"政德" 可化凝 錠 1公絲

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1 " 政 德 " 可 化 凝 錠 1 公 絲 Cofarin Tablets 1mg "Gentle" (Warfarin Sodium) 衛 署 藥 製 字 第 號 G-7160 由 於 副 作 用 及 毒 性, 直 至 最 近 人 們 才 逐 漸 接 受 使 用 Warfarin 作 為 抗 凝 血 劑 治 療 血 栓 方 面 的 疾 病 發 生 作 用 的 機 序 主 要 是 干 擾 與 Vitamin K 有 關 之 凝 血 因 子 在 肝 臟 中 生 成, 藉 由 抑 制 還 原 酶 的 活 性, 干 擾 肝 臟 中 Vitamin K 的 再 循 環 過 程, 使 得 凝 血 因 子 的 產 生 受 到 抑 制, 直 接 影 響 凝 血 反 應 的 形 成, 達 成 抗 凝 血 的 效 果 不 論 是 口 服 或 注 射 均 可 被 完 全 吸 收, 初 次 給 藥,6 小 時 有 達 最 高 血 中 濃 度,12 至 24 小 時 即 發 現 代 謝 物 有 97% 與 albumin 結 合, 經 常 在 36~72 小 時 之 間 誘 發 出 過 低 的 凝 血 酵 素 原 減 少, 且 會 持 續 4~5 天, 口 服 吸 收 代 謝 後 約 九 天 再 經 由 尿 液 排 除 過 量 使 用 會 出 現 出 血 現 象, 施 以 Vitamin K 靜 脈 注 射 治 療 具 有 血 栓 形 成 抑 制 作 用, 抗 凝 血 劑 並 不 直 接 作 用 在 血 栓 或 局 部 缺 血 的 組 織 傷 害 而 是 當 血 栓 發 生 時 避 免 進 一 步 擴 張 成 為 血 塊 或 嚴 重 而 可 能 致 死 的 第 二 級 更 複 雜 的 血 栓 阻 塞, 病 人 在 服 用 Warfarin 後 並 無 法 明 確 預 期 Warfarin 劑 量 與 反 應 間 的 關 係, 唯 有 依 靠 時 抽 血 偵 測 病 人 的 血 中 濃 度 落 在 安 全 範 圍 之 內, 且 須 教 導 病 人 正 確 而 有 效 的 服 用 成 份 : 每 錠 含 Warfarin Sodium 1mg 適 應 症 : 靜 脈 栓 塞 症 本 藥 須 由 醫 師 處 方 使 用 禁 忌 : 抗 凝 血 劑 禁 用 於 局 部 或 全 面 生 理 狀 況 或 個 人 情 況, 其 出 血 風 險 可 能 高 於 抗 凝 血 劑 潛 在 臨 床 效 果 的 病 例, 例 如 : 懷 孕 : 本 品 禁 用 於 孕 婦 或 可 能 懷 孕 的 婦 女, 原 因 是 藥 物 可 通 過 胎 盤 障 壁, 造 成 子 宮 內 胎 兒 的 致 命 性 出 血 ; 此 外, 孕 期 接 受 warfarin 治 療 之 孕 婦 所 生 嬰 兒 有 先 天 畸 形 之 報 告 孕 婦 於 孕 期 前 三 個 月 使 用 warfarin, 曾 有 胚 胎 病 變 之 報 告, 特 徵 是 : 鼻 發 育 不 全, 有 或 無 彩 點 軟 骨 ( 穿 孔 性 軟 骨 成 形 不 良 ); 也 有 中 樞 神 經 系 統 異 常 報 告, 包 括 : 背 側 中 線 發 育 不 良, 特 徵 是 胼 胝 體 發 育 不 全, Dandy-Walker 畸 形, 與 中 線 小 腻 萎 縮 ; 腹 側 中 線 發 育 不 良, 特 徵 是 視 神 經 萎 縮 與 眼 球 異 常 懷 孕 中 期 和 後 期 使 用 warfarin, 有 造 成 智 能 遲 滯, 失 明, 與 其 它 中 樞 神 經 系 統 異 常 之 報 告 胎 兒 於 子 宮 內 暴 露 於 warfarin, 引 起 致 畸 胎 之 報 告 罕 見, 包 括 : 尿 路 發 育 異 常, 例 如, 單 一 腎 臟, 無 脾 臟, 無 腻 症, 脊 柱 裂, 顱 神 經 麻 痺, 水 腻 症, 心 臟 缺 陷 與 先 天 性 心 臟 病, 多 指, 趾 畸 形, 橫 膈 疝 氣, 角 膜 白 斑, 顎 裂, 脣 裂, 腻 裂 和 小 頭 症 已 知 warfarin 會 引 起 自 發 性 流 產 與 死 產, 胎 兒 死 亡 率 增 高, 出 生 時 體 重 較 輕 與 生 長 發 育 遲 滯 育 齡 婦 女 如 果 需 要 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 時, 應 作 審 慎 評 估 且 與 病 人 確 切 討 論 ; 如 果 用 藥 期 間 病 人 受 孕, 則 應 告 知 病 人 對 胎 兒 可 能 造 成 的 風 險, 由 於 此 等 風 險 之 故, 也 需 與 病 人 討 論 中 止 妊 娠 的 可 能 出 血 傾 向 或 血 性 惡 病 質 新 近 接 受 或 即 將 接 受 手 術 :(1) 中 樞 神 經 系 統 ;(2) 眼 部 ;(3) 外 傷 手 術 而 導 致 須 切 開 大 部 分 之 表 皮 活 動 性 潰 瘍 或 明 顯 出 血 的 傾 向 :(1) 胃 腸 道, 生 殖 泌 尿 道 或 呼 吸 道 ;(2) 腻 血 管 出 血 ;(3) 腻 動 脈 瘤, 主 動 脈 剝 離 ;(4) 心 包 炎 與 心 包 滲 出 ;(5) 細 菌 性 心 內 膜 炎 迫 切 流 產, 子 癇 和 子 癇 前 症 檢 驗 設 備 不 足 無 法 監 測 的 病 人 伴 有 年 老 酗 酒 或 精 神 病 或 其 它 無 法 配 合 的 病 人 脊 椎 穿 刺 及 其 它 可 能 引 起 無 法 控 制 的 出 血 的 診 斷 或 治 療 程 序 其 它 : 半 身 腰 椎 麻 醉, 惡 性 高 血 壓, 和 已 知 對 warfarin 或 本 品 的 任 何 其 它 成 分 過 敏

