_FIDA 2T Formulary_November_CH

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1 處方藥一覽表 完整版 2018 第一保健誠康護理 FIDA 計劃 ( 老人醫療保險 - 醫療補助計劃 ) 紐約市 拿索郡及威徹斯特郡 請閱讀 : 本文件含有關於我們在本計劃承保藥物的資訊 本處方藥一覽表資料更新於 2018 年 10 月 23 日 如需最新的資訊或其他問題, 請聯絡第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者服務部, 電話號碼 , 聽力語言殘障用戶請撥打 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 或者登錄網站 healthfirst.org/mmp H5441_QIP18_01(ch) Approved HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 14, as of 10/23/18

2 第一保健誠康護理 (AbsoluteCare)FIDA 計劃,( 老人醫保險 - 醫療補助計劃 ) 2018 年 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 ) 這是第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者可以獲取藥物的目錄 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 ( 老人醫療保險 - 醫療補助計劃 ) 是一項與聯邦老人醫療保險 (Medicare) 和紐約州衛生署 (New York State Department of Health), 醫療補助 (Medicaid) 計劃均簽有合約, 以便經由全面整合雙重利惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡稱,FIDA) 示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 承保藥物目錄及藥房與服務提供者網絡在年度之內均可能不時更動 如果變動影響到您, 我們會在變動之前通知您 福利每年 1 月 1 日均可能更動 您隨時可以到 網站查看第一保健誠康護理 FIDA 計劃的承保藥物的最新目錄或者打電話給第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者服務部查詢, 電話號碼 , 或者聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時 可能有限製或限定 詳細資訊請給第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者服務部打電話, 或者參閱第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者手冊 ( 參與者手冊 ) 就是說您必須遵守某些規則才能讓第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為您的服務支付費用 任何承保藥物都無需支付定額手續費 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得 f 語言援助服務 請致電 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 以上均為免費電話 v If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call , TTY/TDD 711, 7 days a week, from 8am to 8pm. The call is free. v Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al , TTY/TDD 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 您可免費索取以其他形式提供的本文件, 諸如大字印本, 盲文或錄音等 請致電 或 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 以上均為免費 電話 如果您收到材料不是您最常使用的語言製作, 您可以在任何時候聯絡第一保健誠康護理 FIDA 計劃告訴我們您希望我們使用哪種語言來製作計劃的材料 今後的所有郵件我們都會使用該語言 如想要求更換語言, 或者希望以其他形式為您提供材料, 請致電 及聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 以上均為免費電話 紐約州已設立名稱為 獨立消費者維權網 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡稱 ICAN) 的參考者稽查項目, 針對第一保健誠康護理 FIDA 計劃所提供的任何服務, 為參與者提供免費保密協議 如需聯絡獨立消費者維權網 (ICAN) 請致電免費電話 , 或透過 icannys.org 網站與其聯絡 ( 聽力語言殘障用戶專線 711, 然後按提示撥打 ) H5441_QIP18_01(ch) Approved ? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 i

3 常見問題解答 (FAQ) 尋求您對本承保藥物目錄可能有問題的答案 您可以查閱所有的問題解答來瞭解更多資訊, 或者搜尋對某一具體問題的解答 1. 哪些處方藥物列入承保藥物目錄? ( 我們將 承保藥物目錄 簡稱為 藥物目錄 (Drug List)) 第 1 頁開始的承保藥物目錄上的藥物是第一保健誠康護理,FIDA 計劃承保的藥物 這些藥物我們網絡內的藥房均有供應 如果我們與一家藥房簽約讓他們與我們合作為您提供服務, 該藥房便屬於我們的網絡 我們將這些藥房稱作 網絡藥房 ( 網路藥房 ) 第一保健誠康護理,FIDA 計劃會承保 藥物目錄 上的所有藥物, 如果 : 您的醫生或其他處方醫生說您需要這些藥物以求好轉或保持健康, 對於您的病況為醫療上所必需, 及 您是在第一保健誠康護理,FIDA 計劃的網絡藥房配取該處方藥物 某些藥物第一保健誠康護理,FIDA 計劃規定須採取額外的步驟才能取得 ( 請參見下文問題, #5) 某些情況下, 您可能必須先做點什麼, 然後才能獲取某種藥物, 比如先試其他藥物等 您亦可在我們的網站 查看我們所承保的藥物的新目錄, 或者給參保者服務部 打電話號碼是 , 或者聽力語言殘障服務專線的 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天 上午 8 時至晚上 8 時 2. 藥物目錄 / 會更動嗎? 會更動 年度期間第一保健 FIDA 計劃可能會增刪 藥物目錄 上的藥物 一般來說, 藥物目錄 只有在 下列情況下才會更動 : 新的藥物上市, 與 藥物目錄 上現有的藥物功效相當, 或者 我們瞭解到一種藥物不安全, 我們也可能會變更 我們有關藥物的規則 例如, 我們可能會, 決定一種藥物需要或不需要事前授權 事前授權 (prior authorization) 是從第一保健誠康護理 FIDA 計劃或者您跨專科團隊 (IDT) 取得核準才能獲取某種藥物 ) 增加或減少您能夠獲取某種藥物的數量 ( 稱作 數量限制 (quantity limits)) 增加或更改一種藥物的循序用藥限制 ( 循序用藥 (Step therapy) 意思是您必須先試用一種藥物, 然後我們才會承保其他藥物 )( 有關這些藥物的詳細資訊, 請參見第,iv-v 頁 )? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 ii

