Microsoft Word - H5087_CA023747_WCM_FOR_CHI_FINAL_01_09_13.docx

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1 綜 合 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 列 表 ) 請 閱 讀 : 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 該 處 方 藥 目 錄 已 於 08/25/2014 更 新 如 需 了 解 更 多 最 新 資 訊 或 諮 詢 其 他 問 題, 請 撥 打 聯 繫 Easy Choice Health Plan (HMO),TTY 用 戶 請 撥 打 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 和 二 月 14 日 之 間, 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時, 或 請 隨 時 瀏 覽 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) HPMS 核 准 的 處 方 藥 目 錄 檔 案 文 件 提 交 ID:14507 版 本 編 號 :17 H5087_CA023747_WCM_FOR_CHI_FINAL_01 CMS Accepted WellCare 2013 CA_08_13 CA4V01FOR54429C_0813

2 現 任 會 員 請 注 意 : 本 處 方 藥 目 錄 從 去 年 以 來 已 經 發 生 了 變 更 請 審 閲 本 文 檔, 以 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 或 我 們 的 時, 指 的 是 Easy Choice Health Plan 提 及 計 劃 或 我 們 的 計 劃 時, 指 的 是 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 2014 年 九 月 1 日 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 在 通 常 情 況 下, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 藥 房 網 絡 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2015 年 一 月 1 日 可 能 會 發 生 變 更 什 麽 是 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 處 方 藥 目 錄? 處 方 藥 目 錄 是 Easy Choice 經 諮 詢 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 後 所 選 出 的 承 保 藥 物 列 表, 該 目 錄 所 代 表 的 處 方 療 法 被 認 為 是 高 品 質 治 療 計 劃 中 必 要 的 一 部 分 只 要 藥 物 是 醫 療 上 必 需 的, 處 方 藥 在 Easy Choice 網 絡 內 藥 房 配 製, 並 且 遵 循 計 劃 的 其 它 規 定,Easy Choice 通 常 就 會 保 付 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物 如 需 如 何 持 處 方 配 藥 的 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 處 方 藥 目 錄 ( 藥 物 清 單 ) 會 更 改 嗎? 一 般 來 說, 如 果 您 服 用 的 藥 物 列 在 我 們 的 2014 年 處 方 藥 目 錄, 而 且 在 年 度 開 始 時 為 承 保 藥 物, 我 們 在 2014 年 度 承 保 期 間 就 不 會 停 止 或 減 少 對 該 藥 物 的 承 保, 但 當 新 的 成 本 較 低 廉 的 副 廠 藥 可 取 得, 或 當 藥 物 的 安 全 性 或 有 效 性 的 新 不 利 資 訊 公 佈 時 則 不 在 此 限 其 他 處 方 藥 目 錄 更 改, 如 從 處 方 藥 目 錄 中 去 除 某 種 藥 物, 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 正 在 服 用 的 會 員 在 承 保 年 度 的 剩 餘 時 間 裡, 將 以 相 同 的 費 用 分 攤 方 式 持 續 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 讓 您 能 在 承 保 年 度 的 剩 餘 時 間 裡, 繼 續 取 得 您 當 初 選 擇 我 們 計 劃 時 本 計 劃 所 承 保 的 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 很 重 要 的, 當 您 能 夠 省 下 額 外 的 錢 或 是 我 們 能 夠 確 保 您 的 安 全 的 情 況 下 則 除 外 如 果 我 們 將 藥 物 從 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 移 除, 或 增 加 一 種 藥 的 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 限 制, 或 是 把 一 種 藥 移 到 費 用 分 攤 較 高 的 層 級, 我 們 必 須 在 變 更 開 始 生 效 至 少 60 天 以 前 通 知 受 影 響 的 會 員, 或 在 會 員 要 求 續 配 藥 物 時 通 知 並 提 供 其 該 藥 物 的 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 I

3 60 天 份 量 如 果 美 國 食 品 和 藥 品 管 理 局 認 為 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 不 安 全, 或 是 該 藥 物 的 製 造 商 不 再 上 市 這 種 藥, 我 們 就 會 立 即 將 這 種 藥 物 從 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 移 除, 並 通 知 服 用 這 種 藥 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 錄 截 至 2014 年 九 月 1 日 是 最 新 的 要 獲 得 關 於 Easy Choice 承 保 藥 物 更 新 的 資 訊, 請 聯 絡 我 們 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 如 果 我 們 有 年 中 免 維 護 處 方 藥 目 錄 更 改, 我 們 將 通 過 郵 件 向 所 有 受 到 影 響 的 會 員 發 送 一 份 正 誤 表, 並 對 更 改 進 行 說 明 如 果 您 有 任 何 疑 慮, 請 致 電 客 戶 服 務 部 如 何 使 用 處 方 藥 目 錄? 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 您 的 藥 物 : 醫 療 病 況 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 根 據 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在, 心 血 管 藥 物 類 別 中 如 果 您 知 道 您 的 藥 物 用 途, 您 就 可 以 從 第 1 頁 開 始 的 列 表 中 查 找 類 別 名 稱 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 按 英 文 字 母 順 序 排 列 如 果 您 不 確 定 所 尋 找 的 類 別, 您 應 從 第 I-1 頁 開 始 的 索 引 查 找 您 的 藥 物 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 注 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 欄 中 查 找 您 的 藥 物 名 稱 甚 麼 是 副 廠 藥? Easy Choice 承 保 原 廠 藥 及 副 廠 藥 副 廠 藥 是 食 品 與 藥 品 管 理 局 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 一 般 來 說, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 我 的 承 保 有 甚 麼 限 制 嗎? 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : 事 先 授 權 : 針 對 某 些 藥 物,Easy Choice 規 定 您 或 您 的 醫 生 必 須 取 得 事 先 授 權 也 就 是 說, 在 您 持 處 方 配 藥 以 前, 您 需 要 得 到 Easy Choice 的 核 准 如 果 您 沒 有 得 到 核 准,Easy Choice 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 II

4 數 量 上 限 : 針 對 某 些 藥 物,Easy Choice 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 例 如,Easy Choice 為 每 份 處 方 sumatriptan 25mg 劑 毫 克 承 保 的 藥 量 為 28 天 18 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 給 之 外 階 段 性 療 法 : 在 某 些 情 況 下,Easy Choice 會 要 求 您 先 嘗 試 使 用 某 些 藥 來 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 我 們 才 會 承 保 該 病 況 的 另 一 種 藥 物 例 如, 如 果 您 的 醫 療 病 況 能 用 A 藥 和 B 藥 來 治 療, 您 必 須 先 試 過 A 藥, 否 則 Easy Choice 可 能 不 會 承 保 B 藥 如 果 A 藥 對 您 沒 有 療 效,Easy Choice 就 會 承 保 B 藥 您 可 查 閲 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄, 找 出 您 的 藥 物 是 否 還 有 其 他 額 外 要 求 或 限 制 您 還 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 以 獲 得 更 多 適 用 於 特 定 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 您 可 以 要 求 Easy Choice 批 准 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外, 或 提 供 可 治 療 您 的 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 IV 頁 的 我 如 何 要 求 Easy Choice 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄? 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 III

5 甚 麼 是 非 處 方 (OTC) 藥 物? OTC 藥 物 是 通 常 不 由 Medicare 處 方 藥 計 劃 承 保 的 非 處 方 藥 Easy Choice 承 保 某 些 OTC 藥 物 非 處 方 (OTC) 藥 藥 物 副 廠 藥 ( 參 考 原 廠 藥 ) 劑 型 cetirizine hydrochloride (Zyrtec) 咀 嚼, 溶 液, 劑 cetirizine hydrochloride/ pseudoephedrine (Zyrtec D) 12 小 時 劑 hydrochloride loratadine (Claritin) 溶 液, 劑 loratadine/ pseudoephedrine sulfate (Claritin D) 12 小 時 劑 24 小 時 劑 ketotifen fumarate (Zaditor) 滴 劑 Easy Choice 將 免 費 為 您 提 供 這 些 OTC 藥 物 這 些 OTC 藥 物 對 Easy Choice 造 成 的 費 用 將 不 會 最 終 計 入 您 的 Part D 藥 物 總 費 用 中 ( 即 您 支 付 的 費 用 不 計 入 保 險 缺 口 中 ) 如 果 我 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 中 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 會 員 服 務 部, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 如 果 您 發 現 Easy Choice 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 種 選 擇 : 您 可 以 要 求 會 員 服 務 部 提 供 一 份 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 這 份 列 表 時, 拿 給 您 的 醫 生 看, 請 他 或 她 開 立 一 種 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 要 求 Easy Choice 批 准 一 個 例 外 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 瞭 解 如 何 申 請 一 個 例 外 的 資 訊 我 如 何 要 求 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 處 方 藥 目 錄 的 例 外 處 理? 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IV

6 您 可 以 要 求 Easy Choice 例 外 處 理 我 們 的 承 保 規 定 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 您 可 以 要 求 我 們 承 保 一 種 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 獲 得 批 准, 此 種 藥 將 以 預 設 的 費 用 分 攤 層 級 承 保, 但 是 您 不 能 要 求 我 們 提 供 費 用 分 攤 水 平 較 低 的 藥 物 如 果 藥 物 非 屬 專 科 層 級, 您 可 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 層 級 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 如 果 獲 得 批 准, 您 必 須 為 您 的 藥 物 支 付 的 金 額 會 降 低 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 的 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, Easy Choice 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 這 項 上 限 並 承 保 更 高 的 金 額 一 般 來 說, 只 有 當 使 用 包 含 在 計 劃 處 方 藥 目 錄 中 的 替 代 藥 物 較 低 費 用 分 攤 的 藥 物 或 是 額 外 使 用 限 制 對 您 病 況 的 療 效 較 差 以 及 / 或 是 會 對 您 造 成 不 利 的 醫 療 效 果 時,Easy Choice 才 會 核 准 您 的 例 外 處 理 要 求 您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 針 對 處 方 藥 目 錄 層 級 或 使 用 限 制 的 例 外 處 理 提 供 初 步 承 保 決 定 當 您 要 求 對 處 方 藥 目 錄 層 級 或 使 用 限 制 以 例 外 情 況 處 理 時, 您 應 提 交 一 份 由 您 處 方 開 立 者 或 支 持 您 這 項 要 求 的 醫 師 所 寫 下 的 聲 明 一 般 而 言, 我 們 必 須 在 獲 得 您 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 72 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 至 多 72 小 時 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 處 理 您 的 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 加 速 申 請 獲 批, 我 們 必 須 在 獲 得 您 的 醫 生 或 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 24 小 時 內 為 您 做 出 決 定 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 V

