List of Covered Drugs

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1 H9115_MEM2005c Accepted MetroPlus FIDA Plan 2017 年承保藥物清單 ( 處方一覽表 ) 這是會員可透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得的藥物清單 MetroPlus FIDA Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是一項與 Medicare 及紐約州衛生廳 (Medicaid) 訂立合約的管理式醫療保健計劃, 透過完整統籌 Duals Advantage (FIDA) 示範項目為其參與者提供這兩個項目的福利 承保藥物清單及 / 或藥店和醫療提供者網絡在全年內可能發生變化 在我們做出影響到您的修改之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 您總是可線上檢視 MetroPlus FIDA Plan 最新藥物清單, 網址是 或致電 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部, 電話是 FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 限制和約束可能適用 欲瞭解更多資訊, 請致電 FIDA Plan 會員服務部或閱讀 FIDA Plan 會員手冊 您需要遵循一定的章程才能享受 MetroPlus FIDA Plan 提供的免費服務 任何承保藥物無自付費用 You can get this information for free in other languages. Call FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita.? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 I

2 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan 에전화번호 FIDA(3432), TTY: 711 로월요일 - 토요일, 오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8 시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24 시간의료 ARS 가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপন ন ম ল য অ ভ ষ য় এই তথ পপল ত প ল পমল র প ল স FIDA প ল -এ পস ম -শন, সক য 8 ট ত 8 ট মল য FIDA (3432), TTY: 711 ম বল প কর ত 8 ট পল, ন ও ছ ট ন গ নযল ত: উপল ত নযক ভ ক ত ম বল 24/7 পমন ক য আ স ন স নভ স-এ কযট ন ম য آپ دیگر زبانوں میں یہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہیں سوموار سے سنیچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlusکو FIDA (3432) FIDA پر کال کریں 711 پر ٹی ٹی وائی کریں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چھٹی کے دنوں میں: اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گھنٹے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے 您可免費獲得以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的此資訊 請致電聯絡我們, 電話 : FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 您可免費獲得以其他語言編寫的此類資訊 要獲得以您的偏好語言編寫的計劃文件和資訊, 或變更您的偏好語言, 請聯絡會員服務部 紐約州已設立了一個名為 消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 的會員申訴項目, 針對 MetroPlus FIDA Plan 提供的任何服務為會員提供免費 匿名的協助 您可致電免費電話 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 )? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 II

3 常見問題 (FAQ) 如果您對於承保藥物清單有任何疑問, 請在此尋找答案 您可以閱讀所有常見問題 (FAQ) 以瞭解 更多資訊, 或尋找一個問題和答案 1. 承保藥物清單上包含哪些處方藥? ( 我們將承保藥物清單簡稱為藥物清單 ) 從 1 頁開始的承保藥物清單上所列的各藥物為 MetroPlus FIDA Plan 承保藥物 這些藥物均可在我 們網絡藥房內獲得 如果藥房與我們簽訂合作協定並向您提供服務, 則藥房在我們網絡內 我們把 這些藥房稱為 網絡藥房 下列情況中 MetroPlus FlDA Plan 將承保藥物清單上的所有藥物 : 您的醫生或其他開藥醫生表示您需要這些藥物以康復或維持健康, 藥物對治療您的病症具有醫療必要性, 以及 您在 MetroPlus FlDA Plan 網絡藥房內配藥 MetroPlus FlDA Plan 可能在獲得某些藥物上需要採取其他步驟 ( 請檢視以下第 5 個問題 ) 在 一些情況下, 您在獲得藥物之前可能需要做其他事, 例如先嘗試其他藥物 檢視最新承保藥物清單, 您可瀏覽我們的網站 或致電會員服務部, 電話 是 FIDA (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週 日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 2. 藥物清單是否會變更? 是 一年當中 MetroPlus FIDA Plan 可能會新增或移除藥物清單中的某些藥物 通常, 只有在以下情況下藥物清單會有所變更 : 現在出現了一種新藥物, 其藥效與藥物清單上的藥物效果相同, 或者 我們瞭解到一種藥物並不安全 我們可能也會變更我們的藥物規則 例如, 我們可以 : 決定一種藥物是否需要事先核准 ( 事先核准是指在您可獲得藥物之前, 您需獲得 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 的許可 ) 新增或變更您可獲得的藥量 ( 稱為 數量限制 )? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 III

4 增加或變更藥物逐步治療限制 ( 逐步治療指在我們會承保其他藥物之前, 您必須先試用其他藥物 ) ( 有關這些藥物規則的更多資訊, 請參閱第 V 頁 ) 一旦您正在服用的藥物從藥物清單上除名, 我們將告知您 一旦我們變更藥物的承保規則, 我們將告知您 以下第 3 4 以及 7 個問題就藥物清單變更會發生什麼的問題有更多闡述 您可以隨時線上檢視 MetroPlus FIDA Plan 最新藥物清單, 網址為 您還可以致電會員服務部, 瞭解現行版本的藥物清單, 電話是 FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 3. 如果現在出現了一種與藥物清單上藥物效果相同且價格更低的新藥, 會發生什麼? 如果現出現了一種與藥物清單上藥物效果相同的新藥 : 您的藥劑師可能在您下次配藥時向您提供較便宜的藥物 如果您和您的提供者認定便宜的藥 物對您並不適用, 您的提供者可讓藥劑師繼續向您提供您正在服用的藥物 MetroPlus FlDA Plan 可能決定將較貴的藥物從藥物清單上移除 如果我們因為新藥具有相 同藥效而將您在服用的一種藥物從藥物清單上移除, 我們將在藥物從藥物清單上移除前至 少 60 天前或在您要求續配藥時通知您 隨後您可在藥物清單變更前購買 60 天的藥 如果 發生任何變更, 我們將透過郵件向您傳送書面通知 4. 如果我們發現一種藥物並不安全, 會發生什麼? 如果食品和藥品管理局 (FDA) 表示您服用的藥物並不安全, 我們會立即將此藥從藥物清單上移除 我們亦將發函通知您這種不安全的藥物已從藥物清單上移除 您可以致電 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部, 詢問有關我們的藥物清單的變更問題 5. 藥物承保是否有約束或限制? 或者為獲得某些藥品是否要求採取一些措施? 是, 一些藥物有承保規則或限制您所能獲得的藥量 一些情況下, 您 您的醫生或其他開藥醫生在 獲得藥物之前必須先做某件事情 例如 :? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 IV

5 事先核准 ( 或事先核准 ): 對於一些藥品, 您或您的醫生或其他開藥醫生必須在您配藥之前獲得 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 的核准 若您未獲得核准,MetroPlus FIDA Plan 可能不承保此藥品 數量限制 : 有時,MetroPlus FIDA Plan 限制您能獲得的藥量 階段治療 : 有時 MetroPlus FIDA Plan 要求您採取逐步治療 這意味著在應對您的醫療病症時, 您將必須按一定順序試用藥物 在我們會承保其他藥物之前, 您可能需要先試用其他藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您並不適用, 之後我們將承保第二種藥物 瞭解您的藥物是否有其他額外要求或限制, 您可從 1 頁開始查看各表格 您亦可透過造訪我們的網站瞭解更多資訊, 網址為 : 我們在網上發佈文件, 解釋我們的事先核准和逐步治療限制 您也可以要求我們向您傳送一份副本 您可對這些限制要求進行 例外處理 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 如果您在護理設施或其他長期護理設施內, 並且需要藥物清單外的一種藥物, 或者如果您獲得所需藥物並不方便, 我們可提供協助 我們將承保一次 31 天急救藥物用量 ( 除非您處方箋上註明的天數較少 ), 不論您是否為 MetroPlus FIDA Plan 新會員 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討留出時間 他或她可協助您決定是否採用藥物清單上的相似藥或是否需要要求例外處理 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 6. 您將如何得知您想要的藥物是否有限制或獲得藥物是否需要採取行動? 第 1 頁的承保藥物清單有一張柱狀圖, 標題是 必要行動 約束或使用限制 7. 如果我們變更了藥物承保方式的規則, 會發生什麼? 例如, 如果我們增加了一種藥物的事先核准 ( 核准 ) 數量限制 以及 / 或者逐步治療 我將向您告知如果我們增加藥物的事先核准 數量限制, 以及 / 或者逐步治療限制 我們將在增加限 制或在您要求下次續配藥之前至少提前 60 天通知您 隨後您可在藥物清單變更前購買 60 天的藥 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討下一步操作的時間 8. 您如何在藥品清單上尋找一種藥物? 尋找藥物有兩個方法 : 您可按字母尋找 ( 如果您知道藥物名稱如何拼字 ), 或者 您可按醫療病症查詢? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 V

