NY List of Covered Drugs 2016_TCH

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1 AETNA BETTER HEALTH FIDA PLAN SM 2016 年承保藥物清單/處方藥一覽表 Aetna Better Health FIDA plan 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約 以便 經由全面整合雙重利惠 Fully Integrated Duals Advantage 簡稱 FIDA 示範計劃向參保者提供 兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃

2 實 用 資 訊 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 非 緊 急 載 送 服 務 醫 療 載 送 服 務 管 理 (MTM) 聽 障 服 務 (TTY) 711 地 址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th St., Suite 1300 New York, NY 個 人 資 訊 我 的 ID 號 碼 我 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 我 的 PCP 的 電 話 號 碼 我 的 護 理 經 理 的 姓 名 和 電 話 號 碼

3 Aetna Better Health SM FIDA Plan 2016 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 一 覽 表 ) 這 是 一 份 參 保 者 可 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 獲 取 的 藥 物 的 清 單 Aetna Better Health FIDA Plan 是 一 項 與 Medicare 和 紐 約 州 衛 生 署 (Medicaid) 均 簽 有 合 約, 以 便 經 由 全 面 整 合 雙 重 利 惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡 稱 FIDA) 示 範 計 劃 向 參 保 者 提 供 兩 項 計 劃 之 福 利 的 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 承 保 藥 物 清 單 和 / 或 藥 房 及 提 供 者 網 絡 在 全 年 內 可 能 會 變 更 在 做 出 會 影 響 您 的 變 更 之 前, 我 們 將 給 您 寄 送 通 知 每 年 1 月 1 日 福 利 可 能 會 發 生 變 化 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 承 保 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 或 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 可 能 會 有 適 用 的 約 束 及 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 服 務 部 或 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 手 冊 任 何 承 保 藥 物 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 您 可 以 免 費 取 得 此 資 訊 的 其 他 格 式 版 本, 例 如 大 號 字 體 印 刷 版 盲 文 或 音 訊 請 致 電 ( 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 致 電 ( 聽 障 / 語 障 專 線 :711), 全 天 候 服 務 此 為 免 付 費 電 話 紐 約 州 設 立 了 一 個 名 為 Independent Consumer Advocacy Network ( 簡 稱 ICAN) 的 參 保 者 監 察 官 計 劃, 以 就 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 的 所 有 服 務 向 參 保 者 提 供 免 費 及 保 密 的 協 助 您 可 撥 打 免 費 電 話 或 瀏 覽 icannys.org 聯 絡 ICAN 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 I

4 II 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

5 常 見 問 題 (FAQ) 在 此 處 查 找 您 對 本 承 保 藥 物 清 單 的 問 題 解 答 您 可 以 閱 讀 全 部 的 常 見 問 題 以 瞭 解 更 多 資 訊, 或 是 查 找 特 定 的 問 題 和 解 答 1. 承 保 藥 物 清 單 上 有 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 從 第 1 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 上 的 藥 物 是 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 的 藥 物 這 些 藥 物 可 在 我 們 網 絡 內 的 藥 房 購 買 如 果 我 們 與 一 家 藥 房 簽 訂 合 作 協 議 並 向 您 提 供 服 務, 這 家 藥 房 即 屬 於 我 們 的 網 絡 內 藥 房 我 們 將 這 些 藥 房 稱 為 網 絡 內 藥 房 Aetna Better Health FIDA Plan 在 以 下 情 況 下 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 表 示 您 需 要 這 些 藥 物 以 恢 復 健 康 或 保 持 健 康, 藥 物 對 您 的 病 情 具 有 醫 療 必 要 性, 及 您 在 Aetna Better Health FIDA Plan 網 絡 內 藥 房 配 取 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 要 求 採 取 額 外 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物 ( 請 參 閱 下 文 問 題 5) 在 某 些 情 況 下, 您 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物, 例 如 首 先 嘗 試 其 他 藥 物 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 或 致 電 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 2. 藥 物 清 單 會 變 更 嗎? 是 的 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 在 一 年 之 中 增 加 或 刪 減 藥 物 清 單 上 的 藥 物 一 般 而 言, 藥 物 清 單 只 會 在 以 下 情 況 下 變 更 : 出 現 一 種 新 藥 物, 其 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同, 或 我 們 得 知 一 種 藥 物 不 安 全 我 們 也 可 能 更 改 有 關 藥 物 的 規 則 例 如, 我 們 可 能 : 決 定 要 求 或 不 要 求 某 種 藥 物 獲 得 事 先 批 准 ( 事 先 批 准 是 您 在 獲 得 藥 物 之 前 需 要 從 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 處 獲 得 的 許 可 ) 增 加 或 改 變 您 可 以 獲 得 的 藥 量 ( 稱 為 數 量 ) 增 加 或 改 變 藥 物 的 階 段 療 法 ( 階 段 療 法 指 您 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 ) ( 有 關 這 些 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 V 頁 ) 如 果 您 使 用 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 刪 除, 我 們 會 告 訴 您 當 我 們 改 變 承 保 藥 物 的 規 則 時, 我 們 也 會 告 訴 您 下 文 中 的 問 題 3 4 和 7 會 提 供 藥 物 清 單 變 更 時 的 更 多 相 關 資 訊 如 需 查 詢 Aetna Better Health FIDA Plan 的 最 新 藥 物 清 單, 您 可 以 瀏 覽 您 也 可 以 致 電 參 保 者 服 務 部 ( 聽 障 專 線 :711) 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 III

6 3. 如 果 市 面 上 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 而 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 時 會 如 何 處 理? 如 果 出 現 一 種 比 較 便 宜 的 藥 物, 且 藥 效 與 目 前 藥 物 清 單 上 的 藥 物 相 同 : 您 的 藥 劑 師 可 能 在 您 下 次 配 取 處 方 藥 時 向 您 提 供 這 種 比 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 提 供 者 認 為 這 種 較 便 宜 的 藥 物 不 適 合 您, 您 的 提 供 者 可 以 告 知 藥 劑 師, 繼 續 為 您 提 供 您 目 前 使 用 的 藥 物 Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 決 定 將 價 格 較 高 的 藥 物 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 使 用 的 藥 物 因 為 市 面 上 出 現 價 格 較 低 且 藥 效 相 同 的 藥 物 而 被 我 們 撤 出 藥 物 清 單, 我 們 會 在 撤 出 藥 物 清 單 之 前 至 少 60 天 或 是 當 您 要 求 重 新 配 藥 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 如 果 藥 物 清 單 變 更 會 對 您 造 成 影 響, 我 們 將 透 過 郵 件 通 知 您 您 亦 可 使 用 線 上 可 搜 尋 處 方 藥 一 覽 表 工 具 搜 尋 您 的 藥 物, 它 會 保 持 更 新 以 反 映 當 前 承 保 範 圍 4. 當 我 們 發 現 一 種 藥 物 不 安 全 時 會 怎 麼 辦? 如 果 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 表 示 您 正 在 使 用 的 一 種 藥 物 不 安 全, 我 們 會 立 刻 從 藥 物 清 單 刪 除 我 們 還 會 寄 信 並 致 電 告 知 您, 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 中 刪 除 如 果 您 收 到 此 信 件, 請 聯 絡 開 具 該 藥 物 的 醫 生 5. 藥 物 承 保 有 任 何 嗎? 還 是 需 要 採 取 任 何 行 動 才 能 獲 得 某 些 藥 物? 是 的, 某 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 是 對 您 可 以 獲 得 的 藥 量 有 在 某 些 情 況 下, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 必 須 採 取 一 些 行 動 才 能 獲 得 藥 物 例 如 : 事 先 批 准 ( 或 事 先 授 權 ): 就 某 些 藥 物 而 言, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 在 您 配 取 處 方 藥 前 必 須 取 得 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 批 准 若 您 未 取 得 批 准,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 數 量 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 您 可 以 獲 得 的 藥 量 階 段 療 法 : 有 時,Aetna Better Health FIDA Plan 會 要 求 您 接 受 階 段 療 法 這 是 指 您 必 須 按 某 種 順 序 使 用 藥 物 來 治 療 您 的 疾 病 您 可 能 必 須 先 嘗 試 一 種 藥 物, 我 們 才 會 承 保 另 一 種 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 無 效, 我 們 才 會 承 保 第 二 種 藥 物 您 可 以 透 過 第 1-86 頁 開 始 的 表 格 查 詢 您 的 藥 物 是 否 有 額 外 的 要 求 或 您 還 可 以 瀏 覽 我 們 的 網 站 瞭 解 更 多 資 訊 我 們 已 在 線 上 刊 載 文 件, 解 釋 我 們 事 先 授 權 和 階 段 療 法 的 您 也 可 以 要 求 我 們 寄 一 份 給 您 您 可 以 對 這 些 提 出 例 外 處 理 要 求 請 參 閱 問 題 11, 瞭 解 有 關 例 外 處 理 的 更 多 資 訊 IV 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