7 在 我 跟 我 的 醫 生 討 論 有 關 換 藥 或 要 求 例 外 處 理 之 前, 我 要 怎 麼 做? 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 可 能 服 用 的 藥 物 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 與 醫 生 討 論 決 定 適 合 您 採 取 的 行 動 期 間, 在 某 些 情 況 下 我 們 可 能 會 在 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 後 的 最 初 93 天 承 保 您 的 藥 物 針 對 您 每 一 種 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 或 是 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限, 如 果 您 去 網 絡 內 的 藥 房, 我 們 會 暫 時 承 保 31 天 份 的 藥 量 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 開 立 的 天 數 較 少 ) 在 您 最 初 31 天 份 的 藥 量 供 給 後, 我 們 不 會 再 支 付 這 些 藥, 即 使 您 成 為 計 劃 會 員 的 時 間 還 不 到 93 天 如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 處 方 藥, 直 到 我 們 已 向 您 提 供 了 符 合 配 藥 補 充 的 98 天 的 過 渡 用 藥, 与 分 配 增 量 保 持 一 致,( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 在 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 的 最 初 98 天 期 間, 我 們 會 承 保 您 的 藥 物 的 續 配 處 方 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 或 是 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限, 但 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 已 超 過 最 初 98 天, 我 們 會 承 保 該 藥 31 天 份 藥 量 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ), 讓 您 在 這 段 期 間 要 求 對 處 方 藥 目 錄 進 行 例 外 處 理 如 果 您 的 照 顧 等 級 有 變 更 ( 例 如 從 長 期 護 理 機 構 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 師 或 藥 房 可 以 打 電 話 到 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 作 法 這 項 一 次 性 的 優 先 作 法 提 供 一 份 31 天 的 藥 量 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 進 一 步 詳 情 進 一 步 詳 情 有 關 您 Easy Choice 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 它 的 計 劃 資 料 如 果 您 對 Easy Choice 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 如 果 您 對 Medicare 的 處 方 藥 承 保 有 一 般 性 的 問 題, 請 致 電 Medicare, 電 話 是 MEDICARE ( ), 每 週 7 天 / 每 天 24 小 時 為 您 服 務 TTY 用 戶 請 撥 打 或 請 瀏 覽 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VI

8 Easy Choice Health 計 劃 (HMO) 處 方 藥 目 錄 這 份 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 有 關 Easy Choice 承 保 的 一 些 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 您 在 列 表 中 找 不 到 您 的 藥 物, 請 翻 到 從 第 I-1 頁 開 始 的 索 引 表 格 的 第 一 欄 列 出 藥 物 名 稱 原 廠 藥 以 大 寫 字 母 表 示 ( 例 如 CRESTOR), 副 廠 藥 以 斜 體 的 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 ibuprofen) 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 Easy Choice 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VII

9 藥 物 層 級 共 付 款 / 共 付 保 險 金 額 Easy Choice 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 2: 非 首 選 副 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 3: 首 選 原 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 副 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 某 些 注 射 劑 與 其 它 費 用 高 的 藥 物 某 些 專 用 藥 物 只 提 供 最 多 31 天 的 供 應 量 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VIII

10 以 下 縮 略 詞 可 能 出 現 在 本 文 檔 正 文 中 承 保 說 明 縮 略 詞 縮 略 詞 描 述 說 明 利 用 管 理 限 制 PA 事 先 授 權 限 制 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 必 須 在 獲 得 Easy Choice 的 事 先 授 權 後 方 可 配 領 該 處 方 藥 未 經 事 先 批 准,Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 PA BvD PA NSO 需 事 先 授 權 以 確 定 藥 物 由 Part B 還 是 Part D 承 保 僅 適 用 於 新 參 保 人 員 的 事 先 授 權 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 需 要 事 先 得 到 Easy Choice 的 事 先 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准,Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 如 果 您 是 新 會 員, 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 必 須 在 獲 得 Easy Choice 的 事 先 授 權 後 方 可 配 領 該 處 方 藥 未 經 事 先 批 准, Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 QL 數 量 上 限 限 制 Easy Choice 限 制 每 份 處 方 中 該 藥 物 的 數 量, 或 時 間 期 限 ST EX LA 階 段 性 療 法 限 制 Part D 不 承 保 的 藥 物 限 制 獲 得 藥 物 Easy Choice 為 該 藥 物 提 供 承 保 前, 您 必 須 先 嘗 試 另 一 種 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況 只 有 在 其 他 藥 物 對 您 無 效 的 情 況 下, 則 承 保 該 藥 物 其 他 承 保 的 特 殊 要 求 本 處 方 藥 通 常 不 在 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 承 保 範 圍 內 當 您 配 領 此 處 方 藥 物 時, 您 支 付 的 金 額 不 計 入 您 的 藥 物 費 用 總 額 ( 也 就 是 說, 您 支 付 的 金 額 對 您 符 合 重 大 傷 病 承 保 資 格 沒 有 幫 助 ) 此 外, 如 果 您 享 有 額 外 幫 助 支 付 您 的 處 方 藥 費 用, 您 將 不 會 獲 得 任 何 額 外 幫 助 支 付 這 類 藥 物 該 處 方 藥 可 能 只 在 特 定 藥 房 銷 售 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 部 電 話 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 代 表 的 服 務 時 間 是 週 一 至 周 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 使 用 者 請 撥 打 GC 承 保 缺 口 我 們 提 供 本 處 方 藥 在 承 保 缺 口 時 的 承 保 有 關 此 項 承 保 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IX

11 縮 略 詞 描 述 說 明 NM 非 郵 購 藥 物 你 可 通 過 郵 件 訂 單 以 降 低 的 分 攤 費 用 獲 得 1 個 月 以 上 的 處 方 藥 目 錄 中 的 大 部 份 藥 物 供 給 不 可 通 過 郵 件 訂 單 獲 得 的 藥 物 在 您 的 處 方 藥 目 錄 中 的 要 求 / 上 限 一 欄 中 以 NM 標 出 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 X

12 藥 效 和 劑 型 縮 略 詞 縮 略 詞 adh. patch aer br act aer pow aer pow ba aer refill aer w/adap ampul blkbaginj cap dr mp cap ds pk cap er 12h cap er 24h cap er deg cap er pel cap mphase cap.sa 24h cap.sr 12h cap.sr 24h cap24h pct cap24h pel cap sprink cap sr pel cap w/dev capsule dr capsule er capsule sa cmb cappad cmb ont fm cmb ont lt cmb tabpad combo. pkg cpmp 12hr 描 述 貼 呼 吸 激 活 氣 霧 劑 粉 霧 劑 呼 吸 激 活 粉 霧 劑 氣 霧 劑 芯 帶 適 配 器 的 氣 霧 劑 安 瓿 散 裝 袋 注 射 劑 遲 釋 多 相 膠 囊 劑 量 包 裝 膠 囊 12 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 24 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 延 長 釋 放 可 降 解 膠 囊 延 長 釋 放 膠 囊 微 丸 多 相 膠 囊 24 小 時 持 續 作 用 膠 囊 12 小 時 持 續 釋 放 膠 囊 24 小 時 持 續 釋 放 膠 囊 24 小 時 控 制 作 用 微 丸 膠 囊 24 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 噴 灑 膠 囊 持 續 釋 放 膠 囊 微 丸 帶 裝 置 的 膠 囊 延 遲 釋 放 膠 囊 延 長 釋 放 膠 囊 持 續 作 用 膠 囊 組 合 : 膠 囊 藥 棉 墊 組 合 : 軟 膏 泡 沫 組 合 : 軟 膏 洗 劑 組 合 : 劑 藥 棉 墊 組 合 包 裝 12 小 時 多 相 膠 囊 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XI

13 縮 略 詞 cpmp 24hr cpmp cpmp cream(g), cream(gm) cream(ml) cream/appl cream, er (g) cream pack dehp fr bg dis needle disk w/dev disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. 描 述 24 小 時 多 相 膠 囊 30% 70% 多 相 膠 囊 50% 50% 多 相 膠 囊 乳 膏 (g) 乳 膏 (ml) 帶 塗 敷 器 的 乳 膏 延 遲 釋 放 乳 膏 (g) 乳 膏 包 磷 苯 二 甲 酸 二 (2 乙 基 己 ), 免 費 裝 袋 一 次 性 針 頭 帶 有 吸 入 裝 置 的 磁 盤 一 次 性 注 射 器 混 懸 液 滴 劑 高 粘 性 滴 劑 乳 液 型 粘 合 劑 乳 液 包 乳 劑 (g) 帶 有 塗 敷 器 的 泡 沫 冷 凍 搭 載 克 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠 凝 膠 (g) 凝 膠 (ml) 以 劑 量 泵 計 量 的 凝 膠 帶 塗 敷 器 的 凝 膠 帶 泵 的 凝 膠 顆 粒 包 氫 氟 烷 烴 氣 霧 劑 適 配 器 輸 液 瓶 胰 島 素 筆 針 腹 膜 內 藥 液 沖 洗 液 靜 脈 輸 液 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XII

