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1 编号手术名称吻合血管的肌皮瓣移植术英文名称 transplantation of myocutaneous flap with vascular anastomosis 别名吻合血管的肌皮瓣移植;transplantation of musculo cutaneous flap with vascular anastomosis;transplantation of musculocutaneous flap with vascular anastomosis ICD 编码概述肌皮瓣包括肌肉及其表面的深筋膜浅筋膜和皮肤吻合血管的肌皮瓣移植, 具有血供丰富抗感染力强等优点 Haxii 等 (1976) 通过动物实验进行吻合血管的股薄肌移植取得成功此后, 国内外临床应用于修复组织缺损和肌肉运动功能重建的报道逐渐增多随着解剖学研究的深入, 目前全身可供切取的肌皮瓣有 20 余种适应证禁忌证术前准备 1. 供区的要求和准备 (Requirments and Preparation of Donor Area) (1) 供区是指切取的移植组织如皮瓣肌肉骨骼或神经等组织的部位其皮肤外观正常, 无瘢痕和炎症, 骨骼无变异 (2) 供区在切除游离组织后, 不应对局部功能和外观有明显影响应衡量手术后对供区组织功能的影响与受区功能重建的得失, 特别是部分皮瓣肌肉皮瓣足趾或神经等移植手术尤需慎重考虑供区的组织, 尤其是带有皮肤的移植组织, 必须考虑到与受区的色泽和毛发分布相适应移植组织厚薄也应与受区缺损区相一致要注意供区移植组织的大小范围与其厚薄间的关系由于病变切除后的受区创面会扩大, 而皮瓣离体后会缩小, 若皮瓣与创面等大, 缝合后将张力过大而影响血液循环因此皮瓣的长宽应比创面大 2~3cm, 若皮下脂肪厚者还要加大否则创口不易顺利缝合

2 (3) 切口的设计既要满足受区的需要, 还要考虑到供区的局部血液循环供应区域和功能切口要注意移植组织血管解剖特点超出皮瓣血供范围较大面积的皮瓣, 需在移植术前进行皮瓣延迟术 (4) 无论是吻合血管的皮肤肌肉骨骼神经和大网膜还是它们的复合组织的移植, 必须具有一条知名动脉和其伴行静脉或邻近的知名静脉血管要有明确的解剖位置, 变异少, 而且易于解剖如果计划移植的组织能找到 2 条供血动脉和 2 条以上的静脉, 就更有利于移植组织的成活供区血管应无病变在切取足部组织时, 必须检查患者供足的足背动脉搏动情况, 足背静脉是否完好如有多次局部静脉穿刺史, 可能会使足背静脉 ( 特别是大隐静脉 ) 管壁纤维化增厚, 管腔狭窄或闭塞这种血管往往会影响组织移植的成活, 不宜采用 (5) 供区组织的血管, 应有合适的外径, 太小的血管对移植组织的存活有影响供区与受区的血管外径和蒂的长短应相适应, 有的移植组织血管蒂短而外径大, 或血管蒂长而外径小为了弥补此种差别, 有时可切取与移植组织营养血管相连的主干血管段或血管盘, 以利于血管吻接成功 (6) 供区组织的选择, 还应考虑受区修复的需要如受区创面是否需要修复深部组织, 拟同时修复还是分期修复, 以此决定切取皮瓣同时是否需要切取肌腱肌肉骨骼或神经以及皮瓣的厚薄等 (7) 需要带运动神经的肌肉皮瓣移植时, 要注意支配肌肉的运动神经不应是分散的多支, 而应为集中的单支对移植组织血管床内残留血液的处理, 有人主张用肝素等渗盐水或肝素普鲁卡因液灌洗, 防止血凝块形成也有人主张将移植组织浸入冷的肝素生理盐水中, 并用手轻柔挤压组织, 使残血排出 2. 受区的要求和准备 (Requirments and Preparation of Recipicnt Area) 受区的局部组织常因外伤炎症肿瘤及瘢痕等原因处于病理状态, 这给移植术带来一定的困难因此, 必须在术前充分判断局部病变情况, 周密地设计手术方案, 严格掌握手术适应证, 才能顺利地进行移植手术为此应注意下述几点 : (1) 受区创面准备 : 对外伤后新鲜创面需急症进行吻合血管的组织移植修复者, 必须彻底清创, 骨折行内固定 ( 以免骨折断端刺伤已缝接好的血管 ), 并修复断裂的肌腱神经血管等深部组织如有慢性溃疡存在, 应在术前 3d 开始应