4 如果您所服用的藥物被從 藥物目錄 上刪除, 我們會告訴您 如果我們更改承保一種藥物的規定, 我們也會告訴您 下文的問題 3,4 與 7 有關 藥物目錄 變更後會發生什麼的詳細資訊 您隨時可以到 網站查看第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保藥物 的最新目錄 您也可以給參保者服務部打電話查詢目前的承保藥物目錄, 電話號碼是 , 或者聽力語言殘障服務專線的 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天每天 上午 8 時至晚上 8 時, 3. 如果一種便宜的藥物上市, 與 藥物目錄 上現有的藥物功效相當, 情況會怎樣? 如果一種便宜的藥物上市, 與 藥物目錄 上現有的藥物功效相當 : 您下次處方配藥時您的藥劑師可能 / 給您該便宜藥物 如果您和您的服務提供者確定該便宜藥物對您和不適當, 您的服務提供者可告訴藥劑師繼續配給您目前所服用的藥物 第一保健誠康護理 FIDA 計劃也許會決定將該昂貴藥物從藥物目錄上刪除 如果您所服用的藥物被我們從 藥物目錄 上刪除, 原因是一種便宜的藥物上市, 與 藥物目錄 上現有的藥功效相當, 我們會在將從 藥物目錄 上刪除或在您要求增配之前至少 60 天讓您知道 然後在 藥物目錄 的, 動作出之前您可以獲取 60 天的用量 如果您近期配過, 我們會在您的 福利解說 (Explanation of Benefits) 中通知您 如果您沒有, 但是您在最近 180 天服用過, 我們會給您寄一封信通知您該項更動 無論哪種情況, 您都會在更動發生之前至少 60 天得到通知 4. 如果我們發現一種藥物不安全會怎樣? 如果美國食品與藥品管局總署 (Food and Drug Administration, 簡稱 FDA) 說您所服用的一種藥物不安全, 我們會立即將其從 藥物目錄 上刪除 我們還會給您寄一封信並給您打電話告訴您該不安全的藥物已經被從 藥物目錄 上刪除 除了通知您之外, 我們還會給您的醫生寄一封信, 讓醫生跟您一起尋找另外一種能夠治療您狀況的藥物 如果您有任何問題, 可直接與您的醫生聯絡, 或者給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 號碼是 , 或者聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至 晚上 8 時 5. 藥物承保是否有什麼限制? 或者說某些藥物是否要採取什麼措施才能得到? 是的, 某些藥物有承保規定或者對於您能夠得到的數量有限制 某些情下, 您或您的醫生或其他開具處方者必須先做點什麼, 然後才能獲取某種藥物例如 : 事前核准 ( 事前授權 ): 某些藥物, 您和您的醫生或其他處方醫生必須獲取第一保健誠康護理,FIDA 計畫或者您的跨專科團隊 (IDT) 的核准才能去配取處方藥物 如果您不獲取核準, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃可能不會承保? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 iii

5 數量限制 : 有的時候第一保健誠康護理 FIDA 計劃會限制一種藥物您可以得到的數量 循序用藥 : 有的時候第一保健誠康護理 FIDA 計劃會規定您必須循序用藥 這意味著您必須 按照一定的順序使用藥物來治療您的病症 您可能必須先試用一種藥物, 然後我們才會承保另外一種藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您沒有作用, 然後我們才會承保第二種 如需瞭解您服用的藥物是否有任何額外的規定或限制, 請查看 1 頁開始的圖表 您亦可到我們的網站, 獲取更多資訊 我們在上貼出了文件, 對我們的事前授權與循序用藥限制作出了說明 您亦可要求我們給您寄來一份 您可以要求對這些限制作出 例外處理 (exception) 有關例外處理的更多資訊請參見問題 11 如果您住在安養設或者其他長期護理設施, 需要一種 藥物目錄 上沒有的藥物, 或者如果 您不能輕易得到您所需要的藥物, 我們能夠提供幫助 無論您是否第一保健誠康護理 FIDA 計劃新註冊的參保者, 我們都會給您所需要的藥物 31 天 ( 除非您的處方開具較少的天數 ) 的緊急供應 這將讓您有時間與您的醫生或其他處方醫生討論 醫生能夠幫助您決定 藥物目錄 上是否有類似藥物可以替代或者還是提出例外處理要求 有關例外處理的更多資訊請 參見問題 您如何知道自己想要的藥物是否有限制或者是否要採取什麼措施才能得到? 第 1 頁開始的 藥物目錄 上有一欄標題 必要的措施, 對使用的限定或限制 (Necessary actions, restrictions, or limits on use) 7. 如果我們更改我們如何承保某些藥物的規定會怎樣? 例如, 如果我們一種藥物增加事前授權 ( 核準 ), 數量限制與會或循序用藥等限制 如果我們對一種藥物增加事前核準數量限制與 / 或循序用藥等限制, 我們會告訴您 我們會在增加, 限製或在您下一次要求增配之前至少 60 天告訴您 然後, 在 藥物目錄 的更動作出之前您可以獲取 60 天的用量 這讓您有時間與您的醫生或其他處方醫討論怎麼辦 8. 您如何才能在 藥物目錄 上找到某種藥物 尋找一種藥物有兩個途徑 : 您可以按一個字母順序搜索 ( 如果您知道藥物名稱的拼法 ), 或者 您可以按一醫療狀況檢索 如要按照字母順序搜尋, 請到 86 頁的字母順序目錄 然後到目錄中檢索您的藥物的名稱 如要照醫療狀況檢索, 找到第 1 頁開始標有 按照適合醫院列出的藥物目錄 的部份 這一部份的藥物 按照其以治療狀況分類列出 例如, 如果您有心臟狀況, 您應該到,β 受體阻滯劑,(Beta-Blockers) 類別 去搜尋 這是您會找到治療該心臟狀況藥物的地方? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 iv

