ny_essential_formulary_chi_01_2018_R

Transcription

1 2018 NEW YORK 綜合處方藥目錄 承保的藥物清單 Essential Plan 請仔細閱讀 本文件包含我們在此計劃 中承保的一些藥物資訊 BHP_02793C Internal Approved WellCare 2017 NY8BHPFOR02795C_BV01

2

3 什麼是 WELLCARE 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 WellCare 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單所包含的成藥 (OTC) 是品質治療方案的必要組成 OTC 藥物是指您沒有處方就可以買到的藥物 WellCare 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物, 前提是 : 1. 藥物是醫療必需的, 2. 處方在 WellCare 網絡內藥房配製, 並且 3. 遵守其他計劃規則 欲了解更多關於如何配處方藥的資訊, 請參閱您的政策 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會更改嗎? 變更處方藥目錄時, 我們必須通知會受影響的會員 我們一定會通知, 如果我們 : 從處方藥目錄中刪除了藥物 ; 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物上移至更高的費用分攤層級 如果上述內容有任何變更, 我們一定會至少在變更生效前 30 天通知受影響的會員 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 我們會立即將該藥物將從處方藥目錄中刪除, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目錄為 11/01/2017 最近更新 如需了解更多關於 WellCare 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或請致電客戶服務部, 電話 , 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 使用者可以致電 如何使用處方藥目錄? 有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄從第 1 頁開始 處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類 例如, 用於治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 類別中 如果您知道藥物的用途, 請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找 然後在您的藥物類別名稱下查找 2018 Comprehensive Formulary I NY8BHPFOR02795C_BV01

4 處方藥目錄層級您為您的處方藥所支付的費用歸入下列這些層級或層次之一 : 層級 1 ( 學名藥 ): 您為此層級的藥物支付最低的費用 層級 2 ( 首選藥物 ): 您為此層級的藥物支付略高的費用 層級 3 ( 非首選藥物與專用藥物 ): 您為此層級的藥物支付最高的費用 按英文字母順序排列如果不確定在哪一藥物的類別下查找, 您應在從第 112 頁開始的索引中查找 索引包括本文件所含的所有藥物, 按英文字母順序排列 索引中包含原廠藥 (brand-name drug) 和學名藥 (generic drug) 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊註明頁碼, 該頁面有承保資訊 翻到索引中列出的頁面, 在清單第一直欄中找到您的藥物名稱 什麼是學名藥? WellCare 承保原廠藥和學名藥 學名藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 通常, 學名藥的費用低於原廠藥 我的承保有什麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 事先授權 :WellCare 需要您或您的醫生事先獲得某些藥物的批准授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲批, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 我們限制某些承保藥物的數量 這可能是在標準的一個月或三個月供給之外 階段性療法 : 在某些情況下,WellCare 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況, 然後才能承保其他藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制 如需了解更多關於 WellCare 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或請致電客戶服務部, 電話 , 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 使用者可以致電 您可以要求 WellCare 批准對這些限制或上限的例外處理, 或要求提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單 請參閱下一頁的 如何請求對 WellCare 處方藥目錄的例外處理? 章節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 2018 Comprehensive Formulary II

5 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務部, 詢問是否承保您的藥物 您可以聯繫客戶服務部, 電話 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 使用者可以致電 如果您獲知 WellCare 不承保您的藥物, 您有兩個選擇 : 要求客戶服務提供一份 WellCare 承保的類似藥物清單 當您收到清單後, 請出示給您的醫生, 讓您的醫生開立一種 WellCare 承保的類似藥物處方 您可以要求 WellCare 例外處理並承保您的藥物 請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方福利可能承保許多疫苗 欲了解詳情, 請參閱免疫藥物部分 疫苗的費用取決於您接受疫苗注射的機構而有所不同 要獲得最佳的承保, 請使用網絡內藥房 我如何要求 WELLCARE 處方藥目錄的例外處理? 您可要求 WellCare 對承保規則的例外處理 您可以要求我們例外處理的類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們保付您的藥物, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲批准, 將按照預先確定的分攤費用層級承保該藥物 但您將無法要求我們以較低的分攤費用層級提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制保付的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除限制, 並承保更多的數量 您的會員合約為您提供了例外處理請求的具體時間表 在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前, 我要怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您服用的藥物可能不在我們的處方藥目錄中 或者, 您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但是您獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能持處方配藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當諮詢您的醫生確認適合於您的正確行動時, 在某些情況下, 我們可能會承保您的藥物成為我們計劃會員第一個 30 天期間的藥物 對於我們處方藥目錄中沒有的藥物, 或您獲得藥物的能力受到限制, 在您前往醫療網內藥房時, 我們將承保 30 天的暫時供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 2018 Comprehensive Formulary III

6 更多資訊有關您 WellCare 處方藥承保的更多詳情, 請參閱您的合約以及其他計劃資料 如果您有關於 WellCare 的問題, 請撥打電話 , 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 使用者可以致電 或瀏覽 WELLCARE 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始, 提供關於 WellCare 承保藥物的承保資訊 如果在清單中找不到您的藥物, 可從第 112 頁開始的索引內查找 藥物旁邊的小字體資訊說明 WellCare 是否對藥物承保有任何特殊要求 PA 是指事先授權 請參閱第 II 頁了解詳情 QL 是指數量上限 : 請參閱第 II 頁了解詳情 ST 是指階段性療法 請參閱第 II 頁了解詳情 * 是指藥物可能最多僅有 30 天的供給 非歧視通知 WellCare of New York 遵守聯邦民權法律規定 WellCare of New York 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) 2018 Comprehensive Formulary IV

7 EXCH_CVSC 3T NY STND eff 01/01/2018 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 鎮痛藥 COX-2 抑制劑 celecoxib 膠囊 50 1 celecoxib 膠囊 celecoxib 膠囊 celecoxib 膠囊 痛風 allopurinol 片劑 allopurinol 片劑 colchicine 片劑 colchicine w/ probenecid 片劑 probenecid 片劑 ULORIC 片劑 40MG 3 ST;PA** ULORIC 片劑 80MG 3 ST;PA** 非鴉片類止痛劑 butalbital-acetaminophen-caffeine 膠囊 1 QL( 每 25 天 48 顆膠囊 ) butalbital-acetaminophen-caffeine 膠囊 1 QL ( 每 25 天 48 顆膠囊 ) butalbital-acetaminophen-caffeine 片劑 QL( 每 25 天 48 片 ) butalbital-aspirin-caffeine 膠囊 QL( 每 25 天 48 顆膠囊 ) margesic 膠囊 1 QL( 每 25 天 48 顆膠囊 ) tencon 片劑 QL( 每 25 天 48 片 ) 非類固醇抗發炎藥, 組合劑 diclofenac w/ misoprostol tab 緩釋片劑 diclofenac w/ misoprostol tab 緩釋片劑 非類固醇抗發炎藥 diclofenac potassium 片劑 50 1 diclofenac sodium tab 緩釋片劑 25 1 diclofenac sodium tab 緩釋片劑 50 1 diclofenac sodium tab 緩釋片劑 75 1 diclofenac sodium 24 小時緩釋片劑 etodolac 膠囊 etodolac 膠囊 etodolac 片劑 etodolac 片劑 etodolac 24 小時緩釋片劑 etodolac 24 小時緩釋片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 1

8 etodolac 24 小時緩釋片劑 fenoprofen calcium 膠囊 fenoprofen calcium 片劑 flurbiprofen 片劑 50 1 flurbiprofen 片劑 ibuprofen 懸浮液 100 /5ml 1 ibuprofen 片劑 ibuprofen 片劑 ibuprofen 片劑 ketoprofen 膠囊 50 1 ketoprofen 膠囊 75 1 ketoprofen 24 小時緩釋膠囊 ketorolac tromethamine 肌肉注射液 60 /2ml(30 /ml) 1 ketorolac tromethamine 注射液 15 /ml 1 ketorolac tromethamine 注射液 30 /ml 1 ketorolac tromethamine 注射液 60 /2ml 1 (30 /ml) ketorolac tromethamine 片劑 10 1 QL( 每 25 天 20 片 ) meclofenamate sodium 膠囊 50 1 meclofenamate sodium 膠囊 mefenamic acid 膠囊 meloxicam 懸浮液 7.5 /5ml 1 meloxicam 片劑 meloxicam 片劑 15 1 nabumetone 片劑 nabumetone 片劑 naproxen dr 片劑 naproxen dr 片劑 naproxen sodium 片劑 naproxen sodium 片劑 naproxen 懸浮液 125 /5ml 1 naproxen 片劑 naproxen 片劑 naproxen 片劑 oxaprozin 片劑 piroxicam 膠囊 10 1 piroxicam 膠囊 20 1 sulindac 片劑 sulindac 片劑 tolmetin sodium 膠囊 tolmetin sodium 片劑 tolmetin sodium 片劑 鴉片類致效劑 / 拮抗劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 2

