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1 中南大学学报 ( 医学版 ) JCentSouthUniv(MedSci) 2011,36(9) 849 雄激素全阻断对前列腺癌患者下尿路症状的改善作用钟狂飚 1, 李维 1, 桂明 2, 龙智 1 1, 何乐业 ( 中南大学湘雅三医院 1. 泌尿外科 ;2. 肾病风湿科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 探寻雄激素全阻断 (maximalandrogenblockade,mab) 治疗前列腺癌 (prostatecancer, PCa) 患者下尿路症状 (lowerurinarytractsymptoms,luts) 达到最大改善的时间, 为其治疗方案的确定提供指导方法 : 对并发下尿路症状的 45 例 PCa 患者进行雄激素全阻断治疗, 分别在雄激素全阻断治疗前雄激素全阻断 3,6,9 个月及以后的随访中观察患者国际前列腺症状评分 (internationalprostatesymptomscore,ipss) 最大尿流率 (Qmax) 的变化, 分析两者在雄激素全阻断治疗前雄激素全阻断 3,6,9 个月及以后的阶段中是否存在差异, 并观察前列腺体积的变化, 分析雄激素全阻断对前列腺癌患者下尿路症状的改善作用结果 : 45 例患者雄激素全阻断前和雄激素全阻断 3 个月后患者 IPSS,Qmax 差异有统计学意义 (P<0.05); 雄激素全阻断 3 个月和 6 个月相比,IPSS,Qmax 差异无统计学意义 (P>0.05) 前列腺体积在雄激素全阻断 3 个月与 6 个月时比较, 差异有统计学意义 (P<0.05);6 个月与 9 个月时比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 结论: 雄激素全阻断能改善前列腺癌患者的下尿路症状, 主要表现在雄激素全阻断治疗后的 3 个月 [ 关键词 ] 前列腺癌 ; 雄激素全阻断 ; 下尿路症状 ; 国际前列腺症状评分 ; 最大尿流率 DOI: /j.isn Improvementoflowerurinarytractsymptoms inpatientswithprostatecancertreated withmaximalandrogenblockade ZHONGKuangbiao 1,LIWei 1,GUIMing 2,LONGZhi 1,HELeye 1 (1.DepartmentofUrologicalSurgery;2.DepartmentofNephrologyandRheumatology; ThirdXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China) Abstract: Objective Toinvestigatethetimingofreachingmaximum improvementofthe lowerurinarytractsymptoms(luts)inpatientswithadvancedprostatecancertreatedwithmaximal androgenblockade(mab),andtoprovideguidelinesforthetreatmentprogram.methods We colectedthedataof45advancedprostatecancerpatientscomplicatedwithlowerurinarytractsymp tomswhoweretreatedbymab.theinternationalprostatesymptomscore(ipss)andmaximumuri naryflowrate(qmax)wereselectedasindicatorsreflectingthedegreeoflowerurinarytractsymp tomsandwereobservedbeforethemab,3,6,and9monthsafterthepatientsreceivedmab.we alsoobservedthechangesofprostatevolumeandanalyzedtheroleofmabinimprovinglutsinpa tientswithprostatecancer.results TheIPSSandQmaxhadsignificantdiferencebetweenthe3rd monthafterthepatientsreceivedmabandbeforethemab(p<0.05).nosignificantdiference wasfoundbetweenthe3rdmonthandthe6thmonthafterthepatientsreceivedmab(p>0.05). 收稿日期 (Dateofreception) 作者简介 (Biography) 钟狂飚, 副教授, 主要从事前列腺疾病的临床基础研究通信作者 (Correspondingauthor) 桂明, zkbgm@126.com 基金项目 (Foundationitem) 湖南省自然科学基金 (11J5053) ThisworkwassupportedbytheScienceandTechnologyFoundation ofhunanprovince,p.r.china(11j5053).

