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1 206 New York 綜合處方藥目錄承保藥物清單 Essential 計劃 請閱讀 : 本文件包含了我們在本計劃中承保的藥物資訊 NY032530_HIX_FOR_CHI_NY 5 Internal Approved WellCare 205 NY 5 NY6HIXFOR7223C_5

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3 什麼是 WellCare 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 WellCare 與健康照護服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單包含的處方藥物以及非處方 (OTC) 藥物是高品質治療方案的必要組成部分 OTC 藥物是指那些您沒有處方就可以買到的藥物 WellCare 通常會承保我們處方藥目錄中列出的藥物只要 :. 藥物是醫療上必需的, 2. 處方在 WellCare 網絡內藥房配製, 並且 3. 遵守其他計劃規則 如需如何配處方配藥的詳情, 請參閱您的保單 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會變更嗎? 當我們對處方藥目錄作出某些變更時, 我們一定會通知受該變更影響的會員 可能的情況包括我們 : 從處方藥目錄中刪除藥物 ; 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物移動到更高的費用分攤層級 當我們作出任何這些變更時, 我們一定會在該變更生效前 30 天通知受到影響的會員 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 我們將立即從處方藥目錄中刪除該藥物, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目錄截至 0/0/206 是最新的 如需了解更多關於 WellCare 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的网站 或請撥打 聯繫客戶服務部, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 用戶應撥打 我如何使用處方藥目錄? 可以通過兩種途徑在處方藥目錄中查找您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄開始於第 頁 在此處方藥目錄中的藥物是根據其治療的醫療病況種類分類 例如, 治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 類別中 如果您知道您的藥物用途, 您就可以從第 頁開始的列表中查找類別名稱 然後在您的藥物類別名稱下查找 206 年綜合處方藥目錄 I NY6HIXFOR7223C_5

4 處方藥目錄層級您為您的處方藥所支付的費用歸入下列這些層級或層次之一 : 層級 ( 副廠藥 ): 您為此層級的藥物支付最低的費用 層級 2( 首選藥物 ): 您為此層級的藥物支付略高的費用 層級 3( 非首選以及專科藥物 ): 您為此層級的藥物支付最高的費用 按英文字母順序排列如果您不確定所尋找的類別, 您應從第 0 頁開始的索引查找您的藥物 索引包括本文件所含的所有的按英文字母順序排列的藥物 索引中既包括原廠藥也包括副廠藥 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊注明了頁碼, 該頁面有承保資訊 請翻到索引中列出的頁面, 在清單第一豎欄中找到您的藥物名稱 甚麼是副廠藥? WellCare 既承保原廠藥也承保副廠藥 副廠藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 一般來說, 副廠藥的費用低於原廠藥 我的承保有甚麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 事先授權 : 針對某些藥物,WellCare 規定您或您的醫生必須取得事先授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲批, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 針對某些藥物, 我們會限制保付的藥物數量 但這可能是在標準的一個月或三個月供給之外 階段性療法 : 在某些情況下,WellCare 會要求您先嘗試使用某些藥來治療您的醫療病況, 然後我們才會保付該病況的另一種藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可以查看從第 頁開始的處方藥目錄, 以獲知您的藥物是否有任何額外要求或限制 您也可以通過瀏覽我們的网站 或請撥打 聯繫客戶服務部, 以了解更多關於特定承保藥物限制的資訊, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 使用者應撥打 您可以要求 WellCare 批准這些限制或上限的例外處理, 或提供可治療您的健康病況的其他類似藥物清單 請參閱下一頁的 我如何要求 WellCare 例外處理處方藥目錄? 這一節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 206 年綜合處方藥目錄 II

5 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務部, 詢問是否承保您的藥物 您可以撥打 聯繫客戶服務部, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 用戶應撥打 如果您發現 WellCare 不承保您的藥物, 您有兩種選擇 : 您可以要求客戶服務部為您提供 WellCare 承保的類似藥物清單 當您收到這份清單時, 請拿給您的醫生看, 請他或她開出一種 WellCare 承保的類似藥物 您可以要求 WellCare 以例外情況處理並承保您的藥物 請參閱下文瞭解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方藥福利可能承保很多疫苗 如需詳情, 請參閱免疫藥劑這一節 疫苗的費用根據您所獲得它們的機構而定 要獲得最佳的承保, 請使用醫療網內藥房 我如何要求 WellCare 例外處理處方藥目錄? 您可以要求 WellCare 例外處理我們的承保規定 您可以要求我們例外處理的處方藥目錄類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們保付您的藥, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲批, 將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物, 但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您的藥的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制保付的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除這項上限並承保更高的金額 您的會員合約為您提供了例外處理請求的具體時間表 在我與我的醫生討論有關更換我的藥物或要求例外處理之前, 我該怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您可能服用不在我們處方藥目錄中的藥物 或者, 您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但是您獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能配處方藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應更換為另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當您與醫生討論決定您採取的適合行動期間, 在某些情況下我們可能會在您成為我們計劃會員後的最初 30 天承保您的藥物 針對您每一種不在我們處方藥目錄中的藥物, 或者如果您獲得藥物的能力有限, 當您去網絡內的藥房時, 我們會暫時承保 30 天的供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 206 年綜合處方藥目錄 III

6 更多資訊有關您 WellCare 處方藥承保的更多詳情, 請參閱您的合約以及其他計劃資料 如果您有關於 WellCare 的問題, 請撥打 聯繫我們, 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 TTY 用戶應撥打 或請瀏覽 WellCare 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 頁開始, 提供關於 WellCare 承保藥物的承保資訊 如果您在列表中找不到您的藥物, 請翻到從第 0 頁開始的索引 藥物旁邊的小字體資訊告訴您 WellCare 對於承保您的藥物是否有任何特別要求 PA 代表事先授權 詳情請參閱第 II 頁 QL 代表數量上限 詳情請參閱第 II 頁 ST 代表階段性療法 詳情請參閱第 II 頁 * 是指藥物可能最多只有 30 天的供給 If you speak a different language or need something in Braille or audio, don t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at (TTY ). Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al (TTY ). 206 年綜合處方藥目錄 IV

7 EXCH_CVSC NY 3T STND eff 0/0/206 藥名 ADHD/ 藥名抗嗜睡症 / 抗肥胖症 / 減食慾劑藥物層級要求 / 限制 安非他命 amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 0 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 24 小時緩釋膠囊 30 mg QL( 每 25 天 90 顆 ) QL( 每 25 天 90 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 7.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 2.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 5 mg QL( 每 25 天 60 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 20 mg QL( 每 25 天 60 片 ) amphetamine-dextroamphetamine 片劑 30 mg QL( 每 25 天 30 片 ) dextroamphetamine sulfate 24 小時緩釋膠囊 5 mg dextroamphetamine sulfate 24 小時緩釋膠囊 0 mg dextroamphetamine sulfate 24 小時緩釋膠囊 5 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) QL( 每 25 天 20 顆 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) dextroamphetamine sulfate 口服液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天,200 ml) dextroamphetamine sulfate 片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dextroamphetamine sulfate 片劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methamphetamine hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 50 片 ) VYVANSE 膠囊 0 MG VYVANSE 膠囊 20 MG 2 VYVANSE 膠囊 30 MG 2 VYVANSE 膠囊 40 MG 2 VYVANSE 膠囊 50 MG 2 VYVANSE 膠囊 60 MG 2 VYVANSE 膠囊 70 MG 2 藥物層級要求 / 限制

8 zenzedi 片劑 2.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) zenzedi 片劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) zenzedi 片劑 5 mg QL( 每 25 天 60 片 ) zenzedi 片劑 20 mg QL( 每 25 天 60 片 ) zenzedi 片劑 30 mg QL( 每 25 天 30 片 ) 注意力缺乏 / 多動症 (ADHD) 藥劑 guanfacine hcl 24 小時緩釋片劑 mg( 等同成分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小時緩釋片劑 2 mg( 等同成分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小時緩釋片劑 3 mg( 等同成分 ) ST; PA** guanfacine hcl 24 小時緩釋片劑 4 mg( 等同成分 ) ST; PA** STRATTERA 膠囊 0 MG 2 STRATTERA 膠囊 8 MG 2 STRATTERA 膠囊 25 MG 2 STRATTERA 膠囊 40 MG 2 STRATTERA 膠囊 60 MG 2 STRATTERA 膠囊 80 MG 2 STRATTERA 膠囊 00 MG 2 興奮劑 各類 dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 20 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 30 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) dexmethylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 40 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) dexmethylphenidate hcl 片劑 2.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dexmethylphenidate hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) dexmethylphenidate hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 20 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 30 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 40 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 50 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 控釋膠囊 60 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 20 mg ( 長效 ) methylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 30 mg ( 長效 ) methylphenidate hcl 24 小時緩釋膠囊 40 mg ( 長效 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) QL( 每 25 天 60 顆 ) QL( 每 25 天 30 顆 ) methylphenidate hcl 藥液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 800 ml) 2

