GuildNet Gold Plus FIDA Plan 2015 年 承保藥物清單 ( 處方集 ) 這一份名單是投保人能從 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得的藥物清單 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是與聯邦醫療保險和紐約州衛生署 ( 醫療補

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 承保藥物清單 處方集 2015 年 本處方集上次於 2014 年 8 月 8 日更新 請撥打 聽障 語障人士請撥 聯絡計劃以取得最新資訊或查詢其他問題 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 Este vademécum se actualizó el 8/8/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese 時到晚上 8 時 或請造訪 con el Plan al o, para usuarios de teléfonos de texto (TTY), al Se atiende de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Accepted H0811_MEM15_GN56ch_Formulary_ H0811_MEM15_GN56s_Formulary_ v v5

2 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 2015 年 承保藥物清單 ( 處方集 ) 這一份名單是投保人能從 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得的藥物清單 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是與聯邦醫療保險和紐約州衛生署 ( 醫療補助 ) 皆簽訂合約的管理式醫療保險計劃, 透過 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 示範, 為上述兩個計劃的投保人提供保險福利 保險福利 承保藥物清單和藥房與提供者網路可能在一年之中及每年的 1 月 1 日變更 您可以隨時上網 查看或者撥打 致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人服務部以查詢 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 最新的承保藥物清單 聽障 / 語障人士請撥 可能適用限制和要求條件 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人服務部或參閱 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊以瞭解詳情 所有承保的藥物都不需要共付額 您可以索取其他格式的相關資訊, 如盲文或大字體版本 請撥 這是一支免費電話 您可以免費獲得其他語言的此類資訊 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時致電 ( 聽障 / 語障專線 ) 這是一支免費電話 Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call and (TTY/TDD) during Monday through Sunday, 8am to 8pm. The call is free. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis.

3 다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일 - 일요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 번이나 TTY/TDD 번으로 전화주세요. 통화는무료입니다. 紐約州已成立一項名為獨立消費者權益網路 (ICAN) 的投保人監察員計劃, 針對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 所提供的任何服務, 為投保人提供免費且保密的協助 請撥免費電話 ( 聽障專線 :711) 或是上網 與 ICAN 聯絡 常見問答 (FAQ) 如果您對承保藥物清單有任何疑問, 可以在這裡找到答案 您可以閱讀整篇 常見問答 以瞭解更多資訊, 或者尋找某個問題的答案 1. 有哪些處方藥在承保藥物清單上? ( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 從第 2 頁開始的承保藥物清單上所列的藥物是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 所承保的藥物 您可以從我們的網路內藥房獲得這些藥物 如果某家藥房與我們簽訂協議共同為您提供服務, 那麼這家藥房就在我們的網路中 我們將這些藥房稱為 網路內藥房 在以下情況下,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會承保藥物清單上的所有藥物 : 您的醫生或其他網路內處方者表示您需要這些藥物來恢復或保持健康, 這種藥物對於您目前的病況有醫療上的必要, 並且 您是在 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 網路內藥房購買處方藥 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 對於取得某些藥物可能有其他規定 ( 詳見下方問題 5) 在某些情況下, 您可能需要完成某些步驟才能取得一種藥物, 例如先嘗試使用其他藥物 您也可以造訪我們的網站 或撥打 致電投保人服務部以查詢最新的承保藥物清單 聽障 / 語障人士請撥 藥物清單是否會有所改變? 是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能會在一年之中增加或移除藥物清單上的藥物 一般來說, 藥物清單只會在出現以下情況時改變 : 有一種新藥與藥物清單上現有的某種藥物療效相同, 或者 我們瞭解到某種藥物不安全 我們也可能改變我們對藥物的規定 : 例如, 我們可能會 :

4 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 決定某種藥物是否需要事先批准 ( 事先批准是指您在購買處方藥之前先獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或者您的跨學科團隊 (IDT) 的准許 ) 增加或改變您可以獲得的藥量 ( 稱為 藥量限制 ) 增加或改變對某種藥物的階梯療法限制 ( 階梯療法是指在我們承保某一種藥物之前, 您必須先嘗試使用另一種藥物 ) ( 如欲瞭解關於這些藥物規定詳情, 請參閱第 iv 頁 ) 如果您正在使用的藥物被從藥物清單中刪除, 我們會通知您 如果我們改變某種藥物的承保規定, 我們也會通知您 下方的問題 3 4 和 7 對藥物清單改變時會發生的情況有更詳細的說明 您可以隨時上網 查看 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的最新藥物清單 您也可以撥打 致電給投保人服務部以查詢最新的藥物清單 聽障 / 語障人士請撥 如果有一種更便宜的新藥與藥物清單上現有的藥物療效相同, 會怎麼樣? 如果有一種更便宜的新藥與藥物清單上現有的藥物療效相同 : 您的藥房可能會在您下次購買處方藥時給您這種較便宜的藥物 如果您和您的提供者認為較便宜的新藥不適合您, 您的提供者可以讓藥劑師繼續為您提供您現在使用的藥物 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能決定將較貴的藥物從藥物清單中刪除 如果我們要將您正在使用的藥物從藥物清單中刪除, 因為它與一種更便宜的新藥療效相同, 我們會在將現有藥物從清單中刪除之前至少 60 天或者您要求再次補充藥物時通知您 這樣您依然可以在藥物清單改變之前的 60 天以內獲得該種藥物 您會在改變生效之前至少 60 天收到一封通知函 4. 如果我們發現某種藥物不安全, 會怎麼樣? 如果食品和藥物管理局 (FDA) 認為您正在使用的某種藥物不安全, 我們會立即將它從藥物清單中刪除 我們會發出通知函或者打電話告訴您不安全的藥物已被從藥物清單中刪除 如果您收到通知函, 您應該致電您的醫療保險經理或處方醫生以安排替代處方藥 如果您有任何疑問, 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 致電給 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 聽障 / 語障人士請撥 這是一支免費電話 如欲瞭解更多資訊, 請造訪 iii