14 縮 略 詞 描 述 jel 凝 膠 jelly/app 帶 有 塗 敷 器 的 凝 膠 jel/pf app 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠 kit cl&crm 藥 劑 盒 : 清 潔 劑 和 乳 膏 kt crm le 藥 劑 盒 : 乳 膏 潤 膚 乳 液 kt lotn ce 藥 劑 盒 : 洗 劑 潤 膚 膏 kt oint le 藥 劑 盒 : 軟 膏 潤 膚 乳 液 lotion, er 延 長 釋 放 洗 劑 lozenge hd 菱 形 手 柄 m.ht patch 藥 用 加 熱 貼 ma buc tab 黏 膜 粘 著 口 腔 劑 mcg 微 克 med. pad 藥 用 墊 med. swab 藥 用 棉 簽 med. tape 藥 用 膠 帶 mg 毫 克 ml 毫 升 muc er 12h 12 小 時 延 長 釋 放 黏 膜 粘 著 系 統 ndl fr inj 注 射 針 頭 nl fm susp 指 甲 膜 混 懸 液 oint. (g), oint.(gm) 軟 膏 (g) oral conc 濃 縮 口 服 藥 劑 oral susp 口 服 混 懸 液 paste (g) 糊 劑 (g) patch td24 24 小 時 經 皮 貼 patch td72 72 小 時 經 皮 貼 patch tdsw 兩 週 一 次 經 皮 貼 patch tdwk 一 週 一 次 經 皮 貼 pca syring 患 者 控 制 的 止 痛 藥 注 射 器 pca vial 患 者 控 制 的 止 痛 藥 瓶 pellet(ea) 微 丸 ( 每 個 ) pen ij kit 筆 式 注 射 器 盒 pen injctr 筆 式 注 射 器 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XIII

15 縮 略 詞 描 述 pggybk btl 搭 載 瓶 plast. bag 塑 膠 袋 powd pack 藥 粉 包 sol md pmp 帶 多 劑 量 泵 的 溶 液 sol w/appl 帶 塗 敷 器 的 溶 液 sol/pf app 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 溶 液 sol gel 形 成 凝 膠 的 溶 液 soln recon 重 組 藥 液 soln (gram) 藥 液 (g) spray susp 混 懸 液 噴 霧 spray/pump 帶 泵 的 噴 霧 stick(ea) 醫 用 棒 ( 每 個 ) supp.rect 直 腸 栓 劑 supp.vag 陰 道 栓 劑 suppos. 栓 劑 sus er 24h 24 小 時 延 長 釋 放 混 懸 液 sus er rec 延 長 釋 放 重 組 混 懸 液 sus mc rec 微 膠 囊 重 組 混 懸 液 suspdr pkt 小 包 延 遲 釋 放 混 懸 液 susp recon 重 組 混 懸 液 syringekit 注 射 器 盒 tab chew 咀 嚼 劑 tab er 12h 12 小 時 延 長 釋 放 劑 tab er 24h 24 小 時 延 長 釋 放 劑 tab er prt 延 長 釋 放 劑 顆 粒 tab er seq 延 長 釋 放 劑 續 列 tab disper 可 分 散 劑 tab ds pk 劑 量 包 裝 劑 tab er 小 時 延 長 釋 放 劑 tab mphase 多 相 劑 tab part 顆 粒 劑 tab rap dr 快 速 分 解 遲 釋 劑 tab rapdis 快 速 分 解 劑 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XIV

16 縮 略 詞 tab subl tab.sr 12h tab.sr 24h tabergr24hr tablet, er tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 12hr tbmp 24hr u vag ring 描 述 舌 下 劑 12 小 時 持 續 釋 放 劑 24 小 時 持 續 釋 放 劑 24 小 時 逐 步 延 長 釋 放 劑 延 遲 釋 放 劑 延 長 釋 放 劑 沸 騰 劑 持 續 作 用 劑 可 溶 劑 劑 量 包 裝 延 長 釋 放 劑 多 相 劑 量 包 裝 劑 快 速 分 解 劑 量 包 裝 劑 3 個 月 劑 量 包 裝 劑 12 小 時 多 相 劑 24 小 時 多 相 劑 單 位 避 孕 環 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XV

17 止 痛 藥 止 痛 藥, 雜 項 acetaminophen 含 codeine, QL:30 天 內 180 acetaminophen 含 codeine, QL:30 天 內 360 劑 :300mg-60mg 劑 :300mg-15mg, 300mg- 30mg buprenorphine hcl 2 GC ( 可 注 射 ) butalb/acetaminophen/ caffeine, PA, QL:30 天 內 180 劑 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalb/acetaminophen/ caffeine, PA, QL:30 天 內 2700 支 藥 液,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbit/acetamin/caff/ codeine, PA, QL:30 天 內 180 膠 囊 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbit/acetamin/caff/ codeine, PA, QL:30 天 內 180 膠 囊 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbital/acetaminophen, PA, QL:30 天 內 180 劑 :50mg-325mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butorphanol tartrate 2 GC, QL:28 天 內 5 支 噴 霧 butorphanol tartrate 2 GC 注 射 器, 藥 瓶 BUTRANS 3 QL:28 天 內 4 支 codeine phos/acetaminophen, QL:30 天 內 2500 codeine sulfate, QL:30 天 內 180 codeine/butalbital/asa/, PA, QL:30 天 內 caffein 180 fentanyl citrate 5 PA, QL:30 天 內 120 fentanyl 2 GC, PA, QL:30 天 內 10 包 fentanyl 2 GC, PA, QL:30 天 內 20 包 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 150 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 劑 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 72 小 時 經 皮 貼 :12mcg/ 小 時,25mcg/ 小 時,50mcg / 小 時,75mcg/ 小 時 72 小 時 經 皮 貼 :100mcg/ 小 時 劑 : mg, mg 劑 : mg, mg, 10mg-650mg

18 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2025 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 240 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2700 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2700 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 360 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 360 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 390 hydrocodone/ibuprofen, QL:30 天 內 150 hydromorphone hcl/pf 2 GC 安 瓿 hydromorphone hcl/pf 2 GC 藥 瓶 hydromorphone hcl, QL:30 天 內 1200 液 體 藥 液 :10-300/15 膠 囊, 劑 : mg, 5mg-500mg, mg, 10mg- 500mg 藥 液 : /15 藥 液 : /15 劑 : mg 劑 :5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 劑 :5mg-300mg, mg, 10mg-300mg 支 hydromorphone hcl, QL:30 天 內 180 劑 :2mg, 4mg hydromorphone hcl, QL:30 天 內 240 劑 :8mg hydromorphone hcl 2 GC 注 射 器 ibuprofen/oxycodone hcl 2 GC, QL:30 天 內 28 LAZANDA 5 PA, QL:30 天 內 30 levorphanol tartrate 2 GC, QL:30 天 內 180 methadone hcl, QL:30 天 內 1800 濃 縮 口 服 液 支 methadone hcl, QL:30 天 內 1800 藥 液 支 methadone hcl, QL:30 天 內 360 劑 methadone hcl, QL:30 天 內 90 支 劑 藥 液 2

19 methadone hcl 藥 瓶 morphine sulfate/0.9% nacl/ pf morphine sulfate/pf morphine sulfate, QL:30 天 內 120 MORPHINE SULFATE, QL:30 天 內 180 morphine sulfate, QL:30 天 內 180 延 長 釋 放 劑 :30mg, 60mg, 100mg 延 長 釋 放 劑 :15mg, 200mg morphine sulfate, QL:30 天 內 200 藥 液 :100mg/5ml 支 morphine sulfate, QL:30 天 內 300 藥 液 :20mg/5ml 支 morphine sulfate, QL:30 天 內 700 藥 液 :10mg/5ml 支 morphine sulfate 安 瓿, 藥 管 :8mg/ml, 10mg/ ml, 15mg/ml; 筆 式 注 射 器, 注 射 器, 藥 瓶, 藥 瓶 端 口 morphine sulfate 藥 管 :2mg/ml, 4mg/ml morphine sulfate 2 GC supp.rect nalbuphine hcl NUCYNTA ER 3 QL:30 天 內 60 NUCYNTA 3 QL:30 天 內 181 OFIRMEV 4 oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen, QL:30 天 內 180, QL:30 天 內 1800 支, QL:30 天 內 240, QL:30 天 內 360 oxycodone hcl/aspirin 2 GC, QL:30 天 內 360 oxycodone hcl, QL:30 天 內 1300 支 劑 :10mg-650mg 藥 液 膠 囊, 劑 :5mg-500mg, mg 劑 : mg, 5mg- 325mg, mg, 10mg- 325mg 藥 液 3

20 oxycodone hcl, QL:30 天 內 180 膠 囊, 濃 縮 口 服 液, 劑 OXYCONTIN 3 QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :80mg OXYCONTIN 3 QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :30mg, 40mg oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 180 劑 oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg tramadol hcl/acetaminophen, QL:30 天 內 240 tramadol hcl, QL:30 天 內 240 劑 非 甾 體 抗 炎 藥 butalbital/aspirin/caffeine, PA, QL:30 天 內 180 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) CALDOLOR 4 CELEBREX 3 ST, QL:30 天 內 60 choline sal/mag salicylate diclofenac potassium diclofenac sodium/ 2 GC misoprostol diclofenac sodium 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 延 遲 釋 放 劑 diclofenac sodium 2 GC 凝 膠 (gram) diflunisal 2 GC etodolac 膠 囊, 劑 etodolac 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 fenoprofen calcium 2 GC FLECTOR 3 flurbiprofen ibuprofen 口 服 懸 浮 液 :100mg/5ml; 劑 indomethacin sodium, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 4