9 methylphenidate hcl 藥液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) methylphenidate hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) methylphenidate hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) methylphenidate hcl 片劑 20 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 控釋片劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 控釋片劑 20 mg QL( 每 25 天 90 片 ) methylphenidate hcl 片劑 sa osm 8 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 片劑 sa osm 27 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 片劑 sa osm 36 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methylphenidate hcl 片劑 sa osm 54 mg QL( 每 25 天 30 片 ) modafinil 片劑 00 mg PA modafinil 片劑 200 mg PA NUVIGIL 片劑 50 MG 2 PA NUVIGIL 片劑 50 MG 2 PA NUVIGIL 片劑 200 MG 2 PA NUVIGIL 片劑 250 MG 2 PA 氨基糖苷类氨基糖苷类 paromomycin sulfate 膠囊 250 mg streptomycin sulfate 用作注射液 gm tobramycin 噴霧液 300 mg/5 ml PA 止痛藥 抗炎藥抗 α 腫瘤壞死因子 單克隆抗體 HUMIRA 注射液 0 MG/0.2 3 PA HUMIRA 注射液 40 MG/0.8 3 PA HUMIRA 套裝 20 MG/0.4 3 PA HUMIRA 筆式注射液 CROHNS 3 PA 白細胞介素 - 受體拮抗劑 (IL-Ra) KINERET 注射液 3 PA, ST 白細胞介素 - 6 受體抑制劑 ACTEMRA 注射液 80 MG/4 ML 3 PA, ST ACTEMRA 注射液 62/0.9 3 PA, ST ACTEMRA 注射液 200/0 ML 3 PA, ST ACTEMRA 注射液 400/20 ML 3 PA, ST 非類固醇抗炎藥 (NSAID) celecoxib 膠囊 50 mg celecoxib 膠囊 00 mg celecoxib 膠囊 200 mg celecoxib 膠囊 400 mg diclofenac potassium 片劑 50 mg diclofenac sodium 遲釋片劑 25 mg 3

10 diclofenac sodium 遲釋片劑 50 mg diclofenac sodium 遲釋片劑 75 mg diclofenac sodium 24 小時緩釋片劑 00 mg diclofenac 含 misoprostol 遲釋片劑 mg diclofenac 含 misoprostol 遲釋片劑 mg etodolac 膠囊 200 mg etodolac 膠囊 300 mg etodolac 片劑 400 mg etodolac 片劑 500 mg fenoprofen calcium 膠囊 400 mg fenoprofen calcium 片劑 600 mg flurbiprofen 片劑 50 mg flurbiprofen 片劑 00 mg ibuprofen 懸浮液 00 mg/5 ml ibuprofen 片劑 400 mg ibuprofen 片劑 600 mg ibuprofen 片劑 800 mg INDOCIN 懸浮液 25 MG/5 ML 3 indomethacin 膠囊 25 mg indomethacin 膠囊 50 mg indomethacin 控釋膠囊 75 mg ketoprofen 膠囊 50 mg ketoprofen 膠囊 75 mg ketoprofen 24 小時緩釋膠囊 200 mg ketorolac tromethamine 肌肉注射液 60 mg/2ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 注射液 5 mg/ml ketorolac tromethamine 注射液 30 mg/ml ketorolac tromethamine 注射液 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 注射液 300 mg/0 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine 片劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) meclofenamate sodium 膠囊 50 mg meclofenamate sodium 膠囊 00 mg mefenamic acid 膠囊 250 mg meloxicam 懸浮液 7.5 mg/5 ml meloxicam 片劑 7.5 mg meloxicam 片劑 5 mg nabumetone 片劑 500 mg nabumetone 片劑 750 mg naproxen 遲釋片劑 375 mg 4

11 naproxen 遲釋片劑 500 mg naproxen sodium 片劑 275 mg naproxen sodium 片劑 550 mg naproxen 懸浮液 25 mg/5 ml naproxen 片劑 250 mg naproxen 片劑 375 mg naproxen 片劑 500 mg oxaprozin 片劑 600 mg piroxicam 膠囊 0 mg piroxicam 膠囊 20 mg sulindac 片劑 50 mg sulindac 片劑 200 mg tolmetin sodium 膠囊 400 mg tolmetin sodium 片劑 200 mg tolmetin sodium 片劑 600 mg 嘧啶合成抑制劑 leflunomide 片劑 0 mg leflunomide 片劑 20 mg 選擇性共刺激調節劑 ORENCIA 注射液 25 MG/ML 3 PA, ST ORENCIA 注射液 250 MG 3 PA, ST 可溶性腫瘤壞死因子受體藥劑 ENBREL 注射液 25/0.5 ML 3 PA ENBREL 注射液 25 MG 3 PA ENBREL 注射液 50 MG/ML 3 PA ENBREL SRCLK 注射液 50 MG/ML 3 PA 止痛藥 非麻醉藥止痛藥 鎮靜劑 alagesic lq 藥液 QL( 每 25 天 720 ml) butalbital-acetaminophen-caffeine 膠囊 mg butalbital-acetaminophen-caffeine 膠囊 mg butalbital-acetaminophen-caffeine 片劑 mg QL( 每 25 天 48 顆 ) QL( 每 25 天 48 顆 ) QL( 每 25 天 48 顆 ) butalbital-aspirin-caffeine 膠囊 mg QL( 每 25 天 48 顆 ) butalbital-aspirin-caffeine 片劑 mg QL( 每 25 天 48 顆 ) margesic 膠囊 QL( 每 25 天 48 顆 ) 水楊酸鹽 aspirin 咀嚼藥片 8 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;2 歲及以上的患者, $0 共付款 5

12 aspirin 低強度片劑 8 mg ec 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;2 歲及以上的患者, $0 共付款 aspirin 片劑 8 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;2 歲及以上的患者, $0 共付款 aspirin 片劑 325 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;45 歲及以上的患者, $0 共付款 aspirin 遲釋片劑 325 mg 0 QL( 每 30 天 00 片 ); OTC;45 歲及以上的患者, $0 共付款 diflunisal 片劑 500 mg 止痛藥 鴉片製劑鴉片興奮劑 ABSTRAL 舌下 00 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA ABSTRAL 舌下 200 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA ABSTRAL 舌下 300 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA ABSTRAL 舌下 400 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ), PA ABSTRAL 舌下 600 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA ABSTRAL 舌下 800 MCG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA CODEINE SULF 藥液 30 MG/5 ML 2 codeine sulfate 片劑 5 mg QL( 每 25 天 42 片 ) codeine sulfate 片劑 30 mg QL( 每 25 天 42 片 ) codeine sulfate 片劑 60 mg QL( 每 25 天 42 片 ) EMBEDA 膠囊 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠囊 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠囊 50-2 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 ) EMBEDA 膠囊 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) EMBEDA 膠囊 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) EMBEDA 膠囊 00-4 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 ) fentanyl citrate 棒糖錠 200 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA fentanyl citrate 棒糖錠 400 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA fentanyl citrate 棒糖錠 600 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA fentanyl citrate 棒糖錠 800 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA fentanyl citrate 棒糖錠 200 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA fentanyl citrate 棒糖錠 600 mcg QL( 每 25 天 20 個糖錠 ), PA 6

13 藥名 藥物層級 要求 / 限制 fentanyl 72 小時皮膚貼片 2 mcg/ 每小時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小時皮膚貼片 25 mcg/ 每小時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小時皮膚貼片 50 mcg/ 每小時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小時皮膚貼片 75 mcg/ 每小時 QL( 每 25 天 0 片 ) fentanyl 72 小時皮膚貼片 00 mcg/ 每小時 QL( 每 25 天 0 片 ) HYDROMORPHON 栓劑 3 MG 3 QL( 每 25 天 20 單位 ) hydromorphone hcl 藥液 mg/ml QL( 每 25 天 600 ml) hydromorphone hcl 片劑 2 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 片劑 4 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 片劑 8 mg QL( 每 25 天 80 片 ) hydromorphone hcl 24 小時延釋片劑 8 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小時延釋片劑 2 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小時延釋片劑 6 mg QL( 每 25 天 30 片 ) hydromorphone hcl 24 小時延釋片劑 32 mg QL( 每 25 天 30 片 ) levorphanol tartrate 片劑 2 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methadone hcl 濃縮液 0 mg/ml QL( 每 25 天 30 ml) methadone hcl 藥液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 600 ml) methadone hcl 藥液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 300 ml) methadone hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) methadone hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 ) methadone hcl 用作口服懸浮液片劑 40 mg QL( 每 25 天 9 片 ) MORPHINE SUL 栓劑 30 MG 2 QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate( 濃縮 ) 口服液 20 mg/ml QL( 每 25 天 80 ml) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 30 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 45 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 60 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 75 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 90 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 24 小時緩釋圓膠囊 20 mg QL( 每 25 天 30 顆 ) morphine sulfate 口服液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) morphine sulfate 口服液 20 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) morphine sulfate 栓劑 5 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 栓劑 0 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 栓劑 20 mg QL( 每 25 天 80 個 ) morphine sulfate 片劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) morphine sulfate 片劑 30 mg QL( 每 25 天 80 片 ) 7

14 morphine sulfate 控釋片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控釋片劑 30 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控釋片劑 60 mg QL( 每 25 天 20 片 ) morphine sulfate 控釋片劑 00 mg QL( 每 25 天 60 片 ) morphine sulfate 控釋片劑 200 mg QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延釋片劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) NUCYNTA 延釋片劑 00 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) NUCYNTA 延釋片劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延釋片劑 200 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 延釋片劑 250 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) NUCYNTA 片劑 50 MG 2 QL( 每 25 天 360 片 ) NUCYNTA 片劑 75 MG 2 QL( 每 25 天 240 片 ) NUCYNTA 片劑 00 MG 2 QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 膠囊 5 mg QL( 每 25 天 80 顆 ) oxycodone hcl 濃縮液 00 mg/5 ml (20 mg/ml) QL( 每 25 天 80 ml) oxycodone hcl 藥液 5 mg/5 ml QL( 每 25 天 900 ml) oxycodone hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片劑 20 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 片劑 30 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxycodone hcl 2 小時延釋片劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小時延釋片劑 20 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小時延釋片劑 40 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxycodone hcl 2 小時延釋片劑 80 mg QL( 每 25 天 60 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 0 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 5 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 20 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 30 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 40 MG 2 QL( 每 25 天 20 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 60 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) OXYCONTIN 控釋片劑 80 MG 2 QL( 每 25 天 60 片 ) oxymorphone hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxymorphone hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 80 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 20 mg QL( 每 25 天 20 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 30 mg QL( 每 25 天 60 片 ) oxymorphone hcl 2 小時緩釋片劑 40 mg QL( 每 25 天 60 片 ) tramadol hcl 片劑 50 mg QL( 每 25 天 240 片 ) tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 00 mg QL( 每 25 天 30 片 ) 8

