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1 Los Angeles Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 年承保藥物清單 ( 處方集 ) 請閱讀 : 本文件載有我們在本計劃中承保之藥物的相關資訊 本處方集已於 1/23/2019 更新 有疑問? 請撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 :711) 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點聯絡我們或訪問 duals.anthem.com H6229_19_36639_T_007_CT CMS Approved 08/30/2018 處方集 ID:CM_MMP_19257_v7_1902_1 版本 :v7 發行日期 1/23/2019

2 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 年承保藥物清單 ( 處方集 ) 簡介 H6229_19_36639_T_007_CT CMS Approved 08/30/2018 本文件稱為承保藥物清單 ( 亦稱為藥物清單 ) 它可告訴您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保哪些處方藥及非處方藥和物品 藥物清單還可告訴您,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保的任何藥物是否適用任何特殊規則或限制 主要術語及其定義載於會員手冊最後一章 目錄 A. 免責聲明... 3 B. 常見問題及解答 (FAQ)... 5 B1. 哪些處方藥列入承保藥物清單?( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 )... 5 B2. 藥物清單是否會更改?... 5 B3. 如果藥物清單出現更改, 會發生什麼情況?... 6 B4. 對於特定藥物, 是否有任何限制或藥物承保上限或必須採取特定行動才能獲得該藥物?... 6 B5. 您如何知道您想要獲得的藥物是否存在限制或必須採取特定行動才能獲得該藥物?... 7 B6. 如果我們更改某些藥物的規則 ( 如, 事先核准 ( 批准 ) 供藥量限制及 / 或分步治療限制 ), 會發生什麼情況?... 7 B7. 您如何查找藥物清單上的藥物?... 7 B8. 如果您想要服用的藥物不在藥物清單上, 該怎麼辦辦?... 8 B9. 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員, 無法在藥物清單上找到您的藥物, 或者在獲取藥物方面出現問題, 該怎麼辦?... 8 B10. 您能否申請例外處理, 以便您的藥物獲得承保?... 8 B11. 您如何能夠申請例外處理?... 9 B12. 要獲得例外處理, 需要多長時間?... 9 B13. 何謂學名藥?... 9 B14. 何謂 OTC 藥物?... 9 B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是否承保 OTC 非藥物物品?... 9 B16. 您的共付額是多少? B17. 何謂藥物層級?... 10? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 1

3 C. 承保藥物清單 D. 按疾病列示的藥物清單 E. 承保藥物索引 ? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 2

4 A. 免責聲明 這是會員可在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 獲得的藥物清單 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是同時與 Medicare 和 Medi-Cal 簽約的計劃, 可為保戶提供這兩個計劃的福利 您可登錄 duals.anthem.com 或致電 (TTY 用戶請聯絡 :711) 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的最新承保藥物清單 可能適用某些限額 共付額和限制 詳情請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 您可免費獲得本文件的其他格式版本, 如大字印刷 盲文或音頻版本 請致電 (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 您可申請免費獲得採用其他語言及格式的本文件及未來資訊 請致電 (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 注意 : 如果您講英文, 將免費為您提供語言援助服務 請致電 (TTY 用戶請撥打 :711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե դուք խոսում եք Հայերենի լեզվով, լեզվական օգնության ծառայությունները, անվճար, մատչելի են ձեզ համար: Զանգահարեք (TTY: 711) Երկուշաբթիից ուրբհեռախոսահամարովաթ օրերին `ժամը 8:00-ից 20:00-ն: Այս զանգն անվճար է: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711), 週一至週五上午 8:00- 晚上 8:00 通話免費 تنبیه: إذا كنت تتحدث العربیة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوفر لك مجان ا. اتصل على الرقم (الهاتف النصي: ) 711 من االثنین حتى الجمعة من الساعة 8:00 صباح احتى 8:00 مساء. وتكون المكالمة مجانیة. توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید خدمات کمک در زمینه زبان به صورت رایگان برای شما در دسترس می باشد. دوشنبه تا جمعه از 8:00 صبح تا 8:00 شب با شماره ) 711 TTY: ( تماس بگیرید. این تماس رایگان می باشد. 안내 : 한국어를사용할경우무료언어지원서비스를이용하실수있습니다. 월요일부터금요이까지오전 8 시에서오후 8 시사이에 (TTY: 711) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. ВНИМАНИЕ: если вы говорите по-русски, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Звоните по тел (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 注意 : 日本語話者の方は無料の言語支援サービスをご利用いただけます (TTY: 711) 月曜から金曜の午前 8 時 ~ 午後 8 時にお電話く ださい この通話は無料です Armenian Chinese 阿拉伯語波斯語 Korean Russian Japanese? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 3