7 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 而 且 需 要 一 種 不 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 是 您 無 法 輕 易 取 得 需 要 的 藥 物, 我 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 無 論 您 是 否 為 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 我 們 都 會 為 您 需 要 的 藥 物 承 保 31 天 份 量 的 緊 急 供 藥 ( 除 非 處 方 開 立 更 少 天 數 ), 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 6. 您 如 何 知 道 您 想 要 的 藥 物 是 否 有 或 需 要 採 取 什 麼 行 動 來 獲 得 藥 物? 第 1 頁 的 承 保 藥 物 清 單 有 一 欄 7. 如 果 我 們 更 改 承 保 某 些 藥 物 的 規 則 會 如 何 處 理? 例 如, 如 果 我 們 新 增 某 種 藥 物 的 事 先 授 權 ( 批 准 ) 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 告 訴 您, 我 們 是 否 對 某 種 藥 物 新 增 了 事 先 批 准 數 量 及 / 或 階 段 療 法 我 們 會 在 增 加 之 前 至 少 60 天 或 是 在 您 下 次 要 求 重 新 配 取 時 告 訴 您 然 後, 您 可 以 在 藥 物 清 單 變 更 之 前 獲 得 60 天 份 量 的 供 藥 這 樣 可 以 讓 您 有 時 間 和 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 接 下 來 該 怎 麼 做 8. 如 何 查 詢 某 種 藥 物 是 否 列 於 藥 物 清 單 上? 有 兩 種 方 式 可 以 查 詢 藥 物 : 您 可 以 按 字 母 順 序 搜 尋 ( 如 果 您 知 道 如 何 拼 寫 藥 物 名 稱 ), 或 您 可 以 按 照 疾 病 搜 尋 要 按 照 字 母 順 序 搜 尋, 請 翻 到 第 87 頁 的 字 母 清 單 部 分 然 後 在 清 單 中 查 找 藥 物 的 名 稱 要 按 疾 病 搜 尋, 請 翻 到 第 1 頁 的 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 一 節 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 9. 如 果 您 想 要 使 用 的 藥 物 不 在 藥 物 清 單 上 怎 麼 辦? 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 沒 有 查 到 您 的 藥 物, 請 致 電 參 保 者 服 務 部 諮 詢, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 如 果 您 得 知 Aetna Better Health FIDA Plan 不 會 承 保 該 藥 物, 您 可 以 採 取 以 下 一 種 行 動 : 向 參 保 者 服 務 部 索 取 一 份 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 清 單 然 後 將 該 清 單 出 示 給 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 他 們 可 以 開 立 藥 物 清 單 上 與 您 想 要 使 用 的 藥 物 類 似 的 藥 物 3 您 可 要 求 計 劃 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 破 例 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 第 11 題 有 關 例 外 處 理 的 詳 細 資 訊 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 V

8 10. 如 果 您 是 Aetna Better Health FIDA Plan 的 新 參 保 者, 而 且 在 藥 物 清 單 上 找 不 到 您 的 藥 物 或 是 您 在 領 取 藥 物 時 遇 到 困 難 該 怎 麼 辦? 我 們 可 以 幫 忙 我 們 會 在 您 成 為 Aetna Better Health FIDA Plan 參 保 者 後 的 前 90 天 按 需 要 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥, 以 便 您 有 時 間 與 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 討 論 他 們 可 以 幫 助 您 決 定 您 是 否 可 以 使 用 藥 物 清 單 上 的 另 一 種 類 似 藥 物, 或 是 否 要 求 例 外 處 理 如 果 您 符 合 以 下 條 件, 我 們 會 承 保 90 天 的 臨 時 性 供 藥 : 您 正 在 使 用 未 列 於 我 們 藥 物 清 單 上 的 藥 物, 或 根 據 保 健 計 劃 的 規 則, 您 無 法 取 得 處 方 醫 師 所 開 立 的 藥 量, 或 藥 物 需 要 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 跨 科 團 隊 (IDT) 的 事 先 批 准, 或 您 正 在 使 用 的 藥 物 屬 於 階 段 療 法 中 的 藥 物 如 果 您 住 在 護 理 機 構 或 其 他 長 期 護 理 機 構, 您 可 以 重 新 配 取 91 天 ( 最 多 98 天 ) 份 量 的 處 方 藥 在 您 參 保 本 計 劃 的 前 90 天 內, 您 可 多 次 重 新 配 取 藥 物 這 樣, 您 的 處 方 醫 師 有 時 間 將 您 的 藥 物 改 成 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 是 申 請 例 外 處 理 若 您 現 在 身 為 參 保 者, 並 且 您 的 護 理 有 變 ( 例 如, 從 醫 院 出 院 回 家, 或 者 住 進 或 離 開 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 藥 房 可 接 受 處 方 更 改 要 求, 透 過 Aetna Better Health FIDA Plan 提 供 90 天 份 量 的 供 藥 在 您 取 得 臨 時 性 供 藥 期 間, 您 應 和 您 的 提 供 者 討 論, 以 決 定 當 臨 時 性 供 藥 用 完 時 該 如 何 處 理 您 可 以 改 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 物, 或 要 求 計 劃 為 您 作 出 例 外 處 理 來 承 保 您 目 前 的 藥 物 11. 我 可 以 申 請 例 外 處 理 以 獲 得 藥 物 承 保 嗎? 是 的 您 可 以 向 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 申 請 例 外 處 理, 以 承 保 不 在 藥 物 清 單 中 的 藥 物 您 也 可 以 要 求 Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 IDT 更 改 針 對 藥 物 的 相 關 規 則 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 可 能 會 某 種 藥 物 的 承 保 藥 量 如 果 您 的 藥 物 有 上 限 規 定, 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 更 改 這 項, 承 保 更 多 藥 量 其 他 例 子 : 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 撤 銷 階 段 療 法 或 是 事 先 批 准 要 求 VI 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

