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1 泌尿系统肿瘤疾病概谈 芜湖市第二人民医院 刘应清 泌尿外科

2 汇报提纲 一 肿瘤概念 二 泌尿系常见肿瘤 三 肾脏肿瘤 四 输尿管肿瘤 五 膀胱肿瘤 六 前列腺肿瘤 七 总结

3 肿瘤概念 肿瘤 (tumour) 是机体在各种致癌因素作用下, 局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控, 导致其克隆性异常增生而形成的异常病变 肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类 癌指的是上皮性的恶性肿瘤

4 泌尿系常见肿瘤 肾脏肿瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 肾细胞癌肾盂癌肾错构瘤肾母细胞瘤 (Wilms 瘤 ) 输尿管癌输尿管乳头状瘤 前列腺肿瘤

5 肾脏肿瘤 3. 肾脏肿瘤 肿瘤起源 肾实质 ( 肾小管 ) 代表肿瘤 肾细胞癌 集合系统尿路上皮 肾盂癌 肾间叶组织 肾母细胞瘤

6 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾细胞癌 (renal cell carcinoma, RCC) 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤, 又称肾腺癌, 简称为肾癌, 占肾脏恶性肿瘤的 80%~90% 但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤

7 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的 2%~3%; 肾癌的病因未明 其发病与遗传 吸烟 肥胖 高血压及抗高血压治疗等有关 ; 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏, 常为单个肿瘤, 10%~20% 为多发病灶 ; 肿瘤多位于肾脏上 下两极, 瘤体大小差异较大, 常有假包膜与周围肾组织相隔

8 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 2004 年 WHO 的肾细胞癌病理组织学分类 ; 肾透明细胞癌 (60%~85%) 肾乳头状腺癌 (Ⅰ 型和 Ⅱ 型 )(7%~14%) 肾嫌色细胞癌 (4%~10%) 及未分类肾细胞癌 4 个分型 ; 将集合管癌进一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌, 此外增加了多房囊性肾细胞癌 Xp11 易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发的癌 黏液性管状及梭形细胞癌分型

9 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾细胞癌组织学分级 : 1982 年 Fuhrman 四级分类, 1997 年 WHO 推荐将 Fuhrman 分级中的 Ⅰ Ⅱ 级合并成一级为高分化 FuhrmanⅢ 级为中分化 FuhrmanⅣ 级为低分化或未分化 ; 肾细胞癌组织学分期 : 推荐采用 2009 年 AJCC 的 TNM 分期和分期

10 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 临床表现 : 经典血尿 腰痛 腹部肿块 肾癌三联征 临床出现率已经不到 15%, 这些患者诊断时往往为晚期

11 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌患者临床资料分析结果显示 : 男 : 女为 2:1 高发年龄 50~70 岁, 平均年龄为 岁, 高发年龄 岁 无症状肾癌占 62.7% 临床表现发生率依次为腰痛 (60.5%) 血尿 (45.6%) 高血压 (12.7%) 贫血 (12.8%) 消瘦 (11.8%) 肾功能异常 (9.1%) 肝功能异常 (7.5%) 肿物 (7.0%) 发热 (5.5%) 血小板计数不正常 (5.1%) 其他 (21.7%)

12 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌诊断 : 主要依靠影像学检查 实验室检查作为对患者术前一般状况 肝肾功能以及预后判定的评价指标, 确诊则需依靠病理学检查 腹部 B 超或彩色多普勒超声, 胸部 X 线片 ( 正 侧位 ) 腹部 CT 平扫和增强扫描

13 肾脏肿瘤

14 肾脏肿瘤

15 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌诊断 : 可选择的检查项目 肾超声造影 螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断 ; 正电子发射断层扫描 (positron emission tomography,pet) 或 PET-CT 检查费用昂贵, 主要用于发现远处转移病灶以及对化疗 细胞因子治疗 分子靶向治疗或放疗的疗效评定