2 850 中南大学学报 ( 医学版 ),2011,36(9) Theprostatevolumehadsignificantdiferenceinthe3rdmonthandthe6thmonth(P<0.05),but nosignificantdiferenceinthe6thmonthandthe9thmonth(p>0.05).conclusion MABfor patientswithadvancedprostatecancercanimprovetheirlowerurinarytractsymptoms,whosemain efectispresentedinthe3rdmonthsaftertheandrogendeprivationtherapy. Keywords: prostatecancer; maximalandrogenblockade; lowerurinarytractsymptoms; IPSS; maximumurinaryflowrate; prostatevolume 前列腺癌 (prostatecancer,pca) 伴有下尿路症状 (lowerurinarytractsymptoms,luts) 时, 患者出现排尿费力排尿时间延长排尿不畅等症状, 部分患者因尿潴留就诊对于 PCa 伴有下尿路症状者, 目前, 部分学者认为经尿道前列腺电切术 (transurethralre sectionoftheprostate,turp) 是解除患者下尿路症状的重要方法 [1] 但 TURP 有尿道损伤前列腺包膜穿孔出血经尿道电切综合症需长期留置导尿管等并发症, 部分患者因下尿路症状再次行 TURP; 且多数晚期 PCa 患者年龄大, 对手术的耐受性差 PCa 患者行雄激素全阻断治疗后大部分患者下尿路症状可改善, 部分尿潴留的患者可以成功排尿因此, 相对于前列腺增生症患者, 对 PCa 所引起的严重下尿路症状, 医生治疗上往往比较保守, 希望通过一段时间的抗雄激素治疗达到改善症状的目的, 免受手术之苦但事实上部分尿潴留患者雄激素全阻断治疗并不能满意地改善症状, 又因听从医生建议反复留置导尿管或忍受严重的下尿路症状, 导致生活质量低下到底雄激素全阻断治疗多久能达到最大改善下尿路症状效果, 从而选择适当的手术时机, 避免无谓等待, 是笔者关注的问题自 2004 年 3 月至 2010 年 3 月中南大学湘雅三医院泌尿外科收集 45 例晚期 PCa 伴随下尿路症状的患者行雄激素全阻断治疗, 通过观察国际前列腺症状评分 (IPSS) 尿流动力学分析等指标的变化来了解雄激素全阻断对晚期 PCa 患者下尿路症状的改善情况, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 临床资料初次诊断为 PCa 伴有下尿路症状者 45 例, 年龄 54~81(68±8.27) 岁, 各以不同程度的排尿困难排尿时间延长尿频排尿不尽感排尿中断需使用腹压排尿, 尿线变细尿后滴沥排尿不畅, 夜尿增多等下尿路症状就诊, 其中尿潴留的患者有 3 例, 伴有肉眼血尿患者 5 例, 以腰部和大腿疼痛为主要症状伴有下尿路症状者 2 例 45 例直肠指检可扪及硬结, 前列腺特异性抗原 (PSA) 升高, 经直肠超声提示 PCa, 经直肠前列腺穿刺确证为 PCa,41 例患者经磁共振 (MR) 和全身骨扫描提示晚期 PCa, 失去手术治疗的机会, 接受抗雄激素治疗,4 例患者因身体状况预期寿命不理想等原因不愿接受手术而选择抗雄激素治疗 1.2 治疗方法患者确诊与完善相关检查和准备后予以雄激素全阻断治疗,12 例患者选择手术去势加雄激素阻断 ( 氟他胺 250mg,3 次 /d 或比卡鲁胺 50mg,1 次 /d, 6~12 个月 );33 例患者选择药物去势 ( 诺雷德 3.6mg, 腹部皮下注射,1 次 / 月,6~12 个月 ) 加雄激素阻断治疗 ( 氟他胺 250mg,3 次 /d 或比卡鲁胺 50mg,1 次 /d,6~12 个月 ) 1.3 结果判定所有患者经 Dantec2000 型尿动力学分析仪器作尿动力学分析, 检查前患者在医院室内饮水 500~ 1000mL, 达到最大尿意后被领入检查室, 按平常习惯排尿, 记录尿动力学测定数据, 一共测 3 次, 取平均值, 采用最大尿流率 (Qmax) 为参考指标 ; 前列腺体积由经肛门 B 超扫查测定, 计算公式为 : 前列腺体积 = 左右径上下径前后径 0.52 雄激素全阻断治疗前及治疗后 3,6,9 个月时行 IPSS 尿动力学分析经肛门前列腺 B 超测定前列腺体积及与病情相关的检查, 询问患者排尿症状的改善情况及病情 1.4 统计学处理应用 SPSSStatistics17.0 统计学软件进行配对 t 检验, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 抗雄激素治疗前后下尿路症状改善情况 IPSS 在雄激素全阻断 3 个月时下降明显, 之后变化趋势趋于平缓 ( 图 1);Qmax 在雄激素全阻断 3 个月上升明显, 之后变化趋势趋于平缓 ( 图 2) 雄激素全阻断前患者 IPSS 为 (23±7) 分, 雄激素全阻