5 5. 藥物承保範圍是否有任何限制或限量? 或者, 是否需要採取必要行動才能獲得某些藥物? 是, 某些藥物有承保範圍規定或者對於您可獲得的藥量有所限制 在某些情況下, 您需要完成某些步驟才能取得一種藥物 例如 : 事先批准 ( 或事先授權 ): 對於某些藥物, 您 您的醫生或其他處方者必須在您購買處方藥之前取得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 的批准 如果您沒有獲得批准,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能無法承保您的藥物 藥量限制 : 有時候 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會限制您可以獲得的藥量 階梯療法 : 有時候 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會規定您接受階梯療法 這意味著根據您的醫療病症, 您必須按照一定的順序嘗試使用各種藥物 在我們承保某一種藥物之前, 您可能必須先嘗試使用另一種藥物 如果您的醫生認為第一種藥對您沒有療效, 我們將承保第二種藥物 您可以參閱第 2 頁開始的表格, 查看您的藥物是否有其他規定或限制 您也可以造訪我們的網站 以瞭解詳情 我們在網站上刊登說明事先授權和階梯療法限制的文件 您也可以向我們索取副本 您可以要求對這些限制做出 破例 請參閱問題 11 以瞭解關於破例的詳情 如果您身處療養院或其他長期照護機構, 需要某種不在藥物清單上的藥物, 或者您無法輕易獲得所需藥物, 我們可以幫助您 無論您是否是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的新投保人, 對於您所需藥物, 我們會承保 31 天的緊急藥物供應 ( 除非如果您的處方箋所開的天數更短 ) 這樣您就能有足夠的時間與您的醫生或其他處方者洽談 他或她可以幫助您決定藥物清單上是否有您可使用的類似藥物, 或者是否要求破例 請參閱問題 11 以瞭解關於破例的詳情 6. 您如何瞭解您所需藥物是否有限制, 或者是否需要採取必要行動才能獲得此藥物? 第 2 頁的承保藥物清單上有一個標為 必要行動 使用限制或限量 的欄目 7. 如果我們改變某些藥物的承保規定, 會怎麼樣? 例如, 如果我們對某種藥物增加事先授權 ( 批准 ) 藥量限制和 / 或階梯治療限制 如果我們對某種藥物增加事先授權 ( 批准 ) 藥量限制和 / 或階梯療法限制, 我們會通知您 我們會在增加限制之前至少 60 天或您下次要求再次補充藥物時通知您 這樣您依然可以在藥物清單改變之前的 60 天以內獲得該種藥物 這樣您就能有足夠的時間與您的醫生或其他處方者洽談下一步的計劃 8. 您如何在藥物清單上找到一種藥物?

6 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 有兩種方法可以尋找一種藥物 : 您可以按照字母順序尋找 ( 如果您知道如何拼寫藥物名稱 ), 或者 根據您的醫療病症尋找 若要按照字母順序尋找, 請參閱第 190 頁 字母順序排列清單 段落 然後在清單中尋找您的藥物名稱 若要根據醫療病症尋找, 請參閱第 2 頁標有 根據醫療病症排列藥物清單 段落 然後尋找您的醫療病症 例如, 如果您患有心臟病, 您應該在心臟病類別下尋找 您可以在這個類別下找到治療心臟病的藥物 9. 如果您需要使用的藥物不在藥物清單上該怎麼辦? 如果您在藥物清單上找不到您的藥物, 請撥打 ( 聽障 / 語障專線 ) 致電投保人服務部以查詢有關資訊 如果您瞭解到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不承保這種藥, 您可以採取以下其中一種行動 : 請投保人服務部為您提供與您所需藥物類似的藥物清單 然後請您的醫生或其他處方者查看這份清單 他或她會為您選擇藥物清單上與您所需藥物類似的處方藥 或者 您可以要求計劃或您的跨學科團隊 (IDT) 為您破例以承保您的藥物 請參閱問題 11 以瞭解關於破例的詳情 10. 如果您是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的新投保人, 且在藥物清單上找不到所需藥物, 或者無法獲得所需藥物時該怎麼辦? 我們可以提供協助 在您成為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人的前 90 天內, 在需要時, 我們必須為您提供最多 90 天的臨時藥物供應 這樣您就能有足夠的時間與您的醫生或其他處方者洽談 他或她可以幫助您決定藥物清單上是否有您可使用的類似藥物, 或者是否要求破例 在以下情況下, 我們會為您的藥物提供最多 90 天的臨時藥物供應 : 您正在使用的藥物不在我們的藥物清單上, 或者 健康計劃規定不允許您獲得處方者指定的藥量, 或者 這種藥物需要獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 的事先批准, 或者 如果您有任何疑問, 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 致電給 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 聽障 / 語障人士請撥 這是一支免費電話 如欲瞭解更多資訊, 請造訪 v

7 您正在使用的藥物是階梯療法限制的一部分 如果您居住在療養院或其他長期照護機構, 您可以有長達 98 天的時間再次補充藥物 您可以在這 98 天以內多次補充藥物 這樣您的處方者就能有足夠的時間將您的藥物更換為藥物清單上的藥物, 或者要求破例 如果您是我們計劃的現任投保人, 並且您的照護等級有所改變, 例如入住長期照護機構或 者從此機構出院, 那麼在需要時您將能夠 較早的 再次補充您的藥物, 以幫助您過渡到 您的新的照護等級 11. 您能否要求破例以承保您的藥物? 是 您可以要求 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 做出破例以承保不藥物清單上的藥物 您也可以要求 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊改變您的藥物規定 例如,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能會限制我們承保某種藥物的藥量 如果您的藥物有藥量限制, 您可以要求我們或您的跨學科團隊改變這種限制並承保更多藥量 其他例子 : 您可以要求我們或者您的跨學科團隊取消階梯療法限制或事先批准規定 12. 獲得破例需要多長時間? 首先,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 必須要收到您的處方者提供的說明, 表示支持您要求破例 在我們收到說明之後, 您將在 72 小時以內得知破例要求的結果 如果您或您的處方者認為, 等待 72 小時才能得知決定會對您的健康造成傷害, 您可以要求加急破例 這是比較快速的決定 如果您的處方者支持您的要求, 您將會在我們收到處方者支持說明之後的 24 小時以內得知我們的決定 13. 您如何要求破例? 若要要求破例, 請致電您的醫療保險經理 您的醫療保險經理會與您和您的提供者共同合作以幫助您要求破例 14. 什麼是非品牌藥物? 非品牌藥物所含的成分與品牌藥物相同 這種藥物通常比品牌藥物更便宜, 而且通常沒有眾所周知的品牌名 非品牌藥物都經過食品與藥物管理局 (FDA) 的批准 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保品牌藥物和非品牌藥物

8 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 什麼是非處方 (OTC) 藥? OTC 意思是指 櫃檯購買 (over-the-counter) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保某些由您的提供者開具處方的非處方藥物 您可以參閱 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 藥物清單以瞭解我們承保哪些非處方藥物 承保的非處方藥物例子如下 : 阿斯匹靈 醋氨酚 Advil 抗酸劑 過敏和感冒藥 抗生素軟膏 瀉藥 尼古丁貼片和口香糖 維他命等 16. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是否承保非處方非藥物產品? GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保某些由您的提供者開具處方的非處方非藥物產品 您可以參閱 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 藥物清單瞭解我們承保哪些非處方非藥物產品 承保的非處方非藥物產品例子如下 : 繃帶 急救用品 醫療支援 高低壓軟管 牙刷和牙膏 失禁用品和假牙產品 17. 您的共付額是多少? 當您購買藥物清單上的藥物時, 不需要支付共付額 18. 藥物等級是哪些? 承保藥物清單上的每種藥物都分別屬於四個等級之一 第 1 級 聯邦醫療保險 D 部分非品牌藥第 2 級 聯邦醫療保險 D 部分品牌藥第 3 級 醫療補助承保的 ( 非 D 部分 ) 處方藥第 4 級 非處方 (OTC) 項目 我們藥物清單上的所有藥物和項目的共付額為 $0 如果您有任何疑問, 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 致電給 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 聽障 / 語障人士請撥 這是一支免費電話 如欲瞭解更多資訊, 請造訪 vii

