现代泌尿外科杂志!!459> 年 99 月第 44 卷第 99 期 =L2 腔镜根治术的研 究 较 少 本 研 究 旨 在 评 估 手 术 可 行 颈口大小及形状$输尿管开口距离膀胱颈距离我科 性和手术的治疗 效 果 及 并 发 症 我 们 对 比 研 究 了 同 常规采用 腹 膜 外 途 径 行

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1 * - ''-2 #' 临床研究 经尿道前列腺等离子剜除术与前列腺常规穿刺术的患者行腹腔镜下前列腺癌根治术的临床效果观察 查振雷 赵 虎 江岳方 袁 军 吴 斌 江阴市人民医院泌尿外科 江苏江阴 '11## * & # $ $ $!!!& #! $ % $!! #$!! $ & 4& 4& 4 &- 5 5*&- * 7 *+ 4 '11##/ *,!!!! $! %! 7 #,! % $ % % %##'1 ##'! #! ' &7 7 % 1 & & #1!'! 1 & & 7 % #,!%! % #, 7 % #%#B1!#%7 % '11#!B #!! #, & 7 % #1B '#! 7 % # # B'# #$ /%% ' 7 %! %! # % % #!!! & 1& % # $!7!! &!! % # +,-. % 摘要 目的 探讨经尿道前列腺等离子剜除术 + 6+ 后前列腺癌行腹腔镜下前列腺癌根治术 0$+ 的安全性及临床效果 方法 回顾性分析自 #'1 年 #! 月至 #'! 年 '# 月在江阴市人民医院泌尿外科行腹腔镜下前列腺癌根治术的 例患者的临床资料 其中 ' 例为行经 + 6+ 而发现前列腺癌 + 6+ 组 1 例由前列腺穿刺而诊断前列腺癌 从 1 例由前列腺常规穿刺后前列腺癌患者随机抽取 ' 例患者作为非 + 6+ 组 与 + 6+ 组患者的临床特征进行对比研究 结果 + 6+ 组患者行腹腔镜前列腺癌根治术手术时间 #% B1! % 长于非 + 6+ 组 '11!B!! 术中出血 1B '!0 多于非 + 6+ 组 # B' 组患者发生直肠损伤 ' 例 术后未发生肠瘘 术后均无严重并发症 + 6+ 组患者与非 + 6+ 组术后尿失禁及术后 ' 个月前列腺特异性抗原 +.& 值无明显差异 结论 虽然 + 6+ 手术史给腹腔镜前列腺癌根治术带来了巨大的挑战 但仍旧是安全 可行 有效的 关键词 腹腔镜 前列腺肿瘤 前列腺剜除 前列腺切除术中图分类号 $ 文献标志码 & '# %!% '##% %' #' '' #' 良性前列腺增生 +4 是引起老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病 # 岁以上的老年男性的发病率超过 #, 经尿道前列腺电切术 *$+ 是良性前列腺增生 +4 手术治疗的金标准 而经尿道前列腺等离子剜除术 收稿日期 #' #! ' 修回日期 #' # ' 通信作者 吴斌 主任医师 6 8 '! 作者简介 查振雷 '% % 男 汉族 住院医师 硕士 研究方向 泌尿系肿瘤及结石的微创治疗 6 '! > + 6+ 同样是安全 有效的手术治疗方式 + 6+ 是使用双极等离子电切系统治疗 +4 的新方法 具有凝血良好 切除组织完整 术中出血少 手术时间短等优点 较传统的 ' *$+ 更安全 现已在临床上广泛采用 与 *$+ 一样 剜除的前列腺标本有一定的前列腺偶发癌的发生率 *$+ 术后前列腺癌给腹腔镜手术带来了一定的难度 而 + 6+ 行腹腔镜前列腺癌根治手术更是给手术带来了巨大的挑战 目前对 + 6+ 术后行腹

