北京大学学报 医学版 :;4:9$64$498%*%& &-&'# *'&*-#'%"#'&'!# &1!# &%%!"*%-!%#."%<"'&'!# &% #'!"*%-!%#"# &%!#!#.'&'&'-%&'!# 3&%%&%"('"!"*%%"'#!# '' '!

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1 北京大学学报 医学版 :;4:9$64$498%*%& 全髋关节置换术中直接前方入路与后外侧入路的疗效及安全性分析 张永进 李 甲 綦 珂 薛晨晨 徐卫东 第二军医大学附属长海医院关节骨病外科 上海 论著 摘 要 目的 比较初次全髋关节置换术中直接前方入路!&'-#'&!%&&%-( 和后外侧入路 %"'&!%& &%-(3 的临床疗效和安全性 方法 回顾性分析 年 月期间收治的初次全髋关节置换术患者 例 分为 组 例 3 组 例 随访时间 A 个月 平均 个月 比较 组手术时间 住院时间 出血量 髋臼假体位置 术后停止使用助行器时间 &!" 髋关节功能评分 并发症等 使用软件 9399 对两组数据进行分析比较 结果 组与 3 组年龄 岁 岁 体重指数 差异均无统计学意义 组与 3 组手术时间无明显区别 )!# )!# 但住院时间明显缩短 出血量明显减少 ) ) 髋臼位置方面 组和 3 组髋臼前倾角 髋臼外展角 差异均无统计学意义 组使用助行器时间明显缩短 术后 周随访时 组 &!" 评分更高 但末次随访时两组间 &!" 评分差异无统计学意义 组出现 例 大转子骨折 例 股外侧皮神经损伤 未出现脱位病例 3 组出现 例 髋关节后脱位 例 腹股沟区疼痛 两组均未出现假体松动 下肢深静脉血栓 坐骨神经损伤等并发症 结论 全髋关节置换术中直接前方入路明显比后外侧入路疼痛轻 出血量少 下床时间早 住院时间短 假体位置更佳 短期效果肯定 可获得快速康复及良好的关节稳定性 关键词 髋关节 关节成形术 置换 髋 治疗结果 直接前方入路 后外侧入路 中图分类号 文献标志码 文章编号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网络出版时间 网络出版地址 (...-#/!#'/-)"'!*()*

2 北京大学学报 医学版 :;4:9$64$498%*%& &-&'# *'&*-#'%"#'&'!# &1!# &%%!"*%-!%#."%<"'&'!# &% #'!"*%-!%#"# &%!#!#.'&'&'-%&'!# 3&%%&%"('"!"*%%"'#!# '' '!# (&%) <%"!" "-!!-#'&'!# &1# %('&-%)*!-!%#"%-- &'!# ('.%&%"2 #* :%*(! & (&%*"1"!#('#'&!%&&%-( *%."%&"'&!%&&'-%'&1# <''&"<!*!1 01/.+! %!# &(&%*"1 &'*-')'# (! :&')'#%-%)'!&'-#'&!%&&%-( 3%"'&!%&&%-( 全髋关节置换术 %*(! &(&%*"1: 已被证明是有效解决髋关节疾病的外科手段 能有效恢复活动 缓解疼痛 提高生活质量 且并发症发生 率低 越来越多的年轻患者正在寻求通过 : 治疗髋关节疾病 随着人口老龄化 : 手术也将会成倍增加 : 临床应用的手术入路较多 不同入路在出血 局部疼痛 功能恢复 并发症等方面存在一定差异 最常用的为后外侧入路 %"'&!%&&%-( 3 但其具有损伤大 出血多 脱位率高等弊端 直接前方入路!&'-#'&!