6 按字母查詢, 請翻至第 129 頁檢視字母排序清單部分, 然後在清單上尋找您所需藥物的名稱 按醫療病症查詢, 請翻至第 1 頁查看 按醫療病症排列藥物清單 這一小節中的藥品根據它們用於治療的醫療狀況類型劃分為不同種類 例如, 如果您心臟有問題, 您應該尋找治療心臟和循環症狀的心血管藥物 您可在那裏找到應對心臟問題的藥物 9. 如果您想服用的藥品未在藥物清單上, 該怎麼辦? 如果您在藥物清單上並未看到您的藥物, 請聯絡會員服務部, 電話為 FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時, 提出您的問題 如果您瞭解到 MetroPlus FIDA Plan 將不會對該藥物進行承保, 您可採取以下一項操作 : 向會員服務部索取一份您想要服用的藥物清單 然後將清單給您的醫生或其他開藥醫生看 他或她可向您開立類似您想要服用且在藥物清單上的藥物 或 您可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作例外處理, 承保您的藥物 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 10. 如果您新加入 MetroPlus FIDA Plan, 並且在藥物清單上找不到或很難找到您的藥物, 該怎麼辦? 我們竭誠相助 我們必須按需要承保在您成為 MetroPlus FIDA Plan 會員最初 90 天的藥物暫時用 量 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討留出時間 他或她可協助您決定是否採用藥物清單上 的相似藥或是否需要要求例外處理 我們將向您承保最多 90 天的暫時藥物用量, 如果 : 您在服用的藥物並不在我們的藥物清單上, 或者 健康計劃規則並不能讓您獲得您的開藥醫生開立的藥量, 或者 藥物需要 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 事先核准, 或者 您所服用的藥物為逐步治療限制的一部分 如果您在護理設施或其他長期護理設施內, 您可獲得的再次配藥藥量為 至多 91 天 在您的計劃的最初 90 天期間, 您可以多次續配藥 這給予您的開藥醫生留出時間將您 的藥物改為藥物清單上的藥物或者要求例外處理 11. 您是否能夠要求例外處理以承保您的藥物?? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 VI

7 是 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 作例外處理, 承保未在藥物清單上的藥物 您亦可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 變更藥物規則 例如,MetroPlus FIDA Plan 可能限制了我們將承保藥物的劑量 如果您的藥物有限制, 您可要求我們或您的 IDT 變更限制或承保更多劑量 其他範例 : 您可要求我們或您的跨學科小組 (IDT) 擯棄逐步治療限制或事先核准要求 12. 獲得例外處理需要多少時間? 首先,MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 必須收到來自您的開藥醫生支援您例外處理要求的聲明 您將在我們收到聲明後 72 小時內獲得我們對於您的例外處理要求的決定 如果您或您的開藥醫生認為如果 72 小時的必須等待可能有損您的健康, 您可要求加快例外處理 這就是快速決定 如果您的開藥醫生支援您的要求, 您將在我們收到您的開藥醫生的支援性聲明後 24 小時內獲得決定 13. 您如何要求進行例外處理? 要求例外處理, 您可致電您的保健管理員 您的保健管理員將協助您和您的提供者協助您要求例外 處理 14. 什麼是普通藥物? 普通藥物成分與品牌藥物相同 它們通常比品牌藥價格更低且藥名並不被熟知 普通藥獲食品與藥品管理局 (FDA) 核准 MetroPlus FIDA Plan 承保品牌藥品和普通藥品 15. 什麼是非處方 (OTC) 藥物? OTC 表示 非處方藥 當非處方藥是由您的提供者開立時,MetroPlus FIDA Plan 將承保這些非處方藥 您可閱讀 MetroPlus FIDA Plan 藥物清單瞭解哪些非處方藥在承保之列? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 VII

8 16. MetroPlus FIDA Plan 是否承保 OTC 非藥產品? 當 OTC 非藥產品是由您的提供者作為處方開立時,MetroPlus FIDA Plan 將為它們提供承保 非藥 OTC 產品包括諸如酒精棉簽和紗布墊等物品 您可閱讀 MetroPlus FIDA Plan 藥物清單瞭解哪些 OTC 非藥產品在承保之列 17. 什麼是您的自付費用? 藥物清單上的藥物您無需支付自付費用 18. 什麼是藥物層級? 在我們的藥品清單上, 層級就是藥物組 第 1 層級為普通藥品 第 2 層級為品牌藥品 第 3 層級藥物為非處方藥和非 Medicare 承保的處方藥? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 VIII

9 承保藥物清單 從下頁開始的承保藥物清單向您說明 MetroPlus FIDA Plan 承保的藥物資訊 如果您在藥物清單上找藥物有困難, 請翻至位於第 129 頁上的索引部分 圖表第一列是藥物名稱 品牌藥品名稱大寫 ( 如 :COLCRYS), 普通藥品為斜體小寫 ( 如 : penicillin) 必要行動 約束或使用限制柱狀圖向您說明您藥物的 MetroPlus FIDA Plan 承保規則 注意 : 藥品旁的 * 符號表示此藥並非 D 部分藥品 這些藥品有不同的上訴規則 上訴即要求我們審核並且在您認為存在錯誤的情況下變更承保決定的正式方式 例如,MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 可能決定您想要的藥物並未或不再受到 Medicare 或 Medicaid 承保 如果您或您的醫生或其他開藥醫生對該決定有異議, 您可提起上訴 如需取得上訴說明, 請致電以下號碼聯絡會員服務部 : FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時, 或致電獨立消費者宣傳網路 (ICAN), 電話 : (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 ) 您亦可閱讀會員手冊, 瞭解如何對決定提起上訴? 如果您有任何問題, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan: FIDA (3432)(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 欲瞭解有關更多資訊, 請造訪 IX

10 NY_CY17_2T_MMP 生效日期 2017 年 1 月 1 日 藥物名稱 止痛藥 - 治療疼痛和發炎的藥物痛風藥 - 治療痛風的藥物 allopurinol tab 100 mg 1 $0 allopurinol tab 300 mg 1 $0 colchicine w/ probenecid tab 1 $ mg COLCRYS TAB 0.6MG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) probenecid tab 500 mg 1 $0 ULORIC TAB 40MG 2 $0 ST ULORIC TAB 80MG 2 $0 ST 雜類 ACEPHEN SUP 120MG 3 $0 NM;* acephen sup 325mg 3 $0 NM;* acephen sup 650mg 3 $0 NM;* acetamin tab 500mg 3 $0 NM;* acetaminophen liquid 160 mg/5ml 3 $0 NM;* acetaminophen soln 160 mg/5ml 3 $0 NM;* acetaminophen suppos 120 mg 3 $0 NM;* acetaminophen suppos 650 mg 3 $0 NM;* acetaminophen tab 325 mg 3 $0 NM;* acetaminophen tab cr 650 mg 3 $0 NM;* acetaminophn sus 160/5ml 3 $0 NM;* arthrts pain tab 650mg 3 $0 NM;* aspir-81 tab 81mg ec 3 $0 NM;* aspir-low tab 81mg ec 3 $0 NM;* aspirin chew tab 81 mg 3 $0 NM;* aspirin low chw 81mg 3 $0 NM;* aspirin low tab 81mg ec 3 $0 NM;* aspirin suppos 300 mg 3 $0 NM;* aspirin suppos 600 mg 3 $0 NM;* aspirin tab 325 mg 3 $0 NM;* aspirin tab 325mg ec 3 $0 NM;* aspirin tab delayed release 81 mg 3 $0 NM;* aspirin tab delayed release 325 mg 3 $0 NM;* child asa chw 81mg 3 $0 NM;* child asa ls chw 81mg 3 $0 NM;* chld pain rl tab 80mg 3 $0 NM;* chld silapap liq 160/5ml 3 $0 NM;* 1

