List of Covered Drugs

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 承保藥物清單 ( 處方集 )2016 年 本處方集上次於 2015 年 8 月 19 日更新 請撥打 ( 聽障 / 語障人士請撥 ) 聯絡計劃以取得最新資訊或查詢其他問題 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 Este 時到晚上 vademécum 8 時 se, actualizó 或請造訪 el 8/8/ Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Plan al o, para usuarios de teléfonos de texto (TTY), al Se atiende de lunes a domingo, 16143v7 H0811_GN252Ch_MEM16_Formulary_Accepted

2 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 2016 承保藥物清單 ( 處方一覽表 ) 這是會員可透過 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得的藥物清單 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是一種管理式醫療保健計劃, 該計劃與 Medicare 和紐約州衛生 部 (Medicaid) 均簽訂了合約, 以便透過 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 展示為參與者 提供這兩項計劃 承保藥物清單及 / 或藥店和醫療提供者網絡在全年內可能發生變化 在我們做出影響到您的修改 之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 您總是可線上檢視 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 最新藥物清單, 網址是 或致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員服務部, 電話是 TTY/TDD, 請致 電 限制和約束可能適用 欲瞭解更多資訊, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員服務部或 閱讀 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 參與者手冊 任何承保藥物無自付費用 您可以免費獲得以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的此資訊 請致電 , 或 TTY , 工作時間是週一至週日的早 8 點至晚 8 點 該電話免費 You can get this information for free in other languages. Call or TTY/TDD , Monday through Sunday, 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本 請撥打 或聽障 / 語障人士專線 (TTY/TDD) , 星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時 撥打該電話免費 Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 i

3 по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일 - 일요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 번이나 TTY/TDD 번으로전화주세요. 통화는 무료입니다. 紐約州已制訂了稱作 消費者獨立維權網絡 (ICAN) 的會員監管員計劃, 旨在為會員提供針對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 所承保的任何服務的免費和保密性協助 您可致電免費電話 或瀏覽網站 icannys.org 連絡 ICAN? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 ii

4 常見問題 (FAQ) 如果您對於承保藥物清單有任何疑問, 請在此尋找答案 您可以閱讀所有常見問題 (FAQ) 以瞭解 更多資訊, 或尋找一個問題和答案 1. 承保藥物清單上包含哪些處方藥? ( 我們將承保藥物清單簡稱為藥物清單 ) 從 2 頁開始的承保藥物清單上所列的各種藥物為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保藥物 這些藥 物均可在我們網絡藥房內獲得 如果藥房與我們簽訂合作協定並向您提供服務, 則藥房在我們網絡 內 我們把這些藥房稱為 網絡藥房 下列情況中 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保藥物清單上的所有藥物 : 您的醫生或其他開藥醫生表示您需要這些藥物以康復或維持健康, 藥物對治療您的病症具有醫療必要性, 以及 您在 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 網絡藥房內配藥 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能在獲得某些藥物上需要採取其他步驟 ( 請檢視以下第 5 個問 題 ) 在一些情況下, 您在獲得藥物之前可能需要做其他事, 例如先嘗試其他藥物 檢視最新承保藥物清單, 您可瀏覽我們的網站 或致電會員服務部, 電話是 TTY/TDD, 請致電 藥物清單是否會變更? 是 一年當中 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能會新增或移除藥物清單中的某些藥物 通常, 只有在下列情況中藥物清單才會有所變更 : 現在出現了一種新藥物, 其藥效與藥物清單上的藥物效果相同, 或者 我們瞭解到一種藥物並不安全 我們可能也會變更我們的藥物規則 例如, 我們可以 : 決定一種藥物是否需要事先核准 ( 事先核准是指在您可獲得藥物之前, 您需獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 的許可 ) 新增或變更您可獲得的藥量 ( 稱為 數量限制 )? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 iii