5 ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਮ ਫ ਤ ਉਪਲਬ ਹਨ (TTY: 711) 'ਤ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8:00 ਵਜ ਤ ਸ਼ ਮ 8:00 ਵਜ ਤ ਕ ਕ ਲ ਕਰ Spanish Punjabi LUS CEEV: Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711), hnub Monday txog Friday thaum 8:00 teev sawv ntxov txog 8:00 teev tsaus ntuj. Tus xov tooj no hu dawb xwb. Hmong ध य न द : यद आप ह न द ब लत ह, आपक ल ए भ ष सह यत स व ए न श ल क उपलब ध ह (TTY: 711) पर स मव र स श क रव र, स बह 8:00 बज स श म 8:00 बज तक क ल कर यह क ल न श ल क ह Hindi ระว ง: หากค ณพ ดภาษาอ งกฤษ เราม บร การช วยเหล อด านภาษาโดยไม ค ดค าใช จ ายใด ๆ โดยต ดต อไปท (TTY: 711) ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา 8:00 20:00 น. ไม ม ค าใช จ ายใด ๆ ท งส น Thai PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Tagalog CHU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Xin gọi số (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Cuộc gọi được miễn tính cước phí. Vietnamese 您可免費獲得本文件的其他格式版本, 如大字印刷 盲文或音頻版本 請致電 (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點這是免費電話 您可申請免費獲得採用其他語言及格式的本文件及未來資訊 請致電 (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點這是免費電話? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 4

6 B. 常見問題及解答 (FAQ) 您可在此處查找關於承保藥物清單疑問的解答 您可閱讀所有 FAQ 以瞭解更多資訊, 或查找特定問題及解答 B1. 哪些處方藥列入承保藥物清單? ( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 藥物清單所列示的藥物是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保的藥物 這些藥物可在我們網絡內的藥房提供 如果我們與藥房簽訂關於合作及為您提供服務的協議, 該等藥房即為我們網絡內的藥房 我們將這些藥房稱為 網絡藥房 只要滿足以下條件,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將承保藥物清單列示的所有醫療必需藥物 : 您的醫生或其他開藥者表示, 您需要它們以改善或保持健康 ; 及 您在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網絡藥房根據處方配藥 在某些情況下, 您必須採取特定行動, 然後才能獲得藥物 ( 見下文問題 B4) 您還可在我們的網站 duals.anthem.com 查看最新的承保藥物清單或致電 (TTY 用戶請撥打 711) 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點咨詢會員服務部 B2. 藥物清單是否會更改? 是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能會在年內在藥物清單添加或移除藥物 我們還可能會更改我們的藥物規則 例如, 我們可能會 : 決定對某種藥物要求或不要求事先核准 ( 事先核准是您在能夠得到藥物前必須從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 獲得的許可 ) 增加或更改您可以獲得的藥物數量 ( 稱為供藥量限制 ) 增加或更改藥物的分步治療限制 ( 分步治療指您必須首先嘗試使用某種藥物, 然後我們才會承保其他藥物 ) 有關這些藥物規則的詳細資訊, 請參閱問題 B4 如果您正在服用在年初獲承保的藥物, 我們一般不會在該年度的餘下時間移除或更改該藥物的承保, 除非 : 出現療效與藥物清單所示藥物相同的更便宜的新藥 ; 或 我們獲知, 該藥物不安全 ; 或 該藥物退出市場 以下問題 B3 和 B6 可提供關於當藥物清單更改時會發生什麼情況的更多資訊? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 5

