(3) 患者体能状态评分 >0(ECOG 评分标准 );(4) 肿瘤临床分期 Ⅲ 期推荐对具有上述任何一项肾癌骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查 2. 诊断方法 : 对放射性核素骨显像检查发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行 X 线 MRI 和 CT 检查, 以帮助临床诊断骨转移, 同时评价病

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央壕詹
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1 肾癌骨转移临床诊疗专家共识 (2008 版 ) 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家组肾细胞癌 (renal cell carcinoma,rcc) 是起源于肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤, 简称肾癌, 占肾脏恶性肿瘤的 80%~90% 我国肾癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势, 近几年增加明显与 20 世纪 80 年代相比, 目前早期肾癌发现比例升高, 晚期肾癌比例下降, 其中无症状肾癌的比例从 8% 上升至 33% 除肺脏以外, 骨骼是肾癌第二常见的转移部位临床研究结果显示, 在肾癌所有的转移部位中, 骨转移占 20%~25% [1] 而在肾癌死亡者的尸检中发现, 骨转移率为 40% 早期肾癌患者手术后, 也仍有 20%~30% 的患者发生转移骨转移可导致骨相关事件 (skeletal related events,sres), 严重影响患者的生活质量肾癌患者骨转移后发生 SREs 的机率 (74%) 高于乳腺癌 (64%) 骨髓瘤(51%) 和前列腺癌 (44%) [2] 肾癌患者发生 SREs 中, 高钙血症占 3%~17%, 病理性骨折占 30%~40% 为了准确诊断和适当治疗肾癌的骨转移, 预防减少或推迟 SREs 的发生, 我们参考美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 欧洲泌尿外科协会 (European Association of Urology,EAU) 和中华医学会泌尿外科分会的肾细胞癌诊治指南等, 就肾癌骨转移临床诊疗达成共识一肾癌骨转移的临床表现肾癌骨转移常发生在中轴骨, 其中 71% 为溶骨性病变,18% 为成骨性病变,11% 为混合性病变常见的骨转移部位分别为盆骨 (48%) 肋骨 (48%) 椎骨 (42%) 和四肢长骨的未端 (40%) 等 [3-4] 肾癌骨转移常表现为多发骨转移, 而孤立的骨转移少见, 仅占 1.4%~2.5% 肾癌骨转移患者中,35%~73% 的患者有肌肉或骨疼痛症状,35%~55% 的患者碱性磷酸酶升高,31%~78% 的患者伴有其他脏器转移症状二肾癌骨转移的诊断方法 1. 肾癌骨转移的高危因素 : 初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群, 须进行骨转移的相关检查 ( 推荐分级 B) (1) 肌肉或骨痛症状 ;(2) 碱性磷酸酶升高 ;

2 (3) 患者体能状态评分 >0(ECOG 评分标准 );(4) 肿瘤临床分期 Ⅲ 期推荐对具有上述任何一项肾癌骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查 2. 诊断方法 : 对放射性核素骨显像检查发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行 X 线 MRI 和 CT 检查, 以帮助临床诊断骨转移, 同时评价病理性骨折的风险当骨病变破坏超过 50% 的骨皮质, 则易发生病理性骨折肾癌患者应常规进行血常规肝肾功能碱性磷酸酶血钙等检查, 伴有高钙血症的肾癌患者也应常规进行放射性核素骨显像检查三肾癌骨转移的治疗肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗切除肾脏原发灶可提高干扰素 (interferon,i FN)-α 或 ( 和 ) 白细胞介素 (interleukin,il)-2 治疗转移性肾癌的疗效对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤, 如患者体能状态良好转移性肾癌预后危险因素评分低, 可选择外科手术治疗, 也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者, 如患者体能状态良好应首选外科手术治疗既往转移性肾癌以高剂量 IL-2 IFN-α, 吉西他滨卡培他滨氟尿嘧啶脱氧核苷 5- 氟尿嘧啶 (5-Fu) 为一线治疗方案, 阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞癌患者的一线治疗 2006 年起,NCCN EAU 将分子靶向治疗药物 ( 索拉菲尼舒尼替尼 Te msimlimus 贝伐单抗联合 IFN-α) 作为转移性肾癌的一二线治疗用药 ( 证据水平 Ⅰb) [5-8] ( 一 ) 内科治疗 [5] 1. 分子靶向治疗 :(1) 索拉菲尼 :2007 年,Escudier 等报道了索拉非尼治疗转移性肾癌 (metastatic renal cell carcinoma,mrcc) 的 Ⅲ 期全球性评价 (treatment approaches in renal cancer global evaluation trial,targets) 临床试验的中期结果, 索拉非尼治疗经一次系统抗癌治疗失败的转移性肾透明细胞癌, 有效率为 10%, 无疾病进展生存期 (progre ssion-free survival,pfs) 为 24 周, 较安慰剂对照组延长 1 倍 74% 的患者肿瘤病变保持稳定, 疾病控制率 [( 完全缓解 (complete response,cr)+ 部分缓解 (partial responses,pr) + 疾病稳定 (stable disease,sd)] 为 84% 2006 年 4 月至 2007 年 8 月间, 孙燕院士牵头组织了索拉非尼治疗中国晚期肾癌患者安全性及疗效分析的研究, 该研究为开放多中心