9 12. 取 得 例 外 處 理 需 要 多 長 時 間? 首 先,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 必 須 收 到 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 申 請 例 外 處 理 的 聲 明 我 們 收 到 聲 明 後, 會 在 72 小 時 內 對 您 的 例 外 處 理 申 請 作 出 決 定 如 果 您 或 您 的 處 方 醫 師 認 為 等 候 72 小 時 作 出 決 定 會 對 您 的 健 康 造 成 危 害, 您 可 以 申 請 加 急 例 外 處 理 這 是 更 快 速 的 決 定 如 果 您 的 處 方 醫 師 支 持 您 的 申 請, 我 們 會 在 收 到 處 方 醫 師 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 內 作 出 決 定 13. 如 何 提 出 例 外 處 理 申 請? 要 提 出 例 外 處 理 申 請, 請 致 電 您 的 護 理 經 理 您 的 護 理 經 理 將 與 您 和 您 的 提 供 者 合 作, 幫 助 您 申 請 例 外 處 理 14. 什 麼 是 普 通 藥? 普 通 藥 的 成 份 與 品 牌 藥 相 同 普 通 藥 一 般 比 品 牌 藥 便 宜, 而 且 普 通 藥 的 名 稱 通 常 較 不 為 人 所 知 普 通 藥 均 已 獲 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 Aetna Better Health FIDA Plan 同 時 承 保 品 牌 藥 和 普 通 藥 15. 什 麼 是 OTC 藥 物? OTC 是 指 非 處 方 藥 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 OTC 藥 物 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 藥 物 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 OTC 藥 物 可 獲 得 承 保 16. Aetna Better Health FIDA Plan 是 否 承 保 非 藥 物 類 OTC 產 品? Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 部 分 非 藥 物 類 OTC 產 品 ( 若 您 的 提 供 者 開 具 該 等 產 品 的 處 方 ) 您 可 以 查 閱 Aetna Better Health FIDA Plan 的 藥 物 清 單, 瞭 解 哪 些 非 藥 物 類 OTC 產 品 可 獲 得 承 保 17. 您 需 支 付 多 少 定 額 手 續 費? 您 無 需 為 藥 物 清 單 上 的 付 定 額 手 續 費 18. 什 麼 是 藥 物? 指 定 額 手 續 費 相 同 的 藥 物 組 別 第 1 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 普 通 藥 第 2 級 藥 物 為 D 部 分 處 方 品 牌 藥 第 3 級 藥 物 為 非 D 部 分 處 方 和 非 處 方 藥 所 有 均 無 需 支 付 定 額 手 續 費 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 VII

10 承 保 藥 物 清 單 下 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 為 您 提 供 有 關 Aetna Better Health FIDA Plan 承 保 藥 物 的 資 訊 若 您 在 清 單 中 尋 找 藥 物 時 遇 到 困 難, 請 查 閱 第 87 頁 開 始 的 索 引 表 格 的 第 一 欄 列 出 了 藥 物 名 稱 品 牌 藥 用 大 寫 字 母 表 示 ( 如 CRESTOR), 普 通 藥 則 用 小 寫 斜 體 字 母 表 示 ( 如 amoxicillin) 一 欄 的 資 訊 會 說 明 Aetna Better Health FIDA Plan 在 承 保 您 的 藥 物 時 是 否 有 任 何 規 定 以 下 為 一 欄 所 用 代 碼 的 含 義 : (*) = 非 Medicare D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 用 品 B/D = 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 PA = 事 先 授 權 QL = 數 量 ST = 階 段 療 法 MO = 可 郵 購 LA = 取 藥 註 : 藥 物 旁 邊 有 星 號 (*) 代 表 藥 物 不 是 D 部 分 藥 物 這 些 藥 物 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 是 指 透 過 正 式 方 式 要 求 我 們 審 查 並 更 改 您 認 為 有 誤 的 承 保 範 圍 決 定 例 如,Aetna Better Health FIDA Plan 或 您 的 跨 科 團 隊 (IDT) 可 能 裁 決 某 種 您 想 要 的 藥 物 是 Medicare 或 Medicaid 不 承 保 或 不 再 承 保 的 藥 物 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 處 方 醫 師 不 同 意 該 裁 決, 您 可 提 出 上 訴 如 需 瞭 解 如 何 提 出 上 訴, 請 致 電 參 保 者 服 務 部, 電 話 : ( 聽 障 專 線 :711) 或 致 電 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 電 話 : 您 也 可 以 參 閱 參 保 者 手 冊, 瞭 解 如 何 對 裁 決 提 出 上 訴 VIII 如 有 疑 問, 請 致 電 Aetna Better Health FIDA Plan, 電 話 : , 聽 障 / 語 障 專 線 : 以 獲 取 該 清 單 此 為 免 付 費 電 話 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽

11 NY MMP 2016 年 1 月 1 日 生 效 按 疾 病 排 列 的 藥 物 清 單 本 節 所 列 藥 物 按 照 所 治 療 的 病 症 類 型 分 類 例 如, 如 果 您 患 有 心 臟 病, 您 應 該 查 看 心 血 管 藥 物 類 別 您 可 以 在 該 類 別 找 到 治 療 心 臟 病 的 藥 物 藥 物 名 稱 止 痛 藥 - 治 療 疼 痛 和 發 炎 的 藥 物 止 痛 藥 ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 * APAP $0 * butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO 325mg; 50mg; 40mg butalbital/apap/caffeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO butalbital/aspirin/caffeine caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO capacet 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA childrens non-aspirin chew 3 $0 * esgic caps 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO FEBROL 3 $0 * feverall adults 3 $0 * feverall childrens 3 $0 * feverall junior strength 3 $0 * infants pain relief susp 80mg/0.8ml 3 $0 * margesic 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO pain relief 8 hour 3 $0 * pain relief childrens 3 $0 * pain relief extra strength tabs 3 $0 * pain reliever tabs 3 $0 * q-pap infants 3 $0 * TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN 3 $0 * RELIEVER INFANTS zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 1

12 非 類 固 醇 消 炎 藥 aspir-low 3 $0 * aspirin tabs 3 $0 * aspirin supp 300mg, 600mg 3 $0 * aspirin tbec 325mg 3 $0 * bayer chewable low dose 3 $0 * celecoxib caps 400mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs etodolac er etodolac caps, tabs flurbiprofen tabs ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps meclofenamate sodium caps meloxicam susp, tabs motrin ib $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO * nabumetone 1 $0 MO naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs oxaprozin piroxicam caps ra ibuprofen childrens $0 $0 $0 $0 $0 $0 MO MO MO MO MO * sulindac tabs tolmetin sodium 1 1 $0 $0 MO MO VOLTAREN 2 $0 QL(1020 克 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 長 效 型 fentanyl pt mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 ) 2 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

13 fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 1 $0 QL(15 個 單 位 /30 天 )MO 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr methadone hcl inj 1 $0 methadone hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO methadone hcl oral soln 1 $0 QL(3000 ML/30 天 )MO methadone hcl conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadone hcl tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) methadose sugar-free 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose conc 1 $0 QL(360 ML/30 天 )MO methadose tbso 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate er cp24 120mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 類 鴉 片 止 痛 藥, 短 效 型 acetaminophen/codeine #3 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO acetaminophen/codeine soln 1 $0 QL(4500 ML/30 天 )MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO 15mg, 300mg; 60mg butalbital compound/codeine 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA codeine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO duramorph 1 $0 B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate oral transmucosal 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(5550 ML/30 天 )MO soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 )MO tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 3