5 增加或變更藥物逐步治療限制 ( 逐步治療指在我們會承保其他藥物之前, 您必須先試用其他藥物 ) ( 有關這些藥物規則的更多資訊, 請參閱第 iv 頁 ) 一旦您正在服用的藥物從藥物清單上除名, 我們將告知您 一旦我們變更藥物的承保規則, 我們將告知您 以下第 3 4 以及 7 個問題就藥物清單變更會發生什麼的問題有更多闡述 您可以隨時線上檢視 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 最新藥物清單, 網址為 您可致電會員服務部, 瞭解現行版本的藥物清單, 電話是 TTY/TDD, 請致電 如果現在出現了一種與藥物清單上藥物效果相同且價格更低的新藥, 會發生什麼? 如果現出現了一種與藥物清單上藥物效果相同的新藥 : 您的藥劑師可能在您下次配藥時向您提供較便宜的藥物 如果您和您的提供者認定便宜的藥物對您並不適用, 您的提供者可讓藥劑師繼續向您提供您正在服用的藥物 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能決定將較貴的藥物從藥物清單上移除 如果我們因為新藥具有相同藥效而將您在服用的一種藥物從藥物清單上移除, 我們將在藥物從藥物清單上移除前至少 60 天前或在您要求續配藥時通知您 隨後您可在藥物清單變更前購買 60 天的藥 您將在變更生效前至少 60 天內收到一封信函 4. 如果我們發現一種藥物並不安全, 會發生什麼? 如果食品和藥品管理局 (FDA) 表示您服用的藥物並不安全, 我們會立即將此藥從藥物清單上移除 我們亦將發函通知您這種不安全的藥物已從藥物清單上移除 如果您收到了這封信函, 您應該致電您的保健管理員或處方醫生, 安排變更處方 5. 藥物承保是否有約束或限制? 或者為獲得某些藥品是否要求採取一些措施? 是, 一些藥物有承保規則或限制您所能獲得的藥量 一些情況下, 您 您的醫生或其他開藥醫生在 獲得藥物之前必須先做某件事情 例如 :? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 iv

6 事先核准 ( 或事先核准 ): 對於一些藥品, 您 您的醫生或其他開藥醫生必須在您配藥之前獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 的核准 若您未獲得核准, GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能不承保此藥品 數量限制 : 有時,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 限制您能獲得的藥量 階段治療 : 有時 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 要求您採取逐步治療 這意味著在應對您的醫療病症時, 您將必須按一定順序試用藥物 在我們會承保其他藥物之前, 您可能需要先試用其他藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您並不適用, 之後我們將承保第二種藥物 瞭解您的藥物是否有其他額外要求或限制, 您可從 2 頁開始檢視各表格 您亦可透過瀏覽我們網站瞭解更多資訊, 網址為 我們在網上發佈檔案, 解釋我們的事先核准和逐步治療限制 您也可以要求我們向您傳送一份副本 您可對這些限制要求進行 例外處理 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 如果您在護理設施或其他長期護理設施內, 並且需要藥物清單外的一種藥物, 或者如果您獲得所需藥物並不方便, 我們可提供協助 我們將承保一次 31 天急救藥物用量 ( 除非您處方箋上註明的天數較少 ), 不論您是否為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 新會員 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討留出時間 他或她可協助您決定是否採用藥物清單上的相似藥或是否需要要求例外處理 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 6. 您將如何得知您想要的藥物是否有限制或獲得藥物是否需要採取行動? 第 2 頁的承保藥物清單有一張柱狀圖, 標題是 7. 如果我們變更了藥物承保方式的規則, 會發生什麼? 例如, 如果我們增加了一種藥物的事先核准 ( 核准 ) 數量限制 以及 / 或者逐步治療 我將向您告知如果我們增加藥物的事先核准 數量限制, 以及 / 或者逐步治療限制 我們將在增加限 制或在您要求下次續配藥之前至少提前 60 天通知您 隨後您可在藥物清單變更前購買 60 天的藥 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討下一步操作的時間 8. 您如何在藥品清單上尋找一種藥物? 尋找藥物有兩個方法 : 您可按字母尋找 ( 如果您知道藥物名稱如何拼字 ), 或者? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 v