21 indomethacin, PA, QL:30 天 內 120 膠 囊 :50mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) indomethacin, PA, QL:30 天 內 240 膠 囊 :25mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) indomethacin 2 GC, PA, QL:30 天 內 60 延 長 釋 放 膠 囊, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) ketoprofen 膠 囊 ketoprofen 2 GC 24 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 20 支 藥 管 :30mg/ml; 注 射 器 ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 20 瓶 劑, 藥 瓶 :60mg/2ml ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 40 支 藥 管 :15mg/ml ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 40 瓶 藥 瓶 :15mg/ml mefenamic acid 2 GC meloxicam 劑 meloxicam 2 GC 口 服 懸 浮 液 nabumetone naproxen sodium naproxen piroxicam 2 GC salsalate 2 GC sulindac tolmetin sodium 2 GC VOLTAREN 3 ( 外 用 凝 膠 ) 麻 醉 藥 局 部 麻 醉 藥 cocaine hcl 2 GC lidocaine hcl/pf, PA BvD 安 瓿 :15mg/ml, 40mg/ml,( PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl, PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl 一 次 性 注 射 器, 藥 液 :4% lidocaine hcl 凝 膠 (ml), 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠, 藥 液 :2%, 40mg/ ml lidocaine/prilocaine, PA BvD (PA 只 給 ESRD) lidocaine 2 GC, PA BvD 軟 膏 (g),pa 只 給 ESRD) LIDODERM 2 GC 抗 成 癮 / 藥 物 濫 用 治 療 劑 抗 成 癮 / 藥 物 濫 用 治 療 劑 5

22 acamprosate calcium 2 GC buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 GC, PA, QL:30 天 內 90 buprenorphine hcl 2 GC, PA, QL:30 天 內 90 CAMPRAL 4 劑 量 包 裝 劑 CHANTIX 3 QL:84 天 內 168 劑 :0.5mg, 1mg CHANTIX 3 QL:28 天 內 53 劑 量 包 裝 劑 CHANTIX 3 QL:28 天 內 56 劑 :1mg disulfiram 2 GC naloxone hcl 注 射 器 :0.4mg/ml; 藥 瓶 naloxone hcl 注 射 器 :1mg/ml naltrexone hcl 2 GC NICOTROL 4 QL:365 天 內 2016 SUBOXONE 4 PA, QL:30 天 內 60 薄 膜 :12mg-3mg SUBOXONE 4 PA, QL:30 天 內 90 薄 膜 :2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg ZUBSOLV 3 PA, QL:30 天 內 90 抗 焦 慮 藥 物 苯 二 氮 平 類 藥 物 alprazolam, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :1mg, 2mg, 3mg alprazolam, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 0.5mg; 快 速 分 解 劑, 劑 chlordiazepoxide hcl, QL:30 天 內 120 clonazepam, QL:30 天 內 300 快 速 分 解 劑 :2mg; 劑 : 2mg clonazepam, QL:30 天 內 90 快 速 分 解 劑 :0.125mg, 0.25mg,0.5mg, 1mg; 劑 : 0.5mg, 1mg clorazepate dipotassium, QL:30 天 內 120 劑 :15mg clorazepate dipotassium, QL:30 天 內 60 劑 :3.75mg, 7.5mg DIASTAT ACUDIAL 4 diazepam, QL:30 天 內 120 劑 6

23 diazepam, QL:30 天 內 1200 濃 縮 口 服 液, 藥 液 支 diazepam, QL:28 天 內 2 支 注 射 器 diazepam 2 GC 藥 劑 盒 estazolam, QL:30 天 內 30 flurazepam hcl, QL:30 天 內 30 lorazepam, QL:30 天 內 150 濃 縮 口 服 液 lorazepam, QL:30 天 內 2 支 注 射 器, 藥 瓶 lorazepam, QL:30 天 內 90 劑 midazolam hcl/pf, QL:30 天 內 2 支 midazolam hcl, QL:30 天 內 10 支 syrup midazolam hcl, QL:30 天 內 2 支 注 射 器 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 口 服 懸 浮 液 480 支 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :10mg, 20mg 60 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :5mg 60 temazepam, QL:30 天 內 30 triazolam, QL:30 天 內 30 抗 菌 藥 物 胺 基 糖 苷 類 藥 物 BETHKIS 5 PA BvD gentamicin in nacl, iso-osm 輸 液 袋 :100mg/50ml gentamicin in nacl, iso-osm 輸 液 袋 :60mg/50ml, 70mg/ 50ml, 80mg/100ml, 80mg/ 50ml, 90mg/100ml, 100mg/0.1l gentamicin sulfate/pf gentamicin sulfate kanamycin sulfate neomycin sulfate streptomycin sulfate 2 GC TOBI PODHALER 5 QL:28 天 內 224 tobramycin 在 0.225% nacl 5 PA BvD 中 tobramycin sulfate 藥 瓶 端 口 tobramycin sulfate 2 GC 藥 瓶 7

24 tobramycin/sodium chloride 輸 液 袋 :60mg/50ml tobramycin/sodium chloride 輸 液 袋 :80mg/100ml 抗 菌 藥 物, 雜 項 bacitracin 2 GC chloramphenicol sod succ clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl 2 GC clindamycin phosphate/d5w clindamycin phosphate 藥 瓶 端 口 colistin (colistimethate na) 2 GC CUBICIN 5 PA BvD (PA 只 給 ESRD) FUROXONE 3 methenamine hippurate 2 GC nitrofurantoin macrocrystal 2 GC, PA, QL:30 天 內 120 nitrofurantoin 2 GC, PA, QL:30 天 內 2400 ( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 nitrofurantoin 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) ( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 nitrofurantoin 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) polymyxin b sulfate SYNERCID 5 trimethoprim vancomycin hcl/d5w 2 GC vancomycin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :1g, 10g, (PA 只 給 ESRD) vancomycin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :750mg, (PA 只 給 ESRD) VANCOMYCIN HCL 4 vancomycin hcl 5 膠 囊 XIFAXAN 5 PA, QL: 9 in 30 days 劑 :200mg XIFAXAN 5 ST, QL:30 天 內 60 劑 :550mg ZYVOX 5 頭 孢 菌 素 類 藥 物 CEDAX 4 cefaclor 重 組 懸 浮 液 8

25 cefaclor 2 GC 膠 囊,12 小 時 延 長 釋 放 劑 cefadroxil cefazolin sodium/ 2 GC 冷 凍 搭 載 dextrose,iso cefazolin sodium/ 2 GC 輸 液 袋 dextrose,iso cefazolin sodium 2 GC cefdinir 2 GC cefditoren pivoxil 2 GC 劑 :200mg cefditoren pivoxil 2 GC 劑 :400mg cefepime hcl 2 GC CEFEPIME 4 CEFEPIME-DEXTROSE 4 cefotaxime sodium cefotetan disod/dextrose,iso 2 GC cefotetan disodium 2 GC cefoxitin sodium/dextrose,iso cefoxitin sodium 藥 瓶 :10g cefoxitin sodium 2 GC 藥 瓶 :1g, 2g cefpodoxime proxetil 重 組 懸 浮 液 :50mg/5ml cefpodoxime proxetil 2 GC 重 組 懸 浮 液 :100mg/5ml; 劑 cefprozil 2 GC ceftazidime pentahydrate 2 GC 藥 瓶 ceftazidime pentahydrate 2 GC 藥 瓶 端 口 ceftibuten dihydrate 2 GC ceftriaxone na/dextrose,iso 2 GC ceftriaxone sodium 2 GC cefuroxime axetil cefuroxime sodium/ dextrose,iso cefuroxime sodium 藥 瓶 :7.5g cefuroxime sodium 2 GC 藥 瓶 :1.5g, 750mg cephalexin 膠 囊 :250mg, 500mg; 重 組 懸 浮 液, 劑 cephalexin 膠 囊 :750mg SUPRAX 4 重 組 懸 浮 液, 咀 嚼 劑, 劑 9

26 TAZICEF 在 DEXTROSE 4 中 tea tree oil 大 環 內 酯 類 藥 物 azithromycin clarithromycin 2 GC DIFICID 5 QL:10 天 內 20 ery e-succ/sulfisoxazole ERY-TAB 2 GC ERYTHROCIN 4 藥 瓶 端 口 :1g LACTOBIONATE ERYTHROCIN 4 藥 瓶 端 口 :500mg LACTOBIONATE erythromycin base 延 遲 釋 放 膠 囊 erythromycin base 劑, 延 遲 釋 放 劑 erythromycin ethylsuccinate 重 組 懸 浮 液 erythromycin ethylsuccinate 2 GC 劑 erythromycin stearate 2 GC KETEK 4 ST 雜 項 B- 內 酰 胺 類 抗 生 素 aztreonam 2 GC CAYSTON 5 LA, NM imipenem/cilastatin sodium 2 GC INVANZ 4 藥 瓶 INVANZ 4 藥 瓶 端 口 meropenem 2 GC 盤 尼 西 林 amoxicillin trihydrate amoxicillin/potassium clav amoxicillin ampicillin sodium/sulbactam 藥 瓶 :15g na ampicillin sodium/sulbactam 2 GC 藥 瓶 端 口 na ampicillin sodium/sulbactam 2 GC 藥 瓶 :3g na ampicillin sodium 藥 瓶 :125mg ampicillin sodium 2 GC 藥 瓶 端 口 ampicillin sodium 2 GC 藥 瓶 :1g, 10g ampicillin trihydrate 10

