2016_Formulary_Freedom_001_CHI

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1 2016 綜合處方藥目錄 ( 承保的藥物清單 ) MEDICARE ADVANTAGE 計劃 請仔細閱讀 : 本文件包含了我們在這個計劃中承保的一些藥物資訊 此處方藥目錄於 06/01/2016 更新 欲了解更多的最新資訊或有其他疑問, 請撥打本處方藥目錄封面和封底頁內所列電話號碼, 聯絡 Easy Choice 或瀏覽 EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Freedom (HMO-SNP) H HPMS 批准處方藥目錄檔案提交 ID:16187 版本編號 :11 Y0070_NA029587_WCM_FOR_CHI_FINAL_03 CMS Approved WellCare 2016 NA_06_16 EC6V03FOR73732C_0616

2 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃的電話號碼 California: Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或隨時瀏覽 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ) 上述所有的 TTY 號碼為

3 現有會員請注意 : 處方藥目錄自去年已做更改 請查閱本文件, 確保處方藥目錄仍然包含您所服用的藥物 這份藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 提及 我們 或 我們的 時, 指的是 Easy Choice 提及 計劃 或 我們的計劃 時, 指的是 2016 Easy Choice 本文件包含我們計劃截至 06/01/2016 的藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 請聯絡我們以了解最新的處方藥目錄 封面和封底註明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 通常, 您必須在醫療網內藥房使用您的處方藥福利 福利 處方藥目錄 藥房醫療網 保費和 / 或共付款 / 共同保險費在 2017 年一月 1 日可能會變更, 並且在該年度內會不時發生變更 什麼是 EASY CHOICE FREEDOM (HMO-SNP) 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 Easy Choice 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單所包含的處方藥物是品質治療方案的必要組成 Easy Choice 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物, 前提是 : 1. 藥物是醫療必需的, 2. 在 Easy Choice 醫療網內藥房配處方藥, 並且 3. 遵守其他計劃規則 欲了解更多關於如何配處方藥的資訊, 請參閱您的承保證明 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會更改嗎? 通常, 如果您正在服用年初已被承保並在 2016 年處方藥目錄中的藥物, 我們將不會在 2016 年度停止或減少該藥物的承保 不過, 承保可能會在某些情況下停止或減少 這些情況是 : 當有新的 更便宜的副廠藥時或 當新的有關某種藥物安全性和有效性的負面資訊被公佈時 其他處方藥目錄的變更, 例如從處方藥目錄中刪除某種藥物, 將不會影響目前正在服用該藥物的會員 這些會員仍可在該承保年度剩餘的時間內繼續以同樣的費用分攤獲得該藥物 我們認為有一點非常重要, 即您能在該承保年度剩餘的時間內繼續獲得您在選擇我們計劃時可獲得的處方藥目錄藥物, 除非我們可以保證您的安全, 或是您可以節省更多的錢 變更處方藥目錄時, 我們必須通知會受影響的會員, 這包括如果我們 : 從處方藥目錄中刪除了藥物 ; 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物上移至更高的費用分攤層級 如果上述內容有任何變更, 我們一定會至少在變更生效前 60 天通知受影響的會員 我們也將在會員要求重新配藥時通知他們 這樣, 會員將獲得該藥物 60 天的供給 2016 I EC6V03FOR73732C_0616

4 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 我們會立即將該藥物將從處方藥目錄中刪除, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目錄為 06/01/2016 最近更新 欲了解 Easy Choice 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或致電客戶服務, 本處方藥目錄的封面和封底頁內註明了您所在州 / 計劃的電話號碼 綜合處方藥目錄印刷本每月都會被更新 請聯絡客戶服務或瀏覽我們的網站 了解更多資訊 如何使用處方藥目錄? 有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄從第 1 頁開始 處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類 例如, 用於治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 類別中 如果您知道藥物的用途, 請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找 然後在您的藥物類別名稱下查找 按英文字母順序排列如果不確定在哪一藥物的類別下查找, 您應在從第 83 頁開始的索引中查找 索引包括本文件所含的所有藥物, 按英文字母順序排列 索引中包含原廠藥和副廠藥 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊註明了頁碼, 該頁面有承保資訊 翻到索引中列出的頁面, 在清單第一豎列中找到您的藥物名稱 甚麼是副廠藥? Easy Choice 承保原廠藥和副廠藥 副廠藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 通常, 副廠藥的費用低於原廠藥 我的承保有什麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 事先授權 :Easy Choice 需要您或您的醫生事先獲得某些藥物的批准授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲批, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 我們限制某些承保藥物的數量 例如,Easy Choice 對每份處方 rizatriptan 5mg 的限制為 30 天 18 片 這可能是在標準的一個月或三個月供給之外 階段性療法 : 在某些情況下,Easy Choice 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況, 然後才能承保其他藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制 也可瀏覽我們的網站 了解更多關於具體承保藥物的限制資訊 我們已經在網上發佈文檔解釋我們在事先授權與階段性療法這兩方面的限制 您也可以 2016 II

5 要求我們給您寄一份副本 封面和封底注明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 您可以要求 Easy Choice 批准對這些限制或上限的例外處理, 或要求提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單 請參閱第 III 頁的 如何請求對 Easy Choice 處方藥目錄的例外處理? 一節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務, 詢問是否承保您的藥物 您可撥打處方藥目錄封面和封底頁內注明的您所在的州 / 計劃電話號碼聯絡客戶服務 如果您獲知 Easy Choice 不承保您的藥物, 您有兩個選擇 : 要求客戶服務提供一份 Easy Choice 承保的類似藥物清單 當您收到清單後, 請出示給您的醫生, 讓您的醫生開立一種 Easy Choice 承保的類似藥物處方 您可以要求 Easy Choice 例外處理並承保您的藥物 請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方福利可能承保許多疫苗 欲了解詳情, 請參閱免疫藥物部分 疫苗的費用取決於您接受疫苗注射的機構而有所不同 要獲得最佳的承保, 請使用醫療網內藥房 Part D 承保所有的市售疫苗,Medicare Part B 承保的除外, 如流感或肺炎球菌疫苗 如何請求對 EASY CHOICE FREEDOM (HMO-SNP) 處方藥目錄的例外處理? 您可要求 Easy Choice 對承保規則的例外處理 您可以要求我們例外處理的類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們保付您的藥物, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲批, 將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物, 但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制保付的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除限制, 並承保更多的數量 層級界定例外處理您可以要求我們以較低的費用分攤水平承保一種處方藥目錄藥物, 前提是該藥物不屬於首選副廠 首選原廠 或是專用藥物層級 如果獲得批准, 將降低您必須支付的藥物費用 Easy Choice 通常僅會批准您的例外處理請求, 如果 : 計劃的處方藥目錄包含的替代藥物對治療您的病況療效不佳 ; 2016 III

6 低費用分攤藥物對治療您的病況療效不佳 ; 額外的利用限制對治療您的病況療效不佳和 / 或 ; 替代藥物會對您造成不良醫療效果 您應聯絡我們, 要求我們對最初步承保決定做處方藥目錄例外處理 層級界定例外處理或使用限制例外處理 當您請求任何例外處理時, 應遞交一份您的處方醫生或醫師的聲明支持您的請求 通常, 我們必須在獲得您開立處方醫生的佐證聲明後 72 小時內做出決定 如果您或您的醫生認為多達 72 小時等候決定可能會嚴重傷害您的健康, 您可以要求加速 ( 快速 ) 例外處理請求 如果您的加速處理要求獲准, 我們必須在收到您的處方開立者或開立處方的醫生的支持聲明後 24 小時之內為您做出決定 在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前, 我要怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您服用的藥物可能不在我們的處方藥目錄中 或是您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但您取獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能持處方配藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當諮詢您的醫生確認適合於您的正確行動時, 在某些情況下, 我們可能會承保您成為我們計劃會員第一個 90 天期間的藥物 對於我們處方藥目錄中沒有的藥物, 或您獲得藥物的能力受到限制, 在您去醫療網內藥房時, 我們將承保 30 天的暫時供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 在第一個 30 天的供給結束後, 我們將不會支付這些藥物, 即使您成為我們計劃的會員還不到 90 天 如果您住在一個長期照護機構內, 我們將允許您繼續配藥, 直到我們為您提供符合配藥指南的 93 天的過渡供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 我們將在您為我們計劃會員的第一個 93 天內承保繼續配這些藥物一次以上 如果您需要的藥物不在我們處方藥目錄中, 或您獲得藥物的能力受到限制, 但您為我們計劃的會員已超過第一個 93 天, 在您要求處方藥目錄例外處理時, 我們將承保 31 天的緊急供給 ( 除非您的處方的天數更少 ) 如果您的照顧等級有變更 ( 例如出院或入住長期護理機構 ), 您的醫生或藥房可以致電我們的醫療服務提供者服務中心要求一次性的優先處理 這種一次性優先處理最多提供 31 天的供給 ( 除非您處方的開具天數更少 ) 進一步詳情有關 Easy Choice 處方藥承保的進一步詳情, 請參閱您的承保證明以及其它的計劃資料 如果您對 Easy Choice 有任何疑問, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊和處方藥目錄最近的更新日期列在本文件封面和封底頁內 或瀏覽 如果您有關於 Medicare 處方藥承保的一般問題, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或瀏覽 IV

