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1 膀胱癌概述 膀胱解剖学 膀胱癌的流行病学 膀胱癌的病因 膀胱癌的病理组织学分类与分期分级 膀胱癌的诊断 膀胱癌的治疗

2 膀胱解剖学 膀胱的形态 空虚的膀胱呈三棱椎体形, 分尖 体 底和颈四部 膀胱尖朝向前上方 ; 膀胱底朝向后下方, 呈三角形 ; 膀胱尖与膀胱底之间为膀胱体 ; 膀胱最下部为膀胱颈, 与前列腺底 ( 男性 ) 或盆膈 ( 女性 ) 相连 膀胱的内面结构 膀胱襞 : 膀胱内面被覆黏膜, 膀胱壁收缩时, 黏膜聚集成皱襞为膀胱襞 膀胱三角 : 膀胱底内面, 有一由两个输尿管口和尿道内口形成的三角区, 无黏膜下层, 质地平滑 膀胱的位置 膀胱前方为耻骨联合 膀胱后方与男性的精囊 输精管壶腹和直肠以及女性的子宫和阴道相毗邻 空虚时全部位于盆腔, 充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方 1. 柏树令. 系统解剖学 ( 第 7 版 ). 人民卫生出版社. P Mosby's Medical Dictionary, 9th edition.

3 膀胱癌的流行病学 In the World 1 In China 2 男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位 总体人群 ( 男性 + 女性 ) 膀胱癌发病率排在第十一位 男 女性膀胱癌年龄标化发病率分别为 9.0/10 万 / 年和 2.2/10 万 / 年 男 女膀胱癌的年龄标化死亡率分别为 3.2/10 万人年和 0.9/10 万人年 男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位 女性膀胱癌发病率排在第十位以后 男 女性膀胱癌发病率分别为 11.41/10 万和 3.51/10 万 男 女膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10 万和 1.24/10 万 1. Babjuk M, et al EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

4 膀胱癌的病因 吸烟, 膀胱癌最重要的危险因素, 约有 30%~50% 的膀胱癌由吸烟引起 烟草烟雾含有的芳香胺类和多环芳香烃经肾脏排泄 职业因素暴露于芳香胺 多环芳香烃和氯化烃, 是膀胱癌的第二个重要危险因素, 约 10% 的膀胱癌由此引起 膀胱慢性感染与异物长期刺激, 如膀胱结石 膀胱憩室 埃及血吸虫病膀胱炎或留置导尿管等 其他, 如长期大量服用含非那西丁的镇痛药 食入或由肠道菌作用产生亚硝酸盐 盆腔放疗等 研究资料显示, 多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成, 移行上皮基因组发生多处改变, 导致细胞不能凋亡 无限增殖 DNA 复制错误 最终形成癌 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2. Babjuk M, et al EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS). 3. 陈孝平. 外科学 ( 第 8 版 ). 人民卫生出版社. P585.

5 膀胱癌的病理组织学分类 膀胱癌包括尿路上皮 ( 移行细胞 ) 癌 鳞状细胞癌和腺细胞癌, 其次还有较少见的小细胞癌 混合型癌 癌肉瘤及转移性癌等 膀胱尿路上皮癌最为常见, 占膀胱癌的 90% 以上 ; 膀胱鳞状细胞癌较少见, 约占膀胱癌 3%~7%; 膀胱腺癌更为少见, 占比 <2%; 膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常见的癌 尿路上皮 ( 移行细胞 ) 癌 尿路上皮 ( 移行细胞 ) 癌 占膀胱癌的 90% 以上 鳞状细胞癌 腺癌 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

6 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2. Babjuk M, et al EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS). 3. Bladder Cancer. Surgery (Oxford) 2016;34(10): 膀胱癌的病理学分期 膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况, 是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一 1 目前普遍采用国际抗癌联盟 (UICC) 2009 年第 7 版 TNM 分期法 局限性膀胱癌分期 (TNM 分期法 ) 2,3 非肌层浸润性膀胱癌 (Tis,T1,Ta) 肌层浸润性膀胱癌 (T2 及以上 ) T1 侵犯上皮下结缔组织 ( 固有层 ) Ta 侵犯上皮 原位癌 (Tis)* 黏膜 固有层 浅层肌 深层肌 腹膜 前列腺 T2a 侵犯浅层肌 T2b 侵犯深层肌层 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 T4 侵犯邻近器官 *Tis 虽属于非肌层浸润性膀胱癌, 但一般分化差, 向肌层浸润性进展的几率较高, 属于高度恶性肿瘤 1