14 hydrocodone/acetaminophen tabs 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl liqd 1 $0 QL(2400 ML/30 天 )MO hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 1 $0 B/D MO 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO hydromorphone hcl tabs 2mg 1 $0 QL(480 個 單 位 /30 天 )MO ibudone tabs 5mg; 200mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 ) lorcet 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet hd 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) morphine sulfate inj 1 $0 B/D morphine sulfate tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/5ml 1 $0 QL(1020 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 20mg/ml 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO morphine sulfate oral soln 10mg/5ml 1 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO nalbuphine hcl inj 1 $0 MO oxycodone hcl conc 1 $0 QL(180 ML/30 天 )MO oxycodone hcl caps 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone hcl soln 1 $0 QL(5400 ML/30 天 )MO oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO 30mg oxycodone hcl tabs 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 )MO oxycodone/ibuprofen 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO ROXICET SOLN 2 $0 QL(1800 ML/30 天 )MO roxicet tabs 325mg; 5mg 1 $0 QL(360 個 單 位 /30 天 ) tramadol hcl tabs 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO tramadol hydrochloride/acetaminophen 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) vicodin tabs 300mg; 5mg 1 $0 QL(390 個 單 位 /30 天 ) 4 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

15 zamicet 1 $0 QL(5550 ML/30 天 ) 麻 醉 劑 - 麻 醉 藥 物 局 部 麻 醉 藥 glydo 1 $0 lidocaine hcl jelly 1 $0 MO lidocaine hcl gel 2% 1 $0 MO lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% 1 $0 lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% 1 $0 MO lidocaine hcl external soln 4% 1 $0 MO lidocaine hcl mouth/throat soln 4% 1 $0 lidocaine viscous 1 $0 MO lidocaine/prilocaine kit 1 $0 lidocaine/prilocaine crea 1 $0 MO lidocaine oint 1 $0 MO lidocaine ptch 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 戒 毒 / 藥 物 濫 用 治 療 用 藥 戒 酒 / 制 癮 劑 acamprosate calcium dr 1 $0 MO disulfiram tabs 1 $0 MO naltrexone hcl tabs 1 $0 MO 類 鴉 片 藥 物 依 賴 治 療 buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO buprenorphine hcl subl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 1MG, 8MG; 2MG 類 鴉 片 藥 物 逆 轉 劑 EVZIO 2 $0 PA MO naloxone hcl inj 1 $0 戒 菸 藥 buproban 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 2 $0 QL(106 個 單 位 /365 天 )MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 2 $0 QL(336 個 單 位 /365 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 5

16 NICODERM CQ PT24 14MG/24HR, 3 $0 * 7MG/24HR nicotine polacrilex gum 4mg 3 $0 * nicotine polacrilex lozg 4mg 3 $0 * nicotine transdermal system pt24 3 $0 * nicotine lozg 2mg 3 $0 * nicotine pt24 21mg/24hr 3 $0 * NICOTROL NS 2 $0 QL(40 ML/30 天 )MO 抗 菌 藥 物 - 治 療 感 染 的 藥 物 胺 基 苷 類 amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 1 $0 MO 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric 1 $0 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 1 $0 MO inj 0.8mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 1 $0 MO isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 1 $0 2mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 1 $0 MO neomycin sulfate 1 $0 MO paromomycin sulfate 1 $0 MO streptomycin sulfate inj 1 $0 MO tobramycin sulfate/sodium chloride inj 1 $0 0.9%; 0.8mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 1 $0 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 1 $0 MO 40mg/ml, 80mg/2ml 抗 菌 藥 物, 其 他 baciim 1 $0 bacitracin inj 50000unit 1 $0 MO 6 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

17 chloramphenicol sodium succinate 1 $0 clindamax gel 1 $0 clindamycin hcl caps 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl 1 $0 MO clindamycin phosphate add-vantage 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate crea 2% 1 $0 MO clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 1 $0 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 1 $0 MO 900mg/6ml colistimethate sodium 1 $0 PA MO CUBICIN 2 $0 DALVANCE 2 $0 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 2 $0 linezolid inj 1 $0 PA linezolid tabs 1 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA methenamine hippurate 1 $0 MO METRO IV 2 $0 metronidazole in nacl 0.79% 1 $0 MO metronidazole vaginal 1 $0 MO metronidazole caps 375mg 1 $0 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystals 1 $0 MO nitrofurantoin monohydrate 1 $0 MO nitrofurantoin susp 1 $0 MO SIVEXTRO INJ 2 $0 SIVEXTRO TABS 2 $0 MO SYNERCID 2 $0 tinidazole 1 $0 MO trimethoprim tabs 1 $0 MO TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl in dextrose 1 $0 vancomycin hcl caps 1 $0 PA MO vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 7

18 vancomycin hcl inj 500mg 1 $0 MO vandazole 1 $0 MO ZYVOX INJ 2 $0 PA ZYVOX SUSR 2 $0 QL(1800 ML/28 天 )PA MO β 內 酰 胺, 頭 孢 菌 素 類 cefaclor er 1 $0 MO cefaclor caps 1 $0 MO cefaclor susr 125mg/5ml, 375mg/5ml 1 $0 cefaclor susr 250mg/5ml 1 $0 MO cefadroxil 1 $0 MO cefazolin sodium/dextrose 1 $0 cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1 $0 1gm, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg 1 $0 MO cefdinir 1 $0 MO cefditoren pivoxil tabs 200mg 1 $0 cefditoren pivoxil tabs 400mg 1 $0 MO cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 1 $0 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg 1 $0 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefotetan 1 $0 cefotetan/dextrose 1 $0 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 1 $0 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm 1 $0 MO cefpodoxime proxetil 1 $0 MO cefprozil 1 $0 MO ceftazidime/dextrose 1 $0 ceftazidime inj 6gm 1 $0 ceftazidime inj 1gm, 2gm 1 $0 MO ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 1 $0 ceftriaxone sodium inj 1gm 1 $0 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 1 $0 MO 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose 1 $0 8 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

19 cefuroxime axetil tabs 1 $0 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 75gm cefuroxime sodium inj 750mg 1 $0 MO cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% 1 $0 cephalexin 1 $0 MO SUPRAX CAPS 2 $0 MO SUPRAX CHEW 100MG 2 $0 SUPRAX CHEW 200MG 2 $0 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 2 $0 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 2 $0 MO 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 TEFLARO 2 $0 β 內 酰 胺, 其 他 aztreonam inj 2gm 1 $0 aztreonam inj 1gm 1 $0 MO imipenem/cilastatin 1 $0 MO INVANZ INJ 1GM 2 $0 INVANZ INJ 1GM 2 $0 MO meropenem 1 $0 MO β 內 酰 胺, 青 黴 素 amoxicillin 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium 1 $0 MO amoxicillin/clavulanate potassium er 1 $0 MO ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1 $0 1gm, 250mg, 2gm ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg 1 $0 MO ampicillin-sulbactam 1 $0 ampicillin caps 1 $0 MO ampicillin susr 125mg/5ml 1 $0 ampicillin susr 250mg/5ml 1 $0 MO BICILLIN L-A 2 $0 MO dicloxacillin sodium 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 9

