 仅 对 医 生 开 为 处 方 药 的 OTC 非 药 物 产 品 承 保 例 如 : OTC 糖 尿 病 用 品, 如 2x2 纱 布 垫 酒 精 棉 片 / 垫 胰 岛 素 注 射 器 和 针 头 您 可 阅 读 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 药 物 目 录 了 解 承 保 的 OTC 非 药 物 产 品 17. 什 么 是 共 同 付 费 对 于 药 物 目 录 中 的 药 物, 您 无 需 承 担 共 同 付 费 18. 什 么 是 指 药 物 组 AlphaCare Signature FIDA Plan 药 物 目 录 中 的 每 种 药 物 都 处 于 四 个 中 的 一 个 您 无 需 向 任 何 中 的 药 物 承 担 费 用 第 1 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 仿 制 药 第 2 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 品 牌 药 和 特 殊 药 物 第 3 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 非 D 部 分 仿 制 和 品 牌 药 第 4 层 : 医 疗 保 险 承 保 的 OTC 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 8

9 承 保 药 物 目 录 从 第 14 页 开 始 列 出 的 承 保 药 物 目 录 向 您 提 供 了 AlphaCare Signature FIDA Plan 承 保 的 药 物 的 相 关 信 息 如 果 您 无 法 在 目 录 中 找 到 您 想 要 的 药 物, 可 从 I-1 页 中 的 索 引 部 分 查 找 图 标 的 第 一 列 列 出 了 药 物 名 称 品 牌 药 用 大 写 字 母 书 写 ( 如 LIPITOR), 仿 制 药 用 小 写 斜 体 字 书 写 ( 如 atorvastatin) 必 要 行 动 限 制 和 一 栏 中 的 信 息 表 明 AlphaCare Signature FIDA Plan 是 否 针 对 药 物 承 保 制 定 了 任 何 规 则 本 药 物 目 录 包 含 下 列 符 号 和 缩 写 缩 写 描 述 解 释 PA PA BvD PA NSO QL ST 预 先 核 准 限 制 B 类 定 量 与 D 类 定 量 的 预 先 核 准 限 制 新 会 员 预 先 核 准 限 制 数 量 限 制 渐 进 式 治 疗 限 制 使 用 管 理 限 制 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 该 药 物 可 按 照 医 疗 保 险 B 类 或 D 类 要 求 支 付 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准, 确 定 是 否 能 根 据 医 疗 保 险 B 类 规 定 承 保 此 药 物 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 如 果 您 是 一 名 新 会 员 或 从 未 服 用 过 此 药 物, 在 您 对 此 药 物 填 写 处 方 之 前, 您 ( 或 您 的 医 生 ) 必 须 获 得 AlphaCare Signature FIDA Plan 的 预 先 核 准 如 果 您 未 获 得 事 先 批 准,AlphaCare Signature FIDA Plan 可 能 不 会 对 此 药 物 承 保 AlphaCare Signature FIDA Plan 会 限 制 根 据 处 方 承 保 的 该 药 物 的 数 量, 或 将 其 限 制 在 特 定 的 时 间 范 围 在 AlphaCare Signature FIDA Plan 对 此 药 物 承 保 之 前, 您 必 须 先 尝 试 用 其 它 药 物 来 治 疗 您 的 疾 病 只 有 当 其 它 药 物 对 您 无 效 时, 才 可 对 该 药 物 承 保 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 9

10 缩 写 描 述 解 释 其 它 承 保 药 物 缩 写 * 非 D 类 药 物 该 药 物 指 医 疗 保 险 承 保 的 非 D 类 药 物 LA 受 限 使 用 药 物 该 处 方 仅 在 某 些 药 店 出 售 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 查 询 药 店 药 物 目 录, 或 在 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 会 员 服 务 电 话 , 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 该 电 话 免 费 TTY 用 户 拨 打 711 注 意 : 药 物 旁 边 的 星 号 (*) 表 示 该 药 物 不 是 D 类 药 这 些 药 物 有 不 同 的 申 诉 规 则 申 诉 是 当 您 认 为 发 生 错 误 时, 申 请 审 查 和 更 改 承 保 决 定 的 一 种 正 规 途 径 例 如,AlphaCare Signature FIDA Plan 或 您 的 跨 专 业 团 队 (IDT) 可 能 决 定 不 对 您 想 要 的 某 种 药 物 承 保, 或 医 疗 保 险 或 医 疗 补 助 不 再 对 这 种 药 物 承 保 如 果 您 或 您 的 医 生 或 其 他 医 生 不 同 意 该 决 定, 您 可 以 选 择 申 诉 如 需 了 解 申 诉 步 骤, 请 拨 打 会 员 服 务 电 话 或 致 电 独 立 消 费 者 维 权 网 络 (ICAN) 您 也 可 阅 读 会 员 手 册 了 解 如 何 针 对 某 项 决 定 提 起 申 诉 AlphaCare Signature FIDA Plan 不 通 过 邮 购 方 式 提 供 药 物 如 有 任 何 疑 问, 请 于 每 天 早 上 8 点 至 下 午 8 点 拨 打 AlphaCare Signature FIDA Plan 免 费 电 话 : (TTY 用 户 应 拨 打 711), 我 们 一 周 七 天 均 提 供 服 务 如 需 了 解 更 多 信 息, 请 访 问 10

11 镇 痛 药 镇 痛 药, 其 它 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 剂, 液 体 : ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 4 $0 QL:240(30 160mg/5ml; 口 服 混 悬 剂 对 乙 酰 氨 基 酚 * 滴 剂, 直 肠 栓 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 4 $0 QL:30(30 剂, 咀 嚼 片 对 乙 酰 氨 基 酚 * tab rapdis, 片 剂 ( 小 泰 诺 4 $0 Meltaways) 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 液 :500mg/ ( 泰 诺 咽 喉 痛 ) 4 $0 QL:120(30 15ml 对 乙 酰 氨 基 酚 酏 * 胶 囊, 片 剂 ( 泰 诺 ) 4 $0 QL:60(30 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 溶 液 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 1 $0 QL:2700(30 待 因 ) 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 片 剂 : (Vopac) 1 $0 QL:180(30 300mg-60mg 对 乙 酰 氨 基 酚 与 可 待 因 片 剂 : (Vopac) 1 $0 QL:360(30 300mg-15mg,300mg-30mg 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ( 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ) 1 $0 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 / 咖 啡 因 片 剂 (Esgic) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 / 咖 啡 因 / 可 待 因 ( 醋 氨 酚 和 咖 啡 因 与 可 待 因 ) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 剂 : 50mg-325mg (Tencon) 1 $0 PA, QL:180(30 布 他 比 妥 / 阿 司 匹 林 / 咖 啡 因 ( 合 用 可 待 因 ) 1 $0 PA, QL:180(30 酒 石 酸 布 托 啡 诺 ( 酒 石 酸 布 托 啡 诺 ) 1 $0 QL:5(28 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 2 $0 QL:4(28 硫 酸 可 待 因 ( 硫 酸 可 待 因 ) 1 $0 QL:180(30 可 待 因 / 布 他 比 妥 / 阿 司 匹 林 / 咖 啡 因 (Fiorinal w/ 可 待 因 #3) 1 $0 PA, QL:180 (30 吗 啡 注 射 液 2 $0 息, 请 访 问 11

12 枸 橼 酸 芬 太 尼 ( 芬 太 尼 粘 膜 制 剂 ) 1 $0 PA, QL:120 (30 芬 太 尼 贴 剂 td72:12mcg/hr, ( 多 瑞 吉 ) 1 $0 PA, QL:10(30 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr 芬 太 尼 贴 剂 td72:100mcg/hr ( 多 瑞 吉 ) 1 $0 PA, QL:20(30 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 (Hycet) 1 $0 QL:2700(30 液 : /5 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 (Hycet) 1 $0 QL:2700(30 液 : /15 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:360(30 剂 : mg 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:360(30 剂 :5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 二 氢 可 待 因 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 ( 诺 科 ) 1 $0 QL:390(30 剂 :5mg-300mg, mg, 10mg-300mg 二 氢 可 待 因 酮 / 布 洛 芬 (Ibudone) 1 $0 QL:150(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 液 ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:1200(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 片 剂 :2mg, 4mg ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 片 剂 :8mg ( 氢 吗 啡 ) 1 $0 QL:240(30 盐 酸 氢 吗 啡 酮 注 射 剂, 瓶 ( 盐 酸 氢 吗 啡 酮 ) 1 $0 盐 酸 氢 吗 啡 酮 / 瓶 ( 盐 酸 氢 吗 啡 酮 1 $0 /PF) 芬 太 尼 喷 鼻 剂 2 $0 PA, QL:30(30 酒 石 酸 左 啡 诺 ( 左 吗 喃 ) 1 $0 QL:180(30 美 沙 酮 溶 胶 片 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:90(30 美 沙 酮 溶 液 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:1800(30 美 沙 酮 瓶 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 美 沙 酮 片 剂 ( 美 沙 酮 ) 1 $0 QL:360(30 硫 酸 吗 啡 胶 囊 :2mg/ml, 4mg/ml ( 硫 酸 吗 啡 ) 1 $0 硫 酸 吗 啡 胶 囊 :8mg/ml, 10mg/ ml, 15mg/ml; 鄙 式 注 射 器 直 肠 栓 剂 注 射 器 药 水 瓶 ( 硫 酸 吗 啡 ) 1 $0 息, 请 访 问 12