6 9. 如果您想要服用的藥物不在 藥物目錄 上怎麼辦? 如果您在 藥物目錄 找不到您的藥物, 請給參保者服務部打電話詢問有關情況, 電話號碼是 , 或者聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時 如果您瞭解到第一保健誠康護理,FIDA 計劃不會承保, 您可以採取這些措施之一 : 要求參保者服務部提供一份與您所想要服用的藥物類似的藥物目錄 然後將該目錄拿給您的醫生或其他處方醫生 他們可以從與您所想要服用的藥物類似似的藥物目錄中選取一種開給您 或者 您可以要求本計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 作出 例外處理, 承保您的藥物. 有關例外處理的更多資訊請參見問題 如果您是第一保健誠康護理 FIDA 計劃新註冊的參保者, 而您在 藥物目錄 上找不到您的藥物, 或者獲取您的藥物有困難怎麼辦? 我們能夠提供幫助 在您成為第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者最初的 90 天期間, 我們必需根據需要為您的藥物承保最多 90 天臨時供應 這將讓您有時間與您的醫生或其他處方醫生討論 醫生能夠幫助您決定 藥物目錄 上是否有類似藥物可以替代或者還是提出例外處理要求 如屬下列情況, 我們會為您的藥物承保最多 90 天的臨時供應 您所服用的藥物沒有列在我們的 藥物目錄 上, 或者健保計劃的規定不容許您獲取處方醫生開具的藥量, 或者需要第一保健誠康護理,FIDA 計劃或者您的跨專科團隊 (IDT) 的事前核準, 或者您所服用的藥物屬於循序用藥限制的一個環節 如果您在安養設施或其他長期護理設施, 您可以增配您的處方藥物最多 93 天 在您參加本計劃的最初 93 天期間您可以多次增配 這讓您的處方醫生有時間將您的藥物, 換為 藥物目錄 上的藥物, 或者要求作出例外處理 非長期護理層級的護理更動 對於住在非長期護理設施的人士, 可以自動提供過渡期 否則藥房將會遞交護理層級過渡 要求 住在非長期護理設施的人士獲准 多 30 天過渡期用量的 D 部份藥物 ; 如果配藥數量少於處方 數量, 則獲准多次增配, 多累計達到 90 天的用量 根據計劃的福利設計, 這些計劃規定的數量限制可能提高, 但是必須限制於處方開具的藥量? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 v

7 長期護理層級的護理的更動, 對於住在長期護理設施的人士, 藥房要求容許新住進來的人能有過渡期, 並取消增配太早, 即予拒絕的規定 護理層級過渡期用量容許至少達到 93 天的用量, 但除了聯邦老人醫療保險 與醫療補助服務中心 (CMS) 特別規定之外, 原廠藥口服液限制只能配 31 天的用量 所有經歷護理層級更動的參保者, 如果劑量的更動導致 提前增配 或者增配太早而遭拒絕, 藥房可致電配藥求助台獲得取消規定的許可 根據計劃的福利設計, 這些計劃規定的數量限制可能提高, 但是必須限制於處方開具的藥量 11. 您是否可以要求我們作出例外處理, 承保您的藥物 可以 您可以要求第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您跨專科團隊 (IDT) 作出 例外處理 承保 藥物目錄 上 沒有的藥物 您也可以要求第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您噸跨專科團隊 (IDT), 改對您的藥物的規定 例如, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃可能會限制我們對一種藥物的承保數量 如果您的藥物 有數量限制, 您可以要求我們或您跨專科團隊 (IDT), 更改該限制, 承保更多數量 其他情況舉例 : 您可以要求我們或您的跨專科團隊 (IDT) 取消循序用藥限制或事前核準規定 12. 作出例外處理需要多長時間? 首先, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您跨專科團隊 (IDT) 必須收到您的處方醫支持您要求作出, 例外處理的證言 在我們收到該證言之後, 您會在 72 小時之內收到有關您的例外處理要求的裁決 如果您或您的處方醫生認為等待 72 小時才能得到裁定可能危害您的健康, 您可以要求加快作出例外處理 這是一條快速裁決 如果您的處方醫支持您的要求, 您會在我們收到您的處方醫生的支持, 證言之後 24 小時之內收到裁決 13. 您如何要求作出例外處理? 如要提出例外處理要求, 請給您的醫療護理管員打電話 您的醫療護理管員會與您和您的服務提供者一起幫助您提出例外處理要求 14. 什麼叫副廠藥 (generic drugs)? 副廠藥與原廠藥是用同樣的成份製成 它們一般比原廠藥便宜, 只是通常名氣不大 副廠藥都得到美國食品與藥物管理總署 (US Food and Drug Administration) 的核准 第一保健誠康護理,FIDA 計劃既承保原廠藥, 也承保副廠藥? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 vi

8 15. 什麼叫 OTC 藥物? OTC 全選是 over-the-counter, 意思是 不用處方在櫃檯自行選購 某些非處方 OTC 自選藥物, 如果您的服務提供者將其作為處方藥物開出, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃可予承保 您可以查閱第一保健誠康護理,FIDA 計劃的 藥物目錄, 瞭解哪些 OTC 自選藥物獲得承保 16. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃是否承保 OTC 非藥物類物品? 某些非處方 OTC 非藥物產品, 如果您的服務提供者開具處方, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃可予承保 OTC 非藥物產品舉例如纖維補充品 紗布與酒精棉棒等 您可以查閱第一保健誠康護理 FIDA 計劃的 藥物目錄, 瞭解哪些 OTC 非藥物類物品獲得承保 17. 您的定額手續費是多少? 藥物目錄 上的藥物不會向您收取定額手續費 18. 甚麼叫 (drug tiers)? 是我們 藥物目錄 上藥物的分組 本計劃 藥物目錄 上的每一種藥物都屬於三個層次 之一 任何層次的藥物您都無需支付任何費用 第一層次包括 ( 老人醫療保險 ) 副廠藥 第二層次包括 ( 老人醫療保險 ) 原廠藥 第三層次包括非老人醫療保險 ( 醫療補助 ) 藥物? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 vii