7 您可在 duals.anthem.com 在線查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的最新藥物清單 您還可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點聯絡會員服務部, 要求查閱最新的藥物清單 B3. 如果藥物清單出現更改, 會發生什麼情況? 部分藥物清單變更可能會立即發生 例如 : 新的學名藥可用 有時, 會出現療效與藥物清單所示藥物相同的更便宜的新藥 當出現這種情況時, 我們可能會移除當前的藥物, 但您的新藥費用將保持不變 當我們添加新的學名藥時, 我們還可能會決定將當前的藥物保留在清單內, 但更改其承包規則或限制 我們可能不會在作出更改前通知您, 但我們會向您發送關於我們作出的具體更改的資訊 您或您的服務提供者可申請就該等更改獲得例外處理 我們會向您發送載有申請例外處理所需步驟的通知 有關例外處理的更多資訊, 請參閱問題 B10 藥物退出市場 如果食品和藥物管理局 (FDA) 裁定, 您正在服用的藥物不安全, 或該藥物的製造商將該藥物退出市場, 我們會將該藥物從藥物清單移除 如果您正服用該藥物, 我們會通知您 當您收到我們的函件後, 請盡快聯絡為您開藥的醫生 我們可能會作出影響您所服用的藥物的其他更改 我們會事先通知您我們將對藥物清單做出的其他更改 在以下情況下, 可能會作出該等更改 : FDA 提供新的指引或有關於藥物的新臨床指引 我們添加市場上現有的學名藥 ; 及 更換當前列入藥物清單的品牌藥 ; 或 更改該品牌藥的承保規則或限制 若作出該等變更, 我們會在更改藥物清單前提前 30 天或在您要求再配藥時通知您 這樣, 您將有時間咨詢您的醫生或其他開藥者 他或她可幫助您確定藥物清單上是否有您可以服用的替代藥物, 或者申請例外處理 然後, 您可以 : 在藥物清單更改前獲得該藥物 31 天的供藥量 ; 或 申請就該等變更作出例外處理 有關例外處理的更多資訊, 請參閱問題 B10 B4. 對於特定藥物, 是否有任何限制或藥物承保上限或必須採取特定行動才能獲得該藥物? 是, 部分藥物具有承保規則或關於您可以獲得的數量限制 在某些情況下, 您或您的開藥者必須採取特定行動, 然後您才能獲得該藥物 例如 :? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 6

8 事先批准 ( 或事先核准 ): 對於某些藥物, 在您可以根據處方配藥前, 您或您的醫生或其他開藥者必須獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的批准 如果您沒有獲得批准, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能會不承保該藥物 供藥量限制 : 有時,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會限制您可獲得的藥物的數量 分步治療 : 有時,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會要求您採取分步治療 這意味著, 您必須以特定的順序服用藥物治療您的疾病 您可能需要首先嘗試使用某種藥物, 然後我們才會承保其他藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您無效, 我們會承保第二種 您可以查找載於第 頁的處方集, 瞭解您的藥物是否存有任何其他要求或限制 您還可訪問我們的網站 duals.anthem.com, 獲取更多資訊 我們已將事先授權及分步治療限制的說明文件在網上發佈 您亦可要求我們向您發送一份副本 您可就該等限制申請例外處理 這樣, 您將有時間咨詢您的醫生或其他開藥者 他或她可幫助您確定藥物清單上是否有您可以服用的替代藥物, 或者申請例外處理 有關例外處理的更多資訊, 請參閱問題 B10- B12 B5. 您如何知道您想要獲得的藥物是否存在限制或必須採取特定行動才能獲得該藥物? 第 11 頁的藥物清單有標記為 必要行動 局限或使用限制 的一欄 B6. 如果我們更改某些藥物的規則 ( 如, 事先核准 ( 批准 ) 供藥量限制及 / 或分步治療限制 ), 會發生什麼情況? 在某些情況下, 如果我們對藥物添加或更改事先核准 供藥量限制及 / 或分步治療限制, 我們會事先通知您 有關該事先通知以及我們無法事先通知您藥物清單上的藥物規則變更的情況的更多資訊, 請參閱問題 B3 B7. 您如何查找藥物清單上的藥物? 有兩種查找藥物的方式 : 您可以按字母順序搜索 ( 如果您知道怎樣拼寫該藥物的單詞 ); 或 您可按疾病搜索 若要按字母順序搜索, 請轉到第 120 頁開始的承保藥物索引部分, 然後在列表上查找您的藥物名稱 若要按疾病搜索, 請找到第 11 頁的 按疾病列示的藥物清單 部分 該部分的藥物乃依據其所治療的病症類型進行分類 例如, 如果您有心臟病, 您應查閱心血管疾病 高血壓 / 血脂類別 您在這裡可以找到治療心臟病的藥物? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 7