3 用有效的抗生素, 局部创面也可选用抗生素溶液湿敷, 每日数次术中应首先切除炎性溃疡及瘢痕组织, 达到比较正常的组织层次为止对非开放性的受区, 应切除病变组织, 解剖需要缝接的血管, 修复已损伤的深部组织 (2) 受区要选用的动脉和静脉应是平行或相接近的, 最好有一条动脉和两条以上的静脉, 例如桡动脉及其伴行的静脉, 附近还有头静脉 ; 胫后动脉及其伴行静脉, 附近还有大隐静脉血管要有适当的长度和口径, 最好受区的口径与移植组织血管口径相一致二者口径相差最多不可超过 1 倍, 以免有一端血管壁出现皱缩, 形成涡流, 发生血栓最小的口径要能在手术显微镜下缝接并注意选择血管缝合的部位, 以方便血管吻合操作和避免在受区造成血管受压和扭曲为原则因此, 最好在比较浅表的部位进行操作 (3) 受区的动脉与移植组织的动脉做对端吻合时, 需注意以不影响受肢远侧端的血液循环为原则在肘膝部以下, 则可选用两条主要供应动脉之一如伤肢仅有一条供应动脉时, 就须依靠动脉造影来判断其侧支循环情况以决定取舍 (4) 游离受区的血管时, 必须沿血管壁解剖, 最好在手术显微镜下细心分离及剥除缝接处的血管外膜避免损伤血管同时也可观察血管有无损伤和其他病理状况, 如因过去受伤炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕, 管壁增厚, 失去正常弹性等, 或切断动脉后血流非喷射而出, 而为涌溢而出者, 虽有搏动, 亦属不正常的血管动脉的搏动不是判断血管是否正常的唯一标志, 有的搏动虽好, 但血管壁的质量不好对不好的血管段均应切除, 直至正常处为止如因此血管长度不够时, 需行静脉移植若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时, 可以在受区附近寻找正常皮下静脉以供应用不能勉强吻合受损伤的病变血管 (5) 对于血管痉挛, 可应用 2% 利多卡因溶液或罂粟碱外敷, 使之缓解对顽固的痉挛, 小段的血管可以切除如长时间痉挛不能解除者, 应暂时放弃移植手术 (6) 受区静脉的解剖和处理也需要在手术显微镜下进行, 由于静脉壁薄, 操作更须轻柔如局部静脉因外伤和炎症等病变而不能利用时, 应在受区的皮下或相邻的组织内找到两条以上的静脉如长度不足, 亦可用静脉移植来弥补 (7) 带神经的组织移植, 在受区也应找到适当的感觉神经支或运动神经支前者在皮下较易找到, 后者可在混合神经干中寻找, 但要分辨出运动束或感觉束

4 常较困难此外也可利用已受损毁的肌肉支配神经, 或肿瘤切除后残存的神经支这类神经肌支一般比较正常不正常的神经束, 应逐段彻底切除, 直至出现正常神经断面为止 (8) 受区的瘢痕肿瘤及其他病变组织要彻底切除如治疗皮肤肌肉缺损, 应尽量切除瘢痕组织麻醉与体位手术步骤 1. 背阔肌皮瓣切取术 (Dissection of Latissimus Dorsal Flap) 背阔肌皮瓣的血管蒂长口径粗, 切取较易, 还有可利用的长度合适的运动神经, 肌皮瓣范围大, 因此可广泛应用于修复大面积软组织缺损或重建上肢肌肉功能 ( 图 ) (1) 肌皮瓣设计 : 在腋毛下缘处做一横切口, 切口起于腋中线并向背部横向走行达所需长度, 找出背阔肌前缘和上缘沿背阔肌的前缘和内缘做两个纵切口, 然后在纵行切线间横行切开皮肤 (2) 显露血管和神经 : 前缘切开后, 在切口内寻找并分离出供应背阔肌的胸背动静脉和胸背神经, 沿血管神经向上分离至腋动静脉并分离出肩胛下动

5 静脉及旋肩胛动静脉在胸壁外侧切断结扎胸背血管与胸外侧血管的交通支 ( 图 ) (3) 切取肌肉皮瓣 : 切断背阔肌近侧腱部沿其前沿分离在下方横行切背阔肌沿内缘皮肤切口, 切断并分离背阔肌为保护其间的肌皮血管, 可将肌肉筋膜与皮缘暂做间断固定缝合肌皮瓣完全游离后, 待受区准备就绪后即可切断血管神经蒂若需较长的血管蒂, 可在靠近腋动静脉处切断肩胛下动静脉切取的肌肉皮瓣组织不进行任何液体灌注供区创面尽量缝合, 必要时行游离植皮覆盖 2. 胸大肌皮瓣切取术 (Dissection of Pectoralis Major Myocutaneous Flap) 胸大肌的主要功能是使臂内收和内旋此外, 锁骨部可协助三角肌前部使臂前屈由于臂前屈和后伸的主要肌是三角肌的前后部, 使臂内收的肌尚有背阔肌冈下肌小圆肌大圆肌和喙肱肌等, 背阔肌和三角肌前部也有内旋臂的作用因此, 切取胸大肌全部或一部后, 众多协同肌的可代偿胸大肌部分功能对臂的正常活动不至于造成明显的影响胸大肌皮瓣移植术也可用于重建上肢伸屈肌功能及填充组织缺损根据胸大肌皮瓣的局部解剖特点, 可将手术步骤分为两

6 种切取方法 ( 图 ) (1) 胸肩部胸大肌皮瓣切取法 (Dissection Technique for Pectoralis Major Muscle Flap of Thoracic Shoulder Region) 1 肌肉皮瓣的设计 : 从肩峰到剑突之间画一线, 此线即标志胸肩峰动脉的胸肌支的走向此线为中心轴, 根据受区需要, 设计切取肌皮瓣的范围, 皮瓣内界可达胸骨缘, 外界达腋前线, 上界为腋皱纹平面, 下界不过剑突平面 ( 图 )