2 警 語 : 使 用 本 品 進 行 抗 凝 血 治 療, 最 嚴 重 的 風 險 是 任 一 種 組 織 或 器 官 出 血 ; 而 發 生 率 較 低 (<0.1%) 的 風 險 是 皮 膚 和 其 它 組 織 壞 死 和 ( 或 ) 壞 疽 出 血 風 險 與 抗 凝 血 劑 治 療 強 度 和 治 療 時 間 有 關, 有 些 病 例 報 告 出 血 與 壞 死 會 造 成 死 亡 或 永 久 性 殘 廢 ; 壞 死 通 常 出 現 於 使 用 抗 凝 血 劑 治 療 開 始 的 數 日 內, 因 局 部 血 栓 所 引 起 ; 較 嚴 重 壞 死 病 例 需 要 擴 創 術 治 療 或 截 除 患 部 組 織 肢 體 乳 房 或 陰 莖 需 審 慎 診 斷 壞 死 是 否 因 潛 在 疾 病 引 起, 當 懷 疑 warfarin 治 療 是 發 生 壞 死 的 可 能 起 因 時 需 停 藥, 可 使 用 肝 素 (heparin) 作 為 替 代 抗 凝 血 劑 治 療 雖 然 曾 經 嘗 詴 使 用 多 種 治 療, 但 沒 有 任 一 種 療 法 對 壞 死 有 一 致 的 效 果 ( 參 見 下 文 有 關 好 發 情 況 之 資 訊 ); 這 些 抗 凝 血 劑 治 療 造 成 的 風 險 必 須 與 未 接 受 治 療 病 例 發 生 血 栓 或 栓 塞 風 險 權 衡 輕 重 不 可 過 份 強 調 每 個 病 人 的 治 療 是 一 種 高 度 個 別 化 情 況, 本 品 的 治 療 範 圍 ( 治 療 指 數 ) 窄, 可 能 受 其 它 藥 物 和 飲 食 攝 取 維 生 素 K 影 響 ; 須 藉 定 期 測 量 凝 血 酵 素 原 時 間 (PT)/ 國 際 規 度 化 比 值 (INR) 或 其 它 適 當 凝 血 詴 驗 來 控 制 劑 量 ; 測 量 全 血 凝 固 時 間 與 出 血 時 間 並 非 有 效 的 測 量 控 制 手 段 肝 素 會 延 長 一 階 段 的 PT, 故 當 併 用 肝 素 與 本 品 時, 須 參 考 由 肝 素 治 療 轉 換 一 節 投 予 本 品 於 有 出 血 或 壞 死 風 險 增 高 病 例, 或 有 好 發 情 況 存 在 時 應 審 慎 使 用 本 品 進 行 抗 凝 血 治 療, 會 促 進 釋 放 粥 瘤 斑 塊 栓 子, 因 而 增 高 全 身 性 膽 固 醇 微 小 栓 塞 併 發 症, 包 括 紫 色 足 趾 症 候 群 風 險, 此 時 建 議 停 藥 全 身 性 粥 瘤 栓 子 和 膽 固 醇 微 栓 子 的 存 在 伴 隨 有 多 種 徵 象 與 症 狀, 包 括 : 紫 色 足 趾 症 候 群, 網 狀 青 斑, 發 疹, 壞 疽, 腿 腳 或 足 趾 突 發 劇 痛, 腳 潰 瘍, 肌 痛, 陰 莖 壞 疽, 腹 痛, 腰 或 背 痛, 血 尿, 腎 功 能 不 全, 高 血 壓, 腻 缺 血, 脊 索 梗 塞, 胰 臟 炎, 類 似 多 動 脈 炎 症 狀, 或 任 何 其 它 栓 子 梗 塞 造 成 血 管 損 傷 的 後 遺 症 影 響 最 大 的 內 臟 器 官 是 腎 臟, 接 著 分 別 是 胰 臟 脾 臟 和 肝 臟 ; 有 些 病 例 甚 至 惡 化 至 壞 死 或 死 亡 紫 色 足 趾 症 候 群 是 口 服 抗 凝 血 劑 的 併 發 症, 以 腳 趾 呈 暗 紫 色 或 斑 駁 色 彩 為 其 特 徵, 通 常 發 生 於 warfarin 或 相 關 藥 物 治 療 的 3 至 10 週 內 或 更 晚 紫 色 足 趾 症 候 群 的 主 要 特 點 包 括 : 足 蹠 面 與 足 趾 側 呈 紫 色, 中 等 施 壓 時 變 白, 而 腿 抬 高 時 褪 色 ; 足 趾 疼 痛 與 壓 痛 ; 顏 色 隨 時 間 改 變 雖 然 有 報 告 指 出 紫 色 足 趾 症 候 群 為 可 逆 性, 但 有 些 病 例 惡 化 至 壞 疽 或 壞 死, 而 需 施 行 患 部 擴 創 術 或 甚 至 導 致 截 肢 活 化 部 分 凝 血 激 素 時 間 (activated partial thromboplastin time,aptt) 嚴 重 升 高 (>50 秒 ) 而 PT/INR 值 保 持 於 期 望 範 圍 內, 為 術 後 出 血 風 險 增 高 的 指 標 決 定 對 下 列 情 況 是 否 投 予 抗 凝 血 劑, 需 基 於 抗 凝 血 劑 治 療 風 險 與 效 益 的 臨 床 判 定 : 哺 乳 : 本 品 呈 無 活 性 形 式 出 現 於 母 乳 ; 使 用 本 品 之 授 乳 婦 哺 乳 的 嬰 兒 的 凝 血 酵 素 原 時 間 (prothrombin times,pts) 未 見 改 變 ; 對 早 產 兒 的 影 響 未 曾 評 估 重 度 至 中 度 肝 或 腎 功 能 不 全 感 染 症 或 腸 道 菌 叢 干 擾 : 熱 帶 口 瘡, 抗 生 素 治 療 創 傷 而 可 能 導 致 內 出 血 手 術 或 創 傷 而 導 致 暴 