9 承保藥物清單 下一頁開始的承保藥物清單為您提供 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保藥物的資訊 如果您在清單上找不到您的藥物, 請翻到第 189 頁開始的索引 表格的第一欄是藥物名稱 品牌藥物為大寫 ( 例如 SYNTHROID), 非品牌藥物為斜體小寫 ( 如 atenolol) 必要行動 使用限制或限量一欄的資訊告訴您 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 對於您的藥物是否有任何承保規定

10 GUILDNET GOLD PLUS FIDA PLAN 2015 備註 : 藥物旁邊的 * 表示這種藥物不是 D 部分藥物 這些藥物的上訴規則各有不同 上訴是當您認為承保決定有錯誤, 您要求計劃對某項承保決定進行審查並作出改變的正式途徑 例如,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 決定您需要的某種藥物不是或者將不再是聯邦醫療保險或醫療補助計劃的承保藥物 如果您 您的醫生或其他處方者不同意此項決定, 您可以提出上訴 若要獲得如何提出上訴的指示說明, 請撥打 ( 聽障 / 語障人士請撥 ) 致電投保人服務部, 或者撥打 ( 聽障 / 語障專線 :711) 以尋求獨立消費者權益網路 (ICAN) 的免費服務 您也可以參閱 投保人手冊 以瞭解如何對一項決定提出上訴 如果您有任何疑問, 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 致電給 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 聽障 / 語障人士請撥 這是一支免費電話 如欲瞭解更多資訊, 請造訪 ix

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12 以下清單中的縮寫可能會出現在以下幾頁的必要行動 使用限制或限量一欄, 此欄資訊讓 您瞭解您的藥物是否有任何特定的承保規定 縮寫清單 *: 藥物旁邊的 * 表示這種藥物不是 D 部分藥物 這些藥物的上訴規則各有不同 上訴是當您認為承保決定有錯誤, 您要求計劃對某項承保決定進行審查並作出改變的正式途徑 例如,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 決定您需要的某種藥物不是或者將不再是聯邦醫療保險或醫療補助計劃的承保藥物 如果您 您的醫生或其他處方者不同意此項決定, 您可以提出上訴 若要獲得如何提出上訴的指示說明, 請撥打 致電 GuildNet Gold Plan FIDA Plan; 聽障 / 語障人士請撥 您也可以參閱 投保人手冊 以瞭解如何對一項決定提出上訴 B/D PA: 視情況而定, 這種處方藥會由聯邦醫療保險 B 部分或 D 部分承保 可能需要提 出關於藥物使用和背景的資訊以做出決定 LA: 限制供應 這種處方藥只能在特定藥房獲得 請致電客戶服務部洽詢詳情 MO: 郵購藥物 這種處方藥可以透過郵購服務獲得, 也可以從我們的零售網路內藥房獲得 請考慮使用郵購服務獲得長期 ( 維持 ) 藥物 ( 例如高血壓治療藥物 ) 零售網路內藥房可 能比較適合獲得短期處方藥 ( 例如抗生素 ) PA: 事先授權 對於某些藥物, 計劃規定您或您的醫生需要獲得事先授權 這意味著您需 要在購買處方藥之前先獲得批准 如果您沒有獲得批准, 我們可能無法為您的藥物承保 QL: 數量限制 對於某些藥物, 計劃限制我們承保的藥量 ST: 階梯療法 在某些情況下, 計劃規定在我們承保某一種藥物之前, 您必須先嘗試使用另一種藥物來治療您的醫療病症 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病症, 除非您先嘗試使用藥物 A, 否則我們可能不會承保藥物 B 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將會承保藥物 B 如果您有任何疑問, 請於週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 致電給 GuildNet Gold Plus FIDA 聽障 / 語障人士請撥 這是一支免費電話 如欲瞭解更多資訊, 請造訪 1

13 抗感染藥物 抗真菌藥物 ABELCET 2 $0 B/D PA; MO SUSPENSION AMBISOME 2 $0 B/D PA; MO SUSPENSION FOR RECONSTITUTION amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN clotrimazole mucous membrane troche 1 $0 MO clotrimazole mucous membrane troche 1 $0 MO fluconazole oral suspension for 1 $0 MO reconstitution fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 1 $0 MO; QL( 每 7 天 2 單位 ) 50 mg fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback flucytosine oral capsule 1 $0 MO griseofulvin microsize oral suspension 1 $0 MO griseofulvin microsize oral tablet 1 $0 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 1 $0 MO itraconazole oral capsule 1 $0 MO; QL( 每 30 天 120 單位 ) ketoconazole oral tablet 1 $0 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 2 $0 MO nystatin oral suspension 1 $0 MO nystatin oral tablet 1 $0 MO terbinafine oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 365 天 90 單位 ) voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION 2 $0 MO FOR RECONSTITUTION VORICONAZOLE ORAL TABLET $0 MO MG voriconazole oral tablet 50 mg 1 $0 MO 抗病毒藥物 abacavir oral tablet 1 $0 MO abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 1 $0 MO 2

14 acyclovir oral capsule 1 $0 MO acyclovir oral suspension 1 $0 MO acyclovir oral tablet 1 $0 MO acyclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D 1,000 mg acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D ADEFOVIR ORAL TABLET 2 $0 MO amantadine hcl oral capsule 1 $0 MO amantadine hcl oral syrup 1 $0 MO amantadine hcl oral tablet 1 $0 MO APTIVUS ORAL CAPSULE 2 $0 MO APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET 2 $0 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION 2 $0 MO BARACLUDE ORAL TABLET 2 $0 MO CIDOFOVIR 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION COMBIVIR ORAL TABLET 2 $0 MO COMPLERA ORAL TABLET 2 $0 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 2 $0 MO didanosine oral capsule,delayed 1 $0 MO release(dr/ec) EDURANT ORAL TABLET 2 $0 MO EMTRIVA ORAL CAPSULE 2 $0 MO EMTRIVA ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2 $0 MO EPZICOM ORAL TABLET 2 $0 MO famciclovir oral tablet 125 mg 1 $0 MO; QL( 每 10 天 21 單位 ) famciclovir oral tablet 250 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) famciclovir oral tablet 500 mg 1 $0 MO; QL( 每 7 天 21 單位 ) foscarnet intravenous solution 1 $0 MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON 2 $0 MO SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO 3