7 EASY CHOICE 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始, 提供關於 Easy Choice 承保藥物的承保資訊 如果在清單中找不到您的藥物, 可從第 83 頁開始的索引內查找 表格的第一豎欄為藥物名稱 原廠藥用大寫字母 ( 如 COUMADIN), 副廠藥則用小寫字母斜體 ( 如 simvastatin) 列出 要求 / 上限一欄中的資訊說明 Easy Choice 是否對藥物承保有任何特殊要求 ED 代表被排除的 Part D 藥物 : 該處方藥通常不在 Medicare 處方藥計劃的保付範圍內 當您配領該處方藥時, 您支付的金額不計入您的藥物費用總額 ( 也就是說, 您支付的金額對您符合重大傷病承保資格沒有幫助 ) 此外, 如果您目前正接受額外幫助以支付您的處方, 您將不會獲得任何額外幫助來支付該藥物 NM 表示該藥物無法通過每月的郵寄服務福利提供 這在您的處方藥目錄的要求 / 限制豎欄中注明 您可通過郵件服務收到處方藥物目錄上大部分藥物超過一個月的供應量, 且費用更低 請參閱承保證明第 5 章瞭解更新資訊 ** PA 是指事先授權 : 請參閱第 II 頁了解詳情 B/D 表示 Medicare B 或 D 承保 : 此藥物可能符合 Medicare Part B 或 Part D 支付資格 要求您 ( 或您的醫師 ) 在為此藥物的處方配藥前得到 Easy Choice 的事先授權, 以決定 Medicare Part D 是否承保此藥物 未經事先批准,Easy Choice 可能不承保此藥物 QL 是指數量上限 : 請參閱第 II 頁了解詳情 LA 是指限制獲得藥物 這種藥物可從某些其他藥房購買 欲了解更多資訊, 請參閱藥房名錄的專用藥房部分, 也可撥打本處方藥目錄的封面和封底頁內註明的您所在的州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 ST 是指階段性療法 : 請參閱第 II 頁了解詳情 ^= 藥物可能最多僅有 30 天的供給 ** 您可以選擇註冊自動郵件遞送服務 通過我們網絡內郵件遞送服務計劃獲得郵件至家的處方藥 您應該在郵寄服務藥房收到訂單後的 7-10 個工作日之內收到您的處方藥 如果在此時間內您沒有收到您的處方藥, 請撥打此處方藥目錄封面和封底頁內列出的電話號碼聯繫我們, 或請瀏覽 藥物層級共付款 / 共同保險費金額 Easy Choice 處方藥目錄分為五個層級 層級 1: 首選副廠藥 此計劃提供的費用分攤最低的藥物 層級 2: 副廠藥 Easy Choice 提供的比首選副廠藥費用高的藥物 層級 3: 首選原廠藥 Easy Choice 提供的可能比非首選原廠藥費用低的藥物 2016 V

8 層級 4: 非首選原廠藥 Easy Choice 提供的比首選原廠藥費用高的藥物 層級 5: 專用藥物 部分注射藥劑和其他高費用藥物 ^ 是指專用藥物最多只有 30 天的供給 層級 3 4 和 5 可提供原廠藥 所有層級均提供副廠藥 有關適用您的共付額 / 共同保險費和自付額金額的資訊, 請參閱您的承保證明或福利摘要 2016 VI

9 如何閱讀處方藥目錄列表 : 藥品名稱 中樞神經系統抗痙攣藥 藥物層級 治療分類 BANZEL 片劑 200 MG 4 PA BANZEL 片劑 400 MG PA carbamazepine sr 12 小時膠囊 100 mg 4 carbamazepine sr 12 小時膠囊 200 mg 4 規定 / 上限 治療類別 藥物層級 ^ = 藥物可能僅供多至 30 天 藥物名稱大寫字母 = 原廠藥小寫斜體 = 副廠藥 可在手冊後面的索引內快速查找您的藥物 規定 / 上限代碼 : ED = 被排除的藥物 LA = 限制獲得 NM = 不可通過郵件服務提供 PA = 事先授權 B/D = Medicare B 或 D 承保 QL = 數量上限 ST = 階段性療法 2016 VII

10 鎮痛藥 痛風 allopurinol 口服片劑 100 mg, 300 mg 1 colchicine-probenecid 口服片劑 mg 3 COLCRYS 口服片劑 0.6 MG 3 QL( 每 30 天 120) probenecid 口服片劑 500 mg 3 ULORIC 口服片劑 40 MG, 80 MG 3 ST 非類固醇抗炎藥 celecoxib 口服膠囊 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 4 QL( 每 30 天 60) diclofenac potassium 口服片劑 50 mg 2 diclofenac sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg diclofenac sodium 緩釋口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 diflunisal 口服片劑 500 mg 3 etodolac er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 口服膠囊 200 mg, 300 mg 2 etodolac 口服片劑 400 mg, 500 mg 2 flurbiprofen 口服片劑 100 mg, 50 mg 2 ibuprofen 口服懸浮藥液 100 mg/5 ml 3 ibuprofen 口服片劑 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofen 口服膠囊 50 mg, 75 mg 2 meloxicam 口服片劑 15 mg, 7.5 mg 1 nabumetone 口服片劑 500 mg, 750 mg 2 naproxen dr 緩釋口服片劑 375 mg, 500 mg 2 naproxen 口服懸浮藥液 125 mg/5 ml 3 naproxen 口服片劑 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 naproxen sodium 口服片劑 275 mg, 550 mg 1 sulindac 口服片劑 150 mg, 200 mg VII 1

11 鴉片類鎮痛藥,CII DURAMORPH 注射藥液 0.5 MG/ML, 1 MG/ML 3 B/D endocet 口服片劑 mg, mg, mg 3 QL( 每 30 天 360) fentanyl citrate 口含棒棒糖 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl 72 小時透皮貼片 100 mcg/ 小時, 12 mcg/ 小時, 25 mcg/ 小時, 50 mcg/ 小時, 75 mcg/ 小時 FENTORA 口含片劑 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; QL( 每 30 天 120) 4 QL( 每 30 天 10) PA; QL( 每 30 天 120) hydrocodone-acetaminophen 口服藥液 mg/15 ml 4 QL( 每 30 天 5400 ML) hydrocodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg 2 QL( 每 30 天 360) hydrocodone-ibuprofen 口服片劑 mg 3 QL( 每 30 天 150) hydromorphone hcl 口服藥液 1 mg/ml 4 hydromorphone hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg 3 QL( 每 30 天 270) hydromorphone hcl pf 注射藥液 500 mg/50 ml 4 B/D lorcet hd 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 360) lorcet 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 360) lorcet plus 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 360) lortab 口服片劑 mg, mg, mg 2 QL( 每 30 天 360) methadone hcl intensol 口服濃縮 10 mg/ml 3 QL( 每 30 天 120 ML) methadone hcl 口服藥液 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 3 QL( 每 30 天 600 ML) methadone hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL( 每 30 天 240) MORPHINE SULFATE( 濃縮 ) 口服藥液 100 MG/5 ML, 20 MG/ML 3 morphine sulfate (pf) 注射藥液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 3 B/D MORPHINE SULFATE (PF) 靜脈 * 藥液 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML morphine sulfate er 24 小時延長緩釋珠狀口服膠囊 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg 3 B/D 4 QL( 每 30 天 60) VII 2

12 morphine sulfate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine sulfate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 80 mg morphine sulfate er 延長緩釋 * 口服片劑 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 4 QL( 每 30 天 60) QL( 每 30 天 60) 4 QL( 每 30 天 90) morphine sulfate er 延長緩釋 * 口服片劑 200 mg 4 QL( 每 30 天 60) MORPHINE SULFATE 靜脈 * 藥液 1 MG/ML 3 B/D MORPHINE SULFATE 口服藥液 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML 3 MORPHINE SULFATE 口服片劑 15 MG, 30 MG 3 QL( 每 30 天 180) OPANA ER 口服 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 3 QL( 每 30 天 120) oxycodone hcl 口服膠囊 5 mg 4 QL( 每 30 天 180) OXYCODONE HCL 口服藥液 5 MG/5 ML 4 oxycodone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 3 QL( 每 30 天 180) oxycodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg, mg 3 QL( 每 30 天 360) roxicet 口服藥液 mg/5 ml 3 QL( 每 30 天 1800 ML) roxicet 口服片劑 mg 3 QL ( 每 30 天 360) 鴉片類鎮痛藥物 acetaminophen-codeine #2 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 400) acetaminophen-codeine #3 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 400) acetaminophen-codeine #4 口服片劑 mg 2 QL( 每 30 天 400) acetaminophen-codeine 口服藥液 mg/5 ml 2 QL( 每 30 天 5000 ML) nalbuphine hcl 注射藥液 10 mg/ml, 20 mg/ml 4 tramadol hcl 口服片劑 50 mg 2 QL( 每 30 天 240) 麻醉藥物 局部麻醉藥物 lidocaine hcl (pf) 注射藥液 0.5 %, 1 % 2 B/D lidocaine hcl 注射藥液 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % 2 B/D VII 3

13 抗感染藥物 其他抗菌藥物 amikacin sulfate 注射藥液 1 gm/4 ml, 500 mg/2 ml 3 gentamicin 在 saline 中, 靜脈 * 藥液 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate 注射藥液 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 gentamicin sulfate 靜脈 * 藥液 10 mg/ml 2 neomycin sulfate 口服片劑 500 mg 3 paromomycin sulfate 口服膠囊 250 mg 4 streptomycin sulfate 重組肌肉注射 * 藥液 1 gm 4 sulfadiazine 口服片劑 500 mg 4 tobramycin 霧化吸入藥液 300 mg/5 ml B/D tobramycin sulfate 注射藥液 1.2 gm/30 ml, 10 mg/ml, 2 gm/50 ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate 重組注射藥液 1.2 gm 4 抗真菌藥物 ABELCET 靜脈 * 懸浮藥液 5 MG/ML B/D AMBISOME 重組靜脈 * 懸浮藥液 50 MG B/D amphotericin b 重組注射藥液 50 mg 4 B/D 2 3 CANCIDAS 重組靜脈 * 藥液 50 MG, 70 MG fluconazole 在 dextrose 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole 在 sodium chloride 中, 靜脈 * 藥液 mg/50 ml-%, mg/100 ml-%, mg/200 ml-% 3 3 VII 4