2 现代泌尿外科杂志!!459> 年 99 月第 44 卷第 99 期 =L2 腔镜根治术的研 究 较 少 本 研 究 旨 在 评 估 手 术 可 行 颈口大小及形状$输尿管开口距离膀胱颈距离我科 性和手术的治疗 效 果 及 并 发 症 我 们 对 比 研 究 了 同 常规采用 腹 膜 外 途 径 行 腹 腔 镜 下 前 列 腺 癌 根 治 术 一位 主 刀 医师 对 C\TC 术后 的患者与 无前 列 腺手 术 我们一般使用气囊法扩张腹膜外腔$采用 I 孔法建立 史的前列腺癌患者 行 腹 膜 外 前 列 腺 癌 根 治 术 的 临 床 通 道左腹壁穿入L%% A' '及94%% A' '各 特征$评 估 C\TC 术 后 前 列 腺 癌 行 腹 膜 外 腹 腔 镜 下 9 个$右腹 壁 穿 入 94 %% A' '9 个 脐 下 置 入 95 %% A' '放置腹腔 镜 镜 头 必 要 时 在 右 下 腹 增 加 前列腺癌根治术的安全性及有效性 一个 L%% A' '体位采取头低足高 25 g低危 及 $! 资料与方法 中危前列腺癌行改良盆腔淋巴结清扫$高危前列腺癌 $! 一般资料!459I 年 5 月 至 459 年 95 月 我 科 同一位主刀医师开 展 腹 膜 外 腹 腔 镜 下 前 列 腺 癌 根 治 行扩大淋巴结 清 扫C\TC 组 术 中 有 时 无 法 辨 认 盆 内筋膜反折时尽量 从 侧 面 开 始 分 离$并 靠 近 盆 壁$避 术资料齐全的患者共LL 例!其中92 例为经 C\TC 而 免进入前列腺 包 膜C\TC 组 术 中 尽 量 清 除 前 列 腺 诊断前列腺癌&且有 L 例为前列腺穿刺阴性而行剜除 前脂肪$便于确认前 列 腺 轮 廓$采 用 两 把 操 作 器 械 触 术$术后病理发 现 前 列 腺 癌I4 例 由 K 超 引 导 下 经 碰结合膀胱镜检查及牵拉导尿管$确定膀胱前列腺交 直肠前列腺穿刺诊断对 I4 例由前列腺常规穿刺后 界非 C\TC 组 采 用 牵 拉 导 尿 管 结 合 器 械 触 碰$确 确诊为前 列 腺 癌 患 者 使 用 简 单 随 机 抽 样 方 法$通 过 定膀 胱 前 列 腺 交 界 使 用 4 5可吸收缝线或4 5倒 FCFF97 `5 软件随机抽 取 92 例 患 者 与 经 C\TC 后 前 列腺癌患者进行 对 比 分 析 所 有 患 者 穿 刺 前 行 盆 腔 刺缝线缝扎阴茎 背 血 管 复 合 体 膀 胱 颈 口 保 留 完 整 2 `5AN6[检查$有 C\TC 手 术 史 的 患 者 根 治 术 前 行 2, 5AN6[检查所有患者行根治术前均行全 身骨扫 颈口无法完整 保 留$颈 口 较 大$我 们 一 般 采 用 4 5倒 描检查排除骨转移 胱三角区$能一定程 度 上 避 开 输 尿 管 开 口$防 止 尿 道 %! 手术方法!C\TC 组为由 C\TC 诊断为前列腺 癌的 患 者$非 C\TC 组 为 无 前 列 腺 手 术 史 患 者 C\TC 组患者在手术前常规行膀胱镜检 查$查 看膀胱 膀胱吻合 时 缝 到 输 尿 管 开 口 #图 4% 采 用 L= 弧 度 时直接缝合膀 胱 尿 道 #图 9% 而 C\TC 组 往 往 膀 胱 刺线缝合重建膀胱颈口后壁$缝合后壁相当于重建膀 超滑线或 2 5 倒 刺 线 进 行 膀 胱 尿 道 连 续 缝 合 术 毕 放置 W45 三腔导尿管一根 图 $! 非 GCDG 组膀胱颈口保留完整患者行尿道膀胱吻合手术步骤图 8!显露膀胱颈& K!离断膀胱颈前壁& G!观察膀胱颈口& U' T' W!连续缝合吻合口 &! 疗效观察! 对 两 组 进 行 手 术 时 间#由 于 淋 巴 结 清扫 的 范 围 不 一 致 及 C\TC 组 术 前 行 膀 胱 镜 检 查$ 测血常规'肝功生化'睾 酮 及 CF8 尿 失 禁 定 义 为 每 手术时间除外了淋 巴 结 清 扫 及 膀 胱 镜 检 查 时 间%'术 '! 统计 学 处 理! 所 有 计 量 资 料 用.f 表 示$统 计分析使用 FCFF97, 5 软 件 进 行 独 立 配 对5 检 验 和 中出血量的对比观 察 患 者 术 后 常 规 9 个 月 复 查 前 列腺特异性抗 原# CF8%$治 ;. ;#. 01 #' *.1$ 愈性治疗后每 9!2 个 月 复 查 CF8 每 9!2 个 月 评 天尿垫用量 $4 块 相关分析$计数 资 料 采 用 /0 12 精 确 概 率 法 检 验$ $% 5L 为差异有统计学意义 估尿控情况术后行 辅 助 内 分 泌 治 疗 的 患 者 每 月 检! ' *+, &,./&, 01 #! $%& $