9 B8. 如果您想要服用的藥物不在藥物清單上, 該怎麼辦? 如果您在藥物清單上沒有看到您的藥物, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點咨詢客戶服務部 如果您得知 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不會承保該藥物, 您可以採取以下行動 : 要求會員服務部提供與您要服用的藥物類似的藥物清單 然後向您的醫生或其他開藥者出示該清單 他或她可開出與您要服用的藥物類似且列入藥物清單的藥物 或 您可要求健康計劃作出例外處理, 承保您的藥物 有關例外處理的更多資訊, 請參閱問題 B10- B12 B9. 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員, 無法在藥物清單上找到您的藥物, 或者在獲取藥物方面出現問題, 該怎麼辦? 我們可以提供幫助 在您成為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員的頭 90 天, 我們可能會對您的臨時性 31 天供藥量進行承保 這樣, 您將有時間咨詢您的醫生或其他開藥者 他或她可幫助您確定藥物清單上是否有您可以服用的替代藥物, 或者申請例外處理 如果您的處方期限更短, 我們將提供多種配藥以供 31 天期限內的用藥 在以下情況下, 我們將承保您的藥物的 31 天供藥量 : 您正在服用未列入我們的藥物清單的藥物 ; 或 健康計劃的規則不允許您獲得開藥者為您開出的藥量 ; 或 該藥物需要 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 事先核准 ; 或 您正在服用的藥物具有分步治療限制 如果您居住在護理院或其他長期護理機構, 需要未列入藥物清單的藥物, 或者無法輕易獲得所需的藥物, 我們可提供幫助 如果您加入計劃超過 90 天 居住在長期護理機構並且需要立即供藥 : 我們會承保您所需的藥物的 31 天供藥量 ( 除非您的處方指示較短的供藥期間 ), 不論您是否為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員 這是對您成為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員頭 90 天內的臨時供藥量的補充 如果您接受的護理級別發生變化, 需要從一間機構或治療中心轉移至另一間, 您可能有資格獲得當前處方藥物的一次性臨時配藥 例如, 當您出院時獲提供基於醫院處方集的出院藥物清單, 您可能能夠獲得一次性配藥 您可獲得臨時一次性配藥例外處理, 不論您是否處於參與計劃的頭 90 天期限內 詳情可要求開藥者咨詢我們 B10. 您能否申請例外處理, 以便您的藥物獲得承保? 能 您可要求 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 作出例外處理, 承保未列入藥物清單的藥物 您還可要求我們更改適用於您的藥物的規則? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 8

10 例如,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能會限制我們承保的藥物數量 如果您的藥物有限制, 您可要求我們解除該限制, 增加承保數量 其他示例 : 您可要求我們取消分步治療限制或事先核准要求 B11. 您如何能夠申請例外處理? 若要申請例外處理, 請聯絡會員服務部 您的會員服務部代表會與您和您的服務提供者合作, 幫助您申請例外處理 您亦可閱讀會員手冊第 9 章, 瞭解關於例外處理的更多資訊 B12. 要獲得例外處理, 需要多長時間? 首先, 我們必須獲得您的開藥者提供的支持您的例外處理申請的聲明 在我們獲得該聲明後, 我們會在 72 小時內告知您關於例外處理申請的決定 如果您或您的開藥者認為等待 72 小時會令您的健康可能受到損害, 您可申請加急例外處理 這是更快速的決定 如果您的開藥者支持您的申請, 我們會在收到您的開藥者的支持聲明後 24 小時內將我們的決定告訴您 B13. 何謂學名藥? 學名藥由與品牌藥相同的成分組成 它們通常比品牌藥便宜, 且不如品牌藥知名 學名藥經食品及藥物管理局 (FDA) 批准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保品牌藥及學名藥 B14. 何謂 OTC 藥物? OTC 指 櫃檯 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可承保載於您的開藥者開出的處方的部分 OTC 藥物 您可查看 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 藥物清單, 以瞭解哪些 OTC 藥物獲承保 B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是否承保 OTC 非藥物物品? Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可承保載於您的開藥者開出的處方的部分 OTC 非藥物物品 OTC 非藥物物品示例包括面罩 避孕套及峰值空氣流量計 您可查看 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 以瞭解哪些 OTC 非藥物物品獲承保? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 9