27 BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin sodium NAFCILL 在 DEXTROSE 2 GC 中 nafcillin sodium 2 GC 藥 瓶 nafcillin sodium 2 GC 藥 瓶 端 口 oxacillin sodium/dextrose,iso 2 GC oxacillin sodium 2 GC pen g pot/dextrose-water 2 GC 冷 凍 搭 載 :1mm/50ml pen g pot/dextrose-water 2 GC 冷 凍 搭 載 :2mm/50ml, 3mm/ 50ml penicillin g potassium/d5w 2 GC penicillin g potassium 2 GC penicillin g procaine 2 GC 注 射 器 :1.2mm/2ml penicillin g procaine 2 GC 注 射 器 :600000/ml penicillin v potassium piperacillin sodium/ 2 GC tazobactam 喹 諾 酮 類 藥 物 AVELOX ABC PACK 3 AVELOX IV 4 ciprofloxacin hcl ciprofloxacin lactate/d5w ciprofloxacin lactate ciprofloxacin/ciprofloxa hcl 2 GC ciprofloxacin 2 GC FACTIVE 4 levofloxacin/d5w levofloxacin 劑, 藥 瓶 levofloxacin 2 GC 藥 液 moxifloxacin hcl 2 GC nalidixic acid NOROXIN 4 ofloxacin 2 GC 磺 胺 類 藥 物 sulfadiazine 2 GC sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfasalazine 11

28 四 環 素 類 藥 物 demeclocycline hcl 2 GC doxycycline hyclate 膠 囊 doxycycline hyclate 2 GC 延 遲 釋 放 膠 囊, 劑 :100mg doxycycline hyclate 2 GC 劑 :20mg; 延 遲 釋 放 劑, 藥 瓶 doxycycline monohydrate 膠 囊 :100mg doxycycline monohydrate 2 GC 膠 囊 :150mg doxycycline monohydrate 2 GC 膠 囊 :75mg; 重 組 懸 浮 液, 劑 MINOCIN 5 藥 瓶 minocycline hcl 膠 囊 minocycline hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 tetracycline hcl TYGACIL 5 抗 癌 藥 物 抗 癌 藥 物 ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO, QL:21 天 內 3 AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 AFINITOR 5 PA NSO, QL:28 天 內 28 ALIMTA 5 anastrozole ARRANON 5 ARZERRA 5 PA NSO, QL:30 天 內 80 AVASTIN 5 PA NSO azacitidine 5 BEXXAR 5 bicalutamide 2 GC BICNU 4 bleomycin sulfate, PA BvD BOSULIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 劑 :100mg 12

29 BOSULIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :500mg 30 BUSULFEX 5 CAPRELSA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :300mg 30 CAPRELSA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :100mg 60 carboplatin 2 GC CEENU 3 膠 囊 :100mg CEENU 3 膠 囊 :10mg, 40mg cisplatin cladribine 2 GC, PA BvD CLOLAR 5 COMETRIQ 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 支 cyclophosphamide 2 GC, PA BvD, ST 劑 cyclophosphamide 2 GC, PA BvD 藥 瓶 CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA BvD, ST CYRAMZA 5 PA NSO cytarabine/pf, PA BvD 藥 瓶 :1g, 100mg cytarabine/pf, PA BvD 藥 瓶 :500mg dacarbazine dactinomycin daunorubicin hcl 2 GC DAUNOXOME 4 decitabine 5 DOCEFREZ 5 docetaxel 5 藥 瓶 :20mg/2ml, 20mg/ml(1) docetaxel 5 藥 瓶 : fnl20mg/2 doxorubicin hcl pegliposomal 5 PA BvD doxorubicin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :10mg DROXIA 3 ELIGARD 4 QL:112 天 內 1 支 注 射 器 :30mg ELIGARD 4 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :7.5mg ELIGARD 4 QL:84 天 內 1 支 注 射 器 :22.5mg ELIGARD 5 QL:168 天 內 1 支 注 射 器 :45mg ELSPAR 3 EMCYT 3 13

30 epirubicin hcl ERBITUX 5 PA NSO ERIVEDGE 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 ERWINAZE 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 GC exemestane 2 GC FARESTON 5 FASLODEX 5 FIRMAGON 4 floxuridine, PA BvD fludarabine phosphate 5 fluorouracil 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :1g/20ml fluorouracil 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :500mg/10ml flutamide 2 GC FOLOTYN 5 GAZYVA 5 PA NSO gemcitabine hcl 5 GILOTRIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 GLEEVEC 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :400mg 60 GLEEVEC 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :100mg 90 HALAVEN 5 PA NSO, QL:28 天 內 24 HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hydroxyurea ICLUSIG 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :45mg 30 ICLUSIG 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :15mg 60 idarubicin hcl 2 GC ifosfamide/mesna 5 PA BvD 藥 劑 盒 :1g-1g, 3g-1g ifosfamide 2 GC, PA BvD 14

31 IMBRUVICA 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 INLYTA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :1mg 180 INLYTA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :5mg 60 irinotecan hcl 5 ISTODAX 5 PA NSO IXEMPRA 5 JAKAFI 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 JEVTANA 5 KADCYLA 5 PA NSO, QL:21 天 內 2 KYPROLIS 5 PA NSO, QL:21 天 內 6 letrozole LEUKERAN 4 leuprolide acetate 2 GC, QL:28 天 內 2 支 lomustine 2 GC LUPRON DEPOT 5 QL:168 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :45mg LUPRON DEPOT 5 QL:28 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :3.75mg LUPRON DEPOT 5 QL:84 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :11.25mg, 22.5mg LUPRON DEPOT-PED 5 QL:112 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :30mg LUPRON DEPOT-PED 5 QL:28 天 內 1 套 藥 劑 盒, 注 射 器 套 件 : 11.25mg LYSODREN 3 MARQIBO 5 PA NSO, QL:28 天 內 4 MATULANE 5 MEGACE ES 3 megestrol acetate MEKINIST 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :2mg 30 MEKINIST 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :0.5mg 90 melphalan hcl 5 mercaptopurine 2 GC 15

32 methotrexate sodium/pf, PA BvD methotrexate sodium, PA BvD, ST 劑 methotrexate sodium, PA BvD 藥 瓶 mitomycin, PA BvD mitoxantrone hcl MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 NILANDRON 3 ONCASPAR 5 ONTAK 5 oxaliplatin 5 paclitaxel 2 GC pentostatin 5 PERJETA 5 PA NSO, QL:21 天 內 14 POMALYST 5 PA NSO, QL:28 天 內 21 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 LA, NM, PA NSO, QL :28 天 內 28 RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 STIVARGA 5 PA NSO, QL:28 天 內 84 SUTENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 膠 囊 :12.5mg, 25mg, 50mg 30 SUTENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 膠 囊 :37.5mg 30 SYNRIBO 5 PA NSO, QL:28 天 內 28 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 tamoxifen citrate 16

33 TARCEVA 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 TARGRETIN 5 PA NSO, QL:30 天 內 420 TASIGNA 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 TEMODAR 5 PA NSO ( 僅 限 藥 瓶 ) teniposide 2 GC thiotepa 2 GC topotecan hcl 5 TORISEL 5 PA BvD, QL:28 天 內 4 TREANDA 5 TRELSTAR 5 QL:168 天 內 1 支 藥 瓶 TRELSTAR 5 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :3.75mg/2ml TRELSTAR 5 QL:84 天 內 1 支 注 射 器 :11.25/2ml tretinoin 5 ( 膠 囊 :10mg) TREXALL 4 PA BvD, ST TRISENOX 5 TYKERB 5 VALSTAR 5 VECTIBIX 5 PA NSO VELCADE 5 PA NSO vinblastine sulfate 2 GC, PA BvD vincristine sulfate, PA BvD vinorelbine tartrate VOTRIENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 VUMON 4 XALKORI 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 XTANDI 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 YERVOY 5 PA NSO, QL:21 天 內 30 ZALTRAP 5 PA NSO ZANOSAR 3 ZELBORAF 5 PA NSO, QL:30 天 內

34 ZOLADEX 4 QL:28 天 內 1 支 植 入 :3.6mg ZOLADEX 4 QL:84 天 內 1 支 植 入 :10.8mg ZOLINZA 5 ZYKADIA 5 PA NSO, QL:28 天 內 140 ZYTIGA 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 抗 膽 鹼 能 藥 物 抗 毒 蕈 鹼 / 解 痙 藥 物 ANORO ELLIPTA 3 QL:30 天 內 60 atropine sulfate 注 射 器 atropine sulfate 藥 瓶 propantheline bromide 抗 驚 厥 藥 物 抗 驚 厥 藥 物 APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine 咀 嚼 劑, 劑 carbamazepine 2 GC 12 小 時 多 相 膠 囊, 口 服 懸 浮 液,12 小 時 延 長 釋 放 劑 CELONTIN 3 DILANTIN 3 膠 囊 :30mg divalproex sodium 延 遲 釋 放 劑 divalproex sodium 2 GC 噴 灑 膠 囊,24 小 時 延 長 釋 放 劑 ethosuximide 藥 液 ethosuximide 2 GC 膠 囊 felbamate 2 GC fosphenytoin sodium FYCOMPA 3 gabapentin 膠 囊 gabapentin 2 GC 藥 液, 劑 GABITRIL 3 劑 :12mg, 16mg GRALISE 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : mg GRALISE 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 300mg, 600mg LAMICTAL ODT ( 藍 色 ) 4 18

35 LAMICTAL ODT ( 綠 色 ) 4 LAMICTAL ODT ( 橙 色 ) 4 LAMICTAL ODT 4 LAMICTAL 4 劑 量 包 裝 咀 嚼 劑 :2mg lamotrigine 劑, 劑 量 包 裝 咀 嚼 劑 lamotrigine 2 GC 劑 量 包 裝 劑 lamotrigine 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 levetiracetam 在 nacl (isoos) 中 levetiracetam 藥 瓶 levetiracetam 2 GC 藥 液, 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 LUMINAL SODIUM 4 QL:30 天 內 2 支 注 射 器 LYRICA 3 QL:30 天 內 90 膠 囊 LYRICA 3 QL:30 天 內 900 支 藥 液 oxcarbazepine 劑 oxcarbazepine 2 GC 口 服 懸 浮 液 OXTELLAR XR 4 PEGANONE 3 phenobarbital sodium, QL:30 天 內 2 支 藥 瓶 :65mg/ml, 130mg/ml phenobarbital, QL:30 天 內 1500 酏 劑 :20mg/5ml phenobarbital, QL:30 天 內 200 劑 :30mg phenobarbital, QL:30 天 內 90 劑 :15mg, 16.2mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg, 100mg PHENYTEK 3 phenytoin sodium extended phenytoin sodium 安 瓿 phenytoin sodium 注 射 器 phenytoin POTIGA 4 QL:30 天 內 270 劑 :50mg POTIGA 4 QL:30 天 內 90 劑 :200mg, 300mg, 400mg primidone QUDEXY XR 4 SABRIL 5 TEGRETOL XR 3 12 小 時 延 長 釋 放 劑 : 100mg 19