9 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs) 下列 承保藥物目錄 為您提供有關第一保健誠康護理 FIDA 計劃所承保藥物的資訊 如果您在目錄中找 不到您的藥物, 請翻到第 86 頁開始的索引 圖表的第一欄列出的是藥物名稱 原廠藥名稱全部大寫 ( 例如,CIPRO), 副廠藥名稱則以小寫斜體列出, ( 例如,ciprofloxacin hcl) 必要的措施對使用的限定或限制 (necessary actions, restrictions, or limits) 一欄告訴您第一保健誠康護理 FIDA 計劃對於承保您的藥物是否有甚麼規定 請注意 : 藥物名稱旁邊的 * 星號表明不是 D 部份藥物 (Part D drug) 這些藥物的上訴有不同的規則 上訴是在您認為決定有錯的情況下要求我們對承保決定進行審查並作出更改的正式途徑 例如, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 可能會決定您所要求的藥物, 聯邦老人醫療保險或醫療補助不予承保或不再予以承保 如果您的醫生或其他處方醫生不同意, 該項決定, 您可以上訴 如需索取有關如何上訴的說明, 請給參保者服務部打電話, 號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時, 您亦可致電獨立消費者維權網 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡稱 ICAN), 電話號碼是 ( 聽力語言殘障用戶請撥打聽力語言殘障服務專線 TTY 711, 然後根據提示撥打電話 ) 您亦可閱讀參保者手冊瞭解如何對一項裁決提出上訴 此處說明 必要的措施對使用的限定或限制 (Necessary actions, restrictions, or limits) 一欄所使用的代碼的意義 * = 這是醫療補助承保的藥物, 上訴須不同的規則 NM =No mail-order ( 非郵購 ) 不能經由郵購配藥 B/D = 所列藥物為 B 部份或 D 部份藥物 LA = 限制供應 (Limited availability): 必須有處方才能配發, 或者必須由藥劑師, 照藥物毒性分類法及章程進行監管或介入的情況下方可出售 PA = Prior authorization (approval 事前授權 ( 核准 )): 您必須獲取本計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 核准才能獲取 QL = Quantity limit ( 數量限制 ): 我們對承保多少有限制 ST = Step therapy ( 循序用藥 ): 您必須先試用另外一種藥物, 然後您才能得到? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 viii

10 反歧視通知 第一保健遵守適用的聯邦民權法律規定 第一保健不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而排斥或差別待遇任何人 第一保健提供下列服務 : 免費的協助與服務, 讓殘障人士能有效地與我們溝通, 例如 : 符合資質的手語翻譯員 其他形式的書面資訊 ( 大字印本 音頻 可獲取的電子形式與其他形式 ) 為主要語言不是英語的人士提供免費的語言服務, 例如 : 符合資質的口譯員 以其他語言書寫的資訊 如果您需要這些服務, 請給第一保健來電, 電話號碼是 如需聽力語言殘障 TTY/TDD 服務, 請致電 如果您認為第一保健並未為您提供這些服務或因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而對您有差別待遇, 您可以下列方式向我們的民權協調團隊提出申訴 : 郵寄 : FIDA Participant Services, P.O. Box 5165, New York, NY, 電話 : ( 如需聽力語言殘障 TTY/TDD 服務, 請致電 ) 傳真 : 親自前來 : 100 Church Street, New York, NY 電子郵件 : 透過電子郵件遞交問題或申訴以聯絡第一保健, 網址是 您也可以透過下列方式向美國衛生部 (U.S. Department of Health and Human Services) 的民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權投訴 : 上網 : 民權辦公室投訴網站 (Office for Civil Rights Complaint Portal), 網址是 郵寄 :U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 投訴表格可在 獲得 電話 : ( 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD ) 2017 HF Management Services, LLC

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12 根據醫療狀況列出的藥物目錄 (List of Drugs by Medical Condition) 本部份藥物以所用於治療的病況類別分類 例如, 如果您有心臟病, 您應該到背塔阻滯劑類別中尋找 您在這裏可以找到治療心臟病的藥物? 如果您有什麼問題, 請每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時給第一保健誠康護理 FIDA 計劃打電話, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 撥打此電話免費 如要了解詳細資訊, 請瀏覽 xi

13 NY_CY18_2T_MMP eff 11/01/2018 藥物名稱 ANALGESICS - 治療疼痛與炎症的藥物 GOUT - 治療痛風的藥物 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) MITIGARE 2 $0 QL (60 caps / 30 days) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST MISCELLANEOUS 雜類 acephen 3 $0 NM; * acetaminophen CHEW; LIQD; SUPP; TABS; TBCR 3 $0 NM; * acetaminophen extra stren TABS 3 $0 NM; * arthritis pain relief TBCR 3 $0 NM; * arthritis pain reliever 3 $0 NM; * aspir-81 3 $0 NM; * aspir-low 3 $0 NM; * aspirin CHEW; SUPP; TABS; TBEC 3 $0 NM; * aspirin adult low strengt 3 $0 NM; * aspirin ec low dose 3 $0 NM; * aspirin low dose 3 $0 NM; * aspirin low strength 3 $0 NM; * childrens acetaminophen 3 $0 NM; * childrens aspirin 3 $0 NM; * childrens aspirin low str 3 $0 NM; * childrens pain reliever 3 $0 NM; * childrens silapap 3 $0 NM; * ecpirin 3 $0 NM; * extra strength pain relie 3 $0 NM; * feverall adults 3 $0 NM; * feverall childrens 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * feverall junior strength 3 $0 NM; * gnp adult aspirin low str 3 $0 NM; * gnp arthritis pain relief 3 $0 NM; * gnp aspirin 3 $0 NM; * gnp childrens pain relief 3 $0 NM; * gnp pain & fever children 3 $0 NM; * 1

14 gnp pain relief TABS 3 $0 NM; * gnp pain relief extra str TABS 3 $0 NM; * goodsense arthritis pain 3 $0 NM; * goodsense aspirin 3 $0 NM; * goodsense pain & fever ch 3 $0 NM; * goodsense pain & fever in 3 $0 NM; * goodsense pain relief 3 $0 NM; * goodsense pain relief ext 3 $0 NM; * hm arthritis pain relief 3 $0 NM; * hm aspirin 3 $0 NM; * hm aspirin ec 3 $0 NM; * hm aspirin ec low dose 3 $0 NM; * hm pain & fever childrens 3 $0 NM; * hm pain & fever infants 3 $0 NM; * hm pain relief extra stre 3 $0 NM; * hm pain reliever 3 $0 NM; * 8 hour pain relief 3 $0 NM; * infants pain relief 3 $0 NM; * mapap 3 $0 NM; * mapap arthritis pain 3 $0 NM; * mapap childrens SUSP; TBDP 3 $0 NM; * mapap extra strength 3 $0 NM; * pain & fever 3 $0 NM; * pain & fever childrens CHEW 80mg3 $0 NM; * pain & fever childrens SOLN 3 $0 NM; * pain & fever extra streng 3 $0 NM; * pain & fever infants 3 $0 NM; * pain relief 3 $0 NM; * pain relief childrens 3 $0 NM; * pain relief extra strengt 3 $0 NM; * pain reliever extra stren 3 $0 NM; * pharbetol 3 $0 NM; * pharbetol extra strength 3 $0 NM; * q-pap 3 $0 NM; * q-pap childrens 3 $0 NM; * q-pap extra strength 3 $0 NM; * qc arthritis pain relief 3 $0 NM; * qc aspirin 3 $0 NM; * qc chewable aspirin low d 3 $0 NM; * qc non-aspirin extra stre 3 $0 NM; * sb aspirin 3 $0 NM; * 2