7 2 显露血管和神经 : 为切取较粗的血管, 可显露胸肩峰动脉和静脉从喙突处开始, 于锁骨下 1cm 向内侧做 3~4cm 横切口, 到锁骨中 1/3 处, 向下至设计皮瓣上缘做纵行切口切开皮肤和筋膜, 将胸大肌的锁骨部暂时切断 ( 待术终时原位缝合 ), 并拉向两侧, 即可见从臂丛发出的胸前神经, 该神经近似垂直下行在切口外上方见胸肩峰动脉小心切开喙锁胸筋膜, 可见腋动静脉分辨出胸肩峰静脉, 该静脉一般汇入腋静脉, 游离出血管神经蒂备用 3 切取肌皮瓣 : 按术前设计由外向内, 由下向上做切口, 首先切开皮瓣外侧, 深达外层肌筋膜, 为防止皮瓣与肌肉间的移动, 保护其间的肌皮血管, 应及时将肌筋膜与皮缘暂时缝合固定, 且应边切开皮肤, 边进行缝合钝性分离需切取的胸大肌, 直达肋骨面, 勿使胸大肌内层肌筋膜从肌肉分离, 以保证血管神经蒂安全保存在肌肉内不受损伤切断肌肉起始部, 在胸大肌与肋骨胸壁及胸小肌之间, 继续从下向上分离, 反复观察肌肉下层血管神经蒂在肌肉内的情况, 免受损伤然后切断胸大肌止腱 ( 后层 ) 这时胸大肌皮瓣除血管神经蒂外完全游离待受区准备就绪后, 再切断血管神经蒂为争取较大的血管口径, 可在腋动静脉附近处切断胸肩峰动静脉肌肉皮瓣不进行灌洗 (2) 锁骨部胸大肌皮瓣切取法 (Dissection Technique for Pectoralis Major

8 Musculocutaneous Flap of Clavical Region) 1 肌肉皮瓣的设计 : 根据需要画出切取肌肉皮瓣的范围 : 上界达锁骨下缘, 下界平腋皱纹平面, 内界至胸骨缘, 外界接近三角肌前缘先从胸骨旁第 2 肋骨上缘开始, 经锁骨下向外至胸大肌在肱骨上的止点, 做皮瓣上缘切口最后再做皮瓣下缘切口 ( 图 ) 2 显露血管和神经 : 当皮瓣上缘切口的皮肤及皮下组织切开后, 将肌筋膜与皮瓣的皮缘缝合固定沿头静脉将胸大肌与三角肌分开, 静脉留于三角肌一侧向上将胸大肌上缘游离到它在锁骨上的起点外侧胸大肌锁骨部起于锁骨的内半部, 做骨膜下剥离, 使其起端全部游离在三角肌胸大肌和锁骨之间的三角内, 沿头静脉向上解剖, 即可找到并游离出到胸大肌锁骨部的血管神经, 即胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉以及胸前外侧神经血管神经均在肌上缘进入肌内, 血管在进入肌肉前分为 2 支,1 支靠近起端, 分出后即入肌肉 ; 一支沿肌上缘向外至接近上端才进入, 沿途发出许多细支至肌肉 3 切取肌肉皮瓣 : 切开皮瓣下缘, 深达筋膜, 注意边切开边缝合固定皮瓣的皮肤与肌筋膜找出胸大肌的锁骨部和胸肋部间的肌沟, 沿此沟顺肌纤维予以分开, 至腱板处靠肌腹切断腱板前层, 翻起腱板, 将锁骨部与胸壁胸小肌分开,

注意勿损伤至胸大肌腹部的血管神经顺胸大肌锁骨部和胸肋间的肌沟向内侧分离至锁骨部起点, 这时带有血管神经蒂的肌肉皮瓣已完全游离待受区准备就绪后断蒂肌肉皮瓣不进行灌洗 4 供区创面处理 : 胸大肌皮瓣切取后, 前胸部创面小者可直接缝合, 缝合有困难时可行中厚游离植皮修复 3.

9 注意勿损伤至胸大肌腹部的血管神经顺胸大肌锁骨部和胸肋间的肌沟向内侧分离至锁骨部起点, 这时带有血管神经蒂的肌肉皮瓣已完全游离待受区准备就绪后断蒂肌肉皮瓣不进行灌洗 4 供区创面处理 : 胸大肌皮瓣切取后, 前胸部创面小者可直接缝合, 缝合有困难时可行中厚游离植皮修复 3. 腹直肌皮瓣切取术 (Dissection of Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap) 腹直肌皮瓣具有血管蒂长, 口径粗, 适宜修复长形组织缺损等优点但腹直肌皮瓣切取后会影响腹前壁的坚固性和收缩力, 留下比较长的瘢痕, 因此对于青壮年体力劳动者, 采用此肌皮瓣应慎重 ( 图 , )

10 (1) 切口 : 根据受区组织缺损大小, 以腹直肌为中心, 设计肌皮瓣切取范围, 上界不超过剑突, 下界抵耻骨联合, 内侧不过中线, 外侧可在腹直肌缘外 2~3cm 腹壁下动脉起点到肌门的距离约为 11cm, 应注意保护 ( 图 )

(2) 显露血管 : 以切取腹壁下血管为例, 从腹股沟韧带中点上做长 6~8cm 纵行切口, 在切口内暂时切断腹股沟韧带, 显露髂外动静脉, 在腹股沟韧带平面上下寻找发自股动脉或髂外动脉上的腹壁下动脉该动脉, 在腹膜和腹横筋膜之间走向内上方平行腹股沟韧带上方, 向耻骨联合方向做切口, 切开腹外内斜肌腱膜及腹横筋膜, 沿其血管束钝性分离, 见血管穿腹横筋膜顺血管束向内解剖,