%&&%-( 是真正的肌间隙入路 通过缝匠肌 阔筋膜张肌间隙达到髋关节 具有微创 肌肉等软组织损伤小 功能恢复 快 住院时间短 脱位风险低等优点 完全符合微创和快速康复的理念 已有越来越多的关节外科医师选择 入路进行 : 手术 本研究通过回顾性分析 年 月在第二军医大学附属长海医院行 和 3 的 : 患者病例资料 比较两种手术入路对 : 的疗效和安全性的影响 资料与方法 临床资料回顾分析 年 月期间 第二军医大学附属长海医院关节骨病外科收治的髋关节疾病初次行 : 的患者共 例 分为 3 两组 排除先天性髋关节发育不良 $&%. A 型 髋关节强直 髋关节畸形 短缩 屈曲挛缩等 感染 手术史 合并严重基础疾病者 组 例 其中男性 例 女性 例 年龄 A 岁 平均 岁 股骨头坏死 例 髋骨关节炎 例 3 组 例 其中男性 例 女性 例 年龄 A 岁 平均 岁 股骨头坏死 例 髋骨关节炎 例 所有手术采用全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉 由同一主刀医师完成 手术方法 组患者仰卧于标准手术台上 腰骶部垫高 抬高髋部 增加髋关节后伸 更好地暴露股骨 双侧下肢常规消毒铺单 切口开始于髂前上棘远侧 -) 外侧 -) 朝向腓骨头方向 长度 A -) 显露阔筋膜张肌筋膜层 注意保护股外侧皮神经 切开并分离阔筋膜张肌筋膜 以手指向上分离至髂前上棘 拉钩拉开后可见髋关节囊 电凝旋股外侧动脉 倒 : 形切开关节囊 可见股骨颈 内侧拉钩置入关节囊内 暴露髋关节 充分内旋下肢 摆锯截断股骨颈 取出股骨头 %)# 拉钩暴露髋臼 去除盂唇及增生骨赘 磨锉髋臼至合适大小 植入髋臼假体 髋臼假体位置为外展 前倾 患者后伸内收位 骨钩提起股骨近端松解内侧 后侧 利用专用扩髓器扩髓至合适大小 植入股骨假体 选择合适股骨头 观察双下肢长度 复位髋关节 术中检查人工髋关节确定稳定性良好后 缝合关节囊 逐层缝合 关闭伤口 3 组取侧卧位 在耻骨联合和骶骨处支撑骨盆 以大转子尖为中心做后外侧弧形切口 长度约 -) 逐层切开皮肤 浅筋膜 暴露阔筋膜及臀大肌 切开阔筋膜及臀大肌 拉钩暴露外旋肌 在大转子止点处切断 显露并切开关节囊 使股骨头脱位 小转子上 A -) 截断股骨颈 取出股骨头 显露髋臼 去除盂唇及周围增生骨赘 磨锉髋臼至合适大小 植入髋臼假体 内衬 屈曲内收内旋髋关节 暴露股骨近端 扩髓至合适大小 植入股骨柄 选择合适股骨头 复位关节 检查关节稳定性 重建外旋肌群 逐层缝合切口 术后处理及随访术后常规抗炎 抗凝治疗 除 3 组患者需术后患肢保持外展中立位外 两组术后均鼓励患者抬高患肢 术后麻醉恢复后即开始行踝关节运动及股四头肌等长训练 第 天进行主动患髋屈伸练习 引流管一般于术后 ( 内拔除 第 天行躺 坐 站转移练习 予以低分子肝素预防深静脉血栓 并可于助行器保护下下床负重活动 记录两组手术时间 住院时间 出血量 髋臼假体位置 术后停止使用助行器时间 &!" 髋关节功能评分 并发症等 术后 周及每 个月随访 次 拍摄骨盆正位片 统计学分析使用 9399 对两组数据进行统计分析

3 张永进 等 全髋关节置换术中直接前方入路与后外侧入路的疗效及安全性分析 计量资料采用 表示 组间比较采用 检验 计数资料用比例表示 两组间比较采用 检验 检验水准 为差异有统计学意义 结果 组与 3 组相比 年龄 体重指数 <%1 )"!#'@6 术前 &!" 评分差异均无统计学意义 两组间性别比例差异亦无统计学意义 表 所有患者均获得随访 随访时间 A 个月 平均 个月 组平均手术时间与 3 组相比差异无统计学意义 组住院时间明显短于 3 组 术中出血量明显少于 3 组 髋臼位置方面 测量髋臼前倾角与外展角 两组差异均无统计学意义 术后助行器使用时间 组明显少于 3 组 术后 周随访时 &!" 评分 组优于 3 组 差异有统计学意义 但在末次随访时 组与 3 组 &!" 