Default - California - Chinese

Transcription

1 Santa Clara County, CA 2018 處方藥物清單 ( 藥物清單 ) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 請仔細閱讀 : 本文件包含本計畫中給付藥物的相關資訊 本處方藥物清單更新日期.. 11/1/2018 存在疑問嗎? 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打免費電話 (TTY 711) 與我們聯絡 或瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp mss.anthem.com/cammp H6229_18_31899_T_010_CT CMS Approved 09/11/2017 處方藥物 : 版本 : V18 發佈時間 11/1/2018

2 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2018 給付藥物清單 ( 處方藥物清單 ) 這是會員在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 中可取得的藥物清單 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫, 從而為參保人提供這兩個方案的福利 給付藥物清單 及 / 或藥房與醫療服務提供者網路全年之中都會有所變更 我們會在做出對您造成影響的變更前郵寄通知給您 福利 和 / 或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動 H6229_18_31899_T_010_CT CMS Approved 09/11/2017 您可以隨時查詢 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付藥物清單之最新資訊, 請上網至網站 mss.anthem.com/cammp, 或於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部 限額 共付費用和限制可能適用 有關更多資訊, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部, 或查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計畫以取得更多詳情 If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. La llamada no tiene costo. 如果您說中文, 您可以免費獲得語言協助服務 請致電 ( 聽障專線 711), 服務時間為 : 週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 此為免付費電話 Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang mga serbisyo ng tulong sa wika, na walang bayad. Tumawag sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Hãy gọi số (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. 您可以免費索取本文件的其他格式版本, 如大型字體印刷 點字或音訊版本 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 聯絡我們 此為免費電話 您可以提出長期有效的要求, 以其他語言和格式免費取得目前和未來的資訊 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 聯絡我們 此為免費電話? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 1

3 常見問題 (FAQ) 如果您對本給付藥物清單有疑問, 您可以在此尋找解答 您可以閱讀所有常見問題了解更多資訊, 或尋找問題和答案 1. 給付藥物清單中有哪些處方藥物? ( 處方藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 藥物清單上的藥物是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的藥物 藥物可於我們的網路內藥房取得 若藥房與我們簽署合作的合約並提供服務, 該藥房即為我們的網路內藥房 這些藥房稱為 網路內藥房 若符合以下條件,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會給付藥物清單上有醫療必要性的所有藥物 : 您的醫師或其他處方醫師表示您需要這些藥物以使病情好轉或保持健康, 且 您至 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網路內藥房領取處方藥物 在某些情況下, 您必須先完成某些行動措施才能取得藥物 ( 參閱下方問題 5) 您也可以至我們的網站 mss.anthem.com/cammp 查看最新的給付藥物清單, 或致電會員服務部, 電話 (TTY 711) 2. 藥物清單會更動嗎? 是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能會在年度內新增或刪除藥物清單上的藥物 一般而言, 藥物清單只會在以下情況時更動 : 有較便宜, 且療效與藥物清單上的藥物一樣好的藥物問世時, 或者 我們得知某藥物不安全時 我們亦可能變更我們的藥物相關規定 例如, 我們可能會 : 決定某藥物需要或不需要事先批准 ( 事先批准是指獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的許可後才能取得藥物 ) 增加或變更您可取得的藥物數量 ( 稱為 藥量限制 ) 新增或變更藥物的 漸進式治療 限制 ( 漸進式治療 是指您必須先試用某種藥物, 然後我們才會給付另一種藥物 ) ( 如需這些藥物規定的進一步資訊, 請參閱第 3 頁 ) 當我們從藥物清單中刪除您正在使用的藥物時, 我們將會告知您 當我們變更藥物給付的規定時, 我們也會告知您 下列的問題 3 4 和 7 提供更多藥物清單更動的相關資訊 您可以隨時查詢 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 藥物清單的最新資訊, 請上網至網站 mss.anthem.com/cammp 您還可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電會員服務部 (TTY 711), 以確認最新的藥物清單? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 2