16 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌诊断 : 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限 对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者, 可以选择行保留肾单位手术或定期 (1~3 个月 ) 随诊检查 对年老体弱 或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗 ( 如射频消融 冷冻消融等 ) 的患者, 治疗前为明确诊断, 可选择肾穿刺活检获取病理诊断

17 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : 综合影像学检查结果评价临床分期 (clinical stage grouping,ctnm) 分期, 根据 ctnm 分期初步制定治疗原则 根治性肾切除术可经开放性手术, 腹腔镜手术或机器人手术进行 开放性手术可选择经腹或经腰部入路

18 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : ㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 ⒈ 根治性肾切除手术

19 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : ㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 ⒉ 保留肾单位手术 (nephron sparing surgery,nss) 推荐按各种适应症选择实施 NSS 适应症 : 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾, 根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者, 如先天性孤立肾 对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等

20 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : ㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术, 而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度 患者的身体状况等因素选择是否切除 术后尚无标准辅助治疗方案

21 肾脏肿瘤 2.1 肾癌 肾癌治疗 : ㈢转移性肾癌 ( 临床分期 Ⅳ 期 ) 的治疗转移性肾癌 (metastatic renal cell carcinoma, mrcc) 应采用以内科为主的综合治疗 外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段, 极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存

22 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : 放疗对骨转移 局部瘤床复发 区域或远处淋巴结转移患者, 姑息放疗可达到缓解疼痛 改善生存质量的目的 近些年开展的立体定向放疗 (γ 刀 X 刀 三维适形放疗 调强适形放疗 ) 对复发或转移病灶能起到较好的控制作用, 但应当在有效的全身治疗基础上进行

23 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : 化疗 : 总体来说, 对于 mrcc 有效率较低, 约 10%~15% 左右 化疗联合 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 也未显示出优势

24 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : 分子靶向治疗 : 疾病控制率达 84.21%, 中位 PFS 时间 41 周

25 肾脏肿瘤 3.1 肾癌肾癌随诊 : 目的是检查是否有复发 转移和新生肿瘤 第一次随诊可在术后 4~6 周进行 ; NSS 的患者术后 4~6 周行肾 CT 扫描, 了解肾脏形态变化, 为今后的复查做对比之用 1T 1 ~T 2 : 每 3~6 个月随访一次连续 3 年, 以后每年随访一次 ;2T 3 ~T 4 : 每 3 个月随访一次连续 2 年, 第 3 年每 6 个月随访一次, 以后每年随访一次 ;

26 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌随诊 : 对行 NSS 的患者术后 4~6 周行肾 CT 扫描, 了解肾脏形态变化, 为今后的复查做对比之用 腹部超声波检查发现异常的患者 NSS 以及 T 3 ~T 4 期肾癌手术后患者需行腹部 CT 扫描检查, 可每 6 个月 1 次, 连续 2 年, 以后视具体情况而定

27 肾脏肿瘤 3.1 肾癌 肾癌治疗 : 化疗 : 总体来说, 对于 mrcc 有效率较低, 约 10%~15% 左右 化疗联合 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 也未显示出优势

28 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 肾盂癌是指发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤 约占所有肾肿瘤的 10% 左右, 约占尿路上皮肿瘤 5% 本病多数为移行细胞癌, 少数为鳞癌和腺癌

29 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 肾盂癌是指发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤 约占所有肾肿瘤的 10% 左右, 约占尿路上皮肿瘤 5% 本病多数为移行细胞癌, 少数为鳞癌和腺癌

30 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 临床表现 1. 血尿 2. 疼痛 3. 肿块 4. 全身症状 5. 肿瘤转移表现

31 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 诊断 1. 肉眼血尿及急性绞痛等症状 2. 确定诊断主要依靠 X 线造影 ( 静脉或逆行 ) 检查, 注意有无占位性病变及肾积水 3. 膀胱镜检查注意有无输尿管口喷血 4.B 超 CT 或 MRI 检查 5. 尿癌细胞检查

