2017 處方藥物清單 （藥物清單）

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1 處方藥物清單 ( 藥物清單 ) CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Los Angeles County, CA 2017 Provider and Pharmacy Directory CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 請仔細閱讀 : 此清單包含本計畫所給付藥物的相關資訊 Los Angeles County, CA 2016 本處方藥物清單更新日期為 08/08/2016 如果您有疑問, 請致電 CareMore Cal MediConnect Plan 會員服務部 (TTY 711), 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 This directory was updated on 09/30/2015. If you have questions, please H6229_17_19648_T_CT call CareMore CalCMS MediConnect Approved 08/12/2016 如需更多資訊, 請瀏覽網站 Plan duals.caremore.com Member Services at Formulary ID: (TTY Version: 711 ), 7 Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific Issued 01/01/2017 time. For more information, visit

2 H6229_17_19648_T_CT CMS Approved 08/12/2016 CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 年給付藥物清單 ( 處方藥物清單 ) 這是會員可在 CareMore Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 中取得的藥物清單 CareMore Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫, 從而為參保人提供這兩個計畫的福利 CareMore 代表 CareMore 的附屬公司負責執行合約 CareMore 為 CareMore Health System 的註冊商標 給付藥物清單 和 / 或網路內藥房和醫療服務提供者可能於全年內隨時變動 在我們做的改變對您造成影響之前, 我們會向您寄送通知 福利和 / 或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動 您可以隨時查詢 CareMore Cal MediConnect Plan 最新的給付藥物清單, 請上網至網站 duals.caremore.com 或致電 (TTY 711) 條件及限制可能適用 有關更多資訊, 請致電 CareMore Cal MediConnect Plan 會員服務部, 或查閱 CareMore Cal MediConnect Plan 會員手冊 You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711), Monday through Friday from 8 am to 8 pm. The call is free. Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս ձեռնարկը այլ լեզուներով: Զանգահարեք երկուշաբթիից - ուրբաթ ` 8:00 - ից 20:00 -ն: TTY օգտվողները պետք է զանգահարեն 711: Հեռախոսազանգն անվճար է: 您可以免費取得本手冊其他語言版本 請致電 , 週一至週五, 上午 8:00 至晚上 8:00 TTY 使用者可撥打 711 此為免費電話 ( الخط الخاص بالاعضاء ممن با مكانك الحصول على هذه المعلومات مجانا بلغات ا خرى. اتصل على الرقم ) 711 (من يوم الاثنين لغاية يوم الجمعة ومن الساعة 8 صباحا لغاية 8 مساءا ). هذه TTYلديهم ضعف في السمع ا و النظر المكالمة مجانية. شب 8:00 صبح تا 8:00 "می توانيد اين دفترچه را به طور رايگان به ساير زبان ها دريافت کنيد. از دوشنبه تا جمعه و از ساعت تماس بگيرند. اين تماس رايگان است" 711 بايد با شماره TTY تماس بگيريد. ک را بران با شماره ល កអនកអ ចទទលប ន ស វ ភ ណន ន ដ យឥតគត ថល ជ ភ ស ផសង ទ ត ស មទរសពមក លខ ទ ព ថ ចន ង ទ ដល ថសង រក ព ម ង 8:00រព ក ដល ម ង 8:00ល ង ច អន ក របរប ស TTY ស ម ហ មក លខ 711 ក រ ហ ទរស ព គទ ឥតគត ថ ល CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 1

3 귀하께서는이안내서를다른언어로무료로받아보실수있습니다. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에 번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Этот справочник можно бесплатно получить в переводе на другие языки. Звоните по телефону , линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Если вы пользуетесь устройством TTY, звоните по телефону 711. Звонки бесплатные. Puedes recibir este manual en otros idiomas sin cargo. Llama al de lunes a viernes, de 8.00 a.m. a 8.00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Makukuha ninyo nang libre ang handbook na ito sa ibang wika. Tawagan ang , Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tawagan ang 711. Libre ang pagtawag. Quy vi co thê nhâ n sô tay nay miê n phı bă ng cac ngôn ngư khac. Hay goi sô , tư Thư Hai đê n Thư Sa u, từ 8 giơ sa ng đên 8 giơ tôi. Ngươ i du ng TTY cân goi đên sô 711. Cuô c goi được miê n phı. 您可以免費索取本資訊的其他格式版本, 如大型字體版本 點字或音訊版本 請於週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711), 此為免費電話 現在與將來您都可以要求以您的語言或其他格式 ( 點字 音訊或大型字體印刷 ) 將醫療保健計畫資訊寄給您 要求這個服務時, 請於週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電會員服務部 (TTY 711), 此為免費電話 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 2