9 buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片 1 QL( 每 25 天 90 片 ) ( 基劑當量 ) buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片 1 QL( 每 25 天 90 片 ) 8-2 ( 基劑當量 ) SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 QL( 每 25 天 90 單位 ) SUBOXONE MIS 4-1MG 2 QL( 每 25 天 90 單位 ) SUBOXONE MIS 8-2MG 2 QL( 每 25 天 90 單位 ) SUBOXONE MIS 12-3MG 2 QL( 每 25 天 60 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 90 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 90 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 90 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 90 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 60 單位 ) ZUBSOLV 舌下含片 QL( 每 25 天 30 單位 ) 鴉片類止痛劑 acetaminophen w/ codeine 藥液 /5ml 1 QL( 每 25 天 2700 ml), ST; 受初始 7 天限制 acetaminophen w/ codeine 片劑 QL( 每 25 天 400 片 ), ST; 受初始 7 天限制 acetaminophen w/ codeine 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 acetaminophen w/ codeine 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 butalbital-acetaminophen-caff w/ cod 膠囊 1 QL( 每 25 天 48 顆膠囊 ) butorphanol tartrate 鼻用藥液 10 /ml 1 QL( 每 25 天 2 瓶 ) CAPITAL/COD 懸浮液 /5 3 QL( 每 25 天 2700 ml), ST; 受初始 7 天限制 codeine sulfate 片劑 15 1 QL( 每 25 天 42 片 ), ST; 受初始 7 天限制 codeine sulfate 片劑 30 1 QL( 每 25 天 42 片 ), ST; 受初始 7 天限制 codeine sulfate 片劑 60 1 QL( 每 25 天 42 片 ), ST; 受初始 7 天限制 EMBEDA 膠囊 MG 3 QL(60 顆膠囊 / 25 天 ), ST EMBEDA 膠囊 MG 3 QL(60 顆膠囊 / 25 天 ), ST EMBEDA 膠囊 50-2MG 3 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ), ST EMBEDA 膠囊 MG 3 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ), ST EMBEDA 膠囊 MG 3 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ), ST EMBEDA 膠囊 100-4MG 3 PA, ST; 高強度要求 PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 3

10 endocet 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 endocet 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 endocet 片劑 QL( 每 25 天 240 片 ), ST; 受初始 7 天限制 endocet 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 200 mcg1 QL( 每 25 天 120 片 ), PA fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 400 mcg1 QL ( 每 25 天 120 片 ), PA fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 600 mcg1 QL ( 每 25 天 120 片 ), PA fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 800 mcg1 QL( 每 25 天 120 片 ), PA fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 QL( 每 25 天 120 片 ), PA mcg fentanyl citrate 帶手柄甜味口含藥片 QL( 每 25 天 120 片 ), PA mcg fentanyl 72 小時透皮貼片 12 mcg/hr 1 QL( 每 25 天 10 片 ), ST fentanyl 72 小時透皮貼片 25 mcg/hr 1 QL( 每 25 天 10 片 ), ST fentanyl 72 小時透皮貼片 50 mcg/hr 1 PA, ST; 高強度要求 PA fentanyl 72 小時透皮貼片 75 mcg/hr 1 PA, ST; 高強度要求 PA fentanyl 72 小時透皮貼片 100 mcg/hr 1 PA, ST; 高強度要求 PA hydrocodone-acetaminophen 藥液 QL( 每 25 天 2700 ml), /15ml ST; 受初始 7 天限制 hydrocodone-acetaminophen 藥液 QL( 每 25 天 2700 ml), /15ml ST; 受初始 7 天限制 hydrocodone-acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 hydrocodone-acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 240 片 ), ST; 受初始 7 天限制 hydrocodone-acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 hydrocodone-acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 HYDROMORPHON 栓劑 3MG 3 QL( 每 25 天 120 顆栓劑 ), ST; 受初始 7 天限制 hydromorphone hcl 藥液 1 /ml 1 QL( 每 25 天 600 ml), ST; 受初始 7 天限制 hydromorphone hcl 片劑 2 1 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 hydromorphone hcl 片劑 4 1 QL(150 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 hydromorphone hcl 片劑 8 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 4

11 hydromorphone hcl 24 小時緩釋片劑 8 1 QL( 每 25 天 30 片 ), ST hydromorphone hcl 24 小時緩釋片劑 12 1 QL( 每 25 天 30 片 ), ST hydromorphone hcl 24 小時緩釋片劑 16 1 QL( 每 25 天 30 片 ), ST hydromorphone hcl 24 小時緩釋片劑 32 1 PA, ST; 高強度要求 PA HYSINGLA ER 片劑 20 MG 2 QL(30 片 / 25 天 ), ST HYSINGLA ER 片劑 30 MG 2 QL(30 片 / 25 天 ), ST HYSINGLA ER 片劑 40 MG 2 QL(30 片 / 25 天 ), ST HYSINGLA ER 片劑 60 MG 2 QL(30 片 / 25 天 ), ST HYSINGLA ER 片劑 80 MG 2 QL(30 片 / 25 天 ), ST HYSINGLA ER 片劑 100 MG 2 PA, ST; 高強度要求 PA HYSINGLA ER 片劑 120 MG 2 PA, ST; 高強度要求 PA levorphanol tartrate 片劑 2 1 QL( 每 25 天 120 片 ), ST; 受初始 7 天限制 lortab 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 methadone 濃縮液 10/ml 1 QL(60 ml / 25 天 ), ST; (Methadone Intensol 的通用名, 適用於疼痛 ) methadone hcl 濃縮液 10 /ml 1 QL( 每 25 天 30 ml);( 適用於鴉片成癮 ) methadone hcl 藥液 5 /5ml 1 QL( 每 25 天 450 ml), ST methadone hcl 藥液 10 /5ml 1 QL( 每 25 天 300 ml), ST methadone hcl 片劑 5 1 QL( 每 25 天 90 片 ), ST methadone hcl 片劑 10 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST methadone hcl 口服懸浮液用片劑 40 1 QL( 每 25 天 9 片 ) methadose 片劑 40 1 QL( 每 25 天 9 片 ) MORPHINE SUL 栓劑 30MG 2 QL(90 栓劑 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 30 1 QL( 每 25 天 30 顆膠囊 ), ST morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 45 1 QL( 每 25 天 30 顆膠囊 ), ST morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 60 1 QL( 每 25 天 30 顆膠囊 ), ST morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 75 1 QL( 每 25 天 30 顆膠囊 ), ST morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 90 1 QL( 每 25 天 30 顆膠囊 ), ST morphine sulfate 24 小時緩釋球形珠膠囊 1201 PA, ST; 高強度要求 PA morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 10 1 QL(60 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 20 1 QL(60 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 5

12 morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 30 1 QL(60 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 50 1 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 60 1 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 80 1 QL(30 顆膠囊 / 25 天 ) ;ST morphine sulfate 24 小時緩釋膠囊 PA, ST; 高強度要求 PA morphine sulfate 口服藥液 10 /5ml 1 QL( 每 25 天 900 ml), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 口服藥液 20 /5ml 1 QL(675 ml / 25 天 ); 受初始 7 天限制 morphine sulfate 口服藥液 100 /5ml(201 QL(135 ml / 25 天 ); /ml) 受初始 7 天限制 morphine sulfate 栓劑 5 1 QL( 每 25 天 180 顆栓劑 ), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 栓劑 10 1 QL( 每 25 天 180 顆栓劑 ), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 栓劑 20 1 QL(120 栓劑 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 片劑 15 1 QL( 每 25 天 180 片 ), 受初始 7 天限制 morphine sulfate 片劑 30 1 QL(90 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 morphine sulfate 緩釋片劑 15 1 QL( 每 25 天 90 片 ), ST morphine sulfate 緩釋片劑 30 1 QL( 每 25 天 90 片 ), ST morphine sulfate 緩釋片劑 60 1 PA, ST; 高強度要求 PA morphine sulfate 緩釋片劑 PA, ST; 高強度要求 PA morphine sulfate 緩釋片劑 PA, ST; 高強度要求 PA nalbuphine hcl 注射液 10 /ml 1 nalbuphine hcl 注射液 20 /ml 1 NUCYNTA 延長緩釋片劑 50MG 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST NUCYNTA 延長緩釋片劑 100MG 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST NUCYNTA 延長緩釋片劑 150MG 2 PA, ST; 高強度要求 PA NUCYNTA 延長緩釋片劑 200MG 2 PA, ST; 高強度要求 PA NUCYNTA 延長緩釋片劑 250MG 2 PA, ST; 高強度要求 PA NUCYNTA 片劑 50MG 2 QL(120 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 NUCYNTA 片劑 75MG 2 QL(90 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 NUCYNTA 片劑 100MG 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 膠囊 5 1 QL( 每 25 天 180 顆膠囊 ), ST; 受初始 7 天限制 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 6