15 tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 200 mg QL( 每 25 天 30 片 ) tramadol hcl 24 小時緩釋片劑 300 mg QL( 每 25 天 30 片 ) 鴉片組合劑 acetaminophen 含 codeine 藥液 20-2 mg/5 ml QL( 每 25 天 5000 ml) acetaminophen 含 codeine 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) acetaminophen 含 codeine 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) acetaminophen 含 codeine 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) CAPITAL/COD 懸浮液 20-2/5 3 QL( 每 25 天 5000 ml) endocet 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) endocet 片劑 QL( 每 25 天 375 片 ) endocet 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 藥液 mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen 藥液 mg/5 ml QL( 每 25 天 5540 ml) QL( 每 25 天 5540 ml) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) hydrocodone-acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone 含 acetaminophen 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone-aspirin 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) oxycodone-ibuprofen 片劑 mg QL( 每 25 天 28 片 ) PRIMLEV 片劑 MG 3 QL( 每 25 天 400 片 ) PRIMLEV 片劑 QL( 每 25 天 400 片 ) PRIMLEV 片劑 MG 3 QL( 每 25 天 400 片 ) ROXICET 藥液 5-325/5 3 QL( 每 25 天 850 ml) roxicet 片劑 mg QL( 每 25 天 375 片 ) vicodin es 片劑 QL( 每 25 天 400 片 ) vicodin hp 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) vicodin 片劑 mg QL( 每 25 天 400 片 ) 鴉片部分興奮劑 9

16 buprenorphine hcl 舌下含片 2 mg( 等同成分 ) QL( 每 25 天 20 片 ),PA buprenorphine hcl 舌下含片 8 mg( 等同成分 ) QL( 每 25 天 20 片 ),PA buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片 mg( 等同成分 ) buprenorphine hcl-naloxone hcl 舌下含片 8-2 mg( 等同成分 ) QL( 每 25 天 20 片 ),PA QL( 每 25 天 20 片 ),PA butorphanol tartrate 鼻用藥液 0 mg/ml QL( 每 25 天 2 瓶 ) nalbuphine hcl 注射液 0 mg/ml nalbuphine hcl 注射液 20 mg/ml SUBOXONE MIS MG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA SUBOXONE MIS 4- MG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA SUBOXONE MIS 8-2 MG 2 QL( 每 25 天 20 單位 ),PA SUBOXONE MIS 2-3 MG 2 QL( 每 25 天 60 張薄膜 ), PA 合成雄激素合成類固醇 ANADROL-50 片劑 50 MG 3 PA oxandrolone 片劑 2.5 mg PA oxandrolone 片劑 0 mg PA 雄激素 android 膠囊 0 mg PA ANDROXY 片劑 0 MG 3 PA danazol 膠囊 50 mg danazol 膠囊 00 mg danazol 膠囊 200 mg testosterone cypionate 混油肌肉注射液 00 mg/ml testosterone cypionate 混油肌肉注射液 200 mg/ml testosterone enanthate 混油肌肉注射液 200 mg/ml PA PA PA testosterone 透皮凝膠 0 mg/ 每次 (2%) PA testosterone 透皮凝膠 25 mg/2.5 gm (%) PA 肛腸藥劑直腸內類固醇 colocort 灌腸劑 00 mg 直腸類固醇 procto-pak 乳霜 % proctosol hc 乳霜 2.5% 血管擴張劑 RECTIV 軟膏 0.4% 3 0

17 驅腸蟲劑驅腸蟲劑 ALBENZA 片劑 200 MG 2 BILTRICIDE 片劑 600 MG 3 ivermectin 片劑 3 mg 抗感染藥 各類抗感染藥 各類 aztreonam 用作注射液 gm aztreonam 用作注射液 2 gm metronidazole 膠囊 375 mg metronidazole 片劑 250 mg metronidazole 片劑 500 mg NEBUPENT 吸入劑 300 MG 3 PENTAM 300 注射液 300 MG 3 PRIMSOL 藥液 50 MG/5 ML 2 tinidazole 片劑 250 mg tinidazole 片劑 500 mg trimethoprim 片劑 00 mg vancomycin hcl 膠囊 25 mg ST; PA** vancomycin hcl 膠囊 250 mg ST; PA** VIBATIV 注射液 250 MG 3 VIBATIV 注射液 750 MG 3 XIFAXAN 片劑 200 MG 2 XIFAXAN 片劑 550 MG 2 PA 各類抗感染藥 組合劑 e.s.p. 懸浮液 sulfamethoxazole-trimethoprim 懸浮液 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 片劑 mg sulfamethoxazole-trimethoprim 片劑 mg 抗原生動物藥劑 ALINIA 懸浮液 00/5 ML 2 ALINIA 片劑 500 MG 2 碳青霉烯類抗生素 DORIBAX 注射液 250 MG 3 DORIBAX 注射液 500 MG 3 環脂肽 CUBICIN 藥液 500 MG 3 酮內酯 KETEK 片劑 300 MG 3 KETEK 片劑 400 MG 3

18 抗麻風藥 dapsone 片劑 25 mg dapsone 片劑 00 mg 林可酰胺類抗生素 clindamycin hcl 膠囊 75 mg clindamycin hcl 膠囊 50 mg clindamycin hcl 膠囊 300 mg 噁唑烷酮類藥劑 linezolid 片劑 600 mg ZYVOX 懸浮液 00 MG/5 M 2 抗心絞痛藥劑 抗心絞痛藥 其他 RANEXA 片劑 500 MG 2 ST; PA** RANEXA 片劑 000 MG 2 ST; PA** 硝酸鹽類藥劑 isoditrate 片劑 40 mg er ISORDIL 片劑 40 MG 2 isosorbide dinitrate 舌下含片 2.5 mg isosorbide dinitrate 片劑 5 mg isosorbide dinitrate 片劑 0 mg isosorbide dinitrate 片劑 20 mg isosorbide dinitrate 片劑 30 mg isosorbide dinitrate 控釋片劑 40 mg isosorbide mononitrate 片劑 0 mg isosorbide mononitrate 片劑 20 mg isosorbide mononitrate 24 小時緩釋片劑 30 mg isosorbide mononitrate 24 小時緩釋片劑 60 mg isosorbide mononitrate 24 小時緩釋片劑 20 mg minitran 分散 0. mg/ 每小時 minitran 分散 0.2 mg/ 每小時 minitran 分散 0.4 mg/ 每小時 minitran 分散 0.6 mg/ 每小時 NITRO-DUR 分散 0.3 MG/ 每小時 2 NITRO-DUR 分散 0.8 MG/ 每小時 2 nitroglycerin 控釋膠囊 2.5 mg nitroglycerin 控釋膠囊 6.5 mg nitroglycerin 控釋膠囊 9 mg nitroglycerin 舌氣霧劑 400 mcg/ 每次噴霧 nitroglycerin 24 小時皮膚貼片 0. mg/ 每小時 nitroglycerin 24 小時皮膚貼片 0.2 mg/ 每小時 nitroglycerin 24 小時皮膚貼片 0.4 mg/ 每小時 nitroglycerin 24 小時皮膚貼片 0.6 mg/ 每小時 NITROSTAT 舌下 0.3 MG 2 2

19 NITROSTAT 舌下 0.4 MG 2 NITROSTAT 舌下 0.6 MG 2 抗焦慮藥抗焦慮藥 各類 buspirone hcl 片劑 5 mg buspirone hcl 片劑 7.5 mg buspirone hcl 片劑 0 mg buspirone hcl 片劑 5 mg buspirone hcl 片劑 30 mg hydroxyzine hcl 糖漿 0 mg/5 ml PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA hydroxyzine hcl 片劑 0 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA hydroxyzine hcl 片劑 25 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA hydroxyzine hcl 片劑 50 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA meprobamate 片劑 200 mg meprobamate 片劑 400 mg 苯二氮平類藥物 ALPRAZOLAM 濃縮液 MG/ML 2 QL( 每 25 天 20 ml) alprazolam 口腔崩解片 0.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 口腔崩解片 0.25 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 口腔崩解片 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 口腔崩解片 2 mg QL( 每 25 天 60 片 ) alprazolam 片劑 0.5 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片劑 0.25 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片劑 mg QL( 每 25 天 90 片 ) alprazolam 片劑 2 mg QL( 每 25 天 60 片 ) clorazepate dipotassium 片劑 3.75 mg QL( 每 25 天 20 片 ) clorazepate dipotassium 片劑 7.5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) clorazepate dipotassium 片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 濃縮液 5 mg/ml QL( 每 25 天 240 ml) diazepam 藥液 mg/ml QL( 每 25 天 200 ml) diazepam 片劑 2 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 片劑 5 mg QL( 每 25 天 20 片 ) diazepam 片劑 0 mg QL( 每 25 天 20 片 ) lorazepam 濃縮液 2 mg/ml QL( 每 25 天 50 ml) 3