4 3. 有較便宜, 且療效與藥物清單上的藥物一樣好的藥物問世時, 會如何? 若您正在使用的藥物因為有效果一樣好但較便宜的藥物而遭到刪除, 我們會告知您 我們至少會在該藥物遭到刪除前 60 天, 或您要求再領取藥物時告知您 那麼您可在該藥物從藥物清單中刪除前, 領取 60 天的供藥量 全年之中, 我們將會向您寄送關於藥物清單的任何非維護性變更之信件 我們也會將信件的副本發布至網站上 4. 當我們發現藥物不安全時, 會怎麼做? 若 Food and Drug Administration (FDA) 表示您正在使用的藥物並不安全, 我們會立即從藥物清單中將其刪除 我們還將向您發送一封信件告知此資訊 如果您收到有關不安全的藥物之通知, 請致電您的醫師 您的醫師可以幫助您找到另一種適合您的藥物 5. 有藥物給付限制或上限嗎? 或有任何必須完成的必要行動措施, 才能取得某些特定藥物嗎? 有, 部分藥物有給付規定或有藥量限制 在某些情況下, 您或您的醫師或其他處方醫師必須先完成某些行動措施, 您才能取得藥物 例如 : 事先批准 ( 或事先授權 ): 某些藥物在領取處方藥物之前, 您或您的醫師, 或其他處方醫師必須取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 核准 如果您未得到核准,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能不會給付該藥物 供藥量限制 : 有時候 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會限制您可以取得的藥量 漸進式治療 : 有時候 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會要求您進行漸進式治療 也就是說, 您必須針對病情依特定順序試用藥物 您可能必須先試用某一種藥物, 然後我們才會給付另一種藥物 若醫師認為第一種藥物對您無效, 我們就會給付第二種藥物 您可以查詢第 頁的表格, 了解您的藥物是否有任何額外要求或限制 亦可瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得更多資訊 我們已在網路上發布了解釋事先授權和漸進式治療的文件檔案 您亦可要求我們寄送一份副本給您 您可以要求對這些限制做出例外處理 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 11 若您住在安養院或其他長期護理機構, 且需要不在藥物清單上的藥物, 或您不易取得所需藥物, 我們可提供協助 我們會針對您所需要的藥物給付 31 天的緊急供應量 ( 除非您的處方天數較短 ), 無論您是否為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員 這樣一來, 您就有時間與醫師或其他處方醫師討論 醫師可協助您決定藥物清單上是否有類似藥物可用, 或是否要求例外處理 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 您如何得知想使用的藥物適用某些限制, 或是否需完成特定行動措施才可取得藥物? 第 9 頁的給付藥物清單中, 有一欄為 必要行動措施 限額或使用限制? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 3

5 7. 若我們更動給付部分藥物的規定, 會如何? 例如, 若我們新增藥物事先授權 ( 批准 ) 藥量限制及 / 或漸進式療法限制 若我們新增藥物事先授權 藥量限制及 / 或漸進式療法限制, 我們會告知您 我們會在新增限制前至少 60 天, 或您下次要求藥房再領取藥物時告知您 然後, 您可在給付規定變動前, 領取 60 天份的藥物 這樣一來, 您就有時間和醫師或其他處方醫師討論接下來該怎麼做 8. 如何查尋藥物清單中的藥物? 查尋藥物的方式有兩種.. 您可以按字母順序搜尋 ( 如果您知道藥物的拼法 ), 或者 按病情搜尋 若要依字母順序搜尋, 請前往 按字母順序排列 一節 您可以使用的第一個字母來尋找. 若要按病情查尋, 請到第 9 頁尋找 依病情列出藥物清單 一節 本節中的藥物根據用於治療病情的類型, 被歸類到不同的類別 例如, 若您有心臟疾病, 應到心血管疾病, 高血壓 / 血酯類別中查尋 您可以在這裡找到治療心臟疾病的藥物 9. 如果藥物清單上沒有您想要使用的藥物, 該怎麼辦? 若您沒有在藥物清單上找到所需藥物, 請致電會員服務部詢問, 電話為 : (TTY 711) 若您得知 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不給付該藥物, 可採取以下幾種做法 : 向會員服務部索取與您所需藥物類似的藥物清單 然後向醫師或其他處方醫師出示此清單 醫師可以針對您所需的藥物, 改開藥物清單上的類似藥物處方 或者 您可以要求醫療保險計畫對您的藥物予以例外給付 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員, 且藥物清單上沒有您所需的藥物, 或取得藥物有困難, 該怎麼辦? 我們會為您提供協助 我們可能可以在您成為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員之後的前 90 天內, 給付 31 天的暫時性藥物供應 這樣一來, 您就有時間與醫師或其他處方醫師討論 醫師可協助您決定藥物清單上是否有類似藥物可用, 或是否要求例外處理 若符合以下條件, 我們會給付 31 天的藥量 : 您正在使用的藥物不在我們的藥物清單上, 或者 醫療保險計畫規定不讓您取得處方醫師開立的藥量, 或者 該藥物需要獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的事先授權, 或 您正在使用的藥物是漸進式療法限制的一部分? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 4