3 非对照临床研究, 共入组 62 例晚期肾癌患者, 其中 5 例患者因毒副反应退组,57 例患者可评价疗效全组患者中位年龄 53 岁, 男性 43 例, 接受索拉非尼 400mg 每日 2 次至少 2 个月结果显示,CR 1 例 (1.75%),PR 11 例 (19.3%),sD 36 例 (63.16%), 疾病控制率达 84.21%, 中位 PFS 为 41 周, 中位总生存期 (overall survival OS) 未达到 C3/4 副反应包括手足皮肤反应 (16.1%) 腹泻(6.45%) 高血压(12.9%) 白细胞减少(3.2%) 和高尿酸血症 (9.7%) 其疾病控制率与国外的索拉非尼 Ⅲ 期随机双盲对照研究 (TARGET 试验 ) 的报道一致推荐索拉非尼用量 400mg, 每日 2 次 ( 推荐分级 B) (2) 舒尼替尼 : 舒尼替尼治疗转移性肾透明细胞癌的有效率为 24.8%,PFS 为 11.2 个月, 明显优于 IFN-α [6] (3)Temsirolimu s:temsirolimus 治疗预后差的晚期患者, 有效率为 9%, 疾病控制率为 49%, 较 IFN-α 组能明显延长患者的总生存时间 (10.9 个月和 7.3 个月 ) [7] (4) 贝伐单抗联合 IFN-α: 贝伐单抗联合 IFN-α 治疗晚期肾透明细胞癌, 有效率为 30.6%, 与 IFN-α 单药组比较, 显著延长了 P FS(10.2 个月和 5.4 个月 ) [8] 2. 细胞因子治疗 :(1)IL-2:IL-2 可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用药 ( 证据水平 Ⅰb) 2004 年 7 月至 2006 年 6 月间, 在我国进行了单药重组人源化 IL-2(Proleukin) 皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究, 该研究为开放多中心非对照临床研究有 41 例经病理确诊的转移性肾癌患者入组, 每 5 周为 1 个周期在第 1 周, 第 1~5 天接受 IL 万 IU 每 12h 1 次 ; 在第 2~4 周, 于每周第 1~2 天接受 IL 万 IU 每 12h 1 次, 第 3 5 天接受 IL 万 IU 每日 1 次 ; 第 5 周停用共 2~4 个周期 5 例患者因毒副反应出组, 有 36 例患者可评价客观疗效, 其中 CR 0 例,PR 7 例 (19.4%),SD 16 例 (44.4%),PD 13 例 (36.1%), 疾病控制率为 63.9%, 中位 PFS 尚未到达, 但超过 12 个月主要不良反应为多系统 1~2 级的轻中度不良反应, 严重不良反应 (33 级 ) 少见研究结果显示, 中低剂量 IL-2 治疗中国转移性肾癌患者的疗效与国外报道相同 IL-2 推荐剂量为万 IU/d, 皮下注射,5d/ 周, 共 5~8 周 ( 推荐分级 B) (2)IFN-α:IFN-α 对低中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者有效 ( 证据水平 Ⅰb) 结合中国国情, 推荐将 IFN-α 作为治疗低中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者的一线治疗方案 ( 推荐分级 A) IFN-α 推荐治