20 lorazepam 片劑 0.5 mg QL( 每 25 天 50 片 ) lorazepam 片劑 mg QL( 每 25 天 50 片 ) lorazepam 片劑 2 mg QL( 每 25 天 50 片 ) oxazepam 膠囊 0 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) oxazepam 膠囊 5 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) oxazepam 膠囊 30 mg QL( 每 25 天 20 顆 ) 抗心律不齊藥抗心律不齊藥 I-A 類 disopyramide phosphate 膠囊 00 mg disopyramide phosphate 膠囊 50 mg NORPACE 控釋膠囊 00 MG 2 NORPACE 控釋膠囊 50 MG 2 procainamide hcl 注射液 00 mg/ml PROCAINAMIDE 注射液 500 MG/ML 3 抗心律不齊藥 I-B 類 mexiletine hcl 膠囊 50 mg mexiletine hcl 膠囊 200 mg mexiletine hcl 膠囊 250 mg 抗心律不齊藥 I-C 類 flecainide acetate 片劑 50 mg flecainide acetate 片劑 00 mg flecainide acetate 片劑 50 mg propafenone hcl 2 小時緩釋膠囊 225 mg propafenone hcl 2 小時緩釋膠囊 325 mg propafenone hcl 2 小時緩釋膠囊 425 mg propafenone hcl 片劑 50 mg propafenone hcl 片劑 225 mg propafenone hcl 片劑 300 mg 抗心律不齊藥 III 類 amiodarone hcl 片劑 200 mg amiodarone hcl 片劑 400 mg MULTAQ 片劑 400 MG 3 PA pacerone 片劑 00 mg pacerone 片劑 200 mg TIKOSYN 膠囊 25 MCG 3 PA TIKOSYN 膠囊 250 MCG 3 PA TIKOSYN 膠囊 500 MCG 3 PA 鎮喘藥和支氣管擴張藥抗炎藥 cromolyn sodium 噴霧液 20 mg/2ml QL( 每 25 天 2 盒 ) 支氣管擴張藥 抗膽鹼能藥 ipratropium bromide 吸入液 0.02% QL( 每 25 天 5 盒 ) 4

21 SPIRIVA 膠囊 HANDIHLR 2 SPIRIVA 噴霧液 RESPIMAT 2 白三烯調節劑 montelukast sodium 咀嚼藥片 4 mg( 等同成分 ) montelukast sodium 咀嚼藥片 5 mg( 等同成分 ) montelukast sodium 袋裝口服顆粒劑 4 mg ( 等同成分 ) montelukast sodium 片劑 0 mg( 等同成分 ) zafirlukast 片劑 0 mg zafirlukast 片劑 20 mg ZYFLO 控釋片劑 600 MG 3 選擇性磷酸二脂酶 4 (PDE4) 抑制劑 DALIRESP 片劑 500 MCG 3 PA 類固醇吸入劑 ASMANEX 30 氣霧劑 0 MCG 2 QL( 每 25 天 2 支吸入器 ) ASMANEX 60 氣霧劑 220 MCG 2 QL( 每 25 天 2 支吸入器 ) ASMANEX 20 氣霧劑 220 MCG 2 QL( 每 25 天 支吸入器 ) ASMANEX HFA 氣霧劑 00 MCG 2 QL( 每 25 天 支吸入器 ) ASMANEX HFA 氣霧劑 200 MCG 2 QL( 每 25 天 支吸入器 ) budesonide 吸入懸浮液 0.5 mg/2ml QL( 每 25 天 2 盒 ) budesonide 吸入懸浮液 0.25 mg/2ml QL( 每 25 天 3 盒 ) budesonide 吸入懸浮液 mg/2ml QL( 每 25 天 盒 ) QVAR 氣霧劑 40 MCG 2 QVAR 氣霧劑 80 MCG 2 擬交感神經藥 ADVAIR DISKU 氣霧劑 00/50 2 ADVAIR DISKU 氣霧劑 250/50 2 ADVAIR DISKU 氣霧劑 500/50 2 ADVAIR HFA 氣霧劑 45/2 2 ADVAIR HFA 氣霧劑 5/2 2 ADVAIR HFA 氣霧劑 230/2 2 albuterol sulfate 噴霧液 0.5% (5 mg/ml) QL( 每 25 天 3 盒 ) albuterol sulfate 噴霧液 0.5% (5 mg/ml) QL( 每 25 天 4 盒 ) albuterol sulfate 噴霧液 0.63 mg/3ml( 等同成分 ) QL( 每 25 天 5 盒 ) albuterol sulfate 噴霧液 0.083% (2.5 mg/3ml) QL( 每 25 天 5 盒 ) albuterol sulfate 噴霧液.25 mg/3ml( 等同成分 ) QL( 每 25 天 5 盒 ) 5

22 albuterol sulfate 糖漿 2 mg/5 ml albuterol sulfate 片劑 2 mg albuterol sulfate 片劑 4 mg albuterol sulfate 2 小時緩釋片劑 4 mg albuterol sulfate 2 小時緩釋片劑 8 mg BREO ELLIPTA 吸入劑 QL( 每 25 天 包 ),PA BREO ELLIPTA 吸入劑 QL( 每 25 天 包 ),PA BROVANA 噴霧劑 5 MCG 3 QL( 每 25 天 2 盒 ) COMBIVENT 氣霧劑 RESPIMAT 2 QL( 每 25 天 2 支吸入器 ) epinephrine hcl 注射液 mg/ml epinephrine hcl 預裝注射器藥液 0. mg/ml FORADIL 膠囊 AEROLIZE 2 QL( 每 25 天 60 顆 ) ipratropium-albuterol 噴霧液 (3) mg/3 ml QL( 每 25 天 6 盒 ) levalbuterol hcl 噴霧液 0.3 mg/3ml( 等同成分 ) QL( 每 25 天 4 盒 ) levalbuterol hcl 噴霧液 0.63 mg/3ml( 等同成分 ) QL( 每 25 天 4 盒 ) levalbuterol hcl 噴霧液.25 mg/3ml( 等同成分 ) QL( 每 25 天 4 盒 ) levalbuterol hcl 濃縮噴霧液.25 mg/0.5 ml ( 等同成分 ) metaproterenol sulfate 糖漿 0 mg/5 ml metaproterenol sulfate 片劑 0 mg metaproterenol sulfate 片劑 20 mg QL( 每 25 天 3 盒 ) PERFOROMIST 噴霧劑 20 MCG 2 QL( 每 25 天 2 盒 ) PROAIR HFA 氣霧劑 2 QL( 每 25 天 2 支吸入器 ) SEREVENT DIS 氣霧劑 50 MCG 3 QL( 每 25 天 支吸入器 ) terbutaline sulfate 片劑 2.5 mg terbutaline sulfate 片劑 5 mg 黃嘌呤 theochron 控釋片劑 00 mg theochron 控釋片劑 200 mg theochron 控釋片劑 300 mg theophylline 2 小時緩釋片劑 450 mg theophylline 24 小時緩釋片劑 400 mg theophylline 24 小時緩釋片劑 600 mg 抗凝血劑香豆素抗凝血劑 jantoven 片劑 mg jantoven 片劑 2.5 mg 6

23 藥名 藥物層級 要求 / 限制 jantoven 片劑 2 mg jantoven 片劑 3 mg jantoven 片劑 4 mg jantoven 片劑 5 mg jantoven 片劑 6 mg jantoven 片劑 7.5 mg jantoven 片劑 0 mg warfarin sodium 片劑 mg warfarin sodium 片劑 2 mg warfarin sodium 片劑 2.5 mg warfarin sodium 片劑 3 mg warfarin sodium 片劑 4 mg warfarin sodium 片劑 5 mg warfarin sodium 片劑 6 mg warfarin sodium 片劑 7.5 mg warfarin sodium 片劑 0 mg 直接 Xa 因數抑制劑 ELIQUIS 片劑 2.5 MG 2 ELIQUIS 片劑 5 MG 2 XARELTO STAR 片劑 5/20 MG 2 XARELTO 片劑 0 MG 2 XARELTO 片劑 5 MG 2 XARELTO 片劑 20 MG 2 肝素和類肝素藥 enoxaparin sodium 注射液 30 mg/0.3 ml enoxaparin sodium 注射液 40 mg/0.4 ml enoxaparin sodium 注射液 60 mg/0.6 ml enoxaparin sodium 注射液 80 mg/0.8 ml enoxaparin sodium 注射液 00 mg/ml enoxaparin sodium 注射液 20 mg/0.8 ml enoxaparin sodium 注射液 50 mg/ml enoxaparin sodium 注射液 300 mg/3 ml fondaparinux sodium 皮下注射液 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium 皮下注射液 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium 皮下注射液 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium 皮下注射液 0 mg/0.8 ml FRAGMIN 注射液 2500/0.2 3 FRAGMIN 注射液 5000/0.2 3 FRAGMIN 注射液 7500/0.3 3 FRAGMIN 注射液 0000/ML 3 FRAGMIN 注射液 2500 單位 3 7

24 FRAGMIN 注射液 5000 單位 3 FRAGMIN 注射液 8000 單位 3 FRAGMIN 注射液 25000/ML 3 FRAGMIN 注射液 單位 3 heparin sodium (porcine) 注射液 000 單位 /ml heparin sodium (porcine) 注射液 5000 單位 /ml heparin sodium (porcine) 注射液 0000 單位 /ml heparin sodium (porcine) 注射液 單位 /ml heparin sodium (porcine) pf 注射液 5000 單位 /0.5 ml 凝血酶抑制劑 argatroban 注射液 00 mg/ml( 靜脈輸入濃縮液 ) ARGATROBAN 注射液 25/25 3 ARGATROBAN 注射液 250/250 3 抗痙攣藥抗痙攣藥 苯二氮卓類藥物 clonazepam 片劑 0.5 mg clonazepam 片劑 mg clonazepam 片劑 2 mg ONFI 懸浮液 2.5 MG/ML 3 PA ONFI 片劑 5 MG 3 PA ONFI 片劑 0 MG 3 PA ONFI 片劑 20 MG 3 PA 抗痙攣藥 各類 BANZEL 懸浮液 40 MG/ML 3 PA BANZEL 片劑 200 MG 3 PA BANZEL 片劑 400 MG 3 PA carbamazepine 咀嚼藥片 00 mg carbamazepine 懸浮液 00 mg/5 ml carbamazepine 片劑 200 mg carbamazepine 2 小時緩釋片劑 200 mg carbamazepine 2 小時緩釋片劑 400 mg epitol 片劑 200 mg gabapentin 膠囊 00 mg gabapentin 膠囊 300 mg gabapentin 膠囊 400 mg gabapentin 片劑 600 mg gabapentin 片劑 800 mg LAMICTAL 咀嚼 2 MG 2 lamotrigine 口腔崩解片 25 mg lamotrigine 口腔崩解片 50 mg lamotrigine 口腔崩解片 00 mg 8