露 大 片 組 織 面 留 置 式 導 管 重 度 至 中 度 高 血 壓 已 知 或 懷 疑 由 蛋 白 質 C 所 媒 介 的 抗 凝 血 劑 反 應 缺 乏 ; 先 天 或 後 天 缺 乏 蛋 白 質 C 或 其 輔 因 子 蛋 白 質 S 者 投 予 warfarin 會 引 起 組 織 壞 死, 但 非 全 部 有 此 缺 陷 之 病 人 皆 會 發 生 壞 死 ; 有 些 無 此 缺 陷 病 人 也 會 出 現 組 織 壞 死 許 多 靜 脈 血 栓 栓 塞 的 病 人 也 帶 有 先 天 對 活 化 蛋 白 質 C 的 抗 性, 但 未 曾 評 估 此 種 蛋 白 質 C 抗 性 是 否 是 組 織 壞 死 的 危 險 因 子 ; 此 等 情 況 有 關 復 發 血 栓 與 副 作 用 的 風 險 因 每 個 病 人 情 況 不 同, 故 難 以 評 估 是 否 有 想 同 結 果 有 關 詴 驗 與 治 療 判 斷 應 依 個 別 病 例 而 定 開 始 接 受 本 品 治 療 時 併 用 肝 素 5-7 日, 據 報 導 可 減 低 組 織 壞 死 的 發 生 率 ; 當 懷 疑 warfarin 治 療 是 發 生 壞 死 的 可 能 起 因 時 需 停 藥, 可 使 用 肝 素 作 為 替 代 抗 凝 血 劑 治 療 其 他 : 真 性 紅 血 球 增 多 症, 血 管 炎 和 嚴 重 糖 尿 病 曾 有 輕 度 和 嚴 重 過 敏 反 應 之 報 告 先 天 或 後 天 對 warfarin 具 有 抗 性 病 人 使 用 本 品 治 療 的 效 果 減 低, 而 另 有 些 病 人 對 本 品 的 反 應 過 高 鬱 血 性 心 臟 哀 竭 病 人 對 本 品 的 反 應 可 能 比 預 期 的 PT/INR 皮 應 更 高, 故 需 更 經 常 檢 驗 監 測 與 減 低 用 藥

3 劑 量 抗 凝 血 劑 不 推 薦 與 鏈 激 酶 (streptokinase) 或 尿 激 酶 (urokinase) 併 用, 因 可 能 有 危 險 ( 也 請 參 考 該 類 藥 界 之 仿 單 ) 注 意 事 項 : 定 期 測 量 PT/INR 值 或 其 它 適 當 凝 血 詴 驗 是 必 要 的 包 括 旅 行 飲 食 改 變 環 境 身 體 狀 況 與 用 藥 等 多 種 因 素, 單 獨 或 合 併 皆 可 能 影 響 病 人 對 抗 凝 血 劑 的 反 應 ; 建 議 病 人 於 出 院 後 或 於 開 始 使 用 其 它 藥 物 或 停 藥 或 不 規 則 用 藥 時, 須 同 時 額 外 測 量 PT/INR 值 列 舉 影 響 因 素 如 下 供 參 考, 但 其 它 因 素 也 可 能 影 響 抗 凝 血 劑 反 應 藥 物 可 經 由 藥 效 學 或 藥 物 動 力 學 機 轉 而 與 本 品 產 生 交 互 作 用, 因 藥 效 學 機 轉 所 產 生 的 藥 物 交 互 作 用 有 協 同 增 效 作 用 ( 破 壞 血 液 穩 定 性, 凝 血 因 子 合 成 減 少 ) 競 爭 拮 抗 作 用 ( 維 生 素 K) 以 及 維 生 素 K 代 謝 的 生 理 控 制 回 路 改 變 ( 先 天 抗 性 ); 藥 物 交 互 作 用 之 藥 物 動 力 學 機 轉 主 要 包 括 : 酵 素 誘 導 作 用 酵 素 抑 制 作 用 和 血 漿 蛋 白 結 合 作 用 減 低 須 注 意 某 些 藥 物 的 交 互 作 用 可 能 多 於 一 種 機 轉 下 列 因 素 單 獨 或 合 併 可 能 造 成 PT/INR 反 應 增 高 : 內 生 因 素 : 血 性 惡 病 質 ( 參 見 禁 忌 ) 肝 病 傳 染 性 肝 炎 黃 疸 癌 症 膠 原 血 管 病 甲 狀 腺 功 能 亢 進 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 營 養 不 良 下 痢 脂 漏 發 燒 維 生 素 K 缺 乏 外 生 因 素 : 依 藥 物 類 別 和 特 定 藥 物 分 別 列 舉 可 能 與 本 品 產 生 交 互 作 用 的 藥 物 如 下 : 藥 物 類 別 中 樞 作 用 腎 上 腺 刺 激 劑 抗 腫 瘤 劑 * 安 眠 劑 * 戒 酒 製 劑 止 痛 劑 吸 入 性 麻 醉 劑 抗 心 律 不 整 劑 * 抗 寄 生 蟲 / 抗 微 生 物 劑 抗 血 小 板 藥 / 影 響 抗 甲 狀 腺 藥 * β- 腎 上 腺 遮 斷 劑 降 血 脂 劑 * 單 胺 氧 化 酵 素 (MAO) 抑 制 劑 長 效 麻 醉 藥 非 類 固 醇 抗 炎 藥 (NSAID) 抗 生 素 鳳 梨 酵 素 Aminoglycosides( 口 服 ) 膽 石 溶 解 劑 Cephalosporins( 注 射 ) 口 服 糖 尿 病 劑 Macrolides 利 尿 劑 * 其 它 Penci11ins( 靜 脈 注 射, 全 身 性 抗 真 菌 劑 * 高 劑 量 ) 精 神 刺 激 劑 Pyrazolones 水 楊 酸 鹽 (Salicylates) 選 擇 性 血 清 素 (Serotonin) 再 攝 取 抑 制 劑 類 固 醇, 腎 上 腺 皮 質 * 抗 胃 酸 與 消 化 性 潰 瘍 劑 *