15 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 2 $0 MO 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE ORAL CAPSULE 2 $0 MO INVIRASE ORAL TABLET 2 $0 MO ISENTRESS ORAL POWDER IN 2 $0 PACKET ISENTRESS ORAL TABLET 2 $0 MO ISENTRESS ORAL 2 $0 MO TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION 2 $0 MO KALETRA ORAL TABLET 2 $0 MO lamivudine oral tablet 1 $0 MO LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL 2 $0 MO TABLET LEXIVA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO LEXIVA ORAL TABLET 2 $0 MO nevirapine oral suspension 1 $0 MO nevirapine oral tablet 1 $0 MO nevirapine oral tablet extended release 24 1 $0 MO hr NORVIR ORAL CAPSULE 2 $0 MO NORVIR ORAL SOLUTION 2 $0 MO NORVIR ORAL TABLET 2 $0 MO OLYSIO ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) PREZISTA ORAL SUSPENSION 2 $0 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, $0 MO MG, 75 MG, 800 MG RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE 2 $0 MO; QL( 每 180 天 60 單位 ) RESCRIPTOR ORAL TABLET 2 $0 MO RESCRIPTOR ORAL TABLET, 2 $0 MO DISPERSIBLE RETROVIR SOLUTION 2 $0 REYATAZ ORAL CAPSULE 2 $0 MO ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO 4

16 ribavirin oral tablet 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet 1 $0 MO SELZENTRY ORAL TABLET 2 $0 MO SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) stavudine oral capsule 1 $0 MO stavudine oral recon soln 1 $0 MO STRIBILD ORAL TABLET 2 $0 MO SUSTIVA ORAL CAPSULE 2 $0 MO SUSTIVA ORAL TABLET 2 $0 MO SYNAGIS INTRAMUSCULAR 2 $0 PA; MO; LA SOLUTION 50 MG/0.5 ML TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 $0 MO; QL( 每 180 天 84 單位 ) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 MO; QL( 每 180 天 42 單位 ) 2 $0 MO; QL( 每 180 天 600 單 位 ) TIVICAY ORAL TABLET 2 $0 MO TRUVADA ORAL TABLET 2 $0 MO TYZEKA ORAL TABLET 2 $0 MO valacyclovir oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) VALCYTE ORAL RECON SOLN 2 $0 MO VALCYTE ORAL TABLET 2 $0 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL 2 $0 MO RECON SOLN VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL 2 $0 MO RECON SOLN VIRACEPT ORAL TABLET 2 $0 MO VIRAMUNE ORAL SUSPENSION 2 $0 MO VIRAMUNE XR ORAL TABLET 2 $0 MO EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN VIREAD ORAL POWDER 2 $0 MO VIREAD ORAL TABLET 2 $0 MO 5

17 ZIAGEN ORAL SOLUTION 2 $0 MO zidovudine oral capsule 1 $0 MO zidovudine oral syrup 1 $0 MO zidovudine oral tablet 1 $0 MO 頭孢菌素 cefaclor oral capsule 1 $0 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 $0 MO cefadroxil oral capsule 1 $0 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefadroxil oral tablet 1 $0 MO cefazolin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 20 1 $0 B/D PA gram, 500 mg cefazolin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 1 gram/50 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 2 gram/50 ml cefdinir oral capsule 1 $0 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefditoren pivoxil oral tablet 1 $0 cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 1 $0 B/D PA gram, 500 mg cefotaxime injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA; MO cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 1 $0 B/D PA gram cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous 1 $0 B/D PA piggyback cefpodoxime oral suspension for 1 $0 MO reconstitution cefpodoxime oral tablet 1 $0 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 1 $0 MO cefprozil oral tablet 1 $0 MO 6

18 ceftazidime injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA ceftazidime injection recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 1 $0 B/D PA; MO gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 1 gram/50 ml cefuroxime axetil oral tablet 1 $0 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule 1 $0 MO cephalexin oral suspension for 1 $0 MO reconstitution cephalexin oral tablet 1 $0 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET 2 $0 MO SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 2 $0 MO TEFLARO RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 紅黴素 / 其他大環內酯類藥物 azithromycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO azithromycin oral packet 1 $0 MO azithromycin oral suspension for 1 $0 MO reconstitution azithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral suspension for 1 $0 MO reconstitution clarithromycin oral tablet 1 $0 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO 7

19 ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO RECONSTITUTION ERYTHROCIN RECON 2 $0 B/D PA SOLN 500 MG ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL 2 $0 MO TABLET erythromycin oral capsule,delayed 1 $0 MO release(dr/ec) erythromycin oral tablet 1 $0 MO erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 $0 MO 其他抗感染藥物 ALBENZA ORAL TABLET 2 $0 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 RECONSTITUTION 位 ) ALINIA ORAL TABLET 2 $0 MO; QL( 每 30 天 12 單位 ) amikacin injection solution 1 $0 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION 2 $0 MO atovaquone-proguanil oral tablet 1 $0 MO aztreonam injection recon soln 1 $0 MO baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION 2 $0 MO; QL( 每 28 天 84 單位 ) FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous 1 $0 B/D PA recon soln chloroquine phosphate oral tablet 1 $0 MO clindamycin hcl oral capsule 1 $0 MO clindamycin palmitate hcl oral recon soln 1 $0 MO clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate injection solution 1 $0 B/D PA; MO clindamycin phosphate intravenous solution 1 $0 B/D PA 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO 600 mg/4 ml COARTEM ORAL TABLET 2 $0 MO COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) 2 $0 B/D PA; MO 8

20 INJECTION RECON SOLN CUBICIN RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN cycloserine oral capsule 1 $0 MO DAPSONE ORAL TABLET 2 $0 MO DARAPRIM ORAL TABLET 2 $0 MO ethambutol oral tablet 1 $0 MO gentamicin injection solution 1 $0 B/D PA; MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 100 mg/100 ml, 120 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous 1 $0 piggyback 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) 2 $0 B/D PA PIGGYBACK 80 MG/100 ML gentamicin sulfate (ped) (pf) injection 1 $0 B/D PA; MO solution gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) 2 $0 B/D PA SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 1 $0 B/D PA 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral tablet 1 $0 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ RECON SOLN 2 $0 B/D PA isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution 1 $0 MO isoniazid oral tablet 1 $0 MO MALARONE PEDIATRIC ORAL 2 $0 MO TABLET mefloquine oral tablet 1 $0 MO meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO metronidazole oral capsule 1 $0 9

21 metronidazole oral tablet 1 $0 MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous 1 $0 MO piggyback NEBUPENT INHALATION RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN neomycin oral tablet 1 $0 MO paromomycin oral capsule 1 $0 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR 2 $0 MO SUSP IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 1 $0 MO PRIFTIN ORAL TABLET 2 $0 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 2 $0 MO pyrazinamide oral tablet 1 $0 MO quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule 1 $0 MO rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule 1 $0 MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN STROMECTOL ORAL TABLET 2 $0 MO SYNERCID RECON 2 $0 B/D PA SOLN tinidazole oral tablet 1 $0 MO TOBRAMYCIN IN % NACL 2 $0 B/D PA; MO INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous 1 $0 MO piggyback 80 mg/100 ml tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 2 $0 MO TYGACIL RECON 2 $0 MO SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 2 $0 MO ZYVOX PARENTERAL 2 $0 PA SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX PARENTERAL 2 $0 PA; MO 10

