现代泌尿外科杂志 %&) 年 月第 % 卷第 期医院泌尿外科从 %& 年 月至 %& 年 月收治的二次电切的 例 # 患者的临床资料 手术均由西安交大一附院的泌尿外科医生进行 首次电切术后 由手术医生立刻记录肿瘤位置 大小 数量 并在 %4 内行膀胱灌注治疗 在首次电切术后的 % 周内 对首次电切残

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1 ) ) -/7%,,%&) 临床研究 非肌层浸润性膀胱癌患者肿瘤残留及二次电切术后复发和进展的单中心因素分析 陈冠球 黄治鑫 % 张 朴 张孟钊 杨 波 范晋海 西安交通大学第一附属医院泌尿外科 陕西西安 &&% 榆林市第二医院泌尿外科 陕西榆林 &&& / *#'(!&%%!() #'!5#%(!#!&#%' '!'#:'*#%&'!#' +&!((*!#')&%5!%!!&#'# ;+, $(> ;/,( % ;, ;, ($,# 2,-($ 9$1/521$ ;$1C$-$/C$&&%9( $1/:;$&&&$,-./,0/. +/#$!!#! +/#)%##+/ #%+. #$ %$$$ +$$#$()%!+/#%)3%.# +/2%3# +/# ##$ +%3 ##$%, +/ %$!+/# +%#!+/. )+% 1. $$ $$ 摘要 目的 分析影响经尿道膀胱肿瘤电切 5/'#5 肿瘤残留和预后的危险因素 探讨二次电切病理为 5 期的患者治疗措施 方法 回顾性分析我院收治的所有行二次电切的 例膀胱癌患者的临床资料 利用 ##$ 回归分析肿瘤残留的危险因素 利用! 危险因素模型分析无复发生存时间 '2: 及无进展生存时间 2: 的预测因素 结果 二次电切发现肿瘤残留率为 %)3 影响肿瘤残留的危险因素为肿瘤大小 肿瘤数量 多个 首次电切基底缺乏肌层组织以及低年资术者 首次电切基底是否缺乏肌层组织以及是否完成膀胱灌注疗程是 '2: 的独立预测因素 是否完成膀胱灌注疗程也是 2: 的独立预测因素 结论 二次电切术后应坚持完成膀胱灌注 二次电切病理为阳性患者较阴性患者预后差 对于二次电切病理为 5 患者 坚持膀胱灌注可降低复发风险 延长 '2: 和 2: 关键词 膀胱癌 二次电切 无复发生存时间 '2: 无进展生存时间 2: 膀胱灌注 中图分类号 '4 文献标志码 &&&()%%&)&&) 膀胱癌 $$# 是我国泌尿系统肿 (% 瘤中发病率最高的 非肌层浸润性膀胱癌 ( $$$,.# 指膀胱肿瘤局限于膀胱上皮下结缔组织且未侵犯膀胱肌层的膀胱肿瘤 临床分期为 5$ 或 5 以及 5 期 经尿道膀胱肿瘤电切 $$ $ 收稿日期 %&)(&(& 修回日期 %&)(&(* 基金项目 国家自然科学基金,)*%*%& 通信作者 范晋海 主任医师 +($$1&%% 作者简介 陈冠球 &( 男 汉族 硕士 住院医师 研究方向 膀胱肿瘤 +($$>%&&% 5/'#5 加术后膀胱灌注是目前治疗,.( # 的推荐方式 但是 5/'#5 有两个缺点 低估肿瘤分期 肿瘤残留率高 经尿道膀胱肿瘤二次电切指首次完整电切手术后的 % 周再次行电切术 本文通过回顾性分析我们中心的所有行二次电切患者的数据 总结影响膀胱肿瘤残留以及二次电切术后复发和进展的因素 资料与方法 临床资料 回顾性分析西安交通大学第一附属

2 现代泌尿外科杂志 %&) 年 月第 % 卷第 期医院泌尿外科从 %& 年 月至 %& 年 月收治的二次电切的 例 # 患者的临床资料 手术均由西安交大一附院的泌尿外科医生进行 首次电切术后 由手术医生立刻记录肿瘤位置 大小 数量 并在 %4 内行膀胱灌注治疗 在首次电切术后的 % 周内 对首次电切残余肿瘤和或肿瘤瘢痕基底进行二次电切 二次电切时仔细检查膀胱后 切除首次电切手术瘢痕及周围 % 范围黏膜 包括原肿瘤基底肌层组织 新发或可疑新发肿瘤 可疑的膀胱黏膜病变 二次电切术后 %4 内给予化学治疗药物膀胱即刻灌注治疗 术后每周进行膀胱灌注 次 共 ) 次 病理为低级别膀胱肿瘤之后每月灌注 次至术后 年 病理为高级别膀胱肿瘤之后每月灌注 次至术后 年 然后每 % 月灌注 次至术后 % 年 第 年每 个月复查膀胱镜及泌尿系 # 