4 Quinolones (fluoroquinolones) Su1fonamides( 長 效 ) Tetracyclines 抗 凝 血 劑 抗 痙 攣 劑 * 抗 抑 鬱 劑 * 抗 瘧 劑 acetaminophen alcohol* allopurinol aminosalicyclic acid amiodarone Hcl aspirin azithromycin cefamandole cefazolin cefoperazone cefotetan cefoxitin ceftriaxone chenodiol chloramphenicol chloral hydrate* chlorpropamide cholestyramine cimetidine ciprofloxacin clarithromycin clofibrate COUMADIN 用 藥 過 量 cyclophosphamide* danazol dextran dextrothyroxine 胃 腸 道, 潰 瘍 性 結 腸 炎 劑 痛 風 治 療 劑 血 流 力 學 作 用 劑 肝 毒 性 藥 高 血 糖 劑 高 血 壓 急 救 用 藥 特 定 藥 物 Fluconazole Fluorouracil Fluoxetine fluvoxamine glucagon halothane heparin ibuprofen ifosfamide indomethacin 流 行 性 感 冒 病 毒 疫 苗 itraconazole ketoprofen ketorolac levamisole levothyroxine liothyronine lovastatin mefanamic acid methimazole* methyldopa methylphenidate methylsalicylate 軟 膏 劑 ( 局 部 用 ) metronidazole miconazole moricizine Hcl* nalidixic acid 類 固 醇, 同 化 (17-A1ky1 Testosterone 衍 生 物 ) 血 栓 溶 解 劑 甲 狀 腺 用 藥 結 核 病 用 藥 * 尿 酸 排 泄 劑 疫 苗 維 生 素 * paroxetine penicillin G(IV) pentoxifylline phenylbutazone phenytoin piperacillin piroxicam prednisone* propafenone propoxyphene propranolol propy1thiouracil* quinidine quinine ranitidine* sertraline simvastatin stanozolol streptokinase sulfamethizole su.lfamethoxazole sulfinpyrazone sulfisoxazole sulindac tamoxifen tetracycline thyroid

5 diazoxide diclofenac dicumarol diflunisal disulfiram doxycycline erythromycin ethacrynic acid naproxen neomycin norfloxacin ofloxacin olsalazine omeprazole oxaprozin oxymetholone ticarcillin ticlopidine 組 織 胞 質 素 原 活 化 劑 (t-pa) tolbutamide trimethoprim/ sulfamethoxazole urokinase valproate 維 生 素 E fenoprofen 又 包 括 : 其 他 影 響 止 血 的 血 液 成 份 藥 物 膳 食 缺 陷 長 時 間 天 候 過 熱 PT/INR 測 量 值 不 可 靠 * 包 含 PT/INR 增 高 或 降 低 之 兩 種 報 告 下 列 因 素 單 獨 或 合 併 可 能 造 成 PT/INR 反 應 下 降 : 內 生 因 素 : 水 腫 血 脂 過 高 先 天 coumarin 抗 性 甲 狀 腺 機 能 低 下 腎 病 症 候 群 外 生 因 素 : 依 藥 物 類 別 和 特 定 藥 物 分 別 列 舉 可 能 與 本 品 產 生 交 互 作 用 的 藥 物 如 下 : 藥 物 類 別 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 抑 制 劑 制 酸 劑 抗 焦 慮 劑 抗 心 律 不 整 劑 * 抗 生 素 * 抗 劑 攣 劑 * 抗 抑 鬱 劑 * 抗 精 神 作 用 藥 抗 甲 狀 腺 藥 * 巴 比 妥 酸 鹽 利 尿 劑 * 腸 道 營 養 補 充 劑 全 身 性 抗 真 菌 用 藥 * 抗 胃 酸 與 消 化 性 潰 瘍 用 藥 * 安 眠 劑 * 降 血 脂 * 免 疫 抑 制 劑 口 服 避 孕 藥, 含 動 情 素 腎 上 腺 皮 質 類 固 醇 * 抗 結 核 病 劑 * 維 生 素 * 抗 組 織 胺 劑 抗 腫 瘤 劑 * 特 定 藥 物 alcoliol* aminogluteliimide amobarbital azatliioprine butabarbital COUMADIN 用 量 不 足 cyc1ophosphamide* dicloxacillin ethchlorvynol glutethimide phenobarbital phenytoin* prednisone* primidone propy1thiouracii*