7 您可按醫療病症查詢 按字母查詢, 請翻至第 137 頁檢視字母清單部分 然後在清單上尋找您所需藥物的名稱 按醫療病症查詢, 請翻至第 2 頁檢視 按醫療病症排列藥物清單 隨後尋找您的醫療病症 例如, 如果您心臟有問題, 您應該尋找心血管 高血壓 / 血脂類別 您可在那裏找到應對心臟問題的藥物 9. 如果您想服用的藥品未在藥物清單上, 該怎麼辦? 果您在藥物清單上並未看到您的藥物, 請致電會員服務部詢問情況, 電話為 (TTY/TDD 請致電 ) 如果您瞭解到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將不會對該藥物進行承保, 您可採取以下一項操作 : 向會員服務部索取一份您想要服用的藥物清單 然後將清單給您的醫生或其他開藥醫生看 他或她可向您開立類似您想要服用且在藥物清單上的藥物 或 您可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作例外處理, 承保您的藥物 瞭解例外處理的更多資訊, 請檢視第 11 個問題 10. 如果您新加入 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 並且在藥物清單上找不到或很難找到您的藥物, 該怎麼辦? 我們竭誠相助 我們必須按需要承保在您成為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員最初 90 天的藥 物暫時用量 這將給您與您的醫生或其他開藥醫生商討留出時間 他或她可協助您決定是否採用藥 物清單上的相似藥或是否需要要求例外處理 我們將向您承保最多 90 天的暫時藥物用量, 如果 : 您在服用的藥物並不在我們的藥物清單上, 或者 健康計劃規則並不能讓您獲得您的開藥醫生開立的藥量, 或者 藥物需要 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 事先核准, 或者 您所服用的藥物為逐步治療限制的一部分 如果您在護理設施或其他長期護理設施內, 您可獲得的再次配藥藥量為 至多 98 天 在 90 天期間, 您可以多次續配藥 這給予您的開藥醫生留出時間將您的藥物改為藥物 清單上的藥物或者要求例外處理? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 vi

8 如果您是我們的計劃的現有會員而且您的護理層級發生了變化, 如允許使用或停止使用長期護理設施, 必要時您將能 提早 續配您的用藥, 從而協助您過渡到您的全新護理層級 11. 您是否能夠要求例外處理以承保您的藥物? 是 您可要求 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 作例外處理, 承保未在藥物清單上的藥物 您亦可要求 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 變更藥物規則 例如,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 可能限制了我們將承保藥物的劑量 如果您的藥物有限制, 您可要求我們或您的跨學科小組 (IDT) 變更限制或承保更多劑量 其他範例 : 您可要求我們或您的跨學科小組 (IDT) 擯棄逐步治療限制或事先核准要求 12. 獲得例外處理需要多少時間? 首先,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 必須收到來自您的開藥醫生支援您例外處理要求的聲明 您將在我們收到聲明後 72 小時內獲得我們對於您的例外處理要求的決定 如果您或您的開藥醫生認為如果 72 小時的必須等待可能有損您的健康, 您可要求加快例外處理 這就是快速決定 如果您的開藥醫生支援您的要求, 您將在我們收到您的開藥醫生的支援性聲明後 24 小時內獲得決定 13. 您如何要求進行例外處理? 要求例外處理, 您可致電您的保健管理員 您的保健管理員將協助您和您的提供者協助您要求例外處理 14. 什麼是普通藥物? 普通藥物成分與品牌藥物相同 它們通常比品牌藥價格更低且藥名並不被熟知 普通藥獲食品與藥品管理局 (FDA) 核准 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保品牌藥和普通藥 15. 什麼是非處方 (OTC) 藥物?? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 vii