13 oxycodone hcl 濃縮液 100 /5ml(20 /ml) 1 QL(90 ml / 25 天 ); 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 藥液 5 /5ml 1 QL( 每 25 天 900 ml), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 片劑 5 1 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 片劑 10 1 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 片劑 15 1 QL(120 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 片劑 20 1 QL(90 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 片劑 30 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 10 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 15 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 20 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 30 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 40 1 PA, ST; 高強度要求 PA oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 60 1 PA, ST; 高強度要求 PA oxycodone hcl 12 小時緩釋片劑 80 1 PA, ST; 高強度要求 PA oxycodone w/ acetaminophen 藥液 /5ml 1 QL( 每 25 天 1800 ml), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone w/ acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone w/ acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone w/ acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 240 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone w/ acetaminophen 片劑 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone-aspirin 片劑 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 oxycodone-ibuprofen 片劑 QL( 每 25 天 28 片 ), ST; 受初始 7 天限制 OXYCONTIN 片劑 10MG CR 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST OXYCONTIN 片劑 15MG CR 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST OXYCONTIN 片劑 20MG CR 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST OXYCONTIN 片劑 30MG CR 2 QL(60 片 / 25 天 ), ST OXYCONTIN 片劑 40MG CR 2 PA, ST; 高強度要求 PA OXYCONTIN 片劑 60MG CR 2 PA, ST; 高強度要求 PA OXYCONTIN 片劑 80MG CR 2 PA, ST; 高強度要求 PA oxymorphone hcl 片劑 5 1 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 7

14 oxymorphone hcl 片劑 10 1 QL(90 片 / 25 天 ), ST; 受初始 7 天限制 oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 5 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 10 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 15 1 QL(60 片 / 25 天 ), ST oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 20 1 PA, ST; 高強度要求 PA oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 30 1 PA, ST; 高強度要求 PA oxymorphone hcl 12 小時緩釋片劑 40 1 PA, ST; 高強度要求 PA PRIMLEV 片劑 5-300MG 3 QL( 每 25 天 360 片 ), ST; 受初始 7 天限制 PRIMLEV 片劑 QL( 每 25 天 240 片 ), ST; 受初始 7 天限制 PRIMLEV 片劑 MG 3 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 tramadol hcl 片劑 50 1 QL( 每 25 天 180 片 ), ST; 受初始 7 天限制 tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 QL( 每 25 天 30 片 ), ST tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 PA, ST; 高強度要求 PA tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 PA, ST; 高強度要求 PA xylon 片劑 QL( 每 25 天 50 片 ), ST; 受初始 7 天限制 鴉片類部分興奮劑 BELBUCA MIS 75MCG 2 QL (60 片 / 25 天 ), ST ;PA** BELBUCA MIS 150MCG 2 QL (60 片 / 25 天 ), ST ;PA** BELBUCA MIS 300MCG 2 QL (60 片 / 25 天 ), ST ;PA** BELBUCA MIS 450MCG 2 QL (60 片 / 25 天 ), ST ;PA** BELBUCA MIS 600MCG 2 PA, ST; 事先驗證的高強度要求 BELBUCA MIS 750MCG 2 PA, ST; 事先驗證的高強度要求 BELBUCA MIS 900MCG 2 PA, ST; 事先驗證的高強度要求 buprenorphine hcl 舌下含片 2 ( 基劑當量 1 QL( 每 75 天 21 片 ) ) buprenorphine hcl 舌下含片 8 ( 基劑當量 1 QL( 每 75 天 21 片 ) ) 水楊酸鹽 Aspirin 咀嚼片 81 0 QL( 每 30 天 100 片 ); OTC;$0 共付額且適用性 別與年齡限制 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 8

15 aspirin 低強度片劑 81 ec 0 QL( 每 30 天 100 片 ); OTC;$0 共付額且適用性別與年齡限制 diflunisal 片劑 抗感染藥物其他抗菌藥物 KETEK 片劑 300MG 3 KETEK 片劑 400MG 3 MONUROL 顆粒包裝 3 neomycin sulfate 片劑 paromomycin sulfate 膠囊 streptomycin sulfate 注射用液 1 gm 1 SULFADIAZINE 片劑 500MG 3 tinidazole 片劑 tinidazole 片劑 tobramycin nebu 藥液 300 /5ml 1 QL(280 ml / 28 天 ), PA 其他抗感染藥物 ALBENZA 片劑 200MG 2 ALINIA 懸浮液 100/5ML 2 ALINIA 片劑 500MG 2 atovaquone 懸浮液 750 /5ml 1 aztreonam 注射用液 1 gm 1 aztreonam 注射用液 2 gm 1 BILTRICIDE 片劑 600MG 3 CAYSTON 吸入劑 75MG 3 QL(84 小瓶 / 28 天 ), PA clindamycin hcl 膠囊 75 1 clindamycin hcl 膠囊 clindamycin hcl 膠囊 clindamycin palmitate hcl 藥液用 75 1 /5ml( 基劑當量 ) dapsone 片劑 25 1 dapsone 片劑 daptomycin 靜脈用藥液 DARAPRIM 片劑 25MG 3 doripenem 靜脈用輸注液 doripenem 靜脈用輸注液 Ivermectin 片劑 3 1 linezolid 懸浮液用 100 /5ml 1 linezolid 片劑 methenamine hippurate 片劑 1 gm 1 metronidazole 膠囊 metronidazole 片劑 metronidazole 片劑 NEBUPENT 吸入劑 300MG 3 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 9

16 nitrofurantoin macrocrystalline 膠囊 25 1 PA; 年紀大於 65 歲 ( 含 ) 以上會員使用高風險藥物需 要 PA nitrofurantoin macrocrystalline 膠囊 50 1 PA; 年紀大於 65 歲 ( 含 ) 以上會員使用高風險藥物需要 PA nitrofurantoin macrocrystalline 膠囊 PA; 年紀大於 65 歲 ( 含 ) 以上會員使用高風險藥物需要 PA nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline 膠囊 PA; 年紀大於 65 歲 ( 含 ) 以上會員使用高風險藥物需要 PA PENTAM 300 注射液 300MG 3 PRIMSOL 藥液 50MG/5ML 2 SIVEXTRO 注射液 200MG 3 SIVEXTRO 片劑 200MG 3 sulfamethoxazole-trimethoprim 懸浮液 /5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 片劑 sulfamethoxazole-trimethoprim 片劑 trimethoprim 片劑 vancomycin hcl 膠囊 QL( 每 14 天 80 顆膠囊 ), ST;PA** vancomycin hcl 膠囊 QL( 每 14 天 80 顆膠囊 ), ST;PA** XIFAXAN 片劑 200MG 2 XIFAXAN 片劑 550MG 2 PA 抗真菌藥物 amphotericin b 注射用液 50 1 BIO-STATIN 膠囊 BIO-STATIN 膠囊 CRESEMBA 膠囊 186 MG 3 fluconazole 懸浮液用 10 /ml 1 fluconazole 懸浮液用 40 /ml 1 fluconazole 片劑 50 1 fluconazole 片劑 fluconazole 片劑 fluconazole 片劑 griseofulvin microsize 懸浮液 125 /5ml 1 griseofulvin microsize 片劑 griseofulvin ultramicrosize 片劑 griseofulvin ultramicrosize 片劑 itraconazole 膠囊 PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 10

17 NOXAFIL 懸浮液 40MG/ML 2 NOXAFIL 片劑 100MG 2 nystatin 口服粉劑 1 nystatin 片劑 單位 1 SPORANOX 藥液 10MG/ML 2 PA terbinafine hcl 片劑 PA voriconazole 懸浮液用 40 /ml 1 PA voriconazole 片劑 50 1 PA voriconazole 片劑 PA 抗瘧疾藥物 atovaquone-proguanil hcl 片劑 atovaquone-proguanil hcl 片劑 chloroquine phosphate 片劑 chloroquine phosphate 片劑 COARTEM 片劑 MG 3 mefloquine hcl 片劑 PRIMAQUINE 片劑 26.3MG 3 quinine sulfate 膠囊 抗逆轉錄病毒藥物 abacavir sulfate 片劑 300 ( 基劑當量 ) 1 QL( 每 30 天 60 片 ) APTIVUS 膠囊 250MG 2 QL( 每 30 天 120 顆膠囊 ) APTIVUS 藥液 2 QL( 300 ml / 30 天 ) CRIXIVAN 膠囊 200MG 2 QL( 每 30 天 450 顆膠囊 ) CRIXIVAN 膠囊 400MG 2 QL( 每 30 天 180 顆膠囊 ) didanosine 緩釋膠囊 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) didanosine 緩釋膠囊 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) didanosine 緩釋膠囊 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) didanosine 緩釋膠囊 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) EDURANT 片劑 25MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) EMTRIVA 膠囊 200MG 2 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) EMTRIVA 藥液 10MG/ML 2 QL(680 ml / 28 天 ) FUZEON 注射液 90MG 3 QL(60 小瓶 / 30 天 ) INTELENCE 片劑 25MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) INTELENCE 片劑 100MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) INTELENCE 片劑 200MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) INVIRASE 膠囊 200MG 2 QL( 每 30 天 300 顆膠囊 ) INVIRASE 片劑 500MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) ISENTRESS 咀嚼片 25MG 2 QL( 每 30 天 180 片 ) ISENTRESS 咀嚼片 100MG 2 QL( 每 30 天 180 片 ) ISENTRESS HD 片劑 600MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 11