11 B16. 您的共付額是多少? 作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員, 只要您遵守 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的規則, 您無需就處方藥及 OTC 藥物支付共付額 B17. 何謂藥物層級? 層級為我們的藥物清單上的藥物組別 所有層級均無共付額 第 1 級 Medicare D 部分首選學名藥及品牌藥 第 2 級 Medicare D 部分首選及非首選學名藥及品牌藥 第 3 級 Medi-Cal( 州 ) 認可非 Medicare 學名及品牌處方藥 第 4 級 開藥者提供的處方包含的 Medi-Cal( 州 ) 認可櫃檯 (OTC) 學名藥 C. 承保藥物清單 以下承保藥物清單可為您提供關於 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保的藥物的資訊 如果您於該清單中查找藥物方面遇到困難, 請轉至自第 120 頁開始的索引 該索引按字母順序列出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 承保的所有藥物 表格的第一欄載列藥物名稱 品牌藥以大寫字母書寫 ( 例如 SPIRIVA), 學名藥以小寫字母斜體書寫 ( 例如 atenolol) 必要行動 局限或使用限制 欄的資訊可告訴您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是否有任何關於承保您的藥物的規則 註 : 藥物旁邊的星號 (*) 表明該藥物並非 D 部分藥物 您無需就該等藥物支付共付額 該等藥物還有不同的上訴規則 上訴是當您認為我們作出了錯誤決定時, 要求我們對我們作出關於您的承保的決定進行審核並作出更改的正式方式 例如, 我們可能會裁定, 您想要獲得的藥物不受或不再受 Medicare 或 Medi-Cal 承保 如果您或您的醫生不同意我們的決定, 您可提出上訴 如果您有任何疑問, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡會員服務部 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點您還可閱讀會員手冊第 9 章, 瞭解如何對決定提出上訴? 如果您有任何疑問, 請聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話 : (TTY 用戶請撥打 711), 週一至週五上午 8 點至晚上 8 點 這是免費電話 若要瞭解更多資訊, 請訪問 duals.anthem.com 10

12 D. 按疾病列示的藥物清單 該部分的藥物乃依據其所治療的病症類型進行分類 例如, 如果您有心臟病, 您應查閱心血管疾病 高血壓 / 血脂類別 您在這裡可以找到治療心臟病的藥物 以下是 必要行動 局限或使用限制 欄所用代碼的含義 : 縮寫詞 B/D PAR LA NE PAR QLL ST 說明 B 部分和 D 部分裁定 有限可用性 郵購藥物 非延展 需要事先核准 供藥量限制 分步治療 解釋 取決於相關情況, 該處方藥可能受 Medicare B 部分或 D 部分承保 可能須提交描述藥物的使用及設置的資訊, 以作出裁定 該處方藥可能僅在某些藥房有售 詳情請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡會員服務部 該處方藥可透過我們的郵購服務或零售網絡藥房提供 對於您的長期 ( 維持 ) 藥物 ( 如, 高血壓藥物 ), 請考慮使用郵購服務 零售藥房可能更適合短期處方藥 ( 如, 抗生素 ) 非延展每天供應藥物包括特種藥物 特種藥物最多可配 31 天藥量 您可查閱會員手冊前面的福利表, 以確定特種藥物或非延展每天供應藥物的配藥量是否限制為不超過 31 天供藥量 對於某些藥物,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 要求您或您的醫生獲取事先核准 這意味著, 您需要事先獲得批准, 才能按處方配藥 如果您並未獲得批准, 我們可能不會承保該藥物 對於某些藥物,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 就我們將承保的藥物數量作出了限制 在某些情況下,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會要求您先嘗試使用某些藥物來治療病症, 然後才會承保您就該病症使用的另外一種藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 皆可治療您的病症, 我們可能不會承保藥物 B, 除非您先嘗試使用藥物 A 如果藥物 A 對您來說並不適用, 則我們會承保藥物 B ANTI - INFECTIVES abacavir oral solution abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet ; QLL (960 per 30 ; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; ; NE 11 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

13 acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous solution adefovir albendazole ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate amphotericin b ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION B/D PAR; PAR; ; NE ; NE ; QLL (180 per 30 ; QLL (6 per 30 B/D PAR; B/D PAR; ; NE; QLL (120 per 30 NE; QLL (380 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

14 atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg atazanavir oral capsule 300 mg atovaquone atovaquone-proguanil oral tablet mg ATRIPLA AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) azithromycin aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/ 600K) BIKTARVY BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg ; NE; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE 13 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

15 cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime injection cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone intravenous solution ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 10 gram, 100 gram cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate 14 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

16 CIMDUO ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin tablet extended release 24 hr mphase clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAPSONE ORAL DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG daptomycin intravenous recon soln 500 mg DARAPRIM DELSTRIGO demeclocycline DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 250 mg, 400 mg doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (360 per 30 ; QLL (180 per 30 NE ; NE ; NE ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

17 doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg EDURANT efavirenz oral capsule 200 mg efavirenz oral capsule 50 mg efavirenz oral tablet EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG ertapenem ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (360 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (850 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (21 per 7 16 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