4 常見問題 (FAQ) 如果您對本給付藥物清單有疑問, 您可以在此尋找解答 您可以閱讀所有常見問題了解更多資訊, 或尋找問題和答案 1. 給付藥物清單中有哪些處方藥物 ( 處方藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 藥物清單上的藥物是 CareMore Cal MediConnect Plan 給付的藥物 藥物可於我們的網路內藥房取得 若藥房與我們簽署合作的合約並提供服務, 該藥房即為我們的網路內藥房 這些藥房稱為 網路內藥房 若符合以下條件, CareMore Cal MediConnect Plan 會給付藥物清單上有醫療必要性的所有藥物 : 您的醫師或其他處方醫師表示您需要這些藥物以使病情好轉或保持健康, 且 您至 CareMore Cal MediConnect Plan 的網路內藥房領取處方藥物 在某些情況下, 您必須先完成某些行動措施才能取得藥物 ( 參閱下方問題 5) 您也可以在我們的網站 duals.caremore.com 查看我們給付的藥物最新清單, 或是週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 致電會員服務部 2. 藥物清單會更動嗎 是 CareMore Cal MediConnect Plan 可能會在年度內新增或刪除藥物清單上的藥物 一般而言, 藥物清單只會在以下情況時更動 : 有較便宜, 且療效與藥物清單上的藥物一樣好的藥物問世時, 或者 我們得知某藥物不安全時 我們亦可能變更我們的藥物相關規定 例如, 我們可能會 : 決定某藥物需要或不需要事先核准 ( 事先核准是指獲得 CareMore Cal MediConnect Plan 的許可後才能取得藥物 ) 增加或變更您可取得的藥物數量 ( 稱為 藥量限制 ) 新增或變更藥物的 漸進式治療 限制 ( 漸進式治療 是指您必須先試用某種藥物, 然後我們才會給付另一種藥物 ) ( 如需這些藥物規定的進一步資訊, 請參閱第 4 頁 ) 當我們從藥物清單中刪除您正在使用的藥物時, 我們將會告知您 當我們變更藥物給付的規定時, 我們也會告知您 下列的問題 3 4 和 7 提供更多藥物清單更動的相關資訊 您可以隨時至網站 duals.caremore.com 查詢 CareMore Cal MediConnect Plan 最新的給付藥物清單 您也可以在週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 致電會員服務部查詢目前的藥物清單 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 3

5 3. 有較便宜, 且療效與藥物清單上的藥物一樣好的藥物問世時, 會如何 若您正在使用的藥物因為有效果一樣好但較便宜的藥物而遭到刪除, 我們會告知您 我們至少會在該藥物遭到刪除前 60 天, 或您要求再領取藥物時告知您 那麼您可在該藥物從藥物清單中刪除前, 領取 60 天份的供藥量 我們將會向您寄送關於藥物清單的任何非維護性變更之信件 我們也會將信件的副本發布至網站上 4. 當我們發現藥物不安全時, 會怎麼做 若 Food and Drug Administration (FDA) 表示您正在使用的藥物並不安全, 我們會立即從藥物清單中將其刪除 我們還將向您發送一封信件告知此資訊 如果您收到不安全藥物訊息的通知, 請立即電話聯絡您的醫師 您的醫師可以幫助您找到另一種適合您的藥物 5. 有藥物給付限制或上限嗎 或有任何必須完成的必要行動措施, 才能取得某些特定藥物嗎 有, 部分藥物有給付規定或有藥量限制 在某些情況下, 您或您的醫師或其他處方醫師必須先完成某些行動措施, 您才能取得藥物 例如 : 事先核准 ( 或事先授權 ): 針對某些藥物, 在領取處方藥物之前, 您或您的醫師或其他處方醫師必須取得 CareMore Cal MediConnect Plan 的核准 如果您未得到核准, CareMore Cal MediConnect Plan 可能不會給付該藥物 藥量限制..有時候 CareMore Cal MediConnect Plan 會限制您可以取得的藥量 您可以查詢第 8 頁的表格, 了解您的藥物是否有任何額外要求或限制 亦可瀏覽我們的網站 duals.caremore.com 取得更多資訊 我們已在網路上發布了解釋我們事先授權的限制的文件檔案 您也可以要求我們寄送一份副本給您 您可以要求對這些限制做出例外處理 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 11 若您住在療養院或其他長期護理機構, 且需要不在藥物清單上的藥物, 或您不易取得所需藥物, 我們可提供協助 我們可提供協助 我們會針對您所需要的藥物給付 31 天的緊急供應量 ( 除非您的處方天數較短 ), 無論您是否為 CareMore Cal MediConnect Plan 這樣一來, 您就有時間與醫師或其他處方醫師討論 醫師可協助您決定藥物清單上是否有類似藥物可用, 或是否要求例外處理 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 您如何得知想使用的藥物適用某些限制, 或是否需完成特定行動措施才可取得藥物 第 9 頁的給付藥物清單中, 有一欄為 必要行動措施 限額或使用限制 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 4