32 肾脏肿瘤

33 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 诊断

34 肾脏肿瘤 3.2 肾盂癌 治疗 肾盂癌原则上将肾及输尿管全长切除, 并包括输尿管口在内膀胱壁 内镜治疗保守治疗放疗化疗

35 输尿管肿瘤 4.1 输尿管癌 近 20 年输尿管移行细胞癌发病率有上升趋势 ; 50-73% 发生在输尿管下 1/3 与肾盂癌及膀胱癌生物学特征相似

36 输尿管肿瘤 4.1 输尿管癌 临床表现 : 血尿, 疼痛诊断 :CTU,MRI, 输尿管镜

37 肾脏肿瘤

38 输尿管肿瘤 4.1 输尿管癌 治疗 : 内镜治疗 : 输尿管镜 经皮肾镜 ; 腹腔镜手术开放手术

39 输尿管肿瘤 4.1 输尿管癌 近 20 年输尿管移行细胞癌发病率有上升趋势 ; 50-73% 发生在输尿管下 1/3 与肾盂癌及膀胱癌生物学特征相似

40 膀胱肿瘤 5.1 膀胱尿路上皮癌 泌尿系统最常见的肿瘤 ; 我国男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位 ; 膀胱癌包括尿路上皮 ( 移行 ) 细胞癌 鳞状细胞癌和腺细胞癌等 膀胱尿路上皮癌最为常见, 占膀胱癌的 90% 以上

41 5.1 膀胱尿路上皮癌 膀胱肿瘤 2004 年 WHO 分级法 : 将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤 (papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP) 低分级和高分级尿路上皮癌

42 膀胱肿瘤 临床表现 : 血尿是膀胱癌最常见的症状, 亦有以尿频 尿急 排尿困难和盆腔疼痛为首发表现 检查 : 1. 超声检查 2. 泌尿系统平片和静脉尿路造影 (KUB+IVU) 3.CT 检查 尿细胞学 : 敏感性为 13%~75%, 特异性为 85%~100%

43 膀胱肿瘤

44 膀胱肿瘤 诊断 : 膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法 ; 诊断性经尿道电切术 (TUR); 二次经尿道电切术 (ReTUR)

45 膀胱肿瘤 治疗 : 非肌层浸润性膀胱癌 (non muscle-invasive bladder cancer) 或表浅性膀胱癌 (superficial bladder cancer) 占初发膀胱肿瘤的 70% 手术治疗 : 1. 经尿道膀胱肿瘤切除术 (TUR-BT) 2. 经尿道激光手术

46 膀胱肿瘤 治疗 : 术后辅助治疗 1. 术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后即刻膀胱灌注化疗 (2) 术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗术后 24 小时内即刻膀胱灌注治疗后, 建议继续膀胱灌注化疗, 每周 1 次, 共 4~8 周, 随后进行膀胱维持灌注化疗, 每月 1 次, 共 6~12 个月

47 膀胱肿瘤 治疗 : 肌层浸润性膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术, 是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗, 是提高浸润性膀胱癌患者生存率 避免局部复发和远处转移的有效治疗方法 根治性膀胱切除术的基本手术指征为 T 2 -T 4a, N 0-X, M 0 浸润性膀胱癌

48 膀胱肿瘤 治疗 : 术后辅助治疗 1. 术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后即刻膀胱灌注化疗 (2) 术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗术后 24 小时内即刻膀胱灌注治疗后, 建议继续膀胱灌注化疗, 每周 1 次, 共 4~8 周, 随后进行膀胱维持灌注化疗, 每月 1 次, 共 6~12 个月

49 膀胱肿瘤 尿流改道术尿流改道术尚无标准治疗方案 目前有多种方法可选, 包括不可控尿流改道 (noncontinent diversion) 可控尿流改道 (continent diversion) 膀胱重建 (bladder reconstruction) 等 膀胱重建 (bladder reconstruction) 或原位新膀胱 (orthotopic neobladder)

50 膀胱肿瘤 膀胱癌的化疗与放疗 1. 新辅助化疗 2. 辅助化疗 3. 全身系统化疗 4. 化疗 ± 放疗 5. 动脉导管化疗 1) GC( 吉西他滨和顺铂 ) 方案 ; 2) MVAC ( 氨甲蝶呤 长春碱 阿霉素 顺铂 ) 方案