13 硫 酸 吗 啡 片 剂 :30mg, 60mg, ( 美 施 康 定 ) 1 $0 QL:120(30 100mg 硫 酸 吗 啡 片 剂 :15mg, 200mg ( 美 施 康 定 ) 1 $0 QL:180(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :100mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:200(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :20mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:300(30 硫 酸 吗 啡 溶 液 :10mg/5ml (MSIR) 1 $0 QL:700(30 硫 酸 吗 啡 1 $0 QL:180(30 喷 他 多 缓 释 片 2 $0 QL:60(30 喷 他 多 缓 释 片 2 $0 QL:181(30 盐 酸 羟 考 酮 口 服 浓 缩 剂, 片 剂 (Dazidox) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 羟 考 酮 溶 液 ( 盐 酸 羟 考 酮 ) 1 $0 QL:1300(30 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:180(30 剂 :10mg-650mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:240(30 剂 :5mg-500mg, mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 片 (Alcet) 1 $0 QL:360(30 剂 : mg, 5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 氨 基 酚 溶 液 ( 盐 酸 羟 考 酮 / 对 乙 酰 1 $0 QL:1800(30 氨 基 酚 ) 盐 酸 羟 考 酮 / 阿 司 匹 林 (Endodan) 1 $0 QL:360(30 奥 施 康 定 缓 释 片 12h: 80mg 2 $0 QL:120(30 奥 施 康 定 缓 释 片 12h: 10mg, 2 $0 QL:60(30 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 片 剂 ( 欧 帕 钠 ) 1 $0 QL:180(30 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 缓 释 片 12h: ( 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 ) 1 $0 QL:120(30 30mg, 40mg 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 缓 释 片 12h: ( 盐 酸 氢 羟 吗 啡 酮 ) 1 $0 QL:60(30 5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg 盐 酸 曲 马 多 片 剂 ( 曲 马 多 ) 1 $0 QL:240(30 盐 酸 曲 马 多 / 阿 司 匹 林 ( 及 通 安 锭 ) 1 $0 QL:240(30 息, 请 访 问 13

14 非 类 固 醇 类 抗 发 炎 剂 阿 司 匹 林 * 直 肠 栓 剂, 嚼 片, 片 ( 阿 司 匹 林 ) 4 $0 剂 325mg; 片 剂 dr:81mg, 325mg, 500mg 阿 司 匹 林 / 碳 酸 钙 / 镁 * 片 剂 : ( 阿 司 匹 林 / 碳 酸 钙 4 $0 325mg /mag) 布 洛 芬 注 射 液 2 $0 西 乐 葆 2 $0 ST, QL:60(30 水 杨 酸 胆 碱 / 水 杨 酸 镁 ( 水 杨 酸 胆 碱 / 水 杨 酸 1 $0 镁 ) 双 氯 芬 酸 钾 ( 凯 扶 兰 ) 1 $0 双 氯 芬 酸 钠 ( 扶 他 林 ) 1 $0 双 氯 芬 酸 钠 / 米 索 前 列 醇 ( 奥 湿 克 50) 1 $0 二 氟 苯 水 杨 酸 ( 二 氟 苯 水 杨 酸 ) 1 $0 依 托 度 酸 ( 依 托 度 酸 ) 1 $0 非 诺 洛 芬 钙 ( 非 诺 洛 芬 钙 ) 1 $0 FLECTOR 2 $0 PA 氟 比 洛 芬 ( 氟 比 洛 芬 ) 1 $0 布 洛 芬 * 胶 囊, 混 悬 滴 剂 50mg/ ( 婴 儿 美 琳 ) 4 $0 1.25; 口 服 混 悬 剂 :100mg/ 5ml; 嚼 片, 片 剂 :100mg, 200mg 布 洛 芬 * 口 服 混 悬 剂 :100mg/ ( 美 琳 ) 1 $0 5ml; 片 剂 :400mg, 600mg, 800mg 吲 哚 美 辛 钠 ( 吲 哚 美 辛 静 脉 1 $0 PA 注 射 液 ) 吲 哚 美 辛 胶 囊 缓 释 剂 ( 吲 哚 美 辛 SR) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 60 吲 哚 美 辛 胶 囊 :50mg ( 吲 哚 美 辛 ) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 120 吲 哚 美 辛 胶 囊 :25mg ( 吲 哚 美 辛 ) 1 $0 PA, QL:30 天 用 量 为 240 酪 洛 芬 ( 酪 洛 芬 ) 1 $0 息, 请 访 问 14

15 酮 咯 酸 氨 丁 三 醇 片 剂, 瓶 : 30mg/ml ( 酮 咯 酸 ) 1 $0 QL:20(30 酮 咯 酸 氨 丁 三 醇 胶 囊 :15mg/ml ( 酮 咯 酸 ) 1 $0 QL:40(30 甲 灭 酸 ( 甲 芬 那 酸 ) 1 $0 美 洛 昔 康 ( 莫 比 可 ) 1 $0 萘 丁 美 酮 ( 萘 丁 美 酮 ) 1 $0 甲 氧 萘 丙 酸 钠 ( 萘 普 生 ) 1 $0 甲 氧 萘 丙 酸 ( 萘 普 生 ) 1 $0 吡 罗 昔 康 ( 吡 罗 昔 康 ) 1 $0 双 水 杨 酸 酯 (Salflex) 1 $0 舒 林 酸 ( 奇 诺 力 ) 1 $0 托 美 丁 钠 ( 托 美 丁 钠 ) 1 $0 扶 他 林 2 $0 麻 醉 药 局 部 麻 醉 药 盐 酸 利 多 卡 因 一 次 性 注 射 器, 溶 ( 盐 酸 利 多 卡 因 ) 1 $0 液 :4% 盐 酸 利 多 卡 因 瓶 ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 PA BvD 盐 酸 利 多 卡 因 jel (ml), jel/app, ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 溶 液 :2%, 40mg/ml 盐 酸 利 多 卡 因 / 安 瓿 ( 利 多 卡 因 -MPF) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 ( 利 多 卡 因 ) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 / 丙 胺 卡 因 (EMLA) 1 $0 PA BvD 利 多 卡 因 2 $0 PA 抗 成 瘾 / 药 物 滥 用 治 疗 剂 抗 成 瘾 / 药 物 滥 用 治 疗 剂 阿 坎 酸 钙 ( 阿 坎 酸 ) 1 $0 盐 酸 丁 丙 诺 啡 ( 丁 丙 诺 啡 ) 1 $0 PA, QL:90(30 buprenorphine hcl/hcl (Suboxone) 1 $0 PA, QL:90(30 CHANTIX 片 剂 :0.5mg, 1mg 2 $0 QL:168(84 CHANTIXtab ds pk 2 $0 QL:53(28 CHANTIX 片 剂 :1mg 2 $0 QL:56(28 disulfiram (Antabuse) 1 $0 息, 请 访 问 15