9 OTC 表示 非處方藥 當非處方藥是由您的提供者開立時,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保這些非處方藥 您可閱讀 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 藥物清單瞭解哪些非處方藥在承保之列 承保的非處方藥 (OTC) 範例 : 阿司匹林 撲熱息痛 Advil 抗酸劑 抗過敏和感冒藥物 抗生素藥膏 通便劑 尼古丁貼片 口香糖和維生素 16. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是否承保 OTC 非藥產品? 當某些 OTC 非藥產品是由您的提供者作為處方開立時,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為它們提供承保 您可閱讀 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 藥物清單瞭解哪些 OTC 非藥產品在承保之列 例如防曬霜 (SPF 15+) Sebex 局部洗髮水和 A&D 藥膏 可以透過您的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan OTC 卡在加盟藥房中獲得其他未包含在藥物清單中的非處方用品 您的 Plan OTC 卡承保的項目包括創口貼 止咳嘀液 牙膏和醫用壓力襪支撐 請閱覽 參與者手冊 的第 4 章, 瞭解更多資訊 17. 什麼是您的自付費用? 藥物清單上的藥物您無需支付自付費用 18. 什麼是藥物層級? 承保藥物清單上的每種藥物均屬於四個層級之一 第 1 層級為 Medicare D 部分的普通藥物第 2 層級為 Medicare D 部分的品牌藥物第 3 層級為 Medicaid 承保的 ( 非 D 部分 ) 處方藥物第 4 層級為非處方 (OTC) 項目 我們的藥物清單上的所有藥物和用品自付費用為 0 美元? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 viii

10 承保藥物清單 從下頁開始的承保藥物清單向您說明 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的藥物資訊 如果您在藥物清單上找藥物有困難, 請翻至位於第 137 頁上的索引部分 圖表第一列是藥物名稱 品牌藥品名稱大寫 ( 如 :SYNTHROID), 普通藥品為斜體小寫 ( 如 :atenolol) 柱狀圖向您說明您藥物的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保規則 注意 : 藥品邊上的 * 表示此藥並非 D 部分藥品 這些藥品有不同的上訴規則 上訴即要求我們審核並且在您認為存在錯誤的情況下變更承保決定的正式方式 例如,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 可能決定您想要的藥物並未或不再受到 Medicare 或 Medicaid 承保 如果您或您的醫生或其他開藥醫生對該決定有異議, 您可提起上訴 瞭解如何上訴的說明, 請致電會員服務部, 電話是 (TTY/TDD 請致電 ) 或者致電獨立消費者宣導組織 (ICAN), 電話是 (TTY 711) 您亦可閱讀會員手冊, 瞭解如何對決定提起上訴? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 ix

11 ? 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 x

12 下列為可能出現在後續頁面的要求 / 限制欄中的縮寫清單, 向您說明您的藥物是否有任何特殊承保要求 縮寫清單 *: 藥品邊上的 * 表示此藥並非 D 部分藥品 這些藥品有不同的上訴規則 上訴即要求我們審核並且在您認為存在錯誤的情況下變更承保決定的正式方式 例如,GuildNet 或您的跨學科小組 (IDT) 可能決定您想要的藥物並未或不再受到 Medicare 或 Medicaid 承保 如果您或您的醫生或其他開藥醫生對該決定有異議, 您可提起上訴 瞭解如何上訴的說明, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話是 ;TTY/TDD 或者致電獨立消費者宣導組織 (ICAN), 電話是 您亦可閱讀會員手冊, 瞭解如何對決定提起上訴 B/D PA: 視不同情況而定, 此處方藥可能根據 Medicare B 部分或 D 部進行承保 可能需要提交資訊, 說明此藥品的用途和治療情況, 以便作出決定 LA: 供應受限 該處方可能只允許在一些藥房配藥 有關詳情, 請致電客戶服務部 MO: 郵購藥品 可透過我們的郵購服務和我們的零售網絡藥房獲得此處方藥 您的長期 ( 維持 ) 用藥 ( 如高血壓用藥 ) 可考慮使用郵購服務 零售網絡藥房可能更適用於短期處方藥 ( 如抗生素 ) PA: 事前核准 計劃要求您或您的醫生為某些藥品獲得事前核准 這意味著您獲得處方藥之前需要獲得核准 若您未獲得核准, 我們可能不承保此藥物 QL: 數量限制 對於某些藥品, 計劃限制我們承保的藥量 ST: 分步療法 在某些情況下, 計劃會要求您在其承保治療您所患病症的藥物前先試用其他藥物 例如, 如果藥品 A 和藥品 B 都可治療您的疾病情況, 我們可能會要求您先試用藥品 A, 否則就不承保藥品 B 如果藥品 A 對您無效, 我們將承保藥品 B 醫療狀況藥品清單這一小節中的藥品根據它們用於治療的醫療狀況類型劃分為不同種類 例如, 如果您心臟有問題, 您應該尋找心血管 高血壓 / 血脂類別 您可在那裏找到應對心臟問題的藥物 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 1