18 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 ISENTRESS 粉劑 100MG 2 QL(60 套裝 / 30 天 ) ISENTRESS 片劑 400MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) lamivudine 口服藥液 10 /ml 1 QL(900 ml / 30 天 ) lamivudine 片劑 QL( 每 30 天 60 片 ) lamivudine 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) LEXIVA 懸浮液 50MG/ML 2 QL(1680 ml / 30 天 ) LEXIVA 片劑 700MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) nevirapine 懸浮液 50 /5ml 1 QL(1200 ml / 30 天 ) nevirapine 片劑 QL( 每 30 天 60 片 ) nevirapine 24 小時緩釋片劑 QL( 每 30 天 90 片 ) nevirapine 24 小時緩釋片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) NORVIR 膠囊 100MG 2 QL( 每 30 天 360 顆膠囊 ) NORVIR 藥液 80MG/ML 2 QL(450 ml / 30 天 ) NORVIR 片劑 100MG 2 QL( 每 30 天 360 片 ) PREZISTA 懸浮液 100MG/ML 2 QL(400 ml / 30 天 ) PREZISTA 片劑 75MG 2 QL( 每 30 天 300 片 ) PREZISTA 片劑 150MG 2 QL( 每 30 天 180 片 ) PREZISTA 片劑 600MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) PREZISTA 片劑 800MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) REYATAZ 膠囊 150MG 2 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) REYATAZ 膠囊 200MG 2 QL( 每 30 天 60 顆膠囊 ) REYATAZ 膠囊 300MG 2 QL( 每 30 天 30 顆膠囊 ) REYATAZ 粉劑 50MG 2 QL(180 套裝 / 30 天 ) SELZENTRY 藥液 20MG/ML 2 QL( 每 30 天 1840 ml) SELZENTRY 片劑 25MG 2 QL( 每 30 天 240 片 ) SELZENTRY 片劑 75MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) SELZENTRY 片劑 150MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) SELZENTRY 片劑 300MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) stavudine 膠囊 15 1 QL( 每 30 天 60 顆膠囊 ) stavudine 膠囊 20 1 QL( 每 30 天 60 顆膠囊 ) stavudine 膠囊 30 1 QL( 每 30 天 60 顆膠囊 ) stavudine 膠囊 40 1 QL( 每 30 天 60 顆膠囊 ) SUSTIVA 膠囊 50MG 2 QL( 每 30 天 90 顆膠囊 ) SUSTIVA 膠囊 200MG 2 QL( 每 30 天 90 顆膠囊 ) SUSTIVA 片劑 600MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) TIVICAY 片劑 10MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) TIVICAY 片劑 25MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) TIVICAY 片劑 50MG 2 QL( 每 30 天 60 片 ) TYBOST 片劑 150MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VIDEX 藥液 2GM 2 QL(1200 ml / 30 天 ) VIDEX 藥液 4GM 2 QL(1200 ml / 30 天 ) VIRACEPT 片劑 250MG 2 QL( 每 30 天 300 片 ) VIRACEPT 片劑 625MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 12

19 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 VIRAMUNE 懸浮液 50MG/5ML 2 QL( 每 30 天 1200 ml) VIREAD 粉劑 40MG/GM 2 QL(240 gm / 30 天 ) VIREAD 片劑 150MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VIREAD 片劑 200MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VIREAD 片劑 250MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VIREAD 片劑 300MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VITEKTA 片劑 85MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) VITEKTA 片劑 150MG 2 QL( 每 30 天 30 片 ) ZERIT 藥液 1MG/ML 2 QL(2400 ml / 30 天 ) ZIAGEN 藥液 20MG/ML 2 QL( 每 30 天 900 ml) zidovudine 膠囊 QL( 每 30 天 180 顆膠囊 ) zidovudine 糖漿 10 /ml 1 QL(1800 ml / 30 天 ) zidovudine 片劑 QL( 每 30 天 60 片 ) 抗逆轉錄病毒組合藥物 abacavir sulfate-lamivudine 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 片 1 QL( 每 30 天 60 片 ) 劑 ATRIPLA 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) COMPLERA 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) DESCOVY 片劑 200/25 2 QL( 每 30 天 30 片 ) EVOTAZ 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) GENVOYA 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) KALETRA 片劑 MG 2 QL( 每 30 天 240 片 ) KALETRA 片劑 MG 2 QL( 每 30 天 120 片 ) lamivudine-zidovudine 片劑 QL( 每 30 天 60 片 ) lopinavir-ritonavir 藥液 /5ml( 1 QL( 每 30 天 390 ml) /ml) ODEFSEY 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) PREZCOBIX 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) STRIBILD 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) TRIUMEQ 片劑 2 QL( 每 30 天 30 片 ) TRUVADA 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) TRUVADA 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) TRUVADA 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) TRUVADA 片劑 QL( 每 30 天 30 片 ) 抗結核藥物 cycloserine 膠囊 ethambutol hcl 片劑 ethambutol hcl 片劑 isoniazid 糖漿 50 /5ml 1 isoniazid 片劑 isoniazid 片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 13

20 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 PASER 顆粒 4GM 3 PRIFTIN 片劑 150MG 2 pyrazinamide 片劑 rifabutin 膠囊 RIFAMATE 膠囊 2 rifampin 膠囊 rifampin 膠囊 RIFATER 片劑 2 SIRTURO 片劑 100MG 3 TRECATOR 片劑 250MG 2 抗病毒藥物 acyclovir 膠囊 acyclovir 懸浮液 200 /5ml 1 acyclovir 片劑 acyclovir 片劑 adefovir dipivoxil 片劑 10 1 BARACLUDE 藥液.05MG/ML 2 entecavir 片劑 entecavir 片劑 1 1 EPCLUSA 片劑 QL( 每 28 天 28 片 ), PA EPIVIR HBV 藥液 5MG/ML 2 famciclovir 片劑 famciclovir 片劑 famciclovir 片劑 HARVONI 片劑 MG 3 QL( 每 28 天 28 片 ), PA lamivudine 片劑 100 (hbv) 1 oseltamivir phosphate 膠囊 30 ( 基劑當量 1 QL( 每 90 天 28 顆膠囊 ) ) oseltamivir phosphate 膠囊 45 ( 基劑當量 1 QL( 每 90 天 14 顆膠囊 ) ) oseltamivir phosphate 膠囊 75 ( 基劑當量 1 QL( 每 90 天 14 顆膠囊 ) ) PEGASYS 注射液 3 QL(4 次注射 / 28 天 ), PA PEGASYS 注射液 180MCG/M 3 QL(4 次注射 / 28 天 ), PA PEGASYS 注射液 PROCLICK 3 QL(4 次注射 / 28 天 ), PA REBETOL 藥液 40MG/ML 3 PA RELENZA MIS 碟型吸入器 2 QL(2 支吸入劑 / 每 90 天 ) ribasphere 膠囊 PA ribasphere 片劑 PA ribasphere 片劑 PA ribasphere 片劑 PA ribavirin 膠囊 PA ribavirin 片劑 PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 14

21 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 rimantadine hydrochloride 片劑 SOVALDI 片劑 400MG 3 QL(28 片 / 28 天 ), PA, ST TAMIFLU 懸浮液 6MG/ML 2 QL( 每 90 天 180 ml) valacyclovir hcl 片劑 1 gm 1 valacyclovir hcl 片劑 valganciclovir hcl 藥液用 50 /ml( 基劑當 1 量 ) valganciclovir hcl 片劑 450 ( 基劑當量 ) 1 VOSEVI 片劑 3 QL( 每 28 天 28 片 ), PA ZEPATIER 片劑 MG 3 QL(28 片 / 28 天 ), PA, ST 頭孢菌素 cefaclor 膠囊 cefaclor 膠囊 CEFACLOR 延長緩釋片劑 500MG 2 cefaclor 懸浮液用 125 /5ml 1 cefaclor 懸浮液用 250 /5ml 1 cefaclor 懸浮液用 375 /5ml 1 cefadroxil 膠囊 cefadroxil 懸浮液用 250 /5ml 1 cefadroxil 懸浮液用 500 /5ml 1 cefadroxil 片劑 1 gm 1 cefdinir 膠囊 cefdinir 懸浮液用 125 /5ml 1 cefdinir 懸浮液用 250 /5ml 1 cefditoren pivoxil 片劑 200 ( 基劑當量 ) 1 cefditoren pivoxil 片劑 400 ( 基劑當量 ) 1 cefepime hcl 注射用液 1 gm 1 cefepime hcl 注射用液 2 gm 1 cefixime 懸浮液用 100 /5ml 1 cefixime 懸浮液用 200 /5ml 1 cefpodoxime proxetil 懸浮液用 50 /5ml 1 cefpodoxime proxetil 懸浮液用 100 /5ml 1 cefpodoxime proxetil 片劑 cefpodoxime proxetil 片劑 cefprozil 懸浮液用 125 /5ml 1 cefprozil 懸浮液用 250 /5ml 1 cefprozil 片劑 cefprozil 片劑 ceftazidime 注射用液 2 gm 1 ceftibuten 膠囊 ceftibuten 懸浮液用 180 /5ml 1 CEFTIN 懸浮液 125/5ML 2 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 15