16 naloxone hcl 注 射 液 :1mg/ml (Naloxone HCl) 1 $0 naltrexone hcl (Revia) 1 $0 NICODERM CQ * 贴 剂 td24: 4 $0 QL:168(365 14mg/24hr, 21mg/24hr NICODERM CQ * 贴 剂 td24: 7mg/24hr 4 $0 nicotine 贴 剂 td24:14mg/24hr (Nicoderm Cq) 3 $0 QL:180(365 nicotine 贴 剂 td24:21mg/24hr (Nicoderm Cq) 4 $0 QL:168(365 nicotine 贴 剂 td24:7mg/24hr (Nicoderm Cq) 4 $0 QL:180(365 nicotine polacrilex * 锭 剂 (Commit) 4 $0 nicotine polacrilex * 树 胶 :4mg (Nicorette) 4 $0 QL:360(30 NICOTROL 2 $0 ZUBSOLV 2 $0 PA, QL:90(30 抗 焦 虑 剂 Benzodiazepines alprazolam 缓 释 片 24h 1mg, 2mg, (Xanax XR) 1 $0 QL:60(30 3mg alprazolam 缓 释 片 24h 0.5mg; (Xanax) 1 $0 QL:90(30 tab rapdis, 片 剂 chlordiazepoxide hcl (Librium) 1 $0 QL:120(30 clonazepam 片 剂 rapdis:2mg; (Klonopin) 1 $0 QL:300(30 片 剂 :2mg clonazepam 片 剂 rapdis: (Klonopin) 1 $0 QL:90( mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg; 片 剂 :0.5mg, 1mg clorazepate dipotassium 片 剂 : (Tranxene T-tab) 1 $0 QL:120(30 15mg clorazepate dipotassium 片 剂 : (Tranxene T-tab) 1 $0 QL:60( mg, 7.5mg DIASTAT ACUDIAL 2 $0 diazepam 试 剂 盒 (Diastat) 1 $0 diazepam 口 服 浓 缩 剂, 溶 液 (Diazepam) 1 $0 QL:1200(30 diazepam 瓶 (Diazepam) 1 $0 QL:2(28 diazepam 片 剂 (Valium) 1 $0 QL:120(30 息, 请 访 问 16

17 estazolam 片 剂 :2mg (Prosom) 1 $0 PA, QL:30(30 estazolam 片 剂 :1mg (Prosom) 1 $0 PA, QL:60(30 flurazepam hcl 胶 囊 : 30mg (Dalmane) 1 $0 PA, QL:30(30 flurazepam hcl 胶 囊 : 15mg (Dalmane) 1 $0 PA, QL:60(30 lorazepam 注 射 液, 瓶 (Ativan) 1 $0 QL:2(30 lorazepam 片 剂 (Ativan) 1 $0 QL:90(30 diazepam 口 服 浓 缩 剂 (Lorazepam) 1 $0 QL:150(30 midazolam hcl 糖 浆 (Midazolam HCl) 1 $0 QL:10(30 midazolam hcl 瓶 (Midazolam HCl) 1 $0 QL:2(30 midazolam hcl/ (Midazolam HCl/) 1 $0 QL:2(30 ONFI 口 服 混 悬 剂 2 $0 PA NSO, QL:480 (30 ONFI 片 剂 2 $0 PA NSO, QL:60 (30 temazepam 胶 囊 :7.5mg (Restoril) 1 $0 PA, QL:120 (30 temazepam 胶 囊 :15mg, 22.5mg, 30mg (Restoril) 1 $0 PA, QL:30(30 triazolam 片 剂 :0.125mg (Halcion) 1 $0 PA, QL:120(30 triazolam 片 剂 :0.25mg (Halcion) 1 $0 PA, QL:60(30 抗 菌 药 物 氨 基 糖 甙 类 BETHKIS 2 $0 PA BvD gentamicin in nacl, iso-osm 背 驮 式 :70mg/50ml, 80mg/100ml, 80mg/50ml, 90mg/100ml, 100mg/ 0.1l, 120mg/0.1l (Gentamicin In Nacl, Iso-osm) 1 $0 gentamicin sulfate (Garamycin) 1 $0 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 $0 streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) 1 $0 TOBI PODHALER 2 $0 QL:224( % 氯 化 钠 tobramycin (Tobi) 1 $0 PA BvD tobramycin sulfate (Nebcin) 1 $0 息, 请 访 问 17

18 tobramycin/chloride 背 驮 式 : (Tobramycin/Chloride) 1 $0 60mg/50ml 抗 菌 药, 其 它 bacitracin (Bacitracin) 1 $0 chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod 1 $0 Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 $0 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 1 $0 clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate) 1 $0 clindamycin phosphate/w (Cleocin Phosphate In 1 $0 D5w) colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M 1 $0 Parenteral) CUBICIN 2 $0 PA BvD methenamine hippurate (Urex) 1 $0 nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 1 $0 PA, QL:120 (30 SYNERCID 2 $0 trimethoprim (Trimethoprim) 1 $0 vancomycin hcl 胶 囊 (Vancocin HCl) 1 $0 vancomycin hcl 瓶 :5g, 10g (Vancomycin HCl) 1 $0 PA BvD vancomycin hcl 瓶 :750mg (Vancomycin HCl) 1 $0 PA BvD vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/ 1 $0 D5W) VANCOMYCIN HCL 2 $0 XIFAXAN 片 剂 :200mg 2 $0 PA, QL:9(30 XIFAXAN 片 剂 :550mg 2 $0 ST, QL:60(30 ZYVOX 2 $0 头 孢 菌 素 类 cefaclor (Ceclor) 1 $0 cefadroxil (Cefadroxil) 1 $0 cefazolin sodium (Ancef) 1 $0 cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cefdinir (Omnicef) 1 $0 cefepime hcl (Maxipime) 1 $0 息, 请 访 问 18

19 CEFEPIME 2 $0 CEFEPIME-DEXTROSE 2 $0 cefotaxime sodium (Claforan) 1 $0 cefoxitin sodium (Mefoxin) 1 $0 cefoxitin sodium/dextrose,iso (Cefoxitin Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cefpodoxime proxetil (Vantin) 1 $0 cefprozil (Cefzil) 1 $0 ceftazidime pentahydrate 瓶 (Fortaz) 1 $0 ceftibuten dihydrate (Cedax) 1 $0 ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/ 1 $0 dextrose, Iso) ceftriaxone sodium (Rocephin) 1 $0 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 $0 cefuroxime sodium (Zinacef) 1 $0 cefuroxime sodium/dextrose,iso (Cefuroxime Sodium/ 1 $0 dextrose, Iso) cephalexin monohydrate (Cephalexin 1 $0 Monohydrate) cephalexin (Keflex) 1 $0 MEFOXIN 2 $0 SUPRAX 2 $0 TAZICEF IN DEXTROSE 2 $0 TEFLARO 2 $0 大 环 内 酯 类 azithromycin (Zithromax) 1 $0 clarithromycin (Biaxin) 1 $0 DIFICID 2 $0 QL:20(10 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) 1 $0 ERY-TAB 1 $0 ERYTHROCIN 2 $0 LACTOBIONATE 瓶 口 :500mg erythromycin base 片 剂, 缓 释 片 (Erythromycin Base) 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 片 剂 (Erythromycin 1 $0 Ethylsuccinate) erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) 1 $0 息, 请 访 问 19

20 其 它 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 aztreonam (Azactam) 1 $0 CAYSTON 2 $0 LA imipenem/cilastatin sodium (Primaxin) 1 $0 INVANZ 瓶 2 $0 INVANZvial port 2 $0 meropenem (Merrem) 1 $0 青 霉 素 类 amoxicillin trihydrate (Amoxicillin 1 $0 Trihydrate) amoxicillin (Amoxil) 1 $0 amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 1 $0 ampicillin sodium 瓶 (Totacillin-N) 1 $0 ampicillin sodium/sulbactam na 瓶 (Unasyn) 1 $0 ampicillin trihydrate (Ampicillin 1 $0 Trihydrate) BICILLIN C-R 2 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1 $0 NAFCILL IN DEXTROSE 2 $0 nafcillin sodium 瓶 (Unipen) 1 $0 oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) 1 $0 oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/ 1 $0 pen g pot/dextrose-water 冻 结 背 驮 式 :1mm/50ml penicillin g potassium penicillin g potassium/w dextrose, Iso) (Pen G Pot/dextrosewater) 1 $0 (Penicillin G Potassium) 1 $0 (Penicillin G 1 $0 Potassium/D5W) (Penicillin G Procaine) 1 $0 penicillin g procaine 注 射 液 : 1.2mm/2ml penicillin v potassium (Veetids 500) 1 $0 piperacillin sodium/ (Zosyn) 1 $0 喹 诺 酮 类 ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 $0 息, 请 访 问 20