6 7. 若我們更動給付部分藥物的規定, 會如何 例如, 若我們新增藥物事先授權 ( 核准 ) 藥量限制及/ 或漸進式療法限制 若我們新增藥物事先授權 藥量限制及 / 或漸進式療法限制, 我們會告知您 我們會在新增限制前至少 60 天, 或您下次要求藥房再領取藥物時告知您 然後, 您可在給付規定變動前, 領取 60 天份的藥物 這樣一來, 您就有時間和醫師或其他處方醫師討論接下來該怎麼做 8. 如何查詢藥物清單中的藥物 查詢藥物的方式有兩種.. 您可以按字母順序搜尋 ( 如果您知道藥物的拼法 ), 或者 按病情搜尋 若要依字母順序搜尋, 請前往 按字母順序排列 一節 您可以使用藥物名稱的第一個字母找到 若要按病情搜尋, 請到第 9 頁尋找 依病情列出藥物清單 一節 本節中的藥物根據用於治療病情的類型, 被歸類到不同的類別 例如, 若您有心臟疾病, 應到 CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS 類別中搜尋 您可這裡可以找到治療心臟疾病的藥物 9. 如果藥物清單上沒有您想要使用的藥物, 該怎麼辦 若您沒有在藥物清單上找到所需藥物, 請於週一至週五上午 8 點至下午 8 致電會員服務部詢問, 電話 (TTY 711) 若您得知 CareMore Cal MediConnect Plan 不給付該藥物, 可採取以下幾種做法 : 向會員服務部索取與您所需藥物類似的藥物清單 然後向醫師或其他處方醫師出示此清單 醫師可以針對您所需的藥物, 改開藥物清單上的類似藥物處方 或者 您可以要求醫療保險計畫對您的藥物予以例外給付 如需例外處理的詳細資訊, 請參閱問題 如果您是 CareMore Cal MediConnect Plan 的新會員, 且藥物清單上沒有您所需的藥物, 或取得藥物有困難, 該怎麼辦 我們能為您提供協助 我們可能可以在您成為 CareMore Cal MediConnect Plan 會員之後的前 90 天內, 給付 30 天的暫時性藥物供應 這樣一來, 您就有時間與醫師或其他處方醫師討論 醫師可協助您決定藥物清單上是否有類似藥物可用, 或是否要求例外處理 若符合以下條件, 我們會給付 30 天份的供藥量 : 您正在使用的藥物不在我們的藥物清單上, 或者 醫療保險計畫規定不讓您取得處方醫師開立的藥量, 或者 藥物需要獲得 CareMore Cal MediConnect Plan 的事先授權, 或者 您正在使用的藥物是漸進式療法限制的一部分 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 5

7 若您住在療養院或其他長期護理機構, 您的處方最多可再領取 天份的藥物 在您參與計畫的前 90 天 內, 您可以多次再領取藥物 這樣一來, 處方醫師就有時間將您的藥物變更為藥物清單上的藥物, 或要求例外處理 如果您遇到所取得的醫療保健等級的改變, 需要您從一個機構或治療中心轉換到另一個時, 您可能有資格獲得您現有處方的一次性暫時供藥量 例如, 如果您出院並且給予根據醫院處方之出院清單的藥物, 您可能可以取得一次性的藥物供應 您可以獲得暫時的一次性例外藥物供應, 無論您是否是在加入計畫之後的前 90 天內 請您的處方醫師致電聯絡我們, 以取得更多詳情 11. 您能否要求藥物例外給付 是 您可以要求 CareMore Cal MediConnect Plan 針對不在藥物清單上的藥物給予例外給付 亦可要求我們更動您所需藥物的規定 例如,CareMore Cal MediConnect Plan 可能會限制我們給付藥物的藥量 假如您的藥物有某些限制, 您可以要求我們更改限制並給付更多的數量 其他範例 : 您可以要求我們捨棄漸進式療法的限制, 或事先核准的要求 12. 獲得例外處理需要多久時間 首先, 我們必須取得您的處方醫師支持您提出例外處理要求的聲明 我們取得聲明後, 會在 72 小時內對您的例外處理要求做出決定 若您或處方醫師認為等候 72 小時才做出決定可能損及您的健康, 您可要求快速例外處理 這是指加快做出決定 若處方醫師支持您的要求, 我們會在取得處方醫師支持聲明後 24 小時內做出決定 13. 您如何要求例外處理 要求例外處理時, 請致電會員服務部 會員服務部會和您及您的醫療服務提供者合作, 以幫助您提出例外處理的要求 14. 什麼是一般藥物 一般藥物的組成成分與原廠藥物相同 但通常費用低於原廠藥物, 且一般藥物的藥名通常比較不為人知 一般藥物已獲得食品藥物管理局核准 CareMore Cal MediConnect Plan 會給付原廠藥及一般藥物 15. 什麼是 OTC 藥物 OTC 代表 非處方 的意思 當您的醫療服務提供者為您開具處方藥物時, CareMore Cal MediConnect Plan 會給付某些 OTC 藥物 您不用為藥物清單上給付的 OTC 藥物支付費用 您可以參閱 CareMore Cal MediConnect Plan 的藥物清單, 以了解哪些 OTC 藥物可獲得給付 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 6