22 SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 PA; MO RECONSTITUTION ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 青黴素 ( 盤尼西林 ) amoxicillin oral capsule 1 $0 MO amoxicillin oral suspension for 1 $0 MO reconstitution amoxicillin oral tablet 1 $0 MO amoxicillin oral tablet,chewable 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension 1 $0 MO for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 $0 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 1 $0 MO extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral 1 $0 MO tablet,chewable ampicillin oral capsule 1 $0 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 1 $0 MO ampicillin sodium injection recon soln 1 1 $0 B/D PA; MO gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg ampicillin sodium injection recon soln $0 B/D PA mg ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 1 $0 B/D PA gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 1 $0 B/D PA; MO gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1 $0 B/D PA 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 2 $0 MO SYRINGE dicloxacillin oral capsule 1 $0 MO nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 11

23 10 GRAM, 2 GRAM nafcillin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA NAFCILLIN RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 2 GRAM NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PA PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM 2 $0 B/D PA; MO PIGGYBACK 2 GRAM/100 ML oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 1 $0 B/D PA; MO gram OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 10 GRAM oxacillin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous 1 $0 B/D PA piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) 2 $0 B/D PA PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1 $0 B/D PA; MO 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 1 $0 B/D PA 600,000 unit/ml penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 1 $0 MO penicillin v potassium oral tablet 1 $0 MO piperacillin-tazobactam intravenous recon 1 $0 B/D PA; MO soln 喹諾酮類藥物 AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) PIGGYBACK CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40 ml 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 MO 1 $0 B/D PA 12

24 ciprofloxacin oral suspension,microcapsule 1 $0 recon ciprofloxacin oral tablet 1 $0 MO ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er 1 $0 MO multiphase 24 hr ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous 1 $0 B/D PA; MO piggyback 400 mg/200 ml levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 1 $0 MO levofloxacin oral tablet 1 $0 MO levofloxacin in d5w intravenous piggyback 1 $0 500 mg/100 ml moxifloxacin oral tablet 1 $0 MO ofloxacin oral tablet 1 $0 MO 磺胺 / 相關製劑 sulfadiazine oral tablet 1 $0 MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous 1 $0 B/D PA; MO solution sulfamethoxazole-trimethoprim oral 1 $0 MO suspension sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 1 $0 MO 四環素 demeclocycline oral tablet 1 $0 MO doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet 1 $0 MO doxycycline hyclate oral tablet,delayed 1 $0 MO release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 1 $0 MO doxycycline monohydrate oral tablet 1 $0 MO minocycline oral capsule 1 $0 MO minocycline oral tablet 1 $0 MO minocycline oral tablet extended release 24 1 $0 MO hr morgidox oral capsule 1 $0 MO 13

25 ORACEA ORAL CAPSULE, ER 2 $0 MO MULTIPHASE 24 HR tetracycline oral capsule 1 $0 MO 尿道藥 methenamine hippurate oral tablet 1 $0 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 1 $0 PA; MO mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral 1 $0 PA; MO capsule trimethoprim oral tablet 1 $0 MO 泛可黴素 VANCOCIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO vancomycin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO 抗腫瘤藥物 / 免疫抑制藥物 輔劑 AMIFOSTINE CRYSTALLINE 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN dexrazoxane intravenous recon soln 250 mg 1 $0 B/D PA dexrazoxane intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ELITEK RECON SOLN 2 $0 B/D PA 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln $0 B/D PA; MO mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln $0 B/D PA mg leucovorin calcium oral tablet 1 $0 MO mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 2 $0 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 抗腫瘤藥物 / 免疫抑制藥物 adriamycin intravenous solution 10 mg/5 ml 1 $0 B/D PA adriamycin intravenous solution 20 mg/10 1 $0 B/D PA; MO ml, 50 mg/25 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 1 $0 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml 1 $0 B/D PA; MO 14

26 AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET 2 $0 PA; MO FOR SUSPENSION ALIMTA RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 500 MG anastrozole oral tablet 1 $0 MO ARZERRA SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 1,000 MG/50 ML ASTAGRAF XL ORAL 2 $0 B/D PA; MO CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR AVASTIN SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON 2 $0 MO SOLN AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet 1 $0 MO BICNU RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BUSULFEX SOLUTION 2 $0 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET 2 $0 MO carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR 2 $0 B/D PA; MO RECONSTITUTION CELLCEPT 2 $0 B/D PA RECON SOLN cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO COSMEGEN RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 2 $0 B/D PA CAPSULE cyclophosphamide oral tablet 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO 15

27 cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DECITABINE RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN DOXIL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE 2 $0 MO ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE 2 $0 MO EPIRUBICIN 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 50 MG/25 ML ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON 2 $0 PA SOLN etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet 1 $0 MO FARESTON ORAL TABLET 2 $0 MO FASLODEX INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE FLUDARABINE 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN fluorouracil intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule 1 $0 MO GAZYVA SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO GEMCITABINE 2 $0 B/D PA; MO RECON SOLN 1 GRAM GEMCITABINE 2 $0 B/D PA SOLUTION 1 GRAM/26.3 ML (38 MG/ML) GEMZAR RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 1 GRAM gengraf oral capsule 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 16

28 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 días) hecoria oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO HERCEPTIN RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN HEXALEN ORAL CAPSULE 2 $0 MO hydroxyurea oral capsule 1 $0 MO ICLUSIG ORAL TABLET 2 $0 MO idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA IFEX RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO IFOSFAMIDE RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 1 GRAM IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRINOTECAN 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 100 MG/5 ML, 40 MG/2 ML IRINOTECAN 2 $0 B/D PA SOLUTION 500 MG/25 ML ISTODAX RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 $0 PA; MO 20 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 días) KADCYLA RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN letrozole oral tablet 1 $0 MO LEUKERAN ORAL TABLET 2 $0 MO leuprolide subcutaneous kit 1 $0 MO LOMUSTINE ORAL CAPSULE 2 $0 MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR 2 $0 PA; MO SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (3 MONTH) 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 2 $0 PA; MO 17

29 LUPRON DEPOT-PED 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG LYSODREN ORAL TABLET 2 $0 MO MATULANE ORAL CAPSULE 2 $0 MO megestrol oral tablet 1 $0 MO MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA; MO melphalan intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet 1 $0 MO methotrexate sodium injection solution 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon 1 $0 B/D PA soln methotrexate sodium (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 1 $0 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 1 $0 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN mycophenolate mofetil oral capsule 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed 1 $0 B/D PA; MO release (dr/ec) NEORAL ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET 2 $0 MO NULOJIX RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN OCTREOTIDE ACETATE INJECTION 2 $0 PA; MO SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution $0 PA; MO mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe $0 PA; MO mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SYRINGE 500 MCG/ML (1 ML) 2 $0 PA; MO 18