25 lamotrigine 口腔崩解片 200 mg lamotrigine 片劑 25 mg lamotrigine 片劑 00 mg lamotrigine 片劑 50 mg lamotrigine 片劑 200 mg lamotrigine 咀嚼分散片劑 5 mg lamotrigine 咀嚼分散片劑 25 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 25 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 50 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 00 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 200 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 250 mg lamotrigine 24 小時緩釋片劑 300 mg levetiracetam 口服液 00 mg/ml levetiracetam 片劑 250 mg levetiracetam 片劑 500 mg levetiracetam 片劑 750 mg levetiracetam 片劑 000 mg levetiracetam 24 小時緩釋片劑 500 mg levetiracetam 24 小時緩釋片劑 750 mg LYRICA 膠囊 25 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 50 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 75 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 00 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 50 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 200 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 225 MG 3 ST; PA** LYRICA 膠囊 300 MG 3 ST; PA** LYRICA 藥液 20 MG/ML 3 ST; PA** oxcarbazepine 懸浮液 300 mg/5 ml (60 mg/ml) oxcarbazepine 片劑 50 mg oxcarbazepine 片劑 300 mg oxcarbazepine 片劑 600 mg POTIGA 片劑 50 MG 3 PA POTIGA 片劑 200 MG 3 PA POTIGA 片劑 300 MG 3 PA POTIGA 片劑 400 MG 3 PA primidone 片劑 50 mg primidone 片劑 250 mg TEGRETOL-XR 片劑 00 MG 2 topiramate 散服膠囊 5 mg topiramate 散服膠囊 25 mg 9

26 藥名 藥物層級 要求 / 限制 topiramate 片劑 25 mg topiramate 片劑 50 mg topiramate 片劑 00 mg topiramate 片劑 200 mg VIMPAT 藥液 0 MG/ML 3 PA VIMPAT 片劑 50 MG 3 PA VIMPAT 片劑 00 MG 3 PA VIMPAT 片劑 50 MG 3 PA VIMPAT 片劑 200 MG 3 PA zonisamide 膠囊 25 mg zonisamide 膠囊 50 mg zonisamide 膠囊 00 mg 氨基甲酸脂類藥物 felbamate 懸浮液 600 mg/5 ml felbamate 片劑 400 mg felbamate 片劑 600 mg GABA 調節劑 GABITRIL 片劑 2 MG 2 GABITRIL 片劑 6 MG 2 SABRIL 粉劑 500 MG 3 PA SABRIL 片劑 500 MG 3 PA tiagabine hcl 片劑 2 mg tiagabine hcl 片劑 4 mg 乙內酰脲 PHENYTEK 膠囊 200 MG PHENYTEK 膠囊 300 MG phenytoin 咀嚼藥片 50 mg phenytoin sodium 延釋膠囊 00 mg phenytoin 懸浮液 25 mg/5 ml 琥珀醯亞胺 ethosuximide 膠囊 250 mg ethosuximide 藥液 250 mg/5 ml 丙戊酸 divalproex sodium 散服膠囊 25 mg divalproex sodium 遲釋片劑 25 mg divalproex sodium 遲釋片劑 250 mg divalproex sodium 遲釋片劑 500 mg divalproex sodium 24 小時緩釋片劑 250 mg divalproex sodium 24 小時緩釋片劑 500 mg valproate sodium 糖漿 250 mg/5 ml( 等同成分 ) valproic acid 膠囊 250 mg 20

27 抗憂鬱藥 α-2 受體拮抗劑 ( 四環抗憂鬱藥 ) mirtazapine 口腔崩解片 5 mg mirtazapine 口腔崩解片 30 mg mirtazapine 口腔崩解片 45 mg mirtazapine 片劑 7.5 mg mirtazapine 片劑 5 mg mirtazapine 片劑 30 mg mirtazapine 片劑 45 mg 抗憂鬱藥 各類 bupropion hcl 片劑 75 mg bupropion hcl 片劑 00 mg bupropion hcl 2 小時緩釋片劑 00 mg bupropion hcl 2 小時緩釋片劑 50 mg bupropion hcl 2 小時緩釋片劑 200 mg bupropion hcl 24 小時緩釋片劑 50 mg bupropion hcl 24 小時緩釋片劑 300 mg maprotiline hcl 片劑 25 mg maprotiline hcl 片劑 50 mg maprotiline hcl 片劑 75 mg 改性環狀化合物 nefazodone hcl 片劑 50 mg nefazodone hcl 片劑 00 mg nefazodone hcl 片劑 50 mg nefazodone hcl 片劑 200 mg nefazodone hcl 片劑 250 mg trazodone hcl 片劑 50 mg trazodone hcl 片劑 00 mg trazodone hcl 片劑 50 mg trazodone hcl 片劑 300 mg VIIBRYD 套裝 3 ST; PA** VIIBRYD 片劑 0 MG 3 ST; PA** VIIBRYD 片劑 20 MG 3 ST; PA** VIIBRYD 片劑 40 MG 3 ST; PA** 單胺氧化酶抑制劑 (MAOI) EMSAM 分散 6 MG/ 每 24 小時 3 EMSAM 分散 9 MG/ 每 24 小時 3 EMSAM 分散 2 MG/ 每 24 小時 3 MARPLAN 片劑 0 MG 3 phenelzine sulfate 片劑 5 mg tranylcypromine sulfate 片劑 0 mg 選擇性血清素再攝取抑制劑 (SSRI) 2

28 citalopram hydrobromide 口服液 0 mg/5 ml citalopram hydrobromide 片劑 0 mg( 等同成分 ) citalopram hydrobromide 片劑 20 mg( 等同成分 ) citalopram hydrobromide 片劑 40 mg( 等同成分 ) escitalopram oxalate 藥液 5 mg/5 ml( 等同成分 ) escitalopram oxalate 片劑 5 mg( 等同成分 ) escitalopram oxalate 片劑 0 mg( 等同成分 ) escitalopram oxalate 片劑 20 mg( 等同成分 ) fluoxetine hcl 膠囊 0 mg fluoxetine hcl 膠囊 20 mg fluoxetine hcl 膠囊 40 mg fluoxetine hcl 藥液 20 mg/5 ml fluoxetine hcl 片劑 0 mg fluoxetine hcl 片劑 20 mg fluvoxamine maleate 24 小時緩釋膠囊 00 mg fluvoxamine maleate 24 小時緩釋膠囊 50 mg fluvoxamine maleate 片劑 25 mg fluvoxamine maleate 片劑 50 mg fluvoxamine maleate 片劑 00 mg paroxetine hcl 片劑 0 mg paroxetine hcl 片劑 20 mg paroxetine hcl 片劑 30 mg paroxetine hcl 片劑 40 mg paroxetine hcl 24 小時緩釋片劑 2.5 mg paroxetine hcl 24 小時緩釋片劑 25 mg paroxetine hcl 24 小時緩釋片劑 37.5 mg sertraline hcl 口服濃縮液 20 mg/ml sertraline hcl 片劑 25 mg sertraline hcl 片劑 50 mg sertraline hcl 片劑 00 mg 血清素 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (SNRI) duloxetine hcl 膠囊 20 mg duloxetine hcl 膠囊 30 mg duloxetine hcl 膠囊 60 mg venlafaxine hcl 24 小時緩釋膠囊 37.5 mg ( 等同成分 ) venlafaxine hcl 24 小時緩釋膠囊 75 mg ( 等同成分 ) 22

29 venlafaxine hcl 24 小時緩釋膠囊 50 mg ( 等同成分 ) venlafaxine hcl 片劑 25 mg venlafaxine hcl 片劑 37.5 mg venlafaxine hcl 片劑 50 mg venlafaxine hcl 片劑 75 mg venlafaxine hcl 片劑 00 mg venlafaxine hcl 24 小時緩釋片劑 37.5 mg ( 等同成分 ) venlafaxine hcl 24 小時緩釋片劑 75 mg ( 等同成分 ) venlafaxine hcl 24 小時緩釋片劑 50 mg ( 等同成分 ) venlafaxine hcl 24 小時緩釋片劑 225 mg ( 等同成分 ) 三環類藥 amitriptyline hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 50 片 ); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 amitriptyline hcl 片劑 25 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 amitriptyline hcl 片劑 50 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 amitriptyline hcl 片劑 75 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA amitriptyline hcl 片劑 00 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA amitriptyline hcl 片劑 50 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA amoxapine 片劑 25 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 amoxapine 片劑 50 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 amoxapine 片劑 00 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 amoxapine 片劑 50 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 clomipramine hcl 膠囊 25 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 clomipramine hcl 膠囊 50 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 23

30 clomipramine hcl 膠囊 75 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 25 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 50 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 75 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 00 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 desipramine hcl 片劑 50 mg QL( 每 25 天 30 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 0 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 25 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 50 mg QL( 每 25 天 90 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 75 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 膠囊 50 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 doxepin hcl 濃縮液 0 mg/ml QL( 每 25 天 450 ml); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 imipramine hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 imipramine hcl 片劑 25 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 imipramine hcl 片劑 50 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 imipramine pamoate 膠囊 75 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 24