3 O, 44E, 99EP, 459> MN/B' $ =LI 图 %!GCDG 组患者重建膀胱颈后壁后与尿道吻合手术步骤图 8!分离膀胱颈& K!观察膀胱颈口& G!重建膀胱颈后壁& U!重建后的膀胱颈口#黄色虚线%& T' W!连续缝合吻合口 治术非 C\TC 组 患 者 常 规 在 穿 刺 后 I! 周 行 根 %! 结! 果 $! 临床特征!C\TC 组 患者中 L 例 患 者 在 C\TC 前行 K 超 引导 下 经 直肠 前 列 腺穿刺$穿刺 结果阴 性 C\TC 组中 94 例 患 者 在 C\TC 术 后 2 个 月 行 根 治 术$其中9 例由于患者原因在 C\TC 术后 个月行根 治术C\TC 组与非 C\TC 组 患 者 的 年 龄 及 体 质 指 数# J/+ % ; ; 1/.-$ KN[%类似$无 统 计 学 差 异# $& 5L%C\TC 组 患 者 术 前 CF8 水 平 较 非 C\TC 组 患者低$结果有统计学差异# $% 5L%见表 9 表 $!GCDG 组与非 GCDG 组临床资料对比 项目 C\TC 组 非 C\TC 组 例数 >fi 年龄#岁% b*%4 % KN[# CF8# C\TC 前或穿刺前%# 1*%H% 5值 $值 >5fI 2L I, If4, I 42, 5fI, 4 5IL 25 7, =7f7, f9, L= 4, 手术时间# % 1% 457, 4fI, 7 9II, f2 2, =>L 559 术中出血量# %H% 2>L, If4L 45 >f944, 4 4, 94 5I9 尿失禁.例#D %/! 拔管后 # I, 4% L# 2=, L% 555! 术后 2 个月 4# 9L, I% 555! 术后 个月 555 IL L2 术后 9 个月 CF8# 1* %H% 55=f f 精确概率检测! /0 %! 手 术 情 况 对 比! 与 非 C\TC 组 比 较$ C\TC 组 患者平均手术时间 长$平 均 术 中 出 血 量 多$差 异 均 有 显著统计学意义 # $ % 5L$表 9% 术 中 输 血 C\TC 组 = 例$非 C\TC 组 9 例C\TC 组 患者 直肠损 伤 9 例$术中发现损伤$术中予以 2 5 可 吸收缝 线修 补$术 C\TC 组患者与非 C\TC 组 患 者 的 尿 控 及 术 后 CF8 水平比较无统计学差异# $& 5L$表 9% &! 讨! 论 在我 国$经 尿 道 前 列 腺 微 创 治 疗 技 术 迅 速 发 展 后恢复良好$无肠 瘘 两 组 患 者 淋 巴 漏 各 9 例&术 后 我科自 455> 年 开 展 C\TC$采 用 经 尿 道 前 列 腺 剜 除 均无重大 并 发 症$恢 复 良 好 非 C\TC 组 患 者 切 缘 阳性和#或%精囊侵犯 和#或%淋巴结转移 2 例$ C\TC ] 电切术$去除增生腺体我们的体会是剜除在手术 时间'手术出血量方面及切除的组织与 AB6C 比较$ 组患者切缘阳性 9 例$术后辅以内分泌治疗 占有很大优势并且剜除不易损伤尿道外括约肌$目 &! 随 访 结 果! 两 组 患 者 术 后 随 访 结 果 满 意 前未发生 真 性 尿 失 禁 同 时$正 是 因 为 切 除 的 组 织! ' *+, &,./&, 01 #! $%& $