8 16. CareMore Cal MediConnect Plan 是否給付 OTC 非藥物產品 當您的醫療服務提供者為您開具處方藥物時, CareMore Cal MediConnect Plan 會給付某些 OTC 非藥物產品 您可以參閱 CareMore Cal MediConnect Plan 的藥物清單, 以了解哪些 OTC 非藥物產品可以獲得給付 17. 您的共付費用是多少 身為 CareMore Cal MediConnect Plan 的會員, 只要您遵循 CareMore Cal MediConnect Plan 的規則, 就不須為處方藥物或 OTC 藥物支付共付費用 住在療養院或其他長期護理機構的 CareMore Cal MediConnect Plan Drug List 會員, 不需支付共付費用 在社區中取得長期護理的部分會員, 也不需支付共付費用 18. 何謂藥物等級 等級是藥物清單上的藥物群組 全部等級皆無共付費用 第 1 級藥物為一般藥物 第 2 級藥物是原廠藥 第 3 級藥物是 Medi-Cal 給付的處方藥物 第 4 級藥物 Medi-Cal 給付的非處方藥物 (OTC) CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 7

9 給付藥物清單 以下給付藥物清單為您提供了 CareMore Cal MediConnect Plan 給付的藥物相關的資訊 假如您在清單中搜尋藥物時有困難, 請翻到從第 126 頁開始的索引 表格的第一欄列出藥物名稱 原廠藥的名稱為大寫 ( 例如, NOVOLOG); 一般藥物則為小寫斜體字 ( 例如,enalapril) 必要行動措施 限額或使用限制 欄位中的資訊, 會告知您 CareMore Cal MediConnect Plan 是否有任何藥物給付規定 這裡是我們使用的縮寫列表 : 縮寫說明解釋 B/D Part B 與.Part D 的判定 根據實際狀況, 這種處方藥物由 Medicare Part B 或 Part D 給付 可能需要呈交藥物使用和背景的資訊, 以進行判定 HI 居家靜脈注射 這種處方藥物可能會在我們的醫療福利給付之下 如需更多資訊, 請於週一到週五上午 8 點到下午 8 點致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 LA 限制供應 這種處方藥物可能只能在特定的藥房取得 如需更多資訊, 請於週一到週五上午 8 點到下午 8 點致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 郵購藥物 這種處方藥物是可以透過我們的郵購服務, 以及透過我們的零售網路內藥房取得 請考慮使用郵購取得您的長期性 ( 維持性 ) 藥物 ( 如高血壓藥物 ) 零售網路內藥房可能較適合取得短期性處方藥物 ( 如抗生素 ) 非延長天數供藥 這種藥物不符合延長供藥天數的規定 您可以到您的藥房取得處 方藥物, 一次最多 31 天份的供藥量 PAR 需事先授權 計畫要求您或您的醫師取得某些處方藥物的事先授權 這意味著您 需要在領取藥物前先取得核准 如果您沒有取得核准, 我們可能 不會給付此藥物 QLL 供藥量限制對于某些藥物, 計畫會限制我們給付藥物的數量 注意 : 藥物旁的 asterisk (*) 代表此藥物並非 Part D 藥物 這些藥物您不需支付共付費用 這些藥物亦適用不同的上訴規定 上訴是在您認為我們有錯誤的情況下, 要求我們審查我們對您的給付福利做出之決定, 並要求我們做出變更的一種正式的方式 例如, 我們可能決定不給付您想要採用的某種藥物, 且 Medicare 或 Medi-Cal 不再給付該藥物 若您或醫師不同意我們的決定, 即可提出上訴 如果您有任何疑問, 請於週一至週五上午 8 點至下午 8 點致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您也可以參閱會員手冊, 瞭解如何提出上訴 CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 8

10 依病情列出的藥物清單 本節中的藥物根據用於治療病情的類型, 被歸類到不同的類別 例如, 若您有心臟疾病, 應到心血管疾病, 高血壓 / 血酯類別中搜尋 您在這裡可以找到治療心臟疾病的藥物 藥物名稱藥物費用 ( 等級 ) 必要行動措施 限額或使用限制 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET B/D; PAR; HI; AMBISOME B/D; PAR; amphotericin b B/D; PAR; CANCIDAS B/D; PAR; clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG PAR; HI; PAR; fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/50 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml ; HI HI; flucytosine griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION QLL (600 per 30 days); nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral QLL (30 per 30 days); voriconazole intravenous 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/2016 9

11 藥物名稱 藥物費用 ( 等級 ) 必要行動措施 限額或使用限制 PAR; QLL (300 per 30 days); voriconazole oral tablet 200 mg PAR; QLL (60 per 30 days); voriconazole oral tablet 50 mg PAR; QLL (120 per 30 days); ANTIVIRALS abacavir QLL (60 per 30 days); abacavir-lamivudine-zidovudine QLL (60 per 30 days); acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution B/D; PAR; HI; adefovir PAR; amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE QLL (120 per 30 days); APTIVUS ORAL SOLUTION QLL (390 per 30 days); ATRIPLA QLL (30 per 30 days); BARACLUDE ORAL SOLUTION PAR; QLL (600 per 30 days); COMPLERA QLL (30 per 30 days); CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG QLL (360 per 30 days); CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG QLL (180 per 30 days); DESCOVY QLL (30 per 30 days) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg QLL (90 per 30 days); didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); EDURANT QLL (30 per 30 days); EMTRIVA ORAL CAPSULE QLL (30 per 30 days); EMTRIVA ORAL SOLUTION QLL (870 per 30 days); entecavir PAR; QLL (30 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 10