15 sb aspirin adult low stre 3 $0 NM; * sb low dose asa ec 3 $0 NM; * sb non-aspirin TABS 3 $0 NM; * sb non-aspirin extra stre 3 $0 NM; * sb pain reliever extra st 3 $0 NM; * sm 8 hour pain relief 3 $0 NM; * sm arthritis pain relief 3 $0 NM; * sm aspirin 3 $0 NM; * sm aspirin adult low stre 3 $0 NM; * sm aspirin low dose 3 $0 NM; * sm childrens aspirin 3 $0 NM; * sm pain & fever childrens 3 $0 NM; * sm pain reliever extra st 3 $0 NM; * tactinal 3 $0 NM; * tactinal extra strength 3 $0 NM; * tri-buffered aspirin 3 $0 NM; * NSAIDS - 治療疼痛與炎症的藥物 celecoxib CAPS 50mg 1 $0 QL (240 caps / 30 days) celecoxib CAPS 100mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days) celecoxib CAPS 200mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) celecoxib CAPS 400mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) childrens ibuprofen 100mg/5ml 3 $0 NM; * childs ibuprofen 3 $0 NM; * diclofenac potassium 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 gnp childrens ibuprofen 3 $0 NM; * gnp ibuprofen 3 $0 NM; * goodsense ibuprofen 3 $0 NM; * goodsense ibuprofen child 3 $0 NM; * hm ibuprofen CAPS; TABS 3 $0 NM; * hm ibuprofen childrens 3 $0 NM; * hm ibuprofen ib 3 $0 NM; * ibu tabs 600mg 1 $0 ibu tabs 800mg 1 $0 ibu $0 NM; * ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3 $0 NM; * 3

16 ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 1 $0 800mg ibuprofen childrens 3 $0 NM; * ketoprofen CAPS 50mg, 75mg 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS 1 $0 naproxen dr 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 provil 3 $0 NM; * qc childrens ibuprofen 3 $0 NM; * qc ibuprofen 3 $0 NM; * sb childrens ibuprofen 3 $0 NM; * sb ibuprofen 3 $0 NM; * sm childrens ibuprofen 3 $0 NM; * sm ibuprofen 3 $0 NM; * sm ibuprofen ib TABS 3 $0 NM; * sulindac TABS 1 $0 OPIOID ANALGESICS - 治療疼痛的藥物 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 2 $0 1mg/ml, 2mg/ml BUTRANS 5mcg/hr 2 $0 QL (16 patches / 28 days) BUTRANS 7.5mcg/hr, 10mcg/hr 2 $0 QL (8 patches / 28 days) BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 $0 QL (4 patches / 28 days) nalbuphine hcl SOLN 2 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII - 治療疼痛的藥物 endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days) 4

17 fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab $0 QL (150 tabs / 30 days) mg hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl SOLN 2 $0 B/D 10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) HYSINGLA ER 20mg, 30mg, 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 40mg, 60mg HYSINGLA ER 80mg, 100mg, 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 120mg lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (450 ml / 30 days) 10mg/5ml methadone hcl 5mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) methadone hcl 10mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) methadone hcl intensol 1 $0 QL (120 ml / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) morphine sul inj 1mg/ml 2 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 2 $0 B/D morphine sul inj 10mg/ml 2 $0 B/D MORPHINE SULFATE SOLN 2 $0 B/D 2mg/ml, 4mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml, 150mg/30ml 5

18 morphine sulfate SOLN 4mg/ml, 2 $0 B/D 8mg/ml, 10mg/ml morphine sulfate TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate oral sol 1 $0 NUCYNTA ER 50mg, 100mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 250mg oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl CONC; SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg OXYCONTIN 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) ANESTHETICS - 痲醉藥物 LOCAL ANESTHETICS 局部痲醉藥物 lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% preservative free 1 $0 B/D (pf) lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% preservative free (pf) 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% preservative free 1 $0 B/D (pf) lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTI-INFECTIVES - 治療感染的藥物 ANTI-BACTERIALS - 各種抗菌素 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 SULFADIAZINE TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 NM, PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1 $0 6

19 tobramycin inj 1.2gm 2 $0 tobramycin inj 10mg/ml 1 $0 tobramycin inj 40mg/ml 1 $0 tobramycin inj 80mg/2ml 1 $0 ANTI-INFECTIVES - 各種抗感染藥物 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL2 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin soln 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 dapsone TABS 1 $0 daptomycin 500mg 2 $0 EMVERM 2 $0 ertapenem sodium 1 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid 2 $0 linezolid in sodium chloride 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 7

20 nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM $0 praziquantel TABS 1 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethop ds 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 tigecycline 50mg 2 $0 TIGECYCLINE 50mg 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1gm, 5gm, 1 $0 10gm, 500mg, 750mg VANCOMYCIN IN NACL 2 $0 ANTIFUNGALS - 治療真菌感染的藥物 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 caspofungin acetate 50mg, 70mg 2 $0 CASPOFUNGIN ACETATE 50mg, 2 $0 70mg fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 FLUCONAZOLE INJ NACL $0 fluconazole inj nacl $0 fluconazole inj nacl $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP 2 $0 QL (630 ml / 30 days) NOXAFIL TBEC 2 $0 QL (93 tabs / 30 days) nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 days) 8