6 butalbital carbamazepine cliloral hydrate* chlordiazepoxide chlotlialidone chloestyramine* corticotropin cortisone 又 包 括 : 飲 食 中 維 生 素 K 含 量 過 高 PT/INR 測 量 值 不 可 靠 * 包 含 PT/INR 增 高 或 降 低 之 兩 種 報 告 griseofulvin ranitidine* haloperidol rifampin meprobamate secobarbital 6-mercaptopurine spironolactone metliimazole* sucralfate moricizine Hcl* trazodone nafcillin 維 生 素 C( 高 劑 量 ) paraldehyde 維 生 素 K pentobarbital 前 提 下 減 低 血 液 凝 固 能 力, 以 防 止 血 栓 ; 欲 獲 得 有 效 治 療 濃 度 並 將 併 發 症 減 至 最 低, 部 分 需 依 靠 病 人 與 醫 師 有 效 溝 通, 接 受 正 確 指 導 與 充 分 合 作 應 告 知 病 人 : 由 於 病 人 可 能 暴 露 於 多 種 前 述 因 素 的 組 合, 故 無 法 預 一 絕 對 遵 循 醫 師 處 方 的 用 法 用 量 ; 若 未 經 醫 師 同 意, 測 本 品 對 PT/INR 反 應 的 淨 影 響, 所 以 應 更 頻 繁 地 監 勿 任 意 服 用 或 停 用 任 何 其 它 藥 物 ( 包 括 水 楊 酸 鹽, 例 測 PT/INR 值 ; 投 予 與 本 品 交 互 作 用 未 知 的 藥 物 時 應 審 如, 阿 斯 匹 靈 和 局 部 止 痛 劑 ) 和 其 它 成 藥 ; 避 免 飲 酒 ; 慎, 此 等 藥 物 之 用 藥 開 始 或 停 藥 時 應 更 頻 繁 地 監 測 孕 期 勿 用 本 品, 而 使 用 本 品 期 間 慎 勿 受 孕 ( 參 見 禁 PT/INR 值 忌 ); 避 免 從 事 可 能 造 成 創 傷 的 活 動 或 運 動 ; 應 定 期 同 時 投 予 本 品 與 ticlopidine 曾 有 引 起 膽 汁 鬱 滯 性 肝 看 診 並 作 凝 血 酵 素 原 時 間 (PT) 詴 驗 以 監 測 療 效 ; 配 戴 炎 之 報 告 COUMADIN 使 用 中 的 識 別 卡 ; 若 忘 記 服 藥, 需 即 刻 對 其 它 藥 物 的 影 響 :Coumarins 也 可 能 影 響 其 它 藥 物 與 醫 師 連 絡 ; 當 天 即 刻 服 用 忘 記 服 用 的 該 劑, 切 勿 於 作 用, 出 於 干 擾 降 血 糖 劑 (chlorpropamide 和 次 日 服 用 加 倍 劑 量 來 彌 補 ; 食 物 中 的 維 生 素 K 含 量 可 tolbutamide) 和 抗 痙 攣 劑 (phenytoin 和 能 影 響 本 品 的 效 果 ; 食 用 正 常 均 衡 膳 食, 維 持 穩 定 維 phenobarbital) 的 代 謝 或 排 泄, 而 使 此 等 藥 物 蓄 積 於 生 素 K 攝 取 量 ; 避 免 飲 食 習 慣 劇 變, 例 如, 食 用 大 量 體 內 綠 色 蔬 菜 ; 有 下 痢 感 染 或 發 燒 等 病 痛 時 即 刻 向 醫 師 風 險 高 的 病 人 : 本 品 的 治 療 範 圍 ( 治 療 指 數 ) 窄, 故 當 報 告 ; 如 果 有 任 何 不 尋 常 出 血 或 症 狀 時 即 刻 告 知 醫 師, 本 品 投 予 某 些 病 人 時 應 審 慎, 例 如, 老 年 或 虛 弱 病 人, 出 血 徵 象 與 症 狀 包 括 : 疼 痛 腫 脹 或 不 適 傷 口 出 血 或 當 投 予 有 任 何 出 血 性 風 險 的 情 況 時 間 延 長 月 經 流 量 增 加 或 陰 道 出 血 流 鼻 血 刷 牙 肌 內 注 射 (IM) 合 併 用 藥 時 應 侷 限 於 上 肢, 如 此 易 以 人 時 齒 齦 出 血 不 尋 常 的 出 血 或 瘀 青 紅 色 或 暗 褐 色 尿 工 加 壓 止 血, 易 檢 查 出 血 情 況, 與 使 用 加 壓 止 血 帶 紅 色 或 焦 黑 色 糞 便 頭 痛 暈 眩 或 虛 弱 本 品 治 療 當 本 品 ( 或 warfarin) 與 非 類 固 醇 抗 炎 藥 (NSAID, 也 括 停 止 時, 應 告 知 病 人 本 品 的 抗 凝 血 效 果 可 能 延 續 二 至 阿 斯 匹 靈 ) 合 併 用 藥 時 應 審 慎, 且 應 確 定 是 否 需 要 改 五 日 左 右 變 抗 凝 血 劑 劑 量,NSAID( 也 括 阿 斯 匹 靈 ) 除 了 藥 物 交 致 癌 和 致 突 變 作 用 與 生 育 力 受 損 : 未 曾 進 行 本 品 的 致 互 作 用 可 能 改 變 PT/INR 值 外, 也 可 能 引 起 胃 腸 出 血 癌 與 致 突 變 作 用 詴 驗 研 究, 也 未 曾 評 估 本 品 對 生 殖 能 消 化 性 潰 瘍 和 ( 或 ) 穿 孔 力 方 面 的 影 響 如 果 每 日 需 使 用 大 劑 量 才 能 將 病 人 的 PT/INR 值 維 持 用 於 孕 婦 : 懷 孕 用 藥 類 別 X( 參 見 禁 忌 ) 於 正 常 治 療 範 圈 內, 則 需 懷 疑 是 否 患 有 後 天 或 先 天 用 於 兒 童 : 未 曾 於 隨 機 對 照 臨 床 詴 驗 研 究 中 確 立 本 品 warfarin 抗 性 用 於 18 歲 以 下 病 人 的 安 全 性 和 效 果, 但 本 品 用 於 小 病 人 資 訊 : 抗 凝 血 治 療 的 目 的 是 在 避 免 自 發 性 出 血 的 兒 科 病 人 治 療 與 預 防 血 栓 栓 塞 已 有 明 確 文 獻 記 載 ; 用