7 膀胱癌的组织学分级 膀胱肿瘤的恶性程度以分级表示 膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关 目前普遍采用 WHO 分级法 : WHO 1973 分级系统根据癌细胞分化程度分为高分化 中分化和低分化 3 级 WHO 2004 分级系统分为低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤 (PUNLMP) 低级别和高级别尿路上皮癌 WH02004 分级法是否优于 WHO 1973 分级法还需要更多的临床试验加以验证, 目前建议采用 WHO 2004 分级法进行组织学分级 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

8 非肌层浸润性膀胱癌危险分层 分级 描述 低危 单发低级别 Ta, 直径 <3 cm 低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤 中危 1 年内复发的低级别 Ta 单发低级别 Ta, 直径 >3 cm 多发低级别 Ta 高级别 Ta, 直径 3 cm 低级别 T1 高危 高级别 T1 任何复发性高级别 Ta 高级别 Ta, 直径 >3 cm( 多发 ) 任何原位癌 卡介苗 (BCG) 治疗失败的任何高级别肿瘤 任何组织学变异型 累及淋巴和血管 累及前列腺的任何高级别肿瘤 Chang SS, et al. J Urol Oct;196(4): AUA 非肌层浸润性膀胱癌危险分层

9 膀胱癌发病率 (%) 膀胱癌的诊断 : 临床表现 最重要的表现 : 血尿 血尿是膀胱癌最常见的症状, 尤其是间歇性全程无痛血尿 可分为肉眼血尿或镜下血尿 其他临床表现 膀胱癌患者亦有以尿频 尿急 尿痛, 即膀胱刺激症和盆腔疼痛起病, 此为膀胱癌另一类常见表现 %~18% 4.8%~6% 表现为肉眼血尿表现为镜下血尿 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

10 膀胱癌的诊断 : 辅助检查 影像学检查 超声 : 泌尿系统疾病一线检查方法, 可通过三种途径 ( 经腹 经直肠 经尿道 ) 进行 泌尿系统平片和静脉尿路造影 : 膀胱癌患者的常规检查, 以期发现并存的上尿路肿瘤 其他 :CT MR 骨扫描 PET-CT 等 内镜检查 膀胱镜检查和活检 : 是诊断膀胱癌最可靠的方法 诊断性经尿道电切术 (TUR) : 若影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变, 可直接行诊断性 TUR, 切除肿瘤, 同时明确肿瘤的病理诊断及分期 分级 尿液检查 尿细胞学检查 : 膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一 尿膀胱癌标志物检查 膀胱镜检查 膀胱 膀胱肿瘤 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2. Urologic Surgery. Berry & Kohn's Operating Room Technique, copyright 2007, Fig 35-6

11 膀胱癌的诊断 : 指南推荐意见 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐意见 对膀胱肿瘤患者需询问病史, 行体格检查 超声 IVU 或泌尿系 CT/MRI 检查及胸部 X 线检查 所有疑似膀胱癌患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性 TUR 及病理检查 对怀疑原位癌 尿脱落细胞阳性而无明确黏膜异常者, 应考虑随机活检 对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者, 可选择骨扫描检查 对可疑尿路上皮肿瘤或中 高危术后患者, 可选择应用尿膀胱癌标志物检查 IVU: 静脉尿路造影 ;TUR: 经尿道切除术 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

12 膀胱癌的治疗 : 总体原则 以手术治疗为主 应根据肿瘤的临床分期 病理并结合患者全身状况, 选择合适的手术方式 原则上 Ta T1 及局限的分化较好的 T2 期肿瘤, 可采用保留膀胱的手术 ; 较大 多发 反复发作及分化不良的 T2 期和 T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌, 应行膀胱全切术 1. 陈孝平. 外科学 ( 第 8 版 ). 人民卫生出版社. P587.