51 膀胱癌的化疗与放疗 1. 根治性放疗 2. 辅助性放疗 3. 姑息性放疗 膀胱肿瘤

52 膀胱肿瘤 膀胱癌患者的随访 : 随访方案目前无前瞻性对照研究证据支持, 应该根据预后评估和所采取的治疗方式 ( 如 TUR-BT 膀胱切除术 尿流改道方式等 ) 来制定

53 膀胱肿瘤 膀胱癌患者的随访 : 所有的非肌层浸润性膀胱癌患者都应该在术后 3 个月接受第一次膀胱镜检查 一旦患者出现复发, 则治疗后的随访方案须重新开始

54 膀胱肿瘤 膀胱癌患者的随访 : 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术和尿流改道术后必须进行长期随访 ; 随访重点包括肿瘤复发和与尿流改道相关的并发症 pt 2 期肿瘤患者 6 个月进行一次上述检查而 pt 3 期肿瘤患者每 3 个月进行一次

55 膀胱肿瘤 其它膀胱肿瘤 1. 鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC) 2. 腺癌 (Adenocarcinoma) 3. 未分化癌 ( 小细胞癌 Small cell carcinoma) 4. 混合细胞癌转移癌

56 前列腺肿瘤 世界范围内, 前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二 在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌, 成为第一位危害男性健康的肿瘤我国据上海市疾病预防控制中心报道的前列腺癌居男性恶性肿瘤的第五位

57 前列腺肿瘤 前列腺癌患者主要是老年男性, 新诊断患者中位年龄为 72 岁, 高峰年龄为 75~79 岁 在美国, 大于 70% 的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁,50 岁以下男性很少见, 但是大于 50 岁, 发病率和死亡率就会呈指数增长

58 前列腺肿瘤 病因 : 遗传 ; 高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素 ; 其他可能的危险因素包括缺乏运动 木脂素类 异黄酮的低摄入 过多摄入腌肉制品等 ; 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关 ; 绿茶可能为前列腺癌的预防因子

59 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 早期前列腺癌通常没有症状 ; 类似下尿路梗阻或刺激症状, 严重者可能出现急性尿潴留 血尿 尿失禁 ; 骨转移时会引起骨骼疼痛 病理性骨折 贫血 脊髓压迫导致下肢瘫痪等

60 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 ; 少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌

61 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 美国泌尿外科学会 (AUA) 和美国临床肿瘤学会 (ASCO) 建议 50 岁以上男性每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群, 应该从 45 岁开始进行每年一次的检查 国内经专家讨论达成共识, 对 50 岁以上有下尿路症状的男性进行常规 PSA 和 DRE 检查, 对于有前列腺癌家族史的男性人群, 应该从 45 岁开始定期检查 随访

62 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 有一些其他的因素会影响到血清 PSA 的水平 直肠指检会引起 PSA 的升高, 但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断 PSA 检查应在前列腺按摩后 1 周, 膀胱镜检查 导尿等操作 48 小时后, 射精 24 小时后, 前列腺穿刺 1 个月后进行 PSA 检测时应无急性前列腺炎 尿潴留等疾病

63 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : PSA 结果的判定 : 目前国内外比较一致的观点是, 血清总 PSA(tPSA)>4.0ng/ml 为异常 对初次 PSA 异常者建议复查 当 tpsa 介于 4~10ng/ml 时, 欧美统计发生前列腺癌的可能性大约 25% 左右, 国内一组数据显示血清总 PSA 4~10ng/ml 的前列腺穿刺阳性率为 15.9%

64 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : PSA 结果的判定 : 目前国内外比较一致的观点是, 血清总 PSA(tPSA)>4.0ng/ml 为异常 对初次 PSA 异常者建议复查 当 tpsa 介于 4~10ng/ml 时, 欧美统计发生前列腺癌的可能性大约 25% 左右, 国内一组数据显示血清总 PSA 4~10ng/ml 的前列腺穿刺阳性率为 15.9%