7 於 兒 童 難 以 獲 得 與 維 持 PT/INR 治 療 範 圍, 因 本 品 需 要 量 可 能 改 變, 應 更 頻 繁 地 測 定 PT/INR 值 副 作 用 : 本 品 可 能 引 發 的 副 作 用 包 括 : * 任 何 組 織 或 器 管 的 致 命 性 或 非 致 命 性 出 血, 此 乃 因 抗 凝 血 劑 作 用 結 果 出 血 徵 象 徵 狀 或 嚴 重 程 度 將 依 出 血 部 位 或 出 血 程 度 而 異 出 血 的 併 發 症 有 : 麻 痺 ; 感 覺 異 常 ; 頭 痛, 胸 痛, 腹 痛, 關 節 痛, 肌 肉 痛, 或 其 它 疼 痛 ; 暈 眩 ; 呼 吸 急 促, 呼 吸 或 吞 嚥 困 難 ; 不 明 原 因 的 腫 脹 ; 虛 弱 ; 低 血 壓 ; 或 不 明 原 因 的 休 克 因 此, 當 接 受 抗 凝 血 治 療 病 人 有 任 何 無 明 確 診 斷 病 因 的 抱 怨 時, 則 應 評 估 病 情 有 出 血 的 可 能 接 受 抗 凝 血 治 療 期 問, 出 血 情 況 不 一 定 與 PT/INR 值 相 關 ( 參 見 用 藥 過 量 - 治 療 ) * 當 PT/INR 位 處 於 治 療 範 圍 而 發 生 出 血 時, 必 須 詳 加 診 斷, 可 能 揭 露 出 過 去 未 懷 疑 的 病 灶, 例 如, 腫 瘤 潰 瘍 等 * 皮 膚 和 其 它 組 織 壞 死 ( 參 見 警 語 ) * 較 不 常 見 的 副 作 用 也 括 : 過 敏 反 應, 全 身 性 膽 固 醇 微 小 栓 塞, 紫 色 足 趾 症 候 群, 肝 炎, 膽 汁 鬱 滯 性 肝 臟 傷 害 黃 疸, 肝 臟 酵 素 數 值 增 高, 血 管 炎, 水 腫, 發 燒 發 疹, 皮 膚 炎 包 括 水 泡 性 發 疹, 蕁 麻 疹, 腹 痛 包 括 絞 痛, 胃 腸 積 氣 / 脹 氣, 倦 怠, 嗜 睡, 不 適, 衰 弱 無 力, 噁 心, 嘔 吐, 腹 瀉, 疼 痛, 頭 痛, 暈 眩, 味 覺 倒 錯, 搔 癢, 禿 髮, 不 耐 寒 冷 和 感 覺 倒 錯 包 括 感 覺 寒 冷 和 寒 顫 長 期 接 受 Warfarin 治 療 曾 有 引 起 氣 管 或 支 氣 管 鈣 化 之 報 導, 但 罕 見, 其 臨 床 意 義 未 明 抗 凝 血 治 療 曾 引 起 異 常 勃 起, 但 原 因 尚 待 確 立 用 藥 過 量 : 徵 象 與 症 狀 : 懷 疑 或 過 量 異 常 出 血, 例 如, 糞 便 或 尿 液 帶 血, 血 尿, 月 經 出 血 量 過 大, 黑 糞, 瘀 點, 過 度 瘀 青, 或 表 層 創 傷 持 續 滲 出, 乃 抗 凝 血 劑 作 用 超 過 滿 意 安 全 限 度 的 早 期 表 徵 治 療 : 無 論 伴 有 或 未 伴 有 出 血, 過 度 抗 凝 血 作 用 可 藉 停 藥 控 制, 如 有 需 要, 可 口 服 或 注 射 維 生 素 Kl( 使 用 前 請 先 參 考 維 生 素 Kl 的 說 明 書 ) 使 用 維 生 素 Kl 可 能 降 低 隨 後 對 本 品 的 治 療 反 應, 快 速 逆 轉 長 期 的 PT/INR 值, 病 人 可 能 回 復 治 療 前 的 血 栓 狀 態 ; 恢 復 投 予 本 品 可 逆 轉 維 生 素 Kl 的 影 響, 藉 由 小 心 調 整 劑 量 可 再 度 獲 得 治 療 性 PT/IRN 值 若 需 快 速 抗 凝 血 作 用, 則 使 用 肝 素 開 始 治 療 較 為 適 當 如 果 小 出 血 惡 化 成 大 出 血, 則 注 射 5-25mg( 罕 見 高 達 50mg) 維 生 素 Kl; 重 度 出 血 的 緊 急 情 況, 輸 血 200 至 500cc 新 鮮 全 血 或 新 鮮 冷 凍 血 漿, 或 投 予 市 售 IX 因 子 複 合 體, 即 可 使 凝 血 因 子 回 復 正 常 使 用 這 些 血 液 製 品 可 能 有 感 染 肝 炎 或 其 它 病 毒 性 疾 病 的 風 險 ;IX 因 子 複 合 體 也 有 可 能 引 起 血 栓 的 風 險, 因 此, 這 些 製 劑 僅 能 用 於 本 品 用 藥 過 量 而 繼 發 之 大 量 或 有 生 命 危 險 的 出 血 情 況 IX 因 子 純 製 劑 不 可 使 用, 原 因 是 純 製 劑 無 法 升 高 凝 血 酵 素 原 之 血 漿 濃 度,VII 因 子 和 X 因 子 濃 度 如 同 IX 因 子 濃 度 般, 也 被 COUMADIN 治 療 抑 制 ; 如 果 嚴 重 失 血 也 可 給 予 紅 血 球 老 年 病 人 或 心 臟 病 病 人 輸 血 或 輸 注 血 漿 時 應 小 心 監 測 以 防 肺 水 腫 用 法 用 量 : 本 品 用 法 用 量 須 依 個 別 病 人 的 