31 imipramine pamoate 膠囊 00 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 imipramine pamoate 膠囊 25 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA imipramine pamoate 膠囊 50 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA nortriptyline hcl 膠囊 0 mg QL( 每 25 天 50 顆 ); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 nortriptyline hcl 膠囊 25 mg QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 nortriptyline hcl 膠囊 50 mg QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 nortriptyline hcl 膠囊 75 mg 65 歲及以上的會員須獲得 PA nortriptyline hcl 藥液 0 mg/5 ml QL( 每 25 天 750 ml); QL 適用於 65 歲及以上的 會員 protriptyline hcl 片劑 5 mg QL( 每 25 天 90 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 protriptyline hcl 片劑 0 mg QL( 每 25 天 60 片 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 SURMONTIL 膠囊 25 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 SURMONTIL 膠囊 50 MG 3 QL( 每 25 天 60 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 SURMONTIL 膠囊 00 MG 3 QL( 每 25 天 30 顆 );QL 適用於 65 歲及以上的會員 抗糖尿病藥 α- 葡糖苷酶抑制劑 acarbose 片劑 25 mg acarbose 片劑 50 mg acarbose 片劑 00 mg GLYSET 片劑 25 MG 3 GLYSET 片劑 50 MG 3 GLYSET 片劑 00 MG 3 抗糖尿病藥 胰澱素類似物 SYMLINPEN 60 注射液 000 MCG 3 PA SYMLNPEN 20 注射液 000 MCG 3 PA 抗糖尿病組合劑 glipizide-metformin hcl 片劑 mg 25

32 glipizide-metformin hcl 片劑 mg glipizide-metformin hcl 片劑 mg glyburide-metformin 片劑 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide-metformin 片劑 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide-metformin 片劑 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA JANUMET 片劑 MG 2 JANUMET 片劑 JANUMET XR 片劑 MG 2 JANUMET XR 片劑 JANUMET XR 片劑 JENTADUETO 片劑 JENTADUETO 片劑 JENTADUETO 片劑 pioglitazone hcl-glimepiride 片劑 30-2 mg pioglitazone hcl-glimepiride 片劑 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl 片劑 mg pioglitazone hcl-metformin hcl 片劑 mg 雙胍類藥 metformin hcl 片劑 500 mg metformin hcl 片劑 850 mg metformin hcl 片劑 000 mg metformin hcl 24 小時緩釋片劑 500 mg metformin hcl 24 小時緩釋片劑 750 mg metformin hcl 24 小時緩釋滲透性藥片 500 mg metformin hcl 24 小時緩釋滲透性藥片 000 mg 糖尿病 其他 GLUCAGON 套裝 MG 2 INSTA-GLUCOS 凝膠 77.4% 2 PROGLYCEM 懸浮液 50 MG/ML 3 二肽基肽酶 -4 (DPP-4) 抑制劑 JANUVIA 片劑 25 MG 2 JANUVIA 片劑 50 MG 2 JANUVIA 片劑 00 MG 2 TRADJENTA 片劑 5 MG 2 多巴胺受體興奮劑 抗糖尿病 26

33 CYCLOSET 片劑 0.8 MG 3 腸促胰島素模擬藥 (GLP- 受體興奮劑 ) TRULICITY 注射液 0.75/0.5 2 TRULICITY 注射液.5/0.5 2 VICTOZA 注射液 8 MG/3 ML 2 胰島素 APIDRA 注射液 SOLOSTAR 2 APIDRA 注射液 U-00 2 HUMALOG 注射液 00/ML 3 HUMALOG KWIK 注射液 00/ML 3 HUMALOG KWIK 注射液 200/ML 3 HUMALOG MIX 注射液 50/50 3 HUMALOG MIX 注射液 50/50 KWP 3 HUMALOG MIX 注射液 75/25 KWP 3 HUMALOG MIX 懸浮液 75/25 3 HUMULIN 注射液 70/30 3 OTC HUMULIN 注射液 70/30 KWP 3 OTC HUMULIN N 注射液 U-00 3 OTC HUMULIN N 注射液 U-00 KWP 3 OTC HUMULIN R 注射液 U-00 3 OTC HUMULIN R 注射液 U LANTUS 注射液 00/ML 2 LANTUS 注射液 SOLOSTAR 2 LEVEMIR 注射液 2 LEVEMIR 注射液 FLEXTOUC 2 NOVOLIN 注射液 70/30 2 OTC NOVOLIN N 注射液 U-00 2 OTC NOVOLIN R 注射液 U-00 2 OTC NOVOLOG 注射液 00/ML 2 NOVOLOG 注射液 FLEXPEN 2 NOVOLOG 注射液 PENFILL 2 NOVOLOG MIX 注射液 70/30 2 NOVOLOG MIX 注射液 FLEXPEN 2 胰島素增敏劑 pioglitazone hcl 片劑 5 mg( 等同成分 ) pioglitazone hcl 片劑 30 mg( 等同成分 ) pioglitazone hcl 片劑 45 mg( 等同成分 ) 格列奈類似物 nateglinide 片劑 60 mg nateglinide 片劑 20 mg repaglinide 片劑 0.5 mg repaglinide 片劑 mg repaglinide 片劑 2 mg 鈉 - 葡萄糖共轉運載體 2 (SGLT2) 抑制劑 27

34 FARXIGA 片劑 5 MG 2 FARXIGA 片劑 0 MG 2 JARDIANCE 片劑 0 MG 2 JARDIANCE 片劑 25 MG 2 磺脲類藥物 chlorpropamide 片劑 00 mg chlorpropamide 片劑 250 mg glimepiride 片劑 mg glimepiride 片劑 2 mg glimepiride 片劑 4 mg glipizide 片劑 5 mg glipizide 片劑 0 mg glipizide 24 小時緩釋片劑 2.5 mg glipizide 24 小時緩釋片劑 5 mg glipizide 24 小時緩釋片劑 0 mg glyburide 微粒化藥片.5 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide 微粒化藥片 3 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide 微粒化藥片 6 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide 片劑.25 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide 片劑 2.5 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA glyburide 片劑 5 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA tolbutamide 片劑 500 mg 止瀉藥抗蠕動劑 anti-diarrhe 片劑 2 mg OTC diphenoxylate 含 atropine 水劑 mg/5 ml diphenoxylate 含 atropine 片劑 mg loperamide hcl 膠囊 2 mg MOTOFEN 片劑 3 28

35 解毒劑解毒劑 螯合劑 CHEMET 膠囊 00 MG 3 EXJADE 片劑 25 MG 3 PA EXJADE 片劑 250 MG 3 PA EXJADE 片劑 500 MG 3 PA FERRIPROX 片劑 500 MG 3 PA 鴉片拮抗劑 naltrexone hcl 片劑 50 mg 抗嘔劑 5-HT3 受體拮抗劑 ALOXI 注射液 0.25 MG/5 3 QL( 每 5 天 5 ml) granisetron hcl 片劑 mg QL( 每 5 天 6 片 ) ondansetron hcl 口服液 4 mg/5 ml QL( 每 5 天 2 瓶 ) ondansetron hcl 片劑 4 mg QL( 每 5 天 2 片 ) ondansetron hcl 片劑 8 mg QL( 每 5 天 2 片 ) ondansetron hcl 片劑 24 mg QL( 每 5 天 片 ) ondansetron 口腔崩解片 4 mg QL( 每 5 天 2 片 ) ondansetron 口腔崩解片 8 mg QL( 每 5 天 2 片 ) SANCUSO 分散 3. MG 3 QL( 每 5 天 片 ) 抗嘔劑 抗膽鹼能藥 ANTIVERT 片劑 50 MG 2 meclizine hcl 片劑 2.5 mg meclizine hcl 片劑 25 mg TRANSDERM-SC 分散 MG 3 trimethobenzamide hcl 膠囊 300 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA univert 片劑 32 mg 抗嘔劑 各類 dronabinol 膠囊 2.5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dronabinol 膠囊 5 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) dronabinol 膠囊 0 mg QL( 每 25 天 60 顆 ) P 物質 / 神經激肽 (NK) 受體拮抗劑 EMEND 膠囊 40 MG 3 QL( 每 80 天 3 顆 ) EMEND 膠囊 80 MG 3 QL( 每 5 天 2 顆 ) EMEND 膠囊 25 MG 3 QL( 每 5 天 顆 ) EMEND 袋裝 80 & 25 3 QL( 每 5 天 3 顆 ) 抗真菌藥抗真菌藥 葡聚糖合成抑制劑 ( 棘白菌素 ) CANCIDAS 注射液 50 MG 3 CANCIDAS 注射液 70 MG 3 29

36 ERAXIS 注射液 50 MG 3 ERAXIS 注射液 00 MG 3 抗真菌藥 ABELCET 注射液 5 MG/ML 3 AMPHOTEC 注射液 50 MG 3 AMPHOTEC 注射液 00 MG 3 amphotericin b 用作注射液 50 mg BIO-STATIN 膠囊 BIO-STATIN 膠囊 griseofulvin microsize 懸浮液 25 mg/5 ml griseofulvin microsize 片劑 500 mg griseofulvin ultramicrosize 片劑 25 mg griseofulvin ultramicrosize 片劑 250 mg nystatin 口服粉劑 nystatin 片劑 單位 terbinafine hcl 片劑 250 mg PA 咪唑相關抗真菌藥 fluconazole 用作懸浮液 0 mg/ml fluconazole 用作懸浮液 40 mg/ml fluconazole 片劑 50 mg fluconazole 片劑 00 mg fluconazole 片劑 50 mg fluconazole 片劑 200 mg itraconazole 膠囊 00 mg PA NOXAFIL 懸浮液 40 MG/ML 2 NOXAFIL 片劑 00 MG 2 SPORANOX 藥液 0 MG/ML 2 PA voriconazole 用作懸浮液 40 mg/ml PA voriconazole 片劑 50 mg PA voriconazole 片劑 200 mg PA 抗組胺藥抗組胺藥 烷基胺 brompheniramine tannate 咀嚼藥片 2 mg dexchlorpheniramine maleate 糖漿 2 mg/5 ml 抗組胺藥 乙醇胺 arbinoxa 藥液 4 mg/5 ml carbinoxamine maleate 片劑 4 mg clemastine fumarate 糖漿 0.67 mg/5 ml (0.5 mg/5 ml 等同成分 ) PA;65 歲及以上會員, 高風險藥物要求獲得 PA 30