22 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 CEFTIN 懸浮液 250/5ML 2 ceftriaxone sodium 注射用液 1 gm 1 ceftriaxone sodium 注射用液 2 gm 1 ceftriaxone sodium 注射用液 10 gm 1 ceftriaxone sodium 注射用液 ceftriaxone sodium 注射用液 ceftriaxone sodium 靜脈用藥液 1 gm 1 ceftriaxone sodium 靜脈用藥液 2 gm 1 cefuroxime axetil 片劑 cefuroxime axetil 片劑 cephalexin 膠囊 cephalexin 膠囊 cephalexin 膠囊 cephalexin 懸浮液用 125 /5ml 1 cephalexin 懸浮液用 250 /5ml 1 cephalexin 片劑 cephalexin 片劑 SUPRAX 膠囊 400MG 2 SUPRAX 咀嚼片 100MG 2 SUPRAX 咀嚼片 200MG 2 SUPRAX 懸浮液 500/5ML 2 tazicef 注射液 1gm 1 tazicef 注射液 2gm 1 tazicef 注射液 6gm 1 紅黴素 / 大環內酯類藥物 azithromycin 懸浮液用 100 /5ml 1 azithromycin 懸浮液用 200 /5ml 1 azithromycin 懸浮液用粉劑包裝 1 gm 1 azithromycin 片劑 azithromycin 片劑 azithromycin 片劑 clarithromycin 懸浮液用 125 /5ml 1 clarithromycin 懸浮液用 250 /5ml 1 clarithromycin 片劑 clarithromycin 片劑 clarithromycin tab 24 小時緩釋片劑 DIFICID 片劑 200MG 2 PA e.e.s. 400 片劑 ery-tab 片劑 250 ec 1 ery-tab 片劑 333 ec 1 ery-tab 片劑 500 ec 1 ERYPED 懸浮液 400/5ML 2 erythrocin 片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 16

23 藥品名稱藥物層級 erythromycin ethylsuccinate 懸浮液用 /5ml erythromycin ethylsuccinate 片劑 erythromycin 片劑 erythromycin 片劑 erythromycin w/ 緩釋顆粒膠囊 氟喹諾酮類藥物 ciprofloxacin 口服懸浮液用 250 /5ml(5% 1 )( 5 gm/100ml) ciprofloxacin 口服懸浮液用 500 /5ml( 1 10%)(10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl 片劑 100 ( 基劑當量 ) 1 ciprofloxacin hcl 片劑 250 ( 基劑當量 ) 1 ciprofloxacin hcl 片劑 500 ( 基劑當量 ) 1 ciprofloxacin hcl 片劑 750 ( 基劑當量 ) 1 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 24 小時緩釋片 1 劑 500 ( 基劑當量 ) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 24 小時緩釋片 1 劑 1000 ( 基劑當量 ) FACTIVE 片劑 320MG 3 levofloxacin 口服藥液 25 /ml 1 levofloxacin 片劑 levofloxacin 片劑 levofloxacin 片劑 moxifloxacin hcl 片劑 400 ( 基劑當量 ) 1 青黴素類藥物 amoxicillin & k clavulanate 咀嚼片 amoxicillin & k clavulanate 咀嚼片 amoxicillin & k clavulanate 懸浮液用 /5ml amoxicillin & k clavulanate 懸浮液用 /5ml amoxicillin & k clavulanate 懸浮液用 /5ml amoxicillin & k clavulanate 懸浮液用 /5ml amoxicillin & k clavulanate 片劑 amoxicillin & k clavulanate 片劑 amoxicillin & k clavulanate 片劑 規定 / 上限 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 17

24 藥品名稱 藥物層級 amoxicillin & k clavulanate 12 小時緩釋片劑 amoxicillin(trihydrate) 膠囊 amoxicillin(trihydrate) 膠囊 amoxicillin(trihydrate) 咀嚼片 amoxicillin(trihydrate) 咀嚼片 amoxicillin(trihydrate) 懸浮液用 125 /5ml1 amoxicillin(trihydrate) 懸浮液用 200 /5ml1 amoxicillin(trihydrate) 懸浮液用 250 /5ml1 amoxicillin(trihydrate) 懸浮液用 400 /5ml1 amoxicillin(trihydrate) 片劑 amoxicillin(trihydrate) 片劑 ampicillin 膠囊 ampicillin 膠囊 Ampicillin 懸浮液用 125 /5ml 1 Ampicillin 懸浮液用 250 /5ml 1 AUGMENTIN 懸浮液 125/5ML 2 dicloxacillin sodium 膠囊 dicloxacillin sodium 膠囊 penicillin v potassium 藥液用 125 /5ml 1 penicillin v potassium 藥液用 250 /5ml 1 penicillin v potassium 片劑 penicillin v potassium 片劑 四環素 avidoxy 片劑 demeclocycline hcl 片劑 demeclocycline hcl 片劑 doxycycline hyclate 膠囊 50 1 doxycycline hyclate 膠囊 doxycycline hyclate 片劑 20 1 doxycycline hyclate 片劑 doxycycline monohydrate 膠囊 50 1 doxycycline monohydrate 膠囊 75 1 doxycycline monohydrate 膠囊 doxycycline monohydrate 膠囊 doxycycline monohydrate 懸浮液用 25 1 /5ml doxycycline monohydrate 片劑 50 1 doxycycline monohydrate 片劑 75 1 doxycycline monohydrate 片劑 minocycline hcl 膠囊 50 1 minocycline hcl 膠囊 75 1 minocycline hcl 膠囊 minocycline hcl 片劑 50 1 規定 / 上限 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 18

25 minocycline hcl 片劑 75 1 minocycline hcl 片劑 morgidox 膠囊 1x100 1 tetracycline hcl 膠囊 tetracycline hcl 膠囊 抗腫瘤藥物烷化劑 BICNU 注射液 100MG 2 busulfan 注射液 6 /ml 1 CYCLOPHOSPH 膠囊 25MG 2 CYCLOPHOSPH 膠囊 50MG 2 cyclophosphamide 注射用液 1 gm 1 cyclophosphamide 注射用液 2 gm 1 cyclophosphamide 注射用液 dacarbazine 注射用液 dacarbazine 注射用液 EMCYT 膠囊 140MG 2 GLEOSTINE 膠囊 5MG 2 GLEOSTINE 膠囊 10MG 2 GLEOSTINE 膠囊 40MG 2 GLEOSTINE 膠囊 100MG 2 GLIADEL 晶片 7.7MG 2 HEXALEN 膠囊 50MG 2 Ifosfamide 注射用液 1 gm 1 ifosfamide 靜脈注射液 1 gm/20m(l 50 /ml1 ) ifosfamide 靜脈注射液 3 gm/60m(l 50 /ml1 ) LEUKERAN 片劑 2MG 2 melphalan 片劑 2 1 TEMODAR 注射液 100MG 3 PA temozolomide 膠囊 5 3 PA temozolomide 膠囊 20 3 PA temozolomide 膠囊 PA temozolomide 膠囊 PA temozolomide 膠囊 PA temozolomide 膠囊 PA 蒽環類藥物 daunorubicin hcl 注射液 5 /ml( 基劑當量 1 ) DAUNOXOME 注射液 2MG/ML 2 doxorubicin hcl 注射用液 10 1 doxorubicin hcl 注射用液 50 1 doxorubicin hcl 注射液 2 /ml 1 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 19

26 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 doxorubicin hcl liposomal 注射液 ( 靜脈用輸注 1 液 )2 /ml epirubicin hcl 靜脈用藥液 50 /25ml(2 1 /ml) epirubicin hcl 靜脈用藥液 200 /100ml(2 1 /ml) idarubicin hcl 靜脈注射液 5 /5ml(1 1 /ml) idarubicin hcl 靜脈注射液 10 /10ml(1 1 /ml) idarubicin hcl 靜脈注射液 20 /20ml(1 1 /ml) 抗生素 bleomycin sulfate 注射用液 15 unit 1 bleomycin sulfate 注射用液 30 unit 1 mitomycin 靜脈用藥液 5 1 mitomycin 靜脈用藥液 20 1 mitomycin 靜脈用藥液 40 1 抗代謝藥物 adrucil 注射液 2.5g/50m 1 Adrucil 注射液 500/10ml 1 ALIMTA 注射液 100MG 2 ALIMTA 注射液 500MG 2 ARRANON 注射液 5MG/ML 2 azacitidine 注射用液 PA capecitabine 片劑 QL( 每 30 天 120 片 ), PA capecitabine 片劑 QL( 每 30 天 300 片 ), PA cladribine 靜脈藥液 10 /10ml(1 /ml 1 ) clofarabine 靜脈藥液 1 /ml 1 cytarabine 注射液 20 /ml 1 cytarabine 注射液 pf 20 /ml 1 cytarabine 注射液 pf 100 /ml 1 decitabine 注射用液 50 3 PA DEPOCYT 注射液 50MG/5ML 2 floxuridine 注射用液 0.5 gm 1 fludarabine phosphate 注射用液 50 1 fludarabine phosphate 注射液 25 /ml 1 fluorouracil 注射液 1 gm/20ml(50 /ml)1 fluorouracil 注射液 2.5 gm/50ml(50 /ml1 ) fluorouracil 注射液 5 gm/100ml(50 /ml 1 ) PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 20