20 NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEX- 2 $0 TROSE NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 2 $0 1GM/50ML oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 1 $0 oxacillin sodium inj 2gm 1 $0 MO penicillin g potassium inj unit, 1 $0 MO unit penicillin g procaine 1 $0 MO penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 MO piperacillin sodium/ tazobactam sodium 1 $0 piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 inj 2gm; 0.25gm piperacillin sodium/tazobactam sodium 1 $0 MO inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm 巨 環 內 酯 azithromycin pack, susr, tabs 1 $0 MO azithromycin inj 500mg 1 $0 MO clarithromycin susr, tabs 1 $0 MO DIFICID 2 $0 MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 2 $0 500MG erythromycin base tabs 1 $0 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 1 $0 MO erythromycin stearate tabs 1 $0 MO erythromycin cpep 250mg 1 $0 MO 喹 啉 酮 ciprofloxacin er 1 $0 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 1 $0 MO 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 1 $0 MO 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr 1 $0 MO levofloxacin in d5w 1 $0 10 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

21 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25mg/ml 1 $0 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 1 $0 MO 750mg ofloxacin tabs 400mg 1 $0 MO 磺 醯 胺 sulfadiazine tabs 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim 1 $0 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 $0 MO 四 環 素 doxy $0 MO doxycycline hyclate dr 1 $0 MO doxycycline hyclate caps, inj, tabs 1 $0 MO doxycycline monohydrate caps 1 $0 MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 1 $0 doxycycline monohydrate tabs 100mg, 1 $0 MO 150mg, 50mg, 75mg doxycycline caps, susr 1 $0 MO minocycline hcl caps 1 $0 MO morgidox 1x100mg caps 1 $0 morgidox 2x100mg caps 1 $0 tetracycline hcl caps 1 $0 MO 抗 痙 攣 劑 - 治 療 癲 癇 的 藥 物 抗 痙 攣 劑, 其 他 APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO APTIOM TABS 600MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO 6MG, 8MG FYCOMPA TABS 2MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO levetiracetam oral soln, tabs 1 $0 MO levetiracetam inj 1000mg/100ml; 1 $0 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 11

22 POTIGA TABS 50MG 2 $0 QL(270 個 單 位 /30 天 )MO POTIGA TABS 200MG, 300MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 400MG 鈣 離 子 通 道 調 節 劑 CELONTIN 2 $0 MO ethosuximide 1 $0 MO LYRICA SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )PA MO LYRICA CAPS 225MG, 300MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA MO 200MG, 25MG, 50MG, 75MG zonisamide 1 $0 MO γ 氨 基 丁 酸 (GABA) 增 強 劑 clonazepam odt tbdp 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 0.5mg clonazepam tabs 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 2mg 1 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 )MO clonazepam tabs 0.5mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 1 $0 MO divalproex sodium 1 $0 MO divalproex sodium dr 1 $0 MO divalproex sodium er 1 $0 MO gabapentin caps, soln, tabs 1 $0 MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG 2 $0 MO ONFI SUSP 2 $0 MO ONFI TABS 10MG, 20MG 2 $0 MO phenobarbital tabs 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO phenobarbital elix 1 $0 QL(1500 ML/30 天 )PA MO primidone tabs 1 $0 MO SABRIL 2 $0 PA LA tiagabine hydrochloride 1 $0 MO valproate sodium inj 1 $0 MO valproic acid caps, syrp 1 $0 MO 麩 胺 酸 鹽 還 原 劑 12 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

23 felbamate 1 $0 MO lamotrigine chew, tabs 1 $0 MO topiramate cpsp, tabs 1 $0 MO 鈉 離 子 通 道 抑 制 劑 BANZEL 2 $0 PA MO carbamazepine er 1 $0 MO carbamazepine chew, susp, tabs 1 $0 MO DILANTIN CAPS 30MG 2 $0 MO epitol 1 $0 fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 1 $0 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 1 $0 MO oxcarbazepine 1 $0 MO PEGANONE 2 $0 MO phenytoin sodium extended 1 $0 MO phenytoin sodium inj 1 $0 phenytoin chew, susp 1 $0 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 2 $0 MO VIMPAT INJ 2 $0 VIMPAT ORAL SOLN 2 $0 MO VIMPAT TABS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200MG 抗 癡 呆 藥 - 治 療 失 智 和 失 憶 的 藥 物 抗 癡 呆 藥, 其 他 ergoloid mesylates tabs 1 $0 PA MO 膽 鹼 酯 酶 抑 制 劑 donepezil hcl tbdp 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO donepezil hcl tabs 10mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO EXELON PT24 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide soln 1 $0 QL(200 ML/30 天 )MO galantamine hydrobromide cp24 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO galantamine hydrobromide tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO rivastigmine tartrate 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 13

24 氮 - 甲 基 天 門 冬 胺 酸 (NMDA) 受 體 拮 抗 劑 NAMENDA TITRATION PAK 2 $0 QL(49 個 單 位 /28 天 )PA MO NAMENDA XR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA MO NAMENDA SOLN 2 $0 QL(360 ML/30 天 )PA MO NAMENDA TABS 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO 抗 憂 鬱 藥 - 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物 抗 憂 鬱 藥, 其 他 bupropion hcl er 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 200mg bupropion hcl xl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO bupropion hcl tabs 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO mirtazapine tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 EMSAM 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO MARPLAN 2 $0 MO phenelzine sulfate tabs 1 $0 MO tranylcypromine sulfate 1 $0 MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) BRINTELLIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO citalopram hydrobromide soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO duloxetine hcl cpep 30mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO escitalopram oxalate soln 1 $0 QL(600 ML/30 天 )MO escitalopram oxalate tabs 20mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 14 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

25 escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg 1 $0 QL(45 個 單 位 /30 天 )MO FETZIMA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO fluoxetine 1 $0 MO fluoxetine dr 1 $0 QL(4 個 單 位 /28 天 )MO fluoxetine hcl caps, soln, tabs 1 $0 MO fluvoxamine maleate 1 $0 MO maprotiline hcl 1 $0 MO nefazodone hcl 1 $0 MO olanzapine/fluoxetine 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO paroxetine hcl 1 $0 MO PAXIL SUSP 2 $0 MO PRISTIQ TB24 25MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )ST sertraline hcl conc, tabs 1 $0 MO trazodone hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl 1 $0 MO venlafaxine hcl er cp mg, 75mg 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIIBRYD KIT 2 $0 QL(60 個 單 位 /365 天 )MO 三 環 抗 鬱 劑 amitriptyline hcl tabs 1 $0 PA MO amoxapine 1 $0 MO clomipramine hcl caps 1 $0 PA MO desipramine hcl tabs 1 $0 MO doxepin hcl caps, conc 1 $0 PA MO imipramine hcl tabs 1 $0 PA MO nortriptyline hcl caps, soln 1 $0 MO perphenazine/amitriptyline 1 $0 MO protriptyline hcl 1 $0 MO SURMONTIL 2 $0 PA MO 止 吐 劑 - 噁 心 和 嘔 吐 藥 物 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 15