21 ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) 1 $0 ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) 1 $0 levofloxacin (Levaquin) 1 $0 levofloxacin/d5w (Levaquin) 1 $0 moxifloxacin hcl (Avelox) 1 $0 nalidixic acid (Nalidixic Acid) 1 $0 ofloxacin (Floxin) 1 $0 磺 胺 类 药 物 sulfadiazine (Sulfadiazine) 1 $0 sulfamethoxazole/trimethoprim (Septra) 1 $0 sulfasalazine (Azulfidine) 1 $0 四 环 素 类 doxycycline hyclate 胶 囊, 片 剂 : (Morgidox) 1 $0 20mg; 瓶 doxycycline hyclate 片 剂 :100mg (Periostat) 1 $0 doxycycline monohydrate (Adoxa) 1 $0 minocycline hcl (Dynacin) 1 $0 tetracycline hcl 胶 囊 (Ala-tet) 1 $0 TYGACIL 2 $0 抗 癌 药 物 抗 癌 药 物 ABRAXANE 2 $0 ADCETRIS 2 $0 PA NSO, QL:4(21 AFINITOR DISPERZ 2 $0 PA NSO, QL:112 (28 AFINITOR 片 剂 :2.5mg, 5mg, 7.5mg 2 $0 PA NSO, QL:28(28 AFINITOR 片 剂 :10mg 2 $0 PA NSO, QL:56(28 ALIMTA 2 $0 anastrozole (Arimidex) 1 $0 ARRANON 2 $0 ARZERRA 2 $0 PA NSO AVASTIN 2 $0 PA NSO 息, 请 访 问 21

22 azacitidine (Vidaza) 1 $0 bicalutamide (Casodex) 1 $0 bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) 1 $0 PA BvD BOSULIF 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 BOSULIF 片 剂 :500mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 CAPRELSA 片 剂 :300mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 CAPRELSA 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 carboplatin (Carboplatin) 1 $0 cisplatin (Cisplatin) 1 $0 COMETRIQ 2 $0 PA NSO, QL:28 天 用 量 为 112 cyclophosphamide 片 剂 (Cyclophosphamide) 1 $0 PA BvD, ST cyclophosphamide 瓶 (Cytoxan) 1 $0 PA BvD cytarabine (Tarabine Pfs) 1 $0 PA BvD cytarabine/pf (Cytarabine/PF) 1 $0 PA BvD dacarbazine (Dtic-Dome IV) 1 $0 dactinomycin (Cosmegen) 1 $0 decitabine (Dacogen) 1 $0 doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) 1 $0 PA BvD doxorubicin hcl (Adriamycin RDF) 1 $0 PA BvD DROXIA 2 $0 ELIGARD 注 射 液 :30mg 2 $0 QL:1(112 ELIGARD 注 射 液 :45mg 2 $0 QL:1(168 ELIGARD 注 射 液 :7.5mg 2 $0 QL:28 天 用 量 为 1 ELIGARD 注 射 液 :22.5mg 2 $0 QL:1(84 EMCYT 2 $0 epirubicin hcl (Ellence) 1 $0 ERBITUX 2 $0 PA NSO ERIVEDGE 2 $0 PA NSO, QL:30(30 ETOPOPHOS 2 $0 息, 请 访 问 22

23 etoposide 瓶 (Etoposide) 1 $0 exemestane (Aromasin) 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 FIRMAGON 2 $0 floxuridine (FUDR) 1 $0 PA BvD fludarabine phosphate (Fludara) 2 $0 fluorouracil 瓶 :5g/100ml (Fluorouracil) 1 $0 PA BvD flutamide (Flutamide) 1 $0 GAZYVA 2 $0 PA NSO, QL:40(28 gemcitabine hcl (Gemzar) 1 $0 GILOTRIF 2 $0 PA NSO, QL:30(30 GLEEVEC 片 剂 :400mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 GLEEVEC 片 剂 :100mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 HALAVEN 2 $0 PA NSO, QL:24(28 HERCEPTIN 2 $0 PA NSO HEXALEN 2 $0 hydroxyurea (Hydrea) 1 $0 ICLUSIG 片 剂 :45mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 ICLUSIG 片 剂 :15mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 ifosfamide (Ifex) 1 $0 PA BvD ifosfamide/ 试 剂 盒 :1g-1g, 3g-1g (Ifex-mesnex) 1 $0 PA BvD IMBRUVICA 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 INLYTA 片 剂 :1mg 2 $0 PA NSO, QL:180 (30 INLYTA 片 剂 :5mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 息, 请 访 问 23

24 ISTODAX 2 $0 PA NSO IXEMPRA 2 $0 JAKAFI 2 $0 PA NSO, QL:60(30 JEVTANA 2 $0 KADCYLA 2 $0 PA NSO KYPROLIS 2 $0 PA NSO, QL:6(28 letrozole (Femara) 1 $0 LEUKERAN 2 $0 leuprolide acetate (Leuprolide Acetate) 1 $0 lomustine (Ceenu) 1 $0 LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1(168 45mg LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1( mg LUPRON DEPOT 注 射 器 包 : 2 $0 QL:1( mg, 22.5mg LUPRON DEPOT-PED 注 射 器 包 2 $0 QL:1(112 LUPRON DEPOT-PED 试 剂 盒 2 $0 QL:1(28 LYSODREN 2 $0 MARQIBO 2 $0 PA NSO, QL:4(28 MATULANE 2 $0 MEGACE ES 2 $0 megestrol acetate (Megestrol Acetate) 1 $0 MEKINIST 片 剂 :2mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 MEKINIST 片 剂 :0.5mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 melphalan hcl (Alkeran) 1 $0 mercaptopurine (Purinethol) 1 $0 methotrexate sodium (Methotrexate 1 $0 PA BvD, ST Sodium) methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/PF) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 24

25 mitomycin (Mitomycin) 1 $0 PA BvD mitoxantrone hcl (Novantrone) 1 $0 MUSTARGEN 2 $0 NEXAVAR 2 $0 PA NSO, QL:30 天 用 量 为 120 NILANDRON 2 $0 ONCASPAR 2 $0 PA oxaliplatin (Oxaliplatin) 1 $0 paclitaxel (Taxol) 1 $0 PERJETA 2 $0 PA NSO POMALYST 2 $0 PA NSO, QL:21(28 PROLEUKIN 2 $0 REVLIMID 2 $0 LA, PA NSO, QL:21 (28 RITUXAN 2 $0 PA NSO SOLTAMOX 2 $0 SPRYCEL 片 剂 :50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg 2 $0 PA NSO, QL:30(30 SPRYCEL 片 剂 :20mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 STIVARGA 2 $0 PA NSO, QL:84(28 SUTENT 2 $0 PA NSO, QL:30(30 SYNRIBO 2 $0 PA NSO, QL:28(28 TABLOID 2 $0 TAFINLAR 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 tamoxifen citrate (Nolvadex) 1 $0 TARCEVA 片 剂 :25mg, 100mg 2 $0 PA NSO, QL:60(30 TARCEVA 片 剂 :150mg 2 $0 PA NSO, QL:90(30 息, 请 访 问 25

26 TARGRETIN 胶 囊 2 $0 PA NSO, QL:30 天 用 量 为 420 TARGRETIN 凝 胶 (gram) 2 $0 PA NSO, QL:60(28 TASIGNA 2 $0 PA NSO, QL:112 (28 TEMODAR 瓶 2 $0 PA NSO topotecan hcl (Hycamtin) 1 $0 TORISEL 2 $0 PA BvD, QL:28 天 用 量 为 4 TREANDA 2 $0 TRELSTAR 注 射 液 :22.5mg/2ml 2 $0 QL:1(168 TRELSTAR 注 射 液 :3.75mg/2ml 2 $0 QL:1(28 TRELSTAR 注 射 液 :11.25/2ml 2 $0 QL:1(84 tretinoin (Tretinoin) 1 $0 TREXALL 2 $0 PA BvD, ST TYKERB 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA NSO VELCADE 2 $0 PA NSO vinblastine sulfate (Vinblastine Sulfate) 1 $0 PA BvD vincristine sulfate (Vincristine Sulfate) 1 $0 PA BvD vinorelbine tartrate (Navelbine) 1 $0 VOTRIENT 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 XALKORI 2 $0 PA NSO, QL:60(30 XTANDI 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 YERVOY 2 $0 PA NSO, QL:80(21 ZALTRAP 2 $0 PA NSO ZELBORAF 2 $0 PA NSO, QL:240 (30 ZOLADEX 植 入 管 :3.6mg 2 $0 QL:1(28 息, 请 访 问 26