27 藥品名稱藥物層級 fluorouracil 注射液 500 /10ml(50 /ml1 ) gemcitabine hcl 注射用液 1 gm 1 gemcitabine hcl 注射用液 2 gm 1 gemcitabine hcl 注射用液 gemcitabine hcl 注射液 1 gm/26.3ml(38 1 /ml)( 基劑當量 ) gemcitabine hcl 注射液 2 gm/52.6ml(38 1 /ml)( 基劑當量 ) gemcitabine hcl 注射液 200 /5.26ml(381 /ml)( 基劑當量 ) mercaptopurine 片劑 50 1 methotrexate sodium 注射用液 1 gm 1 methotrexate sodium 注射液 50 /2m(l 251 /ml) methotrexate sodium 注射液 250 /10ml 1 (25 /ml) methotrexate sodium 注射液 pf 50 /2ml 1 (25 /ml) methotrexate sodium 注射液 pf /4ml (25 /ml) methotrexate sodium 注射液 pf /8ml(25 /ml) methotrexate sodium 注射液 pf /10ml(25 /ml) methotrexate sodium 注射液 pf /40ml(25 /ml) NIPENT 注射液 10MG 2 TABLOID 片劑 40MG 2 抗有絲分裂藥物, 紫杉烷 ABRAXANE 注射液 100MG 2 DOCEFREZ 注射液 20MG 2 docetaxel 濃縮注射用液 20 /ml 1 docetaxel 濃縮注射用液 80 /4ml(20 1 /ml) DOCETAXEL 注射液 20/0.5ML 2 DOCETAXEL 注射液 20MG/2ML 2 DOCETAXEL 注射液 80MG/2ML 2 DOCETAXEL 注射液 80MG/8ML 2 DOCETAXEL 注射液 140/7ML 2 DOCETAXEL 注射液 160/8ML 2 DOCETAXEL 注射液 160/16ML 2 DOCETAXEL 注射液 200MG/20 2 DOCETAXEL 注射液 NON-ALCO 2 規定 / 上限 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 21

28 paclitaxel 靜脈注射濃縮液 30 /5ml(6 /ml) 1 paclitaxel 靜脈注射濃縮液 100 /16.7ml(61 /ml) paclitaxel 靜脈注射濃縮液 150 /25ml(6 1 /ml) paclitaxel 靜脈注射濃縮液 300 /50ml(6 1 /ml) 抗有絲分裂藥物, 長春花生物鹼 vinblastine sulfate 注射液 1 /ml 1 vincasar pfs 注射液 1/ml 1 vincristine sulfate 靜脈藥液 1 /ml 1 vinorelbine tartrate 注射液 10 /ml( 基劑 1 當量 ) vinorelbine tartrate 注射液 50 /5ml(10 1 /ml)( 基劑當量 ) 生物反應調節劑 ERBITUX 注射液 100MG 3 PA ERBITUX 注射液 200MG 3 PA ERIVEDGE 膠囊 150MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA FARYDAK 膠囊 10MG 3 PA FARYDAK 膠囊 15MG 3 PA FARYDAK 膠囊 20MG 3 PA GAZYVA 注射液 25MG/ML 3 PA IBRANCE 膠囊 75MG 3 QL(21 顆膠囊 / 28 天 ), PA IBRANCE 膠囊 100MG 3 QL (21 顆膠囊 / 28 天 ), PA IBRANCE 膠囊 125MG 3 QL(21 顆膠囊 / 28 天 ), PA KADCYLA 注射液 100MG 3 PA KADCYLA 注射液 160MG 3 PA KEYTRUDA 注射液 100MG/4M 3 PA KEYTRUDA 藥液 50MG 3 PA LYNPARZA 膠囊 50MG 3 QL(480 顆膠囊 / 30 天 ), PA RYDAPT 膠囊 25MG 3 QL(224 顆膠囊 / 28 天 ), PA ZEJULA 膠囊 100MG 3 QL(90 顆膠囊 / 30 天 ), PA ZOLINZA 膠囊 100MG 3 QL(120 顆膠囊 / 30 天 ), PA 激素抗腫瘤藥物 anastrozole 片劑 1 1 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 22

29 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 bicalutamide 片劑 50 1 exemestane 片劑 25 1 FARESTON 片劑 60MG 2 FASLODEX 注射液 250MG 2 flutamide 膠囊 letrozole 片劑 leuprolide acetate 注射液套裝 5 /ml 3 PA LUPR DEP-PED 注射液 3M 30MG 3 PA LUPR DEP-PED 注射液 7.5MG 3 PA LUPR DEP-PED 注射液 11.25MG 3 PA LUPR DEP-PED 注射液 15MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 3.75MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 7.5MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 11.25MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 22.5MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 30MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 45MG 3 PA LYSODREN 片劑 500MG 2 megestrol acetate 懸浮液 40 /ml 1 megestrol acetate 片劑 20 1 megestrol acetate 片劑 40 1 nilutamide 片劑 tamoxifen citrate 片劑 10 ( 基劑當量 ) 1 > 35 歲接受乳腺癌初級預防的女性,$0 共付額 tamoxifen citrate 片劑 20 ( 基劑當量 ) 1 > 35 歲接受乳腺癌初級預防的女性,$0 共付額 XTANDI 膠囊 40MG 3 QL(180 顆膠囊 / 30 天 ), PA ZYTIGA 片劑 250MG 3 QL( 每 30 天 240 片 ), PA ZYTIGA 片劑 500MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA 激酶抑制劑 AFINITOR 分散片劑 2MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA AFINITOR 分散片劑 3MG 3 QL( 每 30 天 90 片 ), PA AFINITOR 分散片劑 5MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA AFINITOR 片劑 2.5MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA AFINITOR 片劑 5MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA AFINITOR 片劑 7.5MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA AFINITOR 片劑 10MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA BOSULIF 片劑 100MG 3 QL( 每 30 天 120 片 ), PA BOSULIF 片劑 500MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA CAPRELSA 片劑 100MG 3 QL( 每 30 天 90 片 ), PA CAPRELSA 片劑 300MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA COMETRIQ 套裝 60MG 3 QL(1 套裝 / 28 天 ), PA COMETRIQ 套裝 100MG 3 QL(1 套裝 / 28 天 ), PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 23

30 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 COMETRIQ 套裝 140MG 3 QL(1 套裝 / 28 天 ), PA ICLUSIG 片劑 15MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA ICLUSIG 片劑 45MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA imatinib mesylate 片劑 100 ( 基劑當量 ) 3 QL( 每 30 天 90 片 ), PA imatinib mesylate 片劑 400 ( 基劑當量 ) 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA IMBRUVICA 膠囊 140MG 3 QL(120 顆膠囊 / 30 天 ), PA INLYTA 片劑 1MG 3 QL( 每 30 天 180 片 ), PA INLYTA 片劑 5MG 3 QL( 每 30 天 120 片 ), PA JAKAFI 片劑 5MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA JAKAFI 片劑 10MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA JAKAFI 片劑 15MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA JAKAFI 片劑 20MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA JAKAFI 片劑 25MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA LENVIMA 膠囊 8 MG 3 QL(60 顆膠囊 / 30 天 ), PA LENVIMA 膠囊 10 MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA LENVIMA 膠囊 14 MG 3 QL(60 顆膠囊 / 30 天 ), PA LENVIMA 膠囊 18 MG 3 QL(90 顆膠囊 / 30 天 ), PA LENVIMA 膠囊 20 MG 3 QL(60 顆膠囊 / 30 天 ), PA LENVIMA 膠囊 24 MG 3 QL(90 顆膠囊 / 30 天 ), PA MEKINIST 片劑 0.5MG 3 QL( 每 30 天 90 片 ), PA MEKINIST 片劑 2MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA NEXAVAR 片劑 200MG 3 QL( 每 30 天 120 片 ), PA SPRYCEL 片劑 20MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA SPRYCEL 片劑 50MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA SPRYCEL 片劑 70MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA SPRYCEL 片劑 80MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA SPRYCEL 片劑 100MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA SPRYCEL 片劑 140MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA STIVARGA 片劑 40MG 3 QL( 每 28 天 112 片 ), PA SUTENT 膠囊 12.5MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA SUTENT 膠囊 25MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA SUTENT 膠囊 37.5MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA SUTENT 膠囊 50MG 3 QL(30 顆膠囊 / 30 天 ), PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 24

31 藥品名稱 藥物層級 規定 / 上限 TAFINLAR 膠囊 50MG 3 QL(120 顆膠囊 / 30 天 ), PA TAFINLAR 膠囊 75MG 3 QL(120 顆膠囊 / 30 天 ), PA TARCEVA 片劑 25MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA TARCEVA 片劑 100MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA TARCEVA 片劑 150MG 3 QL( 每 30 天 30 片 ), PA TYKERB 片劑 250MG 3 QL( 每 30 天 180 片 ), PA VOTRIENT 片劑 200MG 3 QL( 每 30 天 120 片 ), PA XALKORI 膠囊 200MG 3 QL(60 顆膠囊 / 30 天 ), PA XALKORI 膠囊 250MG 3 QL(60 顆膠囊 / 30 天 ), PA ZELBORAF 片劑 240MG 3 QL( 每 30 天 240 片 ), PA ZYDELIG 片劑 100MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA ZYDELIG 片劑 150MG 3 QL( 每 30 天 60 片 ), PA ZYKADIA 膠囊 150MG 3 QL(150 顆膠囊 / 30 天 ), PA 其他 bexarotene 膠囊 75 3 PA DROXIA 膠囊 200MG 2 DROXIA 膠囊 300MG 2 DROXIA 膠囊 400MG 2 hydroxyurea 膠囊 MATULANE 膠囊 50MG 2 mitoxantrone hcl 濃縮注射用液 20 /10ml 3 PA (2 /ml) mitoxantrone hcl 濃縮注射用液 25 /12.5ml(2 /ml) 3 PA mitoxantrone hcl 濃縮注射用液 30 /15ml 3 PA (2 /ml) ONCASPAR 注射液 750/ML 3 PA PHOTOFRIN 注射液 75MG 2 QUADRAMET 注射液 2 THERACYS 注射液 2 TICE BCG 注射液 2 tretinoin 膠囊 10 1 TRISENOX 藥液 10MG/10M 2 UVADEX 注射液 20MCG/ML 2 VISTOGARD 包裝 10GM 2 鉑基藥物 carboplatin 靜脈藥液 50 /5ml 1 carboplatin 靜脈藥液 150 /15ml 1 carboplatin 靜脈藥液 450 /45ml 1 carboplatin 靜脈藥液 600 /60ml 1 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 25