26 止 吐 劑, 其 他 meclizine hcl tabs 1 $0 MO phenadoz supp 25mg 1 $0 PA phenadoz supp 12.5mg 1 $0 PA MO phenergan supp 1 $0 PA promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 1 $0 PA MO 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg 1 $0 PA promethegan supp 50mg 1 $0 PA MO TRANSDERM-SCOP 2 $0 MO 催 吐 治 療 輔 助 劑 dronabinol 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA MO EMEND CAPS 40MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /30 天 )B/D MO EMEND CAPS 0, 125MG, 80MG 2 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )B/D MO granisetron hcl tabs 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )B/D MO ondansetron hcl oral soln 1 $0 QL(900 ML/30 天 )B/D MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 1 $0 MO 4mg/2ml ondansetron hcl tabs 24mg 1 $0 B/D ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 1 $0 B/D MO ondansetron odt 1 $0 B/D MO 抗 真 菌 劑 - 治 療 真 菌 感 染 的 藥 物 抗 真 菌 劑 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D MO amphotericin b 1 $0 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 MO ciclodan 1 $0 ciclopirox 1 $0 MO ciclopirox nail lacquer 1 $0 MO ciclopirox olamine crea 1 $0 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate 1 $0 MO clotrimazole external crea 1% 1 $0 MO 16 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

27 藥 物 名 稱 clotrimazole soln 1% 1 $0 MO clotrimazole troc 10mg 1 $0 MO econazole nitrate crea 1 $0 MO ERAXIS 2 $0 PA fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 fluconazole susr, tabs 1 $0 MO flucytosine 1 $0 MO griseofulvin microsize 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize 1 $0 MO itraconazole caps 1 $0 PA MO ketoconazole crea, sham, tabs 1 $0 MO NOXAFIL INJ 2 $0 PA NOXAFIL SUSP, TBEC 2 $0 PA MO nyamyc 1 $0 nystatin crea, oint, powd, susp, tabs 1 $0 MO nystop 1 $0 MO SPORANOX SOLN 2 $0 PA MO terbinafine hcl tabs 1 $0 MO terconazole 1 $0 MO voriconazole inj 1 $0 voriconazole susr, tabs 1 $0 MO 抗 痛 風 劑 - 治 療 痛 風 的 藥 物 抗 痛 風 劑 allopurinol tabs 1 $0 MO colchicine caps, tabs 1 $0 COLCRYS 2 $0 MO probenecid/colchicine 1 $0 MO probenecid tabs 1 $0 MO 抗 偏 頭 痛 藥 - 治 療 嚴 重 頭 痛 的 藥 物 麥 角 生 物 鹼 dihydroergotamine mesylate inj 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 17

28 MIGERGOT 2 $0 QL(20 個 單 位 /28 天 )MO 血 清 素 (5-HT) 1b/1d 受 體 致 效 劑 naratriptan hcl 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO rizatriptan benzoate odt 1 $0 QL(12 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 1 $0 QL(9 個 單 位 /30 天 )MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 $0 QL(4 ML/30 天 ) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 1 $0 QL(4 ML/30 天 )MO 6mg/0.5ml sumatriptan soln 1 $0 QL(6 個 單 位 /30 天 )MO 抗 重 症 肌 無 力 藥 - 治 療 重 症 肌 無 力 的 藥 物 擬 副 交 感 神 經 藥 guanidine hcl 1 $0 MESTINON TIMESPAN 2 $0 MO MESTINON SYRP 2 $0 MO pyridostigmine bromide tabs 1 $0 MO 抗 分 枝 桿 菌 藥 - 治 療 肺 結 核 的 藥 物 抗 分 枝 桿 菌 藥, 其 他 dapsone tabs 1 $0 MO rifabutin 1 $0 MO 抗 結 核 劑 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine 1 $0 ethambutol hcl tabs 1 $0 MO isoniazid inj 1 $0 isoniazid syrp, tabs 1 $0 MO PASER 2 $0 MO PRIFTIN 2 $0 MO pyrazinamide tabs 1 $0 MO 18 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

29 rifampin caps, inj 1 $0 MO RIFATER 2 $0 MO SIRTURO 2 $0 QL(188 個 單 位 /365 天 )PA TRECATOR 2 $0 MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥 - 治 療 癌 症 的 藥 物 烷 化 劑 ALKERAN TABS 2 $0 B/D MO BUSULFEX 2 $0 cyclophosphamide inj 1 $0 cyclophosphamide caps 1 $0 B/D MO HEXALEN 2 $0 MO ifosfamide/mesna 1 $0 LEUKERAN 2 $0 MO lomustine 1 $0 MATULANE 2 $0 melphalan hydrochloride 1 $0 MUSTARGEN 2 $0 TEMODAR INJ 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 VALCHLOR 2 $0 PA 抗 雄 性 激 素 bicalutamide 1 $0 MO flutamide 1 $0 MO NILANDRON 2 $0 MO XTANDI 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYTIGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 抗 血 管 生 成 藥 POMALYST 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA REVLIMID 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 50MG THALOMID CAPS 200MG 2 $0 QL(56 個 單 位 /28 天 )PA 抗 雌 激 素 / 調 節 劑 EMCYT 2 $0 MO FARESTON 2 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 19

30 SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs 2 1 $0 $0 PA MO MO 抗 代 謝 藥 DEPOCYT DROXIA 2 2 $0 $0 MO hydroxyurea caps mercaptopurine tabs PURIXAN TABLOID $0 $0 $0 $0 MO PA MO 抗 惡 性 腫 瘤 藥, 其 他 ABRAXANE adrucil ALIMTA $0 $0 $0 B/D PA amifostine ARRANON AVASTIN azacitidine $0 $0 $0 $0 PA PA BELEODAQ 2 $0 PA LA BICNU bleomycin sulfate 2 1 $0 $0 B/D carboplatin inj 150mg/15ml, 1 $0 450mg/45ml, 50mg/5ml, 600mg/60ml cisplatin cladribine 1 1 $0 $0 B/D CLOLAR COSMEGEN cytarabine aqueous $0 $0 $0 B/D dacarbazine daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine $0 $0 $0 $0 dexrazoxane DOCEFREZ 1 2 $0 $0 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 1 $0 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml 20 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

31 doxorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposome 1 $0 ELITEK 2 $0 PA epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 1 $0 50mg/25ml ERBITUX 2 $0 PA ERWINAZE 2 $0 PA FARYDAK 2 $0 QL(6 個 單 位 /21 天 )PA LA FASLODEX 2 $0 PA floxuridine 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 1 $0 B/D 500mg/10ml, 5gm/100ml FOLOTYN 2 $0 FUSILEV 2 $0 gemcitabine 1 $0 gemcitabine hcl 1 $0 HALAVEN 2 $0 PA HERCEPTIN 2 $0 PA IBRANCE 2 $0 QL(21 個 單 位 /28 天 )PA LA idarubicin hcl 1 $0 ifosfamide 1 $0 INTRON A W/DILUENT 2 $0 PA INTRON A INJ 10MU/ML, 2 $0 PA UNIT/ML irinotecan 1 $0 ISTODAX 2 $0 PA IXEMPRA KIT 2 $0 PA JEVTANA 2 $0 PA KADCYLA 2 $0 PA leucovorin calcium tabs 1 $0 MO leucovorin calcium inj 100mg, 200mg, 1 $0 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium 1 $0 LYNPARZA 2 $0 QL(448 個 單 位 /28 天 )PA mesna 1 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 21