13 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 的治疗 : 手术 手术类型经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 经尿道激光手术 描述 TURBT 是 NMIBC 的重要诊断方法, 也是主要治疗手段 TURBT 可切除肉眼可见的全部肿瘤, 并可对切除组织进行病理分级和分期, 便于制定后续治疗方案 激光手术可以凝固, 也可以汽化, 疗效及复发率与经尿道手术相近 但术前需进行肿瘤活检以明确病理诊断 光动力学治疗 其他手术选择 膀胱部分切除术 根治性膀胱切除术 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

14 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 的治疗 : 术后辅助治疗 尽管 TURBT 本身可根治性切除 Ta T1 肿瘤, 但是这些肿瘤常可复发, 并可 进展为肌层浸润性膀胱癌 1 因此,TURBT 术后需考虑给予辅助治疗, 包 括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗 1 膀胱灌注免疫治疗是指通过膀胱内灌注免疫制剂, 诱导机体局部免疫反应, 使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加 粒细胞和单核细胞聚集, 以预防 膀胱肿瘤复发 控制肿瘤进展 2 TURB 术后辅助治疗 膀胱灌注化疗 膀胱灌注免疫治疗 ( 主要为 BCG) 1. Babjuk M, et al EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

15 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 的治疗 : 术后辅助治疗 ( 膀胱内灌注化疗 ) 治疗时机 术后即刻膀胱灌注化疗 术后早期和维持膀胱灌注化疗 治疗时机 为预防肿瘤细胞种植, 应在术后 24 小时内完成膀胱灌注化疗 推荐应尽早进行, 如能在手术室或复苏室内完成效果更佳 中危和高危 NMIBC 在术后即刻膀胱灌注化疗后, 均应接受后续治疗 建议灌注方案应包括 : 早期灌注 ( 诱导灌注 ): 术后 4~8 周, 每周 1 次膀胱灌注 ; 维持灌注 : 每月 1 次, 维持 6~12 个月 膀胱内常用灌注药物 表柔比星 吡柔比星 多柔比星 羟喜树碱 丝裂霉素 药物选择 吉西他滨 - 常用剂量 每次 50~80mg 每次 30~50mg 每次 30~50mg 每次 10~20mg 每次 20~60mg 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

16 无复发生存率 (%) 随访期间 * 复发率 循证支持 NMIBC 患者应行术后即刻膀胱内灌注化疗 对于中低危 NMIBC 患者,TUR 术后即刻给予表柔比星膀胱灌注较不给予 任何膀胱内灌注化疗显著降低复发率 所有患者 表柔比星无治疗 100% 80% P= % 60% 62% 40% 20% # 风险患者数 表柔比星无治疗 随访时间 ( 年 ) 0% 表柔比星组 * 中位随访时间平均为 3.9 年 无治疗组 前瞻性随机多中心研究 纳入 305 例 年间诊断的低中风险 (Ta/T1, G1/G2) 复发性膀胱癌患 TUR 术后随机分为 2 组 : 表柔比星组给予表柔比星 80mg/50ml 生理盐水膀胱灌注 (TUR 术后 24 小时内进行 ), 无治疗组中 TUR 术后未给予任何膀胱内灌注化疗 主要研究终点 : 至首次复发时间 Gudjónsson S, et al. Eur Urol Apr;55(4): NMIBC: 非肌层浸润性膀胱癌 TUR : 经尿道切除术

17 无复发率 (%) 循证支持 NMIBC 患者术后应长期维持膀胱内灌注化疗 术后早期膀胱灌注化疗后, 表柔比星长期维持膀胱灌注化疗较短期维持 灌注化疗显著延长无复发生存期 3 年无复发率 P 值 表柔比星长期治疗组 85.2% 表柔比星短期治疗组 63.9% 术后时间 ( 月 ) 前瞻性随机对照研究 纳入 150 例 Ta/T1 期新诊断膀胱癌患者 TUR 术后随机分为 2 组, 表柔比星长期维持膀胱灌注化疗组在 TUR 术后给予 EPI-ADM 30mg/30ml 19 次, 分别为 24 小时内 2~3 天 1 周后 2 周后给药一次 第 5~10 次 1~2 周给药一次,11~19 次每个月给药 1 次, 共给药约 1 年 ; 表柔比星短期灌注化疗组在 TUR 术后给予 EPI-ADM 30mg/30ml 9 次, 分别是 24 小时内 2~3 天 1 周后 2 周后给药一次 第 5~9 次 1~2 周给药一次, 共给药约 2 个月 研究终点 : 无复发率和安全性 Koga H, et al. J Urol Jan;171(1): TUR : 经尿道切除术 EPI-ADM: 表柔比星 - 多柔比星