27 ZOLADEX 植 入 管 :10.8mg 2 $0 QL:1(84 ZOLINZA 2 $0 ZYTIGA 2 $0 PA NSO, QL:120 (30 抗 胆 碱 能 药 物 抗 毒 蕈 碱 药 / 镇 痉 药 atropine sulfate 注 射 液 : (Atropine Sulfate) 1 $0 atropine sulfate 瓶 (Atropine Sulfate) 1 $0 propantheline bromide (Propantheline 1 $0 Bromide) 抗 惊 厥 药 抗 惊 厥 药 APTIOM 2 $0 ST BANZEL 2 $0 ST carbamazepine (Tegretol) 1 $0 CELONTIN 2 $0 DILANTIN 2 $0 divalproex sodium (Depakote ER) 1 $0 ethosuximide (Zarontin) 1 $0 felbamate (Felbatol) 1 $0 fosphenytoin sodium (Cerebyx) 1 $0 FYCOMPA 2 $0 ST gabapentin (Neurontin) 1 $0 GABITRIL 2 $0 LAMICTAL 2 $0 lamotrigine tab ds pk (Lamictal( 蓝 1 $0 色 )) lamotrigine 缓 释 片 24, 片 剂,tb (Lamictal) 1 $0 chw dsp levetiracetam (Keppra) 1 $0 LUMINAL SODIUM 2 $0 QL:2(30 LYRICA 胶 囊 2 $0 QL:90(30 LYRICA 溶 液 2 $0 QL:900(30 oxcarbazepine (Trileptal) 1 $0 OXTELLAR XR 2 $0 ST 息, 请 访 问 27

28 PEGANONE 2 $0 phenobarbital sodium (Phenobarbital 1 $0 QL:2(30 Sodium) phenobarbital 药 剂 (Phenobarbital) 1 $0 QL:1500(30 phenobarbital 片 剂 : 30mg (Phenobarbital) 1 $0 QL:200(30 phenobarbital 片 剂 : 15mg, (Phenobarbital) 1 $0 QL:90( mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg, 100mg phenytoin sodium extended (Dilantin) 1 $0 phenytoin sodium 瓶 (Phenytoin Sodium) 1 $0 phenytoin (Dilantin) 1 $0 POTIGA 片 剂 :50mg 2 $0 ST, QL:270(30 POTIGA 片 剂 :200mg, 300mg, 400mg 2 $0 ST, QL:90(30 primidone (Mysoline) 1 $0 SABRIL 2 $0 tiagabine hcl (Gabitril) 1 $0 topiramate (Topamax) 1 $0 TRILEPTAL 2 $0 TROKENDI XR 2 $0 ST valproic acid ( 如 钠 盐 ) (Depakene) 1 $0 valproic acid (Depakene) 1 $0 VIMPAT 溶 液 2 $0 ST, QL:1200(30 VIMPAT 瓶 2 $0 ST, QL:200(5 VIMPAT 片 剂 2 $0 ST, QL:60(30 zonisamide (Zonegran) 1 $0 抗 痴 呆 药 物 抗 痴 呆 药 物 donepezil hcl (Aricept) 1 $0 QL:30(30 galantamine hbr cap24h pel (Razadyne ER) 1 $0 QL:30(30 galantamine hbr 溶 液 (Razadyne) 1 $0 QL:200(30 galantamine hbr 片 剂 (Razadyne) 1 $0 QL:60(30 NAMENDA XR cap24 dspk 2 $0 QL:28(28 息, 请 访 问 28

29 NAMENDA XRcap spr 24 2 $0 QL:30(30 NAMENDA 2 $0 QL:360(30 rivastigmine tartrate (Exelon) 1 $0 QL:60(30 抗 抑 郁 药 抗 抑 郁 药 amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 1 $0 PA NSO amoxapine (Amoxapine) 1 $0 BRINTELLIX 2 $0 ST bupropion hcl (Wellbutrin) 1 $0 citalopram hydrobromide 片 剂 (Celexa) 1 $0 QL:30(30 citalopram hydrobromide 溶 液 (Celexa) 1 $0 clomipramine hcl (Anafranil) 1 $0 PA NSO desipramine hcl (Norpramin) 1 $0 doxepin hcl (Doxepin HCl) 1 $0 PA NSO duloxetine hcl 胶 囊 dr:30mg (Cymbalta) 1 $0 QL:30(30 duloxetine hcl 胶 囊 dr:20mg, (Cymbalta) 1 $0 QL:60(30 60mg EMSAM 2 $0 QL:30(30 escitalopram oxalate 片 剂 (Lexapro) 1 $0 QL:30(30 escitalopram oxalate 溶 液 (Lexapro) 1 $0 QL:697(30 FETZIMA 2 $0 ST fluoxetine hcl (Prozac) 1 $0 fluvoxamine maleate (Fluvoxamine 1 $0 Maleate) imipramine hcl (Tofranil) 1 $0 PA NSO imipramine pamoate (Tofranil-PM) 1 $0 PA NSO KHEDEZLA 2 $0 ST, QL:30(30 maprotiline hcl (Maprotiline HCl) 1 $0 MARPLAN 2 $0 mirtazapine (Remeron) 1 $0 nefazodone hcl (Nefazodone HCl) 1 $0 nortriptyline hcl (Pamelor) 1 $0 olanzapine/hcl (Symbyax) 1 $0 paroxetine hcl (Paxil) 1 $0 PAXIL 2 $0 息, 请 访 问 29

30 perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/ amitriptyline HCl) 1 $0 PA NSO phenelzine sulfate (Nardil) 1 $0 PRISTIQ ER 2 $0 ST, QL:30(30 protriptyline hcl (Vivactil) 1 $0 sertraline hcl (Zoloft) 1 $0 SILENOR 2 $0 QL:30(30 SURMONTIL 2 $0 PA NSO tranylcypromine sulfate (Parnate) 1 $0 trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 $0 venlafaxine hcl (Effexor XR) 1 $0 VIIBRYD 2 $0 抗 糖 尿 病 药 物 抗 糖 尿 病 药 物, 其 它 acarbose (Precose) 1 $0 QL:90(30 BYDUREON 2 $0 ST, QL:4(28 BYETTA 笔 式 注 射 器 : 5mcg/ $0 ST, QL:1.2(28 BYETTA 笔 式 注 射 器 : 10mcg/ 2 $0 ST, QL:2.4( CYCLOSET 2 $0 QL:180(30 INVOKANA 片 剂 :300mg 2 $0 ST, QL:30(30 INVOKANA 片 剂 :100mg 2 $0 ST, QL:60(30 JANUMET XRtbmp 24hr:50mg- 2 $0 QL:30(30 500mg, mg JANUMET XRtbmp 24hr:50-2 $0 QL:60( mg JANUMET 2 $0 QL:60(30 JANUVIA 2 $0 QL:30(30 JENTADUETO 2 $0 QL:60(30 KORLYM 2 $0 PA, QL:112(28 metformin hcl tab er 24h: 500mg; (Glucophage) 1 $0 QL:120(30 片 剂 :500mg metformin hcl tab er 24, 片 剂 : 1000mg (Glucophage) 1 $0 QL:60(30 息, 请 访 问 30

31 metformin hcl tab er 24h: 750mg; (Glucophage) 1 $0 QL:90(30 片 剂 :850mg nateglinide (Starlix) 1 $0 QL:90(30 pioglitazone hcl (Actos) 1 $0 QL:30(30 pioglitazone hcl/glimepiride (Duetact) 1 $0 QL:30(30 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met) 1 $0 QL:90(30 PRANDIMET 2 $0 QL:150(30 repaglinide (Prandin) 1 $0 QL:240(30 SYMLINPEN $0 PA, QL:10.8(28 SYMLINPEN 60 2 $0 PA, QL:6(28 TRADJENTA 2 $0 QL:30(30 VICTOZA 3-PAK 2 $0 PA, QL:9(28 胰 岛 素 HUMALOG MIX 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG MIX 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMALOG MIX 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG MIX 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMALOG 胰 岛 素 笔 2 $0 QL:30(28 HUMALOG 瓶 2 $0 QL:40(28 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 2 $0 QL:30(28 HUMULIN $0 QL:40(28 HUMULIN N KWIKPEN 2 $0 QL:30(28 HUMULIN N 2 $0 QL:40(28 HUMULIN R 2 $0 QL:40(28 LANTUS SOLOSTAR 2 $0 QL:30(28 LANTUS 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN 胶 囊 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN 瓶 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN N 瓶 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN N 瓶 2 $0 QL:40(28 NOVOLIN R 胶 囊 2 $0 QL:30(28 NOVOLIN R 瓶 2 $0 QL:40(28 息, 请 访 问 31