30 ONCASPAR INJECTION SOLUTION 2 $0 PA; MO OXALIPLATIN 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL 2 $0 B/D PA; MO CONCENTRATE PERJETA SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE 2 $0 B/D PA; MO PACK RITUXAN 2 $0 PA; MO CONCENTRATE SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 $0 PA; MO INTRAMUSCULAR KIT SIGNIFOR SUBCUTANEOUS 2 $0 PA; MO SOLUTION SIMULECT RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 1 $0 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION 2 $0 MO SOMATULINE DEPOT 2 $0 B/D PA; MO SUBCUTANEOUS SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, $0 PA; MO; QL (30 para 30 días) MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 2 $0 PA; MO MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 para 30 días) STIVARGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 2 $0 PA; MO MG, 50 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN TABLOID ORAL TABLET 2 $0 MO 19

31 tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO tamoxifen oral tablet 1 $0 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 2 $0 PA; MO MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 para 30 días) TARGRETIN ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL 2 $0 MO TASIGNA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO toposar intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO TOPOTECAN RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN TREANDA RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN 100 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRELSTAR DEPOT INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR LA INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL 2 $0 MO CAPSULE TRISENOX SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 2 $0 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIDAZA INJECTION RECON SOLN 2 $0 MO VINBLASTINE RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN VINBLASTINE 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 1 $0 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 20

32 XALKORI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (120 para 30 días) ZALTRAP SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE 2 $0 MO ZORTRESS ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO ZYKADIA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (150 para 30 días) ZYTIGA ORAL TABLET 2 $0 MO 自主神經系統 /CNS 藥物, 神經內科 / 精神科藥物 抗驚厥藥物 APTIOM ORAL TABLET 2 $0 MO BANZEL ORAL SUSPENSION 2 $0 MO BANZEL ORAL TABLET 2 $0 MO carbamazepine oral capsule, er multiphase 1 $0 MO 12 hr carbamazepine oral suspension 1 $0 MO carbamazepine oral tablet 1 $0 MO carbamazepine oral tablet extended release 1 $0 MO 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable 1 $0 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO clonazepam oral tablet 1 $0 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 2 $0 PA; MO DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 2 $0 PA; MO diazepam rectal kit 1 $0 PA; MO DILANTIN ORAL CAPSULE 2 $0 MO DILANTIN EXTENDED ORAL 2 $0 MO CAPSULE DILANTIN INFATABS ORAL 2 $0 MO TABLET,CHEWABLE DILANTIN-125 ORAL SUSPENSION 2 $0 MO divalproex oral capsule, sprinkle 1 $0 MO divalproex oral tablet extended release 24 1 $0 MO 21

33 hr divalproex oral tablet,delayed release 1 $0 MO (dr/ec) epitol oral tablet 1 $0 MO ethosuximide oral capsule 1 $0 MO ethosuximide oral solution 1 $0 MO felbamate oral suspension 1 $0 MO felbamate oral tablet 1 $0 MO fosphenytoin injection solution 1 $0 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET 2 $0 MO gabapentin oral capsule 1 $0 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 1 $0 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 1 $0 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 1 $0 MO GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 2 $0 MO MG lamotrigine oral tablet 1 $0 MO lamotrigine oral tablet extended release 1 $0 MO 24hr lamotrigine oral tablet, chewable 1 $0 MO dispersible lamotrigine oral tablets,dose pack 1 $0 levetiracetam intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 1 $0 MO levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 1 $0 ml) levetiracetam oral tablet 1 $0 MO levetiracetam oral tablet extended release 1 $0 MO 24 hr LYRICA ORAL CAPSULE 2 $0 MO LYRICA ORAL SOLUTION 2 $0 MO ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PA; MO ONFI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO oxcarbazepine oral suspension 1 $0 MO oxcarbazepine oral tablet 1 $0 MO OXTELLAR XR ORAL TABLET 2 $0 MO 22

34 EXTENDED RELEASE 24 HR PEGANONE ORAL TABLET 2 $0 MO phenobarbital oral elixir 1 $0 MO phenobarbital oral tablet 1 $0 MO PHENYTEK ORAL CAPSULE 2 $0 MO phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 1 $0 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 1 $0 MO phenytoin oral tablet,chewable 1 $0 MO phenytoin sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 1 $0 B/D PA phenytoin sodium extended oral capsule 1 $0 MO POTIGA ORAL TABLET 2 $0 MO primidone oral tablet 1 $0 MO QUDEXY XR ORAL 2 $0 PA CAPSULE,SPRINKLE, ER 24HR SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET 2 $0 MO EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG tiagabine oral tablet 1 $0 MO topiramate oral capsule, sprinkle 1 $0 PA; MO topiramate oral tablet 1 $0 PA; MO TROKENDI XR ORAL CAPSULE, 2 $0 MO EXTENDED RELEASE 24HR valproate sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO valproic acid oral capsule 1 $0 MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 1 $0 MO 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 1 $0 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) VIMPAT SOLUTION 2 $0 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO zonisamide oral capsule 1 $0 PA; MO 抗帕金森氏症藥物 23

35 APOKYN SUBCUTANEOUS 2 $0 MO CARTRIDGE AZILECT ORAL TABLET 2 $0 MO benztropine injection solution 1 $0 B/D PA; MO benztropine oral tablet 1 $0 PA; MO bromocriptine oral capsule 1 $0 MO bromocriptine oral tablet 1 $0 MO carbidopa oral tablet 1 $0 MO carbidopa-levodopa oral tablet 1 $0 MO carbidopa-levodopa oral tablet extended 1 $0 MO release carbidopa-levodopa oral 1 $0 MO tablet,disintegrating carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 1 $0 MO entacapone oral tablet 1 $0 MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 2 $0 PA; MO HOUR pramipexole oral tablet 1 $0 MO ropinirole oral tablet 1 $0 MO ropinirole oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO selegiline hcl oral capsule 1 $0 MO selegiline hcl oral tablet 1 $0 MO trihexyphenidyl oral elixir 1 $0 MO trihexyphenidyl oral tablet 1 $0 MO 偏頭痛 / 叢發性頭痛治療 dihydroergotamine injection solution 1 $0 MO migergot rectal suppository 1 $0 MO naratriptan oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 28 天 18 單位 ) rizatriptan oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 36 單位 ) rizatriptan oral tablet,disintegrating 1 $0 MO; QL( 每 30 天 36 單位 ) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 1 $0 MO sumatriptan succinate oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 9 單位 ) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 1 $0 MO; QL( 每 30 天 10 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 10 單位 ) 24