6 若您住在安養院或其他長期護理機構, 您的處方可再領取 93 天的藥物 在您參與計畫之後的前 90 天內, 您可以多次再領取藥物 這樣一來, 處方醫師就有時間將您的藥物變更為藥物清單上的藥物, 或要求例外處理 如果您遇到所取得的醫療保健等級的改變, 需要您從一個機構或治療中心轉換到另一個時, 您可能有資格獲得您現有處方的一次性暫時供藥量 例如, 如果您出院並且給予根據醫院處方之出院清單的藥物, 您可能可以取得一次性的藥物供應 您可以獲得暫時的一次性例外藥物供應, 無論您是否是在加入計畫之後的前 90 天內 請您的處方醫師致電聯絡我們, 以取得更多詳情 11. 您能否要求藥物例外給付? 是 您可以要求 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 針對不在藥物清單上的藥物給予例外給付 亦可要求我們更動您所需藥物的規定 例如,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能會限制我們給付藥物的藥量 如果您的藥物有某些限制, 您可以要求我們更改限制並給付更多的數量 其他範例 : 您可以要求我們捨棄漸進式療法的限制, 或事先批准的要求 12. 獲得例外處理需要多久時間? 首先, 我們必須取得您的處方醫師支持您提出例外處理要求的聲明 我們取得聲明後, 會在 72 小時內對您的例外處理要求做出決定 若您或處方醫師認為等候 72 小時才做出決定可能損及您的健康, 您可要求快速例外處理 這是指加快做出決定 若處方醫師支持您的要求, 我們會在取得處方醫師支持聲明後 24 小時內做出決定 13. 您如何要求例外處理? 如欲提出例外處理的要求, 請聯絡您的個案經理 您的個案經理將與您和您的醫療服務提供者合作, 以幫助您提出例外處理的要求 14. 什麼是一般藥物? 一般藥物的組成成分與原廠藥物相同, 但通常費用低於原廠藥物, 且一般藥物的藥名通常比較不為人知 一般藥物已獲得 Food and Drug Administration (FDA) 核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會給付原廠藥物及一般藥物 15. 什麼是 OTC 藥物? OTC 代表 非處方 的意思 當您的醫療服務提供者為您開具非處方藥物的處方時,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 也會給付某些 OTC 藥物? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 5

7 您可以參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的藥物清單, 以了解哪些 OTC 藥物可獲得給付 當您的醫療服務提供者為您開具非處方藥物的處方時, 藥物清單中列出的 OTC 藥物的共付費用為免費 16. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是否給付 OTC 非藥物產品? 當您的醫療服務提供者為您開具非處方非藥物產品的處方時,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 也會給付某些 OTC 非藥物產品 您可以參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的藥物清單, 以了解哪些 OTC 非藥物產品可以獲得給付 當您的醫療服務提供者為您開具非處方藥物的處方時, 藥物清單中列出的 OTC 非藥物產品無共付費用 17. 您的共付費用是多少? 您可以參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的藥物清單, 以了解每種藥物的共付費用 住在安養院或其他長期護理機構的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員, 不需支付共付費用 在社區中取得長期護理的部分會員, 也不需支付共付費用 共付費用是分等級列出 等級是共付費用相同的藥物群組 第 1 級 Medicare Part D 優先一般藥物及原廠藥物 共付費用為 $0 第 2 級 Medicare Part D 優先及非優先一般藥物及原廠藥物 共付費用依您收入不同, 介於 $0 至 $8.35 之間 第 3 級 Medi-Cal( 州 ) 核准的一般藥物及原廠處方藥物 共付費用為 $0 第 4 級 Medi-Cal( 州 ) 核准, 您的醫療服務提供者為您開具處方的非處方 (OTC) 藥物 共付費用為 $0 18. 什麼是藥物等級? 等級是我們藥物清單上的藥物群組 相同等級的藥物的共付費用相同 第 1 級 Medicare Part D 優先一般藥物及原廠藥物 共付費用為 $0 第 2 級 Medicare Part D 優先及非優先一般藥物及原廠藥物 共付費用依您收入不同, 介於 $0 至 $8.35 之間 第 3 級 Medi-Cal( 州 ) 核准的一般藥物及原廠處方藥物 共付費用為 $0 第 4 級 Medi-Cal( 州 ) 核准, 您的醫療服務提供者為您開具處方的非處方 (OTC) 藥物 共付費用為 $0? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 6