32 NOVOLOG FLEXPEN 2 $0 QL:30(28 NOVOLOG MIX $0 QL:30(28 FLEXPEN NOVOLOG MIX $0 QL:40(28 NOVOLOG 2 $0 QL:40(28 磺 酰 脲 类 药 物 glimepiride 片 剂 :1mg, 2mg (Amaryl) 1 $0 QL:30(30 glimepiride 片 剂 :4mg (Amaryl) 1 $0 QL:60(30 glipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg (Glucotrol XL) 1 $0 QL:30(30 glipizide 片 剂 :10mg (Glucotrol) 1 $0 QL:120(30 glipizide tab er 24: 10mg; 片 剂 : (Glucotrol) 1 $0 QL:60(30 5mg glipizide/metformin hcl 片 剂 :2.5- (Metaglip) 1 $0 QL:120(30 500mg, 5mg-500mg glipizide/metformin hcl 片 剂 :2.5- (Metaglip) 1 $0 QL:60(30 250mg glyburide 片 剂 :5mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide 片 剂 :2.5mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:240(30 glyburide 片 剂 :1.25mg (Micronase) 1 $0 PA, QL:280(30 glyburide,micronized 片 剂 :6mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide,micronized 片 剂 :3mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:180(30 glyburide,micronized 片 剂 : 1.5mg (Glynase) 1 $0 PA, QL:400(30 glyburide/metformin hcl 片 剂 : mg, 5mg-500mg (Glucovance) 1 $0 PA, QL:120(30 glyburide/metformin hcl 片 剂 : mg (Glucovance) 1 $0 PA, QL:240(30 tolazamide 片 剂 :250mg (Tolazamide) 1 $0 QL:120(30 tolazamide 片 剂 :500mg (Tolazamide) 1 $0 QL:60(30 息, 请 访 问 32

33 tolbutamide (Tolbutamide) 1 $0 QL:180(30 抗 真 菌 药 抗 真 菌 药 ABELCET 2 $0 PA BvD AMBISOME 2 $0 PA BvD amphotericin b (Amphotericin B) 1 $0 PA BvD CANCIDAS 2 $0 ciclopirox olamine (Loprox) 1 $0 ciclopirox (Penlac) 1 $0 clotrimazole * 霜 (g): 1%; 霜 (Mycelex) 4 $0 /appl, 喷 雾 剂 clotrimazole 霜 (g):1%; 溶 液, (Mycelex) 1 $0 片 剂 clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) 1 $0 econazole nitrate (Spectazole) 1 $0 fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline) 1 $0 fluconazole (Diflucan) 1 $0 flucytosine (Ancobon) 1 $0 griseofulvin, microsize (Grifulvin V) 1 $0 itraconazole (Sporanox) 1 $0 ketoconazole (Kuric) 1 $0 LAMISIL * 4 $0 LAMISIL AT * 凝 胶 (gram) 4 $0 LOTRIMIN ULTRA * 4 $0 miconazole nitrate * cmb pf crm, (Monistat 1) 4 $0 霜 (g), 霜 /appl, 试 剂 盒 : 200mg-2%;oint. (g), supp.vag: 100mg miconazole nitrate supp.vag: (Monistat 3) 1 $0 200mg MONISTAT 3 * 试 剂 盒 :200mg- 4 $0 2% NOXAFIL 2 $0 nystatin (Nystatin) 1 $0 nystatin/triamcin (Mycogen II) 1 $0 息, 请 访 问 33

34 clotrimazole * 霜 (g): (Desenex) 4 $0 terbinafine hcl 片 剂 (Lamisil) 1 $0 tolnaftate * aero powd, 霜 (g), 粉 : 1%; 溶 液, 喷 雾 剂 (Tinactin) 4 $0 undecylenic acid * 溶 液 :25% (Undecylenic Acid) 4 $0 voriconazole (Vfend) 1 $0 抗 组 胺 药 抗 组 胺 药 cetirizine hcl * 胶 囊 (Zyrtec) 4 $0 CHILDREN'S CLARITIN * 4 $0 chlorpheniramine maleate * (Chlor-trimeton) 4 $0 CLARITIN *tab rapdis: 5mg 4 $0 clemastine fumarate 糖 浆, 片 (Clemastine Fumarate) 1 $0 PA 剂 :2.68mg cyproheptadine hcl (Cyproheptadine HCl) 1 $0 PA diphenhydramine hcl * 胶 囊, 液 体 :12.5mg/5ml; 片 剂 :25mg, 50mg (Benadryl Allergy) 4 $0 diphenhydramine hcl 瓶 (Benadryl) 1 $0 doxylamine succinate * 片 剂 : (Doxylamine 4 $0 25mg Succinate) levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 1 $0 p-epd tan/chlor-tan (P-epd Tan/chlor-tan) 1 $0 phenylephrine/brompheniramine * (Dimetapp) 4 $0 phenylephrine/chlorpheniramine * (Phenylephrine/ 4 $0 片 剂 chlorpheniramine) promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 $0 PA pseudoephed/chlorpheniramine * (Pseudoephed/ 4 $0 片 剂 chlorpheniramine) pseudoephedrine/brompheniramin (Brovex Psb) 4 $0 * pseudoephedrine/triprolidine * 片 剂 (Pseudoephedrine/ triprolidine) 4 $0 ZYRTEC * 胶 囊 4 $0 抗 感 染 药 物 ( 皮 肤 和 粘 膜 ) 息, 请 访 问 34

35 抗 感 染 药 物 ( 皮 肤 和 粘 膜 ) ABREVA * 4 $0 AVC 2 $0 clindamycin phosphate (Cleocin) 1 $0 metronidazole (Metrogel-vaginal) 1 $0 sod propion/inositol/aa14/urea (Sod Propion/inositol/ 1 $0 aa14/urea) terconazole (Terazol 3) 1 $0 抗 偏 头 痛 药 抗 偏 头 痛 药 dihydroergotamine mesylate 安 瓿 (D.H.E. 45) 1 $0 QL:30(28 dihydroergotamine mesylate 喷 雾 (Migranal) 1 $0 QL:4(28 剂 / 抽 吸 ERGOMAR 2 $0 QL:40(28 naratriptan hcl (Amerge) 1 $0 QL:18(28 rizatriptan benzoate (Maxalt) 1 $0 QL:18(28 sumatriptan succinate 片 剂 (Imitrex) 1 $0 QL:18(28 sumatriptan succinate cartridge (Imitrex) 1 $0 QL:4(28 sumatriptan succinate 胶 囊 (Imitrex) 1 $0 QL:4(28 sumatriptan (Imitrex) 1 $0 QL:12(28 zolmitriptan (Zomig) 1 $0 QL:12(28 抗 分 支 杆 菌 药 抗 分 支 杆 菌 药 CAPASTAT SULFATE 2 $0 dapsone (Dapsone) 1 $0 ethambutol hcl (Myambutol) 1 $0 isoniazid (Isoniazid) 1 $0 PASER 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide (Pyrazinamide) 1 $0 rifabutin (Mycobutin) 1 $0 rifampin (Rifadin) 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 PA, QL:168 天 用 量 为 188 息, 请 访 问 35

36 TRECATOR 2 $0 止 呕 药 止 呕 药 dimenhydrinate * 片 剂 (Dimenhydrinate) 4 $0 dimenhydrinate 瓶 (Dimenhydrinate) 1 $0 dronabinol (Marinol) 1 $0 EMEND 胶 囊 :40mg, 125mg 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 1 粒 EMEND 胶 囊 :80mg 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 2 粒 EMENDcap ds pk 2 $0 PA BvD, QL: 每 次 3 粒 EMEND 瓶 2 $0 QL:2(28 granisetron hcl 片 剂 (Kytril) 1 $0 PA BvD granisetron hcl 瓶 (Kytril) 1 $0 granisetron hcl/pf (Kytril) 1 $0 meclizine hcl * tab chew (Bonine) 4 $0 meclizine hcl 片 剂 (Antivert) 1 $0 ondansetron hcl (Zofran) 1 $0 PA BvD ondansetron hcl/pf (Zofran) 1 $0 ondansetron (Zofran Odt) 1 $0 PA BvD prochlorperazine edisylate (Compazine) 1 $0 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 $0 promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 $0 PA TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL:10(30 抗 寄 生 虫 药 抗 寄 生 虫 药 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone (Mepron) 1 $0 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) 1 $0 COARTEM 2 $0 DARAPRIM 2 $0 息, 请 访 问 36