11 (2) 显露血管 : 以切取腹壁下血管为例, 从腹股沟韧带中点上做长 6~8cm 纵行切口, 在切口内暂时切断腹股沟韧带, 显露髂外动静脉, 在腹股沟韧带平面上下寻找发自股动脉或髂外动脉上的腹壁下动脉该动脉, 在腹膜和腹横筋膜之间走向内上方平行腹股沟韧带上方, 向耻骨联合方向做切口, 切开腹外内斜肌腱膜及腹横筋膜, 沿其血管束钝性分离, 见血管穿腹横筋膜顺血管束向内解剖, 直至腹直肌鞘后壁半环线下缘进入腹直肌为止 (3) 切取肌肉皮瓣 : 妥善保护血管束, 然后在腹直肌深面行钝性分离, 按画线切开皮瓣下, 内外侧皮肤及腹直肌鞘, 切断该肌在耻骨上的起点, 从内侧切开腹白线, 在外侧平皮肤切缘切开腹直肌鞘前壁外缘, 分离腹直肌深面, 在半环线下分离时注意勿损伤腹膜及腹腔器官过脐平面, 至上腹部, 近剑突处切断腹直肌上端及皮肤, 带有血管蒂的腹直肌皮瓣 ( 包括腹直肌前鞘 ) 完全游离, 待受区准备就绪后可断蒂 (4) 缝合创面 : 创面多可直接缝合, 特别是前鞘要加强缝合 4. 臀大肌皮瓣切取术 (Dissection of Gluteus Maximus Musculotaneous Flap)

12 臀大肌皮瓣由于肌肉丰满, 可行吻合血管的肌皮瓣移植重建乳房或上肢肌肉功能, 用于游离移植修复肢体的组织缺损也比较理想因血管蒂长口径较粗成功率高由于肌皮瓣主要为两组动脉供应血供 ( 图 ~ ) 皮瓣切取方法可依血管蒂不同而各异

(1) 以臀下动脉为蒂的肌皮瓣切取法 (Dissection of Myocutaneous Flaps with Interior Gluteal Artery as Pedicle) 1 肌皮瓣设计 : 在髂嵴与坐骨结节连线中下 1/3 交点处的稍内侧, 此处即为臀下动脉, 以此为中心轴, 根据受区需要, 画出切取肌皮瓣的范围, 上界为髂后下棘至大粗隆之间连线下界平臀沟外至大粗隆

14 (1) 以臀下动脉为蒂的肌皮瓣切取法 (Dissection of Myocutaneous Flaps with Interior Gluteal Artery as Pedicle) 1 肌皮瓣设计 : 在髂嵴与坐骨结节连线中下 1/3 交点处的稍内侧, 此处即为臀下动脉, 以此为中心轴, 根据受区需要, 画出切取肌皮瓣的范围, 上界为髂后下棘至大粗隆之间连线下界平臀沟外至大粗隆内至髂后下棘垂直线处 2 显露血管 : 在皮瓣上界切口, 至大粗隆处垂直纵行切开皮肤及皮下筋膜切开后, 钝性分开臀大肌, 从诸外旋肌群中找到梨状肌, 在梨状肌下缘后找到臀下血管束及臀下神经, 保护勿损伤 3 切取臀大肌下部肌皮瓣 : 沿画出的皮瓣切口线切开皮肤, 由外到下, 再切开内侧皮肤切断臀大肌下部在各部的附着处臀大肌与其深层的肌肉群很容易分离带有臀下动静脉为蒂臀大肌皮瓣完全游离, 待受区准备就绪后再断蒂 (2) 以臀上动脉为蒂的肌皮瓣切取法 (Dissection of Myocutaneous Flaps with Superior Gluteal Artery as Pedicle) 1 切口 : 在髂嵴与坐骨结节连线中点, 距离髂嵴和坐骨结节均为 8.7cm 此处即为臀上动脉以此处为中心, 根据受区需要, 画出切取肌肉皮瓣范围, 上界髂嵴缘, 下界髂后下棘至大粗隆之间连线, 外至大粗隆处, 内至髂后上棘处 2 显露血管 : 从髂前下棘至大粗隆连线, 切开皮肤及皮下筋膜分开臀大肌, 找到梨状肌, 在该肌上缘处找到臀上血管束保护 3 切取臀大肌上部肌皮瓣 : 顺皮瓣下界切口, 向内界上界及外界切开皮肤

15 皮下筋膜及臀大肌在髂嵴等处附着处臀大肌与臀中肌之间为疏松组织, 很容易分离带有臀上动静脉为蒂的臀大肌上部肌皮瓣完全游离, 待受区准备就绪后再断蒂创面不能直接缝合, 可切取大腿处中厚皮片游离移植覆盖 5. 股直肌皮瓣切取术 (Dissection of Rectus Femoris Flap) 股直肌皮瓣表浅, 显露容易, 切取方便, 其肌腹为双羽状肌其形态大小长度及血管神经等适合重建前臂伸屈肌功能又由于旋股外侧动脉所组成的主要血管的来源行程外径长度伴行静脉比较恒定, 血管吻合成功率高, 是修复组织缺损的较为合适的供区肌皮瓣切取后对股四头肌的功能没有明显影响, 其他 3 条肌肉可代替股直肌功能 ( 图 )