8 給付藥物清單 給付藥物清單下方向您提供有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的藥物資訊 假如您在清單中查尋藥物時有困難, 請翻到從第 119 頁開始的索引 表格的第一欄列出 原廠藥物的名稱為大寫 ( 例如 AZOPT); 一般藥物則為小寫斜體字 ( 例如 amoxicillin) 必要行動措施 限額或使用限制 欄位中的資訊, 會告知您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是否有任何藥物給付規定 縮寫 B/D HI LA PAR QLL ST 描述 Part B 與.Part D 的判定 居家靜脈注射 限制供應 郵購藥物 需要事先授權 供藥量限制 漸進式治療 說明 根據實際狀況, 這種處方藥物由 Medicare Part B 或 Part D 給付 可能需要呈交藥物使用和設定的資訊, 以進行判定 這種處方藥物可能會在我們的醫療福利給付之下 如需更多資訊, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 這種處方藥物可能只能在特定的藥房取得 如需更多資訊, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 這種處方藥物是可以透過我們的郵購服務, 以及透過我們的零售網路內藥房取得 請考慮使用郵購取得您的長期性 ( 維持性 ) 藥物 ( 例如, 高血壓藥物 ) 零售網路內藥房可能較適合取得短期性處方藥物 ( 例如, 抗生素 ) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 要求您或您的醫師取得某些處方藥物的事先授權 這意味著您需要在領取藥物前先取得批准 如果您沒有取得批准, 我們可能不會給付此藥物 對于某些藥物,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會限制我們給付藥物的數量 在某些情況下,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 在給付另一種適用於您的病情的藥物前, 需要您先嘗試某些藥物來治療您的疾病 例如, 如果藥物 A 和 B 皆可治療您的病情, 若您沒有先嘗試使用藥物 A, 我們可能不會給付藥物 B 如果藥物 A 對您的治療無效, 我們將會給付藥物 B 注意 : 藥物旁的星號 (*) 代表此藥物並非 Part D 藥物 這些藥物您不需支付共付費用 這些藥物亦適用不同的上訴規定 上訴是在您認為我們有錯誤的情況下, 要求我們審查我們對您的給付福利做出之決定, 並要求我們做出變更的一種正式的方式 例如, 我們可能決定不給付您想要採用的某種藥物, 且 Medicare 或 Medi-Cal 不再給付該藥物 若您或醫師不同意我們的決定, 即可? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 7

9 提出上訴 如果您有任何疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 您亦可參閱會員手冊, 了解如何針對決定提出上訴? 如果您存有疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 計畫 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 8

10 依病情列出的藥物清單 本節中的藥物根據用於治療病情的類型, 被歸類到不同的類別 例如, 若您有心臟疾病, 應到心血管疾病, 高血壓 / 血酯類別中查尋 您可以在這裡找到治療心臟疾病的藥物 ANTI - INFECTIVES abacavir oral solution abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous solution adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE ; NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 B/D PAR; ; NE amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate amphotericin b B/D PAR; 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 9

11 ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg atazanavir oral capsule 300 mg atovaquone atovaquone-proguanil ATRIPLA AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) azithromycin aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A BIKTARVY BILTRICIDE CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule ; QLL (120 per 30 QLL (380 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 10