14 fluconazole 重組口服懸浮藥液 10 mg/ml, 40 mg/ml 3 fluconazole 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2 flucytosine 口服膠囊 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize 口服懸浮藥液 125 mg/5 ml 3 griseofulvin microsize 口服片劑 500 mg 4 griseofulvin ultramicrosize 口服片劑 125 mg, 250 mg 4 itraconazole 口服膠囊 100 mg 4 PA ketoconazole 口服片劑 200 mg 3 PA MYCAMINE 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 50 MG NOXAFIL 口服懸浮藥液 40 MG/ML NOXAFIL 緩釋口服片劑 100 MG nystatin 口服片劑 單位 3 terbinafine hcl 口服片劑 250 mg 2 QL( 每 365 天 90) voriconazole 重組靜脈 * 藥液 200 mg 4 voriconazole 重組口服懸浮藥液 40 mg/ml voriconazole 口服片劑 200 mg, 50 mg 其他抗感染藥物 ALBENZA 口服片劑 200 MG 4 ALINIA 重組口服懸浮藥液 100 MG/5 ML 4 ALINIA 口服片劑 500 MG 4 atovaquone 口服懸浮藥液 750 mg/5 ml aztreonam 重組注射藥液 1 gm, 2 gm 3 BILTRICIDE 口服片劑 600 MG 3 CAYSTON 重組吸入藥液 75 MG PA; LA clindamycin hcl 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 clindamycin palmitate hcl 重組口服藥液 75 mg/5 ml 4 clindamycin phosphate 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 3 VII 5

15 clindamycin phosphate 注射藥液 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate 靜脈 * 藥液 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium 重組注射藥液 150 mg CUBICIN 重組靜脈 * 藥液 500 MG dapsone 口服片劑 100 mg, 25 mg 3 DARAPRIM 口服片劑 25 MG 4 imipenem-cilastatin 重組靜脈 * 藥液 250 mg, 500 mg 4 INVANZ 重組注射藥液 1 GM 4 INVANZ 重組靜脈 * 藥液 1 GM 4 ivermectin 口服片劑 3 mg 3 linezolid 靜脈 * 藥液 2 mg/ml, 600 mg/300 ml LINEZOLID 重組口服懸浮藥液 100 MG/5 ML LINEZOLID 口服片劑 600 MG meropenem 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 500 mg 4 methenamine hippurate 口服片劑 1 gm 3 metronidazole 在 nacl 中, 靜脈 * 藥液 mg/100 ml-% metronidazole 口服片劑 250 mg, 500 mg 2 NEBUPENT 重組吸入藥液 300 MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 口服膠囊 100 mg, 50 mg 4 PA nitrofurantoin monohyd macro 口服膠囊 100 mg 4 PA nitrofurantoin 口服膠囊 100 mg 4 PA PENTAM 重組注射藥液 300 MG 4 2 VII 6

16 SIVEXTRO 重組靜脈 * 藥液 200 MG SIVEXTRO 口服片劑 200 MG sulfamethoxazole-tmp ds 口服片劑 mg 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 靜脈 * 藥液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口服懸浮藥液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口服片劑 mg, mg SYNERCID 重組靜脈 * 藥液 MG trimethoprim 口服片劑 100 mg 2 TYGACIL 重組靜脈 * 藥液 50 MG vancomycin hcl 重組靜脈 * 藥液 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 口服膠囊 125 mg, 250 mg ZYVOX 口服片劑 600 MG 抗瘧疾藥物 atovaquone-proguanil hcl 口服片劑 mg, mg chloroquine phosphate 口服片劑 250 mg, 500 mg 3 COARTEM 口服片劑 MG 4 mefloquine hcl 口服片劑 250 mg 3 PRIMAQUINE PHOSPHATE 口服片劑 26.3 MG 3 quinine sulfate 口服膠囊 324 mg 4 PA 抗逆轉錄病毒藥物 abacavir sulfate 口服片劑 300 mg 3 APTIVUS 口服膠囊 250 MG APTIVUS 口服藥液 100 MG/ML CRIXIVAN 口服膠囊 200 MG, 400 MG VII 7

17 didanosine 緩釋口服膠囊 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 4 EDURANT 口服片劑 25 MG EMTRIVA 口服膠囊 200 MG 3 EMTRIVA 口服藥液 10 MG/ML 3 FUZEON 重組皮下 * 藥液 90 MG INTELENCE 口服片劑 100 MG, 200 MG INTELENCE 口服片劑 25 MG 4 INVIRASE 口服膠囊 200 MG INVIRASE 口服片劑 500 MG ISENTRESS 口服包裝 100 MG 3 ISENTRESS 口服片劑 400 MG ISENTRESS 口服咀嚼片劑 100 MG ISENTRESS 口服咀嚼片劑 25 MG 3 lamivudine 口服藥液 10 mg/ml 3 lamivudine 口服片劑 150 mg, 300 mg 3 LEXIVA 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 LEXIVA 口服片劑 700 MG nevirapine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 400 mg 4 NEVIRAPINE 口服懸浮藥液 50 MG/5 ML 4 nevirapine 口服片劑 200 mg 3 NORVIR 口服膠囊 100 MG 3 NORVIR 口服藥液 80 MG/ML 3 NORVIR 口服片劑 100 MG 3 PREZISTA 口服懸浮藥液 100 MG/ML PREZISTA 口服片劑 150 MG, 75 MG 3 PREZISTA 口服片劑 600 MG, 800 MG RESCRIPTOR 口服片劑 100 MG, 200 MG 4 RETROVIR 靜脈 * 藥液 10 MG/ML 3 REYATAZ 口服膠囊 150 MG, 200 MG, 300 MG VII 8

18 REYATAZ 口服包裝 50 MG SELZENTRY 口服片劑 150 MG, 300 MG stavudine 口服膠囊 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 stavudine 重組口服藥液 1 mg/ml 4 SUSTIVA 口服膠囊 200 MG, 50 MG 3 SUSTIVA 口服片劑 600 MG TIVICAY 口服片劑 50 MG TYBOST 口服片劑 150 MG 3 VIDEX 重組口服藥液 2 GM, 4 GM 4 VIRACEPT 口服片劑 250 MG, 625 MG VIRAMUNE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG 4 VIREAD 口服粉劑 40 MG/GM VIREAD 口服片劑 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG VITEKTA 口服片劑 150 MG, 85 MG ZIAGEN 口服藥液 20 MG/ML 3 zidovudine 口服膠囊 100 mg 3 zidovudine 口服糖漿 50 mg/5 ml 3 zidovudine 口服片劑 300 mg 3 抗逆轉錄病毒組合藥物 abacavir-lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg ATRIPLA 口服片劑 MG COMPLERA 口服片劑 MG EPZICOM 口服片劑 MG EVOTAZ 口服片劑 MG GENVOYA 口服片劑 MG KALETRA 口服藥液 MG/5 ML KALETRA 口服片劑 MG 3 KALETRA 口服片劑 MG lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg VII 9

19 PREZCOBIX 口服片劑 MG STRIBILD 口服片劑 MG TRIUMEQ 口服片劑 MG VII 10 TRUVADA 口服片劑 MG QL( 每 30 天 30) 抗結核藥物 CAPASTAT SULFATE 重組注射藥液 1 GM 4 cycloserine 口服膠囊 250 mg ethambutol hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg 3 isoniazid 口服糖漿 50 mg/5 ml 4 isoniazid 口服片劑 100 mg, 300 mg 1 paser 口服包裝 4 gm 3 PRIFTIN 口服片劑 150 MG 4 pyrazinamide 口服片劑 500 mg 4 rifabutin 口服膠囊 150 mg 4 rifampin 重組靜脈 * 藥液 600 mg 4 rifampin 口服膠囊 150 mg, 300 mg 3 RIFATER 口服片劑 MG 4 SIRTURO 口服片劑 100 MG PA; LA TRECATOR 口服片劑 250 MG 4 抗病毒藥物 acyclovir 口服膠囊 200 mg 2 acyclovir 口服懸浮藥液 200 mg/5 ml 4 acyclovir 口服片劑 400 mg, 800 mg 2 acyclovir sodium 靜脈 * 藥液 50 mg/ml 4 B/D acyclovir sodium 重組靜脈 * 藥液 500 mg 4 B/D adefovir dipivoxil 口服片劑 10 mg BARACLUDE 口服藥液 0.05 MG/ML 3 DAKLINZA 口服片劑 30 MG, 60 MG PA entecavir 口服片劑 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV 口服藥液 5 MG/ML 4

20 VII 11 famciclovir 口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg 4 ganciclovir sodium 重組靜脈 * 藥液 500 mg 3 B/D HARVONI 口服片劑 MG PA lamivudine 口服片劑 100 mg 4 moderiba 口服片劑 200 mg 3 PEGASYS PROCLICK 皮下 * 注射液 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML PEGASYS 皮下 * 注射液 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML PA PEG-INTRON REDIPEN 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON 皮下 * 套裝 50 MCG/0.5 ML PA RELENZA DISKHALER 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 5 MG/ 藥泡 3 ribasphere 口服膠囊 200 mg 3 ribasphere 口服片劑 200 mg 3 ribavirin 口服膠囊 200 mg 3 ribavirin 口服片劑 200 mg 3 rimantadine hcl 口服片劑 100 mg 3 SOVALDI 口服片劑 400 MG PA TAMIFLU 口服膠囊 30 MG, 45 MG, 75 MG 3 TAMIFLU 重組口服懸浮藥液 6 MG/ML 3 TYZEKA 口服片劑 600 MG valacyclovir hcl 口服片劑 1 gm, 500 mg 3 VALCYTE 重組口服藥液 50 MG/ML valganciclovir hcl 口服片劑 450 mg 先鋒黴抗菌素 cefaclor 口服膠囊 250 mg, 500 mg 3 cefadroxil 口服膠囊 500 mg 1 PA PA PA