36 sumatriptan succinate subcutaneous solution 1 $0 MO; QL( 每 30 天 10 單位 ) zolmitriptan oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 12 單位 ) zolmitriptan oral tablet,disintegrating 1 $0 MO; QL( 每 30 天 12 單位 ) 其他神經性治療 AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO; QL( 每 28 天 12 單 位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 30 單 位 ) donepezil oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) donepezil oral tablet,disintegrating 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 2 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) HOUR galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) hr galantamine oral solution 1 $0 MO galantamine oral tablet 1 $0 MO GILENYA ORAL CAPSULE 2 $0 MO HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED 2 $0 MO RELEASE NAMENDA ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO NAMENDA XR ORAL 2 $0 PA; MO CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL 2 $0 PA; MO CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR NUEDEXTA ORAL CAPSULE 2 $0 MO rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 240 單位 ) rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 120 單 位 ) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) 2 $0 MO 25

37 TYSABRI SOLUTION 2 $0 PA; MO XENAZINE ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 肌肉鬆弛劑 / 抗痙攣治療 baclofen oral tablet 1 $0 MO carisoprodol oral tablet 250 mg 1 $0 MO cyclobenzaprine oral tablet 1 $0 PA; MO dantrolene oral capsule 1 $0 MO meprobamate oral tablet 1 $0 PA; MO MESTINON ORAL SYRUP 2 $0 MO MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET 2 $0 MO EXTENDED RELEASE metaxalone oral tablet 1 $0 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet 1 $0 MO regonol injection solution 1 $0 B/D PA tizanidine oral capsule 1 $0 MO tizanidine oral tablet 1 $0 MO 麻醉性鎮痛藥 acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg 1 $0 QL( 每 30 天 4500 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 4500 單 位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) buprenorphine injection syringe 1 $0 B/D PA; QL( 每 30 天 267 單位 ) buprenorphine sublingual tablet 2 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 300 單 位 ) buprenorphine sublingual tablet 8 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 75 單位 ) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 1 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 360 單位 ) codeine sulfate oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) 26

38 DILAUDID ORAL LIQUID 2 $0 MO; QL( 每 30 天 1500 單 位 ) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML endocet oral tablet mg, mg, mg FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG fentanyl patches transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl patches transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml 2 $0 B/D PA; MO; QL( 每 30 天 4000 單位 ) 2 $0 B/D PA; QL( 每 30 天 2000 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 39 單 位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 29 單 位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 120 單位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 116 單位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 77 單 位 ) 2 $0 PA; MO; QL( 每 30 天 58 單 位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 9 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 10 單位 ) 1 $0 QL( 每 30 天 5550 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 5550 單 位 ) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) hydrocodone-ibuprofen oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 50 單位 ) hydromorphone oral liquid 1 $0 MO; QL( 每 30 天 1500 單 位 ) hydromorphone oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 27

39 hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml 位 ) 1 $0 B/D PA; MO; QL( 每 30 天 120 單位 ) ibuprofen-oxycodone oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 28 單位 ) KADIAN ORAL 2 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG, 80 MG KADIAN ORAL 2 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG KADIAN ORAL 2 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 60 MG levorphanol tartrate oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 120 單位 ) methadone injection solution 1 $0 B/D PA; QL( 每 30 天 160 單位 ) methadone oral concentrate 1 $0 QL( 每 30 天 120 單位 ) methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 $0 MO; QL( 每 30 天 600 單 位 ) methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 MO; QL( 每 30 天 1200 單 位 ) methadone oral tablet 10 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 120 單 位 ) methadone oral tablet 5 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 240 單 位 ) methadone oral tablet,soluble 1 $0 QL( 每 30 天 30 單位 ) methadone intensol oral concentrate 1 $0 MO; QL( 每 30 天 120 單 位 ) methadose oral concentrate 1 $0 QL( 每 30 天 120 單位 ) methadose oral tablet,soluble 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 50 單位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) 28

40 morphine oral capsule,extend.release pellets 1 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) morphine oral solution 1 $0 MO; QL( 每 30 天 900 單 位 ) morphine oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) morphine oral tablet extended release $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) mg morphine oral tablet extended release 15 1 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) mg morphine concentrate oral solution 1 $0 MO; QL( 每 30 天 300 單位 ) oxycodone oral capsule 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) oxycodone oral concentrate 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) oxycodone oral solution 1 $0 MO; QL( 每 30 天 1200 單 位 ) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) oxycodone oral tablet 30 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 134 單 位 ) oxycodone oral tablet 5 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) oxycodone-acetaminophen oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) oxycodone-aspirin oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) oxymorphone oral tablet 10 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 200 單 位 ) oxymorphone oral tablet 5 mg 1 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 1 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) 29

41 reprexain oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 50 單位 ) zamicet oral solution 1 $0 MO; QL( 每 30 天 5550 單 位 ) 非麻醉性鎮痛藥 8 HOUR PAIN RELIEVER ORAL 4 $0 MO; * TABLET EXTENDED RELEASE ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY $0 MO; * MG, 650 MG ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY $0 * MG acetaminophen oral drops 4 $0 * acetaminophen oral elixir 4 $0 * acetaminophen oral liquid 4 $0 * acetaminophen oral solution 160 mg/5 ml (5 4 $0 * ml) acetaminophen oral suspension 4 $0 * acetaminophen oral tablet 4 $0 MO; * acetaminophen oral tablet, disintegrating 4 $0 * ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER 4 $0 * ORAL TABLET ADVIL ORAL TABLET 100 MG 4 $0 * ADVIL ORAL TABLET,CHEWABLE 4 $0 * ASCRIPTIN ORAL TABLET 4 $0 MO; * aspirin oral tablet 4 $0 MO; * aspirin oral tablet, chewable 4 $0 MO; * aspirin oral tablet, delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * 325 mg, 81 mg BUFFERIN ORAL TABLET 4 $0 * buprenorphine-naloxone sublingual tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 1 $0 MO; QL( 每 30 天 720 單 位 ) 1 $0 MO; QL( 每 30 天 360 單 位 ) butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol 1 $0 MO; QL( 每 30 天 40 單位 ) CELEBREX ORAL CAPSULE 2 $0 MO 30

42 CHILDREN'S MAPAP ORAL 4 $0 * TABLET,DISINTEGRATING CHILDREN'S PAIN & FEVER RELIEF 4 $0 * ORAL TABLET,CHEWABLE diclofenac potassium oral tablet 1 $0 MO diclofenac sodium oral tablet extended 1 $0 MO release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed 1 $0 MO release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical drops 1 $0 MO diclofenac-misoprostol oral tablet,ir & 1 $0 MO delay rel,biphasic diflunisal oral tablet 1 $0 MO diphenhydramine-acetaminophen oral tablet 4 $0 * EFFERVESCENT PAIN RELIEF ORAL 4 $0 * TABLET, EFFERVESCENT etodolac oral capsule 1 $0 MO etodolac oral tablet 1 $0 MO etodolac oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO EXCEDRIN TENSION HEADACHE 4 $0 * ORAL TABLET fenoprofen oral tablet 1 $0 MO FEVERALL RECTAL SUPPOSITORY 80 4 $0 * MG flurbiprofen oral tablet 1 $0 MO ibuprofen oral capsule 4 $0 * ibuprofen oral suspension 1 $0 MO ibuprofen oral tablet 200 mg 4 $0 MO; * ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, $0 MO mg INFANT'S IBUPROFEN ORAL 4 $0 * DROPS,SUSPENSION INFANT'S PAIN RELIEF ORAL 4 $0 * DROPS,SUSPENSION INFANTS' TRIAMINIC FEVER ORAL 4 $0 * LIQUID ketoprofen oral capsule 1 $0 MO 31