13 抗感染藥 抗真菌劑 ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 1 $0 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution fluconazole oral tablet flucytosine oral capsule griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin microsize oral tablet griseofulvin ultramicrosize oral tablet itraconazole oral capsule ; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral tablet ; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG voriconazole oral tablet 50 mg 抗病毒藥 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 2

14 abacavir oral tablet abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO ADEFOVIR ORAL TABLET amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral solution amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET BARACLUDE ORAL SOLUTION CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) EDURANT ORAL TABLET EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION ENTECAVIR ORAL TABLET EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM ORAL TABLET EVOTAZ ORAL TABLET famciclovir oral tablet 125 mg ; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg ; QL (60 per 30 days) 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 3

15 famciclovir oral tablet 500 mg ; QL (21 per 7 days) foscarnet intravenous solution FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO HARVONI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET lamivudine oral solution lamivudine oral tablet LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET PREZCOBIX ORAL TABLET PREZISTA ORAL SUSPENSION 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 4

16 PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE ; QL (60 per 180 days) RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet SELZENTRY ORAL TABLET SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) stavudine oral capsule stavudine oral recon soln STRIBILD ORAL TABLET SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 2 $0 PA; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG ; QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG ; QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TIVICAY ORAL TABLET TRIUMEQ ORAL TABLET TRUVADA ORAL TABLET TYBOST ORAL TABLET ; QL (600 per 180 days) 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 5

17 TYZEKA ORAL TABLET 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 6 valacyclovir oral tablet ; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN VALGANCICLOVIR ORAL TABLET VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIEKIRA PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 PA; MO; QL (112 per 28 days) VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ORAL TABLET ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet 頭孢菌素 cefaclor oral capsule cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA

18 cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 1 $0 B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 1 $0 B/D PA cefpodoxime oral tablet cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule cephalexin oral suspension for reconstitution 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 7

19 cephalexin oral tablet SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 2 $0 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 紅黴素 / 其他大環內酯類抗生素 azithromycin intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml) 1 $0 B/D PA azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET 250 MG ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 B/D PA erythromycin ethylsuccinate oral tablet 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 8

20 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet 雜類抗感染藥物 ALBENZA ORAL TABLET ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET ; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 500 mg/2 ml 1 $0 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION atovaquone-proguanil oral tablet aztreonam injection recon soln 1 gram baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln ; QL (84 per 28 days) 1 $0 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet clindamycin hcl oral capsule clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 $0 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CYCLOSERINE ORAL CAPSULE DAPSONE ORAL TABLET DARAPRIM ORAL TABLET 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 9

21 ethambutol oral tablet gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 2 $0 B/D PA gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution isoniazid oral tablet ivermectin oral tablet LINEZOLID INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 PA LINEZOLID ORAL TABLET 2 $0 PA; MO mefloquine oral tablet meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback metronidazole oral capsule metronidazole oral tablet NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO neomycin oral tablet 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 10

22 paromomycin oral capsule PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 1 $0 PRIFTIN ORAL TABLET PRIMAQUINE ORAL TABLET pyrazinamide oral tablet quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule SIRTURO ORAL TABLET ; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA tinidazole oral tablet TOBRAMYCIN IN % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 2 $0 B/D PA; MO tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 11

23 青黴素 amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ampicillin oral capsule ampicillin oral suspension for reconstitution ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 1 $0 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE dicloxacillin oral capsule NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML 2 $0 B/D PA nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 12

24 NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 2 $0 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 2 $0 B/D PA; MO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO oxacillin intravenous recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln penicillin v potassium oral tablet piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram 喹諾酮 AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 13

25 levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet moxifloxacin oral tablet ofloxacin oral tablet 400 mg 1 $0 磺胺製劑 / 相關製劑 sulfadiazine oral tablet sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 1 $0 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 四環素 demeclocycline oral tablet doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet 50 mg 1 $0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet minocycline oral tablet extended release 24 hr morgidox oral capsule ORACEA ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 14