21 cefadroxil 重組口服懸浮藥液 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 3 cefadroxil 口服片劑 1 gm 4 cefazolin sodium 重組注射藥液 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg cefazolin sodium 靜脈 * 藥液 1-5 gm-% 3 cefazolin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm 3 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE 靜脈 * 注射液 2-4 GM/100 ML-% cefdinir 口服膠囊 300 mg 3 cefdinir 重組口服懸浮藥液 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 4 cefepime hcl 重組注射藥液 1 gm, 2 gm 4 cefixime 重組口服懸浮藥液 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 3 cefoxitin sodium 重組注射藥液 10 gm 4 cefoxitin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 2 gm 4 cefpodoxime proxetil 重組口服懸浮藥液 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil 口服片劑 100 mg, 200 mg 4 ceftazidime 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 6 gm 4 ceftriaxone sodium 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm 3 cefuroxime axetil 口服片劑 250 mg, 500 mg 3 cefuroxime sodium 重組注射藥液 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 3 cefuroxime sodium 重組靜脈 * 藥液 1.5 gm, 7.5 gm 3 cephalexin 口服膠囊 250 mg, 500 mg VII 12

22 cephalexin 重組口服懸浮藥液 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 3 SUPRAX 口服膠囊 400 MG 3 SUPRAX 重組口服懸浮藥液 500 MG/5 ML 3 suprax 口服咀嚼片劑 100 mg, 200 mg 4 tazicef 重組注射藥液 1 gm, 2 gm, 6 gm 4 tazicef 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 2 gm 4 TEFLARO 重組靜脈 * 藥液 400 MG, 600 MG 4 紅黴素 / 大環內酯類藥物 azithromycin 重組靜脈 * 藥液 500 mg 3 AZITHROMYCIN 口服包裝 1 GM 3 azithromycin 重組口服懸浮藥液 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin 口服片劑 250 mg, 250 mg(6 包 ), 500 mg, 600 mg clarithromycin er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 500 mg 3 clarithromycin 重組口服懸浮藥液 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg 4 e.e.s. 400 口服片劑 400 mg 4 ery-tab 緩釋口服片劑 250 mg, 333 mg, 500 mg 4 erythrocin lactobionate 重組靜脈 * 藥液 500 mg 4 erythrocin stearate 口服片劑 250 mg 4 erythromycin base 緩釋口服膠囊顆粒 250 mg 4 erythromycin base 口服片劑 250 mg, 500 mg 4 erythromycin ethylsuccinate 口服片劑 400 mg VII 13

23 氟喹諾酮類藥物 ciprofloxacin hcl 口服片劑 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml ciprofloxacin 靜脈 * 藥液 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 4 levofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin 靜脈 * 藥液 25 mg/ml 4 levofloxacin 口服藥液 25 mg/ml 4 levofloxacin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 青黴素類藥物 amoxicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1 amoxicillin 重組口服懸浮藥液 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin 口服片劑 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin 口服咀嚼片劑 125 mg, 250 mg 2 amoxicillin-pot clavulanate 重組口服懸浮藥液 mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate 口服片劑 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 口服咀嚼片劑 mg, mg ampicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1 ampicillin 重組口服懸浮藥液 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium 重組注射藥液 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg 4 ampicillin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm 4 ampicillin-sulbactam sodium 重組注射藥液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 4 VII 14

24 ampicillin-sulbactam sodium 重組靜脈 * 藥液 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm BICILLIN L-A 肌肉注射 * 懸浮藥液 單位 /2 ML, 單位 /4 ML, 單位 /ML 4 4 dicloxacillin sodium 口服膠囊 250 mg, 500 mg 3 nafcillin sodium 重組注射藥液 1 gm 4 nafcillin sodium 重組注射藥液 10 gm, 2 gm nafcillin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm 4 nafcillin sodium 重組靜脈 * 藥液 2 gm PENICILLIN G POT 在 DEXTROSE 中, 靜脈 * 藥液 單位 /ML, 單位 /ML penicillin g potassium 重組注射藥液 單位, 單位 penicillin g procaine 肌肉注射 * 懸浮藥液 單位 /ml penicillin g sodium 重組注射藥液 單位 4 penicillin v potassium 重組口服藥液 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 penicillin v potassium 口服片劑 250 mg, 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam so 重組靜脈 * 藥液 2.25 (2-0.25) gm, ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm 4 四環素 doxy 100 重組靜脈 * 藥液 100 mg 4 doxycycline hyclate 重組靜脈 * 藥液 100 mg 4 doxycycline hyclate 口服膠囊 100 mg, 50 mg 3 doxycycline hyclate 口服片劑 100 mg, 20 50, 20 mg 3 doxycycline monohydrate 口服膠囊 100 mg, 50 mg 2 VII 15

25 doxycycline monohydrate 口服片劑 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 口服膠囊 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 抗腫瘤藥物 烷化劑 CYCLOPHOSPHAMIDE 口服膠囊 25 MG, 50 MG 4 B/D dacarbazine 重組靜脈 * 藥液 100 mg, 200 mg 3 B/D EMCYT 口服膠囊 140 MG 4 GLEOSTINE 口服膠囊 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4 HEXALEN 口服膠囊 50 MG LEUKERAN 口服片劑 2 MG 4 抗生素 bleomycin sulfate 重組注射藥液 15 單位, 30 單位 3 B/D mitomycin 重組靜脈 * 藥液 20 mg, 40 mg, 5 mg 4 B/D 抗代謝藥物 adrucil 靜脈 * 藥液 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 3 3 B/D ALIMTA 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 500 MG B/D azacitidine 重組注射懸浮藥液 100 mg B/D fluorouracil 靜脈 * 藥液 1 gm/20 ml, 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml mercaptopurine 口服片劑 50 mg 3 methotrexate sodium (pf) 注射藥液 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 3 B/D 2 B/D methotrexate sodium 注射藥液 25 mg/ml 2 B/D methotrexate sodium 重組注射藥液 1 gm 2 B/D NIPENT 重組靜脈 * 藥液 10 MG B/D VII 16

26 PURIXAN 口服懸浮藥液 2000 MG/100 ML TABLOID 口服片劑 40 MG 4 抗有絲分裂藥物, 紫杉烷 ABRAXANE 重組靜脈 * 懸浮藥液 100 MG B/D docetaxel 靜脈 * 濃縮液 140 mg/7 ml B/D DOCETAXEL 靜脈 * 濃縮液 20 MG/ML, 80 MG/4 ML B/D DOCETAXEL 靜脈 * 藥液 160 MG/16 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML B/D DOCETAXEL 靜脈 * 藥液 20 MG/2 ML 4 B/D 生物反應調節劑 AVASTIN 靜脈 * 藥液 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML B/D; LA BELEODAQ 重組靜脈 * 藥液 500 MG PA ERIVEDGE 口服膠囊 150 MG PA; LA FARYDAK 口服膠囊 10 MG, 15 MG, 20 MG PA; LA HERCEPTIN 重組靜脈 * 藥液 440 MG B/D IBRANCE 口服膠囊 100 MG, 125 MG, 75 MG PA; LA KEYTRUDA 靜脈 * 藥液 100 MG/4 ML PA KEYTRUDA 重組靜脈 * 藥液 50 MG PA LYNPARZA 口服膠囊 50 MG PA; LA NINLARO 口服膠囊 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA RITUXAN 靜脈 * 濃縮 10 MG/ML PA; LA RITUXAN 靜脈 * 藥液 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML PA; LA VELCADE 重組注射藥液 3.5 MG B/D YERVOY 靜脈 * 藥液 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML PA VII 17

27 ZOLINZA 口服膠囊 100 MG PA 激素抗腫瘤藥物 anastrozole 口服片劑 1 mg 2 bicalutamide 口服片劑 50 mg 3 exemestane 口服片劑 25 mg 4 FARESTON 口服片劑 60 MG FASLODEX 肌肉注射 * 藥液 250 MG/5 ML B/D flutamide 口服膠囊 125 mg 4 letrozole 口服片劑 2.5 mg 3 leuprolide acetate 注射套裝 1 mg/0.2 ml 3 PA LUPRON DEPOT 肌肉注射 * 套裝 3.75 MG PA LYSODREN 口服片劑 500 MG 3 megestrol acetate 口服懸浮藥液 40 mg/ml 4 PA MEGESTROL ACETATE 口服懸浮藥液 625 MG/5 ML PA megestrol acetate 口服片劑 20 mg, 40 mg 4 PA NILANDRON 口服片劑 150 MG SOLTAMOX 口服藥液 10 MG/5 ML 4 tamoxifen citrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 1 TRELSTAR MIXJECT 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 MG, 3.75 MG PA XTANDI 口服膠囊 40 MG PA; LA ZYTIGA 口服片劑 250 MG PA; LA 激酶抑制劑 AFINITOR DISPERZ 可溶性口服片劑 2 MG, 3 MG, 5 MG PA AFINITOR 口服片劑 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA ALECENSA 口服膠囊 150 MG PA; LA BOSULIF 口服片劑 100 MG, 500 MG PA CAPRELSA 口服片劑 100 MG, 300 MG PA; LA COMETRIQ( 每日劑量 100 MG) 口服套裝 1 X 80 & 1 X 20 MG PA; LA VII 18