3 雄激素全阻断对前列腺癌患者下尿路症状的改善作用钟狂飚, 等 851 断 3 个月后 IPSS 为 (15±5) 分, 差异有统计学意义 (P=0.001); 雄激素全阻断前患者 Qmax 为 (7.14± 7.69)mL/s, 雄激素全阻断 3 个月后为 (13.38± 9.97)mL/s, 差异有统计学意义 (P=0.009) 雄激素全阻断 6 个月后患者 IPSS 为 (14±3) 分, 与 3 个月前的 IPSS 相比差异无统计学意义 (P=0.425) 雄激素全阻断 6 个月后患者 Qmax 为 (12.90±9.28) ml/s, 与雄激素全阻断 3 个月时的 Qmax 相比差异无统计学意义 (P=0.149, 表 1)!"# 图 1 IPSS 随雄激素全阻断时间变化图 Fig.1 IPSSchangewiththetimeofmaximalandrogen blockade. 图 2 Qmax 随雄激素全阻断时间变化图 Fig.2 Qmaxchangewiththetimeofmaximalandrogen blockade. 表 1 患者雄激素全阻断前全阻断 3 和 6 个月后 IPSS 最大尿流率对比 (n=45) Tab.1 ComparisonofIPSSandQmaxofPCapatients beforethemaband3,6monthsafterthemab (n=45) 时间 IPSS/ 分 Qmax/(mL/s) 雄激素全阻断前 23±7 7.14±7.69 雄激素全阻断 3 个月 15± ±9.97 雄激素全阻断 6 个月 14± ±9.28 雄激素全阻断 9 个月 13± ±5.33 与雄激素全阻断前比较,P< 抗雄激素治疗前后前列腺体积变化情况雄激素全阻断前患者前列腺体积为 (52.71± 29.71)mm 3, 雄激素全阻断 3 个月后患者前列腺体积为 (37.61±24.10)mm 3, 两者差异有统计学意义 (P=0.003) 雄激素全阻断 6 个月后患者的前列腺体积为 (31.93±23.06)mm 3, 与雄激素阻断 3 个月时患者的前列腺体积相比, 差异有统计学意义 (P=0.04) 雄激素全阻断 9 个月后患者的前列腺体积为 (28.79±21.77)mm 3, 与雄激素全阻断 6 个月时患者的前列腺体积相比, 差异无统计学意义 (P= 0.07) 3 讨论 PCa 伴发下尿路症状与前列腺增生相似 [2] 膀胱出口梗阻是引发 PCa 患者下尿路症状的常见原因, 根据梗阻程度和时间不同, 逼尿肌的收缩能力会 [3] 发生不同的变化 Shigehara 等认为 PCa 组织侵犯相邻的组织, 使尿道外括约肌功能不全膀胱颈及尿道周围组织支托功能不全尿道黏膜垫功能不全, 尿道位置改变及引发尿失禁体内雄激素水平与下 [4] 尿路症状也存在一定关系,Favila 等初步研究体内性激素水平与下尿路症状的关系, 发现血浆总睾酮 (TT) 浓度高的男性患下尿路症状的风险增加, 男性患者的下尿路症状的严重性不仅与前列腺的体积相关, 还与患者的年龄和 TT 相关, 睾酮对下尿路症状的潜在影响可能是间接的 [5] Marszalek 等报道 89 例局限进展期前列腺癌经 TURP 治疗后,25% 需再次行 TURP,11% 需长期导尿,10% 的患者发生尿失禁逼尿肌收缩力减弱未合并膀胱出口梗阻的患者也表现出严重的下尿路

4 852 中南大学学报 ( 医学版 ),2011,36(9) [6] 症状 Hand 等报道 31% 的因下尿路症状而就诊的患者无膀胱出口梗阻, 仅存在逼尿肌收缩力受损对于这类患者如果行 TURP 治疗, 其术后症状评分的改善率以及患者的主观满意度低于合并膀胱出口梗阻的患者雄激素全阻断治疗是治疗 PCa 的重要手段之一, 其机制是通过药物或者手术同时去除或阻断睾丸及肾上腺来源的雄激素, 阻断雄激素的作用, 雄激素全阻断使前列腺组织上皮细胞和间质细胞凋亡, 前列腺内血管分布变稀疏血流减少, 从而使腺体萎缩前列腺体积缩小, 减轻静力性梗阻改善下尿路梗阻情况, 阻滞或延缓膀胱功能失代偿 ; 前列腺体积减少后, 膀胱继发增生肥厚膀胱组织缺血和缺氧细胞内钙平衡打破和游离基产生特异性损伤神经纤维膜和肌浆网及线粒体的使动因素消失或减轻, 膀胱失代偿得到控制, 患者尿动力学得到改善 ; 雄激素全阻断能减轻静力性梗阻, 对缓解动力性梗阻也有重要作用 [7] [8] HinermanMulroy 等雄激素全阻断治疗, 能减小患者前列腺体积, 使尿道更靠近前列腺的后壁, 从而改善下尿路症状及减少其发病率, 降低其对导尿管及外科手术的依赖性但由于前列腺细胞对雄激素的依赖程度降低或者发生雄激素抵抗肿瘤继续生长等原因, 其远期疗效仍需进一步观察 IPSS 已经被 WHO 作为评估下尿路症状严重程度的国际统一标准, 其效度与一致性是相当可靠的 [9] ;Qmax 作为尿流率测定最灵敏的参数, 是诊断膀胱出口梗阻的重要指标之一 [10] 前列腺移行区指数与患者下尿路症状严重程度高度相关, 前列腺的体积与膀胱出口梗阻的关系密切 [11], 晚期 PCa 患者治疗前或治疗过程中出现移行区与周围区分解不清, 无法计算移行区指数 ; 因此本研究选 IPSS 和 Qmax 作为评定 PCa 患者下尿路症状指标, 同时观测患者前列腺体积的变化本研究中全雄激素阻断 3 个月后 :45 