12 voriconazole oral suspension for reconstitution EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba nevirapine oral suspension ; QLL (960 per 30 days) QLL (30 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (21 per 7 days); B/D; PAR QLL (60 per 30 days); B/D; PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (28 per 28 days); QLL (120 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (480 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (720 per 30 days); QLL (480 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (900 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (1800 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (1200 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

13 nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (480 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (30 per 30 days) PAR; QLL (30 per 30 days) QLL (30 per 30 days); QLL (420 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (60 per 180 days); QLL (180 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (240 per 30 days); QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days) QLL (120 per 30 days); QLL (60 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 12

14 stavudine oral recon soln STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 100 MG/ML SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG TRIUMEQ TRIZIVIR TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG TYBOST TYZEKA valacyclovir valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ZEPATIER ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule QLL (2400 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (30 per 30 days); PAR; ; LA PAR; LA; PAR; QLL (56 per 28 days) QLL (60 per 30 days) QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); ; QLL (60 per 30 days) QLL (30 per 30 days) QLL (30 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (1200 per 30 days); ; QLL (1200 per 30 days) PAR; QLL (112 per 28 days); QLL (300 per 30 days); QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days) QLL (960 per 30 days); QLL (180 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

15 藥物名稱 藥物費用 ( 等級 ) 必要行動措施 限額或使用限制 zidovudine oral syrup QLL (1920 per 30 days); zidovudine oral tablet QLL (60 per 30 days); CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 100 gram, 20 gram, 300 g HI; cefazolin intravenous cefdinir cefepime HI; cefoxitin HI; cefoxitin in dextrose, iso-osm cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ; HI ceftazidime injection recon soln 6 gram HI ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250 mg, 500 mg HI; ceftriaxone intravenous HI; cefuroxime axetil oral tablet CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 14

16 藥物名稱 藥物費用 ( 等級 ) 必要行動措施 限額或使用限制 cefuroxime sodium intravenous vial injection HI; recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous vial intravenous recon soln 7.5 gram HI; cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous HI; azithromycin oral clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr QLL (28 per 14 days); ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION QLL (180 per 30 days); ALINIA ORAL TABLET QLL (6 per 30 days); amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml amikacin injection solution 500 mg/2 ml ; HI atovaquone PAR; atovaquone-proguanil oral tablet mg AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML HI HI; baciim bacitracin intramuscular BILTRICIDE 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

17 CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN dapsone DARAPRIM ethambutol gentamicin injection solution 20 mg/2 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet PAR; LA; HI; HI; ; HI HI HI; ; HI PAR; HI; PAR; QLL (1680 per 30 days); PAR; QLL (56 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 16

18 mefloquine meropenem intravenous recon soln 1 gram meropenem intravenous recon soln 500 mg metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral MYCOBUTIN NEBUPENT neomycin paromomycin PASER PENTAM PIN-X ORAL SUSPENSION PIN-X ORAL TABLET,CHEWABLE PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate REESE'S PINWORM MEDICINE rifampin intravenous rifampin oral RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR STROMECTOL SYNERCID TOBI tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG HI; HI; B/D; PAR; ; PAR; HI; PAR; LA; PAR; QLL (280 per 28 days) HI; HI; PAR; QLL (84 per 28 days) 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

19 PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg ampicillin sodium injection recon soln 2 gram, 250 mg, 500 mg HI; ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K) HI; HI; dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram HI; nafcillin injection recon soln 2 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram oxacillin injection recon soln 10 gram ; HI oxacillin intravenous recon soln 1 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram HI PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 18

20 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 20 million unit penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml HI ; HI penicillin g sodium HI; penicillin v potassium piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram, 40.5 gram ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML, 4.5 GRAM/100 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML QUINOLONES ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml HI; QLL (14 per 14 days); QLL (3 per 3 days); levofloxacin intravenous levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet QLL (14 per 14 days); ofloxacin oral tablet 400 mg 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

21 SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline doxy-100 doxycycline hyclate intravenous HI; doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 100 mg tetracycline URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG methenamine hippurate methenamine mandelate oral tablet 1 gram trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML B/D; PAR VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 20

22 VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg vancomycin intravenous recon soln 5 gram, 750 mg vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg B/D; PAR HI; B/D; PAR; PAR; QLL (40 per 10 days); PAR; QLL (80 per 10 days); ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium injection recon soln 200 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral mesna MESNEX ORAL XGEVA PAR; PAR; QLL (1.7 per 28 days); ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG PAR; PAR; 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

23 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG anastrozole ARRANON ARZERRA ASTAGRAF XL AVASTIN azacitidine AZASAN azathioprine azathioprine sodium BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin injection recon soln 15 unit bleomycin injection recon soln 30 unit BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS QLL (30 per 30 days); B/D; PAR; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR PAR; PAR; QLL (30 per 30 days); B/D; PAR; B/D; PAR; PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); B/D; PAR PAR; LA; QLL (90 per 30 days); PAR; LA; QLL (30 per 30 days); PAR; LA; QLL (90 per 30 days); PAR; LA; QLL (30 per 30 days); B/D; PAR; CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 22