28 COMETRIQ( 每日劑量 140 MG) 口服套裝 1 X 80 & 3 X 20 MG VII 19 PA; LA COMETRIQ( 每日劑量 60 MG) 口服套裝 20 MG PA; LA COTELLIC 口服片劑 20 MG PA; LA GILOTRIF 口服片劑 20 MG, 30 MG, 40 MG PA; LA ICLUSIG 口服片劑 15 MG, 45 MG PA; LA imatinib mesylate 口服片劑 100 mg, 400 mg PA IMBRUVICA 口服膠囊 140 MG PA; LA INLYTA 口服片劑 1 MG, 5 MG PA; LA IRESSA 口服片劑 250 MG PA; LA JAKAFI 口服片劑 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG 每日劑量 10 MG, 口服 PA; LA LENVIMA 14 MG 每日劑量 10 & 4 MG, 口服 PA; LA LENVIMA 20 MG 每日劑量 10 (2) MG, 口服 PA; LA LENVIMA 24 MG 每日劑量 10 (2) & 4 MG, 口服 PA; LA MEKINIST 口服片劑 0.5 MG, 2 MG PA; LA NEXAVAR 口服片劑 200 MG PA; LA SPRYCEL 口服片劑 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 口服片劑 40 MG PA; LA SUTENT 口服膠囊 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR 口服膠囊 50 MG, 75 MG PA; LA TAGRISSO 口服片劑 40 MG, 80 MG PA; LA TARCEVA 口服片劑 100 MG, 150 MG, 25 MG PA; LA TASIGNA 口服膠囊 150 MG, 200 MG PA TYKERB 口服片劑 250 MG PA; LA VOTRIENT 口服片劑 200 MG PA; LA XALKORI 口服膠囊 200 MG, 250 MG PA; LA ZELBORAF 口服片劑 240 MG PA; LA ZYDELIG 口服片劑 100 MG, 150 MG PA; LA PA

29 ZYKADIA 口服膠囊 150 MG PA; LA 其他 bexarotene 口服膠囊 75 mg PA DROXIA 口服膠囊 200 MG, 300 MG, 400 MG 3 hydroxyurea 口服膠囊 500 mg 3 LONSURF 口服片劑 MG, MG PA MATULANE 口服膠囊 50 MG LA mitoxantrone hcl 靜脈 * 濃縮 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml 3 B/D ODOMZO 口服膠囊 200 MG PA; LA POMALYST 口服膠囊 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA; LA SYLATRON 皮下 * 套裝 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG SYNRIBO 重組皮下 * 藥液 3.5 MG PA tretinoin 口服膠囊 10 mg TRISENOX 靜脈 * 藥液 10 MG/10 ML B/D 防護藥物 amifostine 重組靜脈 * 藥液 500 mg B/D ELITEK 重組靜脈 * 藥液 1.5 MG, 7.5 MG B/D FUSILEV 重組靜脈 * 藥液 50 MG B/D leucovorin calcium 重組注射藥液 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 口服片劑 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 3 PA 4 B/D levoleucovorin calcium 靜脈 * 藥液 175 mg/17.5 ml B/D levoleucovorin calcium pf 靜脈 * 藥液 250 mg/25 ml B/D mesna 靜脈 * 藥液 100 mg/ml 4 B/D MESNEX 口服片劑 400 MG VII 20

30 拓撲異構酶抑制劑 etoposide 靜脈 * 藥液 500 mg/25 ml 3 B/D toposar 靜脈 * 藥液 1 gm/50 ml 3 B/D topotecan hcl 重組靜脈 * 藥液 4 mg B/D 心血管 ACE 抑制劑複合物 amlodipine besy-benazepril hcl 口服膠囊 mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1 QL( 每 30 天 30) amlodipine besy-benazepril hcl 口服膠囊 mg 1 benazepril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg, mg captopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg, mg enalapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg fosinopril sodium-hctz 口服片劑 mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg ACE 抑制劑複合物 benazepril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 captopril 口服片劑 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 enalapril maleate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 fosinopril sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 lisinopril 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl 口服片劑 15 mg, 7.5 mg 1 perindopril erbumine 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 1 VII 21

31 quinapril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 ramipril 口服膠囊 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 trandolapril 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 醛固酮受體拮抗劑 eplerenone 口服片劑 25 mg, 50 mg 4 spironolactone 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 α 受體阻斷劑 doxazosin mesylate 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 3 prazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 terazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 血管緊張素 II 受體拮抗劑複合物 amlodipine besylate-valsartan 口服片劑 mg, mg, mg, mg amlodipine-valsartan-hctz 口服片劑 mg, mg, mg, mg, mg 1 1 AZOR 口服片劑 MG, 5-20 MG, 5-40 MG 3 QL( 每 30 天 30) AZOR 口服片劑 MG 3 BENICAR HCT 口服片劑 MG, MG, MG 3 ENTRESTO 口服片劑 MG, MG, MG 4 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg losartan potassium-hctz 口服片劑 mg, mg, mg TRIBENZOR 口服片劑 MG, MG, MG, MG TRIBENZOR 口服片劑 MG 3 valsartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg, mg, mg QL( 每 30 天 30) 1 VII 22

32 血管緊張素 II 受體拮抗劑 BENICAR 口服片劑 20 MG, 40 MG, 5 MG 3 irbesartan 口服片劑 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 losartan potassium 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 valsartan 口服片劑 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1 抗心律失常藥物 amiodarone hcl 靜脈 * 藥液 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg 4 amiodarone hcl 口服片劑 200 mg 1 disopyramide phosphate 口服膠囊 100 mg, 150 mg 4 PA flecainide acetate 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 3 mexiletine hcl 口服膠囊 150 mg, 200 mg, 250 mg 4 MULTAQ 口服片劑 400 MG 4 NORPACE CR 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 150 MG 4 PA pacerone 口服片劑 100 mg, 400 mg 4 pacerone 口服片劑 200 mg 1 propafenone hcl er 12 小時延長緩釋口服膠囊 225 mg, 325 mg, 425 mg propafenone hcl 口服片劑 150 mg, 225 mg, 300 mg 3 quinidine gluconate er 延長緩釋 * 口服片劑 324 mg 4 quinidine sulfate 口服片劑 200 mg, 300 mg 2 sorine 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 sotalol hcl (af) 口服片劑 120 mg, 160 mg, 80 mg 3 sotalol hcl 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 TIKOSYN 口服膠囊 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 抗高血脂藥物,HMG-COA 還原酶抑制劑 atorvastatin calcium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 QL( 每 30 天 30) CRESTOR 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3 QL( 每 30 天 30) 2 4 VII 23

33 lovastatin 口服片劑 10 mg 1 QL( 每 30 天 30) lovastatin 口服片劑 20 mg 1 QL( 每 30 天 120) lovastatin 口服片劑 40 mg 1 QL( 每 30 天 60) pravastatin sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 QL( 每 30 天 30) simvastatin 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg 1 QL( 每 30 天 30) 其他抗高血脂藥物 cholestyramine light 口服包裝 4 gm 4 cholestyramine 口服包裝 4 gm 4 cholestyramine 口服粉劑 4 gm/ 劑 4 colestipol hcl 口服顆粒 5 gm 4 colestipol hcl 口服包裝 5 gm 4 colestipol hcl 口服片劑 1 gm 3 fenofibrate micronized 口服膠囊 134 mg, 200 mg, 67 mg 3 fenofibrate 口服片劑 160 mg, 54 mg 3 gemfibrozil 口服片劑 600 mg 2 JUXTAPID 口服膠囊 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO 皮下 * 200 MG/ML PA niacin er ( 降血脂 ) 延長緩釋 * 口服片劑 1000 mg, 750 mg PA; LA niacin er ( 降血脂 ) 延長緩釋 * 口服片劑 500 mg 4 QL( 每 30 天 90) niacor 口服片劑 500 mg 3 omega-3-acid ethyl esters 口服膠囊 1 gm 4 PRALUENT 皮下 * 150 MG/ML, 75 MG/ML PA prevalite 口服包裝 4 gm 4 prevalite 口服粉劑 4 gm/ 劑 4 VASCEPA 口服膠囊 1 GM 4 WELCHOL 口服包裝 3.75 GM 3 WELCHOL 口服片劑 625 MG 3 4 VII 24

34 ZETIA 口服片劑 10 MG 3 β 受體阻滯劑 / 利尿劑複合物 atenolol-chlorthalidone 口服片劑 mg, mg 3 bisoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg propranolol-hctz 口服片劑 mg, mg 3 β 受體阻滯劑 acebutolol hcl 口服膠囊 200 mg, 400 mg 2 atenolol 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 bisoprolol fumarate 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 BYSTOLIC 口服片劑 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 carvedilol 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, mg, 6.25 mg 1 labetalol hcl 口服片劑 100 mg, 200 mg, 300 mg 3 metoprolol succinate er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg metoprolol tartrate 靜脈 * 藥液 1 mg/ml, 5 mg/5 ml 3 metoprolol tartrate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 nadolol 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 pindolol 口服片劑 10 mg, 5 mg 3 propranolol hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl 靜脈 * 藥液 1 mg/ml 3 propranolol hcl 口服藥液 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 3 propranolol hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg 3 鈣通道阻滯劑 afeditab cr 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg 2 QL( 每 30 天 60) VII 25

35 afeditab cr 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 60 mg 2 amlodipine besylate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 cartia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er 24 小時延長緩釋珠狀口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er 24 小時延長緩釋糖衣珠狀口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er 12 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 240 mg diltiazem hcl 靜脈 * 藥液 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl 口服片劑 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2 dilt-xr 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg 3 felodipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg 2 felodipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 2.5 mg 2 QL( 每 30 天 30) felodipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 5 mg 2 QL( 每 30 天 60) nicardipine hcl 口服膠囊 20 mg, 30 mg 4 nifedical xl 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg 2 QL( 每 30 天 30) nifedical xl 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 60 mg 2 nifedipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg 2 QL( 每 30 天 60) nifedipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 60 mg, 90 mg 2 nifedipine er 滲透性緩釋 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg nifedipine er 滲透性緩釋 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 60 mg, 90 mg nimodipine 口服膠囊 30 mg NYMALIZE 口服藥液 60 MG/20 ML QL( 每 30 天 30) 2 VII 26