36 tiagabine hcl 2 GC topiramate 劑 topiramate 2 GC 24 小 時 噴 灑 膠 囊 topiramate 2 GC 噴 灑 膠 囊 TRILEPTAL 4 口 服 懸 浮 液 TROKENDI XR 4 valproic acid ( 作 為 鈉 鹽 ) valproic acid VIMPAT 4 QL:30 天 內 1200 支 藥 液 VIMPAT 4 QL:5 天 內 200 瓶 藥 瓶 VIMPAT 4 QL:30 天 內 60 劑 zonisamide 抗 癡 呆 藥 物 抗 癡 呆 藥 物 donepezil hcl, QL:30 天 內 30 快 速 分 解 劑, 劑 :5mg, 10mg donepezil hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 劑 :23mg EXELON 3 QL:30 天 內 小 時 經 皮 貼 EXELON 4 QL:30 天 內 232 支 藥 液 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 200 藥 液 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 60 劑 NAMENDA XR 3 QL:28 天 內 小 時 劑 量 包 裝 膠 囊 NAMENDA XR 3 QL:30 天 內 小 時 噴 灑 膠 囊 NAMENDA 3 QL:30 天 內 360 藥 液 NAMENDA 3 QL:28 天 內 49 劑 量 包 裝 劑 NAMENDA 3 QL:30 天 內 60 劑 rivastigmine tartrate 2 GC, QL:30 天 內 60 抗 抑 鬱 藥 物 抗 抑 鬱 藥 物 amitriptyline hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) amoxapine 2 GC BRINTELLIX 4 bupropion hcl 劑 20

37 bupropion hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 延 長 釋 放 劑 citalopram hydrobromide, QL:30 天 內 30 劑 citalopram hydrobromide 2 GC 藥 液 clomipramine hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) desipramine hcl 2 GC DESVENLAFAXINE ER 4 QL:30 天 內 30 doxepin hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) duloxetine hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 延 遲 釋 放 膠 囊 :30mg duloxetine hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 延 遲 釋 放 膠 囊 :20mg, 60mg EMSAM 4 QL:30 天 內 30 escitalopram oxalate 2 GC FETZIMA 4 fluoxetine hcl 膠 囊, 藥 液, 劑 :10mg, 20mg fluoxetine hcl 2 GC 延 遲 釋 放 膠 囊, 劑 :60mg fluvoxamine maleate 劑 fluvoxamine maleate 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 imipramine hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) imipramine pamoate 2 GC, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) KHEDEZLA 4 QL:30 天 內 30 maprotiline hcl 2 GC MARPLAN 4 mirtazapine nefazodone hcl 2 GC nortriptyline hcl olanzapine/fluoxetine hcl 2 GC paroxetine hcl 劑 paroxetine hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 PAXIL 4 口 服 懸 浮 液 perphenazine/amitriptyline hcl phenelzine sulfate 2 GC PRISTIQ ER 4 QL:30 天 內 30, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 21

38 protriptyline hcl 2 GC sertraline hcl 劑 sertraline hcl 2 GC 濃 縮 口 服 液 SILENOR 3 QL:30 天 內 30 tranylcypromine sulfate 2 GC trazodone hcl trimipramine maleate 2 GC, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) VENLAFAXINE HCL ER 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 37.5mg, 75mg, 150mg VENLAFAXINE HCL ER 4 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 225mg venlafaxine hcl VIIBRYD 4 QL:30 天 內 30 抗 糖 尿 病 藥 物 抗 糖 尿 病 藥 物, 雜 項 acarbose 2 GC, QL:30 天 內 90 BYDUREON PEN 3 ST, QL:28 天 內 4 BYDUREON 3 ST, QL:28 天 內 4 BYETTA 4 ST, QL:1.28 天 內 2 支 筆 式 注 射 器 :5mcg/0.02 BYETTA 4 ST, QL:2.28 天 內 4 筆 式 注 射 器 :10mcg/0.04 CYCLOSET 4 QL:30 天 內 180 GLYSET 4 QL:30 天 內 90 INVOKANA 3 ST, QL:30 天 內 30 劑 :300mg INVOKANA 3 ST, QL:30 天 內 60 劑 :100mg JANUMET XR 3 QL:30 天 內 小 時 多 相 劑 :50mg- 500mg, mg JANUMET XR 3 QL:30 天 內 小 時 多 相 劑 : mg JANUMET 3 QL:30 天 內 60 JANUVIA 3 QL:30 天 內 30 JENTADUETO 3 QL:30 天 內 60 JUVISYNC 3 QL:30 天 內 30 KORLYM 5 PA, QL:28 天 內 112 支 metformin hcl, QL:30 天 內 120 metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 500mg 劑 :500mg 22

39 metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 :1000mg metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 750mg; 劑 :850mg nateglinide 2 GC, QL:30 天 內 90 PRANDIMET 3 QL:30 天 內 150 repaglinide 2 GC, QL:30 天 內 240 SYMLIN 4 QL:28 天 內 20 SYMLINPEN QL:28 天 內 10.8 SYMLINPEN 60 4 QL:28 天 內 6 TRADJENTA 3 QL:30 天 內 30 VICTOZA 3-PAK 4 PA, QL: 28 天 內 9 胰 島 素 HUMALOG MIX QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMALOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMALOG MIX QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMALOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMALOG 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 HUMALOG 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMULIN QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN N 3 QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMULIN N 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN R 3 QL:28 天 內 40 瓶 LANTUS SOLOSTAR 3 QL:28 天 內 30 支 LANTUS 3 QL:28 天 內 40 瓶 LEVEMIR FLEXPEN 3 ST, QL:28 天 內 30 支 LEVEMIR 3 ST, QL:28 天 內 40 瓶 NOVOLIN QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLIN N 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN N 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLIN R 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN R 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLOG FLEXPEN 3 QL:28 天 內 30 支 23

40 NOVOLOG MIX QL:28 天 內 30 支 FLEXPEN NOVOLOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 NOVOLOG 3 QL:28 天 內 40 瓶 磺 脲 類 藥 物 glimepiride, QL:30 天 內 30 劑 :1mg, 2mg glimepiride, QL:30 天 內 60 劑 :4mg glipizide/metformin hcl 2 GC, QL:30 天 內 120 劑 : mg, 5mg-500mg glipizide/metformin hcl 2 GC, QL:30 天 內 240 劑 : mg glipizide, QL:30 天 內 120 劑 :10mg glipizide, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 2.5mg, 5mg glipizide, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :10mg; 劑 :5mg glyburide,micronized, PA, QL:30 天 內 30 劑 :1.5mg, 3mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide,micronized, PA, QL:30 天 內 60 劑 :6mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide/metformin hcl, PA, QL:30 天 內 120 劑 : mg, 5mg- 500mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide/metformin hcl, PA, QL:30 天 內 240 劑 : mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide, PA, QL:30 天 內 120 劑 :5mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide, PA, QL:30 天 內 30 劑 :1.25mg, 2.5mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) tolazamide, QL:30 天 內 120 劑 :250mg tolazamide, QL:30 天 內 60 劑 :500mg tolbutamide, QL:30 天 內 180 噻 唑 烷 二 酮 類 藥 物 ACTOPLUS MET XR 3 QL:30 天 內 60 AVANDAMET 4 PA, QL:30 天 內 60 24

41 AVANDARYL 4 PA, QL:30 天 內 30 AVANDIA 4 PA, QL:30 天 內 30 pioglitazone hcl/glimepiride 2 GC, QL:30 天 內 30 pioglitazone hcl/metformin 2 GC, QL:30 天 內 90 hcl pioglitazone hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 抗 真 菌 藥 物 抗 真 菌 藥 物 ABELCET 5 PA BvD amphotericin b 2 GC, PA BvD CANCIDAS 5 ciclopirox olamine 混 懸 液 ciclopirox olamine 2 GC 乳 膏 (g) ciclopirox 2 GC clotrimazole/betamethasone 2 GC dip clotrimazole econazole nitrate ERAXIS( 水 稀 釋 劑 ) 5 EXELDERM 4 fluconazole in nacl,iso-osm fluconazole flucytosine 5 griseofulvin ultramicrosize 2 GC griseofulvin, microsize 2 GC itraconazole 2 GC ketoconazole 乳 膏 (g), 洗 髮 水, 劑 ketoconazole 2 GC 泡 沫 NOXAFIL 5 口 服 懸 浮 液, 延 遲 釋 放 劑 NOXAFIL 5 藥 瓶 nystatin/triamcin 2 GC nystatin SPORANOX 4 藥 液 terbinafine hcl voriconazole 2 GC 藥 瓶 voriconazole 5 重 組 懸 浮 液, 劑 25