37 clemastine fumarate 片劑 2.68 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA diphenhydramine hcl 膠囊 25 mg diphenhydramine hcl 膠囊 50 mg diphenhydramine hcl 酏劑 2.5 mg/5 ml diphenhydramine hcl 注射液 50 mg/ml 抗組胺藥 非鎮靜劑 全天抗過敏膠囊 0 mg OTC 全天抗過敏咀嚼藥片 5 mg OTC 全天抗過敏咀嚼藥片 0 mg OTC 過敏緩解片劑 0 mg OTC 抗過敏片劑 0 mg OTC cetirizine hcl 片劑 5 mg OTC cetirizine hcl 片劑 0 mg OTC cetirizine 藥液 mg/ml OTC CLARINEX 糖漿 0.5 MG/ML 3 ST desloratadine 片劑 5 mg ST desloratadine 口腔崩解片 2.5 mg ST desloratadine 口腔崩解片 5 mg ST fexofenadine hcl 片劑 60 mg OTC fexofenadine hcl 片劑 80 mg OTC fexofenadine 懸浮液 30 mg/5 ml OTC levocetirizine dihydrochloride 藥液 2.5 mg/5 ml (0.5 mg/ml) levocetirizine dihydrochloride 片劑 5 mg loratadine 糖漿 5 mg/5 ml OTC 抗阻胺藥 分噻嗪類 promethazine hcl 糖漿 6.25 mg/5 ml PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA promethazine hcl 片劑 2.5 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA promethazine hcl 片劑 25 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA promethazine hcl 片劑 50 mg PA;65 歲及以上會員, 高風 險藥物要求獲得 PA 抗組胺藥 呱啶 cyproheptadine hcl 糖漿 2 mg/5 ml 3

38 cyproheptadine hcl 片劑 4 mg 降高血脂藥降高血脂藥 組合劑 VYTORIN 片劑 0-0 MG 2 VYTORIN 片劑 0-20 MG 2 VYTORIN 片劑 0-40 MG 2 VYTORIN 片劑 0-80 MG 2 降高血脂藥 各類 omega-3-acid ethyl esters 膠囊 gm PA 膽汁酸螯合劑 cholestyramine light 粉劑 4 gm/ 每劑 cholestyramine light 袋裝粉劑 4 gm cholestyramine 粉劑 4 gm/ 每劑 cholestyramine 袋裝粉劑 4 gm colestipol hcl 袋裝顆粒 5 gm colestipol hcl 顆粒 5 gm colestipol hcl 片劑 gm prevalite 粉劑 4 gm WELCHOL 袋裝 3.75 GM 2 WELCHOL 片劑 625 MG 2 纖維酸衍生物 fenofibrate 膠囊 50 mg fenofibrate 膠囊 50 mg fenofibrate 微粒化膠囊 43 mg fenofibrate 微粒化膠囊 67 mg fenofibrate 微粒化膠囊 30 mg fenofibrate 微粒化膠囊 34 mg fenofibrate 微粒化膠囊 200 mg fenofibrate 片劑 48 mg fenofibrate 片劑 54 mg fenofibrate 片劑 45 mg fenofibrate 片劑 60 mg gemfibrozil 片劑 600 mg HMG CoA 還原酶抑制劑 atorvastatin calcium 片劑 0 mg( 等同成分 ) atorvastatin calcium 片劑 20 mg( 等同成分 ) atorvastatin calcium 片劑 40 mg( 等同成分 ) atorvastatin calcium 片劑 80 mg( 等同成分 ) CRESTOR 片劑 5 MG 2 CRESTOR 片劑 0 MG 2 32

39 CRESTOR 片劑 20 MG 2 CRESTOR 片劑 40 MG 2 fluvastatin sodium 膠囊 20 mg fluvastatin sodium 膠囊 40 mg LIVALO 片劑 MG 3 PA** LIVALO 片劑 2 MG 3 PA** LIVALO 片劑 4 MG 3 PA** lovastatin 片劑 0 mg lovastatin 片劑 20 mg lovastatin 片劑 40 mg pravastatin sodium 片劑 0 mg pravastatin sodium 片劑 20 mg pravastatin sodium 片劑 40 mg pravastatin sodium 片劑 80 mg simvastatin 片劑 5 mg simvastatin 片劑 0 mg simvastatin 片劑 20 mg simvastatin 片劑 40 mg simvastatin 片劑 80 mg ST 腸道膽固醇吸收抑制劑 ZETIA 片劑 0 MG 2 煙酸衍生物 niacin 控釋片劑 500 mg( 抗高血脂藥 ) niacin 控釋片劑 750 mg( 抗高血脂藥 ) niacin 控釋片劑 000 mg( 抗高血脂藥 ) 降壓藥 ACE 抑制劑 benazepril hcl 片劑 5 mg benazepril hcl 片劑 0 mg benazepril hcl 片劑 20 mg benazepril hcl 片劑 40 mg captopril 片劑 2.5 mg captopril 片劑 25 mg captopril 片劑 50 mg captopril 片劑 00 mg enalapril maleate 片劑 2.5 mg enalapril maleate 片劑 5 mg enalapril maleate 片劑 0 mg enalapril maleate 片劑 20 mg fosinopril sodium 片劑 0 mg fosinopril sodium 片劑 20 mg fosinopril sodium 片劑 40 mg lisinopril 片劑 2.5 mg 33

40 lisinopril 片劑 5 mg lisinopril 片劑 0 mg lisinopril 片劑 20 mg lisinopril 片劑 30 mg lisinopril 片劑 40 mg moexipril hcl 片劑 7.5 mg moexipril hcl 片劑 5 mg perindopril erbumine 片劑 2 mg perindopril erbumine 片劑 4 mg perindopril erbumine 片劑 8 mg quinapril hcl 片劑 5 mg quinapril hcl 片劑 0 mg quinapril hcl 片劑 20 mg quinapril hcl 片劑 40 mg ramipril 膠囊.25 mg ramipril 膠囊 2.5 mg ramipril 膠囊 5 mg ramipril 膠囊 0 mg trandolapril 片劑 mg trandolapril 片劑 2 mg trandolapril 片劑 4 mg 嗜鉻細胞瘤藥劑 phenoxybenzamine hcl 膠囊 0 mg 血管緊張素 II 受體拮抗劑 BENICAR 片劑 5 MG 3 ST; PA** BENICAR 片劑 20 MG 3 ST; PA** BENICAR 片劑 40 MG 3 ST; PA** candesartan cilexetil 片劑 4 mg candesartan cilexetil 片劑 8 mg candesartan cilexetil 片劑 6 mg candesartan cilexetil 片劑 32 mg EDARBI 片劑 40 MG 3 ST; PA** EDARBI 片劑 80 MG 3 ST; PA** eprosartan mesylate 片劑 600 mg irbesartan 片劑 75 mg irbesartan 片劑 50 mg irbesartan 片劑 300 mg losartan potassium 片劑 25 mg losartan potassium 片劑 50 mg losartan potassium 片劑 00 mg telmisartan 片劑 20 mg telmisartan 片劑 40 mg telmisartan 片劑 80 mg valsartan 片劑 40 mg 34

41 valsartan 片劑 80 mg valsartan 片劑 60 mg valsartan 片劑 320 mg 抗腎上腺素降壓藥 clonidine hcl 片劑 0. mg clonidine hcl 片劑 0.2 mg clonidine hcl 片劑 0.3 mg clonidine hcl 每週一片皮膚貼片 0. mg/ 每 24 小時 clonidine hcl 每週一片皮膚貼片 0.2 mg/ 每 24 小時 clonidine hcl 每週一片皮膚貼片 0.3 mg/ 每 24 小時 doxazosin mesylate 片劑 mg doxazosin mesylate 片劑 2 mg doxazosin mesylate 片劑 4 mg doxazosin mesylate 片劑 8 mg guanfacine hcl 片劑 mg guanfacine hcl 片劑 2 mg methyldopa 片劑 250 mg methyldopa 片劑 500 mg prazosin hcl 膠囊 mg prazosin hcl 膠囊 2 mg prazosin hcl 膠囊 5 mg terazosin hcl 膠囊 mg terazosin hcl 膠囊 2 mg terazosin hcl 膠囊 5 mg terazosin hcl 膠囊 0 mg 抗高血壓組合劑 amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 5-0 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 5-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 5-40 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 0-20 mg amlodipine besylate-benazepril hcl 膠囊 0-40 mg amlodipine besylate-valsartan 片劑 5-60 mg amlodipine besylate-valsartan 片劑 mg amlodipine besylate-valsartan 片劑 0-60 mg amlodipine besylate-valsartan 片劑 mg 35

42 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg atenolol & chlorthalidone 片劑 mg atenolol & chlorthalidone 片劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 mg benazepril & hydrochlorothiazide 片劑 mg bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg bisoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 片劑 mg candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 片劑 mg candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 片劑 mg captopril & hydrochlorothiazide 片劑 25-5 mg captopril & hydrochlorothiazide 片劑 mg captopril & hydrochlorothiazide 片劑 50-5 mg captopril & hydrochlorothiazide 片劑 mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide 片劑 mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide 片劑 0-25 mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 片劑 mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 片劑 mg irbesartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg 36

43 irbesartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 mg lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 mg lisinopril & hydrochlorothiazide 片劑 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide 片劑 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide 片劑 mg losartan potassium & hydrochlorothiazide 片劑 mg metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg metoprolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 mg moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 mg moexipril-hydrochlorothiazide 片劑 5-25 mg nadolol & bendroflumethiazide 片劑 40-5 mg nadolol & bendroflumethiazide 片劑 80-5 mg propranolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg propranolol & hydrochlorothiazide 片劑 mg quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 mg quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 mg quinapril-hydrochlorothiazide 片劑 mg telmisartan-amlodipine 片劑 40-5 mg telmisartan-amlodipine 片劑 40-0 mg telmisartan-amlodipine 片劑 80-5 mg telmisartan-amlodipine 片劑 80-0 mg telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg telmisartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg trandolapril-verapamil hcl 控釋片劑 -240 mg trandolapril-verapamil hcl 控釋片劑 2-80 mg 37