32 MESNEX TABS 2 $0 MO mitomycin 1 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 NIPENT 2 $0 ONCASPAR 2 $0 oxaliplatin 1 $0 paclitaxel 1 $0 PERJETA 2 $0 PA LA PROLEUKIN 2 $0 SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 2 $0 PA 600MCG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG 2 $0 PA LA SYNRIBO 2 $0 PA THERACYS 2 $0 TICE BCG 2 $0 TRISENOX 2 $0 PA UVADEX 2 $0 VALSTAR 2 $0 VECTIBIX 2 $0 PA VELCADE 2 $0 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 1 $0 B/D vincasar pfs 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 YERVOY 2 $0 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 2 $0 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 2 $0 PA LA ZANOSAR 2 $0 ZOLINZA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA 第 三 代 芳 香 酶 抑 制 劑 anastrozole tabs 1 $0 MO exemestane 1 $0 MO letrozole 1 $0 MO 酶 抑 制 劑 etoposide inj 1 $0 toposar 1 $0 22 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

33 topotecan hcl 1 $0 ZYDELIG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 分 子 標 靶 抑 制 劑 AFINITOR 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA BOSULIF 2 $0 PA CAPRELSA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA CAPRELSA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA COMETRIQ KIT 0, 20MG 2 $0 PA COMETRIQ KIT 0 2 $0 PA MO ERIVEDGE 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA GILOTRIF 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 400MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA GLEEVEC TABS 100MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 45MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA ICLUSIG TABS 15MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA IMBRUVICA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA INLYTA TABS 5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA INLYTA TABS 1MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA JAKAFI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 PA MEKINIST TABS 0.5MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA MEKINIST TABS 2MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA LA NEXAVAR 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SPRYCEL TABS 100MG, 140MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA 80MG STIVARGA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA SUTENT CAPS 12.5MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA TAFINLAR CAPS 75MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA TAFINLAR CAPS 50MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA TARCEVA TABS 25MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 23

34 TARCEVA TABS 100MG, 150MG 2 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )PA LA TASIGNA 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA TORISEL 2 $0 TYKERB 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )PA LA VOTRIENT 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA LA XALKORI 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )PA LA ZELBORAF 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )PA LA ZYKADIA 2 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )PA LA 單 株 抗 體 類 ARZERRA 2 $0 PA LA BLINCYTO 2 $0 PA LA CYRAMZA 2 $0 PA GAZYVA 2 $0 PA LA KEYTRUDA 2 $0 PA LA OPDIVO 2 $0 PA LA RITUXAN 2 $0 PA SYLVANT 2 $0 PA 類 視 色 素 PANRETIN 2 $0 MO TARGRETIN 2 $0 PA tretinoin caps 10mg 1 $0 MO 抗 寄 生 蟲 藥 - 治 療 瘧 疾 和 虱 子 的 藥 物 驅 蠕 蟲 劑 ALBENZA 2 $0 MO ivermectin tabs 1 $0 MO STROMECTOL 2 $0 MO 抗 原 蟲 藥 ALINIA 2 $0 MO atovaquone 1 $0 PA MO atovaquone/proguanil hcl 1 $0 MO chloroquine phosphate tabs 1 $0 MO COARTEM 2 $0 MO DARAPRIM 2 $0 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 1 $0 MO mefloquine hcl 1 $0 MO 24 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

35 藥 物 名 稱 MEPRON 2 $0 PA MO NEBUPENT 2 $0 B/D MO PENTAM $0 MO primaquine phosphate tabs 1 $0 MO quinine sulfate 1 $0 PA MO 殺 蝨 劑 / 殺 疥 蟲 藥 lindane lotn, sham 1 $0 MO malathion lotn 1 $0 MO permethrin crea 5% 1 $0 MO 抗 帕 金 森 症 藥 - 治 療 帕 金 森 病 的 藥 物 抗 膽 鹼 劑 benztropine mesylate inj, tabs 1 $0 PA MO trihexyphenidyl hcl 1 $0 PA MO 抗 帕 金 森 症 藥, 其 他 amantadine hcl caps, syrp, tabs 1 $0 MO entacapone 1 $0 MO 多 巴 胺 致 效 劑 APOKYN 2 $0 PA LA bromocriptine mesylate caps, tabs 1 $0 MO NEUPRO 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pramipexole dihydrochloride 1 $0 MO ropinirole hcl 1 $0 MO 多 巴 胺 前 體 /L- 胺 基 酸 去 羧 酶 抑 制 劑 carbidopa/levodopa 1 $0 MO carbidopa/levodopa er 1 $0 MO carbidopa/levodopa odt 1 $0 MO carbidopa/levodopa/entacapone 1 $0 MO carbidopa tabs 1 $0 MO 單 胺 氧 化 酶 B (MAO-B) 抑 制 劑 AZILECT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO selegiline hcl caps, tabs 1 $0 MO 抗 精 神 病 藥 - 治 療 精 神 病 和 精 神 分 裂 症 的 藥 物 第 一 代 / 典 型 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 25

36 藥 物 名 稱 ADASUVE 2 $0 chlorpromazine hcl inj, tabs 1 $0 MO compazine supp 1 $0 compro 1 $0 MO fluphenazine decanoate inj 1 $0 MO fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs 1 $0 MO haloperidol decanoate 1 $0 MO haloperidol lactate 1 $0 MO haloperidol conc, tabs 1 $0 MO loxapine succinate caps 1 $0 MO ORAP 2 $0 MO perphenazine tabs 1 $0 MO prochlorperazine 1 $0 MO prochlorperazine edisylate inj 1 $0 MO prochlorperazine maleate tabs 1 $0 MO thioridazine hcl tabs 1 $0 PA MO thiothixene caps 1 $0 MO trifluoperazine hcl tabs 1 $0 MO 第 二 代 / 非 典 型 ABILIFY DISCMELT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 2 $0 400MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 2 $0 MO ABILIFY INJ 2 $0 MO ABILIFY ORAL SOLN 2 $0 QL(900 ML/30 天 )MO aripiprazole 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) FANAPT 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO FANAPT TITRATION PACK 2 $0 QL(16 個 單 位 /365 天 )ST GEODON INJ 2 $0 MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.25 ML/28 天 )MO 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 2 $0 QL(0.5 ML/28 天 )MO INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(0.75 ML/28 天 )MO 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 2 $0 QL(1 ML/28 天 )MO 26 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

37 INVEGA SUSTENNA INJ 2 $0 QL(1.5 ML/28 天 )MO 234MG/1.5ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )ST MO INVEGA TB24 6MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )ST MO LATUDA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine odt 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO olanzapine inj 1 $0 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 200mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 25mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO RISPERDAL CONSTA 2 $0 MO risperidone odt tbdp 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 3mg risperidone soln 1 $0 MO risperidone tabs 4mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO SAPHRIS SUBL 2.5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ziprasidone hcl 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 2 $0 QL(1 個 單 位 /28 天 ) ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 2 $0 QL(2 個 單 位 /28 天 ) 300MG 難 治 性 藥 物 clozapine 1 $0 clozapine odt 1 $0 FAZACLO 2 $0 ST VERSACLOZ 2 $0 ST PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 27