21 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALARIALS - 治療瘧疾的藥物 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS - 抗 HIV/ 愛滋病毒感染藥物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 atazanavir sulfate 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 efavirenz CAPS 50mg 1 $0 efavirenz CAPS 200mg 2 $0 efavirenz TABS 2 $0 EMTRIVA 2 $0 fosamprenavir tab 700 mg 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 ISENTRESS HD 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 nevirapine susp 50 mg/5ml 1 $0 nevirapine tab 100mg 1 $0 nevirapine tab 200mg 1 $0 nevirapine tab 400mg er 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA SUSP 2 $0 QL (400 ml / 30 days) PREZISTA TABS 75mg 2 $0 QL (480 tabs / 30 days) PREZISTA TABS 150mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days) PREZISTA TABS 600mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) PREZISTA TABS 800mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 9

22 REYATAZ PACK 2 $0 ritonavir 1 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA TABS 2 $0 tenofovir disoproxil fumarate 2 $0 TIVICAY 2 $0 TROGARZO 2 $0 NM, LA TYBOST 2 $0 VIDEX EC 125mg 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE SUSP 2 $0 VIREAD 2 $0 ZERIT SOLR 2 $0 zidovudine cap 100mg 1 $0 zidovudine syp 50mg/5ml 1 $0 zidovudine tab 300mg 1 $0 ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - 抗 HIV/ 愛滋病毒感染藥物 abacavir sulfate-lamivudine 2 $0 abacavir 2 $0 sulfate-lamivudine-zidovudine ATRIPLA 2 $0 BIKTARVY 2 $0 CIMDUO 2 $0 COMPLERA 2 $0 DESCOVY 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 JULUCA 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 1 $0 lopinavir-ritonavir 2 $0 ODEFSEY 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 SYMFI 2 $0 SYMFI LO 2 $0 SYMTUZA 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 10

23 TRUVADA TAB $0 QL (60 tabs / 30 days) TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS - 治療肺結核病的藥物 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 PASER D/R 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALS - 治療病毒感染的藥物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPCLUSA 2 $0 NM, PA EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D GANCICLOVIR INJ 500MG/10ML 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 MAVYRET 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM oseltamivir phosphate CAPS 30mg 1 $0 QL (168 caps / year) oseltamivir phosphate CAPS 1 $0 QL (84 caps / year) 45mg, 75mg oseltamivir phosphate SUSR 1 $0 QL (1080 ml / year) PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA 11

24 REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 QL (6 inhalers / year) ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg 1 $0 NM ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA valacyclovir hcl TABS 1 $0 valganciclovir hcl 2 $0 VEMLIDY 2 $0 VOSEVI 2 $0 NM, PA ZEPATIER 2 $0 NM, PA CEPHALOSPORINS 治療感染的藥物 cefaclor 1 $0 CEFACLOR MONOHYDRATE ER 2 $0 cefadroxil 1 $0 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 $0 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm1 $0 CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML 2 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime SOLR 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 $0 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1 $0 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 SUPRAX CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 12

25 TEFLARO 2 $0 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - 治療病毒感染的藥物 azithromycin PACK; SOLR; SUSR; 1 $0 TABS clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s $0 ery-tab 1 $0 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate TABS 1 $0 FLUOROQUINOLONES - 治療病毒感染的藥物 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 moxifloxacin hcl TABS 1 $0 PENICILLINS - 治療病毒感染的藥物 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250mg 1 $0 ampicillin cap 500mg 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 ampicillin susp 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 nafcillin sodium 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 13

26 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 2MU PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 3MU PENICILLIN G PROCAINE 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 penicilln gk inj 20mu 1 $0 pfizerpen-g inj 5mu 1 $0 pfizerpen-g inj 20mu 1 $0 piper/tazoba inj gm 1 $0 piper/tazoba inj gm 1 $0 piper/tazoba inj 4-0.5gm 1 $0 PIPER/TAZOBA INJ GM 2 $0 piper/tazoba inj gm 1 $0 TETRACYCLINES - 治療病毒感染的藥物 doxy $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS 1 $0 doxycycline hyclate SOLR 1 $0 doxycycline hyclate TABS 20mg, 1 $0 100mg minocycline hcl CAPS 1 $0 morgidox cap 1x50mg 1 $0 ANTINEOPLASTIC AGENTS - 治療癌症的藥物 ALKYLATING AGENTS 烷化劑 BENDEKA 2 $0 B/D, NM busulfan 2 $0 B/D cyclophosphamide CAPS 25mg, 1 $0 B/D 50mg CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D 25mg, 50mg cyclophosphamide SOLR 2 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D 14

27 ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D ANTHRACYCLINES 蒽環類藥物 adriamycin 1 $0 B/D doxorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin hcl soln 2mg/ml 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D ANTIBIOTICS 抗生素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 2 $0 B/D ANTIMETABOLITES 抗代謝藥物 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D gemcitabine inj soln 1 $0 B/D gemcitabine inj solr 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 ANTIMITOTIC, TAXOIDS 紫杉烷類抗癌藥物 ABRAXANE 2 $0 B/D docetaxel CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml DOCETAXEL CONC 80mg/4ml, 2 $0 B/D 160mg/8ml, 200mg/10ml docetaxel SOLN 20mg/2ml, 80mg/8ml, 160mg/16ml 2 $0 B/D 15

28 DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml, 2 $0 B/D 80mg/8ml, 160mg/16ml paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/4ml 2 $0 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS 長春鹼類抗腫瘤藥物 vinblastine sulfate 1 $0 B/D vincasar pfs 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS 生物反應調節劑 AVASTIN 2 $0 NM, LA, PA BELEODAQ 2 $0 NM, PA BORTEZOMIB 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 NM, PA IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA IDHIFA 2 $0 NM, LA, PA KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA KISQALI 2 $0 NM, PA KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 $0 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 2 $0 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA MYLOTARG 2 $0 NM, LA, PA NINLARO 2 $0 NM, PA ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA RITUXAN HYCELA 2 $0 NM, LA, PA RUBRACA 2 $0 NM, LA, PA TECENTRIQ 2 $0 NM, LA, PA TIBSOVO 2 $0 NM, LA, PA VELCADE 2 $0 NM, PA VENCLEXTA 2 $0 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 2 $0 NM, LA, PA VERZENIO 2 $0 NM, LA, PA YERVOY 2 $0 NM, PA ZEJULA 2 $0 NM, LA, PA ZOLINZA 2 $0 NM, PA 16