42 抗 組 胺 藥 物 抗 組 胺 藥 物 carbinoxamine maleate, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) clemastine fumarate, PA 糖 漿, 劑 :2.68mg clemastine fumarate, PA 糖 漿, 劑 :2.68mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) clemastine fumarate, PA 劑 :1.34mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) cyproheptadine hcl 2 GC, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) diphenhydramine hcl 注 射 器 diphenhydramine hcl 藥 瓶 levocetirizine 劑 dihydrochloride levocetirizine 2 GC 藥 液 dihydrochloride p-epd tan/chlor-tan promethazine hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) tripelennamine hcl 抗 感 染 藥 物 ( 皮 膚 和 粘 膜 ) 抗 感 染 藥 物 ( 皮 膚 和 粘 膜 ) AVC 3 clindamycin phosphate metronidazole miconazole nitrate sod propion/inositol/aa14/ urea terconazole 抗 偏 頭 痛 藥 物 抗 偏 頭 痛 藥 物 dihydroergotamine mesylate 2 GC, QL:28 天 內 30 支 安 瓿 dihydroergotamine mesylate 2 GC, QL:28 天 內 4 帶 泵 的 噴 霧 ERGOMAR 3 QL:28 天 內 40 瓶 naratriptan hcl 2 GC, QL:28 天 內 18 rizatriptan benzoate 2 GC, QL:28 天 內 18 sumatriptan succinate, QL:28 天 內 18 劑 26

43 sumatriptan succinate 2 GC, QL:28 天 內 4 支 藥 管 :4mg/0.5ml sumatriptan succinate 2 GC, QL:28 天 內 4 支 藥 管 :6mg/0.5ml; 藥 瓶 sumatriptan 2 GC, QL:128 天 內 2 支 zolmitriptan 2 GC, QL:128 天 內 2 支 抗 結 核 分 枝 桿 菌 藥 物 抗 結 核 分 枝 桿 菌 藥 物 CAPASTAT SULFATE 4 dapsone ethambutol hcl 2 GC isoniazid PASER 4 PRIFTIN 4 rifabutin 2 GC rifampin 2 GC RIFATER 4 SEROMYCIN 4 SIRTURO 5 PA, QL:168 天 內 188 TRECATOR 4 止 吐 藥 物 止 吐 藥 物 CESAMET 4 QL:30 天 內 180 dimenhydrinate dronabinol 2 GC EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 1 膠 囊 :40mg, 125mg EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 2 膠 囊 :80mg EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 3 劑 量 包 裝 膠 囊 EMEND 4 QL:28 天 內 2 支 藥 瓶 granisetron hcl/pf granisetron hcl 2 GC, PA BvD 藥 液, 劑 granisetron hcl 2 GC 藥 瓶 meclizine hcl ondansetron hcl, PA BvD 劑 ondansetron hcl 藥 瓶 ondansetron hcl 2 GC, PA BvD 藥 液 ondansetron, PA BvD prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate 27

44 promethazine hcl, PA 直 腸 栓 劑, 劑 promethazine hcl, PA 直 腸 栓 劑, 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 抗 寄 生 蟲 藥 物 抗 寄 生 蟲 藥 物 ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil hcl 2 GC atovaquone 5 BILTRICIDE 4 COARTEM 4 DARAPRIM 4 HALFAN 4 hydroxychloroquine sulfate mefloquine hcl 2 GC metronidazole/sodium chloride metronidazole 劑 metronidazole 2 GC 膠 囊 NEBUPENT 4 PA BvD paromomycin sulfate 2 GC PENTAM pentamidine isethionate PRIMAQUINE 4 QL:30 天 內 90 quinine sulfate 2 GC, PA, QL:30 天 內 42 支 STROMECTOL 3 tinidazole 2 GC 抗 帕 金 森 病 藥 物 抗 帕 金 森 病 藥 物 amantadine hcl 2 GC APOKYN 5 QL:30 天 內 60 AZILECT 3 benztropine mesylate, PA 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) benztropine mesylate 2 GC, PA 藥 瓶,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) bromocriptine mesylate 2 GC cabergoline 2 GC 28

45 carbidopa/levodopa/ 2 GC entacapone carbidopa/levodopa 劑 carbidopa/levodopa 2 GC 快 速 分 解 劑, 延 長 釋 放 劑 carbidopa 2 GC entacapone 2 GC NEUPRO 3 ST, QL:30 天 內 30 pramipexole di-hcl 2 GC ropinirole hcl 劑 ropinirole hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 selegiline hcl 2 GC trihexyphenidyl hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 抗 精 神 病 藥 物 抗 精 神 病 藥 物 ABILIFY DISCMELT 3 ST, QL:30 天 內 60 快 速 分 解 劑 :15mg ABILIFY DISCMELT 3 ST, QL:30 天 內 90 快 速 分 解 劑 :10mg ABILIFY MAINTENA 5 QL:28 天 內 1 支 ABILIFY 3 ST, QL: 天 內 2 藥 瓶 支 ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 30 劑 :5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 60 劑 :2mg ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 900 藥 液 支 ADASUVE 5 chlorpromazine hcl 安 瓿 chlorpromazine hcl 濃 縮 口 服 液. chlorpromazine hcl 2 GC 劑 clozapine 2 GC, QL:30 天 內 135 劑 :200mg clozapine 2 GC, QL:30 天 內 270 劑 :100mg clozapine 2 GC, QL:30 天 內 90 劑 :25mg, 50mg clozapine 2 GC, ST, QL:30 天 內 快 速 分 解 劑 90 FANAPT 4 ST, QL:30 天 內 60 劑 29

46 FANAPT 4 ST, QL:28 天 內 8 劑 量 包 裝 劑 FAZACLO 4 ST, QL:30 天 內 120 快 速 分 解 劑 :200mg FAZACLO 4 ST, QL:30 天 內 180 快 速 分 解 劑 :150mg fluphenazine decanoate 2 GC fluphenazine hcl GEODON 4 QL:28 天 內 6 瓶 藥 瓶 haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol INVEGA SUSTENNA 3 QL:28 天 內 0.25 支 注 射 器 :39mg/0.25 INVEGA SUSTENNA 3 QL:28 天 內 0.5 支 注 射 器 :78mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 0.75 支 注 射 器 :117mg/0.75 INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :156mg/ml INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 1.5 支 注 射 器 :234mg/1.5 INVEGA 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 1.5mg, 3mg, 9mg INVEGA 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :6mg LATUDA 4 ST, QL:30 天 內 30 劑 :20mg, 40mg, 60mg, 120mg LATUDA 4 ST, QL:30 天 內 60 劑 :80mg loxapine succinate MOBAN 4 olanzapine 2 GC, QL:30 天 內 30 快 速 分 解 劑 :5mg, 10mg, 15mg; 劑, 藥 瓶 olanzapine 2 GC, QL:30 天 內 31 快 速 分 解 劑 :20mg ORAP 4 perphenazine 2 GC quetiapine fumarate, QL:30 天 內 90 RISPERDAL CONSTA 4 QL:28 天 內 4 risperidone, QL:30 天 內 480 藥 液 支 risperidone, QL:30 天 內 60 劑 risperidone 2 GC, QL:30 天 內 120 快 速 分 解 劑 :3mg, 4mg risperidone 2 GC, QL:30 天 內 60 快 速 分 解 劑 :0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg 30

47 SAPHRIS 4 ST, QL:30 天 內 60 SEROQUEL XR 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 200mg SEROQUEL XR 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :50mg, 150mg, 300mg, 400mg thioridazine hcl, PA NSO 濃 縮 口 服 液,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) thioridazine hcl, PA NSO 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) thiothixene trifluoperazine hcl VERSACLOZ 5 ST, QL:30 天 內 540 ziprasidone hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 ZYPREXA RELPREVV 5 QL:28 天 內 2 支 抗 病 毒 藥 物 ( 全 身 ) 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 abacavir sulfate 2 GC abacavir/lamivudine/ 5 zidovudine APTIVUS 4 藥 液 APTIVUS 5 膠 囊 ATRIPLA 5 COMPLERA 5 CRIXIVAN 4 didanosine 2 GC EDURANT 5 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV 4 藥 液 EPIVIR 4 藥 液 EPZICOM 5 FUZEON 5 INTELENCE 3 劑 :25mg INTELENCE 5 劑 :100mg, 200mg INVIRASE 5 ISENTRESS 3 粉 劑 包, 咀 嚼 劑 ISENTRESS 5 劑 KALETRA 3 劑 :100mg-25mg KALETRA 5 藥 液, 劑 :200mg-50mg lamivudine/zidovudine 5 31

48 lamivudine 2 GC LEXIVA 3 口 服 懸 浮 液 LEXIVA 5 劑 nevirapine 2 GC NORVIR 4 PREZISTA 3 劑 :75mg, 150mg PREZISTA 4 口 服 懸 浮 液 PREZISTA 5 劑 :400mg PREZISTA 5 劑 :600mg, 800mg RESCRIPTOR 4 RETROVIR 3 藥 瓶 REYATAZ 3 膠 囊 :100mg REYATAZ 5 膠 囊 :150mg, 200mg, 300mg SELZENTRY 5 stavudine 2 GC STRIBILD 5 SUSTIVA 4 膠 囊 :100mg SUSTIVA 4 膠 囊 :50mg, 200mg; 劑 TIVICAY 5 TRUVADA 5 VIDEX 3 VIRACEPT 4 VIRAMUNE XR 3 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 100mg VIRAMUNE 4 口 服 懸 浮 液 VIREAD 5 ZIAGEN 4 藥 液 zidovudine 糖 漿, 劑 zidovudine 2 GC 膠 囊 抗 病 毒 藥 物, 雜 項 foscarnet sodium, PA BvD RELENZA 4 rimantadine hcl SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 C 型 肝 炎 病 毒 蛋 白 酶 抑 製 劑 INCIVEK 5 PA, QL:1628 天 內 8 OLYSIO 5 PA, QL:28 天 內 28 32