4 现代泌尿外科杂志 #' 年 '' 月第 卷第 '' 期 多 发现的偶发前列腺癌的概率较电切多 目前有报道 经钬激光剜除的前列腺 前列腺癌的检出率高达 ', 同时切除的组织多 前列腺及周围解剖较正常前列腺差异大 并且前列腺及精囊与周围粘连 给腹腔镜前列腺癌根治带来了巨大的挑战 随着对局部解剖结构的深入了解及手术方式和技术的进步 越来越多的前列腺癌开始接受根治性手术治疗 目前研究结果表明 包括局部晚期前列腺癌 对比手术为主的综合治疗和根治性放疗患者的治疗效果 手术组患者生化无进展生存期和总生存期均 1 较放疗组有明显优势 而 *$+ 或开放前列腺手术所检测到的前列腺癌一般为低危的 少部分为中! 危或高危前列腺癌 在随访过程中 肿瘤进展较快 目前相关研究认为 尽管手术难度大大增加 术后尿失禁相对较多 但 *$+ 或开放前列腺手术后行前 列腺癌根治术是可行的 但是增加手术的并发症 对术后尿控及勃起功能有一定影响 % 而目前关于 + 6+ 术后行腹腔镜前列腺根治性切除术的研究较少 所以我们进行了相关研究 同样证明 + 6+ 术后前列腺癌行腹腔镜下前列腺癌根治术是安全有效的 本研究结果显示 有 + 6+ 手术史的患者行腹腔镜前列腺癌根治术在手术时间及术中出血上多于穿刺后行腹腔镜前列腺癌根治术的患者 特别是在分离精囊 切开 7 2 筋膜 在膀胱颈口重建及膀胱尿道吻合上花费大量时间 而在一些评估 *$+ 对前列腺癌根治术的影响中有着同样的结 果 /0 等的研究表明 在开放的耻骨后前列腺根治术中 *$+ 组手术时间长于非 *$+ 组手术时间 ' B'# ' B '# # #' &996 等在 *$+ 对腹腔镜前列腺癌根治术的研究表明 *$+ 组的平均手术时间要长于非 *$+ 组 结果有统计学差异 ' %B11 ' 'B # # 在 6004&*. '' 等的研究中有钬激光剜除手术史的患者行机器人根治性前列腺切除手术时间 '!! 长于无前列腺手术史的患者 '!1! 术中出血量 #%' 0 同样多于无前列腺手术史的患者 '# 0 结果有统计学差异 本研究虽然 + 6+ 组手术时间及出血量多于非 + 6+ 组 手术风险较非 + 6+ 组大 但术后尿控率及术后 ' 个月 +.& 结果相似 无统计学差异 在 ' * /* 等的研究中 *$+ 组行机器人前列腺癌根治术后无瘤生存率与非 *$+ 组相比无明显差异 在尿控的对比中 术后早期 ' 个月 个月及 ' 年的时间点 结果同样类似 无统计学差异 同样 '.*&$7 等的研究发现 无论是前列腺钬激光剜除 *$+ 还是开放的前列腺切除术 对开放前列腺癌根治术术后尿控的恢复没有明显影响 但是在 '1 6-& 等对 例患者的研究表明 有下尿路症状的患者及有 *$+ 手术史的患者行前列腺根治 '' 术后更容易出现尿失禁 在 6004&*. 等的研究中 有钬激光剜除手术史的患者行机器人根治性前列腺切除即时尿控率只有, 而无钬激光手术史患者即时尿控率有!1, 他们认为 钬激光手术史对括约肌 膀胱颈 盆底结构及尿道周围组织有一定的损伤 我们科在早期行经尿道前列腺等离子剜除术时 早期尿失禁比例较高 但无真性尿失禁 随着技术的成熟 术后早期尿失禁很少发生 术后个月行根治术时 尿控也基本恢复 但是前列腺等离子剜除术后往往前列腺尖部与肛提肌有粘连 给腹腔镜根治术时前列腺尖部尿道的分离及保留增加了难度 前列腺癌根治术后早期尿控的恢复一直是泌尿外科的研究热点 目前国内已有报道保留 $ 间隙的机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术有利于早 ' 期尿控的恢复 有望解决尿控难题 + 6+ 增加了手术难度 我们认为有以下几点 解剖平面的改变 剜除一般切除的前列腺组织较电切多 留下的前列腺包膜薄 导致前列腺及周围解剖较术前前列腺差异大 导致外科平面的变形 在分离前列腺时若平面不正确 极有可能进入前列腺腺体 '! +&.$6 等采用导尿管气囊填充前列腺窝 尽量恢复前列腺原有形态 有利于手术的进行 降低并发症 前列腺及精囊周围黏连 前列腺包膜的穿孔 术中术后血液及灌注液的外渗可导致 + 6+ 期间前列腺外周炎症及静脉纤维化 增加了分离的难度及术中出血 盆内筋膜反折不易辨认 我们的经验是尽量靠近盆壁 避免进入前列腺包膜 即使肛提肌出血 用双极电凝能够有效控制 离断膀胱颈 + 6+ 术后膀胱颈处的瘢痕化使输尿管孔靠近颈部 难以识别膀胱颈部及输尿管开口 我们的经验是 有前列腺手术史的患者行腹腔镜前列腺根治术前 常规行膀胱尿道镜检查 查看输尿管开口与膀胱颈口距离 膀胱颈部的大小 前列腺窝的形状 尿道外括约肌与前列腺尖部的距离 膀胱镜检查为腹腔镜下前列腺根治术时膀胱与前列腺的交界处 及尿道的保留提供了大量的信息 从而更有利于膀胱颈口的重建及膀胱尿道的吻合 并且重建膀胱颈口时缝合后壁 从而重建膀胱三角区 防止尿道膀胱吻合时缝到输尿管开口 术中尽量清除前列腺前脂肪 便于确认前列腺轮廓 采用两把操作器械触碰及牵拉导尿管 确定膀胱前