29 HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS 激素類抗腫瘤藥物 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D ERLEADA 2 $0 NM, LA, PA exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 hydroxyprogesterone caproate 2 $0 B/D (antineoplastic) letrozole TABS 1 $0 leuprolide inj 1mg/0.2 1 $0 NM, PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 2 $0 NM, PA 3.75mg LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA (3-MONTH) LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol sus 625mg/5ml 2 $0 PA nilutamide 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA IMMUNOMODULATORS 免疫調節劑 POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA REVLIMID 2 $0 QL (28 caps / 28 days), NM, LA, PA THALOMID 50mg, 100mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days), NM, PA 17

30 THALOMID 150mg, 200mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days), NM, PA KINASE INHIBITORS 激酶抑制劑 AFINITOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 2mg 2 $0 QL (150 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 3mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA AFINITOR DISPERZ 5mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA ALUNBRIG 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA BRAFTOVI 2 $0 NM, LA, PA CABOMETYX 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA CALQUENCE 2 $0 NM, LA, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA imatinib mesylate 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA IMBRUVICA 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 1mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA INLYTA 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 12MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA 18

31 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA MEKTOVI 2 $0 NM, LA, PA NERLYNX 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA RYDAPT 2 $0 NM, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 25mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA TARCEVA 100mg, 150mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA MISCELLANEOUS 雜類 bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D PLATINUM-BASED AGENTS 鉑基抗腫瘤藥物 carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin inj 50mg 2 $0 B/D 19

32 oxaliplatin inj 50mg/10ml 1 $0 B/D oxaliplatin inj 100mg 2 $0 B/D oxaliplatin inj 100mg/20ml 1 $0 B/D PROTECTIVE AGENTS 保護劑 dexrazoxane 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM 175mg/17.5ml levoleucovorin calcium 1 $0 B/D, NM 250mg/25ml LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 2 $0 B/D, NM 250mg/25ml levoleucovorin calcium 50mg 2 $0 B/D, NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 2 $0 B/D, NM 175MG mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 TOPOISOMERASE INHIBITORS 拓撲異構酶抑制劑 etoposide SOLN 1 $0 B/D irinotecan hcl 1 $0 B/D toposar 1 $0 B/D topotecan inj 4mg 2 $0 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 2 $0 B/D CARDIOVASCULAR - 治療心臟與循環病況的藥物 ACE INHIBITOR COMBINATIONS - 血管緊張素轉換酶抑制劑組合 - 治療高血壓的藥物 amlodipine--benazepril hcl cap 1 $ mg amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap $0 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 mg amlodipine-benazepril hcl cap 1 $ mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 20

33 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 ACE INHIBITORS - 治療高血壓的藥物 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - 治療高血壓的藥物 eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 ALPHA BLOCKERS - 治療高血壓的藥物 doxazosin mesylate TABS 1mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 2mg, 4mg doxazosin mesylate TABS 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - 治療高血壓的藥物 amlodipine besylate-olmesartan 1 $0 medoxomil amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 $0 21

34 amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg candesartan 1 $0 cilexetil-hydrochlorothiazide ENTRESTO 2 $0 irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 olmesartan 1 $0 medoxomil-amlodipine-hydrochloro thiazide olmesartan 1 $0 medoxomil-hydrochlorothiazide telmisartan-hydrochlorothiazide 1 $0 valsartan-hydrochlorothiazide 1 $0 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - 治療高血壓的藥物 candesartan cilexetil 1 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 olmesartan medoxomil TABS 1 $0 telmisartan 1 $0 valsartan 1 $0 ANTIARRHYTHMICS - 控制心律的藥物 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older dofetilide 1 $0 NM flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 22

35 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - 治療高膽固醇的藥物 atorvastatin calcium TABS 1 $0 lovastatin 1 $0 pravastatin sodium 1 $0 rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 5mg, 10mg, 1 $0 20mg, 40mg simvastatin TABS 80mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - 治療高膽固醇的藥物 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 colesevelam hcl 1 $0 colestipol hcl gran 1 $0 colestipol hcl pack 1 $0 colestipol hcl tabs 1 $0 ezetimibe 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 1 $0 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 1 $0 134mg, 200mg gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - 治療高血壓與心臟病況的藥物 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 23

36 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETA-BLOCKERS - 治療高血壓與心臟病況的藥物 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BYSTOLIC 20mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 1 $0 metoprolol tartrate SOCT 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 1 $0 50mg, 100mg nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 propranolol oral sol 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - 治療高血壓與心臟病況的藥物 afeditab cr 1 $0 amlodipine besylate TABS 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 120mg cd 1 $0 diltiazem cap 180mg cd 1 $0 diltiazem cap 240mg cd 1 $0 diltiazem cap 300mg cd 1 $0 diltiazem cap 360mg cd 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl TABS 1 $0 diltiazem hcl cap sr 24hr 1 $0 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 $0 24

37 diltiazem hcl extended release 1 $0 beads cap sr diltiazem inj 1 $0 felodipine 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical xl 1 $0 nifedipine TB24 1 $0 nifedipine er 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia xt 1 $0 verapamil cap er 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil hcl tab er 1 $0 DIGITALIS GLYCOSIDES - 治療心臟病況的藥物 digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 1 $0 digoxin sol 50mcg/ml 1 $0 PA; PA if 65 years and older DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS - 治療心臟病況的藥物 TEKTURNA 2 $0 TEKTURNA HCT 2 $0 DIURETICS - 治療心臟病況的藥物 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl TABS 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide tabs 1 $0 chlorthalidone 1 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 25

38 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap mg triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 tabs MISCELLANEOUS 治療心臟病況的其他藥物 clonidine hcl TABS 1 $0 clonidine hcl ptwk 1 $0 CORLANOR 2 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 NORTHERA 2 $0 NM, LA, PA RANEXA 2 $0 NITRATES - 治療心臟病況的藥物 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 NITRO-BID 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin SUBL 1 $0 nitroglycerin td patch 1 $0 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - 治療肺動脈高壓的藥物 ADCIRCA 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA OPSUMIT 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA 26