49 VICTRELIS 5 PA, QL:28 天 內 336 干 扰 素 ALFERON N 5 INTRON A 4 PA NSO 筆 式 注 射 器 盒, 藥 瓶 :18mm 單 位,50mm 單 位 INTRON A 4 PA NSO 藥 瓶 :6mm 單 位 /ml,10mm 單 位 PEGASYS PROCLICK 5 PA PEGASYS 5 PA PEGINTRON REDIPEN 5 PA PEGINTRON 5 PA SYLATRON 4-PACK 5 PA NSO, QL:28 天 內 1 支 核 苷 和 核 苷 酸 acyclovir sodium, PA BvD acyclovir 膠 囊, 劑 acyclovir 2 GC 口 服 懸 浮 液 adefovir dipivoxil 5 BARACLUDE 4 藥 液 BARACLUDE 5 劑 cidofovir 5 famciclovir 2 GC ganciclovir sodium, PA BvD ribavirin 2 GC 膠 囊, 劑 ribavirin 5 劑 量 包 裝 劑 : mg ribavirin 5 劑 量 包 裝 劑 : mg, mg SOVALDI 5 PA, QL:28 天 內 28 TYZEKA 5 valacyclovir hcl 2 GC VALCYTE 4 重 組 藥 液 VALCYTE 5 劑 血 液 製 品 / 血 液 形 成 調 整 劑 / 血 容 量 擴 充 劑 抗 凝 劑 CEPROTIN 5 ELIQUIS 3 QL:30 天 內 60 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 13.6 支 注 射 器 :40mg/0.4ml 33

50 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 18 支 注 射 器 :30mg/0.3ml enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 20.4 注 射 器 :60mg/0.6ml 支 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 27.2 注 射 器 :80mg/0.8ml 支 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 36 瓶 藥 瓶 enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 27.2 支 注 射 器 :120mg/.8ml enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 34 支 注 射 器 :150mg/ml enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 36 支 注 射 器 :100mg/ml fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 12 支 注 射 器 :5mg/0.4ml fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 15 支 注 射 器 :2.5mg/0.5 fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 18 支 注 射 器 :7.5mg/0.6 fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 24 支 注 射 器 :10mg/0.8ml heparin sod,pork 在 0.45% nacl 中 heparin sodium,porcine/d5w heparin sodium,porcine/ns/ pf heparin sodium,porcine/pf, PA BvD 注 射 器,(PA 只 給 ESRD) heparin sodium,porcine/pf, PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) heparin sodium,porcine/pf 藥 瓶 端 口 heparin sodium,porcine 2 GC, PA BvD (PA 只 給 ESRD) IPRIVASK 5 PA, QL:28 天 內 24 PRADAXA 4 PA, QL:30 天 內 60 warfarin sodium XARELTO 3 QL:30 天 內 30 劑 :10mg, 20mg XARELTO 3 QL:421 天 內 2 劑 :15mg 血 液 形 成 調 整 劑 BERINERT 5 PA, QL:30 天 內 9 CINRYZE 5 PA, QL:28 天 內 20 EPOGEN 3 PA, QL:28 天 內 12 支 GRANIX 5 LEUKINE 5 藥 瓶 :250mcg LEUKINE 5 藥 瓶 :500mcg/ml MOZOBIL 5 PA, QL: 每 次 9.6 支 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 34

51 NEUPOGEN 5 PROCRIT 3 PA, QL:28 天 內 12 瓶 藥 瓶 :2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 10000/ml PROCRIT 5 PA, QL:28 天 內 12 瓶 藥 瓶 :20000/ml PROCRIT 5 PA, QL:28 天 內 6 藥 瓶 :40000/ml PROMACTA 5 PA, QL:30 天 內 30 血 液 藥 物, 雜 項 aminocaproic acid 藥 瓶 aminocaproic acid 2 GC 藥 液, 劑 anagrelide hcl 2 GC protamine sulfate, PA BvD (PA 只 給 ESRD) tranexamic acid 2 GC, QL:30 天 內 30 劑 tranexamic acid 2 GC 藥 瓶 血 小 板 聚 集 抑 製 劑 AGGRENOX 4 QL:30 天 內 60 BRILINTA 3 QL:30 天 內 60 cilostazol clopidogrel bisulfate EFFIENT 3 QL:30 天 內 30 pentoxifylline 2 GC 血 容 量 擴 充 藥 物 ALBUKED-25 4 ALBUKED-5 4 ALBUMIN (HUMAN) 4 ALBUMINAR-25 4 ALBUMINAR-5 4 ALBURX 4 ALBUTEIN 4 BUMINATE 4 FLEXBUMIN 4 KEDBUMIN 4 PLASBUMIN-25 4 PLASBUMIN-5 4 STERILE DILUENT 4 熱 量 藥 物 熱 量 藥 物 AMINO ACIDS 4 PA BvD AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :15% 35

52 AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN M 4 PA BvD AMINOSYN 含 4 PA BvD ELECTROLYTES AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :3.5% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN-HBC 4 PA BvD AMINOSYN-PF 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN-PF 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN-RF 4 PA BvD CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINISOL 4 PA BvD cysteine hcl, PA BvD dextrose 10 % and 0.2 % nacl 磷 苯 二 甲 酸 二 (2- 乙 基 己 ), 免 費 裝 袋 dextrose 10 % and 0.2 % nacl 靜 脈 輸 液 36

53 dextrose 10 % and 0.9 % nacl dextrose 10%-0.5 normal saline dextrose 10%- 水, PA BvD dextrose 2.5 % 在 水 中, PA BvD dextrose 2.5% 在 半 林 格 氏 液 中 dextrose 2.5%-0.5normal saline dextrose 20%- 水, PA BvD dextrose 25 % 在 水 中, PA BvD dextrose 40%- 水, PA BvD dextrose 5 % and 0.3 % nacl dextrose 5 % and 0.9 % nacl dextrose 5 % 在 水 中 dextrose 5 %-0.2 % nacl dextrose 5 %-0.45 % nacl dextrose 5% 在 林 格 氏 液 中 dextrose 5%-lactated ringers dextrose 50 % 在 水 中, PA BvD dextrose 60 % 在 水 中, PA BvD dextrose 70%- 水, PA BvD FREAMINE HBC 4 PA BvD FREAMINE III 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% FREAMINE III 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% fructose 10%, PA BvD HEPATAMINE 4 PA BvD HEPATASOL 4 PA BvD INTRALIPID 4 PA BvD 乳 膠 :10% INTRALIPID 4 PA BvD 乳 膠 :20%, 30% LIPOSYN II 4 PA BvD LIPOSYN III 4 PA BvD 乳 膠 :10%, 20% LIPOSYN III 4 PA BvD 乳 膠 :30% NEPHRAMINE 4 PA BvD NOVAMINE 4 PA BvD PREMASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% PREMASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :6% PROCALAMINE 4 PA BvD 37

54 PROSOL 4 PA BvD QUICK MIX 含 LYTES 4 PA BvD TRAVAMULSION 4 PA BvD TRAVASOL W/ 4 PA BvD DEXTROSE TRAVASOL W/ 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5.5% ELECTROLYTES TRAVASOL W/ 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% ELECTROLYTES TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD ELECTROLYTES TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液. TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5.5% TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% TRAVERT 在 生 理 鹽 水 中 4 PA BvD TRAVERT 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TRAVERT 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% TROPHAMINE 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TROPHAMINE 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :6% 心 血 管 藥 物 α- 腎 上 腺 素 藥 物 clonidine hcl/chlorthalidone 2 GC clonidine hcl clonidine 2 GC, QL:28 天 內 4 一 週 一 次 經 皮 貼 :0.1mg/ 24 小 時,0.2mg/24 小 時 clonidine 2 GC, QL:28 天 內 8 一 週 一 次 經 皮 貼 :0.3mg/ 24 小 時 doxazosin mesylate guanfacine hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) midodrine hcl 2 GC 38

55 phenylephrine hcl prazosin hcl 血 管 緊 張 素 Ii 受 體 拮 抗 劑 BENICAR HCT 3 BENICAR 3 candesartan cilexetil 2 GC candesartan/ 2 GC hydrochlorothiazid DIOVAN 2 GC EDARBI 4 EDARBYCLOR 4 eprosartan mesylate 2 GC irbesartan/ 2 GC hydrochlorothiazide irbesartan 2 GC losartan potassium losartan/hydrochlorothiazide telmisartan/ 2 GC hydrochlorothiazid telmisartan 2 GC TEVETEN HCT 4 TEVETEN 4 劑 :400mg TRIBENZOR 3 valsartan/ 2 GC hydrochlorothiazide 血 管 緊 張 素 - 轉 換 酶 抑 製 劑 benazepril hcl benazepril/ hydrochlorothiazide captopril/ hydrochlorothiazide captopril enalapril maleate enalapril/ hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate 2 GC fosinopril sodium fosinopril/ 2 GC hydrochlorothiazide lisinopril/ hydrochlorothiazide 39

56 lisinopril moexipril hcl moexipril/ hydrochlorothiazide perindopril erbumine quinapril hcl quinapril/ hydrochlorothiazide ramipril trandolapril 抗 心 律 失 常 藥 物 amiodarone hcl 安 瓿, 劑 amiodarone hcl 注 射 器 disopyramide phosphate 2 GC flecainide acetate lidocaine hcl/d5w/pf 靜 脈 輸 液 :2mg/ml, 8mg/ml lidocaine hcl/pf, PA BvD 藥 瓶 :20mg/ml,(PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl/pf 注 射 器, 藥 瓶 :100mg/ml, 200mg/ml mexiletine hcl MULTAQ 3 procainamide hcl 膠 囊, 持 續 作 用 劑 procainamide hcl 藥 瓶 PRONESTYL 4 propafenone hcl 2 GC quinidine gluconate 藥 瓶 quinidine gluconate 2 GC 延 長 釋 放 劑 quinidine sulfate TIKOSYN 3 XYLOCAINE β- 腎 上 腺 素 受 體 阻 斷 劑 acebutolol hcl atenolol/chlorthalidone atenolol betaxolol hcl 2 GC bisoprolol fumarate/hctz bisoprolol fumarate BYSTOLIC 3 carvedilol 40