24 cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COSMEGEN COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml dacarbazine DACOGEN DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution doxorubicin, peg-liposomal B/D; PAR PAR; QLL (56 per 28 days); PAR; QLL (112 per 28 days); PAR; QLL (84 per 28 days); PAR; LA; QLL (90 per 30 days); B/D; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR; B/D; PAR LA; 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

25 DROXIA EMCYT EMPLICITI epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/100 ML ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous solution 1 gram/20 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml flutamide FOLOTYN GAZYVA B/D; PAR; PAR; PAR; PAR; QLL (30 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (4 per 365 days) ; QLL (1 per 28 days) B/D; PAR; B/D; PAR; CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 24

26 gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral capsule 50 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX B/D; PAR; B/D; PAR B/D; PAR; PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days) PAR; QLL (60 per 30 days) PAR; PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

27 IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT (3 NTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG LYNPARZA LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PAR; QLL (150 per 30 days); PAR; QLL (100 per 30 days); PAR; QLL (75 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (300 per 30 days); PAR PAR; PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (90 per 30 days); QLL (30 per 30 days); PAR; PAR; QLL (1 per 28 days); PAR; QLL (1 per 84 days); PAR; QLL (480 per 30 days); PAR; QLL (90 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 26

28 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium (pf) methotrexate sodium injection methotrexate sodium oral mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium NEXAVAR NILANDRON NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution octreotide acetate injection syringe ODOMZO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10 ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PAR; QLL (30 per 30 days); B/D; PAR; B/D; PAR; PAR; LA; QLL (120 per 30 days); QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (3 per 28 days); B/D; PAR; PAR; PAR; PAR; LA; QLL (30 per 30 days); PAR; PAR; PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

29 PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG B/D; PAR; PAR; B/D; PAR; LA; QLL (60 per 30 days); LA; QLL (30 per 30 days); LA; QLL (150 per 30 days); PAR B/D; PAR; B/D; PAR B/D; PAR; B/D; PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); QLL (90 per 30 days); QLL (30 per 30 days); B/D; PAR; PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; LA; QLL (60 per 30 days); PAR; LA; QLL (30 per 30 days); QLL (30 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 28

30 TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml QLL (90 per 30 days); PAR PAR; QLL (60 per 30 days); QLL (112 per 28 days); LA; QLL (20 per 21 days); QLL (30 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (1 per 168 days) QLL (1 per 84 days) QLL (1 per 168 days) QLL (1 per 28 days) LA; QLL (180 per 30 days); PAR; PAR; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; LA; QLL (120 per 30 days) PAR; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; LA; QLL (84 per 365 days) B/D; PAR; B/D; PAR 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

31 vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/40 ML (5 MG/ML) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) YONDELIS ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/8 ML (25 MG/ML) ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA B/D; PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; PAR; PAR; QLL (240 per 30 days); QLL (120 per 30 days); B/D; PAR; PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (150 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION PAR; QLL (2400 per 30 days); PAR; QLL (480 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days); PAR PAR; QLL (600 per 30 days) CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 30

32 BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg diazepam rectal DILANTIN DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULES 100 MG DILANTIN INFATABS divalproex epitol EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG PAR; QLL (600 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (240 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); QLL (1200 per 30 days); QLL (600 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (4800 per 30 days); QLL (2400 per 30 days); QLL (1200 per 30 days); QLL (600 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (480 per 30 days); QLL (240 per 30 days); QLL (180 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

33 ethosuximide felbamate fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG QLL (720 per 30 days) QLL (30 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (90 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (45 per 30 days); QLL (1080 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (270 per 30 days); QLL (2160 per 30 days); QLL (2160 per 30 days) QLL (180 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (90 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 32

34 LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG ONFI ORAL TABLET 20 MG oxcarbazepine oral tablet OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg phenobarbital oral tablet 16.2 mg phenobarbital oral tablet 30 mg phenobarbital oral tablet 32.4 mg phenobarbital oral tablet 60 mg phenobarbital oral tablet 64.8 mg phenobarbital oral tablet 97.2 mg phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLET 50 MG primidone QLL (60 per 30 days); QLL (720 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (240 per 30 days); QLL (900 per 30 days); PAR; QLL (480 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); PAR; QLL (60 per 30 days); QLL (480 per 30 days); QLL (240 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (3000 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (800 per 30 days); QLL (741 per 30 days); QLL (400 per 30 days); QLL (370 per 30 days); QLL (200 per 30 days); QLL (185 per 30 days); QLL (123 per 30 days); ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

35 roweepra SABRIL LA; QLL (180 per 30 days); SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 1,000 MG, 250 MG, 500 MG SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 750 MG PAR; QLL (60 per 30 days) PAR; QLL (120 per 30 days) tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet 100 mg QLL (480 per 30 days); topiramate oral tablet 200 mg QLL (240 per 30 days); topiramate oral tablet 25 mg QLL (1920 per 30 days); topiramate oral tablet 50 mg QLL (960 per 30 days); TRILEPTAL ORAL SUSPENSION valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) VIMPAT INTRAVENOUS QLL (1200 per 30 days); VIMPAT ORAL SOLUTION QLL (1200 per 30 days); VIMPAT ORAL TABLET 100 MG QLL (120 per 30 days); VIMPAT ORAL TABLET 150 MG, 200 MG QLL (60 per 30 days); VIMPAT ORAL TABLET 50 MG QLL (240 per 30 days); zonisamide ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN PAR; LA; AZILECT benztropine oral bromocriptine carbidopa-levodopa CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 34