PT/INR 反 應 個 別 調 整 ( 參 見 下 文 檢 驗 控 制 有 關 INR 值 更 完 整 的 討 論 ) 靜 脈 血 栓 栓 塞 ( 包 括 肺 栓 塞 ): 現 有 臨 床 證 據 指 出 INR= 足 夠 預 防 與 治 療 靜 脈 血 栓 栓 塞, 並 減 少 更 高 的 INR 值 造 成 的 出 血 風 險 心 房 纖 維 顫 動 : 最 近 五 次 臨 床 詴 驗 研 究 中, 評 估 warfarin 用 於 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 (AF) 病 人 的 效 果, 對 詴 驗 研 究 結 果 分 析 顯 示 warfarin 減 少 血 栓 栓 塞 ( 包 括 中 風 ) 發 生 率, 於 中 高 INR 值 ( ) 或 低 INR 值 ( ) 的 效 果 類 似 ; 於 低 INR 值 時, 小 出 血 顯 著 減 少 用 於 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 病 人 的 臨 床 詴 驗 研 究 無 法 獲 得 類 似 資 料 ; 非 瓣 膜 性 心 房 纖 維 顫 動 詴 驗 研 究 結 果 證 實 美 國 胸 腔 醫 師 學 院 (ACCP) 推 介 :INR= 適 用 於 AF 病 人 長 期 接 受 warfarin 治 療 心 肌 梗 塞 後 : 本 品 用 於 心 肌 梗 塞 後 病 人 應 儘 早 開 始 投 藥 ( 梗 塞 後 2 至 4 週 ) 且 應 調 整 劑 量, 使 INR 值 長 期 維 持 於 這 項 推 薦 係 基 於 WARIS 研 究 結 果, 如 果 病 人 有 出 血 併 發 症 的 風 險 或 正 在 服 用 阿 斯 匹 靈, 則 推 薦 將 本 品 劑 量 維 持 於 INR 範 圍 的 較 低 限 人 工 與 生 物 修 補 型 心 臟 瓣 膜 : 用 於 人 工 心 臟 瓣 膜 病 人,

8 推 薦 使 用 本 品 長 期 治 療 使 INR 值 維 持 於 ; 而 基 於 生 物 修 補 型 心 臟 瓣 膜 病 人 的 資 料 有 限, 美 國 胸 腔 醫 師 學 院 (ACCP) 推 介 於 植 入 瓣 膜 後, 使 用 本 品 治 療 維 持 INR= 為 期 12 週 ; 對 於 帶 有 額 外 風 險 因 子 的 病 人, 例 如, 心 房 纖 維 顫 動 或 過 去 曾 患 血 栓 栓 塞 病 人 則 應 考 慮 更 長 期 治 療 復 發 全 身 性 栓 塞 : 用 於 血 栓 栓 塞 風 險 較 高 之 病 人, 例 如, 復 發 全 身 性 栓 塞 病 人 需 要 較 高 之 INR 值 對 大 多 數 病 人 而 言,INR 值 高 於 4.0 顯 然 無 法 提 供 任 何 額 外 治 療 效 益, 反 倒 伴 隨 有 出 血 風 險 增 高 初 劑 量 : 本 劑 量 須 依 個 別 病 人 對 本 品 的 敏 感 度, 依 PT/INR 值 指 示 決 定 ; 使 用 大 劑 量 可 能 造 成 出 血 或 其 它 併 發 症, 而 無 法 提 供 更 快 速 防 止 栓 子 形 成 的 保 護 效 果, 故 不 推 薦 使 用 大 劑 量 ; 老 年 病 人 虛 弱 病 人 和 ( 或 ) 對 本 品 反 應 可 能 高 於 PT/INR 預 期 值 的 病 人, 推 薦 以 低 劑 量 開 始 投 藥 ( 參 見 警 語 J 初 劑 量 由 每 日 2mg 至 5mg 開 始 使 用, 並 依 PT/INR 測 量 值 調 整 劑 量 維 持 劑 量 : 多 數 病 人 以 每 日 2mg 至 10mg 劑 量 皆 可 獲 得 滿 意 的 維 持 效 果, 可 藉 錠 劑 刻 痕 分 成 半 錠 來 彈 性 調 整 劑 量, 個 別 病 人 的 劑 量 與 時 間 間 隔 須 依 凝 血 酵 素 原 反 應 決 定 治 療 時 間 : 治 療 時 間 長 短 須 依 個 別 病 人 調 整, 但 一 般 而 言, 抗 凝 血 治 療 須 持 續 至 血 栓 與 栓 塞 發 生 的 危 險 期 結 束 為 止 忘 記 服 藥 : 本 品 的 抗 凝 血 效 果 持 續 24 小 時 以 上, 如 果 病 人 於 規 定 時 間 忘 記 服 藥, 則 應 儘 早 於 同 一 天 補 服 該 劑, 病 人 不 可 藉 著 加 倍 服 藥 來 補 足 忘 記 服 用 的 藥 量, 應 向 醫 師 求 教 檢 驗 室 控 制 :PT 可 反 映 維 生 素 K 依 賴 型 因 子 VII,X 和 II 受 抑 制 ; 一 階 段 PT 有 多 種, 醫 師 應 熟 習 檢 驗 室 使 用 的 特 定 方 法 ; 特 定 PT 範 圍 指 示 的 抗 凝 血 程 度 會 受 使 用 的 凝 血 激 素 的 種 類 影 響, 故 適 當 治 療 範 圍 須 由 各 個 檢 驗 室 的 經 驗 決 定 開 始 投 予 初 劑 量 後, 即 應 每 日 測 量 PT, 直 至 PT/INR 值 穩 定 於 治 療 範 國 為 止 ; 隨 後 測 量 PT/INR 值 的 間 隔 時 間 須 曲 醫 師 判 定 病 人 對 本 品 的 反 應 決 定, 使 個 別 病 人 維 持 於 治 療 範 圍 內 在 得 知 穩 定 用 法 用 量 後, 通 常 以 1 至 4 週 間 隔 測 量 PT/INR 