12 cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous solution 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 11

13 cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate cidofovir CIMDUO ciprofloxacin hcl oral B/D PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml ciprofloxacin oral suspension ciprofloxacin tablet extended release 24 hr mphase clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAPSONE ORAL ; QLL (30 per 30 ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) daptomycin intravenous recon soln 500 mg ; NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 12

14 DARAPRIM demeclocycline DESCOVY dicloxacillin ; QLL (30 per 30 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (60 per 30 days) ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (30 per 30 days) ec) 250 mg, 400 mg doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 150 mg, 20 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet e.e.s. 400 oral tablet EDURANT efavirenz oral capsule 200 mg efavirenz oral capsule 50 mg efavirenz oral tablet EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ERAXIS(WATER DILUENT) ertapenem ; QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 13

15 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine oral capsule 250 mg flucytosine oral capsule 500 mg fosamprenavir ; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) ; NE ; QLL (120 per 30 FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ; QLL (60 per 30 ganciclovir sodium intravenous recon soln B/D PAR; gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML GENVOYA griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize ; QLL (30 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 14

16 HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVANZ INJECTION INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD PAR; ; QLL (28 per 28 days); NE ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (480 per 30 days) ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG isoniazid oral itraconazole oral capsule ivermectin JULUCA KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine QLL (300 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 ; QLL (960 per 30 days) levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 15

17 levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET linezolid in dextrose 5% ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir mefloquine meropenem methenamine hippurate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg moxifloxacin oral nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 ; QLL (480 per 30 days) ; NE B/D PAR; QLL (1200 per 30 days) nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg ; QLL (60 per 30 days) nevirapine oral tablet extended release 24 ; QLL (30 per 30 days) hr 400 mg 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 16

18 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL POWDER IN PACKET NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg okebo oral capsule 75 mg oseltamivir oxacillin injection recon soln 1 gram oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium PAR; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 NE penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 17

19 piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram praziquantel PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide REESE'S PINWORM MEDICINE RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS ; QLL (30 per 30 ; QLL (400 per 30 ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 ; QLL (300 per 30 days) ; ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 ; QLL (60 per 30 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine ritonavir ; QLL (30 per 30 ; QLL (240 per 30 days) ; NE ; QLL (360 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 18

20 SELZENTRY ORAL SOLUTION ; QLL (1840 per 30 SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 ; QLL (120 per 30 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SIRTURO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STREPTOMYCIN STRIBILD sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYMFI SYMFI LO SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU TECHNIVIE TEFLARO tenofovir disoproxil fumarate terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE NE ; NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE ; QLL (30 per 30 NE ; QLL (60 per 30 days) TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG ; QLL (60 per 30 tobramycin in 0.225% nacl for nebulization B/D PAR; ; QLL (280 per 28 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 19

21 tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TROGARZO TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet 1 gram valacyclovir oral tablet 500 mg valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/ 200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG ; QLL (30 per 30 ; QLL (10.64 per 28 days); NE ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; QLL (40 per 10 days) PAR; ; QLL (80 per 10 days); NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (300 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 20

22 VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg VOSEVI ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet ; QLL (120 per 30 ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (240 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ZYVOX INTRAVENOUS PIGGYBACK 200 NE MG/100 ML PAR; ; QLL (30 per 30 ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ZYVOX INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 ; NE MG/300 ML ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous recon soln 10 mg adriamycin intravenous solution AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALIQOPA ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG PAR; ; NE B/D PAR B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (30 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 21

23 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA BESPONSA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BORTEZOMIB BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG busulfan BUSULFEX PAR; ; QLL (180 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (30 per 180 ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) B/D PAR B/D PAR 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 22

24 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CALQUENCE CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X3) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 PAR; ; LA; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (90 per 30 PAR; ; LA; QLL (30 per 30 B/D PAR; ; NE NE B/D PAR; NE COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified oral capsule cyclosporine modified oral solution cyclosporine oral capsule CYRAMZA PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; QLL (84 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ B/D PAR; 5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ ml B/D PAR 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 23