(1) 肌皮瓣设计 : 根据受区组织缺损大小, 以股直肌为中心画出需切取肌肉皮瓣的切口范围皮瓣呈梭形, 上极在髂前上棘下 3~5cm, 下端位于膝上 20cm 左右 ( 相当于肌肉与腱的移行位 ) 外界阔筋膜张肌前缘, 内界缝匠肌外侧缘 (2) 显露血管和神经 : 在腹股沟韧带下 3~5cm 的股动脉搏动处做纵行切口, 长 5~6cm,

16 (1) 肌皮瓣设计 : 根据受区组织缺损大小, 以股直肌为中心画出需切取肌肉皮瓣的切口范围皮瓣呈梭形, 上极在髂前上棘下 3~5cm, 下端位于膝上 20cm 左右 ( 相当于肌肉与腱的移行位 ) 外界阔筋膜张肌前缘, 内界缝匠肌外侧缘 (2) 显露血管和神经 : 在腹股沟韧带下 3~5cm 的股动脉搏动处做纵行切口, 长 5~6cm, 找到股静脉和大隐静脉, 仔细找出旋股外侧静脉, 予以保护分离出股动脉和股深动脉将缝匠肌上端切断翻下, 辨别出旋股外侧动脉, 保护好到股直肌的血管支为获取血管蒂的长度, 可切断结扎到其他肌肉的肌支在股动脉外侧处, 找到股神经分离至股直肌的肌支, 予以保护 ( 图 ) (3) 切取肌皮瓣 : 先做外侧及下端切口, 切开皮肤筋膜至股直肌外缘间隙,

17 用手指钝性分离肌肉下组织, 然后切开内侧皮肤筋膜, 至股直肌内缘间隙, 切开上极皮肤筋膜, 切断股直肌的直头和反折头, 再切断该肌的下端, 带有血管神经蒂的股直肌皮瓣完全游离血管尽量在旋股外侧动脉起点切断, 创面小者可直接缝合, 有困难时可游离皮片移植覆盖 6. 股薄肌皮瓣切取术 (Dissection Technique of Gracilis Muscle Flap) 股薄肌皮瓣除用之于修复软组织缺损外, 用于重建前伸屈肌功能比较理想, 其优点有 :1 可争取较长的营养血管和有较粗的血管外径 ;2 有可利用的运动和感觉神经 ;3 可切取较大范围的皮瓣 ;4 肌肉皮瓣血管神经易于寻找 ;5 切取后的缺损创面可以直接缝合, 瘢痕隐蔽 ;6 切取皮肤肌肉后对肢体功能影响不大 ( 图 ) (1) 肌皮瓣设计 : 在耻骨结节下约 4cm 处, 做一横切口, 与大腿纵轴垂直切口后端起于股薄肌后缘, 外端止于大隐静脉切开皮肤及筋膜, 找到长收肌及股薄肌, 按股薄肌宽度 ( 根据需要可比该肌稍宽或稍窄 ), 沿其前后缘向远端做平行的纵切口根据所需皮肤和肌肉的长度, 在两条纵切口下端之间做横行或弧形切口 (2) 显露血管和神经 : 切口标记后, 在前侧纵切口的皮下, 找到进入大隐静

18 脉的 2~3 条可利用的皮下静脉, 于靠近大隐静脉处切断, 并用线结扎, 标记备用在上面的横切口内, 横行切断位于股薄肌外侧的长收肌, 其下即可找到进入股薄肌的神经和血管沿此血管向上寻找, 找到股深动脉和静脉, 或旋股内侧动脉和静脉辨认入股薄肌的神经后将其切断, 标记备用 ( 图 ) (3) 切取肌皮瓣 : 根据需要长度, 切断股薄肌的上下端切开该肌后缘皮肤和筋膜, 从股薄肌和内收肌群的肌间隙进入, 由远向近, 由后向前, 分离薄肌皮瓣注意保护该肌与皮肤之间的联系, 勿使其分离当受区准备就绪后, 切断血管蒂为争取血管有充分长度和较大外径, 可在靠近股深动静脉处切断若血管外径小, 可切取一段股深动脉连同营养血管一起移植 ; 若营养血管来自旋股内侧动脉, 可在该动脉的近侧端切断如果有两条营养动脉供应股薄肌, 可一并保留备用 (4) 供区创面可直接缝合 7. 阔筋膜张肌皮瓣切取术 (Dissection of Tensor Fasciae Latae Muscle Flap) 阔筋膜张肌由于其宽而扁平及支配肌肉的神经不易切取, 不宜用以修复肢体的肌肉缺损和重建功能, 然而用以修复大面积软组织缺损较理想

(1) 肌皮瓣设计 : 根据受区组织缺损大小, 以阔筋膜张肌为中心, 画出需切取肌肉皮瓣切口范围 : 上达髂嵴缘, 下至膝关节平面上约 5cm, 前后纵切口可沿该肌及髂胫束的前后缘切开 ( 图 3.8.1.2-17) (2) 显露血管和神经 : 先在腹股沟韧带下 3~5cm 的股动脉搏动处做纵切口, 长 5~6cm,