11 ecpirin tab 325mg ec 3 $0 NM;* FEVERALL INF SUP 80MG 3 $0 NM;* FEVERALL SUP 120MG 3 $0 NM;* FEVERALL SUP 325MG 3 $0 NM;* FEVERALL SUP 650MG 3 $0 NM;* gnp aspirin chw 81mg 3 $0 NM;* gnp aspirin tab 325mg ec 3 $0 NM;* hm aspirin chw 81mg 3 $0 NM;* hm aspirin tab 325mg 3 $0 NM;* 8 hour pain tab 650mg 3 $0 NM;* mapap cap 500mg 3 $0 NM;* mapap child tab 80mg rt 3 $0 NM;* mapap chw 80mg 3 $0 NM;* mapap liq 160/5ml 3 $0 NM;* mapap tab 325mg 3 $0 NM;* mapap tab 500mg 3 $0 NM;* mapap tab 500mg/rr 3 $0 NM;* non-aspirin tab 325mg 3 $0 NM;* non-aspirin tab 500mg 3 $0 NM;* non-aspirin tab 500mg/rr 3 $0 NM;* pain & fever chw 80mg 3 $0 NM;* pain & fever sol 160/5ml 3 $0 NM;* pain & fever sus 160/5ml 3 $0 NM;* pain & fever tab 325mg 3 $0 NM;* pain & fever tab 500mg 3 $0 NM;* pain relief dro 80/0.8ml 3 $0 NM;* pain relief sus 160/5ml 3 $0 NM;* pain relief tab 325mg 3 $0 NM;* pain relief tab 500mg 3 $0 NM;* pain relieve tab 325mg 3 $0 NM;* pain relieve tab 500mg 3 $0 NM;* pain relieve tab 500mg/rr 3 $0 NM;* pharbetol tab 325mg 3 $0 NM;* pharbetol tab 500mg 3 $0 NM;* q-pap child sus 160/5ml 3 $0 NM;* q-pap infant dro 80/0.8ml 3 $0 NM;* q-pap liq 160/5ml 3 $0 NM;* q-pap tab 325mg 3 $0 NM;* q-pap tab 500mg 3 $0 NM;* qc aspirin tab 325mg 3 $0 NM;* 2

12 sb aspirin tab 325mg 3 $0 NM;* sm aspirin chw 81mg 3 $0 NM;* sm aspirin tab 325mg 3 $0 NM;* sm child asa chw 81mg 3 $0 NM;* sm pain rel cap 500mg 3 $0 NM;* tactinal tab 325mg 3 $0 NM;* tactinal tab 500mg 3 $0 NM;* tri-buff asa tab 325mg 3 $0 NM;* 非甾體類消炎藥 - 治療疼痛和發炎的藥物 celecoxib cap 50 mg 1 $0 QL(240 粒 /30 天 ) celecoxib cap 100 mg 1 $0 QL(120 粒 /30 天 ) celecoxib cap 200 mg 1 $0 QL(60 粒 /30 天 ) celecoxib cap 400 mg 1 $0 QL(30 粒 /30 天 ) diclofenac potassium tab 50 mg 1 $0 QL(120 片 /30 天 ) diclofenac sodium tab delayed 1 $0 release 25 mg diclofenac sodium tab delayed 1 $0 release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg 1 $0 diclofenac sodium tab sr 24hr $0 mg diflunisal tab 500 mg 1 $0 etodolac cap 200 mg 1 $0 etodolac cap 300 mg 1 $0 etodolac tab 400 mg 1 $0 etodolac tab 500 mg 1 $0 etodolac tab sr 24hr 400 mg 1 $0 etodolac tab sr 24hr 500 mg 1 $0 etodolac tab sr 24hr 600 mg 1 $0 flurbiprofen tab 50 mg 1 $0 flurbiprofen tab 100 mg 1 $0 hm ibuprofen tab 200mg 3 $0 NM;* ibu-200 tab 200mg 3 $0 NM;* ibuprofen cap 200mg 3 $0 NM;* ibuprofen sus 100/5ml 3 $0 NM;* ibuprofen susp 100 mg/5ml 1 $0 ibuprofen susp 100 mg/5ml 3 $0 NM;* ibuprofen tab 200 mg 3 $0 NM;* ibuprofen tab 200mg 3 $0 NM;* ibuprofen tab 400 mg 1 $0 ibuprofen tab 600 mg 1 $0 3

13 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen cap 50 mg 1 $0 ketoprofen cap 75 mg 1 $0 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML 1 $0 meloxicam tab 7.5 mg 1 $0 meloxicam tab 15 mg 1 $0 nabumetone tab 500 mg 1 $0 nabumetone tab 750 mg 1 $0 naproxen dr tab 375mg 1 $0 naproxen dr tab 500mg 1 $0 naproxen sodium tab 275 mg 1 $0 naproxen sodium tab 550 mg 1 $0 naproxen susp 125 mg/5ml 1 $0 naproxen tab 250 mg 1 $0 naproxen tab 375 mg 1 $0 naproxen tab 500 mg 1 $0 piroxicam cap 10 mg 1 $0 piroxicam cap 20 mg 1 $0 provil tab 200mg 3 $0 NM;* qc ibuprofen tab 200mg 3 $0 NM;* sb ibuprofen tab 200mg 3 $0 NM;* sm ibuprofen tab 200mg 3 $0 NM;* sulindac tab 150 mg 1 $0 sulindac tab 200 mg 1 $0 麻醉性鎮痛劑 - 治療疼痛的藥物 acetaminophen w/ codeine soln 1 $0 QL(5000 毫升 /30 天 ) mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab 1 $0 QL(400 片 /30 天 ) mg acetaminophen w/ codeine tab 1 $0 QL(400 片 /30 天 ) mg acetaminophen w/ codeine tab 1 $0 QL(400 片 /30 天 ) mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml 1 $0 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml 1 $0 BUTRANS DIS 5MCG/HR 2 $0 QL(16 貼片 /28 天 ) BUTRANS DIS 7.5/HR 2 $0 QL(8 貼片 /28 天 ) BUTRANS DIS 10MCG/HR 2 $0 QL(8 貼片 /28 天 ) BUTRANS DIS 15MCG/HR 2 $0 QL(4 貼片 /28 天 ) BUTRANS DIS 20MCG/HR 2 $0 QL(4 貼片 /28 天 ) nalbuphine hcl inj 10 mg/ml 1 $0 nalbuphine hcl inj 20 mg/ml 1 $0 4

14 tramadol hcl tab 50 mg 1 $0 QL(240 片 /30 天 ) tramadol-acetaminophen tab mg 1 $0 QL(240 片 /30 天 ) 麻醉性鎮痛劑,CII - 治療疼痛的藥物 DURAMORPH INJ 0.5MG/ML 1 $0 B/D DURAMORPH INJ 1MG/ML 1 $0 B/D endocet tab 5-325mg 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) endocet tab $0 QL(360 片 /30 天 ) endocet tab mg 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 400 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 800 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 1200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 2 $0 QL(120 糖塊 /30 天 ),PA 1600 mcg fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 1 $0 QL(10 貼片 /30 天 ) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 1 $0 QL(10 貼片 /30 天 ) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 1 $0 QL(10 貼片 /30 天 ),PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 1 $0 QL(10 貼片 /30 天 ),PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 1 $0 QL(10 貼片 /30 天 ),PA FENTORA TAB 100MCG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ),PA FENTORA TAB 200MCG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ),PA FENTORA TAB 400MCG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ),PA FENTORA TAB 600MCG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ),PA FENTORA TAB 800MCG 2 $0 QL(120 片 /30 天 ),PA hydrocodone-acetaminophen soln 1 $0 QL(5400 毫升 /30 天 ) mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg hydrocodone-acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg hydrocodone-acetaminophen tab mg 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) hydrocodone-ibuprofen tab $0 QL(150 片 /30 天 ) mg hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml 1 $0 hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml 1 $0 B/D 5

15 hydromorphone hcl tab 2 mg 1 $0 QL(270 片 /30 天 ) hydromorphone hcl tab 4 mg 1 $0 QL(270 片 /30 天 ) hydromorphone hcl tab 8 mg 1 $0 QL(270 片 /30 天 ) methadone con 10mg/ml 1 $0 QL(120 毫升 /30 天 ) methadone hcl soln 5 mg/5ml 1 $0 QL(600 毫升 /30 天 ) methadone hcl soln 10 mg/5ml 1 $0 QL(600 毫升 /30 天 ) methadone hcl tab 5 mg 1 $0 QL(240 片 /30 天 ) methadone hcl tab 10 mg 1 $0 QL(240 片 /30 天 ) MORPHINE SUL INJ 2MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 8MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 150/30ML 1 $0 B/D morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE IV SOLN 1 MG/ML 1 $0 B/D morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml1 $0 B/D morphine sulfate iv soln pf 8 mg/ml1 $0 B/D MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 101 $0 B/D MG/ML MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 151 $0 B/D MG/ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 101 $0 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 201 $0 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 1 $0 100 MG/5ML (20 MG/ML) MORPHINE SULFATE TAB 15 MG 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) MORPHINE SULFATE TAB 30 MG 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) morphine sulfate tab cr 15 mg 1 $0 QL(90 片 /30 天 ) morphine sulfate tab cr 30 mg 1 $0 QL(90 片 /30 天 ) morphine sulfate tab cr 60 mg 1 $0 QL(90 片 /30 天 ) morphine sulfate tab cr 100 mg 1 $0 QL(90 片 /30 天 ) morphine sulfate tab cr 200 mg 1 $0 QL(60 片 /30 天 ) oxycodone hcl cap 5 mg 1 $0 QL(180 粒 /30 天 ) oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (201 $0 mg/ml) OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML 1 $0 oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) oxycodone hcl tab 10 mg 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) oxycodone hcl tab 15 mg 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) 6