25 cytarabine injection solution 20 mg/nl dacarbazine dactinomycin DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/ 4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; NE PAR; ; LA; NE B/D PAR B/D PAR; ; NE NE ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION B/D PAR; NE 20 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln 10 mg B/D PAR doxorubicin intravenous recon soln 50 mg B/D PAR; doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml B/D PAR; doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml B/D PAR; ; NE doxorubicin, peg-liposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERLEADA PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 24

26 ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG PAR; ; QLL (4 per 365 days); NE FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE PAR; ; QLL (1 per 28 days) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, B/D PAR; ; NE 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram B/D PAR; NE gemcitabine intravenous solution 1 gram/ 26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/ML B/D PAR; ; NE B/D PAR gemcitabine intravenous solution 2 gram/ B/D PAR; NE 52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral solution B/D PAR; B/D PAR; 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 25

27 GILOTRIF GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 100 MG IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ML IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ML (10 ML) PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE PAR; ; LA 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 26

28 INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml ; NE PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 B/D PAR; B/D PAR; ; NE irinotecan intravenous solution 500 mg/25 B/D PAR ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEPIVANCE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (150 per 30 PAR; ; QLL (100 per 30 PAR; ; QLL (75 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (300 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION PAR; ; NE KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG PAR; ; QLL (49 per 28 PAR; ; QLL (70 per 28 days); NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 27

29 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO PAR; ; NE LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 12 MG/DAY (4 MG X 3), 4 MG LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/ DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) PAR; ; QLL (91 per 28 days); NE PAR; ; QLL (21 per 21 days); NE PAR; ; QLL (42 per 21 days); NE PAR; ; QLL (63 per 21 days); NE PAR; ; LA; NE LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg LONSURF LUPRON DEPOT 3.75 MG, 7.5 MG PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; NE PAR; ; NE LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 28

30 LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG MEKTOVI melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln ; NE ; NE PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (480 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (180 per 30 days) B/D PAR ; NE methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 40 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 29

31 mycophenolate mofetil oral suspension for B/D PAR; ; NE reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 PAR; ; LA; QLL (120 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (3 per 28 days); NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg B/D PAR; ; NE oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg B/D PAR; NE oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 B/D PAR; ml oxaliplatin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ml) paclitaxel B/D PAR; ; NE B/D PAR; 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 30

32 PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RITUXAN HYCELA ROMIDEPSIN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG RYDAPT SIGNIFOR PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; QLL (150 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 PAR; ; LA; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; NE SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN B/D PAR; NE 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN B/D PAR; ; NE 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT B/D PAR; PAR; ; NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 31

33 SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN TOPICAL PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG TECENTRIQ temsirolimus PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (112 per 28 PAR; ; NE THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (20 per 21 PAR; ; QLL (30 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 32

34 THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL PAR; ; QLL (60 per 30 B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN B/D PAR; ; NE TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) TREXALL ; NE PAR; ; QLL (1 per 84 days); NE PAR; ; QLL (1 per 168 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 B/D PAR; ; NE MG/ML TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK VERZENIO vinblastine intravenous solution PAR; ; LA; QLL (180 per 30 B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (84 per 365 PAR; ; LA; QLL (60 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 33

35 vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml B/D PAR vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT VYXEOS XALKORI XATMEP XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS YONSA ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG ZYDELIG ZYKADIA B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (1.7 per 28 PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (150 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 34

36 ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ABILIFY MAINTENA acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 ; QLL (1 per 28 QLL (4500 per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 120- ; QLL (4500 per 30 days) 12 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet ; QLL (390 per 30 days) mg acetaminophen-codeine oral tablet ; QLL (360 per 30 days) mg acetaminophen-codeine oral tablet ; QLL (180 per 30 days) mg ADASUVE all day pain relief all day relief alprazolam oral tablet amitriptyline amoxapine AMPYRA APOKYN APTIOM aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet 2 mg aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg QLL (30 per 30 days) ; ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE ST; ; NE ; QLL (900 per 30 ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (450 per 30 days) ; QLL (30 per 30 ; QLL (180 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 35