36 entacapone LODOSYN NEUPRO pramipexole oral tablet ropinirole oral tablet selegiline hcl tolcapone trihexyphenidyl PAR; ; QLL (30 per 30 days) QLL (180 per 30 days); MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY ERGOMAR MIGRANAL rizatriptan sumatriptan succinate oral zolmitriptan ZOMIG NASAL ; QLL (8 per 28 days) ; QLL (12 per 30 days) QLL (9 per 30 days); ; QLL (9 per 30 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil oral tablet 10 mg donepezil oral tablet 5 mg GILENYA glatopa memantine oral solution memantine oral tablet 10 mg memantine oral tablet 5 mg NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR PAR; LA; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days) PAR; QLL (12 per 28 days) QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); QLL (300 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (90 per 30 days); ; QLL (56 per 365 days) ; QLL (30 per 30 days) 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

37 NUEDEXTA QLL (60 per 30 days); rivastigmine QLL (30 per 30 days); tetrabenazine oral tablet 12.5 mg PAR; QLL (240 per 30 days); tetrabenazine oral tablet 25 mg PAR; QLL (120 per 30 days); TYSABRI PAR; LA; XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG PAR; LA; QLL (240 per 30 days) XENAZINE ORAL TABLET 25 MG PAR; LA; QLL (120 per 30 days) MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASDIC THERAPY AMRIX PAR baclofen dantrolene MESTINON ORAL SYRUP pyridostigmine bromide oral tablet tizanidine oral tablet NARCOTIC ANALGESICS ABSTRAL PAR; ; QLL (120 per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml) acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml QLL (4500 per 30 days) ; QLL (4500 per 30 days) QLL (4500 per 30 days); acetaminophen-codeine oral tablet mg QLL (390 per 30 days); acetaminophen-codeine oral tablet mg QLL (360 per 30 days); acetaminophen-codeine oral tablet mg QLL (180 per 30 days); buprenorphine hcl injection solution QLL (90 per 30 days); buprenorphine hcl injection syringe QLL (150 per 30 days); buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg PAR; QLL (240 per 30 days); buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg PAR; QLL (60 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 36

38 butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg duramorph (pf) endocet oral tablet mg, mg, mg fentanyl citrate fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr FENTORA hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg hydromorphone oral tablet 8 mg LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 300 MCG/SPRAY levorphanol tartrate lorcet (hydrocodone) lorcet hd lorcet plus oral tablet mg lortab lortab lortab methadone injection methadone intensol methadone oral concentrate methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg QLL (180 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (360 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days); QLL (15 per 30 days); PAR; QLL (120 per 30 days) QLL (2700 per 30 days) ; QLL (2700 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (50 per 30 days) QLL (360 per 30 days); QLL (180 per 30 days); PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; QLL (30 per 30 days); QLL (180 per 30 days); ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) QLL (150 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

39 methadose oral concentrate morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml morphine (pf) injection solution 1 mg/ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 150 mg/30 ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 30 mg/30 ml morphine concentrate oral solution morphine intravenous cartridge 2 mg/ml RPHINE INTRAVENOUS CARTRIDGE 8 MG/ML morphine intravenous solution 10 mg/ml RPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/ML, 8 MG/ML morphine intravenous syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) morphine oral tablet 15 mg morphine oral tablet 30 mg morphine oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 200 mg NORCO oxycodone oral capsule oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg oxycodone oral tablet 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone-acetaminophen oral solution oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-aspirin ; QLL (30 per 30 days) QLL (180 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D; PAR; QLL (180 per 30 days) QLL (270 per 30 days); QLL (180 per 30 days) QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (180 per 30 days) QLL (2700 per 30 days); QLL (1350 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (90 per 30 days); QLL (60 per 30 days); ; QLL (360 per 30 days) QLL (360 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (1800 per 30 days); QLL (360 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (1800 per 30 days) QLL (360 per 30 days); QLL (360 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 38

40 SUBSYS SUBLINGUAL SPRAY,NON- AEROSOL 1,200 MCG (600 MCG/SPRAY X 2) SUBSYS SUBLINGUAL SPRAY,NON- AEROSOL 1,600 MCG (800 MCG/SPRAY X 2) SUBSYS SUBLINGUAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 200 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY, 600 MCG/SPRAY, 800 MCG/SPRAY PAR; LA; QLL (120 per 30 days); PAR; LA; QLL (120 per 30 days) PAR; QLL (120 per 30 days) NON-NARCOTIC ANALGESICS ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 650 MG ; ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH ORAL CAPSULE 500 MG ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH ORAL LIQUID 500 MG/15 ML ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH ORAL SUSPENSION 160 MG/5 ML ; ; ACETAMINOPHEN LIQUID ACETAMINOPHEN ORAL SUSPENSION 160 MG/5 ML ORAL SUSPENSION 160 MG/5 ML (5 ML) ACETAMINOPHEN PAIN RELIEF acetaminophen rectal suppository 650 mg ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER ADULT LOW DOSE ASPIRIN ; ALL DAY RELIEF ; ASPIRIN LOW DOSE ; ASPIRIN ORAL 81MG aspirin oral tablet ; ASPIRIN ORAL TABLET 325 MG aspirin oral tablet,chewable ; ASPIRIN ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 325 MG aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg ; ; ASPIR-LOW ; BAYER ADVANCED 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