16 oxycodone hcl tab 20 mg 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) oxycodone hcl tab 30 mg 1 $0 QL(180 片 /30 天 ) oxycodone w/ acetaminophen soln 1 $0 QL(1800 毫升 /30 天 ) mg/5ml oxycodone w/ acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg oxycodone w/ acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg oxycodone w/ acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg oxycodone w/ acetaminophen tab 1 $0 QL(360 片 /30 天 ) mg OXYCONTIN TAB 10MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 15MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 20MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 30MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 40MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 60MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) OXYCONTIN TAB 80MG CR 2 $0 QL(120 片 /30 天 ) roxicet sol 5-325/5 1 $0 QL(1800 毫升 /30 天 ) 麻醉劑 - 麻痹藥物局部麻醉藥 lidocaine hcl local inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine hcl local inj 1% 1 $0 B/D lidocaine hcl local inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine hcl local inj 2% 1 $0 B/D lidocaine hcl local preservative free 1 $0 B/D (pf) inj 0.5% lidocaine hcl local preservative free 1 $0 B/D (pf) inj 1% 抗感染藥 - 治療感染的藥物抗菌藥 - 雜類 amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 1 $0 mg/ml) amikacin sulfate inj 500 mg/2ml 1 $0 (250 mg/ml) gentam/nacl inj 0.9mg/ml 1 $0 gentam/nacl inj 1.4mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml 1 $0 gentamicin in saline inj 2 mg/ml 1 $0 7

17 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 1 $0 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml1 $0 neomycin sulfate tab 500 mg 1 $0 paromomycin sulfate cap 250 mg 1 $0 streptomycin sulfate for inj 1 gm 1 $0 sulfadiazine tab 500mg 2 $0 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 2 $0 NM,PA tobramycin sulfate for inj 1.2 gm 2 $0 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml 1 $0 (40 mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml 1 $0 (40 mg/ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml 1 $0 (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml 1 $0 (40 mg/ml) (base equiv) 抗感染藥 - 雜類 ALBENZA TAB 200MG 2 $0 ALINIA SUS 100/5ML 2 $0 ALINIA TAB 500MG 2 $0 atovaquone susp 750 mg/5ml 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam for inj 1 gm 1 $0 aztreonam for inj 2 gm 1 $0 BILTRICIDE TAB 600MG 2 $0 CAYSTON INH 75MG 2 $0 NM,LA,PA clindamycin hcl cap 75 mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin hcl cap 300 mg 1 $0 clindamycin palmitate hcl for soln 1 $0 75 mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv 1 $0 soln 300 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv 1 $0 soln 600 mg/50ml clindamycin phosphate in d5w iv 1 $0 soln 900 mg/50ml clindamycin phosphate inj 9 1 $0 gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml 1 $0 8

18 clindamycin phosphate inj $0 mg/4ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml 1 $0 clindamycin phosphate iv soln $0 mg/2ml clindamycin phosphate iv soln $0 mg/6ml colistimethate sodium for inj $0 mg CUBICIN SOL 500MG 2 $0 dapsone tab 25 mg 1 $0 dapsone tab 100 mg 1 $0 emverm chw 100mg 2 $0 imipenem-cilastatin intravenous for 1 $0 soln 250 mg imipenem-cilastatin intravenous for 1 $0 soln 500 mg INVANZ INJ 1GM 2 $0 ivermectin tab 3 mg 1 $0 LINEZOLID FOR SUSP 100 MG/5ML 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 IV SOLN 600 MG/300ML-0.9% linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 2 $0 mg/ml) LINEZOLID TAB 600 MG 2 $0 meropenem iv for soln 1 gm 1 $0 meropenem iv for soln 500 mg 1 $0 methenamine hippurate tab 1 gm 1 $0 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 1 $0 500 mg/100ml metronidazole tab 250 mg 1 $0 metronidazole tab 500 mg 1 $0 NEBUPENT INH 300MG 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg 2 $0 PA;PA 適用於在一個行事曆年中獲得 90 天供應以後的 65 歲或以上人群 2 $0 PA;PA 適用於在一個行事曆 年中獲得 90 天供應以後的 65 歲或以上人群 2 $0 PA;PA 適用於在一個行事曆 年中獲得 90 天供應以後的 65 歲或以上人群 9

19 PENTAM 300 INJ 300MG 2 $0 SIVEXTRO INJ 200MG 2 $0 SIVEXTRO TAB 200MG 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim iv 1 $0 soln mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 1 $ mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab 1 $ mg SYNERCID INJ 500MG 2 $0 trimethoprim tab 100 mg 1 $0 TYGACIL INJ 50MG 2 $0 vancomycin hcl cap 125 mg 2 $0 vancomycin hcl cap 250 mg 2 $0 vancomycin hcl for inj 10 gm 1 $0 vancomycin hcl for inj 500 mg 1 $0 vancomycin hcl for inj 1000 mg 1 $0 vancomycin hcl for inj 5000 mg 1 $0 VANCOMYCIN INJ 1 GM 2 $0 VANCOMYCIN INJ 500MG 2 $0 vancomycin inj 750mg 1 $0 VANCOMYCIN INJ 750MG 2 $0 抗真菌藥 - 治療真菌感染的藥物 ABELCET INJ 5MG/ML 2 $0 B/D AMBISOME INJ 50MG 2 $0 B/D amphotericin b for inj 50 mg 1 $0 B/D CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 fluconazole for susp 10 mg/ml 1 $0 fluconazole for susp 40 mg/ml 1 $0 fluconazole in dextrose inj $0 mg/100ml fluconazole in dextrose inj $0 mg/200ml fluconazole in nacl 0.9% inj $0 mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% inj $0 mg/200ml fluconazole tab 50 mg 1 $0 fluconazole tab 100 mg 1 $0 fluconazole tab 150 mg 1 $0 10

20 fluconazole tab 200 mg 1 $0 fluconazole/ inj nacl $0 flucytosine cap 250 mg 2 $0 flucytosine cap 500 mg 2 $0 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 1 $0 griseofulvin microsize tab 500 mg 1 $0 griseofulvin ultramicrosize tab $0 mg griseofulvin ultramicrosize tab $0 mg itraconazole cap 100 mg 1 $0 PA ketoconazole tab 200 mg 1 $0 PA MYCAMINE INJ 50MG 2 $0 MYCAMINE INJ 100MG 2 $0 NOXAFIL SUS 40MG/ML 2 $0 NOXAFIL TAB 100MG 2 $0 nystatin tab unit 1 $0 terbinafine hcl tab 250 mg 1 $0 QL(90 片 /365 天 ) voriconazole for inj 200 mg 1 $0 voriconazole for susp 40 mg/ml 2 $0 voriconazole tab 50 mg 2 $0 voriconazole tab 200 mg 2 $0 抗瘧藥 - 治療瘧疾的藥物 atovaquone-proguanil hcl tab 1 $ mg atovaquone-proguanil hcl tab mg 1 $0 chloroquine phosphate tab 250 mg 1 $0 chloroquine phosphate tab 500 mg 1 $0 COARTEM TAB MG 2 $0 mefloquine hcl tab 250 mg 1 $0 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 2 $0 quinine sulfate cap 324 mg 1 $0 PA 抗逆轉錄病毒藥 - 抑制愛滋病感染的藥物 abacavir sulfate tab 300 mg (base 1 $0 equiv) APTIVUS CAP 250MG 2 $0 APTIVUS SOL 2 $0 CRIXIVAN CAP 200MG 2 $0 CRIXIVAN CAP 400MG 2 $0 didanosine delayed release capsule 1 $0 125 mg 11