37 aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg ARISTADA INITIO aspir-81 aspir-low aspirin oral tablet aspirin oral tablet,chewable aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg ; QLL (90 per 30 ; QLL (60 per 30 QLL (4.8 per 365 days) ; ; ; ; atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 PAR; ; QLL (60 per 30 days) mg, 40 mg atomoxetine oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg AUBAGIO baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (2400 per 30 PAR; ; QLL (480 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 36

38 BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe PAR; ; QLL (120 per 30 ; QLL (90 per 30 days) QLL (150 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg ; QLL (240 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg ; QLL (60 per 30 days) buprenorphine-naloxone sublingual tablet ; QLL (360 per 30 days) mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet ; QLL (90 per 30 days) 8-2 mg bupropion hcl oral tablet 100 mg bupropion hcl oral tablet 75 mg ; QLL (135 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) bupropion hcl oral tablet extended release ; QLL (90 per 30 days) 24 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release ; QLL (30 per 30 days) 24 hr 300 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release ; QLL (120 per 30 days) 12 hr 100 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release ; QLL (60 per 30 days) 12 hr 150 mg, 200 mg buspirone butalbital compound w/codeine butorphanol tartrate injection solution butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol 10 mg/ml PAR; ; QLL (180 per 30 days) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml ; QLL (5 per 28 days) carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 37

39 carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa-entacapone carisoprodol oral tablet 350 mg celecoxib CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG children's acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml, 160 mg/5 ml (5 ml) children's aspirin children's pain relief oral suspension children's pain reliever oral suspension children's pain-fever relief oral suspension chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 20 mg citalopram oral tablet 40 mg clomipramine clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg PAR; PAR; ; ; PAR; ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating ; QLL (4800 per 30 days) mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg ; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg ; QLL (300 per 30 days) clorazepate dipotassium 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 38

40 clozapine oral tablet 100 mg clozapine oral tablet 200 mg clozapine oral tablet 25 mg clozapine oral tablet 50 mg clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg clozapine oral tablet,disintegrating 12.5 mg CLOZAPINE ORAL TABLET, DISINTEGRATING 150 MG CLOZAPINE ORAL TABLET, DISINTEGRATING 200 MG clozapine oral tablet,disintegrating 25 mg COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML cyclobenzaprine oral tablet dalfampridine dantrolene desipramine DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 50 mg PAR; ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (540 per 30 days) QLL (270 per 30 days) QLL (2160 per 30 days) QLL (180 per 30 QLL (120 per 30 days) QLL (1080 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (12 per 28 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 39

41 dextroamphetamine oral capsule, extended ; QLL (60 per 30 days) release 10 mg, 5 mg dextroamphetamine oral capsule, extended ; QLL (120 per 30 days) release 15 mg dextroamphetamine oral tablet 10 mg dextroamphetamine oral tablet 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 30 mg DIASTAT DIASTAT ACUDIAL diazepam injection solution diazepam injection syringe diazepam intensol diazepam oral concentrate ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ ; QLL (1200 per 30 days) ml) diazepam oral tablet 10 mg diazepam oral tablet 2 mg diazepam oral tablet 5 mg diazepam rectal diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical gel 1 % diflunisal dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (1000 per 30 days) PAR; ; NE DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULE 100 MG DILANTIN INFATABS DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG ; QLL (8 per 28 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 40

42 divalproex donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet,disintegrating doxepin oral ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (180 per 30 days) ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (120 per 30 days) ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (90 per 30 days) ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ; QLL (60 per 30 days) ec) 60 mg duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ ; QLL (180 per 30 days) ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml QLL (180 per 30 days) e.c. prin EMSAM PAR; ; QLL (30 per 30 endocet oral tablet mg, mg, ; QLL (360 per 30 days) mg entacapone epitol ergoloid ERGOMAR escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 20 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ethosuximide etodolac oral capsule 200 mg etodolac oral tablet PAR; ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) etodolac oral tablet extended release 24 hr FANAPT ORAL TABLET 1 MG ST; ; QLL (720 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 41