例患者 IPSS 减少, 症状改善显著,Qmax 显著改善, 在雄激素全阻断 3 个月时与雄激素全阻断 6 个月时的 IPSS,Qmax 差异无统计学意义 ; 这与 [12] Christic 等治疗前列腺增生时结论一致 Van [13] Renterghem 等研究 33 例下尿路症状较轻 PSA 升高的 PCa 患者, 在行 TURP 术后随访 IPSS 和 PSA, 发现术后 6 个月患者 IPSS 上升到术前水平国内张治 [14] 国等观察了 13 例内分泌治疗晚期 PCa 合并下尿路症状的患者, 其中 9 例拔除导尿管后能自行排尿, 6 个月后有 2 例因反复尿潴留需行经尿道手术该研究观察了内分泌治疗对患者下尿路症状的改善作用, 但没有研究患者下尿路症状随内分泌治疗时间 [15] 变化而改善的程度杨建勋等采用 TURP 治疗晚期激素非依赖 PCa 并有下尿路症状的患者, 术后 3 个月 IPSS,Qmax 与术前相比差异有统计学意义 (P<0.05); 术后 12 个月 IPSS,Qmax 与术前相比差异无统计学意义 (P>0.05) 目前, 在雄激素全阻断治疗多久能最大程度改善患者下尿路症状这一问题上文献甚少, 需要进一步研究结合本研究结果, 笔者认为雄激素全阻断对 PCa 患者的下尿路症状有明显的改善作用, 患者的 IPSS 和 Qmax 在雄激素全阻断后的 3 个月内能得到最大程度的改善, 再延长雄激素全阻断的时间, 其改变并无统计学意义 ; 患者前列腺体积在雄激素全阻断后的 6~9 个月内能得到最大程度的改善, 再延长雄激素全阻断的时间, 其改变并无统计学意义因此, 对于晚期 PCa 所引起的严重下尿路症状者,3 个月为最佳观察期, 若治疗 3 个月后下尿路症状改善不满意, 可建议患者接受经尿道手术治疗参考文献 : [1] 李碧君, 钟世强, 陈忠华, 等. 经尿道电切术治疗高危晚期前列腺癌致后尿道梗阻 27 例 [J]. 广东医学院学报,2007, 25(4): LIBijun,ZHONGShiqiang,CHENZhonghua,etal.Treat mentof27casesofadvancedprostaticcancerwithposterioru rethralobstructionbytransurethralresectionoftheprostate[j]. JournalofGuandongMedicalUniversity,2007,25(4): [2] PrietoChaparoL.Voidingdisfunctioninprostatecancer[J]. ArchEspUrol,2009,62(10): [3] ShigeharaK,SugimotoK,KonakaH.Androgenreplacement therapycontributestoimprovinglowerurinarytractsymptomsin patientswithhypogonadismandbenignprostatehypertrophy:a randomisedcontroledstudy[j].aqingmale,2011,14(1): [4] FavilaV,CiminoS,CasteliT.Relationshipbetweenloweru rinarytractsymptomsandserumlevelsofsexhormonesinmen withsymptomaticbenignprostatichyperplasia[j].bju Int, 2010,106(11): [5] MarszalekM,PonholzerA,RauchenwaldM,etal.Paliative transurethralresectionoftheprostate:functionaloutcomeand impactonsurviva[j].bjuint,2007,99(1):5659. [6] HandH,JeongYS,ChooM S,etal.Theeficacyoftran surethralresectionoftheprostateinthepatientswithweak bladdercontractilityindex[j].urology,2008,71(4): [7] 万少平, 胡礼泉, 刘源, 等. 成年男性下尿路症状与尿流率和前列腺体积的相关性研究 [J]. 武汉大学学报 : 医学版, 2004,25(6)

5 雄激素全阻断对前列腺癌患者下尿路症状的改善作用钟狂飚, 等 853 WANShaoping,HULiquan,LIUYuan,etal.Corelationsbe tweenipss,urinaryflowrateandprostatevolumeinadultmale [J].MedicalJournalofWuhanUniversity,2004,25(6): [8] HinermanMuloryA,MerickGS,ButlerW M.Androgendep rivationinducedchangesinprostateanatomypredicturinary Morbidityafterpermanentinterstitialbrachytherapy[J].Inter nationaljournalofradiationoncologybiologyphysics,2004, 59(5): [9] MerickGS,BulterW M,WalnerKZ,etal.Theimpactof prostatevolumeandneoadjuvantandrogendeprivationtherapy onurinaryfunctionfolowingprostatebrachytherapy[j].canc erj,2004,10(3): [10] 乔庐东, 陈山, 张光银, 等. 