5 ! 列腺交界 一般认为 *$+ 术后个月 前列腺窝周 ' 围炎症基本消退 我们借鉴 *$+ 的经验 建议 + 6+ 术后 个月左右行腹腔镜前列腺根治术 本研究证明 + 6+ 术后行腹腔镜下前列腺癌根治术的安全性及有效性 但也存在一定的不足 为回顾性分析 样本量偏少 没有将 + 6+ 组与非 + 6+ 组前列腺癌的分期进一步细分 缺乏一个更加合理的阴性对照组 并且随访时间较短 因此 仍需对 + 6+ 术后腹腔镜前列腺癌根治术的患者进行长期随访研究 参考文献 ' 敖劲松 汪波 邱承俊 等 经尿道等离子前列腺剜除术和电切术治疗前列腺增生的临床疗效比较 中华腔镜泌尿外科杂志 电子版 #' 1#' # 朱明德 高晓康 董玉凤 等 经尿道整体剜除联合手术刨削器与前列腺剜除术治疗大体积前列腺增生症的对比研究 现代泌尿外科杂志 #' '1% %% 4 &- - $.$ / 6 #' %'1' 1! &- 6-/ +&$&760 & 2 -# # > *##%' ' %! %! 邵鹏飞 殷长军 李杰 等 腹腔镜下前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床效果分析 中华外科杂志 #' '' 1 '! 4 &- - $.$ / 6 #' %'1' 1! /0 $-&.+$ $.&0- & & $ * - ''-2 #' 2 *##!'!!1 % 1! * $ 0& &-&$.&++$$ #'! ' '% % *.&9& 7&. $ 60.- $ 8 2 * #' '1'% %!# '# &996.& 4. 5 /&460-6&*. * ## ' 1 1 '' 6004&* $ #' %!1!% ' * /* &&$ &.&4 -. $ 2.0.#' '% 1 #' ### # '.*&$7 -./&- $ &- & * ##!'' # '' '1 6-& &46 & 6$ - / 8 2 *- #'!! 11 % ' 郭宏骞 李笑弓 甘卫东 等 保留 $ 间隙的机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术治疗早期前列腺癌 附手术视频 中华男科学杂志 #' '1 '! +&.$6 &0+&006./ $ *#' '''# '#1 编辑 何宏灵 上接第 ' 页 /4*- 066 * & 0 1 范小明 王力 张大宏 等 腹腔镜超声在中央型肾肿瘤腹腔镜 切除术中的应用价值 中华超声影像学杂志 #''#% *#'''!!' ' 1 % -&7* & 06 - &-- -0&*96$ 0 刘茁 孟一森 范宇 等 后腹腔镜下肾部分切除术治疗内生型 2 肾肿瘤的临床分析 中华泌尿外科杂志 #'!'#! *##%' ''1 1 ' '# 7 + 6$$ &$& 0 & -&$6.* 0 0! 陈勇辉 吴小荣 陈伟 等 后腹腔镜下肾部分切除术在完全内 生型肾肿瘤治疗中的应用 中华泌尿外科杂志 #'! 6. #'11#!!% 1 '#! % '' 邱敏 向军吉 马潞林 等 实时超声监测后腹腔镜下肾部分切 蔡启亮 王准 董茜 等 后腹腔镜下保留肾单位手术治疗完全除术治疗完全内生型肾肿瘤的疗效分析 中华泌尿外科杂内生性肾肿瘤的初步经验 中华泌尿外科杂志 #' 志 #'! '# # 1 1 编辑 王 玮

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