26 tetracycline oral capsule 尿道製劑 methenamine hippurate oral tablet nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg 1 $0 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 $0 PA; MO trimethoprim oral tablet 萬古黴素 vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 抗腫瘤藥 / 免疫抑制劑 輔助劑 AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO leucovorin calcium oral tablet LEVOLEUCOVORIN CALCIUM INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 抗腫瘤藥 / 免疫抑制劑 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 15

27 ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 1 $0 B/D PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 $0 PA; MO AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 B/D PA; MO anastrozole oral tablet ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 2 $0 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 16

28 cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML 2 $0 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 PA; MO etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet FARESTON ORAL TABLET FARYDAK ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 17

29 gengraf oral capsule 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 18 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE hydroxyurea oral capsule IBRANCE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 2 $0 PA; MO idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 2 $0 B/D PA; MO ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 2 $0 B/D PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO letrozole oral tablet LEUKERAN ORAL TABLET leuprolide subcutaneous kit

30 LOMUSTINE ORAL CAPSULE LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE megestrol oral tablet 1 $0 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA; MO melphalan hcl intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 $0 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 1 $0 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 1 $0 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 19

31 NEXAVAR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) 2 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ONCASPAR INJECTION SOLUTION 2 $0 PA; MO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO PURIXAN ORAL SUSPENSION RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8) 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 20

32 SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 1 $0 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 2 $0 PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO tamoxifen oral tablet TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 2 $0 PA; MO TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL TASIGNA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO toposar intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 21

33 TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 2 $0 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 1 $0 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO XALKORI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (120 per 30 days) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE ZORTRESS ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO ZYDELIG ORAL TABLET 2 $0 PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 22

34 ZYKADIA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (150 per 30 days) ZYTIGA ORAL TABLET 植物神經 / 中樞神經系統藥物 神經病學 / 心理學 抗痙攣劑 APTIOM ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 1 $0 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 2 $0 PA; MO diazepam rectal kit 1 $0 PA; MO DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol oral tablet ethosuximide oral capsule ethosuximide oral solution felbamate oral suspension felbamate oral tablet 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 23

35 fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml 1 $0 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) 1 $0 levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr LYRICA ORAL CAPSULE LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PA; MO ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 2 $0 PA; MO oxcarbazepine oral suspension oxcarbazepine oral tablet PEGANONE ORAL TABLET phenobarbital oral elixir 1 $0 PA; MO 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 24

36 phenobarbital oral tablet 100 mg 1 $0 PA phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 1 $0 PA; MO PHENYTEK ORAL CAPSULE phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended oral capsule phenytoin sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 1 $0 B/D PA POTIGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO primidone oral tablet SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG tiagabine oral tablet topiramate oral capsule, sprinkle 1 $0 PA; MO TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 2 $0 PA; MO topiramate oral tablet 1 $0 PA; MO valproate sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid oral capsule VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO zonisamide oral capsule 1 $0 PA; MO 抗帕金森病藥劑 APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 2 $0 PA; MO AZILECT ORAL TABLET 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 25

37 benztropine injection solution 1 $0 B/D PA; MO benztropine oral tablet 1 $0 PA; MO bromocriptine oral capsule bromocriptine oral tablet carbidopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet extended release carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet entacapone oral tablet NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 $0 PA; MO pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release 24 hr mg, 0.75 mg, 1.5 mg ropinirole oral tablet ropinirole oral tablet extended release 24 hr selegiline hcl oral capsule selegiline hcl oral tablet tolcapone oral tablet trihexyphenidyl oral elixir 1 $0 PA; MO trihexyphenidyl oral tablet 1 $0 PA; MO 偏頭痛 / 叢集性頭痛治療 dihydroergotamine injection solution migergot rectal suppository sumatriptan nasal spray,non-aerosol 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 26 naratriptan oral tablet ; QL (18 per 28 days) rizatriptan oral tablet ; QL (36 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating ; QL (36 per 30 days)