65 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 前列腺穿刺活检 : 前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行穿刺指征 1) 直肠指检发现结节, 任何 PSA 值 2) B 超发现前列腺低回声结节或 MRI 发现异常信号, 任何 PSA 值 3) PSA>10ng/ml, 任何 f/t PSA 和 PSAD 值 4) PSA 4~10ng/ml,f/t PSA 异常或 PSAD 值异常

66 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 前列腺影像检查 : 1. 经直肠超声检查 (transrectal ultrasonography, TRUS) 2. 计算机断层 (CT) 检查 3. 磁共振 (MRI/MRS) 扫描 4. 全身核素骨显像检查 (ECT)

67 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 病理分级推荐使用 Gleason 评分系统 前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区, 每区的 Gleason 分值为 1~5

68 前列腺肿瘤 前列腺癌的诊断 : 前列腺癌分期前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后 通过 DRE CT MRI 骨扫描以及淋巴结切除来明确分期,PSA 可以协助分期 推荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分期系统

69 前列腺癌的诊断 : 前列腺癌分期 T1 前列腺肿瘤 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 T1a 偶发肿瘤体积 < 所切除组织体积的 5% T1b 偶发肿瘤体积 > 所切除组织体积的 5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤 ( 如由于 PSA 升高 ) T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的 1/2( 1/2) T2b 肿瘤超过单叶的 1/2 但限于该单叶 (1/2-1) T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜 ** T3a 肿瘤侵犯包膜外 ( 单侧或双侧 ) T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构, 如膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 肛提肌和 / 或盆壁

70 前列腺肿瘤 前列腺癌的治疗 : 主动监测 (Active suweillance) 极低危患者, 指标低, 分期早 ; 预期寿命 <10 年的无症状患者 每 3-6 个月复查 PSA 和 DRE, 必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查以及重复前列腺活检

71 前列腺肿瘤 前列腺癌的治疗 : 前列腺癌根治性手术治疗传统的开放性经会阴 经耻骨后前列腺根治性切除术腹腔镜前列腺根治术机器人辅助腹腔镜前列腺根治术 适应症 : 危险因素等级低 ; 预期寿命 10 年 ; 身体状况良好

72 前列腺肿瘤 前列腺癌的治疗 : 外放射治疗 (External Beam Radiotherapy,EBRT) 是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一, 具有疗效好 适应证广 并发症少等优点, 适用于各期前列腺癌患者

73 前列腺肿瘤 前列腺癌的治疗 : 内分泌治疗 :1941 年,Huggins 和 Hodges 发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展, 并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性 1 单纯去势 ( 手术或药物去势 )(LHRH-a) 2 最大限度雄激素阻断 (maximal androgen blockade, MAB);

74 前列腺肿瘤 前列腺癌的随访 : 监测血清 PSA 水平的变化是前列腺癌随访的基本内容 治疗后每 3 个月进行 PSA 或及 DRE 检查,2 年后每 6 个月检测,5 年后每年进行检测

75 前列腺肿瘤 前列腺癌的随访 : 在根治性前列腺切除术后, 连续两次血清 PSA 水平超过 0.2ng/ml 提示前列腺癌生化复发 放疗后 PSA 水平升高超过 PSA 最低值 2 ng/ml 被认为有生化复发

76 前列腺肿瘤 去势抵抗性前列腺癌 (Castrate-resistant Prostate Cancer,CRPC) 1) 加用抗雄激素药物 2) 停用抗雄激素药物 3) 抗雄激素药物互换 4) 肾上腺雄激素抑制剂 5) 低剂量的雌二醇, 甲地孕酮等 化疗

77 总结

78 总结 泌尿系统肿瘤相对发病率不高 诊断相对容易 手术治愈率较高 化疗效果总体不佳 尿路上皮肿瘤可以腔内灌注化疗药物 前列腺癌有独特内分泌治疗方法

79 谢谢! 79

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