尿动力学检查对晚期前列腺癌并发尿潴留患者逼尿肌功能的评价 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2008,23(4): QIAOLudong,CHEN Shan,ZHANG Guangyin,etal.The useofurodynamicexaminationinthetreatmentoflocalad vancedprostaticcarcinomawithurinaryretention[j].journal ofclinicalurology,2008,23(4): [11]KokBL,HenryHI.Comparisonofintravesicalprostaticpro trusion,prostatevolumeandserumprostaticspecificantigenin theevaluationofbladderoutletobstruction[j].intjuro, 2006,13(12): [12]ChristicD,DenhawJ,SteiqlerA,etal.Delayedrectalandu rinarysymptomatologyinpatientstreatedforprostatecancerby radiotherapywithorwithoutshortterm neoadjuvantandrogen deprivation[j].radiotheroncol,2005,77(2): [13] VanRenterghemK,VanKoeveringeG,AchtenR,etal.Pro spectivestudyoftheroleoftransurethralresectionofthepros tateinpatientswithanelevatedprostatespecificantigenlevel, minorlowerurinarytractsymptoms,andprovenbladderoutlet obstruction[j].eururol,2008,54(6): [14] 张治国, 欧阳骏, 丁翔, 等. 晚期前列腺癌合并下尿路梗阻 13 例治疗分析 [J]. 中国误诊学杂志,2011,4(9):6566. ZHANG Zhiguo,OUYANG Jun,DING Xiang,etal.Treat mentanalysisof13advancedprostaticcancerwithlowerurinary tractobstruction[j].chinesejournalofmisdiagnostics,2011, 4(9):6566. [15] 杨建勋, 付启忠, 吕光耀, 等. 经尿道前列腺切除术治疗晚期激素非依赖性前列腺癌可行性分析 [J]. 中华男科学杂志,201117(1):5558. YANGJianxun,FUQizhong,LGuangyao,etal.Transure thralresectionoftheprostateforadvancedhormonerefractory prostatecancer:afeasibilitystudy[j],nationaljournalofan drology,2011,17(1):5558. ( 本文编辑彭敏宁 )

前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川, 等 301 severity, residual urine volume, total PSA and Q max are the principal risk factors for prognosing AUR. KEY WORDS benig

前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川, 等 301 severity, residual urine volume, total PSA and Q max are the principal risk factors for prognosing AUR. KEY WORDS benig 300 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2012, 37(3) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川 1, 何乐业 1, 龙智 1, 孙晓辉 1, 王国民 1, 裴夏明 1, 钟狂飚 1 2, 叶啟发 ( 中南大学湘雅三医院 1. 泌尿外科 ;2.