21 didanosine delayed release capsule 1 $0 200 mg didanosine delayed release capsule 1 $0 250 mg didanosine delayed release capsule 1 $0 400 mg EDURANT TAB 25MG 2 $0 EMTRIVA CAP 200MG 2 $0 EMTRIVA SOL 10MG/ML 2 $0 FUZEON INJ 90MG 2 $0 NM INTELENCE TAB 25MG 2 $0 INTELENCE TAB 100MG 2 $0 INTELENCE TAB 200MG 2 $0 INVIRASE CAP 200MG 2 $0 INVIRASE TAB 500MG 2 $0 ISENTRESS CHW 25MG 2 $0 ISENTRESS CHW 100MG 2 $0 ISENTRESS POW 100MG 2 $0 ISENTRESS TAB 400MG 2 $0 lamivudine oral soln 10 mg/ml 1 $0 lamivudine tab 150 mg 1 $0 lamivudine tab 300 mg 1 $0 LEXIVA SUS 50MG/ML 2 $0 LEXIVA TAB 700MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML 1 $0 nevirapine tab 200 mg 1 $0 nevirapine tab sr 24hr 100 mg 1 $0 nevirapine tab sr 24hr 400 mg 1 $0 NORVIR CAP 100MG 2 $0 NORVIR SOL 80MG/ML 2 $0 NORVIR TAB 100MG 2 $0 PREZISTA SUS 100MG/ML 2 $0 PREZISTA TAB 75MG 2 $0 PREZISTA TAB 150MG 2 $0 PREZISTA TAB 600MG 2 $0 PREZISTA TAB 800MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 100 MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 200MG 2 $0 RETROVIR INJ 10MG/ML 2 $0 REYATAZ CAP 150MG 2 $0 REYATAZ CAP 200MG 2 $0 REYATAZ CAP 300MG 2 $0 12

22 REYATAZ POW 50MG 2 $0 SELZENTRY TAB 150MG 2 $0 SELZENTRY TAB 300MG 2 $0 stavudine cap 15 mg 1 $0 stavudine cap 20 mg 1 $0 stavudine cap 30 mg 1 $0 stavudine cap 40 mg 1 $0 stavudine for oral soln 1 mg/ml 1 $0 SUSTIVA CAP 50MG 2 $0 SUSTIVA CAP 200MG 2 $0 SUSTIVA TAB 600MG 2 $0 TIVICAY TAB 10MG 2 $0 TIVICAY TAB 25MG 2 $0 TIVICAY TAB 50MG 2 $0 TYBOST TAB 150MG 2 $0 VIDEX SOL 2GM 2 $0 VIDEX SOL 4GM 2 $0 VIRACEPT TAB 250MG 2 $0 VIRACEPT TAB 625MG 2 $0 VIREAD POW 40MG/GM 2 $0 VIREAD TAB 150MG 2 $0 VIREAD TAB 200MG 2 $0 VIREAD TAB 250MG 2 $0 VIREAD TAB 300MG 2 $0 VITEKTA TAB 85MG 2 $0 VITEKTA TAB 150MG 2 $0 ZIAGEN SOL 20MG/ML 2 $0 zidovudine cap 100 mg 1 $0 zidovudine syrup 10 mg/ml 1 $0 zidovudine tab 300 mg 1 $0 抗逆轉錄病毒組合藥 - 抑制愛滋病感染的藥物 abacavir 2 $0 sulfate-lamivudine-zidovudine tab mg ATRIPLA TAB 2 $0 COMPLERA TAB 2 $0 DESCOVY TAB 200/25 2 $0 EPZICOM TAB $0 EVOTAZ TAB $0 GENVOYA TAB 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 13

23 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine tab $0 mg ODEFSEY TAB 2 $0 PREZCOBIX TAB $0 STRIBILD TAB 2 $0 TRIUMEQ TAB 2 $0 TRUVADA TAB $0 QL(60 片 /30 天 ) TRUVADA TAB $0 QL(30 片 /30 天 ) TRUVADA TAB $0 QL(30 片 /30 天 ) TRUVADA TAB $0 QL(30 片 /30 天 ) 抗結核藥 - 治療肺結核的藥物 CAPASTAT SUL INJ 1GM 2 $0 cycloserine cap 250 mg 2 $0 ethambutol hcl tab 100 mg 1 $0 ethambutol hcl tab 400 mg 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syrup 50 mg/5ml 1 $0 isoniazid tab 100 mg 1 $0 isoniazid tab 300 mg 1 $0 paser gra 4gm 2 $0 PRIFTIN TAB 150MG 2 $0 pyrazinamide tab 500 mg 1 $0 rifabutin cap 150 mg 1 $0 rifampin cap 150 mg 1 $0 rifampin cap 300 mg 1 $0 rifampin for inj 600 mg 1 $0 RIFATER TAB 2 $0 SIRTURO TAB 100MG 2 $0 LA,PA TRECATOR TAB 250MG 2 $0 抗病毒藥 - 治療病毒感染的藥物 acyclovir cap 200 mg 1 $0 acyclovir sodium for inj 500 mg 1 $0 B/D acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 1 $0 B/D acyclovir susp 200 mg/5ml 1 $0 acyclovir tab 400 mg 1 $0 acyclovir tab 800 mg 1 $0 adefovir dipivoxil tab 10 mg 2 $0 BARACLUDE SOL.05MG/ML 2 $0 DAKLINZA TAB 30MG 2 $0 NM,PA DAKLINZA TAB 60MG 2 $0 NM,PA 14

24 DAKLINZA TAB 90MG 2 $0 NM,PA entecavir tab 0.5 mg 2 $0 entecavir tab 1 mg 2 $0 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 2 $0 famciclovir tab 125 mg 1 $0 famciclovir tab 250 mg 1 $0 famciclovir tab 500 mg 1 $0 ganciclovir sodium for inj 500 mg 1 $0 B/D lamivudine tab 100 mg (hbv) 1 $0 PEGASYS INJ 2 $0 NM,PA PEGASYS INJ 180MCG/M 2 $0 NM,PA PEGASYS INJ PROCLICK 2 $0 NM,PA REBETOL SOL 40MG/ML 2 $0 NM RELENZA MIS DISKHALE 2 $0 ribasphere cap 200mg 1 $0 NM ribasphere tab 200mg 1 $0 NM ribasphere tab 400mg 2 $0 NM ribasphere tab 600mg 2 $0 NM ribavirin cap 200 mg 1 $0 NM ribavirin tab 200 mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride tab $0 mg SOVALDI TAB 400MG 2 $0 NM,PA TAMIFLU CAP 30MG 2 $0 TAMIFLU CAP 45MG 2 $0 TAMIFLU CAP 75MG 2 $0 TAMIFLU SUS 6MG/ML 2 $0 TYZEKA TAB 600MG 2 $0 valacyclovir hcl tab 1 gm 1 $0 valacyclovir hcl tab 500 mg 1 $0 VALCYTE SOL 50MG/ML 2 $0 valganciclovir hcl tab 450 mg (base 2 $0 equivalent) 頭孢菌素 - 治療感染的藥物 cefaclor cap 250 mg 1 $0 cefaclor cap 500 mg 1 $0 cefaclor er tab 500mg 2 $0 cefaclor for susp 125 mg/5ml 1 $0 cefaclor for susp 250 mg/5ml 1 $0 cefaclor for susp 375 mg/5ml 1 $0 cefadroxil cap 500 mg 1 $0 cefadroxil for susp 250 mg/5ml 1 $0 15

25 cefadroxil for susp 500 mg/5ml 1 $0 cefadroxil tab 1 gm 1 $0 cefazolin inj 1gm/50ml 2 $0 cefazolin sodium for inj 1 gm 1 $0 cefazolin sodium for inj 10 gm 1 $0 cefazolin sodium for inj 20 gm 1 $0 cefazolin sodium for inj 500 mg 1 $0 cefazolin sodium for iv soln 1 gm 1 $0 CEFAZOLIN SOL 2 $0 cefdinir cap 300 mg 1 $0 cefdinir for susp 125 mg/5ml 1 $0 cefdinir for susp 250 mg/5ml 1 $0 cefepime hcl for inj 1 gm 1 $0 cefepime hcl for inj 2 gm 1 $0 cefixime for susp 100 mg/5ml 1 $0 cefixime for susp 200 mg/5ml 1 $0 cefotaxime sodium for inj 1 gm 1 $0 cefotaxime sodium for inj 2 gm 1 $0 cefotaxime sodium for inj 500 mg 1 $0 cefoxitin sodium for inj 10 gm 1 $0 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 1 $0 cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 1 $0 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml 1 $0 cefpodoxime proxetil for susp $0 mg/5ml cefpodoxime proxetil tab 100 mg 1 $0 cefpodoxime proxetil tab 200 mg 1 $0 cefprozil for susp 125 mg/5ml 1 $0 cefprozil for susp 250 mg/5ml 1 $0 cefprozil tab 250 mg 1 $0 cefprozil tab 500 mg 1 $0 ceftazidime for inj 1 gm 1 $0 ceftazidime for inj 2 gm 1 $0 ceftazidime for inj 6 gm 1 $0 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM 2 $0 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM 2 $0 ceftriaxone sodium for inj 1 gm 1 $0 ceftriaxone sodium for inj 2 gm 1 $0 ceftriaxone sodium for inj 10 gm 1 $0 ceftriaxone sodium for inj 250 mg 1 $0 ceftriaxone sodium for inj 500 mg 1 $0 16