18 FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine oral capsule 250 mg flucytosine oral capsule 500 mg fosamprenavir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) 20 mg/2 ml injection GENVOYA griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVANZ INJECTION INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ; NE ; NE; QLL (120 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (28 per 28 ; NE; QLL (120 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 ; QLL (480 per 30 NE; QLL (300 per 30 ; NE; QLL (120 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (180 per 30 ; NE; QLL (120 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

19 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG isoniazid oral itraconazole oral capsule ivermectin JULUCA KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET linezolid in dextrose 5% linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir mefloquine ; NE; QLL (180 per 30 ; QLL (720 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (300 per 30 ; NE; QLL (120 per 30 ; QLL (960 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (1800 per 30 ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (1800 per 30 PAR; ; NE; QLL (56 per 28 ; QLL (480 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

20 meropenem methenamine hippurate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet NUROL morgidox oral capsule 50 mg moxifloxacin oral nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR ORAL POWDER IN PACKET NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet ; NE B/D PAR; QLL (1200 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; PAR; ; QLL (360 per 30 ; QLL (480 per 30 ; QLL (360 per 30 PAR; ; NE 19 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

21 ODEFSEY ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg okebo oral capsule 75 mg oseltamivir oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM PIFELTRO piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram praziquantel PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (400 per 30 ; QLL (180 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

22 PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide REESE'S PINWORM MEDICINE RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine ritonavir SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SIRTURO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STREPTOMYCIN ; NE; QLL (60 per 30 ; QLL (300 per 30 ; QLL (60 per 180 ; QLL (180 per 30 ; QLL (360 per 30 ; QLL (240 per 30 ; NE ; QLL (360 per 30 ; NE; QLL (1840 per 30 ; NE; QLL (120 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

23 STRIBILD sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SYMFI SYMFI LO SYMTUZA SYNAGIS SYNERCID TECHNIVIE TEFLARO tenofovir disoproxil fumarate terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG tobramycin in 0.225% nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TROGARZO TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet 1 gram valacyclovir oral tablet 500 mg valganciclovir oral tablet ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE NE PAR; ; NE; QLL (56 per 28 ; NE ; NE; QLL (30 per 30 NE ; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; ; NE; QLL (280 per 28 NE ; NE; QLL (30 per 30 ; NE; QLL (10.64 per 28 ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (60 per 30 ; NE 22 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

24 VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/ 200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 GRAM, 250 MG VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg VEMLIDY VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg B/D PAR B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (40 per 10 PAR; ; NE; QLL (80 per 10 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (1200 per 30 ; QLL (1200 per 30 ; QLL (90 per 30 ; NE; QLL (300 per 30 ; NE; QLL (120 per 30 ; QLL (1200 per 30 ; NE; QLL (240 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE 23 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

25 voriconazole oral tablet 50 mg VOSEVI XOFLUZA ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet PAR; PAR; ; NE; QLL (30 per 30 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous recon soln 10 mg AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALIQOPA ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK anastrozole ARRANON ARSENIC TRIOXIDE ARZERRA AVASTIN ; QLL (2400 per 30 ; QLL (960 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (1920 per 30 ; QLL (60 per 30 PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (180 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 180 ; QLL (30 per 30 B/D PAR NE PAR; ; NE PAR; ; NE 24 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

26 azacitidine azathioprine azathioprine sodium solution for injection BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA BESPONSA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BORTEZOMIB BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX CALQUENCE CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (300 per 30 ; QLL (30 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 B/D PAR B/D PAR PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 B/D PAR; 25 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

27 carmustine CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/ DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COPIKTRA COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine (pf) injection solution 100 mg/ 5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ ml cytarabine injection solution 20mg/ml dacarbazine dactinomycin DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; NE PAR; ; NE; QLL (56 per 28 PAR; ; NE; QLL (112 per 28 PAR; ; NE; QLL (84 per 28 PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; NE PAR; ; LA; NE B/D PAR B/D PAR; ; NE 26 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

28 dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/ 4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln 10 mg doxorubicin intravenous recon soln 50 mg doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERLEADA ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE ; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

29 FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/ 26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 100 mg/ ml gemcitabine intravenous solution 2 gram/ 52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN hydroxyurea PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (4 per 365 PAR; ; QLL (1 per 28 B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE 28 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

30 IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 100 MG IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG IMFINZI INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 B/D PAR; NE PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 ; NE 29 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

31 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEPIVANCE KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (150 per 30 PAR; ; NE; QLL (100 per 30 PAR; ; NE; QLL (75 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (300 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (49 per 28 PAR; ; NE; QLL (70 per 28 PAR; ; NE; QLL (91 per 28 PAR; ; NE; QLL (21 per 21 PAR; ; NE; QLL (42 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