37 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 $0 mefloquine hcl (Lariam) 1 $0 metronidazole (Flagyl) 1 $0 metronidazole/sodium chloride (Metro IV) 1 $0 NEBUPENT 2 $0 PA BvD paromomycin sulfate (Paromomycin 1 $0 Sulfate) PENTAM $0 pentamidine isethionate (Pentam 300) 1 $0 PRIMAQUINE 2 $0 QL:90(30 quinine sulfate (Qualaquin) 1 $0 PA, QL:42(7 STROMECTOL 2 $0 抗 巴 金 森 症 药 抗 巴 金 森 症 药 amantadine hcl (Amantadine HCl) 1 $0 APOKYN 2 $0 QL:60(30 AZILECT 2 $0 benztropine mesylate (Benztropine 1 $0 PA Mesylate) bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 $0 cabergoline (Cabergoline) 1 $0 carbidopa (Lodosyn) 1 $0 carbidopa/levodopa (Sinemet ) 1 $0 carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50) 1 $0 entacapone (Comtan) 1 $0 NEUPRO 2 $0 ST, QL:30(30 pramipexole di-hcl (Mirapex) 1 $0 ropinirole hcl (Requip) 1 $0 selegiline hcl (Eldepryl) 1 $0 trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl HCl) 1 $0 PA 抗 精 神 病 药 抗 精 神 病 药 ABILIFY DISCMELTtab rapdis: 15mg ABILIFY DISCMELTtab rapdis: 10mg 2 $0 QL:60(30 2 $0 QL:90(30 息, 请 访 问 37

38 ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL:1(28 ABILIFY 瓶 2 $0 QL:161.2(28 ABILIFY 片 剂 :5mg, 10mg, 2 $0 QL:30(30 15mg, 20mg, 30mg ABILIFY 片 剂 :2mg 2 $0 QL:60(30 ABILIFY 溶 液 2 $0 QL:900(30 chlorpromazine hcl 安 瓿, 片 剂 (Chlorpromazine HCl) 1 $0 clozapine 片 剂 :200mg (Clozaril) 1 $0 QL:135(30 clozapine 片 剂 :100mg (Clozaril) 1 $0 QL:270(30 clozapine 片 剂 :25mg, 50mg (Clozaril) 1 $0 QL:90(30 clozapine tab rapdis (Fazaclo) 1 $0 ST, QL:90(30 FANAPT 片 剂 2 $0 ST, QL:60(30 FANAPTtab ds pk 2 $0 ST, QL:8(28 FAZACLOtab rapdis: 200mg 2 $0 ST, QL:120(30 FAZACLOtab rapdis: 150mg 2 $0 ST, QL:180(30 fluphenazine decanoate (Fluphenazine 1 $0 Decanoate) fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) 1 $0 GEODON 2 $0 QL:6(28 haloperidol decanoate (Haloperidol 1 $0 Decanoate) haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) 1 $0 haloperidol (Haloperidol) 1 $0 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.25(28 39mg/0.25 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.5(28 78mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:0.75(28 117mg/0.75 INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 2 $0 QL:1(28 156mg/ ml INVEGA SUSTENNA 注 射 液 : 234mg/1.5 2 $0 QL:1.5(28 息, 请 访 问 38

39 INVEGAtab er 24:1.5mg, 3mg, 2 $0 ST, QL:30(30 9mg INVEGAtab er 24:6mg 2 $0 ST, QL:60(30 LATUDA 片 剂 :20mg, 40mg, 2 $0 ST, QL:30(30 60mg, 120mg LATUDA 片 剂 :80mg 2 $0 ST, QL:60(30 loxapine succinate (Loxitane) 1 $0 olanzapine tab rapdis: 20mg (Zyprexa Zydis) 1 $0 QL:31(30 olanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, (Zyprexa) 1 $0 QL:30(30 15mg; 片 剂, 瓶 ORAP 2 $0 perphenazine (Perphenazine) 1 $0 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 $0 QL:90(30 RISPERDAL CONSTA 2 $0 QL:4(28 risperidone tab rapdis: 3mg, 4mg (Risperdal M-tab) 1 $0 QL:120(30 risperidone 溶 液 (Risperdal) 1 $0 QL:480(30 risperidone tab rapdis: 0.25mg, (Risperdal) 1 $0 QL:60(30 0.5mg, 1mg, 2mg; 片 剂 : SAPHRIS 2 $0 ST, QL:60(30 SEROQUEL XRtab er 24h: 200mg 2 $0 ST, QL:30(30 SEROQUEL XRtab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg 2 $0 ST, QL:60(30 thioridazine hcl 片 剂 (Thioridazine HCl) 1 $0 PA NSO thiothixene (Navane) 1 $0 trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 ST, QL:540(30 ziprasidone hcl (Geodon) 1 $0 QL:60(30 ZYPREXA RELPREVV 2 $0 QL:2(28 抗 病 毒 药 ( 系 统 性 ) 抗 逆 转 病 毒 药 abacavir sulfate (Ziagen) 1 $0 abacavir/lamivudine/zidovudine (Trizivir) 1 $0 APTIVUS 胶 囊 2 $0 息, 请 访 问 39

40 APTIVUS 溶 液 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine (Videx EC) 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR HBV 2 $0 EPIVIR 2 $0 EPZICOM 2 $0 FUZEON 2 $0 INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 KALETRA 2 $0 lamivudine (Epivir) 1 $0 lamivudine/zidovudine (Combivir) 1 $0 LEXIVA 2 $0 nevirapine (Viramune) 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 口 服 混 悬 液, 片 剂 : 2 $0 75mg, 150mg, 600mg, 800mg PREZISTA 片 剂 :400mg 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine (Zerit) 1 $0 STRIBILD 2 $0 SUSTIVA 胶 囊 :50mg, 200mg; 2 $0 片 剂 : TIVICAY 2 $0 TRUVADA 2 $0 VIDEX 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XRtab er 24h: 100mg 2 $0 息, 请 访 问 40

41 VIREAD 2 $0 ZIAGEN 2 $0 zidovudine (Retrovir) 1 $0 抗 病 毒 药, 其 它 foscarnet sodium (Foscavir) 1 $0 PA BvD RELENZA 2 $0 rimantadine hcl (Flumadine) 1 $0 SYNAGIS 2 $0 TAMIFLU 胶 囊 :75mg 2 $0 QL:42(180 TAMIFLU 胶 囊 :45mg 2 $0 QL:48(180 TAMIFLUsusp recon 2 $0 QL:540(180 TAMIFLU 胶 囊 :30mg 2 $0 QL:84(180 丙 肝 抗 病 毒 药 物 OLYSIO 2 $0 PA, QL:28(28 SOVALDI 2 $0 PA, QL:28(28 干 扰 素 药 INTRON A 瓶 :6mmunit/ml, 2 $0 PA NSO 10mm/ml PEGASYS PROCLICK 2 $0 PA PEGASYS 2 $0 PA PEGINTRON REDIPEN 2 $0 PA PEGINTRON 2 $0 PA SYLATRON 4-PACK 2 $0 PA NSO, QL:4(28 核 苷 和 核 苷 酸 acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) 1 $0 PA BvD acyclovir (Zovirax) 1 $0 adefovir dipivoxil (Hepsera) 1 $0 BARACLUDE 2 $0 famciclovir (Famvir) 1 $0 ganciclovir sodium (Cytovene) 1 $0 PA BvD ribavirin (Rebetol) 1 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl (Valtrex) 1 $0 VALCYTE 2 $0 息, 请 访 问 41