36 taztia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg VERAPAMIL HCL ER 24 小時延長緩釋口服膠囊 360 MG verapamil hcl er 延長緩釋 * 口服片劑 120 mg, 120 mg(24 小時 ), 180 mg, 240 mg verapamil hcl 靜脈 * 藥液 2.5 mg/ml 4 verapamil hcl 口服片劑 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 洋地黃糖苷 digitek 口服片劑 125 mcg 3 QL( 每 30 天 30) digitek 口服片劑 250 mcg 3 PA digox 口服片劑 mg 3 QL( 每 30 天 30) digox 口服片劑 0.25 mg 3 PA digoxin 注射藥液 0.25 mg/ml 3 DIGOXIN 口服藥液 0.05 MG/ML 3 PA digoxin 口服片劑 125 mcg 3 QL( 每 30 天 30) digoxin 口服片劑 250 mcg 3 PA 直接腎素抑制劑 / 複合物 TEKTURNA HCT 口服片劑 MG, MG 3 QL( 每 30 天 30) TEKTURNA HCT 口服片劑 MG 3 QL( 每 30 天 60) TEKTURNA HCT 口服片劑 MG 3 TEKTURNA 口服片劑 150 MG 3 QL( 每 30 天 30) TEKTURNA 口服片劑 300 MG 3 利尿劑 acetazolamide er 12 小時延長緩釋口服膠囊 500 mg 3 acetazolamide 口服片劑 125 mg, 250 mg 3 amiloride hcl 口服片劑 5 mg 3 amiloride-hydrochlorothiazide 口服片劑 5-50 mg 2 bumetanide 注射藥液 0.25 mg/ml 3 2 VII 27

37 bumetanide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 3 chlorothiazide 口服片劑 250 mg, 500 mg 3 chlorthalidone 口服片劑 25 mg, 50 mg 3 FUROSEMIDE 注射藥液 10 MG/ML 2 furosemide 注射藥液 10 mg/ml (4 ml 注射器 ) 2 furosemide 口服藥液 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 furosemide 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 hydrochlorothiazide 口服膠囊 12.5 mg 1 hydrochlorothiazide 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 indapamide 口服片劑 1.25 mg, 2.5 mg 2 methazolamide 口服片劑 25 mg, 50 mg 4 metolazone 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3 spironolactone-hctz 口服片劑 mg 3 torsemide 靜脈 * 藥液 50 mg/5 ml 2 torsemide 口服片劑 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2 triamterene-hctz 口服膠囊 mg 1 triamterene-hctz 口服片劑 mg, mg 1 其他 clonidine hcl 口服片劑 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 clonidine hcl 透皮貼片, 每週一次 0.1 mg/24 小時, 0.2 mg/24 小時, 0.3 mg/24 小時 DEMSER 口服膠囊 250 MG hydralazine hcl 注射藥液 20 mg/ml 3 hydralazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 midodrine hcl 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 4 minoxidil 口服片劑 10 mg, 2.5 mg 2 RANEXA 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 1000 MG, 500 MG 3 硝酸鹽 isosorbide dinitrate er 延長緩釋 * 口服片劑 40 mg 3 2 VII 28

38 isosorbide dinitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 3 isosorbide mononitrate er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 120 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 2 minitran 24 小時透皮貼片 0.1 mg/ 小時, 0.2 mg/ 小時, 0.4 mg/ 小時, 0.6 mg/ 小時 nitro-bid 透皮軟膏 2 % 3 nitroglycerin 24 小時透皮貼片 0.1 mg/ 小時, 0.2 mg/ 小時, 0.4 mg/ 小時, 0.6 mg/ 小時 NITROSTAT 舌下含片, 舌下 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3 肺動脈高血壓 ADEMPAS 口服片劑 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG PA; LA; QL( 每 30 天 90) LETAIRIS 口服片劑 10 MG, 5 MG PA; LA; QL( 每 30 天 30) OPSUMIT 口服片劑 10 MG PA; LA; QL( 每 30 天 30) REMODULIN 注射藥液 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML B/D; LA REVATIO 重組口服懸浮藥液 10 MG/ML PA; QL( 每 30 天 224 ML) sildenafil citrate 口服片劑 20 mg 3 PA; QL( 每 30 天 90) TRACLEER 口服片劑 125 MG PA; LA; QL( 每 30 天 60) TRACLEER 口服片劑 62.5 MG PA; LA; QL( 每 30 天 120) UPTRAVI 口服 200 & 800 MCG PA; LA UPTRAVI 口服片劑 1000 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 90) UPTRAVI 口服片劑 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 60) UPTRAVI 口服片劑 200 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 480) UPTRAVI 口服片劑 400 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 240) UPTRAVI 口服片劑 600 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 150) UPTRAVI 口服片劑 800 MCG PA; LA; QL( 每 30 天 120) VII 29

39 中樞神經系統 抗焦慮 alprazolam 口服片劑 0.25 mg 1 QL( 每 30 天 480) alprazolam 口服片劑 0.5 mg 1 QL( 每 30 天 240) alprazolam 口服片劑 1 mg 1 QL( 每 30 天 120) alprazolam 口服片劑 2 mg 1 QL( 每 30 天 150) buspirone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 3 fluvoxamine maleate 口服片劑 100 mg 3 fluvoxamine maleate 口服片劑 25 mg, 50 mg 3 QL( 每 30 天 45) lorazepam 注射藥液 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 lorazepam intensol 口服濃縮 2 mg/ml 3 QL( 每 30 天 150 ML) lorazepam 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 QL( 每 30 天 150) 抗驚厥藥物 APTIOM 口服片劑 200 MG 4 QL( 每 30 天 180) APTIOM 口服片劑 400 MG QL( 每 30 天 90) APTIOM 口服片劑 600 MG QL( 每 30 天 60) APTIOM 口服片劑 800 MG QL( 每 30 天 30) BANZEL 口服懸浮藥液 40 MG/ML PA BANZEL 口服片劑 200 MG 4 PA BANZEL 口服片劑 400 MG PA carbamazepine er 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg carbamazepine er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 200 mg, 400 mg 4 carbamazepine 口服懸浮藥液 100 mg/5 ml 4 carbamazepine 口服片劑 200 mg 3 carbamazepine 口服咀嚼片劑 100 mg 3 CELONTIN 口服膠囊 300 MG 4 clonazepam 口服片劑 0.5 mg 1 QL( 每 30 天 240) clonazepam 口服片劑 1 mg 1 QL( 每 30 天 120) clonazepam 口服片劑 2 mg 1 QL( 每 30 天 300) clonazepam 分散口服片劑 mg 3 QL( 每 30 天 960) VII 30 4

40 clonazepam 分散口服片劑 0.25 mg 3 QL( 每 30 天 480) clonazepam 分散口服片劑 0.5 mg 3 QL( 每 30 天 240) clonazepam 分散口服片劑 1 mg 3 QL( 每 30 天 120) clonazepam 分散口服片劑 2 mg 3 QL( 每 30 天 300) clorazepate dipotassium 口服片劑 15 mg 2 PA; QL( 每 30 天 180) clorazepate dipotassium 口服片劑 3.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL( 每 30 天 120) DIAZEPAM 10 MG, 2.5 MG, 20 MG 4 diazepam 注射藥液 5 mg/ml 3 diazepam intensol 口服濃縮 5 mg/ml 3 PA; QL( 每 30 天 240 ML) diazepam 口服藥液 1 mg/ml 3 PA; QL( 每 30 天 1200 ML) diazepam 口服片劑 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL( 每 30 天 120) dilantin infatabs 口服咀嚼片劑 50 mg 3 dilantin 口服膠囊 100 mg, 30 mg 3 DILANTIN 口服懸浮藥液 125 MG/5 ML 3 divalproex sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 250 mg, 500 mg divalproex sodium 口服 125 mg 4 divalproex sodium 分散口服膠囊 125 mg 4 divalproex sodium 緩釋口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 epitol 口服片劑 200 mg 3 ethosuximide 口服膠囊 250 mg 4 ethosuximide 口服藥液 250 mg/5 ml 4 felbamate 口服懸浮藥液 600 mg/5 ml felbamate 口服片劑 400 mg, 600 mg 4 FYCOMPA 口服片劑 10 MG, 12 MG, 8 MG 4 PA; QL( 每 30 天 30) FYCOMPA 口服片劑 2 MG 4 PA; QL( 每 30 天 180) FYCOMPA 口服片劑 4 MG 4 PA; QL( 每 30 天 90) FYCOMPA 口服片劑 6 MG 4 PA; QL( 每 30 天 60) gabapentin 口服膠囊 100 mg 2 QL( 每 30 天 1080) gabapentin 口服膠囊 300 mg 2 QL( 每 30 天 360) gabapentin 口服膠囊 400 mg 2 QL( 每 30 天 270) 4 VII 31

41 gabapentin 口服藥液 250 mg/5 ml 3 QL( 每 30 天 2160 ML) gabapentin 口服片劑 600 mg 3 QL( 每 30 天 180) gabapentin 口服片劑 800 mg 3 QL( 每 30 天 120) lamotrigine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 lamotrigine 口服咀嚼片劑 25 mg, 5 mg 3 LEVETIRACETAM 在 NACL 中, 靜脈 * 藥液 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML levetiracetam 靜脈 * 藥液 500 mg/5 ml 4 levetiracetam 口服藥液 100 mg/ml 3 levetiracetam 口服片劑 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 3 LYRICA 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL( 每 30 天 120) LYRICA 口服膠囊 200 MG 3 QL( 每 30 天 90) LYRICA 口服膠囊 225 MG, 300 MG 3 QL( 每 30 天 60) LYRICA 口服藥液 20 MG/ML 3 QL( 每 30 天 946 ML) ONFI 口服懸浮藥液 2.5 MG/ML PA ONFI 口服片劑 10 MG 4 PA ONFI 口服片劑 20 MG PA oxcarbazepine 口服懸浮藥液 300 mg/5 ml 4 oxcarbazepine 口服片劑 150 mg, 300 mg, 600 mg 3 PEGANONE 口服片劑 250 MG 4 phenobarbital 口服酏劑 20 mg/5 ml 4 PA phenobarbital 口服片劑 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 4 PA phenobarbital sodium 注射藥液 130 mg/ml 4 PA PHENOBARBITAL SODIUM 注射藥液 65 MG/ML 4 PA phenytek 口服膠囊 200 mg, 300 mg 3 phenytoin 口服懸浮藥液 125 mg/5 ml 3 phenytoin 口服咀嚼片劑 50 mg 3 phenytoin sodium 延長口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 3 VII 32