19 (1) 肌皮瓣设计 : 根据受区组织缺损大小, 以阔筋膜张肌为中心, 画出需切取肌肉皮瓣切口范围 : 上达髂嵴缘, 下至膝关节平面上约 5cm, 前后纵切口可沿该肌及髂胫束的前后缘切开 ( 图 ) (2) 显露血管和神经 : 先在腹股沟韧带下 3~5cm 的股动脉搏动处做纵切口, 长 5~6cm, 找到股静脉和大隐静脉, 仔细寻找旋股外侧静脉, 予以保护分离出股动脉和股深动脉, 辨别出旋股外侧动脉向大腿外侧逐渐解剖出旋股外侧动静脉的血管支, 为获取血管蒂的长度, 可暂时切断覆盖其上的缝匠肌和腹直肌如受区需修复感觉神经时, 可在髂嵴和髂前上棘处的切口内分别找出并切取胸神经支和股外侧皮神经, 游离一段后, 予以切断并加标记, 保留在皮瓣内 ( 图

20 ) (3) 切取肌皮瓣 ; 先做外侧和下缘切口, 将阔筋膜张肌与皮瓣一起从下外侧翻起进行肌肉下筋膜分离外侧切口向上延长, 将阔筋膜张肌从髂嵴上起点处剥离, 并小心分开臀小肌, 结扎到臀小肌的动静脉肌肉皮瓣向内侧分离及做内侧切口时, 小心保护已解剖出的血管蒂待受区准备就绪后, 切断血管神经蒂供区创面行游离植皮修复 8. 腓肠肌皮瓣切取术 (Dissection of Gastrocnemius Muscle Flap) 腓肠肌内侧头肌肉皮瓣由于肌肉粗大, 营养血管直径较粗, 并有一条运动神经支配, 适合修复肢体皮肤肌肉缺损及重建前臂伸屈肌功能 ( 图 , )

(1) 肌皮瓣设计 : 根据受区皮肤肌肉等组织缺损情况, 设计皮瓣切取范围但切取肌皮瓣的前缘应在胫骨的内侧面, 后缘不超过小腿的中线, 上界达腘窝, 下至小腿中下 1/3 为止若需较大的皮瓣, 则应在术前做一次皮瓣延迟术 (2) 显露血管和神经 : 先做腘窝部切口, 切开皮肤后, 注意保护小隐静脉及腓肠神经, 保留备用切开深筋膜,

22 (1) 肌皮瓣设计 : 根据受区皮肤肌肉等组织缺损情况, 设计皮瓣切取范围但切取肌皮瓣的前缘应在胫骨的内侧面, 后缘不超过小腿的中线, 上界达腘窝, 下至小腿中下 1/3 为止若需较大的皮瓣, 则应在术前做一次皮瓣延迟术 (2) 显露血管和神经 : 先做腘窝部切口, 切开皮肤后, 注意保护小隐静脉及腓肠神经, 保留备用切开深筋膜, 找到腘窝部的神经和血管, 显露出腓肠肌的内侧头, 分离出进入内侧头的腓肠内侧动静脉及支配该肌的神经 (3) 切取肌肉皮瓣 : 纵行切开小腿后侧中线皮肤, 切开筋膜, 从腓肠肌内外侧头之间劈开该肌, 钝性分离腓肠肌内侧头与其深面比目鱼肌之间的间隙做小腿中下 1/3 后侧横行切口, 皮肤和肌肉 ( 肌腱 ) 一起切开, 然后做皮瓣的前切口

趾短伸肌皮瓣切取术 (Dissection Technique for Extensor Digitorum Brevis

23 然后从下向上分离腓肠肌与比目鱼肌的间隙至腘窝处, 小心保护血管神经蒂供区创面以皮片移植覆盖应注意在皮瓣前切口内将大隐静脉一起切取, 因该静脉还可供皮瓣血液回流之用 ( 图 ) 9. 趾短伸肌皮瓣切取术 (Dissection Technique for Extensor Digitorum Brevis Myocutaneous Flap) 由于此肌皮瓣肌肉解剖结构的特点, 适合重建手内肌或面部肌肉功能又因其体积小, 适宜于治疗小范围慢性骨髓炎趾短伸肌解剖变异和足背动脉类型见下图 ( 图 , )

24 (1) 肌皮瓣设计 : 根据受区皮肤缺损范围, 以趾短伸肌为中心, 设计切取皮瓣的大小除包括趾短伸肌上覆盖的皮肤外, 还可以向足背外侧及远侧切取较多的皮瓣为此, 必须按照切取吻合血管的足背皮瓣的要求保护好足背的弓形动脉的分支 (2) 显露血管神经 : 在踝前上方纵行切口, 暂时切开小腿横韧带和十字韧带, 分离出胫前动静脉和足背动静脉, 至跗外侧动脉为止在踝外侧切口, 显露小隐静脉及外侧皮神经 ( 图 )

(3) 切取肌皮瓣 : 做足背内侧切口, 找到第 1 跖背动脉, 予以保护, 沿血管找到足底深支 ; 切断结扎, 这时见趾短伸肌腱在血管浅层, 可切断该肌腱, 并与皮缘缝合, 连同血管及皮瓣一起向上游离切开足背远侧切口, 切断 3 条趾短伸肌腱, 同时切断走行在趾短伸肌上的趾长伸肌腱, 并将其从踝上切口抽出 ( 切取肌肉皮瓣完毕后再予缝合