评分差异无统计学意义 表 并发症发生情况 组出现 例 大转子骨折 术后半年随访时已愈合 例 股外侧皮神经损伤 轻度感觉障碍 个月后恢复 未见髋关节脱位病例 3 组出现 例 髋关节后脱位 是因患者出院后自行使用坐便器所致 在病房手法复位成功 使用髋关节外展支具固定 周后恢复 例 腹股沟区疼痛 周后缓解 两组均未出现假体松动 下肢深静脉血栓 坐骨神经损伤等并发症 表 两组患者一般资料比较 $3*')%&(!-"# &'%'&!' 7&% 3&'%'&!'&!""-%&' 7'#'& )*'')*' 3 9!"!-*' *'!&'-#'&!%&&%-( 3 %"'&!%&&%-( 7&% 9&'&1!)')!# %"!**'#( %"1 '&!' <*%% *%") 表 两组患者手术指标和随访数据比较 $3*9&!-*# %"%'&!' $ #''&"!%# $!#-*!#!%#!"-%#!#' "'% # "!"!' )<*%&1'!-' &!""-%&' &!""-%&'(' %"%'&!' *"%*%..''/" 3 *' *'!&'-#'&!%&&%-( 3 %"'&!%&&%-( 讨论 年德国 ''& 首次描述了髋关节前方入路 即经阔筋膜张肌 缝匠肌间隙和臀中肌 股直肌间隙 ''& 间隙 进入髋关节 后经 9)!(3''&"%# 的报道被大家熟知 是对 9)!(3''&"%# 入路的改良 经缝匠肌 股直肌与阔筋膜张肌间隙进入髋关节 更加安全 近年来已被越来越多的关节外科医生用来进行 : 3 采用侧卧位 而 采用仰卧位 在临床应用中我们发现 具有明显优势 可在手术准备过 程中减少摆放体位时间 而且对一些合并内外科疾病 需行气管插管患者 仰卧位便于进行麻醉及管理 安全性高 此外 术中透视比侧卧位更方便 精确 仰卧位下观察 比较双下肢长度更准确 : 是治疗终末期髋关节疾病的有效治疗方式 可缓解症状 恢复关节功能 显著提高患者生活质量 传统 3 入路为了显露髋关节 需切断髋关节外旋肌群等周围肌群 创伤较大 影响术后功能恢复 增加脱位风险 尤其对于高龄患者 其一般情况较差 术后不能早期下床活动 更容易出现压疮 下肢深静脉血栓等并发症 是肌间隙入路 不切

4 北京大学学报 医学版 :;4:9$64$498%*%& 断任何肌肉 术后疼痛轻 术后恢复速度快 可以早 期下床 住院时间短 等 通过炎症因子 白细胞介素 白细胞介素 肿瘤坏死因子 $ 反应蛋白 肌肉损伤标志物 肌酸激酶 检查来对比两种入路的肌肉损伤 结果发现 入路炎症因子水平低于 3 入路 术后即刻 麻醉恢复室 3 入路的血清肌酸激酶水平是 入路的 倍 累计量 术后麻醉恢复室 B 术后第 天 B 术后第 天 3 是 的 倍 因此 认为 相比 3 肌肉损伤更小 本研究中 组手术过程中不切断肌肉 术中出血量更少 而 3 组术中切断外旋肌群 术后出血量大 也说明了这一点 本研究发现 与 3 相比在术后 周更具有优势 但国外部分研究报道两种入路在术后 周 时并无明显区别 $(&!"'#"'# 等报道 在住院时间 疼痛改善 停用助行设备方面优于 3 但是在术后 周时并未发现两者在主观或客观上存在区 别 %&!'+ 等报道术后 周 入路 : 具有更好的关节功能恢复 但在术后 周时两者无明显差别 本研究也发现在术后早期 组恢复快 但是在末次随访时两组评分并无明显差异 脱位是 : 后的并发症之一 严重影响手术效果及患者康复 : 术后脱位多为后脱位 且多是髋关节屈曲内旋内收位置 3 需切断梨状肌等外旋肌群 削弱了后方软组织 增加了脱位的风险 而 不需切断任何肌肉 保留后方关节囊 降低了术后脱位风险 本研究 3 组出现 例后脱位 组未出现脱位 我们认为与术中未切断后外侧 肌肉及保留关节囊有关 :"/ 等统计分析了 例 与 例 3 入路 : 的脱位率 结果发现 组未出现脱位 而 3 组出现 例 脱位 认为 入路具有更低的脱位率 / 等随访 例 髋 患者研究发现 组未出现脱位 3 组出现 例前脱位 髋臼假体位置也与术后脱位风险密切相关 目前理想的髋臼假体位置是 '.!