42 VIRAZOLE 2 $0 PA BvD 血 液 制 品 / 改 性 剂 / 扩 充 剂 抗 凝 血 剂 CEPROTIN 2 $0 ELIQUIS 2 $0 enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:13.6(30 40mg/0.4ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:18(30 30mg/0.3ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:20.4(30 60mg/0.6ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:27.2(30 80mg/0.8ml, 120mg/.8ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:34(30 150mg/ml enoxaparin sodium 注 射 液 : (Lovenox) 1 $0 QL:36(30 100mg/ml; 瓶 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:12(30 5mg/0.4ml fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:15(30 2.5mg/0.5 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:18(30 7.5mg/0.6 fondaparinux sodium 注 射 液 : (Arixtra) 1 $0 QL:24(30 10mg/0.8ml heparin sodium,porcine (Hep-lock) 1 $0 PA BvD heparin sodium,porcine/d5w (Heparin Sodium, 1 $0 porcine/d5w) heparin sodium,porcine/ns/pf (Heparin Sodium, 1 $0 porcine/ns/pf) heparin sodium,porcine/pf (Monoject Prefill 1 $0 PA BvD Advanced) IPRIVASK 2 $0 PA, QL:24(28 PRADAXA 2 $0 QL:60(30 warfarin sodium (Coumadin) 1 $0 息, 请 访 问 42

43 XARELTO 片 剂 :10mg, 20mg 2 $0 QL:30(30 XARELTO 片 剂 :15mg 2 $0 QL:42(21 血 液 形 成 调 节 剂 EPOGEN 2 $0 PA, QL:12(28 GRANIX 2 $0 LEUKINE 2 $0 MOZOBIL 2 $0 NEULASTA 2 $0 NEUMEGA 2 $0 NEUPOGEN 2 $0 PROCRIT 瓶 :2000/ml, 3000/ml, 2 $0 PA, QL:12( /ml, 20000/2ml, 20000/ml PROCRIT 瓶 :40000/ml 2 $0 PA, QL:6(28 PROMACTA 2 $0 PA, QL:30(30 血 液 学 药 物, 其 它 aminocaproic acid (Amicar) 1 $0 anagrelide hcl (Agrylin) 1 $0 protamine sulfate (Protamine Sulfate) 1 $0 PA BvD tranexamic acid 片 剂 (Lysteda) 1 $0 QL:30(30 tranexamic acid 瓶 (Tranexamic Acid) 1 $0 血 小 板 凝 聚 抑 制 剂 AGGRENOX 2 $0 QL:60(30 BRILINTA 2 $0 cilostazol (Pletal) 1 $0 clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 $0 EFFIENT 2 $0 QL:30(30 pentoxifylline (Trental) 1 $0 扩 容 剂 ALBUKED-25 2 $0 ALBUKED-5 2 $0 ALBUMIN (HUMAN) 2 $0 ALBUMINAR-25 2 $0 ALBUMINAR-5 2 $0 ALBURX 2 $0 ALBUTEIN 2 $0 息, 请 访 问 43

44 BUMINATE 2 $0 FLEXBUMIN 2 $0 KEDBUMIN 2 $0 PLASBUMIN-25 2 $0 PLASBUMIN-5 2 $0 STERILE DILUENT 2 $0 卡 路 里 剂 卡 路 里 剂 AMINO ACIDS 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 15% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN IIiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN M 2 $0 PA BvD AMINOSYN 与 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES AMINOSYNiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 3.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYNiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-HBC 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PFiv soln: 10% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-PFiv soln: 7% 2 $0 PA BvD AMINOSYN-RF 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIX Eiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 2.75% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 4.25% 2 $0 PA BvD CLINIMIXiv soln: 5% 2 $0 PA BvD CLINISOL 2 $0 PA BvD cysteine hcl (Cysteine HCl) 1 $0 PA BvD dextrose * gel (gram), 嚼 片 :4g (Dextrose) 4 $0 息, 请 访 问 44

45 dextrose 10 % 和 0.2 % nacl dehp (Dextrose 10 % 和 1 $0 fr bg 0.2 % NaCl) dextrose 10 % 和 0.2 % nacl iv (Dextrose 10 % 和 1 $0 soln 0.2 % NaCl) dextrose 10 % 和 0.9 % nacl (Dextrose 10 % 和 1 $0 0.9 % NaCl) dextrose 10 % in water (Dextrose 10 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 10%-0.5 normal saline (Dextrose 10% $0 Normal Saline) dextrose 2.5 % in water (Dextrose 2.5 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 2.5% in half ringers (Dextrose 2.5% In 1 $0 Half Ringers) dextrose 2.5%-0.5normal saline (Dextrose 2.5% $0 Normal Saline) dextrose 20%-water (Dextrose 20%-water) 1 $0 PA BvD dextrose 25 % in water (Dextrose 25 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water) 1 $0 PA BvD dextrose 5 % 和 0.3 % nacl (Dextrose 5 % 和 1 $0 0.3 % NaCl) dextrose 5 % 和 0.9 % nacl (Dextrose 5 % 和 1 $0 0.9 % NaCl) dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in 1 $0 Water) dextrose 5 %-0.2 % nacl (Dextrose 5 %-0.2 % 1 $0 NaCl) dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % 1 $0 NaCl) dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In 1 $0 Ringers) dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated 1 $0 Ringers) dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in Water) 1 $0 PA BvD 息, 请 访 问 45

46 dextrose 60 % in water (Dextrose 60 % in 1 $0 PA BvD Water) dextrose 70%-water (Dextrose 70%-water) 1 $0 PA BvD FREAMINE HBC 2 $0 PA BvD FREAMINE III 2 $0 PA BvD fructose 10% (Fructose 10%) 1 $0 PA BvD HEPATAMINE 2 $0 PA BvD HEPATASOL 2 $0 PA BvD INTRALIPID 乳 剂 :10% 2 $0 PA BvD INTRALIPID 乳 剂 :20%, 30% 2 $0 PA BvD LIPOSYN II 2 $0 PA BvD LIPOSYN III 乳 剂 :10% 20% 2 $0 PA BvD LIPOSYN III 乳 剂 :30% 2 $0 PA BvD NEPHRAMINE 2 $0 PA BvD NOVAMINE 2 $0 PA BvD potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride In 1 $0 Lr-d5) PREMASOLiv soln: 10% 2 $0 PA BvD PREMASOLiv soln: 6% 2 $0 PA BvD PROCALAMINE 2 $0 PA BvD PROSOL 2 $0 PA BvD QUICK MIX with LYTES 2 $0 PA BvD TRAVAMULSION 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/DEXTROSE 2 $0 PA BvD TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 5.5% TRAVASOL W/ 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES iv soln.: 8.5% TRAVASOL with DEXTROSEiv 2 $0 PA BvD soln: 8.5% TRAVASOL with 2 $0 PA BvD ELECTROLYTES TRAVASOLiv soln. 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 5.5% 2 $0 PA BvD TRAVASOLiv soln: 8.5% 2 $0 PA BvD 息, 请 访 问 46

47 TRAVERT IN NORMAL SALINE 药 物 名 称 2 $0 PA BvD TRAVERTiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TRAVERTiv soln: 5% 2 $0 PA BvD TROPHAMINEiv soln: 10% 2 $0 PA BvD TROPHAMINEiv soln: 6% 2 $0 PA BvD 心 血 管 药 剂 甲 型 肾 上 腺 素 阻 断 剂 clonidine hcl (Catapres) 1 $0 clonidine hcl/chlorthalidone (Clonidine HCl/ 1 $0 chlorthalidone) clonidine patch tdwk: 0.1mg/24hr, (Catapres-tts 1) 1 $0 QL: 4(28 0.2mg/24hr clonidine patch tdwk: 0.3mg/24hr (Catapres-tts 1) 1 $0 QL: 8(28 doxazosin mesylate (Cardura) 1 $0 guanfacine hcl (Tenex) 1 $0 PA midodrine hcl (Proamatine) 1 $0 phenylephrine hcl * tablet (Sudafed Pe) 4 $0 phenylephrine hcl vial (Vazculep) 1 $0 prazosin hcl (Minipress) 1 $0 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 BENICAR HCT 2 $0 ST BENICAR 2 $0 ST candesartan cilexetil (Atacand) 1 $0 candesartan/hydrochlorothiazid (Atacand HCT) 1 $0 DIOVAN 2 $0 ST irbesartan (Avapro) 1 $0 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) 1 $0 losartan potassium (Cozaar) 1 $0 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 $0 telmisartan (Micardis) 1 $0 telmisartan/hydrochlorothiazid (Micardis HCT) 1 $0 TRIBENZOR 2 $0 ST valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 $0 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 benazepril hcl (Lotensin) 1 $0 息, 请 访 问 47