44 trandolapril-verapamil hcl 控釋片劑 mg trandolapril-verapamil hcl 控釋片劑 mg valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg valsartan-hydrochlorothiazide 片劑 mg 直接腎素抑制劑 TEKTURNA 片劑 50 MG 3 ST; PA** TEKTURNA 片劑 300 MG 3 ST; PA** 選擇性醛固酮受體拮抗劑 (SARA) eplerenone 片劑 25 mg eplerenone 片劑 50 mg 血管舒張藥 hydralazine hcl 片劑 0 mg hydralazine hcl 片劑 25 mg hydralazine hcl 片劑 50 mg hydralazine hcl 片劑 00 mg minoxidil 片劑 2.5 mg minoxidil 片劑 0 mg 抗瘧疾藥抗瘧疾組合劑 atovaquone-proguanil hcl 片劑 mg atovaquone-proguanil hcl 片劑 mg COARTEM 片劑 MG 3 抗瘧疾藥 chloroquine phosphate 片劑 250 mg chloroquine phosphate 片劑 500 mg DARAPRIM 片劑 25 MG 3 hydroxychloroquine sulfate 片劑 200 mg mefloquine hcl 片劑 250 mg PRIMAQUINE 片劑 26.3 MG 3 quinine sulfate 膠囊 324 mg quinine sulfate 片劑 260 mg 抗重症肌無力藥抗重症肌無力藥 MESTINON 糖漿 60 MG/5 ML 2 pyridostigmine bromide 片劑 60 mg pyridostigmine bromide 控釋片劑 80 mg 38

45 抗分支桿菌藥劑抗 TB 組合劑 RIFAMATE 膠囊 2 RIFATER 片劑 2 抗分支桿菌藥劑 CAPASTAT SUL 注射液 GM 2 cycloserine 膠囊 250 mg ethambutol hcl 片劑 00 mg ethambutol hcl 片劑 400 mg isoniazid 糖漿 50 mg/5 ml isoniazid 片劑 00 mg isoniazid 片劑 300 mg PRIFTIN 片劑 50 MG 2 pyrazinamide 片劑 500 mg rifabutin 膠囊 50 mg rifampin 膠囊 50 mg rifampin 膠囊 300 mg TRECATOR 片劑 250 MG 2 抗腫瘤藥和輔助療法烷化劑 ALKERAN 片劑 2 MG 2 BICNU 注射液 00 MG 2 BUSULFEX 注射液 6 MG/ML 2 carboplatin 靜脈注射液 50 mg carboplatin 靜脈藥液 50 mg/5 ml carboplatin 靜脈藥液 50 mg/5 ml carboplatin 靜脈藥液 450 mg/45 ml carboplatin 靜脈藥液 600 mg/60 ml cisplatin 注射液 50 mg/50 ml ( mg/ml) cisplatin 注射液 00 mg/00 ml ( mg/ml) cisplatin 注射液 200 mg/200 ml ( mg/ml) CYCLOPHOSPH 膠囊 25 MG 2 CYCLOPHOSPH 膠囊 50 MG 2 cyclophosphamide 用作注射液 gm cyclophosphamide 用作注射液 2 gm cyclophosphamide 用作注射液 500 mg cyclophosphamide 片劑 25 mg cyclophosphamide 片劑 50 mg ELOXATIN 注射液 200 MG 2 GLIADEL 晶片 7.7 MG 2 HEXALEN 膠囊 50 MG 2 ifosfamide 用作注射液 gm ifosfamide 靜脈注射液 gm/20 ml (50 mg/ml) 39

46 ifosfamide 靜脈注射液 3 gm/60 ml (50 mg/ml) LEUKERAN 片劑 2 MG 2 lomustine 膠囊 0 mg lomustine 膠囊 40 mg lomustine 膠囊 00 mg MYLERAN 片劑 2 MG 2 oxaliplatin 用作靜脈注射液 50 mg oxaliplatin 用作靜脈注射液 00 mg oxaliplatin 靜脈藥液 50 mg/0 ml oxaliplatin 靜脈藥液 00 mg/20 ml TEMODAR 注射液 00 MG 3 PA temozolomide 膠囊 5 mg 3 PA temozolomide 膠囊 20 mg 3 PA temozolomide 膠囊 00 mg 3 PA temozolomide 膠囊 40 mg 3 PA temozolomide 膠囊 80 mg 3 PA temozolomide 膠囊 250 mg 3 PA ZANOSAR 注射液 GM 2 抗代謝藥 adrucil 注射液 2.5 g/50 m adrucil 注射液 500/0 ml ALIMTA 注射液 00 MG 2 ALIMTA 注射液 500 MG 2 ARRANON 注射液 5 MG/ML 2 azacitidine 用作注射液 00 mg 3 PA capecitabine 片劑 50 mg 3 PA capecitabine 片劑 500 mg 3 PA cladribine 注射液 mg/ml CLOLAR 注射液 MG/ML 2 cytarabine 用作注射液 gm cytarabine 用作注射液 00 mg cytarabine 用作注射液 500 mg cytarabine 注射液 20 mg/ml cytarabine 注射液 pf 20 mg/ml cytarabine 注射液 pf 00 mg/ml decitabine 用作注射液 50 mg 3 PA DEPOCYT 注射液 50 MG/5 ML 2 floxuridine 用作注射液 0.5 gm fludarabine phosphate 用作注射液 50 mg fludarabine phosphate 注射液 25 mg/ml fluorouracil 注射液 gm/20 ml (50 mg/ml) fluorouracil 注射液 2.5 gm/50 ml (50 mg/ml) fluorouracil 注射液 5 gm/00 ml (50 mg/ml) fluorouracil 注射液 500 mg/0 ml (50 mg/ml) 40

47 gemcitabine hcl 用作注射液 gm gemcitabine hcl 用作注射液 2 gm gemcitabine hcl 用作注射液 200 mg mercaptopurine 片劑 50 mg methotrexate sodium 用作注射液 gm methotrexate sodium 注射液 25 mg/ml methotrexate sodium 注射液 pf 25 mg/ml methotrexate sodium 片劑 2.5 mg( 等同成分 ) TABLOID 片劑 40 MG 2 抗腫瘤藥 抗體 ERBITUX 注射液 00 MG 3 PA ERBITUX 注射液 200 MG 3 PA GAZYVA 注射液 25 MG/ML 3 PA KEYTRUDA 注射液 00 MG/4 M 3 PA KEYTRUDA 藥液 50 MG 3 PA RITUXAN 注射液 00 MG 3 PA YERVOY 注射液 50 MG 3 PA YERVOY 注射液 200 MG 3 PA 抗腫瘤藥 Hedgehog 通路抑制劑 ERIVEDGE 膠囊 50 MG 3 PA 抗腫瘤藥 荷爾蒙和相關藥劑 anastrozole 片劑 mg bicalutamide 片劑 50 mg EMCYT 膠囊 40 MG 2 exemestane 片劑 25 mg FARESTON 片劑 60 MG 2 FASLODEX 注射液 250 MG 2 FIRMAGON 注射液 80 MG 3 PA FIRMAGON 注射液 20 MG 3 PA flutamide 膠囊 25 mg letrozole 片劑 2.5 mg leuprolide acetate 注射套裝 5 mg/ml 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 3.75 MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 7.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液.25 MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 22.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 30 MG 3 PA LUPRON DEPOT 注射液 45 MG 3 PA LYSODREN 片劑 500 MG 2 megestrol acetate 懸浮液 40 mg/ml megestrol acetate 片劑 20 mg megestrol acetate 片劑 40 mg NILANDRON 片劑 50 MG 2 4

48 tamoxifen citrate 片劑 0 mg( 等同成分 ) 35 歲以上接受乳腺癌初級預 防的女性,$0 共付款 tamoxifen citrate 片劑 20 mg( 等同成分 ) 35 歲以上接受乳腺癌初級預 防的女性,$0 共付款 ZYTIGA 片劑 250 MG 3 PA 抗腫瘤抗生素 adriamycin 注射液 0 mg ADRIAMYCIN 注射液 20 MG 2 bleomycin sulfate 用作注射液 5 單位 bleomycin sulfate 用作注射液 30 單位 dactinomycin 用作注射液 0.5 mg daunorubicin hcl 用作注射液 20 mg daunorubicin hcl 注射液 5 mg/ml( 等同成分 ) DAUNOXOME 注射液 2 MG/ML 2 doxorubicin hcl 用作注射液 0 mg doxorubicin hcl 用作注射液 50 mg doxorubicin hcl 注射液 2 mg/ml epirubicin hcl 靜脈藥液 50 mg/25 ml (2 mg/ml) epirubicin hcl 靜脈藥液 200 mg/00 ml (2 mg/ml) EPIRUBICIN 注射液 50 MG 2 idarubicin hcl 靜脈注射液 5 mg/5 ml ( mg/ml) idarubicin hcl 靜脈注射液 0 mg/0 ml ( mg/ml) idarubicin hcl 靜脈注射液 20 mg/20 ml ( mg/ml) lipodox 注射液 2 mg/ml mitomycin 用作靜脈藥液 5 mg mitomycin 用作靜脈藥液 20 mg mitomycin 用作靜脈藥液 40 mg mitoxantrone hcl 濃縮注射液 20 mg/0 ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl 濃縮注射液 25 mg/2.5 ml (2 mg/ml) mitoxantrone hcl 濃縮注射液 30 mg/5 ml (2 mg/ml) 抗腫瘤組合劑 ifosfamide & mesna 注射套裝 mg 抗腫瘤酶抑制劑 3 PA 3 PA 3 PA AFINITOR DIS 片劑 2 MG 3 PA AFINITOR DIS 片劑 3 MG 3 PA AFINITOR DIS 片劑 5 MG 3 PA AFINITOR 片劑 2.5 MG 3 PA AFINITOR 片劑 5 MG 3 PA 42