43 FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FANAPT ORAL TABLET 2 MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLET 8 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK felbamate fenoprofen oral tablet fentanyl citrate fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 120 MG, 80 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 20 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 40 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 20 mg fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral solution fluoxetine oral tablet 10 mg fluoxetine oral tablet 20 mg fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen ST; ; QLL (60 per 30 days); NE ST; ; QLL (360 per 30 days) ST; ; QLL (180 per 30 days); NE ST; ; QLL (120 per 30 days); NE ST; ; QLL (90 per 30 days); NE ST; ; QLL (16 per 365 days) PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (15 per 30 days) PAR; ; QLL (56 per 365 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 42

44 fluvoxamine oral tablet 100 mg fluvoxamine oral tablet 25 mg fluvoxamine oral tablet 50 mg fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG ; QLL (30 per 30 days) FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG GABITRIL ORAL TABLET 16 MG ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (45 per 30 ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (2160 per 30 days) QLL (2160 per 30 days) ; NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 ; QLL (30 per 30 days) hr galantamine oral solution galantamine oral tablet GEODON INTRAMUSCULAR GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (6 per 28 days) glatiramer subcutaneous syringe 20 mg/ml glatiramer subcutaneous syringe 40 mg/ml PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (12 per 28 days); NE 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 43

45 glatopa subcutaneous syringe 20 mg/ml glatopa subcutaneous syringe 40 mg/ml PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (12 per 28 days); NE guanfacine oral tablet extended release 24 PAR; ; QLL (30 per 30 days) hr guanidine haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate injection haloperidol lactate intramuscular haloperidol lactate oral HETLIOZ hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml PAR; ; QLL (30 per 30 ; QLL (2700 per 30 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10- ; QLL (390 per 30 days) 300 mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10- ; QLL (360 per 30 days) 325 mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet ; QLL (50 per 30 days) mg, mg, mg hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg hydromorphone oral tablet 8 mg ibu oral tablet 600 mg, 800 mg ibu-200 ibuprofen ib oral tablet ibuprofen oral capsule ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 200 mg ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg imipramine hcl ; PAR; 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 44

46 indomethacin oral infant pain reliever infants' pain and fever infants' pain relief PAR; INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR ; QLL (0.75 per 28 SYRINGE 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR ; QLL (1 per 28 SYRINGE 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR ; QLL (1.5 per 28 SYRINGE 234 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR ; QLL (0.25 per 28 days) SYRINGE 39 MG/0.25 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR ; QLL (0.5 per 28 SYRINGE 78 MG/0.5 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG/1.315 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG/2.625 ML ; QLL (0.875 per 90 days); NE ; QLL (1.315 per 90 ; QLL (1.75 per 90 ; QLL (2.625 per 90 days); NE KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED ST; ; QLL (120 per 30 days) RELEASE 24HR 100 MG KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED ST; ; QLL (240 per 30 days) RELEASE 24HR 50 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible LATUDA ORAL TABLET 120 MG LATUDA ORAL TABLET 20 MG LATUDA ORAL TABLET 40 MG LATUDA ORAL TABLET 60 MG PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 45

47 LATUDA ORAL TABLET 80 MG LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1,000 MG/ 100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet PAR; ; QLL (60 per 30 levetiracetam oral tablet extended release ; QLL (180 per 30 days) 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release ; QLL (120 per 30 days) 24 hr 750 mg levorphanol tartrate lithium carbonate lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml lorazepam intensol lorazepam oral loxapine succinate LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 46

48 LYRICA ORAL SOLUTION maprotiline oral tablet 25 mg maprotiline oral tablet 50 mg maprotiline oral tablet 75 mg MARPLAN meclofenamate meloxicam oral tablet memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr memantine oral solution memantine oral tablet 10 mg memantine oral tablet 5 mg MESTINON ORAL SYRUP methadone injection solution methadone intensol methadone oral concentrate methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg methadose oral concentrate methocarbamol oral methylphenidate hcl oral tablet mirtazapine oral tablet 15 mg mirtazapine oral tablet 30 mg mirtazapine oral tablet 45 mg mirtazapine oral tablet 7.5 mg mirtazapine oral tablet,disintegrating 15 mg mirtazapine oral tablet,disintegrating 30 mg PAR; ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (135 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) ; NE QLL (150 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (45 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (45 per 30 days) 有關本表格所含標誌與縮寫的含義, 可參見第 7 47