39 REMODULIN 2 $0 NM, LA, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA tadalafil (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER TABS 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER TABS 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA VENTAVIS 2 $0 NM, PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM - 治療神經系統失調的藥物 ANTIANXIETY - 治療焦慮症的藥物 alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 days) alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg1 $0 lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) lorazepam intensol 1 $0 QL (150 ml / 30 days) ANTICONVULSANTS - 治療癲癇的藥物 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) APTIOM 600mg, 800mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA BRIVIACT 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; 1 $0 SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 days) 27

40 clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (960 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), 7.5mg PA; PA if 65 years and older clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older DIASTAT ACUDIAL 2 $0 DIASTAT PEDIATRIC 2 $0 diazepam SOLN 5mg/5ml 1 $0 QL (1200 ml / 30 days), PA; PA if 65 years and older diazepam SOLN 5mg/ml 1 $0 diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA; PA if 65 years and older diazepam gel 1 $0 diazepam intensol 1 $0 QL (240 ml / 30 days), PA; PA if 65 years and older DILANTIN 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium CSDR; TB24; 1 $0 TBEC epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 1 $0 FYCOMPA SUSP 2 $0 QL (720 ml / 30 days), PA FYCOMPA TABS 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 4mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30 days) 28

41 gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 ml / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam in sodium chloride 1 $0 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 $0 QL (120 caps / 30 days) 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 ml / 30 days) ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older PHENYTEK 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 primidone TABS 1 $0 roweepra 1 $0 roweepra xr 1 $0 SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA SPRITAM 2 $0 subvenite tab 1 $0 TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN 1 $0 valproic acid 1 $0 vigabatrin powd pack 500mg 2 $0 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA 29

42 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 ml / 30 days) VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 200mg zonisamide CAPS 1 $0 ANTIDEMENTIA - 治療失智與失憶症的藥物 donepezil hydrochloride TABS 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 5mg donepezil hydrochloride TABS 1 $0 10mg, 23mg donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 5mg donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1 $0 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) 4mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 8mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 12mg galantamine hydrobromide er 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 8mg, 16mg galantamine hydrobromide er 1 $0 24mg memantine hcl cp24 1 $0 PA; PA if < 30 yrs memantine hcl soln 1 $0 PA; PA if < 30 yrs memantine hcl tabs 1 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMZARIC 2 $0 rivastigmine tartrate 1 $0 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days) rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days) rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 days) ANTIDEPRESSANTS - 治療憂鬱症的藥物 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 30

43 amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 40mg clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older desipramine hcl TABS 1 $0 desvenlafaxine succinate 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA; PA if 65 years and older duloxetine hcl CPEP 20mg 1 $0 QL (180 caps / 30 days) duloxetine hcl CPEP 30mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days) duloxetine hcl CPEP 60mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) EMSAM 2 $0 QL (30 patches / 30 days), PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 ml / 30 days) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 caps / 30 days) FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days) FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine cap 10mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) fluoxetine cap 20mg 1 $0 QL (120 caps / 30 days) fluoxetine cap 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 31

44 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 40mg paroxetine hcl tabs 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 ml / 30 days) phenelzine sulfate TABS 1 $0 protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 1 $0 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 2 $0 QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older trimipramine maleate CAPS 50mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older trimipramine maleate CAPS 100mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older TRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) TRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) TRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) venlafaxine hcl CP mg, 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD STARTER PACK 2 $0 VIIBRYD TAB 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) ANTIPARKINSONIAN AGENTS - 治療帕金森症的藥物 amantadine hcl CAPS 1 $0 QL (120 caps / 30 days) amantadine hcl SYRP; TABS 1 $0 APOKYN 2 $0 NM, LA, PA benztropine mesylate SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 32

45 bromocriptine mesylate CAPS; 1 $0 TABS carbidopa-levodopa 1 $0 carbidopa/levodopa/entacapone 1 $0 entacapone 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole tab 0.5mg 1 $0 pramipexole tab 0.25mg 1 $0 pramipexole tab 0.75mg 1 $0 pramipexole tab 0.125mg 1 $0 pramipexole tab 1.5mg 1 $0 pramipexole tab 1mg 1 $0 rasagiline mesylate TABS 1 $0 ropinirole tab 0.5mg 1 $0 ropinirole tab 0.25mg 1 $0 ropinirole tab 1mg 1 $0 ropinirole tab 2mg 1 $0 ropinirole tab 3mg 1 $0 ropinirole tab 4mg 1 $0 ropinirole tab 5mg 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 trihexyphenidyl hcl 2 $0 PA; PA if 65 years and older ANTIPSYCHOTICS - 治療精神病的藥物 ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL (1 injection / 28 days) aripiprazole odt 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 $0 QL (900 ml / 30 days) aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 15mg aripiprazole tab 20mg, 30mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml 2 $0 QL (1 injection / 28 days) ARISTADA 1064mg/3.9ml 2 $0 QL (1 injection / 56 days) ARISTADA INITIO 2 $0 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 CHLORPROMAZINE INJ 2 $0 clozapine odt 12.5mg, 25mg 1 $0 PA clozapine odt 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days), PA 33

46 clozapine odt 150mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA clozapine odt 200mg 2 $0 QL (135 tabs / 30 days), PA clozapine tab 25mg 1 $0 clozapine tab 50mg 1 $0 clozapine tab 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) clozapine tab 200mg 1 $0 QL (135 tabs / 30 days) FANAPT 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) FANAPT TITRATION PACK 2 $0 fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 ml / 3 days) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol conc 2mg/ml 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol inj 5mg/ml 1 $0 haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1 $0 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA TRINZA 2 $0 QL (1 injection / 90 days) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) loxapine succinate 1 $0 NUPLAZID CAP 34MG 2 $0 QL (30 caps / 30 days), NM, LA, PA NUPLAZID TAB 10MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA NUPLAZID TAB 17MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) 34