41 BAYER ASPIRIN BETATEMP buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg butorphanol tartrate injection butorphanol tartrate nasal celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg celecoxib oral capsule 400 mg ASPIRIN LOW DOSE, CHEWABLE ACETAMINOPHEN ORAL SUSP 160 MG/5 ML (5 ML) diclofenac potassium diclofenac sodium oral diflunisal ECOTRIN LOW STRENGTH ENTERIC COATED ASPIRIN EXTRA STRENGTH BAYER fenoprofen oral tablet FEVER REDUCER AN PAIN RELIEVER ORAL SUSPENSION FEVERALL RECTAL SUPPOSITORY 650 MG FLANAX (NAPROXEN) flurbiprofen HEADACHE RELIEF (ASA-ACET-CAF) IBUPROFEN IB ORAL TABLET ibuprofen oral capsule ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 200 mg ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ACETAMINOPHEN ORAL SUSPENSION 160 MG/5 ML ; PAR; ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) QLL (5 per 28 days); PAR; QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (30 per 30 days); ; ; ; ; CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 40

42 I-PRIN MAPAP EXTRA STRENGTH MASOPHEN ORAL TABLET 500 MG meclofenamate oral MEDIPROXEN meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet MENSTRUAL RELIEF MIGRAINE FORMULA MIGRAINE RELIEF nabumetone nalbuphine injection solution 10 mg/ml nalbuphine injection solution 20 mg/ml naloxone injection solution naloxone injection syringe 0.4 mg/ml naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone naproxen oral tablet naproxen sodium oral capsule naproxen sodium oral tablet 220 mg NON-ASPIRIN ORAL SUSPENSION NON-ASPIRIN PAIN RELIEF ORAL TABLET 500 MG oxaprozin PAIN AND FEVER ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEF (ACETAMIN-ASP-CAF) PAIN RELIEF EXTRA STRENGTH PAIN RELIEF ORAL TABLET PAIN RELIEVER (ACETAM-ASPIRIN) PAIN RELIEVER EXTRA STRENGTH PAIN RELIEVER ORAL CAPSULE PAIN RELIEVER ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEVER PLUS ; ; QLL (300 per 30 days) QLL (30 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (90 per 30 days); ; ; ; 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/

43 PAIN-OFF PAMPRIN MAX PEDIACARE FEVER REDUCER PHARBETOL ORAL TABLET 500 MG piroxicam PROVIL Q-PAP EXTRA STRENGTH ; Q-PAP ORAL TABLET 500 MG ; sulindac oral SUPER PAIN RELIEF tramadol oral tablet QLL (240 per 30 days); tramadol-acetaminophen QLL (40 per 30 days); VOLTAREN TOPICAL ; QLL (1000 per 30 days) IBUPROFEN ORAL 200 MG NAPROXEN ORAL 220 MG PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 300 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 400 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING ADASUVE QLL (1 per 28 days); ; QLL (1 per 28 days) QLL (1 per 28 days); alprazolam oral tablet QLL (120 per 30 days); amitriptyline amoxapine aripiprazole oral solution QLL (900 per 30 days); aripiprazole oral tablet 10 mg QLL (90 per 30 days); aripiprazole oral tablet 15 mg QLL (60 per 30 days); CareMore Cal MediConnect Plan 非工作時間每週 7 天, 每天 24 小時全天候, 包含假日皆可留語音訊息 此為免費電話 如需更多資訊, 請瀏覽網站 duals.caremore.com 42

44 aripiprazole oral tablet 2 mg aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441 MG/1.6 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 662 MG/2.4 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 882 MG/3.2 ML bupropion hcl oral tablet 100 mg bupropion hcl oral tablet 75 mg bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg, 200 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg buspirone chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 20 mg citalopram oral tablet 40 mg clomipramine clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 100 mg clozapine oral tablet 200 mg clozapine oral tablet 25 mg clozapine oral tablet 50 mg clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg QLL (450 per 30 days); QLL (30 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (90 per 30 days); QLL (60 per 30 days); PAR; QLL (1.6 per 30 days); PAR; QLL (2.4 per 30 days); PAR; QLL (3.2 per 30 days); QLL (135 per 30 days); QLL (180 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (60 per 30 days); QLL (90 per 30 days); QLL (30 per 30 days); ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) QLL (270 per 30 days); QLL (120 per 30 days); QLL (1080 per 30 days); QLL (540 per 30 days); QLL (270 per 30 days); 參閱第 8 頁, 您可以找到此表中的符號和縮寫的資訊 更新日期 08/08/