26 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm 1 $0 ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm 1 $0 cefuroxime axetil tab 250 mg 1 $0 cefuroxime axetil tab 500 mg 1 $0 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm 1 $0 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 1 $0 cefuroxime sodium for inj 750 mg 1 $0 cefuroxime sodium for iv soln $0 gm cephalexin cap 250 mg 1 $0 cephalexin cap 500 mg 1 $0 cephalexin for susp 125 mg/5ml 1 $0 cephalexin for susp 250 mg/5ml 1 $0 SUPRAX CAP 400MG 2 $0 suprax chw 100mg 2 $0 suprax chw 200mg 2 $0 SUPRAX SUS 500/5ML 2 $0 tazicef inj 1gm 1 $0 tazicef inj 2gm 1 $0 tazicef inj 6gm 1 $0 TEFLARO INJ 400MG 2 $0 TEFLARO INJ 600MG 2 $0 紅黴素 / 大環內酯 - 治療感染的藥物 azithromycin for susp 100 mg/5ml 1 $0 azithromycin for susp 200 mg/5ml 1 $0 azithromycin iv for soln 500 mg 1 $0 AZITHROMYCIN POWD PACK FOR 1 $0 SUSP 1 GM azithromycin tab 250 mg 1 $0 azithromycin tab 500 mg 1 $0 azithromycin tab 600 mg 1 $0 clarithromycin for susp 125 mg/5ml 1 $0 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 1 $0 clarithromycin tab 250 mg 1 $0 clarithromycin tab 500 mg 1 $0 clarithromycin tab sr 24hr 500 mg 1 $0 DIFICID TAB 200MG 2 $0 e.e.s. 400 tab 400mg 1 $0 ery-tab tab 250mg ec 1 $0 ery-tab tab 333mg ec 1 $0 ery-tab tab 500mg ec 1 $0 erythrocin inj 500mg 2 $0 17

27 erythrocin tab 250mg 1 $0 erythromycin ethylsuccinate tab 1 $0 400 mg erythromycin tab 250 mg 1 $0 erythromycin tab 500 mg 1 $0 erythromycin w/ delayed release 1 $0 particles cap 250 mg 氟喹諾酮 - 治療感染的藥物 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 1 $0 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w 1 $0 ciprofloxacin for oral susp $0 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base 1 $0 equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base 1 $0 equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base 1 $0 equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base 1 $0 equiv) ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml 1 $0 (1%) ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) 1 $0 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 1 $0 24hr 500 mg (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 1 $0 24hr 1000 mg(base eq) levofloxacin in d5w iv soln $0 mg/50ml levofloxacin in d5w iv soln $0 mg/100ml levofloxacin in d5w iv soln $0 mg/150ml levofloxacin iv soln 25 mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 levofloxacin tab 250 mg 1 $0 levofloxacin tab 500 mg 1 $0 levofloxacin tab 750 mg 1 $0 moxifloxacin hcl tab 400 mg (base 1 $0 equiv) 青黴素 - 治療感染的藥物 18

28 amoxicillin & k clavulanate chew tab 1 $ mg amoxicillin & k clavulanate chew tab 1 $ mg amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $ mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $ mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $ mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp 1 $ mg/5ml amoxicillin & k clavulanate tab 1 $ mg amoxicillin & k clavulanate tab 1 $ mg amoxicillin & k clavulanate tab 1 $ mg amoxicillin & k clavulanate tab sr 12hr mg 1 $0 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 1 $0 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 1 $0 amoxicillin (trihydrate) chew tab 1 $0 125 mg amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg 1 $0 amoxicillin (trihydrate) for susp 1251 $0 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 2001 $0 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 2501 $0 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 4001 $0 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 1 $0 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium for 1 $0 inj gm ampicillin & sulbactam sodium for 1 $0 inj 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 10-5 gm 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium for iv 1 $0 soln gm ampicillin & sulbactam sodium for iv 1 $0 soln 10-5 gm 19

29 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin sodium for inj 1 gm 1 $0 ampicillin sodium for inj 2 gm 1 $0 ampicillin sodium for inj 125 mg 1 $0 ampicillin sodium for inj 250 mg 1 $0 ampicillin sodium for inj 500 mg 1 $0 ampicillin sodium for iv soln 1 gm 1 $0 ampicillin sodium for iv soln 2 gm 1 $0 ampicillin sodium for iv soln 10 gm 1 $0 BICILLIN L-A INJ $0 BICILLIN L-A INJ $0 BICILLIN L-A INJ $0 dicloxacillin sodium cap 250 mg 1 $0 dicloxacillin sodium cap 500 mg 1 $0 nafcillin sodium for inj 1 gm 1 $0 nafcillin sodium for inj 2 gm 1 $0 nafcillin sodium for inj 10 gm 1 $0 nafcillin sodium for iv soln 1 gm 1 $0 nafcillin sodium for iv soln 2 gm 1 $0 oxacillin sodium for inj 1 gm 1 $0 oxacillin sodium for inj 2 gm 1 $0 oxacillin sodium for inj 10 gm 2 $0 pen g proc inj $0 PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 2 $0 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 2 $0 penicillin g potassium for inj 1 $ unit penicillin g potassium for inj unit 1 $0 penicillin g sodium for inj $0 unit penicillin v potassium for soln $0 mg/5ml penicillin v potassium for soln $0 mg/5ml penicillin v potassium tab 250 mg 1 $0 penicillin v potassium tab 500 mg 1 $0 piperacillin sod-tazobactam na for 1 $0 inj gm ( gm) 20

30 piperacillin sod-tazobactam sod for 1 $0 inj 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for 1 $0 inj 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod for 1 $0 inj 40.5 gm ( gm) 四環素 - 治療感染的藥物 doxy 100 inj 100mg 1 $0 doxycycline hyclate cap 50 mg 1 $0 doxycycline hyclate cap 100 mg 1 $0 doxycycline hyclate for inj 100 mg 1 $0 doxycycline hyclate tab 20 mg 1 $0 doxycycline hyclate tab 100 mg 1 $0 doxycycline monohydrate cap 50 mg 1 $0 doxycycline monohydrate cap $0 mg doxycycline monohydrate tab 50 1 $0 mg doxycycline monohydrate tab 75 1 $0 mg doxycycline monohydrate tab $0 mg doxycycline monohydrate tab $0 mg minocycline hcl cap 50 mg 1 $0 minocycline hcl cap 75 mg 1 $0 minocycline hcl cap 100 mg 1 $0 抗腫瘤藥 - 治療癌症的藥物烷基化藥 BENDEKA INJ 100/4ML 2 $0 B/D,NM BICNU INJ 100MG 2 $0 B/D BUSULFEX INJ 6MG/ML 2 $0 B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG 2 $0 B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG 2 $0 B/D cyclophosphamide for inj 1 gm 2 $0 B/D cyclophosphamide for inj 2 gm 2 $0 B/D cyclophosphamide for inj 500 mg 2 $0 B/D dacarbazine for inj 100 mg 1 $0 B/D dacarbazine for inj 200 mg 1 $0 B/D EMCYT CAP 140MG 2 $0 GLEOSTINE CAP 5MG 2 $0 GLEOSTINE CAP 10MG 2 $0 21

31 GLEOSTINE CAP 40MG 2 $0 GLEOSTINE CAP 100MG 2 $0 HEXALEN CAP 50MG 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide for inj 1 gm 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 1 $0 B/D mg/ml) ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 1 $0 B/D mg/ml) LEUKERAN TAB 2MG 2 $0 melphalan hcl for inj 50 mg (base 2 $0 B/D equiv) MUSTARGEN INJ 10MG 2 $0 B/D TREANDA INJ 25MG 2 $0 B/D,NM TREANDA INJ 100MG 2 $0 B/D,NM 氨茴環黴素 daunorubicin hcl inj 5 mg/ml (base 1 $0 B/D equiv) doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl inj 2 mg/ml 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj (for iv 2 $0 B/D infusion) 2 mg/ml epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (21 $0 B/D mg/ml) epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml 1 $0 B/D (2 mg/ml) idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml) 2 $0 B/D idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 2 $0 B/D mg/ml) idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 2 $0 B/D mg/ml) 抗生素 bleomycin sulfate for inj 15 unit 1 $0 B/D bleomycin sulfate for inj 30 unit 1 $0 B/D mitomycin for iv soln 5 mg 2 $0 B/D mitomycin for iv soln 20 mg 2 $0 B/D mitomycin for iv soln 40 mg 2 $0 B/D 抗代謝物 adrucil inj 2.5g/50m 1 $0 B/D adrucil inj 5gm/100m 1 $0 B/D adrucil inj 500/10ml 1 $0 B/D 22