超 % 年之后每半年复查膀胱镜及泌尿系 # 超 对二次电切术后患者进行电话和门诊随访 记录膀胱灌注 肿瘤复发 进展 患者死亡等情况 病理分期按照 %&& 年 5, 分期 病理分级按照 %&&4 年世界卫生组织 ;$ 0$$;0 分类 统计学方法 复发的标准为二次电切术后至再次出现膀胱肿瘤 进展的标准为二次电切术后肿瘤分期 5 增加 既包括肿瘤分期由 5 增加到 5% 及以上 也包括由 5$ 或 5 增加到 5 低年资术者即在泌尿外科工作不满 * 年的医生 高年资术者即工作满 * 年及以上的医生 数据分析使用 :::)& 统计软件 应用 %&'# 法来描绘无复发生存时间 (1$'2: 及无进展生存时间 (1$2: 并用 检验进行生存比较 单因素 ##$ 回归分析识别二次电切肿瘤残留的危险因素! 比例危险模型识别 '2: 及 2: 的预测因素 以 &&* 为差异有统计学意义 结 果回顾性分析了 例二次电切患者 患者平均年龄 4%)* 岁 平均观察时间 %*%*%4 月 表 肿瘤残留的 例中 二次电切病理为 5$ 期 例 35 期 % 例 ))35% 期 例 35 期 & 例 例首次电切为 5 期的患者 二次电切病理分期上升为 5% 并立即行根治性膀胱全切 将这 例排除随访 共随访 人 在随访期间 %* 例 %%<3 患者复发 例 )&3 患者进展 无患者死亡 二次电切病理为 5 的患者 % 例 例 ** %3 复发 其中 & 例未膀胱灌注 例未复发的患 ) 者均行膀胱灌注 &&& 表 纳入研究患者的基本信息 例 3 基本资料总计性别 男 % 女 %4% 肿瘤大小 )& 肿瘤数量 单个 %* 多个 *44 首次病理分期 5$ * 5 &* 首次病理分级 低级别 4 高级别 &&) 有无肌层组织 无 **4 有 * 术者年资 低年资 44& 高年资 && 有无肿瘤残留 无残留 )% 残留 %) 表 单因素 回归分析影响经尿道膀胱肿瘤电切肿 瘤残留的危险因素 因素 *3! 值 年龄 ** &4&4%* &)) 性别 男 女 &4&44% && 肿瘤大小 4)44) &&& 肿瘤数量 单个 多个 &&&&*& &&& 首次电切基底有无肌层组织 &%*&&)&* && 首次病理分级 高 低 %)4&&% &)* 术者年资 高年资 低年资 &&44&)&% &&4 比值比 表示肿瘤残留与该危险因素成正相关 如 肿瘤 首次病理分级为高级别 表示肿瘤残留与该 危险因素成负相关 如肿瘤单个 首次电切基底有肌层组织 术者 为高年资项目 *3! 比值比的 *3 可信区间 从表 % 可以看出 纳入分析患者 例 肿瘤残

3 U( ), 7<D(, ::D(J, 78:A EN(/G' ( )% AR8 留在年龄.性别.首次 病 理 分 级 因 素 方 面 未 表 现 出 明 胱灌注较未完成膀胱灌注有较长 的 9PX$ %$ 88:& 显差异$ % 8&' 肿 瘤 大 小 $%<0%&.肿 瘤 数 量 $多个&.首次电切基底无肌层组织及低年资术者是影 和 OPX$ %l 8<R &$图 :5. W&' 单 因 素 分 析 发 现 较 短的 9PX 与肿瘤 %<0%.肿瘤数量$多个&.首 次电 切 响肿瘤 残 留 的 独 立 危 险 因 素 $ % $ 8&' 从 表 < 可 基底无肌层组织.二 次 电 切 病 理 为 高 级 别.二 次 电 切 以看出%随访 ::< 例 二 次 电 切 患 者%二 次 电 切 病 理 为 基底无肌 层 组 织 以 及 未 完 成 膀 胱 灌 注 有 关%较 短 的 阳性的患者在 : 年. < 年的无复发生存 率 和 无 进 展 生 存率上均较二次 电 切 病 理 为 阴 性 的 低' 二 次 电 切 病 OPX 与未完 成 膀 胱 灌 注 有 关' 在 多 因 素 分 析 中%首 次电切基底有无肌 层 组 织 以 及 是 否 完 成 膀 胱 灌 注 是 理为阴性患者较阳性患者有较长的 9PX$ %$ 88:& 9PX 的预测因素$表 R&' 和 OPX$ %l 8R<&$图 :M. Z&%二次电切术 后 完成膀 表 +! 