32 cisplatin 注射液 50 /50ml(1 /ml) 1 cisplatin 注射液 100 /100ml(1 /ml)1 cisplatin 注射液 200 /200ml(1 /ml)1 oxaliplatin 靜脈注射用液 50 1 oxaliplatin 靜脈注射用液 oxaliplatin 靜脈藥液 50 /10ml 1 oxaliplatin 靜脈藥液 100 /20ml 1 防護藥物 amifostine 注射用液 dexrazoxane 注射用液 dexrazoxane 注射用液 leucovorin calcium 注射用液 50 1 leucovorin calcium 注射用液 leucovorin calcium 注射用液 leucovorin calcium 注射用液 leucovorin calcium 注射用液 leucovorin calcium 片劑 5 1 leucovorin calcium 片劑 10 1 leucovorin calcium 片劑 15 1 leucovorin calcium 片劑 25 1 mesna 注射液 100 /ml 1 MESNEX 片劑 400MG 2 拓撲異構酶抑制劑 CAMPTOSAR 注射液 300/15ML 2 etoposide 膠囊 50 1 etoposide 注射液 100 /5ml(20 /ml)1 irinotecan hcl 注射液 40 /2ml(20 /ml1 ) irinotecan hcl 注射液 100 /5ml(20 1 /ml) irinotecan hcl 注射液 500 /25ml(20 1 /ml) TENIPOSIDE 注射液 50MG/5ML 2 toposar 注射液 20/ml 1 toposar 注射液 100/5ml 1 topotecan hcl 注射用液 4 1 抗腫瘤藥物及輔助治療抗腫瘤, BCL-2 抑制劑 VENCLEXTA 片劑 10MG 3 PA VENCLEXTA 片劑 50MG 3 PA VENCLEXTA 片劑 100MG 3 PA VENCLEXTA 片劑初始包裝 3 PA 心血管 ACE 抑制組合劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 26

33 藥品名稱藥物層級 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 captopril & hydrochlorothiazide 片劑 captopril & hydrochlorothiazide 片劑 captopril & hydrochlorothiazide 片劑 captopril & hydrochlorothiazide 片劑 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 片 1 劑 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 片 1 劑 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 片 1 劑 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 片 1 劑 lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 規定 / 上限 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 27

34 藥品名稱 藥物層級 moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 trandolapril-verapamil hcl 緩釋片劑 trandolapril-verapamil hcl 緩釋片劑 trandolapril-verapamil hcl 緩釋片劑 trandolapril-verapamil hcl 緩釋片劑 ACE 抑制劑 benazepril hcl 片劑 5 1 benazepril hcl 片劑 10 1 benazepril hcl 片劑 20 1 benazepril hcl 片劑 40 1 captopril 片劑 captopril 片劑 25 1 captopril 片劑 50 1 captopril 片劑 enalapril maleate 片劑 enalapril maleate 片劑 5 1 enalapril maleate 片劑 10 1 enalapril maleate 片劑 20 1 fosinopril sodium 片劑 10 1 fosinopril sodium 片劑 20 1 fosinopril sodium 片劑 40 1 lisinopril 片劑 lisinopril 片劑 5 1 lisinopril 片劑 10 1 lisinopril 片劑 20 1 lisinopril 片劑 30 1 lisinopril 片劑 40 1 moexipril hcl 片劑 moexipril hcl 片劑 15 1 perindopril erbumine 片劑 2 1 perindopril erbumine 片劑 4 1 perindopril erbumine 片劑 8 1 quinapril hcl 片劑 5 1 quinapril hcl 片劑 10 1 規定 / 上限 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 28

35 quinapril hcl 片劑 20 1 quinapril hcl 片劑 40 1 ramipril 膠囊 ramipril 膠囊 ramipril 膠囊 5 1 ramipril 膠囊 10 1 trandolapril 片劑 1 1 trandolapril 片劑 2 1 trandolapril 片劑 4 1 醛固酮受體拮抗劑 eplerenone 片劑 25 1 eplerenone 片劑 50 1 α 受體阻斷劑 doxazosin mesylate 片劑 1 1 doxazosin mesylate 片劑 2 1 doxazosin mesylate 片劑 4 1 doxazosin mesylate 片劑 8 1 prazosin hcl 膠囊 1 1 prazosin hcl 膠囊 2 1 prazosin hcl 膠囊 5 1 terazosin hcl 膠囊 1 1 terazosin hcl 膠囊 2 1 terazosin hcl 膠囊 5 1 terazosin hcl 膠囊 10 1 血管緊張素 II 受體拮抗劑組合藥物 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 1 片劑 5-20 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 1 片劑 5-40 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 1 片劑 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 1 片劑 amlodipine besylate-valsartan 片劑 amlodipine besylate-valsartan 片劑 amlodipine besylate-valsartan 片劑 amlodipine besylate-valsartan 片劑 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 片劑 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 29

36 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 片劑 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 片劑 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 片劑 BYVALSON 片劑 5-80MG 3 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 片劑 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 片劑 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 片劑 irbesartan-hydrochlorothiazide 片劑 irbesartan-hydrochlorothiazide 片劑 losartan potassium & hydrochlorothiazide 1 片劑 losartan potassium & hydrochlorothiazide 1 片劑 losartan potassium & hydrochlorothiazide 片劑 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 片劑 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 片劑 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 片劑 olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide1 片劑 olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide1 片劑 olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide 1 片劑 olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide1 片劑 olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide1 片劑 telmisartan-amlodipine 片劑 telmisartan-amlodipine 片劑 telmisartan-amlodipine 片劑 telmisartan-amlodipine 片劑 telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 30

37 telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 血管緊張素 II 受體拮抗劑 candesartan cilexetil 片劑 4 1 candesartan cilexetil 片劑 8 1 candesartan cilexetil 片劑 16 1 candesartan cilexetil 片劑 32 1 EDARBI 片劑 40MG 3 ST;PA** EDARBI 片劑 80MG 3 ST;PA** eprosartan mesylate 片劑 irbesartan 片劑 75 1 irbesartan 片劑 irbesartan 片劑 losartan potassium 片劑 25 1 losartan potassium 片劑 50 1 losartan potassium 片劑 olmesartan medoxomil 片劑 5 1 olmesartan medoxomil 片劑 20 1 olmesartan medoxomil 片劑 40 1 telmisartan 片劑 20 1 telmisartan 片劑 40 1 telmisartan 片劑 80 1 valsartan 片劑 40 1 valsartan 片劑 80 1 valsartan 片劑 valsartan 片劑 抗心律失常藥物 amiodarone hcl 片劑 amiodarone hcl 片劑 disopyramide phosphate 膠囊 disopyramide phosphate 膠囊 dofetilide 膠囊 125 mcg(0.125 ) 3 PA dofetilide 膠囊 250 mcg(0.25 ) 3 PA PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 31

38 dofetilide 膠囊 500 mcg(0.5 ) 3 PA flecainide acetate 片劑 50 1 flecainide acetate 片劑 flecainide acetate 片劑 mexiletine hcl 膠囊 mexiletine hcl 膠囊 mexiletine hcl 膠囊 MULTAQ 片劑 400MG 3 PA NORPACE 膠囊 100MG CR 2 NORPACE 膠囊 150MG CR 2 pacerone 片劑 pacerone 片劑 procainamide hcl 注射液 100 /ml 1 propafenone hcl 12 小時緩釋膠囊 propafenone hcl 12 小時緩釋膠囊 propafenone hcl 12 小時緩釋膠囊 propafenone hcl 片劑 propafenone hcl 片劑 propafenone hcl 片劑 sorine 片劑 80 1 sorine 片劑 sorine 片劑 sorine 片劑 sotalol hcl(afib/afl) 片劑 80 1 sotalol hcl(afib/afl) 片劑 sotalol hcl(afib/afl) 片劑 sotalol hcl 片劑 80 1 sotalol hcl 片劑 sotalol hcl 片劑 sotalol hcl 片劑 抗高血脂藥物, 膽酸結合樹脂 cholestyramine light 粉劑 4 gm/dose 1 cholestyramine light 粉劑包裝 4 gm 1 cholestyramine 粉劑 4 gm/dose 1 cholestyramine 粉劑包裝 4 gm 1 colestipol hcl 顆粒包裝 5 gm 1 colestipol hcl 顆粒 5 gm 1 colestipol hcl 片劑 1 gm 1 prevalite 粉劑 4gm 1 WELCHOL 包裝 3.75GM 2 WELCHOL 片劑 625MG 2 抗高血脂藥物, 膽固醇吸收抑制劑 ezetimibe 片劑 10 1 抗高血脂藥物, 纖維鹽酸類 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 32