32 ALIMTA INJ 100MG 2 $0 B/D ALIMTA INJ 500MG 2 $0 B/D azacitidine for inj 100 mg 2 $0 B/D,NM cladribine iv soln 10 mg/10ml (1 2 $0 B/D mg/ml) cytarabine inj 20 mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate for inj 50 mg1 $0 B/D fludarabine phosphate inj 25 mg/ml1 $0 B/D fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 1 $0 B/D mg/ml) fluorouracil inj 2.5 gm/50ml (50 1 $0 B/D mg/ml) fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 1 $0 B/D mg/ml) fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 1 $0 B/D mg/ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm 2 $0 B/D gemcitabine hcl for inj 2 gm 2 $0 B/D gemcitabine hcl for inj 200 mg 2 $0 B/D GEMCITABINE HCL INJ 1 2 $0 B/D GM/26.3ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) GEMCITABINE HCL INJ 2 2 $0 B/D GM/52.6ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) GEMCITABINE HCL INJ $0 B/D MG/5.26ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) mercaptopurine tab 50 mg 1 $0 methotrexate sodium for inj 1 gm 1 $0 B/D METHOTREXATE SODIUM INJ 50 1 $0 B/D MG/2ML (25 MG/ML) methotrexate sodium inj $0 B/D mg/10ml (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf 50 1 $0 B/D mg/2ml (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf $0 B/D mg/4ml (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf $0 B/D mg/8ml (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf $0 B/D mg/10ml (25 mg/ml) methotrexate sodium inj pf $0 B/D mg/40ml (25 mg/ml) NIPENT INJ 10MG 2 $0 B/D 23

33 PURIXAN SUS 20MG/ML 2 $0 NM TABLOID TAB 40MG 2 $0 抗有絲分裂, 紫杉醇 ABRAXANE INJ 100MG 2 $0 B/D DOCEFREZ INJ 20MG 2 $0 B/D DOCETAXEL FOR INJ CONC 20 2 $0 B/D MG/ML DOCETAXEL INJ 20MG/2ML 2 $0 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 2 $0 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 2 $0 B/D docetaxel inj 140/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL INJ 160/8ML 2 $0 B/D DOCETAXEL INJ 160/16ML 2 $0 B/D DOCETAXEL INJ 200MG/20 2 $0 B/D paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) 1 $0 B/D paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (61 $0 B/D mg/ml) paclitaxel iv conc 150 mg/25ml (6 1 $0 B/D mg/ml) paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 1 $0 B/D mg/ml) 抗有絲分裂, 長春花鹼 vinblastine sulfate inj 1 mg/ml 2 $0 B/D vincasar pfs inj 1mg/ml 1 $0 B/D vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml 1 $0 B/D vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml (base equiv) 1 $0 B/D vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml 1 $0 B/D (10 mg/ml) (base equiv) 生物反應改性劑 AVASTIN INJ 2 $0 NM,LA,PA AVASTIN INJ 400/16ML 2 $0 NM,LA,PA BELEODAQ INJ 500MG 2 $0 NM,PA ERIVEDGE CAP 150MG 2 $0 NM,LA,PA FARYDAK CAP 10MG 2 $0 NM,LA,PA FARYDAK CAP 15MG 2 $0 NM,LA,PA FARYDAK CAP 20MG 2 $0 NM,LA,PA HERCEPTIN INJ 440MG 2 $0 NM,PA IBRANCE CAP 75MG 2 $0 NM,LA,PA IBRANCE CAP 100MG 2 $0 NM,LA,PA IBRANCE CAP 125MG 2 $0 NM,LA,PA 24

34 ISTODAX INJ 10MG 2 $0 B/D,NM KADCYLA INJ 100MG 2 $0 B/D,NM KADCYLA INJ 160MG 2 $0 B/D,NM KEYTRUDA INJ 100MG/4M 2 $0 NM,PA KEYTRUDA SOL 50MG 2 $0 NM,PA LYNPARZA CAP 50MG 2 $0 NM,LA,PA NINLARO CAP 2.3MG 2 $0 NM,PA NINLARO CAP 3MG 2 $0 NM,PA NINLARO CAP 4MG 2 $0 NM,PA PROLEUKIN INJ 22MU 2 $0 B/D,NM RITUXAN INJ 100MG 2 $0 NM,LA,PA RITUXAN INJ 500MG 2 $0 NM,LA,PA TECENTRIQ INJ 1200/20 2 $0 NM,LA,PA VELCADE INJ 3.5MG 2 $0 NM,PA VENCLEXTA TAB 10MG 2 $0 NM,LA,PA VENCLEXTA TAB 50MG 2 $0 NM,LA,PA VENCLEXTA TAB 100MG 2 $0 NM,LA,PA VENCLEXTA TAB START PK 2 $0 NM,LA,PA YERVOY INJ 50MG 2 $0 NM,PA YERVOY INJ 200MG 2 $0 NM,PA ZOLINZA CAP 100MG 2 $0 NM,PA 激素類抗腫瘤藥 anastrozole tab 1 mg 1 $0 bicalutamide tab 50 mg 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane tab 25 mg 1 $0 FARESTON TAB 60MG 2 $0 FASLODEX INJ 250MG 2 $0 B/D flutamide cap 125 mg 1 $0 hydroxyprogesterone caproate im 2 $0 B/D in oil 1.25 gm/5ml letrozole tab 2.5 mg 1 $0 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 1 $0 NM,PA LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 2 $0 NM,PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 2 $0 NM,PA LYSODREN TAB 500MG 2 $0 megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 $0 PA;65 歲及以上者適用 PA MEGESTROL ACETATE SUSP $0 PA MG/5ML megestrol acetate tab 20 mg 2 $0 PA;65 歲及以上者適用 PA megestrol acetate tab 40 mg 2 $0 PA;65 歲及以上者適用 PA 25

35 NILANDRON TAB 150MG 2 $0 nilutamide tab 150 mg 2 $0 SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 2 $0 tamoxifen citrate tab 10 mg (base 1 $0 equivalent) tamoxifen citrate tab 20 mg (base 1 $0 equivalent) TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 2 $0 NM,PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 2 $0 NM,PA XTANDI CAP 40MG 2 $0 NM,LA,PA ZYTIGA TAB 250MG 2 $0 NM,LA,PA 激酶抑制劑 AFINITOR DIS TAB 2MG 2 $0 NM,PA AFINITOR DIS TAB 3MG 2 $0 NM,PA AFINITOR DIS TAB 5MG 2 $0 NM,PA AFINITOR TAB 2.5MG 2 $0 NM,PA AFINITOR TAB 5MG 2 $0 NM,PA AFINITOR TAB 7.5MG 2 $0 NM,PA AFINITOR TAB 10MG 2 $0 NM,PA ALECENSA CAP 150MG 2 $0 NM,LA,PA BOSULIF TAB 100MG 2 $0 NM,PA BOSULIF TAB 500MG 2 $0 NM,PA CABOMETYX TAB 20MG 2 $0 NM,LA,PA CABOMETYX TAB 40MG 2 $0 NM,LA,PA CABOMETYX TAB 60MG 2 $0 NM,LA,PA CAPRELSA TAB 100MG 2 $0 NM,LA,PA CAPRELSA TAB 300MG 2 $0 NM,LA,PA COMETRIQ KIT 60MG 2 $0 NM,LA,PA COMETRIQ KIT 100MG 2 $0 NM,LA,PA COMETRIQ KIT 140MG 2 $0 NM,LA,PA COTELLIC TAB 20MG 2 $0 NM,LA,PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM,LA,PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM,LA,PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM,LA,PA ICLUSIG TAB 15MG 2 $0 NM,LA,PA ICLUSIG TAB 45MG 2 $0 NM,LA,PA imatinib mesylate tab 100 mg (base 2 $0 QL(90 片 /30 天 ),NM, equivalent) PA imatinib mesylate tab 400 mg (base 2 $0 QL(60 片 /30 天 ),NM, equivalent) PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM,LA,PA 26