25 (3) 切取肌皮瓣 : 做足背内侧切口, 找到第 1 跖背动脉, 予以保护, 沿血管找到足底深支 ; 切断结扎, 这时见趾短伸肌腱在血管浅层, 可切断该肌腱, 并与皮缘缝合, 连同血管及皮瓣一起向上游离切开足背远侧切口, 切断 3 条趾短伸肌腱, 同时切断走行在趾短伸肌上的趾长伸肌腱, 并将其从踝上切口抽出 ( 切取肌肉皮瓣完毕后再予缝合 ) 这样既有利于操作, 又不损伤肌皮血管将切断的趾短伸腱与皮缘固定缝合, 连同皮瓣一起, 从远侧向近侧, 在肌腱及肌肉下分离于足背外侧切口应注意保护小静脉切断结扎跗外侧动脉及足外侧的吻合支从跗骨窦前方的跟骨上切断趾短伸肌的起点, 肌筋膜与皮缘暂时间断固定缝合待受区准备就绪后, 再切断胫前动静脉, 腓深神经支配趾短伸肌的运动支, 小隐

26 静脉及腓浅神经足背创面用游离皮片移植覆盖 ( 图 , ) 术中注意要点术后处理

27 吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的通畅, 血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线手术器械和精湛熟练的缝合技术但是从临床和实验的观察, 即使血管吻合的当时情况良好, 血管腔内血液通畅, 但在后期仍可因感染血管痉挛及血栓形成而致移植组织失败, 因此术后积极进行抗感染抗痉挛抗血栓的三抗治疗是预防吻合血管的组织移植重要因素 1. 抗感染吻合血管的组织移植手术后发生感染, 不仅使伤口不能一期愈合, 更严重的是炎症波及到血管, 可引起血管持续性痉挛, 血管管壁明显炎性反应, 壁层组织肿胀, 引起血管闭塞, 最后形成血栓, 甚至可使血管壁坏死, 发生吻合口破裂出血这些不仅导致血流中断, 有时还可发生败血症等, 危及病人生命预防感染, 应该从术前一直贯彻到创面完全愈合的全过程中手术前的准备和手术中的无菌技术, 是预防感染的关键因吻合血管的组织移植手术时间一般较长,5~10h 甚至更长, 这就增加了感染的机会为此, 术后应使用抗生素, 一般可先用青霉素 80 万 U, 每 4~6h1 次, 链霉素 0.5g,2 次 /d 这样对革兰阴性和阳性细菌都有作用如感染发生或创面细菌培养阳性, 则应根据其敏感试验结果, 进行药物更换调整术后病人应转入特护病房, 由专人观察护理, 在观察血运时, 应严格注意无菌技术 2. 抗痉挛血管痉挛是血管外科中比较常见的现象痉挛后血管通畅性将受影响, 并能继发血栓形成, 使管腔完全阻塞小血管痉挛的原因有二 : 一是神经性痉挛, 为交感神经兴奋所致, 常由疼痛, 寒冷等因素引起 ; 二是肌肉性痉挛, 为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致, 常由手术中对血管外膜的分离, 牵拉创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激以及固定不充分的骨断端的刺激等引起针对以上原因, 术后应采取下列抗痉挛措施 :1 适时给予止痛药, 伤肢石膏托制动体位舒适, 减少病人躁动 ; 2 纠正血容量不足, 予以输液输血维持血压, 增加血流速度 ;3 予以保温, 室温在 25 为宜 ;4 应用解痉药 : 常用的有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药, 前者如罂粟碱普鲁卡因氯丙嗪等, 后者为烟酸肌醇酯妥拉苏林烟草酸等这

28 些药物可选择 1~2 种应用, 必要时可在血管的近侧段内直接注射罂粟碱口服剂量每天 200~250g, 分 2~3 次服用, 其 3% 盐酸罂粟碱溶液可做皮下注射, 每次 30~60mg, 每 6h1 次静脉注射应缓慢进行或慎用, 以免全身血管床迅速扩张, 血压和心排出量不能维持在正常水平, 加之对心脏有抑制传导作用, 减低兴奋性, 故可出现心室纤维颤动, 甚至心跳骤停而死亡 (1) 手术探查 : 对顽固性血管痉挛 ( 有时与血管栓塞不易鉴别 ) 应及时进行手术探查手术显露血管吻合处及受区血管段, 检查有无血管段损伤, 血管外膜下血肿及血管内栓塞等, 排除这些因素后, 血管周围用温的生理盐水, 或 3%~4% 硫酸镁溶液, 罂粟碱溶液和 2% 利多卡因溶液外敷, 必要时可用温热普鲁卡因溶液注入血管做液压扩张顽固性血管痉挛经上述处理后仍无效者, 可切除痉挛段血管, 进行静脉移植肝素的使用途径, 一般以静脉滴注比较安全, 若经静脉注射后其作用发生快, 消失亦快没有蓄积作用肝素也可肌内或皮下注射, 但常常引起局部刺激作用, 甚至在注射部位发生血肿, 并且连续应用 1~2d 后, 就会发生蓄积作用, 使用剂量难于掌握肝素首次应用和以后应用的反应基本相同因此其首次剂量的确定是很重要的为使用安全, 有人主张在应用肝素前, 先做肝素耐量试验在临床实践中, 我们认为下列方法简便可靠 ; 手术中首次应用肝素 1mg/kg 体重后, 注意观察手术创面, 如无明显出血现象, 术后即可按此剂量继续使用 ; 如果创面出血明显, 则说明抗体对肝素较为敏感, 此后则可将剂量减半应用间隔时间以每小时静脉注射为宜硫酸鱼精蛋白是肝素的拮抗药当肝素过量引起严重出血时, 可用硫酸鱼精蛋白中和 1mg 硫酸鱼精蛋白可中和 100U 肝素, 一般静脉注射 1% 硫酸鱼精蛋白 5ml 即可, 必要时经 15min 再补充注射 5ml (2) 右旋糖酐 -40: 系葡萄糖组成的多糖, 由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同, 所以衍生出中低小三种分子量的右旋糖酐制剂右旋糖酐 -70 分子量约为 70000, 右旋糖酐 -40 为 40000, 右旋糖酐 -20 为其黏度随分子量增大而增高, 故右旋糖酐 -70 黏度最大, 为 0.210~0.260, 右旋糖酐 -40 黏度为 0.160~0.190, 右旋糖酐 -20 的黏度则在以下而体内排泄的速度