4 疗剂量为 900 万 IU/ 次, 肌肉注射或皮下注射,3 次 / 周,12 周为 1 个疗程也可采用阶梯式递增方案, 第 1 周 300 万 IU/ 次, 第 2 周 600 万 IU/ 次, 第 3 周以后 900 万 IU/ 次 IFNα 治疗转移性肾癌的有效率为 15%, 中位生存时间为 8.5~13 个月 3. 化疗 : 化疗主要作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案 ( 证据水平 Ⅲ) 治疗 m RCC 的主要化疗药物有吉西他滨氟尿嘧啶卡培他滨和顺铂吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的 mrcc; 吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的 mrcc; 如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分, 化疗方案中可以联合阿霉素化疗有效率约在 10%~15% 化疗联合 IFN-α 或 ( 和 )IL-2 也未显示出优势 ( 二 ) 双膦酸盐类药物治疗双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症, 缓解骨痛, 唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移引起的 SREs [9] 推荐使用双膦酸盐药物包括帕米膦酸二钠和唑来膦酸等, 但唑来膦酸的疗效优于帕米膦酸二钠 ( 三 ) 外科治疗肾癌骨转移多为溶骨性, 易引起病理性骨折或脊髓压迫等并发症骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变 ( 不合并其他转移病灶 ) 的患者, 应进行积极的外科治疗骨转移伴承重骨有骨折风险的患者应进行预防性内固定, 避免骨折的出现已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列 3 个条件者应首先选择骨科手术治疗 :(1) 预计患者生存期 >3 个月 ;(2) 患者体能状态良好 ;(3) 手术后能改善患者的生活质量, 有助于接受放化疗和护理 [10] 针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗, 主要用于治疗和预防病理性骨折缓解脊髓压迫, 可缓解症状, 避免神经损伤和截瘫, 保存或恢复肢体功能和膀胱等功能, 达到提高患者生活质量的目的手术切除孤立性骨转移病灶可能延长部分患者的生存期 ( 四 ) 局部放疗

5 体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显部位, 主要目的是缓解骨痛, 恢复功能, 防止局部病变的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫目前的研究显示, 局部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方法, 可使 70% 的患者疼痛缓解 ( 五 ) 药物止痛治疗药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法之一止痛药物的治疗应遵循世界卫生组织 (WHO) 癌症治疗基本原则, 止痛药物可与双膦酸盐类药物或放疗等方法联合, 以最大限度缓解肾癌骨转移患者的疼痛专家组成员华中科技大学同济医院 ( 于世英 ); 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 ( 马建辉徐兵河吴宁 ); 浙江省肿瘤医院 ( 马胜林 ); 北京肿瘤医院 ( 王洁任军 ); 天津医科大学肿瘤医院 ( 王华庆 ); 中国医学科学院北京协和医学院协和医院 ( 王孟昭赵永强 ); 北京积水潭医院 ( 牛晓辉 ); 四川大学华西医院 ( 刘霆 ); 军事医学科学院 307 医院 ( 江泽飞 ); 中山大学附属第二医院 ( 苏逢锡 ); 上海市肿瘤医院 ( 李进 ); 中山大学附属第一医院 ( 李娟 ); 苏州大学附属第一医院 ( 吴德沛 ); 天津血液学研究所 ( 邱录贵 ); 中山大学肿瘤医院 ( 张力林桐榆 ); 上海市胸科医院 ( 陆舜 );); 南京军区福州总医院 ( 欧阳学农 ); 广州南方医院 ( 罗荣城 ); 复旦大学附属肿瘤医院 ( 胡夕春 ); 上海长征医院 ( 侯健 ) 参考文献 [1]Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and trea tment strategies. Cancer Treat Rev, 2001, 27: [2]Hoesl CE, Altwein JE. Biphosphonates in advanced prostate and renal cell cance r: current status and potential applications. Urol Int, 2006, 76: [3]Zekri J, Ahmed N, Coleman RE, et al. The skeletal metastatic complications 0f r enal cell carcinoma. Int J Oncol, : [4]Glaspy JA. Therapeutic options in the management of renal cell carcinoma. Semi

6 n Oncol, 2002, 29(3 suppl 7): [5]Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-ce ll carcinoma. N Eng J Med : [6]Motzer RJ, l-iutson TE, Tonltmk P, et a1. Sunitinib versus interferon alfa in meta static renal. cell carcinoma. N Eng J Med : [7]Hudes G, Carduoei M, Tmmmk P, d a1. Temsirolimas, interferm alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N End J Med. 2007, 356: [8]Escudier B, Pluzanska A. Koralewski P, et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2 a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phas e nl trial. Lancet, 2007, 370: [9]Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al. Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases Ⅲ patients with lung cancer and other solid tu mors: a phaseⅢ, double-blind, randomized trial:the Zoledronic Acid Lung Cancer an d Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol : [10]Kouender Y, Bickels J, Price WM, et al. Metastatic renal cell carcinoma 0f bon e: indications and technique of surgical iutervention. J Urel, :

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