36 INLYTA TAB 1MG 2 $0 NM,LA,PA INLYTA TAB 5MG 2 $0 NM,LA,PA IRESSA TAB 250MG 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI TAB 5MG 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI TAB 10MG 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI TAB 15MG 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI TAB 20MG 2 $0 NM,LA,PA JAKAFI TAB 25MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 8 MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 10 MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 14 MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 18 MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 20 MG 2 $0 NM,LA,PA LENVIMA CAP 24 MG 2 $0 NM,LA,PA MEKINIST TAB 0.5MG 2 $0 NM,LA,PA MEKINIST TAB 2MG 2 $0 NM,LA,PA NEXAVAR TAB 200MG 2 $0 NM,LA,PA SPRYCEL TAB 20MG 2 $0 NM,PA SPRYCEL TAB 50MG 2 $0 NM,PA SPRYCEL TAB 70MG 2 $0 NM,PA SPRYCEL TAB 80MG 2 $0 NM,PA SPRYCEL TAB 100MG 2 $0 NM,PA SPRYCEL TAB 140MG 2 $0 NM,PA STIVARGA TAB 40MG 2 $0 NM,LA,PA SUTENT CAP 12.5MG 2 $0 NM,PA SUTENT CAP 25MG 2 $0 NM,PA SUTENT CAP 37.5MG 2 $0 NM,PA SUTENT CAP 50MG 2 $0 NM,PA TAFINLAR CAP 50MG 2 $0 NM,LA,PA TAFINLAR CAP 75MG 2 $0 NM,LA,PA TAGRISSO TAB 40MG 2 $0 NM,LA,PA TAGRISSO TAB 80MG 2 $0 NM,LA,PA TARCEVA TAB 25MG 2 $0 NM,LA,PA TARCEVA TAB 100MG 2 $0 NM,LA,PA TARCEVA TAB 150MG 2 $0 NM,LA,PA TASIGNA CAP 150MG 2 $0 NM,PA TASIGNA CAP 200MG 2 $0 NM,PA TYKERB TAB 250MG 2 $0 NM,LA,PA VOTRIENT TAB 200MG 2 $0 NM,LA,PA XALKORI CAP 200MG 2 $0 NM,LA,PA 27

37 XALKORI CAP 250MG 2 $0 NM,LA,PA ZELBORAF TAB 240MG 2 $0 NM,LA,PA ZYDELIG TAB 100MG 2 $0 NM,LA,PA ZYDELIG TAB 150MG 2 $0 NM,LA,PA ZYKADIA CAP 150MG 2 $0 NM,LA,PA 雜類 bexarotene cap 75 mg 2 $0 NM,PA DROXIA CAP 200MG 2 $0 DROXIA CAP 300MG 2 $0 DROXIA CAP 400MG 2 $0 hydroxyurea cap 500 mg 1 $0 LONSURF TAB $0 NM,PA LONSURF TAB $0 NM,PA MATULANE CAP 50MG 2 $0 LA mitoxantrone hcl inj conc 20 1 $0 B/D,NM mg/10ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 25 1 $0 B/D,NM mg/12.5ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 1 $0 B/D,NM mg/15ml (2 mg/ml) ODOMZO CAP 200MG 2 $0 NM,LA,PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM,PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM,PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM,PA SYNRIBO INJ 3.5MG 2 $0 NM,PA tretinoin cap 10 mg 2 $0 TRISENOX SOL 10MG/10M 2 $0 B/D 鉑類藥物 carboplatin iv soln 50 mg/5ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 150 mg/15ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 450 mg/45ml 1 $0 B/D carboplatin iv soln 600 mg/60ml 1 $0 B/D cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) 1 $0 B/D cisplatin inj 100 mg/100ml (1 1 $0 B/D mg/ml) cisplatin inj 200 mg/200ml (1 1 $0 B/D mg/ml) oxaliplatin for iv inj 50 mg 1 $0 B/D oxaliplatin for iv inj 100 mg 1 $0 B/D oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml 1 $0 B/D oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml 1 $0 B/D 保護劑 28

38 amifostine crystalline for inj 500 mg2 $0 B/D dexrazoxane for inj 250 mg 2 $0 B/D dexrazoxane for inj 500 mg 2 $0 B/D ELITEK INJ 1.5MG 2 $0 B/D ELITEK INJ 7.5MG 2 $0 B/D FUSILEV INJ 50MG 2 $0 B/D,NM leucovorin calcium for inj 50 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 100 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 200 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 350 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D leucovorin calcium tab 5 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 10 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 15 mg 1 $0 leucovorin calcium tab 25 mg 1 $0 levoleucovor sol 250mg/25 2 $0 B/D,NM levoleucovorin calcium inj $0 B/D,NM mg/17.5ml (base equiv) mesna inj 100 mg/ml 1 $0 B/D MESNEX TAB 400MG 2 $0 拓撲異構酶抑制劑 etoposide inj 100 mg/5ml (20 1 $0 B/D mg/ml) etoposide inj 500 mg/25ml (20 1 $0 B/D mg/ml) irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 1 $0 B/D mg/ml) irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 1 $0 B/D irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 1 $0 B/D mg/ml) toposar inj 1gm/50ml 1 $0 B/D toposar inj 100/5ml 1 $0 B/D topotecan hcl for inj 4 mg 2 $0 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 2 $0 B/D 心血管藥 - 治療心臟和循環疾病的藥物 血管緊張素轉化酶複方抑制劑 - 治療高血壓的藥物 amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap 5-10 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap 5-20 mg 29

39 amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap 5-40 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap mg amlodipine besylate-benazepril hcl 1 $0 cap mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 tab mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 tab mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg captopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide tab mg enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide tab mg fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide tab mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab mg 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab 1 $ mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 1 $ mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 1 $ mg moexipril-hydrochlorothiazide tab 1 $ mg quinapril-hydrochlorothiazide tab 1 $ mg quinapril-hydrochlorothiazide tab mg 1 $0 30

40 quinapril-hydrochlorothiazide tab mg 1 $0 血管緊張素轉化酶抑制劑 - 治療高血壓的藥物 benazepril hcl tab 5 mg 1 $0 benazepril hcl tab 10 mg 1 $0 benazepril hcl tab 20 mg 1 $0 benazepril hcl tab 40 mg 1 $0 captopril tab 12.5 mg 1 $0 captopril tab 25 mg 1 $0 captopril tab 50 mg 1 $0 captopril tab 100 mg 1 $0 enalapril maleate tab 2.5 mg 1 $0 enalapril maleate tab 5 mg 1 $0 enalapril maleate tab 10 mg 1 $0 enalapril maleate tab 20 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 10 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 20 mg 1 $0 fosinopril sodium tab 40 mg 1 $0 lisinopril tab 2.5 mg 1 $0 lisinopril tab 5 mg 1 $0 lisinopril tab 10 mg 1 $0 lisinopril tab 20 mg 1 $0 lisinopril tab 30 mg 1 $0 lisinopril tab 40 mg 1 $0 moexipril hcl tab 7.5 mg 1 $0 moexipril hcl tab 15 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 2 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 4 mg 1 $0 perindopril erbumine tab 8 mg 1 $0 quinapril hcl tab 5 mg 1 $0 quinapril hcl tab 10 mg 1 $0 quinapril hcl tab 20 mg 1 $0 quinapril hcl tab 40 mg 1 $0 ramipril cap 1.25 mg 1 $0 ramipril cap 2.5 mg 1 $0 ramipril cap 5 mg 1 $0 ramipril cap 10 mg 1 $0 trandolapril tab 1 mg 1 $0 trandolapril tab 2 mg 1 $0 trandolapril tab 4 mg 1 $0 醛固酮受體拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 31

41 eplerenone tab 25 mg 1 $0 eplerenone tab 50 mg 1 $0 spironolactone tab 25 mg 1 $0 spironolactone tab 50 mg 1 $0 spironolactone tab 100 mg 1 $0 α 受體阻滯劑 - 治療高血壓的藥物 doxazosin mesylate tab 1 mg 1 $0 QL(30 片 /30 天 ) doxazosin mesylate tab 2 mg 1 $0 QL(30 片 /30 天 ) doxazosin mesylate tab 4 mg 1 $0 QL(30 片 /30 天 ) doxazosin mesylate tab 8 mg 1 $0 prazosin hcl cap 1 mg 1 $0 prazosin hcl cap 2 mg 1 $0 prazosin hcl cap 5 mg 1 $0 terazosin hcl cap 1 mg 1 $0 terazosin hcl cap 2 mg 1 $0 terazosin hcl cap 5 mg 1 $0 terazosin hcl cap 10 mg 1 $0 血管緊張素 Ⅱ 受體複方拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide tab mg candesartan 1 $0 cilexetil-hydrochlorothiazide tab mg candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab mg 1 $0 32