29 则随分子量减小而增快, 输入人体 1h 后, 右旋糖酐分别从尿中排出 30% 50% 70%;24h 分别排出 60% 70% 80% 比较起来右旋糖酐-20 的黏度和排泄速度介于中小分子右旋糖酐之间, 不仅改善微循环, 还能扩充血容量, 具有较好的抗凝作用其作用机制是 :1 使血液稀释, 扩充血容量 ;2 减少血小板 ;3 可使红细胞和血小板的负电荷增加右旋糖酐 -40 溶液, 连续应用数天后, 红细胞血红蛋白血小板均可明显下降所以应每日检查血常规血小板, 适当输血另外, 由于右旋糖酐能与血浆中纤维蛋白原和抗血友病球蛋白相结合, 血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效, 所以连续应用后, 可以发生出血现象当血小板减少至术前的 1/2 时, 常常会出现伤口渗血, 甚至形成血肿如将右旋糖酐减量或停用, 则血小板就会上升, 渗血就会停止 (3) 阿司匹林 : 在临床上常用于抗炎退热安定镇痛, 它的抗凝作用机制为 : 进入血液后易与白蛋白结合, 使已与白蛋白结合的抗凝药游离, 而发生抗凝作用 ; 能抑制肝脏合成凝血酶原, 通过血小板释放二磷腺苷, 而阻碍血小板的凝集, 能使血小板中抗肝素因子不易释放, 故减少了血管内栓塞的机会在用阿司匹林做抗凝治疗时, 应注意三点 :1 用量要小于常规用量一般用 0.3g, 每日 2~3 次, 否则容易引起出血 ;2 要注意观察阿司匹林的过敏反应, 除可发生荨麻疹支气管哮喘血管神经性水肿外, 有时还可发生过敏性休克 ; 3 阿司匹林可引起过敏性皮疹, 有多形性红斑型水疱型和紫斑型三种类型停药后一般可消退 ;4 双嘧达莫 : 具有扩张血管和预防血栓形成的作用双嘧达莫能降低血小板黏附性聚集性和第 Ⅳ 因子的功能当双嘧达莫在血液中超过常规浓度时, 可抑制血小板的功能, 如低于常规浓度, 则对血小板的功能无影响故用药量应根据其血中浓度来调节与阿司匹林合用时, 效果更好每次 25~50mg, 3 次 /d 如血中浓度过高时, 可能出现持续性头痛消化不良肌肉软弱及低血压所致的眩晕不良反应由于抗凝疗法可发生一些并发症, 许多学者不主张应用, 特别是肝素的并发症较多, 掌握不好弊多利少在临床多采用右旋糖酐 -40 并用小剂量阿司匹林治疗 3. 抗血栓

30 吻合血管时, 血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到, 当血管内膜挫伤达到剥脱程度时, 其血栓发生率高达 75% 但在同样血管条件下, 如采用抗凝治疗, 可使血栓发生率下降至 13.6% 这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的因此抗凝药的使用, 在某些情况下是必要的但必须指出, 凡准备做抗凝治疗者, 术中必须彻底结扎止血, 特别是毛细血管的渗血处应一一处理在抗凝治疗过程中, 需要有化验监护对平时出血倾向或有其他脏器出血者, 如溃疡病食管静脉曲张或月经过多症等, 不应使用抗凝治疗肝素为一种黏多糖的硫酸酯它能延长凝血时间, 其作用主要是抑制血浆中凝血活素的活性, 阻止凝血酶原转变为凝血酶 ; 同时又降低凝血酶原的活性, 抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白, 从而防止纤维素凝块的形成主要并发症述评

股前部、小腿前部和足背的浅层结构

股前部、小腿前部和足背的浅层结构股前部小腿前部和足背的浅层结构本节讲述了股前部小腿前部和足背的浅层结构, 即在浅筋膜内的皮神经浅血管淋巴管和淋巴结等股前部皮神经有股外侧皮神经股中间皮神经股内侧皮神经和闭孔神经皮支 ; 小腿前面和足背主要的皮神经有隐神经腓浅神经腓深神经和足背外侧皮神经股前部的浅动脉起源于股动脉, 有腹壁浅动脉, 旋髂浅动脉和阴部外动脉下肢前面的浅静脉主要有足背静脉弓和大隐静脉股前部小腿前面和足背的皮神经