##'/ 安全区 即髋臼假体前倾角 外展角 采用仰卧位 骨盆位置较 3 更稳定 且术中透视方便 误差小 能够 获得理想的假体位置 (% 等比较了使用术中透视的 与传统 3 在假体位置上的差别 发现前者具有更小的髋臼变异 但也有学者指出 术中使用透视并不能获得更好的髋臼假体位置 本研究发现 组更加接近理想的假体位置 术中透视更加方便 准确 可获得更理想的髋臼假体 这可能与术中体位有关 多项研究认为 入路相比后外侧入路具有术后疼痛轻 早期下床 住院时间短 更早停用助行 设备等优势 桑伟林等报道 在出血量 &!" 评分方面优于 3 两入路假体位置无区别 :(&! 等对 例高龄股骨颈骨折患者行 入路 : 结果显示在老年患者中具有早期完全负 重 等报道 比 3 在术后短期内视觉模拟疼痛评分低 步行不受限制时间更短 髋关节伤残和骨关节炎评分 (!!"<!*! 1# %"'%&(&!!"%-%)'"-%&'9 更高 因 此 认为 早期疗效更好?."/1 等收集连续 例初次 : 资料 比较 及 3 效果 发现 组住院时间更短 更早弃用助行器 疼痛轻 作者认为 是真正的肌间隙入路 理论上可以获得更好的术后早期恢复 增加患者满意度 本研究也发现 组术后疼痛轻 能更早下床活动 更早达到出院标准 且弃用助行设备更早 这均与 的解剖优势有关 对于 的不利影响 过去报道集中在增加并 发症发生率及学习曲线内临床效果不佳 现有研究报道 渡过学习曲线后 与 3 相比 并发症 发生率仍然较高 $(&!"'#"'# 等报道 与 3 相比有更高的并发症且需二次手术 彭慧明等 报道了 学习曲线的早期病例 发现短期随访时患者术后功能康复快 临床结果良好 但并发症发生率较高 围手术期出现股骨骨折 股外侧皮神经损伤 对于渡过学习曲线后的 国内外多数研究认为 其并不增加并发症发生率 本研究中 组出现 例大转子骨折 例股外侧皮神经损伤 3 组出现 例髋关节后脱位 例腹股沟区疼痛 组未出现髋关节脱位病例 本研究为回顾性研究 病例数较少 且无长期随访结果 尚需多中心 大样本量研究来验证 的疗效及安全性 综上 短期效果明显优于后外侧入路 长期效果无明显差异 为肌间隙入路 具有组织损伤小 失血少 疼痛轻 假体位置准确 功能恢复快 降低脱位率 早期下床 缩短住院时间等优势 值得临床上推广应用 参考文献!*!#? 3/%"!% 6 8&!!)!!"9 '*3!'#&'%&' =*!1%*!''&&!)&1)%&%!#&(&%*"1 &%"'-!' -%)&!"%# %(! # /#''&(&%*"10@$"-*%"/'*'!"%& %&<'-/ $ '*:('''-%'*'-!'

5 张永进 等 全髋关节置换术中直接前方入路与后外侧入路的疗效及安全性分析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桑伟林 朱力波 陆海明 等 直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术的对比研究 0 中华关节外科杂志 电子版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彭慧明 钱文伟 翁习生 等 直接前入路微创髋关节置换学习曲线早期病例的短期结果 0 中华骨与关节外科杂志 收稿 本文编辑 赵 波

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