二次电切病理为阴性和阳性患者 $ 年& + 年 %YF 率及 TYF 率统计 $Q & 9PX 分类 OPX 平均$月& :年 <年 平均$月& :年 <年 总体 R AA, ;, = RA, 8 ;A, 7 ;<, A 阴性 RR, 7 ; = A=, R;, :88 ;=, R 阳性 7=, =, DM <, A ;<, < A=, OPX!无进展生存时间# DM!未获得'!9PX!无复发生存时间# 图 $! 二次电切术后患者 ()* + ), -./ $ / 0 生存分析曲线 M!二次电切病理为阴性和阳性患者的无复发生存时间# 5!二次 电 切 术 后 完 成 灌 注 和 未 完 成 灌 注 患 者 的 无 复发生存时间# Z!二次电切病理为阴性和阳性患者的无进展生存时间# W!二次 的 电 切 术 后 完 成 灌 注 和 未 完 成灌注患者的无进展生存时间' 表,!12 危险因素模型分析二次电切术后患者 %YF 和 TYF 的预测因素 9PX 因素 OPX 单因素 单因 多因素 多因 单因素 单因 :$ <, ;;=& :;A 肿瘤大小$%<0%& ',$<0%& 7, 7A=$ 8R7!, 8:=& 8<; <:; 7, AA:$ <!: R7& :: 肿瘤数量$单个 & ',多个& ;=$ <A! ;7R& 87: <=7 <$ 787!7, A8;& =< 首次电切基底有无肌层组织 <<$ :<! A7& 8:= 7=R$ 8A7! A:& 87= 8$ :;;!7, A7& =: 首次病理分级$低 & ',高& A7$ 7;7!7, RA;& = <8R$ 8=! 7:& 8;7 术者年资$高 & ',低& RA$ 78A! 88=& 87 88$ 7=7!R, 78& ;R 二次病理分级$高 & ',低& <, AR$ 7<!A, <7& 88: :< <, A$ ;=!:<, <;;& 8A 二次电切基底有无肌层组织 <<A$ :R=! AR& 8:: 8 =A$ :AR!7, =& 术后是否完成膀胱灌注 :A$ 8! R<& 888 :=A$ 8==! R7& $ 8RR! ;R& 8R< 性别$男 & ',女& 7;$ 7=!=, 7;7& R OPX!无进展生存时间# 12!风险比%风险比 :%如肿瘤 %<0%%表示肿瘤 %<0% 在 缩 短 9PX 或 OPX 效!9PX!无复发生存时间# 应上是肿瘤 $<0% 的 7 倍%风险比 $:%如单个肿瘤在延长 9PX 或 OPX 效应上是多个肿瘤的 7 倍# ;Q34!风险比的 ;Q 可信区 间'! ' ( ) (*+, &,./&, 01#2 0&*, (# #! $%& $ *%134,

4 现代泌尿外科杂志 %&) 年 月第 % 卷第 期 讨 论 5/'#5 加术后膀胱灌注是目前治疗,.# 的推荐方式 经尿道膀胱肿瘤二次电切可纠正肿瘤分 4 期错误 发现残留肿瘤 并可改善患者患者预 *( 后 我们中心通过二次电切发现的肿瘤残留率为 %)3 较其他中心低 原因可能和我们中心患者术前均需要行膀胱镜检查有关 根据术前膀胱镜检查 术者可对肿瘤位置 大小 数量有基本了解 因此术中可减少肿瘤的遗漏 本文研究发现 首次电切肿瘤 肿瘤多发 基底无肌层组织及术者年资低是影响肿瘤残留的独 立危险因素 :/+' 等报道的肿瘤残留的危险因素除了和我们研究的相同的因素以外 他发现两次电切的时间间隔也是影响肿瘤残留的危险因素 间隔时间越长 发现肿瘤残留的几率越高 基底缺乏肌层组 ) 织与肿瘤的残留 复发和低估肿瘤分期有关 首次电切基底肌层组织缺少率为 * 3*&3 若首次电切基底缺乏肌层组织 二次电切发现肌层浸润的可能性提高到 4*3 ( 我们中心首次电切基底无肌层组织患者占 43 处于较高水平 与部分手术医生没有将基底单独送检有关 为提高基底肌层组织获取率 对于直径小于 % 的肿瘤 可用剜除法完整剜除 这样更有利于明确肿瘤分期 并可减少肿瘤残留与种植 '2: 的预测因素为首次电切基底有无肌层组织 % 和是否完成膀胱灌注 0,5+'0 等认为对于 5 期 # 患者 如果首次电切基底含有肌层组织 二次电切对提高 '2: 可能没有优势 但是如果首次电切基底缺乏肌层组织 二次电切可明显延长 '2:.9 等对比观察了 4% 例行二次电切 6 术后卡介苗 $$(# 灌注的患者和 % 例仅行二次电切的患者 证明二次电切联合术后卡介苗膀胱灌注可提高 '2: 是否完成膀胱灌注也是 4 2: 的预测因素 '5.,(908+ 等发表的一篇荟萃分析显示二次电切术后未完成膀胱灌注的患者比完成者发生肿瘤进展的风险高 )3 我们中心的结果同样也证明了膀胱灌注可提高 '2: 和 2: 卡介苗是膀胱灌注的金标准 但由于卡介苗价格昂贵同时购买途径较少 所以我们中心膀胱灌注选用化疗药物 本研究显示 化疗药学与卡介苗膀胱灌注相比 在提高 '2: 和 2: 上未见明显差别 分析无差别的原因可能与我们随访观察的时间较短导致未获得 * 年甚至更长时间的 '2: 和 2: 有关 二次电切病理为 5 的患者 * 年内进展到肌层 )4 的概率为 )%3 * 基于二次电切为 5 的患者有更高的复发和进展风险 所以对于 5 患者建议尽早行 根治性膀胱全切 而 98#,. 等研究认为与那些二次电切病理为 5 立即行根治性膀胱全切的患者相比 那些二次电切病理为 5 保留膀胱并定期复查直至需要行根治性膀胱全切的患者生存率未见明显异常 我们观察研究的二次电切病理为 5 的患者进展率为 %3 从分析结果中可以看出膀胱灌注治疗可降低复发率 延长 '2: 和 2: 因二次电切为 5 的患者有较高的进展率 所以我们建议对于二次电切病理为 5 患者立即行根治性膀胱全切 但若患者保留膀胱意愿较强 可坚持膀胱灌注从而推迟行膀胱全切的时间 提高生活质量 综上 二次电切术后应坚持完成膀胱灌注 可以有效延长 '2: 和 2: 二次电切病理为阳性的患者较阴性患者预后较差 我们建议对于二次电切病理为 5 患者 要充分考虑手术风险及患者的生活质量 尽早行根治性膀胱全切 对于保留膀胱意愿较强的 5 期患者 坚持膀胱灌注 定期复查可降低复发风险 延长 '2: 和 2: 从而推迟行膀胱全切的时间 本研究的局限性在于属于单中心的回顾性研究 研究的样本较少 随访时间较短 我们下一步继续收集多中心的二次电切数据 来进一步证明我们的观点 参考文献 韩苏军 张思维 陈万青 等 中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析 - 癌症进展 %&)(* % 韩苏军 张思维 陈万青 等 中国膀胱癌死亡现状及流行趋势分析 - 现代泌尿外科杂志 %&)%%)(%% =/8=',.:;=+,#+' 0:;+,9-+$ $$$$1$$1! $($5 5$$- +/%&&*&(& 47.,+880 0:5,5., $'$!$$1$( $$$$$!$ $( $$--+%&%*&(% *;:;.,+=.9+5,=:;. 5$'1 $$1($5$$-/ %&)&(* /#+'#5; 20+':5+' #550-$'$ $$(($$$ $!-+/%&)*%&&(&* :/+'+0,#85.:$5!1$ $$1$$! ($5$1$1$( -/.%&%)%()

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编辑 柯小琴 )44(*% 现代泌尿外科杂志 微信平台长期征稿 现代泌尿外科杂志 微信平台已经建立 期待您的关注 请直接扫描下面的二维码加关注 谢谢 现代泌尿外科杂志 微信平台期待能够有幸展示您的以下内容 字数暂时不限 至少提供清晰图片一张 可以添加小视频 音频资料 < 泌尿外科科研人员及医生的自我推介 充分展示您在临床或科研工作中的风采 %< 科研团队或科室介绍 使同仁更好地认识您的团队和科室 < 杂记类 那些不一定能撰写进学术论文的临床经验 那些在脑海中闪现的灵感 那些成功与喜悦 那些教训与困惑 各种酸甜苦辣 您期待与同行交流分享的内容 4< 会议通知 培训班启事 新书咨询等任何与学术相关的需要广而告之的消息 *< 其他我们没有想到 而您希望在 现代泌尿外科杂志 微信平台展示与分享的内容 以上在微信平台展示内容投稿请发至邮箱! 请您实名发送 并提供联系手机和固定电话 编辑部在发表前将进行审核与编辑 目前无收费 亦无稿酬 编辑部垂询电话 &%()%*&*4

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