38 sumatriptan succinate oral tablet ; QL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 4 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector ; QL (10 per 30 days) ; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution ; QL (10 per 30 days) zolmitriptan oral tablet ; QL (12 per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating ; QL (12 per 30 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (12 per 28 days) donepezil oral tablet ; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating ; QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR ; QL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr ; QL (30 per 30 days) galantamine oral solution galantamine oral tablet GILENYA ORAL CAPSULE GLATOPA SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE NAMENDA ORAL SOLUTION 2 $0 PA; MO NAMENDA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 PA; MO NUEDEXTA ORAL CAPSULE rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg ; QL (240 per 30 days) 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 27

39 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 28 rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg ; QL (120 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) ; QL (60 per 30 days) TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO XENAZINE ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; LA 肌鬆藥 / 解痙藥治療 baclofen oral tablet cyclobenzaprine oral tablet 1 $0 PA; MO dantrolene oral capsule meprobamate oral tablet 1 $0 PA; MO MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE metaxalone oral tablet 1 $0 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet regonol injection solution 2 $0 B/D PA tizanidine oral capsule tizanidine oral tablet 麻醉止痛劑 acetaminophen-codeine oral solution 300 mg- 30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg 1 $0 QL (4500 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg ; QL (180 per 30 days) buprenorphine hcl injection syringe 1 $0 B/D PA; QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg ; QL (300 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg ; QL (75 per 30 days)

40 butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 1 $0 PA; MO; QL (360 per 30 days) codeine sulfate oral tablet ; QL (180 per 30 days) diskets oral tablet,soluble 1 $0 QL (30 per 30 days) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML endocet oral tablet mg, mg, mg 2 $0 B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days) 2 $0 B/D PA; QL (2000 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) endocet oral tablet mg 1 $0 QL (360 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 $0 PA; MO; QL (39 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (29 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (120 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (116 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (77 per 30 days) 2 $0 PA; MO; QL (58 per 30 days) ; QL (9 per 30 days) ; QL (10 per 30 days) 1 $0 QL (5550 per 30 days) ; QL (5550 per 30 days) ; QL (360 per 30 days) 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 29

41 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 30 hydrocodone-ibuprofen oral tablet ; QL (50 per 30 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) hydromorphone oral liquid ; QL (1500 per 30 days) hydromorphone oral tablet ; QL (180 per 30 days) ibuprofen-oxycodone oral tablet ; QL (28 per 30 days) KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG ; QL (60 per 30 days) levorphanol tartrate oral tablet ; QL (120 per 30 days) methadone injection solution 1 $0 B/D PA; QL (160 per 30 days) methadone intensol oral concentrate ; QL (120 per 30 days) methadone oral concentrate ; QL (120 per 30 days) methadone oral solution 10 mg/5 ml ; QL (600 per 30 days) methadone oral solution 5 mg/5 ml ; QL (1200 per 30 days) methadone oral tablet 10 mg ; QL (120 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg ; QL (240 per 30 days) methadone oral tablet,soluble 1 $0 QL (30 per 30 days) methadose oral concentrate ; QL (120 per 30 days) methadose oral tablet,soluble ; QL (30 per 30 days) morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml 1 $0 B/D PA; QL (2400 per 30 days) morphine (pf) injection solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (1200 per 30 days) morphine concentrate oral solution ; QL (300 per 30 days) morphine intravenous syringe 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; QL (200 per 30 days) morphine intravenous syringe 8 mg/ml 1 $0 B/D PA; QL (250 per 30 days) morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg ; QL (50 per 30 days) ; QL (60 per 30 days)

42 morphine oral capsule,extend.release pellets ; QL (60 per 30 days) morphine oral solution ; QL (900 per 30 days) morphine oral tablet ; QL (180 per 30 days) morphine oral tablet extended release 100 mg ; QL (60 per 30 days) morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg ; QL (90 per 30 days) morphine oral tablet extended release 200 mg ; QL (30 per 30 days) oxycodone oral capsule ; QL (360 per 30 days) oxycodone oral concentrate ; QL (180 per 30 days) oxycodone oral solution ; QL (1200 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg ; QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 30 mg ; QL (134 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg ; QL (360 per 30 days) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg ; QL (360 per 30 days) oxycodone-aspirin oral tablet ; QL (360 per 30 days) oxymorphone oral tablet 10 mg ; QL (200 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg ; QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg ; QL (90 per 30 days) ; QL (67 per 30 days) ; QL (50 per 30 days) reprexain oral tablet ; QL (50 per 30 days) zamicet oral solution 1 $0 QL (5550 per 30 days) 非麻醉性止痛劑 ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 120 MG, 650 MG 4 $0 MO; * ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 325 MG acetadryl oral tablet 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 31