32 KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 4 MG LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/ DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50 mg LIBTAYO LONSURF LORBRENA ORAL TABLET 100 MG LORBRENA ORAL TABLET 25 MG LUXITI LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) PAR; ; NE; QLL (63 per 21 PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 B/D PAR; B/D PAR PAR; PAR; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (1 per 28 PAR; ; NE; QLL (1 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

33 LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG MEKTOVI melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 40 mg mitoxantrone mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule PAR; ; NE; QLL (480 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 ; NE ; NE PAR PAR; PAR; PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 B/D PAR PAR; PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; 32 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

34 mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (3 per 28 B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

35 PORTRAZZA POTELIGEO PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RITUXAN HYCELA ROMIDEPSIN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (150 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

36 SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG TECENTRIQ temsirolimus THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (180 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (112 per 28 PAR; ; NE; QLL (56 per 28 PAR; ; LA; NE; QLL (20 per 21 PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

37 THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa TIBSOVO toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 22.5 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3.75 MG tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG PAR; ; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (1 per 84 PAR; ; NE; QLL (1 per 168 PAR; ; NE; QLL (1 per 28 ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

38 VENCLEXTA STARTING PACK VERZENIO vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MG VOTRIENT VYXEOS XALKORI XATMEP XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS YONSA ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA ZELBORAF PAR; ; LA; NE; QLL (84 per 365 PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (1.7 per 28 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (240 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

39 ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG ZORTRESS ORAL TABLET 1 MG ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ABILIFY MAINTENA acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet ADASUVE all day pain relief all day relief alprazolam oral tablet amitriptyline amoxapine AMPYRA APOKYN APTIOM aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 10 mg PAR; ; NE; QLL (120 per 30 B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (90 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (1 per 28 QLL (900 per 30 ; QLL (900 per 30 ; QLL (180 per 30 QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 PAR; PAR; PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; LA; NE ST; ; NE ; QLL (900 per 30 ; QLL (90 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

40 aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet 2 mg aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg aspir-81 aspir-low aspirin oral tablet aspirin oral tablet,chewable aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg atomoxetine oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg AUBAGIO baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG ; QLL (60 per 30 ; QLL (450 per 30 ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (180 per 30 ; NE; QLL (90 per 30 ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (2400 per 30 PAR; ; NE; QLL (480 per 30 PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; PAR PAR; ; NE; QLL (600 per 30 PAR; ; NE; QLL (600 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

41 BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg bupropion hcl oral tablet 100 mg bupropion hcl oral tablet 75 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 100 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 150 mg, 200 mg buspirone butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml vial butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml vial butorphanol tartrate injection solution nasal spray,non-aerosol 10 mg/ml carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; NE; QLL (240 per 30 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 ; QLL (90 per 30 QLL (90 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (360 per 30 ; QLL (90 per 30 ; QLL (135 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (90 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (5 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

42 carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa-entacapone carisoprodol oral tablet 350 mg celecoxib CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG children's acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml, 160 mg/5 ml (5 ml) children's aspirin children's pain relief oral suspension children's pain reliever oral suspension children's pain-fever relief oral suspension chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 20 mg citalopram oral tablet 40 mg clobazam oral suspension clobazam oral tablet 10 mg clobazam oral tablet 20 mg clomipramine clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg PAR; PAR; ; QLL (600 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (480 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (1200 per 30 ; QLL (600 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

43 clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 100 mg clozapine oral tablet 200 mg clozapine oral tablet 25 mg clozapine oral tablet 50 mg clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg clozapine oral tablet,disintegrating 12.5 mg CLOZAPINE ORAL TABLET, DISINTEGRATING 150 MG CLOZAPINE ORAL TABLET, DISINTEGRATING 200 MG clozapine oral tablet,disintegrating 25 mg COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML cyclobenzaprine oral tablet dalfampridine dantrolene desipramine DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG ; QLL (300 per 30 ; QLL (4800 per 30 ; QLL (2400 per 30 ; QLL (1200 per 30 ; QLL (600 per 30 ; QLL (300 per 30 ; QLL (270 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (1080 per 30 ; QLL (540 per 30 QLL (270 per 30 QLL (2160 per 30 NE; QLL (180 per 30 NE; QLL (120 per 30 QLL (1080 per 30 PAR; ; NE; QLL (12 per 28 PAR; PAR; ; NE; QLL (60 per 30 PAR; ; QLL (120 per 30 ; QLL (240 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