42 VII 33 phenytoin sodium 注射藥液 50 mg/ml 3 POTIGA 口服片劑 200 MG QL( 每 30 天 180) POTIGA 口服片劑 300 MG, 400 MG QL( 每 30 天 90) POTIGA 口服片劑 50 MG 4 primidone 口服片劑 250 mg, 50 mg 2 SABRIL 口服包裝 500 MG PA; LA; QL( 每 30 天 180) SABRIL 口服片劑 500 MG PA; LA; QL( 每 30 天 180) SPRITAM 口服 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4 TEGRETOL 口服懸浮藥液 100 MG/5 ML 4 TEGRETOL 口服片劑 200 MG 4 TEGRETOL-XR 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG, 200 MG, 400 MG 4 tiagabine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 4 topiramate 分散口服膠囊 15 mg, 25 mg 4 topiramate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 valproate sodium 靜脈 * 藥液 500 mg/5 ml 4 valproic acid 口服膠囊 250 mg 3 valproic acid 口服糖漿 250 mg/5 ml 2 VIMPAT 靜脈 * 藥液 200 MG/20 ML 4 VIMPAT 口服藥液 10 MG/ML 4 QL( 每 30 天 1200 ML) VIMPAT 口服片劑 100 MG, 150 MG, 200 MG QL( 每 30 天 60) VIMPAT 口服片劑 50 MG 4 QL( 每 30 天 180) zonisamide 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 3 抗老年癡呆 donepezil hcl 口服片劑 10 mg 2 donepezil hcl 口服片劑 5 mg 2 QL( 每 30 天 30) donepezil hcl 分散口服片劑 10 mg 4 donepezil hcl 分散口服片劑 5 mg 4 QL( 每 30 天 30) EXELON 24 小時透皮貼片 13.3 MG/24 小時, 4.6 MG/24 小時, 9.5 MG/24 小時 2 QL( 每 30 天 30) galantamine hydrobromide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 16 mg, 8 mg 4 QL( 每 30 天 30)

43 galantamine hydrobromide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 24 mg galantamine hydrobromide 口服藥液 4 mg/ml 4 galantamine hydrobromide 口服片劑 12 mg 4 4 galantamine hydrobromide 口服片劑 4 mg 4 QL( 每 30 天 180) galantamine hydrobromide 口服片劑 8 mg 4 QL( 每 30 天 90) memantine hcl 口服藥液 2 mg/ml 3 PA MEMANTINE HCL 口服片劑 10 MG 4 PA memantine hcl 口服片劑 5 mg 4 PA NAMENDA XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR 24 小時延長緩釋口服膠囊滴定包裝 7 & 14 & 21 NAMZARIC 24 小時延長緩釋口服膠囊 MG, MG 抗抑鬱藥物 amitriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 3 4 PA 4 PA 4 4 PA BRINTELLIX 口服片劑 10 MG 4 QL( 每 30 天 60) BRINTELLIX 口服片劑 20 MG 4 QL( 每 30 天 30) BRINTELLIX 口服片劑 5 MG 4 QL( 每 30 天 120) bupropion hcl er (sr) 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl) 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 mg 2 3 QL( 每 30 天 90) bupropion hcl er (xl) 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 300 mg bupropion hcl 口服片劑 100 mg, 75 mg 3 citalopram hydrobromide 口服藥液 10 mg/5 ml 3 citalopram hydrobromide 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 clomipramine hcl 口服膠囊 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA 3 QL( 每 30 天 30) VII 34

44 desipramine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 4 PA doxepin hcl 口服濃縮 10 mg/ml 4 PA duloxetine hcl 緩釋口服膠囊顆粒 20 mg, 30 mg, 60 mg 4 QL( 每 30 天 60) EMSAM 24 小時透皮貼片 12 MG/24 小時, 6 MG/24 小時, 9 MG/24 小時 PA; QL( 每 30 天 30) escitalopram oxalate 口服藥液 5 mg/5 ml 4 QL( 每 30 天 600 ML) escitalopram oxalate 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 QL( 每 30 天 45) escitalopram oxalate 口服片劑 20 mg 2 QL( 每 30 天 60) FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 MG, 80 MG 4 QL( 每 30 天 30) FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 20 MG 4 QL( 每 30 天 180) FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 40 MG 4 QL( 每 30 天 90) FETZIMA 滴定口服 20 & 40 MG 4 fluoxetine hcl 口服膠囊 10 mg 1 QL( 每 30 天 30) fluoxetine hcl 口服膠囊 20 mg 1 QL( 每 30 天 120) fluoxetine hcl 口服膠囊 40 mg 1 fluoxetine hcl 口服藥液 20 mg/5 ml 3 fluoxetine hcl 口服片劑 10 mg 3 QL( 每 30 天 45) fluoxetine hcl 口服片劑 20 mg 3 imipramine hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA maprotiline hcl 口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 MARPLAN 口服片劑 10 MG 4 QL( 每 30 天 180) mirtazapine 口服片劑 15 mg, 7.5 mg 2 QL( 每 30 天 45) mirtazapine 口服片劑 30 mg, 45 mg 2 mirtazapine 分散口服片劑 15 mg 3 QL( 每 30 天 30) mirtazapine 分散口服片劑 30 mg, 45 mg 3 VII 35

45 nefazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg nortriptyline hcl 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 4 nortriptyline hcl 口服藥液 10 mg/5 ml 4 paroxetine hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL( 每 30 天 45) paroxetine hcl 口服片劑 30 mg 1 QL( 每 30 天 60) PAXIL 口服懸浮藥液 10 MG/5 ML 4 QL( 每 30 天 900 ML) phenelzine sulfate 口服片劑 15 mg 3 PRISTIQ 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG, 25 MG, 50 MG protriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 4 sertraline hcl 口服濃縮 20 mg/ml 3 sertraline hcl 口服片劑 100 mg 1 VII 36 3 QL( 每 30 天 30) sertraline hcl 口服片劑 25 mg, 50 mg 1 QL( 每 30 天 45) SURMONTIL 口服膠囊 100 MG 4 PA; QL( 每 30 天 60) SURMONTIL 口服膠囊 25 MG 4 PA; QL( 每 30 天 240) SURMONTIL 口服膠囊 50 MG 4 PA; QL( 每 30 天 120) tranylcypromine sulfate 口服片劑 10 mg 4 trazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trimipramine maleate 口服膠囊 100 mg 4 PA; QL( 每 30 天 60) trimipramine maleate 口服膠囊 25 mg 4 PA; QL( 每 30 天 240) trimipramine maleate 口服膠囊 50 mg 4 PA; QL( 每 30 天 120) venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD 口服套裝 10 & 20 & 40 MG 4 VIIBRYD 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 QL( 每 30 天 30) VIIBRYD 初始治療包裝口服套裝 10 & 20 MG 4 抗帕金森藥物 amantadine hcl 口服膠囊 100 mg 4 2 3

46 amantadine hcl 口服糖漿 50 mg/5 ml 2 amantadine hcl 口服片劑 100 mg 4 APOKYN 皮下 * 藥液 10 MG/ML PA; LA AZILECT 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 3 benztropine mesylate 注射藥液 1 mg/ml 3 benztropine mesylate 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA bromocriptine mesylate 口服膠囊 5 mg 4 bromocriptine mesylate 口服片劑 2.5 mg 4 carbidopa-levodopa er 延長緩釋 * 口服片劑 mg, mg carbidopa-levodopa 口服片劑 mg, mg, mg carbidopa-levodopa 分散口服片劑 mg, mg, mg ENTACAPONE 口服片劑 200 MG 4 NEUPRO 24 小時透皮貼片 1 MG/24 小時, 2 MG/24 小時, 3 MG/24 小時, 4 MG/24 小時, 6 MG/24 小時, 8 MG/24 小時 pramipexole dihydrochloride 口服片劑 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg selegiline hcl 口服膠囊 5 mg 4 selegiline hcl 口服片劑 5 mg 4 抗精神病藥物 ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 10 MG QL( 每 30 天 60) ABILIFY MAINTENA 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 300 MG, 300 MG (1.5 ML 注射器 ), 400 MG QL( 每 28 天 1) aripiprazole 口服藥液 1 mg/ml QL( 每 30 天 900 ML) aripiprazole 口服片劑 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg QL( 每 30 天 30) aripiprazole 分散口服片劑 10 mg, 15 mg QL( 每 30 天 60) VII 37

47 chlorpromazine hcl 注射藥液 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4 chlorpromazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 4 clozapine 口服片劑 100 mg 4 QL( 每 30 天 270) clozapine 口服片劑 200 mg 4 QL( 每 30 天 135) clozapine 口服片劑 25 mg, 50 mg 3 CLOZAPINE 分散口服片劑 100 MG 4 PA; QL( 每 30 天 270) CLOZAPINE 分散口服片劑 12.5 MG, 25 MG 4 PA CLOZAPINE 分散口服片劑 150 MG PA; QL( 每 30 天 180) CLOZAPINE 分散口服片劑 200 MG PA; QL( 每 30 天 135) FANAPT 口服片劑 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT 滴定包裝, 口服片劑 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 ST 4 ST; QL( 每 30 天 60) FAZACLO 分散口服片劑 150 MG PA; QL( 每 30 天 180) FAZACLO 分散口服片劑 200 MG PA; QL( 每 30 天 135) fluphenazine decanoate 注射藥液 25 mg/ml 4 fluphenazine hcl 注射藥液 2.5 mg/ml 4 fluphenazine hcl 口服濃縮 5 mg/ml 4 fluphenazine hcl 口服酏劑 2.5 mg/5 ml 4 fluphenazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 GEODON 重組肌肉注射 * 藥液 20 MG 4 QL( 每 3 天 6) haloperidol decanoate 肌肉注射 * 藥液 100 mg/ml, 50 mg/ml 3 haloperidol lactate 注射藥液 5 mg/ml 3 haloperidol lactate 口服濃縮 2 mg/ml 3 haloperidol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 4 QL( 每 30 天 30) 3 VII 38