43 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 1 $0 MO MAPAP (ACETAMINOPHEN) ORAL 4 $0 * CAPSULE meclofenamate oral capsule 1 $0 MO mefenamic acid oral capsule 1 $0 MO meloxicam oral suspension 1 $0 MO meloxicam oral tablet 1 $0 MO nabumetone oral tablet 1 $0 MO nalbuphine injection solution 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL( 每 30 天 200 單位 ) nalbuphine injection solution 20 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL( 每 30 天 100 單位 ) naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 $0 MO naltrexone oral tablet 1 $0 MO NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER 2 $0 MO MULTIPHASE 24 HR naproxen oral suspension 1 $0 MO naproxen oral tablet 1 $0 MO naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 $0 MO naproxen sodium oral capsule 4 $0 * naproxen sodium oral tablet 220 mg 4 $0 MO; * naproxen sodium oral tablet 275 mg, $0 MO mg NUCYNTA ORAL TABLET 2 $0 MO NUCYNTA ER ORAL TABLET 2 $0 MO EXTENDED RELEASE 12 HR oxaprozin oral tablet 1 $0 MO piroxicam oral capsule 1 $0 MO PRE-MENSTRUAL RELIEF ORAL 4 $0 * TABLET SUBOXONE SUBLINGUAL FILM $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) MG, 4-1 MG, 8-2 MG sulindac oral tablet 1 $0 MO TENSION HEADACHE ORAL TABLET 4 $0 * tolmetin oral capsule 1 $0 MO 32

44 tolmetin oral tablet 1 $0 MO tramadol oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 240 單 位 ) tramadol oral tablet extended release 24 hr 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr 1 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) tramadol-acetaminophen oral tablet 1 $0 MO; QL( 每 30 天 240 單 位 ) TRI-BUFFERED ASPIRIN ORAL 4 $0 MO; * TABLET VIMOVO ORAL TABLET,IR & DELAY 2 $0 MO REL,BIPHASIC VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 2 $0 MO 精神治療藥物 ABILIFY INTRAMUSCULAR 2 $0 B/D PA; MO SOLUTION ABILIFY ORAL SOLUTION 2 $0 MO ABILIFY ORAL TABLET 10 MG 2 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) ABILIFY ORAL TABLET 15 MG, 20 MG 2 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) ABILIFY ORAL TABLET 2 MG 2 $0 MO; QL( 每 30 天 450 單 位 ) ABILIFY ORAL TABLET 30 MG 2 $0 MO; QL( 每 30 天 30 單位 ) ABILIFY ORAL TABLET 5 MG 2 $0 MO; QL( 每 30 天 180 單 位 ) ABILIFY DISCMELT ORAL 2 $0 MO; QL( 每 30 天 90 單位 ) TABLET,DISINTEGRATING 10 MG ABILIFY DISCMELT ORAL 2 $0 MO; QL( 每 30 天 60 單位 ) TABLET,DISINTEGRATING 15 MG ABILIFY MAINTENA 2 $0 B/D PA; MO INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON alprazolam oral tablet 1 $0 PA; MO alprazolam oral tablet extended release 24 1 $0 PA; MO hr alprazolam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO amitriptyline oral tablet 1 $0 MO 33

45 amoxapine oral tablet 1 $0 MO amphetamine salt combo oral tablet 1 $0 MO BRINTELLIX ORAL TABLET 2 $0 MO BRISDELLE ORAL CAPSULE 2 $0 MO bupropion hcl oral tablet 1 $0 MO bupropion hcl oral tablet extended release 1 $0 MO bupropion hcl oral tablet extended release 1 $0 MO 24 hr buspirone oral tablet 1 $0 MO chlorpromazine injection solution 1 $0 MO chlorpromazine oral tablet 1 $0 MO citalopram oral solution 1 $0 MO citalopram oral tablet 1 $0 MO clomipramine oral capsule 1 $0 MO clonidine hcl oral tablet extended release 12 1 $0 MO hr clorazepate dipotassium oral tablet 1 $0 PA; MO clozapine oral tablet 1 $0 clozapine oral tablet,disintegrating 1 $0 desipramine oral tablet 1 $0 MO dexmethylphenidate oral tablet 1 $0 MO dextroamphetamine oral capsule, extended 1 $0 MO release dextroamphetamine oral tablet 1 $0 MO dextroamphetamine-amphetamine oral 1 $0 MO capsule,extended release 24hr diazepam oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 PA; MO diazepam oral solution 5 mg/5 ml (5 ml) 1 $0 PA diazepam oral tablet 1 $0 PA; MO diazepam intensol oral concentrate 1 $0 PA; MO doxepin oral capsule 1 $0 MO doxepin oral concentrate 1 $0 MO duloxetine oral capsule,delayed 1 $0 MO release(dr/ec) EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 2 $0 MO HOUR ergoloid oral tablet 1 $0 MO 34

46 escitalopram oxalate oral solution 1 $0 MO escitalopram oxalate oral tablet 1 $0 MO eszopiclone oral tablet 1 $0 PA; MO FANAPT ORAL TABLET 2 $0 MO FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 FAZACLO ORAL 2 $0 TABLET,DISINTEGRATING FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 2 $0 MO 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED 2 $0 MO RELEASE 24 HR fluoxetine oral capsule 1 $0 MO fluoxetine oral capsule,delayed 1 $0 MO release(dr/ec) fluoxetine oral solution 1 $0 MO fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg 1 $0 MO FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG 2 $0 MO fluphenazine decanoate injection solution 1 $0 B/D PA; MO fluphenazine hcl injection solution 1 $0 B/D PA; MO fluphenazine hcl oral concentrate 1 $0 MO fluphenazine hcl oral elixir 1 $0 MO fluphenazine hcl oral tablet 1 $0 MO fluvoxamine oral capsule,extended release 1 $0 MO 24hr fluvoxamine oral tablet 1 $0 MO FORFIVO XL ORAL TABLET 2 $0 MO EXTENDED RELEASE 24 HR GEODON INTRAMUSCULAR RECON 2 $0 B/D PA; MO SOLN guanidine oral tablet 1 $0 MO haloperidol oral tablet 1 $0 MO haloperidol decanoate intramuscular 1 $0 B/D PA; MO solution haloperidol lactate injection solution 1 $0 B/D PA; MO haloperidol lactate oral concentrate 1 $0 MO imipramine hcl oral tablet 1 $0 MO 35