18 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 的治疗 : 来自指南的推荐意见 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐意见 TURBT 为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌, 术后可仅行单剂即刻膀胱灌注化疗 对中 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌, 术后单剂即刻膀胱灌注化疗后, 应给予后续化疗药物或 BCG 维持灌注治疗 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌, 首选 BCG 膀胱灌注治疗 ( 至少维持 1 年 ) 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌, 建议行根治性膀胱切除术 如条件允许, 术中可采用荧光膀胱镜或 NBI 膀胱镜, 以提高原位癌或微小病灶诊断率 首次电切肿瘤切除不完全 标本内无肌层 高级别肿瘤 T1 期肿瘤, 建议术后 2~6 周再次行 TURBT 经尿道激光手术可作为 NMIBC 的一种治疗选择 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. TURBT: 经尿道膀胱肿瘤切除术 ;BCG: 卡介苗 ;NBI: 窄谱光成像 ; NMIBC: 非肌层浸润性膀胱癌

19 其他 部分缓解或无缓解 部分缓解或无缓解 T1, LV1, ± 变异 完全缓解 部分缓解或无缓解 复发 T1 和 / 或不完全 TUR 部分缓解或无缓解 部分缓解或无缓解 非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC) 的治疗 : 治疗路径图 低危 术后化疗 完全缓解 监测 部分缓解或无缓解 1 年内复发 重新评估为中危 中危 其他 诱导化疗 完全缓解 完全缓解 维持 (1 年 ) 2016 AUA/SUO NMIBC 治疗路径 监测 再次 TURBT ± 化疗 再诱导 完全缓解 T1, LV1, ± 变异 膀胱切除术 如果不适合或不愿接受手术 临床试验 如果试验无法获得 膀胱内灌注化疗 AUA: 美国泌尿协会 SUO: 泌尿肿瘤学会 TURBT: 经尿道膀胱肿瘤切除术 TUR: 经尿道切除术 BCG: 卡介苗 CIS: 原位癌 高危 再次 TURBT ± 化疗 Chang SS, et al. J Urol Oct;196(4): 其他 再诱导 完全缓解 完全缓解 维持 (3 年 )

20 肌层浸润性膀胱癌 (MIBC) 的治疗手段 首选根治性膀胱切除术, 并同时行 标准盆腔淋巴结清扫 如肿瘤侵犯男性尿道前列腺部及 ( 或 ) 其远端 女性膀胱颈部及 ( 或 ) 其远端尿道, 或手术尿道切缘阳性时, 应行全尿道切除术 手术 化疗是 MIBC 在根治性膀胱切除术之外的重要辅助治疗手段 主要包括新辅助化疗和辅助化疗 化疗 不能耐受或不愿行 保留膀胱的 综合治疗 根治性膀胱切除术的 MIBC 患者, 可 考虑保留膀胱的综合治疗 包括单纯 TURBT TURBT+ 放疗 TURBT+ 化疗 TURBT+ 放化疗 部分膀胱切除术联合化疗 放疗 对于不愿或不能行根治性膀胱切除手术的 MIBC 患者, 可行放疗或化疗 + 放疗 分为根治性放疗 辅助性放疗和姑息性放疗 2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.

21 小结 男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位, 女性膀胱癌位居第十位之后 根据 TNM 分期, 膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌 (Ta T1 和 Tis) 和肌层浸润性膀胱癌 (T2 及以上 ) 应结合患者病史 临床表现 影像学检查 内镜检查和细胞学检查结果诊断膀胱癌 膀胱癌的治疗以手术为主, NMIBC 和 MIBC 患者的治疗策略不同 NMIBC 以经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 为主要治疗手段, 但术后需行辅助治疗 ( 膀胱内灌注化疗和免疫治疗 ) 以减少复发 低危 NMIBC 应行术后即刻膀胱内灌注化疗, 中高危 NMIBC 应行术后早期和维持膀胱内灌注化疗, 药物选择多以表柔比星 吡柔比星等为主 MIBC 的主要治疗手段包括手术 化疗和放疗等

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