39 fenofibrate 膠囊 50 1 fenofibrate 膠囊 fenofibrate micronized 膠囊 43 1 fenofibrate micronized 膠囊 67 1 fenofibrate micronized 膠囊 fenofibrate micronized 膠囊 fenofibrate micronized 膠囊 fenofibrate 片劑 48 1 fenofibrate 片劑 54 1 fenofibrate 片劑 fenofibrate 片劑 gemfibrozil 片劑 抗高血脂藥物, HMG-CoA 還原酶抑制劑 / 組合劑 ezetimibe-simvastatin 片劑 ezetimibe-simvastatin 片劑 ezetimibe-simvastatin 片劑 ezetimibe-simvastatin 片劑 抗高血脂藥物,HMG-CoA 還原酶抑制劑 atorvastatin calcium 片劑 10 ( 基劑當量 )1 40 至 75 歲的會員共付額為 $0 atorvastatin calcium 片劑 20 ( 基劑當量 )1 40 至 75 歲的會員共付額為 $0 atorvastatin calcium 片劑 40 ( 基劑當量 )1 atorvastatin calcium 片劑 80 ( 基劑當量 )1 fluvastatin sodium 膠囊 至 75 歲的會員共付額為 $0 fluvastatin sodium 膠囊 至 75 歲的會員共付額為 $0 LIVALO 片劑 1MG 3 LIVALO 片劑 2MG 3 LIVALO 片劑 4MG 3 lovastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 lovastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 lovastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 pravastatin sodium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 pravastatin sodium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 pravastatin sodium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 pravastatin sodium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 33

40 rosuvastatin calcium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 rosuvastatin calcium 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 rosuvastatin calcium 片劑 20 1 rosuvastatin calcium 片劑 40 1 simvastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 simvastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 simvastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 simvastatin 片劑 至 75 歲的會員共付額為 $0 simvastatin 片劑 80 1 ST;PA** 其他抗高血脂藥物 niacin 緩釋片劑 500 ( 抗高血脂藥 ) 1 niacin 緩釋片劑 750 ( 抗高血脂藥 ) 1 niacin 緩釋片劑 1000 ( 抗高血脂藥 ) 1 抗高血脂藥物, OMEGA-3 脂肪酸 omega-3-acid ethyl esters 膠囊 1 gm 1 PA VASCEPA 膠囊 0.5GM 2 VASCEPA 膠囊 1GM 2 抗高血脂藥物, PCSK9 抑制劑 PRALUENT 注射液 75MG/ML 3 QL(2 次注射 / 28 天 ), PA PRALUENT 注射液 150MG/ML 3 QL(2 次注射 / 28 天 ), PA REPATHA 注射液 140MG/ML 3 QL(2 支注射器 / 28 天 ), PA REPATHA PUSH 注射液 420/3.5 3 QL(1 盒 / 28 天 ), PA REPATHA SURE 注射液 140MG/ML 3 QL(2 支筆 / 28 天 ), PA β- 阻斷劑 / 利尿劑組合藥物 atenolol & chlorthalidone 片劑 atenolol & chlorthalidone 片劑 bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 34

41 nadolol & bendroflumethiazide 片劑 nadolol & bendroflumethiazide 片劑 propranolol & hydrochlorothiazide 片劑 propranolol & hydrochlorothiazide 片劑 β- 阻斷劑 acebutolol hcl 膠囊 acebutolol hcl 膠囊 atenolol 片劑 25 1 atenolol 片劑 50 1 atenolol 片劑 betaxolol hcl 片劑 10 1 betaxolol hcl 片劑 20 1 bisoprolol fumarate 片劑 5 1 bisoprolol fumarate 片劑 10 1 BYSTOLIC 片劑 2.5MG 3 BYSTOLIC 片劑 5MG 3 BYSTOLIC 片劑 10MG 3 BYSTOLIC 片劑 20MG 3 carvedilol 片劑 carvedilol 片劑 carvedilol 片劑 carvedilol 片劑 25 1 labetalol hcl 片劑 labetalol hcl 片劑 labetalol hcl 片劑 metoprolol succinate 24 小時緩釋片劑 25 1 (tartrate 當量 ) metoprolol succinate 24 小時緩釋片劑 50 1 (tartrate 當量 ) metoprolol succinate 24 小時緩釋片劑 (tartrate 當量 ) metoprolol succinate 24 小時緩釋片劑 (tartrate 當量 ) metoprolol tartrate 片劑 25 1 metoprolol tartrate 片劑 50 1 metoprolol tartrate 片劑 nadolol 片劑 20 1 nadolol 片劑 40 1 nadolol 片劑 80 1 pindolol 片劑 5 1 pindolol 片劑 10 1 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 35

42 propranolol hcl 24 小時緩釋膠囊 60 1 propranolol hcl 24 小時緩釋膠囊 80 1 propranolol hcl 24 小時緩釋膠囊 propranolol hcl 24 小時緩釋膠囊 propranolol hcl 口服藥液 20 /5ml 1 propranolol hcl 口服藥液 40 /5ml 1 propranolol hcl 片劑 10 1 propranolol hcl 片劑 20 1 propranolol hcl 片劑 40 1 propranolol hcl 片劑 60 1 propranolol hcl 片劑 80 1 timolol maleate 片劑 5 1 timolol maleate 片劑 10 1 timolol maleate 片劑 20 1 鈣離子通道阻斷劑 / 抗高血脂組合劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 5-10 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 5-20 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 5-40 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 5-80 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 片 1 劑 鈣離子通道阻斷劑 afeditab 片劑 30 cr 1 afeditab 片劑 60 cr 1 amlodipine besylate 片劑 amlodipine besylate 片劑 5 1 amlodipine besylate 片劑 10 1 CARDIZEM LA 片劑 120MG 2 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 36

43 cartia xt 膠囊 120/24hr 1 cartia xt 膠囊 180/24hr 1 cartia xt 膠囊 240/24hr 1 cartia xt 膠囊 300/24hr 1 diltiazem hcl 12 小時緩釋膠囊 60 1 diltiazem hcl 12 小時緩釋膠囊 90 1 diltiazem hcl 12 小時緩釋膠囊 diltiazem hcl 24 小時緩釋膠囊 diltiazem hcl 24 小時緩釋膠囊 diltiazem hcl 24 小時緩釋膠囊 diltiazem hcl 24 小時緩釋膜衣球形珠膠囊 1201 diltiazem hcl 24 小時緩釋膜衣球形珠膠囊 1801 diltiazem hcl 24 小時緩釋膜衣球形珠膠囊 2401 diltiazem hcl 24 小時緩釋膜衣球形珠膠囊 3001 diltiazem hcl 24 小時緩釋膜衣球形珠膠囊 3601 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 24 小時持續延長釋放球形珠膠囊 diltiazem hcl 片劑 30 1 diltiazem hcl 片劑 60 1 diltiazem hcl 片劑 90 1 diltiazem hcl 片劑 felodipine 24 小時緩釋片劑 felodipine 24 小時緩釋片劑 5 1 felodipine 24 小時緩釋片劑 10 1 isradipine 膠囊 isradipine 膠囊 5 1 matzim la 片劑 180/24 1 matzim la 片劑 240/24 1 matzim la 片劑 300/24 1 matzim la 片劑 360/24 1 PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 37

44 matzim la 片劑 420/24 1 nicardipine hcl 膠囊 20 1 nicardipine hcl 膠囊 30 1 nifedical xl 片劑 30 1 nifedical xl 片劑 60 1 nifedipine 24 小時緩釋片劑 30 1 nifedipine 24 小時緩釋片劑 60 1 nifedipine 24 小時緩釋片劑 90 1 nifedipine 24 小時滲透性緩釋延長緩釋片劑 90 1 nimodipine 膠囊 30 1 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 17 1 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 20 1 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 30 1 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 34 1 nisoldipine 24 小時緩釋片劑 40 1 taztia xt 膠囊 120/24 1 taztia xt 膠囊 180/24 1 taztia xt 膠囊 240/24 1 taztia xt 膠囊 300/24 1 taztia xt 膠囊 360/24 1 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 24 小時緩釋膠囊 verapamil hcl 片劑 40 1 verapamil hcl 片劑 80 1 verapamil hcl 片劑 verapamil hcl 緩釋片劑 verapamil hcl 緩釋片劑 verapamil hcl 緩釋片劑 洋地黃糖苷 digoxin 口服藥液 0.05 /ml 1 digoxin 片劑 125 mcg(0.125 ) 1 digoxin 片劑 250 mcg(0.25 ) 1 LANOXIN 片劑 MG 2 LANOXIN 片劑 MG 2 直接腎素抑制劑 / 組合劑 TEKTURNA 片劑 150MG 3 ST;PA** PA - 事先授權 QL - 數量限制 ST - 階段性療法 OTC- 成藥 PA** - 如果階段 38