48 INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 6 MG 4 QL( 每 30 天 60) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 117 MG/0.75 ML QL( 每 28 天 0.75 ML) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 156 MG/ML QL( 每 28 天 1 ML) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 234 MG/1.5 ML QL( 每 28 天 1.5 ML) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 39 MG/0.25 ML 4 QL( 每 28 天 0.25 ML) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 78 MG/0.5 ML QL( 每 28 天 0.5 ML) INVEGA TRINZA 肌肉注射 * 懸浮藥液 273 MG/0.875 ML QL ( 每 90 天 ML) INVEGA TRINZA 肌肉注射 * 懸浮藥液 410 MG/1.315 ML QL ( 每 90 天 ML) INVEGA TRINZA 肌肉注射 * 懸浮藥液 546 MG/1.75 ML QL ( 每 90 天 1.75 ML) INVEGA TRINZA 肌肉注射 * 懸浮藥液 819 MG/2.625 ML QL ( 每 90 天 ML) LATUDA 口服片劑 120 MG, 40 MG 4 QL( 每 30 天 30) LATUDA 口服片劑 20 MG 4 QL( 每 30 天 240) LATUDA 口服片劑 60 MG, 80 MG 4 QL( 每 30 天 60) loxapine succinate 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 3 molindone hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 5 mg 4 olanzapine 重組肌肉注射 * 藥液 10 mg 4 QL( 每 1 天 3) olanzapine 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg 3 QL( 每 30 天 60) olanzapine 口服片劑 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 3 QL( 每 30 天 30) olanzapine 分散口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg 4 QL( 每 30 天 60) olanzapine 分散口服片劑 5 mg 4 QL( 每 30 天 30) paliperidone er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 4 QL( 每 30 天 30) paliperidone er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 6 mg 4 QL( 每 30 天 60) VII 39

49 perphenazine 口服片劑 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 4 pimozide 口服片劑 1 mg, 2 mg 4 quetiapine fumarate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 3 QL( 每 30 天 90) REXULTI 口服片劑 0.25 MG ST; QL ( 每 30 天 360) REXULTI 口服片劑 0.5 MG ST; QL ( 每 30 天 180) REXULTI 口服片劑 1 MG ST; QL ( 每 30 天 90) REXULTI 口服片劑 2 MG ST; QL ( 每 30 天 60) REXULTI 口服片劑 3 MG, 4 MG ST; QL ( 每 30 天 30) RISPERDAL CONSTA 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 37.5 MG, 50 MG 4 QL( 每 28 天 2) QL( 每 28 天 2) risperidone 口服藥液 1 mg/ml 4 QL( 每 30 天 240 ML) risperidone 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL( 每 30 天 90) risperidone 口服片劑 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL( 每 30 天 60) risperidone 口服片劑 4 mg 2 QL( 每 30 天 120) risperidone 分散口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg 4 QL( 每 30 天 90) risperidone 分散口服片劑 1 mg, 2 mg, 3 mg 4 QL( 每 30 天 60) risperidone 分散口服片劑 4 mg 4 QL( 每 30 天 120) SAPHRIS 舌下含片, 舌下 10 MG 4 QL( 每 30 天 60) SAPHRIS 舌下含片, 舌下 2.5 MG 4 QL( 每 30 天 240) SAPHRIS 舌下含片, 舌下 5 MG 4 QL( 每 30 天 120) SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 300 MG, 400 MG 4 QL( 每 30 天 30) 4 QL( 每 30 天 60) SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 50 MG 4 QL( 每 30 天 120) thioridazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA thiothixene 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 3 trifluoperazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 3 VII 40

50 VERSACLOZ 口服懸浮藥液 50 MG/ML PA; QL( 每 30 天 600 ML) VRAYLAR 口服 1.5 & 3 MG 4 ST VRAYLAR 口服膠囊 1.5 MG ST; QL( 每 30 天 120) VRAYLAR 口服膠囊 3 MG ST; QL( 每 30 天 60) VRAYLAR 口服膠囊 4.5 MG, 6 MG QL; QL ( 每 30 天 30) ziprasidone hcl 口服膠囊 20 mg, 40 mg 4 QL( 每 30 天 60) ziprasidone hcl 口服膠囊 60 mg, 80 mg 4 QL( 每 30 天 90) ZYPREXA RELPREVV 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 210 MG, 300 MG PA; QL( 每 28 天 2) ZYPREXA RELPREVV 重組肌肉注射 * 懸浮藥液 405 MG PA; QL( 每 28 天 1) 注意力缺陷多動症 amphetamine-dextroamphet er 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 mg, 5 mg amphetamine-dextroamphet er 24 小時延長緩釋口服膠囊 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 4 QL( 每 30 天 90) 4 QL( 每 30 天 30) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 10 mg 3 QL( 每 30 天 180) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 12.5 mg 3 QL( 每 30 天 144) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 15 mg 3 QL( 每 30 天 120) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 20 mg 3 QL( 每 30 天 90) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 30 mg 3 QL( 每 30 天 60) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 5 mg 3 QL( 每 30 天 360) amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 7.5 mg 3 QL( 每 30 天 240) guanfacine hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA metadate er 延長緩釋 * 口服片劑 20 mg 4 QL( 每 30 天 90) methylphenidate hcl er 延長緩釋 * 口服片劑 10 mg, 20 mg 4 QL( 每 30 天 90) methylphenidate hcl 口服藥液 10 mg/5 ml 4 QL( 每 30 天 900 ML) methylphenidate hcl 口服藥液 5 mg/5 ml 4 QL( 每 30 天 1800 ML) methylphenidate hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 3 QL( 每 30 天 180) methylphenidate hcl 口服片劑 20 mg 3 QL( 每 30 天 90) STRATTERA 口服膠囊 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL( 每 30 天 120) VII 41

51 STRATTERA 口服膠囊 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL( 每 30 天 30) STRATTERA 口服膠囊 40 MG 4 QL( 每 30 天 60) 催眠藥物 HETLIOZ 口服膠囊 20 MG PA; LA ROZEREM 口服片劑 8 MG 4 QL( 每 30 天 30) SILENOR 口服片劑 3 MG 3 QL( 每 30 天 60) SILENOR 口服片劑 6 MG 3 QL( 每 30 天 30) temazepam 口服膠囊 15 mg 2 PA; QL( 每 30 天 60) temazepam 口服膠囊 7.5 mg 2 PA; QL( 每 30 天 30) zolpidem tartrate 口服片劑 10 mg, 5 mg 4 PA; QL( 每 30 天 30) 偏頭痛 dihydroergotamine mesylate 注射藥液 1 mg/ml 3 RELPAX 口服片劑 20 MG, 40 MG 3 QL( 每 30 天 12) rizatriptan benzoate 口服片劑 10 mg, 5 mg 3 QL( 每 30 天 18) SUMATRIPTAN 鼻用藥液 20 MG/ACT 4 QL( 每 30 天 12) SUMATRIPTAN 鼻用藥液 5 MG/ACT 4 QL( 每 30 天 24) sumatriptan succinate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL( 每 30 天 9) SUMATRIPTAN SUCCINATE 充填皮下 * 4 MG/0.5 ML, 4 QL( 每 30 天 6 ML) sumatriptan succinate 充填皮下 * 6 mg/0.5 ml 4 QL( 每 30 天 6 ML) SUMATRIPTAN SUCCINATE 皮下 * 4 MG/0.5 ML 4 QL( 每 30 天 6 ML) sumatriptan succinate 皮下 * 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml ( 自動注射器 ) 4 QL( 每 30 天 6 ML) sumatriptan succinate 皮下 * 藥液 6 mg/0.5 ml 4 QL( 每 30 天 6 ML) 其他 lithium carbonate er 延長緩釋 * 口服片劑 300 mg, 450 mg 2 lithium carbonate 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 lithium carbonate 口服片劑 300 mg 2 VII 42

52 LITHIUM 口服藥液 8 MEQ/5 ML 3 NUEDEXTA 口服膠囊 MG 3 PA pyridostigmine bromide 口服片劑 60 mg 3 riluzole 口服片劑 50 mg 4 tetrabenazine 口服片劑 12.5 mg PA; QL( 每 30 天 240) tetrabenazine 口服片劑 25 mg PA; QL( 每 30 天 120) 多發性硬化症藥物 AMPYRA 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 MG PA; LA BETASERON 皮下 * 套裝 0.3 MG PA; QL( 每 28 天 14) COPAXONE 皮下 * 20 MG/ML PA; QL( 每 30 天 30 ML) COPAXONE 皮下 * 40 MG/ML PA; QL( 每 28 天 12 ML) GILENYA 口服膠囊 0.5 MG PA; QL( 每 28 天 28) TYSABRI 靜脈 * 濃縮 300 MG/15 ML PA; LA 肌肉骨骼治療藥物 baclofen 口服片劑 10 mg, 20 mg 2 dantrolene sodium 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 tizanidine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 2 發作性嗜睡症 / 猝倒 NUVIGIL 口服片劑 150 MG 4 PA; QL( 每 30 天 60) NUVIGIL 口服片劑 200 MG, 250 MG 4 PA; QL( 每 30 天 30) NUVIGIL 口服片劑 50 MG 4 PA; QL( 每 30 天 150) XYREM 口服藥液 500 MG/ML PA; LA; QL( 每 30 天 540 ML) 其他精神治療 acamprosate calcium 緩釋口服片劑 333 mg 4 buprenorphine hcl 舌下含片, 舌下 2 mg, 8 mg 4 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片, 舌下 mg, 8-2 mg buproban 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 mg 3 4 PA; QL( 每 30 天 120) VII 43