43 acetaminophen extra strength oral tablet acetaminophen oral drops,suspension acetaminophen oral liquid acetaminophen oral tablet 4 $0 MO; * acetaminophen pm extra str oral tablet acetaminophen pm oral tablet acetaminophen rectal suppository 120 mg, 650 mg added strength headache relief oral tablet ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER ORAL TABLET adult low dose aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * aspir-81 oral tablet,delayed release (dr/ec) aspirin childrens oral tablet,chewable aspirin low dose oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * aspirin low-strength oral tablet,chewable aspirin oral tablet 325 mg 4 $0 MO; * aspirin oral tablet,chewable 4 $0 MO; * aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 650 mg 4 $0 MO; * aspirin rectal suppository 4 $0 MO; * aspirin, buffered oral tablet aspir-trin oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * athenol oral tablet bayer advanced oral tablet bayer aspirin oral tablet 4 $0 MO; * 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 32

44 bufferin oral tablet 325 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet ; QL (90 per 30 days) butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml ; QL (720 per 30 days) butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml ; QL (360 per 30 days) butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol ; QL (40 per 30 days) celecoxib oral capsule child aspirin oral tablet,chewable child pain rel-fever reducer rectal suppository children's aspirin oral tablet,chewable 4 $0 MO; * children's fever reducing rectal suppository children's pain relief oral liquid children's silapap oral liquid diclofenac potassium oral tablet diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) diclofenac sodium topical drops diclofenac-misoprostol oral tablet,ir & delay rel,biphasic diflunisal oral tablet diphenhydramine-acetaminophen oral tablet e.c. prin oral tablet,delayed release (dr/ec) ecotrin low strength oral tablet,delayed release (dr/ec) enteric coated aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 $0 MO; * etodolac oral capsule etodolac oral tablet etodolac oral tablet extended release 24 hr ex-strength medi-tabs oral tablet 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 33

45 ex-strength medi-tabs pm oral tablet fenoprofen oral tablet fever reducer rectal suppository feverall rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg flurbiprofen oral tablet headache formula added str oral tablet headache formula oral tablet headache pm oral tablet headache relief (asa-acet-caf) oral tablet ibu-drops oral drops,suspension ibuprofen ib oral tablet ibuprofen oral capsule ibuprofen oral drops,suspension ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 100 mg ibuprofen oral tablet 200 mg 4 $0 MO; * ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg infants ibu-drops oral drops,suspension infant's ibuprofen oral drops,suspension INFANT'S MEDI-PROFEN ORAL DROPS,SUSPENSION infant's non-aspirin oral drops,suspension INFANT'S PAIN RELIEF ORAL DROPS,SUSPENSION 80 MG/0.8 ML infant's pain reliever oral drops,suspension infants profenib oral drops,suspension i-prin oral tablet ketoprofen oral capsule 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 34

46 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg lite coat aspirin oral tablet lo-dose aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) MAPAP (ACETAMINOPHEN) ORAL CAPSULE 4 $0 MO; * masophen oral tablet meclofenamate oral capsule medi-profen oral tablet medi-tabs oral tablet medi-tabs pm oral tablet mefenamic acid oral capsule meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet migraine formula oral tablet migraine pain reliever oral tablet migraine relief oral tablet nabumetone oral tablet nalbuphine injection solution 10 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (200 per 30 days) nalbuphine injection solution 20 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO; QL (100 per 30 days) naloxone injection syringe 1 mg/ml naltrexone oral tablet NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR naproxen oral suspension naproxen oral tablet naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg non-aspirin extra strength oral capsule non-aspirin extra strength oral liquid 若您有任何疑問, 請致電 GuildNet Gold Plus FIDA, 電話為 , 週一至週日早 8 點至晚 8 點 TTY/TDD, 請致電 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽網站 35