值 即 可 ; 當 其 它 warfarin 製 劑 與 本 品 互 換 使 用 時 或 當 併 用 其 它 藥 物 時, 為 確 保 充 分 控 制, 應 進 行 額 外 PT 詴 驗 ( 參 見 注 意 事 項 ) 不 同 凝 血 激 素 詴 劑 會 改 變 warfaain sodium 作 用 於 PT 的 敏 感 度, 欲 建 立 適 當 治 療 計 畫, 須 熟 悉 檢 驗 室 使 用 的 凝 血 激 素 詴 劑 敏 感 度, 及 其 與 國 際 參 考 製 品 (International Reference Preperation,IRP, 由 人 腻 製 成 的 敏 感 凝 血 激 素 詴 劑 ) 的 關 係 標 準 化 PT 用 於 控 制 口 服 抗 凝 血 劑 系 統 係 於 1983 年 由 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 引 介, 基 於 INK 提 供 溝 通 PT 結 果 與 闡 明 治 療 範 圍 的 共 通 基 準 ;INR 報 告 系 統 係 基 於 詴 驗 製 品 與 參 考 製 品 的 PT 比 間 之 關 係 之 對 數 值,INR 係 使 用 國 際 參 考 製 品 (IRP,=1.0) 進 行 詴 驗 所 得 PT 比 早 期 口 服 抗 凝 血 劑 的 臨 床 詴 驗 研 究 係 使 用 敏 感 的 人 腻 凝 血 激 素, 得 到 推 薦 治 療 範 圍 = x 對 照 正 常 PT 平 均 值 今 日 PT 檢 定 分 析 常 用 敏 感 度 較 低 的 兔 腻, 則 需 反 映 此 種 靈 敏 度 的 降 低, 調 整 目 標 PT 範 圍 INR 可 如 下 式 求 出 :INR=(PT 比 觀 察 值 ) 式 中,(International Sensitivity Index, 國 際 敏 感 度 指 數 ) 是 對 個 別 詴 劑 與 參 考 製 劑 之 PT 比 的 校 正 因 數, 且 為 特 定 凝 血 激 素 對 減 低 維 生 素 K 依 賴 型 凝 血 因 子 的 敏 感 度 測 量 值 ; 愈 低, 則 該 詴 劑 愈 敏 感, 求 出 的 INR 愈 接 近 PT 比 觀 察 值 1992 年 國 家 抗 血 栓 治 療 會 議 議 程 與 推 薦 內 容 綜 論 並 評 估 有 關 口 服 抗 凝 血 劑 治 療 論 文 與 凝 血 激 素 詴 劑 敏 感 度, 對 界 定 適 當 治 療 計 畫 提 供 額 外 指 南 ACCP 對 其 一 範 圍 值 的 凝 血 激 素, 推 薦 用 於 較 非 強 力 (INR ) 與 較 強 力 (INR ) 治 療 範 圍 的 INR 值 對 PT 比 的 換 算 如 表 3 表 3

9 具 不 同 值 ( 敏 感 度 ) 的 凝 血 激 素 之 INR 值 與 PT 比 間 之 關 係 PT 比 INR= INR= 牙 科 與 外 科 手 術 期 間 的 治 療 : 病 人 接 受 牙 科 或 外 科 手 術 時 需 要 臨 床 醫 師 與 外 科 醫 師 和 牙 醫 師 間 的 密 切 配 合, 手 術 前 須 進 行 PT/INR 值 測 量 用 於 低 侵 襲 性 手 術 的 病 人, 可 於 手 術 前 中 或 後 接 受 抗 凝 血 治 療, 調 整 劑 量 使 PT/INR 值 維 持 於 治 療 範 圍 的 低 限, 即 可 安 全 地 繼 續 接 受 抗 凝 血 治 療, 手 術 部 位 限 於 可 有 效 採 用 局 部 止 血 之 處, 此 種 情 況 下, 可 進 行 牙 科 或 小 手 術 而 無 不 當 的 出 血 風 險 ; 有 些 手 術 可 能 需 要 停 藥, 但 即 使 短 時 問 停 用 本 品, 也 需 慎 重 考 量 風 險 效 益 由 肝 素 治 療 轉 換 : 因 本 品 的 抗 凝 血 效 果 較 慢, 故 最 初 較 適 合 使 用 肝 素 獲 得 快 速 抗 凝 血 效 果 ; 轉 換 成 本 品 治 療 可 與 肝 素 同 時 開 始 或 延 遲 3 至 6 日 才 開 始 ; 欲 確 保 可 停 用 肝 素 本 品 可 增 高 aptt 詴 驗 反 應, 即 使 無 肝 素 存 在 亦 如 此 ; 初 期 使 用 本 品 治 療 時, 干 擾 肝 素 抗 凝 血 作 用 的 臨 床 意 義 極 低 由 於 肝 素 會 影 響 PT/INR 值, 故 同 時 接 受 肝 素 與 COUMADIN 治 療 病 人 至 少 於 下 述 時 間 應 採 血 測 量 PT/INR 值 : * 最 後 一 次 大 劑 量 靜 脈 投 予 肝 素 後 5 小 時 ; 或 * 連 續 靜 脈 輸 注 肝 素 結 束 後 4 小 時 ; 或 * 最 後 一 次 皮 下 注 射 肝 素 後 24 小 時 包 裝 : 1000 錠 以 下 瓶 裝 及 盒 裝 連 續 抗 凝 血 效 果, 建 議 仍 持 續 使 用 全 劑 量 肝 素 治 療, 而 本 品 與 肝 素 治 療 重 疊 4 至 5 日, 直 至 藉 PT/INR 值 測 量 得 知 COUMADIN 已 經 產 生 所 需 治 療 反 應 時 為 止 當 本 品 已 經 產 生 所 需 PT/INR 值 或 凝 血 酵 素 原 活 性 時,

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