44 DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 50 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 10 mg, 5 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 15 mg dextroamphetamine oral tablet 10 mg dextroamphetamine oral tablet 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 30 mg DIASTAT DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection solution diazepam injection syringe diazepam intensol diazepam oral concentrate diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ ml) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ ml, 5 ml) ; QLL (120 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (480 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 PAR; ; QLL (60 per 30 ; NE ; QLL (240 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (1200 per 30 QLL (1200 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

45 diazepam oral tablet 10 mg diazepam oral tablet 2 mg diazepam oral tablet 5 mg diazepam rectal diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical gel 1 % diflunisal dihydroergotamine nasal DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULE 100 MG DILANTIN INFATABS DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG divalproex donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet,disintegrating doxepin oral duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ ec) 60 mg duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml e.c. prin EMSAM ; QLL (120 per 30 ; QLL (600 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (1000 per 30 ; NE; QLL (8 per 28 ; QLL (30 per 30 ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (180 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (90 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (180 per 30 QLL (180 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

46 endocet oral tablet mg, mg, mg entacapone EPIDIOLEX epitol ergoloid ERGOMAR escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 20 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ethosuximide etodolac oral capsule etodolac oral tablet FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FANAPT ORAL TABLET 2 MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG FANAPT ORAL TABLET 6 MG FANAPT ORAL TABLET 8 MG FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK felbamate fenoprofen oral tablet fentanyl citrate fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr ; QLL (180 per 30 PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (600 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (120 per 30 ST; ; QLL (720 per 30 ST; ; NE; QLL (60 per 30 ST; ; QLL (360 per 30 ST; ; NE; QLL (180 per 30 ST; ; NE; QLL (120 per 30 ST; ; NE; QLL (90 per 30 ST; ; QLL (16 per 365 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 PAR; ; QLL (15 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

47 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 120 MG, 80 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 20 MG FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 40 MG fluoxetine oral capsule 10 mg fluoxetine oral capsule 20 mg fluoxetine oral capsule 40 mg fluoxetine oral solution fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen fluvoxamine oral tablet 100 mg fluvoxamine oral tablet 25 mg fluvoxamine oral tablet 50 mg fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) PAR; ; QLL (56 per 365 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; QLL (180 per 30 PAR; ; QLL (90 per 30 ; QLL (240 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (60 per 30 ; QLL (600 per 30 ; QLL (90 per 30 ; QLL (360 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (720 per 30 ; QLL (30 per 30 ; QLL (180 per 30 ; NE; QLL (90 per 30 ; QLL (60 per 30 ; NE; QLL (45 per 30 ; QLL (1080 per 30 ; QLL (360 per 30 ; QLL (270 per 30 ; QLL (2160 per 30 QLL (2160 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

48 gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GEODON INTRAMUSCULAR GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG glatiramer subcutaneous syringe 20 mg/ml glatiramer subcutaneous syringe 40 mg/ml glatopa subcutaneous syringe 20 mg/ml glatopa subcutaneous syringe 40 mg/ml guanfacine oral tablet extended release 24 hr guanidine haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate injection haloperidol lactate intramuscular haloperidol lactate oral HETLIOZ hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg hydromorphone oral tablet ibu ibu-200 ibuprofen ib oral tablet ; QLL (180 per 30 ; QLL (120 per 30 ; QLL (6 per 28 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (12 per 28 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (12 per 28 PAR; ; QLL (30 per 30 PAR; ; NE; QLL (30 per 30 ; QLL (2700 per 30 ; QLL (180 per 30 ; QLL (50 per 10 ; QLL (180 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊

49 ibuprofen oral capsule ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 200 mg ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg imipramine hcl indomethacin oral infant pain reliever infants' pain and fever infants' pain relief INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG/0.25 ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG/0.5 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG/1.315 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG/2.625 ML KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible PAR; PAR; ; NE; QLL (0.75 per 28 ; NE; QLL (1 per 28 ; NE; QLL (1.5 per 28 ; QLL (0.25 per 28 ; NE; QLL (0.5 per 28 ; NE; QLL (0.875 per 90 ; NE; QLL (1.315 per 90 ; NE; QLL (1.75 per 90 ; NE; QLL (2.625 per 90 ST; ; QLL (120 per 30 ST; ; QLL (240 per 頁上的說明, 查看此表格上的標誌及縮寫詞涵義的相關資訊