38 抗 痙 攣 藥 - 治 療 肌 肉 痙 攣 的 藥 物 抗 痙 攣 藥 baclofen tabs 1 $0 MO dantrolene sodium caps 1 $0 MO tizanidine hcl tabs 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 - 治 療 病 毒 感 染 肝 炎 和 HIV/AIDS 感 染 的 藥 物 抗 細 胞 巨 大 病 毒 (CMV) 藥 foscarnet sodium 1 $0 B/D ganciclovir inj 1 $0 B/D VALCYTE 2 $0 MO valganciclovir 1 $0 MO 抗 B 型 肝 炎 (HBV) 藥 adefovir dipivoxil 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE TABS 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO BARACLUDE SOLN 2 $0 QL(630 ML/30 天 )MO entecavir 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EPIVIR HBV SOLN 2 $0 MO INTRON A INJ 18MU, 50MU 2 $0 PA LA lamivudine tabs 100mg 1 $0 MO TYZEKA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 C 型 肝 炎 (HCV) 藥 HARVONI 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )PA moderiba tabs 1 $0 PA PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 PA PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 2 $0 PA PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 2 $0 PA 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML ribavirin 1 $0 PA SOVALDI 2 $0 QL(28 個 單 位 /28 天 )PA 抗 HIV 藥, 整 合 酶 抑 制 劑 (INSTI) ATRIPLA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS TABS 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO 28 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

39 ISENTRESS CHEW 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO ISENTRESS PACK 2 $0 QL(300 個 單 位 /30 天 ) TIVICAY 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO VITEKTA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) 抗 HIV 藥, 非 核 苷 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NNRTI) COMPLERA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO EDURANT 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INTELENCE TABS 25MG 2 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 ) INTELENCE TABS 100MG, 200MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO nevirapine 1 $0 MO nevirapine er 1 $0 MO RESCRIPTOR 2 $0 MO STRIBILD 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO SUSTIVA 2 $0 MO VIRAMUNE XR TB24 100MG 2 $0 VIRAMUNE SUSP 2 $0 MO 抗 HIV 藥, 核 苷 及 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (NRTI) abacavir 1 $0 MO abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 1 $0 MO didanosine 1 $0 MO EMTRIVA 2 $0 MO EPIVIR SOLN 2 $0 MO EPZICOM 2 $0 MO lamivudine/zidovudine 1 $0 MO lamivudine soln 10mg/ml 1 $0 lamivudine tabs 150mg, 300mg 1 $0 MO RETROVIR IV INFUSION 2 $0 stavudine 1 $0 MO TRIUMEQ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO TRUVADA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO VIDEX PEDIATRIC 2 $0 MO VIREAD POWD 2 $0 MO VIREAD TABS 200MG, 250MG 2 $0 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 29

40 VIREAD TABS 150MG, 300MG 2 $0 MO ZIAGEN SOLN 2 $0 MO zidovudine 1 $0 MO 抗 HIV 藥, 其 他 FUZEON 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) SELZENTRY TABS 300MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO SELZENTRY TABS 150MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO TYBOST 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 抗 HIV 藥, 蛋 白 酶 抑 制 劑 APTIVUS SOLN 2 $0 APTIVUS CAPS 2 $0 MO CRIXIVAN 2 $0 MO EVOTAZ 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) INVIRASE 2 $0 MO KALETRA SOLN 2 $0 QL(390 ML/30 天 )MO KALETRA TABS 200MG; 50MG 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO KALETRA TABS 100MG; 25MG 2 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO LEXIVA 2 $0 MO NORVIR 2 $0 MO PREZCOBIX 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 ) PREZISTA SUSP 2 $0 MO PREZISTA TABS 75MG 2 $0 PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 2 $0 MO 800MG REYATAZ PACK 2 $0 REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 2 $0 MO 300MG VIRACEPT 2 $0 MO 抗 流 感 藥 RELENZA DISKHALER 2 $0 QL(120 個 單 位 /365 天 )MO rimantadine hcl 1 $0 MO TAMIFLU SUSR 2 $0 QL(1080 ML/365 天 )MO TAMIFLU CAPS 30MG 2 $0 QL(168 個 單 位 /365 天 )MO TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG 2 $0 QL(84 個 單 位 /365 天 )MO 抗 疱 疹 藥 acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml 1 $0 B/D 30 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物

41 acyclovir sodium inj 500mg 1 $0 B/D MO acyclovir caps, oint, susp, tabs 1 $0 MO DENAVIR 2 $0 MO famciclovir tabs 125mg, 250mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO famciclovir tabs 500mg 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO valacyclovir hcl 1 $0 MO 抗 病 毒 藥 VIRAZOLE 2 $0 抗 焦 慮 劑 - 治 療 焦 慮 症 的 藥 物 抗 焦 慮 劑, 其 他 buspirone hcl tabs 1 $0 MO 苯 二 氮 平 類 藥 物 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO alprazolam tabs 1mg, 2mg 1 $0 QL(150 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 1 $0 QL(180 個 單 位 /30 天 )MO clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO 7.5mg diazepam intensol 1 $0 MO diazepam inj 5mg/ml 1 $0 QL(240 ML/30 天 )PA MO diazepam oral soln 1mg/ml 1 $0 QL(1200 ML/30 天 )PA MO diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA MO lorazepam intensol 1 $0 QL(150 ML/30 天 )MO lorazepam tabs 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO lorazepam inj 4mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 ) lorazepam inj 2mg/ml 1 $0 QL(120 ML/30 天 )MO SSRI/SNRI( 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 / 血 清 素 和 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 ) duloxetine hcl cpep 40mg 1 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 ) 雙 相 情 感 障 礙 症 藥 物 - 治 療 躁 鬱 症 的 藥 物 情 緒 穩 定 劑 EQUETRO 2 $0 MO lithium 1 $0 MO lithium carbonate er 1 $0 MO PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物 31

42 lithium carbonate caps, tabs 1 $0 MO 血 糖 調 節 劑 - 治 療 糖 尿 病 的 藥 物 抗 糖 尿 病 藥 acarbose 1 $0 MO glimepiride 1 $0 MO glipizide er 1 $0 MO glipizide xl 1 $0 MO glipizide/metformin hcl 1 $0 MO glipizide tabs 1 $0 MO glyburide micronized 1 $0 PA MO glyburide/metformin hcl 1 $0 PA MO glyburide tabs 1 $0 PA MO INVOKAMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 300MG 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO INVOKANA TABS 100MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUMET XR TB MG; 100MG, 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO 500MG; 50MG JANUMET XR TB MG; 50MG 2 $0 QL(60 個 單 位 /30 天 )MO JANUVIA 2 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO JENTADUETO 2 $0 MO KORLYM 2 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )PA metformin hcl er 1 $0 MO metformin hcl tabs 1 $0 MO nateglinide 1 $0 MO pioglitazone hcl 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl-glimepiride 1 $0 QL(30 個 單 位 /30 天 )MO pioglitazone hcl/metformin hcl 1 $0 QL(90 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 1 $0 QL(120 個 單 位 /30 天 )MO repaglinide tabs 2mg 1 $0 QL(240 個 單 位 /30 天 )MO SYMLINPEN $0 QL(10.8 ML/30 天 )MO SYMLINPEN 60 2 $0 QL(6 ML/30 天 )MO tolazamide 1 $0 MO tolbutamide 1 $0 MO TRADJENTA 2 $0 MO 32 PA - 事 先 授 權 QL - 數 量 ST - 階 段 療 法 MO - 可 郵 購 B/D - 由 Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 取 藥 * - 非 D 部 分 藥 物, 或 Medicaid 承 保 的 OTC 藥 物